Bago pag-usapan ang tungkol sa pag-unlad ng sakit at operasyon, mahalagang maunawaan ang mga anatomikal na tampok ng pinakamahalagang junction ng buto, sa kalusugan kung saan, maaaring sabihin ng isa, nakasalalay ang kapalaran ng isang tao. Pagkatapos ng lahat, ang kabiguan ng TBS ay negatibong nakakaapekto sa biomechanics ng hindi lamang mga binti, ngunit ang buong locomotor apparatus, na kadalasang humahantong sa kapansanan.
Ang mga kasukasuan ay ligtas na nakatago sa likod ng mga litid, tama silang tinatawag na "mga pinagsamang bag".
Ang hip joint ay ang pinakamalaking joint sa katawan. Ito ay nabuo sa pamamagitan ng dalawang articulating bones - ang buto ng hita at ang acetabulum ng pelvis. Ang femoral head ay matatagpuan sa hugis-cup na recess ng pelvic bone, kung saan ito ay malayang gumagalaw sa iba't ibang direksyon. Salamat sa pakikipag-ugnayan na ito ng dalawang elemento ng buto, natiyak:
- flexion at extension;
- adduction at pagdukot;
- pag-ikot ng balakang.
Bahagi sa likod.
Ang mga ibabaw ng nakikipag-ugnayan na mga buto ay natatakpan ng isang espesyal na nababanat na layer na tinatawag na hyaline cartilage. Ang isang espesyal na nababanat na patong ay nagpapahintulot sa ulo na dumausdos nang maayos at walang hadlang, upang ang isang tao ay malayang gumagalaw at hindi nakakaranas ng mga problema sa oras ng pisikal na aktibidad. Bilang karagdagan, ang kartilago ay gumaganap ng mga pag-andar ng pag-stabilize ng hip joint at pag-cushion sa bawat paggalaw.
Ang istraktura ng joint ay inilalagay sa isang malakas na kaso - ang joint capsule. Sa loob ng kapsula ay isang synovial membrane na gumagawa ng isang tiyak na likido. Pinapadulas nito ang mga cartilaginous na ibabaw ng articular bones, nagmo-moisturize at nagpapayaman ng mga sustansya, na nagpapanatili ng mga istruktura ng cartilage sa mahusay na kondisyon.
Sa labas ng kapsula ay namamalagi ang supra-articular na grupo ng femoral at pelvic na mga kalamnan, salamat sa kung saan, sa katunayan, ang kasukasuan ay nakatakda sa paggalaw. Bilang karagdagan, ang pinakamalaking kasukasuan ay sumasaklaw sa isang tagahanga ng iba't ibang mga ligament na nagsasagawa ng isang function ng regulasyon, na pumipigil sa labis na paggalaw ng balakang, higit pa sa physiological norm.
Ang pangunahing bahagi ng pagkarga ay nahuhulog sa TBS, samakatuwid ito ay madaling nasugatan at madaling kapitan ng mabilis na pagsusuot sa kaganapan ng mga salungat na kadahilanan. Ipinapaliwanag nito ang katotohanan ng mataas na pagkalat ng sakit. Sa kasamaang palad, maraming mga pasyente ang bumaling sa mga doktor sa isang huling yugto ng mga arthrotic disorder, kapag ang pag-andar ay hindi na maibabalik.
Sa ilalim ng impluwensya ng mga negatibong phenomena, ang synthesis ng synovial fluid ay nagambala. Ginagawa ito sa mababang dami, nagbabago ang komposisyon nito. Kaya, ang mga tisyu ng cartilaginous ay patuloy na pinagkaitan ng nutrisyon, inalis ang tubig. Ang kartilago ay unti-unting nawawala ang dating lakas at pagkalastiko nito, nag-exfoliate at bumababa sa dami, na ginagawang imposible na maayos at maayos na dumausdos.
Anatomy biliary tract kabilang ang anatomy ng bile ducts (intrahepatic at extrahepatic), anatomy ng gallbladder.
Mga anino mula sa gallstones;
Mga peklat sa anterior na dingding ng tiyan;
Kakulangan ng karanasan ng isang espesyalista, atbp.
Sa kabila ng ilang mga paghihirap ng isang subjective at layunin na kalikasan, ang echography sa karamihan ng mga kaso ay nagbibigay ng mabilis at mahalagang impormasyon tungkol sa pamantayan at patolohiya ng extrahepatic bile ducts at ang paraan ng pagpili.
Patolohiya
Mga malformation
Atresia ng mga duct ng apdo
Malubhang patolohiya, na bihira at nasuri sa panahon ng neonatal. Ang pangunahing sintomas na gumagawa ng doktor sa pag-aaral ng biliary tract ay jaundice, na nagpapakita ng sarili sa isang bata sa oras ng kapanganakan at mabilis na umuunlad. Ang atresia ng mga duct ng apdo ay maaaring magpakita mismo sa focally kapag ang mga duct ng isang bahagi ng atay ay apektado; sa echogram, ang mga bile duct ay ipinakita bilang manipis na echogenic, madalas na paikot-ikot, mga hibla. Kung mayroon lamang distal atresia, ang mga nakapatong na bahagi nito ay dilat at nakikita bilang anechoic tortuous tubes. Sa mga nagkakalat na sugat, kapag ang patolohiya ay sumasaklaw sa lahat ng intrahepatic na mga duct ng apdo, at kung minsan ay mga extrahepatic, maraming magkakaugnay na manipis na mga linya ng echogenic ay matatagpuan sa parenkayma ng atay.
Ang sonography sa patolohiya na ito ay lubos na nagbibigay-kaalaman, pinapayagan nitong matukoy ang antas ng hindi pag-unlad ng gallbladder at biliary tract, upang makilala ang pagkakaiba-iba mula sa physiological at hemolytic jaundice, septic disease, postpartum hepatitis at iba pang mga sakit ng bagong panganak, pati na rin upang pumili ng mga pasyente para sa invasive. pamamaraan ng pananaliksik.
Anomalya sa pagbuo ng cystic duct
Anomalya sa pagbuo ng cystic ductIto ay napakabihirang at tumutukoy sa iba't ibang uri ng koneksyon ng cystic duct sa hepatic ducts, ito rin ay mga bends, narrowings, expansions at karagdagang cystic ducts. Upang makilala ang patolohiya na ito, ang echography ay kaunti o halos hindi nagbibigay-kaalaman. Ang diagnosis ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga invasive na pamamaraan. Ang partikular na interes para sa echography ay ang kawalan ng cystic duct.
Walang cystic duct
Walang cystic ductBihirang mangyari. Sa kasong ito, ang gallbladder ay madalas na may isang bilugan na hugis, sa halip na ang cystic duct, isang echogenic cord ang matatagpuan, at isang anechoic path ay matatagpuan sa dingding, na nauugnay sa karaniwang bile duct, ang paggana nito ay malinaw na nakikita kapag kumukuha. isang choleretic breakfast. Sa pagkakaroon ng calculi, madali silang mahulog sa pangkalahatan tubo ng apdo at, nag-iipon, makabuluhang at paikot-ikot na palawakin ito, na humahantong sa obstructive jaundice.
Anomalya sa pag-unlad ng pangunahing mga duct ng apdo
May mga anomalya ng mga duct ng apdo, hypoplasia ng mga duct ng apdo, congenital perforation ng common bile duct at cystic dilatation ng bile ducts, na may kaunting epekto sa pagtatago ng apdo sa pagkabata at lumilitaw lamang sa mas matandang edad.
Ang sonographic na interes ay cystic dilatation lamang ng mga duct ng apdo. Kasama sa patolohiya na ito ang: cystic sabay-sabay na pagpapalawak ng parehong extra- at intrahepatic bile ducts (Caroli disease). Ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng hindi pantay na focal o diffuse dilatation ng mga duct, na madaling masuri sa echographically, kahit na kung minsan ay maaaring malito sila sa mga metastases sa atay.
