צינורות כבד מימין ושמאל, משאירים את אותן אונות הכבד, יוצרים את צינור הכבד המשותף. רוחב צינור הכבד נע בין 0.4 ל-1 ס"מ ובממוצע כ-0.5 ס"מ. אורך צינור המרה הוא כ-2.5-3.5 ס"מ. צינור הכבד המשותף, המתחבר עם הצינור הציסטיק, יוצרים את צינור המרה המשותף. אורך צינור המרה המשותף הוא 6-8 ס"מ, רוחב 0.5-1 ס"מ.
מובחנים ארבעה מקטעים בצינור המרה המשותף: supraduodenal, הממוקם מעל התריסריון, retroduodenal, העובר מאחורי הענף האופקי העליון של התריסריון, retropancreatic (מאחורי ראש הלבלב) ו- intramural, הממוקם בדופן הענף האנכי של התריסריון (איור 153). החלק המרוחק של צינור המרה המשותף יוצר פפילה תריסריון גדולה (vater papilla), הממוקמת בשכבה התת-רירית של התריסריון. לפפילית התריסריון הראשית מערכת שרירים אוטונומית המורכבת מסיבים אורכיים, מעגליים ואלכסוניים - הסוגר של אודי, ללא תלות בשרירי התריסריון. צינור הלבלב מתקרב לפפילית התריסריון הראשית, ויוצר, יחד עם החלק הסופי של צינור המרה המשותף, את האמפולה של הפפילה התריסריון. תמיד יש לקחת בחשבון אפשרויות שונות לקשר בין דרכי המרה והלבלב בעת ביצוע ניתוח בפפילית התריסריון הראשית.
אורז. 153. מבנה דרכי המרה (סכמה).
1 - צינור הכבד השמאלי; 2 - צינור כבד ימני; 3 - צינור כבד משותף; 4 - כיס מרה; 5 - צינור ציסטי; b _ צינור מרה משותף; 7 - תריסריון; 8 - אביזר צינור הלבלב (צינור סנטוריני); 9 - פפילה גדולה של התריסריון; 10 - צינור הלבלב (צינור virsung).
כיס המרה ממוקםעל המשטח התחתון של הכבד בשקע קטן. רוב פני השטח שלו מכוסים על ידי הצפק, למעט האזור הסמוך לכבד. קיבולת כיס המרה היא כ-50-70 מ"ל. הצורה והגודל של כיס המרה יכולים לעבור שינויים עם שינויים דלקתיים וציקטריים. הקצו את החלק התחתון, הגוף והצוואר של כיס המרה, שעובר לתוך הצינור הסיסטיק. לעתים קרובות, בליטה דמוי מפרץ נוצרת בצוואר כיס המרה - הכיס של הרטמן. הצינור הסיסטיק זורם לעתים קרובות לתוך חצי העיגול הימני של צינור המרה המשותף בזווית חדה. אפשרויות נוספות להתכנסות הצינורית הציסטית: לצינור הכבד הימני, לחצי העיגול השמאלי של הצינור הכבד המשותף, מפגש גבוה ונמוך של הצינור, כאשר הצינור הציסטי מלווה את הצינור הכבד המשותף למרחק רב. דופן כיס המרה מורכבת משלושה ממברנות: רירית, שרירית וסיבית. הקרום הרירי של שלפוחית השתן יוצר קפלים רבים. באזור צוואר שלפוחית השתן ובחלק הראשוני של הצינור הציסטי, הם נקראים שסתומי הייסטר, אשר יחד עם צרורות של סיבי שריר חלקים יוצרים את הסוגר של Lutkens בחלקים המרוחקים יותר של הצינור הסיסטיקי. הקרום הרירי יוצר בליטות מרובות הממוקמות בין צרורות השרירים - הסינוסים של רוקיטנסקי-אשוף. בקרום הסיבי, לעתים קרובות יותר באזור מיטת שלפוחית השתן, יש צינוריות כבד חריגות שאינן מתקשרות עם לומן כיס המרה. קריפטים ואבוביות חריגים יכולים להיות מקום של שימור מיקרופלורה, הגורם לדלקת בכל עובי דופן כיס המרה.
אספקת דם לכיס המרהזה מתבצע דרך העורק הסיסטיקי, הולך אליו מהצד של צוואר כיס המרה עם גזע אחד או שניים מעורק הכבד שלו או מהענף הימני שלו. ידועות גם אפשרויות אחרות למקור העורק הסיסטיקי.
ניקוז לימפהקורה ב בלוטות הלימפהשער הכבד ומערכת הלימפה של הכבד עצמו.
עצבוב של כיס המרהמבוצע ממקלעת הכבד, שנוצרה על ידי ענפים של מקלעת הצליאק, משמאל עצב הוואגוסועצב פרני ימני.
המרה המיוצרת בכבד ונכנסת לדרכי המרה החוץ-כבדיות מורכבת ממים (97%), מלחי מרה (1-2%), פיגמנטים, כולסטרול וחומצות שומן (כ-1%). קצב הזרימה הממוצע של הפרשת מרה בכבד הוא 40 מ"ל/דקה. במהלך התקופה הבין עיכולית, הסוגר של אודי נמצא במצב של התכווצות. כאשר מגיעים לרמת לחץ מסוימת בצינור המרה המשותף, הסוגר של Lütkens נפתח, ומרה מתעלות הכבד חודרת לכיס המרה. בְּ כיס המרהריכוז המרה מתרחש עקב ספיגת מים ואלקטרוליטים. במקביל, ריכוז המרכיבים העיקריים של המרה (חומצות מרה, פיגמנטים, כולסטרול, סידן) עולה פי 5-10 מהתוכן הראשוני שלהם במרה הכבדית. מזון, מיץ קיבה חומצי, שומנים, עלייה על הקרום הרירי של התריסריון, גורמים לשחרור הורמוני המעי לדם - cholecystokinin, secretin, הגורמים להתכווצות כיס המרה והרפיה בו זמנית של הסוגר של אודי. כשהאוכל יוצא תְרֵיסַריוֹןותוכן התריסריון שוב הופך לבסיסי, שחרור ההורמונים לדם נפסק, הסוגר של אודי מתכווץ, ומונע זרימה נוספת של מרה לתוך המעי. כ-1 ליטר מרה נכנס למעיים ביום.
מחלות כירורגיות. Kuzin M.I., Shkrob O.S. ואחרים, 1986
תאי כבד מייצרים עד 1 ליטר מרה ביום, החודרת למעי. מרה כבדית היא נוזל צהוב, מרה ציסטית צמיגה יותר, בצבע חום כהה עם גוון ירקרק. מרה מיוצרת ברציפות, וכניסתה למעי קשורה לצריכת מזון. מרה מורכבת ממים חומצות מרה(גליקוכוליים, טאורכוליים) ופיגמנטים מרה (בילירובין, ביליוורדין), כולסטרול, לציטין, מוצין ותרכובות אנאורגניות (מלחי זרחן, אשלגן וסידן וכו'). הערך של המרה בעיכול הוא עצום. קודם כל, מרה, מגרה את קולטני העצבים של הממברנה הרירית, גורמת לפריסטלטיקה, שומרת על שומן במצב מתחלב, מה שמגביר את שדה ההשפעה של האנזים ליפאז. בהשפעת המרה, הפעילות של ליפאז ואנזימים פרוטאוליטיים עולה. המרה מנטרלת חומצה הידרוכלורית המגיעה מהקיבה, ובכך משמרת את פעילות הטריפסין, ומעכבת את פעולת הפפסין. מיץ קיבה. למרה יש גם תכונות קוטל חיידקים.
