Web o hnačke a poruchách trávenia
→ ↓

Ako je zašifrovaná diagnóza lekára bds a phes. Postcholecystektomický syndróm: príčiny, symptómy, diagnostika a liečba. Diferenciálna diagnostika patológie

Postcholecystektomický syndróm je špeciálny patologický stav tela po cholecystektómii (odstránenie žlčníka). Táto chirurgická intervencia sa vykonáva zriedkavo, hlavne choroby hepatobiliárneho systému sa liečia lekárskymi metódami. Ale v prípadoch akútnej bolesti, upchatia kanálov, tvorby kameňov, zranení a iných dôvodov sa lekári uchýlia k cholecystektómii.

Operácia spravidla prebieha dobre a postcholecystektomický syndróm (PCS) sa vyskytuje zriedkavo, ale stále ho má 10-15% pacientov. Pozrime sa podrobnejšie na túto patológiu, jej liečbu a klinické odporúčania.

Vlastnosti patológie

Často pri kontakte s lekárom chce pacient rozlúštiť skratku PCES. Otázka: Čo je to? Je to celkom vhodné, pretože každý človek sa stará o svoje zdravie. Syndróm vzniká až po chirurgickom odstránení žlčníka, u žien je častejší ako u mužov. Patologický stav sa môže vyvinúť bezprostredne po operácii a po určitom čase (týždne, mesiace, roky).

Postcholecystektomický syndróm je komplex klinických symptómov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku chirurgického odstránenia žlčníka.

Tí, ktorí nedodržiavajú diétu po operácii, sú vystavení riziku získania dysfunkcie Oddiho zvierača (PCES). Kontraktilná práca zvierača je narušená, klesá odtok žlče a sekrétu pankreasu do dvanástnika. Podľa ICD-10 ( medzinárodná klasifikácia choroby 10 revízia), postcholecystektomický syndróm bol priradený kód K91.5 (poruchy tráviacich orgánov po liečebných procedúrach).

Klasifikácia

Existujú dva typy PCES:

  • žlčových;
  • pankreasu.

V závislosti od odtoku, ktorého tajomstvo je narušené, lekár určuje typ patológie. Ak sa syndróm nelieči, potom v dôsledku porušenia pomeru chýmu, žlče a sekrécie pankreasu do lúmenu dvanástnika u pacienta dôjde k sekundárnej insuficiencii pankreasu.

Symptómy

Postcholecystektomický syndróm má mnoho symptómov. Všetky znaky, bez ohľadu na typ dysfunkcie, sú rozdelené do 3 skupín.

Tento komplex symptómov sa môže prejaviť zachovaním klinických prejavov, ktoré sa vyskytli pred operáciou, v rôznom stupni závažnosti.

Symptómy sú klasifikované na základe povahy bolestivého syndrómu, diagnostických výsledkov a ďalších príznakov:

  1. Jednoznačný. Skupina zahŕňa ľudí s charakteristickou bolesťou podobnou pečeňovej kolike. Na ultrazvuku sa určí zväčšený žlčovod (do 12 mm) s porušením odtoku žlče. Vzorky pečene sú abnormálne.
  2. Dohadný. Do druhej skupiny patria pacienti s typickou bolesťou v pravom hypochondriu. Inštrumentálne diagnostické metódy ukazujú len malé porušenia Oddiho zvierača.
  3. možné. Pacienti majú miernu bolesť, analýzy porušení nevydávajú.

Ak sa ochorenie vyvinie podľa biliárneho typu, pacient pocíti bolesť v správnom hypochondriu. Pri palpácii sa pečeň mierne zväčší. Ak je PCES pankreatického typu, osoba je bolestivejšia v projekcii pankreasu.

Všetci pacienti pozorujú nasledujúce príznaky PCES:

  1. Bolesť. Môžu byť rôzne: ťahanie, bolesť, ostré. Vyskytujú sa u 70-80% pacientov. Bolesť sa zhoršuje po jedle alebo počas jedla, v noci. Trvanie útokov je 10-25 minút.
  2. Dyspeptické poruchy. Pacient pociťuje nevoľnosť, nutkanie na vracanie. Často je prítomné pálenie záhy zvýšená tvorba plynu, plynatosť.
  3. Poruchy stolice - hnačka, zápcha. Tieto znaky sa môžu navzájom meniť. Pacienti hlásia sekrečnú hnačku. Stolička sa stáva tekutou a veľmi častou.
  4. Chudnutie bez dôvodu. Hmotnosť sa môže znížiť, kolísanie 5-10 kg môže byť pre človeka kritické.
  5. V dôsledku zhoršenej absorpcie živín a vitamínov sa u pacientov vyvinie beriberi.
  6. Neuropsychiatrické poruchy – ospalosť, únava, podráždenosť, emočná labilita.

Hlavným príznakom je bolesť. Bolesť môže byť rezná aj tupá, s rôznou intenzitou.

Diagnostika

PCES sa môže objaviť v rôznych fázach života človeka, takže ak na sebe spozorujete jeho príznaky, nemali by ste sa púšťať do symptomatickej samoliečby, ale poraďte sa s lekárom.

Na vylúčenie iných chorôb a presnú identifikáciu tejto patológie bude potrebné poradiť sa s odborníkmi:

  • terapeut;
  • gastroenterológ;
  • chirurg
  • endokrinológ.

Lekári okrem odberu orálnej anamnézy a palpácie predpíšu testy. menovite:

  • všeobecná analýza krvi a moču;
  • coprogram (podrobné štúdium výkalov);
  • kompletný biochemický krvný test (pečeňové testy).

Možno bude potrebné študovať žlč na biochemickej úrovni, identifikovať v nej mikroorganizmy a kyseliny.

Na identifikáciu stavov, ktoré viedli k rozvoju postcholecystektomického syndrómu, sú predpísané laboratórne krvné testy na zistenie možného zápalový proces

Okrem ultrazvuku pečene a žlčových ciest, lekár môže napísať odporúčanie na:

  • duodenálne ozvučenie;
  • Ultrazvuk pred konzumáciou tučných jedál a po ich konzumácii;
  • EKG (na vylúčenie patológií kardiovaskulárneho systému);
  • CT a MRI orgány brušná dutina(vymenovaný, ak existuje možnosť zhubných nádorov v žlčových cestách a pečeni).

Takáto celková diagnóza pomôže lekárovi identifikovať odchýlky vo vašom zdravotnom stave a presne stanoviť správnu diagnózu – postcholecystektomický syndróm. Nezanedbávajte výskum, pretože vaše zdravie je vo vašich rukách a je potrebné ho chrániť.

Niekedy počas vyšetrení sa zistia iné patológie a závažnejšie ochorenia tela. Včas zistená choroba sa ľahšie lieči ako zanedbaná patológia. Všetky diagnostické metódy sú bezbolestné a bezpečné.

Medikamentózna liečba PCES

Terapia tohto syndrómu je komplexná, zameraná na odstránenie symptómov a základnej príčiny ochorenia. Lekári vymenovaní:


Iné terapie

Ak je identifikovaná a prítomná organická príčina dysfunkcie Oddiho zvierača, používa sa endoskopická liečba postcholecystektomického syndrómu.

Ak má pacient výraznú hypertonicitu zvierača, časté ostré bolesti v pravom hypochondriu možno použiť terapiu botulotoxínom. Injektuje sa do bradavky Vater.

Ak pacient nemá záchvaty pankreasu, môže sa použiť fyzioterapia:

  • induktotermia;
  • elektroforéza s novokainom a magnéziou;
  • aplikácie s parafínom a ozoceritom.

Prevencia a prognóza

Všetci pacienti, ktorí podstúpili odstránenie žlčníka na profylaktické účely, sú znázornení:

  1. Viac jedál (až 6-krát denne). Porcie by mali byť malé, optimálne zjedzte naraz 200 – 250 g jedla.
  2. Mali by ste dodržiavať diétnu diétu. Je potrebné vylúčiť mastné, údené, sladké jedlá alebo výrazne obmedziť ich používanie. To neznamená, že pacient má všeobecne zakázané jesť sladkosti alebo údeniny, je to logické, ale niekedy sa dá zjesť kúsok pochúťky.
  3. Obohaťte svoj jedálniček o vlákninu a vlákninu. Jedzte zeleninu, ovocie.
  4. Ak máte nadváhu, pomaly ju znižujte.
  5. Zaobstarajte si obyčajnú stoličku. Majte na pamäti, že každý človek je iný. Niekomu vyhovuje, ak sa defekuje raz za dva dni, a niekto sa cíti dobre, ak k defekácii dôjde po každom jedle. Hlavná vec je, že by mala byť pravidelná, bez hnačky alebo zápchy.

Prognózy priamo závisia od typu patológie a jej počiatočnej príčiny, ale vo všeobecnosti sú priaznivé. Moderná medicína úspešne lieči túto chorobu a poskytuje pacientovi kvalitný život.

Počet chirurgických zákrokov pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde a jej komplikáciách každým rokom narastá. V Rusku sa ročný počet takýchto operácií blíži k 150 000 a v Spojených štátoch sa blíži k 700 000. U viac ako 30 % pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu (odstránenie žlčníka), sa vyvinú rôzne organické a funkčné poruchy žlčových ciest a súvisiacich orgánov. Všetku rozmanitosť týchto porúch spája jediný termín - "postcholecystektomický syndróm", "PCES". O tom, prečo tieto stavy vznikajú, aké symptómy sa prejavujú, o princípoch diagnostiky a liečby, vrátane terapie fyzikálnymi faktormi, sa dozviete z nášho článku.

Príčiny a typy PCES

Pri kompletnom vyšetrení pacienta pred operáciou, správne definovaných indikáciách k nej a technicky bezchybnej cholecystektómii sa u 95 % pacientov s PCES nevyvinie.

V závislosti od povahy ochorenia existujú:

  • pravý postcholecystektomický syndróm (nazývaný aj funkčný; vyskytuje sa v dôsledku absencie žlčníka a funkcií, ktoré vykonáva);
  • podmienený postcholecystektomický syndróm (druhý názov je organický; v skutočnosti tento komplex symptómov vzniká v dôsledku technických chýb počas operácie alebo neúplného komplexu diagnostické opatrenia v štádiu jeho prípravy - prítomnosť niektorých komplikácií kalkulóznej cholecystitídy, ktoré neboli diagnostikované včas).

Počet organických foriem PCES výrazne prevažuje nad počtom pravých.

Hlavné príčiny funkčného PCES sú:

  • dysfunkcia Oddiho zvierača, ktorý reguluje tok žlče a pankreatických sekrétov do dvanástnika;
  • syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika, ktorý v kompenzovanom štádiu vedie k zvýšeniu tlaku v dvanástniku a v dekompenzovanom štádiu k jeho zníženiu a dilatácii (rozšíreniu) dvanástnika.

Dôvody organickej formy PCES môžu byť:


Symptómy


Po cholecystektómii môžu pacienti pociťovať bolesť alebo ťažkosť v pravom hypochondriu.

