Tekutina sa zhromažďuje v brušnej dutine. Príznaky a liečba brušného ascitu. Základné liečby

slovo " ascites"v preklade zo starogréčtiny" znamená "kvapkanie brucha" viď foto a toto slovo je zas odvodené od spojenia "kožušina na uchovávanie tekutiny." V skutočnosti, ascites, choroba, o ktorej sa dnes bude diskutovať, spočíva v tom, že v brušná dutina hromadí sa veľké množstvo tekutiny.

To znamená, že žalúdok sa stáva „kožušinou“, ktorá sa ukladá kvapalina. Čo je to za kvapalinu a odkiaľ pochádza?

Čo je to choroba ascites?

Ascites nejde skôr o chorobu, ale o príznak mnohých chorôb a zovšeobecňujúci bod ich rozvoja je v tom, že dochádza k dekompenzácii (zhoršeniu) obehu krvi a lymfy v brušnej dutine.

Najčastejšie, asi v 80% prípadov, je príčinou ascitu cirhóza pečene, zvyčajne v poslednom štádiu - takzvanom štádiu dekompenzácie, keď sú pečeňové rezervy vyčerpané, dochádza k hrubým poruchám krvného obehu, ako v pečeni, tak aj v brušnej dutine, a na tomto pozadí sa v žalúdku začína hromadiť tekutina.

Ascites je dôsledkom cirhózy pečene v 89 % prípadov, malígnych novotvarov v 10 % a srdcového zlyhania v 5 % prípadov.

Aké ďalšie ochorenia, okrem cirhózy pečene, môžu spôsobiť ascites?

Okrem cirhózy pečene, niekt onkologické ochorenia(asi v 10 % prípadov), najčastejšie je rakovina vaječníkov u žien, ktorému, žiaľ, vo väčšine prípadov podliehajú mladé ženy.

Pri rakovine vaječníkov dochádza k porušeniu lymfatického obehu, dochádza k zablokovaniu ciest lymfatickej drenáže z brušnej dutiny a v dôsledku toho k hromadeniu tekutiny. V tomto prípade má ascites pomerne agresívny priebeh a najčastejšie tento stav naznačuje, že pacient dosiahol „cieľovú čiaru“ a nemá dlho žiť.

A ďalšia skupina bežných ochorení, asi 5%, ktoré sú sprevádzané ascitom - toto. Hovoríme o pacientoch so srdcovými chybami, s rôznymi chronickými ochoreniami srdca a obehovou dekompenzáciou, pri ktorých dochádza k celkovej stagnácii krvi v organizme. Často sa u týchto pacientov okrem hromadenia tekutiny v brušnej dutine vyskytujú aj veľmi opuchnuté, edematózne nohy(chodidlá, holene, stehná), ako na fotografii, ale dochádza k opuchom aj do axilárnej oblasti a tekutina sa hromadí nielen v brušnej dutine, ale aj v pleurálnych oblastiach, to znamená v pľúcach.

Stáva sa, ale zriedkavejšie, že ascites sa vyvíja pri iných ochoreniach - s chronická pankreatitída, s chronickým zlyhaním obličiek, v kombinácii s cukrovkou atď.

Niekedy existujú kombinácie rôznych ochorení, ktoré spôsobujú ascites.

Rýchlosť akumulácie tekutiny a jej množstvo z existujúcej choroby

Množstvo tekutiny pri všetkých týchto ochoreniach to môže byť dosť výrazné, až 20 a viac litrov. Takže u jedného pacienta s obrovským ascitom, ktorý sa vyvinul na pozadí cirhózy pečene, 57-ročný muž, pomerne veľký, vážil viac ako 160 kg, a tak v priebehu 3-4 dní „uvoľnil“ asi 60 litrov tekutiny.

Najrýchlejšie sa tekutina hromadí pri malígnych ochoreniach a nakoniec, srdcový edém- v tomto prípade dochádza k hromadeniu tekutiny pomalšie, to znamená dlhší čas.

Čo je to tekutina, ktorá sa hromadí v brušnej dutine?

Ide o kvapalinu inej povahy, má pomerne zložité zloženie a závisí okrem iného od ochorenia, ktoré ascites spôsobilo.

Aj u pacientov s rovnakým ochorením je zloženie tekutiny odlišné. Napríklad pri cirhóze pečene pre prvú fázu ochorenia je hodnotnejšia (obsahuje viac bielkovín) ako neskôr, takže nie vždy je potrebné ju jednoducho „odstrániť“, niekedy je lepšie „ liečiť“ vhodnými metódami a „vrátiť“ do tela.

Mimochodom, jedným z predpokladov, a to aj pre primárnu diagnostiku príčiny ascitu, je odber tekutiny na špeciálne štúdie. Na tento účel sa prepichne tenkou ihlou a do injekčnej striekačky sa na analýzu natiahne 25 - 30 ml tekutiny, ktorá nielen ukáže zloženie tekutiny, ale tiež určí, či je infikovaná, čo je veľmi nebezpečné. a často sa vyskytuje u pacientov s cirhózou, najmä ak choroba prebieha. Takýto stav sa nazýva ascites-peritonitída. Ak neprijmete naliehavé opatrenia, smrť je nevyhnutná.

Odkiaľ pochádza infekcia v brušnej dutine

Infekcia nepochádza samozrejme zvonka, ale z toho istého organizmu. Ak dlho „pláva“ v tekutine, skôr či neskôr sa jej stena uvoľní a najmä v črevách, vo výkaloch, je veľa infekcií. V takýchto prípadoch sa objavuje bolesť aj teplota, niekedy až 39. Funkcia obličiek začína trpieť, pacienti upadajú do kómy a do niekoľkých dní zomierajú. Stav je teda veľmi nebezpečný, no našťastie netrvá 1-2 dni, ale niekedy až niekoľko týždňov. Takže je celkom možné prijať všetky potrebné opatrenia včas.

Ale späť k tomu, čo ešte môže povedať kvapalina odobratá na výskum. Okrem toho, že zistíme jeho zloženie, pomôže aj objasniť diagnózu, čiže poskytne ucelený obraz o príčine ascitu. Pretože nie vždy predbežné vyšetrovacie metódy, napríklad rovnaká ultrasonografia (ultrazvuk), poskytujú presný obraz. Bohužiaľ, cirhóza pečene, ktorá vo väčšine prípadov prispieva k rozvoju ascitu, nie je vždy viditeľná na ultrazvuku. Niekedy sú pacienti dokonca rozhorčení, že ultrazvuk bol robený opakovane, počas mnohých rokov, ale nebola u nich zistená žiadna cirhóza.

Prečo ultrasonografia nepreukáže prítomnosť cirhózy pečene

Faktom je, že existujú rôzne formy cirhózy, vrátane tých, ktoré ultrazvuk skutočne nedokáže určiť. Aby sme to vysvetlili, pár slov o cirhóze pečene.

je konštatovanie skutočnosti, čím sa pečeň stala následkom dlhotrvajúcej chronickej hepatitídy, ktorá má zvyčajne agresívny priebeh a ktorá, žiaľ, nie je vždy badateľná. A to je mimochodom tragédia pre mnohých pacientov s cirhózou pečene, pretože počas jej vývoja nie sú žiadne bolesti. To znamená, že choroba sa pomaly rozvíja v priebehu mnohých rokov, pečeň je zničená a človek to nemá podozrenie.

Na mieste, kde sa zrútia pečeňových buniek, vznikajú jazvy a postupne dochádza k premene pečene. Z mäkkej a elastickej štruktúry sa mení na tvrdú a hrboľatú, v priebehu mnohých rokov akoby skamenela.

V tomto prípade sa pozorujú dva typy cirhotického poškodenia pečene - jazvy vytvorené v pečeni môžu byť veľké alebo malé. Takže, keď sa pečeň zmení na veľkú hľuzovú štruktúru, je to vidieť na ultrazvuku pozdĺž jej obrysu, pozdĺž jej zvýšenej hustoty atď. Keď sú uzliny v pečeni malé, vyzerá to ako vrecko plné obilnín a jeho obrys na ultrazvuku sa prakticky nelíši od normy. A zatiaľ neexistujú presné metódy na určenie hustoty pečene, hoci sa to objavilo nie tak dávno elastografia, ale v tomto prípade to nie je úplne vhodné, keďže ukazuje stupeň fibrózy a fibróza a cirhóza sú úplne odlišné veci. Cirhóza nie je len porušením tvaru, štruktúry a veľkosti pečene, ale aj hrubým porušením krvného, lymfatického a žlčového obehu v nej, ktoré postupne spôsobuje rozvoj syndrómu portálnej hypertenzie, keď v dôsledku postupného zhutňovania pečene a zhoršeného krvného obehu v nej, vzniká v pečeni zvýšená odolnosť proti prietoku krvi.

Pečeň, ako viete, centrálny orgán, ktorý je zodpovedný za všetky druhy metabolizmu a aby sa cez neho zabezpečilo prekrvenie (pumpovanie) krvi, teda samotné „spracovanie krvi“, a samotná pečeň a portálna žila cez ktorým krv prechádza musí byť v primeranom stave . V prípade cirhózy v dôsledku porušenia štruktúry pečene v cievach vedúcich do pečene sa zvyšuje krvný tlak. to vysoký krvný tlak- ochranná reakcia tela (inak by pečeň nemohla fungovať), snaží sa zo všetkých síl "prehnať" potrebné množstvo krvi cez pečeň, no nedokáže ju "spracovať".

