כיצד מוצפן האבחון של הרופא bds and phs. תסמונת לאחר כריתת כיס: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול. אבחנה מבדלת של פתולוגיה

תסמונת פוסט כיס המרה היא מצב פתולוגי מיוחד של הגוף לאחר כריתת כיס המרה (הסרת כיס המרה). התערבות כירורגית זו מבוצעת לעיתים רחוקות, בעיקר מחלות של מערכת הכבד מטופלות בשיטות רפואיות. אבל במקרים של כאב חריף, חסימת צינורות, היווצרות אבנים, פציעות וסיבות אחרות, הרופאים פונים לכריתת כיס המרה.

ככלל, הניתוח עובר כשורה ותסמונת כריתת כיס (PCS) מתרחשת לעיתים רחוקות, אך עדיין 10-15% מהחולים סובלים ממנה. הבה נבחן ביתר פירוט את הפתולוגיה הזו, הטיפול שלה וההמלצות הקליניות.

תכונות של הפתולוגיה

לעתים קרובות, כאשר פונים לרופא, החולה רוצה לפענח את הקיצור PCES. שאלה: "מה זה?" זה די מתאים, כי לכל אדם אכפת מהבריאות שלו. התסמונת מתרחשת רק לאחר הסרה כירורגית של כיס המרה, אצל נשים היא שכיחה יותר מאשר אצל גברים. מצב פתולוגי יכול להתפתח הן מיד לאחר הניתוח, והן לאחר זמן מה (שבועות, חודשים, שנים).

תסמונת פוסט כיס המרה היא קומפלקס של תסמינים קליניים המתפתחים כתוצאה מהסרה כירורגית של כיס המרה.

אלו שאינם מקפידים על דיאטה לאחר הניתוח נמצאים בסיכון להידבק בתפקוד לקוי של הסוגר של Oddi (PCES). עבודת ההתכווצות של הסוגר מופרעת, יציאת הפרשות המרה והלבלב לתוך התריסריון פוחתת. על פי ICD-10 ( סיווג בינלאומימחלות 10 עדכון), לתסמונת פוסט כיס כיס הוקצה הקוד K91.5 (הפרעה של איברי העיכול לאחר הליכים רפואיים).

מִיוּן

ישנם שני סוגים של PCES:

• מרה;
• לבלב.

בהתאם ליציאת הסוד המופרע, הרופא קובע את סוג הפתולוגיה. אם התסמונת לא מטופלת, אז כתוצאה מהפרה של היחס בין הפרשת chyme, מרה ובלבלב לתוך לומן התריסריון, המטופל יחווה אי ספיקת לבלב משנית.

תסמינים

לתסמונת לאחר כריתת כיס יש תסמינים רבים. כל הסימנים, ללא קשר לסוג ההפרעה בתפקוד, מחולקים ל-3 קבוצות.

תסביך סימפטומים זה עשוי לבוא לידי ביטוי בשימור ביטויים קליניים שהתרחשו לפני הניתוח, בדרגות חומרה שונות.

התסמינים מסווגים על סמך אופי תסמונת הכאב, תוצאות אבחון וסימנים נוספים:

1. מוּגדָר. הקבוצה כוללת אנשים עם כאב אופייני בדומה לקוליק בכבד. באולטרסאונד נקבע צינור מרה מוגדל (עד 12 מ"מ) עם הפרה של יציאת המרה. דגימות הכבד אינן תקינות.
2. סְבָרָתִי. הקבוצה השנייה כוללת חולים עם כאב אופייני בהיפוכונדריום הימני. שיטות אבחון אינסטרומנטליות מראות רק הפרות קלות של הסוגר של אודי.
3. אפשרי. לחולים יש כאב קל, ניתוחים של הפרות אינם מוותרים.

אם המחלה מתפתחת בהתאם לסוג המרה, החולה יחוש כאבים בהיפוכונדריום הימני. במישוש, הכבד יהיה מוגדל מעט. אם PCES הוא מסוג הלבלב, האדם כואב יותר בהקרנה של הלבלב.

כל החולים רואים את הסימנים הבאים של PCES:

1. כְּאֵב. הם יכולים להיות שונים: מושכים, כואבים, חדים. הם מופיעים ב-70-80% מהחולים. הכאב מחמיר לאחר אכילה או במהלך ארוחות, בלילה. משך ההתקפים הוא 10-25 דקות.
2. הפרעות דיספפטיות. החולה מרגיש בחילה, דחף להקיא. לעתים קרובות יש צרבת היווצרות גזים מוגברת, גזים.
3. הפרעות בצואה - שלשולים, עצירות. סימנים אלה יכולים לשנות זה את זה. חולים מדווחים על שלשול מפריש. הכיסא הופך נוזלי ותכוף מאוד.
4. ירידה במשקל ללא סיבה. המשקל עשוי לרדת, תנודות של 5-10 ק"ג יכולות להיות קריטיות עבור אדם.
5. עקב פגיעה בספיגה של חומרים מזינים וויטמינים, חולים מפתחים בריברי.
6. הפרעות נוירופסיכיאטריות - ישנוניות, עייפות, עצבנות, רגישות רגשית.

התסמין העיקרי הוא כאב. הכאב יכול להיות גם חותך וגם עמום, בדרגות שונות של עוצמה.

אבחון

PCES יכול להופיע בשלבים שונים של חייו של אדם, כך שאם אתה מבחין בסימפטומים שלו בעצמך, אתה לא צריך לעסוק בטיפול עצמי סימפטומטי, אלא להתייעץ עם רופא.

כדי לא לכלול מחלות אחרות ולזהות במדויק פתולוגיה זו, יהיה צורך להתייעץ עם מומחים:

• מְרַפֵּא;
• גסטרואנטרולוג;
• מְנַתֵחַ
• אנדוקרינולוג.

רופאים, בנוסף לנטילת היסטוריית הפה ולמישוש, ירשמו בדיקות. כלומר:

• ניתוח כללי של דם ושתן;
• coprogram (מחקר מפורט של צואה);
• בדיקת דם ביוכימית מלאה (בדיקות כבד).

ייתכן שיהיה צורך לחקור את המרה ברמה הביוכימית, לזהות מיקרואורגניזמים וחומצות בה.

כדי לזהות את התנאים שהובילו להתפתחות של תסמונת פוסט כיס כיס, נקבעות בדיקות דם מעבדתיות לזיהוי אפשרי תהליך דלקתי

בנוסף לאולטרסאונד של הכבד ו דרכי מרה, הרופא יכול לכתוב הפניה ל:

• צלילי תריסריון;
• אולטרסאונד לפני אכילת מזון שומני ואחרי אכילתם;
• ECG (כדי לא לכלול פתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם);
• איברי CT ו-MRI חלל הבטן(למנה אם יש אפשרות לגידולים ממאירים בדרכי המרה ובכבד).

אבחנה כוללת כזו תסייע לרופא לזהות סטיות בבריאותך ולבצע במדויק את האבחנה הנכונה - תסמונת פוסט כיס כיס. אל תזניח את המחקר, כי הבריאות שלך בידיים שלך, וצריך להגן עליה.

לפעמים במהלך בדיקות, פתולוגיות אחרות ומחלות חמורות יותר של הגוף נמצאות. מחלה שהתגלתה בזמן קלה יותר לטיפול מאשר פתולוגיה מוזנחת. כל שיטות האבחון אינן כואבות ובטוחות.

טיפול רפואי ב-PCES

הטיפול בתסמונת זו מורכב, שמטרתו להעלים את הסימפטומים ואת שורש המחלה. רופאים שמונו:

טיפולים אחרים

אם מזוהה ונוכח סיבה אורגנית לתפקוד לקוי של הסוגר של אודי, נעשה שימוש בטיפול אנדוסקופי של תסמונת פוסט כיס כיס.

אם למטופל יש היפרטוניות בולטת של הסוגר, תכופות כאבים חדיםבהיפוכונדריום הימני, ניתן להשתמש בטיפול בוטולינום טוקסין. זה מוזרק לתוך פטמת Vater.

אם למטופל אין התקפי לבלב, ניתן להשתמש בפיזיותרפיה:

• אינדוקטותרמיה;
• אלקטרופורזה עם נובוקאין ומגנזיה;
• יישומים עם פרפין ואוזוקריט.

מניעה ופרוגנוזה

כל החולים שעברו הסרה של כיס המרה למטרות מניעתיות מוצגים:

1. ארוחות מרובות (עד 6 פעמים ביום). המנות צריכות להיות קטנות, לאכול באופן אופטימלי 200-250 גרם מזון בכל פעם.
2. כדאי להקפיד על דיאטה תזונתית. יש צורך להוציא מזון שומני, מעושן, מתוק או להגביל באופן משמעותי את השימוש בהם. זה לא אומר שבדרך כלל אסור למטופל לאכול ממתקים או נקניקיות, זה הגיוני, אבל לפעמים אפשר לאכול חתיכת מעדן.
3. העשירו את התזונה שלכם בסיבים ובסיבים תזונתיים. לאכול ירקות, פירות.
4. אם אתם סובלים מעודף משקל, הפחיתו אותו לאט.
5. קנה לעצמך כיסא רגיל. זכור שכל אדם הוא שונה. למישהו נוח אם הוא עושה את צרכיו פעם ביומיים, ומישהו מרגיש טוב אם פעולת עשיית הצרכים מתרחשת לאחר כל ארוחה. העיקר שזה צריך להיות קבוע, ללא שלשולים או עצירות.

התחזיות תלויות ישירות בסוג הפתולוגיה ובסיבה הראשונית שלה, אך באופן כללי הן חיוביות. הרפואה המודרנית מרפאה בהצלחה מחלה זו, ומספקת חיים איכותיים למטופל.

מספר ההתערבויות הכירורגיות לדלקת כיס כיס כרונית כרונית וסיבוכיה גדל מדי שנה. ברוסיה, המספר השנתי של פעולות כאלה נוטה ל-150,000, ובארצות הברית הוא מתקרב ל-700,000. יותר מ-30% מהחולים שעברו כריתת כיס המרה (הסרת כיס המרה) מפתחים הפרעות אורגניות ותפקודיות שונות של דרכי המרה ואיברים קשורים. כל מגוון ההפרעות הללו מאוחד במונח אחד - "תסמונת פוסט כיס כיס", "PCES". תוכלו ללמוד על מדוע מצבים אלו מתפתחים, אילו תסמינים באים לידי ביטוי, על עקרונות האבחון והטיפול, כולל טיפול בגורמים פיזיים, מהמאמר שלנו.

גורמים וסוגים של PCES

עם בדיקה מלאה של המטופל לפני הניתוח, אינדיקציות מוגדרות כהלכה עבורו וכריתת כיס מרה ללא רבב מבחינה טכנית, 95% מהחולים עם PCES אינם מתפתחים.

בהתאם לאופי המחלה, ישנם:

• תסמונת פוסט כיס המרה אמיתית (נקראת גם פונקציונלית; היא מתרחשת כתוצאה מהיעדר כיס המרה והתפקודים שהוא מבצע);
• תסמונת כריתת כיס מותנית (השם השני הוא אורגני; למעשה, תסביך סימפטומים זה נוצר עקב שגיאות טכניות במהלך הניתוח או קומפלקס לא שלם אמצעי אבחוןבשלב הכנתו - נוכחות של כמה סיבוכים של דלקת כיס המרה החשונית שלא אובחנו בזמן).

מספר הצורות האורגניות של PCES גובר באופן משמעותי על מספר הצורות האמיתיות.

הגורמים המובילים ל-PCES פונקציונליים הם:

• תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi, המווסת את זרימת הפרשות המרה והלבלב לתוך התריסריון;
• תסמונת של חסימת תריסריון כרונית, אשר בשלב הפיצוי מובילה לעלייה בלחץ בתריסריון, ובשלב המנותק - לירידתו ולהרחבה (הרחבה) של התריסריון.

הסיבות לצורה האורגנית של PCES יכולות להיות:

תסמינים

לאחר כריתת כיס המרה, החולים עלולים לחוות כאב או כבדות בהיפוכונדריום הימני.

