Mobilisasyon ng duodenum. Pagpapakilos ng duodenum ayon kay Kocher. Duodenal ulcer

Ulcer ng tiyan at duodenum Ang peptic ulcer ay isang malalang sakit, ang pangunahing pagpapakita nito ay ang pagbuo ng ulser sa tiyan o duodenum. Isa itong multifactorial disease. Predisposing factors

Pagsusuri ng duodenum

1. Maliit na medical encyclopedia. - M.: Medical Encyclopedia. 1991-96 2. Una Pangangalaga sa kalusugan. - M.: Great Russian Encyclopedia. 1994 3. Encyclopedic Dictionary mga terminong medikal. - M.: Encyclopedia ng Sobyet. - 1982-1984.

Tingnan kung ano ang "Kocher duodenal mobilization" sa ibang mga diksyunaryo:

- (E. Th. Kocher) pagpapakawala ng pababang bahagi ng duodenum sa pamamagitan ng dissection ng parietal peritoneum kasama ang kanang lateral na gilid ng bituka ... Malaking Medical Dictionary

Malaking Medical Dictionary

Tingnan ang Kocher duodenal mobilization... Medical Encyclopedia

APDO- APDO, mga duct ng apdo. Nilalaman: I. Anatomical topographic data......202 II. X-ray na pagsusuri.....219 III. Pathological anatomy ..........225 IV. pathological pisyolohiya at klinika. . 226 V. Surgery ng gallbladder ... Malaking Medical Encyclopedia

Kapag nag-aaplay ng gastrostomy mula sa median incision, ang operasyon ay ginagawa sa parehong paraan hanggang sa ang huling purse-string suture ay mahigpit. Pagkatapos, pararectally sa kaliwa, sa lugar ng pinakamalapit na attachment ng purse-string suture sa dingding ng tiyan, ang isang pagbutas ay ginawa gamit ang isang scalpel sa lahat ng mga layer. Sa pamamagitan ng sugat na ito, ang isang clamp ay ipinasok sa lukab ng tiyan, kung saan ang dulo ng goma na tubo na may mga thread mula sa purse-string suture ay nakuha at inilabas.

Ang goma na tubo at mga sinulid mula sa purse-string suture ay hinihila hanggang ang gastric wall sa paligid ng tubo ay dumampi sa peritoneum. Ang tiyan ay naayos sa parietal peritoneum sa paligid ng stoma na may 2-3 tahi. Ang isang thread mula sa purse-string suture ay dumaan sa gilid ng paghiwa ng balat, ang isa pa - sa paligid ng singsing na goma. Kapag tinali ang mga thread, ang tiyan ay karagdagang naayos sa peritoneum at ang goma na tubo sa stoma (Larawan 3.6).

Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) na operasyon (diverticulization ng duodenum)

Nagbibigay ito ng sapat na pag-iwas sa pagbuo ng peptic ulcer, at maaaring pansamantalang pigilan ng octreotide ang paggana ng pancreatic.

Pagtahi ng mga sugat ng tiyan at duodenum

Para sa pagtahi ng sugat sa tiyan o duodenum sa nakaplanong operasyon, ipinapayong gumamit ng isang solong hilera na tuloy-tuloy na serous-muscular-submucosal sheath suture o Pirogov's suture - isang single-row nodal serous-muscular-submucosal suture na may node na matatagpuan sa ang serous lamad, at sa kagyat na pagtitistis preference ay dapat bigyan ng double-row seam.

Sa huling kaso, ang tumatagos na hiwalay na interrupted suture ng Mikulich o ang tuloy-tuloy na tuluy-tuloy na suture ng Mikulich kasama ang hindi tumatagos na hiwalay na interrupted serous-muscular suture ng Lambert ay kadalasang ginagamit. Kapag pinanumbalik ang integridad ng dingding ng tiyan o duodenum, kapwa sa pagbubukas ng lumen nito, at sa kaso ng pinsala sa serous o sero-muscular membrane, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga sintetikong absorbable na mga thread na may isang atraumatic na karayom.

Sa mas detalyado, ang mga paraan ng paglalagay ng mga tahi ng bituka ay itinakda sa Bahagi III, Kabanata 2 "Pagtahi ng bituka".

