Kabanata 24. CONNECTIVE TISSUE DISEASES

Kabanata 24. CONNECTIVE TISSUE DISEASES

para magkalat ng mga sakit. nag-uugnay na tisyu isama ang rheumatoid arthritis, juvenile arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma, dermatomyositis, Sjögren's syndrome. Ang pinakakaraniwan ay rheumatoid arthritis at systemic lupus erythematosus, ang etiology nito ay hindi alam.

24.1. RHEUMATOID ARTHRITIS

Ang rheumatoid arthritis ay itinuturing na isang karaniwang talamak na polyarthritis 1 na may hindi partikular na pamamaga ng peripheral joints, kadalasang simetriko. Kadalasan, kasama ang articular syndrome, ang mga systemic manifestations ay nabanggit.

Epidemiology. Ang pagkalat ay tungkol sa 1%. Ang mga babae ay nagkakasakit ng 2-3 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki.

Pathogenesis. Sa rheumatoid arthritis, dalawang magkakaugnay na proseso ang nagbubukas sa mga kasukasuan: ang pag-activate at paglaganap ng 2 immunocompetent na mga selula (lymphocytes, macrophage) na may paggawa ng mga autoantibodies at pagpapalabas ng mga nagpapaalab na tagapamagitan, pati na rin ang paglaganap ng mga synovial membrane cells 3, na bumubuo. isang agresibong granulation tissue - pannus, na lumalaki sa joint at sumisira sa cartilage at subchondral bone. Ang pag-activate ng immune system ay itinuturing na pangunahing proseso na nag-trigger ng paglaganap ng mga synovial cells.

Sa rheumatoid arthritis, ang mga capillary ay lumalaki sa cartilage, na nagtataguyod ng pannus penetration at pagkasira. Ang mga pannus cells ay dumarami, nagdadala ng maraming adhesion molecule sa kanilang ibabaw, naglalabas ng proteolytic enzymes at sumisira sa malapit.

1 Arthritis - pamamaga ng kasukasuan, polyarthritis - pamamaga ng ilang mga kasukasuan.

2 Paglaganap - paglaganap ng tissue sa pamamagitan ng pagbuo ng mga bagong selula.

3 Ang synovial membrane ay isang connective tissue membrane na sumasakop sa labas ng joint.

tissues - kartilago at subchondral bone. Ang pagkasira ng cartilage at subchondral bone ay humahantong sa pagbuo ng mga erosions ng articular surface, deformities ng joints na may subluxations, at pagkatapos ay sa ankylosing ng 1 joint.

Sintomas complex ng rheumatoid arthritis. Ang sakit ay maaaring magsimula nang talamak, na may sabay-sabay na paglahok ng maraming mga kasukasuan, o (mas madalas) ay unti-unting umuunlad.

Ang pamamaga sa kasukasuan ay nagdudulot ng pananakit, pamamaga at paghihigpit sa paggalaw. Ang paninigas at sakit sa maliliit na kasukasuan ng mga kamay at paa ay lumalala sa umaga, pagkatapos ng mahabang pananatili sa isang posisyon, at nawawala sa paggalaw. Kasabay nito, lumilitaw ang pagkagambala sa pagtulog, karamdaman, panghihina sa araw, pagtaas ng pagkapagod, at pagbaba ng timbang.

magkasanib na pagpapakita. Ang mga joints ay deformed, ang pagpapapangit ng interphalangeal joints ay lalo na kapansin-pansin, sila ay nagiging spindle-shaped. Ang karaniwang para sa rheumatoid arthritis ay ang paglihis ng mga daliri sa ulnar side (ulnar deviation) at ang sabay-sabay na pagdulas ng extensor tendons mula sa metacarpophalangeal joints.

sa systemic manifestations Kasama sa rheumatoid arthritis ang subcutaneous rheumatoid nodules (siksik na subcutaneous nodules sa lugar ng bony prominences, malapit sa mga joints at sa extensor surface), vasculitis 2 , pleural o pericardial effusion, Sjögren's syndrome (pagkatuyo ng mucous membrane ng bibig, mata at iba pa mauhog lamad) .

Ang kurso at kalubhaan ng sakit. Ang kurso ng sakit ay talamak, ang rheumatoid arthritis ay maaaring magsimula sa anumang edad (karaniwan ay sa 25-50 taon). Ang sakit ay maaaring humantong sa progresibong pagkasira ng parehong articular at extra-articular na mga istruktura.

Diagnosis at pamamaraan ng pagsusuri. Ang diagnosis ay batay sa mga reklamo ng pasyente (pananakit ng kasukasuan at paninigas ng umaga). Ang pinakamahalaga ay ang pagsusuri ng mga apektadong joints (symmetrical lesion at ulnar deviation).

Ang pangunahing serological sign ng rheumatoid arthritis ay rheumatoid factor, na nakikita sa 80-90% ng mga pasyente (seropositive rheumatoid arthritis) (Talahanayan 24-1).

1 Ankylosis - immobility ng joint, dahil sa pagbuo ng fibrous, cartilaginous o bone adhesions sa pagitan ng articular surface ng articulating bones.

2 Vasculitis - pamamaga ng mga daluyan ng dugo.

Karaniwang radiographic na katangian ng rheumatoid arthritis:

Symmetrical na pagtaas sa dami ng periarticular soft tissues;

Periarticular osteoporosis 1;

pagpapaliit ng magkasanib na espasyo;

Marginal erosion ng joints;

Kawalan ng binibigkas na paglaki ng buto 2 . Ang American Rheumatological Association ay nagmungkahi ng malinaw na diagnostic criteria para sa rheumatoid arthritis. Ang diagnosis ng rheumatoid arthritis ay itinuturing na tama lamang kapag ang pasyente ay may hindi bababa sa 4 na pamantayan. Ang tagal ng pagkakaroon ng 1-4 na pamantayan ay dapat na hindi bababa sa 6 na linggo.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa rheumatoid arthritis (American Rheumatological Association, 1987 rebisyon):

Paninigas sa umaga na tumatagal ng hindi bababa sa 1 oras;

Arthritis sa hindi bababa sa tatlong joints;

Arthritis ng mga joints ng kamay (pulso, metacarpophalangeal o proximal interphalangeal);

Arthritis symmetry;

Rheumatoid nodules;

Ang pagtuklas ng rheumatoid factor sa blood serum sa pamamagitan ng isang paraan na nagbibigay ng hindi hihigit sa 5% ng mga positibong resulta sa control group;

Mga pagbabago sa X-ray (mga pagbabago sa kamay - pagguho o halatang periarticular osteoporosis).

24.2. JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS

Ang juvenile rheumatoid arthritis ay nabubuo bago ang edad na 16 at katulad sa maraming aspeto sa rheumatoid arthritis matatanda. Sa juvenile rheumatoid arthritis, nagpapatuloy ang pinsala sa isa o higit pang joints sa loob ng 3 buwan o higit pa. Ang oligoarthritis (50%) at polyarthritis (40%) ay mas karaniwan. Sa mga bata mas batang edad ang sakit ay nagpapatuloy sa isang malubhang anyo (Still's syndrome), pangunahin sa mga systemic manifestations.

1 Ang Osteoporosis ay isang pagbaba sa density ng mineral ng buto.

2 Mga paglaki ng marginal bone - ang mga osteophyte ay tipikal ng isa pang karaniwang sakit sa joint - osteoarthritis.

Epidemiology. Ang prevalence ay 1 kaso bawat 1000 bata.

Sintomas complex ng juvenile rheumatoid arthritis. Ang pangunahing pagpapakita (70%) ay articular syndrome. Gayunpaman, hindi tulad ng pang-adultong rheumatoid arthritis, ang mga malalaking joints ay madalas na kasangkot sa proseso ng pathological - tuhod, balakang, bukung-bukong, pulso, siko. Sa mga bata, ang cervical spine at maxillotemporal joints ay kasangkot sa proseso ng pathological, bilang isang resulta kung saan ang micrognathia, na pathognomonic para sa mga bata, ay bubuo - "panga ng ibon" na may limitadong pagbubukas ng bibig. Ang paglahok ng mga kasukasuan ng balakang sa proseso ay makikita sa pustura ng bata (tumataas ang lordosis), ang lakad ay nagiging "pato".

Kasabay ng articular syndrome, ang pagkasayang ng kalamnan ay bubuo, pangunahin sa proximal sa apektadong joint. Sa ilang mga bata na may malubhang kurso ng sakit (hanggang sa 30%), ang mga extra-articular na pagpapakita ay maaaring mangyari: matagal (linggo, buwan) lagnat, pangunahin sa umaga, mga pantal sa balat, namamagang mga lymph node, splenomegaly, pinsala sa puso ( myocarditis, pericarditis), pinsala sa baga (pneumo-nit), pinsala sa mata na may progresibong pagbaba sa visual acuity hanggang sa kumpletong pagkabulag.

Diagnosis Ang juvenile rheumatoid arthritis ay tinutukoy batay sa pamantayang nakalista sa ibaba.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa juvenile rheumatoid arthritis (American Rheumatological Association, 1987 rebisyon):

Ang simula ng sakit bago ang edad na 16;

Ang pagkakasangkot ng isa o higit pang mga kasukasuan na may pamamaga/pagbubuga o dalawa sa mga sumusunod: limitadong paggana, lambot, pagtaas ng lokal na temperatura;

Ang tagal ng mga pagbabago sa articular ay hindi bababa sa 6 na linggo;

Pagbubukod ng lahat ng iba pang sakit sa rayuma.

24.3. systemic lupus erythematosus

Ang systemic lupus erythematosus ay ang pinakakaraniwang diffuse connective tissue disease sa mga matatanda. Ang mga pangunahing klinikal na pagpapakita ay dahil sa vasculitis na may isang nangingibabaw na sugat ng mga maliliit na sisidlan. Hanggang sa 90% ng mga pasyente na may systemic lupus erythematosus

Ginagamit ang mga ito para sa articular manifestations mula sa lumilipas na arthralgia hanggang sa talamak na polyarthritis, kung minsan ay nangyayari ilang taon bago ang pagsisimula ng iba pang mga sintomas.

Epidemiology. Ang prevalence ay 1 kaso bawat 1000 populasyon. Ang sakit ay mas karaniwan sa mga kabataang babae (90%) at mga bata.

Pathogenesis. Ang proseso ng pathological ay bubuo pangunahin sa pangunahing sangkap ng connective tissue na may pinsala sa basement membrane ng glomeruli ng bato, balat, mga daluyan ng dugo, pleura, pericardium at endocardium.

Sa ilalim ng impluwensya ng isang bilang ng mga kadahilanan (nadagdagang insolation, focal infection, gamot, genetic factor), mayroong kakulangan ng T-suppressors at isang compensatory na pagtaas sa bilang ng B-lymphocytes. Sa dugo ng pasyente, ang mga autoantigen sa sarili nilang DNA ay nabuo. Bilang resulta ng reaksyon ng autoantigen (sariling DNA) na may mga autoantibodies, nabuo ang nagpapalipat-lipat na mga immune complex, na naayos sa iba't ibang mga organo at tisyu ng katawan, na nagiging sanhi ng pamamaga ng immune (isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga prostaglandin, leukotrienes, pandagdag) . Ang mga mekanismo ng autoimmune ay nag-aambag sa pagpapanatili ng sarili at patuloy na pag-unlad proseso ng pathological.

Ang pagbuo ng mga immune complex, ang kanilang pagtitiwalag sa basement membrane ng mga daluyan ng dugo ay humantong sa malawakang vasculitis at may kapansanan sa microcirculation sa iba't ibang mga organo at sistema. Bilang resulta ng pag-aalis ng fibrin at microthrombosis ng mga capillary, arterioles at venule, ang DIC ay bubuo, na humahantong sa ischemia at hemorrhages sa mga organo. Morphologically, ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng disorganization ng connective tissue at vasculitis. Halos lahat ng organ at tissue ay apektado.

Masalimuot na sintomas. Ang sakit ay maaaring biglang magsimula sa isang lagnat na gayahin ang isang talamak na impeksiyon, o unti-unti sa mga buwan o taon na may mga yugto ng lagnat at pangkalahatang karamdaman. Ang mga pagbabago sa anumang mga organo at sistema ay posible.

Ang pinakakaraniwang sintomas ng systemic lupus erythematosus ay arthritis (90%) na may simetriko na mga sugat ng maliliit at katamtamang mga kasukasuan. Karaniwang hindi nangyayari ang pagkasira ng buto. Sa isang mahabang kurso ng arthritis, ang mga contracture ng tendon na may pangalawang pagpapapangit ng mga joints ay posible.

Ang erythema sa anyo ng isang "butterfly" ay lumilitaw sa balat sa cheekbones.

Maaari ding magkaroon ng discoid skin changes at erythematous 1 , siksik na maculopapular 2 rashes sa bukas na bahagi ng leeg, itaas na bahagi dibdib at elbows, ulcers sa mauhog lamad. Kadalasan ay nabanggit ang paulit-ulit na pleurisy (tuyo o exudative), pericarditis. Ang pangkalahatang lymphadenopathy (pinalaki na mga lymph node) ay madalas na nabubuo sa mga bata at maliliit na pasyente, ang splenomegaly (pinalaki na pali) ay posible (10% ng mga kaso).

Sa isang nangingibabaw na sugat ng gitnang sistema ng nerbiyos, ang pananakit ng ulo, mga pagbabago sa personalidad, psychoses, at epileptic convulsion ay nangingibabaw. Ang pinsala sa bato ay maaaring maliit o, sa kabilang banda, patuloy na umuunlad (lupus nephritis), na humahantong sa kamatayan. Ang pinakakaraniwan ay proteinuria.

Mga paraan ng pagsusuri at pagsusuri. Ang systemic lupus erythematosus ay maaaring pinaghihinalaan batay sa mga reklamo at pangkalahatang data ng pagsusuri. Para sa systemic lupus erythematosus, ang mga antibodies sa DNA ay tiyak. Ang pagtuklas ng mga selulang LE sa dugo ay isang hindi gaanong tiyak na tanda ng sakit (tingnan ang Talahanayan 24-1). Ang pinakamahalaga ay ang mga tagapagpahiwatig ng dugo na sumasalamin sa systemic inflammatory response - ESR at C-reactive na protina. Gayunpaman, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi tiyak, hindi sila kasama sa pamantayan ng diagnostic, ang kanilang mga tagapagpahiwatig ay maaaring tumaas sa anumang nagpapasiklab na proseso.

Sa pagsusuri ng X-ray sa mga pasyente na may systemic lupus erythematosus, ang mga palatandaan ng joint erosion ay hindi natutukoy.

Sa kasalukuyan, ang mga pamantayan na ipinakita sa ibaba ay ginagamit sa pagsusuri ng systemic lupus erythematosus. Ang diagnosis ay karapat-dapat kung ang alinman sa apat na pamantayan ay naroroon.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa systemic lupus erythematosus (American Rheumatological Association, 1987 rebisyon):

Rash sa lugar ng zygomatic arches;

discoid pantal;

Nadagdagang photosensitivity ng balat;

Mga ulser sa bibig;

Sakit sa buto;

serositis;

Pinsala sa bato;

Leukopenia mas mababa sa 440 9 /l;

1 Erythema - pamumula ng balat.

2 Papule - isang siksik na bukol na may iba't ibang laki, matayog sa ibabaw ng balat.

Hemolytic anemia at/o thrombocytopenia 10040 9 /l;

mga sakit sa neurological;

Antibodies sa DNA o Le-cells;

Nakataas na titer ng antinuclear antibodies.

24.4. MGA CLINICAL AND PHARMACOLOGICAL APPROACHES SA PAGGAgamot ng nagkakalat na mga sakit ng CONNECTIVE TISSUE

Ang batayan para sa paggamot ng rheumatoid arthritis at systemic lupus erythematosus ay ang pinagsamang pangangasiwa ng mabilis na kumikilos na mga anti-inflammatory na gamot (mas madalas na mga NSAID, mas madalas na glucocorticoids) at isa sa mga long-acting (basic) na gamot.

Ang mga anti-inflammatory na gamot ay hindi lamang nagpapakilala, kundi pati na rin ang bahagyang pathogenetic na epekto. Ang pagiging epektibo ng mga anti-inflammatory na gamot ay makikita sa loob ng 1 araw pagkatapos ng pangangasiwa, ngunit halos kasing bilis ng paghinto pagkatapos ng pag-alis.

Ang mga pangunahing paghahanda, kung ihahambing sa mga anti-inflammatory na gamot, ay mas malalim na pinipigilan ang proseso ng pamamaga sa pamamagitan ng pagpigil sa mga tugon ng immune at pabagalin ang mga mapanirang pagbabago sa mga kasukasuan. Gayunpaman, ang therapeutic effect ay dahan-dahang umuunlad, sa loob ng ilang linggo o buwan.

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot ng rheumatoid arthritis:

Pigilan ang pamamaga ng mga kasukasuan at iba pang mga tisyu;

Ayusin ang makabuluhang pinsala sa magkasanib na bahagi upang mabawasan ang sakit at mapabuti ang paggana.

Sa talamak na panahon ng sakit, kapag ang sakit ay makabuluhan, ang pahinga sa kama ay inirerekomenda para sa isang maikling panahon. Sa banayad na mga kaso, ang pana-panahong pahinga sa kama ay sapat. Ang mga natatanggal na splints ay nagbibigay ng lokal na pahinga sa joint. Bilang isang patakaran, ang normal na ganap na nutrisyon ay inirerekomenda.

tradisyonal na batayan paggamot sa droga Ang rheumatoid arthritis ay mga NSAID.

Sa mga pasyente na may matinding pananakit sa unang araw ng paggamot, ang mga NSAID ay maaaring ibigay nang parenteral, at pagkatapos ay inumin nang pasalita. Malawakang ginagamit na mga NSAID para sa pangkasalukuyan na paggamit sa anyo ng mga ointment at gels (indomethacin, ketoprofen, diclo-

fenac) sa paggamot ng rheumatoid arthritis ay pantulong na kahalagahan lamang.

Ang mga glucocorticoids ay may malakas at mabilis na anti-inflammatory effect. Bilang karagdagan, mayroon silang isang binibigkas na aktibidad ng immunomodulatory. Sa pangmatagalang paggamot, ang pagiging epektibo ng glucocorticoids ay bumababa, bilang karagdagan, hindi nila mapipigilan ang progresibong pagkasira ng mga kasukasuan, at kapag nakansela sa mga pasyente na may aktibong rheumatoid arthritis, ang isang binibigkas na pagpalala ay nangyayari. Ang NLR glucocorticoids na may pangmatagalang paggamit ay pinipilit na magreseta lamang sa kanila sa kawalan ng therapeutic effect ng NSAIDs at sa mga pasyente na may systemic manifestations ng rheumatoid arthritis.

Ang mga rheumatoid nodules at banayad na sensory neuropathies ay hindi isang indikasyon para sa glucocorticoids. Ang mga matatandang pasyente (75-80 taon) na may rheumatoid arthritis ay may posibilidad na tiisin ang mababang dosis ng prednisolone na mas mahusay kaysa sa mga NSAID, na sa edad na ito ay mas malamang na magdulot ng gastric at duodenal ulcers.

Ang mga glucocorticoids ay kontraindikado sa:

hypersensitivity;

Matinding impeksyon (maliban sa septic shock at tuberculous meningitis);

Pagbabakuna gamit ang mga live na bakuna;

Bulutong.

Mga kamag-anak na contraindications sa appointment ng glucocorticoids: peptic ulcer, hypertension, diabetes, glaucoma. Sa pangmatagalang paggamit ng mababang dosis ng glucocorticoids malubhang komplikasyon bihirang mangyari at mahusay na pumapayag sa pagwawasto kahit na sa patuloy na paggamit ng mga gamot (mga paghahanda ng calcium para sa osteoporosis, omeprazole o ranitidine para sa erosive at ulcerative lesyon ng tiyan at duodenum).

Sa paggamot ng rheumatoid arthritis, ang intraarticular administration ng glucocorticoids ay malawakang ginagamit, na iniiwasan ang kanilang systemic administration. Ang tagal ng lokal na therapeutic effect ng mga gamot na ito ay depende sa uri ng gamot. Ang triamcinolone at betamethasone, methylprednisolone, hydrocortisone, na ibinibigay tuwing 7-14 araw, ay may pinakamahabang pagkilos. Sa maraming pagkakataon nakapagpapagaling na epekto maaaring depende sa indibidwal na tugon ng pasyente at magpapatuloy hanggang sa ilang buwan.

Sa mga bata na may juvenile rheumatoid arthritis, pagkatapos ng pagpapakilala ng mga gamot sa joint ng tuhod, ang epekto sa 40% ng mga kaso ay nagpapatuloy sa loob ng 2 taon o higit pa.

Ang mga dosis ng mga gamot ay depende sa laki ng mga apektadong joints.

Ang paulit-ulit na mga iniksyon, kung kinakailangan, ay ginagawa sa pagitan ng ilang linggo hanggang 3-4 na buwan, depende sa antas at tagal ng therapeutic effect.

Kung pagkatapos ng dalawang iniksyon sa parehong kasukasuan ay walang pagpapabuti, ang mga kasunod na iniksyon ay hindi ipinahiwatig.

Contraindications para sa intra-articular na pangangasiwa ng glucocorticoids: nakakahawang sakit sa buto, matinding pagkasira ng magkasanib na bahagi, makabuluhang osteoporosis.

Ang tolerability ng intraarticular administration ng glucocorticoids ay kadalasang mabuti. NLR: sakit, pansamantalang paglala nagpapasiklab na proseso, impeksyon, lalo na sa mga pasyente na tumatanggap ng immunosuppressive therapy, lokal na pagkasayang at depigmentation ng balat, mga degenerative na pagbabago sa joint, ang pagbuo ng fistulous tracts, tendon ruptures, systemic effect.

Ang dami ng glucocorticoids na iniksiyon sa isang malaking joint ay hindi dapat lumampas sa 2 ml, sa isang average na joint - 1 ml, sa isang maliit na joint - 0.5 ml. Pagkatapos ng pagpapakilala, kinakailangan upang matiyak ang immobilization ng joint sa loob ng 1-2 araw. Ang mga glucocorticoids ay maaaring ibigay nang sabay-sabay sa hindi hihigit sa 3 joints. Ang mga agwat sa pagitan ng mga iniksyon sa parehong kasukasuan ay dapat na hangga't maaari. Hindi inirerekomenda na mag-inject ng glucocorticoids sa mga joints, na siyang pangunahing suporta ng katawan, higit sa 3 beses sa isang taon. Huwag mag-iniksyon ng glucocorticoids nang direkta sa mga tendon.

pangunahing paggamot. Ang mga gamot na mabagal na kumikilos, hindi tulad ng mga NSAID na mabilis na kumikilos, ay nagpapabagal sa pagkasira ng magkasanib na bahagi, nakakaapekto sa mga proseso ng immune, mga panahon ng pagpapatawad, at dahil sa mga pinagsama-samang katangian, nananatili ang kanilang epekto sa loob ng ilang buwan pagkatapos ng pag-alis. Kabilang dito ang methotrexate, mga gintong compound, penicillamine, hydroxychloroquine, sulfasalazine. Bilang isang patakaran, ang mga ito ay inireseta na may hindi sapat na pagiging epektibo ng mga NSAID pagkatapos ng 3 o 4 na buwan ng paggamot. Sa mabilis na pag-unlad ng sakit, ang mga gamot na ito ay inireseta sa mas maagang petsa.