Existuje mnoho klinických prejavov postcholecystektomického syndrómu, ale všetky nie sú špecifické. Môžu sa vyskytnúť tak bezprostredne po operácii, ako aj po chvíli, keď tvoria takzvanú svetelnú medzeru.

V závislosti od príčiny PCES sa pacient môže sťažovať na:

  • náhla intenzívna bolesť v pravom hypochondriu (biliárna kolika);
  • bolesti typu pankreasu - pletenca, vyžarujúce do chrbta;
  • zožltnutie kože, skléry a viditeľných slizníc, pruritus;
  • pocit ťažkosti v oblasti pravého hypochondria a žalúdka;
  • nevoľnosť, horkosť v ústach, vracanie s prímesou žlče, grganie so vzduchom alebo horkosť;
  • sklon k zápche alebo hnačke (ide o tzv. cholagénnu hnačku, ku ktorej dochádza po chybách v stravovaní – zjedení veľkého množstva mastných, korenených, vyprážaných jedál alebo studených nápojov s vysokým stupňom sýtenia oxidom uhličitým);
  • pretrvávajúca plynatosť;
  • porušenie psycho-emocionálneho stavu (vnútorné nepohodlie, napätie, úzkosť);
  • horúčka, zimnica;
  • výrazné potenie.

Diagnostické princípy

Lekár bude mať podozrenie na PCES na základe pacientových sťažností a histórie jeho života a choroby (indikácia nedávnej cholecystektómie). Na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy bude pacientovi pridelené množstvo laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód.

Medzi laboratórne metódy hlavnú úlohu zohráva biochemický krvný test so stanovením hladiny celkového, voľného a viazaného bilirubínu, ALT, AST, alkalickej fosfatázy, LDH, amylázy a ďalších látok.

Veľký význam pri diagnostike rôznych foriem PCES majú inštrumentálne diagnostické metódy, z ktorých hlavné sú:

  • cholografia intravenózna a orálna (zavedenie do žlčových ciest kontrastné médium nasleduje rádiografia alebo skiaskopia);
  • transabdominálna ultrasonografia (ultrazvuk);
  • endoskopická ultrasonografia;
  • funkčné ultrazvukové testy (s raňajkami na testovanie nitroglycerínu alebo tuku);
  • ezofagogastroduodenoscopy (EFGDS) - vyšetrenie horného tráviaceho traktu pomocou endoskopu;
  • endoskopická cholangiografia a sfinkteromanometria;
  • počítačová hepatobiliárna scintigrafia;
  • endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP);
  • cholangiopankreatikografia magnetickou rezonanciou (MR-CPG).


Taktika liečby

Pravé formy postcholecystektomického syndrómu sa liečia konzervatívnymi metódami.

Mal by dodržiavať aj diétu v rámci tabuliek č.5 alebo 5-p podľa Pevznera. Frakčný príjem potravy, ktorý tieto odporúčania ponúkajú, zlepšuje odtok žlče a zabraňuje rozvoju jej stagnácie v žlčových ciest.

Účel lieky vyžaduje diferencovaný prístup:

  1. Pri spazme Oddiho zvierača a jeho zvýšenom tonusu sa používajú myotropické spazmolytiká (no-shpa, spasmomen, duspatalin a iné) a periférne M-cholinergné blokátory (gastrocepín, buscopan) a po odstránení hypertonicity cholekinetika alebo lieky, ktoré urýchliť vylučovanie žlče (síran horečnatý, sorbitol, xylitol).
  2. So zníženým tonusom Oddiho zvierača je pacientovi predpísaná prokinetika (domperidón, metoklopromid, ganaton, tegaserod).
  3. Na elimináciu funkčných foriem syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika sa používajú aj prokinetiká (motilium, tegaserod a iné) a v dekompenzovanom štádiu ochorenia sa k nim pridávajú opakované výplachy dvanástnika cez sondu dezinfekčnými prostriedkami s. extrakcia obsahu čreva a zavedenie do jeho dutiny črevné antiseptiká(Intetrix, Dependal-M a iné) alebo antibiotiká fluorochinolónovej skupiny (sparfloxacín, ciprofloxacín a iné).
  4. Pri deficite tvorby hormónu cholecystokinínu sa podáva látka podobná zložením jemu – ceruletid.
  5. V prípade nedostatku somatostatínu je predpísaný oktreotid, jeho syntetický analóg.
  6. Pri príznakoch črevnej dysbiózy sa používajú pre- a probiotiká (bifiform, subsimplex, dufalac a iné).
  7. Ak je diagnostikovaná sekundárna (biliárne závislá) pankreatitída, pacientovi sa odporúčajú polyenzymatické lieky (panzinorm, kreon, mezim-forte a ďalšie), analgetiká (paracetamol, ketanov), myotropické spazmolytiká.
  8. Ak sa vyskytne somatizovaná depresia alebo príznaky dystónie autonómneho nervového systému,
    „denné“ trankvilizéry a autonómne regulátory (grandaxín, koaxil, eglonil) budú účinné.
  9. Na prevenciu recidívy tvorby kameňov sa odporúčajú lieky žlčové kyseliny(ursofalk, ursosan).

O organické formy postcholecystomický syndróm, konzervatívna liečba je zvyčajne neúčinná a stav pacienta je možné zlepšiť iba chirurgickým zákrokom.

Fyzioterapia

Dnes odborníci prikladajú veľký význam metódam komplexnej liečby postcholecystektomického syndrómu. Ich úlohy:

  • optimalizovať motorickú funkciu žlčníka;
  • opraviť reguláciu autonómneho nervového systému motility žlčových ciest a porúch psycho-emocionálneho stavu pacienta;
  • normalizovať zloženie žlče, stimulovať procesy jej tvorby;
  • obnoviť odtok žlče z žlčových ciest;
  • aktivovať procesy opravy a regenerácie tkanív v oblasti chirurgickej intervencie;
  • eliminovať syndróm bolesti.

Ako reparatívno-regeneračné metódy fyzioterapie možno pacientovi predpísať:

  • ultrazvuková terapia (vplyv vibrácií s frekvenciou 880 kHz sa vykonáva na projekčnú zónu žlčníka a žlčových ciest - pravé hypochondrium a vzadu na oblasť IV-X hrudných stavcov; procedúry sa opakujú 1 krát za 2 dní, vykonávajú sa v priebehu 10-12 sedení);
  • nízka frekvencia;
  • (cylindrický alebo obdĺžnikový žiarič je umiestnený kontaktne alebo 3-4 cm nad kožou brucha v zóne projekcie pečene; dĺžka 1 procedúry je od 8 do 12 minút, vykonávajú sa každý druhý deň s priebehom 10 -12 expozícií);
  • infračervené;
  • uhličité resp.

Na účely anestézie sa používa:

  • liečivé analgetické lieky;
  • ich vlastné.

Na zníženie spazmu svalov žlčových ciest použite:

  • lieková elektroforéza antispazmodických liekov (no-shpa, platifillin a iné);
  • galvanizácia rovnakými prostriedkami;
  • vysokofrekvenčná magnetoterapia;

Pite minerálne vody zlepšuje stav pacientov s PCES.

Nasledujúce metódy urýchľujú vylučovanie žlče do čriev:

  • dusíkové kúpele.

    • Kontraindikácie liečby fyzikálnymi faktormi sú:

    • cholangitída v akútnom štádiu;
    • pokročilá cirhóza pečene s ascitom;
    • akútna degenerácia pečene;
    • stenóza hlavnej papily dvanástnika ( dvanástnik).

    Osobe, ktorá podstúpila cholecystektómiu, možno odporučiť fyzioterapiu nielen vtedy, keď už má príznaky PCES, ale aj preto, aby sa znížilo riziko ich vzniku. Ako metódy fyzioprofylaxie sa používajú sedatívne, vegetatívno-korekčné, antispazmodické a odtok žlče zlepšujúce techniky.


    Kúpeľná liečba

    Po 14 dňoch po operácii na odstránenie žlčníka môže byť pacient poslaný na liečbu do miestneho sanatória a o mesiac neskôr - do vzdialených letovísk. Podmienkou toho je uspokojivý stav človeka a silná pooperačná jazva.

    Kontraindikácie sú v tomto prípade podobné ako pri fyzioterapii s PCES.

    Prevencia

    Aby sa zabránilo rozvoju postcholecystektomického syndrómu, lekár by mal pacienta pred a počas operácie odstránenia žlčníka starostlivo vyšetriť, aby sa včas odhalili choroby, ktoré môžu ovplyvniť kvalitu budúceho života pacienta a spôsobiť organický PCES.

    Dôležitá je kvalifikácia operujúceho chirurga a minimálna traumatizácia tkanív tela pacienta pri cholecystektómii.

    Nemenej dôležitý je životný štýl pacienta po operácii - odmietnutie zlých návykov, správna výživa, dispenzárne pozorovanie pri dodržaní všetkých odporúčaní ošetrujúceho lekára.

    Záver

    PCES je dnes súhrnný pojem, ktorý v sebe spája poruchy funkcií jedného alebo druhého tráviaceho orgánu funkčnej a organickej povahy. Príznaky PCES sú extrémne rôznorodé a nešpecifické. Funkčné formy ochorenia podliehajú konzervatívnej liečbe, zatiaľ čo organické vyžadujú chirurgickú intervenciu. A s tými a s inými môže byť pacientovi predpísaná fyzioterapia, ktorej metódy zmierňujú jeho stav, odstraňujú bolesť, uvoľňujú svalové kŕče, aktivujú procesy reparácie a regenerácie, zlepšujú odtok žlče, upokojujú.

    Jedine úplné komplexné vyšetrenie pacienta pred operáciou a počas nej pomocou všetkých možných moderných diagnostických metód pomôže výrazne znížiť riziko vzniku PCES.

    Správa učiteľa Medzinárodnej lekárskej asociácie "DETA-MED" Gilmutdinovej F. G. na tému "Postcholecystektomický syndróm":

    (PCES) zahŕňa skupinu ochorení najmä hepatobiliárno-pankreatického systému, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú po cholecystektómii alebo inom rozšírenom chirurgickom zákroku na žlčových cestách, ktoré sa robili najmä pre cholelitiázu.

    Dôvody, ktoré prispievajú k rozvoju PCES:

    Neskorá operácia. Patria sem predovšetkým prípady, keď po potvrdení aktívna forma GSD vyvinula migráciu kameňa do spoločného žlčovodu a (alebo) akútnu cholecystitídu;

    Nedostatočné vyšetrenie pred operáciou a počas nej. To zahŕňa nevykonanie ultrazvuku a chirurgickej cholangiografie, v súvislosti s ktorou sa nezistia kamene a zúženie spoločného žlčovodu, stenóza veľkej duodenálnej papily a iná patológia, čo vedie k neúplnému objemu chirurgickej starostlivosti;

    V skutočnosti chirurgické zlyhania počas operácie: poškodenie kanálikov, nesprávne zavedenie drénov, zanechanie dlhého pahýľa cystického kanálika, uloženie príliš úzkej choledochoduodenoanastomózy, neodstránenie nájdených kameňov atď.

