כיצד פועלים דרכי המרה. כיס מרה ודרכי מרה מהו צינור מרה

לפני שמדברים על התפתחות המחלה והניתוח, חשוב להבין את התכונות האנטומיות של צומת העצם החשובה ביותר, שעל בריאותו, אפשר לומר, תלוי גורלו של אדם. אחרי הכל, הכישלון של TBS משפיע לרעה על הביומכניקה של לא רק של הרגליים, אלא של כל מנגנון התנועה, מה שמוביל לעתים קרובות לנכות.

המפרקים מוסתרים היטב מאחורי הגידים, הם נקראים נכון "שקיות מפרקים".

מפרק הירך הוא המפרק הגדול ביותר בגוף. הוא נוצר על ידי שתי עצמות מפרקות - עצם הירך והאצטבולום של האגן. ראש הירך ממוקם בשקע בצורת גביע של עצם האגן, שם הוא נע בחופשיות לכיוונים שונים. הודות לאינטראקציה זו של שני יסודות עצם, היא מובטחת:

• כיפוף והרחבה;
• אדוקציה וחטיפה;
• סיבוב ירך.

חלק אחורי.

המשטחים של העצמות המקיימות אינטראקציה מכוסים בשכבה אלסטית מיוחדת הנקראת סחוס היאליני. ציפוי אלסטי מיוחד מאפשר לראש להחליק בצורה חלקה וללא הפרעה, כך שאדם נע בחופשיות ולא חווה בעיות בזמן הפעילות הגופנית. בנוסף, הסחוס מבצע את הפונקציות של ייצוב מפרק הירך וריפוד כל תנועה.

מבנה המפרק ממוקם במארז חזק - קפסולת המפרק. בתוך הקפסולה יש קרום סינוביאלי המייצר נוזל מסוים. הוא משמן את משטחי הסחוס של עצמות המפרקים, מעניק לחות ומעשיר בחומרי הזנה, מה ששומר על מבני הסחוס במצב מצוין.

מחוץ לקפסולה שוכנת הקבוצה העל-מפרקית של שרירי הירך והאגן, שבזכותה, למעשה, המפרק מופעל. בנוסף, המפרק הגדול ביותר מכסה מניפה של רצועות שונות המבצעות תפקיד רגולטורי, המונע תנועה מוגזמת של הירך, יותר מהנורמה הפיזיולוגית.

החלק העיקרי של העומס נופל על ה-TBS, ולכן הוא נפצע בקלות ונוטה לבלאי מהיר במקרה של גורמים שליליים. זה מסביר את עובדת השכיחות הגבוהה של המחלה. לרוע המזל, מטופלים רבים פונים לרופאים בשלב מאוחר של הפרעות פרקים, כאשר הפונקציונליות התייבשה באופן בלתי הפיך.

בהשפעת תופעות שליליות, הסינתזה של נוזל סינוביאלי מופרעת. הוא מיוצר בכמויות נמוכות באופן קטסטרופלי, הרכבו משתנה. לפיכך, רקמות סחוס משוללות כל הזמן תזונה, מיובשות. הסחוס מאבד בהדרגה את החוזק והגמישות הקודמים שלו, מתקלף ויורד בנפחו, מה שלא מאפשר להחליק בצורה חלקה וחלקה.

אֲנָטוֹמִיָה דרכי המרהכולל אנטומיה של דרכי המרה (תוך כבד וחוץ כבד), אנטומיה של כיס המרה.

צללים מאבני מרה;

צלקות על דופן הבטן הקדמית;

חוסר ניסיון של מומחה וכו'.

למרות קשיים מסוימים בעלי אופי סובייקטיבי ואובייקטיבי, אקווגרפיה ברוב המקרים מספקת מידע מהיר ובעל ערך על הנורמה והפתולוגיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות והיא שיטת הבחירה.

פָּתוֹלוֹגִיָה

מומים

אטרזיה של דרכי המרה

פתולוגיה חמורה, נדירה ומאובחנת בתקופת היילוד. התסמין העיקרי שגורם לרופא לפנות לחקר דרכי המרה הוא צהבת המתבטאת בילד בזמן הלידה ומתקדמת במהירות. אטרזיה של דרכי המרה יכולה להתבטא באופן מוקדי כאשר צינורות חלק מהכבד מושפעים; על האקוגרמה, דרכי המרה מוצגות כגדילים דקים אקוניים, לעתים קרובות מפותלים. אם יש רק אטרזיה דיסטלית, האזורים שמעליהם מורחבים ונראים כצינורות מפותלים אנכויים. עם נגעים מפוזרים, כאשר הפתולוגיה מכסה את כל דרכי המרה התוך-כבדיות, ולעיתים גם חוץ-כבדיות, קווים אקוגניים דקיקים משתלבים רבים ממוקמים בפרנכימה של הכבד.

סונוגרפיה בפתולוגיה זו היא אינפורמטיבית מאוד, היא מאפשרת לקבוע את מידת תת הפיתוח של כיס המרה ודרכי המרה, להבדיל בין צהבת פיזיולוגית והמוליטית, מחלות ספיגה, הפטיטיס לאחר לידה ומחלות אחרות של היילוד, וגם לבחור חולים לפולשניים. שיטות מחקר.

אנומליה בהתפתחות הצינור הסיסטיקי

זה נדיר ביותר ומתייחס לסוגים שונים של חיבור של הצינור הציסטי עם צינורות הכבד, מדובר גם בכיפופים, היצרות, הרחבות וצינורות ציסטיים נוספים. כדי לזהות פתולוגיה זו, אקווגרפיה מעטה או כמעט לא אינפורמטיבית. האבחון מתבצע בשיטות פולשניות. עניין מיוחד עבור אקווגרפיה הוא היעדר הצינור הציסטי.

אין צינור ציסטי

מתרחש לעתים רחוקות. במקרה זה, לכיס המרה יש לעתים קרובות צורה מעוגלת, במקום הצינור הציסטי, נמצא חוט אקוגני, ובדופן ממוקם נתיב אנכואי, הקשור לצינור המרה המשותף, שתפקודו נראה בבירור בעת נטילתו. ארוחת בוקר כולרתית. בנוכחות אבנית, הם נכנסים בקלות לצינור המרה המשותף, ומצטברים, מרחיבים אותו באופן משמעותי ומפותל, מה שמוביל לצהבת חסימתית.

אנומליות בהתפתחות דרכי המרה הראשיות

קיימות חריגות של דרכי המרה, היפופלזיה של דרכי המרה, ניקוב מולד של דרכי המרה המשותפות והתרחבות ציסטית של דרכי המרה, אשר משפיעות מעט על הפרשת המרה בילדות ומופיעות רק בגיל מבוגר יותר.

עניין סונוגרפי הוא רק התרחבות ציסטית של דרכי המרה. פתולוגיה זו כוללת: התרחבות ציסטית בו זמנית של צינורות מרה חוץ ותוך כבדיים כאחד (מחלת קרולי). זה מתבטא בצורה של הרחבות מוקדיות לא אחידות או מפוזרות של הצינורות, אשר מאובחנים בקלות בצורה אקוגרפית, אם כי לעיתים ניתן לבלבל ביניהם עם גרורות בכבד.

יש לציין כי הרחבה מולדת של הצינורות, במיוחד אצל מבוגרים, קשה להבדיל מזו עקב דחיסה של הצינורות על ידי גידול סרטני, בלוטות לימפה מוגדלות או חסימה על ידי אבן. במקרים אלו, כמעט תמיד ניתן למצוא את הסיבה, שכן קיימת צהבת חסימתית.