Mga compound ng ginto kadalasang inireseta bilang karagdagan sa mga NSAID kung hindi nila lubos na pinipigilan ang pamamaga ng magkasanib na bahagi. Ang kanilang pagkilos ay bubuo pagkatapos ng 3-4 na buwan mula sa simula ng paggamot. Kapag nakamit ang maximum na pagpapabuti, ang dosis ay unti-unting nabawasan. Kung, sa simula ng pagpapatawad, ang gamot ay nakansela, pagkatapos ay karaniwang pagkatapos ng 3-6 na buwan ang isang exacerbation ay bubuo muli. Kung patuloy mong ipakilala ang mga dosis ng pagpapanatili, ang pagpapabuti na nakamit ay maaaring mapanatili sa loob ng ilang taon.

Ang pagiging epektibo ng paggamot ng rheumatoid arthritis na may gintong paghahanda ay maihahambing sa methotrexate. Ang kalamangan ay ang kawalan ng makabuluhang immunosuppression at ang pagbuo ng mga intercurrent na impeksyon. Gayunpaman, ang mga paghahanda sa ginto ay nagdudulot ng maraming NLR na nangangailangan ng pag-alis ng gamot.

Ang mga paghahanda ng ginto ay kontraindikado sa matinding paglabag sa mga pag-andar ng atay, bato, pagbubuntis, pati na rin sa mga hematological disorder.

Sa proseso ng paggamot na may mga paghahanda ng ginto, kinakailangan na magsagawa ng mga pagsusuri sa ihi at dugo (konsentrasyon ng hemoglobin, bilang ng leukocyte, formula ng leukocyte at bilang ng platelet). Ang mga pag-aaral ay paulit-ulit sa ika-1 buwan bago ang bawat iniksyon ng gamot, at pagkatapos ay tuwing 1-2 linggo.

Sa kasalukuyan, ang isang bagong direksyon sa paggamot ng rheumatoid arthritis, ang tinatawag na biological therapy, ay aktibong binuo, kung saan ginagamit ang mga antibodies, cytokine receptors at iba pang mga immunologically active na gamot. Kabilang sa mga ito, ang pinaka-maaasahan na pamamaraan ay nauugnay sa pagharang sa aktibidad ng mga nagpapaalab na cytokine ng tumor necrosis factor (TNF) at interleukin-1 (IL-1) sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga monoclonal antibodies, cytokine antagonist o cytokine receptor antagonist. Kabilang dito ang leflunomide, etanercept, at infliximab.

Mayroong iba't ibang mga regimen sa paggamot para sa rheumatoid arthritis. Ayon sa pinakalumang pamamaraan, ang paggamot ay nagsisimula sa pahinga at ang appointment ng mga NSAID, sa kawalan ng pagpapabuti, ang mga aminoquinoline na gamot ay idinagdag, pagkatapos ay 5-aminosalicylic acid derivatives o paghahanda ng ginto, at kalaunan ay glucocorticoids, cytostatics. Gayunpaman, kapag gumagamit ng gayong regimen, ang mga pasyente ay nagsisimulang makatanggap ng epektibong mga pangunahing gamot nang huli.

Makabagong pamamaraan step-down na tulay nagsasangkot ng pinagsamang appointment ng methotrexate, isang paghahanda ng ginto, isang paghahanda ng aminoquinoline (hydroxychloroquine), glucocorticoids at cytostatics mula sa mga unang araw. Sa pag-abot sa epekto, ang mga gamot ay unti-unting kinansela.

Ang mga taktika ng paggamot ng systemic lupus erythematosus ay nakasalalay sa lokalisasyon at kalubhaan ng proseso ng pathological.

Sa katamtaman o pag-alon na proseso na may lagnat, arthritis, pleurisy, pericarditis, pananakit ng ulo o pantal, ang pangunahing therapy ay dapat na minimal, at kung minsan ay hindi ito kinakailangan. Halimbawa, ang arthralgia ay tumutugon nang maayos sa paggamot sa NSAID. Maaari kang gumamit ng acetylsalicylic acid, lalo na kung may posibilidad na magkaroon ng trombosis, ngunit ang malalaking dosis ng gamot na ito sa systemic lupus erythematosus ay maaaring magdulot ng nakakalason na pinsala sa atay.

Sa malubhang systemic lupus erythematosus, ginagamit ang mga glucocorticoids. Ang paunang dosis ng prednisolone ay: hemolytic anemia- 60 mg / araw, na may thrombocytopenic purpura - 40-60 mg / araw, na may malubhang polyserositis - 20-60 mg / araw, na may pinsala sa bato - 20-60 mg / araw (kasama ang mga immunosuppressant).

Ang pagpapabuti ay karaniwang hindi nangyayari hanggang sa mga linggo 4-12 ng paggamot at maaaring hindi bumuti hanggang sa nabawasan ang dosis ng glucocorticoid.

Sa aktibong systemic lupus erythematosus o lupus nephritis, pinagsamang paggamot(glucocorticoids + immunosuppressants). Ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot ay azathioprine sa dosis na 2.5 mg/kg bawat araw o cyclophosphamide sa dosis na 2.5 mg/kg bawat araw. Posible ang pasulput-sulpot na paggamit ng mga immunosuppressant: halimbawa, ang intravenous cyclophosphamide (500 mg) ay ibinibigay sa mga pagitan depende sa data ng pagsusuri sa dugo.

Sa talamak na vasculitis at malubhang lupus lesyon ng central nervous system at bato (lupus nephritis, neurolupus, rheumatoid vasculitis, systemic necrotizing vasculitis), pulse therapy na may glucocorticoids (methylprednisolone sa isang dosis ng 1000 mg intravenously para sa 1 oras) ay madalas na ginagamit araw-araw para sa. 3 magkasunod na araw. Kasabay nito, ang cyclophosphamide ay ibinibigay sa intravenously. Ang paggamot na ito ay maaaring isama sa plasmapheresis.

Sa systemic lupus erythematosus ng anumang kalubhaan, kapag posible na sugpuin ang proseso ng pamamaga, ang pinakamababang dosis ng pagpapanatili ng glucocorticoids o iba pang mga gamot ay pinili, na binabawasan ang dosis ng hindi hihigit sa 10%. Ang mga agwat sa pagitan ng mga pagbawas ng dosis ay depende sa kung gaano kabilis ang paunang klinikal na pagpapabuti ay nakamit. Ang mga resulta ng paggamot ay tinasa ng dynamics klinikal na sintomas at mga parameter ng laboratoryo.

Ang glucocorticoid para sa panlabas na paggamit ay pinili na isinasaalang-alang ang lokasyon at likas na katangian ng sugat, mahalaga din ang form ng dosis. Sa systemic lupus erythematosus ay ginustong

mga pamahid ng katamtamang aktibidad at banayad, matipid na lokal na pagkilos, na halos hindi nagiging sanhi ng mga systemic ADRs (hydrocortisone 17-butyrate *, prednicarbate * 3, mometasone furoate *).

Pulse therapy

Sa diffuse connective tissue disease, sa partikular na rheumatoid arthritis, ginagamit ang pulse therapy. Ang mga indikasyon para sa pagpapatupad nito ay itinuturing na mataas, matigas ang ulo sa mga maginoo na pamamaraan ng paggamot, ang aktibidad ng sakit at binibigkas na systemic manifestations (malubhang cutaneous vasculitis).

Ang pulse therapy ay binubuo sa pagrereseta ng mga ultra-high na dosis ng glucocorticoids sa maikling panahon. Mas madalas, ginagamit ang methylprednisolone, na ibinibigay sa anyo ng succinate sa isang dosis ng 1-2 g intravenously sa loob ng 30-60 minuto isang beses sa isang araw para sa 3-5 araw. Ang maximum na konsentrasyon ng gamot sa dugo ay bubuo pagkatapos ng 1 oras, na sinusundan ng pagbaba sa loob ng 6-7 na oras, ngunit bilang isang resulta ng isang non-genomic 1 na mekanismo ng pagkilos, ang epekto ay nabanggit pagkatapos ng maikling panahon (maraming minuto). Ang methylprednisolone ay naipon sa iba't ibang mga tisyu, higit pa sa inflamed kaysa sa mga normal na tisyu, pati na rin sa mga erythrocytes. Pinapayagan ka ng pulse therapy na makamit ang isang mabilis na epekto at bawasan ang mga dosis ng pagpapanatili ng glucocorticoids para sa oral administration.

Ang classical pulse therapy para sa rheumatoid arthritis ay bihirang ginagamit, mas madalas ang malalaking dosis ng methylprednisolone (250-1000 mg) ay ibinibigay sa intravenously kasama ng cytostatics - methotrexate sa isang dosis na 20 mg o cyclophosphamide sa isang dosis na 400-1000 mg.

Sa systemic lupus erythematosus, kasama ang klasikal na pamamaraan ng pulse therapy sa mga matatandang pasyente, lalo na sa isang pagkahilig sa hypertension at myocardial damage, ang mga binagong regimen (250-500 mg para sa 4-12 araw) ay maaaring gamitin.

Sa mga pasyente na may pinakamalubhang anyo ng mga sakit na rayuma (lupus nephritis, lupus lesion ng central nervous system, rheumatoid vasculitis, systemic necrotizing vasculitis), ang pulse therapy ay dapat na pinagsama sa paggamit ng cytostatics.

1 Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos ng glucocorticoids ay upang pasiglahin ang transkripsyon ng ilang mga gene, at ang pagpapatupad nito ay nangangailangan ng hindi bababa sa 6-24 na oras. ng genetic na impormasyon ng mga cell, ay pinag-aralan.

24.5. CLINICAL PHARMACOLOGY NG NON-STEROID ANTI-INFLAMMATORY

PONDO

Ang mga NSAID ay malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan.

Ang mahusay na katanyagan ng mga NSAID ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na sila, sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga anti-inflammatory, analgesic at antipyretic effect, ay nagdudulot ng kaginhawahan sa mga pasyente na may mga sintomas (pamamaga, sakit, lagnat) na nangyayari sa maraming sakit.

Inuri ang mga NSAID depende sa kalubhaan ng aktibidad na anti-namumula at istruktura ng kemikal (Talahanayan 24-2). Kasama sa pangkat 1 ang mga gamot na may binibigkas na anti-inflammatory effect. Ang mga NSAID ng 2nd group, na nagbibigay ng mahina, halos walang klinikal na kahalagahan, anti-inflammatory effect, ay madalas na tinutukoy bilang "non-narcotic analgesics" o "antipyretic analgesics".

Talahanayan 24-2. Pag-uuri ng mga NSAID

Mula sa isang praktikal na pananaw, mahalaga na ang mga gamot ng parehong grupo at kahit na ang mga katulad sa istruktura ng kemikal ay medyo naiiba sa lakas ng epekto at sa dalas ng pag-unlad at likas na katangian ng NLR. Ang clinical efficacy ng gamot ay maaaring depende sa uri at katangian ng kurso ng sakit sa isang partikular na pasyente, gayundin sa kanyang indibidwal na tugon.

Pharmacokinetics

Ang lahat ng mga NSAID ay mahusay na hinihigop sa gastrointestinal tract. Sa isang malaking lawak (higit sa 90%) ay nagbubuklod sa plasma albumin, habang inalis ang ilang iba pang mga gamot at pinahuhusay ang mga epekto nito. Maraming NSAID ang tumagos nang maayos sa synovial fluid. Ang mga NSAID ay sumasailalim sa biotransformation sa atay, ang mga metabolite ay pinalabas ng mga bato.

Pharmacodynamics

Ang pangunahing at karaniwang elemento ng mekanismo ng pagkilos ng mga NSAID ay ang pagsugpo sa synthesis ng prostaglandin mula sa arachidonic acid sa pamamagitan ng pagpigil sa enzyme cyclooxygenase (Fig. 24-1).

kanin. 24-1. Metabolismo ng arachidonic acid

Ang mga prostaglandin ay may maraming nalalaman na biological na aktibidad: kumikilos sila bilang mga nagpapaalab na tagapamagitan, pinasisigla ang mga receptor sa mga mediator ng sakit (histamine, bradykinin) at mga mekanikal na epekto, binabawasan ang threshold ng sensitivity ng sakit, pinatataas ang sensitivity ng hypothalamic thermoregulation centers sa pagkilos ng endogenous pyrogens (IL). -1), ang pagbuo ng kung saan ay nagbubunsod ng mga mikroorganismo at lason.

Sa kasalukuyan, dalawang cyclooxygenase isoenzymes ang nahiwalay na pumipigil sa mga NSAID. Ang una (COX-1) ay kumokontrol sa paggawa ng mga prostaglandin na kumokontrol sa integridad ng gastrointestinal mucosa, platelet function at daloy ng dugo sa bato. Ang pangalawa (COX-2), na kasangkot sa synthesis ng mga prostaglandin sa panahon ng pamamaga, ay masinsinang nabuo sa ilalim ng impluwensya ng isang bilang ng mga tissue factor na nagpapasimula ng isang nagpapasiklab na tugon (cytokines). Ito ay pinaniniwalaan na ang anti-inflammatory effect ng NSAIDs ay dahil sa pagsugpo ng COX-2, at ang kanilang mga salungat na reaksyon - pagsugpo sa COX-1, at ang mga gamot ay naiiba sa selectivity para sa iba't ibang anyo ng cyclooxygenase, na ginagawang posible upang hatulan ang kanilang paghahambing na aktibidad at toxicity.

Kaya, ang isang binibigkas na selectivity para sa COX-1 ay katangian ng acetylsalicylic acid, indomethacin, ketoprofen, piroxicam, sulindac®. Ang moderate selectivity para sa COX-1 ay ipinapakita ng diclofenac, ibuprofen, naproxen, lornoxicam, moderate selectivity para sa COX-2 - etodolac®, meloxicam, nimesulide, nabumeton®, binibigkas na selectivity para sa COX-2 - celecoxib.

Ang anti-inflammatory effect ng NSAIDs ay maaaring nauugnay sa pagpapapanatag ng lysosome membranes, pagsugpo ng neutrophil activation at kapansanan sa pagpapalabas ng mga nagpapaalab na mediator mula sa kanila. Sa pagpapatupad ng analgesic effect, ang paglabag sa pagpapadaloy ng mga impulses ng sakit sa antas spinal cord(metamisole sodium) at pag-activate ng mga opioid receptor (lornoxicam).

Pinipigilan ng mga NSAID ang bahagi ng exudation. Sa mga tuntunin ng aktibidad na anti-namumula, ang lahat ng mga NSAID ay mas mababa sa glucocorticoids, na, sa pamamagitan ng pagsugpo sa phospholipase enzyme, pinipigilan ang metabolismo ng mga phospholipid at nakakagambala sa pagbuo ng mga prostaglandin at leukotrienes, na siyang pinakamahalagang mediator ng pamamaga.

Ang pag-unlad ng anti-inflammatory effect ay nahuhuli sa analgesic effect. Ang sakit ay humupa sa mga unang oras, at ang anti-inflammatory effect ay nangyayari pagkatapos ng 10-14 araw ng regular na paggamit, at sa appointment ng naproxen o oxicam kahit na mamaya - pagkatapos ng 2-4 na linggo.

Analgesic effect ng NSAIDs nagpapakita ng sarili sa isang mas malawak na lawak na may sakit ng mababa at katamtamang intensity sa mga kalamnan, joints, tendons, nerve trunks, na may sakit ng ulo o sakit ng ngipin. Sa matinding visceral pain, karamihan sa mga NSAID ay hindi gaanong epektibo kaysa sa narcotic analgesics (morphine group). Hindi tulad ng narcotic analgesics, ang mga NSAID ay hindi nakakapagpapahina sa sentro ng paghinga at hindi nagiging sanhi ng pag-asa sa droga.

Antipyretic effect. Ang mga NSAID ay maaari lamang magpababa ng mataas na temperatura ng katawan at hindi makakaapekto sa normal. Dapat bigyan ng babala ang mga pasyente na ang mga NSAID ay nagpapakilala lamang at walang aktibidad na antibacterial o antiviral. Kung ang lagnat, sakit, pagkasira ng pangkalahatang kondisyon ay nagpapatuloy, ang mga pasyente ay dapat kumunsulta sa isang doktor.

antiaggregatory effect. Bilang resulta ng pagsugpo sa COX-1 sa mga platelet, ang synthesis ng endogenous proaggregant thromboxane ay pinigilan. Ang pinaka-binibigkas na aktibidad na antiaggregatory ay may acetylsalicylic acid, na inireseta sa isang mababang pang-araw-araw na dosis (75-250 mg). Ang mga selective COX-2 inhibitors ay hindi nakakaapekto sa platelet aggregation.

Mga indikasyon para sa paggamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot

Mga sakit sa rayuma. Rayuma (rheumatic fever), rheumatoid, gouty at psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis (Bekhterev's disease), Reiter's syndrome.

Mga non-rheumatic na sakit ng musculoskeletal system. Osteoarthritis, myositis, tendovaginitis, trauma (domestic, sports).

mga sakit sa neurological. Neuralgia, sciatica, sciatica, lumbago.

Bato, hepatic colic.

Sakit ng ulo at ngipin, postoperative pain.

Lagnat (karaniwan ay nasa temperatura ng katawan na higit sa 38.5 ° C).

Pag-iwas sa arterial thrombosis.

Dysmenorrhea (pagpapawala ng sakit na nauugnay sa pagtaas ng tono ng matris na may hyperproduction ng prostaglandin F2a; bilang karagdagan sa analgesic effect, bumababa ang pagkawala ng dugo).

Ang pangunahing negatibong pag-aari ng mga NSAID ay isang mataas na panganib na magkaroon ng masamang reaksyon mula sa gastrointestinal tract. Sa 30-40% ng mga pasyente na tumatanggap ng mga NSAID, ang mga dyspeptic disorder (sakit ng tiyan, pagduduwal, pagsusuka) ay nabanggit, sa 10-20% - pagguho at ulser ng tiyan at duodenum, sa 2-5% - pagdurugo at pagbubutas.

Ang ulcerogenic effect ay bahagyang nauugnay sa lokal na nakakapinsalang epekto ng mga NSAID at higit sa lahat ay dahil sa pagsugpo ng COX-1 bilang isang resulta ng systemic action. Ang mga klinikal na pagpapakita ay wala sa halos 60% ng mga pasyente, lalo na sa mga matatanda, at ang diagnosis ay sa maraming mga kaso na itinatag ng endoscopy. Bahagyang, ngunit patuloy na dumudugo erosions at ulcers ay maaaring humantong sa isang sistematikong pagkawala ng dugo sa dumi ng tao (2-5 ml / araw) at ang pagbuo ng iron deficiency anemia. bahagyang mas kaunting gastrotoxicity mga form ng dosis na may enteric coating.

Mga kadahilanan ng peligro para sa gastrotoxicity: kasarian ng babae, edad na higit sa 60 taon, paninigarilyo, pag-abuso sa alkohol, kasaysayan ng pamilya ng mga ulser, kasabay na malubhang mga sakit sa cardiovascular, pagkuha ng glucocorticoids, immunosuppressants, anticoagulants, pangmatagalang paggamot na may mga NSAID, mataas na dosis, o sabay na paggamit ng dalawa o higit pang mga NSAID. Ang acetylsalicylic acid, indomethacin at piroxicam ay may pinakamalaking gastrotoxicity.

Mga pamamaraan para sa pagpapabuti ng tolerability ng mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot

Sabay-sabay na pangangasiwa ng mga gamot na nagpoprotekta sa gastrointestinal mucosa. Ayon sa kinokontrol na mga klinikal na pagsubok, ang isang sintetikong analogue ng prostaglandin E2, misoprostol, ay lubos na epektibo sa pagpigil sa pagbuo ng mga ulser kapwa sa tiyan at sa duodenum. Ang proton pump inhibitor omeprazole ay humigit-kumulang kasing epektibo ng misoprostol ngunit mas mahusay na pinahihintulutan.

Pagbabago ng mga taktika ng paggamit ng mga NSAID:

Pagbawas ng dosis;

Paglipat sa parenteral, rectal o topical administration;

Layunin ng enteric dosage forms; ang negatibong epekto sa gastrointestinal tract ay hindi masyadong lokal bilang isang sistematikong reaksyon.

Ang paggamit ng mga NSAID na nagpapakita ng pagkapili para sa COX-2, lalo na sa mga pasyenteng nasa panganib.

Ang pagbuo ng isang ulser sa tiyan sa isang pasyente ay nangangailangan ng pagpawi ng mga NSAID at tiyak na paggamot. Ang patuloy na paggamit ng mga NSAID, halimbawa, sa rheumatoid arthritis, ay posible lamang sa appointment ng misoprostol o omeprazole at regular na pagsubaybay sa endoscopic.

Dalawang pangunahing mekanismo ng negatibong epekto ng mga NSAID sa mga bato ay natukoy:

Sa pamamagitan ng pagharang sa synthesis ng prostaglandin sa mga bato, ang mga NSAID ay nagdudulot ng vasoconstriction at pagkasira ng daloy ng dugo sa bato; ito ay humahantong sa pag-unlad ng mga pagbabago sa ischemic sa mga bato at pagkagambala sa kanilang pag-andar; bilang isang resulta, mayroong edema, hypernatremia, hyperkalemia, nadagdagan na konsentrasyon ng serum creatinine, presyon ng dugo; pinakamalakas na nakakaapekto sa daloy ng dugo ng bato indomethacin at phenylbutazone;

Direktang epekto sa parenkayma ng bato na may pag-unlad ng interstitial nephritis (ang tinatawag na analgesic nephropathy) at malubhang pagkabigo sa bato;

Mga kadahilanan ng peligro para sa nephrotoxicity: edad na higit sa 65 taon, cirrhosis ng atay, nakaraang patolohiya ng bato, nabawasan ang BCC, pangmatagalang paggamit ng mga NSAID, kasabay na paggamit ng diuretics.

Ang hematotoxicity ay pinakakaraniwang para sa mga NSAID ng pyrazolidines at pyrazolones group, lalo na para sa phenylbutazone. Ang pinakakakila-kilabot na mga komplikasyon sa kanilang paggamit ay aplastic anemia at agranulocytosis. Ang Phenylbutazone ay dapat lamang ibigay bilang isang reserbang gamot at bilang maikling kurso hangga't maaari.