Bohužiaľ, skôr či neskôr sa v tomto štádiu vyčerpajú rezervy organizmu a toto štádium vývoja ochorenia prechádza do nasledujúcich štádií. Jedným z nich je rozvoj ascitu.

Čo sa deje pri cirhóze pečene

Krv ide do pečene pod väčším tlakom, ako je potrebné. Tam sa jeho tekutá časť pomaly vypotí – najskôr do pečeňových tkanív a potom steká po pečeňovom puzdre do brušnej dutiny. Zhruba povedané, tekutina kvapká z pečene do brušnej dutiny ako od sople.

V normálnom stave máme všetci mechanizmus, ktorý to zabezpečuje normálna funkciačrevá, peristaltické procesy v ňom atď. atď., čiže všetko naše vnútro je trochu vlhké. Tekutina potrebná pre normálny život sa vypotí rôznymi vnútorné orgány: pečeň, črevá Počas dňa môže cez brušnú dutinu pretiecť 1 až 1,5 litra tekutiny. Je úplne absorbovaný a poskytuje všetky potrebné procesy.

Pri ochoreniach pečene sa množstvo tejto tekutiny zvyšuje desaťnásobne, keďže absorbčné lymfatické cievy, ktoré sa nachádzajú na paretálnom pobrušnici, nestihnú úplne „prijať“ tekutinu „odtekajúcu“ z pečene, ich „priechodnosť“ je veľká. nižšie.

Ako viete, všetky procesy sú oveľa komplikovanejšie a akumulácia tekutiny závisí nielen od toho, čo sa deje v brušnej dutine, ale aj od mnohých ďalších vecí, napríklad od charakteristík lymfatického obehu.

Ako sa hromadí tekutina v bruchu pri iných ochoreniach?

Napríklad pri rakovine vaječníkov metastázy pokrývajú celú pobrušnicu, narúšajú jej prácu a práve tam by malo dôjsť k absorpcii tekutiny, takže sa postupne hromadí.

O srdcová patológia mierne odlišný mechanizmus, ale je tiež spojený s javmi stagnácie krvného obehu v žilových cievach brušnej dutiny. Tlak nie je taký vysoký ako pri portálnej hypertenzii, ale prúdi viac krvi, ako srdce dokáže pumpovať, a stagnuje. A keď krv stagnuje, opuchnú nielen nohy, ale aj vnútro a potom tekutina postupne „odteká“ z opuchnutej pečene, čriev, pankreasu, sleziny atď. Absorpcia je ťažká, pretože srdce nepracuje dostatočne dobre na zabezpečenie správneho obehu.

Lymfatický systém reguluje výmenu tekutín v tele

Vo všeobecnosti sú všetky procesy výmeny tekutín v tele regulované prostredníctvom lymfatického systému. V miestach, kde sú serózne dutiny - počnúc kĺbmi, pľúcami, srdcovým vakom, brušnou dutinou atď., cirkulácia tekutín, "mazanie" povrchov orgánov závisí od lymfatického systému. Navyše resorpcia edému, zápalu závisí aj od fungovania lymfatického systému.

Mimochodom, lymfatický systém Dá sa povedať, že najstarší zo systémov fungujúcich v živých organizmoch, keďže primitívne živočíchy, napríklad červy, vôbec nemajú obehový systém, ale sú tam tri lymfatické uzliny.

Takže ak sa v lymfatickom systéme objaví stagnácia z jedného alebo druhého dôvodu, môže to byť rôzne choroby, vrátane dosť vážnych, ktoré zase môžu viesť ku komplikáciám. Najznámejšia a najzjavnejšia choroba spojená s lymfostázou (stagnácia lymfy) je elefantiáza.

Určite mnohí videli ženy s opuchnutými nohami, ktoré naozaj vyzerajú ako slony. Je to spôsobené lymfatickou kongesciou, ktorá sa vyvinula v dôsledku zápalu lymfatických ciev.

Polootvorený, (na rozdiel od obehového, ktorý je uzavretý), má lymfatické korene vo všetkých orgánoch. A všetko, čo presakuje do intersticiálneho tkaniva lymfatický systém zhromažďuje ako malé potoky a vracia sa „do rieky“, konkrétne do hlavnej lymfatickej cievy tela - hrudný lymfatický kanál, odkiaľ sa nazbieraná, predtým stratená tekutina s látkami cennými pre telo vracia „do práce“, do krvného obehu. Akýsi bezodpadový proces. Takže prebytok kapacitnej priepustnosti lymfatického systému spôsobuje hromadenie tekutín, čo sa v skutočnosti vyskytuje pri mnohých ochoreniach, ktoré spôsobujú ascites.

Je možné si všimnúť príznaky ascitu, keď sa tekutina hromadí v bruchu?

Bohužiaľ, v počiatočných štádiách akéhokoľvek zjavné príznakyžiadny ascites. Človek prakticky nič necíti, pretože nie je žiadna bolesť. Môžete samozrejme povedať o pocite plnosti po jedle, o pocite ťažkosti a nepohodlia v žalúdku. To však možno zaznamenať pri veľkom množstve iných chorôb.

Dá sa to aj nazvať príznak ascitu ako smäd. Existuje dokonca taká fráza, že „pacient s ascitom umiera od smädu v sude s vodou“. Ale na druhej strane, smäd je zaznamenaný aj pri iných chorobách, napr. s cukrovkou.

Ak hovoríme o veľkosti brucha, jeho zjavný nárast je viditeľný už v neskorších fázach. Je pravda, že aj v počiatočných štádiách ascitu, keď je pacient v polohe na chrbte, jeho žalúdok vyzerá ako žaba, zdá sa, že sa rozmazáva od tekutiny v ňom, a ak ho trochu zatlačíte strane, potom nastane akýsi návrat v druhej - ako malá vlna, ale je problematické ju zbadať na vlastnej koži.

No vlastne, ak je nejaké podozrenie, môžete ísť na ultrazvuk, ktorý na 100 % ukáže prítomnosť tekutiny v bruchu.

Na druhej strane, len tak, „z ničoho“, ascites nevzniká. Vo väčšine prípadov sú pacienti s ascitom ľudia, ktorí sú chorí už mnoho rokov. hepatitída, a túto diagnózu im možno stanoviť už pred mnohými rokmi. A hepatitída, ako viete, je dlhodobý zápalový proces v pečeni v dôsledku - cirhóza pečene a ako sprievodný príznak - ascites.

Aké je nebezpečenstvo akumulácie tekutiny, je možné urobiť bez jej odstránenia

Akumulácia veľkých objemov tekutiny v brušnej dutine spôsobuje narušenie životne dôležitých orgánov. Kvapalina tlačí na bránicu, stláča pľúca, tlačí ďalej, sťažuje dýchanie. Niekedy, ak je toho veľa a pacient sa jednoducho zadusí, aj v prvej fáze a bez analýzy sa dá urobiť vykladacia laparocentéza (odstránenie tekutiny). V tomto prípade sa uvoľnia 2-3 litre, aby sa znížil tlak v bruchu a človek mohol normálne dýchať.

Len tak bez vhodnej indikácie, testov a kontroly sa tekutina neuvoľňuje, pacient je neustále pod kvapkadlom, sleduje sa mu pulz, robia sa pečeňové a obličkové testy.

Samotný postup sa vykonáva v lokálnej anestézii, s použitím moderných medicínske technológie pomocou veľmi pohodlných katétrov. Všetko sa deje v priebehu niekoľkých hodín tak, že tlak v brušnej dutine postupne klesá, inak sú možné nežiaduce komplikácie.

Tohto zákroku a jeho následkov by ste sa nemali báť, hoci sa stáva, že ho pacienti z nejakého dôvodu vytrvalo odmietajú, motivujúc k tomu, že nahromadená tekutina je pre telo cenná a ak sa uvoľní, telo sa vyčerpá. Tekutina má skutočne svoju hodnotu a stav sa môže zhoršiť, ale iba ak laparocentéza vykonávané nevhodne. Vo veľkom sa postup môže vykonávať aj viackrát, ale iba na špecializovaných klinikách a až po vyšetrení tekutiny. Pretože ak je to naozaj cenné, existujú aj iné spôsoby, ako problém vyriešiť.

Liečba ascitu operačnou metódou na hrudnom lymfatickom kanáliku

Niekedy má zmysel vykonať operáciu na úpravu cirkulácie lymfy, ktorá zlepšuje priepustnosť lymfy. Koniec koncov, pečeň je najlymfatický orgán. Za deň sa teda normálne v tele vyprodukujú 2-3 litre lymfy a 60% z nich sú lymfy z pečene. Navyše u pacientov s cirhózou, ktorí majú zvýšený tlak v parahepatálnych cievach, sa táto lymfa produkuje 2-3 alebo dokonca 5-krát viac, teda nie 1,5 litra za deň, ako je normálne, ale 15, ale potom 20 litrov . Ukazuje sa, že pečeň sa v tekutine doslova „dusí“ – okrem toho, že tekutina cez ňu preteká do brušnej dutiny, tak v nej aj pláva. Akýsi začarovaný kruh: tekutina musí prejsť cez kapiláry do lymfatického kanála, tá, ktorá nestihla prejsť, opäť vstupuje do žalúdka a opäť do lymfatického kanála.