מערכת המרה של הכבד צריכה לכלול נימי מרה, דרכי מרה מחיצות ואינטרלובולריות, כבד ימין ושמאל, כבד רגיל, ציסטי, דרכי מרה נפוצות וכיס מרה.
לנימי המרה יש קוטר של 1-2 מיקרון, הפערים שלהם מוגבלים על ידי תאי כבד (איור 269). לפיכך, תא הכבד פונה אל נימי הדם עם מישור אחד, והשני מגביל את נימי המרה. נימי מרה ממוקמים בקורות בעומק של 2/3 מרדיוס האונה. מנימים המרה, המרה חודרת לפריפריה של האונה לתוך צינורות המרה של המחיצה שמסביב, המתמזגות לתוך דרכי המרה הבין-לובריות (ductuli interlobulares). הם מתמזגים לצינור הכבד הימני (אורך 1 ס"מ) והשמאלי (אורך 2 ס"מ) (ductuli hepatici dexter et sinister), והאחרון מתמזג לצינור הכבד המשותף (אורך 2-3 ס"מ) (ductus hepaticus communis) (איור . 270). הוא יוצא משער הכבד ומתחבר עם הצינור הציסטי (ductus cysticus) באורך 3-4 ס"מ. מהמפגש בין צינורות הכבד והציסטיים הנפוצים, מתחיל לזרום צינור המרה המשותף (ductus choledochus) באורך 5-8 ס"מ. לתוך התריסריון. בפה שלו יש סוגר המווסת את זרימת המרה מהכבד ומכיס המרה.
269. סכימה של מבנה נימי המרה.
1 - תא כבד; 2 - נימי מרה; 3 - סינוסואידים; 4 - צינור מרה interlobular; 5 - וריד interlobular; 6 - עורק interlobular.
270. כיס מרה ודרכי מרה פתוחות (לפי ר.ד. סינלניקוב).
1 - ductus cysticus;
2 - ductus hepaticus communis;
3 - ductus choledochus;
4 - ductus pancreaticus;
5 - ampulla hepatopancreatica;
6 - תריסריון;
7 - fundus vesicae fellae;
8 - plicae tunicae mucosae vesicae fellae;
9 - plica spiralis;
10 - collum vesisae fellae.
לכל התעלות מבנה זהה. הם מצופים באפיתל קובודי, ואילו הצינורות הגדולים מצופים באפיתל עמודי. בתעלות גדולות, גם שכבת רקמת החיבור באה לידי ביטוי הרבה יותר טוב. כמעט ואין אלמנטים בשרירים בדרכי המרה, רק בדרכי המרה הציסטיות ובדרכי המרה השכיחות יש סוגרים.
לכיס המרה (vesica fellea) יש צורה של שקית מוארכת בנפח 40-60 מ"ל. בכיס המרה ישנו ריכוז של מרה (פי 6-10) עקב ספיגת המים. כיס המרה ממוקם מול סולקוס האורך הימני של הכבד. הדופן שלו מורכבת מקרומים ריריים, שרירים ורקמות חיבור. חלק מהקיר פונה חלל הבטןמכוסה בצפק. בשלפוחית השתן, התחתון, הגוף והצוואר מובחנים. צוואר שלפוחית השתן פונה לשערי הכבד ויחד עם הצינור הסיסטיק ממוקם ב-lig. hepatoduodenale.
טופוגרפיה של שלפוחית השתן וצינור המרה המשותף. החלק התחתון של כיס המרה נמצא במגע עם הצפק הקודקודי, בולט בזווית הנוצרת על ידי קשת החוף והקצה החיצוני של שריר הבטן הישר או בהצטלבות עם קשת הקוסטלית של הקו המחבר את חלקו העליון של פוסת השחי עם הטבור. הבועה נמצאת במגע עם המעי הגס הרוחבי, החלק הפילורי של הקיבה והתריסריון העליון.
צינור המרה המשותף נמצא בחלק הרוחבי של הליג. hepatoduodenale, שם ניתן למשש אותו בקלות על גופה או במהלך ניתוח. אז הצינור עובר מאחורי החלק העליון של התריסריון, הממוקם מימין לווריד השער או 3-4 ס"מ מהסוגר הפילורי, חודר לתוך עובי ראש הלבלב; חלקו הקצה מחורר את הקיר הפנימי של החלק היורד של התריסריון. בחלק זה של דופן המעי נוצר הסוגר של צינור המרה המשותף (m. sphincter ductus choledochi).
מנגנון של הפרשת מרה. מכיוון שמרה מיוצרת כל הזמן בכבד, במהלך התקופה שבין העיכול, מצטמצם הסוגר של צינור המרה המשותף והמרה חודרת לכיס המרה, שם היא מתרכזת בספיגת מים. במהלך העיכול, דופן כיס המרה מתכווץ והסוגר של צינור המרה המשותף נרגע. המרה המרוכזת של שלפוחית השתן מעורבבת עם מרה כבדית נוזלית וזורמת למעיים.
6260 0
אנטומיה קצרה של דרכי המרה
כל תא כבד מעורב ביצירת מספר דרכי מרה. בשולי האונה הכבדית, צינורות המרה מתמזגים לתוך צינורות המרה הנכונים, מכוסים באפיתל קובידאלי - תוך לובארי.נכנסים לרקמת החיבור הבין לוברית, הם עוברים לתוך הצינוריות הבין לוברית. יתר על כן, הצינורות הבין-לובולריים, המתמזגים, יוצרים צינורות בין-לובולריים מהסדר הראשון והשני, מרופדים באפיתל מנסרתי,
בדפנות הצינורות מופיעות בלוטות ריריות אלביולריות-צינוריות, קרום רקמת חיבור וסיבים אלסטיים. הצינורות האינטרלובולריים יוצרים צינורות תוך-כבדיים גדולים היוצרים את צינורות הכבד הימניים והשמאליים. האחרונים, מתמזגים, יוצרים את צינור הכבד המשותף, שיש לו את הסוגר Mirizzi. לאחר חיבור צינור הכבד המשותף לצינור הציסטיק מתחיל צינור המרה המשותף (choledochus), שהוא המשך ישיר לצינור הכבד המשותף. רוחב הצינורות משתנה: מרה נפוצה מ-2 עד 10 מ"מ, כבדית מ-0.4 עד 1.6 מ"מ, ציסטית - מ-1.5 עד 3.2 מ"מ. יש לציין כי קוטר דרכי המרה עשוי להשתנות כאשר נקבע בשיטות שונות.