ישנם ביטויים קליניים רבים של תסמונת לאחר כריתת כיס, אך כולם אינם ספציפיים. הם יכולים להתרחש הן מיד לאחר הניתוח, והן לאחר זמן מה, ויוצרים את מה שנקרא פער האור.

בהתאם לגורם ל-PCES, המטופל עשוי להתלונן על:

• כאב עז פתאומי בהיפוכונדריום הימני (קוליק מרה);
• כאבים מסוג הלבלב - חגורה, מקרינים לגב;
• הצהבה של העור, הסקלרה והריריות הנראות לעין, גירוד;
• תחושת כבדות באזור ההיפוכונדריום והקיבה הימני;
• בחילה, מרירות בפה, הקאות עם תערובת של מרה, גיהוק באוויר או מרירות;
• נטייה לעצירות או לשלשול (זהו מה שנקרא שלשול כולגני, המתרחש לאחר טעויות בתזונה - אכילת כמות גדולה של מזון שומני, חריף, מטוגן או משקאות קרים עם רמת גז גבוהה);
• גזים מתמשכים;
• הפרות של המצב הפסיכו-רגשי (אי נוחות פנימית, מתח, חרדה);
• חום, צמרמורת;
• הזעה בולטת.

עקרונות אבחון

הרופא יחשוד ב-PCES על בסיס תלונות החולה והיסטוריה של חייו ומחלתו (אינדיקציה לכריתת כיס מרה לאחרונה). כדי לאשר או להפריך את האבחנה, יוקצו למטופל מספר שיטות בדיקה מעבדתיות ומכשיריות.

בין שיטות מעבדההתפקיד העיקרי מבוצע על ידי בדיקת דם ביוכימית עם קביעת רמת הבילירובין הכולל, החופשי והקשור, ALT, AST, פוספטאז אלקליין, LDH, עמילאז וחומרים אחרים.

חשיבות רבה באבחון של צורות שונות של PCES ניתנת לשיטות אבחון אינסטרומנטליות, העיקריות שבהן:

• כולגרפיה לווריד ולפה (החדרה לדרכי המרה חומר ניגודואחריו רדיוגרפיה או פלואורוסקופיה);
• אולטרסאונד טרנס-בטני (אולטרסאונד);
• אולטרסאונד אנדוסקופי;
• בדיקות אולטרסאונד פונקציונליות (עם ארוחת בוקר של ניטרוגליצרין או בדיקת שומן);
• esophagogastroduodenoscopy (EFGDS) - בדיקה של מערכת העיכול העליונה באמצעות אנדוסקופ;
• כולנגיוגרפיה אנדוסקופית וספינקטרומנומטריה;
• סינטיגרפיה ממוחשבת של כבד-רגל;
• cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP);
• תהודה מגנטית cholangiopancreatography (MR-CPG).

טקטיקות טיפול

צורות אמיתיות של תסמונת לאחר כריתת כיס מטופלות בשיטות שמרניות.

כמו כן עליו להקפיד על דיאטה במסגרת טבלאות מס' 5 או 5-p לפי פבזנר. צריכת מזון חלקית, שהמלצות אלו מציעות, משפרת את יציאת המרה ומונעת התפתחות של סטגנציה ב דרכי המרה.

מַטָרָה תרופותדורש גישה מובחנת:

1. עם עווית של הסוגר של אודי והטונוס המוגבר שלו, נעשה שימוש בתרופות נוגדות עוויתות מיוטרופיות (ללא-שפא, עוויתות, דוספטלין ואחרות) וחוסמי M-כולינרגיים היקפיים (גסטרוצפין, בוסקופן), ולאחר ביטול היפרטוניות, כולקינטיקה או תרופות להאיץ את הפרשת המרה (מגנזיום גופרתי, סורביטול, קסיליטול).
2. עם טון מופחת של הסוגר של Oddi, החולה הוא prescribed prokinetics (domperidone, metoclopromide, ganaton, tegaserod).
3. כדי לחסל את הצורות הפונקציונליות של תסמונת של חסימת תריסריון כרונית, נעשה שימוש גם בפרוקינטיקה (מוטיליום, טגזרוד ואחרים), ובשלב המנותח של המחלה, מוסיפים להם שטיפות חוזרות ונשנות של התריסריון דרך הבדיקה עם חומרי חיטוי. שאיבת תוכן המעי והחדרה לחלל שלו חיטוי מעיים(Intetrix, dependal-M ואחרים) או אנטיביוטיקה מקבוצת הפלואורוקווינולונים (ספרפלוקסצין, ציפרלקס ואחרים).
4. אם קיים חוסר בייצור הורמון הכולציסטוקינין, ניתן חומר דומה בהרכבו - ceruletide.
5. במקרה של מחסור בסומטוסטטין, נקבע אוקטראוטיד, האנלוג הסינטטי שלו.
6. עם תסמינים של דיסביוזיס במעי, משתמשים בפרה-פרוביוטיקה (ביפיפורמית, תת-סימפלקס, דופאלק ואחרים).
7. אם מאובחנת דלקת לבלב משנית (תלויה במרה), מומלצות לחולה תרופות פוליאנזימטיות (panzinorm, creon, mezim-forte ואחרות), משככי כאבים (אקמול, קטנוב), נוגדי עוויתות מיוטרופיים.
8. אם יש דיכאון סומאטי או סימנים של דיסטוניה של מערכת העצבים האוטונומית,
   תרופות הרגעה "ביום" ומווסתים אוטונומיים (גרנדקסין, קואקסיל, אגוניל) יהיו יעילים.
9. תרופות מומלצות למניעת הישנות היווצרות אבנים חומצות מרה(ursofalk, ursosan).

בְּ צורות אורגניותתסמונת postcholecystomy, טיפול שמרני בדרך כלל אינו יעיל, וניתן לשפר את מצבו של החולה רק על ידי התערבות כירורגית.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

כיום, מומחים מייחסים חשיבות רבה לשיטות בטיפול המורכב בתסמונת כריתת כיס. המשימות שלהם:

• לייעל את התפקוד המוטורי של כיס המרה;
• לתקן את הוויסות של מערכת העצבים האוטונומית של תנועתיות דרכי המרה והפרעות במצב הפסיכו-רגשי של המטופל;
• לנרמל את הרכב המרה, לעורר את תהליכי היווצרותה;
• לשחזר את יציאת המרה מדרכי המרה;
• להפעיל את תהליכי התיקון וההתחדשות של רקמות באזור ההתערבות הכירורגית;
• לחסל את תסמונת הכאב.

כשיטות שיקום-רגנרטיביות של פיזיותרפיה, ניתן לרשום למטופל:

• טיפול אולטרסאונד (השפעה עם רעידות בתדירות של 880 קילו-הרץ מתבצעת על אזור ההקרנה של כיס המרה ודרכי המרה - ההיפוכונדריום הימני, ומאחור באזור חוליות החזה IV-X; ההליכים חוזרים על עצמם פעם אחת ב-2 ימים, הם מבוצעים בקורס של 10-12 מפגשים);
• תדירות נמוכה;
• (פולט גלילי או מלבני ממוקם במגע או 3-4 ס"מ מעל עור הבטן באזור הקרנת הכבד; משך הליך אחד הוא בין 8 ל-12 דקות, הם מבוצעים כל יומיים עם קורס של 10 -12 חשיפות);
• אינפרא אדום;
• פחמן או.

לצורך הרדמה משתמשים ב:

• תרופות משככי כאבים רפואיות;
• שלהם.

כדי להפחית עווית של שרירי דרכי המרה, השתמש ב:

• אלקטרופורזה תרופתית של תרופות נוגדות עוויתות (no-shpa, platifillin ואחרות);
• גלוון של אותם אמצעים;
• מגנטותרפיה בתדר גבוה;

לִשְׁתוֹת מים מינרלייםמשפר את מצבם של חולים עם PCES.

השיטות הבאות מאיצות את הפרשת המרה למעיים:

אמבטיות חנקן.

התוויות נגד לטיפול עם גורמים פיזיים הם:

• cholangitis בשלב החריף;
• שחמת מתקדמת של הכבד עם מיימת;
• ניוון חריף של הכבד;
• היצרות של הפפילה הראשית של התריסריון ( תְרֵיסַריוֹן).

ניתן להמליץ ​​על פיזיותרפיה לאדם שעבר כריתת כיס מרה לא רק כאשר יש לו כבר תסמינים של PCES, אלא גם על מנת להפחית את הסיכון להתרחשותם. כשיטות של פיזיופרופילקסיס, נעשה שימוש בטכניקות הרגעה, מתקנות וגטטיביות, נוגדות עוויתות ומשפרות את יציאת המרה.

טיפול ספא

לאחר 14 יום לאחר הניתוח להסרת כיס המרה, ניתן לשלוח את המטופל לטיפול בבית הבראה מקומי, וחודש לאחר מכן - לאתרי נופש מרוחקים. התנאי לכך הוא מצב משביע רצון של האדם וצלקת חזקה לאחר הניתוח.

התוויות נגד במקרה זה דומות לאלו של פיזיותרפיה עם PCES.

מְנִיעָה

כדי למנוע התפתחות של תסמונת פוסט כיס המרה, על הרופא לבדוק היטב את המטופל לפני ובמהלך פעולת הסרת כיס המרה על מנת לאתר בזמן מחלות שעלולות להשפיע על איכות חייו העתידיים של המטופל, ולגרום ל-PCES אורגני.

הכשרת המנתח והמינימום טראומטיזציה של רקמות הגוף של המטופל במהלך כריתת כיס המרה חשובים.

לא פחות חשוב הוא אורח החיים של המטופל לאחר הניתוח - דחיית הרגלים רעים, תזונה נכונה, תצפית מרפאה בהתאם לכל ההמלצות של הרופא המטפל.

סיכום

PCES כיום הוא מונח קיבוצי המשלב הפרעות בתפקוד של איבר עיכול כזה או אחר בעל אופי פונקציונלי ואורגני. התסמינים של PCES הם מגוונים ביותר ולא ספציפיים. צורות תפקודיות של המחלה כפופות לטיפול שמרני, בעוד שאורגניות דורשות התערבות כירורגית. ועם אלה ועם אחרים, ניתן לרשום למטופל פיזיותרפיה, ששיטותיה מקלות על מצבו, מסירות כאב, הקלה על עווית שרירים, הפעלת תהליכי תיקון והתחדשות, שיפור יציאת המרה, הרגעה.

רק בדיקה מקיפה מלאה של המטופל לפני ובמהלך הניתוח באמצעות כל שיטות האבחון המודרניות האפשריות תעזור להפחית משמעותית את הסיכון לפתח PCES.

דו"ח של המורה של האיגוד הרפואי הבינלאומי "DETA-MED" Gilmutdinova F.G. בנושא "תסמונת לאחר כריתת כיס":

(PCES) כולל קבוצה של מחלות בעיקר של מערכת הכבד-לבלב, המתעוררות או מחמירות לאחר כריתת כיס מרה או ניתוח ממושך אחר בדרכי המרה, שבוצעו בעיקר עבור cholelithiasis.

סיבות התורמות לפיתוח PCES:

ניתוח מאוחר. זה כולל בעיקר מקרים שבהם, לאחר אישר צורה פעילה GSD פיתח נדידה של האבן לתוך צינור המרה המשותף ו(או) דלקת כיס מרה חריפה;

בדיקה לא מספקת לפני ובמהלך הניתוח. זה כולל אי ​​ביצוע אולטרסאונד וכולנגיוגרפיה כירורגית, בקשר אליהם לא מתגלים אבנים והיצרות של צינור המרה המשותף, היצרות של הפפילה התריסריון הראשי ופתולוגיה אחרת, המובילה לנפח לא שלם של טיפול כירורגי;

למעשה כשלים ניתוחיים במהלך הניתוח: פגיעה בצינורות, החדרה לא נכונה של נקזים, השארת גדם ארוך של הצינור הציסטי, הטלת כולדוכודואונאסטומוזיס צר מדי, אי הוצאת האבנים שנמצאו וכו'.