Kapacita hlavnej lymfatickej cievy, ktorá zbiera lymfu z celého tela - hrudného lymfatického kanála - je nepatrná - jej priemer je len 3 mm (mimochodom, je veľmi podobný kvapkadlu, na ktoré sme zvyknutí, pretože z neho lymfa vstupuje do krvného obehu nie vo forme pramienok, ale cez kvapky) a jednoducho nemá čas minúť všetko.

Preto sa na hrudnom lymfovode vykonáva špeciálna operácia s cieľom obnoviť ho a zvýšiť jeho priechodnosť.

Spôsoby, ako riešiť zvýšenie priepustnosti lymfy

V tomto prípade existuje niekoľko možností riešenia problému. Prvý - katéter sa zavedie do cievy prechádzajúcej cez krk (ktorá sa pacientovi ponechá niekoľko dní, niekedy aj týždňov) a lymfa sa uvoľní von. Postup je veľmi účinný, ale, bohužiaľ, len na chvíľu, čo je mimochodom niekedy veľmi, veľmi potrebné, pretože pečeň má čas sa trochu zotaviť. Niekedy, ak sa pečeni podarí týmto spôsobom pomôcť včas, môže byť ascites ďalej kontrolovaný.

Druhou možnosťou je anastomóza cievy, kedy sa urobí dodatočná, nová cievna fistula pri zachovaní starej, s inou časťou žily alebo s inou žilou. Takáto operácia sa nazýva lymfovenózna anastomóza a je technicky dosť komplikovaná, ale niekedy dáva jednoducho zázračný výsledok.

Pri správnej kombinácii okolností a správnej liečbe to môže byť aj mnoho rokov. Ak sa v kritickom období, v priemere od 3 mesiacov do roka, pomôže pečeni (úpravou cirkulácie lymfy), pečeň sa dokáže čiastočne zotaviť, stabilizuje sa jej funkcia a pacienti žijú 10 a viac rokov.

V priemere sa verí, že od objavenia sa ascitu až po smutný koniec zostáva pacient asi rok (ak hovoríme o cirhóze).

Veľmi dôležité je napríklad dodržiavať takmer pokoj na lôžku. Existuje dokonca taká fráza: "Pečeň miluje horizontálnu polohu."

Pečeň tiež „miluje“ vodné procedúry, pretože, ako viete, človek sa vo vode stáva ľahším a krvný obeh sa zlepšuje v dôsledku čiastočného vymiznutia negatívnych účinkov gravitácie.

Rovnako dôležité je obmedzenie používania stolová soľ- hyposoľná diéta, keďže zadržiava tekutiny v tele. Samozrejme, nezabudnite dodržiavať ďalšie odporúčania týkajúce sa stravy: vylúčiť vyprážané, údené, slané atď.

Je potrebné použiť dostatočné množstvo tekutín, minimálne 1-1,5 litra denne. Hoci taká mylná predstava ako prudké obmedzenie množstva spotrebovanej tekutiny je rozšírená. Z nejakého dôvodu sa pacient domnieva, že ak prakticky prestane piť vodu, tekutina z brucha „postupne zmizne“.

A v skutočnosti je to úplne nesprávne a dokonca hlúpe. Tekutina sa hromadí nie preto, že pijeme vodu, ale preto, že je narušený obeh lymfy a krvi. Pre naše telo je potrebné určité množstvo tekutín, aby v ňom normálne prebiehali všetky procesy. Áno, a krv by mala mať určité tekuté skupenstvo, nemala by hustnúť, ale ak človek málo pije, ku všetkým existujúcim problémom sa môžu pridať poruchy krvného obehu - hustá krv neprechádza dobre malými cievami a to narúša prácu veľa orgánov.

Pokiaľ ide o liečbu ascitu, jeho taktika môže byť odlišná, ale mala by byť komplexná a zameraná predovšetkým na liečbu základnej choroby. Laparocentéza je totiž dočasné zlepšenie stavu. Hlavná vec je, že hlavná liečba dáva výsledky.

Ak sa ascites vyvinul v dôsledku cirhózy pečene, existuje len jedna taktika, ktorá poskytuje rôzne možnosti, ak v dôsledku ochorenie srdca, samozrejme, prístup je iný.

Koľkokrát dokážete uvoľniť tekutinu v ňom nahromadenú zo žalúdka

Pri rozumnom prístupe a správnej liečbe sa to dá robiť neobmedzene veľakrát. Nejde však o vykonávanie týchto postupov, ale o to, že pri správnej liečbe ich potreba zmizne.

Sú veľmi zanedbaní pacienti, ktorí potrebujú každý týždeň vypustiť asi vedro tekutiny, ale to neprichádza do úvahy, treba liečiť základné ochorenie, odstrániť príčinu, nie následok.

Predpokladá sa, že stav, akým je ascites, sa vyvíja v záverečných štádiách ochorenia, že je nevyliečiteľný, ale existujú rôzne prístupy, ktoré môžu zlepšiť kvalitu života pacienta a predĺžiť život na pomerne významný čas. Prinajmenšom to platí pre ascites, ktorý sa vyvinul na pozadí cirhózy. Zásoby pečene sú obrovské. Starovekí lekári, napríklad Hippokrates, považovali pečeň za hlavný orgán tela, nie srdce a dokonca ani mozog. A motivovali to skutočnosťou, že pečeň je centrálnym orgánom pre reguláciu všetkých typov metabolizmu: bielkovín, elektrolytov, soli, vody, tukov, sacharidov, hormónov.

Niekedy sa zdá, že pacient je v cieli a ostávajú mu 2-3 mesiace života. Ale niekedy správna liečba dáva úžasné výsledky, predlžuje život aj beznádejným pacientom na niekoľko rokov, hlavnou vecou je kontaktovať kompetentného odborníka včas a dodržiavať potrebné odporúčania.

Abdominálny ascites je nahromadenie prebytočnej tekutiny v brušnej dutine.

Najčastejšie je to spôsobené cirhózou pečene. Medzi ďalšie dôležité príčiny ascitu patria infekcie (akútne a chronické, vrátane tuberkulózy), malignita, pankreatitída, srdcové zlyhanie, obštrukcia pečeňových žíl, nefrotický syndróm a myxedém.

Ascites, teda hromadenie tekutiny vo voľnej brušnej dutine, vzniká z rôznych príčin, najčastejšie z celkovej poruchy prekrvenia s prevládajúcou venóznou kongesciou v systéme portálnej žily so srdcovou vodnatosťou, najmä s trikuspidálnou insuficienciou, s adhezívnou perikarditídou, resp. izolovaná portálna hypertenzia, s cirhózou pečene, pyletrombózou, útlakom portálnej žily zväčšenými lymfatickými uzlinami, s celkovým renálnym, najmä nefrotickým edémom alebo hypoproteinemickým edémom iného charakteru, s alimentárnou a sekundárnou dystrofiou, rakovinou žalúdka, zhubným nádorom vaječníkov, atď.) a iné; kongestívna a zápalová príčina môžu byť kombinované.

Nahromadenie kvapôčky je zvyčajne nebolestivé, zápalové sú v tej či onej miere sprevádzané bolesťou a bolestivosťou.

Pri pomalom plnení u ležiaceho pacienta ascitická tekutina praská v bočných častiach splošteného brucha (žabie brucho) a u stojaceho pacienta visí dopredu a dole; pri tesnom naplnení tekutinou vyčnievajúce brucho nemení tvar v žiadnej polohe, keď črevá so svojim vlastným bubienkovým zvukom takmer nenachádzajú podmienky na pohyb, napriek absencii zrastov. Charakteristický pohyb tekutiny so zmenou polohy pacienta.

Pri krvácaní do brušnej dutiny (hemoperitoneum) je oblasť tuposti malá, ale dochádza k výraznému opuchu v dôsledku súvisiacej zápalovej parézy čriev; svalová ochrana sa prejavuje napríklad aj pri prasknutej tehotnej trubici, kedy skúšobný vpich cez zadný fornix pošvy umožňuje stanoviť diagnózu. Rozpoznanie akútneho brušného syndrómu v mimomaternicové tehotenstvo pomáha oddialiť menštruáciu, náhle bolesti, krvavé problémy z genitálií, mdloby, údaje gynekologického vyšetrenia. Podobný obraz dáva prasknutie akútne zväčšeného, napríklad pri malárii, sleziny s charakteristický príznak podráždenie bránicového nervu (bolesť v ľavom ramene), Pri vodnatieľke je špecifická hmotnosť ascitickej tekutiny 1004-1014; proteín nie viac ako 2-2,5 ° / 00 leukocyty sú v sedimente jednotlivé, farba kvapaliny je slamová alebo citrónovo žltá. Keď je peritonitída charakterizovaná fibrínovými zrazeninami, ktoré sa tvoria, keď kvapalina stojí, zákal rôzneho stupňa. Chylózny ascites sa pozoruje pri pretrhnutí mliečnych ciev mezentéria (s rakovinou, mezenterickou tuberkulózou). lymfatické uzliny), pseudochylózne - v dôsledku tukovej degenerácie efúznych buniek pri chronickej rakovinovej a inej peritonitíde.

