Stenóza pyloru je vrodené ochorenie, ktoré sa prejavuje v 2-4 týždni života dieťaťa, t.j. v mladých rokoch. Častejšie je patológia diagnostikovaná u chlapcov. Liečba pylorickej stenózy je výlučne chirurgická. Ak sa operácia nevykoná včas, dieťa môže zomrieť.

Čo je pylorická stenóza u dieťaťa

Pylorická stenóza je zúženie pylorického lúmenu (spodnej časti žalúdka), čo má za následok nemožnosť evakuácie potravy do čreva.

Prvé príznaky ochorenia sa objavujú už 14. deň života bábätka. Stenóza pyloru u novorodencov je bežnou patológiou, ktorá sa vyskytuje 4-krát častejšie u chlapcov ako u dievčat.

Príčiny patológie

Anomália sa vyskytuje v dôsledku abnormálneho vývoja žalúdka v oblasti pyloru. V tomto prípade je pylorická časť žalúdka reprezentovaná hustým nepružným spojivovým tkanivom a lúmen výstupu sa zužuje na mikroskopickú veľkosť.

Príčiny vrodenej stenózy pyloru nie sú známe, ale súvisia s ňou:

• závažná toxikóza prvého trimestra tehotenstva;
• nepriaznivý priebeh tehotenstva;
• vírusové infekcie u tehotných žien skorý termín;
• užívanie určitých liekov;
• endokrinné ochorenia tehotnej ženy;
• nádorové novotvary u dieťaťa (hemangióm atď.).

Pylorická stenóza sa môže vyskytnúť aj vo vyššom veku, napríklad u dospievajúcich v dôsledku:

• žalúdočné vredy, gastritída;
• patológie žlčových ciest;
• kolitída;
• adhezívne procesy;
• polypy žalúdka a čriev.

Príznaky ochorenia

Stenóza pyloru vo vývoji prechádza 3 štádiami, ktoré sa líšia závažnosťou symptómov. Prechod z jedného štádia do druhého závisí od stupňa zúženia lumenu pyloru. Hlavné rysy:

1. Zvracanie: Dieťa si najskôr odgrgne alebo zvracia len zriedka. Do 2. týždňa života sa 10 až 15 minút po jedle objaví vo fontáne silné zvracanie. Zvratky vo forme zrazeného mlieka, neobsahuje žlč, nepríjemne zapácha. Ich objem prevyšuje množstvo vypitého mlieka.
2. Stolica mizivá, suchá, často zelenkavá zápcha.
3. Moč tmavý, koncentrovaný, zanecháva škvrny na plienke.
4. Hypotrofia, výrazná strata hmotnosti.
5. Príznaky dehydratácie: oligúria, retrakcia fontanelu.
6. Cez brušnú stenu môžete vidieť peristaltiku žalúdka.

Komplikácie pylorickej stenózy u dojčiat

Bežné komplikácie choroby zahŕňajú:

• ulcerózne lézie pyloru;
• gastrointestinálne krvácanie;
• rôzne typy anémie;
• oneskorený vývoj a rast dieťaťa.

Časté vracanie môže viesť k aspiračnej pneumónii, otitis, asfyxii. Vdýchnutie zvratkov je smrteľné.

Diagnóza patológie

Podozrenia na stenózu pyloru môžu vzniknúť od pediatra počas rutinného vyšetrenia dieťaťa a sťažností rodičov. Je dôležité odlíšiť pylorickú stenózu od pylorospazmu, ktorého liečba je radikálne odlišná. Na potvrdenie diagnózy sú predpísané nasledujúce vyšetrenia:

1. Krvný test - nedostatok draslíka, chlóru, sodíka.
2. Ultrazvuk - zväčšenie dĺžky a zhrubnutie pyloru.
3. Fibrogastroduodenoscopy.
4. Röntgen žalúdka (prakticky sa nepoužíva).

Po určení stenózy pyloru je potrebná konzultácia s chirurgom.

Ako vyliečiť pylorickú stenózu u detí

Chirurgia je jediný spôsob liečby pylorickej stenózy u novorodencov. Neexistujú žiadne kontraindikácie pre operáciu. Pylorotómia sa vykonáva 1 až 3 dni po stanovení presnej diagnózy.

Príprava na operáciu

Pri výraznom vyčerpaní dieťaťa je potrebné doplniť deficit tekutín:

• transfúzia krvi alebo plazmy rýchlosťou 10 ml/kg telesnej hmotnosti počas 2-4 dní (2-4 transfúzie);
• subkutánne, klystírom alebo intravenózne podávaným fyziologickým roztokom, Ringerov roztok;
• orálna rehydratácia (0,5 litra tekutín denne).

So sprievodnými patologiami (otitis media, pneumónia) sú predpísané antibiotiká.

Pred operáciou by dieťa nemalo jesť ani piť 6 hodín.

V prípade naliehavého chirurgického zákroku sa žalúdok umyje.

Ako sa operácia vykonáva

Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii (0,25% novokaín). Na operačnej sále sa dieťaťu urobí stredný rez dlhý 4-5 cm, začínajúc od xiphoidného výbežku hrudník. Pri správnom krájaní pečeň nedovolí vyjsť črevám.

Po dosiahnutí žalúdka sa vykoná disekcia pozdĺž avaskulárnej línie hrubého tkaniva pyloru bez otvorenia jeho sliznice. Okraje rany sa od seba posúvajú pinzetou, až kým sa sliznica úplne neuvoľní a nenapuchne do rany. Okraje rezu nie sú zošité.

Peritoneum je zošité prerušovanými katgutovými stehmi. Koža je zošitá točivým stehom s katgutovými niťami.

Pooperačné obdobie a výživa po operácii

2 hodiny po pylorotómii sa dieťaťu podá 10 ml 5% glukózy. 3 hodiny po operácii sa dieťa kŕmi odsatým mliekom v intervale 2 hodín s prestávkou 6 hodín v noci.

Prvý deň je jeden objem mlieka 2-30 ml, s vracaním 10-15 ml. Každý deň sa jedno množstvo mlieka zvýši o 10 ml.

Na 5. - 6. deň po operácii sa dieťa prikladá dvakrát na hrudník na 5 minút (ak nedochádza k zvracaniu).

Na 7. deň po zákroku - začnite dojčiť každé 3 hodiny.

Vo väčšine prípadov príznaky ochorenia vymiznú čoskoro po operácii. V budúcnosti nie sú diagnostikované gastrointestinálne poruchy.

Prevencia anomálií

Je nemožné predvídať vývoj pylorickej stenózy, takže neexistuje žiadna špecifická prevencia patológie. Hlavné odporúčania sa týkajú starostlivého manažmentu a plánovania tehotenstva:

• príprava na tehotenstvo, vylúčenie zlých návykov, zotavenie pred počatím;
• pravidelné plánované návštevy pôrodníka-gynekológa;
• včasná registrácia na prenatálnej klinike;
• vylúčenie používania toxických látok a liekov počas tehotenstva;
• bojovať proti toxicite.

lekár venuje pozornosť

1. Pľuvanie v dieťati je dôvodom na kontaktovanie pediatra. Zvracanie môže hovoriť o rôznych patológiách gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému. Spustená pylorická stenóza vedie k nezvratným následkom, vyčerpaniu a smrti.
2. Po operácii pyloru sa deti rýchlo zotavia. V budúcnosti zásah neovplyvňuje zdravie a všeobecný vývoj.

Stenóza pyloru u detí je pomerne bežná. Choroba má živé znaky, takže nie je ťažké ju podozrievať. Pylorická stenóza sa musí odlíšiť od množstva iných patológií gastrointestinálneho traktu, preto je dôležité okamžite konzultovať s lekárom. Čím skôr sa s liečbou choroby začne, tým menšie poškodenie zdravia prinesie.

Video k článku

Detská chirurgia: poznámky z prednášok M. V. Drozdova

2. Stenóza pyloru

2. Stenóza pyloru

Akútne formy pylorickej stenózy zahŕňajú taký druh klinického prejavu tejto malformácie, pri ktorom príznaky ochorenia začínajú náhle a rýchlo postupujú.