מִיוּן

אין סיווג מקובל של תסמונת לאחר כריתת כיס. לעתים קרובות יותר בתרגול היומיומי, נעשה שימוש בשיטתיות הבאה:

1. הישנות של היווצרות אבנים של צינור המרה המשותף (שקר ואמיתי).
2. היצרות של צינור המרה המשותף.
3. הפפיליטיס תריסריון היצרות.
4. תהליך הדבקה פעיל (דלקת צפק כרונית מוגבלת) בחלל התת-כבדי.
5. דלקת הלבלב המרה (cholepancreatitis).
6. כיבים משניים (מרה או הפטוגניים).

Choledocholithiasis מתרחשת כאשר אבן מרה עוברת משלפוחית ​​השתן לתוך הצינור המשותף או כאשר נשמרת אבן שאינה נראית בכולנגיוגרפיה או בבדיקה של הצינור המשותף. אבנים בצינור המרה המשותף יכולות להיות בודדות או מרובות. תמונה קלינית:

תלונות:

1. לכאבי קוליקי בהיפוכונדריום הימני, עם כאבים המקרינים לימין ולגב.
2. בטמפרטורה גבוהה כְּאֵב רֹאשׁ, צמרמורת.
3. צַהֶבֶת
4. עם choledocholithiasis סמויה, החולה אינו מתלונן או רק מתלונן על כאב עמום מתחת לקשת החוף הימנית.
5. בצורה הדיספפטית של choledocholithiasis, החולה מתלונן על כאב לחיצה לא אופייני מתחת לקשת החוף הימנית או באזור האפיגסטרי ועל דיספפסיה - בחילות, גיהוקים, אי סבילות לגזים ולשומן.
6. בצורת cholangitis, עלייה בטמפרטורת הגוף, לעתים קרובות בעלת אופי ספטי, אופיינית, המלווה בצהבת.

בבדיקה:

1. צַהֶבֶת עור. עם אבני מסתמים, צהבת יכולה להיות זמנית - עם ירידה בדלקת, נפיחות של צינור המרה המשותף, האבן יוצאת החוצה והפרשת המרה משוחזרת.
2. במישוש של הבטן נקבע כאב בהיפוכונדריום הימני, עם צורה כולנגית - הגדלה של הכבד, כאב בינוני.
3. המהלך הקליני של choledocholithiasis מסובך הוא חמור, שכן, בנוסף לנזק לכבד, היצרות משנית של הפפילה של Vater מפתחת בו זמנית נגע בלבלב.

אבחון:

1. אנמנזה: נוכחות של מחלת אבני מרה, התקפי דלקת בכיס המרה וכו'.
2. תלונות (ראה לעיל)
3. נתוני בדיקה
4. נתוני מעבדה:

- בדיקת דם ביוכימית: עלייה בתכולת הבילירובין, פוספטאז אלקליין וטרנסמינאזות

1. נתוני מחקר אינסטרומנטלי:

– אולטרסאונד: אבנים כולדוכליות

- מחקר כולנגיוגרפיה דרך עורית, טרנס-כבדית או רדיואיזוטופים, CT - הדמיה של אבנים כולדוכליות.

יַחַס.

- כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית

- כריתת כיס המרה

- כולדוכוטומיה (פתיחת צינור המרה המשותף)

- עדכון של צינור המרה המשותף, הסרת אבנים, התקנת ניקוז חיצוני זמני של צינור המרה המשותף. למניעה או טיפול סיבוכים זיהומייםלרשום אנטיביוטיקה. הסרת אבנים יעילה מאוד שיטה אנדוסקופית.

אינדיקציות לנתיחה ותיקון של צינור המרה המשותף.

- מישוש של האבן בלומן של צינור המרה המשותף

- עלייה בקוטר של צינור המרה המשותף

- אפיזודות של צהבת, כולנגיטיס, דלקת הלבלב בהיסטוריה

- אבנים קטנות בכיס המרה עם צינור ציסטי רחב

- אינדיקציות כולנגיוגרפיות: פגמים במילוי צינורות המרה התוך וחוץ-כבדיים; חסימה של זרימת חומר הניגוד לתריסריון.

ניקוז חיצוני זמני נחוץ כדי להפחית את הלחץ במערכת המרה ולמנוע דליפת מרה לחלל הבטן והתפתחות של דלקת הצפק:

- ניקוז בצורת T Kera

- Г - ניקוז בצורת של וישנבסקי. הקצה הפנימי של הצינור מופנה לכיוון שער הכבד. חור נוסף (למעבר מרה לכיוון התריסריון) ממוקם בעיקול הצינור. כדי למנוע אובדן מוקדם של ניקוז, תופרים חתולים לדופן צינור המרה המשותף.

- ניקוז צינורי Holstead-Pikovsky מתבצע לתוך הגדם של הצינור הסיסטיקי.

דלקת כיס המרה הכרונית כרונית, המכונה לעתים קרובות בארצנו cholelithiasis, היא חברה עתיקה של האנושות. טוענים שאבני מרה נמצאו בכיס המרה של מומיות מצריות עתיקות הרבה לפני תחילת העידן הנוצרי, והתיאורים הראשונים של אבני מרה שנעשו על בסיס חומר נתיחה מתוארכים לימי הביניים המאוחרים.

השכיחות של cholelithiasis (מונח מוכר בינלאומי) גבוהה מאוד, ועלתה בהתמדה במהלך 30-35 השנים האחרונות: בבריטניה - פי 3.4, ביפן - פי 5.6, ברוסיה - פי 2.8. בשוויץ, על פי נתוני הנתיחה שלאחר המוות, זוהתה כולליתיה ב-24.1% מהמקרים, כולל 18.6% מהגברים ו-35.3% מהנשים; בגרמניה - ב-24.7% (13.1% מהגברים ו-33.8% מהנשים). עם זאת, לפי נתונים לשנים 1930-1964, אבני מרה נמצאו רק ב-13.9% מהמקרים - ב-8.6% מהגברים וב-20.4% מהנשים.

לפי ההערה הראויה של V.Kh.

וסילנקו, "כולליתיאזיס היא המחיר לחיים ארוכים ומזונים היטב." בחלק ניכר מהנשים הסובלות מכוללית, נקבעים גורמי סיכון, המאוחדים על ידי המושג "ארבע F".
נקבה מעל ארבעים - נשים מעל גיל 40;
שומן - נוטה להשמנה;
גזים - עם גזים מתמשכים;
פורה - מרובה.

כך מספר גדול שלאנשים הסובלים מכוללית, מסביר את המספר ההולך וגדל של התערבויות כירורגיות שנתיות המבוצעות עבור דלקת שלפוחית ​​השתן כרונית וסיבוכיה. לפיכך, ברוסיה מספר כריתות כיס המרה בתוך שנה אחת מגיע ל-150 אלף, בארה"ב - 350-500 אלף, וב-10-15 השנים האחרונות הוא כבר התקרב ל-700 אלף.

ההשלכות של כריתת כיס המרה בצורה של תסמונות תפקודיות ואורגניות פתולוגיות רבות מתגלות בממוצע של 30% מהמטופלים המנותחים. זה קובע את המשמעות הקלינית של הבעיה של תסמונת לאחר כריתת כיס.

עם זאת, מחקרים המוקדשים לחקר תסמונת פוסט כיס כיס התפרסמו בשנים האחרונות מעט באופן בלתי סביר. סוגיות שנויות במחלוקת של טרמינולוגיה

המונח "תסמונת פוסט-גסטרקטומיה" הוצע בשנת 1950 על ידי V. Pribram באנלוגיה למונח "תסמונת פוסט-גסטרקטומיה" ואיחד בתחילה רק תסמונות פתולוגיות תפקודיות שנגרמו כתוצאה מהסרה ואובדן של פונקציות המאגר, הריכוז והפינוי המוטורי שלה.

עם זאת, אנו סבורים כי ההשוואה בין המונחים "תסמונת פוסט כיס כיס" ו"תסמונת פוסט כריתת קיבה" אינה נכונה לחלוטין. עם כריתת קיבה מלאה או תת-סה"כ, לא רק המאגר, ההפרשה, הפינוי המוטורי, פונקציות החיידקים של הקיבה נושרות, אלא נגרמת גם פגיעה כירורגית חמורה, שכן הפעולה מבטלת לחלוטין את מעבר המזון דרך התריסריון.

התוכן של גדם הקיבה נכנס דרך האנסטומוזה ישירות לג'חנון; התפקיד הרגולטורי של הסוגר הפילורי אינו נכלל גם כן.

בשנים שלאחר מכן, למונח "תסמונת פוסט כיס המרה" ללא סיבה מספקת החל לקבל משמעות רחבה, לרבות במושג זה, בנוסף להפרעות תפקודיות הנגרמות כתוצאה מהסרת כיס המרה ואובדן תפקודיו, מכלול של תסמינים שעושים זאת. אין ולא יכול להיות קשר סיבתי ישיר עם כריתת כיס המרה.

אז, המושג "תסמונת פוסט כיס כיס" כולל בנוסף:
תסמינים הקשורים לטעויות טכניות של התערבות כירורגית;
תסמינים הנגרמים על ידי תהליכים פתולוגיים (אורגנים) שסיבכו את מהלך דלקת כיס המרה הכרונית באבן עוד לפני הניתוח, שלא ניתן היה להעלים במהלך הסרה כירורגית של כיס המרה;
תסמינים הקשורים למחלות כרוניות של כיס המרה באבן של קומפלקס גסטרו-דואודנו-כולנגיולבלב, לא מזוהים לפני הניתוח. בניסיון להצדיק עמדה זו, הם מתייחסים בדרך כלל לעובדה שהפרעות תפקודיות הקשורות להסרת כיס המרה הן נדירות ביותר (ב-1-5% מהמקרים), ותסמינים ותסמונות פתולוגיות (בעיקר אורגניות) לאחר כריתת כיס המרה מפריעות לחולים באופן משמעותי. לעתים קרובות יותר (ב-20-40%). ל' גלוסל סבור כי מדובר בסוג של פשרה, מוצא מהמצב הקשה הזה. לפי W. Bruhl, המונח "תסמונת פוסט כיס שלפוחית ​​השתן" הפך למעין מילה מתאימה (Schlagwort), אבחנה נפוצה שאינה נושאת תוכן ספציפי, המאפשרת לרופאים לא לבזבז מאמצים בלברר. סיבה אמיתיתהפרעות לאחר ניתוח.

בתקופות שונות הוצעו מילים נרדפות רבות למונח "תסמונת שלאחר כיס המרה": הישנות לאחר כריתת כיס המרה, פסאודורליפי לאחר כריתת כיס המרה, סיבוכים טיפוליים לאחר כריתת כיס המרה, תסמונת לאחר כריתת כיס המרה, ואחרות, אך אף אחד מהם לא יכול להפוך לחלופה קצרה ולא הרמונית לקצרה. המונח "תסמונת פוסט כיס כיס", למרות כל חסרונותיו (קונבנציונליות, עמימות). מונח זה נשמר גם בסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות, גרסה 10: תסמונת פוסט כיס כיס. כמובן, לא כל כך המונח עצמו חשוב, אלא המשמעות שאנו מכניסים לתוכו. אנו רואים צורך לציין את נקודת המבט שלנו לגבי בעיה טרמינולוגית שנויה במחלוקת זו.

"תסמונת לאחר כריתת כיס המרה" הוא מושג (מונח) המשלב קומפלקס של הפרעות תפקודיות של מערכת המרה המתפתחת אצל חלק מהחולים לאחר כריתת כיס המרה לדלקת כיס מרה כרונית באבן וסיבוכיה. הבסיס להפרעות תפקודיות הוא אובדן התפקודים העיקריים של כיס המרה לאחר הסרתו (מאגר, ריכוז, פינוי מוטורי). אין בסיס משכנע לפרשנות רחבה של המונח "תסמונת פוסט כיס המרה" והכללת שינויים אורגניים הנובעים מליקויים טכניים בהתערבות כירורגית, המבוצעת על ידי מנתחים לא מספיק מוסמכים או רשלניים, גוזרים את דינם של חולים לסבל לאחר הניתוח. I. Magyar מכנה אותם במדויק "מנתחים סוחרים" (מנתחים חסרי כישרון, "חנוונים").