בדרך כלל אנומליה זו משולבת עם שינויים סיביים בכבד, שהם הגורם להפטומגליה ויתר לחץ דם פורטלי.

ציסטות דרכי מרה נפוצות

ניתן לציין אותם בצורה של התרחבות לאורך כל הצינור, התרחבות צידית של צינור המרה המשותף (דיברטיקולום מולד), הקשורה אליו על ידי רגל ברוחב שונות (צפינו בפתולוגיה זו ב-5 חולים), ובצורה של choledochocele. - התרחבות רק של החלק התוך-תריסריון של צינור המרה המשותף, הממוקם כמסה אליפסה מוארכת, היפו-אקואית, בעלת קווי מתאר לא סדיר הקשורה לקיר תְרֵיסַריוֹן.

אבנים בדרכי המרה

אחת הפתולוגיות הנפוצות ביותר של צינורות תוך וחוץ כבדיים היא אבנים. סוגיית אקודיאגנוזה של אבני צינור תוך-כבדי קשה, מכיוון שבשל הקושי לציין את מיקום ועומק מיקום הצינור עם אבן, חולים אלו ממעטים לעבור טיפול כירורגי, אולי בגלל שהמרפאה נמצאת לעיתים רחוקות. הם ממצא של אקוגרף. קשה מאוד להבחין ביניהם מהסתיידויות של פרנכימה הכבד, שיכולה להיות ממוקמת בכל מקום. המאפיין היחיד המבחין עם אבן של 10-15 מ"מ הוא שביל הד שלילי וקטע מורחב של הצינור מאחוריו.

אבנים של דרכי המרה השכיחות של הכבד

האבנים של צינורות הכבד הנפוצים ממוקמות לעתים קרובות יותר קרוב יותר לשערי הכבד, כלומר, בנקודת המעבר לצינור המרה המשותף; בדרך כלל הם קטנים בגודלם (עד 0.5 - 0.7 ס"מ), עגולים או סגלגלים, לעתים קרובות עם קווי מתאר אחידים, מאוד אקוגני, אך לעתים רחוקות משאירים צל אקוסטי, בניגוד להסתיידויות גדולות של פרנכימה הכבד. קטע מהצינור המורחב (הד שלילי) נמצא ליד האבן.

עם חסימה מוחלטת של הצינור, הקטע הפרוקסימלי שלו והצינורות מסדר שלישי של אונה זו מתרחבים באופן משמעותי. יש לציין שקשה מאוד לקבוע איזו אונה של צינור הכבד מושפעת. על פי הנתונים שלנו, צינור הכבד השמאלי הנפוץ מושפע לעתים קרובות יותר.

אבנים נפוצות בדרכי המרה

ברוב המקרים, אבנים חודרות לצינור המרה המשותף מכיס המרה ולעיתים נדירות (1-5%) נוצרות ישירות בצינור.

תדירות הנגעים היא עד 20% מכלל החולים עם כוללית. אבני צינור יכולות להיות בודדות או מרובות, בגדלים ובצורות שונות, אך לעתים קרובות יותר מעוגלות, בעלות אקוגניות שונה ולעתים רחוקות משאירות צל אקוסטי. הצינור עשוי להיות מורחב דיסטלי או פרוקסימלי; עם חסימה חלקית של הצינור, נגרמת חסימה חולפת, עם חסימה מלאה - צהבת חסימתית יציבה. כאשר אבן חוסמת את החלק הסופי של הצינור, מתרחש יתר לחץ דם מרה, מה שמוביל להתרחבות משמעותית של הצינורות החוץ-כבדיים וחלקית התוך-כבדיים.

במקרים אלה, צהבת עלולה להיעלם זמנית.

כולנגיטיס

דלקת חריפה או כרונית של דרכי המרה התוך וחוץ-כבדיות.

הסיבה העיקרית להתרחשות היא cholestasis עם choledoholithiasis ומרה נגועה. דלקת של דרכי המרה בפרקטיקה הקלינית היא שכיחה, אך קשה ומאובחנת לעיתים רחוקות. מבחינה סונוגרפית, עם cholangitis, הצינורות מורחבים באופן ליניארי באופן לא אחיד, הקירות עם צורה קטרלית מעובים בצורה הומוגנית, אקוגני חלש (בצקתי), עם מוגלתי - מעובה לא אחיד, אקוגני ומורחב. לעיתים בלומן שלהם ניתן לאתר תוכן אקוגני - מרה מוגלתית. עם צורה זו, תמיד יש תמונה קלינית ספציפית: עלייה בטמפרטורת הגוף עד לספיר, צמרמורות, כבדות וכאב עמום בהיפוכונדריום הימני, בחילות ואולי הקאות.

בקשר לפגיעה בפרנכימה הכבד ולכולסטאזיס, מופיעה צהבת.

עם ההתקדמות, יכולות להיווצר מורסות קטנות בדפנות דרכי המרה, ומורסות מרובות בגדלים שונים עלולות להיווצר בפרנכימה של הכבד.

בתהליך הטיפול היעיל ניתן להבחין בהיצרות לומן של הצינורות, בהידלדלות הדופן, בהיעלמות התוכן מהלומן.

כולנגיטיס טרשתית ראשונית

מחלה נדירה המאופיינת בהיצרות מגזרית או מפוזרת של הצינורות החוץ ותוך-כבדיים, המובילה לכולסטזיס חמורה ושחמת הכבד. תמונה סונוגרפית: האקוגניות של הצינורות או האזורים הפריפורטליים גדלה באופן משמעותי, הקירות של צינור המרה המשותף מתעבים.

לכבד יש תמונה ססגונית - שילוב של אזורים בעלי אקוגניות נמוכה וגבוהה.

גידולים של דרכי המרה

מגידולים שפירים יכולים להופיע אדנומות, פפילומות, שרירנים, ליפומות, אדנופיברומות ועוד. ניתן לזהות היווצרות דמוי גידול באקוגרם מידות שונותואקוגניות עם לוקליזציה בהקרנה של צינורות המרה החוץ-כבדיים, אך לעתים קרובות יותר בהקרנה של צינור המרה המשותף, ללא ציון צורות היסטולוגיות, שהבידול שלהן מתבצע באמצעות ביופסיה ממוקדת של אתר הגידול.

סרטן דרכי המרה

זה נדיר מאוד (0.1-0.5%), אך נפוץ יותר מסרטן כיס המרה. שכיחות יותר הן cholangiocarcinoma ואדנוקרצינומה, אשר ניתן לאתר בכל חלק של דרכי המרה החוץ-כבדיות. זה ציין לעתים קרובות יותר באזור של Vater papilla, במפגש של צינור הכבד עם הצינור הסיסטיק ובצומת של שני צינורות הכבד. אבחון סונוגרפי קשה בגלל גודלו הקטן של הסרטן. ישנן שתי צורות של גידול גידול: אקסופיטי ואנדופיטי.

בצורה האקסופיטית, הגידול גדל בלומן של הצינור וחוסם אותו במהירות. בשלב הראשוני, בבדיקת האקו, הוא ממוקם בצורה של מבנה דמוי גידול מוקדי, לרוב אקוגני, בגודל קטן, שבולט לתוך לומן הצינור, עם התרחבותו לפני ואחרי הגידול.

בצורה האנדופיטית, הצינור מצטמצם בהדרגה עקב התעבות דופן ונחסם, מה שמוביל גם לצהבת חסימתית.