Klinický obraz

Čas nástupu príznakov ochorenia závisí od stupňa zúženia pylorického kanála a od kompenzačných schopností organizmu. Okrem toho hrá dôležitú úlohu vrstvenie pylorospazmu, čo je zrejme dôvod, ktorý vedie k rýchlemu nástupu a priebehu ochorenia. Prvé príznaky ochorenia sa vyskytujú vo veku od niekoľkých dní do 1 mesiaca. Hlavným príznakom akútnej formy stenózy pyloru je zvracajúca „fontána“, ktorá začína náhle v plnom zdraví. Zvratky neobsahujú žlč, ich množstvo prevyšuje množstvo odsatého mlieka pri poslednom kŕmení. Zvracanie má často stagnujúci kyslý zápach, čo naznačuje oneskorenie obsahu žalúdka. V niektorých prípadoch možno vo zvratkoch vidieť pruhy krvi. Niekedy dochádza k dosť silnému žalúdočnému krvácaniu. Dlhodobé vyčerpávajúce vracanie vedie k zhoršeniu celkového stavu dieťaťa, k narušeniu metabolizmu voda-soľ (hypochlorémia, exsikóza, niekedy hypokaliémia). Akútne štádium ochorenia je charakterizované tým, že u dieťaťa sa v priebehu niekoľkých dní vyvinie úplné porušenie priechodnosti žalúdka. Kŕmenie sa stáva nemožným, niekoľko dúškov mlieka spôsobuje zvracanie. Deti stratia až 0,4–0,5 kg telesnej hmotnosti za 1–2 dni. Množstvo močenia klesá. Dochádza k oneskoreniu stoličky alebo je dyspeptická "hladná" stolička. Pri prijatí na oddelenie sa pacienti s akútnou stenózou pyloru zriedka obávajú, hltavo sa chytia za bradavku, ale čoskoro dôjde k silnému zvracaniu. Ak sa hospitalizácia uskutoční 2. až 3. deň od nástupu ochorenia, potom je stav dieťaťa ťažký, exsikóza je vyjadrená a veľká strata telesnej hmotnosti. Ukazovateľom vážneho stavu dieťaťa s pylorickou stenózou je denný úbytok telesnej hmotnosti v pomere k telesnej hmotnosti pri narodení (v percentách). Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú tri formy ochorenia: mierna (0–0,1 %), stredná (0,2–0,3 %) a ťažká (0,4 % a viac). U detí s akútnou stenózou pyloru dosahuje úbytok hmotnosti 6-8%. Pri vyšetrení dieťa zle reaguje na prostredie, trpí výraz tváre. Koža bledý, hlienový - svetlý a suchý. Fontanel sa potápa. Pozornosť sa venuje opuchu epigastrickej oblasti, ktorý po zvracaní klesá alebo zmizne. Pri hladkaní brušnej steny alebo po niekoľkých dúškoch jedla možno vidieť vlny peristaltiky žalúdka. Žalúdok má často podobu presýpacích hodín. Tento príznak je stálym znakom vrodenej stenózy pyloru a má veľký význam pri stanovení diagnózy. Ďalší príznak charakteristický pre pylorickú stenózu - palpácia zhrubnutého pyloru cez prednú brušnú stenu - je nekonzistentný, pretože nie všetky deti ho dokážu určiť.

Ak majú deti s chronickou formou stenózy pyloru mierne zmeny v biochemickom krvnom teste v dôsledku postupného nárastu symptómov ochorenia, potom u pacientov s akútnou formou (najmä s neskorou diagnózou) dochádza k prudkému zvýšeniu hematokritu. , pokles chlóru, metabolická alkalóza a niekedy hypokaliémia. Zmeny v proteínoch a proteínových frakciách sú zriedkavé. V testoch moču možno zistiť stopy bielkovín, jednotlivé erytrocyty. Oligúria je zreteľne vyjadrená.

Röntgenové vyšetrenie

Rozhodujúci diagnostický význam má RTG vyšetrenie detí s podozrením na stenózu pyloru. Najprv sa urobí röntgen brušná dutina vo vzpriamenej polohe dieťaťa. Súčasne sa v roztiahnutom žalúdku nachádza veľká plynová bublina a vysoká hladina tekutiny. V črevných slučkách je málo plynu, alebo chýbajúce.Potom pokračujú v kontrastnej štúdii. U novorodencov v prvých dňoch života sa jódolipol (5 ml) používa ako kontrast, pričom sa sleduje jeho prechod cez gastrointestinálny trakt. Neprítomnosť evakuácie zo žalúdka viac ako 24 hodín naznačuje obštrukciu v oblasti pyloru.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika akútnej formy pylorickej stenózy by sa mala vykonávať s pylorospazmom, obštrukciou žalúdka, vrodenou vysokou črevnou obštrukciou, zvyčajným vracaním.

U detí prvých dní života má odlíšenie od pylorospazmu najväčší význam vzhľadom na rozdielnu taktiku používanú pri ich liečbe. Treba mať na pamäti, že so spazmom sa choroba začína postupne, s regurgitáciou, ktorá je prerušovaná, bez výrazného ovplyvnenia celkového stavu dieťaťa a jeho telesnej hmotnosti. Navyše, akútna forma stenózy pyloru je taká akútna a násilná, že ošetrujúci lekári predpokladajú „akútne chirurgické ochorenie“ a posielajú dieťa na chirurgické oddelenie. V prípadoch, keď sa vykonáva röntgenové vyšetrenie na odlíšenie týchto stavov, treba mať na pamäti, že pri pylorospazme začína vyprázdňovanie žalúdka 10 minút po požití. kontrastné médium a končí o 3-6 hodín.

Vrodená obštrukcia žalúdka je klinicky a rádiograficky mimoriadne ťažko odlíšiteľná od akútnej formy pylorickej stenózy. Konečná diagnóza sa zvyčajne stanoví počas operácie.

vrodené anomálie dvanástnik, v ktorej sa obštrukcia nachádza pod bradavkou Vater, je zvyčajne ľahké odlíšiť od stenózy pyloru zvratkami zafarbenými žlčou a charakteristickým röntgenovým obrazom. V tých prípadoch obštrukcie dvanástnika, keď sa obštrukcia nachádza nad bradavkou Vater, je diagnóza ťažká. Malo by sa pamätať na to, že s vrodeným črevná obštrukcia vracanie zvyčajne začína od prvého dňa života, zatiaľ čo s pylorickou stenózou - oveľa neskôr.

V prospech stenózy pyloru hovorí palpačné stanovenie zhrubnutého pyloru a stanovenie RTG vyšetrenia predĺženia a zúženia pylorického kanála. Niekedy sa kontrastná látka (s pylorickou stenózou) zostávajúca v žalúdku môže objaviť na röntgenovom snímku ako dve depotné miesta umiestnené na oboch stranách chrbtice, čo je podobné ako na röntgenovom snímku s vysokou črevnou obštrukciou. V týchto prípadoch diagnostiku pomáha laterálna rádiografia - rozšírený dvanástnik sa zvyčajne nachádza za žalúdkom.

Zvyčajné vracanie a regurgitácia sú u detí v prvých mesiacoch života pomerne bežné, ale táto dysfunkcia žalúdka zvyčajne nemení celkový stav dieťaťa, nespôsobuje pokles telesnej hmotnosti.

Liečba

Jedinou liečbou akútnej stenózy pyloru je chirurgický zákrok.

Predoperačná príprava. Trvanie a intenzita predoperačnej prípravy závisí od načasovania prijatia dieťaťa na oddelenie, závažnosti jeho stavu. Príprava na operáciu spolu s vyšetrením nepresahuje 24 hodín a je zameraná na zníženie porúch metabolizmu voda-soľ, ako aj na liečbu aspiračnej pneumónie. Bezprostredne pred operáciou sa odsaje obsah žalúdka.

Ako spôsob anestézie sa spravidla volí endotracheálna anestézia.

Pooperačná liečba. 3-4 hodiny po operácii, ak nedošlo k poraneniu sliznice žalúdka alebo dvanástnika, sa dieťaťu podá 7-10 ml 5% roztoku glukózy cez bradavku, po 1 hodine - 10 ml odsatého prsníka mlieko a potom (pri absencii zvracania) sa predpisuje každé 2 hodiny na 10 ml mlieka. Následne sa denne pridáva 100 ml mlieka denne. Po 7-10 dňoch sa dieťa aplikuje na prsník s prechodom na 7-násobné kŕmenie.

V prípadoch poškodenia sliznice dvanástnika sa s kŕmením začína najskôr 24 hodín po operácii. Ak dieťa naďalej zvracia, potom sa množstvo mlieka trochu zníži a predpíše sa 1% roztok novokaínu, jedna čajová lyžička trikrát denne. Chýbajúce množstvo tekutín a solí sa dopĺňa parenterálnou metódou, pričom sa berú do úvahy porovnávacie údaje z krvných testov, telesná hmotnosť dieťaťa a jeho stav.

Pri fenoméne aspiračnej pneumónie sa pokračuje v aktívnej terapii začatej v predoperačnom období. Aby sa zabránilo infekcii rany a vzniku komplikácií, používajú sa antibiotiká (6-7 dní). Predpísaná je vitamínová terapia. Stehy sa odstraňujú 10-12 deň po operácii.

pylorická stenóza- malformácia pylorickej časti žalúdka, charakterizovaná hyperpláziou a hypertrofiou svalovej vrstvy.

Klinické prejavy : 1) Hlavné a konštantná s-m- vracanie "fontána" nejaký čas po kŕmení, prejavujúce sa v 2-4 týždňoch života. Zvratky neobsahujú žlč.

2) zadržiavanie stolice; mizivá tmavohnedá stolica v dôsledku nízkeho obsahu mlieka a prevahy žlče.

3) Zníženie počtu močenia a moču; moč koncentrovaný, získava červenkastý odtieň.

4) Vonkajšie vyšetrenie: veková nedostatočnosť telesnej hmotnosti dieťaťa; nadúvanie v epigastrickej oblasti, retrakcia v dolných úsekoch a viditeľná peristaltika žalúdka v podobe „presýpacích hodín“, ktorá je výraznejšia pri masáži prednej brušnej steny.

5) S miernou palpáciou brucha - zhrubnutá pylorická časť žalúdka v strede vzdialenosti medzi pupkom a xiphoidným výbežkom a trochu vpravo.