Dapat pansinin na ang congenital dilatation ng ducts, lalo na sa mga adulto, ay mahirap ibahin mula doon dahil sa compression ng ducts ng cancerous tumor, pinalaki na lymph nodes, o pagbara ng bato. Sa mga kasong ito, halos palaging posible na mahanap ang sanhi, dahil naroroon ang obstructive jaundice.
Karaniwan ang anomalya na ito ay pinagsama sa mga fibrous na pagbabago sa atay, na siyang sanhi ng hepatomegaly at portal hypertension.
Mga karaniwang bile duct cyst
Maaari silang mapansin sa anyo ng pagpapalawak sa buong duct, lateral expansion ng karaniwang bile duct (congenital diverticulum), na nauugnay dito sa pamamagitan ng isang binti ng iba't ibang lapad (napansin namin ang patolohiya na ito sa 5 mga pasyente), at sa anyo ng choledochocele - pagluwang lamang ng intraduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct, na matatagpuan bilang isang oval-elongated, hypoechoic, irregularly contoured mass na nauugnay sa dingding duodenum.
mga bato ng bile duct
mga bato ng bile ductAng isa sa mga pinaka-karaniwang pathologies ng intra- at extrahepatic ducts ay mga bato. Ang isyu ng echodiagnosis ng intrahepatic duct stones ay mahirap, dahil dahil sa kahirapan sa pagtukoy ng lokasyon at lalim ng lokasyon ng duct na may bato, ang mga pasyenteng ito ay bihirang sumailalim sa surgical treatment, marahil dahil ang klinika ay bihirang naroroon. Ang mga ito ay isang paghahanap ng isang echographer. Maaari silang maging napakahirap na makilala mula sa mga calcification ng parenkayma ng atay, na maaaring matatagpuan kahit saan. Ang tanging natatanging tampok na may isang bato na 10-15 mm ay isang echo-negative na landas at isang pinalawak na seksyon ng duct sa likod nito.
Mga bato ng karaniwang hepatic bile ducts
Mga bato ng karaniwang hepatic bile ductsAng mga bato ng karaniwang hepatic ducts ay mas madalas na matatagpuan malapit sa mga pintuan ng atay, iyon ay, sa punto ng paglipat sa karaniwang bile duct; kadalasan ang mga ito ay maliit sa laki (hanggang sa 0.5 - 0.7 cm), bilog o hugis-itlog, madalas na may mga contour, mataas na echogenic, ngunit bihirang mag-iwan ng acoustic shadow, hindi katulad ng malalaking calcifications ng liver parenchyma. Ang isang seksyon ng dilated duct (echo-negative path) ay matatagpuan malapit sa bato.
Sa kumpletong pagbara ng duct, ang proximal section nito at ang mga third-order na duct ng lobe na ito ay lumalawak nang malaki. Dapat tandaan na napakahirap matukoy kung aling lobe ng hepatic duct ang apektado. Ayon sa aming data, ang kaliwang karaniwang hepatic duct ay mas madalas na apektado.
Karaniwang mga bato sa bile duct
Sa karamihan ng mga kaso, ang mga bato ay pumapasok sa karaniwang bile duct mula sa gallbladder at bihirang (1-5%) ang direktang bumubuo sa duct.
Ang dalas ng mga sugat ay hanggang sa 20% ng kabuuang bilang ng mga pasyente na may cholelithiasis. Ang mga duct stone ay maaaring isa o maramihan, na may iba't ibang laki at hugis, ngunit mas madalas na bilugan, na may iba't ibang echogenicity at bihirang mag-iwan ng acoustic shadow. Ang duct ay maaaring distally o proximally dilated; na may bahagyang pagbara ng duct, lumilipas na sagabal ay sanhi, na may kumpletong pagbara - stable obstructive jaundice. Kapag nakaharang ang isang bato sa terminal section ng duct, nangyayari ang bile hypertension, na humahantong sa makabuluhang pagpapalawak ng extrahepatic at bahagyang intrahepatic ducts.
Sa mga kasong ito, maaaring pansamantalang mawala ang jaundice.
Cholangitis
CholangitisTalamak o talamak na pamamaga ng intra- at extrahepatic biliary tract.
Ang pangunahing sanhi ng paglitaw ay cholestasis na may choledocholithiasis at nahawaang apdo. Ang pamamaga ng mga duct ng apdo sa klinikal na kasanayan ay karaniwan, ngunit mahirap at bihirang masuri. Sa sonographically, na may cholangitis, ang mga duct ay hindi pantay na pinalawak na linearly, ang mga pader na may isang catarrhal form ay homogeneously thickened, mahina echogenic (edematous), na may purulent - hindi pantay na thickened, echogenic at dilat. Minsan sa kanilang lumen posible na mahanap ang mga nilalaman ng echogenic - purulent apdo. Sa form na ito, palaging mayroong isang tiyak na klinikal na larawan: isang pagtaas sa temperatura ng katawan sa fibril, panginginig, bigat at mapurol na pananakit sa kanang hypochondrium, pagduduwal, at posibleng pagsusuka.
May kaugnayan sa pinsala sa parenkayma ng atay at cholestasis, lumilitaw ang jaundice.
Sa pag-unlad, ang mga maliliit na abscess ay maaaring mabuo sa mga dingding ng mga duct ng apdo, at maraming mga abscess ng iba't ibang laki ay maaaring mabuo sa parenkayma ng atay.
Sa proseso ng epektibong paggamot, ang isang tao ay maaaring obserbahan ang pagpapaliit ng lumen ng mga ducts, ang pagnipis ng pader, ang pagkawala ng mga nilalaman mula sa lumen.
Pangunahing sclerosing cholangitis
Isang bihirang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng segmental o diffuse na pagpapaliit ng extra- at intrahepatic ducts, na humahantong sa malubhang cholestasis at cirrhosis ng atay. Sonographic na larawan: ang echogenicity ng mga duct o periportal zone ay makabuluhang nadagdagan, ang mga dingding ng karaniwang bile duct ay lumapot.
Ang atay ay may motley na larawan - isang kumbinasyon ng mga zone na mababa at mataas ang echogenicity.
Mga tumor ng mga duct ng apdo
Sa mga benign na tumor, maaaring mangyari ang mga adenoma, papilloma, fibroids, lipomas, adenofibromas, atbp. Maaaring matukoy ang isang parang tumor sa isang echogram iba't ibang laki at echogenicity na may lokalisasyon sa projection ng extrahepatic bile ducts, ngunit mas madalas sa projection ng karaniwang bile duct, nang hindi tinukoy ang mga histological form, ang pagkita ng kaibhan ay isinasagawa gamit ang naka-target na biopsy ng tumor site.
kanser sa bile duct
Ito ay napakabihirang (0.1-0.5%), ngunit mas karaniwan kaysa sa kanser sa gallbladder. Ang mas karaniwan ay cholangiocarcinoma at adenocarcinoma, na maaaring ma-localize sa anumang bahagi ng extrahepatic bile ducts. Ito ay mas madalas na nabanggit sa rehiyon ng Vater papilla, sa junction ng hepatic duct na may cystic duct at sa junction ng parehong hepatic ducts. Ang sonographic diagnosis ay mahirap dahil sa maliit na sukat ng kanser. Mayroong dalawang anyo ng paglaki ng tumor: exophytic at endophytic.
Sa exophytic form, ang tumor ay lumalaki sa lumen ng duct at mabilis na pinapalitan ito. Sa paunang yugto, sa echogram, ito ay matatagpuan sa anyo ng isang focal tumor-like, madalas echogenic, maliit na laki ng pagbuo na bulges sa lumen ng duct, kasama ang pagpapalawak nito bago at pagkatapos ng tumor.
Sa endophytic form, unti-unting lumiliit ang duct dahil sa pagkapal ng pader nito at nagiging block, na humahantong din sa obstructive jaundice.
Dahil sa mabagal na paglaki at huli na metastasis sa mga rehiyonal na lymph node at atay, lumilitaw ang kanser sa extrahepatic duct nang huli, kapag napansin ang obstructive jaundice.