בהתחשב בצמיחה האיטית והגרורות המאוחרות לבלוטות הלימפה והכבד האזוריות, סרטן הצינור החוץ-כבדי מופיע מאוחר, כאשר מבחינים בצהבת חסימתית.

צהבת מכנית

לפיכך, אקווגרפיה בחקר דרכי המרה היא שיטה עדיפות המאפשרת לך לענות במהירות על שאלות רבות הקשורות לנורמה ולפתולוגיה של דרכי המרה.

אם אתה מוצא שגיאה, אנא סמן קטע טקסט ולחץ Ctrl+Enter.

דרכי מרה חוץ כבדיות - מחקרים על דרכי המרה

גאי דה שוליאק(1300-13681, מנתח מפורסם מאביניון (צרפת), הצהיר: " תפעול טובלא ניתן לבצע ללא ידע באנטומיה." ידע באנטומיה חשוב מאוד בניתוחי דרכי המרה. מנתחי דרכי המרה מתמודדים עם אינספור וריאציות אנטומיות המתרחשות בהילום של הכבד ובמבני מרה חוץ-כבדיים. על המנתח להכיר את האנטומיה התקינה ואת החריגות השכיחות ביותר. לפני קשירה או דיסקציה, כל מבנה אנטומי חייב להיות מזוהה בקפידה כדי למנוע השלכות קטלניות.

כיס המרה ממוקם על המשטח התחתון של הכבד ומוחזק במיטתו על ידי הצפק. הקו המפריד בין האונה הימנית לשמאלית של הכבד עובר דרך מיטת כיס המרה. לכיס המרה יש צורה של שק בצורת אגס באורך 8-12 ס"מ ובקוטר של עד 4-5 ס"מ, הקיבולת שלו היא בין 30 ל-50 מ"ל. כאשר הבועה נמתחת, הקיבולת שלה יכולה לגדול ל-200 מ"ל. כיס המרה קולט ומרכז את המרה. בדרך כלל, צבעו כחלחל, שנוצר על ידי שילוב של קירות שקופים והמרה שהוא מכיל. עם דלקת, הקירות נעשים עכורים והשקיפות אובדת.

כיס המרהמחולקים לשלושה פלחים שאין להם הבחנה מדויקת: תחתית, גוף ומשפך.
1. החלק התחתון של כיס המרה- זהו החלק המוקרן מעבר לגבול הקדמי של הכבד ומכוסה לחלוטין על ידי הצפק. החלק התחתון מורגש. כאשר כיס המרה נפוח. החלק התחתון מוקרן על דופן הבטן הקדמית בהצטלבות של הסחוס התשיעי עם הקצה החיצוני של שריר הישר הימני של הבטן הימני, עם זאת, ישנן סטיות רבות.

2. גוף כיס המרהממוקם מאחור, ובמרחק מהתחתית, הקוטר שלו יורד בהדרגה. הגוף אינו מכוסה לחלוטין על ידי הצפק; הוא מחבר אותו עם המשטח התחתון של הכבד. כך, המשטח התחתון של כיס המרה מכוסה על ידי הצפק, בעוד החלק העליון נמצא במגע עם המשטח התחתון של הכבד, ממנו הוא מופרד בשכבת רקמת חיבור רופפת. דרכו עוברים כלי דם וכלי לימפה, סיבי עצב ולעיתים צינורות כבד נוספים. בכריתת כיס המרה, המנתח צריך להפריד רקמת חיבור רופפת זו, מה שיאפשר לך לפעול עם איבוד דם מינימלי. בתהליכים פתולוגיים שונים נמחק המרווח בין הכבד לשלפוחית ​​השתן. במקרה זה, הפרנכימה של הכבד נפצעת לעתים קרובות, מה שמוביל לדימום. 3. המשפך הוא החלק השלישי של כיס המרה העוקב אחר הגוף. קוטרו יורד בהדרגה. קטע זה של שלפוחית ​​השתן מכוסה לחלוטין על ידי הצפק.

זה בפנים רצועת הפטודואודנלובדרך כלל בולט קדמי. המשפך נקרא לפעמים כיס הרטמן (הרטמן (. אבל אנחנו מאמינים שכיס הרטמן הוא התוצאה תהליך פתולוגי, הנגרמת כתוצאה מהפרה של החשבון בחלק התחתון של המשפך או בצוואר כיס המרה. הדבר מוביל להתרחבות הפה ולהיווצרות הכיס של הרטמן, אשר בתורו תורם ליצירת הידבקויות עם דרכי המרה הציסטיות ודרכי המרה הנפוצות ומקשה על ביצוע כריתת כיס המרה. יש להתייחס לכיס של הרטמן כשינוי פתולוגי, שכן למשפך הרגיל אין צורה של כיס.

כיס המרהמורכב משכבה של תאי אפיתל גליליים גבוהים, שכבה פיברו-שרירית המורכבת מסיבי שריר אורכיים, מעגליים ואלכסוניים, ורקמה סיבית המכסה את הקרום הרירי. לכיס המרה אין ממברנות תת-ריריות ושריריות-ריריות. הוא אינו מכיל בלוטות ריריות (לפעמים עשויות להיות בלוטות ריריות בודדות, שמספרן גדל מעט עם דלקת; בלוטות ריריות אלו ממוקמות כמעט אך ורק בצוואר). השכבה הפיברו-שרירית מכוסה בשכבה של רקמת חיבור רופפת שדרכה חודרים דם, כלי לימפה ועצבים. לביצוע כריתת כיס מרה תת-תתית. יש צורך למצוא את השכבה הרופפת הזו, שהיא המשך של הרקמה המפרידה בין כיס המרה לכבד במיטת הכבד. המשפך עובר לצוואר באורך 15-20 מ"מ ויוצר זווית חדה, פתוחה כלפי מעלה.

צינור ציסטימחבר את כיס המרה לצינור הכבד. כאשר הוא מתמזג עם צינור הכבד המשותף, נוצר צינור המרה המשותף. אורך הצינור הסיסטיק 4-6 ס"מ, לפעמים הוא יכול להגיע ל-10-12 ס"מ. הצינור יכול להיות קצר או נעדר לחלוטין. הקוטר הפרוקסימלי שלו הוא בדרך כלל 2-2.5 מ"מ, שהוא מעט פחות מקוטר הדיסטלי שלו, שהוא כ-3 מ"מ. כלפי חוץ, הוא נראה לא סדיר ומפותל, במיוחד בחצי הפרוקסימלי ובשני שליש, עקב נוכחותם של שסתומי הייסטר בתוך הצינור. שסתומי הגיסטר הם בצורת חצי סהר ומסודרים ברצף לסירוגין, הנותנים רושם של ספירלה רציפה. למעשה, השסתומים מופרדים זה מזה. שסתומי הגיסטר מווסתים את זרימת המרה בין כיס המרה לדרכי המרה. הצינור הציסטי בדרך כלל מצטרף לצינור הכבד בזווית חדה במחצית העליונה של רצועת הכבד, לעתים קרובות יותר לאורך הקצה הימני של צינור הכבד, ויוצר את הזווית ה-vesicohepatic.