לא קשור ישירות לתסמונת פוסט כיס כיס ולמחלות שסיבכו את מהלך דלקת כיס המרה הכרונית מאבן הרבה לפני הניתוח, שלא יכלה עוד למנוע או להעלים אותן, שכן היא בוצעה מאוחר מדי. לאחר כריתת כיס המרה, מחלות אלו (דלקת לבלב משנית תלויה בדרכי המרה וכו'), המתקדמות בהדרגה, מתחילות לשלוט בתמונה הקלינית ומתפרשות בטעות על ידי הרופאים והמטופלים כהשלכות של כריתת כיס המרה.

לפיכך, קבוצה אחת של מחברים נוטה לשקול את תסמונת כריתת כיס המרה כתסמונת תפקודית גרידא הנגרמת על ידי אובדן תפקודים של כיס המרה שהוסר; האחרת סבורה מוצדקת להכללה בתפיסה זו של תהליכים אורגניים הקשורים לטעויות טכניות של הניתוח, כמו גם למחלות שהתפתחו בחולים עם דלקת כיס המרה כרונית באבן כסיבוך שלה עוד לפני כריתת כיס המרה.

קונצנזוס רומא-II (1999) על הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול מציע להתייחס לתסמונת פוסט-כולי כיס כתסמונת פונקציונלית גרידא ונותן לה את ההגדרה הבאה: "תסמונת פוסט-כולי כיס מאופיינת בתפקוד לקוי של הסוגר של אודי, עקב הפרות שלו. תפקוד התכווצותהמעכבים את יציאת המרה הרגילה לתריסריון בהיעדר חסימות אורגניות.

הגדרה שונה ניתנת על ידי התומכים בפרשנות רחבה של תסמונת כריתת כיס המרה: "תסמונת כריתת כיס המרה היא קבוצה של שינויים תפקודיים או אורגניים הקשורים לפתולוגיה של כיס המרה או מערכת הצינור שהתרחשו לאחר כריתת כיס המרה או שהוחמרו על ידי זה, או שהתפתחו באופן עצמאי תוצאה של טעויות טכניות ביישומו". אנו תומכים בהגדרה הראשונה עם האזהרה המשמעותית שהפרעות תפקודיות המתרחשות לאחר כריתת כיס המרה אינן מוגבלות לתפקוד לקוי של הסוגר של אודי, אלא כוללות מספר הפרעות תפקודיות אחרות, בעיקר הצורה התפקודית של תסמונת חסימת תריסריון כרונית, או תריסריון. עִמָדוֹן.

חשוב להדגיש שלקיצור "תסמונת פוסט-כולי כיס" אינו יכול להיות בעל משמעות עצמאית והוא מצריך פענוח עם ציון הסיבות הספציפיות העומדות בבסיס ההפרעות המפותחות: "תסמונת פוסט-כולי כיס: תפקוד לקוי (היפרטוניסטיות) של הסוגר של אודי"; "תסמונת כריתת כיס לאחר ניתוח: היצרות כולדוכלית טראומטית לאחר ניתוח"; "תסמונת לאחר כריתת כיס: דלקת לבלב כרונית תלוית מרה (משנית).

אטיולוגיה ופתוגנזה
עם אינדיקציות שנקבעו כהלכה לכריתת כיס המרה וניתוח ללא רבב מבחינה טכנית, תוצאות טובות נצפות ב-95% מהחולים.

עמדה זו מאושרת על ידי קזואיסטריה קלינית, המעידה כי היעדר כיס המרה אינו מלווה, ככלל, בהשלכות תפקודיות חמורות. אז, נ.פ. פדורובה הציגה תיאור של המקרה הנדיר ביותר של אנומליה מולדת - היעדר מוחלט של כיס המרה. חשוב לציין שעד גיל 47 למטופל לא היו תלונות ולא פנה לרופאים.

אנו ממליצים להבחין בין:
תסמונת כריתת כיס פונקציונלית (אמיתית), הנגרמת על ידי הסרת כיס המרה ואובדן תפקודיו;
תסמונת פוסט כיס כיס אורגנית (מותנית) הקשורה לטעויות טכניות של התערבות כירורגית ו/או עם סיבוכים של דלקת כיס כיס המרה כרונית שהתפתחה זמן רב לפני הניתוח, אשר לא אובחנו לא לפני הניתוח ולא במהלכה ולא ניתן היה להעלים אותם בכריתת כיס המרה. מתוך הכרה בכך שבמקרה השני המונח "תסמונת פוסט כיס כיס" אינו מקובל עקרונית, איננו רואים עדיין חלופה לו ורואים כי מקובל לשמור אותו עד להופעת מונח מדויק יותר.

רוב החוקרים מציינים דומיננטיות משמעותית של צורות אורגניות של תסמונת לאחר כריתת כיס.

הגורמים לצורות פונקציונליות של תסמונת כריתת כיס המרה נחקרו בצורה די מלאה. אלו הם, קודם כל, הפרעות בתפקוד שונות של הסוגר של אודי. הסוגר של אודי ממוקם במקום חשוב מבחינה אסטרטגית: ביציאה של המרה המשותפת וצינורות הלבלב הראשיים, המתמזגים בדופן התריסריון, ויוצרים תעלה משותפת ואמפולה, ונפתחים בפפילית התריסריון הראשית. הסוגר של אודי מווסת את זרימת המרה ומיץ הלבלב לתוך התריסריון במהלך העיכול ומונע ריפלוקס של תוכן התריסריון לתוך המרה המשותפת ודרכי הלבלב הראשיות מחוץ לעיכול. מדי יום דרך הסוגר של אודי נכנס לתריסריון עד 1-1.2 ליטר מרה ו-1.5-2 ליטר מיץ לבלב.

לספינקטר של אודי יש מבנה מורכב. הוא מורכב משלוש תצורות שרירים חלקים: הסוגר של צינור המרה המשותף, הסוגר של צינור הלבלב הראשי והספינקטר של הפפילה התריסריון הראשי (Westphal), התוחם את חלל צינור המרה שלו מהתריסריון, ומונע תריסריון-מרה. וריפלוקס תריסריון-לבלב. האורך הכולל של הסוגר של אודי הוא בין 1.5 ל-3.5 ס"מ.

הלחץ הבסיסי בכולדוכוס הוא כ-10 מ"מ כספית, ובאזור הסוגר של אודי 19-20 מ"מ. עם התכווצות הסוגר של אודי, הלחץ בו עולה ל-120 מ"מ כספית. (מ-50 עד 150 מ"מ), והתכווצויותיו מתרחשות 4 (3-8) פעמים בדקה עם משך של 1 עד 4 שניות. מחוץ לעיכול, הסוגר של אודי סגור בדרך כלל. כאשר chyme מזון חודר לתריסריון, בהשפעת מנגנונים עצביים והומורליים, הטון של הסוגר של אודי פוחת, ומיץ מרה ומיץ לבלב מופרשים לתריסריון. אתה יכול לקבוע את מדד הפעילות המוטורית של הסוגר של אודי: הוא שווה למשרעת של ההתכווצויות שלו, כפול התדירות שלהם לדקה. עם תהליכים פתולוגיים שונים במערכת המרה או בתריסריון ובאיברים הסובבים אותו, כמו גם כתוצאה מרפלקסים פתולוגיים של הקרביים, הנובעים מאיברי בטן מושפעים אחרים, מתפתחים הפרעות בתפקוד (דיסקינזיות) של הסוגר של אודי, במיוחד לעתים קרובות לאחר כריתת כיס המרה.

הוויסות של המצב התפקודי של הסוגר של אודי כולל את מקלעות העצבים התת-ריריות, הבין-שריריות והתת-תסודיות של התריסריון, פפטידרגיות. מערכת עצביםוהורמוני מעיים (כולציסטוקינין-פנקרוזימין, סיקטין, סומטוסטטין, מוטילין, בומבזין וכו').

קיימות שתי צורות עיקריות של סוגר של תפקוד לקוי של אודי:
1) היפרטוניות - עלייה בלחץ הבסיסי עד 40 מ"מ כספית. עם עליה בו זמנית בתדירות ההתכווצויות שלו;
2) היפוטוניות - ירידה בלחץ הבסיסי באזור הסוגר של אודי ל-10-12 מ"מ כספית.

תגובה פרדוקסלית לפעולה של cholecystokinin אפשרית: עווית של הסוגר של Oddi במקום הרפיה שלו. בתסמונת לאחר כריתת כיס, על פי הקריטריונים של Hogan-Geenen, מתגלה חוסר תפקוד של הסוגר של Oddi ב-24% מהחולים.

הגורמים העיקריים לתפקוד לקוי של הסוגר של אודי:
הפרה של מנגנוני ויסות נוירוהומורליים מקומיים;
השפעות פסיכו-רגשיות;
רפלקסים פתולוגיים קרביים-קרביים, למשל, בתסמונת המעי הרגיז, מתואר סוגר "מעצבן" של אודי.

עם היפרטוניות של הסוגר של אודי, שחרור מיץ מרה ומיץ לבלב בתריסריון קשה, לחץ בצינורות המרה והלבלב עולה, והכאב מתגבר. יתר לחץ דם יוצר תנאים לחדירה של תוכן התריסריון לתוך המרה המשותפת ודרכי הלבלב הראשיות עם השלכות קליניות חמורות.

הגורם החשוב ביותר להפרעות תפקודיות לאחר כריתת כיס המרה הוא גם התפתחות של תסמונת חסימת תריסריון כרונית. בשלבים המפוצים ותת הפיצוי של תסמונת חסימת התריסריון הכרונית, נצפה יתר לחץ דם בלומן של התריסריון, ובשלב המנותק - תת לחץ דם והתרחבות של התריסריון.

כמו תסמונת פוסט כיס כיס, לתסמונת חסימת תריסריון כרונית יכולה להיות אופי פונקציונלי ואורגני. הצורות התפקודיות של התסמונת של חסימת תריסריון כרונית, יחד עם תפקוד לקוי של הסוגר של אודי, הן ב-18-20% מהמקרים הגורם העיקרי לתסמונת הכריתה האמיתית של לאחר הכול.

הטונוס והתנועתיות של התריסריון כפופים לאותם מנגנוני רגולציה כמו הסוגר של אודי. הוויסות שלהם מערב את מערכת העצבים התוך-חומית של התריסריון, מערכת העצבים הפפטידרגית והורמוני המעי. השפעה ממריצה על התנועתיות והטונוס של התריסריון nervus vagusוהורמון מוטילין, והעצב הסימפתטי, מערכת העצבים הפפטידרגית וההורמון סומטוסטטין מפחיתים את טונוס התריסריון ומעכבים את תנועתיותו. לִהַבִיס מקלעות עצביםכיב תריסריון, בעיקר בין-שרירי, מתרחש כתוצאה מתהליכים תגובתיים וניווניים בתריסריון, כולל באתרי קבלת השפעות מוסקריניות כולינרגיות. לדיסטוניה אוטונומית ולואגוטומיה תרופתית הנגרמת על ידי שימוש ארוך טווח בחוסמי M-כולינו יש חשיבות מסוימת. סיבה נדירה לתסמונת התפקודית של חסימת תריסריון כרונית היא היפרפלזיה של תאי D בתריסריון המייצרים סומטוסטטין. בנוסף, מתוארים מקרים של התפתחות של צורות פונקציונליות של תסמונת חסימת תריסריון כרונית עם דיכאון סומטי, רעולי פנים, שלרוב אינן מזוהות על ידי רופאים. שכיחות יותר הן צורות משניות של תסמונת חסימת תריסריון כרונית, המתפתחות במהלך תהליכים פתולוגיים שונים בתריסריון ובאיברים הסובבים אותו, בעיקר לאחר כריתת כיס מרה לחסימת אבנים כרונית, וכן כיב פפטיתריסריון, במיוחד עם לוקליזציה פוסטבולברית של הכיב, בתריסריון אטרופי כרוני עם מעורבות של אתרי קליטה של ​​סומטוסטטין והתפתחות של אי ספיקה אנדוגנית של סומטוסטטין.

