Zhul'eva N.M., Badzgaradze Yu.D., Zhul'eva S.N.
zásobovanie krvou miecha vykonávané prednými a párovými zadnými spinálnymi artériami, ako aj radikulárno-spinálnymi artériami.
Tepna, ktorá sa nachádza na prednom povrchu miechy, pochádza z dvoch vertebrálnych artérií a vetiev (nazývaných spinálne artérie), ktoré sa rozprestierajú z intrakraniálnej časti, ktoré sa čoskoro spoja a vytvoria spoločný kmeň tiahnuci sa pozdĺž predného sulku ventrálneho povrchu. miechy.
Dve zadné miechové tepny, pochádzajúce z vertebrálnych tepien, prebiehajú pozdĺž chrbtovej plochy miechy priamo pri zadných koreňoch: každá tepna pozostáva z dvoch paralelných kmeňov, z ktorých jeden je umiestnený mediálne a druhý laterálne od zadných koreňov.
Miechové tepny z vertebrálnych tepien zásobujú krvou len 2-3 horné krčné segmenty, pričom zvyšok miechy vyživujú radikulárno-spinálne tepny, ktoré v krčnej a hrudnej oblasti prijímajú krv z vetiev vertebrálneho resp. vzostupné krčné tepny (systém podkľúčovej tepny) , a nižšie - z medzirebrových a bedrových tepien vybiehajúcich z aorty. Dorzo-spinálna artéria odstupuje od interkostálnej artérie a delí sa na prednú a zadnú radikulárno-spinálnu artériu. Posledne menované, ktoré prešli cez intervertebrálny otvor, idú spolu s nervovými koreňmi. Krv z predných radikulárnych artérií vstupuje do prednej miechovej tepny a zo zadnej do zadnej miechovej tepny.
Predné radikulárne tepny sú menšie ako zadné, ale sú väčšie. Počet tepien sa pohybuje od 4 do 14 (zvyčajne 5-8). V cervikálnej oblasti sú vo väčšine prípadov 3. Horné a stredné časti hrudnej miechy (od D3 do D8) sú napájané 2-3 tenkými prednými radikulárnymi artériami.
Dolnú hrudnú, driekovú a krížovú časť miechy zásobujú 1-3 tepny. Najväčší z nich (priemer 2 mm) sa nazýva tepna bedrového zhrubnutia alebo tepna Adamkevicha. Vypnutie tepny bedrového zhrubnutia dáva charakteristiku klinický obraz infarkt miechy so závažnými príznakmi. Od 10. a niekedy od 6. hrudného segmentu vyživuje celú spodnú časť miechy. Adamkevichova artéria vstupuje do miechového kanála zvyčajne jedným z koreňov od D8 po L4, častejšie s X, XI alebo XII hrudným koreňom, v 75 % prípadov vľavo a v 25 % vpravo.V niektorých prípadoch sa okrem Adamkevichovej tepny nachádzajú aj malé tepny, ktoré vstupujú z koreňa VII, VIII alebo IX, a tepna, ktorá vstupuje z V bedrového alebo I sakrálneho koreňa, zásobujúca kužeľ a epikón miechy.
Toto je tepna Desproges-Gotteron. Existuje asi 20 zadných radikulárnych artérií; sú menšieho kalibru ako predné.Z prednej miechovej tepny v pravom uhle odchádza veľké množstvo"Centrálne tepny", ktoré prebiehajú pozdĺž predného miechového sulku a blízko prednej sivej komisury, vstupujú do substancie miechy buď v jej pravej alebo ľavej polovici. Centrálne tepny zásobujú predné rohy, základňu zadných rohov, Clarkove stĺpy, predné stĺpy a väčšinu bočných stĺpcov miechy. Predná miechová tepna teda zásobuje približne 4/5 priemeru miechy.
Vetvy zadných spinálnych artérií vstupujú do oblasti zadných rohov a okrem nich takmer úplne napájajú zadné stĺpy a malú časť bočných stĺpov.
Obe zadné miechové tepny sú spojené medzi sebou a s prednou miechovou tepnou pomocou horizontálneho tepnového kmeňa,
ktoré idú po povrchu miechy a tvoria okolo nej cievny prstenec – Vasa corona. Kolmo na tento krúžok sú viaceré kmene, ktoré vstupujú do miechy. Vo vnútri miechy, medzi cievami susedných segmentov, ako aj medzi cievami pravej a ľavej strany, sú bohaté anastomózy, z ktorých kapilárna sieť, v sivej hmote je hustejšia ako v bielej.Miecha má vysoko vyvinutý venózny systém. Žily, ktoré odvádzajú predný a zadný úsek miechy, majú „povodie“ približne na rovnakom mieste ako tepny. Hlavné žilové kanály, ktoré prijímajú krv žíl z hmoty miechy, prebiehajú v pozdĺžnom smere, podobne ako tepnové kmene. Na vrchu sa spájajú s žilami spodiny lebečnej a vytvárajú súvislý žilový trakt. Žily miechy majú tiež spojenie s venóznymi plexusmi chrbtice a cez ne - s žilami telových dutín.
Z intrakraniálnej časti vertebrálnych artérií sa vytvárajú tri zostupné cievy: jedna nepárová - predná spinálna artéria a dve párové - zadné spinálne artérie, ktoré zásobujú horné krčné segmenty miechy.
Zvyšok miechy je zásobovaný krvou z hlavných tepien kmeňov nachádzajúcich sa mimo lebečnej dutiny: extrakraniálny segment vertebrálnych tepien, podkľúčové tepny, aorta a ilické tepny (obr. 1.7.11).
Tieto cievy dávajú špeciálne vetvy - predné a zadné radikulárne spinálne tepny, ktoré idú do miechy spolu s prednými a zadnými koreňmi. Počet radikulárnych artérií je však oveľa menší ako počet miechových koreňov: predné - 2-6, zadné - 6-12.
