Hemodialyzačná vaskulárna protéza obličiek. Cievny prístup na hemodialýzu. Výhody arteriovenóznej fistuly oproti iným metódam

V časopise Journal of Vascular Surgery z augusta 2018 bol uverejnený článok: „Prospektívna randomizovaná štúdia stentu po balónikovej angioplastike oproti samotnej balónikovej angioplastike na liečbu stenózy cievneho štepu u hemodialyzovaných pacientov.“

Táto štúdia, ktorá sa uskutočnila na Taiwane, zahŕňala 98 dospelých pacientov (priemerný vek 64 rokov, 72 % žien) s klinicky významnou stenózou cievneho štepu (polytetrafluóretylén: ePTFE) na hemodialýzu. ePTFE štep musel vykazovať > 50 % stenózu na základnej angiografii, kde bol stupeň stenózy definovaný ako najužšia časť venózneho odtoku v porovnaní s priemerom najbližšej normálnej žily.

Všetci pacienti boli rozdelení do 2 skupín:

Študijnej skupine 49 pacientov bol po zákroku balónikovej angioplastiky zavedený stent.

Kontrolná skupina 49 pacientov dostala iba balónikovú angioplastiku.

Cievny prístup sa uskutočnil pomocou angioplastického katétra v štepe (6 F pre kontrolnú skupinu a 8 F pre testovaciu skupinu) bez systémovej heparinizácie. Potom sa vykonala diagnostická angiografia na určenie miesta lézie.

V kontrolnej skupine bol použitý angioplastický balónik vhodnej veľkosti na dilatáciu lézie do 1 minúty. Potom sa dilatácia opakovala v intervaloch 1 minúty (ale nie viac ako 3-krát), ak bola pozorovaná ďalšia stenóza.

V testovanej skupine bolo miesto lézie na začiatku rozšírené angioplastickým balónikom (podľa rovnakej schémy ako v kontrolnej skupine). Potom bol na miesto lézie umiestnený krytý stent podľa veľkosti susednej normálnej drenážnej žily. Jedna dilatácia sa potom vykonala s práve použitým balónikom.

Prístupový katéter bol odstránený po angiografii a bola umiestnená hemostatická sutúra. Po zákroku neboli v žiadnej skupine použité žiadne ďalšie antibiotiká, protidoštičkové lieky ani antikoagulanciá.

Podľa výsledkov výskumu:

Restenóza sa vyvinula po 3 mesiacoch u 9 % pacientov v skúmanej skupine v porovnaní so 69 % v kontrolnej skupine.

Restenóza sa vyvinula po 6 mesiacoch u 29 % pacientov v skúmanej skupine v porovnaní so 72 % v kontrolnej skupine.

Autori uzatvárajú, že použitie stentu po balónikovej angioplastike u pacientov na hemodialýze a s výtokovou stenózou protézy poskytuje lepšie výsledky v porovnaní s izolovaným použitím balónikovej angioplastiky.

Viac podrobností nájdete v priloženom súbore..

Kľúčové slová

CIEVNY PRÍSTUP/ HEMODIALÝZA / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAFIA / INTERDISCIPLINÁRNY PRÍSTUP/ CIEVNY PRÍSTUP / HEMODIALÝZA / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAFIA / MEDZIDISCIPLINÁRNY TÍM

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Conner K.

Od vydania prvých odporúčaní odborníci NKF-DOQI kládli veľký dôraz na arteriovenóznu (AV) fistulu ako najlepšiu voľbu na vytvorenie počiatočného cievny prístup u pacientov s konečným štádiom zlyhania obličiek pred začatím hemodialýzy. Preferované doplnkové cievny prístup sú AV protézy vyrobené z expandovateľného polytetrafluóretylénu (PTFE) a centrálnych venóznych katétrov. Mnohé problémy spôsobené rýchlym nárastom počtu starších pacientov, ako aj pacientov s diabetom a hypertenziou bránia cieľu zabezpečiť primeranú cievny prístup. Teda narušenie vaskulárnej anatómie a prítomnosti srdcovo-cievne ochorenia výrazne komplikujú vznik dobre fungujúcej AV fistuly. Neskorý kontakt s nefrológom vedie k predčasnému vytvoreniu prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievny prístup zvýšenie používania dočasných a/alebo permanentných katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Existujú však prostriedky a metódy na prekonanie týchto problémov: v prípade včasnej liečby je zabezpečená integrita žíl, pretože je čas na výber strany, miesta a typu počiatočného cievny prístup. Ak je k dispozícii ultrazvukové vyšetrenie je to povinné z hľadiska predoperačného vyšetrenia. Osobitná pozornosť sa venuje kvalitatívnym charakteristikám arteriálneho riečiska vrátane rýchlosti prietoku krvi v brachiálnej artérii a popisu kalcifikovaných segmentov artérií. Na základe získaných údajov je povinná starostlivá chirurgická technika. Sledovanie fistuly a selektívna revízia klesajúcej AV fistuly znižuje pravdepodobnosť komplikácií a náklady na liečbu. Dlhodobá prevádzka cievny prístup je dôstojnou odmenou za všetko vaše úsilie. Lepšie výsledky, pokiaľ ide o poskytovanie adekvátnych cievny prístup sa dosahujú na základe interdisciplinárny prístup.

Súvisiace témy vedeckých prác o klinickej medicíne, autorom vedeckej práce je Conner K.

Trvalý vaskulárny prístup pre hemodialýzu: moderné koncepty
2013 / Alferov S.V., Karpov S.A., Grinev K.M., Vasiliev A.N.
Príklady neštandardných rekonštrukcií trvalého cievneho prístupu u dialyzovaných pacientov
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.
Netrombotické komplikácie trvalého cievneho prístupu pri programovej hemodialýze a spôsoby ich chirurgickej korekcie
2017 / Grinev Konstantin Michajlovič, Karpov Sergej Alexandrovič, Alferov Sergej Vladimirovič
Spôsob vytvorenia trvalého cievneho prístupu pre programovú hemodialýzu
2016 / Grigoriev Eduard Nikolaevič, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich
Propedeutika cievneho prístupu pre hemodialýzu
2016 / Vasiliev Alexander Nikolaevič, Mikheeva Julia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich
Patofyziológia arteriovenóznej fistuly
2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.
Brachiojugulárny bypass - trvalý cievny prístup pre uzáver podkľúčových žíl
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.
Funkčné prežívanie a komplikácie trvalého cievneho prístupu u pacientov urgentne prijatých na programovú hemodialýzu
2018 / Grigoriev Eduard Nikolajevič, Tarasenko Valerij Semenovič
Anatómia cievneho prístupu pre hemodialýzu
2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.
Cievny prístup na hemodialýzu – včera, dnes, zajtra
2016 / Kalinin Roman Evgenievich, Suchkov Igor Alexandrovich, Pshennikov Alexander Sergeevich, Mzhavanadze Nina Dzhansugovna, Egorov Andrey Alexandrovič