Pagtanggal ng ulser (pyloro-duodenoplasty)

Larawan 3.8. Paraan ng Barry Hill

Larawan 3.9. Ang Paraan ng Judd Tanaka

><, Ґ

Y - "^t"

Larawan 3.10. Jad da way - Horsley

Barry - Hill (Burry - Hill) na paraan

Isang paraan para sa pyloroduodenoplasty at excision ng isang ulser na matatagpuan sa anterior wall ng pyloroduodenal region, kasama ng stenosis. Dalawang semi-oval incisions ang ginagamit para excise ang anterior semicircle ng pylorus o duodenum na may ulcer. Ang isang limitadong semi-oval excision ng anterior wall ng tiyan at duodenum ay ginaganap sa proximal at distal na direksyon, na sinusundan ng pagtahi sa mga gilid ng nabuong depekto sa transverse na direksyon (Fig. 3.8). Kasabay nito, ang perimeter ng mga stitched na gilid ay tumataas at ang lumen ng plasty zone ay lumalawak.

Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) na paraan

Ang paraan ng pyloro-duodenoplasty at excision ng isang ulser na matatagpuan sa anterior wall ng pylorus o duodenum (Fig. 3.9). Dalawang semi-oval incisions ang naglalabas ng anterior semicircle ng pylorus (gumawa ng hemipilorectomy) kasama ng ulcer. Ang mga gilid ng tiyan at duodenum ay tahiin sa nakahalang direksyon. Kaya, ang pyloroplasty ay ginaganap. Kung ang ulser ay matatagpuan sa harap na dingding ng duodenum, ang nauuna na kalahating bilog ng bituka ay natanggal kasama ng ulser. Ang integridad ng duodenum ay naibalik sa nakahalang direksyon. Sa kasong ito, isinasagawa ang duodenoplasty.

Judd - Horsley (Judd - Horsley) na paraan

Ang paraan ng pyloroduodenoplasty at excision ng isang ulser na matatagpuan sa anterior wall ng pylorus o duodenum (Fig. 3.10). Dalawang limitadong semi-oval (o hugis-brilyante) incisions sa nakahalang direksyon ay ginagamit upang excise isang ulser ng anterior na pader ng pylorus (pyloroplasty) o duodenum (duodenoplasty). Ang mga gilid ng nagresultang depekto ay tinahi din sa nakahalang direksyon.

Pagtanggal ng gastric ulcer na hugis wedge

* Pagkatapos ng limitadong pagpapakilos ng mas mababang kurbada ng tiyan sa projection ng ulser gamit ang mga stapler o mahabang tuwid na hugis-wedge na mga clamp, ang lugar ng mas maliit na kurbada ay natanggal kasama ng ulser

(Larawan 3.11). Ang integridad ng tiyan ay naibalik sa nakahalang direksyon na may dalawang hilera na tahi, na ginagawang posible upang maiwasan ang isang makabuluhang pagpapaliit ng organ sa zone na ito.

Dapat alalahanin na ang mas mababang kurbada ng tiyan ay dapat na maingat na mapakilos upang hindi makapinsala sa mga sanga ng o ukol sa sikmura ng vagus nerve, bilang isang resulta kung saan maaaring umunlad ang pylorospasm. Kung, gayunpaman, hindi posible na mapanatili ang integridad ng mga sanga ng o ukol sa sikmura ng vagus, dapat gawin ang pyloroplasty, mas mabuti ang isang anterior hemipilorectomy na may pagpapanatili ng integridad ng mucous membrane ayon kay Deaver-Bourdin-Shalimov.

Excision ng gastric ulcer mula sa mauhog lamad

Pagkatapos ng gastrotomy, ang mga nilalaman ng tiyan ay aspirated, ang isang bahagi ng dingding ng tiyan kasama ang isang ulser ay inalis sa sugat ng tiyan gamit ang isang kamay o sa tulong ng mga may hawak. Pagkatapos nito, ang mga gilid ng ulser ay excised, at ang integridad ng mauhog lamad ay naibalik na may isang solong hilera na tahi (mas mainam na gumamit ng sintetikong absorbable sutures) na may obligadong pagkuha ng submucosa (Fig. 3.12). Ang gastrotomy na sugat ay tinatahian ng dalawang hilera na tahi.

Pagtanggal ng isang ulser na kumplikado ng stenosis ng pyloroduodenal segment

Ang proximal at distal sa stenosis zone, dalawang semi-oval flaps ay pinutol mula sa nauunang pader, ang mga tuktok nito ay nakaharap sa isa't isa. Ang isang bahagi ng nauunang pader ay na-excised, na matatagpuan sa pagitan ng mga cut out flaps, pagpapalawak ng mga incisions sa posterior-lower at upper-posterior walls ng bituka. Ang ulser ay excised (Larawan 3.13). Ang integridad ng bituka ay naibalik sa nakahalang direksyon.