Ang hepatotoxicity ay pangunahing binubuo sa mga pagbabago sa aktibidad ng mga transaminases at iba pang mga enzyme. Sa malalang kaso, nagkakaroon ng jaundice, hepatitis na dulot ng droga.

Mga reaksyon ng hypersensitivity - pantal, edema ni Quincke, anaphylactic shock, bronchospasm. Ang isang aspirin triad ay inilarawan: isang kumbinasyon ng polyposis ng ilong at / o paranasal sinuses, hika at kumpletong hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid. Maipapayo na iwasan ang pagrereseta ng gamot na ito sa mga pasyenteng may bronchial hika.

Ang neurotoxicity ay ipinahayag sa pamamagitan ng sakit ng ulo, pagkahilo, kapansanan sa mga reaksyon ng reflex, karamihan sa katangian ng indomethacin.

Ang Reye's syndrome ay bubuo kapag ang acetylsalicylic acid ay inireseta sa mga bata na may mga impeksyon sa viral (trangkaso, bulutong-tubig). Ipinakita ng malubhang encephalopathy, cerebral edema at pinsala sa atay nang walang paninilaw ng balat, ngunit may mataas na konsentrasyon ng kolesterol at nadagdagan na aktibidad ng mga enzyme sa atay. Ang dami ng namamatay ay napakataas (hanggang sa 80%). Huwag gumamit ng acetylsalicylic acid para sa mga impeksyon sa viral sa mga batang wala pang 12 taong gulang.

Contraindications sa paggamit ng non-steroidal anti-inflammatory drugs

Ang mga NSAID ay kontraindikado sa erosive at ulcerative lesyon ng gastrointestinal tract, lalo na sa talamak na yugto, malubhang paglabag sa atay at bato, cytopenias, indibidwal na hindi pagpaparaan, pagbubuntis. Kung kinakailangan, ang pinakaligtas na paggamit (ngunit hindi bago ang panganganak!) Maliit na dosis ng acetylsalicylic acid.

Mga panuntunan sa pagtatalaga

Para sa bawat pasyente, ang pinaka mabisang gamot na may pinakamahusay na pagpaparaya. Ang sensitivity ng mga pasyente sa mga NSAID ng kahit isang grupo ng kemikal ay maaaring mag-iba nang malaki, at ang pagiging hindi epektibo ng isa sa mga gamot ay hindi pa nagpapahiwatig ng kawalan ng bisa ng grupo sa kabuuan.

Ang paggamot ay dapat magsimula sa pinakamababang dosis, na may mahusay na pagpapaubaya pagkatapos ng 2-3 araw maaari itong tumaas. Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng trend patungo sa pagtaas ng solong at pang-araw-araw na dosis ng mga well-tolerated na gamot (ibuprofen), habang pinapanatili ang mga paghihigpit sa maximum na dosis ng acetylsalicylic acid, indomethacin, piroxicam. Dapat tandaan na ang anti-inflammatory effect ng acetylsalicylic acid ay ipinapakita lamang sa mga dosis na higit sa 4 g / araw.

Sa pangmatagalang kurso ng paggamot, ang mga NSAID ay dapat inumin pagkatapos kumain. Upang makakuha ng mabilis na analgesic o antipyretic effect, mas mainam na magreseta ng mga gamot sa walang laman na tiyan at uminom ng isang basong tubig. Ang mga NSAID ay pinakamabilis na nasisipsip sa gastrointestinal tract at, samakatuwid, ay nagbibigay ng mas mabilis na epekto [naproxen, diclofenac, nalulusaw sa tubig (effervescent) na mga anyo ng acetylsalicylic acid at paracetamol]. Para sa mabilis na pag-alis ng sakit, maaari ding magreseta ng parenteral dosage form ng NSAIDs (diclofenac, ketorolac).

Ang sandali ng pagkuha ng mga NSAID ay maaaring matukoy ng pinakamataas na kalubhaan ng mga sintomas ng sakit (sakit, paninigas sa mga kasukasuan). Maaari kang lumihis mula sa karaniwang tinatanggap na mga scheme (pagtanggap 2-3 beses sa isang araw), na kadalasang nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang mas malaking therapeutic effect na may mas mababang pang-araw-araw na dosis.

Ang sabay-sabay na paggamit ng dalawa o higit pang mga NSAID ay hindi praktikal, dahil ang pagiging epektibo ng naturang mga kumbinasyon ay hindi pa talaga napatunayan (isang pagbubukod ay maaaring ang appointment ng paracetamol sa kumbinasyon

sa anumang iba pang NSAID upang mapahusay ang analgesic effect) at ang panganib ng masamang reaksyon ay tumataas.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot

Gamit ang sabay-sabay na appointment ng mga NSAID ay maaaring mapahusay ang epekto ng hindi direktang anticoagulants at hypoglycemic agent. Gayunpaman, pinapahina nila ang epekto ng mga antihypertensive na gamot, pinatataas ang toxicity ng aminoglycosides, digoxin at ilang iba pang mga gamot, na may makabuluhang klinikal na kahalagahan (Talahanayan 24-3).

Maraming mga gamot na inireseta nang sabay-sabay sa mga NSAID, sa turn, ay maaaring makaapekto sa kanilang mga pharmacokinetics at pharmacodynamics:

Ang mga antacid na naglalaman ng aluminyo (almagel*, maalox*) at cole-styramine ® ay binabawasan ang pagsipsip ng mga NSAID sa gastrointestinal tract;

Ang mga glucocorticoid at mabagal na kumikilos (basic) na mga anti-inflammatory na gamot (mga paghahanda sa ginto) ay nagpapahusay sa anti-inflammatory effect ng mga NSAID;

Ang mga narcotic analgesics at sedative ay nagpapahusay sa analgesic na epekto ng mga NSAID.

Acetylsalicylic acid (aspirin)

Ang acetylsalicylic acid ay ang unang NSAID. Sa mga klinikal na pagsubok, karaniwan itong nagsisilbing pamantayan kung saan inihahambing ng iba ang pagiging epektibo at pagpapaubaya.

mga NSAID.

Pharmacodynamics

Ang mga pharmacodynamics ng acetylsalicylic acid ay nakasalalay sa araw-araw na dosis: maliit na dosis - 30-325 mg - sanhi ng pagsugpo ng platelet aggregation; ang mga katamtamang dosis (0.5-2 g) ay may analgesic at antipyretic effect; ang malalaking dosis (4-6 g) ay may anti-inflammatory effect. Sa mataas na dosis (higit sa 4 g) pinasisigla ang paglabas ng uric acid, na nakakagambala sa reabsorption nito sa renal tubules.

Pharmacokinetics

Mahusay na hinihigop sa gastrointestinal tract. Ang kalahating buhay ng acetylsalicylic acid ay 15-20 minuto lamang. Sa ilalim ng pagkilos ng mga esterases ng gastric mucosa, atay at dugo mula sa ace-

tilsalicylic acid, ang salicylate ay pinutol, na may pangunahing aktibidad sa parmasyutiko. Ang maximum na konsentrasyon ng salicylate sa dugo ay bubuo ng 2 oras pagkatapos kumuha ng acetylsalicylic acid, ang kalahating buhay nito ay 4-6 na oras. Ito ay na-metabolize sa atay, excreted sa ihi, at sa isang pagtaas sa pH ng ihi (halimbawa, sa kaso ng appointment ng antacids), pagtaas ng excretion. Kapag gumagamit ng malalaking dosis ng acetylsalicylic acid, posible na mababad ang metabolizing enzymes at dagdagan ang kalahating buhay ng salicylate hanggang 15-30 na oras.

Mga pakikipag-ugnayan

Ang mga glucocorticoids ay nagpapabilis sa metabolismo at paglabas ng acetylsalicylic acid. Ang pagsipsip ng acetylsalicylic acid sa gastrointestinal tract ay pinahusay ng caffeine at metoclopramide. Pinipigilan ng acetylsalicylic acid ang gastric alcohol dehydrogenase, na humahantong sa isang pagtaas sa antas ng ethanol sa katawan.

NLR

Ang acetylsalicylic acid ay maaaring magdulot ng pinsala sa gastric mucosa at humantong sa pag-unlad ng mga erosions at / o mga ulser, na kadalasang kumplikado ng paglitaw ng pagdurugo, kahit na ginamit sa mababang dosis - 75-300 mg / araw (bilang isang ahente ng antiplatelet) . Ang panganib ng pagdurugo ay nakasalalay sa dosis. Ang pagtaas ng pagdurugo ay bubuo dahil sa isang paglabag sa platelet aggregation at pagsugpo ng prothrombin synthesis sa atay (ang huli - na may aspirin na dosis na higit sa 5 g / araw).

Kapag kumukuha ng acetylsalicylic acid, posible ang mga reaksyon ng hypersensitivity: pantal sa balat, bronchospasm. Ang isang espesyal na nosological form ay namumukod-tangi - ang Fernand-Vidal syndrome ("aspirin triad"): isang kumbinasyon ng nasal polyposis at / o paranasal sinuses, bronchial hika at kumpletong hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid. Samakatuwid, ang acetylsalicylic acid at iba pang mga NSAID ay inirerekomenda na gamitin nang may mahusay na pag-iingat sa mga pasyente na may bronchial hika.

Ang Reye's syndrome ay bubuo kapag ang acetylsalicylic acid ay inireseta sa mga bata na may mga impeksyon sa viral (trangkaso, bulutong-tubig). Nagpapakita ito ng malubhang encephalopathy, cerebral edema, at pinsala sa atay na nangyayari nang walang jaundice, ngunit may mataas na antas ng kolesterol at mga enzyme sa atay. Nagbibigay ng napakataas na lethality (hanggang 80%). Samakatuwid, ang acetylsalicylic acid ay hindi dapat gamitin sa acute respiratory viral infection sa mga bata sa unang 12 taon ng buhay.

Ang labis na dosis o pagkalason sa mga banayad na kaso ay ipinakikita ng mga sintomas ng "salicylicism": tinnitus (isang tanda ng "saturation" na may salicylate), pagkabingi, pagkawala ng pandinig, sakit ng ulo mga kaguluhan sa paningin, kung minsan ay pagduduwal at pagsusuka. Sa matinding pagkalasing, mga karamdaman ng gitnang sistema ng nerbiyos at metabolismo ng tubig-electrolyte. Mayroong igsi ng paghinga (bilang isang resulta ng pagpapasigla ng respiratory center), acid-base disorder (unang respiratory alkalosis dahil sa pagkawala ng carbon dioxide, pagkatapos ay metabolic acidosis dahil sa pagsugpo sa metabolismo ng tissue), polyuria, hyperthermia, dehydration. Ang pagkonsumo ng myocardial oxygen ay tumataas, pagpalya ng puso, maaaring umunlad ang pulmonary edema. Ang pinaka-sensitibo sa nakakalason na epekto ng salicylate ay ang mga batang wala pang 5 taong gulang, kung kanino, tulad ng sa mga may sapat na gulang, ito ay ipinakita sa pamamagitan ng malubhang karamdaman ng acid-base na estado at mga sintomas ng neurological.

Mga indikasyon

Ang acetylsalicylic acid ay ginagamit bilang isang analgesic, antipyretic at antiplatelet agent. Ang acetylsalicylic acid ay inireseta kaagad para sa pinaghihinalaang myocardial infarction o ischemic stroke. Kasabay nito, ang acetylsalicylic acid ay may maliit na epekto sa trombosis sa mga ugat, kaya ang gamot ay hindi dapat gamitin upang maiwasan ang postoperative thrombosis sa operasyon, kung saan ang heparin ang piniling gamot. Ang acetylsalicylic acid ay isa sa mga piniling gamot para sa paggamot ng rheumatoid arthritis, kabilang ang juvenile arthritis.

Diclofenac

Ang Diclofenac ay isa sa mga malawakang ginagamit na NSAID sa mundo. Pinagsasama ng Diclofenac ang mataas na aktibidad na anti-namumula na may magandang pangmatagalang pagpapaubaya at malawakang ginagamit sa rheumatology. Ito ay may malakas at mabilis na analgesic effect.

Pharmacokinetics

Ang diclofenac ay mahusay na hinihigop mula sa gastrointestinal tract. Ang bioavailability ay 50-60% dahil sa epekto ng "first pass". Ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay bubuo 0.5-2 oras pagkatapos ng paglunok at 10-30 minuto pagkatapos ng intramuscular injection. Ang kalahating buhay ay 1.5-2 na oras.

NLR

Ang diclofenac sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado. Sa matagal na paggamit, ang gamot ay maaaring magkaroon ng negatibong epekto sa gastrointestinal tract at, lalo na, sa atay, kaya kinakailangan ang pagsubaybay sa klinikal at laboratoryo.

Meloxicam

Ang Meloxicam ay isang kinatawan ng isang bagong henerasyon ng mga NSAID - mga pumipili na COX-2 inhibitors. Dahil sa ari-arian na ito, piling pinipigilan ng meloxicam ang pagbuo ng mga prostaglandin na kasangkot sa pagbuo ng pamamaga. Kasabay nito, pinipigilan nito ang COX-1 nang mas mahina, samakatuwid, ito ay may mas kaunting epekto sa synthesis ng mga prostaglandin na kumokontrol sa daloy ng dugo sa bato, ang paggawa ng proteksiyon na uhog sa tiyan, at pagsasama-sama ng platelet. Ang gamot ay madalas na inireseta sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis at osteoarthritis.

Pharmacokinetics

Ang bioavailability kapag kinuha nang pasalita ay 89% at hindi nakadepende sa pagkain. Ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay bubuo pagkatapos ng 5-6 na oras. Ang konsentrasyon ng balanse ay nilikha sa 3-5 araw. Ang kalahating buhay ay 20 oras, na nagpapahintulot sa iyo na magreseta ng gamot 1 beses bawat araw.

ibuprofen

Ang Ibuprofen, kasama ng paracetamol, ay isa sa mga pinakaligtas na NSAID na inirerekomenda para sa paggamit, kabilang sa mga bata. Ang gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahusay na analgesic at antipyretic effect, ang anti-inflammatory activity ng gamot ay mababa. Mas madalas itong ginagamit bilang isang analgesic, gayundin sa mga banayad na kaso ng rheumatoid arthritis at osteoarthritis.

Pharmacokinetics

Ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay bubuo 1-2 oras pagkatapos ng paglunok. Ito ay mabilis na na-metabolize at pinalabas mula sa katawan. Ang kalahating buhay ay 1.5-2.5 na oras, dahil dito, ang analgesic at antipyretic na epekto ay pinananatili hanggang 8 oras. Ang bentahe ng gamot ay mahusay na pagpapaubaya, bihirang pag-unlad ng mga salungat na reaksyon. Ito ay may pinakamaliit na nakakapinsalang epekto sa gastric mucosa

iba pang mga NSAID.

Metamizole

Sa Russia at ilang umuunlad na bansa, ang metamizole (analgin) at mga ahente na naglalaman ng metamizole ay malawakang ginagamit. Sa UK, Sweden, Norway, Saudi Arabia, UAE, USA, Australia, Israel, Denmark, Netherlands, Ireland, Germany, Singapore at iba pang mga bansa, ang metamizole ay ipinagbabawal para sa paggamit dahil sa isang malaking bilang ng mga masamang reaksyon ng gamot, tulad ng bone marrow suppression, agranulocytosis, aplastic anemia, ang pagbuo ng mga komplikasyon mula sa mga bato (interstitial nephritis), atay (hepatitis), baga (alveolitis), Lyell's syndromes, Stevens-Johnson syndromes.

Paracetamol (acetaminophen)

Pinipigilan ng Paracetamol ang synthesis ng mga prostaglandin sa gitnang sistema ng nerbiyos kaysa sa mga peripheral na tisyu. Samakatuwid, ito ay may nakararami na "gitnang" analgesic at antipyretic na epekto at may napakahina na "peripheral" na aktibidad na anti-namumula.

Pharmacokinetics

Ang paracetamol ay mahusay na nasisipsip kapag ibinibigay nang pasalita at tumbong. Ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay bubuo 0.5-2 oras pagkatapos ng paglunok. Ang gamot ay na-metabolize sa atay sa 2 yugto: una, sa ilalim ng pagkilos ng cytochrome P-450, ang mga intermediate na hepatotoxic metabolite ay nabuo, na pagkatapos ay pinagsama sa glutathione. 3% ng ibinibigay na paracetamol ay pinalabas nang hindi nagbabago ng mga bato. Ang kalahating buhay ay 2-2.5 na oras. Tagal ng pagkilos - 3-4 na oras.

Mga masamang reaksyon

Ang Paracetamol ay itinuturing na isa sa mga pinakaligtas na NSAID. Gayunpaman, sa matagal na paggamit ng paracetamol, ang panganib na magkaroon ng malubhang nephropathy, na humahantong sa terminal renal failure, ay tumataas. Ito ay batay sa nephrotoxic effect ng paracetamol metabolites, lalo na para-aminophenol. Dapat ding magkaroon ng kamalayan sa hepatotoxicity ng paracetamol kapag kinuha sa napakataas na dosis. Ang sabay-sabay na pangangasiwa nito sa isang dosis na higit sa 10 g sa mga matatanda o higit sa 140 mg / kg sa mga bata ay humahantong sa pagkalason, na sinamahan ng matinding pinsala sa atay. Ang dahilan ay ang pag-ubos ng mga reserbang glutathione at ang akumulasyon ng mga intermediate na produkto ng metabolismo ng paracetamol, na may hepatotoxic effect.

Dapat tandaan na ang sapilitang diuresis sa pagkalason ng paracetamol ay hindi epektibo at kahit na mapanganib, ang peritoneal dialysis at hemodialysis ay hindi epektibo. Mabisang paggamit ng mga sorbent, glutathione donators (acetylcysteine), plasma transfusion.

Mga pakikipag-ugnayan

Ang pagsipsip ng paracetamol sa gastrointestinal tract ay pinahusay ng metoclopramide at caffeine.

Ang mga liver enzyme inducers (phenytoin, barbiturates, rifampicin, phenylbutazone, tricyclic antidepressants, ethanol at ilang iba pa) ay nagpapabilis sa pagkasira ng paracetamol sa hepatotoxic metabolites at nagpapataas ng panganib ng pinsala sa atay.

Nimesulide

Ang Nimesulide ay isang selective COX-2 inhibitor. Kaugnay nito, pinipili nito ang pagbuo ng mga prostaglandin na kasangkot sa pagbuo ng isang nagpapasiklab na reaksyon, at hindi nakakaapekto sa paggawa ng mga prostaglandin na kumokontrol sa daloy ng dugo sa bato at ang integridad ng gastrointestinal mucosa. Hindi lumalabag sa synthesis ng thromboxane, samakatuwid, ay hindi nakakaapekto sa pagsasama-sama ng platelet.

NLR

Kapag gumagamit ng nimesulide, ang panganib na magkaroon ng mas mataas na aktibidad ng hepatic transaminase, hepatitis, talamak na pagkabigo sa atay na nangangailangan ng paglipat ng atay ay medyo mataas. Kapag kumukuha ng nimesulide, posible ang mga reaksiyong alerdyi, kabilang ang Stevens-Johnson syndrome, Lyell's syndrome. Ang paggamit ng nimesulide ay maaaring makaapekto sa pagkamayabong ng babae. Sa ilang bansa, ipinagbabawal ang pagbebenta ng nimesulide. Ang European Medical Agency (EMEA) ay nagpasimula ng isang bilang ng mga paghihigpit: ang regimen ay hindi dapat lumampas sa 200 mg bawat araw; ang kurso ng pagpasok ay hindi dapat lumampas sa 15 araw.

24.6. CLINICAL PHARMACOLOGY NG GLUCOCORTICOIDS

Ang mga glucocorticoids ay mga hormone na ginawa ng adrenal cortex. Ang termino ay tumutukoy din sa mga semi-synthetic na gamot tulad ng prednisolone, dexamethasone at iba pang mga gamot na derivatives ng hydrocortisone, ang pinaka-aktibong natural na glucocorticoid.

Dalawang glucocorticoids ang na-synthesize sa adrenal cortex: cortisone at hydrocortisone (cortisol). Ang Cortisone ay isang biologically inactive compound na na-convert sa hydrocortisone sa atay. Ang parehong natural na glucocorticoids ay may aktibidad na mineralocorticoid, ngunit mas mahina kaysa sa totoong mineralocorticoids.

Ang produksyon ng glucocorticoids ay kinokontrol ng hypothalamic-pituitary-adrenal system. Ang pangunahing organ na kumokontrol sa synthesis ng glucocorticoids ay ang hypothalamus, na tumutugon sa konsentrasyon ng hydrocortisone sa plasma sa dugo at stress. Sa mababang konsentrasyon ng glucocorticoids sa dugo o stress (trauma, impeksyon, pisikal na stress), ang hypothalamus ay gumagawa ng corticotropin-releasing factor (corticoliberin), na nagpapasigla sa pagpapalabas ng adrenocorticotropic hormone (ACTH) mula sa pituitary gland. Sa ilalim ng pagkilos ng ACTH, ang mga glucocorticoids at mineralocorticoids ay na-synthesize sa adrenal glands. Sa labis na glucocorticoids sa dugo, ang hypothalamus ay humihinto sa paggawa ng corticotropin-releasing factor. Kaya, ang hypothalamic-pituitary-adrenal system ay gumagana ayon sa mekanismo ng negatibong feedback (Larawan 24-2).

kanin. 24-2. Regulasyon ng pag-andar ng hypothalamic-pituitary-adrenal system

Ang paglabas ng mga glucocorticoids mula sa adrenal glands papunta sa dugo sa araw ay hindi nangyayari nang pantay-pantay, ngunit sa anyo ng 8-12 impulses na sumusunod sa circadian ritmo. Ang pinakamataas na pagtatago ng hydrocortisone ay nangyayari sa mga unang oras (6-8 na oras) at bumababa nang husto sa gabi at sa gabi.

Pharmacokinetics

Ang mga glucocorticoids ay mahusay na hinihigop sa gastrointestinal tract. Ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay sinusunod pagkatapos ng 0.5-1.5 na oras.Ang pagkain ay medyo nagpapabagal sa rate ng pagsipsip, ngunit hindi binabawasan ang antas nito.

Ang mga glucocorticoids para sa iniksyon ay magagamit sa anyo ng iba't ibang mga ester. Ang mga succinate, hemisuccinate at phosphate ay nalulusaw sa tubig, may mabilis at medyo panandaliang epekto. Sa mga emerhensiyang sitwasyon, ito ang mga gamot na pinili, ang mga ito ay ibinibigay sa intravenously. Kapag pinangangasiwaan ng intramuscularly, ang maximum na epekto ay bubuo pagkatapos ng 1-2 oras. Ang mga acetate at acetonide ay pinong mala-kristal na mga suspensyon, hindi matutunaw sa tubig, ang pagkilos na dahan-dahang umuunlad (ilang oras) at tumatagal ng mahabang panahon (ilang linggo). Ang mga ito ay inilaan para sa intra- at periarticular administration. Kapag pinangangasiwaan ng intramuscularly, dahan-dahan silang hinihigop sa simula ng pagkilos pagkatapos ng 1-2 araw, na may maximum pagkatapos ng 4-8 araw at tumatagal ng hanggang 4 na linggo. Hindi sila maaaring ibigay sa intravenously.