Cievny prístup na hemodialýzu

Od vydania prvého čísla usmernenia NKF-DOQI zdôrazňujú rastúci konsenzus, že arteriovenózne (AV) fistuly sú najlepšou voľbou na vytvorenie počiatočného cievneho prístupu u pacientov trpiacich chronickou renálnou insuficienciou (CRI) alebo konečným štádiom renálneho ochorenia (ESRD ) blížiace sa alebo začatie liečby hemodialýzou (HD). Ďalšími typmi cievneho prístupu sú AV štepy prednostne vyrobené z ePTFE (expandovaný polytetrafluóretylén) a katétre umiestnené do centrálnych žíl. Na dosiahnutie tohto cieľa vzniká niekoľko problémov v dôsledku rýchlo rastúcej populácie diabetických, starších a hypertenzných pacientov. Preexistujúce poškodenie vaskulárnej anatómie a vysoká kardiovaskulárna komorbidita sťažujú vytvorenie dobre fungujúcej arteriovenóznej fistuly. Neskoré odoslanie k nefrológovi spôsobuje oneskorenie vo včasnom umiestnení prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a/alebo manžetových tunelových katétrov so všetkými ich potenciálnymi rizikami. Existujú však postupy a nástroje na prekonanie týchto problémov: Včasné odporúčanie vedie k zachovaniu žily na základe včasného výberu strany, miesta a typu počiatočného vaskulárneho prístupu. Ultrazvukové nálezy, ak sú k dispozícii, sa ukázali ako nevyhnutná súčasť predoperačných vyšetrení. Zvláštna pozornosť je venovaná kvalite arteriálnej vaskulatúry vrátane merania prietoku brachiálnej artérie a popisu kalcifikovaných arteriálnych segmentov. Vyhradená, starostlivá operácia je povinná. Monitorovanie fistuly a elektívna revízia zlyhávajúcej AV fistuly zníži morbiditu a náklady. Funkčnosť a životnosť prístupu k obehu sú vítaným výsledkom všetkých týchto snáh. Najlepšie výsledky dosiahne interdisciplinárny prístup.

Text vedeckej práce na tému „Cévny prístup na hemodialýzu“

MDT 616.61-008.64-036.12:616.146.2

K. Conner1

CIEVNY PRÍSTUP PRE HEMODIALÝZU

1Interdisciplinárne centrum cievnej starostlivosti, IV. interná klinika (nefrológia), Univerzitná nemocnica Kolín nad Rýnom, Nemecko

Od počiatočných odporúčaní odborníci NKF-DOQI zdôrazňovali arteriovenóznu (AV) fistulu ako najlepšiu voľbu na vytvorenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov s konečným štádiom ochorenia obličiek pred začatím hemodialýzy. Výhodnými dodatočnými vaskulárnymi prístupmi sú expandovateľné polytetrafluóretylénové (PTFE) AV štepy a centrálne venózne katétre. Mnohé problémy spôsobené rýchlym nárastom počtu starších pacientov, ako aj pacientov s cukrovkou a hypertenziou bránia cieľu zabezpečiť dostatočný cievny prístup. Poruchy v anatómii ciev a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení teda výrazne komplikujú tvorbu dobre fungujúcej AV fistuly. Neskoré odoslanie k nefrológovi má za následok oneskorenie pri vytváraní prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a/alebo permanentných katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Existujú však nástroje a techniky na prekonanie týchto problémov: včasná prezentácia zaisťuje integritu žíl, pretože je čas na výber strany, miesta a typu počiatočného cievneho prístupu. Ak je k dispozícii ultrazvuk, je z hľadiska predoperačného vyšetrenia povinný. Osobitná pozornosť sa venuje kvalitatívnym charakteristikám arteriálneho riečiska vrátane rýchlosti prietoku krvi v brachiálnej artérii a popisu kalcifikovaných segmentov artérií. Na základe získaných údajov je povinná starostlivá chirurgická technika. Sledovanie fistuly a selektívna revízia klesajúcej AV fistuly znižuje pravdepodobnosť komplikácií a náklady na liečbu. Dlhodobé fungovanie cievneho prístupu je dôstojnou odmenou za vynaložené úsilie. Najlepšie výsledky z hľadiska zabezpečenia adekvátneho cievneho prístupu sa dosahujú interdisciplinárnym prístupom.

Kľúčové slová: cievny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrasonografia, interdisciplinárny prístup.

Kľúčové slová: cievny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrasonografia, interdisciplinárny tím.

ÚVOD

V roku 1997 National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) dôrazne odporučila znížiť používanie syntetických štepov pri vytváraní cievneho prístupu a uprednostňovať natívnu AV fistulu u 50 % pacientov, ktorí začínajú hemodiagnostickú liečbu.

DR. Klaus Konner, E-mail: [chránený e-mailom]

Následne bolo publikovaných niekoľko článkov informujúcich o významnom náraste tvorby AV fistúl v súlade s úlohou stanovenou v odporúčaniach. V roku 2002 M. A11op a spoluautor. analyzoval sériu publikácií a identifikoval

Bol vysoký výskyt včasného zlyhania fistuly (až 53 %) aj pri predoperačnom použití ultrazvuku. Neuspokojivé výsledky AV fistuly na zápästí u diabetických pacientov publikoval v roku 1986 M.B. Adams a kol. ; dosiahli lepšie výsledky, keď sa fistula nachádzala pred kubitím, čo neskôr potvrdili ďalší výskumníci.

Údaje o miere prežitia AV fistuly v bežnej populácii, ako aj podrobné informácie o výsledkoch revízie fistuly nie sú známe. Žiaľ, prospektívne randomizované kontrolované štúdie v tejto oblasti sú zriedkavé.

Táto práca je pokusom poskytnúť prehľad, aj keď, žiaľ, v literatúre je prezentovaných len obmedzené množstvo dôkazov. Na druhej strane máme 30-ročné vlastné aktívne a komplexné skúsenosti s prácou s AV fistulou: chirurgia, diagnostika vrátane intervenčnej rádiológie, nefrologické aspekty. Súkromný názor, postavený na desaťročiach, teda umožňuje navrhovať návrhy a prístupy. Prioritou by však mal byť ďalší výskum AV fistúl.

PACIENTI

Pred niekoľkými desaťročiami, krátko po vydaní M.J. Brescia a J.E. Cimino, ktorý predstavil svoj geniálny nápad chirurgicky vytvoriť AV fistulu na predlaktí, vybral na liečbu iba mladých ľudí a prijal dialýzu. V tom čase bol diabetes mellitus kontraindikáciou renálnej substitučnej liečby. Dnes na začiatku 21. storočia. trpiaci starší pacienti cukrovka Pacienti typu II celosvetovo tvoria dominantnú skupinu medzi všetkými pacientmi s konečným štádiom ochorenia obličiek. Okrem toho sa medzi ostatnými zvýšilo aj percento pacientov s diagnózou hypertenznej nefropatie. Takáto zjavná kardiovaskulárna komorbidita je určená kombináciou veku, diabetu a hypertenzie ako nezávislých rizikových faktorov.

HLAVNÉ TYPY ARTERIOVENÓZNYCH

CIEVNY PRÍSTUP

Pri tvorbe AV fistuly ide o vytvorenie anastomózy medzi tepnou a žilou, t.j. prepojenie ciev s vysokým a nízkym prietokom krvi, čo je skôr nefyziologický postup aj u ľudí s intaktným

ny plavidiel. Zavedenie AV fistuly u staršieho diabetika alebo pacienta s hypertenziou znamená spustenie antifyziologického vysokého prietoku krvi v patologicky zmenenom cievnom riečisku.

Vhodný, individuálne navrhnutý cievny prístup pre každého jednotlivého pacienta by mal začať výberom jeho miesta na základe klinických a sonografických údajov. Ďalším nevyhnutným parametrom pri vykonávaní tohto postupu je určenie predpokladanej maximálnej dĺžky života pacienta. V roku 1984 K.R. Wedgwood a kol. zaznamenali zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v a. radialis, ktoré bolo pred operáciou 20-30 ml/min a zvýšilo sa na 200-300 ml/min bezprostredne po vytvorení AV fistuly a až na 600-1200 ml/min po jej zrenia.

AV anastomóza vedie k zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie, čo je predpokladom zvýšenia rýchlosti prietoku krvi. Rozšírená žila s vysokým prietokom krvi a nízkym intravaskulárnym tlakom je prekvapivý hemodynamický jav.