Ascites s izolovanou a významnou portálnou hypertenziou vedie k rozvoju kruhového krvného obehu, ako je hlava medúzy-supraumbilikálnej alebo subumbilikálnej, keď je stlačená ascitom a dolnou dutou žilou; zápalový ascites alebo celková venózna kongescia so žiadnym alebo menším zvýšením tlaku v portálnom systéme nevytvára podmienky pre rozvoj kruhovej cirkulácie.

Väčšina spoločná príčina ascites je portálna hypertenzia. Symptómy sú zvyčajne spôsobené distenziou brušnej dutiny. Diagnóza je založená na fyzickom vyšetrení a často ultrazvuková diagnostika alebo CT. Liečba zahŕňa odpočinok, diétu bez soli, diuretiká a terapeutickú paracentézu. Diagnóza infekcie zahŕňa analýzu ascitickej tekutiny a kultúry. Liečba prebieha antibiotikami.

Príčiny brušného ascitu

Distribúcia tekutiny medzi cievami a tkanivovým priestorom je určená pomerom hydrostatického a onkotického tlaku v nich.

Portálna hypertenzia, pri ktorej sa zvyšuje celkový objem prívodu krvi do vnútorných orgánov.
Zmeny v obličkách, ktoré prispievajú k zvýšenej reabsorpcii a retencii sodíka a vody; tieto zahŕňajú: stimuláciu systému renín-angiotenzín; zvýšená sekrécia ADH;
Nerovnováha medzi tvorbou a odtokom lymfy v pečeni a črevách. Odtok lymfy nie je schopný kompenzovať zvýšený odtok lymfy, spojený hlavne so zvýšením tlaku v sínusoidoch pečene.
Hypoalbuminémia. Únik albumínu s lymfou do brušnej dutiny prispieva k zvýšeniu intraabdominálneho onkotického tlaku a vzniku ascitu.
Zvýšené hladiny vazopresínu a adrenalínu v sére. Táto reakcia na pokles BCC ďalej zvyšuje vplyv renálnych a vaskulárnych faktorov.

Ascites môže byť spôsobený ochorením pečene, zvyčajne chronickým, ale niekedy aj akútnym, a ascites môže byť spôsobený príčinami, ktoré nesúvisia s ochorením pečene.

Hepatálne príčiny zahŕňajú nasledujúce:

Portálna hypertenzia (pri ochorení pečene je > 90 %), zvyčajne v dôsledku cirhózy pečene.
chronická hepatitída.
Ťažká alkoholická hepatitída bez cirhózy.
Obštrukcia pečeňovej žily (napríklad Budd-Chiariho syndróm).

Trombóza portálnej žily zvyčajne nespôsobuje ascites, pokiaľ nedôjde k súbežnému hepatocelulárnemu poškodeniu.

Medzi extrahepatálne príčiny patria:

Generalizovaná retencia tekutín (srdcové zlyhanie, nefrotický syndróm, ťažká hypoalbuminémia, konstriktívna perikarditída).
Choroby pobrušnice (napr. karcinómomatózna alebo infekčná peritonitída, únik žlče spôsobený chirurgickým zákrokom alebo inými lekárskymi zákrokmi).

Patofyziológia

Mechanizmy sú zložité a nie sú úplne pochopené. Faktory zahŕňajú zmeny Starlingových síl v portálnych cievach, renálnu retenciu sodíka a možno aj zvýšenú produkciu lymfy.

Symptómy a príznaky brušného ascitu

Veľké množstvo tekutiny môže spôsobiť pocit plnosti, ale skutočná bolesť je zriedkavá a naznačuje inú príčinu akútnej bolesti brucha. Ak ascites vedie k vysokému postaveniu bránice, môže sa vyskytnúť dýchavičnosť. Príznaky SBP môžu zahŕňať nové sťažnosti na nepohodlie v bruchu a horúčku.

Klinické príznaky ascitu zahŕňajú tuposť zvuku pri poklepe na brucho a pocit kolísania pri fyzickom vyšetrení. Objemy<1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам; при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Možná hernia bielej línie brucha alebo pupočnej prietrže, opuch penisu alebo mieška, pravostranný pleurálny výpotok.

Diagnóza ascitu brušnej dutiny

Identifikácia ascitu s objemom nad 2 litre nespôsobuje ťažkosti, no menšie množstvo ascitickej tekutiny nie je vždy zistené fyzikálnym vyšetrením. Detekcia tekutiny perkusiou je možná iba v prípadoch, keď jej objem presahuje 500 ml. Diagnostická presnosť všetkých opísaných metód je iba 50%.

Radiačná diagnostika

Jednoduchý röntgenový snímok brucha môže ukázať celkové rozmazanie obrazu a absenciu tieňa psoasového svalu. Spravidla je charakteristická centralizácia a oddelenie črevných slučiek.
Pomocou ultrazvuku, ktorý sa vykonáva s pacientom ležiacim na pravom boku, sa dá zistiť aj 30 ml ascitickej tekutiny. Pomocou ultrazvuku sa zisťuje prítomnosť voľnej aj zapuzdrenej tekutiny.
CT brucha dokáže odhaliť malý ascites a zároveň posúdiť veľkosť a stav brušných orgánov.

Vyšetrenie ascitickej tekutiny

Diagnostická laparocentéza. Zákrok prebieha za aseptických podmienok pomocou cievneho katétra s priemerom 20-23 G. Ihla sa najčastejšie zavádza pozdĺž bielej línie brucha tesne pod pupkom, možno ju zaviesť aj do ilickej jamky. Závažné komplikácie laparocentézy (perforácia čreva, krvácanie, konštantný odtok ascitickej tekutiny) sa pozorujú v menej ako 1% prípadov.

Laboratórny výskum

Na diagnostické účely je potrebných približne 50 ml ascitickej tekutiny. Venujte pozornosť jeho vzhľadu a farbe, stanovte počet erytrocytov a leukocytov, percento neutrofilov, hladinu celkového proteínu, albumínu, glukózy, triglyceridov a aktivitu amylázy. Paralelne sa tie isté indikátory vyšetrujú vo vzorkách séra. Ascitická tekutina sa okamžite kultivuje (podobne ako sa vykonáva hemokultúra). Okrem toho sa vzorky farbia podľa Grama a Ziehla-Neelsena, naočkujú sa na médiá na Mycobacterium tuberculosis a huby a vykoná sa cytologické vyšetrenie na detekciu malígnych buniek. Gramovo farbenie je informatívne len pre intestinálnu perforáciu.
Ascitická tekutina typicky obsahuje menej ako 500 μl -1 leukocytov, pričom neutrofily tvoria menej ako 25 %. Ak je počet neutrofilov vyšší ako 250 μl -1, je veľmi pravdepodobná bakteriálna infekcia - buď primárna peritonitída alebo dôsledok perforácie gastrointestinálneho traktu. Ak je v ascitickej tekutine prímes krvi, pri výpočte počtu neutrofilov sa musí zaviesť zmena: na každých 250 erytrocytov sa jeden odpočíta od celkového počtu neutrofilov. Hladina laktátu a pH ascitickej tekutiny nehrá rolu pri diagnostike infekcie.
Prítomnosť krvi v ascitickej tekutine naznačuje infekciu Mycobacterium tuberculosis, huby alebo častejšie malígny novotvar. Pankreatický ascites sa vyznačuje vysokým obsahom bielkovín, zvýšeným počtom neutrofilov a zvýšenou aktivitou amylázy. Zvýšené hladiny triglyceridov v ascitickej tekutine sú charakteristické pre chylózny ascites, ktorý sa vyvíja v dôsledku obštrukcie alebo prasknutia lymfatických ciev v dôsledku traumy, lymfómu, iných nádorov alebo infekcií.

Zápalový ascites sa vyskytuje u mladých ľudí častejšie s tuberkulóznou peritonitídou (polyserozitídou), u starších ľudí s rakovinovým novotvarom žalúdka a iných orgánov, napríklad po chirurgickom odstránení rakoviny prsníka v dôsledku výsevu atď. hlboká kachexia, bez horúčky, aj keď existujú výnimky. Na zistenie skutočnej príčiny je v každom prípade potrebné úplné vyšetrenie pacienta.

Chybné rozpoznanie ascitu je možné pri tukom ovisnutom bruchu, pri enteroptóze, ako aj pri silnej plynatosti. Všeobecné zvýšenie brucha v dôsledku plynatosti je možné, ak sú tenké aj hrubé črevo výrazne opuchnuté; s prevládajúcim opuchom hrubého čreva prevláda podkovovité naťahovanie pozdĺž hrubého čreva; s prevažujúcim naťahovaním tenkého čreva prevažuje naťahovanie centrálnej pupočnej oblasti (mezogastrium). Pri peritonitíde a peritonizme sa často čoskoro pozoruje prudký opuch čreva. Výrazné rozšírenie žalúdka, najmä po operáciách na ňom, po vyprázdnení žalúdočnou sondou zmizne. Pri megakolóne sa asymetrické natiahnutie brucha nachádza najmä v dôsledku sigmoidálneho hrubého čreva, ktoré pri tomto ochorení dosahuje veľkosť „pneumatiky auta“ s celkovým vyčerpaním a ochabnutým svalstvom pacienta. Megakolón je detekovaný pomalými peristaltickými vlnami a kolísaním veľkosti brucha v závislosti od pohybov čriev. Kontrastný klystír poskytuje obraz, ktorý sa výrazne líši od normy a na naplnenie hrubého čreva je potrebné veľké množstvo tekutiny. Choroba prebieha s pretrvávajúcou zápchou.