Metabolismo. Ang mga glucocorticoid ay sumasailalim sa biotransformation sa atay na may pagbuo ng mga hindi aktibong metabolite, at ang mga natural na metabolite ay mas mabilis kaysa sa mga semi-synthetic. Ang cortisone at prednisone ay unang sumasailalim sa first pass metabolism sa mga aktibong anyo- hydrocortisone at prednisone, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga fluorinated glucocorticoids (triamcinolone, dexamethasone, betamethasone) ay mas mabagal na biotransformed kaysa sa lahat ng iba pa.

Sa plasma ng dugo, ang mga glucocorticoids ay nagbubuklod sa mga protina (trans-cortin, albumin), at natural ng 90%, at semi-synthetic - ng 40-60%. Ito ay dahil sa mas mataas na konsentrasyon sa mga tisyu ng semi-synthetic glucocorticoids at ang kanilang mas mataas na aktibidad.

Ang paglabas ng mga hindi aktibong metabolite ng glucocorticoids ay isinasagawa ng mga bato. Ang mga natural na glucocorticoids ay may pinakamaikling T 1 / 2, mga fluorinated na gamot - ang pinakamahaba. Sa kabiguan ng bato, ang parameter na ito ay hindi nagbabago, at ang pagsasaayos ng dosis ay hindi kinakailangan.

Pharmacodynamics

Matapos dumaan sa lamad ng cell, ang mga glucocorticoid sa cytoplasm ay nagbubuklod sa isang tiyak na receptor ng steroid. Ang aktibong glucocorticoid-receptor complex ay tumagos sa cell nucleus, nagbubuklod sa DNA at pinasisigla ang pagbuo ng messenger RNA. Bilang resulta ng pagsasalin ng RNA, ang iba't ibang mga regulatory protein ay na-synthesize sa mga ribosome. Ang isa sa pinakamahalaga ay ang lipocortin, na pumipigil sa enzyme phospholipase A 2 at sa gayon ay pinipigilan ang synthesis ng mga prostaglandin at leukotrienes, na may malaking kahalagahan sa pagbuo ng nagpapasiklab na tugon.

Mayroon ding teorya ng non-genomic na pagkilos ng glucocorticoids, ayon sa kung saan ang mga epekto ay natanto hindi lamang sa pamamagitan ng nucleus, ngunit sa pamamagitan ng lamad at cytoplasmic receptors. Dahil dito, ang ilang mga epekto ng glucocorticoid ay maaaring maging mas mabilis, lalo na kapag ang mataas na dosis ay ibinibigay sa intravenously. Gayunpaman, ang maximum na aktibidad ng pharmacological ng glucocorticoids ay nahuhulog sa panahon kung kailan ang kanilang pinakamataas na konsentrasyon sa dugo ay nasa likod na.

Balanse ng tubig-electrolyte. Ang mga gamot ng pangkat na ito ay nagpapabagal sa paglabas ng sodium at tubig mula sa katawan bilang isang resulta ng pagtaas ng reabsorption sa distal renal tubules, dagdagan ang excretion ng potassium (mineralocorticoid activity). Ang mga epektong ito ay mas karaniwan para sa mga natural na glucocorticosteroids (cortisone at hydrocortisone), mas mababa para sa mga semi-synthetic (prednisone, prednisolone, methylprednisolone). Ang mga fluorinated na gamot na triamcinolone, dexamethasone at betamethasone ay walang aktibidad na mineralocorticoid.

metabolismo ng karbohidrat. Ang isang pagtaas sa konsentrasyon ng glucose sa dugo dahil sa pagpapasigla ng gluconeogenesis sa atay, isang pagbawas sa pagkamatagusin ng mga lamad para sa glucose. Maaaring magkaroon ng Glycosuria at steroid diabetes.

Pagpapalitan ng protina. Pagbabawal ng synthesis at pagtaas ng mga proseso ng pagkasira ng protina, lalo na sa balat, kalamnan at mga tisyu ng buto. Ito ay ipinakikita ng pagbaba ng timbang, panghihina ng kalamnan, pagkasayang ng balat at kalamnan, striae, pagdurugo, at pagkaantala ng paggaling ng sugat.

Pagpapalitan ng taba. Muling pamamahagi ng subcutaneous adipose tissue ayon sa uri ng Cushingoid (Itsenko-Cushing syndrome: hugis-buwan na mukha, pituitary-type na labis na katabaan, hirsutism, tumaas na presyon ng dugo, dysmenorrhea, striae). Ito ay dahil sa ang katunayan na ang lipolysis ay nangingibabaw sa mga tisyu ng mga paa't kamay, at ang lipogenesis ay nangingibabaw sa mga tisyu ng dibdib, leeg, mukha, at sinturon sa balikat.

pagpapalitan ng calcium. Ang mga glucocorticoid ay nagpapababa ng pagsipsip ng calcium sa bituka, nagtataguyod ng paglabas nito mula sa tissue ng buto at nagpapataas ng paglabas sa ihi. Bilang resulta, maaaring umunlad ang osteoporosis, hypocalcemia at hypercalciuria.

Ang cardiovascular system. Ang mga glucocorticoids ay nagdaragdag ng sensitivity ng mga adrenoreceptor sa catecholamines, pinahusay ang epekto ng pressor ng angiotensin II. Binabawasan nila ang capillary permeability, pinapanatili ang normal na arteriole tone, at myocardial contractility. Nabawasan ang adrenal insufficiency output ng puso, lumalawak ang mga arteriole, humina ang reaksyon sa adrenaline. Kasama ng hypovolemia na sanhi ng kakulangan ng mineralocorticoid, ang mga pagbabagong ito ay maaaring humantong sa pagbagsak ng vascular.

Anti-inflammatory action. Pinipigilan ng glucocorticoids ang lahat ng mga yugto ng pamamaga. Sa kanilang pagkilos na anti-namumula, maraming mga kadahilanan ang mahalaga: pagsugpo ng phospholipase A at ang nauugnay na pagkagambala sa pagbuo ng mga prostaglandin at leukotrienes, pag-stabilize ng mga lamad ng lysosome, pagbawas sa pagkamatagusin ng capillary, pagsugpo sa paglipat ng mga neutrophil at macrophage sa site. ng pamamaga, pagsugpo sa paglaganap ng fibroblast at synthesis ng collagen, pagsugpo sa pagbuo ng mga cytokine ng mga lymphocytes at macrophage.

Immunomodulatory at anti-allergic action. Pinipigilan ng mga glucocorticoid ang paglaganap ng lymphoid tissue at cellular immunity, na pinagbabatayan ng kanilang paggamit sa organ at tissue transplantation. Ang mga gamot na ito ay pumipigil sa pagbuo at nakakagambala sa kinetics ng T-lymphocytes, binabawasan ang kanilang aktibidad na cytotoxic, pinipigilan ang pakikipag-ugnayan ng mga immunoglobulin sa mga mast cell, macrophage, na pumipigil sa pagpapalabas ng mga biologically active substance mula sa kanila.

Dugo. Ang mga glucocorticoid ay nagdudulot ng lymphocytopenia, monocytopenia at eosinopenia, ngunit pinasisigla ang pagbuo ng mga pulang selula ng dugo at mga platelet.

Matapos ang pagkuha ng kahit 1 dosis ng glucocorticoids, ang bilang ng mga lymphocytes, monocytes, eosinophils, basophils ay bumababa sa sabay-sabay na pag-unlad ng neutrophilic leukocytosis. Ang pinakamataas na pagbabago sa dugo ay nabanggit pagkatapos ng 4-6 na oras, ang paunang estado ay naibalik pagkatapos ng 24 na oras. Pagkatapos makumpleto ang isang mahabang kurso ng glucocorticoids, ang mga pagbabago sa dugo ay maaaring magpatuloy sa loob ng 1-4 na linggo.

Endocrine system. Ang pagpapakilala ng glucocorticoids ay sinamahan ng pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system, na dahil sa negatibong feedback. Ang pagsugpo ay mas malinaw sa matagal na paggamit ng glucocorticoids at / o ang appointment ng mga pang-kumikilos na gamot.

Binabawasan ng mga glucocorticoid ang produksyon ng mga sex hormone bilang resulta ng direktang pagsugpo sa kanilang synthesis at pagbaba sa produksyon ng luteinizing hormone ng pituitary gland.

Mga masamang reaksyon sa gamot

Sa sistematikong pangangasiwa ng glucocorticoids, maraming uri ng ADR ang maaaring bumuo (Talahanayan 24-4). Ang panganib ng kanilang paglitaw, bilang panuntunan, ay nagdaragdag sa pagtaas ng mga dosis at tagal ng pangangasiwa ng gamot.

Ang kaligtasan sa sakit _ako Pag-activate ng tuberculosis at iba pang mga impeksyon

Ang mga modernong pamamaraan ng paggamit ng glucocorticoids (halimbawa, alternatibong therapy), paglanghap at intra-articular na pangangasiwa ay hindi lamang maaaring mabawasan ang saklaw ng ADR, ngunit dagdagan din ang pagiging epektibo ng paggamot. Gayunpaman, sa anumang paggamot, kinakailangan upang kontrolin ang pagbuo ng NLR (pagsubaybay sa timbang ng katawan, presyon ng dugo, komposisyon ng electrolyte ng dugo, estado ng gastrointestinal tract, musculoskeletal system, mga organo ng paningin, pagtukoy ng konsentrasyon ng glucose sa dugo at ihi, pagsubaybay sa pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon).

Ang mga impeksiyong bacterial (kadalasan sa anyo ng pneumonia o septicemia) ay kadalasang nangyayari. Ang mga pangunahing pathogen ay staphylococci at gram-negative na bakterya ng bituka na grupo, na dapat isaalang-alang kapag pumipili ng empirical antibiotic therapy.

Tuberkulosis. Ang mga pasyente na may positibong pagsusuri sa tuberculin ay nasa panganib na magkaroon ng malubhang tuberculosis at dapat tratuhin ng prophylactically na may isoniazid sa panahon ng pangmatagalang paggamot na may glucocorticoids.

Mga impeksyon sa viral. Ang paggamit ng glucocorticoids ay nagdaragdag ng panganib ng pagpapakalat ng mga impeksyon sa viral. Kapag nakikipag-ugnayan sa isang pasyente bulutong o herpes zoster, ang isang pasyente na hindi pa nagkasakit ay dapat tumanggap ng isang partikular na immunoglobulin sa loob ng 48 oras. Kung ang kurso ng glucocorticoids ay lumampas sa 2 linggo, kung gayon ang paggamit ng mga live na bakuna sa viral ay hindi inirerekomenda.

Pangalawang adrenal insufficiency. Ang pinaka-malubhang komplikasyon ng pagkuha ng glucocorticoids, potensyal na nagbabanta sa buhay, ay kinabibilangan ng pangalawang adrenal insufficiency - bunga ng pagsugpo ng hypothalamic-pituitary-adrenal system na may matagal na paggamit ng glucocorticoids.

Mga Panganib na Salik para sa Pang-aapi

hypothalamic-pituitary-adrenal system

Dosis. Kapag kumukuha ng glucocorticoids sa mga physiological na dosis (para sa isang may sapat na gulang, 2.5-5 mg / araw ng prednisolone o 10-30 mg / araw ng hydrocortisone), pagsugpo ng hypothalamic-pituitary-adrenal

hindi nangyayari ang sistema. Sa mas mataas na dosis, pagkatapos ng 1-2 na linggo, ang isang paglabag sa pag-andar ng adrenal cortex ay nabanggit, at sa hinaharap ang pagkasayang nito ay maaaring umunlad.

Ang tagal ng kurso ng paggamot. Sa isang kurso ng hanggang sa 10 araw (sa isang dosis na hindi hihigit sa 40 mg / araw ng prednisolone), walang panganib ng makabuluhang pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system; kung kinuha sa loob ng ilang linggo, pagkasayang ng adrenal. posible ang cortex.

Oras ng pagtanggap. Kinakailangang isaalang-alang ang circadian ritmo ng produksyon ng glucocorticoid (mas mapanganib na kumuha ng 5 mg ng prednisolone sa gabi kaysa sa 20 mg sa umaga).

Ang uri ng gamot. Ang pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system ay mas malinaw kapag kumukuha ng fluorinated glucocorticoids - triamcinolone, dexamethasone, betamethasone na may pinakamahabang pagkilos.

Clinical withdrawal syndrome. Ang kalubhaan ng withdrawal syndrome ay nakasalalay sa pagpapanatili ng pag-andar ng adrenal cortex. Sa banayad na mga kaso, pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, pagkawala ng gana, pananakit ng kalamnan, paglala ng pinagbabatayan na sakit, lumalabas ang lagnat. Sa mga malalang kaso (lalo na sa matinding stress), ang isang klasikong krisis sa Addisonian ay maaaring magkaroon ng pagsusuka, pagbagsak, at kombulsyon. Kung wala ang pagpapakilala ng mga glucocorticoids, ang mga pasyente ay mabilis na namamatay mula sa talamak na cardiovascular failure.

Mga hakbang upang maiwasan ang pangalawang adrenal insufficiency:

Maliban sa mga kondisyong pang-emergency at mga espesyal na indikasyon, inirerekomenda na magreseta ng glucocorticoids alinsunod sa circadian ritmo;

Ang alternatibong therapy ay dapat gamitin nang malawak hangga't maaari;

Sa isang kurso ng paggamot para sa higit sa 10 araw, ang mga glucocorticoids ay nakansela na may unti-unting pagbaba sa kanilang dosis; ang mode ng pagkansela ay depende sa tagal ng pagtanggap; na may kurso ng ilang linggo hanggang ilang buwan, ang pagbabawas ng dosis ng 2.5-5 mg ng prednisolone (o katumbas na halaga ng ibang gamot) bawat 3-5 araw ay katanggap-tanggap. Sa mas matagal na paggamit, kinakailangan na babaan ang dosis nang mas mabagal - sa pamamagitan ng 2.5 mg bawat 1-3 na linggo;

Matapos ang pagpawi ng glucocorticoids na kinuha sa loob ng 2 linggo o higit pa, subaybayan ang kondisyon ng pasyente sa mga nakababahalang sitwasyon sa loob ng 1.5-2 taon. Kung kinakailangan, magsagawa ng proteksiyon na therapy na may glucocorticoids.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot

Ang epekto ng glucocorticoids ay pinahusay ng kasabay na paggamit erythromycin (pinabagal ang metabolismo ng glucocorticoids sa atay), salicylates (isang pagtaas sa bahagi ng glucocorticoids na hindi nauugnay sa mga protina), estrogens.

Ang pagkilos ng glucocorticoids ay pinahina ng mga inducers ng microsomal liver enzymes - phenobarbital, phenytoin, rifampicin.

Ang mga glucocorticoids ay nagpapahina sa epekto ng mga anticoagulants, antidiabetic at antihypertensive na gamot.

Ang mga glucocorticoids ay nagpapahusay sa epekto ng theophylline, sympathomimetics, immunosuppressants, NSAIDs.

Mga indikasyon para sa appointment ng glucocorticoids

Mayroong tatlong pangunahing magkakaibang mga scheme para sa pagrereseta ng glucocorticoids.

kapalit na therapy. Ang paggamit ng glucocorticoids sa physiological doses para sa adrenal insufficiency ng anumang etiology. Ang cortisone o hydrocortisone ay pinangangasiwaan na isinasaalang-alang ang circadian ritmo - 2/3 ng dosis sa umaga at 1/3 sa gabi. Ang iba pang mga gamot ay inireseta 1 beses bawat araw sa umaga.

suppressive therapy. Ang paggamit ng glucocorticoids sa adrenogenital 1 syndrome sa pharmacological (paglampas sa physiological) na mga dosis, na humahantong sa pagsugpo sa pagtatago ng ACTH at isang kasunod na pagbaba sa androgen hypersecretion ng adrenal cortex; 1/3 ng pang-araw-araw na dosis ng cortisone o hydrocortisone ay karaniwang ibinibigay sa umaga at 2/3 ng dosis sa gabi.

pharmacodynamic therapy. Ang pinakakaraniwang paggamit ng glucocorticoids ay nahahati sa systemic at lokal. Sa systemic therapy, ang mga glucocorticoid ay inireseta batay sa kanilang mga anti-inflammatory, anti-allergic, immunosuppressive at anti-shock effect. Sa systemic pharmacodynamic therapy, ang iba't ibang ruta ng pangangasiwa at dosing regimen ay maaaring gamitin depende sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (Talahanayan 24-5). Ang pinaka-ginustong mga gamot ng katamtamang tagal ng pagkilos ay prednisone, prednisolone, methylprednisolone (Talahanayan 24-6).

1 Ang Adrenogenital syndrome ay nauugnay sa hypersecretion ng adrenal glands at sex hormones.

Talahanayan 24-6. Paghahambing na aktibidad ng glucocorticoids

Ang mga long-acting na gamot ay dapat na inireseta sa isang maikling kurso. Ang Dexamethasone ay may ilang mga espesyal na indikasyon para sa paggamit: bacterial meningitis, cerebral edema, pag-iwas sa respiratory distress syndrome sa mga napaaga na sanggol (dexamethasone stimulates ang synthesis ng surfactant sa alveoli ng baga), leukemia (pagpapalit ng prednisolone na may dexamethasone sa talamak lymphoblastic leukemia makabuluhang binabawasan ang saklaw ng pinsala sa CNS).

Mga prinsipyo ng pangmatagalang paggamot

Ang paggamit ng intermediate-acting glucocorticoids ay ginustong.

Ang isang indibidwal na pagpili ng dosis ay kinakailangan, higit pa depende sa likas na katangian ng sakit, tugon ng pasyente sa paggamot, kaysa sa edad o timbang ng katawan.

Ang dosis ay unti-unting nababawasan, sa pinakamaliit, na nagbibigay ng klinikal na katatagan pagkatapos makuha ang ninanais na epekto.

Accounting para sa physiological circadian ritmo ng glucocorticoid release: sa karamihan ng mga kaso, ang mga gamot ay dapat na inireseta bilang isang solong umaga dosis, ito ay posible na magreseta ng 2/3-3/4 dosis sa umaga, at ang natitira - sa paligid ng tanghali. Ang ganitong regimen ay binabawasan ang panganib ng depression ng hypothalamic-pituitary-adrenal system, dahil sa umaga ang sistemang ito ay hindi gaanong sensitibo sa suppressive effect ng exogenous glucocorticoids.

Ang paglipat ng pasyente sa alternatibong therapy ay posible lamang kapag ang kondisyon ay nagpapatatag.

Alternatibong therapy

Ang alternatibong therapy ay binubuo sa pagrereseta ng glucocorticoid bawat ibang araw sa anyo ng 1 dosis, na dapat ay 2 beses na higit pa kaysa sa ibinibigay bago lumipat sa alternatibong therapy.

Ang pangunahing bentahe ng pamamaraang ito ay hindi gaanong pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system at, samakatuwid, isang pinababang panganib na magkaroon ng adrenal insufficiency.

Ang pasyente ay inilipat sa alternatibong therapy nang paunti-unti at pagkatapos lamang ng pag-stabilize ng kondisyon. Para sa regimen na ito, ang mga glucocorticoids lamang ng katamtamang tagal ng pagkilos (prednisolone, methylprednisolone, prednisone) ay angkop, pagkatapos kumuha ng 1 dosis kung saan ang hypothalamic-pituitary-adrenal system ay pinigilan sa loob ng 12-36 na oras. tulad ng kanilang appointment, kahit na sa bawat isa. araw, ang panganib ng pagsugpo ng hypothalamic-pituitary-adrenal system ay hindi bumababa.

Ang alternatibong therapy ay hindi sapat na epektibo sa paggamot ng mga hematological na sakit, ulcerative colitis, malignant na mga tumor, at sa malalang kondisyon.

Pulse therapy

Ang pulse therapy ay binubuo sa panandaliang pangangasiwa ng mga ultra-high na dosis ng glucocorticoids. Ang minimal na mineralocorticoid na epekto ng methylprednisolone, na mas mahina kaysa sa prednisolone, ay may epekto sa gastrointestinal tract at central nervous system, na ginagawa itong gamot na pinili para sa pulse therapy. Karaniwan, ang methylprednisolone ay ibinibigay sa isang dosis ng 1-2 g / araw sa intravenously, 1 oras bawat araw para sa 3-5 araw.

Ang mga indikasyon para sa pulse therapy ay malubha at nakamamatay na mga sakit, pangunahin ang systemic collagenoses (systemic

lupus erythematosus, vasculitis, malubhang rheumatoid arthritis na may mga visceral lesion, malubhang ankylosing spondylitis). Ginagamit din ang pulse therapy para sa thrombocytopenic purpura, acute spinal cord injury, multiple sclerosis.

Sa mga pasyente na may pinakamalubhang anyo ng mga sakit na rayuma (lupus nephritis, lupus lesion ng central nervous system, rheumatoid vasculitis, systemic necrotizing vasculitis), ang pulse therapy ay dapat na pinagsama sa paggamit ng cytostatics (cyclophosphamide).

Ang mga kontraindikasyon para sa appointment ng glucocorticoids ay kamag-anak, dapat itong isaalang-alang kapag nagpaplano ng pangmatagalang paggamot:

SD (lalo na mapanganib ang fluorinated glucocorticoids);

Sakit sa isip, epilepsy;

Peptic ulcer ng tiyan at duodenum;

Malubhang osteoporosis;

Malubhang AG.

Sa mga kagyat na sitwasyon, ang mga glucocorticoid ay pinangangasiwaan nang hindi isinasaalang-alang ang mga kontraindiksyon.

Ang mga glucocorticoids ay tumatawid nang maayos sa inunan. Ang mga natural at non-fluorinated na semi-synthetic na gamot ay karaniwang ligtas para sa fetus, hindi humahantong sa intrauterine development ng Cushing's syndrome at pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system. Ang mga fluorinated glucocorticoid na may pangmatagalang paggamit ay maaaring magdulot ng mga hindi gustong reaksyon, kabilang ang mga deformidad.

Ang mga glucocorticoid ay ginagamit upang maiwasan ang respiratory distress syndrome sa mga sanggol na wala pa sa panahon. Bilang isang patakaran, ang mga pang-kumikilos na gamot ay inireseta, mas madalas na dexamethasone. Ito ay ibinibigay sa intramuscularly sa ina sa isang gestational age na hanggang 34 na linggo 24-48 oras bago ang inaasahang kapanganakan.

Ang isang babaeng nanganganak na umiinom ng glucocorticoids sa nakalipas na 1.5-2 taon ay dapat na mag-iniksyon ng hydrocortisone hemisuccinate * 100 mg bawat 6 na oras upang maiwasan ang talamak na kakulangan sa adrenal.