Diagnostika: 1)Prieskum Rg-gram brušná dutina - žalúdok je opuchnutý vzduchom a tekutinou. Kontrastné - oneskorenie evakuácie bária od 3 do 24 hodín. 2) ultrazvuk- priemer pylorického úseku nie je menší ako 14 mm, hrúbka svalovej vrstvy je väčšia ako 4 mm, dĺžka je 16 mm. 3) EFGDS- zúženie lúmenu pylorického kanála.

Liečba: tradičná extramukózna pylorotómia podľa Frede-Ramstedta (extramukózna disekcia svalovej vrstvy pyloru): serózny rez pozdĺž prednej steny v relatívne avaskulárnej zóne - incízia svalovej steny v proximálnej časti pyloru a až po distálnu časť, nie dosiahnutím 2 mm pred koncom vrstvy pylorického svalu - zatlačte na žalúdok (skontrolujte priechodnosť pylorického úseku) - rana sa zošije po vrstvách. V súčasnosti sa táto operácia vykonáva laparoskopicky. Enterálna záťaž začína 6-8 hodín po operácii v malých dávkach (10 ml materského mlieka) s postupným zvyšovaním objemu.

Malformácie črevnej trubice

Jednou z najčastejších malformácií črevnej trubice je hypertrofická pylorická stenóza. Frekvencia výskytu detí s týmto defektom sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1:250 do 1:13 000 narodených. U chlapcov sa pylorická stenóza vyskytuje v 87%, u dievčat - v 13%. Z patologického hľadiska je ochorenie založené na hypertrofii kruhových svalov pyloru so súčasnou parciálnou hyperpláziou svalov pyloru. Na začiatku prejavu zápalu nie sú pozorované, ale až neskôr sú príznaky opuchu slizníc spolu so zápalovou infiltráciou leukocytmi. Výsledná hypertrofia a hyperplázia pylorických svalov, po ktorej nasleduje opuch sliznice, je príčinou zvyšujúcej sa obštrukcie pylorického žalúdka. Mnohí autori sa domnievajú, že spastická zložka sa spája s morfologickým faktorom.

Napriek množstvu štúdií nebola etiológia stenózy pyloru doteraz objasnená. Existuje množstvo teórií pôvodu vrodenej hypertrofickej stenózy pyloru, ktoré majú právo na existenciu, ale úplne neodhaľujú podstatu procesu. Tieto teórie zahŕňajú spazmogénne (kŕč je primárny, hypertrofia je sekundárny), dualistické (kŕč a hypertrofia sa vyskytujú súčasne), dedičné, hormonálne, alergické, neurogénne, psychoneurotické teórie. Podľa charakteru priebehu a času nástupu prvých príznakov sa rozlišuje akútne a protrahované štádium ochorenia. Závisí to od stupňa zúženia pylorickej časti žalúdka a kompenzačných schopností organizmu. Najcharakteristickejší je postupný nástup ochorenia. Prvé príznaky stenózy pyloru sa objavujú vo veku 2-3 týždňov. Dieťa má častú regurgitáciu, ktorá na začiatku neovplyvňuje stav pacienta. Ale čoskoro sa regurgitácia zmení na zvracanie. Zvracanie pri stenóze pyloru má charakteristické znaky. Vo väčšine prípadov dochádza k zvracaniu ihneď po kŕmení alebo krátko po ňom. Žalúdočný obsah je vyvrhnutý na veľkú vzdialenosť. Jej charakter najlepšie vystihuje výraz „vracanie fontány“. Čoskoro sa po každom kŕmení objaví zvracanie. Zvratky sú zvyčajne hojné. Niekedy je nástup zvracania mierne oneskorený, a preto možno mať podozrenie na oneskorené vyprázdňovanie žalúdka. Zvratky predstavujú zrazené mlieko bez žlče a majú kyslú reakciu. Veľmi zriedkavo sa vo zvratkoch pozorujú tmavé pruhy krvi (hematózne zvracanie). Táto prímes krvi vzniká z prasknutých malých cievok alebo zo sliznice, ktorá bola poranená následkom silného zvracania.

Dlhodobé, oslabujúce zvracanie vedie k zhoršeniu celkového stavu dieťaťa, k narušeniu metabolizmu voda-soľ. Pacient hladuje, no zároveň chce jesť. Týmto neustálym pocitom hladu a zvýšenou chuťou do jedla sa deti trpiace stenózou pyloru líšia od pacientov, ktorí majú na zvracanie iný dôvod.

Pri vrodenej hypertrofickej stenóze pyloru sa v 90-95% prípadov vyskytuje sklon k zápche, ktorá je dôsledkom nedostatočného príjmu potravy do čriev. V 5-10% prípadov sa môže objaviť dyspeptická "hladná" stolica. V dôsledku rýchlej dehydratácie u detí klesá množstvo moču a počet močení. Niekedy v moči je mierna albuminúria a formované prvky. V zriedkavých prípadoch v dôsledku rozvoja hypochlorémie a alkalózy má dieťa klinické príznaky ťažkého toxického stavu s respiračným zlyhaním, stratou vedomia, kŕčmi. Tento stav je v literatúre známy ako pylorostenotická eklampsia. Dlhodobé, oslabujúce vracanie vedie k zhoršeniu celkového stavu, rýchlemu vyčerpaniu dieťaťa. V tomto ohľade za ukazovateľ závažnosti ochorenia možno považovať denný úbytok hmotnosti vo vzťahu k pôrodnej hmotnosti. Na tomto základe sa rozlišujú tri formy pylorickej stenózy: mierna (0-0,1%), stredná (0,2-0,3%) a ťažká (0,4% a viac). Pri ťažkých formách stenózy pyloru dieťa stráca 20 – 30 % pôvodnej hmotnosti. V niektorých prípadoch sa pri pylorickej stenóze u detí objavuje ikterické sfarbenie kože, čo je spôsobené výrazným zvýšením obsahu nepriameho bilirubínu. Dôvodom zvýšenia hladiny nepriameho bilirubínu v krvi je spätná absorpcia nekonjugovaného bilirubínu z čreva, ktorý vzniká pri štiepení dibilirubínglukuronidu enzýmom b-glukuronidázou produkovaným mikroorganizmami.

Celkový stav dieťaťa na začiatku ochorenia nie je narušený. Je možné zaznamenať zvýšenú úzkosť pacienta, "nahnevaný" výraz na tvári - príznaky hladu. Pri dlhom priebehu ochorenia (neskorá liečba, konzervatívna liečba s podozrením na pylorospazmus) však možno jasne zaznamenať príznaky podvýživy a dehydratácie: úzkosť, nedostatok podkožnej tukovej vrstvy, zvrásnenie a suchosť kože a zníženie tkanivový turgor. Objektívne vyšetrenie brucha vizuálne ukazuje lokálne vydutie v epigastrickej oblasti spôsobené opuchnutým žalúdkom, ale najmarkantnejšia je viditeľná peristaltika žalúdka, ktorá sa pohybuje vo vlnách zľava doprava, zhora nadol. Tieto peristaltické vlny sú obzvlášť viditeľné po jedle alebo pri podráždení hladením prednej brušnej steny nad žalúdkom. Táto viditeľná peristaltika žalúdka sa nazýva symptóm presýpacích hodín. Pri dlhom priebehu ochorenia sa žalúdok rozširuje a tón žalúdočnej steny sa stráca (tento znak sa stáva menej výrazným).

Perkusia prednej brušnej steny odhaľuje rozšírenie hraníc žalúdka. Pri auskultácii je možné počuť zvýšenú peristaltiku žalúdka. Dôležitým klinickým vyšetrením je hĺbková palpácia brucha. Pri pylorickej stenóze, 2 cm pod rebrovým oblúkom v pravom hypochondriu, na vonkajšom okraji priameho svalu, sa určuje hustá, hladká, stredne pohyblivá formácia (hypertrofický pylorus). Deti s pylorickou stenózou sú často rozrušené, čo spôsobuje svalové napätie. Preto na prehmatanie hypertrofovaného pyloru je potrebná trpezlivosť, ako aj pomerne dlhá palpácia (10-15 minút). Mnohí autori uvádzajú, že palpácia hypertrofovaného pyloru je možná v 92-94% prípadov. Aby sa potvrdila diagnóza stenózy pyloru a v prípade potreby sa vykonala diferenciálna diagnostika, vykonajú sa nasledujúce dodatočné štúdie: sonografické, rádiologické a endoskopické. V klinickej praxi sa v posledných rokoch najčastejšie využíva sonografické vyšetrenie. S ním môžete vidieť hypertrofovanú vrstvu svalového tkaniva, ktorá tvorí hypoechogénny okraj v blízkosti echogénneho centra na priečnych rezoch vrátnika a na pozdĺžnych rezoch pôsobí ako rúrkovitá štruktúra s úzkym lúmenom ústia pyloru. Hrúbka svalovej vrstvy je asi 4 mm alebo viac, zatiaľ čo hrúbka normálnej vrstvy svalového tkaniva je do 2 mm. Používaním ultrazvuk je tiež možné identifikovať nepriame príznaky stenózy pyloru, ako je zostávajúci obsah žalúdka 3 hodiny po kŕmení, peristaltika časti žalúdka priľahlej k pyloru, mierne otvorenie lumenu úst pyloru. Ak je diagnóza stenózy pyloru jasná, potom röntgenové vyšetrenie nie je potrebné, ale pri najmenšej pochybnosti sa od neho nedá upustiť. Najprv sa vykoná prieskum röntgenových orgánov brušných orgánov vo vertikálnej polohe dieťaťa. Zároveň je viditeľný žalúdok, natiahnutý vzduchom a tekutým obsahom. V črevných slučkách je menej plynu ako zvyčajne. Potom pokračujte v kontrastnej štúdii žalúdka. Ako kontrastná látka sa používa 5% suspenzia síranu bárnatého v materskom mlieku (1 čajová lyžička kontrastnej látky na 90-100 ml odsatého materského mlieka). Po podaní kontrastnej látky sa vykoná sériové röntgenové vyšetrenie vo vzpriamenej polohe dieťaťa.