Mechanical jaundice
Kaya, ang echography sa pag-aaral ng mga duct ng apdo ay isang paraan ng priyoridad na nagbibigay-daan sa mabilis mong sagutin ang maraming mga katanungan na may kaugnayan sa pamantayan at patolohiya ng mga duct ng apdo.
Kung makakita ka ng error, mangyaring i-highlight ang isang piraso ng teksto at i-click Ctrl+Enter.
Extrahepatic bile ducts - pag-aaral ng biliary tract
Guy de Chauliac(1300-13681, sikat na surgeon mula sa Avignon (France), ay nagsabi: “ Magandang operasyon hindi maaaring gumanap nang walang kaalaman sa anatomy." Ang kaalaman sa anatomy ay napakahalaga sa pagtitistis ng biliary tract. Ang mga biliary surgeon ay nahaharap sa napakaraming anatomical variation na nangyayari sa hilum ng atay at extrahepatic biliary structures. Dapat na pamilyar ang siruhano sa normal na anatomya at sa mga pinakakaraniwang abnormalidad. Bago ang ligation o dissection, ang bawat anatomical na istraktura ay dapat maingat na matukoy upang maiwasan ang nakamamatay na kahihinatnan.
apdo matatagpuan sa ibabang ibabaw ng atay at hawak sa higaan nito ng peritoneum. Ang linya na naghihiwalay sa kanan at kaliwang lobe ng atay ay dumadaan sa gallbladder bed. Ang gallbladder ay may hugis ng isang hugis-peras na sac na 8-12 cm ang haba at hanggang sa 4-5 cm ang lapad, ang kapasidad nito ay mula 30 hanggang 50 ml. Kapag ang bubble ay nakaunat, ang kapasidad nito ay maaaring tumaas sa 200 ML. Ang gallbladder ay tumatanggap at nag-concentrate ng apdo. Karaniwan, ito ay mala-bughaw na kulay, na nabuo sa pamamagitan ng kumbinasyon ng mga translucent na pader at ng apdo na nilalaman nito. Sa pamamaga, ang mga pader ay nagiging maulap at ang translucency ay nawala.
apdo nahahati sa tatlong segment na walang eksaktong pagkakaiba: ibaba, katawan at funnel.
1. Ang ilalim ng gallbladder- ito ay ang bahagi na inaasahang lampas sa nauunang hangganan ng atay at ganap na sakop ng peritoneum. Damang-dama ang ilalim. kapag namamaga ang gallbladder. Ang ibaba ay inaasahang papunta sa nauuna na dingding ng tiyan sa intersection ng ikasiyam na costal cartilage na may panlabas na gilid ng kanang rectus abdominis na kalamnan, gayunpaman, mayroong maraming mga paglihis.
2. Katawan ng gallbladder matatagpuan sa likuran, at may distansya mula sa ibaba, ang diameter nito ay unti-unting bumababa. Ang katawan ay hindi ganap na sakop ng peritoneum; ito ay nag-uugnay dito sa ibabang ibabaw ng atay. Kaya, ang mas mababang ibabaw ng gallbladder ay sakop ng peritoneum, habang ang itaas na bahagi ay nakikipag-ugnay sa mas mababang ibabaw ng atay, kung saan ito ay pinaghihiwalay ng isang layer ng maluwag na connective tissue. Ang mga daluyan ng dugo at lymphatic, mga hibla ng nerbiyos, at kung minsan ay dumadaan dito ang mga karagdagang hepatic duct. Sa cholecystectomy, kailangang paghiwalayin ng surgeon ang maluwag na connective tissue na ito, na magbibigay-daan sa iyo na mag-opera na may kaunting pagkawala ng dugo. Sa iba't ibang mga proseso ng pathological, ang puwang sa pagitan ng atay at pantog ay napapawi. Sa kasong ito, ang parenkayma ng atay ay madalas na nasugatan, na humahantong sa pagdurugo. 3. Ang funnel ay ang ikatlong bahagi ng gallbladder na sumusunod sa katawan. Ang diameter nito ay unti-unting bumababa. Ang bahaging ito ng pantog ay ganap na sakop ng peritoneum.
Ito ay nasa loob hepatoduodenal ligament at karaniwang nakausli sa harap. Ang funnel ay tinatawag minsan na Hartmann pocket (Hartmann (. Ngunit naniniwala kami na ang Hartmann pocket ay ang resulta proseso ng pathological, sanhi ng paglabag sa calculus sa ibabang bahagi ng funnel o sa leeg ng gallbladder. Ito ay humahantong sa pagpapalawak ng bibig at pagbuo ng Hartmann's pouch, na, sa turn, ay nag-aambag sa pagbuo ng mga adhesion sa cystic at karaniwang mga duct ng apdo at nagpapahirap sa pagsasagawa ng cholecystectomy. Ang bulsa ni Hartmann ay dapat isaalang-alang bilang isang pathological na pagbabago, dahil ang normal na funnel ay walang hugis ng isang bulsa.
apdo binubuo ng isang layer ng mataas na cylindrical epithelial cells, isang fibromuscular layer na binubuo ng longitudinal, circular at oblique na mga fiber ng kalamnan, at fibrous tissue na sumasaklaw sa mucous membrane. Ang gallbladder ay walang submucosal at muscular-mucous membrane. Hindi ito naglalaman ng mga mucous glands (kung minsan ay maaaring may mga solong mucous glands, ang bilang nito ay medyo tumataas sa pamamaga; ang mga mucous gland na ito ay matatagpuan halos eksklusibo sa leeg). Ang fibromuscular layer ay natatakpan ng isang layer ng maluwag na connective tissue kung saan tumagos ang dugo, lymphatic vessels at nerves. Upang magsagawa ng subserous cholecystectomy. ito ay kinakailangan upang mahanap ang maluwag na layer, na kung saan ay isang pagpapatuloy ng tissue na naghihiwalay sa gallbladder mula sa atay sa atay kama. Ang funnel ay pumasa sa leeg na 15-20 mm ang haba, na bumubuo ng isang matinding anggulo, bukas pataas.
Cystic duct nag-uugnay sa gallbladder sa hepatic duct. Kapag ito ay sumanib sa karaniwang hepatic duct, ang karaniwang bile duct ay nabuo. Ang haba ng cystic duct ay 4-6 cm, kung minsan ay maaaring umabot sa 10-12 cm.Ang duct ay maaaring maikli o ganap na wala. Ang proximal diameter nito ay karaniwang 2-2.5 mm, na bahagyang mas mababa kaysa sa distal na diameter nito, na halos 3 mm. Sa panlabas, ito ay lumilitaw na hindi regular at baluktot, lalo na sa proximal na kalahati at dalawang katlo, dahil sa pagkakaroon ng mga Heister valve sa loob ng duct. Ang mga balbula ng Geister ay hugis gasuklay at nakaayos sa isang alternating sequence, na nagbibigay ng impresyon ng isang tuloy-tuloy na spiral. Sa katunayan, ang mga balbula ay hiwalay sa isa't isa. Kinokontrol ng mga Geister valve ang daloy ng apdo sa pagitan ng gallbladder at ng mga duct ng apdo. Ang cystic duct ay karaniwang sumasali sa hepatic duct sa isang matinding anggulo sa itaas na kalahati ng hepatoduodenal ligament, mas madalas sa kanang gilid ng hepatic duct, na bumubuo ng vesicohepatic angle.
Cystic duct maaaring makapasok sa karaniwang bile duct nang patayo. Minsan ito ay tumatakbo parallel sa hepatic duct at sumali dito sa likod ng unang bahagi ng duodenum, sa rehiyon ng pancreas, at kahit na sa pangunahing duodenal papilla malapit dito, na bumubuo ng isang parallel na koneksyon. Minsan ito ay kumokonekta sa hepatic duct sa harap ng plp sa likod nito, pumapasok sa duct sa kahabaan ng kaliwang gilid ng plp sa anterior wall nito. Ang pag-ikot na ito na may paggalang sa hepatic duct ay tinawag na spiral fusion. Ang pagsasanib na ito ay maaaring magdulot ng hepatic Mirizzi syndrome. Paminsan-minsan, ang cystic duct ay umaagos sa kanan o kaliwang hepatic duct.