אז, הקוטר של צינור המרה המשותף, הנמדד תוך ניתוחי, נע בין 5-15 מ"מ, עם ERCP עד 10 מ"מ, עם אולטרסאונד - 2-7 מ"מ.
בצינור המרה המשותף, שאורכו 5-7 ס"מ, ישנם קטעים על-דואודנליים, רטרו-דואודנליים, רטרו-פנקראטיים, תוך-לבלבים ותוך-מורליים. Choledoch עובר בין יריעות ה-Lesser omentum anterior לווריד הפורטל ומימין לעורק הכבד, וכפי שצוין קודם לכן, ברוב המקרים מתמזג עם צינור הלבלב בעובי הדופן האחורית של התריסריון, ונפתח לתוך לומן שלו על הקפל האורך של הקרום הרירי עם הפפילה העיקרית של התריסריון. גרסאות של החיבור של צינור המרה המשותף ו-GLP באזור פטמת Vater מוצגות באיור. 1-6.
אורז. 1-6. אפשרויות לאיחוי של המרה המשותפת התוך-לבלב וצינורות הלבלב הראשיים
כיס המרה הוא בצורת אגס, צמוד למשטח התחתון של הכבד. זה תמיד ממוקם מעל לרוחב המעי הגס, צמוד לנורת התריסריון וממוקמת מול הכליה הימנית (הקרנת התריסריון חופפת את הצל שלו).
הקיבולת של כיס המרה היא כ-50-100 מ"ל, אך עם תת לחץ דם או אטוניה של צינור המרה המשותף, חסימה על ידי אבן או דחיסה על ידי גידול, כיס המרה יכול להגדיל באופן משמעותי את גודלו. לכיס המרה יש קרקעית קרקע, גוף וצוואר, אשר, מצטמצם בהדרגה, עובר לצינור הסיסטיק. במפגש של צוואר כיס המרה עם הצינור הסיסטיק, סיבי שריר חלקים יוצרים את הסוגר של מיריצי.
התרחבות השקית של צוואר כיס המרה, המשמשת לרוב כאתר להיווצרות אבנית, נקראת כיס הרטמן. בחלק הראשוני של הצינור הסיסטיקי, הרירית שלו יוצרת 3-5 קפלים רוחביים (Valves או Heister valves). החלק הרחב ביותר של כיס המרה הוא החלק התחתון שלו, הפונה לפנים: הוא זה שניתן למשש כשבודקים את הבטן.
דופן כיס המרה מורכבת מרשת של שרירים וסיבים אלסטיים עם שכבות לא ברורות. סיבי השריר בצוואר ובתחתית כיס המרה מפותחים במיוחד. הקרום הרירי יוצר קפלים עדינים רבים. אין בו בלוטות, אבל יש שקעים שחודרים לשכבת השריר. אין תת-רירית וסיבי שריר משלו בקרום הרירי.
אנטומיה קצרה של התריסריון
התריסריון (intestinum duodenak, duodenum) ממוקם ישירות מאחורי הפילורוס, המייצג את המשכו. אורכו בדרך כלל כ-25-30 ס"מ ("12 אצבעות"), הקוטר הוא כ-5 ס"מ בחתך הראשוני ו-2 ס"מ בדיסטאלי, והנפח משתנה בתוך 200 מ"ל.התריסריון מקובע חלקית לאיברים שמסביב, אין לו מזנטריה ואינו מכוסה לחלוטין על ידי הצפק, בעיקר מלפנים, למעשה ממוקם retroperitoneally. המשטח האחורי של התריסריון מחובר היטב באמצעות סיבים עם דופן הבטן האחורית.
הגודל והצורה של התריסריון משתנים מאוד; גרסאות רבות של האנטומיה של איבר זה תוארו. צורת התריסריון תלויה בדרך כלל במין, גיל, מאפיינים חוקתיים, מאפייני התפתחות גופנית, משקל גוף, מצב שרירי הבטן ומידת המילוי של הקיבה. זו הסיבה לקיומם של סיווגים רבים של צורתו. לרוב (ב-60% מהמקרים), לתריסריון צורת פרסה, מתכופף סביב ראש הלבלב (איור 1-7). עם זאת, יש צורות אחרות של תריסריון: צורות בצורת טבעת, מקופלת, זוויתית ומעורבת, בצורה של לולאות מעוקלות בתלילות הממוקמות אנכית או חזיתית וכו'.
אורז. 1-7. תריסריון, אנטומיה תקינה
מלמעלה ומלפנים התריסריון נמצא במגע עם האונה הימנית של הכבד וכיס המרה, לעיתים עם האונה השמאלית של הכבד. מלפנים, התריסריון מכוסה במעי הגס הרוחבי ובמזנטריה שלו. מלפנים ומתחת הוא סגור על ידי לולאות של המעי הדק. בצד שמאל בלולאה שלו מונח ראש הלבלב, ובחריץ שבין החלק היורד של המעי לראש הלבלב יש כלי דם המזינים איברים שכנים. מימין, התריסריון צמוד לכיפוף הכבד של המעי הגס, ומאחורי חלקו האופקי העליון צמוד לוריד המשפך.
Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.
אֲנָטוֹמִיָה דרכי המרהכולל אנטומיה של דרכי המרה (תוך כבד וחוץ כבד), אנטומיה של כיס המרה.
צללים מאבני מרה;
צלקות על דופן הבטן הקדמית;
חוסר ניסיון של מומחה וכו'.
למרות קשיים מסוימים בעלי אופי סובייקטיבי ואובייקטיבי, אקווגרפיה ברוב המקרים מספקת מידע מהיר ובעל ערך על הנורמה והפתולוגיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות והיא שיטת הבחירה.
פָּתוֹלוֹגִיָה
מומים
אטרזיה של דרכי המרה
פתולוגיה חמורה, נדירה ומאובחנת בתקופת היילוד. התסמין העיקרי שגורם לרופא לפנות לחקר דרכי המרה הוא צהבת המתבטאת בילד בזמן הלידה ומתקדמת במהירות. אטרזיה של דרכי המרה יכולה להתבטא באופן מוקדי כאשר צינורות חלק מהכבד מושפעים; על האקוגרמה, דרכי המרה מוצגות כגדילים דקים אקוניים, לעתים קרובות מפותלים. אם יש רק אטרזיה דיסטלית, האזורים שמעליהם מורחבים ונראים כצינורות מפותלים אנכויים. עם נגעים מפוזרים, כאשר הפתולוגיה מכסה את כל דרכי המרה התוך-כבדיות, ולעיתים גם חוץ-כבדיות, קווים אקוגניים דקיקים משתלבים רבים ממוקמים בפרנכימה של הכבד.
סונוגרפיה בפתולוגיה זו היא אינפורמטיבית מאוד, היא מאפשרת לקבוע את מידת תת הפיתוח של כיס המרה ודרכי המרה, להבדיל בין צהבת פיזיולוגית והמוליטית, מחלות ספיגה, הפטיטיס לאחר לידה ומחלות אחרות של היילוד, וגם לבחור חולים לפולשניים. שיטות מחקר.