Pri približovaní sa k strednej štrbine miechy sa každá predná radikulárno-spinálna artéria rozdelí na vzostupnú a zostupnú vetvu, čím sa vytvorí súvislý arteriálny kmeň - predná spinálna artéria, ktorej vzostupné pokračovanie približne od úrovne C IV je jedna nominálna nepárová vetva vertebrálnych artérií.
Predné radikulárne tepny
Predné radikulárne tepny nemajú rovnaký priemer, najväčšia je jedna z tepien (Adamkevichova tepna), ktorá vstupuje do miechového kanála jedným z koreňov Th XII -L I, hoci môže ísť aj s inými koreňmi (od Th V po L V).
Predné radikulárne artérie sú nepárové, Adamkevichova artéria často ide vľavo.
Predné radikulárne artérie poskytujú priečne pruhované, pruhované-komisurálne a ponorné vetvy.
Zadné radikulárne artérie
Zadné radikulárne tepny sú tiež rozdelené na vzostupnú a zostupnú vetvu, prechádzajú do seba a tvoria dve pozdĺžne zadné spinálne tepny na zadnej ploche miechy.
Zadné radikulárne tepny okamžite tvoria ponorné vetvy.
Vo všeobecnosti možno podľa dĺžky miechy v závislosti od možností prekrvenia rozlíšiť niekoľko vertikálnych povodí, ale častejšie sú tri: spodné povodie Adamkevichovej artérie (stredné dolné hrudné oblasti, ako aj lumbosakrálne oddelenie), horné - z vetiev intrakraniálnej časti vertebrálnych artérií a stredné (dolné krčné a horné hrudné), napájané z vetiev extrakraniálnej časti vertebrálnej artérie a iných vetiev podkľúčovej tepny.
Pri vysokom umiestnení tepny Adamkevicha sa nachádza ďalšia tepna - tepna Deprozh - Gauteron. V týchto prípadoch sú celý hrudný a horný bedrový úsek miechy zásobovaný Adamkevichovou tepnou a najkaudálnejší prídavnou.
Pozdĺž priemeru miechy sa rozlišujú aj tri povodia: centrálne (predné), zadné a periférne (obr. 1.7.12). Centrálna panva pokrýva predné rohy, prednú komisuru, základňu zadného rohu a priľahlé oblasti predného a bočného povrazca.
Centrálna panva je tvorená prednou miechovou tepnou a pokrýva 4/5 priemeru miechy. Zadné povodie je tvorené systémom zadných spinálnych tepien. Toto je oblasť zadných kanálov a zadných rohov. Tretiu, periférnu panvu tvoria ponorné vetvy perimedulárnej arteriálnej siete, zásobované prednou aj zadnou spinálnou tepnou. Zaberá okrajové časti predného a bočného povrazca.
Pri vypnutí centrálneho (predného) povodia sa akútne objaví syndróm ischémie prednej polovice miechy - Preobraženského syndróm: poruchy vodivosti povrchovej citlivosti, poruchy panvy, paralýza. Charakteristika ochrnutia (ochabnuté nohy alebo ochabnuté ruky - spastické v nohách) závisí od úrovne zastavenia obehu.
Vypnutie zadného bazéna je sprevádzané akútnym porušením hlbokej citlivosti, čo vedie k senzitívnej ataxii a miernej spastickej paréze na jednej, dvoch alebo viacerých končatinách - Williamsonov syndróm.
Vypnutie periférneho bazéna spôsobuje spastickú parézu končatín a cerebelárnu ataxiu (trpia spinocerebrálne dráhy). materiál zo stránky
Je možný ischemický (atypický) syndróm Brown-Sequard, ktorý sa vyskytuje pri jednostrannom vypnutí centrálneho bazéna. Je to spôsobené tým, že v prednom povodí tepny zásobujú iba jednu polovicu miechy - pravú alebo ľavú. Hlboká citlivosť teda nie je vypnutá.
Najčastejším syndrómom je ischémia ventrálnej polovice miechy, zriedkavo iné. Tie okrem vyššie uvedeného zahŕňajú syndróm ischémie priemeru miechy. V tomto prípade vzniká obraz, ktorý je podobný tomu, ktorý je charakteristický pre myelitídu alebo epiduritídu. Neexistuje však primárne purulentné zameranie, horúčka, zápalové zmeny v krvi. Pacienti spravidla trpia všeobecnými cievnymi ochoreniami, častými srdcovými infarktmi, prechodnými poruchami
Arteriálne prekrvenie miechy
Predtým, ako sa vertebrálne tepny zjednotia a vytvoria bazilárnu tepnu, vydajú vetvy do najvyššej časti krčnej miechy a dávajú vznik jednej prednej a dvom zadným miechovým tepnám. Predné a zadné miechové tepny sú tepny, ktoré ležia pozdĺžne po dĺžke miechy a tvoria anastomózy. Predné a zadné miechové tepny prijímajú arteriálnu krv na rôznych úrovniach a rozvádzajú ju medzi vlastné tepny miechy.
Predná miechová tepna (arteria spinalis anterior) prebieha vo forme jedného súvislého cievneho kmeňa pozdĺž prednej plochy (v strednom sulku, fisúre) miechy až po koncový kužeľ. Potom vytvorí slučku smerom k zadnej časti bedrovej miechy a spojí sa so zadnými miechovými tepnami (arteriae spinales posterior).
Zadné miechové tepny klesajú v posterolaterálnych drážkach miechy blízko výstupu zadných koreňov. Zadné miechové tepny nie sú súvislé jednotlivé cievy, ale anastomotické reťazce malých tepien, v ktorých môže arteriálna krv cirkulovať v opačných smeroch. Niekedy zadné dolné cerebelárne artérie dávajú arteriálnu krv cez vetvy do zadných spinálnych artérií.