Ang pamamaraang ito ay maaaring ilapat sa anumang lokasyon ng ulser at lahat ng uri ng stenosis na may napanatili na motor-evacuation function ng tiyan, anuman ang lokasyon ng stenosis zone. Tinitiyak nito ang natural na pagpasa ng pagkain at ang integridad ng pylorus, kung ang huli ay hindi kasangkot sa proseso ng cicatricial. Ang paggamit ng pamamaraang ito ay hindi nakakagambala sa sirkulasyon ng dugo sa duodenum at pinapanatili ang mga tisyu sa maximum, na tumutulong upang mabawasan ang pag-igting ng linya ng tahi.

Larawan 3.11. Wedge excision ng gastric ulcer

Larawan 3.12. Excision ng gastric ulcer mula sa mauhog lamad

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Larawan 3.13. Pagtanggal ng isang ulser na kumplikado ng stenosis ng pyloric duodenal segment

Pag-alis ng mga ulser na matatagpuan sa mga dingding sa gilid ng duodenum

Sa transverse na direksyon, ang nauunang pader ng bituka ay nahati, na dati nang pinakilos ito ayon kay Kocher. Pagkatapos ang mga incisions ay pinalawak sa itaas o upper-posterior, lower o postero-inferior na pader ng bituka. Ang mga gilid ng ulser ay excised (Fig. 3.14). Integridad

Larawan 3.14. Pag-alis ng mga ulser na matatagpuan sa mga dingding sa gilid ng duodenum

ang integridad ng bituka ay naibalik sa nakahalang direksyon, simula sa upper o upper-posterior, lower o postero-inferior wall ng bituka. Sa kasong ito, maaaring gamitin ang isang solong hilera na tahi na may dalas na 0.5 cm at isang malinaw na paghahambing ng mga serous-muscular na layer. Kaya, ang isang arcuate duodenoplasty ay nabuo, na sa karamihan ng mga kaso ay nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng pyloric sphincter.

Sa pagkakaroon ng dalawang ulser ng duodenal bulb kasama ang upper-posterior at lower-posterior walls, ang pylorobulbar zone ay pinapakilos kasama ang upper at lower contours, bilang panuntunan, habang pinapanatili ang tamang gastric at right gastroepiploic arteries (Fig. 3.15). ). Pagkatapos, ang nauuna na pader ng duodenum ay hinihiwalay sa nakahalang direksyon na may extension ng mga incisions pataas at pababa at excision ng parehong mga ulser. Ang pagpapanumbalik ng lumen ng duodenum ay nagsisimula mula sa gilid ng likod na pader sa nakahalang direksyon na may pagbuo ng subcircular duodenoplasty.

Excision ng isang ulser na matatagpuan sa posterior wall ng pyloroduodenal segment

Sa projection ng ulser, ang anterior wall ng duodenum ay dissected sa nakahalang direksyon. Ang sugat ay pinalawak gamit ang Farabef hooks. Ang mga gilid ng ulser ay excised, hakbang pabalik mula sa gilid nito ng hindi bababa sa 3-4 mm. Ang depekto ng mucosal ay tinatahi ng isang solong hilera na tahi sa nakahalang direksyon, at ang sugat ng nauuna na bituka na dingding ay tinahi ng isang dobleng hilera.

Larawan 3.16. Excision ng isang matalim na ulser ng posterior wall ng duodenum

humagulgol. Pagkatapos, sa kahabaan ng perimeter, isang seksyon ng mucosa at lamad ng kalamnan ay excised, retreating hindi bababa sa 3-4 mm mula sa gilid ng ulser. Sa kasong ito, ang integridad lamang ng itaas at mas mababang mga dingding ng bituka ay napanatili. Ang mga gilid ng nagresultang depekto sa posterior wall ng duodenum (nang hindi nakukuha ang ilalim ng ulser) ay tinatahi ng solong manipis na sintetikong absorbable sutures. Kaya, ang bunganga ng ulser ay inalis mula sa alimentary canal. Ang sugat ng nauunang pader ng duodenum ay tinatahi ng double o single-row suture. Ang pamamaraan na ito ay nagpapanatili ng mga tisyu ng duodenum at ang suplay ng dugo nito hangga't maaari (Larawan 3.16).