אנומליה בהתפתחות הצינור הסיסטיקי
אנומליה בהתפתחות הצינור הסיסטיקיזה נדיר ביותר ומתייחס לסוגים שונים של חיבור של הצינור הציסטי עם צינורות הכבד, מדובר גם בכיפופים, היצרות, הרחבות וצינורות ציסטיים נוספים. כדי לזהות פתולוגיה זו, אקווגרפיה מעטה או כמעט לא אינפורמטיבית. האבחון מתבצע בשיטות פולשניות. עניין מיוחד עבור אקווגרפיה הוא היעדר הצינור הציסטי.
אין צינור ציסטי
אין צינור ציסטימתרחש לעתים רחוקות. במקרה זה, לכיס המרה יש לעתים קרובות צורה מעוגלת, במקום הצינור הציסטי, נמצא חוט אקוגני, ובדופן ממוקם נתיב אנכואי, הקשור לצינור המרה המשותף, שתפקודו נראה בבירור בעת נטילתו. ארוחת בוקר כולרתית. בנוכחות אבנית, הם נכנסים בקלות לצינור המרה המשותף, ומצטברים, מרחיבים אותו באופן משמעותי ומפותל, מה שמוביל לצהבת חסימתית.
אנומליות בהתפתחות דרכי המרה הראשיות
קיימות חריגות של דרכי המרה, היפופלזיה של דרכי המרה, ניקוב מולד של דרכי המרה המשותפות והתרחבות ציסטית של דרכי המרה, אשר משפיעות מעט על הפרשת המרה בילדות ומופיעות רק בגיל מבוגר יותר.
עניין סונוגרפי הוא רק התרחבות ציסטית של דרכי המרה. פתולוגיה זו כוללת: התרחבות ציסטית בו זמנית של צינורות מרה חוץ ותוך כבדיים כאחד (מחלת קרולי). זה מתבטא בצורה של הרחבות מוקדיות לא אחידות או מפוזרות של הצינורות, אשר מאובחנים בקלות בצורה אקוגרפית, אם כי לעיתים ניתן לבלבל ביניהם עם גרורות בכבד.
יש לציין כי הרחבה מולדת של הצינורות, במיוחד אצל מבוגרים, קשה להבדיל מזו עקב דחיסה של הצינורות על ידי גידול סרטני, בלוטות לימפה מוגדלות או חסימה על ידי אבן. במקרים אלו, כמעט תמיד ניתן למצוא את הסיבה, שכן קיימת צהבת חסימתית.
בדרך כלל אנומליה זו משולבת עם שינויים סיביים בכבד, שהם הגורם להפטומגליה ויתר לחץ דם פורטלי.
ציסטות דרכי מרה נפוצות
ניתן לציין אותם בצורה של התרחבות לאורך כל הצינור, התרחבות צידית של צינור המרה המשותף (דיברטיקולום מולד), הקשורה אליו על ידי רגל ברוחב שונות (צפינו בפתולוגיה זו ב-5 חולים), ובצורה של choledochocele. - התרחבות רק של החלק התוך-תריסריון של צינור המרה המשותף, הממוקם כסגלגל מוארך, hypoechoic, עם היווצרות קווי מתאר לא אחידים הקשורים לדופן התריסריון.
אבנים בדרכי המרה
אבנים בדרכי המרהאחת הפתולוגיות הנפוצות ביותר של צינורות תוך וחוץ כבדיים היא אבנים. סוגיית אקודיאגנוזה של אבני צינור תוך-כבדי קשה, מכיוון שבשל הקושי לציין את מיקום ועומק מיקום הצינור עם אבן, חולים אלו ממעטים לעבור טיפול כירורגי, אולי בגלל שהמרפאה נמצאת לעיתים רחוקות. הם ממצא של אקוגרף. קשה מאוד להבחין ביניהם מהסתיידויות של פרנכימה הכבד, שיכולה להיות ממוקמת בכל מקום. המאפיין היחיד המבחין עם אבן של 10-15 מ"מ הוא שביל הד שלילי וקטע מורחב של הצינור מאחוריו.
אבנים של דרכי המרה השכיחות של הכבד
אבנים של דרכי המרה השכיחות של הכבדהאבנים של צינורות הכבד הנפוצים ממוקמות לעתים קרובות יותר קרוב יותר לשערי הכבד, כלומר, בנקודת המעבר לצינור המרה המשותף; בדרך כלל הם קטנים בגודלם (עד 0.5 - 0.7 ס"מ), עגולים או סגלגלים, לעתים קרובות עם קווי מתאר אחידים, מאוד אקוגני, אך לעתים רחוקות משאירים צל אקוסטי, בניגוד להסתיידויות גדולות של פרנכימה הכבד. קטע מהצינור המורחב (הד שלילי) נמצא ליד האבן.
עם חסימה מוחלטת של הצינור, הקטע הפרוקסימלי שלו והצינורות מסדר שלישי של אונה זו מתרחבים באופן משמעותי. יש לציין שקשה מאוד לקבוע איזו אונה של צינור הכבד מושפעת. על פי הנתונים שלנו, צינור הכבד השמאלי הנפוץ מושפע לעתים קרובות יותר.
אבנים נפוצות בדרכי המרה
ברוב המקרים, אבנים חודרות לצינור המרה המשותף מכיס המרה ולעיתים נדירות (1-5%) נוצרות ישירות בצינור.
תדירות הנגעים היא עד 20% מכלל החולים עם כוללית. אבני צינור יכולות להיות בודדות או מרובות, בגדלים ובצורות שונות, אך לעתים קרובות יותר מעוגלות, בעלות אקוגניות שונה ולעתים רחוקות משאירות צל אקוסטי. הצינור עשוי להיות מורחב דיסטלי או פרוקסימלי; עם חסימה חלקית של הצינור, נגרמת חסימה חולפת, עם חסימה מלאה - צהבת חסימתית יציבה. כאשר אבן חוסמת את החלק הסופי של הצינור, מתרחש יתר לחץ דם מרה, מה שמוביל להתרחבות משמעותית של הצינורות החוץ-כבדיים וחלקית התוך-כבדיים.
במקרים אלה, צהבת עלולה להיעלם זמנית.
כולנגיטיס
כולנגיטיסדלקת חריפה או כרונית של דרכי המרה התוך וחוץ-כבדיות.
הסיבה העיקרית להתרחשות היא cholestasis עם choledoholithiasis ומרה נגועה. דלקת של דרכי המרה בפרקטיקה הקלינית היא שכיחה, אך קשה ומאובחנת לעיתים רחוקות. מבחינה סונוגרפית, עם cholangitis, הצינורות מורחבים באופן ליניארי באופן לא אחיד, הקירות עם צורה קטרלית מעובים בצורה הומוגנית, אקוגני חלש (בצקתי), עם מוגלתי - מעובה לא אחיד, אקוגני ומורחב. לעיתים בלומן שלהם ניתן לאתר תוכן אקוגני - מרה מוגלתית. עם צורה זו, תמיד יש תמונה קלינית ספציפית: עלייה בטמפרטורת הגוף עד לספיר, צמרמורות, כבדות וכאב עמום בהיפוכונדריום הימני, בחילות ואולי הקאות.