Okrem prítokov z povodia vertebrálnych artérií dostávajú predné a zadné spinálne artérie krv z:
- radikulárne tepny vychádzajúce z jednej alebo oboch vertebrálnych tepien na krku
- kostocervikálny kmeň podkľúčovej tepny štítnej žľazy
- segmentálne medzirebrové a bedrové tepny (pod úrovňou tela stavca Th3)
Od narodenia človeka má každý segment miechy svoj vlastný pár radikulárnych tepien, ktoré ho zásobujú krvou. Neskôr zostane len 5-8 radikulárnych artérií, ktoré vedú prednými koreňmi k prednej spinálnej artérii a 4-8 artérií smerujúcich zadnými koreňmi k zadným spinálnym artériám, v nerovnakých intervaloch. Predné radikulárne tepny sú väčšie ako zadné. Najväčšia medzi radikulárnymi tepnami sa nazýva veľká radikulárna tepna alebo Adamkevichova tepna (arteria radicularis magna). Veľká radikulárna artéria (Adamkiewiczova artéria) zvyčajne sprevádza pravý alebo ľavý nervový koreň L2 na ceste do prednej spinálnej artérie. Segmentové spinálne artérie, ktoré atrofujú po období počiatočného ľudského vývoja, úplne nezmiznú. Dodávajú krv do nervových koreňov miechové uzliny a dura mater.
1 - vertebrálna tepna 2 - predná radikulárna artéria C4-C5, 3 - predná radikulárna artéria C6-C8, 4 - rebro-cervikálny kmeň, 5 - krčný kmeň štítnej žľazy, 6 - spoločná krčná tepna 7 - brachiálny kmeň, 8 - aorta, 9 - predná vertebrálna artéria 10 - zadná interkostálna artéria Th4-Th6, 11 - veľká radikulárna artéria (Adamkevich), 12 - zadná medzirebrová tepna Th9-L1.
Predná spinálna artéria vydáva v krátkych intervaloch sulkokomisurálne (sulcocomissurales) a circumflexae (circumflexae). Približne 200 sulkokomisurálnych vetiev prebieha horizontálne cez prednú strednú štrbinu (fissura mediana anterior) miechy, vejárovito sa rozprestiera pred prednou komisúrou (commissura alba) na oboch stranách a zásobuje takmer všetku šedú hmotu a okolitý okraj bielej hmoty , vrátane časti predných stĺpikov. Obalové vetvy dávajú anastomózy s rovnakými vetvami zo zadných spinálnych artérií, ktoré tvoria vaskulárnu korunu (vazokorónu). Jeho predné vetvy zásobujú anterolaterálne a laterálne povrazce miechy, vrátane väčšiny laterálnych pyramídových dráh. Hlavnými nervovými štruktúrami zásobovanými zadnými miechovými tepnami sú zadné povrazce a vrcholy zadných rohov miechy.
Venózna drenáž miechy
Kapiláry miechy, ktoré v sivej hmote tvoria skupiny zodpovedajúce stĺpcom neurónov, dávajú krv do žíl miechy. Väčšina týchto žíl prebieha radiálne smerom k periférii miechy. Žily umiestnené bližšie k stredu miechy sa spočiatku šíria pozdĺž centrálneho kanála a prebiehajú rovnobežne s ním a potom opúšťajú miechu v hĺbke jej prednej alebo zadnej strednej drážky. Na povrchu miechy tvoria žily plexusy, ktoré prekrvujú vinuté pozdĺžne zberné žily, predné a zadné miechové žily. Kolektor zadnej miechovej žily je väčší, smerom k dolnej časti miechy sa zväčšuje. Z miechových žíl-kolektorov krv prúdi cez centrálne a zadné radikulárne žily (môže ich byť 5 až 11 na každej strane miechy) do vnútorného vertebrálneho venózneho plexu (plexus venosus vertebralis internus).
1 - pavučina, 2 - dura mater 3 - zadný vonkajší vertebrálny venózny plexus, 4 - zadná miechová žila 5 - zadná centrálna žila 6 - posterolaterálne miechové žily 7 - sulkokomisurálna žila 8 - brázdové žily, 9 - periosteum, 10 - predné a zadné radikulárne žily, 11 - predný vnútorný miechový venózny plexus, 12 - medzistavcová žila 13 - vertebrálne žily 14 - predný vonkajší miechový venózny plexus, 15 - bazálna vertebrálna žila, 16 - predná miechová žila.
Vnútorný vertebrálny venózny plexus, obklopený voľným spojivovým a tukovým tkanivom, sa nachádza v subdurálnom priestore a je analógom venóznych sínusov dura mater mozgu. Tento venózny plexus komunikuje s týmito dutinami v spodnej časti lebky cez foramen magnum. K odtoku venóznej krvi dochádza aj cez medzistavcové žily cez medzistavcové foramen. Cez medzistavcové žily sa krv dostáva do vonkajšieho venózneho vertebrálneho plexu (plexus venosus vertebralis externus). Tento plexus okrem iného dodáva venóznu krv do nepárovej žily, ktorá spája hornú a dolnú dutú žilu vpravo od chrbtice.
Syndrómy spôsobené léziami miechových ciev
Predné a zadné spinálne tepny zvyčajne nie sú postihnuté aterosklerózou. Predné a zadné spinálne artérie môžu byť postihnuté arteritídou alebo embóliou. Najčastejšie sa infarkt miechy u pacientov vyskytuje v dôsledku ischémie s existujúcimi blokádami (oklúziami) vzdialených tepien. Trombóza alebo disekcia aorty spôsobuje infarkt miechy blokádou (oklúziou) radikulárnych artérií a prerušením priameho prietoku arteriálnej krvi do predných a zadných spinálnych artérií. Srdcový infarkt (ischemická mozgová príhoda) sa zvyčajne vyvíja v zóne priľahlého prekrvenia hrudnej miechy medzi veľkou miechovou vetvou aorty, Adamkevichovou tepnou zdola a prednou spinálnou tepnou zhora.
Príčiny ischémie a mŕtvice miechy:
- stenóza ústia segmentálnej artérie
- kompresia segmentálnej artérie alebo jej vetiev predným, laterálnym alebo zadným herniovaným diskom
- crus bránicového syndrómu
Infarkt miechy u pacientov sa môže vyskytnúť pri systémovej arteritíde, imunitných odpovediach pri sérovej chorobe a po intravaskulárnom podaní. kontrastná látka. Pri intravaskulárnom kontrastovaní je predzvesťou infarktu miechy silná bolesť chrbta, ktorá sa vyskytuje u pacienta počas injekcie kontrastnej látky.
Infarkt miechy spôsobený mikroskopickými úlomkami herniovaného disku, ktorého obsahom je nucleus pulposus, sa môže vyvinúť u pacienta po ľahkom úraze, často získanom pri športe. Pacienti zároveň zaznamenávajú akútnu lokálnu bolesť, ktorá je nahradená rýchlo sa vyskytujúcou paraplégiou a syndrómom priečneho poškodenia miechy, ktorý sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút až hodiny. Pulpózne tkanivo sa nachádza v malých intramedulárnych cievach a často v kostnej dreni priľahlého tela stavca. Cesta jeho prieniku z materiálu disku do kostnej drene a odtiaľ do miechy zostáva nejasná. Na tento stav treba myslieť u mladých dospelých so syndrómom náhodného poranenia miechy.
Blokáda (oklúzia) prednej miechovej tepny
Klinické prejavy lézie prednej spinálnej artérie sa u pacienta zvyčajne vyskytujú náhle, ako apoplexia. U niektorých pacientov sa príznaky upchatia (oklúzie) prednej spinálnej artérie zvýšia v priebehu 1-3 dní, čo sťažuje stanovenie presnej diagnózy. Náhle, zvyčajne v dôsledku krvnej zrazeniny, upchatie (oklúzia) cervikálnej časti prednej miechovej tepny spôsobuje u pacienta porušenie citlivosti vo forme parestézie a silnej bolesti. Po zmyslovej poruche sa u pacienta rozvinie ochabnuté ochrnutie svalov rúk (podľa periférneho typu) a spastická paraparéza svalov nôh (podľa centrálneho typu) v dôsledku postihnutia pyramídových dráh chrbtice. šnúra.
Existuje aj dysfunkcia močového mechúra a konečníka (funkcia panvových orgánov) a zníženie citlivosti na bolesť a teplotu na segmentovej úrovni zablokovania prednej spinálnej artérie. V tomto prípade si pacient zvyčajne zachováva proprioceptívnu a hmatovú citlivosť. Nedostatok potenia (anhidróza) na ochrnutej časti tela môže viesť k zvýšeniu telesnej teploty, najmä ak je teplota vysoká životné prostredie, ktorá simuluje obraz infekcie u pacienta.
Blokáda (oklúzia) zadnej miechovej tepny
Blokáda (oklúzia) jednej alebo oboch zadných spinálnych artérií u pacientov v klinickej praxi je extrémne zriedkavá. Výsledné zameranie infarktu miechy zahŕňa späť cesty a rohy miechy, ako aj čiastočne laterálne pyramídové dráhy. Pod úrovňou infarktu miechy má pacient poruchy citlivosti, ako je anestézia a analgézia, spastická svalová paréza a reflexné poruchy.
), odchádza z podkľúčovej tepny ihneď po jej výstupe z hrudnej dutiny. Vo svojom priebehu je tepna rozdelená na štyri časti. Vychádzajúc zo superomediálnej steny podkľúčovej artérie, vertebrálna artéria smeruje nahor a trochu dozadu, nachádza sa za spoločnou karotídou pozdĺž vonkajšieho okraja dlhého svalu krku. (prevertebrálna časť, pars prevertebralis).
Potom vstúpi do otvoru priečneho výbežku VI krčného stavca a vertikálne stúpa cez otvory rovnakého mena vo všetkých krčných stavcoch. [priečny výbežok (cervikálna) časť, pars transversaria (cervicalis)].
Vychádzajúc z otvoru priečneho výbežku II krčného stavca sa vertebrálna artéria otočí smerom von; blíži sa k otvoru priečneho výbežku atlasu, stúpa a prechádza cez neho (Atlantická časť, pars atlantis). Potom mediálne nasleduje v ryhe vertebrálnej artérie na hornej ploche atlasu, stáča sa nahor a prepichnutím zadnej atlantookcipitálnej membrány a dura mater vstupuje cez veľký okcipitálny foramen do lebečnej dutiny, do subarachnoidálneho priestoru. (intrakraniálna časť, pars intracranialis).
V lebečnej dutine, smerom hore svahom a trochu vpredu, sa ľavá a pravá vertebrálna artéria zbiehajú po povrchu medulla oblongata; na zadnom okraji mozgového mosta sú navzájom prepojené a tvoria jednu nepárovú cievu - bazilárna artéria, a. basilaris. Ten, ktorý pokračuje vo svojej ceste pozdĺž svahu, susedí s bazilárnym sulcusom, spodným povrchom mosta, a na svojom prednom okraji je rozdelený na dve - pravú a ľavú - zadné mozgové tepny.
Od vertebrálna artéria nasledujúce pobočky odchádzajú.
- Svalnaté vetvy, rr. musculares, k prevertebrálnym svalom krku.
- Spinálne (radikulárne) vetvy, rr. spinales (radiculares), odchádzajú z tej časti vertebrálnej artérie, ktorá prechádza cez vertebrálny arteriálny otvor. Tieto vetvy prechádzajú cez medzistavcové otvory krčných stavcov do miechového kanála, kde zásobujú miechu a jej membrány krvou.
- , parná miestnosť, vychádza na každej strane z vertebrálnej tepny v lebečnej dutine, mierne nad foramen magnum. Klesá, vstupuje do miechového kanála a pozdĺž zadnej plochy miechy, pozdĺž línie vstupu do nej zadných koreňov (sulcus lateralis posterior), dosahuje oblasť cauda equina; prívod krvi do miechy a jej membrán.
Zadné miechové tepny sa navzájom anastomujú, ako aj s miechovými (radikulárnymi) vetvami z vertebrálnych, medzirebrových a bedrových tepien (pozri obr.).
Predná spinálna artéria, a. spinalis anterior, začína od vertebrálnej artérie nad predným okrajom foramen magnum.
Ide dole, na úrovni priesečníka pyramíd sa spája s rovnomennou tepnou na opačnej strane a tvorí jednu nepárovú nádobu. Ten klesá pozdĺž prednej strednej trhliny miechy a končí v oblasti filum terminale; prekrvenie miechy a jej membrán a anastomózy s miechovými (radikulárnymi) vetvami z vertebrálnych, medzirebrových a bedrových tepien.
Zadná dolná cerebelárna artéria, a. inferior posterior cerebelli(pozri obr.), vetvy v dolnej zadnej časti cerebelárnych hemisfér. Tepna vydáva množstvo malých vetiev: do choroidného plexu IV komory - vilózna vetva štvrtej komory, r. choroideus ventriculi quarti; do medulla oblongata bočné a stredné mozgové vetvy (vetvy do medulla oblongata), rr. medullares laterales a mediales (rr. ad medullam oblongatum); do mozočku vetva cerebelárnej mandle, r, tonsillae cerebelli.
Z vnútornej časti vertebrálnej artérie odchádzajú meningeálne vetvy, rr. meningei, ktoré dodávajú krv do dura mater zadnej lebečnej jamy.
Od bazilárnej tepny(pozri obr.,) odchádzajú nasledujúce vetvy.
- Tepna labyrintu, a. labyrint, prechádza vnútorným sluchovým otvorom a prechádza spolu s nervus vestibulocochlearis, n. vestibulocochlearis, do vnútorného ucha.
- Predná dolná cerebelárna artéria, a. inferior anterior cerebelli, - posledná vetva vertebrálnej artérie, môže tiež odchádzať z bazilárnej artérie. Krvné zásobenie predného mozočka.
- Mostné tepny, aa. pontis, zadajte podstatu mosta.
- Horná cerebelárna artéria, a. nadradený malý mozog, začína od bazilárnej tepny na prednom okraji mosta, ide smerom von a dozadu okolo nôh mozgu a rozvetvuje sa v oblasti horného povrchu mozočka a v plexus choroideus tretej komory.
- Stredné mozgové tepny, aa. mesencephalicae, odchádzajú od distálnej časti bazilárnej artérie, symetricky, 2-3 kmene ku každej nohe mozgu.
- Zadná spinálna artéria, a. spinalis posterior, parná miestnosť, leží mediálne od zadného koreňa pozdĺž posterolaterálnej drážky. Začína od bazilárnej tepny, ide dole, anastomuje s tepnou rovnakého mena na opačnej strane; prívod krvi do miechy.
Zadné cerebrálne tepny, aa. cerebri posteriores(pozri obr. , , ), sú najprv nasmerované smerom von, nachádzajú sa nad mozočkovou vrstvou, ktorá ich oddeľuje od horných cerebelárnych artérií a bazilárnej artérie umiestnenej nižšie. Potom sa zabalia späť a hore, prechádzajú okolo vonkajšieho obvodu nôh mozgu a rozvetvujú sa na bazálnej a čiastočne na hornej bočnej ploche okcipitálneho a temporálneho laloku mozgových hemisfér. Dávajú vetvy do označených častí mozgu, ako aj do zadnej perforovanej látky do uzlov veľkého mozgu, nohy mozgu - stopkové vetvy, rr. pedunculares a cievnatka plexus laterálnych komôr - kortikálne vetvy, rr. kortikales.
Každá zadná cerebrálna tepna je podmienene rozdelená na tri časti: predkomunikačná, prebiehajúca od začiatku tepny po sútok zadnej komunikačnej tepny, a. communicans posterior (pozri obr.,,); postkomunikácia, ktorá je pokračovaním predchádzajúcej a prechádza do tretej, konečnej (kortikálnej), časti, ktorá rozvetvuje vetvy na spodné a mediálne plochy spánkových a okcipitálnych lalokov.
Ryža. 750. Oblasti prekrvenia mozgových hemisfér (schéma). A. Z predkomunikačnej časti pars precommunicalis, odísť posteromediálne centrálne tepny, aa. centrales posteromediales. Prenikajú cez zadnú perforovanú látku a rozpadajú sa na rad malých stoniek; prívod krvi do ventrolaterálnych jadier talamu.
B. Postkomunikačná časť, pars postcommunicalis, dáva nasledujúce vetvy.
- Posterolaterálne centrálne tepny, aa. centrales posterolaterales, sú reprezentované skupinou malých vetiev, z ktorých niektoré dodávajú krv do laterálneho genikulárneho tela a niektoré končia vo ventrolaterálnych jadrách talamu.
- Talamické vetvy, rr. thalamici, malé, často odchádzajú od predchádzajúcich a dodávajú krv do dolných mediálnych častí talamu.
- Mediálne zadné vilózne vetvy, rr. choroidei posteriores mediales, prejdite do talamu, zásobte jeho mediálne a zadné jadro krvou, priblížte sa k plexus choroideus tretej komory.
- Bočné zadné vilózne vetvy, rr. choroidei posteriores laterales, priblížiť sa k zadným častiam talamu, dosiahnuť plexus choroideus tretej komory a vonkajší povrch epifýzy.
- Konáriky nôh, rr. pedunculares dodávať krv do stredného mozgu.
B. Záverečná časť (kortikálna), pars terminalis (korticalis), zadná cerebrálna artéria vydáva dve okcipitálne artérie - bočnú a strednú.
1. Laterálna okcipitálna artéria, a. occipitalis lateralis ide dozadu a von a rozvetvuje sa na prednú, strednú a zadnú vetvu a posiela ich na spodné a čiastočne mediálne plochy temporálny lalok:
- predné spánkové vetvy, rr. temporales anteriores, odchádzajú v množstve 2-3 a niekedy so spoločným kmeňom a potom, vetvením, idú dopredu, idú pozdĺž spodného povrchu temporálneho laloku. Krvné zásobenie predných úsekov parahippokampálneho gyru, dosahujúce hák;
- temporálne vetvy (mediálne intermediálne), rr. temporales (intermedia mediales) sú nasmerované nadol a dopredu, distribuované v oblasti laterálneho okcipitálno-temporálneho gyru a dosahujú dolný temporálny gyrus;
- zadné temporálne vetvy, rr. temporales posteriores, iba 2-3, sú nasmerované dole a dozadu, prechádzajú pozdĺž spodného povrchu okcipitálneho laloku a sú distribuované v oblasti mediálneho okcipitálneho-temporálneho gyru.
2. Stredná okcipitálna artéria, a. occipitalis medialis, je vlastne pokračovaním zadnej mozgovej tepny. Z nej odchádza niekoľko vetiev na stredný a spodný povrch okcipitálneho laloku:
- dorzálna vetva corpus callosum, r. corporis callosi dorsalis, - malá vetva, ide hore pozdĺž zadnej časti gyrus cingulate a dosahuje hrebeň corpus callosum, zásobuje krvou túto oblasť, anastomózuje s terminálnymi vetvami corpus callosum, a. callosomarginalis;
- parietálna vetva, r. parietails, môže odísť z hlavného kmeňa aj z predchádzajúcej vetvy. Smeruje trochu dozadu a nahor; prívod krvi do oblasti mediálneho povrchu temporálneho laloku v oblasti prednodolnej časti precuneus;
- parietookcipitálna vetva, r. parietooccipitalis, odstupuje od hlavného kmeňa smerom nahor a dozadu, ležiaci pozdĺž brázdy rovnakého mena, pozdĺž predného horného okraja klinu; prívod krvi do tejto oblasti;
- ostrohová vetva, r. calcarinus, - malá vetva, odchádza z mediálnej okcipitálnej artérie dozadu a dole, opakuje priebeh ostrohy. Prechádza pozdĺž mediálneho povrchu okcipitálneho laloku; prívod krvi do spodnej časti klinu;
- okcipitotemporálna vetva, r. occipitotemporalis, odchádza z hlavného kmeňa a ide dole, dozadu a von, ležiac pozdĺž mediálneho okcipitálno-temporálneho gyrusu; prívod krvi do tejto oblasti.
Hoci radikulárne artérie pochádzajúce z aorty sprevádzajú nervové korene na mnohých úrovniach, väčšina z nich sa nezúčastňuje na krvnom zásobovaní samotného SC. Hlavné prekrvenie predných častí SM pochádza len zo 6-8 radikulárnych (tzv. "radikulo-medulárnych") artérií. Odchádzajú na presne definovaných úrovniach, ale smer odchodu sa môže líšiť73 (s. 1180-1):
C3 - odchádza z vertebrálnej artérie
C6 - zvyčajne pochádza z hlbokej krčnej tepny
C8 - zvyčajne odchádza z kostocervikálneho kmeňa
Poznámka: C6 a C8: ≈10 % populácie nemá prednú radikulárnu (spinálnu?) artériu na dolnej cervikálnej úrovni14
Adamkevičova tepna (pozri nižšie)
Spárované zadné tepny sú menej zreteľne vyvinuté ako predná spinálna tepna; dostávajú krvné zásobenie z 10-23 radikulárnych vetiev.
Krvné zásobenie hrudného SM je obmedzené a hraničné; dostáva krv len z vyššie uvedených radikulárnych tepien T4 alebo T5. Preto je táto oblasť náchylnejšia na vaskulárne poruchy.
Ryža. 3-8. Schéma prívodu krvi do miechy (podľa J. M. Traverasa, E. H. Woodsa (eds.) Diagnostic Neurology, 2. vydanie, zväzok II, str. 1181, ©1976, The Williams & Wilkins Co., Baltimore; so súhlasom a s úpravami)
Adamkevičova artéria (takzvaná veľká predná radikulárna artéria)
hlavný zdroj krvného zásobenia SC od ≈T8 po kužeľ
v 80 % prípadov sa pohybuje medzi T9 a L2 (medzi T9 a T12 v 75 % prípadov); vo zvyšných 15 % prípadov sa pohybuje vyššie medzi T5 a T8 (v týchto prípadoch môže byť pod ňou ďalšia radikulárna artéria)
zvyčajne dosť veľké, s vetvami v rostrálnom a kaudálnom smere (ten je zvyčajne väčší), ktorý má na AG charakteristický vzhľad vlásenky
3.4. Cerebrovaskulárna anatómia
3.4.1. Cievne cerebrálne bazény
Na obr. 3-9 sú znázornené územia zásobované hlavnými cerebrálnymi tepnami. Tak hlavné mozgové tepny15, ako aj tepny zásobujúce centrálne časti mozgu [lentikulostriátové tepny, recidivujúce Hübnerove tepny (tzv. stredná striatálna tepna) atď.] sa vyznačujú výraznou variabilitou tak v oblastiach ich prekrvenia, ako aj v miesta ich odchodu z PMA a SMA.
Ryža. 3-9. Bazény zásobovania krvou mozgových hemisfér
3.4.2. Arteriálne zásobovanie mozgu krvou
Symbol „“ označuje oblasť zásobovanú označenou tepnou. Angiografické diagramy opísaných ciev, pozri Cerebrálna angiografia, str. 557.
okruh willis
Správne vytvorený kruh Willis je prítomný iba v 18% prípadov. Hypoplázia jednej alebo oboch PCA sa vyskytuje v 22 – 32 % prípadov; segment A1 môže byť hypoplastický alebo chýba v 25 % prípadov.
V 15 – 35 % prípadov dostáva jedna PCA krv cez PCA z ICA, a nie z IBS, a v 2 % prípadov obe PCA dostávajú krv z PCA (fetálne krvné zásobenie).
Poznámka: PSA sa nachádza nad horným povrchom optického chiazmy.
Anatomické segmenty intrakraniálnych cerebrálnych artérií
Tab. 3-9. Segmenty vnútornej krčnej tepny
krčnej tepny: tradičný číselný systém na pomenovanie segmentov16 bol v rostrálno-kaudálnom smere (t. j. proti smeru prietoku krvi, ako aj nomenklatúrne systémy pre iné tepny). Na prekonanie tohto rozporu, ako aj na označenie anatomicky dôležitých segmentov, s ktorými sa pôvodne neuvažovalo, bolo navrhnutých niekoľko ďalších nomenklatúrnych systémov (pozri napríklad tabuľku 3-917). Podrobnosti nájdete nižšie
predná cerebrálna artéria (ACA)18, segmenty:
A1: ACA od otvoru k ACA
A2: ACA od PSA po začiatok calloso-marginal arteria
A3: od ústia calloso-marginal arteria po horný povrch corpus callosum 3 cm od kolena
A4: perikalózny segment
A5: koncové vetvy
stredná cerebrálna artéria (MCA)18, segmenty:
M1: MCA od otvoru po bifurkáciu (na predo-zadnom AG ide o horizontálny segment)
M2: MCA od rázcestia po výjazd z Sylvius Gap
M3-4: distálne vetvy
M5: koncové vetvy
Zadná cerebrálna artéria (PCA) (existuje niekoľko nomenklatúrnych schém na označenie jej segmentov, napríklad názvami cisterien, ktorými prechádzajú19,20):
Р1 (pedunkulové cisterny): ZMA od úst po PCA (iné názvy pre tento segment: mezencefalický, prekomunikačný, kruhový, bazilárny atď.).
mezencefalické perforujúce tepny ( tegmentum, cerebrálne stopky, Edinger-Westphalove jadrá, III a IV hlavové nervy)
interpedunkulárne dlhé a krátke thaloperforantové artérie (1. z dvoch skupín zadných thaloperforantových artérií)
stredná zadná choroidálna artéria (vo väčšine prípadov pochádza z P1 alebo P2)
P2 (enveloping cisterna): PCA od ústia PCA po ústie a. temporalis inferior (iné názvy pre tento segment: postkomunikačný, perimesencefalický).
laterálna (s. 105 - mediálna) zadná vilózna artéria (vo väčšine prípadov sa odchyľuje od P2)
thalamo-genikulárne thaloperforantové artérie (2. z dvoch skupín zadných thaloperforantových artérií) genikulárne telá a vankúš
hipokampálna tepna
predná temporálna (anastomózy s prednou temporálnou vetvou MCA)
zadný časový
perforácia nohy
parietookcipitálny
P3 (štvorkopcová cisterna): PCA od ústia dolnej spánkovej vetvy po ústie koncových vetiev.
kvadrigeminálne a zalomené vetvy quadrigeminálna platnička
zadná perikalózna artéria (artéria corpus callosum): anastomózy s perikalóznou artériou z ACA
P4: segment po vzniku parietálno-okcipitálnych a spurových artérií, zahŕňa kortikálne vetvy PCA
Ryža. 3-10. Willisov kruh (pohľad zo spodnej časti mozgu)
Predné zásobovanie krvou
Vnútorná krčná tepna (ICA)
Akútna blokáda ICA vedie k mŕtvici v 15-20% prípadov.
Segmenty ICA a ich pobočky
„Sifón ICA“: začína od zadného kolena kavernóznej časti ICA a končí na vidlici ICA (zahŕňa kavernózny, oftalmický a komunikačný segment)17
C1 (cervikálny): pochádza z bifurkácie spoločnej krčnej tepny. Prechádza spolu s vnútornou jugulárnou žilou a blúdivý nerv v krčnej pošve; pokrývajú ho postgangliové sympatické vlákna (PSV). Nachádza sa zadná a mediálne od vonkajšej krčnej tepny. Končí pri vstupe do kanála krčnej tepny. Nemá pobočky
C2 (skalnatý): tiež obklopený PGW. Končí na zadnom okraji roztrhnutej diery (pod a mediálne k okraju Gasserovho uzla v Meckelovom sínuse). Má 3 segmenty:
vertikálny segment: ICA stúpa a potom sa ohýba, aby sa vytvorila
posterior genu: anterior kochlea, potom zakrivenie anterior-mediálne, aby sa vytvorilo
horizontálny segment: umiestnený hlbšie a mediálne k väčším a menším petrosálnym nervom, pred tympanickou membránou (TM)
C3 (foramen laceration segment): ICA prechádza cez (skôr než cez) tržnú ranu a vytvára laterálny rod. V kanalikulárnej časti stúpa do takmer selárnej polohy, perforuje DM, prechádza cez petolingválne väzivo a stáva sa kavernóznym segmentom. Pobočky (zvyčajne nie sú viditeľné na AG):
karoticko-tympanická vetva (netrvalá) bubienková dutina
pterygopalatínová (vidiánska) vetva: prechádza roztrhnutým otvorom, prítomným v 30 % prípadov, môže pokračovať ako tepna pterygopalatínového kanála
C4 (kavernózny): Pokrytý cievnou membránou vystielajúcou sínus, stále zapletený v PSV. Prechádza dopredu, potom hore a mediálne, ohýba sa dozadu, formuje sa mediálna slučka ICA prebieha horizontálne a zakrivenie dopredu (časť prednej slučky ICA) smerom k prednému sfénoidnému výbežku. Končí na proximálnom durálnom prstenci (ktorý úplne nepokrýva ICA). Má veľa pobočiek, z ktorých najdôležitejšie sú:
meningo-hypofyzárny kmeň (najväčšia a najbližšia vetva):