Surgical anatomy ng hepatic duct
mga duct ng apdo nagmumula sa atay sa anyo ng mga duct ng apdo, na tumatanggap ng apdo na itinago ng mga selula ng atay. Kumokonekta sa isa't isa, bumubuo sila ng mga duct ng pagtaas ng diameter, na bumubuo sa kanan at kaliwang hepatic ducts, na nagmumula, ayon sa pagkakabanggit, mula sa kanan at kaliwang lobes ng atay. Karaniwan, habang lumalabas sila sa atay, ang mga duct ay nagsasama upang bumuo ng karaniwang hepatic duct. Ang kanang hepatic duct ay karaniwang matatagpuan sa loob ng atay kaysa sa kaliwa. Ang haba ng karaniwang hepatic duct ay napaka-variable at depende sa antas ng koneksyon ng kaliwa at kanang hepatic duct, pati na rin sa antas ng koneksyon nito sa cystic duct upang mabuo ang common bile duct. Ang haba ng karaniwang hepatic duct ay karaniwang 2-4 cm, bagaman 8 cm ay hindi karaniwan. Ang diameter ng karaniwang hepatic at karaniwang mga duct ng apdo ay kadalasang 6-8 mm. Ang normal na diameter ay maaaring umabot sa 12mm. Ang ilang mga may-akda ay nagpapakita na ang mga duct na may normal na diameter ay maaaring maglaman ng calculi. Malinaw, mayroong isang bahagyang pagkakataon ng laki at diameter ng normal at pathologically altered bile ducts.
Sa mga pasyenteng sumailalim cholecystectomy, pati na rin sa mga matatanda, ang diameter ng karaniwang bile duct ay maaaring tumaas. Ang hepatic duct sa ibabaw ng sarili nitong plato na naglalaman ng mga mucous gland ay natatakpan ng mataas na cylindrical epithelium. Ang mucous membrane ay natatakpan ng isang layer ng fibroelastic tissue na naglalaman ng isang tiyak na halaga ng mga fibers ng kalamnan. Inilarawan ni Mirizzi ang sphincter sa distal hepatic duct. Dahil walang natagpuang mga selula ng kalamnan, tinawag niya itong functional sphincter ng karaniwang hepatic duct (27, 28, 29, 32). Ang Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed et al. (19) ay nagpakita ng pagkakaroon ng mga muscular filament sa hepatic duct. Upang makilala ang mga fibers ng kalamnan na ito, pagkatapos makuha ang sample, kinakailangan na agad na magpatuloy sa pag-aayos ng tissue, dahil ang autolysis ay mabilis na nangyayari sa apdo at pancreatic ducts. Sa mga pag-iingat na ito sa isip, kasama si Dr. Zuckerberg, kinumpirma namin ang pagkakaroon ng mga fiber ng kalamnan sa hepatic duct.
apdo, vesica fellea (biliaris), ay isang hugis-bag na reservoir para sa apdo na ginawa sa atay; mayroon itong pinahabang hugis na may malawak at makitid na dulo, at ang lapad ng bula ay unti-unting bumababa mula sa ibaba hanggang sa leeg. Ang haba ng gallbladder ay mula 8 hanggang 14 cm, ang lapad ay 3-5 cm, ang kapasidad ay umabot sa 40-70 cm 3. Mayroon itong madilim na berdeng kulay at medyo manipis na dingding.
Sa gallbladder, ang fundus ng gallbladder, fundus vesicae felleae, ay nakikilala - ang pinakadistal at pinakamalawak na bahagi nito, ang katawan ng gallbladder, corpus vesicae felleae, - ang gitnang bahagi at leeg ng gallbladder, collum vesicae felleae, - ang proximal na makitid na bahagi, kung saan umaalis ang cystic duct , ductus cysticus. Ang huli, na sumali sa karaniwang hepatic duct, ay bumubuo ng karaniwang bile duct, ductus choledochus.
Ang gallbladder ay namamalagi sa visceral surface ng atay sa fossa ng gallbladder, fossa vesicae felleae, na naghihiwalay sa anterior section ng kanang lobe mula sa quadrate lobe ng atay. Ang ibaba nito ay nakadirekta pasulong sa ibabang gilid ng atay sa lugar kung saan matatagpuan ang isang maliit na bingaw, at nakausli mula sa ilalim nito; ang leeg ay nakabukas patungo sa gate ng atay at namamalagi kasama ng cystic duct sa duplication ng hepatoduodenal ligament. Sa lugar ng paglipat ng katawan ng gallbladder sa leeg, ang isang liko ay karaniwang nabuo, kaya ang leeg ay nakahiga sa isang anggulo sa katawan.
Ang gallbladder, na nasa fossa ng gallbladder, ay nakadikit dito kasama ang itaas na ibabaw nito, na walang peritoneum, at kumokonekta sa fibrous membrane ng atay. Ang libreng ibabaw nito, na nakaharap pababa sa lukab ng tiyan, ay natatakpan ng isang serous sheet ng visceral peritoneum, na dumadaan sa pantog mula sa mga katabing lugar ng atay. Ang gallbladder ay maaaring matatagpuan sa intraperitoneally at kahit na may mesentery. Karaniwan, ang ilalim ng pantog na nakausli mula sa bingaw ng atay ay natatakpan ng peritoneum sa lahat ng panig.
Ang istraktura ng gallbladder.
Ang istraktura ng gallbladder. Ang dingding ng gallbladder ay binubuo ng tatlong layer (maliban sa upper extraperitoneal wall): ang serosa, tunica serosa vesicae felleae, ang muscular membrane, tunica muscularis vesicae felleae, at ang mucous membrane, tunica mucosa vesicae felleae. Sa ilalim ng peritoneum, ang dingding ng pantog ay natatakpan ng isang manipis na maluwag na layer ng connective tissue - ang subserous base ng gallbladder, tela subserosa vesicae felleae; sa extraperitoneal surface, ito ay mas binuo.
Ang muscular membrane ng gallbladder, tunica muscularis vesicae felleae, ay nabuo sa pamamagitan ng isang pabilog na layer ng makinis na mga kalamnan, kung saan mayroon ding mga bundle ng longitudinally at obliquely arranged fibers. Ang muscular layer ay hindi gaanong binibigkas sa ilalim na lugar at mas malakas sa cervical region, kung saan ito ay direktang pumasa sa muscular layer ng cystic duct.
Ang mucous membrane ng gallbladder, tunica mucosa vesicae felleae, ay manipis at bumubuo ng maraming fold, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, na nagbibigay sa hitsura ng isang network. Sa rehiyon ng leeg, ang mauhog lamad ay bumubuo ng ilang mga pahilig na spiral folds, plicae spirales, isa-isa. Ang mauhog lamad ng gallbladder ay may linya na may isang solong hilera na epithelium; sa leeg sa submucosa mayroong mga glandula.
Topograpiya ng gallbladder.
Topograpiya ng gallbladder. Ang ilalim ng gallbladder ay inaasahang sa nauuna na dingding ng tiyan sa anggulo na nabuo ng lateral na gilid ng kanang rectus abdominis na kalamnan at ang gilid ng kanang costal arch, na tumutugma sa dulo ng IX costal cartilage. Syntopically, ang mas mababang ibabaw ng gallbladder ay katabi ng anterior wall ng itaas na bahagi ng duodenum; sa kanan, ang kanang flexure ng colon ay kadugtong nito.
Kadalasan ang gallbladder ay konektado sa duodenum o sa colon sa pamamagitan ng isang peritoneal fold.
Supply ng dugo: mula sa gallbladder artery, a. cystica, mga sanga ng hepatic artery.