Nefrológovia vyžadujú, aby sa rozšírená žila dala ľahko prepichnúť na adekvátnu dialýzu. K dilatácii žily dochádza priamo v dôsledku vysokej objemovej rýchlosti prietoku krvi vo fistule, ktorú môže zabezpečiť zväčšenie a rozšírenie aferentnej tepny.

Je zrejmé, že stuhnuté aterosklerotické alebo artériosklerotické artérie nemôžu dostatočne dilatovať. Artérie so zisteným znížením rozťažnosti, elasticity a poddajnosti môžu byť chirurgicky prišité k žile, ale nedosiahne sa adekvátna funkcia fistuly, čo povedie k skorej trombóze alebo nedostatočnému prietoku krvi v cieve, čo bude brániť dozrievaniu. Na vytvorenie prvej AV fistuly je potrebné vybrať „zdravú“ tepnu a „zdravú“ žilu.

Podstata problému teda nie je len v priemere tepny, ale aj v kvalite jej steny. Podľa doteraz neobjasnených klinických pozorovaní je kalcifikácia tepien výraznejšia na periférii ako na centrálnych tepnách.

Predoperačné vyšetrenie

Naša klinika prijala štandardnú schému cievneho prístupu, ktorá je v súlade s praktickými odporúčaniami NKF-K/DOQI. Zahŕňa podrobnú anamnézu a klinické vyšetrenie. Všetky podrobnosti, odporúčané -

NKF/K-DOQI musí byť povinné a plne splnené.

V mnohých inštitúciách je predoperačné ultrazvukové vyšetrenie venóznych a arteriálnych ciev povinné. Mali by sa použiť prísne sonografické vaskulárne kritériá. Funkčné charakteristiky tepny, pozorované zmenami tvaru dopplerovskej vlny po uvoľnení zovretej päste na 2 minúty, môžu poskytnúť ďalšie informácie. Pomocou všeobecného prístupu rutinne meriame objemový prietok krvi pozdĺž brachiálnej artérie v distálnej hornej končatine; periférny arteriálny prietok sa opisuje ako ortográdny, slabý a nevýznamný. Meranie prietoku krvi v ulnárnych a / alebo radiálnych artériách vyžaduje veľa úsilia a je nepravdepodobné, že bude dostatočne informatívne; je však užitočné poznať smer toku arteriálnej krvi v periférnych tepnách predlaktia.

M.B. Silva a spol. identifikovali nasledujúce kritériá pre arteriálny prietok krvi: žiadny tlakový rozdiel v rôznych ramenách, dostupný palmárny oblúk a arteriálny lumen 2 mm alebo viac; Kritériá potrebnými na uspokojivý venózny odtok sú lúmen žily väčší alebo rovný 2,5 mm pre AV fistulu a väčší alebo rovný 4 mm pre syntetickú protézu, ako aj prítomnosť pokračovania cievy vo forme povrchová žila.

Ultrazvuk teraz široko nahradil angiografiu ako predoperačný diagnostický test; táto metóda je neinvazívna a nevyžaduje podávanie kontrastnej látky, čo je u predialyzovaných pacientov nežiaduce. Venografia sa používa na detekciu centrálnej venóznej stenózy alebo oklúzie u pacientov s podozrivými klinickými príznakmi a anamnézou centrálnej venóznej katetrizácie. Ak nie je k dispozícii ultrazvuk, obyčajné röntgenové snímky ramena môžu byť užitočné pri identifikácii kalcifikácie tepien u pacientov s cukrovkou a vaskulárnymi problémami. Arteriografia hornej končatiny je dnes výhradnou metódou používanou u pacientov so závažným podozrením na stenózu podkľúčovej alebo axilárnej artérie, no v budúcnosti môže nadobudnúť na aktuálnosti vzhľadom na stúpajúci počet starších diabetických pacientov; Angiografia je preferovaná pre femorálny arteriálny prístup, napríklad u pacientov so syndrómom steal.

Včasná návšteva nefrológa v každom prípade znamená včasnú návštevu cievneho chirurga pre adekvátny výber typu

primárny cievny prístup. V našej praxi sa snažíme zachovať žily na oboch rukách. Je zbytočné konzervovať žily na nedominantnej ruke bez starostlivého skúmania a ničiť, ako bolo v mnohých prípadoch pozorované, najvýhodnejšie umiestnenú žilu na „písacej“ ruke. Podľa našej taktiky je určujúcim faktorom kvalita postihnutých ciev, a nie slepé použitie ciev na dominantnej ruke. Koľko ľudí napríklad píše listy rukou?1

KONTRAINDIKÁCIE PRE TVORBU

AKÝKOĽVEK TYP ARTERIOVENÓZNYCH

Medzi početnými komorbiditami u diabetikov a starších pacientov nie je bežná srdcová dekompenzácia spôsobená prítomnosťou AV fistuly s normálnym prietokom krvi. Výnimkou sú prípady s už existujúcim srdcovým ochorením. V našej štúdii sa napríklad dôvody na odmietnutie umiestnenia AV fistuly, najmä kvôli kardiovaskulárnej patológii, našli u 9 zo 153 pacientov (8/100 nediabetikov; 1/53 diabetikov). U týchto pacientov bol nainštalovaný tunelový centrálny venózny katéter, ktorý bol v ojedinelých prípadoch po 3-5 mesiacoch nahradený úspešne vytvorenou AV fistulou.

Čím viac známok kalcifikácie a artériosklerózy u diabetických pacientov (okluzívne ochorenie periférnych artérií dolných končatín, amputácia končatiny, chirurgické zákroky na karotíde, koronárnych artériách a aorte, nekróza terminálnych falangov prstov, nehojace sa trofické vredy), o to viac dôvodov na odmietnutie vytvorenia akejkoľvek AV fistuly alebo inštalácie protézy . Medzi alternatívy patrí kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza (CAPD) alebo použitie tunelovej centrálnej linky. venózny katéter v átriu. Ak je však podľa ultrazvuku zachovaný prietok krvi po palmárnom oblúku, má zmysel pokúsiť sa o vytvorenie AV fistuly, najlepšie v ulnárnej oblasti, aj u takýchto pacientov. Sonografia teda zohráva kľúčovú úlohu pri získavaní potrebných informácií o kvalite arteriálneho systému hornej končatiny.

LOKALIZÁCIA A CHIRURGICKÁ TECHNIKA PRIMÁRNEHO ARTERIOVENÓZNEHO PRÍSTUPU

1 Od editora. Rusko sa, žiaľ, ešte nestalo krajinou úplnej informatizácie. Preto je počet ľudí, najmä predstaviteľov staršej a strednej generácie, píšucich listy ručne, pomerne veľký.

Lokalizácia primárneho arteriovenózneho prístupu

Lokalizácia na zápästí/predlaktí

Podľa dosiahnutého konsenzu by mala byť prvá anastomóza vytvorená čo najvzdialenejšie pomocou „zdravej“ tepny a „zdravej“ žily. V prípadoch periférnej ischémie a/alebo kalcifikácie tepien predlaktia treba zvoliť vyššie umiestnenie na proximálnej časti predlaktia (v predlaktí) alebo aj na ramene. Čím bližšie sa nachádza prvý cievny prístup, tým viac je potrebné zmenšiť priemer anastomózy (na 3-5 mm), a tým ju vyrovnať s priemerom vyživujúcej brachiálnej artérie. To môže viesť k zníženiu periférnej ischémie a/alebo syndrómu kradnutia. Okrem toho môže byť na vytvorenie arteriovenóznej anastomózy použitý akýkoľvek „zdravý“ úsek radiálnej alebo ulnárnej artérie v závislosti od dostupnosti najbližšej žily. Túto stratégiu sme použili na vytvorenie viac ako 2 500 AV-fi stoličiek od roku 1985.