התוצאה של התפתחות תסמונת חסימת תריסריון כרונית, המופיעה עם יתר לחץ דם בתריסריון, היא הגברת כולסטאזיס וקיפאון בצינורות הלבלב, הופעת ריפלוקס תריסריון ולאחר מכן ריפלוקס גסטרו-וושטי עם התפתחות של דלקת קיבה ריפלוקס ורפלוקס ושט; דיסביוזיס של המעי הדק (תסמונת של גדילה מוגזמת של חיידקים במעי הדק). במקרים מסוימים, במסווה של תסמונת פוסט כיס כיס, מופיעות הפרעות סומטיזציה פסיכווגטטיביות שונות. במשך זמן רב, הרחבת הכולדוכוס נחשבה כתוצאה מכריתת כיס המרה, שכפי שהאמינו, לאחר הסרת כיס המרה אמורה להשתלט לפחות חלקית על תפקוד מאגר המרה, המיוצר ברציפות בכבד. ; עם זאת, הנחה זו לא אושרה יותר.

צורות אורגניות (מותנות) של תסמונת לאחר כריתת כיס. בין הגורמים לתסמונת כריתת כיס אורגנית עקב שגיאות טכניות של התערבות כירורגית, יש צורך למנות:
היצרות כולדוכלית, שהתפתחה כתוצאה מפציעתה הטראומטית (פצע לרוחב) במהלך הניתוח (6.5-20% מהמקרים);
גדם צינור ציסטי ארוך שמאל (> 1 ס"מ) - דלקתי, מורחב, עם או בלי אבנים (שארית צינור ציסטי): 0.9-1.9%;
נוירינומת קטיעה או גרנולומה שהתפתחה סביב התפר הנותר;
אבן שארית (שמאלית) של צינור המרה המשותף (restuale stone), היגרה מכיס המרה ולא זוהתה לפני ובמהלך הניתוח (5-20%);
הישנות של אבן מרה ב-choledochus, שנוצרה סביב חומר התפר השמאלי;
תהליך דבק תת-כבדי עם דפורמציה והיצרות של צינור המרה המשותף;
נזק טראומטי לפפילית התריסריון הראשית במהלך ניתוח (בעת בדיקה או הסרה של אבן מרה פגועה מהאמפולה של הפפילה התריסריון הראשי) עם התפתחות של פפילוסטנוזיס (11-14%);
כריתת כיס מרה לא מלאה כאשר החלק השמאלי (גדם) של כיס המרה צמוד לצינור הציסטיק (לרוב זה חלק מהמשפך של כיס המרה) עקב הידבקויות ובצקת דלקתית שהתפתחו כאן; בעתיד, היווצרות של כיס מרה "רזרבה" אפשרית עקב התרחבות החלק הנותר שלו (Pseudogallenblase - מחברים גרמניים, כיס מרה מתוקן - אנגלית);
סיבוכים זיהומיות (כולנגיטיס זיהומיות עולה); לפני הניתוח הם היו מוסווים על ידי תסמיני המחלה הבסיסית - דלקת כיס המרה כרונית, ולאחר כריתת כיס המרה הם החלו לשלוט בתמונה הקלינית והתפרשו בטעות כהשלכות הניתוח:
פוליציסטיטיס כרונית תלוית מרה (משנית);
כיב פפטי או כיבים משניים (סימפטומטיים) של התריסריון, במיוחד עם לוקליזציה פוסטבולברית של הכיב, המקשה על זיהוי כיב פפטי ("les forms biliares des ulcers duodenaux" - מחברים צרפתים);
diverticulum תריסריון parapapillary, לעתים קרובות מסובך על ידי papillostenosis, יתר לחץ דם מרה וללבלב, המתרחש עם תסמונת כאב חמור;
papillostenosis, שסיבך את מהלך דלקת כיס המרה הכרונית באבן עוד לפני הניתוח, כתוצאה ממיקרוטראומה חוזרת ונשנית של הפפילה התריסריון הראשי על ידי מיקרוליטים הנודדים מכיס המרה והתריסריון;
בקע של פתח הוושט של הסרעפת, המדמה תסמונת פוסט כיס כיס;
נזק משני לכבד עם מהלך ארוך של דלקת כיס המרה כרונית באבן (הפטיטיס כולסטטי או תגובתי; הפטוזיס שומני ופיברוזיס בכבד);
תסמונת מיריצי (היצרות כלודוכאלית הנגרמת על ידי אבני מרה של הצינור הציסטי עם המעבר של התהליך הדלקתי מהצינור הציסטיק לצינור המרה המשותף).

תמונה קלינית ואבחון
הביטויים הקליניים של תסמונת כריתת כיס הם מגוונים, אך אינם ספציפיים. הם נובעים בעיקר משלוש קבוצות של סיבות:
הפרעות תפקודיות - תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi וצורות תפקודיות של תסמונת אי ספיקת תריסריון כרונית;
סיבוכים של המחלה הבסיסית עם מעורבות בתהליך הפתולוגי של איברים שכנים - הלבלב, הכבד, הקיבה, מעי דקוכו.;
ההשלכות של טעויות טכניות שנעשו במהלך ההתערבות הכירורגית.
סימנים קליניים של תסמונת פוסט-כולי כיס מופיעים לעיתים מיד לאחר הניתוח, אך ייתכן גם "מרווח קל" של משך משתנה לפני הופעת התסמינים הראשונים.

עם שאריות של אבני מרה חוזרות ונשנות של צינור המרה המשותף, יתכנו התקפים חוזרים ונשנים של קוליק מרה, אשר במקרים מסוימים מלווים בצהבת חסימתית. עם זאת, לעתים קרובות יותר שוררת תחושת כובד בהיפוכונדריום ובאפיגסטריום הימני, מופיעים תסמינים דיספפטיים (בחילות, הקאות עם תערובת של מרה, טעם מר בפה, גיהוקים, טעם אוורירי או מר, צואה לא סדירה עם נטייה לעצירות ). לעיתים, יתכן שלשול כולגני, בדרך כלל מתפתח לאחר ארוחה כבדה, אכילת מזון שומני ומתובל (שלשול פרנדיאלה), וכן בעת ​​נטילת משקאות מוגזים קרים. לעתים קרובות, חולים מודאגים מגזים מתמשכים, כביטוי של דיסביוזיס במעי הגס. חלק מהמטופלים מציינים את הקשר של הפרעות דיספפטיות עם השפעה של גורמים פסיכו-רגשיים: מתח, חרדה.

עם צורות תפקודיות (אמיתיות) של תסמונת כריתת כיס, התסמינים המתוארים הם, ככלל, חולפים (חולפים) ולא מתקדמים. בצורות אורגניות (מותנות) של תסמונת לאחר כריתת כיס, היא מאופיינת בקביעות ובמהלך מתקדם. במקרה של סיבוכים זיהומיים של כריתת כיס המרה (כולנגיטיס זיהומית עולה וכו'), מופיעים חום, צמרמורות, זיעה מזיגה, צהבת, גרד וסימנים נוספים של כולסטאזיס (רמות מוגברות של אנזימים כולסטטיים, היפרבילירובינמיה כתוצאה מהשבר הקשור וכו'). .

עם papillostenosis, diverticulum תריסריון parapapillary, תלוי מרה (משני) לעתים קרובות מתפתח, התופעה של "התחמקות של אנזימי הלבלב" לתוך הדם והפרשה מוגברת שלהם בשתן נצפית; תסמונת כאב לבלב עז מופיעה עם הקרנה אופיינית לגב ובצורת חצי חגורה בצד שמאל. יחד עם זאת, ההנחה כי בחולים עם כוללית הכבד מייצר מרה ליתוגנית והפרעות ראשוניות של כולסטרול ופוספוליפיד. חילוף החומרים נקבעים. מחקר מורפולוגי של כיס המרה שהוסר ברוב החולים בכוללית מגלה תהליך דלקתי בדופן כיס המרה - דלקת כיס המרה כרונית.

סיבוכים נדירים של כריתת כיס המרה מתוארים:
פיסטולה מרה כרונית לאחר ניתוח והסרת ניקוז Kera ללא נטייה להחלים, לרוב עקב חסימה של דרכי המרה החוץ-כבדיות;
היווצרות של פיסטולה vesico-colonic (פיסטולה) עם שלשול כולגני מתמשך;
מחלת מעי כרונית המדמה מחלת קרוהן.
בחלק קטן מהחולים מתגלים ציסטות כולדוכאליות, ואחריהן הרחבת מפרצת.

מעורבות הכבד בתהליך הפתולוגי בדלקת כיס המרה הכרונית באבן מתבטאת לאחר כריתת כיס המרה על ידי הפרה של תפקודיו (תסמונות של ציטוליזה, כולסטזיס, אי ספיקת כבד תאית וכו ').

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון תסמונת פוסט כיס כיס. בין השיטות האינסטרומנטליות לאימות האבחנה של תסמונת פוסט-כולי כיס, בנוסף לשגרה (כולגרפיה דרך הפה והתוך-ורידי), נעשה שימוש לאחרונה בשיטות אבחון לא פולשניות ופולשניות אינפורמטיביות ביותר. בעזרתם, ניתן לקבוע את המצב האנטומי והתפקודי של דרכי המרה החוץ-כבדיות ושל הסוגר של אודי, שינויים בתריסריון (פגמים כיבים, נגעים של תסמונת התריסריון הגדול, נוכחות של דיברטיקולום parapapillary; לזהות אחרים גורמים אורגניים לתסמונת אי ספיקת תריסריון כרונית) ובאיברים הסובבים אותה - לבלב, כבד, חלל רטרופריטונאלי וכו'.

מבין שיטות האבחון הלא פולשניות, יש להזכיר קודם כל בדיקת אולטרסאונד טרנס-בטני, החושפת כולדוכוליתיאזיס (שאריות ואבנים חוזרות ונשנות, לרבות אלו הנדחפות לאמפולה של הפפילה התריסריון הראשית). זה מאפשר לך להעריך את המבנה האנטומי של הכבד והלבלב, לזהות התרחבות של צינור המרה המשותף.יכולות אבחון אבחון אולטרסאונדניתן להגדיל באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי ובדיקות אולטרסאונד פונקציונליות (עם ארוחת בוקר מבחן "שמנה", עם ניטרוגליצרין). תחת שליטה של ​​אולטרסאונד, מבוצעות מניפולציות אבחנתיות מורכבות כמו ביופסיה ממוקדת מחט עדינה של הלבלב או הטלת כולנגיוסטומיה טרנס-הפטית מלעורית.

אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה קובעת את נוכחותם של תהליכים פתולוגיים בוושט (רפלוקס ושט, שחיקה, כיבים, ושט בארט, סרטן), קיבה, תריסריון (אולקוס, פפיליטיס, פפילוסטנוזיס וסרטן הפפילית התריסריון העיקרית, תריסריון דוורטי-תריסריון parapapillary) ומאפשר לבצעם אבחנה מבדלת באמצעות ביופסיה ממוקדת ובהמשך בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה; מגלה ריפלוקס תריסריון-קיבה וקיבה-וופגאלי.

כולנגיוגרפיה אנדוסקופית וספינקטרומנומטריה מאפשרות:
לזהות נוכחות של אבני מרה שיוריות (שמאליות) וחוזרות בצינור המרה המשותף;
למצוא את הגדם הארוך של הצינור הסיסטיקי שהשאירו המנתחים;
לזהות שינויים באזור הפפילה התריסריון הראשי (פפילוסטנוזה, פעור);
לקבוע את הלחץ ב-choledochus וסוגר של Oddi;
במידת הצורך, בצע ביופסיה ממוקדת.