בקשר לפגיעה בפרנכימה הכבד ולכולסטאזיס, מופיעה צהבת.
עם ההתקדמות, יכולות להיווצר מורסות קטנות בדפנות דרכי המרה, ומורסות מרובות בגדלים שונים עלולות להיווצר בפרנכימה של הכבד.
בתהליך הטיפול היעיל ניתן להבחין בהיצרות לומן של הצינורות, בהידלדלות הדופן, בהיעלמות התוכן מהלומן.
כולנגיטיס טרשתית ראשונית
מחלה נדירה המאופיינת בהיצרות מגזרית או מפוזרת של הצינורות החוץ ותוך-כבדיים, המובילה לכולסטזיס חמורה ושחמת הכבד. תמונה סונוגרפית: האקוגניות של הצינורות או האזורים הפריפורטליים גדלה באופן משמעותי, הקירות של צינור המרה המשותף מתעבים.
לכבד יש תמונה ססגונית - שילוב של אזורים בעלי אקוגניות נמוכה וגבוהה.
גידולים של דרכי המרה
מגידולים שפירים יכולים להופיע אדנומות, פפילומות, שרירנים, ליפומות, אדנופיברומות ועוד. ניתן לזהות היווצרות דמוי גידול באקוגרם מידות שונותואקוגניות עם לוקליזציה בהקרנה של צינורות המרה החוץ-כבדיים, אך לעתים קרובות יותר בהקרנה של צינור המרה המשותף, ללא ציון צורות היסטולוגיות, שהבידול שלהן מתבצע באמצעות ביופסיה ממוקדת של אתר הגידול.
סרטן דרכי המרה
זה נדיר מאוד (0.1-0.5%), אך נפוץ יותר מסרטן כיס המרה. שכיחות יותר הן cholangiocarcinoma ואדנוקרצינומה, אשר ניתן לאתר בכל חלק של דרכי המרה החוץ-כבדיות. זה ציין לעתים קרובות יותר באזור של Vater papilla, במפגש של צינור הכבד עם הצינור הסיסטיק ובצומת של שני צינורות הכבד. אבחון סונוגרפי קשה בגלל גודלו הקטן של הסרטן. ישנן שתי צורות של גידול גידול: אקסופיטי ואנדופיטי.
בצורה האקסופיטית, הגידול גדל בלומן של הצינור וחוסם אותו במהירות. בשלב הראשוני, בבדיקת האקו, הוא ממוקם בצורה של מבנה דמוי גידול מוקדי, לרוב אקוגני, בגודל קטן, שבולט לתוך לומן הצינור, עם התרחבותו לפני ואחרי הגידול.
בצורה האנדופיטית, הצינור מצטמצם בהדרגה עקב התעבות דופן ונחסם, מה שמוביל גם לצהבת חסימתית.
בהתחשב בצמיחה האיטית והגרורות המאוחרות לבלוטות הלימפה והכבד האזוריות, סרטן הצינור החוץ-כבדי מופיע מאוחר, כאשר מבחינים בצהבת חסימתית.
צהבת מכנית
לפיכך, אקווגרפיה בחקר דרכי המרה היא שיטה עדיפות המאפשרת לך לענות במהירות על שאלות רבות הקשורות לנורמה ולפתולוגיה של דרכי המרה.
אם אתה מוצא שגיאה, אנא סמן קטע טקסט ולחץ Ctrl+Enter.
דרכי מרה חוץ כבדיות - מחקרים על דרכי המרה
פרק 1. אנטומיה ופיזיולוגיה
רקמת הכבד מורכבת מאונות רבות המופרדות בשכבות רקמת חיבור, שבו עוברים דרכי המרה, הסתעפויות של וריד השער, עורק הכבד והעצבים, קולעים את האונות עם רשת צפופה. הפטוציטים באונות ממוקמים כך שקוטב אחד מהם פונה לכלי הדם, והשני - אל דרכי המרה,
מרה מופרשת מופרשת מהפטוציטים לתוך דרכי המרה - מרווחים בקוטר 1-2 מיקרון בין הפטוציטים סמוכים. דרך הצינוריות, המרה נעה בכיוון מהתאים המרכזיים-לובולריים לשלישיות השער האינטרלובולאריות ונכנסת לדרכי המרה. האחרונים, מתמזגים, יוצרים צינורות גדולים יותר, ואלה, בתורם, הם צינורות מרה המצופים בתאי אפיתל סינוסואידיים (A.L. Tones et al., 1980).
דרכי המרה התוך-כבדיות עוברות במקביל לענפי הווריד הפורטלי ולעורק הכבד. בחיבור זה עם זה, הם יוצרים צינורות תוך-כבדיים גדולים יותר ובסופו של דבר יוצרים צינורות כבדים חוץ-אורגניים עבור האונה הימנית והשמאלית של הכבד.
באונה הימנית ליציאת מרה מהמקטעים הקדמיים והאחוריים, ישנם 2 צינורות עיקריים - קדמיים ואחוריים, הנוצרים ממפגש הצינורות של האזור העליון והתחתון - תת-מקטעים. הצינורות הקדמיים והאחוריים מובילים לשערי הכבד, והצינור האחורי ממוקם מעט גבוה יותר ואורכו גדול יותר. מתמזגים, הם יוצרים את צינור הכבד הימני. ב-28% מהמקרים, היתוך אינו מתרחש, והצינור הסגמנטלי התחתון נחשב כצינור הכבד הנלווה. עם זאת, זה שגוי, כי מרה זורמת דרכו מחלק מסוים של הכבד.
במיטת כיס המרה, לעתים קרובות ניתן למצוא צינור דק המנקז מרה מקטע V של האונה הימנית ויש לו קשר ישיר עם צינור הכבד הימני; יש להימנע מפגיעה בו במהלך כריתת כיס המרה. תקשורת ישירה של צינור זה עם כיס המרה לא הוקמה.
מהאונה השמאלית של הכבד, כמו גם מימין, יציאת המרה מתבצעת דרך 2 צינורות סגמנטליים - לרוחב ומדיאלי.
הצינור הסגמנטלי הצידי מנקז מרה מהאונה האנטומית השמאלית ונוצר על ידי היתוך של הצינורות של האזור העליון והתחתון. המפגש ממוקם לאורך הקו של סולקוס סאגיטלי השמאלי (50% מהמקרים) או מעט מימין לו (42% מהמקרים) -K. שוורץ (1964).
הצינור המדיאלי נוצר מכמה (בדרך כלל 2) צינורות של האזורים העליונים והתחתונים ומצטרף לצינור הצדדי ב-hilum של הכבד, ויוצר את צינור הכבד השמאלי.
באונה הקאודטית, הצינורות מחולקים ל-2 מערכות. מהקטע הימני, המרה זורמת לצינור הכבד הימני, משמאל - לשמאל. לא נוצרה תקשורת תוך-כבדית בין צינור הכבד השמאלי והימני באזור האונה הצבועה.