Mnohí autori najskôr umiestnia fistulu na zápästie a potom okamžite „preskočia“ k baziliko-brachiálnej alebo brachiocefalickej fistule na ramene. Zároveň sa strácajú veľké príležitosti spojené s radiálnymi a brachiálnymi tepnami predlaktia a proximálnou oblasťou predlaktia (subkubitálna zóna), čím sa rozširuje kreatívna škála prístupov k vytvoreniu AV fistuly.

Proximálne predlaktie/lakte/horná časť ramena

Ak v. cephalica v antekubitálnej jamke je pre obliteráciu neprístupná, z laterálnej časti ulnárnej oblasti možno zmobilizovať úsek laterálnej antebrachiálnej cefalickej vény a prišiť k brachiálnej tepne. Možno použiť aj techniku vytvorenia brachycefalickej fistuly spojenej protézou, ktorú opísal J.R. Polo a spol. ; na spojenie cefalickej žily a brachiálnej artérie použili krátky (6 mm) teflónový expanzný štep.

Problémy nastávajú, keď v. cephalica nie je k dispozícii. U mnohých pacientov je prvá povrchová časť strednej safény v mediálnej antekubitálnej oblasti príliš krátka na to, aby umožnila anastomózu. Povrchové umiestnenie strednej safény pozdĺž mediálnej strany hornej končatiny ovplyvňuje dobrú dlhodobú prognózu. Je potrebné poznamenať, že proximálna tretina mediálneho subkutánneho

žily by nemali byť ovplyvnené, aby sa zachoval venózny odtok, napríklad na inštaláciu teflónovej protézy v prípade potreby v budúcnosti. Podľa našej techniky je v porovnaní s umiestnením syntetickej protézy výhodnejšia baziliko-brachiálna AV fistula nasledovaná subkutánnou superficializáciou žily. Odporúča sa najmä dvojstupňový postup vytvorenia primárneho cievneho prístupu. V prípade dobre trénovanej strednej safény s už existujúcou AV fistulou na predlaktí je však výhodnejšia jednostupňová intervencia.

U pacientov s veľmi úzkymi tepnami a žilami hornej končatiny sa vyhýbame umiestneniu syntetickej protézy ako primárneho prístupu. V tomto prípade je možné ľahko vytvoriť AV anastomózu po dosiahnutí dilatácie tepny a žily v priebehu nasledujúcich 3-6 týždňov. Úspešné dozrievanie je potvrdené sonografickým meraním zvýšeného prietoku krvi v brachiálnej tepne a zväčšením priemeru tepien a žíl. Potom sa môže dodatočne nainštalovať „mostová“ protéza, ako navrhuje B.Ya. Keoghane a kol. . Ďalšou možnosťou je subkutánna superficializácia vena saphena magna alebo aj jednej brachiálnej žily, ktorú je možné tiež úspešne vykonať. Podobnú techniku vyvíjame už viac ako 30 rokov.

Fistula s použitím perforujúcej žily (AV fistula Ogas2 v Coppegovej modifikácii)

V roku 1977 K.S. vgas7 a kol. navrhol vytvorenie anastomózy v antekubitálnej jamke medzi brachiálnou tepnou a perforačnou žilou, ktorá ústi do rôznych miest žilového trojuholníka v oblasti lakťa. Dr. vgas7 rozrezal úsek hlbokej brachiálnej žily, do ktorej vtekala perforujúca žila, čo viedlo k prerušeniu hlbokej cievy.

Zaviedli sme upravenú technológiu: brachiálna žila nie je pitvaná, ako je opísané v pôvodnej technike VGA7. Prerezaná hlboká žila nemôže hrať nevyhnutnú úlohu pri venóznom odtoku po arterializácii povrchovej žilovej siete. Pred vstupom do hlbokej žily prerežeme perforujúcu žilu, čím zachováme dĺžku hlbokej žily. Pahýľ perforujúcej žily sa prišije k brachiálnej alebo ulnárnej artérii spôsobom „end to side“. V tomto prípade priemer anastomózy nepresiahne 35 mm. Použitie tejto techniky nemôže úplne zabrániť periférnej ischémii alebo syndrómu kradnutia, ale výrazne ho znižuje. Anastomóza v hĺbke kubitálnej jamky

chránené pred náhodným poranením tepny počas punkcie počas dialýzy. Okrem toho je celý povrchový venózny systém arterializovaný a zostáva prístupný pre punkciu. Tento typ AV fistuly na našej klinike považujeme za výhodnejší u starších pacientov a pacientov s diabetom.

VÝBER ČASU NA FORMOVANIE

PRVÝ PRÍSTUP AV, PRVÁ PUNKCIA

Určujúcimi faktormi sú zhoršenie funkcie obličiek, kontrola hypertenzie, nutričný a zápalový stav.

Dnes už vieme, že dobre fungujúci cievny prístup na začiatku hemodialyzačnej terapie znižuje náklady na hospitalizáciu a vyhýba sa zavedeniu veľkokapacitného centrálneho venózneho katétra ako dočasného vstupu so všetkými jeho potenciálnymi komplikáciami, ako nedávno preukázal Combe et al. Zistili, že relatívne riziko vstupu infekcie bolo 5,0-násobne a 7,8-násobne zvýšené v prípade tunelových katétrov oproti netunelovaným katétrom oproti AV fistule. V Európe 31 % pacientov s konečným štádiom CKD začína hemodialýzu s použitím centrálneho venózneho katétra (CVC), v Spojených štátoch - 60 %.

Pri dvojstupňovej superficializácii arterializovanej mediálnej safény alebo nútenom umiestnení protézy v druhom štádiu treba predpokladať dlhé obdobie dozrievania. Výber primárnej fistuly na lakti alebo ramene však výrazne skracuje čas do prvej punkcie, u mnohých pacientov až 1 týždeň, ako to často vidíme u našich pacientov. Dôvodom je pôvodne vysoký prietok krvi vo fistule spôsobujúci zväčšenie priemeru vyživovacej tepny a odtokovej žily.

CHIRURGICKÁ TECHNIKA PRE PRIMÁRNY

CIEVNY PRÍSTUP

Vytvorenie AV fistuly je starostlivá práca, ktorá si vyžaduje kreativitu, skúsenosti, zručnosť a trpezlivosť. U väčšiny pacientov sa prvá fistula na lakti alebo ramene vykonáva ľahšie a rýchlejšie ako periférna anastomóza. Podľa môjho názoru je takzvaná „jednoduchá“ AV fistula v zápästí a predlaktí všetko, len nie jednoduchá.

Po zverejnení M.J. Brescia a kol. O ich end-to-end anastomóze bolo vyvinutých mnoho techník. Operujúci chirurg musí mať zručnosti a skúsenosti s vytváraním akéhokoľvek typu anastomózy, ako je zo strany na stranu, z tepny do žily a dokonca z konca na koniec.

Jednoduchú a bezpečnú techniku na vytváranie anastomóz „zo strany na stranu“ alebo „zo strany tepny na koniec žily“ opísal U.A. TeSh8 a kol. v roku 1971: stehy začínajú od stredu zadnej steny tepny a žily a potom pokračujú okolo rohov, čo dáva vynikajúci výsledok aj pri veľmi malých cievach u detí. U pacientov s okluzívnym ochorením periférnych artérií sa v súčasnosti treba vyhnúť použitiu primárnej end-to-end anastomózy. Prerušenie kalcifikovanej radiálnej artérie môže mať za následok ischémiu ruky vyžadujúcu amputáciu. Len u veľmi malého počtu pacientov je ulnárna artéria schopná zabezpečiť dostatočné arteriálne prekrvenie paže cez palmárny oblúk.