Pri veľkých ovariálnych cystách, najčastejšie vedúcich k chybnému rozpoznaniu ascitu, je možné vysledovať rast nádoru z hĺbky malej panvy, nepozorujeme takmer žiadne vyčnievanie pupka, gynekologické vyšetrenie zistí spojenie medzi nádorom a maternica. Nádor môže byť trochu asymetrický. Tá je ešte výraznejšia pri veľkej hydronefróze, ktorá dramaticky mení konfiguráciu brucha. Rýchly nárast veľkosti brucha možno pozorovať aj pri zriedkavej falošnej peritoneálnej slizničnej plesni (pseudomyxoma peritonaei), ktorá pochádza z prasknutej ovariálnej cysty alebo slepého čreva.

Diagnóza

Ultrazvuk alebo CT, ak zjavné fyzické príznaky nestačia.
Často skúmané parametre ascitickej tekutiny.

Diagnóza môže byť založená na fyzickom vyšetrení, ak Vysoké číslo kvapaliny, ale metódy vizuálneho vyšetrenia sú citlivejšie. Ultrazvuk a CT detekujú oveľa menšie objemy tekutín ako fyzikálne vyšetrenie. SBP by sa malo podozrievať aj vtedy, ak má pacient ascites s bolesťou brucha, horúčkou alebo nevysvetliteľným zhoršením.

Diagnostická paracentéza sa má vykonať v nasledujúcich prípadoch:

novo diagnostikovaný ascites;
ascites neznámej etiológie;
podozrenie na SBP.

Približne 50 - 100 ml tekutiny sa odsaje a analyzuje na všeobecné externé vyšetrenie, stanovenie obsahu bielkovín, počet buniek a buniek, cytológiu, kultiváciu a ak je to klinicky indikované, vykonajú sa špeciálne testy na amylázu a acidorezistentné mikroorganizmy. Na rozdiel od ascitu v dôsledku zápalu alebo infekcie je ascites pri portálnej hypertenzii charakterizovaný čírou tekutinou slamovej farby s nízkym obsahom bielkovín a polymorfonukleárnych leukocytov (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент >1,1 g/dl je relatívne špecifický pre ascites v dôsledku portálnej hypertenzie. Ak je ascitická tekutina zakalená a počet polymorfonukleárnych leukocytov je >250 buniek/µl, znamená to SBP, zatiaľ čo tekutina zmiešaná s krvou naznačuje nádor alebo tuberkulózu. Zriedkavý mliečny (chylózny) ascites je najčastejšie znakom lymfómu alebo oklúzie lymfatických ciest.

Primárna peritonitída

Primárna peritonitída sa pozoruje u 8-10% pacientov s alkoholickou cirhózou pečene. Pacient nemusí mať žiadne príznaky, alebo môže byť rozsiahly klinický obraz peritonitída, zlyhanie pečene a encefalopatia alebo oboje. Bez liečby je úmrtnosť na primárnu peritonitídu veľmi vysoká, takže v tomto prípade je lepšie predpísať ďalšie antibakteriálne látky, ako odložiť ich vymenovanie. Po obdržaní výsledkov siatia, antibiotická terapia možno opraviť. Zvyčajne i.v. injekcie antibakteriálne látky do 5 dní postačuje aj pri bakteriémii.

Najčastejšie sa baktérie, ktoré žijú v črevách, zisťujú napríklad v ascitickej tekutine Escherichia coli, pneumokoky a Klebsiella spp. Anaeróbne patogény sú zriedkavé. U 70% pacientov sa mikroorganizmy vysievajú aj z krvi. Na patogenéze primárnej peritonitídy sa podieľa množstvo faktorov. Predpokladá sa, že dôležitú úlohu zohráva znížená aktivita retikuloendotelového systému pečene, v dôsledku ktorej mikroorganizmy z čreva prenikajú do krvi, ako aj nízka antibakteriálna aktivita ascitickej tekutiny, ktorá je spôsobená znížená hladina komplementu a protilátok a zhoršená funkcia neutrofilov, čo vedie k potlačeniu opsonizácie mikroorganizmov. Patogény sa môžu dostať do krvi z gastrointestinálneho traktu cez steny čreva, z lymfatických ciev, u žien aj z pošvy, maternice a vajíčkovodov. Primárna peritonitída je často recidivujúca. Pravdepodobnosť recidívy je vysoká, keď je obsah bielkovín v ascitickej tekutine nižší ako 1,0 g%. Frekvencia relapsov môže byť znížená perorálnymi fluorochinolónmi (napr. norfloxacín). Podávanie diuretík pri primárnej peritonitíde môže zvýšiť schopnosť opsonizácie ascitickej tekutiny a hladinu celkového proteínu.

Niekedy je ťažké odlíšiť primárnu peritonitídu od sekundárnej peritonitídy spôsobenej prasknutím abscesu alebo perforáciou čreva. Tu môže pomôcť počet a typ zistených mikroorganizmov. Na rozdiel od sekundárnej peritonitídy, pri ktorej sa vždy vysieva niekoľko rôznych mikroorganizmov naraz, pri primárnej peritonitíde je v 78 – 88 % prípadov patogén rovnaký. Pneumoperitoneum takmer jednoznačne indikuje sekundárnu peritonitídu.

Komplikácie brušného ascitu

Najčastejšie dýchavičnosť, oslabenie srdcovej činnosti, nechutenstvo, refluxná ezofagitída, vracanie, hernia prednej brušnej steny, únik ascitickej tekutiny do hrudnej dutiny(hydrotorax) a miešok.

Liečba brušného ascitu

Pokoj na lôžku a diéta.
Niekedy spironolaktón, prípadne s prídavkom furosemidu.
Niekedy terapeutická paracentéza.

Kľud na lôžku a diéta s obmedzeným príjmom sodíka (2 000 mg/deň) je prvou a najbezpečnejšou liečbou ascitu spojeného s portálnou hypertenziou. Ak diéta zlyhá, treba použiť diuretiká. Spironolaktón je zvyčajne účinný. Ak spironolaktón zlyhá, treba pridať slučkové diuretikum. Keďže spironolaktón môže spôsobiť retenciu draslíka a furosemid naopak podporuje jeho vylučovanie, kombinácia týchto liekov často vedie k optimálnej diuréze s nízkym rizikom odmietnutého obsahu K. Obmedzenie príjmu tekutín pacienta je indikované len pri liečbe hyponatriémia (sodík v sére 120 mEq / l) . Zmeny v telesnej hmotnosti pacienta a množstvo sodíka v moči odrážajú odpoveď na liečbu. Optimálny je úbytok hmotnosti okolo 0,5 kg/deň. Prineste si intenzívnejšiu diurézu! k poklesu tekutiny v cievnom riečisku, najmä pri absencii periférnych rizík; čo slúži ako riziko rozvoja zlyhania obličiek alebo porúch elektrolytov (napr. hypokaliémia), čo zase prispieva k rozvoju portosystémovej encefalopatie. Nedostatočné zníženie príjmu sodíka v strave je častou príčinou pretrvávajúceho ascitu.

Alternatívou je terapeutická paracentéza. Odstránenie 4 litrov za deň je bezpečné; mnohí lekári predpisujú intravenózny albumín bez soli (približne 40 g počas paracentézy), aby sa zabránilo poruchám krvného obehu. Aj jedna totálna paracentéza môže byť bezpečná.

Pri nekomplikovanom ascite sa liečba začína pokusom o normalizáciu funkcie pečene. Pacient by sa mal zdržať užívania alkoholu a hepatotoxických liekov. Kompletná výživa je nutnosťou. Ak je to vhodné, predpíšte lieky, ktoré potláčajú zápal pečeňového parenchýmu. Regenerácia pečene vedie k zníženiu množstva ascitickej tekutiny.

Vo väčšine prípadov je liekom spironolaktón. Účinok lieku (potlačenie účinku aldosterónu v distálnych tubuloch) sa vyvíja pomaly, zvýšenú diurézu možno pozorovať 2-3 dni po začatí terapie. K možnému vedľajšie účinky zahŕňajú gynekomastiu, galaktoreu a hyperkaliémiu.
Ak nie je možné dosiahnuť dostatočnú diurézu spironolaktónom, možno pridať furosemid.
Kombinovaná terapia.

Užívanie liekov raz denne je pre pacientov najpohodlnejšie. Amilorid účinkuje rýchlejšie ako spironolaktón a nespôsobuje gynekomastiu. Spironolaktón je však dostupnejší a lacnejší. Ak spironolaktón v kombinácii s furosemidom nezvyšuje obsah sodíka v moči alebo neznižuje hmotnosť pacienta, súčasne sa zvyšujú dávky oboch liekov. Dávky sa môžu ďalej zvyšovať, ale hladina sodíka v moči sa zároveň takmer nezvyšuje. V týchto prípadoch môže pridanie tretieho diuretika, ako je hydrochlorotiazid, zvýšiť vylučovanie sodíka močom, existuje však riziko hyponatrémie. Pri vymenovaní spironolaktónu a furosemidu vo vyššie uvedených pomeroch zostáva obsah draslíka v plazme spravidla normálny; v prípade odchýlok je možné dávky liekov upraviť.