Mga duct ng apdo.
Mayroong tatlong extrahepatic bile ducts: ang karaniwang hepatic duct, ductus hepaticus communis, ang cystic duct, ductus cysticus, at ang karaniwang bile duct, ductus choledochus (biliaris).
Ang karaniwang hepatic duct, ductus hepaticus communis, ay nabuo sa mga pintuan ng atay bilang resulta ng pagsasama ng kanan at kaliwang hepatic ducts, ductus hepaticus dexter et sinister, ang huli ay nabuo mula sa intrahepatic ducts na inilarawan sa itaas. duct coming mula sa gallbladder; kaya arises ang karaniwang bile duct, ductus choledochus.
Ang cystic duct, ductus cysticus, ay may haba na mga 3 cm, ang diameter nito ay 3-4 mm; ang leeg ng pantog ay bumubuo ng dalawang liko kasama ang katawan ng pantog at may cystic duct. Pagkatapos, bilang bahagi ng hepatoduodenal ligament, ang duct ay napupunta mula sa itaas hanggang sa kanan pababa at bahagyang sa kaliwa at kadalasang sumasama sa karaniwang hepatic duct sa isang matinding anggulo. Ang muscular membrane ng cystic duct ay hindi gaanong binuo, bagaman naglalaman ito ng dalawang layers: longitudinal at circular. Sa buong cystic duct, ang mauhog na lamad nito ay bumubuo ng spiral fold, plica spiralis, sa ilang mga pagliko.
Karaniwang bile duct, ductus choledochus. naka-embed sa hepatoduodenal ligament. Ito ay isang direktang pagpapatuloy ng karaniwang hepatic duct. Ang haba nito ay nasa average na 7-8 cm, kung minsan ay umaabot sa 12 cm. Mayroong apat na seksyon ng karaniwang bile duct:
- matatagpuan sa itaas ng duodenum;
- matatagpuan sa likod ng itaas na bahagi ng duodenum;
- nakahiga sa pagitan ng ulo ng pancreas at ng dingding ng pababang bahagi ng bituka;
- katabi ng ulo ng pancreas at dumaan nang pahilig sa dingding ng duodenum.
Ang pader ng karaniwang bile duct, sa kaibahan sa dingding ng karaniwang hepatic at cystic ducts, ay may mas malinaw na muscular membrane, na bumubuo ng dalawang layer: longitudinal at circular. Sa layo na 8-10 mm mula sa dulo ng duct, ang pabilog na layer ng kalamnan ay pinalapot, na bumubuo ng sphincter ng karaniwang bile duct, m. sphincter ductus choledochi. Ang mauhog lamad ng karaniwang bile duct ay hindi bumubuo ng mga fold, maliban sa distal na lugar, kung saan mayroong ilang mga fold. Sa submucosa ng mga pader sa non-hepatic bile ducts, may mga mucous glands ng bile ducts, glandulae mucosae biliosae.
Ang karaniwang bile duct ay kumokonekta sa pancreatic duct at dumadaloy sa isang karaniwang cavity - ang hepato-pancreatic ampulla, ampulla hepatopancreatica, na bumubukas sa lumen ng pababang bahagi ng duodenum sa tuktok ng major papilla nito, papilla duodeni major, sa layo ng 15 cm mula sa pylorus. Ang laki ng ampoule ay maaaring umabot sa 5 × 12 mm.
Ang uri ng pagsasama ng mga duct ay maaaring magkakaiba: maaari silang magbukas sa bituka sa pamamagitan ng magkahiwalay na mga bibig, o ang isa sa mga ito ay maaaring dumaloy sa isa pa.
Sa rehiyon ng pangunahing papilla ng duodenum, ang mga bibig ng mga duct ay napapalibutan ng isang kalamnan - ito ang sphincter ng hepatic-pancreatic ampulla (sphincter ng ampulla), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Bilang karagdagan sa mga pabilog at paayon na mga layer, may mga hiwalay na bundle ng kalamnan na bumubuo ng isang pahilig na layer na pinagsasama ang sphincter ng ampulla sa sphincter ng karaniwang bile duct at sa sphincter ng pancreatic duct.
Topograpiya ng mga duct ng apdo. Ang mga extrahepatic duct ay namamalagi sa hepatoduodenal ligament kasama ang karaniwang hepatic artery, mga sanga nito, at ang portal vein. Sa kanang gilid ng ligament ay ang karaniwang bile duct, sa kaliwa nito ay ang karaniwang hepatic artery, at mas malalim kaysa sa mga formations na ito at sa pagitan ng mga ito ay ang portal vein; bilang karagdagan, ang mga lymphatic vessel, node at nerve ay nasa pagitan ng mga sheet ng ligament.
Ang dibisyon ng wastong hepatic artery sa kanan at kaliwang hepatic branch ay nangyayari sa gitna ng haba ng ligament, at ang kanang hepatic branch, patungo sa itaas, ay dumadaan sa ilalim ng common hepatic duct; sa lugar ng kanilang intersection, ang gallbladder artery ay umaalis mula sa kanang sangay ng hepatic, a. cystica, na papunta sa kanan at hanggang sa lugar ng anggulo (gap) na nabuo sa pamamagitan ng pagsasama ng cystic duct sa karaniwang hepatic duct. Susunod, ang arterya ng gallbladder ay dumadaan sa dingding ng gallbladder.
Innervation: atay, gallbladder at bile ducts - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).
Supply ng dugo: atay - a. hepatica propria, at ang sanga nito a. Ang cystica ay lumalapit sa gallbladder at sa mga duct nito. Bilang karagdagan sa arterya, v. portae, pagkolekta ng dugo mula sa hindi magkapares na mga organo sa lukab ng tiyan; dumadaan sa sistema ng intraorgan veins, umaalis sa atay sa vv. hepaticae. nahuhulog sa v. mababa ang cava. Mula sa gallbladder at mga duct nito, dumadaloy ang venous blood sa portal vein. Ang lymph ay pinatuyo mula sa atay at gallbladder patungo sa nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.
Magiging interesado ka dito basahin:
Ang biliary tract ay isang komplikadong biliary system na kinabibilangan ng intrahepatic at extrahepatic bile ducts at gallbladder.
Intrahepatic bile ducts- intercellular bile canaliculi, intralobular at interlobular bile ducts (Larawan 1.7, 1.8). Ang paglabas ng apdo ay nagsisimula sa intercellular bile ducts(minsan tinatawag na bile capillaries). Ang mga intercellular bile ducts ay walang sariling pader, ito ay pinalitan ng mga depressions sa cytoplasmic membranes ng hepatocytes. Ang lumen ng mga duct ng apdo ay nabuo sa pamamagitan ng panlabas na ibabaw ng apical (capillary) na bahagi ng cytoplasmic membrane ng mga katabing hepatocytes at mga siksik na contact complex na matatagpuan sa mga punto ng contact ng mga hepatocytes. Ang bawat selula ng atay ay kasangkot sa pagbuo ng ilang mga duct ng apdo. Ang mga masikip na junction sa pagitan ng mga hepatocytes ay naghihiwalay sa lumen ng mga duct ng apdo mula sa daluyan ng dugo sa katawan atay. Ang paglabag sa integridad ng masikip na mga junction ay sinamahan ng regurgitation ng canalicular bile sa sinusoids. Mula sa intercellular bile tubules, nabuo ang intralobular bile ducts (cholangiols). Matapos dumaan sa border plate, ang mga cholangiol sa periportal zone ay nagsasama sa periportal bile ducts. Sa periphery ng hepatic lobules, pinagsama sila sa mga duct ng apdo nang maayos, mula sa kung saan ang mga interlobular duct ng unang pagkakasunud-sunod, pagkatapos ay ang pangalawang pagkakasunud-sunod, ay kasunod na nabuo, at ang mga malalaking intrahepatic duct na lumalabas sa atay ay nabuo. Kapag umaalis sa lobule, ang mga duct ay lumalawak at bumubuo ng ampulla, o ang intermediate duct ng Hering. Sa lugar na ito, ang mga duct ng apdo ay malapit na nakikipag-ugnayan sa mga daluyan ng dugo at lymphatic, at samakatuwid ay maaaring bumuo ang tinatawag na hepatogenic intrahepatic cholangiolitis.