    Klasifikácia

    Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia postcholecystektomického syndrómu. V každodennej praxi sa častejšie používa nasledujúca systematizácia:

    1. Relapsy tvorby kameňov spoločného žlčovodu (nepravdivé a pravdivé).
    2. Striktúry spoločného žlčovodu.
    3. Stenózna duodenálna papilitída.
    4. Aktívny adhezívny proces (obmedzená chronická peritonitída) v subhepatálnom priestore.
    5. Biliárna pankreatitída (cholepankreatitída).
    6. Sekundárne (biliárne alebo hepatogénne) gastroduodenálne vredy.

    K choledocholitiáze dochádza, keď žlčníkový kameň prechádza z močového mechúra do spoločného kanálika alebo keď je zadržaný kameň, ktorý nie je viditeľný pri cholangiografii alebo vyšetrení spoločného kanála. Kamene v spoločnom žlčovode môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Klinický obraz:

    Sťažnosti:

    1. Pri kolikových bolestiach v pravom podrebrí, pri bolestiach vyžarujúcich doprava a do chrbta.
    2. Pri zvýšenej teplote bolesť hlavy, zimomriavky.
    3. Žltačka
    4. Pri latentnej choledocholitiáze sa pacient nesťažuje alebo sa sťažuje len na tupú bolesť pod pravým rebrovým oblúkom.
    5. Pri dyspeptickej forme choledocholitiázy sa pacient sťažuje na netypickú tlakovú bolesť pod pravým rebrovým oblúkom alebo v epigastrickej oblasti a dyspepsiu - nevoľnosť, grganie, intoleranciu plynov a tukov.
    6. Vo forme cholangitídy je charakteristické zvýšenie telesnej teploty, často septického charakteru, ktoré je sprevádzané žltačkou.

    Pri vyšetrení:

    1. žltačka koža. Pri chlopňových kameňoch môže byť žltačka dočasná - pri poklese zápalu, opuchu spoločného žlčovodu, kameň vychádza a obnovuje sa vylučovanie žlče.
    2. Pri palpácii brucha sa určuje bolesť v pravom hypochondriu, s cholangitickou formou - zväčšenie pečene, stredná bolesť.
    3. Klinický priebeh komplikovanej choledocholitiázy je závažný, pretože okrem poškodenia pečene sekundárna stenóza Vaterovej papily súčasne vyvíja pankreatickú léziu.

    Diagnostika:

    1. Anamnéza: prítomnosť ochorenia žlčových kameňov, záchvaty cholecystitídy atď.
    2. Sťažnosti (pozri vyššie)
    3. Údaje o kontrole
    4. Laboratórne údaje:

    - biochemický krvný test: zvýšenie obsahu bilirubínu, alkalickej fosfatázy a transamináz

    1. Údaje z inštrumentálnej štúdie:

    – Ultrazvuk: choledochálne kamene

    - Perkutánna, transhepatálna cholangiografia alebo rádioizotopová štúdia, CT - vizualizácia choledochálnych kameňov.

    Liečba.

    - intraoperačná cholangiografia

    - cholecystektómia

    - choledochotómia (otvorenie spoločného žlčovodu)

    - revízia spoločného žlčovodu, odstránenie kameňov, inštalácia dočasnej vonkajšej drenáže spoločného žlčovodu. Na prevenciu alebo liečbu infekčné komplikácie predpísať antibiotiká. Veľmi efektívne odstraňovanie kameňov endoskopická metóda.

    Indikácie na pitvu a revíziu spoločného žlčovodu.

    - palpácia kameňa v lúmene spoločného žlčovodu

    - zväčšenie priemeru spoločného žlčovodu

    - epizódy žltačky, cholangitídy, pankreatitídy v anamnéze

    - drobné kamene v žlčníku so širokým cystickým vývodom

    - cholangiografické indikácie: defekty výplne v intra- a extrahepatálnych žlčových cestách; obštrukcia toku kontrastnej látky do dvanástnika.

    Dočasná vonkajšia drenáž je potrebná na zníženie tlaku v žlčovom systéme a zabránenie úniku žlče do brušnej dutiny a rozvoju peritonitídy:

    — Drenáž Kera v tvare T

    - Г - tvarovaná drenáž Višnevského. Vnútorný koniec trubice smeruje k bráne pečene. Ďalší otvor (na prechod žlče smerom k dvanástniku) sa nachádza na ohybe trubice. Aby sa zabránilo predčasnej strate drenáže, katguty sa prišijú k stene spoločného žlčovodu.

    - Holstead-Pikovského tubulárna drenáž sa vykonáva do pahýľa cystického kanálika.

    Chronická kalkulózna cholecystitída, u nás často označovaná ako cholelitiáza, je odvekým spoločníkom ľudstva. Tvrdí sa, že žlčníkové kamene sa našli v žlčníku staroegyptských múmií dávno pred začiatkom kresťanskej éry a prvé popisy žlčových kameňov vyhotovené na základe pitevného materiálu pochádzajú z neskorého stredoveku.

    Prevalencia cholelitiázy (medzinárodne uznávaný pojem) je veľmi vysoká a za posledných 30-35 rokov sa neustále zvyšuje: v Spojenom kráľovstve - 3,4-krát, v Japonsku - 5,6-krát, v Rusku - 2,8-krát. Vo Švajčiarsku bola podľa údajov z pitvy zistená cholelitiáza v 24,1 % prípadov, vrátane 18,6 % mužov a 35,3 % žien; v Nemecku - v 24,7 % (13,1 % mužov a 33,8 % žien). Podľa údajov za roky 1930-1964 sa však žlčové kamene našli len v 13,9 % prípadov – u 8,6 % mužov a 20,4 % žien.

    Podľa trefnej poznámky V.Kh.

    Vasilenko, "cholelitiáza je cena za dlhý a dobre kŕmený život." U významnej časti žien s cholelitiázou sa určujú rizikové faktory spojené pojmom „štyri f“.
    Žena po štyridsiatke - ženy nad 40 rokov;
    Tuk - náchylný k obezite;
    Nadúvanie - s pretrvávajúcou plynatosťou;
    Plodná – mnohorodička.

    Takže veľké množstvoľudia trpiaci cholelitiázou, vysvetľuje neustále sa zvyšujúci počet každoročných chirurgických zákrokov, ktoré sa vykonávajú pri chronickej kalkulóznej cystitíde a jej komplikáciách. V Rusku tak počet cholecystektómií za jeden rok dosahuje 150 tisíc, v USA - 350-500 tisíc a za posledných 10-15 rokov sa už priblížil k 700 tisícom.

    Následky cholecystektómie v podobe početných patologických funkčných a organických syndrómov sú zistené v priemere u 30 % operovaných pacientov. To určuje klinický význam problému postcholecystektomického syndrómu.

    Štúdií venovaných štúdiu postcholecystektomického syndrómu sa však v posledných rokoch publikovalo neprimerane málo Kontroverzné otázky terminológie

    Termín „postcholecystektomický syndróm“ navrhol v roku 1950 V. Příbram analogicky s termínom „postgastrektómický syndróm“ a spočiatku spájal iba funkčné patologické syndrómy spôsobené odstránením a stratou jeho rezervoáru, koncentrácie a motoricko-evakuačných funkcií.

    Domnievame sa však, že porovnanie pojmov „postcholecystektomický syndróm“ a „postgastroresekčný syndróm“ nie je celkom správne. Pri totálnej alebo subtotálnej gastrektómii vypadáva nielen rezervoár, sekrečná, motorická evakuácia, baktericídne funkcie žalúdka, ale dochádza aj k vážnemu chirurgickému poraneniu, pretože operácia úplne eliminuje prechod potravinového tráviaceho traktu cez dvanástnik.

    Obsah pahýľa žalúdka vstupuje cez anastomózu priamo do jejuna; je vylúčená aj regulačná úloha pylorického zvierača.

    V nasledujúcich rokoch sa pojem „postcholecystektomický syndróm“ bez dostatočného zdôvodnenia začal chápať v širokom zmysle, pričom v tomto pojme okrem funkčných porúch spôsobených odstránením žlčníka a stratou jeho funkcií aj komplex symptómov, ktoré nemajú a nemôžu mať priamy kauzálny vzťah s cholecystektómiou.

    Takže pojem "postcholecystektomický syndróm" navyše zahŕňa:
    symptómy spojené s technickými chybami chirurgickej intervencie;
    príznaky spôsobené patologickými (organickými) procesmi, ktoré komplikovali priebeh chronickej kamennej cholecystitídy ešte pred chirurgickým zákrokom, ktoré nebolo možné odstrániť pri chirurgickom odstránení žlčníka;
    symptómy spojené so sprievodnou chronickou kamennou cholecystitídou, ochoreniami gastroduodeno-cholangiopankreatického komplexu, ktoré neboli pred operáciou rozpoznané. V snahe odôvodniť tento postoj sa zvyčajne odvolávajú na skutočnosť, že funkčné poruchy spojené s odstránením žlčníka sú extrémne zriedkavé (v 1-5% prípadov) a rôzne patologické (väčšinou organické) symptómy a syndrómy po cholecystektómii pacientov výrazne znepokojujú. častejšie (v 20-40%). L. Gloutsal verí, že ide o akýsi kompromis, východisko z tejto ťažkej situácie. Pojem „postcholecystektomický syndróm“ sa podľa W. Bruhla stal akýmsi výstižným slovom (Schlagwort), bežnou diagnózou, ktorá nenesie konkrétny obsah, čo umožňuje lekárom nestrácať námahu pri zisťovaní pravý dôvod pooperačné poruchy.

    V rôznych časoch bolo navrhnutých mnoho synoným pre termín „postcholecystektómia syndróm“: relaps po cholecystektómii, pseudorelaps po cholecystektómii, terapeutické komplikácie po cholecystektómii, syndróm po cholecystektómii a iné, ale žiadne z nich sa nemôže stať alternatívou ku krátkej a harmonickej termín „postcholecystektomický syndróm“, napriek všetkým jeho nedostatkom (konvenčnosť, vágnosť). Tento termín je zachovaný aj v Medzinárodnej štatistickej klasifikácii chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, 10. revízia: postcholecystektomický syndróm. Samozrejme, nie je dôležitý ani tak samotný pojem, ale význam, ktorý mu dávame. Považujeme za potrebné uviesť vlastný pohľad na tento kontroverzný terminologický problém.

    "Postcholecystektomický syndróm" je pojem (pojem), ktorý kombinuje komplex funkčných porúch žlčového systému, ktorý sa vyvíja u niektorých pacientov po cholecystektómii pre chronickú kamennú cholecystitídu a jej komplikácie. Základom funkčných porúch je strata hlavných funkcií žlčníka po jeho odstránení (zásobník, koncentrácia, motorická evakuácia).Neexistujú presvedčivé dôvody na široký výklad pojmu „postcholecystektomický syndróm“ a zaradenie organických zmien. vyplývajúce z technických porúch pri chirurgickom zákroku, vykonávané nedostatočne kvalifikovanými alebo neopatrnými chirurgmi, odsudzujúce pacientov na utrpenie po operácii. I. Maďar ich presne nazýva „obchodní chirurgovia“ (nešikovní chirurgovia, „obchodníci“).