צינור ציסטיעלול להיכנס לצינור המרה המשותף בניצב. לעיתים הוא עובר במקביל לצינור הכבד ומצטרף אליו מאחורי החלק הראשוני של התריסריון, באזור הלבלב, ואפילו בפפילית התריסריון הראשית שלידו, ויוצרים חיבור מקביל. לפעמים הוא מתחבר לצינור הכבד לפני ה-plp שמאחוריו, נכנס לצינור לאורך הקצה השמאלי של ה-plp בדופן הקדמית שלו. סיבוב זה ביחס לצינור הכבד כונה היתוך ספירלי. היתוך זה יכול לגרום לתסמונת Mirizzi הכבד. מדי פעם, הצינור הסיסטיק מתנקז לצינור הכבד הימני או השמאלי.

אנטומיה כירורגית של צינור הכבד

דרכי מרהמקורם בכבד בצורה של דרכי מרה, הקולטות מרה המופרשת מתאי הכבד. בחיבור זה עם זה, הם יוצרים צינורות בקוטר הולך וגדל, היוצרים את צינורות הכבד הימניים והשמאליים, המגיעים, בהתאמה, מהאונה הימנית והשמאלית של הכבד. בדרך כלל, כשהן יוצאות מהכבד, הצינורות מצטרפים ליצירת צינור הכבד המשותף. צינור הכבד הימני ממוקם בדרך כלל יותר בתוך הכבד מאשר השמאלי. אורכו של צינור הכבד המשותף משתנה מאוד ותלוי ברמת החיבור של צינור הכבד השמאלי והימני וכן ברמת החיבור שלו עם הצינור הציסטי ליצירת צינור המרה המשותף. אורך צינור הכבד המשותף הוא בדרך כלל 2-4 ס"מ, אם כי 8 ס"מ אינו נדיר. הקוטר של דרכי המרה הנפוצות והכבדים הנפוצים הוא לרוב 6-8 מ"מ. הקוטר הרגיל יכול להגיע ל-12 מ"מ. כמה מחברים מראים כי צינורות בקוטר נורמלי עשויים להכיל אבנית. ברור שקיים צירוף מקרים חלקי לגודל ולקוטר של דרכי מרה תקינות ומשונות פתולוגיות.

בחולים שעברו כריתת כיס המרה, כמו גם בקשישים, קוטר צינור המרה המשותף עשוי לעלות. צינור הכבד מעל הצלחת שלו המכילה את הבלוטות הריריות מכוסה באפיתל גלילי גבוה. הקרום הרירי מכוסה בשכבה של רקמה פיברואלסטית המכילה כמות מסוימת של סיבי שריר. מיריצי תיארה את הסוגר בצינור הכבד הדיסטלי. מכיוון שלא נמצאו תאי שריר, הוא כינה אותו הסוגר הפונקציונלי של צינור הכבד המשותף (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), גיא אלבוט (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed וחב' (19) הדגימו נוכחות של חוטי שרירים בצינור הכבד. כדי לזהות סיבי שריר אלה, לאחר השגת הדגימה, יש צורך להמשיך מיד לקיבוע רקמות, שכן אוטוליזה מתרחשת במהירות בצינורות המרה והלבלב. עם אמצעי הזהירות האלה בחשבון, יחד עם ד"ר צוקרברג, אישרנו את נוכחותם של סיבי שריר בצינור הכבד.

כיס המרה, vesica fellea (biliaris), הוא מאגר בצורת שקית למרה המיוצרת בכבד; יש לו צורה מוארכת עם קצוות רחבים וצרים, ורוחב הבועה יורד בהדרגה מלמטה לצוואר. אורך כיס המרה נע בין 8 ל-14 ס"מ, הרוחב 3-5 ס"מ, הקיבולת מגיעה ל-40-70 ס"מ 3. יש לו צבע ירוק כהה וקיר דק יחסית.

בכיס המרה נבדל קרקעית כיס המרה, fundus vesicae felleae - החלק המרוחק והרחב ביותר שלו, גוף כיס המרה, corpus vesicae felleae, - החלק האמצעי והצוואר של כיס המרה, collum vesicae felleae, - חלק צר פרוקסימלי, שממנו יוצא הצינור הסיסטיקי, ductus cysticus. האחרון, לאחר שהצטרף לצינור הכבד המשותף, יוצר את צינור המרה המשותף, ductus choledochus.

כיס המרה שוכב על פני השטח הקרביים של הכבד בפוסה של כיס המרה, fossa vesicae felleae, המפריד בין החלק הקדמי של האונה הימנית לאונה המרובעת של הכבד. תחתיתו מופנית קדימה אל הקצה התחתון של הכבד במקום בו מצויה חריץ קטן, ובולטת מתחתיו; הצוואר מופנה לכיוון שער הכבד ושוכב יחד עם הצינור הציסטיק בשכפול של רצועת הכבד. במקום המעבר של גוף כיס המרה לצוואר נוצר בדרך כלל כיפוף, כך שהצוואר שוכב בזווית לגוף.

כיס המרה, בהיותו בפוסה של כיס המרה, צמוד אליו במשטח העליון שלו, נטול צפק, ומתחבר לקרום הסיבי של הכבד. פני השטח החופשיים שלו, הפונה כלפי מטה אל חלל הבטן, מכוסה בסדין סרוסי של הצפק הקרביים, העובר אל שלפוחית ​​השתן מהאזורים הסמוכים של הכבד. כיס המרה יכול להיות ממוקם תוך-צפקי ואפילו בעל מזנטריה. בדרך כלל, החלק התחתון של שלפוחית ​​השתן הבולט מחריץ הכבד מכוסה בצפק מכל הצדדים.

מבנה כיס המרה.

מבנה כיס המרה.דופן כיס המרה מורכבת משלוש שכבות (למעט הקיר החוץ-צפקי העליון): הסרוסה, tunica serosa vesicae felleae, הקרום השרירי, tunica muscularis vesicae felleae, והקרום הרירי, tunica mucosa vesicae felleae. מתחת לצפק, דופן שלפוחית ​​השתן מכוסה בשכבה דקה רופפת של רקמת חיבור - הבסיס התת-תתי של כיס המרה, tela subserosa vesicae felleae; על פני השטח החוץ-צפקיים, הוא מפותח יותר.

הקרום השרירי של כיס המרה, tunica muscularis vesicae felleae, נוצר משכבה עגולה אחת של שרירים חלקים, שביניהם יש גם צרורות של סיבים מסודרים לאורך ואלכסוני. השכבה השרירית פחות בולטת באזור התחתון וחזקה יותר באזור צוואר הרחם, שם היא עוברת ישירות לשכבה השרירית של הצינור הסיסטיקי.

הקרום הרירי של כיס המרה, tunica mucosa vesicae felleae, דק ויוצר קפלים רבים, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, ונותן לו מראה של רשת. באזור הצוואר, הקרום הרירי יוצר כמה קפלי ספירלה אלכסוניים, plicae spirales, בזה אחר זה. הקרום הרירי של כיס המרה מרופד באפיתל חד-שורה; בצוואר בתת הרירית יש בלוטות.

טופוגרפיה של כיס המרה.

טופוגרפיה של כיס המרה.החלק התחתון של כיס המרה מוקרן על דופן הבטן הקדמית בזווית הנוצרת מהקצה לרוחב של שריר הישר הימני של הבטן הימני וקצה קשת החוף הימנית, התואם לקצה הסחוס ה-IX. מבחינה סינטופית, המשטח התחתון של כיס המרה צמוד לדופן הקדמית של החלק העליון של התריסריון; מימין, הכפיפה הימנית של המעי הגס צמודה אליו.

לעתים קרובות כיס המרה מחובר לתריסריון או למעי הגס על ידי קפל פריטוניאלי.