Kapag nagpapasuso, ang mababang dosis ng glucocorticoids, katumbas ng 5 mg ng prednisolone, ay hindi nagdudulot ng panganib sa bata, dahil sa mahinang pagtagos sa gatas ng suso. Ang mas mataas na dosis ng mga gamot at ang kanilang pangmatagalang paggamit ay maaaring magdulot ng pagpapahinto ng paglaki at depresyon ng hypothalamic-pituitary-adrenal system ng bata.

Pangkasalukuyan na aplikasyon ng glucocorticoids

Ang pangkasalukuyan na aplikasyon ng glucocorticoids ay ginagawang posible na lumikha ng isang mataas na konsentrasyon ng gamot sa pathological focus at makabuluhang bawasan ang panganib ng pagbuo ng mga hindi gustong systemic na reaksyon. Mga opsyon para sa lokal na aplikasyon:

Paglanghap (sa mga baga o lukab ng ilong);

Intraarticular, periarticular;

Intradermal (sa mga peklat);

epidural;

Intracavitary (intrapericardial, intrapleural);

tumbong;

Panlabas (balat, mata, tainga).

Intra-articular na pangangasiwa. Para sa intra- at periarticular administration, ginagamit ang mga paghahanda sa iniksyon na hindi malulutas sa tubig. Lumilikha ito ng mataas na konsentrasyon ng glucocorticoids sa synovial membrane at synovial fluid, nagbibigay ng maximum na lokal na anti-inflammatory effect na may pinakamababang posibilidad ng systemic effect.

Mga indikasyon para sa intraarticular administration. Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, Reiter's disease. Ang intra-articular administration ay ginagamit para sa mono- o oligoarthritis, at sa kaso ng polyarthritis - na may matinding pamamaga ng isa o higit pang mga joints.

Ang tagal ng epekto ay depende sa uri ng gamot na ginamit at mula 1 hanggang 3 linggo. Sa maraming mga kaso, ang therapeutic effect ay maaaring depende sa indibidwal na tugon ng pasyente at tumagal ng hanggang ilang buwan.

Contraindications. Nakakahawang arthritis, matinding pagkasira ng joint, makabuluhang osteoporosis, intra-articular fracture, periarticular cellulitis, osteomyelitis, bacterial endocarditis, sepsis, patolohiya ng coagulation ng dugo.

Periarticular na pangangasiwa ng glucocorticoids mas mabuti sa paulit-ulit, di-nagagamot na mga nagpapaalab na sakit ng periarticular tissues na may sakit at dysfunction ng joints.

Mga indikasyon. Capsulitis, tendovaginitis, bursitis, epicondylitis, plantar fasciitis, forearm tunnel syndrome.

Para sa periarticular administration, ito ay kanais-nais na gumamit ng hydrocortisone acetate * (5-25 mg), dahil ang pagkilos nito ay mas maikli at negates

Ang positibong epekto sa metabolismo ng connective tissue (may kapansanan sa synthesis ng protina) ay hindi gaanong binibigkas kaysa sa iba pang mga gamot.

NLR. Sakit, pansamantalang paglala ng proseso ng pamamaga, impeksyon, lokal na pagkasayang at depigmentation ng balat, mga degenerative na pagbabago sa kasukasuan, aseptic bone necrosis, ang pagbuo ng fistulous passages (kung ang mga kristal ng gamot ay nananatili sa kahabaan ng karayom), pinsala sa mga tendon o nerve trunks .

Pag-iwas sa NLR. Mahigpit na pagsunod sa asepsis at antiseptics, paggamit ng isang manipis na karayom, lokal na anesthetics, pahinga para sa joint para sa 1-2 araw pagkatapos ng pamamaraan, sabay-sabay na iniksyon sa hindi hihigit sa 3 joints, hangga't posibleng mga pagitan sa pagitan ng mga injection sa parehong joint.

Cortisone- isang paghahanda ng natural na glucocorticoid, biologically hindi aktibo. Ito ay isinaaktibo sa atay, nagiging hydrocortisone. Nagtataglay ng panandaliang pagkilos. Ito ay pangunahing ginagamit para sa kapalit na therapy ng adrenal insufficiency sa mga pasyente na may normal na paggana atay.

Prednisolone Synthetic glucocorticoid, pinakakaraniwang ginagamit sa klinikal na kasanayan at itinuturing na isang karaniwang gamot. Tumutukoy sa glucocorticoids average na tagal mga aksyon.

Methylprednisolone kumpara sa prednisolone, mayroon itong bahagyang mas mataas (20%) na aktibidad ng glucocorticoid, minimal na epekto ng mineralocorticoid, bihirang nagiging sanhi ng mga hindi gustong reaksyon (lalo na ang mga pagbabago sa psyche, gana, ulcerogenic effect). Tamang-tama para sa pulse therapy.

Dexamethasone ay isang fluorinated homologue ng hydrocortisone. Isa sa pinakamakapangyarihang glucocorticoids: 7 beses na mas malakas kaysa sa prednisolone sa mga tuntunin ng aktibidad ng glucocorticoid. Walang aktibidad na mineralocorticoid. Nagiging sanhi ng isang malakas na depresyon ng hypothalamic-pituitary-adrenal system, binibigkas na mga karamdaman ng karbohidrat, taba, metabolismo ng calcium, epekto ng psychostimulant, kaya hindi inirerekomenda na magreseta ito nang mahabang panahon. Ang gamot ay may ilang mga espesyal na indikasyon para sa paggamit: bacterial meningitis; pamamaga ng utak; sa ophthalmology (keratitis, uveitis at iba pa); pag-iwas at paggamot ng pagduduwal at pagsusuka sa panahon ng chemotherapy; paggamot ng malubhang sintomas ng withdrawal sa alkoholismo; pag-iwas sa respiratory distress syndrome sa mga preterm na sanggol (pinasisigla ng dexamethasone ang synthesis ng surfactant sa alveoli ng mga baga); leukemia (pagpapalit ng prednisolone ng dexamethasone sa kaso ng

Ang talamak na lymphoblastic leukemia ay makabuluhang binabawasan ang saklaw ng pinsala sa central nervous system).

24.7. CLINICAL PHARMACOLOGY NG MGA DROGA PARA SA BASIC THERAPY NG RHEUMATOID ARTHRITIS

Mga compound ng ginto

Ang mga gintong compound ay karaniwang inireseta bilang karagdagan sa mga NSAID kung hindi nila lubos na pinipigilan ang pamamaga ng magkasanib na bahagi. Ang Aurothiomalate* 3 sodium at aurothioglucose* 3 ay ibinibigay nang parenteral.

Ang mga paghahanda ng ginto ay kumikilos sa T-lymphocytes, na nakakagambala sa kanilang pag-activate at sa pagbuo ng isang autoimmune reaksyon, sila ay pinangangasiwaan ng intramuscularly isang beses sa isang linggo.

Ang pagiging epektibo ng paggamot ng rheumatoid arthritis na may gintong paghahanda ay maihahambing sa methotrexate. Ang kalamangan ay ang kawalan ng makabuluhang immunosuppression at isang mas mababang panganib na magkaroon ng mga intercurrent na impeksiyon. Gayunpaman, ang mga paghahanda ng ginto ay nagdudulot ng maraming masamang reaksyon sa gamot na nangangailangan ng kanilang pag-withdraw.

Ang mga paghahanda ng ginto ay kontraindikado sa mga malubhang karamdaman ng atay, bato, pagbubuntis, at mga sakit sa hematological.

Sa proseso ng paggamot na may mga paghahanda ng ginto, kinakailangan upang kontrolin ang komposisyon ng ihi, ang konsentrasyon ng hemoglobin, ang bilang ng mga leukocytes, formula ng leukocyte at bilang ng platelet. Ang mga pag-aaral na ito ay paulit-ulit sa loob ng isang buwan bago ang bawat iniksyon ng gamot, at pagkatapos ay tuwing 1-2 linggo.

NLR. Pangangati, dermatitis, stomatitis, proteinuria, agranulocytosis, thrombocytopenia, aplastic anemia, pagtatae, hepatitis, pneumonitis.

Sa pagbuo ng anumang ADR, ang paggamot na may gintong paghahanda ay naaantala. Kung ang mga pagpapakita ng NLR ay bahagyang ipinahayag (banayad na pangangati o solong pantal sa balat), pagkatapos ng 2 linggo, ang paggamot ay maaaring maingat na ipagpatuloy.

Sa kaso ng mga makabuluhang komplikasyon, ang dimercaprol (isang gamot na nagbubuklod ng ginto) ay ginagamit sa isang dosis na 2.5 mg / kg intramuscularly hanggang 4-6 beses sa isang araw sa unang 2 araw, at pagkatapos ay 2 beses sa isang araw para sa 5-7 araw .

Kapag kumukuha ng aurothiomalate * 3, lalo na kung nakaimbak sa liwanag, ang isang panandaliang reaksyon ay posible: isang rush ng dugo sa mukha, tachycardia, nahimatay ng ilang minuto pagkatapos ng pangangasiwa. Sa ganitong mga kaso

ito ay kinakailangan upang lumipat sa paggamit ng isa pang gintong tambalan - aurothioglucose *, na hindi nagiging sanhi ng gayong mga reaksyon. Ang gintong paghahanda para sa oral administration ay auranofin®.

Penicillamine

Sa kaso ng mahinang pagpapaubaya o hindi sapat na pagiging epektibo ng mga paghahanda ng ginto, ang penicillamine ay inireseta, na kung saan ay makabuluhang mas mababa sa kanila sa mga tuntunin ng pagiging epektibo at pagpapaubaya.

Ang mga ADR (hanggang 40%), na pinipilit na ihinto ang paggamot sa penicillamine, ay mas madalas na napapansin kaysa sa paggamot sa ginto. Maaaring pigilan ng Penicillamine ang bone marrow hematopoiesis at maging sanhi ng proteinuria, nephrotic syndrome, cholestatic jaundice at iba pang malubhang komplikasyon (myasthenia gravis, pemphigus, Goodpasture's syndrome, polymyositis, lupus-like syndrome), pati na rin ang mga pantal sa balat at mga karamdaman sa panlasa. Ang paglitaw ng mga unang palatandaan ng mga komplikasyon na ito ay nangangailangan ng paghinto ng paggamot. Ang isang pagbubukod ay itinuturing na isang sakit sa panlasa, na maaaring kusang pumasa. Bago simulan ang paggamot at bawat 2-4 na linggo sa panahon ng pag-inom ng gamot, kailangan mong magsagawa ng pagsusuri sa ihi at pagsusuri ng dugo na may bilang ng platelet.

Sa mga bata, dahil sa mga makabuluhang salungat na kaganapan, ang mga paghahanda ng ginto at penicillamine ay hindi malawakang ginagamit.

Mga derivatives ng 5-aminosalicylic acid

Ang mga gamot mula sa pangkat ng mga sulfonamides (sulfasalazine, mesalazine), na ginagamit sa paggamot ng necrotizing ulcerative enterocolitis, ay inireseta din para sa mga sakit sa connective tissue (rheumatoid arthritis). Sa mga tuntunin ng pagiging epektibo, hindi sila mababa sa penicillamine, ngunit malampasan ito sa tolerability.

Ang pagkilos ng mga gamot ay nauugnay sa antagonism laban sa folic acid at anti-cytokine action, katulad ng methotrexate.

NLR. Pagduduwal, pagsusuka, neutropenia, hemolysis, hepatitis at mga pantal sa balat.

Walang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng sulfasalazine at mesalazine sa mga tuntunin ng pagiging epektibo at pagpaparaya. Gayunpaman, ang ilang mga pasyente ay pinahihintulutan ang isa sa mga gamot na ito nang mas mahusay kaysa sa iba.

Aminoquinoline na gamot

Ang mga gamot na antimalarial (chloroquine, hydroxychloroquine) ay kadalasang ginagamit dahil sa kanilang mahusay na pagpapaubaya, ngunit sa pagsasanay

Sa katotohanan, ito ang pinakamahina sa mga pangunahing paraan ng pagpapagamot ng mga sistematikong sakit ng nag-uugnay na tisyu.

Ang pagkilos ng mga gamot ay dahil sa isang mahinang pag-aari ng cytotoxic at pagsugpo sa pag-andar ng macrophage. Maaari silang magamit sa mga pasyente na may kaunting pagpapakita ng articular syndrome, dahil ang epekto ay dahan-dahang bubuo, pagkatapos ng 3-6 na buwan ng patuloy na paggamit.

Ang mga ADR ay menor de edad at bihira: ang dermatitis, myopathy, at corneal opacity ay kadalasang nababaligtad. Sa mga unang reklamo tungkol sa paningin, kinansela ang gamot. Mas maganda ang tolerability ng hydroxy-chloroquine.

24.8. CLINICAL PHARMACOLOGY

CYTOSTATICS AT IMMUNOSUPRESSIVE DRUGS

Maraming mga gamot na ginagamit para sa chemotherapy ng malignant neoplasms ay may immunosuppressive effect at maaaring magamit sa transplantology at paggamot ng mga autoimmune na sakit. Pinagsasama ng Cytostatics ang isang katulad na mekanismo ng pagkilos at ang kakayahang harangan ang parehong B- at T-cell clonal activation. Ang pinaka-tinatanggap na ginagamit ay azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, methotrexate. Ang iba pang mga antitumor cytostatics, tulad ng chlorambucil, vincristine, vinblastine, dactinomycin, ay hindi inireseta bilang mga immunosuppressive na gamot.

Para sa mas lumang mga cytostatics (azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate), ang epekto sa mga selula ng maraming mga tisyu at organo ay katangian, ang mga bagong gamot (misoribine *, mycophenolate mofetil, brekvinar sodium *) ay mas pinipiling nakakaapekto sa mga immunocompetent na mga selula.

Cyclosporine pinapagana ang T-lymphocytes. Sa kasalukuyan, ang gamot na ito ay pinakakaraniwan sa transplantology at sa paggamot ng ilang mga sakit na autoimmune.

Pharmacokinetics. Ang bioavailability ng cyclosporine kapag ibinibigay nang pasalita ay 20-50%. Ang mga mataba na pagkain ay nagbabawas ng bioavailability kapag ang gamot ay kinuha sa malambot na mga kapsula ng gelatin at hindi nakakaapekto sa pagsipsip ng cyclosporine na ginagamit sa anyo ng isang microemulsion. Ang pinakamataas na konsentrasyon ay naabot 1.3-4 na oras pagkatapos ng paglunok. Dahil sa mahusay na solubility nito sa mga taba, ang cyclosporine ay pantay na ipinamamahagi sa katawan (dami ng pamamahagi -

13 l / kg), lalo na sa atay, baga, bato, pancreas, pali, adipose tissue, mga lymph node kung saan ang konsentrasyon ng gamot ay lumampas sa plasma. Mahina ang pagtagos ng cyclosporine sa blood-brain barrier at sa gatas ng suso, bagaman ito ay tumatawid sa placental barrier at natutukoy sa amniotic fluid. 50-60% ng gamot ay naipon sa mga erythrocytes, 10-20% - sa mga leukocytes, ang natitira ay nagbubuklod sa plasma lipoproteins at, sa isang mas mababang lawak, sa albumin. T 1 / 2 -6 h. Ang gamot ay sumasailalim sa biotransformation sa atay na may pagbuo ng higit sa 30 metabolites, na kung saan ay excreted higit sa lahat sa apdo. Ang pag-aalis ay nabawasan na may kapansanan sa paggana ng atay at sa mga matatandang pasyente.

Pharmacodynamics. Pinipigilan ng Cyclosporine ang aktibidad ng CD4 T-lymphocytes, pinipigilan ang mga unang yugto ng pagtugon ng cellular sa mga antigen at regulatory stimuli sa pamamagitan ng pag-abala sa pag-andar ng mga protina na kasangkot sa pag-activate ng T-lymphocytes at pagpapahayag ng mga gene na nag-encode ng synthesis ng mga cytokine (IL). -2, IL-3, IL-4, TNF). Pinipigilan din ng Cyclosporine ang chemotaxis ng mononuclear phagocytes, ang pagpapahayag ng class II antigens ng pangunahing histocompatibility complex sa mga lamad ng antigen-presenting cells.

Mga indikasyon. Ang Cyclosporine ay nananatiling pangunahing gamot para maiwasan ang pagtanggi sa transplant (sa bato, puso, atay at iba pang mga organ transplant) bilang monotherapy o kasama ng glucocorticoids. Inireseta din ito para sa mga sakit na autoimmune: Behcet's syndrome, endogenous uveitis, psoriasis, atopic dermatitis, rheumatoid arthritis, Crohn's disease (isang uri ng ulcerative colitis).

NLR. Ang cyclosporine ay may nephrotoxic effect, na kadalasang nagiging sanhi ng paghinto ng gamot. Ang hypertension, hepatotoxicity, neurotoxicity, hirsutism, gingival hyperplasia, at dyspeptic phenomena ay hindi gaanong nagkakaroon ng madalas.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot. Nakikipag-ugnayan ang Cyclosporine sa maraming gamot sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa cytochrome P-450. Ang konsentrasyon ng cyclosporine ay nabawasan ng barbiturates, carbamazepine, rifampicin, sulfonamides, phenytoin. Ang konsentrasyon ng cyclosporine ay tumataas sa sabay-sabay na pangangasiwa ng amphotericin B, erythromycin, ketoconazole, glucocorticoids, ilang calcium antagonists (verapamil, diltiazem), doxycycline. Pinapataas ng Metoclopramide ang pagsipsip ng cyclosporine.

Azathioprine

Synthetic derivative ng 6-mercaptopurine. Ang immunosuppressive effect ng azathioprine ay mas malakas kaysa sa cytotoxic effect nito.

Pharmacokinetics. Ang bioavailability kapag kinuha nang pasalita ay humigit-kumulang 20%. Ang maximum na konsentrasyon ng gamot ay naabot pagkatapos ng 1-2 na oras. Ang pinakamataas na konsentrasyon ay nilikha sa mga tisyu ng atay, bituka, pati na rin sa mga bato, baga, pali, kalamnan. Ang gamot ay mabilis na biotransformed at may napaka-variable na kalahating buhay (mga 5 oras sa karaniwan). Ang Azathioprine at ang mga metabolite nito ay pinalabas ng mga bato.

Pharmacodynamics. Pinipigilan ng Azathioprine ang paglaganap ng lahat ng mabilis na paghahati ng mga selula, at ang T-lymphocytes sa mas malaking lawak kaysa sa B-lymphocytes, bilang resulta ng may kapansanan sa synthesis ng DNA. Ang Azathioprine ay may nakakapinsalang epekto sa mga selula sa panahon ng mitosis, kaya epektibo ito bago at pagkatapos ng antigen injection.

Mga indikasyon. Kapag naglilipat ng mga organo (pangunahin ang mga bato) upang maiwasan ang pagtanggi sa transplant kasama ng cyclosporine o glucocorticoids o bilang monotherapy. Ang Azathioprine ay itinuturing na isang reserbang gamot para sa ilang mga autoimmune na sakit (malubha, glucocorticoid-refractory rheumatoid arthritis).

NLR. Pagpigil sa utak ng buto (leukopenia, thrombocytopenia), mga gastrointestinal na reaksyon, hepatotoxicity, alopecia, nadagdagan ang pagkamaramdamin sa mga impeksyon, mutagenicity, carcinogenicity.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot. Sa sabay-sabay na appointment sa allopurinol, ang toxicity ng azathioprine ay tumataas. Kung kinakailangan, ang sabay-sabay na appointment ng mga gamot na ito ay dapat bawasan ang dosis ng azathioprine ng 25-35%.

Cyclophosphamide

Pharmacokinetics. Mahusay na hinihigop kapag kinuha nang pasalita, bioavailability ng higit sa 75%. Ang pagbubuklod ng protina ng plasma ay mababa at na-metabolize sa atay. Ang pinakamataas na konsentrasyon ay naabot sa loob ng 2-3 oras T 1 / 2 3-12 oras Pinalabas ng mga bato pangunahin bilang metabolites, 5-25% hindi nagbabago.

Pharmacodynamics. Pinipigilan ng Cyclophosphamide ang DNA synthesis ng parehong proliferating at resting cells, pinipigilan ang aktibidad ng B- at T-lymphocytes. Sa isang mas malaking lawak, ito ay nakakaapekto sa B-lymphocytes at, nang naaayon, ang aktibidad ng antibody genesis.

Mga indikasyon. Pag-transplant ng bone marrow. Sa mababang dosis, ang cyclophosphamide ay ginagamit sa paggamot ng mga sakit na autoimmune, tulad ng

bilang systemic lupus erythematosus, granulomatosis ni Wegener, idiopathic thrombocytopenic purpura, rheumatoid arthritis, dermatomyositis.

NLR. Kapag inireseta ang malalaking dosis, ang pagbuo ng hemorrhagic cystitis, cardiotoxicity, malubhang pancytopenia, impeksyon, nakakalason na pinsala bato. Bihirang bumuo ng anemia, thrombocytopenia. Lubhang bihirang mayroong mga reaksyon ng anaphylactic, hemorrhagic colitis, hepatitis, stomatitis.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot. Pinapalakas ng cyclophosphamide ang bone marrow suppression ng iba pang myelotoxic na gamot. Posibleng tumaas na cardiotoxicity sa paggamit ng cyclophosphamide na may doxorubicin at pagtaas ng hepatotoxicity na may sabay-sabay na paggamit sa azathioprine, chlorambucil, glucocorticoids, cyclosporine.

Methotrexate

Pharmacokinetics. Ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay naabot 1-4 na oras pagkatapos ng paglunok at 40 minuto pagkatapos ng intravenous administration. Ang bioavailability ay 60-70%. T 1 / 2 -10 h. Pinalabas pangunahin ng mga bato. Ang bahagi ng gamot ay nagbubuklod sa mga protina at maaaring manatili sa mga tisyu nang hanggang 1 buwan.

Pharmacodynamics. Ang paggamit ng methotrexate sa mataas na dosis ay humahantong sa pagsugpo sa folate-dependent enzymes, purine synthesis at, nang naaayon, sa pagkamatay ng proliferating cells - isang nakararami na cytotoxic effect ang bubuo.

Kapag inireseta sa maliit at katamtamang dosis, ang immunosuppressive na epekto ng gamot ay nangingibabaw bilang isang resulta ng pagsugpo sa synthesis ng mga pro-inflammatory cytokine, ang induction ng apoptosis ng activated T-lymphocytes, at ang pagsugpo sa neutrophil motility. Pinipigilan din ng Methotrexate ang humoral na link ng immune system at binabawasan ang konsentrasyon ng mga immunoglobulin ng mga klase G, M at A.

Mga indikasyon. Pangalawang linyang gamot para sa paggamot ng rheumatoid arthritis. Magtalaga sa paggamot ng psoriasis, matigas ang ulo sa karaniwang therapy, psoriatic arthritis, dermatomyositis.