    Nesúvisí priamo s postcholecystektomickým syndrómom a chorobami, ktoré dlho pred operáciou komplikovali priebeh chronickej kamennej cholecystitídy, ktorá im už nedokázala zabrániť ani ich odstrániť, keďže bola vykonaná neskoro. Po cholecystektómii tieto ochorenia (sekundárna pankreatitída závislá od žlčových ciest atď.), postupne progredujúce, začínajú dominovať v klinickom obraze a lekári a pacienti ich mylne interpretujú ako následky cholecystektómie.

    Jedna skupina autorov má teda tendenciu považovať postcholecystektomický syndróm za čisto funkčný syndróm spôsobený stratou funkcií odstráneného žlčníka; druhý považuje za opodstatnené zahrnúť do tohto konceptu organické procesy spojené s technickými chybami operácie, ako aj s ochoreniami, ktoré sa u pacientov s chronickou kamennou cholecystitídou vyvinuli ako jej komplikácia ešte pred cholecystektómiou.

    Rímsky konsenzus II (1999) o funkčných poruchách tráviaceho systému navrhuje považovať postcholecystektomický syndróm za čisto funkčný syndróm a dáva mu nasledujúcu definíciu: „postcholecystektomický syndróm je charakterizovaný dysfunkciou Oddiho zvierača v dôsledku porušenia jeho kontraktilná funkcia ktoré bránia normálnemu odtoku žlče do dvanástnika pri absencii organických obštrukcií.

    Odlišnú definíciu uvádzajú priaznivci širokého výkladu postcholecystektomického syndrómu: „postcholecystektomický syndróm je súbor funkčných alebo organických zmien spojených s patológiou žlčníka alebo duktálneho systému, ktoré nastali po cholecystektómii alebo sa ňou zhoršili, alebo sa vyvinuli samostatne ako v dôsledku technických chýb pri jeho realizácii.“ Sme zástancami prvej definície s významným upozornením, že funkčné poruchy, ktoré sa vyskytujú po cholecystektómii, sa neobmedzujú len na dysfunkciu Oddiho zvierača, ale zahŕňajú množstvo iných funkčných porúch, predovšetkým funkčnú formu syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika alebo duodenálneho stáza.

    Je dôležité zdôrazniť, že skratka "postcholecystektomický syndróm" nemôže mať samostatný význam a vyžaduje si dekódovanie s uvedením konkrétnych príčin, ktoré sú základom rozvinutých porúch: "Postcholecystektomický syndróm: dysfunkcia (hypertonicita) Oddiho zvierača"; "Postcholecystektomický syndróm: pooperačná traumatická striktúra choledochu"; "Postcholecystektomický syndróm: chronická (sekundárna) pankreatitída závislá od žlčových ciest".

    Etiológia a patogenéza
    Pri správne stanovených indikáciách cholecystektómie a technicky bezchybnej operácii sú dobré výsledky pozorované u 95 % pacientov.

    Táto pozícia je potvrdená klinickou kazuistikou, ktorá naznačuje, že absencia žlčníka nie je spravidla sprevádzaná žiadnymi vážnymi funkčnými následkami. Takže, N.P. Fedorová predstavila popis najvzácnejšieho prípadu vrodenej anomálie – úplnej absencie žlčníka. Je dôležité poznamenať, že až do veku 47 rokov pacient nemal žiadne sťažnosti a nevzťahoval sa na lekárov.

    Odporúčame rozlišovať:
    funkčný (pravý) postcholecystektomický syndróm, spôsobený odstránením žlčníka a stratou jeho funkcií;
    organický (podmienečný) postcholecystektomický syndróm spojený s technickými chybami chirurgického zákroku a / alebo s komplikáciami chronickej kamennej cholecystitídy, ktoré sa vyvinuli dlho pred operáciou, ktoré neboli diagnostikované ani pred operáciou, ani počas nej a nedali sa eliminovať cholecystektómiou. Uvedomujeme si, že v druhom prípade je termín „postcholecystektomický syndróm“ v zásade neprijateľný, zatiaľ k nemu nevidíme alternatívu a považujeme za prijateľné ponechať ho, kým sa neobjaví presnejší termín.

    Väčšina výskumníkov zaznamenáva výraznú prevahu organických foriem postcholecystektomického syndrómu.

    Príčiny funkčných foriem postcholecystektomického syndrómu boli úplne študované. Ide predovšetkým o rôzne dysfunkcie Oddiho zvierača. Oddiho zvierač sa nachádza na strategicky dôležitom mieste: pri výstupe zo spoločnej žlče a hlavných pankreatických vývodov, ktoré sa spájajú v stene dvanástnika, tvoria spoločný kanál a ampulku a otvárajú sa na hlavnej duodenálnej papile. Oddiho zvierač reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika počas trávenia a zabraňuje spätnému toku obsahu dvanástnika do spoločnej žlče a hlavných pankreatických vývodov mimo trávenia. Denne cez Oddiho zvierač vstupuje do dvanástnika až 1-1,2 litra žlče a 1,5-2 litra pankreatickej šťavy.

    Oddiho zvierač má zložitú štruktúru. Pozostáva z troch útvarov hladkého svalstva: zvierača spoločného žlčovodu, zvierača hlavného pankreatického vývodu a zvierača veľkej duodenálnej papily (Westphal), ktorá ohraničuje jej dutinu (ampula) od dvanástnika, čím bráni duodeno-biliárnej a duodeno-pankreatický reflux. Celková dĺžka Oddiho zvierača je od 1,5 do 3,5 cm.

    Bazálny tlak v choledochu je asi 10 mm Hg a v oblasti Oddiho zvierača 19-20 mm. S kontrakciou Oddiho zvierača tlak v ňom stúpne na 120 mm Hg. (od 50 do 150 mm) a jeho kontrakcie sa vyskytujú 4 (3-8) krát za minútu s trvaním 1 až 4 s. Mimo trávenia je Oddiho zvierač zvyčajne uzavretý. Keď potravinový chyme vstúpi do dvanástnika, pod vplyvom nervových a humorálnych mechanizmov sa zníži tonus Oddiho zvierača a do dvanástnika sa vylúči žlč a pankreatická šťava. Môžete určiť index motorickej aktivity Oddiho zvierača: rovná sa amplitúde jeho kontrakcií, vynásobenej ich frekvenciou za minútu. S rôznymi patologickými procesmi v žlčovom systéme alebo dvanástniku a jeho okolitých orgánoch, ako aj v dôsledku visceroviscerálnych patologických reflexov vychádzajúcich z iných postihnutých brušných orgánov, sa vyvíjajú dysfunkcie (dyskinézy) Oddiho zvierača, najmä často po cholecystektómii.

    Regulácia funkčného stavu Oddiho zvierača zahŕňa submukózne, intermuskulárne a subserózne nervové plexy dvanástnika, peptidergné nervový systém a črevné hormóny (cholecystokinín-pankreozymín, sekretín, somatostatín, motilín, bombezín atď.).

    Existujú dve hlavné formy Oddiho dysfunkcie zvierača:
    1) hypertonicita - zvýšenie bazálneho tlaku až na 40 mm Hg. so súčasným zvýšením frekvencie jeho kontrakcií;
    2) hypotonicita - zníženie bazálneho tlaku v oblasti Oddiho zvierača na 10-12 mm Hg.

    Je možná paradoxná reakcia na pôsobenie cholecystokinínu: kŕč Oddiho zvierača namiesto jeho relaxácie. Pri postcholecystektomickom syndróme sa podľa Hogan-Geenenových kritérií zistí dysfunkcia Oddiho zvierača u 24 % pacientov.

    Hlavné príčiny dysfunkcie Oddiho zvierača:
    porušenie lokálnych neurohumorálnych mechanizmov regulácie;
    psycho-emocionálne vplyvy;
    viscero-viscerálne patologické reflexy, napríklad pri syndróme dráždivého čreva sa opisuje „podráždený“ Oddiho zvierač.

    Pri hypertonicite Oddiho zvierača je uvoľňovanie žlče a pankreatickej šťavy v dvanástniku ťažké, zvyšuje sa tlak v žlčových a pankreatických cestách a zvyšuje sa bolesť. Hypotenzia vytvára podmienky pre prienik obsahu dvanástnika do spoločnej žlče a hlavných pankreatických vývodov so závažnými klinickými následkami.

    Najdôležitejšou príčinou funkčných porúch po cholecystektómii je tiež rozvoj syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika. V kompenzovaných a subkompenzovaných štádiách syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika sa pozoruje hypertenzia v lúmene dvanástnika a v dekompenzovanom štádiu - hypotenzia a dilatácia dvanástnika.

    Rovnako ako postcholecystektomický syndróm, syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika môže mať funkčnú a organickú povahu. Práve funkčné formy syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie spolu s dysfunkciou Oddiho zvierača sú v 18-20% prípadov hlavnou príčinou skutočného postcholecystektomického syndrómu.

    Tón a motilita dvanástnika podliehajú rovnakým regulačným mechanizmom ako Oddiho zvierač. Ich regulácia zahŕňa intramurálny nervový systém dvanástnika, peptidergný nervový systém a črevné hormóny. Stimulačný účinok na motilitu a tonus dvanástnika nervus vagus a hormón motilín a sympatický nerv, peptidergický nervový systém a hormón somatostatín znižujú tonus dvanástnika a inhibujú jeho motilitu. Porážka nervové plexusy dvanástnikový vred, predovšetkým intermuskulárny, sa vyskytuje v dôsledku reaktívnych a degeneratívnych procesov v dvanástniku, a to aj v miestach príjmu cholinergných muskarínových účinkov. Určitý význam má autonómna dystónia a farmakologická vagotómia spôsobená dlhodobým užívaním M-cholinoblokátorov. Vzácnou príčinou funkčného syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika je hyperplázia D-buniek v dvanástniku, ktoré produkujú somatostatín. Okrem toho sú opísané prípady rozvoja funkčných foriem syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika so somatickou depresiou, často maskovaných, ktoré lekári zvyčajne nerozpoznajú. Častejšie sú sekundárne formy syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika, ktoré sa vyvíjajú počas rôznych patologických procesov v dvanástniku a orgánoch okolo neho, predovšetkým po cholecystektómii pre chronickú kamennú obštrukciu, ako aj peptický vred dvanástnika, najmä s postbulbárnou lokalizáciou vredu, pri chronickej atrofickej duodenitíde s postihnutím miest príjmu somatostatínu a rozvojom endogénnej somatostatínovej insuficiencie.