מעין פריצת דרך באבחון של תהליכים פתולוגיים בדרכי המרה החוץ-כבדיות ובמנגנון הסוגר שלהם מסופק על ידי הפטובילסינטגרפיה ממוחשבת. הודות לשיטה זו, ניתן היה לתעד באופן רציף את מעבר המרה דרך דרכי המרה הכבדי באמצעות רדיונוקלידים במהלך כל תקופת המחקר, כמו גם לקבל מידע מלא על מצב הסוגר של אודי, לזהות הפרעות בהפרשת המרה. ומידת הפטנציה של דרכי המרה החוץ-כבדיות, התמיינות של צהבת כבד-תאית וחסימתית. השיטה היא לא רק אינפורמטיבית מאוד, אלא גם פיזיולוגית, והחשיפה לקרינה מינימלית. cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית היא שיטה פולשנית בעלת ערך רב לאבחון שינויים פתולוגיים בדרכי המרה הלבלב והחוץ-כבדי. הוא מספק מידע מקיף על מצב דרכי המרה החוץ-כבדיות, צינורות הלבלב הגדולים, חושף אבני מרה שמאליות וחוזרות ב-choledochus ובאמפולה של הפפילה התריסריון הראשי, היצרות של צינור המרה המשותף, כמו גם פפילוסטנוזה, חסימת המרה ו צינורות הלבלב של כל אטיולוגיה. חסרון משמעותי של כולנגיו-פנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית הוא סיכון גבוה (0.8-15%) סיבוכים רציניים, כולל דלקת לבלב חריפה.

תהודה מגנטית cholangiopancreatography היא שיטת אבחון לא פולשנית, אינפורמטיבית ביותר שיכולה לשמש חלופה ל-cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית. זה לא מכביד על המטופל ונטול סיכון לסיבוכים. לפיכך, כיום, לרופאים יש ארסנל גדול למדי של טכניקות אבחון אינפורמטיביות ביותר לזיהוי צורות שונות של תסמונת לאחר כריתת כיס.

סיווג סיבות ו תסמונות קליניותמתפתח לאחר כריתת כיס המרה טרם פותחה. אנו מציעים, תוך התחשבות בניתוח ביקורתי מקיף של הגורמים והביטויים הקליניים של תסמונת לאחר כריתת כיס, את הגרסה הבאה של סיווג העבודה. סיווג עבודה של הסיבות וההשלכות של כריתת כיס המרה עבור דלקת כיס המרה כרונית וסיבוכיה

תסמונת פוסט כיס כיס פונקציונלית (אמיתית):
- תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi (יתר טוניות, תת לחץ דם);
- צורה תפקודית של תסמונת אי ספיקת תריסריון כרונית;
- הפרעות תפקודיות אחרות הנגרמות על ידי דיכאון נפשי סומטי, דיסביוזיס של המעי הדק (זיהום מיקרוביאלי מוגזם של המעי הדק) וכו'.

תסמונת פוסט כיס כיס אורגנית (מותנית):
1. השלכות של טעויות ואי דיוקים של התערבות כירורגית: - היצרות פוסט-טראומטית של צינור המרה המשותף;
- גדם ארוך שמאלי של הצינור הסיסטיקי;
- שאריות ואבנים חוזרות ונשנות;
- נוירומה קטיעה וגרנולומה;
- תהליך דבק תת-כבדי לאחר ניתוח;
- פפילוסטנוזה פוסט טראומטית;
- כריתת כיס מרה לא מלאה עם היווצרות של כיס מרה מילואים מהגדם השמאלי של כיס המרה;
- כולנגיטיס זיהומית עולה וכו'.

2. תהליכים פתולוגיים שסיבכו את מהלך דלקת כיס המרה הכרונית באבן לפני הניתוח ולא אובחנו לפני ובמהלך כריתת כיס המרה:
- תלוי במרה דלקת לבלב כרונית;
- כיב פפטי של התריסריון, כולל לוקליזציה פוסטבולברית של הכיב, וכיבים תריסריון סימפטומטיים;
- diverticulum תריסריון parapapillary;
- papillostenosis, שהתפתחה כתוצאה ממיקרו טראומטיזציה ממושכת של הפפילה התריסריון העיקרית על ידי נדידה של מיקרוליטים;
- ציסטה choledochal, מסובכת על ידי הרחבת מפרצת שלה;
- תסמונת Mirizzi;
- פיסטולה כרונית לאחר הניתוח (פיסטולה);
- דלקת כבד כולסטטית ותגובתית, סטאטוזיס ופיברוזיס של הכבד;
- בקע hiatal וכו'.

יַחַס
עם צורות פונקציונליות (אמיתיות) של תסמונת כריתת כיס, משתמשים בשיטות טיפול שמרניות. על המטופלים להקפיד על דיאטה בתוך טבלאות הטיפול מס' 5 ומס' 5-p (לבלב) עם ארוחה חלקית, שאמורה להבטיח את יציאת המרה ולמנוע אפשרות של כולסטאזיס. חשוב לוותר על הרגלים רעים (עישון, שימוש לרעה באלכוהול וכו'). אם יש סימנים למחסור אנדוגני של cholecystokinin, ניתן להשיג את ההשפעה על ידי מתן מרשם ל-ceruletide, דקאפפטיד הדומה במנגנון הפעולה לכholecystokinin. מינון - 2 ננוגרם/ק"ג משקל גוף לדקה טפטוף תוך ורידי (משך העירוי בין 15-30 דקות ל-2-3 שעות). בהגעה לאפקט (הרפיית הסוגר של אודי ויציאת המרה), העירוי מופסק. עם מחסור אנדוגני של סומטוסטטין, אוקטראוטיד, אנלוגי סינטטי של סומטוסטטין עם משך פעולה ארוך יותר, יעיל; היא ניתנת תת עורית במינון של 100 מק"ג 3 פעמים ביום למשך 3-7 ימים עד להשגת האפקט הרצוי (הפסקת שלשול כולגני, הקלה בתסמינים של החמרה של דלקת הלבלב).

במקרים בהם תסמונת כריתת כיס המרה מתרחשת על רקע סימנים בולטים של דיסטוניה וגטטיבית או שיש סיבה להניח נוכחות של דיכאון סומאטי או רפלקסים פתולוגיים קרביים-ויסצרליים הנובעים מאיברי בטן אחרים, ההשפעה מושגת על ידי רישום תרופות מקבוצת תרופות הרגעה "ביום" או מווסתות אוטונומיות: גרנדאקסין * במינון של 50-100 מ"ג 3 פעמים ביום (2-3 שבועות), אשר בנוסף, מנרמל את מעבר המזון דרך המעיים, וכן תרופות נוגדות דיכאון: ציטלופרם. (ציפרמיל) במינון של 20-40 מ"ג ליום, לאורך זמן (4-8 שבועות). התרופה האנטי-פסיכוטית הדו-קוטבית eglonil (סולפיריד), בעלת השפעה פרוקינטית מתונה (50 מ"ג 2-3 פעמים ביום, 3-4 שבועות), הוכיחה את עצמה היטב במקרים כאלה. על מנת למנוע הישנות של אבני מרה ב-choledochus, כמו גם בנוכחות סימנים של אי ספיקת מרה, מומלצים תכשירים של חומצות מרה במינונים מתונים (10-12 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום). עם צורות אורגניות (מותנות) של תסמונת לאחר כריתת כיס, שיטות טיפול שמרניות לרוב אינן יעילות. במקרים אלו, יש צורך לפנות לרופא מנתח.

עוד ב-1934, אחד החלוצים טיפול כירורגידלקת כיס המרה כרונית בארצנו S.P. פדורוב טען שכוללית בתקופות שונות של מהלך שלה מפנה לסירוגין את פניה למטפל או למנתח. אינדיקציות להתערבות כירורגית חוזרת בצורות אורגניות של תסמונת לאחר כריתת כיס יש לקבוע במשותף על ידי הרופא המטפל והמנתח. באשר לבחירת ניתוח ספציפי, זוהי סמכותו הבלעדית של המנתח ותלויה באופי התהליך המזוהה (היצרות כולדוכלית, פפילוסטנוזה, שארית אבן כולדוכלית, גדם צינור ציסטי נגוע ארוך המכיל אֶבֶן הַמָרָהוכו.). מניעת תסמונת פוסט-כולי כיס כוללת בדיקה מקיפה ויסודית של חולים עם תסמונת פוסט-כולי כיס לפני ובמהלך הניתוח, זיהוי של סיבוכים ומחלות נלוות שיכולות להיות להן השפעה משמעותית על תוצאות כריתת כיס המרה, לרבות הגורם לתסמונת פוסט-כולי כיס אורגנית. חשיבות מכרעת היא להסמכת המנתח וליסודיות כל שלבי ההתערבות הכירורגית עם טראומה מינימלית של רקמות, לרבות אבחון טרום ותוך ניתוחי. רצוי לבחון מחדש את המטופל בהקדם האפשרי לאחר כריתת כיס המרה בשיטות בדיקה לא פולשניות.

מרכיב חשוב במניעת תסמונת לאחר כריתת כיס הוא גם אורח חיים בריאחיי המטופל, הקפדה על המלצות תזונתיות, דחיית הרגלים רעים, ניטור מרפא לטווח ארוך של מצב המטופל.

בסיכום הסקירה הביקורתית של הבעיה של תסמונת פוסט כיס כיס, נוכל להסיק את המסקנות הבאות.
מבחינה טרמינולוגית, תסמונת לאחר כריתת כיס היא פונקציונלית תסמונת פתולוגיתעקב הסרת כיס המרה ואיבוד תפקודיו.
הכללה במושג תסמונת פוסט כיס כיס של תהליכים אורגניים הקשורים לטעויות טכניות של התערבות כירורגית או סיבוכים שונים של דלקת כיס מרה כרונית באבן שהתפתחה הרבה לפני הניתוח אינה נכונה, עקרונית ודורשת חיפוש אחר ייעוד טרמינולוגי שונה.
לאבחנה של תסמונת לאחר כריתת כיס אין משמעות עצמאית ויש לפענח אותה תוך ציון הגורם הספציפי להתפתחותה.
הטיפול בצורות פונקציונליות (אמיתיות) של תסמונת פוסט-כולי כיס מבוצע בשיטות שמרניות ויש להבדיל, תוך התחשבות באופי ההפרעות התפקודיות העומדות בבסיסה.
מניעת תסמונת כריתת כיס המרה מורכבת מבדיקה יסודית מקיפה של כל חולה עם דלקת כיס המרה כרונית לפני, במהלך ואחרי הניתוח תוך שימוש בכל ארסנל שיטות האבחון המודרניות.
ההחלטה על קיומן של אינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים עם דלקת כיס המרה כרונית באבן, וכן על התערבות כירורגית חוזרת בצורות אורגניות (מותנות) של תסמונת פוסט כיס כיס, צריכה להיעשות במשותף על ידי הרופא המטפל (המטפל) והמנתח בהתבסס על תוצאות בדיקה מקיפה. יש לזכור כי הניתוח הוא רק אפיזודה בטיפול בדלקת כיס המרה הכרונית באבן, ולאחר מכן חוזר המטופל שוב למטפל.

ברוסיה, כמיליון אנשים פונים למוסדות רפואיים עבור כולליתיה מדי שנה. מספר כריתות כיס המרה המבוצעות מדי שנה ברוסיה כולה נמצא במקום השני, שני רק למספר כריתות התוספתן. במוסקבה ובערים גדולות אחרות מבוצעות כ-7,000 ניתוחים לכל 100,000 איש בשנה.

רוב הניתוחים הללו מבוצעים בשנים האחרונות תוך שימוש בטכנולוגיות זעיר פולשניות (ניתוח גישה קטנה, אנדו-וידאו-כירורגיה, ניתוח טרנס-לומינלי). מאחר ומספר הניתוחים לכוללית גדל כל הזמן, גדל בהתאם גם מספר החולים עם בעיות שונות לאחר הניתוח. לפי מחברים שונים, 1-2 מתוך כל 10 חולים מנותחים לאחר כריתת כיס המרה ממשיכים לחוות אי נוחות ממערכת העיכול, כאבים, הפרעות עיכול, התקפי כאב חוזרים. גסטרואנטרולוגים מקבצים את התסמינים הללו תחת המונח "תסמונת פוסט כיס כיס" (PCES).הישנות הכאב במחצית מהמקרים מתרחשת במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, אך עשויה להופיע בטווח הארוך.