NLR. Pagduduwal, pagsusuka, pagkawala ng gana, pagtatae, pagtaas ng aktibidad ng mga transaminases. Sa matagal na paggamit ng methotrexate, 40% ng mga pasyente ay may hepatotoxicity na umaasa sa dosis na may posibleng pag-unlad ng fibrosis at cirrhosis ng atay. Ang pagsugpo sa utak ng buto, pneumonitis, anaphylaxis ay posible. Mayroon itong teratogenic at carcinogenic effect.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot. Pinapataas ng Methotrexate ang hepatotoxicity ng iba pang mga gamot. Kapag pinagsama sa phenylbutazone, tumataas ang panganib ng pagsugpo sa bone marrow. Ang mga penicillin at probenicide* ay tumataas at ang phenytoin ay nagpapababa ng konsentrasyon ng plasma methotrexate. Ang sabay-sabay na pangangasiwa ng pyrimethamine, triamterene, trimethoprim ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa mga nakakalason na epekto ng methotrexate.

24.9. CLINICAL PHARMACOLOGY NG MONOCLONAL ANTIBODY PREPARATIONS

Ang tradisyonal na paggamot na may mga NSAID, glucocorticoids, classical immunosuppressants ay hindi epektibo sa 25-50% ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis, hindi binabawasan ang aktibidad ng sakit at hindi pinipigilan ang pag-unlad ng osteochondral na pagkasira at kapansanan ng mga pasyente. Ang pangunahing cytokine sa pag-unlad ng sakit ay tumor necrosis factor-alpha, na ginawa ng mga monocytes, macrophage, fibroblast, at Ti B-lymphocytes. Nagdudulot ito ng pag-unlad ng talamak na pamamaga, pagkasira ng kartilago at buto, pagkawala ng buto, namamagitan sa nagpapasiklab na tugon at kasangkot sa modulasyon ng immune system. Ang TNF-α ay mahalaga sa pagbuo ng autoimmune at nagpapaalab na sakit. Ang mga TNF-α blocker (infliximab, adalimumab) ay ginagamit bilang mga gamot para sa paggamot ng rheumatoid, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis at Crohn's disease.

Ang Infliximab (Remicade*) ay isang chimeric IgG1 monoclonal antibody na binubuo ng 75% human protein at 25% na mouse protein. Immunosuppressive agent, ay may mataas na affinity para sa TNF-α.

Ang gamot ay mabilis na nagbubuklod at bumubuo ng isang matatag na tambalan na may natutunaw at transmembrane na mga anyo ng TNF-α ng tao, na binabawasan ang functional na aktibidad nito. Ang pagtitiyak ng infliximab na may paggalang sa TNF-α ay nakumpirma sa pamamagitan ng kawalan ng kakayahan nitong i-neutralize ang cytotoxic effect ng isang lymphotoxin-cytokine gamit ang parehong mga receptor bilang TNF-α.

Pharmacokinetics

Ang mga parameter ng pharmacokinetic (C max , dami ng pamamahagi, AUC) ay nakasalalay sa dosis. C max pagkatapos ng isang intravenous infusion

zii sa isang dosis ng 5 mg / kg ay 118 mcg / ml, ang dami ng pamamahagi ay 3 litro. Huling T 1 / 2 -9.5 na araw. Inilabas sa loob ng 6 na buwan.

Mga pahiwatig para sa paggamit

Rheumatoid arthritis (na may hindi pagiging epektibo ng nakaraang paggamot, kabilang ang methotrexate). Crohn's disease (malubhang kurso, na may hindi epektibong karaniwang paggamot, kabilang ang mga glucocorticoids at / o mga immunosuppressant).

NLR

Mga reaksiyong alerdyi (naantala na uri): myalgia at / o arthralgia na may lagnat, urticaria, pangangati, pamamaga ng mukha, labi, kamay, dysphagia. Ang paggamit ng gamot 2-4 na taon pagkatapos ng huling dosis sa karamihan ng mga pasyente ay sinamahan ng pag-unlad ng mga reaksiyong alerdyi. NLR ng iba pang mga organo at sistema: pagkahilo, nahimatay, pag-flush ng dugo sa balat ng mukha, pagtaas o pagbaba ng presyon ng dugo, pagduduwal, pagtatae, dyspepsia, anemia, leukopenia, lymphadenopathy.

Pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot

Binabawasan ng Methotrexate ang pagbuo ng mga antibodies sa infliximab at pinatataas ang konsentrasyon nito sa plasma.

Adalimumab. Selectively binding sa TNF, hinaharangan nito ang pakikipag-ugnayan nito sa surface cellular p55- at p75-receptors, at neutralisahin ang mga function ng TNF. Nagbabago ng tugon mga biological na reaksyon, na kinokontrol ng TNF, kabilang ang mga pagbabago sa mga molekula ng pagdirikit na nagdudulot ng paglipat ng mga leukocytes. Binabawasan ang konsentrasyon C-reactive na protina, ESR, mga serum cytokine

(IL-6).

Pharmacokinetics

Hinihigop ng dahan-dahan. Ang bioavailability na may isang solong subcutaneous injection na 40 mg ay 64%. TC max - 5 araw. Ang dami ng pamamahagi para sa intravenous administration ay 4.7-6 litro. Konsentrasyon sa synovial fluid - 31-96% serum. Dahan-dahan itong lumalabas. Clearance - 12 ml / h; depende sa timbang ng katawan at pagkakaroon ng antibodies sa adalimumab. Ang clearance at T 1 / 2 ay hindi nagbabago nang malaki sa isang dosis na 0.25-10 mg / kg. Ang edad ay may kaunting epekto sa clearance. T 1 / 2 na may intravenous at subcutaneous administration - 2 linggo

(10-20 araw).

Mga pahiwatig para sa paggamit

Paglala ng katamtaman at malubhang rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis.

NLR. Sakit ng ulo, pagkahilo, paresthesia, pagtaas ng presyon ng dugo, pagduduwal, pananakit ng tiyan, pagtatae, dyspepsia, anemia, lymphopenia. Mga lokal na reaksyon: sakit, pamamaga, pamumula, pangangati sa lugar ng iniksyon.

Contraindications

Ang pagiging hypersensitive (kabilang ang latex), mga nakakahawang sakit (tuberculosis), edad hanggang 18 taon, pagbubuntis, paggagatas.

Pakikipag-ugnayan

Ang solong at paulit-ulit na paggamit sa methotrexate ay binabawasan ang clearance ng adalimumab ng 29% at 44%, ayon sa pagkakabanggit, ngunit hindi ito nangangailangan ng pagsasaayos ng dosis ng methotrexate at adalimumab.

Klinikal na pharmacology at pharmacotherapy: aklat-aralin. - 3rd ed., binago. at karagdagang / ed. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 p.: may sakit.

Mixed connective tissue disease (MCTD)- isang uri ng clinical-immunological syndrome ng systemic inflammatory connective tissue damage, na ipinakita sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga indibidwal na palatandaan ng SJS, polymyositis (dermatomyositis), SLE, mga antibodies sa natutunaw na nuclear ribonucleoprotein (RNP) sa mataas na titers; ang pagbabala ay mas kanais-nais kaysa sa mga sakit na iyon, ang mga palatandaan na bumubuo sa sindrom.

Ang MCTD ay unang inilarawan ni G. G. Sharp et al. bilang isang uri ng "syndrome of various rheumatic disease". Sa kabila ng katotohanan na sa mga sumunod na taon maraming mga obserbasyon ang naiulat sa iba't ibang mga bansa, ang kakanyahan ng CTD ay hindi pa rin isiwalat, at walang malinaw na sagot na natanggap - kung ito ay isang independiyenteng nosological form o isang kakaibang variant ng isa sa nagkakalat na connective tissue. mga sakit - SLE sa unang lugar.

Ano ang nag-uudyok / Mga sanhi ng Mixed connective tissue disease:

Sa pag-unlad ng sakit, ang mga kakaibang sakit sa kaligtasan sa sakit ay gumaganap ng isang papel, na ipinakita sa pamamagitan ng isang pangmatagalang patuloy na pagtaas ng mga antibodies sa RNP, hypergammaglobulinemia, hypocomplementemia, at ang pagkakaroon ng nagpapalipat-lipat na mga immune complex. Sa mga dingding ng mga daluyan ng dugo ng mga kalamnan, glomeruli ng bato at ang dermoepidermal junction ng dermis, ang mga deposito ng TgG, IgM at pandagdag ay matatagpuan, at sa mga apektadong tisyu mayroong mga lymphoid at plasma cell infiltrates. Ang mga pagbabago sa immunoregulatory function ng T-lymphocytes ay naitatag. Ang isang tampok ng pathogenesis ng CTD ay ang pagbuo ng mga proliferative na proseso sa panloob at gitnang lamad ng malalaking vessel na may isang klinika ng pulmonary hypertension at iba pang mga vascular manifestations.

Sintomas ng Mixed Connective Tissue Disease:

Tulad ng ipinahiwatig sa kahulugan ng CTD, ang klinika ng sakit ay tinutukoy ng mga palatandaan ng SJS tulad ng Raynaud's syndrome, pamamaga ng mga kamay at hypokinesia ng esophagus, pati na rin ang mga sintomas ng polymyositis at SLE sa anyo ng polyarthralgia o paulit-ulit na polyarthritis , mga pantal sa balat, ngunit may ilang likas na katangian.

Raynaud's syndrome- isa sa pinaka madalas na mga palatandaan. Sa partikular, ayon sa aming mga materyales, ang Raynaud's syndrome ay nabanggit sa lahat ng mga pasyente na may kinikilalang CTD. Ang Raynaud's syndrome ay hindi lamang madalas, ngunit kadalasan ay isang maagang tanda ng sakit, gayunpaman, hindi katulad ng SJS, ito ay nagpapatuloy nang mas banayad, kadalasang tulad ng isang dalawang yugto, at ang pag-unlad ng ischemic necrosis o mga ulser ay isang napakabihirang pangyayari.

Ang Raynaud's syndrome sa CTD, bilang panuntunan, ay sinamahan ng pamamaga ng mga kamay hanggang sa pagbuo ng isang "sausage" na hugis ng mga daliri, ngunit ang yugtong ito ng banayad na edema ay halos hindi nagtatapos sa induration at pagkasayang ng balat na may patuloy na pagbaluktot. contractures (sclerodactyly), tulad ng sa SJS.

Napaka kakaiba sintomas ng kalamnan- sa klinikal na larawan Ang mga sakit ay pinangungunahan ng sakit at kahinaan ng kalamnan sa mga proximal na kalamnan ng mga limbs na may mabilis na pagpapabuti sa ilalim ng impluwensya ng mga medium na dosis ng corticosteroid therapy. Ang nilalaman ng mga enzyme ng kalamnan (creatine phosphokinase, aldolase) ay tumataas nang katamtaman at mabilis na normalize sa ilalim ng impluwensya ng hormone therapy. Ito ay napakabihirang na ang mga sugat sa balat sa ibabaw ng mga kasukasuan ng daliri, heliotropic na kulay ng mga talukap ng mata, at telangiectasias sa gilid ng nail bed, na katangian ng dermatomyositis, ay sinusunod.

Mga kakaibang articular na sintomas. Ang paglahok sa proseso ng pathological ng mga joints ay sinusunod sa halos lahat ng mga pasyente, pangunahin sa anyo ng paglipat ng polyarthralgia, at sa 2/3 ng mga pasyente na may polyarthritis (hindi erosive at, bilang isang panuntunan, hindi deforming), kahit na isang numero. ng mga pasyente ay nagkakaroon ng ulnar deviation at subluxations sa mga joints ng indibidwal na mga daliri. . Ang paglahok ng malalaking joints sa proseso kasama ang pagkatalo ng maliliit na joints ng mga kamay, tulad ng sa SLE, ay katangian. Paminsan-minsan, ang mga erosive-destructive na pagbabago sa mga joints ng mga kamay ay hindi makikilala sa RA. Ang mga katulad na pagbabago ay naobserbahan sa mga pasyente at sa aming institute.

Hypokinesia ng esophagus Kinikilala ito sa mga pasyente at nauugnay sa pagiging ganap ng hindi lamang mga pag-aaral ng X-ray, kundi pati na rin ang mga manometric, gayunpaman, ang paglabag sa mobility ng esophagus ay bihirang umabot sa parehong antas tulad ng sa SJS.

Pinsala sa serous membranes ay hindi karaniwan tulad ng sa SLE, ngunit ang bilateral effusion pleurisy at pericarditis ay inilarawan sa MCTS. Makabuluhang mas madalas na mayroong paglahok sa pathological na proseso ng mga baga (mga karamdaman sa bentilasyon, isang pagbawas sa mahahalagang kapasidad, at sa pagsusuri sa x-ray - pagpapalakas at pagpapapangit ng pattern ng baga). Kasabay nito, ang mga sintomas ng pulmonary sa ilang mga pasyente ay maaaring gumanap ng isang pangunahing papel, na ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng dyspnea at/o mga sintomas ng pulmonary hypertension.

Ang isang espesyal na tampok ng MWTP ay ang pambihira pinsala sa bato(ayon sa panitikan, sa 10-15% ng mga pasyente), ngunit sa mga pasyente na may katamtamang proteinuria, hematuria, o mga pagbabago sa morphological sa biopsy ng bato, ang isang benign na kurso ay karaniwang nabanggit. Ang pag-unlad ng nephrotic syndrome ay napakabihirang. Halimbawa, ayon sa klinika, ang pinsala sa bato ay nabanggit sa 2 sa 21 mga pasyente na may CTD.

Ang cerebrovasculitis ay bihira ding masuri, gayunpaman, ang banayad na polyneuropathy ay isang karaniwang sintomas sa klinika ng CTD.

Kabilang sa heneral mga klinikal na pagpapakita ang mga sakit ay nabanggit sa iba't ibang antas ng kalubhaan febrile reaction at lymphadenopathy(sa 14 sa 21 mga pasyente) at bihirang splenomegaly at hepatomegaly.

Kadalasan, na may CTD, nabubuo ang Sjögren's syndrome, isang nakararami na benign na kurso, tulad ng sa SLE.

Diagnosis ng mixed connective tissue disease:

• Data ng laboratoryo

Ang pangkalahatang klinikal na data ng laboratoryo para sa CTD ay hindi tiyak. Humigit-kumulang kalahati ng mga pasyente sa aktibong yugto ng sakit ay may katamtamang hypochromic anemia at isang pagkahilig sa leukopenia, lahat ay pinabilis ang ESR. Gayunpaman, ang mga serological na pag-aaral ay nagpapakita ng pagtaas na medyo katangian para sa mga pasyente. antinuklear na kadahilanan(ANF) na may batik-batik na uri ng immunofluorescence.

Sa mga pasyenteng may CTD, ang mga antibodies sa nuclear ribonucleoprotein (RNP), isa sa mga natutunaw na nuclear antigens na sensitibo sa mga epekto ng ribonuclease at trypsin, ay matatagpuan sa mataas na titer. Tulad ng nangyari, ito ay mga antibodies sa RNP at iba pang natutunaw na nuclear antigens na tumutukoy sa nuclear na uri ng immunofluorescence. Sa esensya, ang mga tampok na serological na ito, kasama ang mga nabanggit na klinikal na pagkakaiba mula sa mga klasikal na nosological form, ay nagsilbing batayan para sa paghihiwalay ng CTD syndrome.

Bilang karagdagan, ang gipsrgammaglobulipsmia ay madalas na nabanggit, madalas na labis, pati na rin ang hitsura ng RF. Kasabay nito, ang MCTD ay lalo na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtitiyaga at kalubhaan ng mga karamdamang ito, anuman ang pagbabagu-bago sa aktibidad ng proseso ng pathological. Kasabay nito, sa aktibong yugto ng sakit, ang nagpapalipat-lipat na mga immune complex at banayad na hypocomplementemia ay hindi gaanong bihira.

Paggamot ng mixed connective tissue disease:

Ang mataas na kahusayan ng GCS, kahit na sa katamtaman at mababang dosis, ay katangian, sa kaibahan sa SJS.

Dahil sa mga nagdaang taon ay may posibilidad na magkaroon ng nephropathy at pulmonary hypertension, ang mga pasyente na may mga mga klinikal na palatandaan minsan kailangan ang paggamit ng malalaking dosis ng corticosteroids at cytostatic na gamot.

Ang pagbabala ng sakit ay karaniwang kasiya-siya, ngunit ang mga pagkamatay ay inilarawan na nangyayari pangunahin dahil sa pagkabigo sa bato o pulmonary hypertension.

Aling mga doktor ang dapat kumonsulta kung mayroon kang Mixed connective tissue disease:

Rheumatologist

May inaalala ka ba? Gusto mo bang malaman ang mas detalyadong impormasyon tungkol sa Mixed connective tissue disease, mga sanhi nito, sintomas, paraan ng paggamot at pag-iwas, ang kurso ng sakit at diyeta pagkatapos nito? O kailangan mo ng inspeksyon? Kaya mo mag-book ng appointment sa isang doktor– klinika Eurolaboratoryo laging nasa iyong serbisyo! Susuriin ka ng pinakamahusay na mga doktor, pag-aralan ang mga panlabas na palatandaan at tutulong na matukoy ang sakit sa pamamagitan ng mga sintomas, magpapayo sa iyo at magbigay ng kinakailangang tulong at gumawa ng diagnosis. kaya mo rin tumawag ng doktor sa bahay. Klinika Eurolaboratoryo bukas para sa iyo sa buong orasan.

Paano makipag-ugnayan sa klinika:
Telepono ng aming klinika sa Kyiv: (+38 044) 206-20-00 (multichannel). Ang sekretarya ng klinika ay pipili ng isang maginhawang araw at oras para sa iyo upang bisitahin ang doktor. Ang aming mga coordinate at direksyon ay ipinahiwatig. Tumingin nang mas detalyado tungkol sa lahat ng mga serbisyo ng klinika sa kanya.

(+38 044) 206-20-00

Kung dati kang nagsagawa ng anumang pananaliksik, siguraduhing dalhin ang kanilang mga resulta sa isang konsultasyon sa isang doktor. Kung hindi pa tapos ang pag-aaral, gagawin namin ang lahat ng kailangan sa aming klinika o kasama ng aming mga kasamahan sa ibang mga klinika.

Ikaw? Kailangan mong maging maingat tungkol sa iyong pangkalahatang kalusugan. Hindi sapat ang atensyon ng mga tao sintomas ng sakit at hindi alam na ang mga sakit na ito ay maaaring maging banta sa buhay. Maraming mga sakit na sa una ay hindi nagpapakita ng kanilang sarili sa ating katawan, ngunit sa huli ay lumalabas na, sa kasamaang-palad, huli na upang gamutin ang mga ito. Ang bawat sakit ay may sariling mga tiyak na palatandaan, katangian ng panlabas na pagpapakita - ang tinatawag na sintomas ng sakit. Ang pagkilala sa mga sintomas ay ang unang hakbang sa pag-diagnose ng mga sakit sa pangkalahatan. Upang gawin ito, kailangan mo lamang ng ilang beses sa isang taon ipasuri sa doktor hindi lamang upang maiwasan ang isang kahila-hilakbot na sakit, ngunit upang mapanatili din ang isang malusog na espiritu sa katawan at katawan sa kabuuan.

Kung nais mong magtanong sa isang doktor, gamitin ang seksyon ng online na konsultasyon, marahil ay makakahanap ka ng mga sagot sa iyong mga katanungan doon at magbasa mga tip sa pangangalaga sa sarili. Kung interesado ka sa mga pagsusuri tungkol sa mga klinika at doktor, subukang hanapin ang impormasyong kailangan mo sa seksyon. Magrehistro din sa medikal na portal Eurolaboratoryo upang maging palaging napapanahon sa mga pinakabagong balita at impormasyon sa site, na awtomatikong ipapadala sa iyo sa pamamagitan ng koreo.

Iba pang mga sakit mula sa pangkat Mga sakit ng musculoskeletal system at connective tissue:

Syndrome ni Sharp

Alkaptonuria at ochronotic arthropathy

Allergic (eosinophilic) granulomatous angiitis (Churg-Strauss syndrome)

Arthritis sa malalang sakit sa bituka (ulcerative colitis at Crohn's disease)

Arthropathy na may hemochromatosis

Bechterew's disease (ankylosing spondylitis)

Sakit sa Kawasaki (mucocutaneous glandular syndrome)

Sakit na Kashin-Beck

Ang sakit ni Takayasu

Ang sakit ng whipple

Brucella arthritis

Extra-articular rayuma

Hemorrhagic vasculitis

Hemorrhagic vasculitis (Schonlein-Henoch disease)

Giant cell arteritis

Hydroxyapatite arthropathy

Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (sakit na Marie-Bamberger)

Gonococcal arthritis

Ang granulomatosis ni Wegener

Dermatomyositis (DM)

Dermatomyositis (polymyositis)

hip dysplasia

hip dysplasia

Nagkakalat (eosinophilic) fasciitis

goiter

Yersinia arthritis

Pasulput-sulpot na hydrarthrosis (paputol-putol na pagbagsak ng kasukasuan)

Nakakahawang (pyogenic) arthritis

Itsenko - sakit ni Cushing

sakit na lyme

Styloiditis sa siko

Intervertebral osteochondrosis at spondylosis

Myotendinitis

Maramihang dysostoses

Maramihang reticulohistiocytosis

sakit na marmol

Vertebral neuralgia

Neuroendocrine acromegaly

Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease)

Tumor ng tuktok ng baga

Osteoarthritis

osteopoikilia

Talamak na nakakahawang arthritis

Palindromic rayuma

periarthritis

Pana-panahong sakit

Pigmented villezanodular synovitis (hemorrhagic synovitis)

Pyrophosphate arthropathy

Mga sakit sa autoimmune- ang mga ito ay mga sakit na nauugnay sa kapansanan sa paggana ng immune system ng tao, na nagsisimulang makita ang sarili nitong mga tisyu bilang dayuhan, at makapinsala sa kanila. Ang ganitong mga sakit ay tinatawag ding systemic, dahil, bilang isang patakaran, ang buong sistema o kahit na ang buong katawan ay apektado.

Sa ating panahon, madalas nilang pinag-uusapan ang mga bagong impeksyon na nagdudulot ng banta sa lahat ng sangkatauhan. Ito ay, una sa lahat, AIDS, pati na rin ang SARS (SARS), bird flu at iba pa mga sakit na viral. Kung maaalala mo ang kasaysayan, karamihan sa mga mapanganib na virus at bakterya ay natalo, at higit sa lahat ay dahil sa pagpapasigla ng sariling immune system (pagbabakuna).

Ang mekanismo ng paglitaw ng mga prosesong ito ay hindi pa natukoy. Hindi maintindihan ng mga espesyalista kung ano ang konektado sa negatibong reaksyon ng immune system sa sarili nitong mga tisyu. Ang trauma, stress, hypothermia, iba't ibang mga nakakahawang sakit, atbp ay maaaring makapukaw ng pagkabigo sa katawan.