Liečba pretrvávajúceho ascitu

Okrem hepatorenálnej insuficiencie môžu byť príčiny pretrvávajúceho ascitu komplikáciou základného ochorenia pečene, ako je aktívna hepatitída, trombóza portálnej alebo pečeňovej žily, gastrointestinálne krvácanie, infekcia, primárna peritonitída, podvýživa, hepatocelulárny karcinóm, pridružené ochorenie srdca alebo obličiek a hepatotoxické (napr. alkohol, paracetamol) alebo nefrotoxické látky. NSAID znižujú renálny prietok krvi potlačením syntézy vazodilatačných prostaglandínov, nepriaznivo ovplyvňujú GFR a účinnosť diuretík. ACE inhibítory a niektorí antagonisti vápnika znižujú periférnu vaskulárnu rezistenciu, účinný objem cirkulujúcej krvi a renálnu perfúziu.

V súčasnosti sa pri neúčinnosti liekovej terapie (10% prípadov) vykonáva terapeutická laparocentéza, peritoneovenózny posun alebo transplantácia pečene. Predtým sa portokaválny skrat zo strany na stranu používal pri pretrvávajúcom ascite, ale pooperačné krvácanie a rozvoj encefalopatie v dôsledku portálno-systémového posunu viedli k opusteniu tejto praxe. Účinnosť transjugulárneho intrahepatálneho porto-kaválneho skratu pre ascites rezistentný na diuretickú liečbu ešte nie je jasná.

Terapeutická laparocentéza. Okrem toho, že zákrok zaberie lekárovi aj pacientovi veľa času, vedie k strate bielkovín a opsonínov, pričom diuretiká neovplyvňujú ich obsah. Zníženie počtu opsonínov môže zvýšiť riziko primárnej peritonitídy.

Otázka vhodnosti zavedenia koloidných roztokov po odstránení veľkého množstva ascitickej tekutiny ešte nebola vyriešená. Cena jednej infúzie albumínu sa pohybuje od 120 do 1250 amerických dolárov. Zmeny v hladine plazmatického renínu, elektrolytov a sérového kreatinínu u pacientov, ktorí nedostali infúziu koloidných roztokov, zjavne nemajú žiadny klinický význam a nevedú k zvýšeniu úmrtnosti a počtu komplikácií.

Posunovanie. Asi v 5 % prípadov sú bežné dávky diuretík neúčinné a zvyšovanie dávky vedie k poruche funkcie obličiek. V týchto prípadoch sa zobrazuje posun. V niektorých prípadoch sa vykonáva portokaválny posun zo strany na stranu, ale je spojený s vysokou mortalitou.

Peritoneovenózny posun, napríklad podľa Le Vin alebo Denver, môže zlepšiť stav niektorých pacientov. Vo väčšine prípadov pacient stále potrebuje diuretiká, ale ich dávky je možné znížiť. Zlepšuje tiež prietok krvi obličkami. Trombóza cievneho spoja sa vyvinie u 30 % pacientov a vyžaduje výmenu skratu. Peritoneovenózny skrat je kontraindikovaný u pacientov so sepsou, srdcovým zlyhaním, malignitou a anamnézou krvácania z kŕčových žíl. Frekvencia komplikácií a prežívanie pacientov s cirhózou pečene po peritoneovenóznom posune závisí od toho, ako je znížená funkcia pečene a obličiek. Najlepšie výsledky sa dosiahli u niekoľkých pacientov s pretrvávajúcim ascitom a relatívne intaktnou funkciou pečene. V súčasnosti sa peritoneovenózny skrat vykonáva len u tých niekoľkých pacientov, u ktorých nezaberajú diuretiká ani laparocentéza, alebo keď sú diuretiká neúčinné u pacientov, ktorým trvá príliš dlho, kým sa dostanú k lekárovi na terapeutickú laparocentézu každé dva týždne.

Pre tvrdohlavý ascites, ortotopický transplantácia pečene ak sú na to iné indikácie. Jednoročné prežitie pacientov s ascitom, ktoré nie je možné medikamentózna liečba, je len 25 %, no po transplantácii pečene dosahuje 70 – 75 %.

Ascites (kvapkanie brucha) sa môže vyskytnúť v dôsledku mnohých ochorení, vo väčšine prípadov je to jedna z komplikácií cirhózy pečene. Takýto stav vždy naznačuje vážne porušenia v práci vnútorných orgánov alebo celých systémov a predstavuje nebezpečenstvo pre ľudské zdravie a život.

Čo to je?

Abdominálny ascites je symptomatický jav, pri ktorom dochádza k hromadeniu tekutiny (transudátu) v brušnej dutine. Je chybou považovať to za samostatnú chorobu - je to len prejav určitých zdravotných problémov.

Brucho obsahuje slezinu žlčníka, Časť čreva, žalúdka, pečene. Je uzavretá a ohraničená pobrušnicou – membránou pozostávajúcou z dvoch vrstiev – vnútornej, priliehajúcej k menovaným orgánom, a vonkajšej, priliehajúcej k stenám brucha.

Peritoneálna karcinomatóza, príčiny vývoja ochorenia, príznaky a liečba:

Úlohou pobrušnice je fixovať orgány v nej umiestnené a podieľať sa na regulácii metabolizmu. Je hojne zásobený cievami, ktoré zabezpečujú látkovú výmenu krvou a lymfou.

O zdravý človek medzi dvoma vrstvami pobrušnice je určitý objem tekutiny, ktorá sa nehromadí, ale neustále sa vstrebáva do malých lymfatických ciev, čím vytvára priestor pre novú.

Transudát v pobrušnici sa začne hromadiť, ak sa zvýši rýchlosť jeho tvorby alebo sa spomalí jeho vstrebávanie do lymfy. Progresia základnej patológie postupne zväčšuje svoj objem a začína tlačiť na vnútorné orgány, vzniká ascites, zhoršuje sa priebeh základného ochorenia.

Možné príčiny brušného ascitu:

cirhóza pečene;
tuberkulóza;
kompresia portálnej žily;
Budd-Chiariho choroba;
niektoré detské choroby;
krvácajúca;
pankreatitída;
malígny nádor pečene;
anasarca;
tehotenstvo a patológia vnútromaternicového vývoja;
zástava srdca;
endometrióza.

Riziková skupina zahŕňa ľudí so závislosťou od alkoholu a drog, s diagnostikovanou chronickou hepatitídou, obyvateľov regiónov s vysokým výskytom tejto patológie. Obezita môže ovplyvniť akumuláciu transudátu, zvýšená hladina cholesterol,.

Abdominálny ascites v onkológii, prognóza

Pri rakovine sa zhubné bunky nekontrolovateľne množia. Ak sa počas metastázy dostanú do pečene, vyvolá to kompresiu jej sínusoidov (priestorov medzi skupinami buniek naplnených krvou) a zvýšenie tlaku v portálnej žile a cievach, ktoré sú k nej najbližšie.
V dôsledku toho sa odtok krvi a lymfy z pobrušnice spomaľuje a v onkológii vzniká ascites brušnej dutiny. Koľko žije v tomto štáte? Iba polovica pacientov s vodnatosťou, ktorí dostali včasnú liečbu, prežije dva roky. Vysoká úmrtnosť je spôsobená rýchlym vývojom komplikácií vodnatieľky, vrátane:

hydrotorax;
respiračné zlyhanie;
črevná obštrukcia;
tvorba a zovretie pupočnej prietrže;
zápal pobrušnice;
hepatorenálny syndróm;

Častejšie ako iné druhy rakoviny je príčinou ascitu:

nádor pankreasu;
mezotelióm;
Rakovina vaječníkov;
abdominálna karcinomatóza;
Meigsov syndróm.

Prognóza vzniku onkologického ascitu sa v starobe zhoršuje, s výrazným počtom metastáz a zlyhaním obličiek.

Symptómy ascitu, foto - klinické prejavy

fotografia brušného ascitu

Dropsy sa môžu vyvinúť postupne, počas 1-3 mesiacov alebo dokonca šiestich mesiacov alebo viac, alebo spontánne, napríklad pri trombóze portálnej žily. Prvé príznaky abdominálneho ascitu sa objavujú po nahromadení 1000 ml tekutiny alebo viac, medzi nimi:

Bolesť a pocit plnosti v bruchu;
Nadúvanie a grganie;
Zvýšenie telesnej hmotnosti a objemu brucha;
pálenie záhy;
Opuch nôh, u mužov niekedy - miešok;
Dýchavičnosť a tachykardia pri chôdzi;
Ťažkosti pri pokuse o ohýbanie trupu.

Ak človek stojí, žalúdok nadobudne sférický tvar a vo vodorovnej polohe sa rozmazáva. Koža sa nakoniec pokryje svetlými striami (striami) a pupok, keď sa tekutina hromadí v brušnej dutine, vystupuje smerom von.

So zvýšeným tlakom v portálnej žile po stranách a v prednej časti brucha sa safénové žily rozširujú a stávajú sa viditeľnými - tento príznak sa nazýva „hlava medúzy“.

Príznaky abdominálneho ascitu ako žltačka, nevoľnosť a vracanie sa objavujú v dôsledku upchatia subhepatálnych ciev.

Pri tuberkulóze človek rýchlo stráca váhu, cíti bolesti hlavy, silnú slabosť a pulz sa stáva častým. Brucho sa zväčšuje veľmi rýchlo pri zhoršenom odtoku lymfy a pomaly, ak je príčinou ascitu nedostatok bielkovín. V druhom prípade je výrazný edém, ktorý sa vyskytuje aj pri zlyhaní srdca, pečene a obličiek.