צינורות כבד. בדרך כלל, ההיתוך של הצינור השמאלי והימני מתרחש מחוץ לפרנכימה הכבד במרחק של 0.75-1.5 ס"מ מפני השטח שלה (95% מהמקרים) ובהרבה פחות פעמים (5% מהמקרים) בפרנכימה הכבדית (IM Talman, 1965). צינור הכבד השמאלי צר וארוך יותר מהימין, ממוקם תמיד מחוץ לפרנכימה מול וריד השער השמאלי. אורכו נע בין 2 ל-5 ס"מ, קוטר - בין 2 ל-5 מ"מ. לעתים קרובות יותר הוא ממוקם בחריץ רוחבי מאחור לקצה האחורי של האונה המרובעת. בפינה האחורית של האונה המרובעת ישנו מקום מסוכן בו חוצים את המשטח הקדמי של צינור הכבד השמאלי על ידי ענפי עורק הכבד המובילים למקטע IV (A. N. Maksimenkov, 1972). מרה נכנסת לצינור הכבד השמאלי ממקטעים I, II, III ו-IV של הכבד. יש לציין כי דרכי המרה של מקטע I יכולים במקרים מסוימים לזרום הן לצינור הכבד השמאלי והימני, אם כי לא זוהו אנסטומוזות משמעותיות בין שני הצינורות אפילו בשיא של יתר לחץ דם מרה עם צהבת חסימתית (A. I. Krakovsky, 1966 ).
צינור הכבד הימני, הממוקם בשערי הכבד, עטוף לעתים קרובות בפרנכימה שלו. אורכו קטן מזה השמאלי (0.4-1 ס"מ), וקוטר מעט גדול יותר. צינור הכבד הימני ממוקם לרוב מאחורי ומעל לוריד השער הימני. הוא ממוקם בדרך כלל מעל עורק הכבד, ולפעמים מתחתיו. חיונית לניתוח של דרכי המרה היא העובדה שברמת המיקום של צוואר כיס המרה במרחק של 1-2 ס"מ מאחור לו או הקטע הראשוני של הצינור הציסטיק, צינור הכבד הימני עובר בצורה מאוד שטחית. בפרנכימה של הכבד (A. I. Krakovsky, 1966), שעלולה להינזק בקלות במהלך כריתת כיס מרה או בעת תפירת מיטת כיס המרה.
המחקר של האדריכלות התוך-כבדית של דרכי המרה וההשלכה של תעלות אלה על פני הכבד (A.F. Khanzhinov, 1958; G.E. Ostroverkhoe et al., 1966; A.I. Krakovsky, 1966) שימשו כבסיס ליצירת תוכניות הדמיה מדויקות. עבור הצינורות התוך-כבדיים הנגישים ביותר ואנסטומוזות ביולוגיות.
דופן דרכי המרה התוך-כבדיות מורכבת מרקמת חיבור סיבית רופפת, מכוסה פנימית בשכבה אחת של אפיתל קוובידי.
צינור הכבד המשותף מקורו במפגש (מזלג) של צינורות הכבד הלובארים בחילול הכבד ומסתיים במפגש עם הצינור הסיסטיקי. בהתאם למפגש האחרון, אורך צינור הכבד המשותף משתנה בין 1 ל-10 ס"מ (בדרך כלל 3-7 ס"מ), והקוטר הוא בין 0.3 ל-0.7 ס"מ. צינור הכבד המשותף נוצר בשער הכבד. כבד, שהוא, כביכול, המשך של צינור הכבד השמאלי, והוא ממוקם מול ההתפצלות של וריד השער. לרוב, הוא נוצר כתוצאה מהתמזגות של 2 צינורות כבד - ימין ושמאל (67% מהמקרים, לפי G. A. Mikhailov, 1976) ולעתים רחוקות יותר 3, 4, 5 צינורות. הסתעפות זו של צינור הכבד המשותף היא בעלת עניין מיוחד בעת ביצוע התערבויות על התפצלות הצינורות בחילול הכבד.
צינור הכבד המשותף ממוקם בקצה הימני של רצועת הכבד-תריסריון, מול הקצה הימני של הווריד הפורטלי. במקרה שההתמזגות של צינורות הכבד מתרחשת בשולי התריסריון, שני הצינורות עוברים במקביל, והצינור הסיסטיק יכול לזרום לאחד מהם ברמה אחרת.
צינור מרה משותף. ממפגש הצינור הסיסטיק אל התריסריון נמצא צינור המרה המשותף. אורכו משתנה בהתאם לרמת המפגש של הצינור הציסטי (ממוצע - 5-8 ס"מ). קוטר הצינור הוא 5-9 מ"מ. לפני הכניסה לרקמת הלבלב, צינור המרה המשותף מתרחב במקצת, ואז מצטמצם בהדרגה, עובר דרך רקמת הלבלב, במיוחד במפגש עם התריסריון. במצבים פתולוגיים, צינור המרה המשותף יכול להתרחב ל-2-3 ס"מ או יותר.
צינור המרה המשותף מחולק בדרך כלל ל-4 חלקים: 1) supraduodenal - מהמפגש של הצינור הסיסטיק ועד לקצה העליון של התריסריון (0.3-3.2 ס"מ); 2) retroduodenal (כ-1.8 ס"מ). הוא ממוקם מאחורי החלק האופקי העליון של התריסריון לפני כניסת הצינור ללבלב. משמאל לצינור המרה המשותף נמצא הווריד הפורטלי, מתחתיו הווריד הנבוב התחתון המופרד בשכבה דקה של רקמת חיבור; 3) לבלב (כ-3 ס"מ). ממוקם בין ראש הלבלב לתריסריון. לעתים קרובות יותר (ב-90% מהמקרים) צינור המרה המשותף עובר דרך הלבלב, ולפעמים הוא ממוקם על פני השטח הגבי שלו. לצינור המרה המשותף, העובר דרך הלבלב, יש צורה של מרזב
ואינו מוקף לחלוטין בפרנכימה של הבלוטה (IM Talmai, 1963). הס (1961), להיפך, מציין שאצל 90% מהאנשים חלק זה של צינור המרה המשותף ממוקם בתוך הפרנכימה הלבלב; 4) תוך-קירי. החדרת צינור המרה המשותף לתריסריון מתרחשת לאורך הקצה המדיאלי השמאלי של החתך האנכי שלו על הגבול עם הקיר האחורי 8-14 ס"מ מהפילורוס כאשר נמדד לאורך המעי (M. D. Anikhanov, 1960; I. M. Talman, 1963; A. N. Maksimenko, 1972; A. I. Edemsky, 1987), כלומר, בחלק האמצעי של החתך האנכי. במקרים מסוימים, מקום המפגש עשוי להיות במרחק של 2 ס"מ מהפילורוס או אפילו בקיבה, וכן באזור כיפוף התריסריון-מעי. לפי ביינס (1960), שחקר 210 תכשירים, מקום המפגש של צינור המרה המשותף לתריסריון בחלק האופקי העליון היה ב-8 חולים, בחצי העליון של החלק האנכי - ב-34, בחצי התחתון. של החלק האנכי - ב-112, במעבר לתחתון החלק האופקי - 36, בחלק האופקי התחתון - ב-6, משמאל לקו האמצע ליד כיפוף התריסריון - ב-4 חולים. כל זאת, כמובן, יש לזכור בעת ביצוע התערבויות כירורגיות בפפילית התריסריון הראשית ובצינור המרה המשותף הדיסטלי.