Disekcia tepien a žíl by sa mala obmedziť na absolútne minimum, predovšetkým na zníženie rizika infekcie a zjazvenia; v prvom rade musíte mať dobrá recenzia a priestor na zvládnutie neočakávaného krvácania. S pribúdajúcimi skúsenosťami sa technické chyby, ako je dlhotrvajúce napätie, torzia a pretrvávajúci vazospazmus, vyskytujú menej často.

Počiatočná venózna transpozícia sa v našej praxi obmedzuje len na neobvyklé prípady, keď nie je iná možnosť. Čím viac žíl sa mobilizuje, tým väčšie je riziko, že táto akcia povedie k zjazveniu a rozšírenému zúženiu. To znamená predĺženú alebo neúspešnú graviditu, potrebu centrálneho venózneho katétra, neadekvátnu hemodialýzu, zvýšené riziko infekcie a septických komplikácií a povedie to k chirurgickému alebo intervenčnému rádiologickému prieskumu.

Krvácanie by malo byť úplne kontrolované pred uzavretím kože, čo sa najlepšie dosiahne umiestnením malého počtu subkutánnych stehov z absorbovateľného materiálu, po ktorom nasleduje aplikácia sterilného adhezívneho obväzu.

VNÚTRAOPERAČNÉ MOMENTY

Väčšina prístupových procedúr, dokonca aj u starších pacientov a diabetikov, sa vykonáva v lokálnej anestézii. Pri náročných a zdĺhavých operáciách by mala byť metódou voľby regionálna anestézia. Celková anestézia je potrebná u stále väčšieho počtu ťažko chorých a diabetických pacientov. Antibiotiká sa v rutinnej praxi nepoužívajú, ale ich predpisovanie je možné u pacientov diskutovať

u tých, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu a u starších pacientov z vysoko rizikových skupín.

Neexistujú žiadne údaje o rutinnom používaní antikoagulancií alebo podobných liekov.

Bohužiaľ, chyby v operačnej technike nie je možné farmakologicky korigovať.

Úloha protéz pri vytváraní primárneho cievneho prístupu

Kreatívne a špičkové využitie natívnych ciev, založené na starostlivom klinickom a ultrazvukovom vyšetrení, výrazne znižuje potrebu syntetických štepov pri vytváraní primárneho cievneho prístupu. Alarmujúce údaje pri porovnaní infekčné komplikácie pre AV fistulu a protézu publikoval Y.K. Dhingra a kol. . Zistili, že relatívne riziko úmrtia v dôsledku infekcie bolo 2,47-krát vyššie v prítomnosti sprievodných faktorov, ako je diabetes, u pacientov s AV fistulou v porovnaní s AV štepom.

Častou chybou je presvedčenie, že protéza musí byť všitá kvôli cievam, ktoré nie sú vhodné na vytvorenie AV fistuly. Použitie syntetického materiálu na primárny cievny prístup je podľa našich údajov obmedzené na jednotlivých pacientov.

Komplikácie - revízia

U mnohých pacientov je revízia technicky jednoduchšia ako primárny prístup v dôsledku dilatácie kŕmnej tepny a príslušnej žily.

Primárnym cieľom nefrológov a sestier by malo byť predchádzanie komplikáciám; t.j. je potrebné starostlivé sledovanie a dokumentácia. Včasná diagnostika dysfunkcie AV fistuly je klinická diagnóza, a môže byť inštalovaný veľmi jednoducho a spoľahlivo. Našou úlohou je včasná selektívna revízia nefunkčnosti fistuly pred jej trombózou.

Monitorovanie - pozorovanie - punkcia

Každá punkcia je súčasne sprevádzaná palpáciou arterializovanej žily; v prípade segmentovo zvýšeného intravaskulárneho tlaku možno zistiť stenózu; Auskultáciou možno zistiť vysokofrekvenčný šum. U pacientov so stenózou preanastomotickej artérie sa môže vyskytnúť znížený prietok krvi; klinický príznak je kolaps žily pri zdvihnutí ruky nad úroveň srdca.

Punkciu zvyčajne vykonáva zdravotnícky personál, zdravotné sestry. Po zverejnení v. Kgopi^ vieme o úlohe výberu technológie

vpichy: v oblasti vpichu sa môžu vyvinúť aneuryzmy so stenózou medzi nimi. Preferovanou metódou punkcie je punkcia po lanovom rebríku, ktorá mení miesta vpichu z dialýzy na dialýzu, výsledkom čoho je dostatočné, ale rovnaké rozšírenie žily.

Je známe, že trombóza je najčastejšou komplikáciou AV fistuly, ako aj AV protézy. V druhom prípade, ako ukázal J.J. Sands a C.L. Mirande, pomocou pravidelných ultrazvukových vyšetrení je možné znížiť výskyt trombózy z 3,6 na 1,1 na pacienta za rok a znížiť počet zásahov v tomto smere z 3,7 na 1,8 na pacienta za rok. Podobné priaznivé výsledky sa získali pre AV fistulu.

Postanastomotickú venóznu stenózu, ktorá sa často vyskytuje pri AV fistulach predlaktia, možno selektívne opraviť vytvorením novej anastomózy o niekoľko centimetrov proximálnejšie pomocou rôznych techník, často ambulantne.

Ďalším významným celosvetovým problémom je vysoká miera zlyhania AV fistuly po prvotnom zásahu, a to aj napriek štandardizovaným predoperačným klinickým a ultrazvukovým vyšetreniam. O dôvode tohto stavu sa stále diskutuje a zatiaľ neexistuje žiadna nová literatúra o tejto problematike.

Intravaskulárne intervencie sa používajú v mnohých krajinách na liečbu stenózy a trombózy AV fistuly a čiastočne AV štepov, ale dlhodobé výsledky nie sú povzbudivé. Niet pochýb o tom, že absolútnou indikáciou pre intravaskulárnu intervenciu je stenóza centrálnej žily alebo sprievodná závažná patológia, pri ktorej nemožno vykonať otvorenú operáciu. Okrem toho je stenóza v povodí hornej končatiny indikáciou na angioplastiku a v prípade potreby na umiestnenie stentu.

Nesmieme zabúdať, že adekvátna a včasná chirurgická intervencia dobre obnovuje vnútorný funkčný povrch arterializovanej žily v porovnaní s angioplastikou, ktorá má vysokú mieru restenózy.

Steal syndróm

Pred mnohými rokmi bol syndróm steal vyhradený pre pacientov s vysokým prietokom krvi v atrioventrikulárnej stolici.

V dnešnej dobe prevencia periférnych

ischemický a/alebo steal syndróm po vytvorení AV fistuly je nevyriešeným problémom u diabetikov a starších pacientov s alarmujúcim nárastom výskytu v posledných rokoch. V tejto kategórii pacientov sa syndróm kradnutia pozoruje, keď je objemový prietok krvi vo fistule asi 400 ml/min; priloženie obväzu povedie k trombóze. U takýchto pacientov je paradoxom vytvorenie vysokoprietokovej AV fistuly, ktorá zhoršuje už existujúci kritický pokles periférnej arteriálnej cirkulácie. U mnohých pacientov klinické nálezy podporujú konečnú diagnózu. Okrem toho používame „dynamickú“ ultrazvukovú analýzu počas kompresie rôznych drenážnych žíl; Súčasné sledovanie ultrazvukového signálu pozdĺž periférnej radiálnej artérie pomôže určiť, kde je potrebné podviazať jednu alebo dve žily alebo uzavrieť fistulu. Okrem toho možno vykonať transfemorálnu arteriografiu s vizualizáciou arteriálneho vaskulárneho stromu hornej končatiny a kompresiou AV anastomózy; ak nedôjde k obnoveniu prietoku krvi v radiálnej a/alebo ulnárnej artérii, možno vyskúšať dve rôzne chirurgické techniky.