Na may ulser na sumasakop sa halos buong likod

kalahating bilog ng duodenum (kabilang ang pagtagos), pagkatapos ng dissection ng anterior wall, lumiliko na ang tiyan at bituka ay halos hiwalay sa bawat isa. huminto

ang pagdurugo ay isinasagawa sa pamamagitan ng maingat, ngunit sa parehong oras maaasahang pagpapataw ng isang twisting, U- o Z-shaped suture sa paligid ng sisidlan (Larawan 3.17). Pagkatapos, pagkatapos ng pagtanggal ng mga gilid ng mauhog lamad ng tiyan at duodenum,

Larawan 3.17. Paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng paglalagay ng kumot at hugis-U na tahi sa paligid ng sisidlan

nakahiga nang direkta sa ulser, gastroduodeno o duodenoduodenoanastomosis ay inilapat end-to-end na may manipis na solong nodal synthetic absorbable thread. Kasabay nito, ang kanyang likod na labi ay nabuo na may isang hilera ng mga tahi, at ang harap - na may isa o dalawa (Larawan 3.18).

Mobilisasyon ng duodenum

Pagpapakilos ng duodenum ayon kay Clermontginawa mula sa gilid ng ibabang palapag ng lukab ng tiyan. Ang algorithm ng operational action na ito ay binubuo ng mga sumusunod na hakbang: ang transverse colon, kasama ang mas malaking omentum, ay binawi pataas; ang mga loop ng jejunum at ileum ay inilipat pababa at pakanan; sa kahabaan plica duodenalis superior at plica duodenalis inferior, ang ibabang bahagi ng duodenum ay lalabas mula sa retroperitoneal tissue at gumagalaw paitaas kasama ang ulo ng pancreas. Kapag pinakilos ayon sa Clermont, posible

rebisyon lamang ng mas mababang bahagi ng duodenum. Ang mga manipulasyon sa posterior wall ng duodenum ay kailangang isagawa malapit sa ulo ng pancreas, pati na rin ang mga dingding ng inferior vena cava at aorta.

Pagpapakilos ng duodenum ayon kay Kocher ginanap tulad ng sumusunod: ang kanang umbok ng atay ay nakataas na may malawak na mapurol na kawit; ang pyloric na bahagi ng tiyan ay inilipat pababa at sa kaliwa; nakaunathepatoduodenalbungkos; kasama ang kanang tabas ng duodenum, ang isang dahon ng parietal peritoneum ay hinihiwalay kasama ang transitional fold, simula sa ibabang gilid. foramen epiploicum ang retroperitoneal tissue ay stratified sa isang mapurol na paraan, displacing ang duodenum sa kaliwa upang gawing naa-access ang posterior surface nito para sa inspeksyon; sa parehong oras, pinapayagan ka ng diskarteng ito na suriin ang retroduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct.

Larawan 3.18. Excision ng isang ulser na sumasakop sa halos buong posterior wall ng duodenum

Pagtahi ng mga dumudugong ugat ng tiyan at lalamunan

Gastrotomy na may ligation ng mga ugat ng esophagus

at tiyan (Larawan 3.19). Pagkatapos ng upper median laparotomy, ang tiyan ay hinihila pababa sa limitasyon. Sa pagitan ng mga pansamantalang ligature, ang isang pahilig na paghiwa na 10-12 cm ang haba mula sa ilalim ng tiyan hanggang sa mas mababang kurbada ay pinutol sa anterior na dingding ng tiyan sa rehiyon ng puso at ang mga dumudugo na mga sisidlan ng mga gilid ng sugat ng tiyan ay maingat na nakatali. Pagkatapos nito, ang namuong dugo ay sinipsip at tinanggal.

ang pasukan sa esophagus ay makabuluhang dilat, dahil kung saan ang mga varicose veins ng esophagus ay malinaw na nakikita. Ang pagpiga sa mauhog na lamad ng mas mababang curvature na may tupfer, ang mga ugat ng distal esophagus na nakausli sa lumen ng esophagus ay tinatahi ng ilang mga ligature na higit sa 4-5 cm. Bilang isang panuntunan, mayroong 3-4 trunks.