Ang diagnosis at paggamot ng mga sistematikong sakit ay maaaring matugunan ng mga naturang doktor bilang isang pangkalahatang practitioner, immunologist, rheumatologist at iba pang mga espesyalista.

Mga halimbawa

Ang pinakakilalang sakit mula sa grupong ito ay rheumatoid arthritis. Gayunpaman, ang sakit na ito ay hindi nangangahulugang ang pinakakaraniwang patolohiya ng autoimmune. Ang pinakakaraniwang sakit na autoimmune thyroid gland- diffuse toxic goiter (Graves' disease) at Hashimoto's thyroiditis. Ayon sa autoimmune mekanismo din bumuo diabetes Uri I, systemic lupus erythematosus at multiple sclerosis.

Hindi lamang mga sakit, kundi pati na rin ang ilang mga sindrom ay maaaring magkaroon ng likas na autoimmune. Ang karaniwang halimbawa ay chlamydia, isang sakit na nakukuha sa pakikipagtalik na dulot ng chlamydia. Sa sakit na ito, ang tinatawag na Reiter's syndrome ay maaaring bumuo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa mga mata, joints at genitourinary organs. Ang mga pagpapakita na ito ay hindi nauugnay sa direktang pagkakalantad sa mikrobyo, ngunit lumitaw bilang isang resulta ng mga reaksyon ng autoimmune.

Ang mga rason

Sa proseso ng pagkahinog ng immune system, ang pangunahing oras na nahuhulog sa panahon mula sa kapanganakan hanggang 13-15 taon, ang mga lymphocytes - mga selula ng immune system - ay sumasailalim sa "pagsasanay" sa thymus at lymph nodes. Kasabay nito, ang bawat cell clone ay nakakakuha ng kakayahang makilala ang ilang mga dayuhang protina upang labanan ang iba't ibang mga impeksyon sa hinaharap.

Ang ilang mga lymphocyte ay natututong kilalanin ang mga protina ng kanilang katawan bilang dayuhan. Karaniwan, ang mga lymphocyte na ito ay mahigpit na kinokontrol ng immune system at malamang na nagsisilbing sirain ang mga may sira o may sakit na mga selula ng katawan. Gayunpaman, sa ilang mga tao, ang kontrol sa mga cell na ito ay nawala, ang kanilang aktibidad ay tumataas at ang proseso ng pagkasira ng mga normal na selula ay nagsisimula - ang isang autoimmune na sakit ay bubuo.

Ang mga sanhi ng mga sakit na autoimmune ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit ang umiiral na impormasyon ay nagpapahintulot sa amin na hatiin ang mga ito sa panlabas at panloob.

Ang mga panlabas na sanhi ay kadalasang sanhi ng mga ahente Nakakahawang sakit o pisikal na pagkakalantad, tulad ng ultraviolet radiation o radiation. Kapag ang isang tiyak na tisyu ng katawan ng tao ay apektado, binabago nila ang kanilang sariling mga molekula sa paraang nakikita sila ng immune system bilang dayuhan. Pagkatapos ng "pag-atake" sa apektadong organ, nagiging sanhi ang immune system pamamaga ng lalamunan at, dahil dito, karagdagang pinsala sa kanilang sariling mga tisyu.

Ang isa pang panlabas na dahilan ay ang pagbuo ng cross-immunity. Nangyayari ito kapag ang causative agent ng impeksyon ay "katulad" sa sarili nitong mga selula - bilang isang resulta, ang immune system ay sabay na nakakaapekto sa parehong microbe at mga cell (isa sa mga paliwanag para sa Reiter's syndrome sa chlamydia).

Ang mga panloob na sanhi ay, una sa lahat, mga mutation ng gene na minana.

Maaaring baguhin ng ilang mutasyon ang antigenic na istraktura ng isang partikular na organ o tissue, na pumipigil sa mga lymphocyte na makilala ang mga ito bilang "kanilang sarili" - ang mga naturang sakit na autoimmune ay tinatawag tukoy sa organ. Pagkatapos ay ang sakit mismo ay namamana (iba't ibang henerasyon ang maaapektuhan ng parehong mga organo).

Maaaring hindi balansehin ng iba pang mutasyon ang immune system sa pamamagitan ng pag-abala sa kontrol ng mga autoaggressive lymphocytes. Pagkatapos ang isang tao, sa ilalim ng impluwensya ng mga nakapagpapasigla na kadahilanan, ay maaaring magkasakit ng isang organ-nonspecific na autoimmune na sakit na nakakaapekto sa maraming mga sistema at organo.

Paggamot. Mga Paraan ng Pangako

Ang paggamot sa mga autoimmune (systemic) na sakit ay binubuo ng pagkuha ng mga anti-inflammatory na gamot at mga gamot na pumipigil immune system(ang mga ito ay lubhang nakakalason at ang naturang therapy ay nag-aambag sa pagkamaramdamin sa lahat ng uri ng mga impeksiyon).

Ang mga umiiral na gamot ay hindi kumikilos sa sanhi ng sakit, at hindi kahit sa apektadong organ, ngunit sa buong organismo. Ang mga siyentipiko ay nagsusumikap na bumuo ng panimula ng mga bagong pamamaraan na gagana sa lokal.

Ang paghahanap ng mga bagong gamot laban sa mga sakit na autoimmune ay sumusunod sa tatlong pangunahing landas.

Ang pinaka-promising sa mga pamamaraan ay tila gene therapy, kung saan posible na palitan ang isang may sira na gene. Gayunpaman, ang praktikal na aplikasyon ng gene therapy ay malayo pa rin, at ang mga mutasyon na nauugnay sa isang partikular na sakit ay hindi natagpuan sa lahat ng mga kaso.

Kung ang dahilan ay lumalabas na pagkawala ng kontrol ng katawan sa mga selula ng immune system, iminumungkahi ng ilang mananaliksik na palitan na lang sila ng mga bago, pagkatapos magsagawa ng matigas na immunosuppressive therapy bago iyon. Ang pamamaraan na ito ay nasubok na at nagpakita ng mga kasiya-siyang resulta sa paggamot ng systemic lupus erythematosus at multiple sclerosis, ngunit hindi pa rin alam kung gaano katagal ang epektong ito, at kung ang pagsugpo sa "lumang" kaligtasan sa sakit ay ligtas para sa katawan.

Marahil, bago ang iba, magagamit ang mga pamamaraan na hindi nag-aalis ng sanhi ng sakit, ngunit partikular na nag-aalis ng mga pagpapakita nito. Ito ay, una sa lahat, mga gamot batay sa mga antibodies. Nagagawa nilang harangan ang pag-atake ng kanilang sariling mga tisyu ng immune system.

Ang isa pang paraan ay ang pagtatalaga ng mga sangkap na kasangkot sa mahusay na regulasyon ng proseso ng immune. Iyon ay, hindi namin pinag-uusapan ang mga sangkap na pumipigil sa immune system sa kabuuan, ngunit tungkol sa mga analogue ng natural na mga regulator na kumikilos lamang sa ilang mga uri ng mga cell.

Mga kaibigan, ngayon ay pag-uusapan namin kayo tungkol sa mixed connective tissue disease. Narinig mo na ba ito?

Mga kasingkahulugan: cross syndrome, overlap-syndrome, Sharp's syndrome.

Ano ito? Mixed connective tissue disease (MCTD) ay isang uri ng sindrom kung saan mayroong mga palatandaan iba't ibang sakit connective tissue (isang pagkakatulad sa isang bola ng sinulid). Ang mga ito ay maaaring iba't ibang mga pagpapakita ng dermatomyositis, pati na rin ang madalas na magkakatulad ("dry syndrome").

Mayroong palaging maraming usapan at teorya sa paligid ng FFT. Ang tanong ay natural: ano ito - isang malayang sakit o ilang uri ng hindi tipikal na anyo kilalang sakit sa connective tissue (halimbawa, lupus, scleroderma, atbp.).

Sa kasalukuyan, ang MCTD ay tumutukoy sa mga independiyenteng sakit ng connective tissue, bagama't kung minsan ang sakit na nagde-debut bilang isang MCTD ay "ibinuhos" sa mga tipikal na sakit sa connective tissue. Ang MCTD ay hindi dapat ipagkamali sa hindi nakikilalang sakit sa connective tissue.

Prevalence hindi alam nang eksakto, siguro, hindi hihigit sa 2-3% ng kabuuang masa ng lahat ng mga sakit sa connective tissue. Karamihan sa mga kabataang babae ay may sakit (peak incidence 20-30 taon).

Dahilan. Ang isang posibleng genetic na papel ay iminungkahi dahil sa pagkakaroon ng mga familial na kaso ng CTD.

klinikal na larawan.

Ang mga manifestations ng sakit ay napaka-magkakaibang at dynamic. Sa simula ng sakit, ang mga sintomas ng systemic scleroderma ay madalas na nangingibabaw, tulad ng: Raynaud's syndrome, pamamaga ng mga kamay o daliri, paglipad ng mga sakit sa mga kasukasuan, lagnat, lymphadenopathy, mas madalas na mga pantal sa balat na tipikal ng lupus. Kasunod nito, lumilitaw ang mga palatandaan ng pinsala lamang loob, tulad ng hypotension ng esophagus at kahirapan sa paglunok ng pagkain, pinsala sa baga, puso, nervous system, bato, kalamnan, atbp.

Ang pinakakaraniwang sintomas ng CTD (sa pababang pagkakasunud-sunod):

• Arthritis o pananakit ng kasukasuan
  
• Raynaud's syndrome
  
• Hypotension ng esophagus
  
• Pinsala sa baga
  
• Pamamaga ng mga kamay
  
• Myositis
  
• Lymphadenopathy
  
• Mga sugat sa balat tulad ng sa SJS
  
• Pinsala sa serous membranes (pleura, pericardium)
  
• Pinsala sa bato
  
• Pinsala sa nervous system
  
• Sjögren's syndrome

mga kasukasuan : hindi matatag at lumilipat na polyarthritis, migratory joint pain. Anumang mga joints (malaki, maliit) ay maaaring maapektuhan, ang proseso ay mas benign kaysa sa rheumatoid arthritis, halimbawa.

Raynaud's syndrome- isa sa pinakamaagang at pinaka-paulit-ulit na pagpapakita.

Pamamaga ng mga daliri at cyst d - malambot, parang unan na pamamaga ng mga kamay. Madalas na sinusunod kasabay ng Raynaud's syndrome.

kalamnan: mula sa banayad at lumilipat na pananakit ng kalamnan hanggang sa malubhang sugat tulad ng sa dermatomyositis.

Esophagus: banayad na heartburn, swallowing disorder.

Mga serous na lamad at: pericarditis, pleurisy.

Mga baga: igsi ng paghinga, tumaas na presyon sa pulmonary artery.

Balat: ang mga sugat ay napaka-magkakaibang at nagbabago: pigmentation, discoid lupus, tipikal na "butterfly", nagkakalat na pagkawala ng buhok, mga sugat sa balat sa paligid ng mga mata (sintomas ng Gottron), atbp.

bato: katamtamang proteinuria, hematuria (ang hitsura ng protina at pulang selula ng dugo sa ihi), bihirang magkaroon ng malubhang nephritis.

Sistema ng nerbiyos: polyneuropathy, meningitis, sobrang sakit ng ulo.

Mga diagnostic.

Malaking kahalagahan ang ibinibigay mga diagnostic sa laboratoryo NWST. Maaaring: anemia, leukopenia, mas madalas - thrombocytopenia, tumaas na ESR, rheumatoid factor, circulating immune complexes (CIC), AsAt, CPK, LDH.

Ang mga anti-nuclear ribonucleoprotein (RNP) antibodies ay isang partikular na marker ng laboratoryo ng CTD, na matatagpuan sa 80-100% ng mga kaso. Kapag natukoy ang ANF, may batik-batik na uri ng luminescence (butil-butil, reticulated).

Ang diagnosis ay batay sa mga sintomas at pagkakaroon ng RNP.

Paggamot.

Ang pangunahing therapy ay mga hormone sa iba't ibang mga dosis depende sa aktibidad at mga klinikal na pagpapakita. Ang tagal ng therapy ay mula sa ilang buwan hanggang ilang taon. Ang mga cytostatics, NSAIDs, symptomatic na paggamot ay maaari ding gamitin.

Sa kabila ng katotohanan na ang MCTS ay isang paputok na halo ng mga seryosong sakit tulad ng SJS, SLE, dermatomyositis, atbp., ang pagbabala ay kadalasang mas mahusay kaysa sa mga pasyenteng may tipikal na sakit sa connective tissue.

MGA SYSTEMIC DISEASES NG CONNECTIVE TISSUE (RHEUMATIC DISEASES)Mga sakit sa systemic connective tissue kasalukuyang tinatawag sakit sa rayuma. Hanggang kamakailan lamang, tinawag silang collagen [Klemperer P., 1942], na hindi sumasalamin sa kanilang kakanyahan. Sa mga sakit na rayuma, ang buong sistema ng nag-uugnay na tisyu at mga daluyan ng dugo ay apektado dahil sa isang paglabag sa immunological homeostasis (nag-uugnay na sakit sa tisyu na may mga sakit sa immune). Ang pangkat ng mga sakit na ito ay kinabibilangan ng: - rayuma; - rheumatoid arthritis; - sakit ni Bechterew; - systemic lupus erythematosus; - systemic scleroderma; - nodular periarteritis; - dermatomyositis. Ang pagkatalo ng connective tissue sa mga sakit na rayuma ay nagpapakita ng sarili sa anyo sistematikong progresibong disorganisasyon at binubuo ng 4 na yugto: 1) mucoid swelling, 2) fibrinoid changes, 3) inflammatory cellular reactions, 4) sclerosis. Gayunpaman, ang bawat isa sa mga sakit ay may sariling klinikal at morphological na mga tampok dahil sa nangingibabaw na lokalisasyon ng mga pagbabago sa ilang mga organo at tisyu. Daloy talamak at umaalon. Etiology ang mga sakit na rayuma ay hindi sapat na pinag-aralan. Ang pinakamahalaga ay: - mga impeksyon (virus), - genetic na mga kadahilanan , na tumutukoy sa mga paglabag sa immunological homeostasis, - ang impluwensya ng isang bilang ng pisikal na mga kadahilanan (paglamig, insolasyon), - impluwensya mga gamot (drug intolerance). Sa kaibuturan pathogenesis ang mga sakit na rayuma ay mga reaksyon ng immunopathological - mga reaksyon ng hypersensitivity ng parehong agarang at naantala na uri.