טרמינולוגיה וסיווג

המונח PCES הוצג בשנות ה-30 על ידי מנתחים אמריקאים ונמצא בשימוש עד היום. זה מפגיש קבוצה גדולה מצבים פתולוגייםבאזור hepatopancreatoduodenal, שהיה קיים לפני כריתת כיס המרה, ליווה דלקת כיס המרה, סיבך אותה או התעורר לאחר ניתוח. במובנים רבים, הקשר הזה נובע מכך שכאשר מטופל חוזר עם תלונות לאחר שעבר כריתת כיס מרה, לעיתים נדירות ניתן לאבחן נכון ללא בדיקה מקיפה מרובת מרכיבים. במקביל, המונח הכליל PCES משמש כאבחון זמני בתהליך בדיקת מטופל בהתאם לאלגוריתם האבחון הדיפרנציאלי. בעתיד, ברוב המקרים, ניתן לברר את הסיבה לתלונות המטופל ומונח כללי יותר מפנה את מקומו לאבחנה ספציפית.

כל המצבים הפתולוגיים הנצפים בחולים לאחר הסרת כיס המרה מחולקים לשתי קבוצות עיקריות בהתאם לגורמים להופעתם:

• הפרעות תפקודיות,
• נגעים אורגניים.

מצד שני, אורגני

• נגעים בדרכי המרה;
• נגעים של מערכת העיכול, ביניהם יש להבחין במחלות של כבד, לבלב וכיב 12-תריסריון;
• מחלות וסיבות שאינן קשורות למערכת העיכול.

אבל PCES עצמו, כלומר מצב שנוצר לאחר ניתוח להסרת כיס המרה, הוא נדיר ביותר. היא נגרמת על ידי מבנה מחדש אדפטיבי של מערכת המרה בתגובה להדרה של כיס המרה ממנה - מאגר אלסטי בו נאספת ומרוכזת המרה. במקרים אחרים, ישנן מחלות המדמות PCES.

מחקרים גסטרואנטרולוגיים מודרניים מראים שבמחצית מהחולים הסיבה לתלונות היא הפרעות תפקודיות בעיכול. הפרעות אורגניות, שנמצאות אצל שליש מהפונים, הן באמת תוצאה של הפעולה המבוצעת רק ב-1.5% מהמקרים, ורק 0.5% מהחולים עם אבחנה מבוססת של PCES דורשים התערבות כירורגית חוזרת. אם נקבעת אבחנה של PCES, עולות בהכרח שאלות הקשורות לאחריות משפטית וביטוחית להפרות שהתעוררו לאחר מתן טיפול רפואי. לכן, בין מגוון המצבים הפתולוגיים העוברים תחת המותג של PCES, מוצע להבחין בין שתי קבוצות עיקריות בהתאם לאופי הקשר הסיבתי עם כריתת כיס המרה הקודמת:

• מחלות שאינן קשורות לניתוח - ככלל, מדובר בטעויות אבחון;
• מחלות שהן תוצאה ישירה של התערבות כירורגית, כלומר, טעות תפעולית.

שגיאות אבחון כוללות:

• מחלות או מחלות נלוות שלא זוהו לפני הניתוח או מחלות דומות לביטויים של כוללית בתמונה הקלינית שלהן. אלו הם מצבים שבהם אירעה שגיאת אבחון, ולמרות שכתוצאה מהניתוח התמלאה האבן כיס המרה, אבל המקור האמיתי לכאב לא בוטל.
• מחלות של איברים אחרים הנמצאים באותו אזור, אשר אינם קשורים בשום צורה להתערבות כירורגית, אך על פי התלונות שעלו, דומות לחזרה של מחלת אבני מרה ומפריעות למטופל לאחר הניתוח.

טעויות תפעוליות הן

• choledocholithiasis שיורית (אבנים שנותרו בדרכי המרה).
• Papillostenosis (היצרות של האזור שבו צינורות המרה נכנסים למעי).
• גידולים של דרכי המרה וראש הלבלב.
• פגיעה בדרכי המרה במהלך הניתוח.

רוב הטעויות הללו נגרמות מבדיקה טרום ניתוחית לא מלאה ואי התאמה בין נפח ההתערבות הכירורגית לבין אופי ושלב היסוד. תהליך פתולוגי. הדבר מתבטא בעיקר בטיפול בצורות מסובכות של כוללית, כאשר רק כריתת כיס מרה רגילה מתבצעת במקום אפשרויות התערבות מתקדמות יותר. במקרה זה, יש שגיאה על פי הנוסחה "אבחון לא שלם - נפח פעולה לא מספיק".

ולבסוף, המסוכן ביותר הוא קבוצת סיבוכים כירורגיים יאטרוגניים ישירים. התסמינים של PCES בחולים עם הפרעות בטן שונות מופיעים בתקופות שונות לאחר כריתת כיס המרה, ולעיתים מדובר בהמשך של אותן הפרעות שהיו לפני הניתוח ולא פסקו לאחריו. מגוון תסמינים ו תאריכים שוניםהמראה שלו נקבע על פי אותם סיבות ספציפיות העומדות בבסיס ההפרות הללו.

גורמים ל"תסמונת פוסט כיס כיס"

1. הסיבה השכיחה ביותר ל-PCES היא אבנים בדרכי המרה (choledocholithiasis).כאן חשוב להבחין בין חזרות אמיתיות של כוללית, כאשר אבנים בדרכי המרה נוצרות מחדש לאחר כריתת כיס המרה, לבין תקריות, כאשר יש שאריות אבנים (שנותרות, שמורות). הרוב המכריע של אבני דרכי המרה הן אבנים שלא הוסרו במהלך הניתוח הראשון. אבנים "נשכחות" מהוות 4 עד 12% מכלל כריתת כיס המרה המבוצעת. בשנים האחרונות, לאחר ההחדרה הנרחבת של טכנולוגיות לפרוסקופיות ואנדוסקופיות לרפואה המעשית, החלה להשתנות הטקטיקות הכירורגיות של טיפול בחולים עם כוללית. כיום, כולידוקוליתיאסיס אינה התווית נגד לכריתת כיס מרה לפרוסקופית, וביחס לקטגוריה זו של חולים, טיפול דו-שלבי נחשב לגישה הסטנדרטית: כריתת פפילוספינקטרוטומית אנדוסקופית והסרת אבנית מהכולדוכוס ולאחריה כריתת כאבים לפרוסקופית. רצף הפוך של שלבים אפשרי גם, כאשר מתגלה אבנית קטנה בודדת בכולדוכוס, שנותר להסרה בשיטה האנדוסקופית בתקופה שלאחר הניתוח.

2. שינויים בפפילית התריסריון הראשית (MDP), אורגנית ופונקציונלית.זה עם זה כי הופעת חזרות של כאב לאחר ניתוח, חום או צהבת קשורה לעתים קרובות, אם כי כיס המרה כבר הוסר.

הסיבות הן פונקציונליות. כריתת כיס מרה מבוצעת מובילה לעלייה זמנית (עד 6 חודשים) בטונוס הסוגר OBD ב-85% מהחולים. מצב כזה קשור לרוב להיעלמות בו-זמנית של השפעת הרפלקס מכיס המרה על הסוגר. בעתיד, בהיעדר שינויים פתולוגיים באיברים של מערכת ההפאטו-דואודנופנקריאטית, טונוס הסוגר מתנרמל, והמעבר הרגיל של המרה משוחזר.

ניתן לזהות נגע אורגני של ה-OBD (היצרות) בכמעט רבע מהחולים המנותחים בדרכי המרה. לעתים קרובות יותר הוא מתפתח כתוצאה מפציעות טראומטיות במהלך מעבר אבנים או מיקומן באמפולה. ראשית, ישנה נפיחות של ה-BDS, ועם חשיפה ממושכת וטראומה, שינויים ציטריים המובילים להיצרות שלו. פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית היא שיטת הבחירה לטיפול בהיצרות ציקטרית של OBD.

ב-5% מהחולים שעברו הסרה של כיס המרה, הסיבה ל-PCES היא אי ספיקה של ה-OBD, מה שמוביל להפרה של תפקוד האובטורטור ופעור הפה. זה מבוסס על שינויים דיסטרופיים בדופן התריסריון עם ניוון של הקרום הרירי ועיוות של מנגנון המסתם. הזרימה החופשית של תכולת התריסריון 12 (ריפלוקס) לתוך דרכי המרה דרך ה-BDS הפעור מובילה לכולנגיטיס ולדלקת הלבלב. התמונה הקלינית מורכבת מכאבים באפיגסטריום והפרעות דיספפטיות בצורה של תחושת כבדות ונפיחות המתרחשות לאחר אכילה. פיברודואודנוסקופיה מגלה OBD פעור. מידע בעל ערך רב יותר ניתן לקבל מפלואורוסקופיה של הקיבה ותריסריון: תרחיף בריום נכנס לדרכי המרה, לפעמים נראית אמפולת OBD מתוחה מדי.

כאשר מתגלה פתולוגיה זו, הטיפול מתחיל בחיסול שמרני של שינויים דלקתיים בתריסריון 12. איתור גורמים אורגנייםגרימת תריסריון וריפלוקס תריסריון-רפלוקס מהווה אינדיקציה לטיפול כירורגי.

3. היצרות ופגיעה בדרכי המרה.היצרות של דרכי המרה לאחר הניתוח מסבכות 1-2% מההתערבויות הכירורגיות המבוצעות על דרכי המרה. היצרות הצינור מתרחשת או כתוצאה משינויים דלקתיים בדופן שלו, או כתוצאה מהאבן שבו. אבל לפעמים זה מתרחש בגלל סיבות חיצוניות: כתוצאה ממעורבותם ברקמת צלקת עם כיב תריסריון, לימפדניטיס פריכולדוקלי או תופעות דלקתיות אחרות באזור זה. ישנה סיבה נוספת שמובילה להיצרות הצינורות - cholangitis טרשתית ראשונית.

הביטויים העיקריים של חסימה ציקטרית של דרכי המרה הם צהבת, כולנגיטיס, פיסטולה מרה חיצונית ותלונות עקב התפתחות שחמת מרה משנית של הכבד ויתר לחץ דם פורטלי.
טיפול בהיצרות צינוריות יכול להיות רק כירורגי. בחירת שיטת ההתערבות הכירורגית תלויה בעיקר במיקום ההיצרות הציקטרית, בהיקף ובמידת החסימה שלה ובחומרת השינויים הדלקתיים. הניתוח צריך לספק דקומפרסיה מלאה של מערכת המרה, להיות, אם אפשר, פיזיולוגי, פחות טראומטי ולא לכלול את הישנות המחלה.

4. Cholangitis הוא אחד הסיבוכים החמורים ביותר של מחלת אבני מרה.אם המרה מופרשת בצורה גרועה, הסטגנציה שלה מתרחשת, והלחץ בדרכי המרה עולה. זה יוצר תנאים להתפשטות כלפי מעלה של זיהום. במקרה זה, כריתת כיס המרה תסיר רק מוקד זיהום אחד, והצינורות יישארו נגועים.

5. קבוצת הגורמים הבאה ל-PCES היא "גדם מוגזם" של הצינור הסיסטיקי שהשאיר המנתח וכיס המרה "השארית". אין תסמינים ספציפיים לגרסה זו של סיבוכים. כאבים בהיפוכונדריום הימני, חום וצהבת אופייניים גם הם. ככלל, חזרה של כאב מתרחשת רק כאשר החלק השמאלי של כיס המרה או גדם עודף מכיל אבנים או שפכטל ממרה מעובה.