Ang mga ligature ay hindi dapat ilapat sa pamamagitan ng sphincter upang maiwasan ang esophageal stenosis. Ang interbensyon na ito ay madalas na pupunan ng devascularization ng cardial na bahagi ng tiyan at ang bahagi ng tiyan ng esophagus, na nangangailangan ng isang fundoplication (pagpapanumbalik ng anggulo ng Kanyang). Susunod, sinusubaybayan ang hemostasis. Ang sugat ng tiyan ay tinahi ng dalawang hilera na tahi, at ang sugat ng dingding ng tiyan ay sarado nang mahigpit sa mga layer.

Circular stitching ng cardia: pagkatapos ng upper median laparotomy, ang gastrotomy ay isinasagawa sa subcardial region sa transverse na direksyon sa pagitan ng dalawang hanay ng mga tahi. Matapos makita ang isang dumudugo na ugat, ito ay tinatahi. Pagkatapos ay inilalagay sa 1-2 isang tahi sa lugar ng cardioesophageal junction mula sa gilid ng mas maliit at mas malaking kurbada ng tiyan. Kapag hinihila ang mga thread na ito, ang esophagus ay invaginated sa tiyan. Pagkatapos Hugis-U

Larawan 3.20. Circular stitching ng cardia

mga tahi, tahi sa tahi, pabilog, sa lahat ng mga layer, ang esophagus ay tinatahi sa tiyan (Larawan 3.20). Ang resulta

ang isang fundoplication ay nakuha mula sa mauhog lamad ng esophagus at tiyan, na mapagkakatiwalaan na huminto sa pagdurugo at sa parehong oras ay pinipigilan ang reflux esophagitis. Ang operasyon na ito ay ginagawa sa pagkakaroon ng isang makapal na gastric tube sa tiyan, na pumipigil sa mga dingding mula sa pagtahi.

esophagus at ang pagkipot nito.

Larawan 3.21. Scheme para sa pagtukoy ng laki ng inalis na bahagi ng tiyan (ayon sa A.A. Shalimov): 1 - antrumectomy; 2 - pagputol ng 1/2 ng tiyan; 3 - pagputol ng 2/3 ng tiyan; 4 - pagputol ng 3/4 ng tiyan; 5 - subtotal resection ng tiyan

Pagputol ng tiyan

Mga hangganan ng distal resection ng tiyan

Antrumectomy. Sa karamihan ng mga kaso, ang proximal na hangganan ng antrum ay 5-6 cm mula sa pylorus, parehong kasama ang mas maliit at mas malalaking curvature. Iba\ anatomical sign ng hangganan n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Pagputol ng 1/2 ng tiyan (ayon sa A.A. Shalimov). Pagputol mula sa duodenum hanggang sa linya na tumatawid sa tiyan

Larawan 3.22. Pagputol ng tiyan ayon kay Billroth- Peanu

mas maliit na kurbada, 4 cm ang layo mula sa esophagus patungo sa mas maliit na kurbada, at sa kahabaan ng midline sa kahabaan ng mas malaking curvature.

Pagputol ng 2/3 ng tiyan (ayon sa A.A. Shalimov). Pag-alis ng isang bahagi ng tiyan sa kahabaan ng linya na tumatawid sa mas mababang kurbada, umatras sa 2-3 cm mula sa esophagus, at isang mas malaking curvature, umatras sa kaliwa ng midline sa pamamagitan ng 6-8 cm, iyon ay, sa kanan ng pinagmulan ng mga sanga ng vascular hanggang sa fundus ng tiyan mula sa kaliwagastroepiploic mga ugat.

Resection 3/4 ng tiyan (ayon kay A.A. Shalimov). Ang linya ng intersection ng tiyan ay tumatakbo sa kahabaan ng mas mababang curvature sa 1-1,5 cm mula sa esophagus at sa kahabaan ng mas malaking kurbada - sa ibabang poste ng pali, kapag ang mga maikling gastric arteries ay napanatili, na nagmumula sa vascular arcade sa hilum ng spleen,

Resection 4/5 ng tiyan (ayon sa A.A. Shalimov) - subtotal resection ng tiyan. Ang linya ng intersection ng tiyan ay sumasabay sa mas mababang kurbada sa esophagus mismo (umalis mula dito sa pamamagitan lamang ng 0,5-0,8 cm), kasama ang mas malaking curvature - sa ibabang poste ng pali na may intersection ng isang maikling gastric artery na tumatakbo mula sa arcade sa ibabang poste ng pali hanggang sa fundus ng tiyan.