    Dôsledkom rozvoja syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie, ktorý sa vyskytuje pri hypertenzii v dvanástniku, je zvýšená cholestáza a stagnácia v pankreatických kanáloch, objavenie sa duodenogastrického a potom gastroezofageálneho refluxu s rozvojom refluxnej gastritídy a refluxnej ezofagitídy; dysbióza tenkého čreva (syndróm nadmerného rastu mikróbov v tenkom čreve). V niektorých prípadoch sa pod rúškom postcholecystektomického syndrómu objavujú rôzne psychovegetatívne somatizované poruchy. Dlho bola dilatácia choledochu považovaná za dôsledok cholecystektómie, ktorá, ako sa predpokladalo, by po odstránení žlčníka mala aspoň čiastočne prebrať funkciu rezervoáru žlče, ktorá sa kontinuálne tvorí v pečeni. ; tento predpoklad sa však ďalej nepotvrdil.

    Organické (podmienečné) formy postcholecystektomického syndrómu. Medzi príčiny organického postcholecystektomického syndrómu v dôsledku technických chýb chirurgickej intervencie je potrebné vymenovať:
    choledochálna striktúra, ktorá sa vyvinula v dôsledku jej traumatického poranenia (laterálna rana) počas operácie (6,5-20% prípadov);
    ľavý dlhý (> 1 cm) pahýľ cystického kanálika – zapálený, rozšírený, s kameňmi alebo bez nich (zvyškový cystický kanálik): 0,9-1,9 %;
    amputačný neurinóm alebo granulóm, ktorý sa vyvinul okolo zostávajúceho stehu;
    zvyškový (ľavý) kameň spoločného žlčovodu (reziduálny kameň), migrovaný zo žlčníka a nerozpoznaný pred operáciou a počas nej (5 – 20 %);
    recidíva žlčového kameňa v choledochu, ktorý sa vytvoril okolo ľavého šijacieho materiálu;
    subhepatálny adhezívny proces s deformáciou a zúžením spoločného žlčovodu;
    traumatické poškodenie veľkej duodenálnej papily počas chirurgického zákroku (pri sondovaní alebo odstraňovaní impaktovaného žlčového kameňa z ampulky veľkej duodenálnej papily) s rozvojom papilostenózy (11-14 %);
    neúplná cholecystektómia s ľavou časťou (pahýľom) žlčníka priľahlým k cystickému kanáliku (najčastejšie je to časť lievika žlčníka) v dôsledku zrastov a zápalového edému, ktorý sa tu vyvinul; v budúcnosti je možný vznik „rezervného“ žlčníka v dôsledku dilatácie jeho zvyšnej časti (Pseudogallenblase - nemeckí autori, reformovaný žlčník - angličtina);
    infekčné komplikácie (vzostupná infekčná cholangitída); Pred operáciou boli maskované príznakmi základného ochorenia – chronickej kamennej cholecystitídy a po cholecystektómii začali v klinickom obraze dominovať a boli mylne interpretované ako následky operácie:
    biliárne-dependentná (sekundárna) chronická polycystitída;
    peptický vred alebo sekundárne (symptomatické) vredy dvanástnika, najmä s postbulbárnou lokalizáciou vredu, čo sťažuje detekciu peptického vredu ("les Forms biliares des ulcers duodenaux" - francúzski autori);
    parapapilárny duodenálny divertikul, často komplikovaný papilostenózou, biliárnou a pankreatickou hypertenziou, vyskytujúci sa pri syndróme silnej bolesti;
    papilostenóza, ktorá komplikovala priebeh chronickej kamennej cholecystitídy už pred operáciou v dôsledku opakovanej mikrotraumatizácie veľkej duodenálnej papily mikrolitmi migrujúcimi zo žlčníka a dvanástnika;
    hernia pažerákového otvoru bránice, simulujúca postcholecystektomický syndróm;
    sekundárne poškodenie pečene s dlhým priebehom chronickej kamennej cholecystitídy (cholestatická alebo reaktívna hepatitída; tuková hepatóza a fibróza pečene);
    Mirizziho syndróm (choledochálna stenóza spôsobená žlčovými kameňmi cystického vývodu s prechodom zápalového procesu z cystického do spoločného žlčovodu).

    Klinický obraz a diagnóza
    Klinické prejavy postcholecystektomického syndrómu sú rôznorodé, ale nešpecifické. Sú spôsobené najmä tromi skupinami dôvodov:
    funkčné poruchy - dysfunkcia Oddiho zvierača a funkčné formy syndrómu chronickej duodenálnej insuficiencie;
    komplikácie základného ochorenia so zapojením do patologického procesu susedných orgánov - pankreasu, pečene, žalúdka, tenké črevo atď.;
    dôsledky technických chýb vykonaných počas chirurgického zákroku.
    Klinické príznaky postcholecystektomického syndrómu sa niekedy objavia bezprostredne po operácii, ale pred objavením sa prvých príznakov je možný aj „svetelný interval“ rôzneho trvania.

    Pri ľavých reziduálnych a recidivujúcich žlčových kameňoch spoločného žlčovodu sú možné opakované záchvaty biliárnej koliky, ktoré sú v niektorých prípadoch sprevádzané obštrukčnou žltačkou. Častejšie však prevláda pocit ťažoby v pravom podrebrí a epigastriu, objavujú sa dyspeptické príznaky (nevoľnosť, vracanie s prímesou žlče, horká chuť v ústach, grganie, vzdušná alebo horká chuť, nepravidelná stolica so sklonom k ​​zápche ). Príležitostne je možná cholagénna hnačka, ktorá sa zvyčajne vyvíja po ťažkom jedle, jedení mastných a korenených jedál (diarrhea prandiale), ako aj pri užívaní studených sýtených nápojov. Pacienti sa často obávajú pretrvávajúcej plynatosti ako prejavu dysbiózy hrubého čreva. Niektorí pacienti zaznamenávajú spojenie dyspeptických porúch s vplyvom psycho-emocionálnych faktorov: napätie, úzkosť.

    Pri funkčných (pravých) formách postcholecystektomického syndrómu sú opísané symptómy spravidla prechodné (prechodné) a neprogredujúce. Pri organických (podmienených) formách postcholecystektomického syndrómu sa vyznačuje stálosťou a progresívnym priebehom. V prípade infekčných komplikácií cholecystektómie (ascendentná infekčná cholangitída a pod.) sa objavuje horúčka, zimnica, nalievanie potu, žltačka, svrbenie a iné príznaky cholestázy (zvýšené hladiny cholestatických enzýmov, hyperbilirubinémia v dôsledku viazanej frakcie a pod.). .

    Pri papilostenóze sa často vyvíja parapapilárny duodenálny divertikul, biliárne závislý (sekundárny), pozoruje sa fenomén "úniku pankreatických enzýmov" do krvi a ich zvýšené vylučovanie močom; objavuje sa syndróm intenzívnej bolesti pankreasu s typickým ožiarením do chrbta a vo forme ľavostranného polovičného pásu, zároveň je predpoklad, že u pacientov s cholelitiázou pečeň produkuje potenciálne litogénnu žlč a primárne poruchy cholesterolu a fosfolipidov určuje sa metabolizmus. Morfologická štúdia odstráneného žlčníka u väčšiny pacientov s cholelitiázou odhaľuje zápalový proces v stene žlčníka - chronickú kamennú cholecystitídu.

    Zriedkavé komplikácie cholecystektómie sú opísané:
    chronická biliárna fistula po operácii a odstránení Kera drenáže bez tendencie k hojeniu, najčastejšie v dôsledku obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest;
    tvorba veziko-kolonickej fistuly (fistuly) s pretrvávajúcou cholagénnou hnačkou;
    chronické ochorenie čriev simulujúce Crohnovu chorobu.
    u malej časti pacientov sa zistia cysty choledochu a následne ich aneuryzmatická dilatácia.

    Zapojenie pečene do patologického procesu pri chronickej kamennej cholecystitíde sa prejavuje po cholecystektómii porušením jej funkcií (syndrómy cytolýzy, cholestáza, hepatocelulárna insuficiencia atď.).

    Inštrumentálne metódy diagnostiky postcholecystektomického syndrómu. Z inštrumentálnych metód na overenie diagnózy postcholecystektomického syndrómu sa v poslednom čase okrem rutinných (orálna a intravenózna cholegrafia) používajú aj vysoko informatívne neinvazívne a invazívne diagnostické metódy. S ich pomocou je možné určiť anatomický a funkčný stav extrahepatálnych žlčových ciest a Oddiho zvierača, zmeny v dvanástniku (ulcerózne defekty, lézie syndrómu veľkého dvanástnika, prítomnosť parapapilárneho divertikula; identifikovať iné organické príčiny syndrómu chronickej duodenálnej insuficiencie) a v jeho okolitých orgánoch - pankrease, pečeni, retroperitoneálnom priestore atď.

    Z neinvazívnych diagnostických metód treba spomenúť predovšetkým transabdominálnu ultrasonografiu, ktorá odhalí choledocholitiázu (reziduálne a recidivujúce choledochálne kamene vrátane tých, ktoré sú zapichnuté do ampulky veľkej duodenálnej papily). Umožňuje zhodnotiť anatomickú stavbu pečene a pankreasu, identifikovať dilatáciu spoločného žlčovodu Diagnostické schopnosti ultrazvuková diagnostika možno zvýšiť pomocou endoskopickej ultrasonografie a funkčných ultrazvukových testov (s „tučnými“ testovacími raňajkami, s nitroglycerínom). Pod kontrolou ultrazvuku sa vykonávajú také zložité diagnostické manipulácie, ako je jemná ihla cielená biopsia pankreasu alebo uloženie perkutánnej transhepatálnej cholangiostómie.

    Endoskopia horného tráviaceho traktu zisťuje prítomnosť patologických procesov v pažeráku (refluxná ezofagitída, erózia, vredy, Barrettov pažerák, rakovina), žalúdku, dvanástniku (vred, papilitída, papilostenóza a rakovina veľkej duodenálnej papily, parapapilárny duodenálny divertikul) a umožňuje im vykonať diferenciálnu diagnostiku pomocou cielenej biopsie a následného histologického vyšetrenia bioptických vzoriek; odhaľuje duodeno-žalúdočný a gastroezofageálny reflux.

    Endoskopická cholangiografia a sfinkteromanometria umožňujú:
    identifikovať prítomnosť zvyškových (vľavo) a opakujúcich sa žlčových kameňov v spoločnom žlčovode;
    nájsť dlhý pahýľ cystického kanálika, ktorý zanechali chirurgovia;
    detekovať zmeny v oblasti hlavnej duodenálnej papily (papillostenóza, zovretie);
    určiť tlak v choledoche a Oddiho zvierači;
    v prípade potreby vykonajte cielenú biopsiu.