Ang mga intrahepatic duct mula sa kaliwa, quadrate at caudate lobes ng atay ay bumubuo sa kaliwang hepatic duct. Ang mga intrahepatic duct ng kanang umbok, na nagsasama sa isa't isa, ay bumubuo ng tamang hepatic duct.
extrahepatic bile ducts binubuo ng isang sistema ng mga duct at isang reservoir para sa apdo - ang gallbladder (Larawan 1.9). Ang kanan at kaliwang hepatic duct ay bumubuo sa karaniwang hepatic duct, kung saan dumadaloy ang cystic duct. Ang haba ng karaniwang hepatic duct ay 2-6 cm, diameter ay 3-7 mm.
Ang topograpiya ng extrahepatic bile ducts ay hindi matatag. Maraming mga opsyon para sa pagkonekta ng cystic duct sa common bile duct, pati na rin ang mga karagdagang hepatic duct at mga opsyon para sa pagdaloy ng mga ito sa gallbladder o common bile duct, na dapat isaalang-alang kapag mga pagsusuri sa diagnostic at sa panahon ng mga operasyon sa biliary tract (Larawan 1.10).
Ang pagsasama ng karaniwang hepatic at cystic ducts ay itinuturing na superior border karaniwang bile duct(ang extramural na bahagi nito), na pumapasok sa duodenum (intramural na bahagi nito) at nagtatapos sa isang malaking duodenal papilla sa mucous membrane. Sa karaniwang bile duct, kaugalian na makilala sa pagitan ng supraduodenal na bahagi, na matatagpuan sa itaas ng duodenum; retroduodenal, na dumadaan sa likod ng itaas na bahagi ng bituka; retropancreatic, na matatagpuan sa likod ng ulo ng pancreas; intrapancreatic, na dumadaan sa pancreas; intramural, kung saan ang duct ay pahilig na pumapasok sa posterior wall ng pababang duodenum (tingnan ang Fig. 1.9 at Fig. 1.11). Ang haba ng karaniwang bile duct ay mga 6-8 cm, ang diameter ay mula sa 3-6 mm.
Sa malalim na mga layer ng pader at ang submucosa ng terminal section ng common bile duct, may mga glandula (tingnan ang Fig. 1.9) na gumagawa ng mucus, na maaaring maging sanhi ng mga adenoma at polyp.
Ang istraktura ng seksyon ng terminal ng karaniwang bile duct ay napaka-variable. Sa karamihan ng mga kaso (sa 55-90%), ang mga orifice ng karaniwang apdo at pancreatic ducts ay nagsasama sa isang karaniwang duct, na bumubuo ng isang ampulla (V-shaped na variant), kung saan ang apdo at pancreatic juice ay naghahalo (Fig. 1.12). Sa 4-30% ng mga kaso, mayroong isang hiwalay na daloy ng mga duct sa duodenum na may pagbuo ng mga independiyenteng papillae. Sa 6-8% ng mga kaso, sila ay nagsasama ng mataas (Fig. 1.13), na lumilikha ng mga kondisyon para sa biliary-pancreatic at pancreatobiliary refluxes. Sa 33% ng mga kaso, ang pagsasanib ng parehong mga duct sa rehiyon ng pangunahing duodenal papilla ay nangyayari nang walang pagbuo ng isang karaniwang ampulla.
Ang karaniwang bile duct, na sumasama sa pancreatic duct, ay tumusok sa posterior wall ng duodenum at bumubukas sa lumen nito sa dulo ng longitudinal fold ng mucous membrane, ang tinatawag na major duodenal papilla, na tinatawag na papilla ng Vater. Sa halos 20% ng mga kaso, 3-4 cm proximal sa Vater papilla sa duodenal mucosa, maaari mong makita ang isang karagdagang pancreatic duct - ang maliit na duodenal papilla (papilla duodeni minor, s. Santorini) (Fig. 1.14). Ito ay mas maliit at hindi palaging gumagana. Ayon kay T. Kamisawa et al., ang patency ng accessory pancreatic duct sa 411 ERCP ay 43%. Ang klinikal na kahalagahan ng accessory na pancreatic duct ay nakasalalay sa katotohanan na kung ang patency nito ay napanatili, ang pancreatitis ay mas madalas na bubuo (sa mga pasyente na may acute pancreatitis ang duct ay gumagana lamang sa 17% ng mga kaso). Sa isang mataas na koneksyon sa pancreatobiliary, ang mga kondisyon ay nilikha para sa reflux ng pancreatic juice sa puno ng biliary, na nag-aambag sa pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab, malignant na mga bukol at ang tinatawag na enzymatic cholecystitis. Sa isang gumaganang karagdagang pancreatic duct, ang saklaw ng carcinogenesis ay mas mababa, dahil ang reflux ng pancreatic juice mula sa bile ducts ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpasok nito sa duodenum sa pamamagitan ng karagdagang duct.
Ang pagbuo ng biliary pathology ay maaaring maimpluwensyahan ng peripapillary diverticula, ang dalas ng kung saan ay tungkol sa 10-12%, ang mga ito ay mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga bato sa gallbladder, mga duct ng apdo, lumikha ng ilang mga paghihirap sa pagsasagawa ng ERCP, papillosphincterotomy, at madalas na kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo sa panahon ng endoscopic manipulations sa lugar na ito.
apdo- isang maliit na guwang na organ, ang pangunahing pag-andar nito ay ang akumulasyon at konsentrasyon ng hepatic apdo at ang paglisan nito sa panahon ng panunaw. Ang gallbladder ay matatagpuan sa isang depresyon sa visceral surface ng atay sa pagitan ng parisukat at kanang lobes nito. Ang laki at hugis ng gallbladder ay lubos na nagbabago. Kadalasan ito ay may hugis-peras, mas madalas na korteng kono. Ang projection ng gallbladder sa ibabaw ng katawan ay ipinapakita sa Fig. 1.15.
Ang itaas na dingding ng gallbladder ay katabi ng ibabaw ng atay at pinaghihiwalay mula dito ng isang maluwag. nag-uugnay na tisyu, ang ibaba ay nakaharap sa libre lukab ng tiyan at katabi ng pyloric na bahagi ng tiyan, duodenum at transverse colon(tingnan ang Fig. 1.11), na nagiging sanhi ng pagbuo ng iba't ibang mga fistula na may mga katabing organo, halimbawa, na may isang bedsore ng pader ng gallbladder, na nabuo mula sa presyon ng isang malaking hindi magagalaw na bato. Minsan ang gallbladder matatagpuan intrahepatic o ganap na matatagpuan labas ng atay. Sa huling kaso, ang gallbladder ay sakop sa lahat ng panig ng visceral peritoneum, may sariling mesentery, at madaling gumagalaw. Ang isang mobile gallbladder ay mas madalas na napapailalim sa pamamaluktot, at ang mga bato ay madaling nabuo sa loob nito.
Ang haba ng gallbladder ay 5-10 cm o higit pa, at ang lapad ay 2-4 cm.May 3 seksyon sa gallbladder: ang ibaba, katawan at leeg (tingnan ang Fig. 1.9). Ang fundus ay ang pinakamalawak na bahagi ng gallbladder; ito ang bahagi ng gallbladder na maaaring palpated sa panahon ng bara ng karaniwang bile duct (Courvoisier symptom). Ang katawan ng gallbladder ay pumasa sa leeg - ang makitid na bahagi nito. Sa mga tao, ang leeg ng gallbladder ay nagtatapos sa isang blind sac (pouch ni Hartman). Ang leeg ay may spiral fold ng Keister, na maaaring magpahirap sa paglisan ng biliary sludge at maliliit na gallstones, pati na rin ang kanilang mga fragment pagkatapos ng lithotripsy.