Röntgenové snímky sa robia 15-20 minút po podaní kontrastnej látky, potom po 3, 6 a 24 hodinách. Normálny žalúdok sa vyprázdni po 3-4 hodinách. Oneskorenie väčšiny kontrastnej hmoty po tomto období naznačuje porušenie priechodnosti pylorickej oblasti. Prítomnosť hlbokej segmentovej peristaltiky vo forme presýpacích hodín, absencia začiatku vyprázdňovania žalúdka v prvých 15-20 minútach po užití kontrastnej hmoty, oneskorenie vyprázdňovania o 6-10 hodín, pretrvávanie zvyškov kontrastu v žalúdok do 24 hodín naznačuje prítomnosť pylorickej stenózy. Mnohí autori sa domnievajú, že najviac špecifický príznak pylorická stenóza je nález na röntgenových snímkach zúženého pylorického kanála (príznak „zobáka“, príznak „papily“).

Pri diagnostike pylorickej stenózy sa diferenciálna diagnostika vykonáva súčasne s chorobami, pri ktorých je hlavným príznakom pretrvávajúce zvracanie. Najväčší praktický význam má diferenciálna diagnostika medzi pylorickou stenózou a pylorospazmom. Najväčšie ťažkosti vznikajú v počiatočnom období ochorenia u detí s miernym štádiom pylorickej stenózy, s vymazaným klinickým a rádiologickým obrazom. Dôležitá je diferenciálna diagnostika týchto dvoch ochorení

kvôli rôznym lekárskej taktiky. Toto je najúplnejšie prezentované v tabuľke od N.I. Langovoya, ktorá poskytuje porovnávacie hodnotenie klinické príznaky. Vracanie s pylorospazmom je nestabilné, často s prímesou žlče, nedochádza k poklesu diurézy a strate telesnej hmotnosti. Pri pylorospazme sa vyprázdňovanie žalúdka začína 10 minút po užití kontrastnej hmoty a končí po 3-6 hodinách. V prípadoch veľkých ťažkostí sa používa najefektívnejšia diferenciálna metóda - vymenovanie antispazmikík alebo prokinetik na 5-7 dní. Pri pylorospazme sa rýchlo zaznamená pozitívny účinok.

Chaláziu pažeráka možno ľahko zameniť za pylorickú stenózu, je však rozdiel vo vzhľade zvracania, jeho množstve, nedochádza k strate telesnej hmotnosti, pretrváva diuréza. Diagnóza sa potvrdí rádiograficky: zistí sa gastroezofageálny reflux a nedochádza k zadržiavaniu kontrastnej látky v žalúdku. Pozitívny účinok má zlomkové kŕmenie a neustále dodržiavanie vertikálnej polohy dieťaťom 15-20 minút po jedle. Po niekoľkých mesiacoch sa tón srdcového zvierača vráti do normálu. Občas, v ojedinelých prípadoch, možno použiť prokinetiku. V ojedinelých prípadoch sa uchyľujú k chirurgickej liečbe – fundoplikácii podľa Nissena.

Zriedkavo sa takzvaná pseudopylorická stenóza vyskytuje na pozadí formy adrenogenitálneho syndrómu so stratou soli u novorodencov. Ochorenie sa objavuje v 1. – 2. týždni života. Spolu s pigmentáciou kože, najmä v oblasti genitálií a nepriberaním, nechutenstvom, sa prejavuje predovšetkým kŕčovitým zvracaním a zvýšenou pohyblivosťou žalúdka. Rádiologické a sonografické príznaky stenózy pyloru sa nezistia. V laboratórnej štúdii došlo k významnému zvýšeniu sérového 17-hydroxyprogetserónu a 17-ketosteroidov v moči, nízkemu obsahu sodíka a hyperkaliémii.

Jedinou liečbou stenózy pyloru je chirurgický zákrok. Pyloromyotómia však nie je núdzová operácia. Preto sa v priebehu 2-4 dní v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa uskutoční predoperačná príprava zameraná na obnovenie porúch vody, elektrolytov a bielkovín. S príznakmi aspiračnej pneumónie je povinné predpisovať antibiotická terapia. Podľa indikácií sa vykonáva symptomatická terapia (pre žltačku, dyspepsiu, neurologické poruchy).

tým najlepším spôsobom anestézia je endotracheálna anestézia, v niektorých prípadoch sa používa lokálna anestézia 0,25% roztokom novokaínu.

Chirurgický prístup sa uskutočňuje Robertson-Cornovým rezom (priečny variabilný rez v pravom hypochondriu). Niekedy sa používa paramediálny prístup. Operačný prínos spočíva v disekcii svalového hypertrofovaného prstenca pylorickej časti žalúdka na sliznicu (pyloromyotómia podľa Frede-Webera-Ramstedta). Je povinné skontrolovať celistvosť sliznice a zastaviť krvácanie z miesta pyloromyotómie. V pooperačnom období, po zotavení z anestézie, je predpísané kŕmenie 10 ml mlieka, ktoré sa pridáva denne, takže do 6-7 dní bude na jedno kŕmenie až 100 ml materského mlieka.

O moderné metódy diagnostika a liečba sa mortalita pri stenóze pyloru pohybuje od 0,1-0,6%. Z dlhodobého hľadiska majú deti, ktoré podstúpili pyloromyotómiu, väčší sklon k peptickému vredu, ktorý je spôsobený duodenálnym žalúdočným refluxom. Na každých 3500 novorodencov sa jeden narodí s atréziou pažeráka. Výskyt malformácií pažeráka sa vyskytuje v počiatočných štádiách vnútromaternicového života plodu. Je známe, že pažerák sa tvorí z dorzálnej časti črevnej trubice embrya, a Dýchacie cesty- z ventrálnej časti primárneho čreva. Po 4-5 týždňoch vnútromaternicového vývoja je endodermálna časť pažeráka úplne oddelená od dýchacieho traktu. V tomto čase začína proliferácia epitelu pažeráka, ktorá úplne uzavrie lúmen. Po 6 týždňoch sa začne obnova lúmenu pažeráka. Porušenie oddelenia pažeráka od dýchacieho traktu a obnovenie lúmenu z neznámych dôvodov je základom pre výskyt malformácií pažeráka. Možno vznik 6 hlavných typov vrodenej obštrukcie pažeráka. Aplázia pažeráka, pri ktorej je celý orgán nahradený vláknitou šnúrou bez lúmenu, je extrémne zriedkavá (menej ako 1%). V niektorých prípadoch (5-8%) má pažerák dva slepé segmenty: horný (orálny), trochu rozšírený, a dolný (aborálny), výrazne zúžený. Prevažne pozorovaná atrézia so slepým ústnym segmentom pažeráka a komunikujúcim aborálnym segmentom s dýchacím traktom (90-95 %). Umiestnenie fistuly v takýchto prípadoch nie je konštantné: nad bifurkáciou priedušnice, v mieste jej bifurkácie, pravý bronchus. Iné typy atrézie sú kazuisticky zriedkavé, kedy aborálny segment začína naslepo a ústny komunikuje s priedušnicou, prípadne oba segmenty komunikujú s dýchacími cestami (menej ako 1 %). Pri atrézii pažeráka teda vo väčšine prípadov ústny koniec slepo končí a aborálny komunikuje s priedušnicou, čím sa vytvorí tracheoezofageálna fistula alebo fistula. Preto sliny, tekutina alebo jedlo nemôžu vstúpiť do žalúdka a hromadiť sa v slepom vaku pažeráka, potom regurgitovať a čiastočne aspirovať. U dieťaťa sa rýchlo rozvinie aspiračná pneumónia, ktorá sa zhoršuje vyvrhnutím obsahu žalúdka do priedušnice cez tracheoezofageálnu fistulu dolného segmentu.

Niekoľko dní po narodení nastáva smrť v dôsledku aspiračnej pneumónie a hladovania. Takéto deti môže zachrániť len včasná operácia. Treba si uvedomiť, že vo viac ako 30 % prípadov majú títo pacienti kombinované malformácie (malformácie srdca a veľkých ciev, malformácie horných močových ciest, atrézia rekta resp. konečník). Tieto defekty majú významný vplyv na prognózu ochorenia.