    Akýsi prelom v diagnostike patologických procesov v extrahepatálnych žlčových cestách a ich zvieracom aparáte prináša počítačová hepatobilescintigrafia. Vďaka tejto metóde bolo možné nepretržite zaznamenávať prechod žlče cez pečeňové žlčové cesty pomocou rádionuklidov počas celej doby štúdie, ako aj získať úplné informácie o stave Oddiho zvierača, identifikovať poruchy sekrécie žlče a stupeň priechodnosti extrahepatálnych žlčových ciest, diferenciácia hepatocelulárnej a obštrukčnej žltačky. Metóda je nielen vysoko informatívna, ale aj fyziologická a radiačná záťaž je minimálna. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia je veľmi cenná invazívna metóda na diagnostiku patologických zmien v pankreatických a extrahepatálnych žlčových cestách. Poskytuje komplexné informácie o stave extrahepatálnych žlčových ciest, veľkých pankreatických vývodoch, odhaľuje ľavé a recidivujúce žlčové kamene v choledochu a ampulke veľkej duodenálnej papily, striktúru spoločného žlčovodu, ako aj papilostenózu, obštrukciu žlčových a pankreatické vývody akejkoľvek etiológie. Významnou nevýhodou endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie je vysoké riziko (0,8-15 %) závažné komplikácie vrátane akútnej pankreatitídy.

    Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia je neinvazívna, vysoko informatívna diagnostická metóda, ktorá môže slúžiť ako alternatíva k endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii. Nie je zaťažujúci pre pacienta a je zbavený rizika komplikácií. V súčasnosti teda majú lekári pomerne veľký arzenál vysoko informatívnych diagnostických techník na rozpoznanie rôznych foriem postcholecystektomického syndrómu.

    Klasifikácia príčin a klinické syndrómy vyvíjajúci sa po cholecystektómii ešte nebol vyvinutý. S prihliadnutím na komplexnú kritickú analýzu príčin a klinických prejavov postcholecystektomického syndrómu navrhujeme nasledujúcu verziu pracovnej klasifikácie. pracovná klasifikácia príčin a následkov cholecystektómie pre chronickú kamennú cholecystitídu a jej komplikácie

    Funkčný (skutočný) postcholecystektomický syndróm:
    - dysfunkcia Oddiho zvierača (hypertonicita, hypotenzia);
    - funkčná forma syndrómu chronickej duodenálnej insuficiencie;
    - iné funkčné poruchy spôsobené somatickou duševnou depresiou, dysbiózou tenkého čreva (nadmerná mikrobiálna kontaminácia tenkého čreva) atď.

    Organický (podmienený) postcholecystektomický syndróm:
    1. Dôsledky chýb a nepresností chirurgického zákroku: - posttraumatická cikatrická striktúra spoločného žlčovodu;
    - ľavý dlhý pahýľ cystického kanálika;
    - zvyškové a opakujúce sa choledochálne kamene;
    - amputačný neuróm a granulóm;
    - pooperačný subhepatálny adhezívny proces;
    - posttraumatická papilostenóza;
    - neúplná cholecystektómia s vytvorením rezervného žlčníka z ľavého pahýľa žlčníka;
    - vzostupná infekčná cholangitída a pod.

    2. Patologické procesy, ktoré komplikovali priebeh chronickej kamennej cholecystitídy pred operáciou a neboli diagnostikované pred a počas cholecystektómie:
    - závislý od žlčníka chronická pankreatitída;
    - peptický vred dvanástnika vrátane postbulbárnej lokalizácie vredu a symptomatické vredy dvanástnika;
    - parapapilárny divertikul dvanástnika;
    - papilostenóza, ktorá sa vyvinula v dôsledku dlhotrvajúcej mikrotraumatizácie veľkej duodenálnej papily migrujúcimi mikrolitmi;
    - choledochálna cysta, komplikovaná jej aneuryzmatickou dilatáciou;
    - Mirizziho syndróm;
    - pooperačná chronická fistula (fistula);
    - cholestatická a reaktívna hepatitída, steatóza a fibróza pečene;
    - hiátová prietrž atď.

    Liečba
    S funkčnými (skutočnými) formami postcholecystektomického syndrómu sa používajú konzervatívne metódy liečby. Pacienti by mali dodržiavať diétu v rámci liečebných tabuliek č.5 a č.5-p (pankreatická) s frakčným jedlom, ktoré by malo zabezpečiť odtok žlče a zabrániť možnosti cholestázy. Je dôležité vzdať sa zlých návykov (fajčenie, zneužívanie alkoholu atď.). Ak sa vyskytnú príznaky endogénneho deficitu cholecystokinínu, účinok možno dosiahnuť predpísaním ceruletidu, dekapeptidu, ktorý má podobný mechanizmus účinku ako cholecystokinín. Dávka - 2 ng/kg telesnej hmotnosti za minútu intravenóznou kvapkou (trvanie infúzie od 15-30 minút do 2-3 hodín). Po dosiahnutí účinku (uvoľnenie Oddiho zvierača a odtok žlče) sa infúzia zastaví. Pri endogénnom deficite somatostatínu je účinný oktreotid, syntetický analóg somatostatínu s dlhším trvaním účinku; podáva sa subkutánne v dávke 100 mcg 3-krát denne počas 3-7 dní až do dosiahnutia požadovaného účinku (zastavenie cholagénnej hnačky, zmiernenie príznakov exacerbácie pankreatitídy).

    V prípadoch, keď sa postcholecystektomický syndróm vyskytuje na pozadí výrazných príznakov vegetatívnej dystónie alebo je dôvod predpokladať prítomnosť somatizovanej depresie alebo viscero-viscerálnych patologických reflexov vychádzajúcich z iných brušných orgánov, účinok sa dosiahne predpisovaním liekov zo skupiny „denné“ trankvilizéry alebo autonómne regulátory: grandaxin * v dávke 50 – 100 mg 3-krát denne (2 – 3 týždne), ktorý navyše normalizuje prechod potravy črevom, ako aj antidepresíva: citalopram (Cipramil) v dávke 20-40 mg denne, dlhodobo (4-8 týždňov). V takýchto prípadoch sa dobre osvedčilo bipolárne antipsychotikum eglonil (sulpirid), ktoré má mierny prokinetický účinok (50 mg 2-3x denne, 3-4 týždne). Aby sa zabránilo opätovnému výskytu žlčových kameňov v choledoche, ako aj pri príznakoch biliárnej insuficiencie, odporúčajú sa prípravky žlčových kyselín v miernych dávkach (10-12 mg / kg telesnej hmotnosti denne). Pri organických (podmienených) formách postcholecystektomického syndrómu sú konzervatívne metódy liečby často neúčinné. V týchto prípadoch je potrebné poradiť sa s chirurgom.

    Ešte v roku 1934 jeden z priekopníkov chirurgická liečba chronická kamenná cholecystitída u nás S.P. Fedorov tvrdil, že cholelitiáza v rôznych obdobiach svojho priebehu striedavo obracia svoju tvár buď k terapeutovi, alebo k chirurgovi. Indikácie pre opakovanú chirurgickú intervenciu pri organických formách postcholecystektomického syndrómu by mali byť stanovené spoločne ošetrujúcim lekárom a chirurgom. Čo sa týka výberu konkrétnej operácie, je to vo výlučnej kompetencii chirurga a závisí od charakteru identifikovaného procesu (striktúra choledochu, papilostenóza, reziduálny choledochálny kameň, dlhý infikovaný pahýľ cystického vývodu s obsahom žlčový kameň atď.). Prevencia postcholecystektomického syndrómu zahŕňa komplexné a dôkladné vyšetrenie pacientov s postcholecystektomickým syndrómom pred operáciou a počas nej, identifikáciu komplikácií a sprievodných ochorení, ktoré môžu mať významný vplyv na výsledok cholecystektómie, vrátane príčiny organického postcholecystektomického syndrómu. Rozhodujúca je kvalifikácia chirurga a dôkladnosť všetkých štádií chirurgického zákroku s minimálnou traumou tkaniva, vrátane predoperačnej a intraoperačnej diagnostiky. Po cholecystektómii je vhodné pacienta čo najskôr opätovne vyšetriť neinvazívnymi vyšetrovacími metódami.

    Dôležitým prvkom v prevencii postcholecystektomického syndrómu je tiež zdravý životný štýlživot pacienta, dodržiavanie diétnych odporúčaní, odmietanie zlých návykov, dlhodobé dispenzárne sledovanie stavu pacienta.

    Ak zhrnieme kritický prehľad problému postcholecystektomického syndrómu, môžeme vyvodiť nasledujúce závery.
    Terminologicky je postcholecystektomický syndróm funkčný patologický syndróm v dôsledku odstránenia žlčníka a straty jeho funkcií.
    Zahrnutie organických procesov spojených s technickými chybami chirurgického zákroku alebo rôznymi komplikáciami chronickej kamennej cholecystitídy, ktoré sa vyvinuli dlho pred operáciou, do konceptu postcholecystektomického syndrómu je v zásade nesprávne a vyžaduje si hľadanie iného terminologického označenia.
    Diagnóza postcholecystektomického syndrómu nemá samostatný význam a je potrebné ju dešifrovať s uvedením konkrétnej príčiny jeho vývoja.
    Liečba funkčných (skutočných) foriem postcholecystektomického syndrómu sa uskutočňuje konzervatívnymi metódami a mala by byť diferencovaná, berúc do úvahy povahu funkčných porúch, ktoré sú jej základom.
    Prevencia postcholecystektomického syndrómu spočíva v komplexnom dôkladnom vyšetrení každého pacienta s chronickou kamennou cholecystitídou pred, počas a po operácii s využitím celého arzenálu moderných diagnostických metód.
    Rozhodnutie o prítomnosti indikácií na chirurgickú liečbu pacientov s chronickou kamennou cholecystitídou, ako aj o opakovanej chirurgickej intervencii pri organických (podmienečných) formách postcholecystektomického syndrómu, by mali urobiť spoločne ošetrujúci lekár (terapeut) a chirurg na základe výsledky komplexného vyšetrenia. Malo by sa pamätať na to, že operácia je iba epizódou pri liečbe chronickej kamennej cholecystitídy, po ktorej sa pacient opäť vráti k terapeutovi.

    V Rusku sa každý rok obráti na lekárske inštitúcie kvôli cholelitiáze asi 1 milión ľudí. Počet ročne vykonaných cholecystektómii v Rusku ako celku je na druhom mieste, na druhom mieste za počtom apendektómií. V Moskve a ďalších veľkých mestách sa ročne vykoná asi 7 000 operácií na 100 000 ľudí.

    Väčšina týchto operácií sa v posledných rokoch vykonáva pomocou minimálne invazívnych technológií (operácia malého prístupu, endovideochirurgia, transluminálna chirurgia). Keďže počet operácií pre cholelitiázu neustále rastie, úmerne tomu stúpa aj počet pacientov s rôznymi pooperačnými problémami. Podľa rôznych autorov 1-2 z každých 10 operovaných pacientov po cholecystektómii naďalej pociťuje nepohodlie z gastrointestinálneho traktu, bolesť, poruchy trávenia, opakované záchvaty bolesti. Gastroenterológovia zoskupujú tieto symptómy pod pojmom „postcholecystektomický syndróm“ (PCES). K recidíve bolesti v polovici prípadov dochádza počas prvého roka po operácii, ale môže sa objaviť aj dlhodobo.