Karaniwan ang cystic duct ay umaalis mula sa itaas na lateral surface ng leeg at dumadaloy sa karaniwang bile duct 2-6 cm lampas sa pagsasama ng kanan at kaliwang hepatic duct. Mayroong iba't ibang mga opsyon para sa pagsasama nito sa karaniwang bile duct (Larawan 1.16). Sa 20% ng mga kaso, ang cystic duct ay hindi agad nakakonekta sa karaniwang bile duct, ngunit matatagpuan parallel dito sa isang karaniwang connective tissue sheath. Sa ilang mga kaso, ang cystic duct ay bumabalot sa karaniwang bile duct sa harap o likod. Ang isa sa mga tampok ng kanilang koneksyon ay ang mataas o mababang pagsasama ng cystic duct sa karaniwang bile duct. Ang mga opsyon para sa pagkonekta sa gallbladder at bile ducts sa cholangiograms ay humigit-kumulang 10%, na dapat isaalang-alang sa panahon ng cholecystectomy, dahil ang hindi kumpletong pag-alis ng gallbladder ay humahantong sa pagbuo ng tinatawag na long stump syndrome.
Ang kapal ng pader ng gallbladder ay 2-3 mm, ang dami ay 30-70 ml, sa pagkakaroon ng isang balakid sa pag-agos ng apdo sa pamamagitan ng karaniwang bile duct, ang dami sa kawalan ng adhesions sa pantog ay maaaring umabot sa 100 at kahit 200 ML.
Ang mga bile duct ay nilagyan ng isang kumplikadong sphincter apparatus na nagpapatakbo sa isang mahusay na coordinated mode. Mayroong 3 grupo ng mga sphincter. Sa pagsasama ng cystic at karaniwang mga duct ng apdo, mayroong mga bundle ng longitudinal at circular na kalamnan na bumubuo sa sphincter ng Mirizzi. Sa pag-urong nito, humihinto ang daloy ng apdo sa duct, habang pinipigilan ng sphincter ang retrograde na daloy ng apdo sa panahon ng pag-urong ng gallbladder. Gayunpaman, hindi lahat ng mga mananaliksik ay kinikilala ang pagkakaroon ng sphincter na ito. Sa rehiyon ng paglipat ng leeg ng gallbladder at ang cystic duct ay matatagpuan ang spiral sphincter ng Lutkens. Sa seksyon ng terminal, ang karaniwang bile duct ay natatakpan ng tatlong layer ng mga kalamnan na bumubuo sa sphincter ng Oddu, na pinangalanang Ruggero Oddi (1864-1937). Ang sphincter ng Oddi ay isang heterogenous formation. Tinutukoy nito ang mga akumulasyon ng mga fibers ng kalamnan na nakapalibot sa extra- at intramural na bahagi ng duct. Ang mga hibla ng intramural na rehiyon ay bahagyang dumadaan sa ampulla. Ang isa pang kalamnan pulp ng terminal na seksyon ng karaniwang bile duct ay pumapalibot sa malaking duodenal papilla (papilla sphincter). Ang mga kalamnan ng duodenum ay lumalapit sa kanya, yumuyuko sa kanya. Ang isang independiyenteng sphincter ay isang muscular formation na nakapalibot sa terminal na bahagi ng pancreatic duct.
Kaya, kung ang mga karaniwang bile at pancreatic ducts ay pinagsama, kung gayon ang sphincter ng Oddi ay binubuo ng tatlong pagbuo ng kalamnan: ang sphincter ng karaniwang bile duct, na kumokontrol sa daloy ng apdo sa ampulla ng duct; papilla sphincter, na kumokontrol sa daloy ng apdo at pancreatic juice sa duodenum, pinoprotektahan ang mga duct mula sa reflux mula sa bituka, at, sa wakas, ang sphincter ng pancreatic duct, na kumokontrol sa output ng pancreatic juice (Fig. 1.17).
Sa mucous membrane ng duodenum, ang anatomical formation na ito ay tinukoy bilang isang hemispherical, cone-shaped o flattened elevation (Fig. 1.18, A, B) at itinalaga bilang isang malaking duodenal papilla, isang malaking duodenal papilla, isang papilla ng Vater : lat. papilla duodeni major. Pinangalanan pagkatapos ng German anatomist na si Abraham Vater (1684-1751). Ang laki ng Vater papilla sa base ay hanggang sa 1 cm, taas - mula 2 mm hanggang 1.5 cm, na matatagpuan sa dulo ng longitudinal fold ng mucous membrane sa gitna ng pababang bahagi ng duodenum, humigit-kumulang 12- 14 cm distal sa pylorus.
Sa dysfunction ng sphincter apparatus, mayroong isang paglabag sa pag-agos ng apdo, at sa pagkakaroon ng iba pang mga kadahilanan (pagsusuka, duodenal dyskinesia), ang pancreatic juice at mga nilalaman ng bituka ay maaaring makapasok sa karaniwang bile duct na may kasunod na pag-unlad ng pamamaga sa ductal system.
Ang haba ng intramural na bahagi ng karaniwang bile duct ay mga 15 mm. Sa pagsasaalang-alang na ito, upang mabawasan ang bilang ng mga komplikasyon pagkatapos ng endoscopic papillotomy, kinakailangan na gumawa ng isang paghiwa sa itaas na sektor ng pangunahing duodenal papilla 13-15 mm.
Histological na istraktura. Ang dingding ng gallbladder ay binubuo ng mga mucous, muscular at connective tissue (fibromuscular) membranes, ang ibabang pader ay natatakpan ng serous membrane (Larawan 1.19), at ang itaas ay wala nito, katabi ng atay (Larawan 1.20). ).
Ang pangunahing istruktura at functional na elemento ng gallbladder wall ay ang mauhog lamad. Macroscopic na pagsusuri ng nakabukas na pantog loobang bahagi mauhog lamad ay may isang fine-mesh hitsura. Ang average na diameter ng mga cell ng hindi regular na hugis ay 4-6 mm. Ang kanilang mga hangganan ay nabuo sa pamamagitan ng banayad na mababang folds 0.5-1 mm mataas, na patagin at nawawala kapag ang pantog ay puno, i.e. ay hindi isang nakatigil na anatomical formation (Larawan 1.21). Ang mauhog lamad ay bumubuo ng maraming mga fold, dahil sa kung saan ang pantog ay maaaring makabuluhang taasan ang dami nito. Walang submucosa at sariling muscular plate sa mucous membrane.
Ang manipis na fibromuscular membrane ay kinakatawan ng hindi regular na matatagpuan na makinis na mga bundle ng kalamnan na may halong tiyak na halaga ng collagen at nababanat na mga hibla (tingnan ang Fig. 1.19, Fig. 1.20). Ang mga bundle ng makinis na mga selula ng kalamnan ng ilalim at katawan ng pantog ay nakaayos sa dalawang manipis na layer sa isang anggulo sa bawat isa, at pabilog sa lugar ng leeg. Sa mga transverse na seksyon ng gallbladder wall, makikita na 30-50% ng lugar na inookupahan ng makinis na mga fibers ng kalamnan ay kinakatawan ng maluwag na connective tissue. Ang ganitong istraktura ay may katwiran sa pagganap, dahil kapag ang pantog ay puno ng apdo, ang mga nag-uugnay na mga layer ng tissue na may isang malaking bilang ng mga nababanat na mga hibla ay nakaunat, na pinoprotektahan ang mga fibers ng kalamnan mula sa labis na pag-uunat at pinsala.