ניתן לזהות ליקויי פעולה כאלה באמצעות אולטרסאונד(אולטרסאונד) של איברי הבטן. רעיון יעיל ומפורט יותר של הבעיה יסופק על ידי ביצוע MR-cholangiography. הודות למחקר זה, ניתן להבהיר את אורך הגדם העודף של הצינור הסיסטיקי, כמו גם לקבל מושג על רוחב הצינורות. התסמינים המופיעים וזיהוי עודף גדם או שאריות כיס מרה מהווים אינדיקציה לניתוח שני והסרתם, מכיוון שהם עלולים להכיל אבנית, מסות דמויות שפכטל, גרנולומות, נוירומות, המהוות מקור לדלקת. עם זאת, גם אם מתגלה גדם צינור ציסטי מוגזם, יש צורך בבדיקה יסודית של כל אזור ההפטופאנקראטודואודנל כדי לא לפספס עוד גדם סיבה אפשריתתלונות קיימות.

6. גידולים של דרכי המרה כגורם ל-PCES מהווים 2.3-4.7%.ייתכן שהם לא יתגלו במהלך הפעולה הראשונה או יופיעו מאוחר יותר. הם נבדלים על ידי צמיחה איטית, לא עלייה חדה בתסמיני כאב. האינפורמטיבי ביותר לאבחנה הנכונה הוא MR-cholangiography ו-MSCT של חלל הבטן עם ניגודיות בולוס.

7. מחלות של התריסריון.כמעט תמיד, בחולים עם מחלות של דרכי המרה, הלבלב והכבד (ב-72.5-98.5% מהמקרים), מתגלים שינויים בתריסריון בצורה של בצקת והיפרמיה של הקרום הרירי, ניוון שלו או פגיעה בתפקוד המוטורי של המעי. לאחר חיסול מקור הדלקת, הפרעות אלו עשויות לרדת, אך ברוב המקרים ללא טיפול הולם דלקת קיבה כרוניתותריסריון מתקדמים ויוצרים תנאים לאבחון PCES. ביטויים קליניים הם תחושת כובד וכאב באזור האפיגסטרי, תופעות דיספפטיות.

בדיקת רנטגן קובעת פגיעה בפריסטלטיקה עם האטה במעבר תרחיף בריום דרך המעי או, להיפך, פינוי מואץ עם גלים פריסטלטיים ספסטיים וריפלוקס תריסריון. כאשר fibrogastroduodenoscopy מגלה סימנים של gastroduodenitis חמור.

הפרה כרונית של פטנט התריסריון (CHNDP) מתרחשת ב-0.45-5.7% מהמקרים. שֶׁלוֹ ביטויים קלינייםמוסווה על ידי תלונות הדומות למחלות של איברים אחרים. כאב חמור, לעתים קרובות התקפי באופיים, יכול להיחשב כביטוי של דלקת כיס המרה או דלקת הלבלב. עם צורה משוחררת של תריסריון, מרה שופעת עם תערובת מצטרפת. עם fibrogastroduodenoscopy, הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון הוא אטרופי, יש ריפלוקס תריסריון. האינפורמטיבי ביותר לאיתור צורה זו של מחלת תריסריון היא בדיקת רנטגן.

דיברטיקולה של התריסריון מופיעה ב-2-3% מהמקרים. בדרך כלל הם ממוקמים על הדופן הפנימית של המעי בשליש האמצעי של החלק היורד, שם המסגרת השרירית של הדופן נחלשת כתוצאה מהכלים והצינורות העוברים באזור זה. תסמינים קלינייםמתבטא בצורה של כאב, לעתים רחוקות יותר - הקאות. לפעמים צהבת מצטרפת לתופעות של כולנגיטיס. בדיקת רנטגן (דואודנוגרפיה) משחקת תפקיד מוביל באבחון. עם FGDS, מצוין גודל הדיברטיקולום, מצב הקרום הרירי ומיקום ה-OBD. הטיפול במחלה זו הוא כירורגי.

8. דלקת לבלב כרונית.דלקת לבלב כרונית בחולים העוברים כריתת כיס המרה שכיחה למדי. עם cholelithiasis יש מספר רב של גורמים המובילים לנזק לא רק לדרכי המרה, אלא גם לאיברים סמוכים. ברוב החולים, התפקוד האקסוקריני של הלבלב יורד, מתרחשת אי ספיקה אנזימטית.

בכל המקרים, כריתת כיס מרה המבוצעת בצורה נכונה מבחינה טכנית משפרת את יציאת מיץ הלבלב ומשחזרת חלקית את התפקוד האקסוקריני של הבלוטה. קודם כל, הפרשת טריפסין משוחזרת (עד החודש השישי), בעוד שניתן לצפות לנורמליזציה של פעילות עמילאז רק לאחר שנתיים. עם זאת, בשלב מתקדם של שינויים פיברוטיים, דלקת לבלב כרונית מתחילה להתבטא לאחר הניתוח כמחלה עצמאית עם החמרות והפוגות.

בדרך כלל, כאבים מאופיינים כחגורה, מלווים בהפרעות עיכול, מכיוון שהתפקוד האקסוקריני של הלבלב מופרע, הפעילות האנזימטית שלו יורדת. מאוחר יותר, עקב פיברוזיס של רקמת הבלוטה, עלולות להצטרף הפרעות בתפקוד התוך-הפרשי של המנגנון האיסולרי. לכן, כאשר בודקים חולים כאלה, בנוסף לפרמטרים הביוכימיים המקובלים בקביעת עמילאז וליפאז, יש צורך ללמוד את הפעילות האנזימטית של מיץ הלבלב, עקומת סוכר ובדיקת סבילות לגלוקוז, כמו גם בדיקת רנטגן של מיץ לבלב. מערכת העיכול ודרכי המרה.

9. סיבות אחרות.חוסר ספיגה במעיים, דיסבקטריוזיס וקוליטיס יכולים לדמות חזרה של כאב לאחר ניתוח. עלינו לזכור גם על מחלה המוליטית המופיעה עם אנמיה, צהבת וטחול, על מחלות של המחצית הימנית של המעי הגס, כליה ימנית ועמוד שדרה לומבו-סקרל, הגורמות לכאב ב-15-63% מהחולים, לא קשורות לשינויים פתולוגיים בדרכי המרה. מערכת.

לפיכך, יש צורך בבדיקה יסודית של חולים עם PCES, לרבות, בנוסף לבדיקות קליניות וביוכימיות כלליות, בדיקת אולטרסאונד של איברי אזור ההפטופאנקריאטו-תריסריון, פיברוגסטרו-דואודנוסקופיה ובדיקת ניגודיות רנטגן של מערכת העיכול, בדיקות ניגודיות רנטגן. של דרכי המרה (CT, RCPG או PTCG) כדי לקבוע את הגורם האמיתי להישנות הכאב ובחירת טקטיקות טיפול מתאימות.

עקרונות בדיקה של חולה עם תסמונת לאחר כריתת כיס

קודם כל, יש צורך בהמשכיות ואינטראקציה רציונלית של הקשרים החוץ, הכירורגיים הכלליים והמתמחים במתן טיפול רפואי. כל החולים לאחר כריתת כיס המרה כפופים למעקב רפואי על ידי גסטרואנטרולוג הן לגילוי מוקדם של תוצאות שליליות והן לאמצעי מניעה: תזונה רפואית, חינוך גופני, תזונה בעלת אופי צמחי עם הגבלה של חלבונים ושומנים ממקור מן החי, שימוש בחומרים כולרטיים המפחיתים את הליתוגניות של המרה.

הוראה נוספת היא התייעצות חובה של המנתח לאחר סיום השיקום. במקביל, המנתח מקבל מידע חשוב על התוצאות המיידיות והארוכות טווח של הטיפול הניתוחי. עבור המטופל יש לכך ערך משום שבידי המנתח קיים מידע רב ערך על המצב הקדם-מורבידי, המאפיינים והפרטים של הניתוח עצמו ונתוני שיטות עזר קדם ותוך ניתוחיות.

תנאי חשוב נוסף בבדיקת חולים עם PCES הוא העיקרון של חיפוש פתולוגיה מהרוב סיבות שכיחות, למחקר נדיר ומבצע מפשוט למורכב, משיטות לא פולשניות, אך לרוב פחות אינפורמטיביות ועד טראומטיות יותר, אך נותנות מידע חשוב יותר על המחלה.

יחד עם זאת, על רקע תכנית הבדיקות המתוכננת, הכוללת שיטות רבות ונמשכת, מסיבות ברורות, פרק זמן ארוך, יש צורך לייחד מצבים הדורשים הפניה דחופה של המטופל לבית חולים. הערנות הניתוחית צריכה להיות גבוהה יותר, ככל שחלף פחות זמן מאז הניתוח. הכוונה היא קודם כל לתסמונת הכאב, המלווה בצהבת, חום, צמרמורות, בחילות והקאות, כלומר כאשר אנו יכולים לחשוד בכולנגיטיס חריפה אצל חולה.

בדיקה של מטופל עם אבחנה משוערת של תסמונת פוסט כיס כיס, כמובן, צריכה להתחיל באולטרסאונד בטן. תוצאת המחקר תאפשר לא לכלול שינויים אנטומיים בולטים באיברים של מערכת הכבד-לבלב ולהפוך מחקרים נוספים לממוקדים יותר.

בִּדְבַר CT, אז השימוש בו על מנת לזהות choledocholithiasis בהיעדר שינויים פתולוגיים בכבד ובלבלב הוא לא הגיוני ופחות אינפורמטיבי. יחד עם זאת, בקושי ניתן להעריך יתר על המידה את האפשרויות של CT במקרה של שינויים אורגניים באיברים של אזור hepatopancreatoduodenal. MRI, המבוצע במיוחד במצב MR-cholangiography, יכול לספק מידע חשוב למדי לגבי מצב דרכי המרה, כמו גם מערכת הצינורות של הלבלב. ועדיין, למרות האפשרויות הרבות של שיטות האבחון המודרניות, ישנה קבוצת חולים שבה לא ניתן לזהות את הגורם לתלונות לאחר שעברו כריתת כיס מרה.

יַחַס

הטיפול בחולים עם PCES צריך להיות מקיף ומכוון להעלמת אותן הפרעות תפקודיות או מבניות של הכבד, דרכי המרה, מערכת העיכול והלבלב שעומדות בבסיס הסבל והיוו את הסיבה לביקור אצל רופא. אורח חיים ותזונה ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות של cholelithiasis. לכן, תזונה, צריכת מזון, מצב מוטורי הם התנאים החשובים ביותר לשיקום לאחר כריתת כיס המרה.

דיאטה נקבעת כי:

1) לא צריך לעורר קוליק כבד ולהשפיע מזיקה על הלבלב;

2) צריכה להיות השפעה חיובית על הפרשת מרה ועל התפקוד האקסוקריני של הלבלב;

3) עוזר להפחית את התכונות הליתוגניות של המרה;

4) משפר את התהליכים המטבוליים של הכבד.

גם טיפול רפואי כולל בדרך כלל שילוב תרופותכיתות שונות. בסיס הטיפול הוא נורמליזציה של מעבר המרה דרך הכבד המשותף, דרכי המרה הנפוצות ומיץ הלבלב דרך צינור הלבלב הראשי. כדי לבטל את המחסור האנזימטי היחסי המתרחש ברוב החולים, כדי לשפר את עיכול השומנים, מוצדקת תמיכה אנזימטית נאותה במהלך הטיפול.

זיהוי של נגעים שחוקים וכיבים של הקרום הרירי של מערכת העיכול העליונה מרמז על טיפול אנטי-הפרשי, ובאבחון של הליקובקטריוזיס, טיפול במיגור.

ניתן להשיג הקלה בגזים על ידי מינוי מסירי קצף, תרופות משולבות, סופחים, תכשירים של תאית מיקרו-גבישית. לעתים קרובות, GSD מלווה בהפרה של הביוקנוזה של המעיים, מה שמוביל לדיספפסיה במעיים. במקרים אלה, טיפול טיהור מומלץ. לאחר מכן, טיפול בפרוביוטיקה ובפרה-ביוטיקה.

כמובן שבדיקה וטיפול מקיפים כאלה עדיף לעשות במוסד אחד. למרפאתנו כל יכולות האבחון הדרושות לבדיקה מלאה, טיפול ושיקום ואמצעי מניעה.