Paraan ng Billroth - Peana (Billroth - Reap) (Fig. 3.22)

Ang pamamaraang ito ng operasyon ay ang pinakakaraniwang klasikal na paraan ng pagputol ng tiyan ayon kay Billroth I at maaaring magamit para sa peptic ulcer ng parehong tiyan at duodenum (sinipi ni A.A. Shalimov at V.F. Saenko).

Matapos tukuyin ang dami ng resection, ang tiyan at transverse colon ay dinadala sa sugat. Ang avascular area na may nakaunat na gastrocolic ligament ay dissected. Ang gastrocolic ligament ay kinuha sa mga bahagi sa clamps at tumawid. Sa sulok sa pagitan ng ulo ng pancreas at duodenum, matatagpuan ang gastroepiploic artery at, kasama ang gastrocolic ligament, ito ay tumatawid sa pagitan ng dalawang clamp at nakatali. Sa ilalim ng kontrol ng isang daliri na dumaan sa mas mababang omentum, sila ay nahahawakan ng mga clamp, itinawid at nalagyan ng benda.

yut kanang gastric artery.

Ang mas mababang omentum ay hinihiwalay sa cardial na bahagi ng tiyan. Dapat pansinin na madalas na may mga sisidlan mula sa kaliwang gastric artery hanggang sa atay. Kinakailangang suriin kung mayroong isang hepatic artery sa kanila. Ligation ng pangunahing trunk ng hepatic artery, abnormally pagpapalawak mula sa kaliwang gastric artery, nagbabanta sa atay nekrosis. Sa itaas ng dibisyon ng kaliwang gastric artery, ang isang paghiwa ay ginawa sa serous membrane sa mas mababang curvature ng tiyan. Ang isang clamp ay ginawa sa paghiwa sa kahabaan ng dingding ng tiyan patungo sa daliri na iginuhit sa posterior na ibabaw ng tiyan sa mas mababang kurbada.

Ang kaliwang gastric artery na nakahiwalay sa tiyan ay naka-clamp, naka-cross at naka-ligated. Ang mga hangganan ng gastric resection ay sa wakas ay natutukoy at, kung kinakailangan, ang kanilang pagpapalawak ay dinaragdagan para sa mas malaking kurbada. Ang duodenum ay hinawakan ng isang clamp na mas malapit

sa pylorus, ang pangalawang clamp ay inilapat sa tiyan ng pylorus. Sa pagitan ng mga clamp, ang tiyan ay pinutol kasama ang duodenum.

Sa mga kaso kung saan ang ulser ay matatagpuan sa duodenum, ang huli ay tumawid sa ibaba ng ulser, kung ang pagpapakilos ng bituka ay nagpapahintulot, dahil sa posterior medial na pader nito, sa layo na 2-8 cm mula sa pylorus, mayroong isang malaking duodenal papilla.

Mula sa gilid ng mas malaking kurbada, ang isang clamp ay inilapat, ang haba ng mga sanga na kung saan ay humigit-kumulang katumbas ng lumen ng duodenum. Ang mas mababang kurbada ay nabuo gamit ang isang stapler at isang pangalawang hilera ng nodal seroserous sutures ay inilapat. Kung walang device para sa pagbuo ng maliit na curvature, maaaring gumamit ng tuluy-tuloy na twisting overlap o dip stitch, furrier stitch o Connell stitch. Ang mga magaspang na clamp ay inilalapat sa tinanggal na bahagi ng tiyan at pinutol.

Ang hindi natahi na bahagi ng tuod ng tiyan at ang duodenum ay pinagsama. Mula sa paghakbang ng 0.5 cm mula sa gilid ng paghiwa, ang mga nodal seromuscular sutures ay inilalapat sa posterior lips. Ang posterior at anterior lip ng anastomosis ay tinatahi ng isa sa mga uri ng through suture (single interrupted o continuous suture). Ang pangalawang hilera ng serous-muscular sutures ay inilalapat sa anterior lip ng anastomosis, na nagpapatibay sa mga sulok na may U-shaped serous-muscular sutures. Kapag nag-aaplay ng anastomosis, pre-

Larawan 3.23. Scheme ng resection ng tiyan ayon kay Billroth I na may duodenal ulcer: 1 - pagputol ng proximal na bahagi ng tiyan mula sa ulser; 2 - pagbuo ng posterior wall ng anastomosis; 3 - ang pangwakas na pagtingin sa mga linya ng tahi na inilagay sa anterior (P) at posterior (3) na mga dingding ng anastomosis

610 Bahagi III. Mga operasyon sa kirurhiko sa mga organo ng dibdib at lukab ng tiyan

ang pagbabasa ay dapat ibigay sa mga sintetikong absorbable thread na may atraumatic needle.