אספקת דם: מעורק כיס המרה, א. cystica, ענפים של עורק הכבד.

דרכי מרה.

ישנן שלוש דרכי מרה חוץ-כבדיות: צינור הכבד המשותף, ductus hepaticus communis, הצינור הציסטי, ductus cysticus, וצינור המרה המשותף, ductus choledochus (biliaris).

צינור הכבד המשותף, ductus hepaticus communis, נוצר בשערי הכבד כתוצאה ממפגש של צינורות הכבד הימניים והשמאליים, ductus hepaticus dexter et sinister, האחרונים נוצרים מהצינורות התוך-כבדיים שתוארו לעיל. מכיס המרה; כך עולה צינור המרה המשותף, ductus choledochus.

צינור ציסטי, ductus cysticus, אורך של כ-3 ס"מ, קוטרו 3-4 מ"מ; צוואר שלפוחית ​​השתן יוצר שני כיפופים עם גוף השלפוחית ​​ועם הצינור הסיסטיקי. לאחר מכן, כחלק מרצועת הכבד, הצינור הולך מלמעלה לימין למטה ומעט שמאלה ולרוב מתמזג עם צינור הכבד המשותף בזווית חדה. הקרום השרירי של הצינור הסיסטיק מפותח בצורה גרועה, אם כי הוא מכיל שתי שכבות: אורכית ומעגלית. לאורך הצינור הסיסטיקי, הקרום הרירי שלו יוצר קפל ספירלי, plica spiralis, במספר סיבובים.

צינור מרה מצוי, ductus choledochus. מוטבע ברצועת הפטודואודנל. זהו המשך ישיר של צינור הכבד המשותף. אורכו הוא בממוצע 7-8 ס"מ, לפעמים מגיע ל-12 ס"מ. ישנם ארבעה חלקים של צינור המרה המשותף:

1. ממוקם מעל התריסריון;
2. ממוקם מאחורי החלק העליון של התריסריון;
3. שוכב בין ראש הלבלב לדופן החלק היורד של המעי;
4. צמוד לראש הלבלב ועובר דרכו באלכסון לדופן התריסריון.

לדופן צינור המרה המשותף, בניגוד לדופן צינורות הכבד והציסטיים הנפוצים, יש קרום שרירי בולט יותר, היוצר שתי שכבות: אורכית ומעגלית. במרחק של 8-10 מ"מ מקצה הצינור מתעבים שכבת השריר המעגלית, ויוצרת את הסוגר של צינור המרה המשותף, מ'. sphincter ductus choledochi. הקרום הרירי של צינור המרה המשותף אינו יוצר קפלים, פרט לאזור הדיסטלי, שבו ישנם מספר קפלים. בתת-רירית הדפנות בצינורות המרה שאינם כבדים, יש בלוטות ריריות של דרכי המרה, glandulae mucosae biliosae.

צינור המרה המשותף מתחבר עם צינור הלבלב וזורם לתוך חלל משותף - אמפולת הכבד-לבלב, ampulla hepatopancreatica, הנפתחת לתוך לומן של החלק היורד של התריסריון בחלק העליון של הפפילה הראשית שלו, papilla duodeni major, ב. מרחק של 15 ס"מ מהפילורוס. גודל האמפולה יכול להגיע ל-5×12 מ"מ.

סוג המפגש של הצינורות עשוי להשתנות: הם עשויים להיפתח לתוך המעי על ידי פיות נפרדים, או שאחד מהם עלול לזרום לתוך אחר.

באזור הפפילה הראשית של התריסריון, פיות הצינורות מוקפים בשריר - זהו הסוגר של האמפולה הכבד-לבלב (סוגר האמפולה), מ. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). בנוסף לשכבות המעגליות והאורכיות, ישנם צרורות שרירים נפרדים היוצרים שכבה אלכסונית המשלבת את הסוגר של האמפולה עם הסוגר של צינור המרה המשותף ועם הסוגר של צינור הלבלב.

טופוגרפיה של דרכי המרה. הצינורות החוץ-כבדיים שוכנים ברצועת ההפטודואודנל יחד עם עורק הכבד המשותף, ענפיו והווריד הפורטלי. בקצה הימני של הרצועה נמצא צינור המרה המשותף, משמאלו נמצא עורק הכבד המשותף, ועמוק יותר מתצורות אלו וביניהם נמצא הווריד הפורטלי; בנוסף, כלי לימפה, צמתים ועצבים נמצאים בין יריעות הרצועה.

החלוקה של עורק הכבד התקין לענפי הכבד הימניים והשמאליים מתרחשת באמצע אורך הרצועה, וענף הכבד הימני, הפונה כלפי מעלה, עובר מתחת לצינור הכבד המשותף; במקום הצומת שלהם, עורק כיס המרה יוצא מענף הכבד הימני, א. cystica, שהולך ימינה ומעלה לאזור הזווית (הפער) שנוצר על ידי מפגש של הצינור הסיסטיק עם צינור הכבד המשותף. לאחר מכן, עורק כיס המרה עובר לאורך דופן כיס המרה.

עצבוב: כבד, כיס מרה ודרכי מרה - מקלעת הפטיקוס (טרונקוס סימפטיקוס, nn. וגי).

אספקת דם: כבד - א. hepatica propria, והענף שלו א. cystica מתקרב לכיס המרה ולתעלותיו. בנוסף לעורק, v. portae, איסוף דם מאיברים לא מזווגים בחלל הבטן; עובר דרך מערכת הוורידים התוך איברים, עוזב את הכבד דרך vv. hepaticae. ליפול לתוך v. קאווה נחות. מכיס המרה ומתעלותיו זורם דם ורידי לווריד השער. הלימפה מנוקזת מהכבד ומכיס המרה לתוך nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

זה יעניין אותך לקרוא:

דרכי המרה היא מערכת מרה מורכבת הכוללת את דרכי המרה התוך-הפטיות והחוץ-כבדיות ואת כיס המרה.

דרכי מרה תוך כבדיות- Canaliculi מרה בין-תאית, דרכי מרה תוך-לובריות ואינטרלובולריות (איור 1.7, 1.8). הפרשת מרה מתחילה ב דרכי מרה בין-תאיות(לפעמים נקראים נימי מרה). לצינורות המרה הבין-תאיים אין קיר משלהם, הוא מוחלף על ידי שקעים על הממברנות הציטופלזמיות של הפטוציטים. לומן של דרכי המרה נוצר על ידי המשטח החיצוני של החלק האפיקלי (נימי) של הממברנה הציטופלזמית של הפטוציטים סמוכים ומתחמי מגע צפופים הממוקמים בנקודות המגע של הפטוציטים. כל תא כבד מעורב ביצירת מספר דרכי מרה. צמתים הדוקים בין הפטוציטים מפרידים בין לומן של דרכי המרה מערכת דםכָּבֵד. הפרה של השלמות של צמתים הדוקים מלווה ב-regurgitation של מרה קנולית לתוך סינוסואידים. מצינוריות המרה הבין-תאיות נוצרות דרכי מרה תוך לובריות (כולנגיולים). לאחר מעבר דרך לוח הגבול, ה-cholangiols באזור periportal מתמזגים לתוך דרכי המרה periportal. בשולי אונות הכבד, הם מתמזגים לתוך צינורות המרה האמיתיים, שמהם נוצרים לאחר מכן צינורות בין-לובולריים מהסדר הראשון, ולאחר מכן מהסדר השני, ונוצרים צינורות תוך-כבדיים גדולים היוצאים מהכבד. ביציאה מהאונה, הצינורות מתרחבים ויוצרים את האמפולה, או את צינור הביניים של הרינג. באזור זה, דרכי המרה נמצאות במגע הדוק עם הדם וכלי הלימפה, ולכן יכולה להתפתח מה שנקרא cholangiolitis intrahepatic hepatogenic.