tepna tentorium (tepna Bernasconiho a Cassinariho)
dorzálna meningeálna artéria
artéria dolného laloku hypofýzy ( zadná hypofýza): jej oklúzia spôsobuje infarkty hypofýzy, keď popôrodný syndróm Shekhana; rozvoj diabetes insipidus je však zriedkavý, pretože. stopka hypofýzy je zachovaná)
predná meningeálna artéria
tepna spodnej časti kavernózneho sínusu (dostupná v 80 %)
McConnellove kapsulárne artérie (prítomné v 30 % prípadov): zásobujú kapsulu hypofýzy21
C5 (klinovitý): končí na distálnom durálnom prstenci, ktorý úplne obklopuje ICA; po nej je ICA už intradurálna
C6 (oftalmický): vychádza z distálneho durálneho prstenca a končí proximálne k otvoru PCA
oftalmická artéria (Ophthalmic artery) – v 89 % prípadov vychádza z ICA distálne od kavernózneho sínusu (intrakavernózny pôvod pozorujeme v 8 % prípadov, OfA chýba v 3 % prípadov22). Prechádza cez optický kanál do očnice. Na bočnom AG má charakteristický bajonetový ohyb
horné hypofýzové tepny predná hypofýza a stopka (toto je prvá vetva supraclinoidnej časti ICA)
zadná komunikačná artéria (PCA):
niekoľko predných talamoperforujúcich artérií ( optický trakt, chiazma a zadný hypotalamus): pozri Zadné prekrvenie nižšie)
predná vilózna artéria: začína 2-4 mm distálne od PCA časť talamu, mediálne časti globus pallidus, genu interna kapsuly (IC) (v 50% prípadov), spodná časť zadného pediklu kl. VC, hák, retrolentikulárne vlákna (crown radiata) (oklúzne syndrómy pozri str. 751)
plexus segment: vstupuje do nadrohovej kapsy temporálneho rohu iba táto časť choroidálneho plexu
C7 (komunikant): začína bezprostredne proximálne od ústia PCA, prechádza medzi II a III hlavovými nervami, končí pod prednou perforovanou substanciou, kde sa delí na ACA a MCA
Stredná cerebrálna artéria (MCA): vetvy a angiografický pohľad, pozri obr. 19-3, str. 560.
Predná cerebrálna artéria (ACA): prebieha medzi II kraniálnym nervom a prednou perforovanou substanciou. Vetvy a angiografický pohľad pozri obr. 19-2, str. 560.
Krvné zásobenie chrbta
Angiogramy a hlavné vetvy pozri obr. 19-5, str. 562.
Vertebrálna artéria (VA) je prvou a zvyčajne hlavnou vetvou podkľúčovej artérie. V 4 % prípadov môže ľavá ZO vychádzať priamo z aortálneho oblúka. VA má 4 segmenty:
prvý: ide hore a späť a vstupuje do priečneho otvoru, zvyčajne do 6. krčného stavca
druhá: stúpa vertikálne nahor cez priečne otvory krčných stavcov, sprevádzané sieťou sympatických vlákien (z hviezdicového ganglia) a venóznym plexom. Ukazuje sa smerom von v priečnom procese C2
tretia: vystupuje z foramenu C2, zakrivuje sa dozadu a mediálne v ryhe na hornom povrchu atlasu a vstupuje do BZO
štvrtý: preniká cez tvrdú plenu a spája sa s protiľahlou VA na úrovni spodnej hranice mosta, čím tvorí hlavnú tepnu (OA)
Hypoplázia pravej VA sa vyskytuje v 10% prípadov, vľavo - v 5% prípadov.
Vetvy vertebrálnej artérie:
predná meningeálna: vzniká na úrovni tela C2, môže sa podieľať na zásobovaní akordov alebo BZO meningiómov, môže byť kolaterálnym zásobovaním pri uzávere
zadná meningeálna
medulárne (bulbárne) tepny
zadná spinálna artéria
posterior inferior cerebelar artery (PICA) - hlavná vetva: má 4 segmenty, 3 vetvy:
predná dreň: začína na dolnom okraji olivy
laterálna dreň (na AG - kaudálna slučka): začína na spodnom okraji medulla oblongata
zadná dreň: stúpa v tonsillo-medullary sulcus
supratonsilárne (na AG - kraniálna slučka):
vilózna artéria (1. vetva) (choroidálny bod) cievnatka plexus IV. komory
koncové vetvy:
tonzilo-hemisférický (2. vetva)
tepna inferior vermis (3. vetva) inferior ohyb = kopulárny bod
predná miechová tepna
Bazilárna artéria (OA) vzniká fúziou dvoch vertebrálnych artérií. Jej ratolesti:
anterior inferior cerebellar arteria (AICA): vychádza zo spodnej časti AA, ide dozadu a laterálne pred VI., VII. a VIII. CI. Často tvorí slučku, ktorá vstupuje do VSC, kde z nej odchádza labyrintová tepna. Dodáva krv do anterolaterálnych úsekov spodnej časti cerebellum a potom anastomózuje s PICA
vonkajšia sluchová tepna (labyrintová tepna)
mostné tepny
horná cerebelárna artéria (SCA)
horná vermis tepna
zadná cerebrálna artéria (PCA): spája sa s PCA ≈1 cm od ústia. Segmenty a ich vetvy, pozri str.105
Vonkajšia krčná tepna
horná štítna tepna: prvá predná vetva
vzostupná faryngálna artéria
jazyková tepna
tvárová tepna: jej vetvy anastomózujú s vetvami OfA (dôležité kolaterálne prekrvenie)
okcipitálna tepna
zadná ušná tepna
povrchová temporálna artéria
čelná vetva
parietálna vetva
maxilárna artéria - pôvodne prechádza vnútri príušnej slinnej žľazy
stredná meningeálna artéria
artéria doplnkového puzdra
alveolárna artéria inferior
infraorbitálna artéria
iné: distálne vetvy, ktoré môžu anastomovať s vetvami OfA na očnici