Sa mga depressions sa pagitan ng folds ng mauhog lamad may mga crypts o Rokitansky-Ashoff sinuses, na kung saan ay branched invaginates ng mauhog lamad, matalim sa pamamagitan ng kalamnan layer ng gallbladder pader (Fig. 1.22). Ang tampok na ito anatomikal na istraktura mauhog lamad nag-aambag sa pag-unlad ng talamak cholecystitis o gangrene ng gallbladder pader, pagwawalang-kilos ng apdo o ang pagbuo ng microliths o mga bato sa kanila (Fig. 1.23). Sa kabila ng katotohanan na ang unang paglalarawan ng mga istrukturang elemento ng gallbladder wall ay ginawa ni K. Rokitansky noong 1842 at dinagdagan noong 1905 ni L. Aschoff, ang physiological significance ng mga formations na ito ay kamakailan lamang nasuri. Sa partikular, ang mga ito ay isa sa mga pathognomonic acoustic sintomas sa gallbladder adenomyomatosis. Ang dingding ng gallbladder ay naglalaman ng Mga galaw ni Lushka- mga bulag na bulsa, madalas na sanga, kung minsan ay umaabot sa serosa. Ang mga mikrobyo ay maaaring maipon sa kanila sa pag-unlad ng pamamaga. Kapag pinaliit ang bibig ng mga sipi ng Lushka, maaaring mabuo ang mga intra-mural abscesses. Kapag inaalis ang gallbladder, ang mga sipi na ito sa ilang mga kaso ay maaaring maging sanhi ng pagtagas ng apdo sa maagang postoperative period.
Ang ibabaw ng mucous membrane ng gallbladder ay natatakpan ng mataas na prismatic epithelium. Sa apikal na ibabaw ng epitheliocytes mayroong maraming microvilli na bumubuo ng isang hangganan ng pagsipsip. Sa rehiyon ng leeg ay may alveolar-tubular glands na gumagawa ng mucus. Mga enzyme na matatagpuan sa mga epithelial cells: β-glucuronidase at esterase. Sa tulong ng isang histochemical na pag-aaral, natagpuan na ang mauhog lamad ng gallbladder ay gumagawa ng isang protina na naglalaman ng karbohidrat, at ang cytoplasm ng mga epitheliocytes ay naglalaman ng mga mucoprotein.
Ang dingding ng mga duct ng apdo binubuo ng mucous, muscular (fibromuscular) at serous membranes. Ang kanilang kalubhaan at kapal ay tumataas sa distal na direksyon. Ang mauhog lamad ng extrahepatic bile ducts ay natatakpan ng isang solong layer ng mataas na prismatic epithelium. Mayroon itong maraming mucous glands. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang epithelium ng mga duct ay maaaring magsagawa ng parehong pagtatago at resorption at synthesizes immunoglobulins. Ang ibabaw ng mga duct ng apdo ay makinis sa karamihan, sa distal na bahagi ng karaniwang duct ay bumubuo ito ng mga fold na parang bulsa, na sa ilang mga kaso ay nagpapahirap sa pag-usisa sa duct mula sa gilid ng duodenum.
Ang pagkakaroon ng mga kalamnan at nababanat na mga hibla sa dingding ng mga duct ay tinitiyak ang kanilang makabuluhang pagpapalawak sa biliary hypertension, binabayaran ang pag-agos ng apdo kahit na may mekanikal na sagabal, halimbawa, na may choledocholithiasis o ang pagkakaroon ng masilya na apdo sa loob nito, nang walang klinikal na sintomas mekanikal na paninilaw ng balat.
Ang isang tampok ng makinis na kalamnan ng sphincter ng Oddi ay ang myocytes nito, kumpara sa mga selula ng kalamnan ng gallbladder, ay naglalaman ng mas maraming γ-actin kaysa sa α-actin. Bukod dito, ang actin ng mga kalamnan ng sphincter ng Oddi ay may higit na pagkakapareho sa actin ng longitudinal na layer ng kalamnan ng bituka kaysa, halimbawa, sa actin ng mga kalamnan ng lower esophageal sphincter.
Ang panlabas na shell ng mga duct ay nabuo sa pamamagitan ng maluwag na nag-uugnay na tissue, kung saan matatagpuan ang mga sisidlan at nerbiyos.
Ang gallbladder ay ibinibigay ng cystic artery. Ito ay isang malaking tortuous branch ng hepatic artery, na may ibang anatomical na lokasyon. Sa 85-90% ng mga kaso, umaalis ito sa kanang sangay ng sarili nitong hepatic artery. Hindi gaanong karaniwan, ang cystic artery ay nagmumula sa karaniwang hepatic artery. Ang cystic artery ay karaniwang tumatawid sa hepatic duct sa likuran. Ang katangian ng pag-aayos ng cystic artery, cystic at hepatic ducts ay bumubuo ng tinatawag na Tatsulok ni Kahlo.
Bilang isang patakaran, ang cystic artery ay may isang solong puno ng kahoy, bihirang nahahati sa dalawang arterya. Dahil sa katotohanan na ang arterya na ito ay ang pangwakas at maaaring sumailalim sa mga pagbabago sa atherosclerotic sa edad, ang panganib ng nekrosis at pagbubutas ay makabuluhang tumaas sa mga matatanda sa pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder. Mas maliit mga daluyan ng dugo tumagos sa dingding ng gallbladder mula sa atay sa pamamagitan ng kama nito.
Mga ugat ng gallbladder nabuo mula sa intramural venous plexuses, na bumubuo ng cystic vein, na umaagos sa portal na ugat.
lymphatic system. Mayroong tatlong mga network ng mga lymphatic capillaries sa gallbladder: sa mucous membrane sa ilalim ng epithelium, sa muscular at serous membranes. Ang mga lymphatic vessel na nabuo mula sa kanila ay bumubuo ng subserous lymphatic plexus, na nag-anastomoses sa mga lymphatic vessel ng atay. Nagaganap ang lymph drainage sa Ang mga lymph node na matatagpuan sa paligid ng leeg ng gallbladder, at pagkatapos ay sa mga lymph node na matatagpuan sa mga pintuan ng atay at kasama ang karaniwang bile duct. Kasunod nito, nakakonekta sila sa mga lymphatic vessel na nag-aalis ng lymph mula sa ulo ng pancreas. Pinalaki ang mga lymph node na may pamamaga ( pericholedochal lymphadenitis) ay maaaring magdulot ng obstructive jaundice.
Innervation ng gallbladder nagmula sa atay nerve plexus, na nabuo ng mga sanga ng celiac plexus, anterior vagus trunk, phrenic nerves at gastric nerve plexus. Sensory innervation na isinasagawa ng mga nerve fibers ng V-XII thoracic at I-II lumbar segment spinal cord. Sa dingding ng gallbladder, ang unang tatlong plexus ay nakikilala: submucosal, intermuscular at subserous. Sa talamak nagpapasiklab na proseso sa gallbladder, ang pagkabulok ng nervous apparatus ay nangyayari, na sumasailalim sa talamak na sakit na sindrom at dysfunction ng gallbladder. Ang innervation ng biliary tract, pancreas at duodenum ay may isang karaniwang pinagmulan, na humahantong sa kanilang malapit na functional na relasyon at nagpapaliwanag ng pagkakapareho ng mga klinikal na sintomas. Sa gallbladder, cystic at karaniwang bile ducts ay may mga nerve plexuse at ganglia, katulad ng sa duodenum.
Ang suplay ng dugo sa mga duct ng apdo na isinasagawa ng maraming maliliit na arterya na nagmumula sa wastong hepatic artery at mga sanga nito. Ang pag-agos ng dugo mula sa dingding ng mga duct ay napupunta sa portal vein.
Pag-alis ng lymph nangyayari sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel na matatagpuan sa kahabaan ng mga duct. Ang malapit na koneksyon sa pagitan ng mga lymphatic tract ng bile ducts, gallbladder, atay at pancreas ay may papel sa metastasis sa mga malignant na sugat ng mga organ na ito.
innervation na isinasagawa ng mga sanga ng hepatic nerve plexus at interorgan na komunikasyon sa pamamagitan ng uri ng mga lokal na reflex arc sa pagitan ng extrahepatic biliary tract at iba pang mga digestive organ.