צינורות תוך כבדיים משמאל, אונות מרובע ואונות כבדות יוצרות את צינור הכבד השמאלי. הצינורות התוך כבדיים של האונה הימנית, המתמזגים זה עם זה, יוצרים את צינור הכבד הימני.

דרכי מרה חוץ-כבדיותמורכב ממערכת של צינורות ומאגר למרה - כיס המרה (איור 1.9). צינור הכבד הימני והשמאלי יוצרים את צינור הכבד המשותף, אליו זורם הצינור הציסטי. אורך צינור הכבד המשותף הוא 2-6 ס"מ, קוטר 3-7 מ"מ.

הטופוגרפיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות אינה יציבה. ישנן אפשרויות רבות לחיבור הצינור הסיסטיק לצינור המרה המשותף, וכן צינורות כבד נוספים ואפשרויות זרימתם לכיס המרה או לצינור המרה המשותף, אשר יש לקחת בחשבון כאשר בדיקות אבחוןובמהלך ניתוחים בדרכי המרה (איור 1.10).

המפגש של צינורות הכבד והציסטיים הנפוצים נחשב לגבול העליון צינור מרה משותף(החלק החוץ-מוורי שלו), הנכנס לתריסריון (החלק התוך-מוורי שלו) ומסתיים בפפילית תריסריון גדולה על הקרום הרירי. בצינור המרה המשותף נהוג להבחין בין החלק העל-תריסריון, הממוקם מעל התריסריון; retroduodenal, עובר מאחורי החלק העליון של המעי; retropancreatic, ממוקם מאחורי ראש הלבלב; תוך לבלב, עובר דרך הלבלב; intramural, שבו הצינור נכנס בצורה אלכסונית דרך הקיר האחורי של התריסריון היורד (ראה איור 1.9 ואיור 1.11). אורך צינור המרה המשותף הוא כ-6-8 ס"מ, הקוטר הוא בין 3-6 מ"מ.

בשכבות העמוקות של הדופן ובתת-הרירית של הקטע הסופי של צינור המרה המשותף, יש בלוטות (ראה איור 1.9) המייצרות ריר, שעלול לגרום לאדנומות ולפוליפים.

המבנה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף משתנה מאוד. ברוב המקרים (ב-55-90%), הפתחים של צינורות המרה והלבלב הנפוצים מתמזגים לצינור משותף, ויוצרים אמפולה (גרסה בצורת V), שבה מתערבבים מרה ומיץ הלבלב (איור 1.12). ב-4-30% מהמקרים, יש זרימה נפרדת של צינורות לתוך התריסריון עם היווצרות של פפילות עצמאיות. ב-6-8% מהמקרים הם מתמזגים גבוה (איור 1.13), מה שיוצר תנאים לרפלוקס מרה-לבלב וללבלב. ב-33% מהמקרים, ההיתוך של שתי הצינורות באזור הפפילה התריסריון הראשי מתרחש ללא היווצרות של אמפולה משותפת.

צינור המרה המשותף, המתמזג עם צינור הלבלב, חודר את הקיר האחורי של התריסריון ונפתח לתוך לומן בקצה הקפל האורך של הקרום הרירי, מה שנקרא פפילה תריסריון מרכזית, הנקראת פפילה של Vater. בכ-20% מהמקרים, 3-4 ס"מ פרוקסימלית ל-Vater papilla על רירית התריסריון, ניתן לראות צינור לבלב נוסף - הפפילית התריסריון הקטנה (papilla duodeni minor, s. Santorini) (איור 1.14). הוא קטן יותר ולא תמיד מתפקד. לפי T. Kamisawa וחב', הפטנציה של צינור הלבלב הנלווה ב-411 ERCP הייתה 43%. המשמעות הקלינית של צינור הלבלב הנלווה נעוצה בעובדה שאם נשמרת סבלנותו, הלבלב מתפתח בתדירות נמוכה יותר (במטופלים עם דלקת לבלב חריפההצינור מתפקד רק ב-17% מהמקרים). עם חיבור לבלב-ביליארי גבוה, נוצרים תנאים לריפלוקס של מיץ הלבלב לעץ המרה, התורם להתפתחות התהליך הדלקתי, גידולים ממאירים ומה שנקרא דלקת כיס המרה האנזימטית. עם צינור לבלב נוסף מתפקד, שכיחות הקרצינוגנזה נמוכה יותר, שכן ניתן להפחית את הריפלוקס של מיץ הלבלב מדרכי המרה על ידי כניסה לתריסריון דרך הצינור הנוסף.

היווצרות פתולוגיה של המרה יכולה להיות מושפעת מדיברטיקולה פריפפילרית, ששכיחותן היא כ-10-12%, הם גורמי סיכון להיווצרות אבנים בכיס המרה, דרכי מרה, יוצרים קשיים מסוימים בביצוע ERCP, פפילוספינקטרוטומיה, ולעיתים מסובכים. על ידי דימום במהלך מניפולציות אנדוסקופיות באזור זה.

כיס המרה- איבר חלול קטן, שתפקידיו העיקריים הם הצטברות וריכוז של מרה כבדית ופינוי שלה במהלך העיכול. כיס המרה ממוקם בשקע על פני השטח הקרביים של הכבד בין האונות המרובעות והימנית שלו. הגודל והצורה של כיס המרה משתנים מאוד. בדרך כלל יש לו צורה בצורת אגס, לעתים קרובות פחות חרוט. ההקרנה של כיס המרה על פני הגוף מוצגת באיור. 1.15.

הדופן העליון של כיס המרה צמוד לפני השטח של הכבד ומופרד ממנו על ידי רופף רקמת חיבור, התחתון פונה לחופשי חלל הבטןוהוא צמוד לחלק הפילורי של הקיבה, התריסריון והרוחב המעי הגס(ראה איור 1.11), הגורם להיווצרות פיסטולות שונות עם איברים סמוכים, למשל, עם פצע מיטה של ​​דופן כיס המרה, שהתפתח מלחץ של אבן גדולה ובלתי ניתנת להזזה. לפעמים כיס המרה ממוקם תוך כבדיאו ממוקם לחלוטין מחוץ לכבד. במקרה האחרון, כיס המרה מכוסה מכל הצדדים על ידי הצפק הקרביים, יש לו mesentery משלו, והוא נייד בקלות. כיס מרה נייד נתון לעתים קרובות יותר לפיתול, ואבנים נוצרות בו בקלות.

אורך כיס המרה 5-10 ס"מ ומעלה, והרוחב 2-4 ס"מ. בכיס המרה ישנם 3 מקטעים: התחתית, הגוף והצוואר (ראה איור 1.9). קרקעית העין היא החלק הרחב ביותר של כיס המרה; זהו חלק זה של כיס המרה שניתן למשש במהלך חסימה של צינור המרה המשותף (תסמין Courvoisier). גוף כיס המרה עובר לצוואר - החלק הצר ביותר שלו. בבני אדם, צוואר כיס המרה מסתיים בשק עיוור (פאוץ' של הרטמן). לצוואר יש קפל ספירלה של Cayster, שיכול להפריע לפינוי בוצת מרה וקטנה. אבני מרה, כמו גם השברים שלהם לאחר הליטוטריפסיה.