Ideálne v diagnostike atrézie pažeráka je sonografické vyšetrenie v prenatálnom období (sonografickým znakom je prudká hypoplázia žalúdka). To vám umožní okamžite začať s opatreniami na prevenciu aspiračnej pneumónie a včas sa k nej uchýliť chirurgická liečba. Predpôrodná diagnostika atrézie pažeráka je však podľa našich údajov iba 6-8% všetkých detí s touto patológiou.

Prvým znakom, ktorý umožňuje podozrenie na atréziu pažeráka u novorodenca, je veľké množstvo penivého výtoku z úst a nosa, ktorý je zaznamenaný takmer u všetkých pacientov. V zahraničnej literatúre sa tento príznak nazýva príznakom „mokrého vankúša“, pretože stekajúce sliny zanechávajú mokrú škvrnu na bielizni vedľa hlavy dieťaťa. Žiaľ, nie vždy sa tomuto znaku pripisuje náležitá dôležitosť a správne posúdenie.

Druhým varovným signálom je záchvat dusenia pri pokuse nakŕmiť alebo napiť dieťa. Toto znamenie sa často hodnotí ako neurologický príznak - porušenie prehĺtania.

Ďalším varovným signálom možnej atrézie pažeráka je výskyt mnohých vlhkých šelestov nad pľúcami počas auskultácie. Abdominálna distenzia môže naznačovať existujúcu fistulu medzi aborálnym pažerákom a dýchacími cestami. Po zistení prvých nepriamych príznakov atrézie by sa podozrenia mali potvrdiť alebo rozptýliť jednoduchými technikami - sondovaním pažeráka alebo fúkaním vzduchu do pažeráka.

Na sondovanie pažeráka sa používa bežný gumený katéter (č. 8-10 na Shaerovej stupnici), ktorý sa zavedie cez ústa alebo nos do pažeráka. Pri atrézii sa voľne zatlačený katéter oneskorí na úrovni hornej časti slepého konca proximálneho segmentu pažeráka. Ak sa pažerák nezmení, potom katéter ľahko prejde do požadovanej vzdialenosti (vzdialenosť sa rovná dĺžke katétra od brady k ušnému laloku a k epigastriu). Je potrebné mať na pamäti, že v niektorých prípadoch sa katéter môže zložiť na polovicu a vytvoriť falošný dojem o priechodnosti pažeráka. Pre objasnenie môžete preskúmať orofarynx alebo posunúť katéter hlbšie a jeho koniec sa objaví z úst. Okrem toho, na detekciu atrézie, E.A. Elephant (1960) odporúča použiť jednoduchú techniku ​​- fúkanie vzduchu injekčnou striekačkou cez katéter zavedený do pažeráka 8-10 cm do žalúdka. Toto je jednoduchý a spoľahlivý spôsob. Pri prvom kŕmení alebo pokuse dať dieťaťu nápoj, okamžite dôjde k regurgitácii a prudkému narušeniu dýchania. Pacient má záchvat kašľa, zmodrie, dýchanie sa stáva povrchným, arytmickým, niekedy sa zastaví. Záchvat kašľa môže trvať 2-3 až 15-20 minút a ťažkosti s dýchaním a arytmia môžu trvať ešte dlhšie. Postupne sa zvyšuje cyanóza. Auskultácia odhaľuje značné množstvo rôzne veľkých vlhkých chrastov, ktoré sú viac vpravo. Celkový stav dieťaťa sa progresívne zhoršuje na pozadí narastajúceho respiračného zlyhania v dôsledku progresívnej aspiračnej pneumónie.

Spoľahlivá diagnóza atrézie pažeráka sa robí na základe röntgenového vyšetrenia s použitím kontrastnej látky. Do horného slepého segmentu pažeráka sa zavedie katéter, odsaje sa hlien a sliny, potom sa cez katéter naleje do pažeráka 1 ml vo vode rozpustnej kontrastnej látky (urografín, verografín, kardiotrast, triombrast atď.). injekčnou striekačkou. Obrázky sú vyhotovené vo vertikálnej polohe dieťaťa v dvoch projekciách so zachytením hrudníka a brušnej dutiny. Kontrastná látka po štúdii sa opatrne odsaje. Použitie síranu bárnatého na vyšetrenie je úplne kontraindikované. Charakteristickým rádiografickým príznakom atrézie pažeráka pri vyšetrení kontrastnou látkou je stredne rozšírený a slepo končiaci horný segment pažeráka. Úroveň atrézie je presnejšie určená na bočných snímkach. Prítomnosť vzduchu v gastrointestinálnom trakte naznačuje anastomózu medzi dolným pažerákom a dýchacím traktom. Viditeľný horný slepý koniec a absencia plynu v gastrointestinálnom trakte naznačujú izolovanú atréziu. Pri analýze klinických a rádiologických údajov a stanovení konečnej diagnózy si treba uvedomiť možné kombinované malformácie. Vyskytujú sa v 32-48% prípadov a sú reprezentované malformáciami srdca, horných močových ciest, kaudálneho konca črevnej trubice. Mnohé z nich majú významný vplyv na prognózu.

Príprava na operáciu začína od okamihu stanovenia diagnózy v pôrodnici. Dieťa sa umiestni do kyslíkového stanu alebo sa mu nepretržite podáva zvlhčený kyslík. Začnite antibakteriálnu a symptomatickú liečbu. Hlien a sliny vylučované vo veľkých množstvách sa opatrne odsajú aspoň raz za 10-15 minút cez mäkký katéter zavedený cez ústa alebo nos. Kŕmenie ústami je absolútne kontraindikované. Prevoz dieťaťa na chirurgické oddelenie sa realizuje v špecializovanom transporte, kde je inkubátor, je zavedený prísun kyslíka a neustále sa odsáva obsah nosohltana. Je možná tracheálna intubácia, čo znižuje riziko aspiračnej pneumónie. Deti prijaté v prvých 12 hodinách po pôrode nevyžadujú dlhodobú prípravu (1,5-2 hodiny). Pacienti prijatí neskôr po narodení s príznakmi aspiračnej pneumónie sú pripravení na operáciu od 12 hodín do 3 dní. Počas prípravy sa spolu s kyslíkovou terapiou, antibakteriálnou a symptomatickou terapiou vykonáva parenterálna výživa. Operáciu voľby pre atréziu pažeráka je potrebné považovať za vytvorenie priamej anastomózy, je však možná len v prípadoch, keď diastáza medzi segmentmi pažeráka nepresahuje 1,5 cm.Pred operáciou zvyčajne nie je možné stanoviť skutočná vzdialenosť medzi segmentmi, preto je tento problém nakoniec vyriešený až počas operácie. V poslednej dobe mnohí chirurgovia zvolili prvú fázu gastrostómie v prítomnosti tracheoezofageálnej fistuly. Potom po 2-4 dňoch prejdite na uloženie anastomózy. Tento čas vám umožňuje znížiť riziko aspiračnej pneumónie a začať enterálne kŕmenie. Ak je medzi segmentmi veľká diastáza, dolný segment sa prišije rukoväťou s napätím na rebrá, po predchádzajúcej eliminácii tracheoezofageálnej fistuly sa aplikuje gastrostómia. Dieťa je na oddelení 1,5-2 mesiace. Celý tento čas produkujú aspiráciu obsahu nosohltanu. Pacient pravidelne dýcha cez tracheálnu endotracheálnu trubicu. To umožňuje výrobu výplachu bronchiálneho stromu. Následne sa aplikuje priama anastomóza pažeráka, pretože počas tejto doby diastáza medzi segmentmi pažeráka prudko klesá. Úmrtnosť pri atrézii pažeráka sa pohybuje od 18 do 42 %. Hlavné príčiny nepriaznivých výsledkov sú kombinované vrodené chyby rozvoj, aspiračná pneumónia a v menšej miere aj pooperačné komplikácie.

Za vrodenú nepriechodnosť čriev treba považovať takú obštrukciu, ktorá vzniká v dôsledku existujúcej anomálie a prejavuje sa bez ohľadu na vek pacienta. Medzi rôzne druhy obštrukcie u detí je to 10,2 %. Existuje nasledujúca klasifikácia vrodenej črevnej obštrukcie:

1. Akútna črevná obštrukcia:

1.1. vysoký;

1.2. Nízka.

2. Chronická a opakujúca sa črevná obštrukcia.

Klasifikácia Zverev-Ledd sa často používa:

1. Vnútorný typ prekážky.

2. Vonkajší typ prekážky.

Toto rozdelenie črevnej obštrukcie je spojené s procesmi vnútromaternicovej tvorby črevnej trubice a rotácie čreva. V 5. týždni sa tvoria primárne ústa. Črevná trubica je spočiatku malá, vystlaná jednovrstvovým epitelom, ktorý sa od 5. týždňa vnútromaternicového života začne rýchlo množiť, mení sa na viacvrstvový a zužuje a následne uzatvára lúmen čreva („tesný štádium šnúry). Po 6. týždni nastupuje štádium vakuolizácie, ktoré spočíva v resorpcii epitelu vypĺňajúceho lúmen čreva prostredníctvom tvorby vakuol, ktoré sa navzájom spájajú. Do 8,5 týždňa vnútromaternicového života sa obnoví lúmen čreva. Ak počas tohto obdobia z akéhokoľvek dôvodu dôjde k porušeniu normálne zotavenie lumen čreva, potom existujú anomálie ako atrézia a stenóza. Súčasne s procesmi vyskytujúcimi sa vo vnútri črevnej trubice a jej rýchly rast na dĺžku dochádza k intrauterinnej normálnej rotácii „stredného čreva“ (od dvanástnika do stredu priečneho tračníka). Tento rotačný proces začína od 5. týždňa vnútromaternicového života a prechádza 3 obdobiami. Prvá menštruácia pokračuje do 10. týždňa. V tomto čase črevná trubica rastie rýchlejšie ako brušná dutina a časť „stred