ככל שהמפגש של צינור המרה המשותף גבוה יותר, זווית הניקוב של דופן המעי ישרה יותר והנטייה לריפלוקס תריסריון-פפילרי גדלה.
החלק התוך-פריאטלי של צינור המרה המשותף הוא באורך 10-15 מ"מ. הוא מחורר באלכסון את דופן התריסריון, ויוצר את הפפילה התריסריון הראשית מהצד הרירי.
דופן דרכי המרה השכיחות והכבדות הנפוצות מורכבת מצלחת של רקמת חיבור עשירה בסיבים אלסטיים. האחרונים ממוקמים בשתי שכבות - לאורך הציר הארוך של הצינור ומכסים אותו בצורה מעגלית. בין הסיבים יש תאי שריר חלק, אך אין שכבה רציפה של שרירים. רק באזורים מסוימים (בנקודת המעבר של הצינור הסיסטיק לכיס המרה, במפגש של צינור המרה המשותף לצינור הלבלב, וגם כשהם זורמים לתריסריון) נוצרות הצטברות של תאי שריר חלקים סוגרים.
המשטח הפנימי של התעלות מרופד בשכבה אחת של אפיתל מנסרתי גבוה, אשר במקומות מסוימים יוצר קריפטות. הרירית מכילה גם תאי גביע.
פפילה תריסריון מרכזית. במקום המעבר של דופן המעי, צינור המרה המשותף מצטמצם מעט ולאחר מכן מתרחב בשכבה התת-רירית, ויוצרת שלוחה אמפולרית באורך 9 מ"מ ולעיתים 5.5 מ"מ. האמפולה מסתיימת בלומן המעי עם פפילה בגודל של גרגר דוחן. הפפילה ממוקמת על קפל אורכי שנוצר על ידי הרירית עצמה. בפפילית התריסריון הראשית יש מנגנון שרירי, המורכב מסיבים מעגליים ואורכיים - הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב. הסיבים האורכיים מחולקים לעולים ויורדים, ואילו העולים הם המשך של סיבי השריר של התריסריון, והיורדים הולכים לצד התריסריון של צינור המרה המשותף ומסתיימים באותה רמה עם הסיבים המעגליים.
תוצאות המחקר של המאפיינים האנטומיים וההיסטולוגיים של הפפילית התריסריון העיקרית בילדים, שנערך על ידי A.I. Edemsky (1987), הראו שבשנים הראשונות לחייו, החלקים התת-ריריים והתוך-שריריים שלו מפותחים בצורה גרועה. בחקר הטופוגרפיה של מפגש צינורות המרה והלבלב, המחבר מצא שאצל ילדים הם תמיד מתמזגים, וכתוצאה מכך תעלה משותפת באורך 2-3.5 מ"מ. נוכחות תעלה משותפת מרגע הלידה תורמת לערבוב של מיץ מרה ומיץ לבלב, מה שמבטיח עיכול תקין. הקרום הרירי של התעלה המשותפת מיוצג על ידי קפלים משולשים גבוהים רבים, שהם אב הטיפוס של שסתומים הממלאים את לומן התעלה ומכוונים אל הפה בקצותיהם, מה שבעצמו מונע התרחשות של ריפלוקס. בחקר התפקוד של קטע הסוגר של הפפילית התריסריון הראשית באמצעות סרט רטרוגרדי או טלכולאנגיו-פנקריאטוגרמות, M. D. Semin (1977) מצא כי לסוגר עצמו של צינור המרה המשותף הדיסטלי (הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב) יש 3 סוגרים פנימיים נוספים, עבודתם קשורה הן לשחרור מרה לתריסריון והן למניעת ריפלוקס תריסריון. כפי שמחקרים שנערכו במרפאתנו הראו, במנוחה שלושת הסוגרים הללו אינם מובחנים והם סגורים היטב, שבירה קהה או בצורת חרוט נקבעת בצילומי רנטגן. חומר ניגודבצינור המרה המשותף במרחק של יותר מ-1 ס"מ מדופן התריסריון (זהו אורך אזורי הסוגר). ההתמיינות של אזורי הסוגר מתחילה במהלך מעבר המרה או במצב של אטוניה.
הרחבות דמויות אמפולה, כמו אמפולה אמיתית של הפפילית התריסריון הראשית במפגש של צינור המרה וצינור הלבלב, מצאנו רק ב-15 מתוך 1387 בדיקות כולנגיו-פנקריאטוגרמות אנדוסקופיות רטרוגרדיות. לרוב, שני הצינורות, המחברים, יוצרים תעלה משותפת ברוחב אחיד, והתרחבות אמפולרית היא תוצאה של מצבים פתולוגיים (היצרות ציקטרית של פתח הפפילה, אבן חנוקה או קבועה בפפיליה).
התעלה המשותפת באזור אזור הסוגר, הנפתחת בחלק העליון של הפפילית התריסריון הראשית עם חור בקוטר של כ-3 מ"מ, לכיוונה היא כביכול המשך של צינור הלבלב הראשי, והנפוץ צינור המרה ברוב המקרים זורם לתוכו בזווית חדה. זה מסביר את הקל יותר - צנתור של צינור הלבלב בעת ביצוע כולנגיוגרפיה לבלב רטרוגרדית והסיכון לנזק לאחרון במהלך הניתוח, כאשר האמפולה של הפפילה התריסריון מתבטאת מעט.
הסוגר עצמו של צינור הלבלב הראשי בולט פחות ואין לו בידול מורכב (MD Semin, 1977). הוא קצר בהרבה מאזור הסוגר של צינור המרה המשותף הסופי.
צינור ההפרשה של הלבלב, המחורר את דופן התריסריון, מתמזג עם הקטע הסופי של צינור המרה המשותף ברמות שונות ובזוויות שונות. כל האפשרויות לחיבור צינור המרה המשותף עם צינור ההפרשה של הלבלב מחולקים בדרך כלל ל-3 קבוצות.
1. צינור המרה המשותף מתחבר עם צינור הלבלב לראש הפפילה התריסריון הראשי. במקרה זה, שני הצינורות זורמים לאמפולה, או שצינור המרה המשותף יוצר את האמפולה, וצינור הלבלב זורם לתוכה (86%).
2. אין חיבור של הצינורות, אלא הם זורמים לאמפולה עם פתח משותף (6%).
שתי התעלות זורמות באופן עצמאי ואפילו במרחק של 1-2 ס"מ זה מזה (8%).
שומאכר (1928) הציע את ערכת הווריאציות שלו בחיבור של צינור המרה המשותף עם צינור ההפרשה של הלבלב (איור 38).