Zvýšenie telesnej teploty nie je priamym znakom ascitu a vyskytuje sa iba pri niektorých ochoreniach, ktoré spôsobujú vodnatosť:

cirhóza pečene;
nádory;
zápal pobrušnice;
zápal pankreasu.

Ak sa ascites vyvinie v dôsledku myxedému, potom teplota naopak klesne pod normálnu hodnotu - až do 35 ° C. Je to spôsobené nedostatočnou produkciou hormónov. štítna žľaza ktoré ovplyvňujú intenzitu metabolizmu a uvoľňovanie tepla telom.

Rakovina žalúdka, prvé príznaky, liečba a prognóza:

Diagnostika

Počas počiatočného vyšetrenia lekár vedie perkusie - poklepáva na žalúdok a analyzuje zvuky, ktoré pri tom vznikajú. Pri ascite je zvuk nad tekutinou tlmený a svetelné údery na brušnú stenu na jednej strane vytvárajú vlny, ktoré je možné cítiť priložením dlane na druhú stranu pobrušnice (kolísanie).

Pri diagnostike brušného ascitu, ultrazvuku a CT vyšetrenie- tieto metódy určujú objem nahromadenej tekutiny a hlavnú príčinu vývoja vodnatieľky.

Zoznam testov na ascites:

Krv - všeobecná a biochemická - môže vykazovať zvýšenie bilirubínu a dusíkatých produktov rozpadu, hypoproteinémiu, vysokú ESR;
Moč – všeobecný – odhaľuje v závislosti od príčiny vodnatieľky prítomnosť bielkovín, erytrocytov, zvýšenú hustotu moču;
Tekutina získaná punkciou brušnej dutiny – je priehľadná, belavá alebo s miernou prímesou krvi, jej reakcia nikdy nie je kyslá – je neutrálna alebo mierne zásaditá;
Rivoltov test – pomáha rozlíšiť transudát od zápalového výtoku – exsudátu pomocou kvalitatívnej chemickej reakcie na proteín.

Tekutina odobratá z brušnej dutiny sa tiež vyšetruje na prítomnosť patogénne mikroorganizmy a rakovinové bunky.

Liečba brušného ascitu, lieky

Pri ascite brušnej dutiny liečba spočíva v odstránení patológie, ktorá spôsobila vodnatosť. Všeobecné terapeutické opatrenia sú:

Diéta s obmedzeným obsahom soli (nie viac ako 2 g denne) alebo jej úplná absencia, s cirhózou - zníženie príjmu tekutín;
Užívanie liekov v závislosti od ochorenia a vo všetkých prípadoch - diuretiká - Veroshpiron, Furosemid - v kombinácii s prípravkami draslíka (Asparkam, orotát draselný);
Pozorovanie chudnutia – pri úspešnej liečbe je strata 500 g denne.

Taktika liečby rôznych chorôb:

Pri srdcovom zlyhaní sú indikované diuretiká, vazodilatanciá a ACE inhibítory. V tomto prípade je predpísané - s poklesom vody a soli. Aplikujte srdcové glykozidy (Digoxin, Strofantin) a iné lieky na stimuláciu kontraktilnej aktivity myokardu.
Prísny pokoj na lôžku a diéta č. 7 (až s vylúčením soli) sú indikované pri obličkových patológiách, ktoré sú sprevádzané nefrotickým syndrómom - s amyloidózou, glomerulonefritídou). Zároveň by objem tekutého opitého za deň nemal prekročiť množstvo vylúčeného moču o viac ako 300 ml.
Dropsy u novorodencov v dôsledku okultnej straty krvi sa liečia transfúziou krvi a plazmy. Exsudatívna enteropatia zahŕňa aj použitie glukokortikosteroidov a diuretík.
V prípade porúch metabolizmu bielkovín sú indikované diuretiká, menu s optimálnym obsahom bielkovín a ACE inhibítory a transfúzie albumínu pomáhajú znižovať stratu bielkovín v moči.

Ak je objem transudátu významný, peritoneálna dutina sa vypustí a nahromadená tekutina sa odstráni pomaly, aby sa zabránilo rozvoju kolapsu. Zákrok sa nazýva laparocentéza a vykonáva sa v lokálnej anestézii.

Symptómy a urgentná starostlivosť na gastrointestinálne krvácanie:

Chirurgická intervencia indikovaný na ascites v dôsledku portálnej hypertenzie. Bežné sú dva typy operácií:

Intrahepatálny transjugulárny skrat, pri ktorom sú umelo komunikované portálne a pečeňové žily;
Operácia Kalb - excízia pobrušnice a svalov v bedrovej oblasti, v dôsledku čoho transudát začne absorbovať podkožné tukové tkanivo. Tento postup je účinný v 1/3 prípadov a výsledok netrvá dlhšie ako šesť mesiacov.

Pri pokročilej cirhóze a iných závažných patológiách pečene sa vykonáva operácia transplantácie pečene.

Aká je prognóza?

Prognóza ascitu priamo závisí od príčiny akumulácie tekutín a od včasnosti a účinnosti liečby. V polovici prípadov pri absencii účinku diuretík dochádza k smrteľnému výsledku. Medzi nepriaznivé faktory patria aj:

staroba - 60 rokov alebo viac;
hypotenzia;
cukrovka;
rakovina pečene;
bakteriálna peritonitída;
hladina albumínu v krvi je nižšia ako 30 g / l;
pokles glomerulárnej filtrácie obličky.

Nebezpečenstvo ascitu je tiež v tom, že ako symptóm, dôsledok základného ochorenia, naopak zhoršuje jeho priebeh.

Ascites je prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, ktorá sa hromadí mimo orgánov a tkanív.

Ascites sa môže vyvinúť v dôsledku veľkého počtu ochorení orgánov a systémov (nielen štruktúr brušnej dutiny). Ale v 75% je tento stav komplikáciou cirhózy pečene.

Táto patológia sa tiež nazýva kvapkanie brucha.

Obsah:

Príčiny ascitu

Existuje asi sto stavov a chorôb, ktoré môžu spôsobiť hromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine. Hlavné sú:

cirhotická degenerácia pečene;
zhubné nádory rôznych orgánov;

Tieto tri príčiny ascitu predstavujú 90% prípadov tejto patológie. Ďalšie dôvody hromadenia voľnej tekutiny v brušnej dutine sú nasledovné:

Ascites sa môže vyskytnúť aj v dôsledku progresie mnohých chronických špecifických ochorení - predovšetkým sú to:

tuberkulózny zápal pobrušnice;
zápal seróznych membrán (tých, ktoré produkujú biologickú tekutinu, ktorá lubrikuje membrány);
niektoré choroby gastrointestinálneho traktu - v prvom rade ide o (ochorenie s tvorbou viacerých tesnení), chronické, sarkoidózu (ochorenie mnohých orgánov s tvorbou uzlín podobných granulómom).

Zápal seróznych membrán, provokujúci ascites, sa môže vyskytnúť pri ochoreniach, ako sú:

Novorodenci a dojčatá sú tiež ohrození ascitom. Často sa to deje v dôsledku vrodených patológií - predovšetkým ako:

vrodený edém, ktorý sa vyskytuje v dôsledku nezlučiteľnosti krvnej skupiny alebo Rh faktora medzi matkou a dieťaťom. Takéto deti zomierajú takmer okamžite po narodení;
vrodený opuch tkanív, ktorý vznikol v dôsledku latentnej straty krvi počas vývoja plodu;
zlyhanie vo vývoji alebo fungovaní pečene a žlčových ciest v dôsledku ich vrodených porúch;
strata plazmatického proteínu v dôsledku jeho nadmerného uvoľňovania do lúmenu tenkého čreva;
Kwashiorkor je choroba hladujúcich detí, ktorá je založená na nedostatku bielkovín v strave.

Zistilo sa množstvo faktorov, ktoré nevedú priamo k hromadeniu tekutiny v bruchu, ale prispievajú k rozvoju ascitu. V prvom rade je to:

chronické zneužívanie alkoholu, dokonca aj s nízkym stupňom - napríklad s takzvaným pivným alkoholizmom, keď človek konzumuje časť piva denne po celé roky;
chronické (nielen);
použitie injekčných liekov (zavedených do tkanív alebo krvného obehu);
transfúzia krvi, ktorá sa vykonáva s porušením;
2 druhy (rôzne cukrovka, ktorý sa vyvíja v dôsledku skutočnosti, že interakcia inzulínu, ktorý rozkladá cukor v krvi, s tkanivami je narušená);
zvýšené množstvo.