črevá“ vyčnieva do spodnej časti pupočnej šnúry a vytvára takzvanú „fyziologickú“ herniu pupočnej šnúry. Pokračujúc v predlžovaní sa časť črevnej trubice otáča okolo hornej mezenterickej artérie, ako okolo osi, proti smeru hodinových ručičiek, najskôr o 90 ° a potom o 180 °. Ak to skončí rotáciou čreva a jeho návratom do brušnej dutiny, dieťa sa narodí s pupočnou (embryonálnou) herniou. Druhé obdobie trvá od 10. do 12. týždňa vnútromaternicového života a spočíva v návrate „stredného čreva“ do dostatočne zrastenej brušnej dutiny. Črevo pokračuje v rotácii proti smeru hodinových ručičiek dokonca až do 900. Do konca rotácie je zachovaná spoločná mezentéria tenkého a hrubého čreva. Zastavenie rotácie „stredného čreva“ v tomto štádiu môže spôsobiť vznik vrodenej nepriechodnosti čreva, ktorá sa prejavuje tromi typmi: volvulus stredného čreva, hyperfixácia dvanástnika 12, Leddov syndróm (volvulus stredného čreva s hyperfixáciou dvanástnika 12).

V treťom období slepé črevo klesá do pravej bedrovej oblasti a mezentérium sa normálne pripojí. Porušenie rotácie čreva v treťom období vedie k vytvoreniu mobilného céka (pohyblivého céka). Vysoká vrodená črevná obštrukcia zahŕňa:

1. Atrézia a stenóza steny dvanástnika.

2. Membranózna alebo membránovo-perforovaná atrézia

pylorická časť žalúdka.

3. Kompresia dvanástnika adhéziami, cievami, prstencovým

pankreasu.

4. Leddov syndróm.

5. Atrézia jejuna.

6. Zdvojnásobenie jejuna.

Klinický obraz akútnej vysokej črevnej obštrukcie sa prejavuje od 1. dňa života, niekedy od prvých hodín. Zvracanie je hlavným príznakom tohto typu obštrukcie. Zvratky sú takmer vždy zafarbené žlčou, pretože obštrukcia sa zriedka nachádza nad Vaterovou papilou.

Frekvencia zvracania a množstvo zvratkov závisí od typu anomálie. Počnúc niekedy regurgitáciou sa vracanie rýchlo zmení na stabilné a opakované, najmä po kŕmení sa zhoršuje. Pri stenóze sa zvracanie vyskytuje v 2.-3. deň života, častejšie až po kŕmení, a nie okamžite, ale po 30-40 minútach. V niektorých prípadoch je vo zvratkoch vidieť krv. Meconium prechádza takmer u všetkých detí s touto anomáliou. Množstvo mekónia je o niečo menšie ako u bežného dieťaťa. Pri vysokej atrézii je častejšie jednorazový výtok mekónia a pri viacerých atréziách tenké črevo zvyčajne žiadne mekónium. Pri stenóze sa mekóniový výtok vyskytuje až 4-5 dní a prechodná stolica sa objavuje až na 6. deň. Niektorí autori používajú Farberov test, ktorý pomáha odlíšiť úplnú obštrukciu gastrointestinálneho traktu od čiastočnej. Dieťa s vysokou nepriechodnosťou čriev býva pokojné, plače len pred kŕmením, dobre saje matkin prsník. Po zvracaní prsník neodmieta. Charakteristický je veľký pokles hmotnosti (200-300 g) za prvý deň. Znižuje množstvo močenia. Brucho u takýchto detí je zvyčajne opuchnuté iba v epigastrickej oblasti av dolných častiach je určité stiahnutie. Pri palpácii je brucho mäkké, zatiaľ čo dieťa zostáva pokojné. V niektorých prípadoch, častejšie v blízkosti pupka, je možné nahmatať konglomerát zrútených črevných slučiek.

Nízka intestinálna obštrukcia zahŕňa:

1. Atrézia a stenóza strednej časti jejuna a ilea.

2. Obštrukcia v dôsledku Meckelovho divertikulu.

3. Meconium ileus.

4. Atrézia a stenóza hrubého čreva.

5. Akútna forma Hirschsprungovej choroby.

6. Zdvojnásobenie ilea.

V klinickom obraze akútnej nízkej črevnej obštrukcie, na rozdiel od vysokej, je hlavným príznakom nízkej obštrukcie absencia mekónia alebo jeho veľmi mizivé množstvo. Aj po klystíre odchádzajú len hlienové zátky, ktoré neobsahujú pôvodné výkaly. Mimoriadne dôležitá úloha je venovaná prieskumnému rádiografu brušných orgánov. charakteristické príznaky pre črevnú obštrukciu sú prítomnosť horizontálnych hladín tekutín a plynových bublín nad úrovňou tekutín. Obrázok je nasnímaný vo zvislej polohe. Pre obštrukciu čriev dvanástnika je charakteristický príznak "dvoch žalúdkov" na prieskumnom rádiografe. Toto je taká charakteristická vlastnosť, že ďalšie dodatočné metódy už nie sú potrebné. Niekedy pri vysokej črevnej obštrukcii je na röntgenovom snímku brušných orgánov viditeľné úplné zatemnenie („nemý žalúdok“), čo je charakteristické pre úplnú vysokú obštrukciu.

Aby sa vo všetkých prípadoch konečne vyriešila otázka povahy patológie, druhým stupňom röntgenového vyšetrenia je kontrastná štúdia hrubého čreva - irrigo štúdia s kontrastnou látkou rozpustnou vo vode (20%). Táto štúdia umožňuje identifikovať správnu a patologickú polohu rámu hrubého čreva, nefunkčné hrubé črevo vo forme tenkého povrazu, diagnostikovať stenózu alebo Hirschsprungovu chorobu.

Tretím stupňom RTG vyšetrenia je v pochybných prípadoch prechod kontrastnej látky cez tráviaci trakt (5% suspenzia síranu bárnatého). Táto štúdia umožňuje nielen identifikovať príčinu črevnej obštrukcie, ale aj viesť odlišná diagnóza s chorobami, ktoré spôsobujú funkčnú črevnú obštrukciu. Vrodenú črevnú obštrukciu je potrebné odlíšiť od pôrodnej traumy mozgu, funkčných ochorení, paralytického ilea z infekčnej alebo somatickej príčiny. Predoperačná príprava je jedným z najdôležitejších článkov v liečbe novorodencov s vrodenou črevnou nepriechodnosťou. Trvanie a kvalita tohto prípravku závisí od závažnosti stavu, času od nástupu ochorenia a prítomnosti komplikácií. Vedúce miesto v tomto prípade je dané boju proti poruchám vody a elektrolytov. Povaha chirurgickej intervencie závisí od typu anomálie. všeobecné zásady chirurgická liečba je v prvom rade možná radikalita spojená s maximálnym šetrením tkanív a orgánov, ako aj časom vykonania. V pooperačnom období potrebuje dieťa neustále sledovanie na jednotke intenzívnej starostlivosti, symptomatická liečba, vedenie parenterálnej výživy. Pri analýze dlhodobých výsledkov sa ukázalo, že väčšina operovaných detí je prakticky zdravá, dobre sa vyvíjajú. Malformácie konečníka a konečníka sa podľa literatúry vyskytujú u jedného dieťaťa na 1500-10000 novorodencov. V prvých týždňoch vnútromaternicového života embrya tvorí kaudálny koniec črevnej trubice spolu s kanálikom primárnej obličky jedinú dutinu - kloaku, uzavretú kloakálnou membránou. Na 4. týždeň sa kloaka delí septom na urogenitálny sínus a konečník.

V zadnej časti membrány, ktorá uzatvára vchod do konečníka, sa vytvorí priehlbina, ktorá sa postupne zväčšuje. Dno tohto vybrania je v priamom kontakte so slepým koncom konečníka.

Potom tkanivá v mieste kontaktu postupne miznú a vytvára sa konečník. Tento proces končí na konci 8. týždňa vývoja embrya. Odchýlky od špecifikovaného procesu embryonálneho vývoja vedú k vzniku rôznych defektov. Najvhodnejšie v praktickej práci je klasifikácia I.K. Murašová:

I. Kompletné atrézie:

1. Atrézia konečníka.

2. Atrézia konečníka.

3. Atrézia konečníka a konečníka.

II. Atrézia s fistulami:

1. Močový systém ( močového mechúra, močová trubica).

2. Reprodukčný systém (predsieň, vagína, maternica).

3. Vonkajšie fistuly (perineum, miešok).

III. Vrodené zúženia:

1. Anus.

2. Rektum.

3. Anus a konečník.

Úplná atrézia je 32,5%, atrézia s fistulami - 56,2%, vrodené zúženie konečníka a konečníka - 11,3%. Klinický obraz závisí od typu malformácie konečníka.