לאור ההתערבויות התכופות בפפילית התריסריון הראשית, לתכנית זו יש עניין מעשי מסוים. האורך הכולל של הפפילה התריסריון הראשי במבוגרים הוא (17.2 ± 1.5) מ"מ (A. I. Edemsky, 1987). אספקת הדם לפפילית התריסריון הראשית מתרחשת על חשבון ענפים קטנים של העורקים הקסטרודואודנליים, הלבלב התריסריון והמעזנטריים העליונים.
כיס המרה ממוקם בחריץ האורך הימני של המשטח התחתון של הכבד, בחריץ של כיס המרה; 2/3 מאיבר דק זה מכוסה על ידי הצפק, ו-1/3 צמוד לכבד.
והשכבות הבאות נבדלות בדופן כיס המרה: סרוסית, תת-סרוסית, סיבי שריר ורירית. לכיס המרה בצורת אגס יש 3 חלקים: החלק התחתון, הגוף והצוואר. בדרך כלל יש עיקול במקום בו הגוף של כיס המרה עובר לצוואר. כאן, ליד הצוואר, הקיר של כיס המרה יוצר 1, לעתים רחוקות יותר - 2 כיסים, שהם לעתים קרובות המיקום של אבנים וחסימה של הצינור הסיסטיק. עקב פעילות סיבי השריר הממוקמים בצוואר ובצינור הסיסטיק, עקב העיקול ביניהם, יש ירידת לחץ בכיס המרה ובדרכי המרה.
קיימות גם סטיות שונות במיקום האנטומי הטופוגרפי של כיס המרה. יש כיס מרה כפול, או נוסף; כיס מרה מזיז; דיסטופיה של כיס המרה; מיקום תוך-כבדי של כיס המרה; היעדר כיס מרה.
הצינור הסיסטיקי הוא צינור באורך 3 עד 10 מ"מ, מצומצם מעט בכיוון הקדמי-אחורי, שמקורו בפני השטח של צוואר כיס המרה הפונה לשערי הכבד. כאן הצינור הסיסטיק, מתכופף, הולך לשערי הכבד, ואז בזווית יורד לצינור הכבד וזורם לתוכו. לומן של המקטע הפרוקסימלי של הצינור הסיסטיקי דומה לחולץ פקקים בעל צורה לא סדירה בשל המבנה הספירלי של הקרום הרירי שלו. הן במקום המפגש, והן בצורה, אורך ומיקום, קיימות לא מעט גרסאות שונות של הצינור הציסטי, המתוארות בהרחבה בפרק על טיפול כירורגי מומים מולדיםהתפתחות כיס המרה ודרכי המרה.
אספקת הדם לכיס המרה מתבצעת בעיקר על ידי העורק הסיסטיק, שיוצא לרוב מהענף הימני של עורק הכבד התקין (64-91% מהמקרים). העורק הסיסטיק יכול גם לצאת מהעורקים המזנטריים העליונים, הכבדים התקין, השמאלי והמשותף הכבד, הגסטרודואודנל, הגסטרופיפלואי. לפעמים זה חדר אדים (איור 39).
הכלי עובר לאורך המשטח השמאלי של כיס המרה מהצוואר לתחתית. בצוואר הוא נותן ענף קדמי, אשר הולך גם לתחתית כיס המרה. אורכו של תא המטען של העורק הסיסטיק 1-2 ס"מ.
העורק הסיסטיק לא תמיד עובר בדרכו הרגילה. ב-4-9% מהמקרים, הוא ממוקם מתחת ומאחורי הצינור הסיסטיקי. מסוכנות במיוחד הן אפשרויות אלה כאשר העורק הכבד, הממוקם לאורך הצינור הציסטיק, יכול להיחשב בטעות לעורק הציסטיק ולחצות אותו במהלך כריתת כיס המרה. כאשר נמצא כלי בסמוך לצינור הסיסטיק בקוטר של 3 מ"מ ומעלה, מוסמן (1975) ממליץ לקשור אותו לאחר בידוד מהרקמות שמסביב רק בדופן כיס המרה.
הפיזיולוגיה של דרכי המרה עדיין לא נחקרה מספיק, עם זאת, הוכח שזרימת המרה המופרשת על ידי הפטוציטים מהכבד מווסתת על ידי קצות עצבים הממוקמים בדפנות דרכי המרה החוץ-כבדיות.
התפקיד העיקרי של דרכי המרה החוץ-כבדיות, כולל כיס המרה, הוא הצטברות המרה והפרשתה התקופתית לתריסריון ברגע הדרוש לפעולת העיכול המלאה. בהיעדר כיס המרה, תפקיד זה משתלט על ידי צינור המרה המשותף, המתרחב ל-1 ס"מ ומתרוקן בתדירות גבוהה יותר מכיס המרה. בנוסף, מרה זורמת דרכה ללא הרף אל התריסריון, ללא קשר לשלב העיכול. יציאת המרה דרך צינור הכבד לתוך התריסריון מתרחשת גם עם כיס מרה מתפקד, אבל זה מאוד לא משמעותי.
במרווחים בין הארוחות, כיס המרה, עקב עלייה בטונוס השרירים של הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב וירידה בלחץ בחללה, מתמלא במרה, שם הוא מתרכז עקב ספיגה חוזרת של אלקטרוליטים. , מים, כלורידים וביקרבונט לזרם הדם. לפיכך, כיס מרה קטן (30-70 מ"מ), המרכז את המרה הכבדית פי 5-10 או יותר, מבטיח עיכול תקין, ומשליך ריכוז גבוה לתוך המעיים.
תמיסה קולואידית מרוכזת של מלחי מרה, פיגמנט וכולסטרול. זרימת המרה מדרכי המרה וכיס המרה אל התריסריון נגרמת על ידי מזון, עשיר במיוחד בשומנים. כמות המרה המופרשת עומדת ביחס ישר לכמות המזון הנלקחת. בכיס המרה, ללא קשר להשפעה של הסיבות הללו, לאחר שחרור המרה לתריסריון, עדיין נשארת כמות קטנה ממנה (שיורי מרה).
בְּ מצבים פתולוגייםכל הפונקציות הפיזיולוגיות של איברי העיכול מופרעות. אז, עם חסימה של הצינור הסיסטיקי, פיגמנטים של מרה יכולים להיעלם לחלוטין מהמרה הציסטית. במקביל, עולה בו כמות הביקרבונטים והכולסטרול, המים והכלורידים, ומתרחשת הפרשה של נוזלים ורירים לחלל שלפוחית השתן, מה שמוביל לעלייה בנפח שלפוחית השתן, ותכולתה הופכת לשקופה ו מֵימִי. תהליך דומה מתרחש בצינור המרה המשותף במהלך חסימתו בקטע הטרמינל. לפיכך, מרה "לבנה" מופיעה עקב הפרה של התפקוד הפיזיולוגי של דרכי המרה.
← + Ctrl + →
חלק שני. ניתוח של דרכי המרהפרק 2. אנומליות בהתפתחות דרכי המרה