Vývoj patológie

Pobrušnica, ktorá vystiela vnútro brušnej dutiny a obklopuje množstvo jej orgánov, normálne vylučuje malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá má podobné zloženie ako krvná plazma. Táto tekutina je potrebná na to, aby sa vnútorné orgány, ktoré sú celkom kompaktne umiestnené v brušnej dutine, nezlepili a aby medzi nimi nedochádzalo k treniu. Počas dňa je serózna tekutina mnohokrát vylučovaná a absorbovaná peritoneom. Jeho zvýšená tvorba a zhoršenie vstrebávania vedie k hromadeniu voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Toto je všeobecný mechanizmus výskytu ascitu, s množstvom patológií sa môže líšiť. Ako sa prebytočná tekutina hromadí v bruchu, možno názorne ilustrovať na príklade cirhózy pečene:

Ascites je nebezpečný, pretože tvorí takzvaný začarovaný kruh – naštartuje sa proces nadmernej tvorby tekutín a zlého vstrebávania, no z tohto stavu je ťažké sa dostať, pretože porucha niektorých mechanizmov vyvoláva rozpad iných, ktoré ďalej prispievajú k rastu ascitu:

ak sú žily stlačené, telo sa ich snaží vyložiť a prebytočná tekutina sa dostáva do lymfatického systému, no dokáže si poradiť aj s extra záťažou do určitej miery – vtedy stúpa tlak lymfy, tekutina z lymfatických ciev preniká do brušnej dutiny;
keďže kvapalina cievy sa ponáhľa do brušnej dutiny, čo vedie k zníženiu objemu krvi a jej tlaku. Na kompenzáciu tohto stavu telo produkuje viac hormónov. Ale kvôli zvýšenej produkcii hormónov sa zvyšuje arteriálny tlak. Tekutina sa v cievach dobre nezadržiava a ponáhľa sa do brušnej dutiny - ascites rastie.

V prípade nádoru resp zápalový proces niektorá membrána začne produkovať viac tekutiny, než dokáže nasať späť – to spôsobuje ascites. Nádor a edematózne tkanivá v dôsledku zápalu navyše vyvíjajú tlak na lymfatické cievy a nedovoľujú lymfe voľne sa nimi pohybovať, tekutá časť lymfy prúdi do tkanív a dutín – vrátane brušnej.

Ak dôjde k zlyhaniu srdca, potom je prietok krvi narušený nielen v srdci, ale aj v žilách pečene a pobrušnice. Plazma z ciev prechádza do brušnej dutiny. Pobrušnica nie je pripravená absorbovať ďalšie množstvo tekutiny – vzniká ascites.

Príznaky ascitu

V závislosti od vyvolávajúcej choroby sa príznaky ascitu môžu vyvinúť náhle aj postupne počas niekoľkých mesiacov. Takže, keď je portálna žila upchatá trombom, množstvo voľnej tekutiny v brušnej dutine sa veľmi rýchlo zvyšuje, s hladovaním bielkovín - postupne. Symptómy sa objavia, ak sa v žalúdku nahromadí viac ako 1 liter tekutiny.

Hlavné príznaky ascitu sú:

pocit prasknutia;
zvýšenie brucha;
nabrať váhu;
ťažkosti s fyzickou aktivitou - najmä pri pokuse nakloniť sa dopredu;

Ak sa brucho zväčšuje veľmi rýchlo, znamená to, že lymfatické cievy sú stlačené.

Dyspeptické posuny, ktoré sa objavujú s ascitom, sa vysvetľujú skutočnosťou, že rastúce množstvo voľnej tekutiny tlačí na tráviace orgány, čo im bráni vykonávať svoje funkcie. Existujú znaky ako:

Dýchavičnosť v počiatočných štádiách ascitu sa vyskytuje počas cvičenia. Keď sa množstvo voľnej tekutiny v bruchu nahromadí, tlačí na pľúca a srdce, čo spôsobuje dýchavičnosť aj v pokoji.

Puffiness sa vysvetľuje mechanickým stlačením žíl a porušením prietoku krvi v nich, po ktorom nasleduje uvoľnenie tekutiny do tkanív. S ascitom vo všeobecnosti u mužov môže miešok niekedy opuchnúť.

Ak ascites vznikol kvôli, potom sa objavia charakteristické príznaky intoxikácie (otrava tela odpadovými produktmi tuberkulózneho bacila). to:

všeobecná slabosť;
nevysvetliteľná únava, ktorá sa vyskytuje aj v pokoji;
strata váhy. Pacient v tomto prípade vyzerá veľmi charakteristicky: tenké ruky a nohy a veľké brucho.

Ak ascites vznikol v dôsledku nedostatku bielkovín, potom to nie je veľmi výrazné, výrazné zvýšenie brucha nie je pozorované. Tento stav je však charakterizovaný:

opuch horných a dolných končatín;
- vzniká preto, že tekutina sa okrem brušnej dutiny hromadí aj v pleurálnej dutine, stláča srdce a pľúca a tým zhoršuje ich prácu.

Diagnóza ascitu

Sťažnosti pacienta s ascitom sú celkom typické. Ešte charakteristickejšie sú údaje fyzikálneho vyšetrenia pacienta – vyšetrenie, prehmatanie brušnej steny, poklepanie a počúvanie brucha fonendoskopom. Na základe ich kombinácie nie je ťažké stanoviť diagnózu ascitu.

Podrobnosti kontroly sú nasledovné:

Nasledujúce znamenie je indikatívne - ak je jedna dlaň umiestnená na strane pacienta a prsty druhej ruky tlačia na druhú stranu, pocítite kolísanie ("vlny") tekutiny vo vnútri brucha.

Ak poklepete na brucho, zvuk bude tupý, ako napríklad na strome - v podbrušku, ak pacient stojí, a v bočných častiach, ak leží.

Pri výraznom hromadení tekutiny v brušnej dutine je pri počúvaní brucha možné zistiť ústup črevných zvukov.

Na stanovenie diagnózy ascitu často postačujú pacientove sťažnosti, anamnéza (napr. ochorenie pečene alebo kardiovaskulárneho systému) a výsledky fyzikálneho vyšetrenia. Inštrumentálne a laboratórne metódyštúdie sa používajú dodatočne na potvrdenie diagnózy a určenie príčiny ascitu.

Z inštrumentálnych metód na diagnostiku ascitu sa používajú:

Pri diagnostike ascitu sa používajú laboratórne výskumné metódy, ako sú:

Okrem toho, ak sa začne liečba, je potrebné sledovať dennú dynamiku (zmeny) hmotnosti pacienta, u tohto pacienta sa pravidelne váži. Za 24 hodín by mal schudnúť približne 500 gramov. Malo by sa tiež pamätať na to, že množstvo odobratej tekutiny (vo forme čaju, džúsov, polievok atď.) by malo byť o niečo väčšie ako pridelené množstvo (pri normálnej teplote tela a vzduchu).

Komplikácie

Ako komplikácia iných patológií môže ascites viesť ku komplikáciám. Najbežnejšie sú:

(v prípade hnisania tekutiny v brušnej dutine);
prechod na refraktérny ascites - taký, ktorý nereaguje na liečbu diuretikami. Môže sa vyvinúť s ťažkou cirhózou pečene, rakovinou pečene, ochorením obličiek atď.
vypúšťanie tekutiny cez pupočnú herniu.

Liečba ascitu

Voľná tekutina sa z brušnej dutiny ľahko odstráni - ale príčiny ascitu zostanú. Preto plnohodnotnou liečbou ascitu je liečba chorôb, ktoré vyvolali jeho výskyt.

Bez ohľadu na to, čo spustilo ascites, všeobecné použitie je nasledovné:

lôžkový alebo pololôžkový režim (s vstávaním z postele len v prípade fyziologickej potreby);
obmedzenie av pokročilých prípadoch úplné vylúčenie sodíka z potravy. Dosahuje sa obmedzením (alebo vylúčením) používania .

Ak ascites vznikol v dôsledku, potom s poklesom množstva sodíka v krvi je obmedzený aj príjem tekutín v rôznych formách (čaje, šťavy, polievky) - do 1 litra.

Lieková terapia závisí od ochorenia, ktoré vyvolalo ascites. Bežným použitím, bez ohľadu na príčinu ascitu, sú diuretiká. Môže to byť buď ich kombinácia s prípravkami draslíka alebo diuretikami šetriacimi draslík. Tiež menovaný:

s - hepatoprotektormi (lieky, ktoré chránia pečeňové bunky);
s nízkym množstvom bielkovín v krvi - proteínové prípravky, ktoré sa podávajú intravenózne . Ako príklad - albumín, čerstvá mrazená plazma (podáva sa, ak dôjde k porušeniu systému zrážania krvi počas ascitu);
s - lieky, ktoré podporujú činnosť srdca (vyberajú sa v závislosti od toho, čo je príčinou zlyhania)

Chirurgická liečba ascitu sa používa na:

významná akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine;
ak konzervatívne metódy vykazujú nízky výkon alebo ho nevykazujú vôbec.

Hlavné chirurgické metódy ktoré sa používajú na ascites sú:

Prevencia ascitu

Aby sa zabránilo rozvoju ascitu, je potrebné vopred identifikovať a liečiť choroby a stavy, ktoré ho môžu vyvolať.

Prognóza ascitu

Prognóza zdravia a života závisí od choroby, ktorá vyvolala ascites. Zhoršuje sa s:

nad 60 rokov;
zníženie krvného tlaku;
strata bielkovín (najmä ak je množstvo albumínu v krvi nižšie ako 30 gramov na liter);
cukrovka;
ascites rezistentný na diuretiká.

Vo väčšine prípadov prítomnosť ascitu znamená, že choroba, ktorá ho vyvolala, beží. 50 % pacientov s ascitom zomiera do 2 rokov od vzniku. Ak sa vyvinie forma necitlivá na diuretiká, polovica pacientov do šiestich mesiacov zomrie.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárska komentátorka, chirurg, lekárska poradkyňa