Po prvé, u pacientov s funkčnou palmárnou sieťou možno zvážiť distálnu revaskularizačno-intervalovú ligáciu (DRIL). Pri tejto operačnej technike dochádza k ligácii brachiálnej artérie s inštaláciou artério-arteriálneho skratu, na ktorý sa takmer zabúda kvôli výhode proximálnej arteriovenóznej anastomózy (PAVA) alebo proximálneho arteriálneho prítoku (PAI), ako navrhuje J. Zanow a al. v roku 2006.

Cieľom je poskytnúť prístup k arteriálnemu systému v centrálnejšom segmente proximálnej brachiálnej artérie, axilárnej artérie alebo dokonca podkľúčovej artérie. Podľa pôvodnej techniky sú potrebné 4- alebo 5-mm protézy na zásobovanie arteriálneho krvného toku do ulnárnej oblasti anastomózou s v. cephalica alebo iná žila, v závislosti od individuálnych anatomických vlastností. Nedávno sme dosiahli úspech v integrácii predilovanej mediálnej safény namiesto umiestnenia štepu pri tejto technike, ktorá má niektoré výhody a výhody: nižšiu cenu a nižší výskyt infekčných komplikácií. Naše predbežné výsledky sú povzbudivé, aj keď ešte neboli zverejnené.

Ischemická unilaterálna neuropatia je komplikácia vaskulárneho prístupu pozorovaná takmer výlučne u diabetických pacientov s už existujúcou periférnou neuropatiou a/alebo periférnym vaskulárnym ochorením, ktoré podrobne opísal J.E. Riggs a kol. v roku 1989.

Akútna bolesť, slabosť, ochrnutie svalov predlaktia a ruky sa vyvinie okamžite, v priebehu minút a hodín po vytvorení prístupu hlavne v ulnárnej oblasti a využívaní brachiálnej tepny ako prívodnej tepny. Náhle zastavenie prívodu krvi do nervov predlaktia a ruky vedie k poškodeniu nervových vlákien bez nekrotických zmien v iných tkanivách.

Diagnóza ischemickej jednostrannej neuropatie je klinická a zahŕňa slabosť alebo paralýzu všetkých alebo väčšiny svalov predlaktia a ruky a parestéziu a stratu citlivosti všetkých troch nervov. Ruka býva teplá bez diagnostických zmien v kvalite radiálneho pulzu. Elektromyografia odhalí akútnu, prevažne distálnu denerváciu nervov celej hornej končatiny. Zapojenie iba jedného nervu hornej končatiny do procesu vylučuje diagnózu ischemickej jednostrannej neuropatie a určuje lokálnu kompresiu nervu, napríklad s hematómom v dôsledku operácie alebo punkcie.

Aby sa predišlo vážnemu a nenapraviteľnému neurologickému poškodeniu, je potrebné urýchlene uzavrieť prístup. Keď to robíte, výsledok je nepredvídateľný. Oneskorenie diagnózy a liečby zníži vaše šance na uzdravenie. Nefrológovia a cievni chirurgovia by mali byť s touto komplikáciou oboznámení a personál dialyzačného oddelenia by mal byť neustále školený, pretože prvá príležitosť na odhalenie leží v ich rukách. Okrem toho nesmieme zabúdať, že u väčšiny pacientov môže počas dialyzačnej terapie progredovať existujúce okluzívne arteriálne ochorenie, čo vedie k výraznému skráteniu strednej dĺžky života u tejto skupiny dialyzovaných pacientov.

Centrálny venózny katéter

Je možné uviesť niekoľko poznámok týkajúcich sa centrálnych venóznych katétrov.

Katetrizácia podkľúčovej žily sa stáva v roku 2009 minulosťou pre vysoké riziko stenózy aj po extrakcii. Ako krátkodobý cievny prístup slúži dočasný katéter. Ak nie je k dispozícii trvalý prístup, ako je AV fisúra, alebo ak dozrievanie vyžaduje niekoľko týždňov, mal by sa zaviesť permanentný katéter

nahradiť dočasný prístup. Je veľkou chybou preháňať zručnosť, starostlivosť a skúsenosti potrebné na to, aby sa predišlo technickým komplikáciám pri zavádzaní katétra. Primárna punkcia, ako je vnútorná jugulárna žila, je bezpečnejšia a menej riziková, keď sa vykonáva pod vedením ultrazvuku. Akákoľvek epizóda dysfunkcie katétra je samostatný problém, ktorý si vyžaduje nielen znalosť príslušných odporúčaní, ale aj významné osobné skúsenosti.

Tak či onak, potrebujeme protetiku, potrebujeme katétre. Umením je obmedziť ich používanie, a to pomocou všetkých možných metód a spôsobov na vytvorenie AV fistuly.

ZÁVER

V roku 2009 je vaskulárny prístup u pacientov s CKD nevyhnutne spojený s rozdielne podmienky. Potreba zachovania žíl s prihliadnutím na výsledky dôkladného predoperačného vyšetrenia vrátane povinného ultrazvukového vyšetrenia prispieva k výberu optimálnej strany a lokalizácie pre vytvorenie primárnej AV fistuly. Čiastočne ovplyvnené kvalitou tepny. Okrem toho chirurgická zručnosť a kreativita znižujú skoré zlyhanie fistúl, čo následne znižuje používanie centrálnych venóznych katétrov a syntetických štepov, ako aj frekvenciu revízií, hospitalizácií a nákladov. Vyžaduje sa kompetentné posúdenie stavu cievneho riečiska u konkrétneho jedinca, ako aj kolaboratívny, interdisciplinárny prístup k vytváraniu a využívaniu cievneho prístupu.

BIBLIOGRAFICKÝ ZOZNAM

1. Pokyny pre klinickú prax NKF-DOQI pre vaskulárny prístup. New York, National Kidney Foundation, 1997; str. 69, usmernenie 29

2. Národná nadácia pre obličky. KDOQI Pokyny pre klinickú prax a Odporúčania pre klinickú prax pre rok 2006 Aktualizácie: Vaskulárny prístup. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (dodatok 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialýza prežitia cievneho prístupu: Natívna arteriovenózna fistula v hornej časti ramena. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Zmeny v praxi angioaccess chirurgie: Vplyv výsledku dialýzy a odporúčania iniciatívy kvality. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov: Problémy a riešenia. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Diabetický cievny prístup. Transplantácia číselníka 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Prediktory primeranosti arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Krajčírstvo

počiatočný cievny prístup pre dialyzovaných pacientov. Kidney Int 2002; 62:329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Chronická hemodialýza pomocou venepunkcie a chirurgicky vytvorenej arteriovenóznej fistuly. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Smutná pravda o hemodialýze pri diabetickej nefropatii. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, držaný PJ. Prežitie vaskulárneho prístupu medzi pacientmi s incidentmi na hemodialýze v Spojených štátoch. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Medzinárodná hemodialyzačná štúdia. Kidney Int 2000;57:S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Vzťah medzi pohlavím a komplikáciami vaskulárneho prístupu u hemodialyzovaných pacientov. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard GA. Zlepšenie dialyzačného cievneho prístupu. Transplantácia číselníka 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Prospektívna štúdia end-to-side vs. arteriovenózne fistuly zo strany na stranu na hemodialýzu. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Nízkotlakové prostredie a remodelácia žily predlaktia v prístupe na hemodialýzu Brescia-Cimino. Transplantácia nefrolových čísel 2002;17:1057-1062