בדרך כלל הצינור הסיסטיק יוצא מהמשטח הצדדי העליון של הצוואר וזורם לתוך צינור המרה המשותף 2-6 ס"מ מעבר למפגש של צינור הכבד הימני והשמאלי. קיימות אפשרויות שונות למפגש שלו עם צינור המרה המשותף (איור 1.16). ב-20% מהמקרים, הצינור הסיסטיק אינו מחובר מיד לצינור המרה המשותף, אלא ממוקם במקביל לו במעטפת רקמת חיבור משותפת. במקרים מסוימים, הצינור הסיסטיק עוטף את צינור המרה המשותף מלפנים או מאחור. אחד המאפיינים של החיבור שלהם הוא מפגש גבוה או נמוך של הצינור הסיסטיק לתוך צינור המרה המשותף. אפשרויות חיבור כיס המרה ודרכי המרה בכולנגיוגרמות הן כ-10%, אשר יש לקחת בחשבון במהלך כריתת כיס המרה, שכן הסרה לא מלאה של כיס המרה מובילה להיווצרות מה שנקרא תסמונת הגדם הארוך.

עובי דופן כיס המרה הוא 2-3 מ"מ, נפח 30-70 מ"ל, בנוכחות מכשול ליציאת מרה דרך צינור המרה המשותף, הנפח בהיעדר הידבקויות בשלפוחית ​​השתן יכול להגיע ל-100 ואפילו 200 מ"ל.

דרכי המרה מצוידות במנגנון סוגר מורכב הפועל במצב מתואם היטב. ישנן 3 קבוצות של סוגרים. במפגש של דרכי המרה הציסטיות והשכיחות, יש צרורות של שרירים אורכיים ומעגליים היוצרים את הסוגר של מיריצי. עם התכווצותו, זרימת המרה דרך הצינור נעצרת, בעוד שהסוגר מונע את זרימת המרה הרטרוגרדית במהלך התכווצות כיס המרה. עם זאת, לא כל החוקרים מזהים את נוכחותו של סוגר זה. באזור המעבר של צוואר כיס המרה והצינור הסיסטיק ממוקם הסוגר הספירלי של Lutkens. בקטע הטרמינל, צינור המרה המשותף מכוסה בשלוש שכבות של שרירים היוצרות את הסוגר של אודו, הקרוי על שם Ruggero Oddi (1864-1937). הסוגר של אודי הוא תצורה הטרוגנית. הוא מבחין בהצטברויות של סיבי שריר המקיפים את החלק החוץ-מוורי של הצינור. הסיבים של האזור התוך-מוורי עוברים חלקית אל האמפולה, עיסת שריר נוספת של הקטע הסופי של צינור המרה המשותף מקיפה את הפפילה התריסריון הגדולה (ספינקטר הפפילה). שרירי התריסריון מתקרבים אליו, מתכופפים סביבו. סוגר עצמאי הוא מבנה שרירי המקיף את החלק הסופי של צינור הלבלב.

לפיכך, אם צינורות המרה והלבלב המשותפת מתמזגים יחדיו, אזי הסוגר של אודי מורכב משלוש תצורות שרירים: הסוגר של צינור המרה המשותף, המווסת את זרימת המרה לתוך האמפולה של הצינור; סוגר papilla, המווסת את זרימת מיץ המרה והלבלב לתריסריון, מגן על הצינורות מפני ריפלוקס מהמעי, ולבסוף, הסוגר של צינור הלבלב, השולט על תפוקת מיץ הלבלב (איור 1.17).

בקרום הרירי של התריסריון, היווצרות אנטומית זו מוגדרת כהגבהה חצי כדורית, בצורת חרוט או שטוחה (איור 1.18, A, B) והיא מוגדרת כפפילה תריסריון גדולה, פפילה תריסריון גדולה, פפילה של Vater. : La T. papilla duodeni major. נקרא על שם האנטומיסט הגרמני אברהם ואטר (1684-1751). גודל הפפילה Vater בבסיס הוא עד 1 ס"מ, גובה - מ-2 מ"מ עד 1.5 ס"מ, ממוקם בקצה הקפל האורכי של הקרום הרירי באמצע החלק היורד של התריסריון, כ-12- 14 ס"מ מרוחק לפילורוס.

עם תפקוד לקוי של מנגנון הסוגר, יש הפרה של יציאת המרה, ובנוכחות גורמים אחרים (הקאות, דיסקינזיה בתריסריון), מיץ הלבלב ותכולת המעי יכולים להיכנס לצינור המרה המשותף עם התפתחות דלקת לאחר מכן. מערכת צינורית.

אורכו של החלק התוך-מורלי של צינור המרה המשותף הוא כ-15 מ"מ. בהקשר זה, כדי להפחית את מספר הסיבוכים לאחר פפילוטומיה אנדוסקופית, יש צורך לבצע חתך במגזר העליון של הפפילה התריסריון הראשי 13-15 מ"מ.

מבנה היסטולוגי.דופן כיס המרה מורכבת מקרומים ריריים, שריריים ורקמות חיבור (פיברומוסקולריות), הדופן התחתון מכוסה בקרום סרוסי (איור 1.19), ובעליון אין אותו, צמוד לכבד (איור 1.20). ).

האלמנט המבני והתפקודי העיקרי של דופן כיס המרה הוא הקרום הרירי. בדיקה מקרוסקופית של שלפוחית ​​השתן הפתוחה משטח פנימילקרום הרירי יש מראה של רשת עדינה. הקוטר הממוצע של תאים בעלי צורה לא סדירה הוא 4-6 מ"מ. הגבולות שלהם נוצרים על ידי קפלים נמוכים עדינים בגובה 0.5-1 מ"מ, אשר משתטחים ונעלמים עם מילוי שלפוחית ​​השתן, כלומר. אינם יצירה אנטומית נייחת (איור 1.21). הקרום הרירי יוצר קפלים רבים, שבגללם שלפוחית ​​השתן יכולה להגדיל באופן משמעותי את נפחה. אין תת-רירית וצלחת שרירים משלו בקרום הרירי.

הקרום הפיברו-שרירי הדק מיוצג על ידי צרורות שרירים חלקים הממוקמים באופן לא סדיר המעורבבים עם כמות מסוימת של קולגן וסיבים אלסטיים (ראה איור 1.19, איור 1.20). צרורות תאי השריר החלקים בתחתית ובגוף שלפוחית ​​השתן מסודרים בשתי שכבות דקות בזווית זו לזו, ובצורה מעגלית באזור הצוואר. בקטעים רוחביים של דופן כיס המרה, ניתן לראות כי 30-50% מהשטח התפוס על ידי סיבי שריר חלקים מיוצג על ידי רקמת חיבור רופפת. מבנה כזה מוצדק מבחינה תפקודית, שכן כאשר השלפוחית ​​מתמלאת במרה, נמתחות שכבות רקמת חיבור עם מספר רב של סיבים אלסטיים, מה שמגן על סיבי השריר מפני מתיחת יתר ונזק.