    Terminológia a klasifikácia

    Termín PCES zaviedli v 30. rokoch minulého storočia americkí chirurgovia a používajú sa dodnes. Združuje veľkú skupinu patologických stavov v hepatopankreatoduodenálnej zóne, ktorá existovala pred cholecystektómiou, sprevádzala cholecystitídu, komplikovala ju alebo vznikla po operácii. V mnohých ohľadoch je táto asociácia spôsobená skutočnosťou, že keď sa pacient vráti so sťažnosťami po cholecystektómii, je zriedka možné správne diagnostikovať bez viaczložkového komplexného vyšetrenia. Zároveň sa zovšeobecňujúci termín PCES používa ako dočasná diagnóza v procese vyšetrenia pacienta podľa diferenciálneho diagnostického algoritmu. V budúcnosti je vo väčšine prípadov možné zistiť príčinu sťažností pacienta a všeobecnejší termín ustupuje konkrétnej diagnóze.

    Všetky patologické stavy, ktoré sa pozorujú u pacientov po odstránení žlčníka, sú rozdelené do dvoch hlavných skupín v závislosti od príčin ich výskytu:

    • funkčné poruchy,
    • organické lézie.

    Na druhej strane organické

    • lézie žlčových ciest;
    • lézie gastrointestinálneho traktu, medzi ktorými by sa mali rozlišovať ochorenia pečene, pankreasu a 12-dvanástnikového vredu;
    • choroby a príčiny nesúvisiace s gastrointestinálnym traktom.

    Ale samotný PCES, teda stav, ktorý vznikol po operácii na odstránenie žlčníka, je extrémne zriedkavý. Je to spôsobené adaptívnou reštrukturalizáciou žlčového systému v reakcii na vylúčenie žlčníka z neho - elastického rezervoára, v ktorom sa zhromažďuje a koncentruje žlč. V iných prípadoch existujú choroby simulujúce PCES.

    Moderné gastroenterologické štúdie ukazujú, že u polovice pacientov sú príčinou sťažností funkčné poruchy trávenia. Organické poruchy, ktoré sa zistia u tretiny prihlásených, sú naozaj výsledkom operácie len v 1,5 % prípadov a iba 0,5 % pacientov so stanovenou diagnózou PCES vyžaduje opakovanú chirurgickú intervenciu. Ak sa stanoví diagnóza PCES, nevyhnutne sa objavia otázky súvisiace s právnou a poistnou zodpovednosťou za porušenia, ktoré vznikli po poskytnutí zdravotná starostlivosť. Preto sa medzi rôznymi patologickými stavmi prechádzajúcimi pod značkou PCES navrhuje rozlíšiť dve hlavné skupiny v závislosti od povahy kauzálneho vzťahu s predchádzajúcou cholecystektómiou:

    • choroby, ktoré nie sú spojené s chirurgickým zákrokom - spravidla ide o diagnostické chyby;
    • ochorenia, ktoré sú priamym dôsledkom chirurgického zákroku, to znamená prevádzkovej chyby.

    Diagnostické chyby zahŕňajú:

    • Sprievodné ochorenia alebo ochorenia neidentifikované pred operáciou alebo ochorenia podobné prejavom cholelitiázy v ich klinickom obraze. Ide o situácie, keď sa vyskytla chyba diagnostiky a hoci v dôsledku operácie, kameň naplnený žlčníka, ale skutočný zdroj bolesti nebol odstránený.
    • Choroby iných orgánov nachádzajúcich sa v tej istej oblasti, ktoré nie sú v žiadnom prípade spojené s chirurgickým zákrokom, ale podľa sťažností, ktoré sa objavili, pripomínajú recidívu ochorenia žlčových kameňov a rušia pacienta po operácii.

    Prevádzkové chyby sú

    • Reziduálna choledocholitiáza (kamene ponechané v žlčových cestách).
    • Papilostenóza (zúženie oblasti, kde žlčové cesty vstupujú do čreva).
    • Nádory žlčových ciest a hlavy pankreasu.
    • Poranenie žlčových ciest počas operácie.

    Väčšina týchto chýb je spôsobená neúplným predoperačným vyšetrením a nesúladom medzi objemom chirurgického zákroku a povahou a štádiom základného ochorenia. patologický proces. Primárne sa to prejavuje pri liečbe komplikovaných foriem cholelitiázy, kedy sa namiesto pokročilejších možností intervencie vykonáva len štandardná cholecystektómia. V tomto prípade ide o chybu podľa vzorca „neúplná diagnóza - nedostatočný objem prevádzky“.

    A napokon najnebezpečnejšia je skupina priamych iatrogénnych chirurgických komplikácií. Symptómy PCES sa u pacientov s rôznymi abdominálnymi poruchami objavujú v rôznych obdobiach po cholecystektómii a niekedy ide o pokračovanie tých istých porúch, ktoré boli pred operáciou a neprestali po nej. Rozmanitosť symptómov a rôzne dátumy jeho vzhľad je určený tými konkrétnymi príčinami, ktoré sú základom týchto porušení.

    Príčiny "postcholecystektomického syndrómu"

    1. Najčastejšou príčinou PCES sú kamene v žlčových cestách (choledocholitiáza). Tu je dôležité rozlišovať medzi skutočnými recidívami cholelitiázy, keď sa po cholecystektómii znovu tvoria kamene v žlčových cestách, a falošnými, keď sú reziduálne (zvyšné, zachované) kamene. Drvivá väčšina kameňov v žlčových cestách sú kamene, ktoré neboli odstránené pri prvej operácii. „Zabudnuté“ kamene tvoria 4 až 12 % všetkých vykonaných cholecystektómií. V posledných rokoch, po rozšírenom zavedení laparoskopických a endoskopických technológií do praktickej medicíny, sa chirurgická taktika liečby pacientov s cholelitiázou začala meniť. V súčasnosti nie je choledocholitiáza kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie a vo vzťahu k tejto kategórii pacientov sa za štandardný prístup považuje dvojstupňová liečba: endoskopická papilosfinkterotómia a odstránenie kameňa z choledochu, po ktorom nasleduje laparekoskopická cholecystektómia. Možný je aj opačný sled štádií, kedy sa v choledoche zistí jediný malý kameň, ktorý sa v pooperačnom období ponechá na odstránenie endoskopickou metódou.

    2. Zmeny v hlavnej duodenálnej papile (MDP), organické aj funkčné. Práve s tým sa často spája výskyt recidív bolesti po operácii, horúčka alebo žltačka, hoci žlčník už bol odstránený.

    Dôvody sú funkčné. Vykonaná cholecystektómia vedie k dočasnému (do 6 mesiacov) zvýšeniu tonusu OBD zvierača u 85 % pacientov. Takýto stav je najčastejšie spojený so súčasným vymiznutím reflexného vplyvu zo žlčníka na zvierač. V budúcnosti, pri absencii patologických zmien v orgánoch hepatoduodenopankreatického systému, sa tón zvierača normalizuje a normálny priechod žlče sa obnoví.

    Organickú léziu OBD (stenózu) je možné zistiť takmer u štvrtiny pacientov operovaných na žlčových cestách. Častejšie sa vyvíja v dôsledku traumatických poranení pri prechode kameňov alebo ich umiestnení v ampulke. Po prvé, dochádza k opuchu BDS a pri dlhšej expozícii a traume jazvové zmeny vedúce k jeho zúženiu. Endoskopická papilosfinkterotómia je metódou voľby pri liečbe jazvovej stenózy OBD.

    U 5 % pacientov, ktorí podstúpili odstránenie žlčníka, je príčinou PCES nedostatočnosť OBD, čo vedie k porušeniu funkcie obturátorov a otvoreniu úst. Je založená na dystrofických zmenách v stene dvanástnika s atrofiou sliznice a deformáciou chlopňového aparátu. Voľný tok obsahu dvanástnika 12 (reflux) do žlčovodov cez rozširujúci sa BDS vedie k cholangitíde a pankreatitíde. Klinický obraz pozostáva z bolesti v epigastriu a dyspeptických porúch vo forme pocitu ťažkosti a opuchu, ktoré sa vyskytujú po jedle. Fibroduodenoskopia odhaľuje rozširujúci sa OBD. Cennejšie informácie možno získať z fluoroskopie žalúdka a duodenografie: do žlčovodov sa dostáva suspenzia bária, niekedy je viditeľná pretiahnutá OBD ampulka.

    Keď sa táto patológia zistí, liečba začína konzervatívnou elimináciou zápalových zmien v dvanástniku 12. Detekcia organické príčiny spôsobujúce duodenostázu a duodenobiliárny reflux je indikáciou na chirurgickú liečbu.

    3. Skrátenie a poškodenie žlčových ciest. Pooperačné striktúry žlčových ciest komplikujú 1-2% chirurgických zákrokov vykonaných na žlčových cestách. K zúženiu kanálika dochádza buď v dôsledku zápalových zmien v jeho stene, alebo je to dôsledok kameňa v ňom. Niekedy sa však vyskytuje v dôsledku vonkajších príčin: v dôsledku ich zasiahnutia do tkaniva jazvy s dvanástnikovým vredom, pericholedochálnou lymfadenitídou alebo inými zápalovými javmi v tejto oblasti. Existuje ďalší dôvod, ktorý vedie k zúženiu kanálov - primárna sklerotizujúca cholangitída.

    Hlavnými prejavmi cikatrickej obštrukcie žlčových ciest sú žltačka, cholangitída, vonkajšia biliárna fistula a ťažkosti v dôsledku rozvoja sekundárnej biliárnej cirhózy pečene a portálnej hypertenzie.
    Liečba duktálnych striktúr môže byť iba chirurgická. Výber spôsobu chirurgického zákroku závisí predovšetkým od lokalizácie jazvovej striktúry, jej rozsahu a stupňa obštrukcie a závažnosti zápalových zmien. Operácia by mala zabezpečiť úplnú dekompresiu biliárneho systému, byť podľa možnosti fyziologická, menej traumatizujúca a vylúčiť recidívu ochorenia.

    4. Cholangitída je jednou z najzávažnejších komplikácií ochorenia žlčových kameňov. Ak je žlč zle vylučovaná, dochádza k jej stagnácii a zvyšuje sa tlak v žlčových cestách. To vytvára podmienky pre vzostupné šírenie infekcie. V tomto prípade cholecystektómia odstráni iba jedno ohnisko infekcie a kanály zostanú infikované.

    5. Ďalšou skupinou príčin PCES je „nadmerný pahýľ“ cystického kanálika, ktorý zanechal chirurg, a „zvyškový“ žlčník. Pre tento variant komplikácií neexistujú žiadne špecifické príznaky. Charakteristická je aj bolesť v pravom hypochondriu, horúčka a žltačka. K recidíve bolesti dochádza spravidla len vtedy, keď ľavá časť žlčníka alebo prebytočný pahýľ obsahuje kamene alebo tmel zo zahustenej žlče.