Ang mas malaking omentum, at sa kawalan nito ang mesentery ng transverse colon, ay tinatahi sa tiyan at duodenum sa lugar ng pasukan sa omental sac, na inaalis ang pasukan sa huli.

Ang inilarawan na pamamaraan ng klasikal na pagputol ng tiyan ayon sa Billroth I ay hindi palaging naaangkop, lalo na para sa higanteng, matalim na mga ulser na matatagpuan sa posterior at upper posterior wall ng duodenum, atbp. Sa ganitong mga sitwasyon, maaaring ilapat ang sumusunod na pamamaraan (Larawan 3.23). Matapos putulin ang tiyan at bumuo ng isang mas mababang kurbada, simula sa itaas na gilid ng ulser, ang mga naputol na serous-muscular sutures ay inilalagay sa pagitan ng posterior wall ng tiyan, umatras ng 0.8-1 cm mula sa iminungkahing anastomosis zone, at ang scar tissue. ng distal na gilid ng ulser. Pagkatapos, ang isang panloob na hilera ng nag-iisang interrupted sutures ay inilapat, na kinukuha ang dingding ng tiyan at ang muco-muscular layer ng duodenum. Ang nauunang labi ng anastomosis ay nabuo sa pamamagitan ng nag-iisang interrupted (inner row) at serous-muscular (outer row) sutures. Ang mga anggulo ng anastomosis ay pinalakas ng mga tahi na hugis U. Para sa anastomosis, ginagamit ang manipis na synthetic absorbable sutures at atraumatic needles.

Paraan ng Ru (Roux) (Larawan 3.24)

Ang operasyong ito ay nabibilang sa mga pagbabago sa pagputol ng tiyan ayon sa pamamaraan ng bibig ni Bill II. Ito ay mas madalas na ginagamit para sa mga peptic ulcer ng anastomosis (karaniwan ay kasama ng vagotomy). Ang tiyan ay pinapakilos depende sa inaasahang dami ng resection. Ang tiyan ay pinutol, ang duodenal stump ay natahi nang mahigpit. Umaalis sa 40-80 cm mula sa ligament ng Treitz, ang jejunum ay tumawid sa kabuuan na may isang paghiwa ng mesentery. Ang aboral na dulo ng dissected colon ay dumaan sa isang bintana sa mesentery ng transverse colon at na-anastomosed end-to-end na may tiyan stump (mula sa gilid ng mas malaking curvature). Ang oral na dulo ng crossed intestine ay natahi sa gilid ng efferent (mula sa anastomosis) na bituka. Kaya, ang isang gastroenterostomy ay nilikha na may hugis-Y na off loop ng jejunum.

Paraan ng Tomoda

Ang operasyong ito ay tumutukoy sa mga pagbabago ng gastric resection ayon sa pamamaraang Billroth I. Mas madalas itong ginagamit para sa duodenal ulcer.

Klasikong paraan. Pagkatapos ng pagputol ng tiyan, ang tuod nito ay tinatahi mula sa gilid ng mas malaking kurbada, na nag-iiwan ng pagbubukas para sa fistula sa mas mababang kurbada. Ang pagbubukas ng duodenum ng duodenum ay nadagdagan ng isang pahilig na paghiwa ng nauunang pader at anastomosed sa hindi sinulid na bahagi ng tuod ng tiyan sa mas mababang curvature. Ang tinahi na bahagi ng tuod ng tiyan ay tinahi sa anterior vertical na bahagi ng duodenum sa ibaba ng anastomosis, na bumubuo ng isang spur. Ito ang klasikong paraan ng Tomod.

Larawan 3.24. Roux-en-Y gastric resection

binagong paraan. Pagkatapos ng pagputol ng tiyan, ang tuod nito ay tinatahi mula sa gilid ng mas mababang kurbada, na nag-iiwan ng pagbubukas para sa anastomosis sa mas malaking kurbada. Ang pagbubukas ng duodenum ay nadagdagan ng isang pahilig na paghiwa ng nauuna na pader at anastomosed sa hindi sinulid na bahagi ng tuod ng tiyan sa mas malaking kurbada (Larawan 3.25).