17. Konner K. Keď sa nedostatočný arteriálny prítok stane Achillovou pätou av-fistuly – aké sú chirurgické prístupy? Transplantácia nefrolových čísel 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Vplyv predoperačného sonografického mapovania na vaskulárne výsledky u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Natívna arteriovenózna fistula: Predoperačné hodnotenie. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Stratégia na zvýšenie využívania postupov prístupu k autogénnej hemodialýze: Vplyv predoperačného neinvazívneho hodnotenia. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Kardiovaskulárna funkcia u hemodialyzovaných pacientov. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Pokroky v nefrológii, sv. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Porovnanie transponovaných brachiobaziálnych fistúl so štepmi horného ramena a brachiocefalickými fistulami. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Prediktory primeranosti arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocefalický skokový štep fistula: Alternatíva pre dialýzu. Použitie lakťových žíl. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Rutinné použitie konštrukcie arteriovenóznej fistuly na rozšírenie venózneho odtoku pred zavedením expandovaného štepu z polytetrafluóretylénovej (PTFE) slučky na dialýzu. Transplantácia nefrolových čísel 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximálna fistula predlaktia na udržiavaciu hemodialýzu. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Výsledky dialýzy a štúdia vzoru praxe: údaje o použití centrálnych venóznych katétrov pri chronickej hemodialýze) Nephrologie 2001;22:379-84. Článok vo francúzštine

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Použitie cievneho prístupu v Európe a Spojených štátoch: Výsledky z DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Vnútorná arteriovenózna fistula na hemodialýzu. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Zhlukovanie epidurálnych abscesov u chronických hemodialyzovaných pacientov; Riziká záchrany prístupových katétrov v prípade infekcie. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestézia pre cievny prístup a peritoneálny prístup pre dialýzu. In: Cievny a peritoneálny prístup na dialýzu. Ed. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-Londýn, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Typ vaskulárneho prístupu a úmrtnosť v U.S. hemodialyzovaní pacienti. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Trvalý cievny prístup: Pohľad nefrológov. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Plastická deformácia Ciminovej fistuly opakovanou punkciou. Transplantácia číselníka 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Predĺženie prežívania prístupu na hemodialýzu s elektívnou revíziou. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov: Problémy a riešenia. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distálna revaskularizačno-intervalová ligácia: Trvalá a účinná liečba ischemického syndrómu steal po hemodialýze. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalizácia arteriálneho prítoku: nová technika na liečbu ischémie súvisiacej s prístupom. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Ischemická monolemická neuropatia horných končatín: komplikácia postupov vaskulárneho prístupu u uremických diabetických pacientov. Neurológia 1989; 39:997-998

40. Miles AM. Syndróm vaskulárnej krádeže a ischemická monolemická neuropatia: dva varianty ischémie hornej končatiny po chirurgickom prístupe na hemodialýzu. Transplantácia nefrolových čísel 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Primárny cievny prístup u diabetických pacientov: audit. Transplantácia nefrolových čísel 2000; 15: 1317-1325

Preklad tohto pozoruhodného diela do ruštiny vydal v marci 2010 známy odborník na hemodialýzu, autor niekoľkých kníh, doktor lekárskych vied Evgeniy Stetsyuk (webová stránka „Hemodialýza pre špecialistov“, www.hd13.ru). Dielo však dodnes nestratilo na aktuálnosti. Je napísaná pre lekárov, ale jazyk bude zrozumiteľný aj pre pacientov.

Fistula. Úvod

Cievny prístup umožňuje chronickú dialýzu tým, že personálu umožňuje prístup do krvného obehu. Prístup môže byť vnútorný (vnútri tela) alebo vonkajší (mimo tela).

Cievny prístup by mal:

— umožniť opakovaný prístup do obehu.

- zabezpečiť dostatočný prietok krvi pre účinnú hemodialýzu.

- byť vyrobené z materiálu, ktorý nespôsobuje reakciu alebo predispozíciu k infekcii.

Tri hlavné typy Možnosti prístupu sú: fistula, protéza a katéter. Pri vykonávaní fistuly chirurg zošíva tepnu a žilu, najčastejšie na paži. Tepny prenášajú krv bohatú na kyslík zo srdca a pľúc do zvyšku tela. Tieto cievy vybrané pre fistulu sú veľké a majú dobrý prietok krvi, ale ležia hlboko pod kožou a ich prepichnutie je ťažké. Žily vedú krv späť do srdca a pľúc. Sú umiestnené povrchovo, dostupné, ale príliš tenké a prietok krvi cez ne je nedostatočný na dialýzu.

Spojenie tepny a žily je najlepším riešením situácie. Za 4-6 týždňov vysoký tlak a vysoký arteriálny prietok krvi vedie k zhrubnutiu žilovej steny a jej dilatácii (rozšíreniu). V dôsledku toho môže byť nádoba prepichnutá hrubými ihlami. Fistula sa nachádza pod kožou a je vytvorená iba z vlastného tkaniva pacienta. Preto je fistula na rozdiel od iných prístupov menej náchylná na infekciu a trombózu. Fistula môže trvať roky alebo dokonca desaťročia. Výskum ukázal, že fistula je v súčasnosti najlepším dostupným prístupom. Nové chirurgické techniky na vytvorenie fistuly, techniky punkcie a spôsoby zachovania ciev urobili z fistuly preferovanú možnosť pre väčšinu pacientov.

Opatrenia pred operáciou:

— Po zhodnotení stavu ciev a výbere miesta na vytvorenie vstupu by mal byť pacient dobre informovaný o nadchádzajúcej operácii a mali by sa mu podrobne vysvetliť pravidlá pooperačnej starostlivosti o prístup. Pacient by si mal byť vedomý toho, že rameno s funkčnou fistulou by sa nemalo používať na punkciu žily alebo na monitorovanie krvného tlaku.

— Operácia sa vykonáva v miestnej, regionálnej alebo celkovej anestézii. Pacient musí byť primerane hydratovaný, vždy nad suchou hmotnosťou, ak bola deň predtým hemodialýza. V tento deň sa nesmú predpisovať antihypertenzíva. Pred operáciou je možné predpísať profylaktické antibiotiká.

Pooperačná starostlivosť o fistulu a protézu

Ihneď po chirurgickom zákroku by sa mala oblasť chirurgického zákroku vyšetriť (najskôr každú pol hodinu):

- nadmerné krvácanie;

- opuch;

- teplo končatiny na zabezpečenie prítomnosti uspokojivého periférneho obehu;

- prítomnosť trilky (pocit bzučania krvi, keď preteká fistulou) alebo hluku (pískanie krvi, ktoré možno počuť pomocou stetoskopu) zjavne naznačuje prítomnosť prietoku krvi cez fistulu;

- na prevenciu trombózy je potrebné udržiavať krvný tlak na prijateľnej úrovni a vyhnúť sa dehydratácii;

- Prístup by mal byť vo zvýšenej polohe, aby sa predišlo nadmernému edému a opuchu.

Pri implantácii protézy chirurg spojí tepnu a žilu kúskom umeliny cieva. Podobne ako fistula, protéza umožňuje dostatočný prietok krvi na vykonanie hemodialýzy. V protézach často dochádza k stenóze (zúženiu cievy), čo vedie k trombóze (tvorbe krvných zrazenín). Protézy sú náchylnejšie na infekciu a majú kratšiu životnosť ako fistula, v priemere menej ako 5 rokov. Protéza sa všíva až vtedy, keď pacient už nemá cievy pre fistulu.

Katéter pozostáva z dutých plastových rúrok. Katéter je umiestnený na hrudník pri zavádzaní do centrálnej žily alebo na stehne pri zavádzaní katétra do stehennej žily.