    Takéto prevádzkové chyby je možné odhaliť pomocou ultrazvuk(ultrazvuk) brušných orgánov. Efektívnejšiu a podrobnejšiu predstavu o probléme poskytne výkon MR-cholangiografie. Vďaka tejto štúdii je možné objasniť dĺžku prebytočného pahýľa cystického kanálika, ako aj získať predstavu o šírke kanálov. Objavené symptómy a zistenie prebytočného pahýľa alebo reziduálneho žlčníka sú indikáciou na druhú operáciu a ich odstránenie, pretože môžu obsahovať kamienky, tmelovité útvary, granulómy, neurómy, ktoré sú zdrojom zápalu. Aj keď sa zistí nadmerný cystický pahýľ, je potrebné dôkladné vyšetrenie celej hepatopankreatoduodenálnej zóny, aby nedošlo k vynechaniu ďalšej možná príčina existujúce sťažnosti.

    6. Nádory žlčových ciest ako príčina PCES tvoria 2,3-4,7 %. Pri prvej operácii nemusia byť zistené alebo sa objavia neskôr. Vyznačujú sa pomalým rastom, nie prudkým nárastom symptómov bolesti. Najinformatívnejšia pre správnu diagnózu je MR-cholangiografia a MSCT brušnej dutiny s bolusovým kontrastom.

    7. Choroby dvanástnika. Takmer vždy sa u pacientov s ochoreniami žlčových ciest, pankreasu a pečene (v 72,5-98,5% prípadov) zistia zmeny v dvanástniku vo forme edému a hyperémie sliznice, jej atrofie alebo zhoršenej motorickej funkcie. črevo. Po odstránení zdroja zápalu sa tieto poruchy môžu znížiť, ale vo väčšine prípadov bez adekvátnej liečby chronická gastritída a duodenitída postupujú a vytvárajú podmienky na diagnostiku PCES. Klinické prejavy sú pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, dyspeptické javy.

    Röntgenovým vyšetrením sa zistí porucha peristaltiky so spomalením prechodu suspenzie bária cez črevo alebo naopak zrýchlená evakuácia so spastickými peristaltickými vlnami a duodenogastrickým refluxom. Keď fibrogastroduodenoskopia odhalí príznaky ťažkej gastroduodenitídy.

    Chronické porušenie duodenálnej priechodnosti (CHNDP) sa vyskytuje v 0,45-5,7% prípadov. Jeho klinické prejavy maskované sťažnosťami podobnými ochoreniam iných orgánov. Silná bolesť, často paroxysmálnej povahy, môže byť považovaná za prejav cholecystitídy alebo pankreatitídy. Pri dekompenzovanej forme duodenostázy sa spája bohatá žlč s prímesou. Pri fibrogastroduodenoscopy je sliznica žalúdka a dvanástnika atrofická, je tu duodenogastrický reflux. Najinformatívnejšie na detekciu tejto formy ochorenia dvanástnika je röntgenové vyšetrenie.

    Duodenálne divertikuly sa vyskytujú v 2-3% prípadov. Zvyčajne sa nachádzajú na vnútornej stene čreva v strednej tretine zostupnej časti, kde je svalový rám steny oslabený v dôsledku prechodu ciev a kanálikov v tejto oblasti. Klinické príznaky prejavuje sa vo forme bolesti, menej často - vracanie. Niekedy sa žltačka spája s fenoménom cholangitídy. V diagnostike zohráva vedúcu úlohu röntgenové vyšetrenie (duodenografia). Pri FGDS sa špecifikuje veľkosť divertikula, stav sliznice a umiestnenie OBD. Liečba tohto ochorenia je chirurgická.

    8. Chronická pankreatitída. Chronická pankreatitída u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu je pomerne častá. Práve pri cholelitiáze existuje veľké množstvo faktorov vedúcich k poškodeniu nielen žlčových ciest, ale aj blízkych orgánov. U väčšiny pacientov klesá exokrinná funkcia pankreasu, dochádza k enzymatickej insuficiencii.

    Vo všetkých prípadoch technicky správne vykonaná cholecystektómia zlepšuje odtok pankreatickej šťavy a čiastočne obnovuje exokrinnú funkciu žľazy. V prvom rade sa obnoví sekrécia trypsínu (do 6. mesiaca), pričom normalizáciu aktivity amylázy možno očakávať až po 2 rokoch. V pokročilom štádiu fibrotických zmien sa však chronická pankreatitída začína prejavovať po operácii ako nezávislé ochorenie s exacerbáciami a remisiami.

    Zvyčajne sú bolesti charakterizované ako pásové, sprevádzané poruchami trávenia, pretože je narušená exokrinná funkcia pankreasu, jeho enzymatická aktivita klesá. Neskôr sa v dôsledku fibrózy tkaniva žľazy môžu pripojiť poruchy intrasekrečnej funkcie ostrovného aparátu. Preto je pri vyšetrovaní takýchto pacientov okrem všeobecne uznávaných biochemických parametrov so stanovením amylázy a lipázy potrebné študovať enzymatickú aktivitu pankreatickej šťavy, cukrovú krivku a glukózový tolerančný test, ako aj röntgenové vyšetrenie gastrointestinálny trakt a žlčové cesty.

    9. Iné dôvody.Črevná malabsorpcia, dysbakterióza a kolitída môžu simulovať recidívu bolesti po operácii. Nesmieme zabúdať ani na hemolytickú chorobu, ktorá sa vyskytuje pri anémii, žltačke a splenomegálii, na choroby pravej polovice hrubého čreva, pravej obličky a lumbosakrálnej chrbtice, spôsobujúce bolesti u 15 – 63 % pacientov, ktoré nesúvisia s patologickými zmenami v žlčníku. systému.

    Preto je potrebné dôkladné vyšetrenie pacientov s PCES, ktoré okrem všeobecných klinických a biochemických testov zahŕňa aj ultrazvukové vyšetrenie orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny, fibrogastroduodenoskopiu a RTG kontrastné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, RTG kontrastné vyšetrenia žlčových ciest (CT, RCPG alebo PTCG) na určenie skutočnej príčiny recidívy bolesti a výber vhodnej taktiky liečby.

    Zásady vyšetrenia pacienta s postcholecystektomickým syndrómom

    V prvom rade je potrebná kontinuita a racionálna súhra ambulantných, všeobecných chirurgických a špecializovaných väzieb pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Všetci pacienti po cholecystektómii sa podrobujú dispenzárnemu pozorovaniu gastroenterológom na včasné zistenie nežiaducich výsledkov, ako aj na preventívne opatrenia: liečebná výživa, telesná výchova, strava rastlinného charakteru s obmedzením bielkovín a tukov živočíšneho pôvodu, užívanie choleretických činidiel, ktoré znižujú litogenitu žlče.

    Ďalším ustanovením je povinná konzultácia s operatívnym chirurgom po ukončení rehabilitácie. Operujúci chirurg zároveň dostáva dôležité informácie o okamžitých a dlhodobých výsledkoch chirurgickej liečby. Pre pacienta je to cenné, pretože je v rukách chirurga, že má cenné informácie o premorbidnom stave, vlastnostiach a detailoch samotnej operácie a údaje pomocných pred- a intraoperačných výskumných metód.

    Ďalšou dôležitou podmienkou pri vyšetrovaní pacientov s PCES je princíp vyhľadávania patológie z naj bežné príčiny, k zriedkavejším a prevádzajúcim výskumom od jednoduchých po komplexné, od neinvazívnych, no často menej informatívnych metód až po traumatizujúce, no poskytujúce dôležitejšie informácie o ochorení.

    Zároveň na pozadí plánovaného vyšetrovacieho programu, ktorý zahŕňa množstvo metód a trvá z pochopiteľných dôvodov dlhú dobu, je potrebné vyčleniť situácie, ktoré si vyžadujú urgentné odoslanie pacienta do nemocnice. Operačná pohotovosť by mala byť tým vyššia, čím menej času od operácie uplynulo. Ide predovšetkým o bolestivý syndróm sprevádzaný žltačkou, horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou a vracaním, teda vtedy, keď máme u pacienta podozrenie na akútnu cholangitídu.

    Vyšetrenie pacienta s predpokladanou diagnózou postcholecystektomického syndrómu by sa samozrejme malo začať ultrazvukom brucha. Výsledok štúdie umožní vylúčiť výrazné anatomické zmeny v orgánoch hepatopankreatobiliárneho systému a zamerať sa na ďalšie štúdie.

    Čo sa týka CT, potom je jeho použitie na zistenie choledocholitiázy v neprítomnosti patologických zmien v pečeni a pankrease iracionálne a menej informatívne. Zároveň možno len ťažko preceňovať možnosti CT pri organických zmenách v orgánoch hepatopankreatoduodenálnej zóny. MRI, najmä vykonávaná v režime MR-cholangiografie, môže poskytnúť dosť dôležité informácie týkajúce sa stavu žlčových ciest, ako aj duktálneho systému pankreasu. Napriek veľkým možnostiam moderných diagnostických metód existuje skupina pacientov, u ktorých nie je možné identifikovať príčinu ťažkostí po cholecystektómii.

    Liečba

    Liečba pacientov s PCES by mala byť komplexná a zameraná na odstránenie tých funkčných alebo štrukturálnych porúch pečene, žlčových ciest, gastrointestinálneho traktu a pankreasu, ktoré boli základom utrpenia a boli dôvodom návštevy lekára. Životný štýl a výživa zohrávajú významnú úlohu pri vzniku cholelitiázy. Preto je strava, príjem potravy, motorický režim najdôležitejšími podmienkami rehabilitácie po cholecystektómii.

    Je predpísaná diéta, ktorá:

      1) by nemal vyvolávať pečeňovú koliku a mať škodlivý účinok na pankreas;

      2) má mať pozitívny vplyv na sekréciu žlče a na exokrinnú funkciu pankreasu;

      3) pomáha znižovať litogénne vlastnosti žlče;

      4) zlepšuje metabolické procesy v pečeni.

    Liečebná terapia zvyčajne zahŕňa aj kombináciu lieky rôzne triedy. Základom liečby je normalizácia prechodu žlče cez spoločné pečeňové, spoločné žlčové cesty a pankreatickú šťavu cez hlavný pankreatický vývod. Na odstránenie relatívneho enzymatického deficitu, ktorý sa vyskytuje u väčšiny pacientov, na zlepšenie trávenia tukov je opodstatnená adekvátna enzymatická podpora priebehu liečby.

    Identifikácia erozívnych a ulceróznych lézií sliznice horného gastrointestinálneho traktu zahŕňa antisekrečnú terapiu a pri diagnostike helikobakteriózy eradikačnú terapiu.

    Zmiernenie plynatosti sa dá dosiahnuť vymenovaním odpeňovačov, kombinované lieky, sorbenty, prípravky z mikrokryštalickej celulózy. Často je GSD sprevádzané porušením biocenózy čreva, čo vedie k črevnej dyspepsii. V týchto prípadoch sa odporúča dekontaminačná terapia. Nasleduje liečba probiotikami a prebiotikami.

    Samozrejme, takéto komplexné vyšetrenie a liečba sa najlepšie robí v jednom ústave. Naša klinika má všetky potrebné diagnostické možnosti pre kompletné vyšetrenie, liečbu, rehabilitáciu a preventívne opatrenia.


    Viac k téme článku: