Tvorba obehu a odtoku cerebrospinálnej tekutiny. Cerebrospinálna a kraniocerebrálna tekutina (CSF), jej funkcie. Cirkulácia alkoholu. Symptómy a diagnostika liquorodynamických porúch

Odtok cerebrospinálnej tekutiny:

Z bočných komôr do tretej komory cez pravý a ľavý medzikomorový otvor,

Z tretej komory cez akvadukt mozgu do štvrtej komory,

Z IV komory cez stredný a dva bočné otvory v zadnej dolnej stene do subarachnoidálneho priestoru (cerebelárno-cerebrálna cisterna),

Zo subarachnoidálneho priestoru mozgu cez granuláciu arachnoidálnej membrány do venóznych sínusov dura mater mozgu.

9. Bezpečnostné otázky

1. Klasifikácia oblastí mozgu.

2. Medulla oblongata (štruktúra, hlavné centrá, ich lokalizácia).

3. Most (konštrukcia, hlavné centrá, ich lokalizácia).

4. Cerebellum (štruktúra, hlavné centrá).

5. Kosoštvorcová jamka, jej reliéf.

7. Isthmus kosoštvorcového mozgu.

8. stredný mozog(štruktúra, hlavné centrá, ich lokalizácia).

9. Diencephalon, jeho oddelenia.

10. III komora.

11. Koncový mozog, jeho oddelenia.

12. Anatómia hemisfér.

13. Mozgová kôra, lokalizácia funkcií.

14. Biela hmota hemisfér.

15. Komisurálny aparát telencefala.

16. Bazálne jadrá.

17. Bočné komory.

18. Tvorba a odtok cerebrospinálnej tekutiny.

10. Referencie

Ľudská anatómia. V dvoch zväzkoch. V.2 / Ed. Sapina M.R. – M.: Medicína, 2001.

Ľudská anatómia: Proc. / Ed. Kolesniková L.L., Mikhailova S.S. – M.: GEOTAR-MED, 2004.

Prives M.G., Lysenkov N.K., Bushkovich V.I. Ľudská anatómia. - Petrohrad: Hippokrates, 2001.

Sinelnikov R.D., Sinelnikov Ya.R. Atlas ľudskej anatómie. V 4 zväzkoch T. 4 - M .: Medicína, 1996.

doplnková literatúra

Gaivoronsky I.V., Nichiporuk G.I. Anatómia centrály nervový systém. - Petrohrad: ELBI-SPb, 2006.

11. Aplikácia. Výkresy.

Ryža. 1. Základ mozgu; výstup koreňov hlavových nervov(páry I-XII).

1 - bulbus čuchový, 2 - čuchový trakt, 3 - predná perforovaná substancia, 4 - sivý tuberkul, 5 - optický trakt, 6 - mastoidné telo, 7 - trigeminálny ganglion, 8 - zadná perforovaná substancia, 9 - mostík, 10 - mozoček, 11 - pyramída, 12 - oliva, 13 - miechové nervy, 14 - hypoglossálny nerv (XII), 15 - prídavný nerv (XI), 16 - vagusový nerv (X), 17 - glosofaryngeálny nerv (IX), 18 - vestibulokochleárny nerv ( VIII), 19 - tvárový nerv (VII), 20 - abducens nerv (VI), 21 - trojklanný nerv (V), 22 - trochleárny nerv (IV), 23 - okulomotorický nerv (III), 24 - zrakový nerv (II) , 25 - čuchové nervy (I).

Ryža. 2. Mozog, sagitálny rez.

1 - sulcus corpus callosum, 2 - cingulate sulcus, 3 - gyrus cingulate, 4 - corpus callosum, 5 - centrálny sulcus, 6 - paracentrálny lalok. 7 - precuneus, 8 - parietálno-okcipitálny sulcus, 9 - klin, 10 - sulcus spur, 11 - strecha stredného mozgu, 12 - mozoček, 13 - IV komora, 14 - medulla oblongata, 15 - mostík, 16 - epifýza, 17 - mozgový kmeň, 18 - hypofýza, 19 - III komora, 20 - intertalamická fúzia, 21 - predná komisura, 22 - priehľadná priehradka.

Ryža. 3. Mozgový kmeň, pohľad zhora; kosoštvorcová jamka.

1 - talamus, 2 - platnička kvadrigemíny, 3 - trochleárny nerv, 4 - horné cerebelárne stopky, 5 - stredné mozočkové stopky, 6 - mediálna eminencia, 7 - stredný sulcus, 8 - mozgové pruhy, 9 - vestibulárne pole, 10 - hypoglossálny trojuholníkový nerv, 11 - trojuholník blúdivého nervu, 12 - tenký hrbolček, 13 - klinovitý hrbolček, 14 - zadný stredný sulcus, 15 - tenký zväzok, 16 - klinovitý zväzok, 17 - posterolaterálna drážka, 18 - bočný funiculus, 19 - ventil, 20 - hraničná brázda.

Obr.4. Projekcia jadier hlavových nervov na kosoštvorcovú jamku (diagram).

1 - jadro okulomotorického nervu (III); 2 - prídavné jadro okulomotorického nervu (III); 3 - jadro trochleárneho nervu (IV); 4, 5, 9 - senzorické jadrá trigeminálneho nervu (V); 6 - jadro nervu abducens (VI); 7 - horné slinné jadro (VII); 8 - jadro osamelej dráhy (bežné pre VII, IX, X párov hlavových nervov); 10 - dolné slinné jadro (IX); 11 - jadro hypoglossálneho nervu (XII); 12 - zadné jadro nervu vagus (X); 13, 14 – prídavné nervové jadro (hlavové a miechové časti) (XI); 15 - dvojité jadro (bežné pre IX, X párov hlavových nervov); 16 - jadrá vestibulocochleárneho nervu (VIII); 17 - jadro tvárového nervu (VII); 18 - motorické jadro trigeminálneho nervu (V).

Ryža. 5. Brázdy a konvolúcie ľavej hemisféry mozgu; horný bočný povrch.

1 - laterálny sulcus, 2 - operculum, 3 - trojuholníková časť, 4 - orbitálna časť, 5 - frontálny sulcus inferior, 6 - gyrus frontal inferior, 7 - sulcus frontal superior, 8 - gyrus frontal medium, 9 - gyrus frontal superior, 10 , 11 - precentrálny sulcus, 12 - precentral gyrus, 13 - centrálny sulcus, 14 - postcentral gyrus, 15 - intraparietálny sulcus, 16 - superior parietálny lalok, 17 - dolný parietálny lalok, 18 - supramarginálny - gyrus supramarginálny -20gy -1gy okcipitálny pól, 21 - sulcus temporalis inferior, 22 - gyrus temporalis superior, 23 - gyrus temporalis medium, 24 - gyrus temporalis inferior, 25 - sulcus temporalis superior.

Ryža. 6. Brázdy a konvolúcie pravej hemisféry mozgu; mediálne a dolné povrchy.

1 - oblúk, 2 - zobák corpus callosum, 3 - koleno corpus callosum, 4 - kmeň corpus callosum, 5 - sulcus corpus callosum, 6 - gyrus cingulate, 7 - gyrus frontalis superior, 8, 10 - cingulát sulcus, 9 - paracentrálny lalôčik, 11 - precuneus, 12 - parietálno-okcipitálny sulcus, 13 - klinový, 14 - sulcus spur, 15 - gyrus lingválny, 16 - gyrus okcipitálno-temporálny mediálny, 17 - tylový 8-spánkový gyrus - laterálny okcipitálno-temporálny gyrus, 19 - brázda hipokampu, 20 - parahipocampal gyrus.

Ryža. 7. Bazálne jadrá na horizontálnom reze mozgových hemisfér.

1 - mozgová kôra; 2 - koleno corpus callosum; 3 - predný roh laterálnej komory; 4 - vnútorná kapsula; 5 - vonkajšia kapsula; 6 - plot; 7 - vonkajšia kapsula; 8 - škrupina; 9 - bledá guľa; 10 - III komora; 11 - zadný roh laterálnej komory; 12 - talamus; 13 - kôra ostrova; 14 - hlava nucleus caudate.

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Kde sa nachádza cerebrospinálny mok a prečo je to potrebné?

CSF alebo cerebrospinálny mok je tekuté médium, ktoré plní dôležitú funkciu pri ochrane šedej a bielej hmoty pred mechanickému poškodeniu. Centrálny nervový systém je úplne ponorený do mozgovomiechového moku, čím sa do tkanív a zakončení prenesú všetky potrebné živiny a odstránia sa produkty metabolizmu.

Čo je likér

Likér sa vzťahuje na skupinu tkanív, ktoré sú svojím zložením príbuzné lymfe alebo viskóznej bezfarebnej kvapaline. Cerebrospinálny mok obsahuje veľké množstvo hormónov, vitamínov, organických a anorganických zlúčenín, ako aj určité percento solí chlóru, bielkovín a glukózy.

• Tlmiace funkcie cerebrospinálnej tekutiny. V skutočnosti sú miecha a mozog v limbu a neprichádzajú do kontaktu s tvrdým kostným tkanivom.

Pri pohybe a náraze sú mäkké tkanivá vystavené zvýšenej záťaži, ktorá sa vďaka mozgovomiechovému moku dokáže vyrovnať. Zloženie a tlak tekutiny sú anatomicky udržiavané, čo poskytuje optimálne podmienky pre ochranu a výkon hlavných funkcií miechy.

Prostredníctvom likéru sa krv rozkladá na zložky výživy, pričom vznikajú hormóny, ktoré ovplyvňujú prácu a funkcie celého organizmu. Konštantná cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny prispieva k odstraňovaniu produktov metabolizmu.

Kde je likér

Ependymálne bunky choroidálneho plexu sú „továreň“, ktorá tvorí 50 – 70 % celkovej produkcie CSF. Ďalej cerebrospinálny mok klesá do laterálnych komôr a foramen Monro, prechádza cez akvadukt Sylvius. CSF vystupuje cez subarachnoidálny priestor. Výsledkom je, že kvapalina obaľuje a vypĺňa všetky dutiny.

Aká je funkcia kvapaliny

Vytvára sa cerebrospinálny mok chemické zlúčeniny vrátane: hormónov, vitamínov, organických a anorganických zlúčenín. Výsledkom je optimálna úroveň viskozity. Alkohol vytvára podmienky na zmiernenie fyzického dopadu pri výkone základných motorických funkcií človekom a zároveň zabraňuje kritickému poškodeniu mozgu pri silných nárazoch.

Zloženie likéru, z čoho pozostáva

Analýza cerebrospinálnej tekutiny ukazuje, že zloženie zostáva takmer nezmenené, čo vám umožňuje presne diagnostikovať možné odchýlky od normy, ako aj určiť pravdepodobné ochorenie. Odber vzoriek CSF je jednou z najinformatívnejších diagnostických metód.

V normálnej cerebrospinálnej tekutine sú povolené malé odchýlky od normy v dôsledku modrín a zranení.

Metódy štúdia cerebrospinálnej tekutiny

Odber vzoriek alebo punkcia CSF je stále najinformatívnejšou metódou vyšetrenia. Štúdiom fyzikálnych a chemických vlastností kvapaliny je možné získať komplet klinický obraz o zdravotnom stave pacienta.

• Makroskopický rozbor - odhaduje sa objem, charakter, farba. Krv v tekutine počas odberu vzoriek punkcie naznačuje prítomnosť zápalového infekčného procesu, ako aj prítomnosť vnútorného krvácania. Pri punkcii sa prvé dve kvapky nechajú vytiecť, zvyšok látky sa odoberie na analýzu.

Objem likéru kolíše v rámci ml. Súčasne intrakraniálna oblasť predstavuje 170 ml, komory 25 ml a oblasť chrbtice 100 ml.

Likérové ​​lézie a ich následky

Zápal mozgovomiechového moku, zmena chemického a fyziologického zloženia, zväčšenie objemu – všetky tieto deformácie priamo ovplyvňujú pohodu pacienta a pomáhajú ošetrujúcemu personálu určiť možné komplikácie.

• Hromadenie CSF - dochádza v dôsledku zhoršenej cirkulácie tekutín v dôsledku zranení, adhézií, nádorových formácií. Dôsledkom je zhoršenie motorických funkcií, výskyt hydrocefalu alebo vodnatieľky mozgu.

Liečba zápalových procesov v cerebrospinálnej tekutine

Po punkcii lekár určí príčinu zápalového procesu a predpíše priebeh terapie, ktorej hlavným účelom je eliminovať katalyzátor odchýlok.

Ako sú usporiadané membrány miechy, na aké choroby sú náchylné

Chrbtica a kĺby

Prečo potrebujeme bielu a sivú hmotu miechy, kde je

Chrbtica a kĺby

Čo je to prepichnutie miechy, bolí to, možné komplikácie

Chrbtica a kĺby

Vlastnosti prekrvenia miechy, liečba porúch prietoku krvi

Chrbtica a kĺby

Hlavné funkcie a štruktúra miechy

Chrbtica a kĺby

Čo spôsobuje meningitídu miechy, čím je infekcia nebezpečná

NSICU.RU jednotka neurochirurgickej intenzívnej starostlivosti

miesto resuscitačného oddelenia N.N. Burdenko

Obnovovacie kurzy

Asynchrónna a ventilátorová grafika

Voda-elektrolyt

v intenzívnej starostlivosti

s neurochirurgickou patológiou

Články → Fyziológia systému CSF a patofyziológia hydrocefalu (prehľad literatúry)

Otázky neurochirurgie 2010 № 4 strany 45-50

Zhrnutie

Anatómia systému CSF

Systém CSF zahŕňa komory mozgu, cisterny mozgovej základne, spinálne subarachnoidálne priestory, konvexitné subarachnoidálne priestory. Objem mozgovomiechového moku (ktorý sa bežne nazýva aj mozgovomiechový mok) u zdravého dospelého človeka je ml, pričom hlavným zásobníkom mozgovomiechového moku sú cisterny.

sekrécia CSF

Kvapalina je vylučovaná hlavne epitelom choroidných plexusov laterálnych, III a IV komôr. Zároveň resekcia choroidálneho plexu spravidla nelieči hydrocefalus, čo sa vysvetľuje extrachoroidálnou sekréciou cerebrospinálnej tekutiny, ktorá je stále veľmi zle pochopená. Rýchlosť sekrécie CSF za fyziologických podmienok je konštantná a predstavuje 0,3-0,45 ml/min. Sekrécia CSF je aktívny energeticky náročný proces, v ktorom zohráva kľúčovú úlohu Na / K-ATPáza a karboanhydráza epitelu vaskulárneho plexu. Rýchlosť sekrécie CSF závisí od perfúzie choroidálnych plexusov: výrazne klesá pri závažnej arteriálnej hypotenzii, napr. koncové stavy. Súčasne ani prudké zvýšenie intrakraniálneho tlaku nezastaví sekréciu CSF, takže neexistuje lineárny vzťah medzi sekréciou CSF a cerebrálnym perfúznym tlakom.

Klinicky významné zníženie rýchlosti sekrécie cerebrospinálnej tekutiny je zaznamenané (1) pri použití acetazolamidu (diakarb), ktorý špecificky inhibuje karboanhydrázu cievneho plexu, (2) pri použití kortikosteroidov, ktoré inhibujú Na / K-ATPázu vaskulárnych plexusov, (3) s atrofiou vaskulárnych plexusov v dôsledku zápalových ochorení systému CSF, (4) po chirurgickej koagulácii alebo excízii vaskulárnych plexusov. Rýchlosť sekrécie CSF výrazne klesá s vekom, čo je obzvlášť viditeľné po rokoch.

Zaznamenáva sa klinicky významné zvýšenie rýchlosti sekrécie CSF (1) s hyperpláziou alebo nádormi vaskulárnych plexusov (choroid papilóm), v tomto prípade môže nadmerná sekrécia CSF spôsobiť zriedkavú hypersekrečnú formu hydrocefalu; (2) v prúde zápalové ochorenia CSF systém (meningitída, ventrikulitída).

Okrem toho v rámci klinicky nevýznamných limitov je sekrécia CSF regulovaná sympatickým nervovým systémom (aktivácia sympatika a použitie sympatomimetík znižuje sekréciu CSF), ako aj rôznymi endokrinnými vplyvmi.

obeh CSF

Cirkulácia je pohyb CSF v rámci systému CSF. Rozlišujte medzi rýchlymi a pomalými pohybmi cerebrospinálnej tekutiny. Rýchle pohyby mozgovomiechového moku majú oscilačný charakter a sú výsledkom zmien prekrvenia mozgu a arteriálnych ciev v cisternách základne počas srdcového cyklu: v systole sa ich prekrvenie zvyšuje a nadbytočný objem mozgovomiechového moku je vytlačený z tuhej lebečnej dutiny do roztiahnuteľného miechového durálneho vaku; v diastole je tok CSF nasmerovaný nahor z miechového subarachnoidálneho priestoru do cisterien a komôr mozgu. Lineárna rýchlosť rýchlych pohybov mozgovomiechového moku v mozgovom akvadukte je 3-8 cm / s, objemová rýchlosť toku likéru je až 0,2-0,3 ml / s. S vekom sa pulzné pohyby CSF oslabujú úmerne so znížením prietoku krvi mozgom. Pomalé pohyby likvoru sú spojené s jeho kontinuálnou sekréciou a resorpciou, a preto majú jednosmerný charakter: z komôr do cisterien a ďalej do subarachnoidálnych priestorov k miestam resorpcie. Objemová rýchlosť pomalých pohybov CSF sa rovná rýchlosti jeho sekrécie a resorpcie, to znamená 0,005-0,0075 ml/s, čo je 60-krát pomalšie ako rýchle pohyby.

Ťažkosti s cirkuláciou CSF sú príčinou obštrukčného hydrocefalu a pozorujú sa pri nádoroch, pozápalových zmenách v ependýme a arachnoideu, ako aj pri anomáliách vo vývoji mozgu. Niektorí autori upozorňujú na skutočnosť, že podľa formálnych znakov spolu s vnútorným hydrocefalom možno medzi obštrukčné zaradiť aj prípady takzvanej extraventrikulárnej (cisternálnej) obštrukcie. Uskutočniteľnosť tohto prístupu je sporná, pretože klinické prejavy, rádiologický obraz a, čo je najdôležitejšie, liečba „obštrukcie cisterny“ sú podobné ako pri „otvorenom“ hydrocefale.

Resorpcia CSF a rezistencia na resorpciu CSF

Resorpcia je proces návratu cerebrospinálnej tekutiny z likvorového systému do obehového systému, konkrétne do žilového riečiska. Anatomicky je hlavným miestom resorpcie CSF u ľudí konvexitné subarachnoidálne priestory v blízkosti nadradeného sagitálneho sínusu. Alternatívne spôsoby resorpcie CSF (pozdĺž koreňov miechové nervy, cez ependým komôr) u ľudí sú dôležité u dojčiat, neskôr len pri patologických stavoch. K transependymálnej resorpcii teda dochádza pri obštrukcii ciest CSF pod vplyvom zvýšeného intraventrikulárneho tlaku, známky transependymálnej resorpcie sú viditeľné na CT a MRI údajoch vo forme periventrikulárneho edému (obr. 1, 3).

Pacient A., 15 rokov. Príčinou hydrocefalu je nádor stredného mozgu a subkortikálnych útvarov vľavo (fibrilárny astrocytóm). Vyšetrené v súvislosti s progresívnymi pohybovými poruchami na pravých končatinách. Pacient mal prekrvené platničky zrakové nervy. Obvod hlavy 55 centimetrov (veková norma). A - Štúdia MRI v režime T2, vykonaná pred liečbou. Zisťuje sa tumor stredného mozgu a podkôrových uzlín, spôsobujúci obštrukciu likvorových ciest na úrovni mozgového akvaduktu, rozšírená je laterálna a III. komora, obrys predných rohov je neostrý ("periventrikulárny edém"). B – MRI štúdia mozgu v režime T2, vykonaná 1 rok po endoskopickej ventrikulostómii tretej komory. Komory a konvexitálne subarachnoidálne priestory nie sú rozšírené, obrysy predných rohov laterálnych komôr sú zreteľné. Pri kontrolnom vyšetrení klinické príznaky intrakraniálna hypertenzia, vrátane zmien na funde, nebola zistená.

Pacient B, 8 rokov. Komplexná forma hydrocefalu spôsobená vnútromaternicovou infekciou a stenózou cerebrálneho akvaduktu. Vyšetrované v súvislosti s progresívnymi poruchami statiky, chôdze a koordinácie, progresívnou makrokraniou. V čase diagnózy boli vo funduse výrazné príznaky intrakraniálnej hypertenzie. Obvod hlavy 62,5 cm (oveľa viac ako je veková norma). A - Údaje z MRI vyšetrenia mozgu v režime T2 pred operáciou. Je výrazná expanzia laterálnych a 3 komôr, v oblasti predných a zadných rohov laterálnych komôr je viditeľný periventrikulárny edém, konvexitálne subarachnoidálne priestory sú stlačené. B - Údaje z CT vyšetrenia mozgu 2 týždne po chirurgickej liečbe - ventrikuloperitoneostómia s nastaviteľným ventilom s protisifónovým zariadením, kapacita ventilu je nastavená na stredný tlak (výkonnostný stupeň 1,5). Pozoruje sa výrazné zníženie veľkosti komorového systému. Ostro rozšírené konvexitálne subarachnoidálne priestory naznačujú nadmernú drenáž CSF pozdĺž skratu. C - CT vyšetrenie mozgu 4 týždne po chirurgickej liečbe je kapacita chlopne nastavená na veľmi vysoký tlak(výkonnostná úroveň 2,5). Veľkosť mozgových komôr je len o niečo užšia ako predoperačná, konvexitné subarachnoidálne priestory sú vizualizované, nie však rozšírené. Neexistuje žiadny periventrikulárny edém. Pri vyšetrení neurooftalmológom mesiac po operácii bola zaznamenaná regresia kongestívnych optických diskov. Sledovanie ukázalo zníženie závažnosti všetkých sťažností.

Resorpčný aparát CSF je reprezentovaný arachnoidálnymi granuláciami a klkami, zabezpečuje jednosmerný pohyb CSF zo subarachnoidálnych priestorov do venózneho systému. Inými slovami, pri poklese tlaku CSF pod venózny spätný pohyb tekutiny z venózneho riečiska do subarachnoidálnych priestorov nenastáva.

Rýchlosť resorpcie CSF je úmerná tlakovému gradientu medzi CSF a venóznym systémom, pričom koeficient úmernosti charakterizuje hydrodynamický odpor resorpčného aparátu, tento koeficient sa nazýva resorpčný odpor CSF (Rcsf). Štúdium rezistencie na resorpciu CSF je dôležité pri diagnostike normotenzného hydrocefalu, meria sa pomocou lumbálneho infúzneho testu. Pri vykonávaní testu komorovej infúzie sa rovnaký parameter nazýva výtokový odpor CSF (Rout). Odolnosť voči resorpcii (odtoku) CSF je spravidla zvýšená pri hydrocefale, na rozdiel od atrofie mozgu a kraniocerebrálnej disproporcie. U zdravého dospelého človeka je resorpčná rezistencia CSF 6-10 mm Hg/(ml/min), ktorá sa s vekom postupne zvyšuje. Zvýšenie Rcsf nad 12 mm Hg / (ml / min) sa považuje za patologické.

Venózna drenáž z lebečnej dutiny

Venózny odtok z lebečnej dutiny sa uskutočňuje cez venózne dutiny dura mater, odkiaľ krv vstupuje do jugulárnej a potom do hornej dutej žily. Obtiažnosť venózneho odtoku z lebečnej dutiny so zvýšením intrasinusového tlaku vedie k spomaleniu resorpcie CSF a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku bez ventrikulomegálie. Tento stav je známy ako „pseudotumor cerebri“ alebo „benígna intrakraniálna hypertenzia“.

Intrakraniálny tlak, kolísanie intrakraniálneho tlaku

Intrakraniálny tlak - merací tlak v lebečnej dutine. Intrakraniálny tlak je veľmi závislý od polohy tela: v polohe na chrbte, zdravý človek pohybuje sa od 5 do 15 mm Hg, v stojacej polohe - od -5 do +5 mm Hg. . Pri absencii disociácie ciest CSF sa bedrový tlak CSF v polohe na bruchu rovná intrakraniálnemu tlaku, pri pohybe do stoja sa zvyšuje. Na úrovni 3. hrudného stavca sa pri zmene polohy tela tlak CSF nemení. Pri obštrukcii likvorových ciest (obštrukčný hydrocefalus, Chiariho malformácia) intrakraniálny tlak pri pohybe do stoja tak výrazne neklesá a niekedy sa dokonca zvyšuje. Po endoskopickej ventrikulostómii sa ortostatické kolísanie intrakraniálneho tlaku spravidla vráti do normálu. Po bypassovej operácii ortostatické kolísanie intrakraniálneho tlaku zriedka zodpovedá norme zdravého človeka: najčastejšie existuje tendencia k nízkym hodnotám intrakraniálneho tlaku, najmä v stojacej polohe. Moderné bočné systémy používajú rôzne zariadenia určené na riešenie tohto problému.

Pokojový intrakraniálny tlak v polohe na chrbte je najpresnejšie opísaný upraveným Davsonovým vzorcom:

ICP = (F * Rcsf) + Pss + ICPv,

kde ICP je intrakraniálny tlak, F je rýchlosť sekrécie CSF, Rcsf je odolnosť voči resorpcii CSF, ICPv je vazogénna zložka intrakraniálneho tlaku. Intrakraniálny tlak v polohe na chrbte nie je konštantný, kolísanie intrakraniálneho tlaku je podmienené najmä zmenami vazogénnej zložky.

Pacient Zh., 13 rokov. Príčinou hydrocefalu je malý glióm kvadrigeminálnej platničky. Skúmané v súvislosti s jediným záchvatovým stavom, ktorý možno interpretovať ako komplexný parciálny epileptický záchvat alebo ako okluzívny záchvat. Pacient nemal žiadne známky intrakraniálnej hypertenzie vo funduse. Obvod hlavy 56 cm (veková norma). A - MRI údaje mozgu v režime T2 a štvorhodinové nočné monitorovanie intrakraniálneho tlaku pred liečbou. Dochádza k rozšíreniu bočných komôr, konvexitálne subarachnoidálne priestory nie sú vysledované. Intrakraniálny tlak (ICP) nie je zvýšený (priemer 15,5 mmHg počas monitorovania), amplitúda fluktuácií intrakraniálneho tlaku pulzu (CSFPP) je zvýšená (priemer 6,5 mmHg počas monitorovania). Vazogénne vlny ICP sú viditeľné s maximálnymi hodnotami ICP do 40 mm Hg. B - údaje MRI vyšetrenia mozgu v režime T2 a štvorhodinového nočného monitorovania intrakraniálneho tlaku týždeň po endoskopickej ventrikulostómii 3. komory. Veľkosť komôr je užšia ako pred operáciou, no ventrikulomegália pretrváva. Možno vysledovať konvexitné subarachnoidálne priestory, obrys postranných komôr je jasný. Intrakraniálny tlak (ICP) na predoperačnej úrovni (priemer 15,3 mm Hg počas monitorovania) sa znížila amplitúda fluktuácií intrakraniálneho tlaku pulzu (CSFPP) (priemer 3,7 mm Hg počas monitorovania). Špičková hodnota ICP vo výške vazogénnych vĺn klesla na 30 mm Hg. Na kontrolnom vyšetrení rok po operácii bol stav pacientky uspokojivý, bez sťažností.

Existujú nasledujúce výkyvy intrakraniálneho tlaku:

1. ICP pulzné vlny, ktorých frekvencia zodpovedá pulzovej frekvencii (obdobie 0,3-1,2 sekundy), vznikajú ako dôsledok zmien arteriálneho prekrvenia mozgu počas srdcového cyklu, bežne ich amplitúda nepresahuje 4 mm Hg. (v pokoji). Štúdium pulzných vĺn ICP sa používa pri diagnostike normotenzného hydrocefalu;
2. Dýchacie vlny ICP, ktorých frekvencia zodpovedá frekvencii dýchania (obdobie 3-7,5 sekundy), vznikajú ako dôsledok zmien žilového prekrvenia mozgu počas dýchacieho cyklu, v diagnostike hydrocefalu sa nepoužívajú, navrhuje sa ich použitie na posúdenie pomerov kraniovertebrálneho objemu pri traumatickom poranení mozgu;
3. vazogénne vlny intrakraniálneho tlaku (obr. 2) je fyziologický jav, ktorého povaha je málo pochopená. Sú to plynulé nárasty intrakraniálneho tlaku Namm Hg. z bazálnej hladiny, po ktorom nasleduje plynulý návrat k pôvodným hodnotám, trvanie jednej vlny je 5-40 minút, perióda je 1-3 hodiny. Zrejme existuje niekoľko druhov vazogénnych vĺn v dôsledku pôsobenia rôznych fyziologických mechanizmov. Patologická je absencia vazogénnych vĺn podľa monitorovania intrakraniálneho tlaku, ktorá vzniká pri atrofii mozgu, na rozdiel od hydrocefalu a kraniocerebrálnej disproporcie (tzv. „monotónna krivka vnútrolebkového tlaku“).
4. B-vlny sú podmienene patologické pomalé vlny intrakraniálneho tlaku s amplitúdou 1-5 mm Hg, perióda 20 sekúnd až 3 minúty, ich frekvencia je zvýšená pri hydrocefale, avšak špecificita B-vĺn na diagnostiku hydrocefalu je nízka , a preto v V súčasnosti sa vyšetrenie B-vlnou na diagnostiku hydrocefalu nepoužíva.
5. plateau waves sú absolútne patologické vlny intrakraniálneho tlaku, predstavujú náhle, rýchle, dlhodobé, niekoľko desiatok minút, zvýšenia vnútrolebkového tlaku domm Hg. nasledoval rýchly návrat na základnú čiaru. Na rozdiel od vazogénnych vĺn vo výške plató vĺn nie je priamy vzťah medzi intrakraniálnym tlakom a amplitúdou jeho pulzových kolísaní a niekedy sa dokonca obráti, klesá cerebrálny perfúzny tlak a je narušená autoregulácia cerebrálneho prietoku krvi. Plató vlny naznačujú extrémne vyčerpanie mechanizmov na kompenzáciu zvýšeného intrakraniálneho tlaku, spravidla sa pozorujú iba pri intrakraniálnej hypertenzii.

Rôzne výkyvy intrakraniálneho tlaku spravidla neumožňujú jednoznačne interpretovať výsledky jednostupňového merania tlaku CSF ako patologické alebo fyziologické. U dospelých je intrakraniálna hypertenzia zvýšenie stredného intrakraniálneho tlaku nad 18 mm Hg. podľa dlhodobého sledovania (aspoň 1 hodina, preferuje sa však nočné sledovanie) . Prítomnosť intrakraniálnej hypertenzie odlišuje hypertenzný hydrocefalus od normotenzného hydrocefalu (obrázok 1, 2, 3). Treba mať na pamäti, že intrakraniálna hypertenzia môže byť subklinická, t.j. nemajú špecifické klinické prejavy, ako sú kongestívne optické disky.

Doktrína a odolnosť Monroe-Kellie

Monroe-Kellieho doktrína považuje lebečnú dutinu za uzavretú absolútne neroztiahnuteľnú nádobu naplnenú tromi absolútne nestlačiteľnými médiami: cerebrospinálny mok (normálne 10% objemu lebečnej dutiny), krv v cievnom riečisku (normálne asi 10% objemu lebečnej dutiny) a mozgu (normálne 80 % objemu lebečnej dutiny). Zväčšenie objemu ktorejkoľvek zo zložiek je možné len presunutím iných zložiek mimo lebečnej dutiny. Takže v systole, so zvýšením objemu arteriálnej krvi, je mozgovomiechový mok vytlačený do roztiahnuteľného miechového durálneho vaku a venózna krv z mozgových žíl je vytlačená von do durálnych dutín a ďalej za lebečnú dutinu. ; v diastole sa mozgovomiechový mok vracia z miechových subarachnoidálnych priestorov do intrakraniálnych priestorov a dochádza k opätovnému naplneniu cerebrálneho venózneho riečiska. Všetky tieto pohyby nemôžu nastať okamžite, preto skôr, ako k nim dôjde, prítok arteriálnej krvi do lebečnej dutiny (rovnako ako okamžité zavedenie akéhokoľvek iného elastického objemu) vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Stupeň zvýšenia intrakraniálneho tlaku, keď sa daný dodatočný absolútne nestlačiteľný objem zavedie do lebečnej dutiny, sa nazýva elasticita (E z anglického elastance), meria sa v mm Hg / ml. Elasticita priamo ovplyvňuje amplitúdu oscilácií intrakraniálneho tlakového pulzu a charakterizuje kompenzačné schopnosti systému CSF. Je jasné, že pomalé (počas niekoľkých minút, hodín alebo dní) zavedenie ďalšieho objemu do CSF ​​priestorov povedie k výrazne menej výraznému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku ako rýchle zavedenie rovnakého objemu. Za fyziologických podmienok pri pomalom zavádzaní ďalšieho objemu do lebečnej dutiny je stupeň zvýšenia vnútrolebkového tlaku determinovaný najmä rozťažnosťou miechového durálneho vaku a objemom mozgového žilového riečiska, a ak hovoríme o tzv. zavedením tekutiny do systému CSF (ako v prípade vykonávania infúzneho testu s pomalou infúziou), potom je stupeň a rýchlosť zvýšenia intrakraniálneho tlaku ovplyvnená aj rýchlosťou resorpcie CSF do venózneho lôžka.

Elasticita môže byť zvýšená (1) pri narušení pohybu CSF v subarachnoidálnych priestoroch, najmä pri izolácii intrakraniálnych priestorov CSF od miechového durálneho vaku (Chiariho malformácia, mozgový edém po kraniocerebrálnych zranenie mozguštrbinový ventrikulárny syndróm po operácii bypassu); (2) s ťažkosťami venózneho odtoku z lebečnej dutiny (benígna intrakraniálna hypertenzia); (3) so zmenšením objemu lebečnej dutiny (kraniostenóza); (4) s objavením sa ďalšieho objemu v lebečnej dutine (nádor, akútny hydrocefalus pri absencii atrofie mozgu); 5) so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Nízke hodnoty elasticity by mali nastať (1) so zväčšením objemu lebečnej dutiny; (2) v prítomnosti kostných defektov lebečnej klenby (napríklad po traumatickom poranení mozgu alebo resekčnej trepanácii lebky s otvorenými fontanelami a stehmi v detstve); (3) so zväčšením objemu cerebrálneho venózneho riečiska, ako je to v prípade pomaly progresívneho hydrocefalu; (4) s poklesom intrakraniálneho tlaku.

Vzájomný vzťah dynamiky CSF a parametrov prietoku cerebrálnej krvi

Normálna perfúzia mozgového tkaniva je asi 0,5 ml/(g*min). Autoregulácia je schopnosť udržiavať cerebrálny prietok krvi na konštantnej úrovni bez ohľadu na cerebrálny perfúzny tlak. Pri hydrocefale vedú poruchy likvorodynamiky (intrakraniálna hypertenzia a zvýšená pulzácia likvoru) k zníženiu perfúzie mozgu a poruche autoregulácie prekrvenia mozgu (vo vzorke nedochádza k reakcii s CO2, O2, acetazolamidom); zároveň normalizácia parametrov dynamiky CSF dávkovým odstránením CSF vedie k okamžitému zlepšeniu cerebrálnej perfúzie a autoregulácie cerebrálneho prekrvenia. K tomu dochádza u hypertenzného aj normotenzného hydrocefalu. Na rozdiel od atrofie mozgu sa v prípadoch, keď dochádza k porušeniu perfúzie a autoregulácie, nezlepšujú v reakcii na odstránenie cerebrospinálnej tekutiny.

Mechanizmy utrpenia mozgu pri hydrocefale

Parametre liquorodynamiky ovplyvňujú fungovanie mozgu pri hydrocefale najmä nepriamo cez poruchu perfúzie. Okrem toho sa predpokladá, že poškodenie ciest je čiastočne spôsobené ich nadmerným naťahovaním. Všeobecne sa verí, že intrakraniálny tlak je hlavnou bezprostrednou príčinou zníženej perfúzie pri hydrocefale. Na rozdiel od toho existuje dôvod domnievať sa, že zvýšenie amplitúdy intrakraniálnych tlakových pulzných oscilácií, odrážajúce zvýšenú elasticitu, prispieva rovnako a možno ešte viac k narušeniu cerebrálnej cirkulácie.

O akútne ochorenie hypoperfúzia spôsobuje v podstate len funkčné zmeny v cerebrálnom metabolizme (zhoršený energetický metabolizmus, znížené hladiny fosfokreatinínu a ATP, zvýšené hladiny anorganických fosfátov a laktátu) a v tejto situácii sú všetky symptómy reverzibilné. Pri dlhodobom ochorení v dôsledku chronickej hypoperfúzie dochádza v mozgu k nezvratným zmenám: poškodenie cievneho endotelu a porušenie hematoencefalickej bariéry, poškodenie axónov až ich degenerácia a zánik, demyelinizácia. U dojčiat je narušená myelinizácia a štádium tvorby mozgových dráh. Poškodenie neurónov je zvyčajne menej významné a vyskytuje sa častejšie. neskoré štádiá hydrocefalus. Súčasne možno zaznamenať mikroštrukturálne zmeny v neurónoch a zníženie ich počtu. V neskorších štádiách hydrocefalu dochádza k redukcii kapilárnej vaskulárnej siete mozgu. Pri dlhom priebehu hydrocefalu všetko uvedené v konečnom dôsledku vedie ku glióze a zníženiu mozgovej hmoty, teda k jej atrofii. Chirurgická liečba vedie k zlepšeniu prekrvenia a metabolizmu neurónov, obnove myelínových obalov a mikroštrukturálnemu poškodeniu neurónov, počet neurónov a poškodených nervových vlákien sa však nápadne nemení a glióza pretrváva aj po liečbe. Preto je pri chronickom hydrocefale významná časť symptómov nezvratná. Ak sa hydrocefalus vyskytne v detstve, potom porušenie myelinizácie a štádiá dozrievania dráh tiež vedú k nezvratným následkom.

Priamy vzťah medzi odporom resorpcie CSF a klinické prejavy nie je dokázané, niektorí autori však naznačujú, že spomalenie cirkulácie CSF spojené so zvýšením rezistencie voči resorpcii CSF môže viesť k akumulácii toxických metabolitov v CSF a tým negatívne ovplyvniť funkciu mozgu.

Definícia hydrocefalu a klasifikácia stavov s ventrikulomegáliou

Ventrikulomegália je rozšírenie mozgových komôr. Ventrikulomegália sa vždy vyskytuje pri hydrocefale, ale vyskytuje sa aj v situáciách, ktoré nevyžadujú chirurgickú liečbu: s atrofiou mozgu a s kraniocerebrálnou disproporciou. Hydrocefalus - zväčšenie objemu likvorových priestorov v dôsledku zhoršenej cirkulácie cerebrospinálnej tekutiny. Hlavné znaky týchto stavov sú zhrnuté v tabuľke 1 a znázornené na obrázkoch 1-4. Vyššie uvedená klasifikácia je do značnej miery podmienená, pretože uvedené podmienky sa často navzájom kombinujú v rôznych kombináciách.

Klasifikácia stavov s ventrikulomegáliou

Pacient K, 17 rokov. Pacient bol vyšetrený 9 rokov po ťažkom traumatickom poranení mozgu z dôvodu sťažností na bolesti hlavy, epizódy závratov, epizódy autonómnej dysfunkcie vo forme návalov tepla, ktoré sa objavili do 3 rokov. Vo funduse nie sú žiadne známky intrakraniálnej hypertenzie. A - údaje MRI mozgu. Je výrazná expanzia laterálnych a 3 komôr, nie je žiadny periventrikulárny edém, subarachnoidálne trhliny sú vysledovateľné, ale stredne rozdrvené. B - údaje 8-hodinového monitorovania intrakraniálneho tlaku. Intrakraniálny tlak (ICP) nie je zvýšený, v priemere 1,4 mm Hg, amplitúda fluktuácií intrakraniálneho tlaku pulzu (CSFPP) nie je zvýšená, v priemere 3,3 mm Hg. C - údaje lumbálneho infúzneho testu s konštantnou rýchlosťou infúzie 1,5 ml/min. Šedá zvýrazňuje obdobie subarachnoidálnej infúzie. Odolnosť voči resorpcii CSF (Rout) nie je zvýšená a je 4,8 mm Hg/(ml/min). D - výsledky invazívnych štúdií liquorodynamiky. Dochádza tak k posttraumatickej atrofii mozgu a kraniocerebrálnej disproporcii; neexistujú žiadne indikácie na chirurgickú liečbu.

Kraniocerebrálna disproporcia – nesúlad medzi veľkosťou lebečnej dutiny a veľkosťou mozgu (nadmerný objem lebečnej dutiny). Kraniocerebrálna disproporcia vzniká v dôsledku atrofie mozgu, makrokranie a tiež po odstránení veľkých mozgových nádorov, najmä benígnych. Kraniocerebrálna disproporcia sa tiež v čistej forme vyskytuje len ojedinele, častejšie sprevádza chronický hydrocefalus a makrokraniu. Samostatne nevyžaduje liečbu, ale na jeho prítomnosť treba myslieť pri liečbe pacientov s chronickým hydrocefalom (obr. 2-3).

Záver

V tejto práci, na základe údajov modernej literatúry a vlastných klinických skúseností autora, sú prístupnou a stručnou formou prezentované hlavné fyziologické a patofyziologické koncepty používané v diagnostike a liečbe hydrocefalu.

Posttraumatická bazálna likvorea. Tvorba likéru. Patogenéza

VZDELÁVANIE, SPÔSOBY OBEHU A ODVODU CSF

Hlavným spôsobom tvorby CSF je jeho produkcia vaskulárnymi plexusmi pomocou mechanizmu aktívneho transportu. Na vaskularizácii choroidálnych plexusov laterálnych komôr sa podieľa rozvetvenie prednej a zadnej vilóznej artérie III. komora - stredné zadné vilózne artérie, IV komora - predná a zadná dolná cerebelárna artéria. V súčasnosti niet pochýb, že okrem cievneho systému sa na tvorbe CSF podieľajú aj ďalšie mozgové štruktúry: neuróny, glie. K tvorbe zloženia CSF dochádza za aktívnej účasti štruktúr hemato-likvorovej bariéry (HLB). Osoba produkuje asi 500 ml CSF za deň, to znamená, že rýchlosť obehu je 0,36 ml za minútu. Hodnota produkcie CSF súvisí s jeho resorpciou, tlakom v systéme CSF a ďalšími faktormi. Prechádza významnými zmenami v podmienkach patológie nervového systému.

Množstvo cerebrospinálnej tekutiny u dospelého človeka je od 130 do 150 ml; z toho v bočných komorách - 20-30 ml, v III a IV - 5 ml, kraniálny subarachnoidálny priestor - 30 ml, spinálny - 75-90 ml.

Cirkulačné dráhy CSF sú určené umiestnením hlavnej produkcie tekutín a anatómiou ciest CSF. Keď sa vytvárajú cievne plexy laterálnych komôr, cerebrospinálny mok vstupuje do tretej komory cez párové medzikomorové otvory (Monroe) a mieša sa s cerebrospinálnou tekutinou. produkovaný choroidálnym plexom posledne menovaného, ​​tečie ďalej cez mozgový akvadukt do štvrtej komory, kde sa zmiešava s cerebrospinálnou tekutinou produkovanou choroidálnymi plexami tejto komory. Do komorového systému je možná aj difúzia tekutiny z mozgovej substancie cez ependým, ktorý je morfologickým substrátom CSF-mozgovej bariéry (LEB). Existuje tiež spätný tok tekutiny cez ependým a medzibunkové priestory na povrch mozgu.

Cez párové bočné otvory IV komory opúšťa CSF komorový systém a vstupuje do subarachnoidálneho priestoru mozgu, kde postupne prechádza cez systémy cisterien, ktoré spolu komunikujú v závislosti od ich polohy, kanálov CSF a subarachnoidálnych buniek. Časť CSF vstupuje do spinálneho subarachnoidálneho priestoru. Kaudálny smer pohybu CSF k otvorom IV komory je samozrejme vytvorený v dôsledku rýchlosti jeho produkcie a vytvorenia maximálneho tlaku v laterálnych komorách.

Translačný pohyb CSF v subarachnoidálnom priestore mozgu sa uskutočňuje cez kanály CSF. Štúdie M. A. Barona a N. A. Mayorovej ukázali, že subarachnoidálny priestor mozgu je systémom mozgovomiechových kanálov, ktoré sú hlavnými cestami cirkulácie mozgovomiechového moku, a subarachnoidálnych buniek (obr. 5-2). Tieto mikrodutiny spolu voľne komunikujú cez otvory v stenách kanálikov a buniek.

Ryža. 5-2. Schematický diagram štruktúry leptomeningis mozgových hemisfér. 1 - kanály obsahujúce likér; 2 - mozgové tepny; 3 stabilizačné konštrukcie mozgových tepien; 4 - subarachpoidné bunky; 5 - žily; 6 - vaskulárna (mäkká) membrána; 7 arachnoidálny; 8 - arachnoidná membrána vylučovacieho kanála; 9 - mozog (M.A. Baron, N.A. Mayorová, 1982)

Spôsoby odtoku CSF mimo subarachnoidálneho priestoru boli dlhodobo a starostlivo študované. V súčasnosti prevláda názor, že odtok CSF zo subarachnoidálneho priestoru mozgu sa uskutočňuje najmä cez arachnoidálnu membránu vylučovacích kanálov a deriváty arachnoidálnej membrány (subdurálne, intradurálne a intrasinusové arachnoidálne granulácie). Cez obehový systém dura mater a krvné vlásočnice choroidálnej (mäkkej) membrány sa CSF dostáva do bazéna sagitálneho sínusu superior, odkiaľ systémom žíl (vnútorná jugulárna – podkľúčová – brachiocefalická – horná dutá žila) CSF s venóznou krvou sa dostáva do pravej predsiene.

Odtok mozgovomiechového moku do krvi sa môže uskutočňovať aj v podplášťovom priestore miechy cez jej arachnoidálnu membránu a krvné kapiláry tvrdého obalu. K resorpcii CSF čiastočne dochádza aj v mozgovom parenchýme (hlavne v periventrikulárnej oblasti), v žilách choroidálnych plexusov a perineurálnych štrbinách.

Stupeň resorpcie CSF závisí od rozdielu krvného tlaku v sagitálnom sínuse a CSF v subarachnoidálnom priestore. Jedným z kompenzačných zariadení na odtok likvoru so zvýšeným tlakom likvoru sú spontánne sa vyskytujúce otvory v pavúčej membráne nad kanálikmi likvoru.

Môžeme teda hovoriť o existencii jediného okruhu hemolytickej cirkulácie, v rámci ktorého funguje systém cirkulácie likéru, ktorý spája tri hlavné väzby: 1 - výroba liehu; 2 - cirkulácia alkoholu; 3 - resorpcia lúhu.

PATOGENÉZA POTRAUMATICKEJ LIQOREY

Pri predných kraniobazálnych a frontobazálnych poraneniach sú zapojené paranazálne dutiny; s laterálnymi kraniobazálnymi a laterobazálnymi - pyramídami spánkové kosti a paranazálne dutiny. Povaha zlomeniny závisí od použitej sily, jej smeru, štrukturálnych vlastností lebky a každý typ deformácie lebky zodpovedá charakteristickej zlomenine jej základne. Vytesnené úlomky kostí môžu poškodiť meningy.

H. Powiertowski vyčlenil tri mechanizmy týchto poranení: porušenie kostnými úlomkami, narušenie celistvosti membrán voľnými kostnými fragmentmi a rozsiahle ruptúry a defekty bez známok regenerácie pozdĺž okrajov defektu. Meningy prolapsujú do kostného defektu vytvoreného v dôsledku traumy, bránia jeho fúzii a v skutočnosti môžu viesť k vytvoreniu prietrže v mieste zlomeniny, pozostávajúcej z dura mater, pavúčej membrány a drene.

Vzhľadom na heterogénnu štruktúru kostí, ktoré tvoria základ lebky (nie je medzi nimi oddelená vonkajšia, vnútorná platnička a diploická vrstva; prítomnosť vzduchových dutín a početné otvory na priechod hlavových nervov a krvných ciev), rozpor medzi ich elasticitou a elasticitou v parabazálnej a bazálnej časti lebky tesného uloženia dura mater , malé ruptúry arachnoidálnej membrány môžu nastať aj pri malom poranení hlavy, čo spôsobí posunutie intrakraniálneho obsahu vzhľadom na základňu. Tieto zmeny vedú k skorému likvoreu, ktorý začína do 48 hodín po poranení v 55 % prípadov a v 70 % počas prvého týždňa.

Pri čiastočnej tamponáde miesta poškodenia tvrdej pleny alebo interpozície tkanív sa môže objaviť likvorea po lýze krvnej zrazeniny alebo poškodeného mozgového tkaniva, ako aj v dôsledku regresie mozgového edému a zvýšenia tlaku mozgovomiechového moku pri námahe. , kašeľ, kýchanie atď. Príčina likvorey sa môže preniesť po traume, meningitíde, v dôsledku ktorej dochádza k lýze jazvy spojivového tkaniva vytvoreného v treťom týždni v oblasti kostného defektu.

Sú opísané prípady podobného vzhľadu likvorey 22 rokov po úraze hlavy a dokonca 35 rokov. V takýchto prípadoch nie je výskyt likvorey vždy spojený s anamnézou TBI.

Včasná rinorea sa spontánne zastaví počas prvého týždňa u 85% pacientov a otorea - takmer vo všetkých prípadoch.

Pozoruje sa pretrvávajúci priebeh s nedostatočným prispôsobením kostného tkaniva (posunovaná zlomenina), zhoršenou regeneráciou pozdĺž okrajov defektu dura v kombinácii s kolísaním tlaku CSF.

Okhlopkov V.A., Potapov A.A., Kravchuk A.D., Likhterman L.B.

K podliatinám mozgu patrí fokálne makroštrukturálne poškodenie jeho substancie v dôsledku poranenia.

Podľa jednotnej klinickej klasifikácie TBI prijatej v Rusku sú fokálne pomliaždeniny mozgu rozdelené do troch stupňov závažnosti: 1) mierne, 2) stredné a 3) ťažké.

Difúzne axonálne poranenia mozgu zahŕňajú úplné a/alebo čiastočné rozsiahle ruptúry axónov v častej kombinácii s malofokálnymi krvácaniami spôsobenými poranením prevažne inerciálneho typu. Zároveň najcharakteristickejšie územia axonálnych a cievnych lôžok.

Vo väčšine prípadov sú komplikáciou hypertenzia a ateroskleróze. Menej často sú spôsobené chorobami chlopňového aparátu srdca, infarktom myokardu, ťažkými anomáliami mozgových ciev, hemoragický syndróm a arteritída. Existujú ischemické a hemoragické cievne mozgové príhody, ako aj p.

Video o Grand Hoteli Rogaska, Rogaška Slatina, Slovinsko

Iba lekár môže diagnostikovať a predpísať liečbu počas internej konzultácie.

Vedecké a lekárske novinky o liečbe a prevencii chorôb u dospelých a detí.

Zahraničné kliniky, nemocnice a rezorty - vyšetrenie a rehabilitácia v zahraničí.

Pri použití materiálov zo stránky je aktívna referencia povinná.

Likér (cerebrospinálny mok)

Likér je cerebrospinálny mok s komplexnou fyziológiou, ako aj mechanizmami tvorby a resorpcie.

Je predmetom štúdia takej vedy, ako je liquorológia.

Jediný homeostatický systém riadi cerebrospinálnu tekutinu, ktorá obklopuje nervy a gliové bunky v mozgu a udržuje jej chemické zloženie v porovnaní s krvou.

V mozgu sú tri typy tekutín:

1. krv, ktorá cirkuluje v rozsiahlej sieti kapilár;
2. likér - cerebrospinálna tekutina;
3. tekuté medzibunkové priestory, ktoré sú široké asi 20 nm a sú voľne otvorené pre difúziu niektorých iónov a veľkých molekúl. Toto sú hlavné kanály, ktorými sa živiny dostávajú do neurónov a gliových buniek.

Homeostatickú kontrolu zabezpečujú endotelové bunky mozgových kapilár, epitelové bunky choroidálneho plexu a arachnoidných membrán. Spojenie likérov si možno predstaviť nasledujúcim spôsobom(pozri diagram).

Komunikačný diagram CSF (cerebrospinálnej tekutiny) a mozgových štruktúr

• s krvou (priamo cez plexusy, arachnoidnú membránu atď., A nepriamo cez hematoencefalickú bariéru (BBB) ​​a extracelulárnu tekutinu mozgu);
• s neurónmi a gliami (nepriamo cez extracelulárnu tekutinu, ependým a pia mater a priamo na niektorých miestach, najmä v tretej komore).

Tvorba likéru (mozgomiešneho moku)

CSF sa tvorí vo vaskulárnych plexoch, ependýme a mozgovom parenchýme. U ľudí tvoria plexusy choroidey 60 % vnútorný povrch mozgu. V posledných rokoch je dokázané, že cievnatky sú hlavným miestom vzniku mozgovomiechového moku. Faivre v roku 1854 ako prvý naznačil, že cievnatky sú miestom tvorby CSF. Dandy a Cushing to experimentálne potvrdili. Dandy pri odstraňovaní plexus choroideus v jednej z laterálnych komôr založil nový fenomén - hydrocefalus v komore so zachovaným plexom. Schalterbrand a Putman pozorovali uvoľňovanie fluoresceínu z plexusov po intravenóznom podaní tohto lieku. Morfologická štruktúra choroidných plexusov naznačuje ich účasť na tvorbe cerebrospinálnej tekutiny. Možno ich porovnať so štruktúrou proximálnych častí tubulov nefrónu, ktoré vylučujú a absorbujú rôzne látky. Každý plexus je vysoko vaskularizované tkanivo, ktoré zasahuje do zodpovedajúcej komory. Choroidné plexy pochádzajú z pia mater a krvných ciev subarachnoidálneho priestoru. Ultraštrukturálne vyšetrenie ukazuje, že ich povrch pozostáva z Vysoké číslo vzájomne prepojené klky, ktoré sú pokryté jednou vrstvou kuboidných epitelových buniek. Sú to modifikované ependýmy a nachádzajú sa na vrchole tenkej strómy kolagénových vlákien, fibroblastov a krvných ciev. Cievne prvky zahŕňajú malé tepny, arterioly, veľké venózne dutiny a kapiláry. Prietok krvi v plexusoch je 3 ml / (min * g), to znamená 2-krát rýchlejšie ako v obličkách. Kapilárny endotel je sieťový a líši sa štruktúrou od endotelu mozgových kapilár inde. Epitelové vilózne bunky zaberajú % celkového objemu buniek. Majú sekrečnú epitelovú štruktúru a sú určené na transcelulárny transport rozpúšťadla a rozpustených látok. Epitelové bunky sú veľké, s veľkými centrálne umiestnenými jadrami a zoskupenými mikroklkami na apikálnom povrchu. Obsahujú asi % z celkového počtu mitochondrií, čo vedie k vysokej spotrebe kyslíka. Susedné bunky choroidálneho epitelu sú vzájomne prepojené zhutnenými kontaktmi, v ktorých sú priečne umiestnené bunky, čím sa vypĺňa medzibunkový priestor. Tieto bočné povrchy tesne umiestnených epiteliálnych buniek sú na apikálnej strane vzájomne prepojené a tvoria "pás" okolo každej bunky. Vytvorené kontakty obmedzujú prienik veľkých molekúl (proteínov) do mozgovomiechového moku, ale malé molekuly cez ne voľne prenikajú do medzibunkových priestorov.

Ames a spol., skúmali extrahovanú tekutinu z choroidálnych plexusov. Výsledky získané autormi opäť dokázali, že cievnatky plexusov laterálnych, III a IV komôr sú hlavným miestom tvorby CSF (od 60 do 80 %). Mozgový mok sa môže vyskytovať aj na iných miestach, ako navrhol Weed. Nedávno tento názor potvrdzujú nové údaje. Množstvo takejto cerebrospinálnej tekutiny je však oveľa väčšie ako množstvo, ktoré sa tvorí v choroidálnych plexusoch. Zozbieralo sa množstvo dôkazov na podporu tvorby mozgovomiechového moku mimo plexus choroideus. Okolo 30 % a podľa niektorých autorov až 60 % mozgovomiechového moku sa vyskytuje mimo plexus chorioideus, ale presné miesto jeho vzniku zostáva predmetom diskusie. Inhibícia enzýmu karboanhydrázy acetazolamidom v 100% prípadov zastaví tvorbu likvoru v izolovaných plexusoch, ale in vivo sa jeho účinnosť zníži na 50-60%. Posledná okolnosť, ako aj vylúčenie tvorby CSF v plexusoch, potvrdzujú možnosť objavenia sa mozgovomiechového moku mimo plexus choroideus. Mimo plexusov sa mozgovomiechový mok tvorí hlavne na troch miestach: v pialových krvných cievach, ependymálnych bunkách a cerebrálnej intersticiálnej tekutine. Účasť ependýma je pravdepodobne nevýznamná, o čom svedčí aj jeho morfologická stavba. Hlavným zdrojom tvorby CSF mimo plexusov je mozgový parenchým s kapilárnym endotelom, ktorý tvorí asi 10 – 12 % likvoru. Na potvrdenie tohto predpokladu boli študované extracelulárne markery, ktoré sa po zavedení do mozgu našli v komorách a subarachnoidálnom priestore. Do týchto priestorov prenikli bez ohľadu na hmotnosť ich molekúl. Samotný endotel je bohatý na mitochondrie, čo naznačuje aktívny metabolizmus s tvorbou energie, ktorá je pre tento proces nevyhnutná. Extrachoroidálna sekrécia tiež vysvetľuje nedostatok úspechu pri vaskulárnej plexusektómii pre hydrocefalus. Dochádza k prenikaniu tekutiny z kapilár priamo do komorových, subarachnoidálnych a medzibunkových priestorov. Intravenózne podaný inzulín sa dostane do mozgovomiechového moku bez prechodu cez plexusy. Izolované povrchy nádobky a ependýmu produkujú tekutinu chemické zloženie v blízkosti cerebrospinálnej tekutiny. Najnovšie údaje naznačujú, že arachnoidná membrána sa podieľa na extrachoroidálnej tvorbe CSF. Existujú morfologické a pravdepodobne aj funkčné rozdiely medzi choroidálnymi plexusmi laterálnych a IV komôr. Predpokladá sa, že asi 70-85% cerebrospinálnej tekutiny sa objavuje vo vaskulárnych plexusoch a zvyšok, to znamená asi 15-30%, v mozgovom parenchýme (cerebrálne kapiláry, ako aj voda vytvorená počas metabolizmu).

Mechanizmus tvorby likéru (cerebrospinálnej tekutiny)

Podľa sekrečnej teórie je CSF produktom sekrécie choroidálnych plexusov. Táto teória však nedokáže vysvetliť absenciu špecifického hormónu a neúčinnosť účinkov niektorých stimulantov a inhibítorov žliaz s vnútornou sekréciou na plexus. Podľa teórie filtrácie je cerebrospinálny mok bežným dialyzátom alebo ultrafiltrátom krvnej plazmy. Vysvetľuje niektoré spoločné vlastnosti cerebrospinálnej tekutiny a intersticiálnej tekutiny.

Spočiatku sa predpokladalo, že ide o jednoduché filtrovanie. Neskôr sa zistilo, že množstvo biofyzikálnych a biochemických zákonitostí je nevyhnutných pre tvorbu cerebrospinálnej tekutiny:

Biochemické zloženie CSF najpresvedčivejšie potvrdzuje teóriu o filtrácii všeobecne, teda že likvor je len plazmatický filtrát. Likér obsahuje veľké množstvo sodíka, chlóru a horčíka a nízky obsah draslíka, hydrogénuhličitanu vápenatého, fosforečnanu a glukózy. Koncentrácia týchto látok závisí od miesta, kde sa mozgovomiechový mok získava, pretože medzi mozgom, extracelulárnou tekutinou a cerebrospinálnou tekutinou počas ich prechodu komorami a subarachnoidálnym priestorom prebieha nepretržitá difúzia. Obsah vody v plazme je asi 93% av cerebrospinálnej tekutine - 99%. Pomer koncentrácie CSF/plazma pre väčšinu prvkov sa výrazne líši od zloženia ultrafiltrátu plazmy. Obsah bielkovín, ako bol stanovený Pandeyho reakciou v mozgovomiechovom moku, je 0,5 % plazmatických bielkovín a mení sa s vekom podľa vzorca:

Lumbálny likvor, ako ukazuje Pandeyova reakcia, obsahuje takmer 1,6-krát viac celkových bielkovín ako komory, zatiaľ čo cerebrospinálny mok cisterien má 1,2-krát viac celkových bielkovín ako komory:

• 0,06-0,15 g / l v komorách,
• 0,15 - 0,25 g / l v cisternách cerebellar-medulla oblongata,
• 0,20-0,50 g / l v bedrovej oblasti.

Predpokladá sa, že vysoká hladina proteínov v kaudálnej časti je spôsobená prítokom plazmatických proteínov, a nie dôsledkom dehydratácie. Tieto rozdiely neplatia pre všetky typy proteínov.

Pomer CSF/plazma pre sodík je približne 1,0. Koncentrácia draslíka a podľa niektorých autorov aj chlóru smerom od komôr do subarachnoidálneho priestoru klesá a koncentrácia vápnika naopak stúpa, zatiaľ čo koncentrácia sodíka zostáva konštantná, aj keď existujú opačné názory. pH CSF je o niečo nižšie ako pH plazmy. Osmotický tlak mozgovomiechového moku, plazmy a plazmového ultrafiltrátu sú v normálnom stave veľmi blízke, dokonca izotonické, čo poukazuje na voľnú rovnováhu vody medzi týmito dvoma biologickými tekutinami. Koncentrácia glukózy a aminokyselín (napr. glycínu) je veľmi nízka. Zloženie cerebrospinálnej tekutiny so zmenami plazmatickej koncentrácie zostáva takmer konštantné. Obsah draslíka v cerebrospinálnej tekutine teda zostáva v rozmedzí 2-4 mmol/l, pričom v plazme sa jeho koncentrácia pohybuje od 1 do 12 mmol/l. Pomocou mechanizmu homeostázy sú koncentrácie draslíka, horčíka, vápnika, AA, katecholamínov, organických kyselín a zásad, ako aj pH udržiavané na konštantnej úrovni. To je veľmi dôležité, pretože zmeny v zložení mozgovomiechového moku vedú k narušeniu aktivity neurónov a synapsií centrálneho nervového systému a zmenám normálne funkcie mozog.

Výsledkom vývoja nových metód na štúdium CSF systému (ventrikulocisternálna perfúzia in vivo, izolácia a perfúzia choroidálnych plexusov in vivo, mimotelová perfúzia izolovaného plexu, priamy odber tekutiny z plexusov a jej analýza, kontrastná rádiografia, stanovenie smeru transportu rozpúšťadla a rozpustených látok cez epitel) bolo potrebné zvážiť otázky súvisiace s tvorbou cerebrospinálnej tekutiny.

Ako sa má liečiť tekutina tvorená plexusmi cievovky? Ako jednoduchý plazmatický filtrát, ktorý je výsledkom transependymálnych rozdielov v hydrostatickom a osmotickom tlaku, alebo ako špecifická komplexná sekrécia ependymálnych vilóznych buniek a iných bunkových štruktúr vyplývajúca z energetického výdaja?

Mechanizmus sekrécie mozgovomiechového moku je pomerne zložitý proces a hoci je známych veľa jeho fáz, stále existujú neobjavené súvislosti. Aktívne vezikulárny transport, facilitovaná a pasívna difúzia, ultrafiltrácia a iné spôsoby transportu zohrávajú úlohu pri tvorbe CSF. Prvým krokom pri tvorbe mozgovomiechového moku je prechod plazmového ultrafiltrátu cez endotel kapilár, v ktorom nie sú žiadne zhutnené kontakty. Pod vplyvom hydrostatického tlaku v kapilárach umiestnených na báze choroidálnych klkov sa ultrafiltrát dostáva do okolitého väziva pod epitelom klkov. Určitú úlohu tu zohrávajú pasívne procesy. Ďalším krokom pri tvorbe CSF je premena prichádzajúceho ultrafiltrátu na tajomstvo nazývané CSF. Zároveň sú veľmi dôležité aktívne metabolické procesy. Niekedy je ťažké oddeliť tieto dve fázy od seba. K pasívnej absorpcii iónov dochádza za účasti extracelulárneho posunu do plexu, to znamená cez kontakty a laterálne medzibunkové priestory. Okrem toho sa pozoruje pasívna penetrácia neelektrolytov cez membrány. Pôvod týchto látok do značnej miery závisí od ich rozpustnosti v lipidoch/vode. Analýza údajov naznačuje, že priepustnosť plexusov sa mení vo veľmi širokom rozmedzí (od 1 do 1000 * 10-7 cm / s; pre cukry - 1,6 * 10-7 cm / s, pre močovinu - 120 * 10-7 cm / s, pre vodu 680 * 10-7 cm / s, pre kofeín - 432 * 10-7 cm / s atď.). Voda a močovina rýchlo prenikajú. Rýchlosť ich prenikania závisí od pomeru lipid/voda, ktorý môže ovplyvniť čas prieniku cez lipidové membrány týchto molekúl. Cukry prechádzajú touto cestou pomocou takzvanej uľahčenej difúzie, ktorá vykazuje určitú závislosť od hydroxylovej skupiny v molekule hexózy. K dnešnému dňu neexistujú žiadne údaje o aktívnom transporte glukózy cez plexus. Nízka koncentrácia cukrov v cerebrospinálnom moku je spôsobená vysokou rýchlosťou metabolizmu glukózy v mozgu. Pre tvorbu likvoru majú veľký význam aktívne transportné procesy proti osmotickému gradientu.

Davsonov objav skutočnosti, že pohyb Na + z plazmy do CSF ​​je jednosmerný a izotonický s vytvorenou tekutinou, sa stal opodstatneným pri zvažovaní procesov sekrécie. Je dokázané, že sodík je aktívne transportovaný a je základom pre sekréciu mozgovomiechového moku z cievnych pletení. Experimenty so špecifickými iónovými mikroelektródami ukazujú, že sodík preniká do epitelu vďaka existujúcemu gradientu elektrochemického potenciálu približne 120 mmol cez bazolaterálnu membránu epitelovej bunky. Potom prúdi z bunky do komory proti koncentračnému gradientu cez apikálny bunkový povrch pomocou sodíkovej pumpy. Ten je lokalizovaný na apikálnom povrchu buniek spolu s adenylcyklodusíkom a alkalickou fosfatázou. K uvoľňovaniu sodíka do komôr dochádza v dôsledku prenikania vody tam v dôsledku osmotického gradientu. Draslík sa pohybuje v smere od mozgovomiechového moku k bunkám epitelu proti koncentračnému gradientu s výdajom energie a za účasti draslíkovej pumpy, ktorá sa nachádza aj na apikálnej strane. Malá časť K + sa potom pasívne presúva do krvi v dôsledku gradientu elektrochemického potenciálu. Draslíková pumpa súvisí so sodíkovou pumpou, keďže obe pumpy majú rovnaký vzťah k ouabaínu, nukleotidom, hydrogénuhličitanom. Draslík sa pohybuje iba v prítomnosti sodíka. Zvážte, že počet čerpadiel všetkých článkov je 3×106 a každé čerpadlo vykoná 200 čerpaní za minútu.

Schéma pohybu iónov a vody cez choroidálny plexus a Na-K pumpu na apikálnom povrchu epitelu cievovky:

V posledných rokoch bola odhalená úloha aniónov v procesoch sekrécie. Transport chlóru sa pravdepodobne uskutočňuje za účasti aktívneho čerpadla, ale pozoruje sa aj pasívny pohyb. Tvorba HCO 3 - z CO 2 a H 2 O má veľký význam vo fyziológii mozgovomiechového moku. Takmer všetok hydrogénuhličitan v CSF pochádza skôr z CO 2 ako z plazmy. Tento proces úzko súvisí s transportom Na+. Koncentrácia HCO3 - pri tvorbe CSF je oveľa vyššia ako v plazme, pričom obsah Cl je nízky. Enzým karboanhydráza, ktorý slúži ako katalyzátor tvorby a disociácie kyseliny uhličitej:

Reakcia tvorby a disociácie kyseliny uhličitej

Tento enzým hrá dôležitú úlohu pri sekrécii CSF. Výsledné protóny (H+) sa vymieňajú za sodík vstupujúci do buniek a prechádzajúci do plazmy a pufrovacie anióny sledujú sodík v mozgovomiechovom moku. Acetazolamid (diamox) je inhibítorom tohto enzýmu. Výrazne znižuje tvorbu CSF alebo jeho prietok, prípadne oboje. So zavedením acetazolamidu sa metabolizmus sodíka zníži o %, a jeho rýchlosť priamo koreluje s rýchlosťou tvorby cerebrospinálnej tekutiny. Štúdia novovytvorenej mozgovomiechovej tekutiny, odobratej priamo z cievoviek, ukazuje, že je mierne hypertonická v dôsledku aktívnej sekrécie sodíka. To spôsobuje prechod osmotickej vody z plazmy do cerebrospinálnej tekutiny. Obsah sodíka, vápnika a horčíka v mozgovomiechovom moku je o niečo vyšší ako v ultrafiltráte plazmy, nižšia je koncentrácia draslíka a chlóru. Vzhľadom na pomerne veľký priesvit cievnatiek je možné predpokladať účasť hydrostatických síl na sekrécii likvoru. Asi 30 % tejto sekrécie nemusí byť inhibovaných, čo naznačuje, že proces prebieha pasívne cez ependým a závisí od hydrostatického tlaku v kapilárach.

Účinok niektorých špecifických inhibítorov bol objasnený. Oubain inhibuje Na/K spôsobom závislým od ATPázy a inhibuje transport Na+. Acetazolamid inhibuje karboanhydrázu a vazopresín spôsobuje kapilárny spazmus. Morfologické údaje podrobne opisujú bunkovú lokalizáciu niektorých z týchto procesov. Niekedy je transport vody, elektrolytov a iných zlúčenín v medzibunkových priestoroch cievovky v stave kolapsu (pozri obrázok nižšie). Keď je transport inhibovaný, medzibunkové priestory sa rozširujú v dôsledku bunkovej kontrakcie. Ouabaínové receptory sa nachádzajú medzi mikroklkami na apikálnej strane epitelu a smerujú do CSF ​​priestoru.

Mechanizmus sekrécie CSF

Segal a Rollay pripúšťajú, že formovanie CSF možno rozdeliť do dvoch fáz (pozri obrázok nižšie). V prvej fáze sa voda a ióny prenášajú do vilózneho epitelu v dôsledku existencie lokálnych osmotických síl vo vnútri buniek podľa hypotézy Diamonda a Bosserta. Potom sa v druhej fáze prenášajú ióny a voda, pričom opúšťajú medzibunkové priestory, v dvoch smeroch:

• do komôr cez apikálne utesnené kontakty a
• intracelulárne a potom cez plazmatickú membránu do komôr. Tieto transmembránové procesy sú pravdepodobne závislé od sodíkovej pumpy.

Zmeny v endotelových bunkách arachnoidných klkov v dôsledku subarachnoidálneho tlaku CSF:

1 - normálny tlak cerebrospinálnej tekutiny,

2 - zvýšený tlak CSF

Zloženie tekutiny v komorách, cerebelárnej medulla oblongata a subarachnoidálnom priestore nie je rovnaké. To naznačuje existenciu extrachoroidálnych metabolických procesov v priestoroch mozgovomiechového moku, ependýme a pialovom povrchu mozgu. To bolo dokázané pre K+. Z cievnych plexusov cerebellar-medulla oblongata klesajú koncentrácie K +, Ca 2+ a Mg 2+, pričom stúpa koncentrácia Cl -. CSF zo subarachnoidálneho priestoru má nižšiu koncentráciu K + ako subokcipitálny. Cievnatka je relatívne priepustná pre K +. Kombinácia aktívneho transportu v mozgovomiechovom moku pri úplnom nasýtení a konštantného objemu sekrécie CSF z choroidálnych plexusov môže vysvetliť koncentráciu týchto iónov v novovytvorenom mozgovomiechovom moku.

Resorpcia a odtok CSF (cerebrospinálnej tekutiny)

Konštantná tvorba cerebrospinálnej tekutiny naznačuje existenciu kontinuálnej resorpcie. Za fyziologických podmienok existuje medzi týmito dvoma procesmi rovnováha. Vytvorený cerebrospinálny mok, ktorý sa nachádza v komorách a subarachnoidálnom priestore, v dôsledku toho opúšťa systém cerebrospinálnej tekutiny (resorbuje sa) za účasti mnohých štruktúr:

• arachnoidné klky (cerebrálne a miechové);
• lymfatický systém;
• mozog (adventícia mozgových ciev);
• vaskulárne plexusy;
• kapilárny endotel;
• arachnoidná membrána.

Arachnoidálne klky sa považujú za miesto odtoku mozgovomiechového moku pochádzajúceho zo subarachnoidálneho priestoru do prínosových dutín. Ešte v roku 1705 Pachion opísal arachnoidné granulácie, neskôr pomenované po ňom - ​​pachionové granulácie. Neskôr Key a Retzius poukázali na dôležitosť arachnoidálnych klkov a granulácií pre odtok cerebrospinálnej tekutiny do krvi. Okrem toho nie je pochýb o tom, že membrány v kontakte s cerebrospinálnym mokom, epitel membrán cerebrospinálneho systému, mozgový parenchým, perineurálne priestory, lymfatické cievy a perivaskulárne priestory sa podieľajú na resorpcii mozgovomiechového systému. tekutina. Zapojenie týchto pomocných dráh je malé, ale stávajú sa dôležitými, keď sú hlavné dráhy ovplyvnené patologickými procesmi. Najväčší počet arachnoidných klkov a granulácií sa nachádza v zóne sagitálneho sínusu superior. V posledných rokoch sa získali nové údaje týkajúce sa funkčnej morfológie pavúkovitých klkov. Ich povrch tvorí jednu z bariér pre odtok cerebrospinálnej tekutiny. Povrch klkov je variabilný. Na ich povrchu sú vretenovité bunky μm dlhé a 4-12 μm hrubé, s vrcholovými vydutinami v strede. Povrch buniek obsahuje početné malé vydutiny alebo mikroklky a hraničné povrchy priľahlé k nim majú nepravidelné obrysy.

Ultraštrukturálne štúdie ukazujú, že bunkové povrchy podporujú priečne bazálne membrány a submezotelové spojivové tkanivo. Ten pozostáva z kolagénových vlákien, elastického tkaniva, mikroklkov, bazálnej membrány a mezoteliálnych buniek s dlhými a tenkými cytoplazmatickými výbežkami. Na mnohých miestach nie je žiadne spojivové tkanivo, čo vedie k tvorbe prázdnych priestorov, ktoré sú v spojení s medzibunkovými priestormi klkov. Vytvorí sa vnútorná časť klkov spojivové tkanivo, bohaté na bunky, ktoré chránia labyrint pred medzibunkovými priestormi, ktoré slúžia ako pokračovanie arachnoidálnych priestorov obsahujúcich mozgovomiechový mok. Bunky vnútornej časti klkov majú rôzne tvary a orientáciu a sú podobné mezoteliálnym bunkám. Vydutiny tesne stojacich buniek sú navzájom prepojené a tvoria jeden celok. Bunky vnútornej časti klkov majú dobre definovaný Golgiho retikulárny aparát, cytoplazmatické fibrily a pinocytické vezikuly. Medzi nimi sú niekedy "putujúce makrofágy" a rôzne bunky leukocytovej série. Keďže tieto arachnoidné klky neobsahujú krvné cievy ani nervy, predpokladá sa, že sú vyživované cerebrospinálnou tekutinou. Povrchové mezoteliálne bunky arachnoidných klkov tvoria súvislú membránu s blízkymi bunkami. Dôležitou vlastnosťou týchto mezoteliálnych buniek pokrývajúcich klky je to, že obsahujú jednu alebo viac obrovských vakuol, ktoré sú zdurené smerom k apikálnej časti buniek. Vakuoly sú spojené s membránami a sú zvyčajne prázdne. Väčšina vakuol je konkávna a je priamo spojená s cerebrospinálnou tekutinou umiestnenou v submezotelovom priestore. Vo významnej časti vakuol sú bazálne forameny väčšie ako apikálne a tieto konfigurácie sa interpretujú ako medzibunkové kanály. Zakrivené vakuolárne transcelulárne kanály fungujú ako jednosmerný ventil pre odtok CSF, to znamená v smere od základne k vrcholu. Štruktúra týchto vakuol a kanálov bola dobre študovaná pomocou značených a fluorescenčných látok, ktoré sa najčastejšie zavádzajú do cerebelárnej medully oblongata. Transcelulárne kanály vakuol sú dynamickým systémom pórov, ktorý hrá hlavnú úlohu pri resorpcii (odtoku) CSF. Predpokladá sa, že niektoré z navrhovaných vakuolárnych transcelulárnych kanálov sú v podstate rozšírené medzibunkové priestory, ktoré sú tiež veľmi dôležité pre odtok CSF do krvi.

Už v roku 1935 Weed na základe presných experimentov zistil, že časť mozgovomiechového moku preteká lymfatickým systémom. V posledných rokoch sa objavilo množstvo správ o odtoku cerebrospinálnej tekutiny lymfatickým systémom. Tieto správy však nechali otvorenú otázku, koľko CSF ​​sa absorbuje a aké mechanizmy sú zahrnuté. 8-10 hodín po zavedení zafarbeného albumínu alebo značených proteínov do cisterny cerebellar-medulla oblongata je možné detegovať 10 až 20 % týchto látok v lymfe vytvorenej v krčnej chrbtici. So zvýšením intraventrikulárneho tlaku sa zvyšuje drenáž lymfatickým systémom. Predtým sa predpokladalo, že dochádza k resorpcii CSF cez kapiláry mozgu. S pomocou Počítačová tomografia zistilo sa, že periventrikulárne zóny nízkej hustoty sú často spôsobené extracelulárnym tokom cerebrospinálnej tekutiny do mozgového tkaniva, najmä so zvýšením tlaku v komorách. Otázkou zostáva, či je vstup väčšiny mozgovomiechového moku do mozgu resorpciou alebo dôsledkom dilatácie. Pozoruje sa únik CSF do medzibunkového priestoru mozgu. Makromolekuly, ktoré sú injikované do komorového cerebrospinálneho moku alebo subarachnoidálneho priestoru, sa rýchlo dostanú do extracelulárnej drene. Cievne plexusy sa považujú za miesto odtoku CSF, pretože sú zafarbené po zavedení farby zvýšením osmotického tlaku CSF. Zistilo sa, že vaskulárne plexy môžu resorbovať asi 1/10 nimi vylučovaného cerebrospinálneho moku. Tento výtok je mimoriadne dôležitý pri vysokom intraventrikulárnom tlaku. Otázky absorpcie CSF cez endotel kapilár a arachnoidnú membránu zostávajú kontroverzné.

Mechanizmus resorpcie a odtoku CSF (cerebrospinálnej tekutiny)

Pre resorpciu CSF je dôležité množstvo procesov: filtrácia, osmóza, pasívna a uľahčená difúzia, aktívny transport, vezikulárny transport a ďalšie procesy. Odtok CSF možno charakterizovať ako:

1. jednosmerný únik cez arachnoidné klky pomocou ventilového mechanizmu;
2. resorpcia, ktorá nie je lineárna a vyžaduje si určitý tlak (zvyčajný vodný stĺpec mm);
3. druh prechodu z cerebrospinálnej tekutiny do krvi, ale nie naopak;
4. resorpcia CSF, ktorá sa znižuje, keď sa zvyšuje celkový obsah bielkovín;
5. resorpciu rovnakou rýchlosťou pre molekuly rôznych veľkostí (napríklad molekuly manitolu, sacharózy, inzulínu, dextránu).

Rýchlosť resorpcie mozgovomiechového moku závisí vo veľkej miere od hydrostatických síl a je relatívne lineárna pri tlakoch v širokom fyziologickom rozsahu. Existujúci rozdiel tlaku medzi CSF a venóznym systémom (od 0,196 do 0,883 kPa) vytvára podmienky pre filtráciu. Veľký rozdiel v obsahu bielkovín v týchto systémoch určuje hodnotu osmotického tlaku. Welch a Friedman naznačujú, že arachnoidné klky fungujú ako ventily a riadia pohyb tekutiny v smere z CSF do krvi (do venóznych dutín). Veľkosti častíc, ktoré prechádzajú cez klky, sú rôzne (koloidné zlato s veľkosťou 0,2 µm, polyesterové častice - do 1,8 µm, erytrocyty - do 7,5 µm). Častice s veľkými rozmermi neprechádzajú. Mechanizmus odtoku CSF cez rôzne štruktúry je odlišný. Existuje niekoľko hypotéz v závislosti od morfologickej štruktúry arachnoidných klkov. Podľa uzavretého systému sú arachnoidné klky pokryté endotelovou membránou a medzi endotelovými bunkami sú zhutnené kontakty. V dôsledku prítomnosti tejto membrány dochádza k resorpcii CSF za účasti osmózy, difúzie a filtrácie látok s nízkou molekulovou hmotnosťou a pre makromolekuly - aktívnym transportom cez bariéry. Prechod niektorých solí a vody však zostáva voľný. Na rozdiel od tohto systému existuje otvorený systém, podľa ktorého sú v arachnoidálnych klkoch otvorené kanály, ktoré spájajú arachnoidálnu membránu s venóznym systémom. Tento systém zahŕňa pasívny prechod mikromolekúl, v dôsledku čoho je absorpcia cerebrospinálnej tekutiny úplne závislá od tlaku. Tripathi navrhol ďalší mechanizmus absorpcie CSF, ktorý je v podstate ďalším vývojom prvých dvoch mechanizmov. Okrem najnovších modelov existujú aj dynamické procesy transendotelovej vakuolizácie. V endoteli arachnoidných klkov sa dočasne vytvárajú transendotelové alebo transmezotelové kanály, ktorými CSF a jeho častice prúdia zo subarachnoidálneho priestoru do krvi. Účinok tlaku v tomto mechanizme nebol objasnený. Nový výskum podporuje túto hypotézu. Predpokladá sa, že so zvyšujúcim sa tlakom sa zvyšuje počet a veľkosť vakuol v epiteli. Vakuoly väčšie ako 2 µm sú zriedkavé. Zložitosť a integrácia klesá s veľkými rozdielmi v tlaku. Fyziológovia sa domnievajú, že resorpcia CSF je pasívny proces závislý od tlaku, ktorý prebieha cez póry, ktoré sú väčšie ako veľkosť molekúl proteínu. Cerebrospinálny mok prechádza z distálneho subarachnoidálneho priestoru medzi bunkami, ktoré tvoria strómu arachnoidálnych klkov a dostáva sa do subendotelového priestoru. Endotelové bunky sú však pinocyticky aktívne. Prechod CSF cez endoteliálnu vrstvu je tiež aktívnym transcelulózovým procesom pinocytózy. Podľa funkčnej morfológie arachnoidných klkov sa prechod cerebrospinálnej tekutiny uskutočňuje cez vakuolárne transcelulózové kanály v jednom smere od základne k vrcholu. Ak je tlak v subarachnoidálnom priestore a sínusoch rovnaký, arachnoidálne výrastky sú v stave kolapsu, elementy strómy sú husté a endotelové bunky majú zúžené medzibunkové priestory, miestami prekrížené špecifickými bunkovými zlúčeninami. V subarachnoidálnom priestore tlak stúpa len na 0,094 kPa alebo 6-8 mm vody. Art., rasty sa zvyšujú, stromálne bunky sa od seba oddeľujú a endotelové bunky vyzerajú menšie. Medzibunkový priestor sa rozširuje a endotelové bunky vykazujú zvýšenú aktivitu pre pinocytózu (pozri obrázok nižšie). Pri veľkom rozdiele tlaku sú zmeny výraznejšie. Transcelulárne kanály a rozšírené medzibunkové priestory umožňujú prechod CSF. Keď sú arachnoidné klky v stave kolapsu, prenikanie zložiek plazmy do cerebrospinálnej tekutiny je nemožné. Mikropinocytóza je tiež dôležitá pre resorpciu CSF. Prechod proteínových molekúl a iných makromolekúl z mozgovomiechového moku subarachnoidálneho priestoru závisí do určitej miery od fagocytárnej aktivity arachnoidných buniek a „putujúcich“ (voľných) makrofágov. Je však nepravdepodobné, že by sa klírens týchto makročastíc uskutočnil iba fagocytózou, pretože ide o pomerne dlhý proces.

Schéma likvorového systému a pravdepodobné miesta, cez ktoré sú molekuly distribuované medzi likvorom, krvou a mozgom:

1 - arachnoidálne klky, 2 - plexus choroideus, 3 - subarachnoidálny priestor, 4 - meningy, 5 - laterálna komora.

V poslednej dobe je čoraz viac priaznivcov teórie aktívnej resorpcie CSF cez cievne plexusy. Presný mechanizmus tohto procesu nebol objasnený. Predpokladá sa však, že k odtoku mozgovomiechového moku dochádza smerom k plexusom zo subependymálneho poľa. Potom cez fenestrované vilózne kapiláry mozgomiešny mok vstupuje do krvného obehu. Ependymálne bunky z miesta resorpčných transportných procesov, teda špecifické bunky, sú mediátormi prenosu látok z komorového likvoru cez epitel klkov do kapilárnej krvi. Resorpcia jednotlivých zložiek likvoru závisí od koloidného stavu látky, jej rozpustnosti v lipidoch/vode, vzťahu ku konkrétnym transportným proteínom a pod. Na prenos jednotlivých zložiek existujú špecifické transportné systémy.

Rýchlosť tvorby cerebrospinálnej tekutiny a resorpcia cerebrospinálnej tekutiny

Doteraz používané metódy na štúdium rýchlosti produkcie a resorpcie CSF (dlhodobá drenáž drenáže; ventrikulárna drenáž, používaná aj na liečbu hydrocefalu; meranie času potrebného na obnovenie tlaku v systéme CSF po výdych cerebrospinálnej tekutiny zo subarachnoidálneho priestoru) boli kritizované za nefyziologické. Metóda ventrikulocysternálnej perfúzie, ktorú zaviedli Pappenheimer et al., bola nielen fyziologická, ale umožnila aj súčasné hodnotenie tvorby a resorpcie CSF. Rýchlosť tvorby a resorpcie cerebrospinálnej tekutiny bola stanovená pri normálnom a patologickom tlaku likvoru. Vznik CSF nezávisí od krátkodobých zmien komorového tlaku, jeho odtok s ním lineárne súvisí. Sekrécia CSF klesá s predĺženým zvýšením tlaku v dôsledku zmien prietoku krvi v cievnatke. Pri tlakoch pod 0,667 kPa je resorpcia nulová. Pri tlaku medzi 0,667 a 2,45 kPa alebo 68 a 250 mm vody. čl. podľa toho je rýchlosť resorpcie cerebrospinálnej tekutiny priamo úmerná tlaku. Cutler a spoluautori študovali tieto javy u 12 detí a zistili, že pri tlaku 1,09 kPa alebo 112 mm vody. Art., rýchlosť tvorby a rýchlosť odtoku CSF sú rovnaké (0,35 ml / min). Segal a Pollay uvádzajú, že u ľudí je rýchlosť tvorby cerebrospinálnej tekutiny až 520 ml/min. Málo sa vie o vplyve teploty na tvorbu CSF. Experimentálne prudko vyvolané zvýšenie osmotického tlaku sa spomaľuje a zníženie osmotického tlaku zvyšuje sekréciu cerebrospinálnej tekutiny. Neurogénna stimulácia adrenergných a cholinergných vlákien, ktoré inervujú cievnatky a epitel, má rôzne účinky. Pri stimulácii adrenergných vlákien, ktoré vychádzajú z horného cervikálneho sympatického ganglia, prietok CSF prudko klesá (takmer o 30 %) a denervácia ho zvyšuje o 30 % bez zmeny prietoku krvi cievnatkou.

Stimulácia cholinergnej dráhy zvyšuje tvorbu CSF až o 100 % bez narušenia prietoku krvi cievnatkou. Nedávno bola objasnená úloha cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP) pri prechode vody a rozpustených látok cez bunkové membrány, vrátane účinku na plexus cievovky. Koncentrácia cAMP závisí od aktivity adenylcyklázy, enzýmu, ktorý katalyzuje tvorbu cAMP z adenozíntrifosfátu (ATP), a od aktivity jeho metabolizmu na neaktívny 5-AMP za účasti fosfodiesterázy alebo pripojenia inhibičného podjednotku špecifickej proteínkinázy. cAMP pôsobí na množstvo hormónov. Toxín ​​cholery, ktorý je špecifickým stimulátorom adenylcyklázy, katalyzuje tvorbu cAMP s päťnásobným zvýšením tejto látky v plexusoch cievovky. Zrýchlenie spôsobené toxínom cholery môže byť blokované liekmi zo skupiny indometacínu, ktoré sú antagonistami prostaglandínov. Je diskutabilné, aké konkrétne hormóny a endogénne látky stimulujú tvorbu mozgovomiechového moku na ceste k cAMP a aký je mechanizmus ich účinku. Existuje rozsiahly zoznam liekov, ktoré ovplyvňujú tvorbu cerebrospinálnej tekutiny. Niektorí lieky ovplyvňujú tvorbu cerebrospinálneho moku ako zasahovanie do metabolizmu buniek. Dinitrofenol ovplyvňuje oxidačnú fosforyláciu v choroidných plexoch, furosemid - na transport chlóru. Diamox znižuje rýchlosť tvorby spinálnej cesty inhibícia karboanhydrázy. Spôsobuje tiež prechodné zvýšenie intrakraniálneho tlaku uvoľňovaním CO 2 z tkanív, čo vedie k zvýšeniu prietoku krvi mozgom a objemu krvi v mozgu. Srdcové glykozidy inhibujú Na- a K-závislosť ATPázy a znižujú sekréciu CSF. Glyko- a mineralokortikoidy nemajú takmer žiadny vplyv na metabolizmus sodíka. Zvýšenie hydrostatického tlaku ovplyvňuje procesy filtrácie cez kapilárny endotel plexusov. So zvýšením osmotického tlaku zavedením hypertonického roztoku sacharózy alebo glukózy sa tvorba cerebrospinálnej tekutiny znižuje a so znížením osmotického tlaku zavedením vodných roztokov sa zvyšuje, pretože tento vzťah je takmer lineárny. Keď sa zmení osmotický tlak zavedením 1% vody, rýchlosť tvorby cerebrospinálnej tekutiny je narušená. Zavedením hypertonických roztokov v terapeutických dávkach sa osmotický tlak zvyšuje o 5-10%. Intrakraniálny tlak je oveľa viac závislý od cerebrálnej hemodynamiky ako od rýchlosti tvorby cerebrospinálnej tekutiny.

Cirkulácia CSF (mozgomiešny mok)

1 - miechové korene, 2 - plexus choroideus, 3 - plexus choroideus, 4 - III komora, 5 - plexus choroideus, 6 - sinus sagitalis superior, 7 - arachnoidálne granule, 8 - laterálna komora, 9 - cerebrálna hemisféra, 10 - mozoček .

Cirkulácia CSF (cerebrospinálna tekutina) je znázornená na obrázku vyššie.

Vyššie uvedené video bude tiež informatívne.

Pohyb CSF je spôsobený jeho nepretržitou tvorbou a resorpciou. Pohyb tekutiny sa uskutočňuje v tomto smere: z laterálnych komôr cez medzikomorové otvory do III. komory a z nej cez mozgový akvadukt do IV komory a odtiaľ cez jej stredné a bočné otvory do mozočku. medulla oblongata cisterna. Potom sa mozgovomiechový mok pohybuje nahor na horný laterálny povrch mozgu a nadol do poslednej komory a do miechového kanála mozgovomiechového moku. Lineárna rýchlosť cirkulácie CSF je približne 0,3-0,5 mm/min a objemová rýchlosť je medzi 0,2-0,7 ml/min. Dôvodom pohybu mozgovomiechového moku je kontrakcia srdca, dýchanie, poloha a pohyb tela a pohyb ciliárneho epitelu choroidálnych plexusov.

Cerebrospinálny mok prúdi zo subarachnoidálneho priestoru do subdurálneho priestoru, potom je absorbovaný malými žilami dura mater.

Cerebrospinálny mok (CSF) sa tvorí hlavne v dôsledku ultrafiltrácie krvnej plazmy a sekrécie určitých zložiek vo vaskulárnych plexusoch mozgu.

Hematoencefalická bariéra (BBB) ​​je spojená s povrchom, ktorý oddeľuje mozog a CSF od krvi a zabezpečuje obojsmernú selektívnu výmenu rôznych molekúl medzi krvou, CSF a mozgom. Zhutnené kontakty endotelu mozgových kapilár, epiteliálnych buniek vaskulárnych plexusov a arachnoidných membrán slúžia ako morfologický základ bariéry.

Pojem "bariéra" označuje stav nepriepustnosti pre molekuly určitej kritickej veľkosti. Zložky krvnej plazmy s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako je glukóza, močovina a kreatinín, voľne vstupujú z plazmy do mozgovomiechového moku, zatiaľ čo proteíny prechádzajú pasívnou difúziou cez stenu cievnatky a medzi plazmou a mozgovomiechovým mokom je významný gradient v závislosti od molekulová hmotnosť proteínov.

Obmedzená permeabilita vaskulárnych plexusov a BBB udržiavajú normálnu homeostázu a zloženie CSF.

Fyziologický význam likéru:

• likér vykonáva funkciu mechanickej ochrany mozgu;
• vylučovacia a takzvaná Sing-funkcia, t.j. uvoľňovanie určitých metabolitov, aby sa zabránilo ich akumulácii v mozgu;
• podáva likér vozidlo pre rôzne látky, najmä biologicky aktívne, ako sú hormóny atď.;
• plní stabilizačnú funkciu:
• udržiava mimoriadne stabilné prostredie mozgu, ktoré by malo byť relatívne necitlivé na rýchle zmeny v zložení krvi;
• udržuje určitú koncentráciu katiónov, aniónov a pH, čo zabezpečuje normálnu excitabilitu neurónov;
• plní funkciu špecifickej ochrannej imunobiologickej bariéry.

Pravidlá získavania a dodávania likéru do laboratória

I. I. Mironova, L. A. Romanova, V. V. Dolgov
ruský lekárska akadémia postgraduálne vzdelávanie

Na získanie CSF sa najčastejšie používa lumbálna punkcia, menej často subokcipitálna punkcia. Komorový cerebrospinálny mok sa zvyčajne získava počas operácie.

Lumbálna punkcia sa vykonáva medzi III a IV bedrovými stavcami (L 3 - L 4) pozdĺž Quinckeho línie (čiara spájajúca najvyššie časti hrebeňov dvoch iliakálnych kostí). Punkcia môže byť tiež uskutočnená medzi L4-L5; L5-S1 a medzi L2-L3.

Subokcipitálna (cisternálna) punkcia sa vykonáva medzi spodinou lebky a 1. krčným stavcom, vo výške línie spájajúcej mastoidné výbežky.

Ventrikulárna (komorová) punkcia- ide prakticky o chirurgickú manipuláciu, vykonávanú v prípadoch, keď sú iné typy punkcie kontraindikované alebo nevhodné. Predný, zadný alebo dolný roh jednej z bočných komôr mozgu je prepichnutý.

Pri lumbálnej punkcii je potrebné odobrať prvých 3-5 kvapiek CSF, čo vám umožní zbaviť sa prímesi "cestovnej" krvi, ktorá vstupuje do prvej časti CSF v dôsledku poškodenia krvi ihlou. cievy umiestnené v epidurálnom priestore. Potom odoberte 3 porcie (vo výnimočných prípadoch dve) do sterilných sklenených alebo plastových skúmaviek, pevne ich uzavrite, na každej skúmavke uveďte jej sériové číslo, meno, priezvisko a priezvisko pacienta, čas vpichu, diagnózu a zoznam potrebných štúdií . CSF zhromaždený v skúmavkách je okamžite doručený do klinického diagnostického laboratória.

Pomocou lumbálnej punkcie u dospelého možno bez komplikácií získať 8-10 ml likvoru, u detí vrátane detí mladší vek, - 5-7 ml, u dojčiat - 2-3 ml.

Cerebrospinálny mok (CSF, likvor) je jedným z humorálnych prostredí tela, ktoré cirkuluje v komorách mozgu, centrálnom miechovom kanáli, dráhach cerebrospinálnej tekutiny a subarachnoidálnom priestore * mozgu a miechy, a ktorý zabezpečuje udržanie homeostázy s realizáciou ochranných, trofických, vylučovacích, transportných a regulačných funkcií (* subarachnoidálny priestor - dutina medzi mäkkými [cievnymi] a arachnoidálnymi meningami mozgu a miechy).

Je známe, že CSF tvorí hydrostatický vankúš, ktorý chráni mozog a miechu pred mechanickými vplyvmi. Niektorí vedci používajú termín „likérový systém“, čo znamená súhrn anatomických štruktúr, ktoré zabezpečujú sekréciu, cirkuláciu a odtok CSF. Likérový systém úzko súvisí s obehový systém. CSF sa tvorí v plexus choroideus a prúdi späť do krvného obehu. Na tvorbe mozgovomiechového moku sa podieľajú cievne plexusy komôr mozgu, cievny systém mozgu, neuroglie a neuróny. Vo svojom zložení je CSF podobný iba endo- a perilymfe vnútorné ucho a komorová voda oči, ale výrazne sa líši od zloženia krvnej plazmy, preto ho nemožno považovať za krvný ultrafiltrát.

Choroidné plexusy mozgu sa vyvíjajú zo záhybov mäkkej membrány, ktoré aj v embryonálnom období vyčnievajú do mozgových komôr. Cievne-epiteliálne (choroidálne) plexy sú pokryté ependýmom. Cievy tieto plexusy sú zložito skrútené, čo vytvára ich veľkú spoločnú plochu. Špeciálne diferencovaný krycí epitel vaskulárneho epitelového plexu produkuje a vylučuje v CSF množstvo proteínov, ktoré sú nevyhnutné pre životnú činnosť mozgu, jeho vývoj, ako aj transport železa a niektorých hormónov. Hydrostatický tlak v kapilárach choroidálnych plexusov je zvýšený v porovnaní s bežnými kapilárami (mimo mozgu), vyzerajú ako pri hyperémii. Preto sa z nich ľahko uvoľňuje tkanivový mok (transudácia). Osvedčeným mechanizmom tvorby CSF je spolu s extravazáciou tekutej časti krvnej plazmy aktívna sekrécia. Žľazovitá štruktúra cievnych pletení mozgu, ich bohaté prekrvenie a spotreba veľkého množstva kyslíka týmto tkanivom (takmer dvakrát toľko ako mozgová kôra), je dôkazom ich vysokej funkčnej aktivity. Hodnota produkcie CSF závisí od reflexných vplyvov, rýchlosti resorpcie CSF a tlaku v systéme CSF. Humorálne a mechanické vplyvy tiež ovplyvňujú tvorbu CSF.

Priemerná rýchlosť produkcie CSF u ľudí je 0,2 – 0,65 (0,36) ml/min. U dospelého človeka sa denne vylúči asi 500 ml cerebrospinálnej tekutiny. Množstvo likvoru vo všetkých likvorových cestách u dospelých je podľa mnohých autorov 125 - 150 ml, čo zodpovedá 10 - 14 % hmoty mozgu. V mozgových komorách je 25 - 30 ml (z toho 20 - 30 ml v laterálnych komorách a 5 ml v III a IV komore), v subarachnoidálnom lebečnom priestore - 30 ml a v mieche - 70 - 80 ml. Počas dňa môže byť tekutina vymenená 3-4 krát u dospelého a až 6-8 krát u malých detí. Je mimoriadne ťažké presne zmerať množstvo tekutiny u živých jedincov a je tiež prakticky nemožné zmerať ho na mŕtvolách, pretože po smrti sa cerebrospinálny mok začne rýchlo absorbovať a zmizne z komôr mozgu v 2.–3. dni. Zrejme sa preto údaje o množstve mozgovomiechového moku v rôznych zdrojoch veľmi líšia.

CSF cirkuluje v anatomickom priestore, ktorý zahŕňa vnútorné a vonkajšie nádoby. Vnútorná nádoba je systém mozgových komôr, Sylviov akvadukt, centrálny kanál miechy. Vonkajšia nádoba je subarachnoidálny priestor miechy a mozgu. Obe nádoby sú vzájomne prepojené stredovým a laterálnym otvorom (apertúrami) štvrtej komory, t.j. otvor Magendie (stredný otvor) umiestnený nad calamus scriptorius (trojuholníková priehlbina na dne IV komory mozgu v oblasti spodného uhla kosoštvorcovej jamky) a otvory Luschka (laterálne otvory) umiestnené v recesuse (laterálnych vreckách) IV komory. Cez otvory štvrtej komory prechádza CSF z vnútornej nádoby priamo do veľkej cisterny mozgu (cisterna magna alebo cisterna cerebellomedullaris). V oblasti foramen Magendie a Luschka sú chlopňové zariadenia, ktoré umožňujú prechod CSF iba jedným smerom - do subarachnoidálneho priestoru.

Dutiny vnútornej nádoby teda komunikujú medzi sebou a so subarachnoidálnym priestorom, čím vytvárajú sériu komunikujúcich ciev. Na druhej strane, leptomeningy (úplnosť arachnoidálnej a pia mater, tvoriacej subarachnoidálny priestor - vonkajšiu schránku CSF) sú úzko spojené s mozgovým tkanivom pomocou glie. Pri ponorení ciev z povrchu mozgu dochádza k invaginácii aj marginálnej glie spolu s membránami, preto vznikajú perivaskulárne štrbiny. Tieto perivaskulárne trhliny (Virchow-Robinove priestory) sú pokračovaním arachnoidálneho lôžka, sprevádzajú cievy, ktoré prenikajú hlboko do hmoty mozgu. V dôsledku toho, spolu s perineurálnymi a endoneurálnymi štrbinami periférnych nervov, existujú aj perivaskulárne štrbiny, ktoré tvoria intraparenchymálnu (intracerebrálnu) schránku s veľkým funkčným významom. Výluh cez medzibunkové trhliny vstupuje do perivaskulárnych a pialových priestorov a odtiaľ do subarachnoidálnych nádob. Tak, umývanie prvkov mozgového parenchýmu a glia, lúh je vnútorné prostredie CNS, v ktorom prebiehajú hlavné metabolické procesy.

Subarachnoidálny priestor je obmedzený arachnoidnou a pia mater a je kontinuálnou schránkou obklopujúcou mozog a miechu. Táto časť likvorových dráh je extracerebrálnym rezervoárom likvoru, ktorý je úzko spojený so systémom perivaskulárnych (periaventiciálnych *) a extracelulárnych trhlín pia mater mozgu a miechy a s vnútorným (komorovým) rezervoárom (* adventitia - vonkajší obal steny žily alebo tepny).

Miestami, hlavne v spodnej časti mozgu, výrazne rozšírený subarachnoidálny priestor tvorí cisterny. Najväčší z nich je cerebellum cisterna a medulla oblongata(cisterna cerebellomedullaris alebo cisterna magna) - nachádza sa medzi predným povrchom cerebellum a posterolaterálnym povrchom medulla oblongata. Jeho najväčšia hĺbka je 15 - 20 mm, šírka 60 - 70 mm. Medzi mandľami cerebellum sa do tejto cisterny otvára foramen Magendie a na koncoch laterálnych výbežkov štvrtej komory foramen Luschka. Cez tieto otvory prúdi cerebrospinálny mok z lumen komory do veľkej cisterny.

Subarachnoidálny priestor v miechovom kanáli je rozdelený na prednú a zadnú časť zubatým väzivom, ktoré spája tvrdú a mäkkú škrupinu a fixuje miechu. Predná časť obsahuje odchádzajúce predné korene miechy. Zadná časť obsahuje prichádzajúce zadné korene a je rozdelená na ľavú a pravú polovicu septum subarachnoidale posterius (zadné subarachnoidálne septum). V dolnej časti krčnej a hrudnej oblasti má priehradka pevnú štruktúru a v hornej časti krčnej, dolnej časti bedrovej a sakrálnej chrbtice je slabo vyjadrená. Jeho povrch je pokrytý vrstvou plochých buniek, ktoré plnia funkciu nasávania CSF, preto je v dolnej časti hrudnej a driekovej oblasti tlak CSF niekoľkonásobne nižší ako v krčnej oblasti. P. Fonviller a S. Itkin (1947) zistili, že prietok CSF je 50 - 60 mikrónov/s. Weed (1915) zistil, že cirkulácia v miechovom priestore je takmer 2-krát pomalšia ako v subarachnoidálnom priestore hlavy. Tieto štúdie potvrdzujú názor, že hlavička subarachnoidálneho priestoru je hlavnou výmenou medzi CSF a venóznou krvou, teda hlavnou odtokovou cestou. V cervikálnej časti subarachnoidálneho priestoru je membrána podobná Retziusovej chlopni, ktorá podporuje pohyb cerebrospinálnej tekutiny z lebky do miechového kanála a zabraňuje jej spätnému toku.

Vnútorný (ventrikulárny) zásobník predstavujú komory mozgu a centrálny miechový kanál. Komorový systém zahŕňa dve bočné komory umiestnené v pravej a ľavej hemisfére, III a IV. Bočné komory sú umiestnené hlboko v mozgu. Dutina pravej a ľavej bočnej komory má zložitý tvar, pretože časti komôr sa nachádzajú vo všetkých lalokoch hemisfér (okrem ostrovčeka). Cez párové medzikomorové otvory - foramen interventriculare - postranné komory komunikovať s III. Ten je pomocou cerebrálneho akvaduktu - aquneductus mesencephali (cerebri) alebo Sylviovho akvaduktu - spojený s IV komorou. Štvrtá komora sa cez 3 otvory - stredný otvor (apertura mediana - Mogendi) a 2 bočné otvory (aperturae laterales - Luschka) - pripája k subarachnoidálnemu priestoru mozgu.

Cirkuláciu CSF možno schematicky znázorniť nasledovne: laterálne komory - medzikomorové otvory - III komora - mozgový akvadukt - IV komora - stredné a laterálne otvory - mozgové cisterny - subarachnoidálny priestor mozgu a miechy.

CSF sa tvorí najvyššou rýchlosťou v laterálnych komorách mozgu, čím sa v nich vytvára maximálny tlak, čo následne spôsobuje kaudálny pohyb tekutiny do otvorov IV komory. Tomu napomáhajú aj vlniace sa údery ependymových buniek, ktoré zabezpečujú pohyb tekutiny k vývodom komorového systému. V komorovom rezervoári je okrem sekrécie CSF choroidálnym plexom možná aj difúzia tekutiny cez ependým vystielajúci dutiny komôr, ako aj spätný tok tekutiny z komôr cez ependým do medzibunkových priestorov. , do mozgových buniek. Pomocou najnovších rádioizotopových techník sa zistilo, že CSF sa vylučuje z komôr mozgu v priebehu niekoľkých minút a potom v priebehu 4-8 hodín prechádza z cisterien na báze mozgu do subarachnoidálneho (subarachnoidálneho) priestor.

M.A. Baron (1961) zistil, že subarachnoidálny priestor nie je homogénny útvar, ale je diferencovaný na dva systémy - systém likvorových kanálikov a systém subarachnoidálnych buniek. Kanály sú hlavnými kanálmi pohybu CSF. Predstavujú jednu sieť rúrok so zdobenými stenami, ich priemer je od 3 mm do 200 angstromov. Veľké kanály voľne komunikujú s cisternami mozgu, siahajú až k povrchom mozgových hemisfér v hĺbke brázd. Z "kanálov brázd" postupne odchádzajú klesajúce "kanály zákrutov". Niektoré z týchto kanálov ležia vo vonkajšej časti subarachnoidálneho priestoru a vstupujú do komunikácie s arachnoidnou membránou. Steny kanálikov sú tvorené endotelom, ktorý netvorí súvislú vrstvu. Otvory v membránach sa môžu objavovať a miznúť, ako aj meniť ich veľkosť, to znamená, že membránový aparát má nielen selektívnu, ale aj variabilnú priepustnosť. Bunky pia mater sú usporiadané v mnohých radoch a pripomínajú plást. Ich steny sú tiež tvorené endotelom s otvormi. CSF môže prúdiť z bunky do bunky. Tento systém komunikuje s kanálovým systémom.

1. cesta odtoku CSF do žilového riečiska. V súčasnosti prevláda názor, že hlavnú úlohu pri vylučovaní CSF má arachnoidná (arachnoidálna) membrána mozgu a miechy. K odtoku mozgovomiechového moku (30-40 %) dochádza najmä prostredníctvom granulácií pachyónov do horného sagitálneho sínusu, ktorý je súčasťou venózneho systému mozgu. Pachionové granulácie (granulaticnes arachnoideales) sú divertikuly pavúkovca, ktoré sa vyskytujú s vekom a komunikujú so subarachnoidálnymi bunkami. Tieto klky perforujú tvrdú plenu a priamo sa dotýkajú endotelu venózneho sínusu. M.A. Barón (1961) presvedčivo dokázal, že u ľudí sú výtokovým aparátom CSF.

Sínusy dura mater sú spoločnými kolektormi pre odtok dvoch humorálnych médií - krvi a CSF. Steny dutín, tvorené hustým tkanivom tvrdej škrupiny, neobsahujú svalové prvky a sú zvnútra lemované endotelom. Ich svetlo neustále žiari. V dutinách existujú rôzne formy trabekulov a membrán, ale neexistujú žiadne skutočné chlopne, v dôsledku čoho sú možné zmeny v smere prietoku krvi v dutinách. Venózne dutiny odvádzajú krv z mozgu očná buľva, stredné ucho a dura. Okrem toho sú cez diploetické žily a absolventi santorini - parietálne (v. emissaria parietalis), mastoidné (v. emissaria mastoidea), okcipitálne (v. emissaria occipitalis) a iné - žilové dutiny prepojené s žilami lebečných kostí a mäkkých integumentov hlavy a čiastočne ich vypustite.

Stupeň odtoku (filtrácie) CSF cez pachyonálne granulácie je pravdepodobne určený rozdielom krvného tlaku v nadradenom sagitálnom sínuse a CSF v subarachnoidálnom priestore. Tlak CSF normálne prevyšuje venózny tlak v hornom sagitálnom sínuse o 15–50 mm vody. čl. Navyše, vyšší onkotický tlak krvi (kvôli jej bielkovinám) musí nasať CSF chudobný na bielkoviny späť do krvi. Keď tlak CSF prekročí tlak vo venóznom sínuse, otvoria sa tenké tubuly v granuláciách pachyonu, čo mu umožní prejsť do sínusu. Po vyrovnaní tlaku sa lúmen tubulov uzavrie. Tak dochádza k pomalému obehu CSF z komôr do subarachnoidálneho priestoru a ďalej do venóznych dutín.

2. spôsob odtoku CSF do žilového riečiska. Odtok CSF tiež nastáva cez kanály CSF do subdurálneho priestoru a potom CSF vstupuje do krvných kapilár dura mater a je vylučovaný do venózneho systému. Rešetilov V.I. (1983) ukázali v experimente so zavedením rádioaktívnej látky do subarachnoidálneho priestoru miechy pohyb CSF hlavne zo subarachnoidálneho do subdurálneho priestoru a jeho resorpciu štruktúrami mikrocirkulárneho lôžka dura mater. Krvné cievy dura mater mozgu tvoria tri siete. Vnútorná sieť kapilár sa nachádza pod endotelom lemujúcim povrch tvrdej škrupiny smerujúcej do subdurálneho priestoru. Táto sieť sa vyznačuje značnou hustotou a v stupni rozvoja ďaleko prevyšuje vonkajšiu sieť kapilár. Vnútorná sieť kapilár je charakteristická malou dĺžkou ich arteriálnej časti a oveľa väčšou dĺžkou a slučkovitosťou žilovej časti kapilár.

Experimentálne štúdie stanovili hlavnú cestu odtoku CSF: zo subarachnoidálneho priestoru je tekutina nasmerovaná cez arachnoidálnu membránu do subdurálneho priestoru a ďalej do vnútornej siete kapilár dura mater. Uvoľňovanie CSF cez arachnoideu bolo pozorované pod mikroskopom bez použitia akýchkoľvek indikátorov. Fitness cievny systém tuhej škrupiny k resorpčnej funkcii tejto škrupiny je vyjadrená maximálnou aproximáciou kapilár k priestorom nimi odvodňovaným. Výkonnejší rozvoj vnútornej siete kapilár v porovnaní s vonkajšou sieťou sa vysvetľuje intenzívnejšou resorpciou MSP v porovnaní s epidurálnou tekutinou. Krvné vlásočnice tvrdej škrupiny sú podľa stupňa priepustnosti blízko vysoko priepustných lymfatických ciev.

Iné cesty odtoku CSF do venózneho riečiska. Okrem opísaných dvoch hlavných spôsobov odtoku CSF do žilového riečiska existujú ďalšie spôsoby výstupu CSF: čiastočne do lymfatického systému pozdĺž perineurálnych priestorov hlavových a miechových nervov (od 5 do 30 %); absorpcia mozgovomiechového moku bunkami ependýmu komôr a cievoviek do ich žíl (asi 10 %); resorpcia v mozgovom parenchýme, hlavne v okolí komôr, v medzibunkových priestoroch, za prítomnosti hydrostatického tlaku a koloidno-osmotického rozdielu na hranici dvoch médií - CSF a venóznej krvi.

materiály článku „Fyziologické opodstatnenie lebečného rytmu (analytický prehľad)“ časť 1 (2015) a časť 2 (2016), Yu.P. Potekhin, D.E. Mokhov, E.S. Tregubov; Štátna lekárska akadémia v Nižnom Novgorode. Nižný Novgorod, Rusko; Petrohradská štátna univerzita. Saint-Petersburg, Rusko; Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po N. N. I.I. Mečnikov. Petrohrad, Rusko (časti článku uverejnené v časopise Manual Therapy)

Najčastejšou sťažnosťou, ktorú lekár od svojich pacientov počúva, je, že sa na ňu sťažujú dospelí aj deti. Nie je možné to ignorovať. Najmä ak existujú ďalšie príznaky. Rodičia by mali venovať osobitnú pozornosť bolestiam hlavy dieťaťa a správaniu dieťaťa, pretože nemôže povedať, že to bolí. Možno sú to následky ťažkého pôrodu alebo vrodené anomálie, ktoré sa dajú zistiť už v ranom veku. Možno ide o liquorodynamické poruchy. Čo to je, aké sú charakteristické znaky tejto choroby u detí a dospelých a ako sa liečiť, budeme ďalej zvažovať.

Čo znamená liquorodynamické poruchy?

Likér je cerebrospinálny mok, ktorý neustále cirkuluje v komorách, cerebrospinálnych cestách a v subarachnoidálnom priestore mozgu a miechy. Likér zohráva dôležitú úlohu v metabolických procesoch v centrálnom nervovom systéme, pri udržiavaní homeostázy v mozgových tkanivách a tiež vytvára určitú mechanickú ochranu mozgu.

Liquorodynamické poruchy sú stavy, pri ktorých je narušená cirkulácia mozgovomiechového moku, jeho sekrécia a reverzné procesy sú regulované žľazami, ktoré sa nachádzajú v cievnačkových plexusoch komôr mozgu, ktoré produkujú tekutinu.

V normálnom stave tela je zloženie cerebrospinálnej tekutiny a jej tlak stabilné.

Aký je mechanizmus porušovania

Zvážte, ako sa môžu vyvinúť liquorodynamické poruchy mozgu:

1. Rýchlosť tvorby a uvoľňovania cerebrospinálnej tekutiny cievnymi plexusmi sa zvyšuje.
2. Rýchlosť absorpcie CSF zo subarachnoidálneho priestoru sa spomaľuje v dôsledku prekrývania zúženia ciev nesúcich likér v dôsledku subarachnoidálneho krvácania alebo zápalu
3. Rýchlosť tvorby CSF sa počas normálneho absorpčného procesu znižuje.

Rýchlosť absorpcie, produkcie a uvoľňovania CSF ovplyvňuje:

• O stave cerebrálnej hemodynamiky.
• Stav hematoencefalickej bariéry.

Zápalový proces v mozgu prispieva k zvýšeniu jeho objemu a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. V dôsledku toho - porušenie krvného obehu a zablokovanie ciev, cez ktoré sa cerebrospinálna tekutina pohybuje. V dôsledku akumulácie tekutiny v dutinách môže začať čiastočná smrť intrakraniálnych tkanív, čo povedie k rozvoju hydrocefalu.

Klasifikácia porušení

Liquorodynamické poruchy sú rozdelené do nasledujúcich oblastí:

1. Ako prebieha patologický proces:

• Chronický priebeh.
• akútna fáza.

2. Etapy vývoja:

• Progresívne. Vnútrolebečný tlak stúpa a patologické procesy napredujú.
• Kompenzované. Intrakraniálny tlak je stabilný, ale mozgové komory zostávajú rozšírené.
• Subkompenzované. Veľké nebezpečenstvo kríz. Nestabilný stav. Tlak sa môže kedykoľvek prudko zvýšiť.

3. V ktorej dutine mozgu je CSF lokalizovaný:

• Intraventrikulárne. Tekutina sa hromadí v komorovom systéme mozgu v dôsledku obštrukcie systému CSF.
• Subarachnoidálny. Liquorodynamické poruchy podľa vonkajšieho typu môžu viesť k deštruktívnym léziám mozgových tkanív.
• Zmiešané.

4. V závislosti od tlaku cerebrospinálnej tekutiny:

• Hypertenzia. Charakterizovaný vysokým intrakraniálnym tlakom. Zhoršený odtok cerebrospinálnej tekutiny.
• normotenzné štádium. Intrakraniálny tlak je normálny, ale komorová dutina je zväčšená. Tento stav je najčastejší v detstve.
• Hypotenzia. Po operácii nadmerný odtok cerebrospinálnej tekutiny z dutín komôr.

Príčiny sú vrodené

Existujú vrodené anomálie, ktoré môžu prispieť k rozvoju liquorodynamických porúch:

• Genetické poruchy v
• Agenéza corpus callosum.
• Dandy-Walkerov syndróm.
• Arnold-Chiariho syndróm.
• Encefalokéla.
• Primárna alebo sekundárna stenóza akvaduktu mozgu.
• Porencefalické cysty.

Získané dôvody

Liquorodynamické poruchy sa môžu začať rozvíjať zo získaných dôvodov:

Príznaky liquorodynamických porúch u dospelých

Liquorodynamické poruchy mozgu u dospelých sú sprevádzané nasledujúcimi príznakmi:

• Silné bolesti hlavy.
• Nevoľnosť a zvracanie.
• Rýchla únavnosť.
• Horizontálne očné buľvy.
• Zvýšený tonus, stuhnutosť svalov.
• Záchvaty. Myoklonické záchvaty.
• Porucha reči. intelektuálne problémy.

Príznaky porúch u dojčiat

Liquorodynamické poruchy u detí mladších ako jeden rok majú nasledujúce príznaky:

• Častá a hojná regurgitácia.
• Nečakaný plač bez zjavného dôvodu.
• Pomalé prerastanie fontanelu.
• monotónny plač.
• Dieťa je letargické a ospalé.
• Sen je zlomený.
• Divergencia švov.

Postupom času choroba postupuje viac a viac a príznaky liquorodynamických porúch sú výraznejšie:

• Chvenie brady.
• Zášklby končatín.
• Nedobrovoľné otrasy.
• Porušené funkcie podpory života.
• Porušenia v práci vnútorné orgány bez zjavného dôvodu.
• Možný strabizmus.

Vizuálne môžete vidieť cievnu sieť v nose, krku, hrudníku. S plačom alebo svalovým napätím sa stáva výraznejším.

Neurológ môže tiež zaznamenať nasledujúce príznaky:

• Hemiplégia.
• Hypertonicita extenzora.
• meningeálne znaky.
• Paralýza a paréza.
• Paraplégia.
• Graefeho príznak.
• Nystagmus je horizontálny.
• Zaostávanie v psychomotorickom vývoji.

Mali by ste pravidelne navštevovať svojho pediatra. Pri vymenovaní lekár meria objem hlavy a ak sa patológia vyvinie, zmeny budú viditeľné. Takže vo vývoji lebky môžu existovať také odchýlky:

• Hlava rýchlo rastie.
• Má neprirodzene pretiahnutý tvar.
• Veľké a opuchnuté a pulzujúce.
• Stehy sa rozchádzajú v dôsledku vysokého intrakraniálneho tlaku.

To všetko sú príznaky, že sa u dieťaťa vyvíja syndróm liquorodynamických porúch. progresia hydrocefalu.

Treba poznamenať, že u dojčiat je ťažké určiť liquorodynamické krízy.

Známky liquorodynamických porúch u detí po roku

U dieťaťa po roku je lebka už vytvorená. Fontanely sú úplne uzavreté a stehy sú osifikované. Ak sú u dieťaťa liquorodynamické poruchy, existujú príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Môžu existovať takéto sťažnosti:

• Bolesť hlavy.
• Apatia.
• Úzkosť bez dôvodu.
• Nevoľnosť.
• Zvracanie bez úľavy.

Je tiež charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• Porušená chôdza, reč.
• Dochádza k porušovaniu koordinácie pohybov.
• Kvapky zraku.
• horizontálny nystagmus.
• V zanedbanom prípade "bobujúca hlava bábiky".

A ak dôjde k progresii liquorodynamických porúch mozgu, zaznamenajú sa tieto odchýlky:

• Dieťa nehovorí dobre.
• Používajú štandardné, zapamätané frázy bez toho, aby rozumeli ich významu.
• Vždy v dobrej nálade.
• Oneskorený sexuálny vývoj.
• Vzniká konvulzívny syndróm.
• Obezita.
• Porušenia v práci endokrinného systému.
• Zaostávanie vo vzdelávacom procese.

Diagnóza ochorenia u detí

U detí mladších ako jeden rok začína diagnostika predovšetkým prieskumom matky a zhromažďovaním informácií o tom, ako prebiehalo tehotenstvo a pôrod. Ďalej sa berú do úvahy sťažnosti a pripomienky rodičov. Potom musí byť dieťa vyšetrené takými odborníkmi:

• Neurológ.
• Oftalmológ.

Na objasnenie diagnózy budete musieť podstúpiť nasledujúce štúdie:

• CT vyšetrenie.
• Neurosonografia.

Diagnóza ochorenia u dospelých

Pri bolestiach hlavy a symptómoch opísaných vyššie je potrebné poradiť sa s neurológom. Na objasnenie diagnózy a predpísanie liečby možno predpísať nasledujúce štúdie:

• Počítačová tomografia.
• Angiografia.
• pneumoencefalografia.
• mozog.
• MRI.

Ak existuje podozrenie na syndróm porúch CSF, môže byť predpísaná lumbálna punkcia so zmenou tlaku CSF.

Pri diagnostike u dospelých sa veľká pozornosť venuje základnej chorobe.

Liečba liquorodynamických porúch

Čím skôr sa ochorenie odhalí, tým je pravdepodobnejšie, že obnoví stratené funkcie mozgu. Typ liečby sa vyberá na základe prítomnosti patologických zmien v priebehu ochorenia, ako aj veku pacienta.

V prítomnosti zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa spravidla predpisujú diuretiká: Furosemid, Diakarb. Použiť antibakteriálne látky počas liečby infekčné procesy. Hlavnou úlohou je normalizácia intrakraniálneho tlaku a jeho liečba.

Na zmiernenie opuchu a zápalu sa používajú glukokortikoidné lieky: Prednizolón, Dexametazón.

Steroidy sa tiež používajú na zníženie mozgového edému. Je potrebné odstrániť príčinu, ktorá spôsobila ochorenie.

Hneď ako sa zistia liquorodynamické poruchy, liečba sa má okamžite predpísať. Po absolvovaní komplexnej terapie sú viditeľné pozitívne výsledky. Toto je obzvlášť dôležité počas vývoja dieťaťa. Zlepšuje sa reč, badateľný je pokrok v psychomotorickom vývoji.

Tiež možné chirurgický zákrok. Môže byť pridelený v týchto prípadoch:

• Medikamentózna liečba je neúčinná.
• Liquorodynamická kríza.
• Okluzívny hydrocefalus.

Chirurgická liečba sa zvažuje pre každý prípad ochorenia samostatne s prihliadnutím na vek, vlastnosti organizmu a priebeh ochorenia. Vo väčšine prípadov sa operácii na mozgu vyhýba, aby nedošlo k poškodeniu zdravého mozgového tkaniva, a využíva sa komplexná medikamentózna liečba.

Je známe, že ak sa syndróm liquorodynamických porúch u dieťaťa nelieči, úmrtnosť je 50% do 3 rokov, dospelosti sa dožije 20-30% detí. Po operácii je úmrtnosť 5-15% chorých detí.

Úmrtnosť sa zvyšuje v dôsledku neskorej diagnózy.

Prevencia liquorodynamických porúch

Preventívne opatrenia zahŕňajú:

• Pozorovanie tehotenstva v predpôrodná poradňa. Je veľmi dôležité zaregistrovať sa čo najskôr.
• Včasná detekcia vnútromaternicových infekcií a ich liečba.

V 18. – 20. týždni ultrazvuk ukazuje vývoj mozgu plodu a stav mozgovomiechového moku nenarodeného dieťaťa. V tomto čase môžete určiť prítomnosť alebo neprítomnosť patológií.

• Správna voľba doručenia.
• Pravidelné sledovanie u pediatra. Meranie obvodu lebky, ak je potrebné vykonať vyšetrenie fundusu.
• Ak sa fontanel nezatvorí včas, je potrebné vykonať neurosonografiu a poradiť sa s neurochirurgom.
• Včasné odstránenie novotvarov, ktoré zastavujú cerebrospinálnu tekutinu.
• Pravidelné sledovanie lekárom a vykonávanie potrebných štúdií po poranení mozgu a miechy.
• Včasná liečba infekčných chorôb.
• Prevencia a liečba chronických ochorení.
• Vzdajte sa fajčenia a alkoholu.
• Odporúča sa športovať, viesť aktívny životný štýl.

Akákoľvek choroba je ľahšie predchádzať alebo prijať všetky opatrenia na zníženie rizika vzniku patológie. Ak sú diagnostikované liquorodynamické poruchy, čím skôr sa začne s terapiou, tým väčšia je šanca, že sa dieťa bude normálne vyvíjať.

Jedna z príčin bolestí hlavy a iných porúch mozgu spočíva v porušení cirkulácie mozgovomiechového moku. CSF je cerebrospinálny mok (CSF) alebo cerebrospinálny mok (CSF), ktorý je konštantným vnútorným prostredím komôr, dráh, po ktorých prechádzajú likvor a subarachnoidálny priestor mozgu.

Likér, ktorý je často nenápadnou súčasťou ľudského tela, plní množstvo dôležitých funkcií:

• Udržiavanie stálosti vnútorného prostredia tela
• Kontrola nad metabolickými procesmi centrálneho nervového systému (CNS) a mozgových tkanív
• Mechanická podpora mozgu
• Regulácia aktivity arteriovenóznej siete stabilizáciou intrakraniálneho tlaku a
• Normalizácia hladiny osmotického a onkotického tlaku
• Baktericídny účinok proti cudzorodým látkam vďaka obsahu T- a B-lymfocytov, imunoglobulínov zodpovedných za imunitu

Choroidný plexus, ktorý sa nachádza v mozgových komorách, je východiskovým bodom pre produkciu CSF. Cerebrospinálny mok prechádza z laterálnych komôr mozgu cez foramen Monro do tretej komory.

Akvadukt Sylvius slúži ako most na prechod cerebrospinálnej tekutiny do štvrtej komory mozgu. Po prejdení niekoľkých ďalších anatomických útvarov, ako sú foramen Magendie a Luschka, sa cerebelárno-cerebrálna cisterna, Sylvian sulcus, dostáva do subarachnoidálneho alebo subarachnoidálneho priestoru. Táto medzera sa nachádza medzi arachnoidnou a pia mater mozgu.

Produkcia CSF zodpovedá rýchlosti približne 0,37 ml/min alebo 20 ml/h, bez ohľadu na intrakraniálny tlak. Celkové údaje o objeme mozgovomiechového moku v kavitárnom systéme lebky a chrbtice u novorodenca sú 15-20 ml, dieťa vo veku jedného roka má 35 ml a dospelý asi 140-150 ml.

V priebehu 24 hodín sa likér úplne obnoví 4- až 6-krát, a preto je jeho produkcia v priemere asi 600-900 ml.

Vysoká miera tvorby CSF zodpovedá vysokej rýchlosti jeho absorpcie mozgom. K absorpcii CSF dochádza pomocou pachyonových granulácií - klkov arachnoidnej membrány mozgu. Tlak vo vnútri lebky určuje osud mozgovomiechového moku - s poklesom sa jeho absorpcia zastaví a so zvýšením sa naopak zvýši.

Okrem tlaku závisí absorpcia CSF aj od stavu samotných pavúkovitých klkov. Ich stlačenie, upchatie kanálikov v dôsledku infekčných procesov vedie k zastaveniu prietoku mozgovomiechového moku, narušeniu jeho obehu a vzniku patologických stavov v mozgu.

Likérové ​​priestory mozgu

Prvé informácie o likérovom systéme sú spojené s menom Galen. Veľký rímsky lekár ako prvý opísal membrány a komory mozgu, ako aj samotnú cerebrospinálnu tekutinu, ktorú si pomýlil s istým zvieracím duchom. Systém CSF mozgu opäť vzbudil záujem až o mnoho storočí neskôr.

Vedci Monroe a Magendie vlastnia popisy otvorov opisujúcich priebeh CSF, ktorý dostal ich meno. Na vklade poznatkov do koncepcie systému CSF mali prsty aj domáci vedci - Nagel, Paškevič, Arendtová. Vo vede sa objavil koncept mozgovomiechových priestorov - dutín vyplnených mozgovomiechovým mokom. Tieto priestory zahŕňajú:

• Subarachnoidálny - štrbinovitá dutina medzi membránami mozgu - arachnoidná a mäkká. Prideľte lebečné a miechové priestory. V závislosti od úponu časti pavúkovca na hlave resp miecha. Hlavový lebečný priestor obsahuje asi 30 ml CSF a miechový priestor asi 80-90 ml.
• Virchow-Robinove priestory alebo perivaskulárne priestory - okolo cievnej oblasti, ktorá zahŕňa časť arachnoidea
• Komorové priestory sú reprezentované dutinou komôr. Poruchy liquorodynamiky spojené s komorovými priestormi sú charakterizované konceptom monoventrikulárneho, biventrikulárneho, triventrikulárneho
• tetraventrikulárne, v závislosti od počtu poškodených komôr;
• Cisterny mozgu - priestory vo forme rozšírení subarachnoidálnej a pia mater

Priestory, cesty, ako aj bunky produkujúce CSF sú zjednotené konceptom systému CSF. Porušenie ktorejkoľvek z jeho väzieb môže spôsobiť poruchy liquorodynamiky alebo liquorocirkulácie.

Poruchy CSF a ich príčiny

Vznikajúce liquorodynamické poruchy v mozgu sú také stavy v tele, pri ktorých je narušená tvorba, cirkulácia a využitie CSF. Poruchy sa môžu vyskytnúť vo forme hypertenzných a hypotenzných porúch s charakteristickými intenzívnymi bolesťami hlavy. Medzi príčinné faktory liquorodynamických porúch patria vrodené a získané.

Medzi vrodenými poruchami sú hlavné:

• Arnold-Chiariho malformácia, ktorá je sprevádzaná porušením odtoku cerebrospinálnej tekutiny
• Dandyho-Walkerova malformácia, ktorej príčinou je nerovnováha v produkcii cerebrospinálnej tekutiny medzi laterálnou a treťou a štvrtou mozgovou komorou
• Stenóza cerebrálneho akvaduktu primárneho alebo sekundárneho pôvodu, ktorá vedie k jeho zúženiu, čo vedie k prekážke prechodu CSF;
• Agenéza corpus callosum
• Genetické poruchy chromozómu X
• Encefalokéla - kraniocerebrálna kýla, ktorá vedie k stlačeniu mozgových štruktúr a narúša pohyb cerebrospinálnej tekutiny
• Porencefalické cysty, ktoré vedú k hydrocefalu - hydrokéle mozgu, ktorá bráni toku tekutiny CSF

Medzi získané príčiny patria:

Už v období 18-20 týždňov tehotenstva je možné posúdiť stav systému mozgovomiechového moku dieťaťa. Ultrazvuk v tomto čase umožňuje určiť prítomnosť alebo neprítomnosť patológie mozgu plodu. Liquorodynamické poruchy sú rozdelené do niekoľkých typov v závislosti od:

• Priebeh ochorenia v akútnej a chronickej fáze
• Štádiá priebehu ochorenia sú progresívnou formou, ktorá kombinuje rýchly vývoj abnormalít a zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Kompenzovaná forma so stabilným intrakraniálnym tlakom, ale rozšíreným systémom mozgových komôr. A subkompenzovaný, ktorý sa vyznačuje nestabilným stavom, ktorý vedie s malými provokáciami k liquorodynamickým krízam
• Lokality CSF v mozgovej dutine sú intraventrikulárne, spôsobené stagnáciou CSF vo vnútri komôr mozgu, subarachnoidálne, s ťažkosťami s prietokom CSF v arachnoideu mozgu a zmiešané, kombinujú niekoľko rôznych bodov narušeného prietoku CSF
• Úroveň tlaku mozgovomiechového moku - hypertenzný typ, normotenzný - s optimálnym výkonom, ale prítomnosťou príčinných faktorov pre porušenie dynamiky likéru a hypotenziu, sprevádzanú zníženým tlakom vo vnútri lebky

Symptómy a diagnostika liquorodynamických porúch

V závislosti od veku pacienta s poruchou liquorodynamiky sa symptomatické líšia. Novorodenci do jedného roka trpia:

• Častá a hojná regurgitácia
• Pomalé prerastanie fontanelov. Zvýšený intrakraniálny tlak vedie namiesto prerastania k opuchu a intenzívnej pulzácii veľkých a malých fontanel
• Rýchly rast hlavy, získanie neprirodzeného predĺženého tvaru;
• Spontánny plač bez viditeľného, ​​čo vedie k letargii a slabosti dieťaťa, jeho ospalosti
• Zášklby končatín, chvenie brady, mimovoľné chvenie
• Výrazná cievna sieť v nose dieťaťa, na spánkovej oblasti, krku a v hornej časti hrudníka, ktorá sa prejavuje napätím dieťaťa, keď plače, snaží sa zdvihnúť hlavu alebo si sadnúť
• Motorické poruchy vo forme spastickej paralýzy a parézy, častejšie nižšia paraplégia a menej často hemiplégia so zvýšeným svalovým tonusom a šľachovými reflexmi
• Neskorý nástup fungovania kapacity držania hlavy, sedenia a chôdze
• Konvergujúci alebo divergentný strabizmus v dôsledku blokády okulomotorického nervu

Deti staršie ako jeden rok začínajú pociťovať príznaky ako:

• Zvýšený intrakraniálny tlak vedúci k záchvatom silnej bolesti hlavy, častejšie ráno, sprevádzaný nevoľnosťou alebo vracaním, ktoré neuľavuje
• Rýchlo sa meniaca apatia a nepokoj
• Koordinačná nerovnováha v pohyboch, chôdzi a reči vo forme jej absencie alebo ťažkostí s výslovnosťou
• Znížená zraková funkcia s horizontálnym nystagmom, v dôsledku čoho deti nemôžu vzhliadnuť
• "Bombiaca sa hlava bábiky"
• Poruchy intelektuálneho vývoja, ktoré môžu mať minimálnu alebo globálnu závažnosť. Deti nemusia chápať význam slov, ktoré hovoria. S vysokou úrovňou inteligencie sú deti zhovorčivé, majú sklony k povrchnému humoru, nevhodnému používaniu hlasných fráz, kvôli ťažkostiam s pochopením významu slov a mechanickému opakovaniu ľahko zapamätateľných slov. Takéto deti majú zvýšenú sugestibilitu, chýbajú im iniciatíva, sú nestabilné v nálade, často v stave eufórie, ktorú ľahko vystrieda hnev alebo agresivita.
• Endokrinné poruchy s obezitou, oneskorená puberta
• Konvulzívny syndróm, ktorý sa v priebehu rokov zvýrazní

Dospelí častejšie trpia liquorodynamickými poruchami v hypertenznej forme, ktorá sa prejavuje vo forme:

• Údaje o vysokom tlaku
• silné bolesti hlavy
• Periodické závraty
• Nevoľnosť a vracanie, ktoré sprevádzajú bolesť hlavy a neprinášajú pacientovi úľavu
• Srdcová nerovnováha

Medzi diagnostické štúdie s porušením liquorodynamiky existujú napríklad:

• Vyšetrenie fundusu oftalmológom
• MRI (magnetická rezonancia) a CT () - metódy, ktoré vám umožňujú získať presný a jasný obraz akejkoľvek štruktúry
• Rádionuklidová cisternografia založená na štúdiu mozgových cisterien naplnených cerebrospinálnou tekutinou pomocou značených častíc, ktoré je možné vysledovať
• Neurosonografia (NSG) je bezpečná, bezbolestná a časovo nenáročná štúdia, ktorá poskytuje predstavu o obraze mozgových komôr a CSF priestorov.