Atrézia konečníka a konečníka sa zvyčajne zistí pri prvom externom vyšetrení novorodenca v pôrodnici. Ak z nejakého dôvodu nebolo dieťa po narodení vyšetrené, potom sa do konca prvého dňa novorodenca začne obávať, objaví sa regurgitácia, zvracanie obsahu žalúdka, potom žlč a v neskorších štádiách mekónium. Brucho postupne opuchne, sú viditeľné natiahnuté slučky čriev. Mekónium a plyny neodchádzajú. Dieťa si vytvorí obraz nízkej črevnej obštrukcie. Klinické vyšetrenie je potrebné na zistenie povahy a rozsahu nedostatočného rozvoja konečníka a konečníka.

S atréziou konečníka iba na mieste konečník je tam malá priehlbina, niekedy kožný valček. Častejšie sa črevo atrezirovannaya nachádza vo vzdialenosti až 1-1,5 cm od kože perinea. V takýchto prípadoch, keď dieťa plače, sa zisťuje prítomnosť tlačenia alebo výčnelku v oblasti neperforovaného konečníka. Pre presnejšie riešenie otázky výšky atrézie slúži metóda RTG vyšetrenia podľa Vangensteena-Richeta. Röntgenkontrastný štítok sa nalepí na dieťa v perineálnej oblasti v mieste, kde by mal byť konečník. Potom sa v polohe hlavou nadol urobia snímky. V tomto prípade bude plyn určený na obrázkoch vo forme bubliny, ktorá vyplní slepý koniec konečníka. Vzdialenosť medzi kontrastnou značkou na koži perinea a viditeľným slepým koncom konečníka umožňuje pomerne presne nastaviť výšku atrézie. Treba mať na pamäti, že táto metóda je spoľahlivá 18-20 hodín po narodení dieťaťa.

Atrézia s fistulami vo vestibule vagíny sa zisťuje pri vyšetrovaní perinea pacienta. Namiesto normálneho konečníka je tu len malá priehlbina. Pri zadnej komisure veľkých pyskov sa určí fistula, z ktorej sa voľne uvoľňuje mekónium. Fistuly pošvového vestibulu sú často krátke, ich priemer sa môže výrazne líšiť (2-6 mm). Atrézia s fistulou vo vagíne je pomerne zriedkavá a s fistulou v dutine maternice extrémne zriedkavá. Najťažšou formou defektu je análna atrézia s fistulami do močového systému. Tento typ anomálie sa vyskytuje takmer výlučne u chlapcov: fistuly ústia do močového mechúra alebo močovej trubice. Pri vyšetrení sa odhalí neprítomnosť konečníka, pričom moč odchádza s prímesou mekónia.

Atrézia konečníka a konečníka podlieha chirurgickej liečbe. Termíny chirurgickej korekcie a metódy operácie sú určené formou defektu, možné komplikácie a celkový stav dieťaťa. Existujú nasledujúce indikácie pre naliehavú chirurgickú intervenciu v prípade malformácií konečníka a konečníka u novorodencov: prítomnosť úplnej atrézie, atrézie s fistulami v močovom systéme, úzke fistuly reprodukčného systému alebo perinea, ktoré spôsobujú oneskorenie výtoku mekónia . Voľbou operačných pomôcok môže byť: perineálna proktoplastika, abdominoperineálna proktoplastika, uloženie ileostómie s následnou radikálnou korekciou defektu. V tomto ohľade ešte nie je úplne vyriešená otázka plasticity uzatváracieho aparátu počas proktoplastiky, pretože vo väčšine prípadov chýba alebo je zle vyvinutý zvierač análneho zvierača.

Diagnózu stenózy pyloru nemožno klasifikovať ako jednoduchú, pretože bez chirurgického zákroku nie je možné tento problém vyriešiť. Podľa štatistík sa u chlapcov takáto patológia vyskytuje 4-krát častejšie ako u dievčat a vo väčšine prípadov sa zistí ihneď po narodení dieťaťa. Pri stenóze pyloru nie je výstupný úsek žalúdka, nazývaný „pylorus“, schopný plniť svoju funkciu, a preto potrava zo žalúdka nemôže prejsť ďalej tráviacim traktom.

Následky problému na seba nenechajú dlho čakať – jedlo stagnuje, nie je úplne strávené a nevstrebáva sa. V prípade tejto choroby je mimoriadne dôležitá rýchlosť prijatia opatrení, inak bude choroba smrteľná, pretože s takouto patológiou telo dieťaťa jednoducho nemôže fungovať. Komu teda pylorická stenóza hrozí a ako bábätko zachrániť?

Príčiny problému

Zložitosť choroby spočíva v tom, že lekári nedokážu presne pomenovať priame príčiny, ktoré vyvolávajú jej vývoj. Mnohé zdroje hovoria o vplyve mnohých faktorov, ktoré môžu za určitých okolností vyvolať vývoj patológie u dieťaťa:

• matka trpela vírusovým ochorením na začiatku tehotenstva;
• ťažké tehotenstvo, závažná toxikóza v počiatočných štádiách;
• prítomnosť chorôb u matky v rámci endokrinného systému;
• užívanie určitých liekov počas nosenia dieťaťa;
• dedičný faktor.

Vplyvom týchto faktorov dochádza v oblasti jeho výstupu k poruchám uloženia žalúdka a časť svalového tkaniva alebo celé je úplne nahradené tkanivom, ktoré nie je schopné natiahnutia. Výsledkom je, že výstup zo žalúdka je extrémne úzky, čo spôsobuje čiastočnú alebo úplnú obštrukciu.

Faktory, ktoré vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj pylorickej stenózy (foto)

V lekárskej praxi sa vyskytovali malí pacienti, u ktorých mala pylorická oblasť mikroskopicky tenký otvor, ktorý znemožňoval funkciu tráviaceho traktu. V takejto situácii sa problém prejaví skôr a je potrebné veľmi rýchlo prijať nápravné opatrenia.

V zriedkavých prípadoch sa choroba vyvíja ako získaná, v tomto prípade bude vek pacienta vyšší. Nasledujúce problémy môžu spôsobiť poruchu vrátnika: peptický vred, zápal žalúdka v chronická forma, polypóza čreva alebo žalúdka, Crohnova choroba, chronická apendicitída atď.

Symptomatické prejavy ochorenia

Podozrenia na stenózu pyloru, ak sú prítomné, vznikajú pomerne rýchlo. Na rozdiel od príčin, ktoré nie sú presne známe, príznaky tohto ochorenia sú špecifické a zjavné, prebiehajú bez symptomatických prejavov. túto patológiu vôbec nemôže. Pri vrodenej forme sú prejavy v ľahkej forme prítomné už od narodenia, no približne v druhom alebo treťom týždni sa obraz rozjasní a situácia sa zhoršuje každou hodinou. Pylorická stenóza u dieťaťa sa môže prejaviť takto:

Keďže dieťa nemôže normálne jesť kvôli stenóze pyloru, toto ochorenie predstavuje priamu hrozbu pre život dojčaťa.

Ak sa choroba vyskytla vo vyššom veku, bolestivé pocity v bruchu môžu byť zaznamenané ako symptóm - sú prítomné aj u dojčiat, ale na rozdiel od dospelých to nemôžu naznačovať.

Liečba pylorickej stenózy u detí

Patológia sa zisťuje v prvých týždňoch života a je charakterizovaná ťažkým priebehom. Na stanovenie diagnózy stačí, aby sa lekár oboznámil so symptomatickým obrazom. Pri pylorickej stenóze dochádza k charakteristickej vonkajšej zmene v tele dieťaťa - žalúdok sa vizuálne začína podobať presýpacím hodinám so zúžením v oblasti žalúdka. Na presnú diagnózu je potrebný röntgen a krvný test. Hlavnou úlohou lekára v diagnostickom štádiu je odlíšiť patológiu od pylorospazmu, pretože tento nevyžaduje chirurgickú intervenciu.

Liečba pylorickej stenózy nemá žiadne alternatívy - je indikovaná chirurgická intervencia. Pri operácii lekári prerežú svalové vrstvy vrátnika až po sliznicu. Po takomto zásahu začína kŕmenie dieťaťa odsatým materským mliekom po niekoľkých hodinách, pričom sa neustále zvyšuje množstvo jedla. Na prsník aplikujte až po minimálne 4 dňoch od operácie, základom kŕmenia je však stále odsaté mlieko. Úplne preneste dieťa do dojčenie možno týždeň po zákroku.

Ak operácia a pooperačné obdobie prejsť podľa plánu lekárov, zaručujú, že po odstránení patológie sa dieťa bude vyvíjať a rásť normálne.

Ak sa získa pylorická stenóza, prognóza závisí od toho, aký druh príčiny viedol k rozvoju problému. V niektorých situáciách musia chirurgovia odstrániť časť žalúdka a vytvoriť z neho normálny východ. Hlavným cieľom špecialistu v akejkoľvek situácii je pokúsiť sa minimalizovať množstvo zásahu, takže ak existuje šanca ponechať žalúdok nedotknutý, potom to lekári robia.