RHEUMATISMO Rayuma (Sakit ng Sokolsky-Buyo) - isang nakakahawang-allergic na sakit na may nangingibabaw na sugat sa puso at mga daluyan ng dugo, isang maalon na kurso, mga panahon ng paglala (pag-atake) at pagpapatawad (pagpapatawad). Ang paghahalili ng mga pag-atake at pagpapatawad ay maaaring tumagal ng maraming buwan at kahit na taon; kung minsan ang rayuma ay tumatagal ng isang nakatagong kurso. Etiology. Sa paglitaw at pag-unlad ng sakit: 1) ang papel ng pangkat A beta-hemolytic streptococcus, pati na rin ang sensitization ng katawan sa pamamagitan ng streptococcus (pag-ulit ng tonsilitis). 2) Ang halaga ay ibinibigay edad at genetic na mga kadahilanan(Ang rayuma ay isang polygenically inherited na sakit). Pathogenesis. Sa rayuma, isang masalimuot at magkakaibang immune response (mga reaksyon ng hypersensitivity ng mga agarang at naantala na uri) sa maraming streptococcal antigens ay nangyayari. Ang pangunahing kahalagahan ay naka-attach sa mga antibodies na cross-react sa streptococcal antigens at antigens ng mga tisyu ng puso, pati na rin ang cellular immune responses. Ang ilang mga streptococcal enzymes ay may proteolytic effect sa connective tissue at nag-aambag sa pagkasira ng glycosaminoglycan complexes na may mga protina sa ground substance ng connective tissue. Bilang resulta ng immune response sa mga bahagi ng streptococcus at sa mga produkto ng pagkabulok ng sariling mga tisyu, ang isang malawak na hanay ng mga antibodies at immune complex ay lumilitaw sa dugo ng mga pasyente, at ang mga kinakailangan ay nilikha para sa pagbuo ng mga proseso ng autoimmune. Ang rayuma ay nagtataglay ng katangian ng isang patuloy na umuulit na sakit na may mga tampok ng autoaggression. Morphogenesis. Ang istrukturang batayan ng rayuma ay systemic progresibong disorganisasyon ng connective tissue, pinsala sa mga daluyan ng dugo, lalo na ang microvasculature, at immunopathological na mga proseso. Sa pinakamalaking lawak, ang lahat ng mga prosesong ito ay ipinahayag sa connective tissue ng puso(ang pangunahing sangkap ng valvular at parietal endocardium at, sa isang mas mababang lawak, mga sheet ng heart shirt), kung saan ang lahat ng mga yugto ng disorganisasyon nito ay maaaring masubaybayan: mucoid swelling, mga pagbabago sa fibrinoid, nagpapasiklab na mga reaksyon ng cellular, sclerosis. Mucoid na pamamaga ay isang mababaw at nababaligtad na yugto ng disorganisasyon ng connective tissue at nailalarawan sa pamamagitan ng: 1) tumaas na metachromatic na reaksyon sa glycosaminoglycans (pangunahin ang hyaluronic acid); 2) hydration ng pangunahing sangkap. mga pagbabago sa fibrinoid (pamamaga at nekrosis) ay kumakatawan sa isang yugto ng malalim at hindi maibabalik na disorganization: superimposed sa mucoid pamamaga, sila ay sinamahan ng homogenization ng collagen fibers at ang kanilang impregnation sa mga protina ng plasma, kabilang ang fibrin. Mga tugon sa nagpapasiklab na selula ay ipinahayag ng edukasyon, una sa lahat tiyak na granuloma rheumatica . Ang pagbuo ng isang granuloma ay nagsisimula mula sa sandali ng mga pagbabago sa fibrinoid at sa una ay nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng mga macrophage sa pokus ng pinsala sa nag-uugnay na tisyu, na binago sa malalaking selula na may hyperchromic nuclei. Dagdag pa, ang mga cell na ito ay nagsisimulang i-orient ang kanilang mga sarili sa paligid ng mga masa ng fibrinoid. Sa cytoplasm ng mga cell, isang pagtaas sa nilalaman ng RNA at glycogen grains ay nangyayari. Kasunod nito, ang isang tipikal na rheumatic granuloma ay nabuo na may katangiang hugis palisade o hugis fan na pag-aayos ng mga selula sa paligid ng gitnang kinalalagyan na masa ng fibrinoid. Ang mga macrophage ay may aktibong bahagi sa resorption ng fibrinoid, may mataas na kakayahan sa phagocytic. Maaari nilang ayusin ang mga immunoglobulin. Ang mga rheumatic granuloma na binubuo ng malalaking macrophage ay tinatawag "namumulaklak" ,o mature . Sa hinaharap, ang mga selula ng granuloma ay nagsisimulang mag-inat, lumilitaw ang mga fibroblast sa kanila, mayroong mas kaunting mga masa ng fibrinoid - isang "kupas" na granuloma . Bilang isang resulta, ang mga fibroblast ay nag-aalis ng mga selula ng granuloma, ang argyrophilic at pagkatapos ay lumilitaw ang mga hibla ng collagen dito, ang fibrinoid ay ganap na hinihigop; nagiging granuloma pagkakapilat . Ang cycle ng pagbuo ng granuloma ay 3-4 na buwan. Sa lahat ng mga yugto ng pag-unlad, ang mga rheumatic granuloma ay napapalibutan ng mga lymphocytes at solong mga selula ng plasma. Marahil, ang mga lymphokines na itinago ng mga lymphocytes ay nagpapagana ng mga fibroblast, na nag-aambag sa fibroplasia ng granuloma. Ang proseso ng morphogenesis ng rheumatic nodule ay inilarawan ni Ashoff (1904) at nang maglaon ay mas detalyado ni V. T. Talalaev (1921), samakatuwid ang rheumatic nodule ay tinatawag na ashoff-talalaev granuloma . Ang mga rheumatic granuloma ay nabuo sa connective tissue: - parehong valvular at parietal endocardium, - myocardium, - epicardium, - vascular adventitia. Sa isang pinababang anyo, matatagpuan ang mga ito sa connective tissue: - peritonsillar, - periarticular, - intermuscular. Bilang karagdagan sa mga granuloma, may rayuma, mayroon di-tiyak na mga reaksyon ng cellular nagkakalat o nakatutok sa kalikasan. Ang mga ito ay kinakatawan ng interstitial lymphohistiocytic infiltrates sa mga organo. Kabilang sa mga nonspecific tissue reactions vasculitis sa microcirculatory system. Sclerosis ay ang huling yugto ng disorganization ng connective tissue. Ito ay systemic sa kalikasan, ngunit pinaka-binibigkas sa: - ang mga lamad ng puso, - ang mga pader ng mga daluyan ng dugo, - ang mga serous na lamad. Kadalasan, ang sclerosis sa rayuma ay nabubuo bilang resulta ng paglaganap ng cell at granulomas ( pangalawang sclerosis), sa mas bihirang mga kaso - sa kinalabasan ng mga pagbabago sa fibrinoid sa connective tissue ( hyalinosis, "pangunahing sclerosis"). Pathological anatomy. Ang pinaka-katangian na mga pagbabago sa rayuma ay nabubuo sa puso at mga daluyan ng dugo. Ang binibigkas na dystrophic at nagpapasiklab na mga pagbabago sa puso ay bubuo sa nag-uugnay na tisyu ng lahat ng mga layer nito, pati na rin sa contractile myocardium. Pangunahing tinutukoy nila ang klinikal at morphological na larawan ng sakit. Endocarditis- Ang pamamaga ng endocardium ay isa sa pinakamaliwanag na pagpapakita ng rayuma. Sa pamamagitan ng lokalisasyon, ang endocarditis ay nakikilala: 1) balbula, 2) chordal, 3) parietal. Ang pinaka-binibigkas na mga pagbabago ay bubuo sa mga leaflet ng mitral o aortic valve. Ang nakahiwalay na pinsala sa mga balbula ng kanang puso ay sinusunod na napakabihirang sa pagkakaroon ng endocarditis ng mga balbula ng kaliwang puso. Sa rheumatic endocarditis, ang mga sumusunod ay nabanggit: - dystrophic at necrobiotic na pagbabago sa endothelium, - mucoid, fibrinoid swelling at nekrosis ng connective base ng endocardium, - cell proliferation (granulomatosis) sa kapal ng endocardium at thrombosis sa ibabaw nito . Ang kumbinasyon ng mga prosesong ito ay maaaring magkakaiba, na ginagawang posible na makilala ang ilang uri ng endocarditis. Mayroong 4 na uri ng rheumatic valvular endocarditis [Aprikosov AI, 1947]: 1) diffuse, o valvulitis; 2) acute warty; 3) fibroplastic; 4) paulit-ulit na kulugo. Nagkakalat na endocarditis , o valvulitis [ayon kay V. T. Talalaev] ay nailalarawan sa pamamagitan ng nagkakalat na mga sugat ng mga leaflet ng balbula, ngunit walang mga pagbabago sa endothelium at thrombotic overlay. Talamak na verrucous endocarditis sinamahan ng pinsala sa endothelium at ang pagbuo ng mga thrombotic overlay sa anyo ng mga warts kasama ang trailing edge ng mga balbula (sa mga lugar ng pinsala sa endothelium). Fibroplastic endocarditis bubuo bilang resulta ng dalawang naunang anyo ng endocarditis na may espesyal na tendensya ng proseso sa fibrosis at pagkakapilat. Paulit-ulit na warty endocarditis nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na disorganisasyon ng connective tissue ng mga balbula, mga pagbabago sa kanilang endothelium at thrombotic overlay laban sa background ng sclerosis at pampalapot ng mga leaflet ng balbula. Sa kinalabasan ng endocarditis, ang sclerosis at hyalinosis ng endocardium ay bubuo, na humahantong sa pagpapalapot at pagpapapangit ng mga cusps ng balbula, ibig sabihin, sa pag-unlad ng sakit sa puso (tingnan ang Sakit sa Puso). Myocarditis- pamamaga ng myocardium, patuloy na sinusunod sa rayuma. Mayroong 3 sa mga anyo nito: 1) nodular productive (granulomatous); 2) nagkakalat ng interstitial exudative; 3) focal interstitial exudative. Nodular productive (granulomatous) myocarditis nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng rheumatic granulomas sa perivascular connective tissue ng myocardium (specific rheumatic myocarditis). Ang mga granuloma, na makikilala lamang sa pamamagitan ng mikroskopikong pagsusuri, ay nakakalat sa buong myocardium, ang kanilang pinakamalaking bilang ay matatagpuan sa kaliwang atrial appendage, sa interventricular septum, at sa posterior wall ng kaliwang ventricle. Ang mga granuloma ay nasa iba't ibang yugto ng pag-unlad. Ang "namumulaklak" ("mature") na mga granuloma ay sinusunod sa panahon ng pag-atake ng rayuma, "nalalanta" o "pagkapilat" - sa panahon ng pagpapatawad. Sa kinalabasan ng nodular myocarditis ay bubuo perivascular sclerosis, na tumataas sa pag-unlad ng rayuma at maaaring humantong sa binibigkas cardiosclerosis. Nagkalat na interstitial exudative myocarditis , na inilarawan ni M. A Skvortsov, ay nailalarawan sa pamamagitan ng edema, kalabisan ng myocardial interstitium at makabuluhang paglusot ng mga lymphocytes, histiocytes, neutrophils at eosinophils nito. Ang mga rheumatic granuloma ay napakabihirang, at samakatuwid ay nagsasalita sila ng nonspecific diffuse myocarditis. Ang puso ay nagiging napakalambot, ang mga cavity nito ay lumalawak, ang contractility ng myocardium ay nabalisa nang husto dahil sa mga dystrophic na pagbabago na umuusbong dito. Ang form na ito ng rheumatic myocarditis ay nangyayari sa pagkabata at maaaring mabilis na magtapos sa decompensation at pagkamatay ng pasyente. Sa isang kanais-nais na kinalabasan, bubuo ang myocardium nagkakalat ng cardiosclerosis. Focal interstitial exudative myocarditis nailalarawan sa pamamagitan ng isang bahagyang focal infiltration ng myocardium ng mga lymphocytes, histiocytes at neutrophils. Ang mga granuloma ay bihira. Ang form na ito ng myocarditis ay sinusunod sa nakatagong kurso ng rayuma. Sa lahat ng anyo ng myocarditis, mayroong foci ng pinsala at necrobiosis ng mga selula ng kalamnan ng puso. Ang ganitong mga pagbabago sa contractile myocardium ay maaaring maging sanhi ng decompensation kahit na sa mga kaso na may kaunting aktibidad ng proseso ng rayuma. Pericarditis may karakter: 1) serous, 2) serofibrinous, 3) fibrinous. Kadalasan ay nagtatapos sa pagbuo ng mga adhesion. Posibleng pagtanggal ng lukab ng shirt ng puso at pag-calcification ng nag-uugnay na tisyu na nabuo sa loob nito ( nakabaluti na puso ). Kapag pinagsama: 1) ang endo- at myocarditis ay nagsasalita ng rheumatic carditis , 2) endo-, myo- at pericarditis - tungkol sa rheumatic pancarditis . Mga sasakyang-dagat ng iba't ibang kalibre, lalo na ang microvasculature, ay patuloy na kasangkot sa proseso ng pathological. Manggaling rheumatic vasculitis : - arteritis, - arteriolitis, - capillaritis. Sa mga arterya at arterioles, nangyayari ang mga pagbabago sa fibrinoid sa mga dingding, kung minsan ay thrombosis. Ang mga capillary ay napapalibutan ng mga muffs ng proliferating adventitial cells. Ang pinaka-binibigkas na paglaganap ng mga endothelial cells, na exfoliated. ganyang picture rheumatic endotheliosis katangian ng aktibong yugto ng sakit. Ang pagkamatagusin ng capillary ay tumataas nang husto. Ang Vasculitis sa rayuma ay systemic, iyon ay, maaari itong maobserbahan sa lahat ng mga organo at tisyu. Sa kinalabasan ng rheumatic vasculitis ay bubuo vascular sclerosis: - arteriosclerosis, - arteriolosclerosis, - capillarosclerosis. pagkatalo mga kasukasuan - polyarthritis - ay itinuturing na isa sa mga palaging pagpapakita ng rayuma. Sa kasalukuyan, ito ay nangyayari sa 10-15% ng mga pasyente. Lumilitaw ang serous-fibrinous effusion sa joint cavity. Ang synovial membrane ay puno ng dugo, sa talamak na yugto, ang mucoid na pamamaga, vasculitis, at paglaganap ng mga synoviocytes ay sinusunod dito. Ang articular cartilage ay karaniwang pinapanatili. Karaniwang hindi nagkakaroon ng mga deformidad. Sa periarticular tissues, kasama ang kurso ng tendons, ang connective tissue ay maaaring sumailalim sa disorganization na may granulomatous cellular reaction. Lumalabas ang malalaking node, na karaniwan para sa nodous (knotty) form ng rayuma. Ang mga node ay binubuo ng isang pokus ng fibrinoid necrosis, na napapalibutan ng isang baras ng malalaking selula ng uri ng macrophage. Sa paglipas ng panahon, ang mga naturang node ay natutunaw, at ang mga peklat ay nananatili sa kanilang lugar. pagkatalo sistema ng nerbiyos bubuo kaugnay ng rheumatic vasculitis at maaaring ipahayag ng mga dystrophic na pagbabago sa mga selula ng nerbiyos, foci ng pagkasira ng tisyu ng utak at pagdurugo. Ang ganitong mga pagbabago ay maaaring mangibabaw sa klinikal na larawan, na mas karaniwan sa mga bata - cerebral form ng rayuma (maliit na chorea ) . Sa isang pag-atake ng rayuma, ang mga nagpapasiklab na pagbabago ay sinusunod: - serous membranes (rheumatic polyserositis), - bato (rheumatic focal o diffuse glomerulonephritis), - baga na may pinsala sa mga daluyan ng dugo at interstitium ( rheumatic pneumonia), - skeletal muscles (muscular rheumatism), - balat sa anyo ng edema, vasculitis, cell infiltration ( erythema nodosum), - mga glandula ng Endocrine kung saan nagkakaroon ng dystrophic at atrophic na pagbabago. Sa mga organo immune system makahanap ng hyperplasia ng lymphoid tissue at plasma cell transformation, na sumasalamin sa estado ng stressed at perverted (autoimmunization) immunity sa rayuma. Mga klinikal at anatomikal na anyo. Ayon sa pamamayani ng clinical at morphological manifestations ng sakit, ang mga sumusunod na anyo ng rayuma na inilarawan sa itaas ay nakikilala (sa isang tiyak na lawak na may kondisyon): 1) cardiovascular; 2) polyarthritic; 3) nodose (nodular); 4) tserebral. Mga komplikasyon ang rayuma ay mas madalas na nauugnay sa pinsala sa puso. Bilang resulta ng endocarditis, mayroong mga depekto sa puso . Maaaring pagmulan ang warty endocarditis thromboembolism mga sisidlan malaking bilog sirkulasyon ng dugo, na may kaugnayan kung saan may mga atake sa puso sa mga bato, pali, sa retina, foci ng paglambot sa utak, gangrene ng mga paa't kamay, atbp. Ang rheumatic disorganization ng connective tissue ay humahantong sa sclerosis lalo na ipinahayag sa puso. Ang isang komplikasyon ng rayuma ay maaaring mga proseso ng pandikit sa mga cavity (pagpapawala ng pleural cavity, pericardium, atbp.). Kamatayan mula sa rayuma ay maaaring mangyari sa panahon ng pag-atake mula sa mga komplikasyon ng thromboembolic, ngunit mas madalas ang mga pasyente ay namamatay mula sa decompensated na sakit sa puso.

RHEUMATOID ARTHRITIS Rheumatoid arthritis (mga kasingkahulugan: nakakahawang polyarthritis, nakakahawang arthritis) - isang talamak na sakit sa rayuma, ang batayan nito ay ang progresibong disorganisasyon ng connective tissue ng mga lamad at kartilago ng mga kasukasuan, na humahantong sa kanilang pagpapapangit.Etiology at pathogenesis. Sa paglitaw ng sakit, ang papel ay pinapayagan: 1) bakterya (beta-hemolytic streptococcus group B), mga virus, mycoplasmas. 2) Malaking kahalagahan ang kalakip genetic na mga kadahilanan . Ito ay kilala na ang rheumatoid arthritis ay pangunahing nakakaapekto sa mga kababaihan - mga carrier ng histocompatibility antigen HLA/B27 at D/DR4. 3) Sa simula ng pagkasira ng tissue - parehong lokal at systemic - sa rheumatoid arthritis, isang mahalagang papel ang nabibilang sa high-molecular mga immune complex . Ang mga complex na ito ay naglalaman ng IgG bilang isang antigen, at mga immunoglobulin ng iba't ibang klase (IgM, IgG, IgA) bilang mga antibodies, na tinatawag na rheumatoid factor. Ang rheumatoid factor ay ginawa bilang sa synovium(ito ay matatagpuan sa synovial fluid, synoviocytes at sa mga cell na pumapasok sa magkasanib na mga tisyu), at sa mga lymph node(rheumatoid factor ng circulating immune complexes). Ang mga pagbabago sa mga tisyu ng mga kasukasuan ay higit na nauugnay sa lokal na synthesize, sa synovium, rheumatoid factor, na pangunahing nauugnay sa IgG. Ito ay nagbubuklod sa Fc fragment ng immunoglobulin antigen, na humahantong sa pagbuo ng mga immune complex na nagpapagana ng complement at neutrophil chemotaxis. Ang parehong mga complex ay tumutugon sa mga monocytes at macrophage, i-activate ang synthesis ng prostaglandin at interleukin I, na nagpapasigla sa pagpapalabas ng collagenase ng mga selula ng synovial membrane, na nagdaragdag ng pinsala sa tissue. mga immune complex, naglalaman ng rheumatoid factor at umiikot sa dugo, na idineposito sa mga lamad ng basement ng mga daluyan ng dugo, sa mga selula at tisyu, ayusin ang naka-activate na pandagdag at maging sanhi ng pamamaga. Ito ay may kinalaman, una sa lahat, ang mga sisidlan ng microcirculation. (vasculitis). Bilang karagdagan sa mga humoral immune response, ang rheumatoid arthritis ay mahalaga din naantalang uri ng hypersensitivity reactions, na ipinakita nang malinaw sa synovial membrane. Pathological anatomy. Ang mga pagbabago ay nangyayari sa mga tisyu ng mga joints, pati na rin sa connective tissue ng iba pang mga organo. AT mga kasukasuan ang mga proseso ng disorganization ng connective tissue ay tinutukoy sa periarticular tissue at sa kapsula ng maliliit na joints ng mga kamay at paa, kadalasang simetriko na nakakakuha ng parehong upper at lower extremities. Ang pagpapapangit ay nangyayari muna sa maliit, at pagkatapos ay sa malaki, kadalasan sa tuhod, mga kasukasuan. AT periarticular connective tissue Ang pamamaga ng mucoid, arteriolitis at arteritis ay unang naobserbahan. Pagkatapos ay dumating ang fibrinoid necrosis, lumilitaw ang mga reaksyon ng cellular sa paligid ng foci ng fibrinoid necrosis: mga akumulasyon ng malalaking histiocytes, macrophage, resorption giant cells. Bilang isang resulta, ang isang mature fibrous connective tissue na may makapal na pader na mga sisidlan ay bubuo sa lugar ng disorganization ng connective tissue. Sa isang exacerbation ng sakit, ang parehong mga pagbabago ay nangyayari sa foci ng sclerosis. Ang inilarawan na foci ng fibrinoid necrosis ay tinatawag rheumatoid node. Karaniwan silang lumilitaw malapit sa malalaking joints sa anyo ng mga siksik na pormasyon hanggang sa laki ng isang hazelnut. Ang buong cycle ng kanilang pag-unlad mula sa simula ng mucoid swelling hanggang sa pagbuo ng isang peklat ay tumatagal ng 3-5 na buwan. AT synovium lumilitaw ang pamamaga sa mga pinakaunang yugto ng sakit. Bumangon synovitis - ang pinakamahalagang morphological manifestation ng sakit, sa pag-unlad kung saan mayroong tatlong yugto: 1) B unang yugto ang synovitis sa joint cavity ay nag-iipon ng maulap na likido; ang synovial membrane ay namamaga, nagiging puno ng dugo, mapurol. Ang articular cartilage ay napanatili, bagaman ang mga patlang na walang mga cell at maliliit na bitak ay maaaring lumitaw dito. Ang villi ay edematous, sa kanilang stroma may mga lugar ng mucoid at fibrinoid na pamamaga, hanggang sa nekrosis ng ilang villi. Ang nasabing villi ay pinaghihiwalay sa magkasanib na lukab at ang mga siksik na cast ay nabuo mula sa kanila - ang tinatawag na katawan ng bigas. Ang mga daluyan ng microvasculature ay plethoric, napapalibutan ng mga macrophage, lymphocytes, neutrophils, mga selula ng plasma; lumilitaw ang mga pagdurugo sa mga lugar. Ang mga immunoglobulin ay matatagpuan sa pader ng fibrinoid-altered arterioles. Sa isang bilang ng mga villi, natutukoy ang paglaganap ng mga synoviocytes. Ang rheumatoid factor ay matatagpuan sa cytoplasm ng mga selula ng plasma. Sa synovial fluid, ang nilalaman ng neutrophils ay tumataas, at ang rheumatoid factor ay matatagpuan din sa cytoplasm ng ilan sa kanila. Ang mga neutrophil na ito ay tinatawag ragocytes(mula sa Griyego. ragos - isang bungkos ng ubas). Ang kanilang pagbuo ay sinamahan ng pag-activate ng lysosome enzymes na naglalabas ng mga nagpapaalab na mediator at sa gayon ay nag-aambag sa pag-unlad nito. Ang unang yugto ng synovitis kung minsan ay umaabot ng ilang taon. 2) Habang pangalawang yugto Synovitis ay sinusunod paglaganap ng villi at pagkasira ng kartilago. Sa mga gilid ng articular na dulo ng mga buto, unti-unting lumilitaw ang mga isla ng granulation tissue, na sa anyo ng isang layer - pannus(mula sa lat. pannus - flap) gumagapang papunta sa synovial membrane at papunta sa articular cartilage. Ang prosesong ito ay lalo na binibigkas sa maliliit na kasukasuan ng mga kamay at paa. Ang interphalangeal at metacarpo-finger joints ay madaling napapailalim sa dislokasyon o subluxation na may tipikal na paglihis ng mga daliri sa panlabas na bahagi (ulnar), na nagbibigay sa mga brush ng hitsura ng walrus fins. Ang mga katulad na pagbabago ay sinusunod sa mga kasukasuan at buto ng mga daliri. mas mababang paa't kamay. Sa malalaking joints sa yugtong ito, ang limitadong kadaliang kumilos, pagpapaliit ng joint space at osteoporosis ng epiphyses ng mga buto ay nabanggit. Mayroong pampalapot ng kapsula ng maliliit na joints, ang panloob na ibabaw nito ay hindi pantay, hindi pantay na puno ng dugo, ang cartilaginous na ibabaw ay mapurol, ang kartilago ay nagpapakita ng mga usuration, mga bitak. Sa malalaking joints, ang pagsasanib ng mga katabing ibabaw ng synovial membrane ay nabanggit. Ang mikroskopikong pagsusuri sa ilang mga lugar ay nagpapakita ng fibrosis ng synovial membrane, sa ilang mga lugar - foci ng fibrinoid. Ang bahagi ng villi ay napanatili at lumalaki, ang kanilang stroma ay natatakpan ng mga lymphocytes at mga selula ng plasma. Sa ilang mga lugar sa makapal na villi, ang focal lymphoid accumulations ay nabuo sa anyo ng mga follicle na may germinal centers - ang synovial membrane ay nagiging organ ng immunogenesis. Sa mga selula ng plasma ng mga follicle, ang rheumatoid factor ay napansin. Kabilang sa mga villi, may mga patlang ng granulation tissue na mayaman sa mga sisidlan at binubuo ng mga neutrophil, plasma cells, lymphocytes, at macrophage. Sinisira at pinapalitan ng granulation tissue ang villi, lumalaki sa ibabaw ng cartilage at tumagos sa kapal nito sa pamamagitan ng maliliit na bitak. Ang kartilago ng hyaline sa ilalim ng impluwensya ng mga butil ay unti-unting nagiging mas payat, natutunaw; nakalantad ang bony surface ng epiphysis. Ang mga dingding ng mga sisidlan ng synovial membrane ay pinalapot at na-hyalinized. 3) Ikatlong yugto rheumatoid synovitis, na kung minsan ay bubuo pagkatapos ng 20-30 taon mula sa pagsisimula ng sakit, ay nailalarawan sa hitsura fibro-osseous ankylosis. Ang pagkakaroon ng iba't ibang mga yugto ng pagkahinog ng granulation tissue sa joint cavity (mula sa sariwa hanggang cicatricial) at fibrinoid masa ay nagpapahiwatig na sa anumang yugto ng sakit, kung minsan kahit na sa pangmatagalang kurso nito, ang proseso ay nagpapanatili ng aktibidad nito at patuloy na umuunlad. na humahantong sa matinding kapansanan ng pasyente. Mga pagpapakita ng visceral ng rheumatoid arthritis kadalasang ipinapahayag nang hindi gaanong mahalaga. Ang mga ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng mga pagbabago sa nag-uugnay na tissue at mga sisidlan ng microvasculature ng serous membranes, puso, baga, immunocompetent system at iba pang mga organo. Kadalasan mayroong vasculitis at polyserositis, pinsala sa bato sa anyo ng glomerulonephritis, pyelonephritis, amyloidosis. Hindi gaanong karaniwan ang mga rheumatoid node at mga lugar ng sclerosis sa myocardium at baga. Mga pagbabago immunocompetent system nailalarawan sa pamamagitan ng hyperplasia ng mga lymph node, pali, utak ng buto; Ang pagbabagong-anyo ng plasma cell ng lymphoid tissue ay napansin, at mayroong direktang kaugnayan sa pagitan ng kalubhaan ng hyperplasia ng mga selula ng plasma at ang antas ng aktibidad ng proseso ng nagpapasiklab. Mga komplikasyon. Ang mga komplikasyon ng rheumatoid arthritis ay: - subluxations at dislocations ng maliliit na joints, - restriction of mobility, - fibrous and bone ankylosis, - osteoporosis. - ang pinaka mabigat at madalas na komplikasyon ay nephropathic amyloidosis. Kamatayan Ang mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay madalas na nagmumula sa pagkabigo sa bato dahil sa amyloidosis o mula sa isang bilang ng mga magkakatulad na sakit - pneumonia, tuberculosis, atbp.

ANG SAKIT NI BECHTEREV sakit ni Bechterew (mga kasingkahulugan: Strümpell-Bekhterev-Marie disease, ankylosing spondylitis, rheumatoid spondylitis) - talamak na rheumatic disease na may pinsala pangunahin sa articular-ligamentous apparatus ng gulugod, na humahantong sa kawalang-kilos nito; posibleng paglahok sa proseso ng peripheral joints at internal organs. Etiology at pathogenesis. Ang isang tiyak na kahalagahan sa pag-unlad ng sakit ay ibinibigay sa: - isang nakakahawang-allergic na kadahilanan, - isang pinsala sa gulugod, - (pangunahin) pagmamana: ang mga lalaki ay mas malamang na magkasakit, kung saan ang HLA-B27 histocompatibility antigen ay nakita sa 80-100% ng mga kaso, - iminumungkahi ang posibilidad ng autoimmunization, dahil ang antigen Histocompatibility HLA-B27, na nangyayari halos patuloy sa mga pasyente na may ankylosing spondylitis, ay naka-link sa gene para sa isang mahinang immune response. Ipinapaliwanag nito ang posibilidad ng isang mababa at maling tugon sa immune kapag nakalantad sa mga bacterial at viral agent, na tumutukoy sa pagbuo ng talamak na pamamaga ng immune sa gulugod na may osteoplastic na pagbabago ng mga tisyu nito. Ipinapaliwanag din ng isang mababa at maling tugon sa immune ang pag-unlad ng talamak na pamamaga at sclerosis sa mga panloob na organo. Patolohiya anatomy. Sa ankylosing spondylitis, ang mga mapanirang at nagpapasiklab na pagbabago ay nangyayari sa mga tisyu ng maliliit na kasukasuan ng gulugod, na bahagyang naiiba sa mga pagbabago sa rheumatoid arthritis. Bilang resulta ng pangmatagalang pamamaga, ang articular cartilage ay nawasak, lumilitaw ang ankylosis ng maliliit na joints. Ang connective tissue na pumupuno sa joint cavity ay sumasailalim sa metaplasia sa buto, bubuo bone ankylosis ng mga kasukasuan limitado ang kanilang mobility. Ang parehong proseso sa pagbuo ng buto ay bubuo sa mga intervertebral disc, na humahantong sa kumpletong immobility ng spinal column. Ang mga pag-andar ng puso at baga ay may kapansanan, at kung minsan ay nagkakaroon ng pulmonary hypertension. Ang mga panloob na organo ay apektado din aorta, puso, baga ang talamak na pamamaga at focal sclerosis ay sinusunod; umuunlad amyloidosis na may pangunahing pinsala sa bato.