בשקעים בין קפלי הקרום הרירי יש קריפטות או סינוסים של רוקיטנסקי-אשוף, שהן אינוואגינציות מסועפות של הקרום הרירי, החודרות דרך שכבת השרירים של דופן כיס המרה (איור 1.22). תכונה זו מבנה אנטומיהקרום הרירי תורם להתפתחות של דלקת כיס המרה חריפה או גנגרנה של דופן כיס המרה, סטגנציה של מרה או היווצרות של מיקרוליטים או אבנים בהם (איור 1.23). למרות העובדה שהתיאור הראשון של האלמנטים המבניים הללו של דופן כיס המרה נעשה על ידי ק' רוקיטנסקי בשנת 1842 והוסף בשנת 1905 על ידי ל' אשוף, המשמעות הפיזיולוגית של תצורות אלה הוערכה רק לאחרונה. בפרט, הם מהווים את אחד התסמינים האקוסטיים הפתוגנומוניים באדנומיומטוזיס בכיס המרה. הקיר של כיס המרה מכיל המהלכים של לושקה- כיסים עיוורים, לעתים קרובות מסועפים, לפעמים מגיעים לסרוסה. חיידקים יכולים להצטבר בהם עם התפתחות דלקת. כאשר מצמצמים את הפה של המעברים של לושקה, עלולות להיווצר מורסות תוך-קיריות. בעת הסרת כיס המרה, מעברים אלו עשויים להיות במקרים מסוימים הגורם לדליפת מרה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

פני השטח של הקרום הרירי של כיס המרה מכוסים באפיתל מנסרתי גבוה. על פני השטח האפיקליים של אפיתליוציטים יש מספר רב של מיקרוווילים היוצרים גבול יניקה. באזור הצוואר נמצאות בלוטות מכתשית-צינוריות המייצרות ריר. אנזימים המצויים בתאי אפיתל: β-glucuronidase ואסטראז. בעזרת מחקר היסטוכימי נמצא כי הקרום הרירי של כיס המרה מייצר חלבון המכיל פחמימות, והציטופלזמה של האפיתליוציטים מכילה מוקופרוטאינים.

דופן דרכי המרהמורכב ממברנות ריריות, שריריות (סיביות) וממברנות סרוסיות. החומרה והעובי שלהם עולים בכיוון הדיסטלי. הקרום הרירי של דרכי המרה החוץ-כבדיות מכוסה בשכבה אחת של אפיתל פריזמטי גבוה. יש לו בלוטות ריריות רבות. בהקשר זה, האפיתל של הצינורות יכול לבצע הן הפרשה והן ספיגה ומסנתז אימונוגלובולינים. פני צינורות המרה חלקים ברובם, בחלק המרוחק של הצינור המשותף נוצרים קפלים דמויי כיס, המקשים במקרים מסוימים על חיטוט הצינור מצד התריסריון.

נוכחותם של שרירים וסיבים אלסטיים בדופן הצינורות מבטיחה את התרחבותם המשמעותית ביתר לחץ דם מרה, מפצה על יציאת מרה גם עם חסימה מכנית, למשל, עם choledocholithiasis או נוכחות של מרה שפכטל בתוכה, ללא תסמינים קלינייםצהבת מכנית.

תכונה של השרירים החלקים של הסוגר של אודי היא שהמיוציטים שלו, בהשוואה לתאי השריר של כיס המרה, מכילים יותר γ-אקטין מאשר α-אקטין. יתרה מכך, לאקטין של שרירי הסוגר של אודי יש יותר דמיון עם האקטין של שכבת השרירים האורכית של המעי מאשר, למשל, עם האקטין של שרירי הסוגר התחתון של הוושט.

המעטפת החיצונית של הצינורות נוצרת על ידי רקמת חיבור רופפת, שבה נמצאים הכלים והעצבים.

כיס המרה מסופק על ידי העורק הסיסטיק. זהו ענף גדול ומפותל של עורק הכבד, אשר לו מיקום אנטומי שונה. ב-85-90% מהמקרים, הוא יוצא מהענף הימני של עורק הכבד שלו. פחות שכיח, העורק הסיסטיק מקורו בעורק הכבד המשותף. העורק הסיסטיק בדרך כלל חוצה את צינור הכבד מאחור. הסידור האופייני של העורק הסיסטיק, הצינורות הציסטיים והכבדים יוצר את מה שנקרא המשולש של קאלו.

ככלל, לעורק הסיסטיק יש גזע יחיד, לעתים נדירות מתפצל לשני עורקים. בהתחשב בעובדה שעורק זה הוא הסופי ועשוי לעבור שינויים טרשת עורקים עם הגיל, הסיכון לנמק ולניקוב גדל באופן משמעותי בקשישים בנוכחות תהליך דלקתי בדופן כיס המרה. קטן יותר כלי דםלחדור לדופן כיס המרה מהכבד דרך מיטתו.

ורידים של כיס המרהנוצרים ממקלעות הוורידים התוך-מורליות, ויוצרות את הווריד הסיסטיק, שמתרוקן לתוכו וריד השער.

המערכת הלימפטית. ישנן שלוש רשתות של נימים לימפתיים בכיס המרה: בקרום הרירי מתחת לאפיתל, בקרומים השריריים והסירוניים. כלי הלימפה הנוצרים מהם יוצרים את מקלעת הלימפה התת-תת-סיתית, אשר מתנתקת עם כלי הלימפה של הכבד. ניקוז הלימפה מתרחש ב בלוטות הלימפהממוקם סביב צוואר כיס המרה, ולאחר מכן לבלוטות הלימפה הממוקמות בשערי הכבד ולאורך צינור המרה המשותף. לאחר מכן, הם מחוברים לכלי הלימפה המנקזים את הלימפה מראש הלבלב. בלוטות לימפה מוגדלות עם הדלקת שלהן ( לימפדניטיס פריכולדוצ'לי) עלול לגרום לצהבת חסימתית.

עצבוב של כיס המרהנגזר מהכבד מקלעת עצבים, שנוצרו על ידי ענפים של מקלעת הצליאק, גזע הוואגוס הקדמי, עצבי פרן ומקלעת עצב הקיבה. עצבנות חושיתמבוצע על ידי סיבי עצב של מקטעי החזה V-XII ו-I-II המותניים עמוד שדרה. בדופן כיס המרה מבחינים בשלושת המקלעות הראשונות: תת-רירית, בין-שרירית ותת-תת-סית. עם כרוני תהליכים דלקתייםבכיס המרה מתרחש ניוון של מנגנון העצבים, העומד בבסיס תסמונת הכאב הכרוני ותפקוד לקוי של כיס המרה. לעצבוב של דרכי המרה, הלבלב והתריסריון יש מקור משותף, מה שמוביל לקשר התפקודי ההדוק ביניהם ומסביר את הדמיון בין התסמינים הקליניים. בכיס המרה, בדרכי המרה הציסטיות ובדרכי המרה השכיחות יש מקלעות עצביות וגרעיניות, בדומה לאלו שבתריסריון.

אספקת דם לדרכי המרהמבוצע על ידי עורקים קטנים רבים שמקורם בעורק הכבד התקין וענפיו. יציאת הדם מדופן הצינורות נכנסת לווריד השער.

ניקוז לימפהמתרחשת דרך כלי הלימפה הממוקמים לאורך הצינורות. הקשר ההדוק בין דרכי הלימפה של דרכי המרה, כיס המרה, הכבד והלבלב משחק תפקיד בגרורות בנגעים ממאירים של איברים אלו.

עצבנותמבוצע על ידי ענפים של מקלעת עצב הכבד ותקשורת בין איברים על ידי סוג של קשתות רפלקס מקומיות בין דרכי המרה החוץ-כבדיות ואיברי עיכול אחרים.