Pylorická stenóza je malformácia gastrointestinálneho traktu, pri ktorej dochádza k organickému zúženiu pyloru žalúdka, spojeného s dvanástnikom 12. Prejav choroby sa pozoruje v 2-4 týždňoch života dieťaťa, keď začne zvracať „fontánou“ ihneď po kŕmení, dochádza k zníženiu telesnej hmotnosti, zápche, oligúrii a kožnému turgoru. Ochorenie sa diagnostikuje pomocou endoskopického, röntgenového a ultrazvukového vyšetrenia žalúdka. Pylorická stenóza sa lieči iba chirurgicky.

Popis choroby

Pylorická stenóza je defekt, ktorý je charakterizovaný zúžením lumen pyloru - výstupného úseku žalúdka. V dôsledku úzkeho pyloru masy potravy takmer neprenikajú do dvanástnika, čo vedie k stagnácii potravy v žalúdku. Pri jeho pretečení dochádza k prudkému zvracaniu. Spočiatku to prináša úľavu, ale po chvíli sa žalúdok výrazne rozširuje, stáva sa nepružným, stagnácia potravy sa zhoršuje.

Človek, ktorý konzumuje normálne množstvo jedla, neustále pociťuje hlad, pretože masy potravín neprechádzajú potrebnými štádiami trávenia a asimilácie. Tento neduh dokonca bráni pohybu tekutín, čo je veľmi nebezpečné z dôvodu následného vyčerpania organizmu a zvyšujúcej sa dehydratácie.

Choroba sa stáva vrodená alebo sa vyskytuje v dôsledku sekundárnej pylorickej lézie. Vrodená stenóza pyloru sa prejavuje v detstva závažné príznaky a je častejšia u chlapcov. Získaná pylorická stenóza vzniká zvyčajne v dôsledku dlhodobého priebehu chronického vredu, dvanástnikového vredu alebo nádoru žalúdka, ako aj následkom pylorospazmu, chemické popáleniny tráviaci trakt.

Dôvody

Tvorba vrodenej stenózy pyloru sa vyskytuje dlho pred narodením dieťaťa, na začiatku tretieho mesiaca tehotenstva. Steny pyloru začínajú hrubnúť, ich elasticita postupne mizne, lúmen sa zužuje. Výsledkom je, že pylorus sa začína podobať deformovanej trubici, ktorá sa nemôže úplne stiahnuť. K zhrubnutiu stien dochádza najmä v dôsledku vrstvy svalov pozostávajúcej zo zväzkov hladkého svalstva, ktoré sa zväčšujú. Po chvíli medzi nimi rastie spojivové tkanivo a dokonca sa môžu objaviť jazvy.

Je dokázané, že pri stenóze pyloru dochádza nielen k hypertrofii tkaniva, ale aj k narušeniu inervácie, čo zhoršuje anatomické zmeny vrátnika. Zatiaľ sa nezistilo, prečo steny tejto časti žalúdka podliehajú takým zmenám, ale niektorí vedci sa domnievajú, že dôvodom je vnútromaternicová infekcia.

Tiež príčiny vývoja vrodenej stenózy pyloru zahŕňajú dedičná predispozícia. Ak bol v detstve diagnostikovaný jeden z rodičov s takouto diagnózou, pravdepodobnosť jej zistenia u dieťaťa sa niekoľkokrát zvyšuje.

Získaná pylorická stenóza sa vyvíja v dôsledku alkalických a kyslých popálenín, ktoré poškodzujú svalovú vrstvu a sliznicu s tvorbou jazvového tkaniva.

Symptómy

Príznaky vrodenej stenózy pyloru rozvíjať v prvých týždňoch života dieťaťa. Dieťa začne pľuvať a môže dokonca zvracať. Výrazné príznaky ochorenia sa objavujú po 2 - 3 týždňoch života novorodenca. Hlavným príznakom pylorickej stenózy je hojné zvracanie po každom kŕmení. Objem zvratkov zároveň niekoľkonásobne prevyšuje množstvo zjedeného mlieka pri poslednom kŕmení. Zvratky pripomínajú vzhľad zrazeného mlieka, ktoré má kyslý zápach. Zároveň neobsahujú žlčové nečistoty, čo je dôležitý znak vrodenej stenózy pyloru.

V dôsledku neustáleho zvracania u dieťaťa:

• podvýživa a dehydratácia začínajú rýchlo postupovať;
• objaví sa zápcha;
• znížená frekvencia močenia.

Stolica dieťaťa sa zmení na tmavozelenú kvôli Vysoké čísložlč. Moč sa koncentruje a na plienkach zostávajú farebné škvrny. Príznak presýpacích hodín sa vyvíja, keď je po vyšetrení jasne viditeľná peristaltika a dva zaoblené výčnelky so zúžením medzi nimi.

Pretože rovnováha voda-soľ je narušená vznikajú závažné metabolické a elektrolytové poruchy, krv sa zahusťuje, nedostatok anémie. Vrodená pylorická stenóza môže byť komplikovaná žalúdočným krvácaním. Zvratky sa často vrhajú do dýchacieho traktu, čo vyvoláva rozvoj aspiračnej pneumónie.

Diagnostika

Ak existuje podozrenie, že sa u dieťaťa vyvinuli príznaky vrodenej stenózy pyloru, potom ho pediater odošle k detskému chirurgovi. Na potvrdenie diagnózy vykonať röntgenové, endoskopické a ultrazvukové vyšetrenie žalúdka.

Lekár pri vyšetrovaní dieťaťa určí opuch v epigastrickej oblasti a viditeľné obrysy peristaltiky žalúdka (syndróm presýpacích hodín). Pomerne často je možné prehmatať pylorus, ktorý má slivkový tvar a hustú štruktúru.

Diagnóza ochorenia zahŕňa dodanie laboratórnych testov:

• biochemický krvný test;
• krv KOS;

Krvné testy ukazujú zníženú ESR a zvýšený hemoglobín. Diagnóza zahŕňa povinný ultrazvuk a gastroduodenoskopiu. Röntgen sa robí pomocou kontrastnej látky (bárium). Na obrázku je dobre viditeľná zúžená časť pyloru a v miestach svalov sú viditeľné husté pramene.

Liečba

Liečba pylorickej stenózy u detí vykonávané hlavne chirurgická metóda. Typ operácie sa vyberá s ohľadom na rôzne faktory:

• všeobecný stav dieťaťa;
• odchýlky od normy laboratórnych testov;
• stupeň dehydratácie tkaniva;
• prítomnosť individuálnych charakteristík.

Liečba chirurgickým zákrokom poskytuje špeciálne školenia. Počas niekoľkých dní sa dieťaťu podávajú kvapkadlá s glukózo-soľnými a proteínovými roztokmi, čo vedie k obnoveniu vodnej rovnováhy tela. V tomto prípade dieťa dostáva všetky potrebné živiny.

Po príprave sa bábätko operuje. U detí sa zvyčajne vykonáva Frede-Ramstedtova pylorotómia. Ide o operáciu, ktorá umožňuje maximálne zachovať celistvosť tráviaceho traktu. Počas operácie chirurg prereže seróznu membránu, zhrubnutú svalovú vrstvu. Zároveň nie je ovplyvnená sliznica, stehy sa neaplikujú na skrížené svalové a serózne vrstvy.

Otvorením tesného prstenca umiestneného okolo vývodu žalúdka dosahujú zníženie tlaku na sliznicu. V dôsledku toho sa narovnáva, vytvára normálny priemer pylorického lúmenu a v dôsledku toho eliminuje stenózu pyloru.

Ak je stav dieťaťa ťažký, potom to nie je kontraindikácia operácie, pretože inak je choroba smrteľná. Po operácii je dieťa ponechané v nemocnici, kým sa jeho stav nezlepší. Vykonajte rehabilitačný kurz, počas ktorého zvyšujú množstvo jedla spotrebovaného v malých porciách.

Najprv sa dieťaťu podajú dve polievkové lyžice fyziologického roztoku a sleduje sa peristaltika žalúdka. Ak je v normálnom rozmedzí, potom sa dieťa kŕmi odstriekaným materským mliekom v objeme 20-25 ml. Kŕmenie by sa malo vykonávať často, až 10-krát denne, postupne zvyšovať množstvo mlieka. O týždeň neskôr sa porcia uvedie do normálneho nutričného zaťaženia.

Predpoveď

Stenóza pyloru po chirurgickej liečbe končí zotavením, vývoj detí prebieha bez odchýlok od normy, nedochádza k žiadnym porušeniam gastrointestinálneho traktu. Po operácii môže dieťa zvracať, ale takéto prípady sú zriedkavé a prechádzajú samy.

Stenóza pyloru u detí s predčasnou diagnózou a predčasná liečba môže mať za následok smrť dieťaťa v dôsledku ťažkej dehydratácie a jej komplikácií. Ak bola choroba diagnostikovaná včas s následným chirurgická liečba, potom je zaručený priaznivý výsledok.

Pylorická stenóza u novorodencov, ktorej symptómy, diagnostika a liečba boli zvážené, je teda veľmi závažným ochorením. Jeho hlavným príznakom je hojné zvracanie, čo rýchlo vedie k dehydratácii organizmu, čo je pre zdravie veľmi nebezpečné. Preto je veľmi dôležité včas liečiť stenózu pyloru.