Katéter slúži na vytvorenie cievneho prístupu na dlhodobé alebo krátkodobé použitie. Hlboké centrálne žily majú dostatočný prietok krvi na vykonanie účinnej hemodialýzy. Materiál katétra (plast) je pre telo cudzí a katéter sa zavádza prepichnutím kože. Tým sa vytvorí miesto pre vstup baktérií. V katétroch sa často vyvinú stenózy, krvné zrazeniny a infekčné vrecká. Z týchto dôvodov sa katétre často nahrádzajú novým katétrom, ktorý je umiestnený v rovnakej alebo inej cieve.

Katétre sa inštalujú v nasledujúcich prípadoch:

— Nie je možné nainštalovať fistulu alebo protézu

— Keď trvá zahojenie protézy alebo dozretie fistuly

— Pri akútnom zlyhaní obličiek, keď existuje nádej na rýchle obnovenie funkcie obličiek

— Čakanie na zavedenie peritoneálneho katétra

— Čakanie na transplantáciu od žijúceho darcu

Napriek viac ako 65-ročnému úsiliu o vytvorenie cievneho prístupu zostáva tento problém základom úspešnej hemodialýzy. Približne 25 – 50 % hospitalizácií dialyzovaných pacientov súvisí s problémami s prístupom. Účty za zdravotnú starostlivosť stoja viac ako 1 miliardu dolárov ročne (2). Pacienti so zlým prístupom nemusia dostať adekvátnu dialýzu. Pacienti sa stávajú uremickými a javia sa ako chorí a unavení. Nemôžu pracovať, cvičiť alebo si užívať činnosti, ktoré ich bavia, a kvalita ich života sa znižuje. Ak sa pacient cíti chorý, ovplyvňuje to jeho rodinu, priateľov a personál.

Problémy s prístupom zaťažujú personál aj pacientov. Problémy s punkciou (vsunutím ihly) do cievy alebo protézy sú stresujúce pre personál aj pre pacienta. Neúspešná punkcia môže zničiť prístup, čo je život ohrozujúce. V tomto prípade je prístup opravený alebo vykonaný na inom mieste, ak je to možné. Problémy s prístupom spôsobujú hospitalizáciu, operáciu, chorobnosť a môžu viesť k strate končatín a dokonca k smrti. Problémy s prístupom zaberajú veľa času zamestnancov a narúšajú plánovanú prácu. Navyše, kým je pacient v nemocnici, dialyzačné lôžka v stredisku zostávajú neobsadené. Všetky typy cievneho prístupu majú svoje výhody a nevýhody. Výskumníci pokračujú v hľadaní optimálneho cievneho prístupu pre dialyzovaných pacientov.

Iniciatíva kvality výsledkov pri ochorení obličiek (KDOQI) a program Fistula First NKF (National Kidney Foundation) pokračujú v úsilí o zlepšenie výsledkov pomocou cievneho prístupu. Hlavnými smermi sú vyhodnotenie a zachovanie ciev na vytvorenie fistuly a ak je to možné, odporúča sa skoré umiestnenie fistuly.

V tomto module vám povieme o fistule, protéze, katétroch a iných zariadeniach. Každá časť obsahuje definície, hodnotenie a monitorovanie prístupu. Pozrime sa na odporúčania KDOQI, edukáciu pacienta a komplikácie rôznych typov prístupov. To, ako pomáhate pacientovi pracovať s prístupom, priamo určuje jeho život. Správna starostlivosť o cievny prístup výrazne zlepšuje kvalitu života pacienta a poskytuje skutočnú profesionálnu spokojnosť celému personálu.

Ako aplikovať fistulu

Natívna arteriovenózna fistula (AVF) sa vytvorí chirurgicky zošitím tepny a žily. Toto spojenie sa nazýva anastomóza a na mieste operácie zostáva jazva. Trvá 1-3 mesiace, kým sa AVF stane dostatočne výkonným na prepichnutie hrubými ihlami. Preto je vhodné vytvoriť fistulu skoro pred začiatkom hemodialýzy.

Po vytvorení fistuly začne cez žilu silný arteriálny prietok krvi, ktorý začne rozširovať žilu fistuly a robí jej stenu elastickou. Ide o arterializáciu fistuly, ktorú nazývame AVF maturácia. Asi po týždni môže pacient začať s cvičeniami, ktoré pomáhajú fistule dozrieť. Môže to byť stláčanie gumenej lopty alebo zdvíhanie ľahkých závaží.

Najbežnejším typom natívneho AVF je anastomóza medzi radiálnou artériou a cefalickou žilou. Šitie sa robí na predlaktí medzi zápästím a lakťom. Ide o takzvanú rádiocefalickú fistulu.

Brachiocefalické fistuly vznikajú na ramene zošitím a.brachialis a v.cephalica. Ak tento pár plavidiel nemožno z akéhokoľvek dôvodu použiť, môžete si ho vziať iné plavidlá:

— V. bazilika

— Transpozícia v. bazilika (hlboká žila je posunutá bližšie k povrchu kože, aby sa dala ľahšie prepichnúť)

— Transpozícia jednej z brachiálnych žíl (brachiálna artéria je tesne sprevádzaná dvoma brachiálnymi žilami ústiacimi do axilárnej žily)

— Perforujúca žila v lakťovej jamke je anastomovaná s brachiálnou artériou (perforujúca žila spája hlboké a povrchové žily)

— Ulnárna tepna

— Proximálna radiálna artéria.

Aj keď je AVF najlepším cievnym prístupom, nie každý pacient ho môže mať. Chirurg si musí byť istý, že po aplikácii AVF zostane prietok krvi do končatiny dostatočný. Vybraná žila by mala byť zdravá, rovná a dostatočne hrubá, aby sa dala prepichnúť hrubými ihlami. Okrem toho musí byť žila dostatočne dlhá, aby umožnila dostatok miest vpichu. Po umiestnení fistuly by malo byť srdce pacienta schopné zvýšiť srdcový výdaj (množstvo krvi pretekajúcej srdcom) o 10 % alebo viac. Nový prístup predstavuje ďalšiu záťaž pre srdce, pretože arteriálna krv sa rýchlo vracia cez fistulu namiesto toho, aby pomaly prechádzala tenkými cievami a kapilárami.

Existuje Existuje niekoľko dôvodov, prečo pacient nemôže mať AVF:

– Žily poškodené v dôsledku intravenóznej infúzie lieku

— V minulosti podstúpené operácie tepien a žíl

– Ateroskleróza: plak alebo voskový cholesterol blokuje krvné cievy

— Zlé zdravie tepien v dôsledku ochorenia periférnych ciev alebo ťažkého pokročilého diabetu

- Jediná fungujúca tepna, ktorá privádza krv do ruky

— Poškodenie krvných ciev pri vnútrožilovom podaní lieku.

Vytvorenie fistuly

Pred operáciou je potrebné zostaviť schému ciev, aby sa vybral najlepší AVF. Pri aplikácii AVF sú tieto cievy označené na koži. Nad vybranými cievami sa urobí kožný rez. Potom sa cievy zošijú.

Existovať štyri spôsoby prepojenia tepien a žíl na vytvorenie AVF . Každá metóda má svoje klady a zápory:

- Side to side anastomóza (zo strany tepny na stranu žily). Toto je úplne prvá technika, ktorú chirurgovia začali vykonávať. Táto anastomóza často spôsobuje venóznu hypertenziu. V dôsledku venóznej hypertenzie je ruka trochu opuchnutá. Preto niekedy chirurgovia, ktorí vykonávajú anastomózu zo strany na stranu, podviažu jednu alebo viac ciev smerom k paži.

— Side-to-end anastomóza (strana od tepny ku koncu žily) je preferovaná mnohými chirurgmi, napriek tomu, že takáto operácia je náročnejšia na vykonanie. Táto metóda umožňuje dobrý prietok krvi a málo komplikácií.

— End-to-side anastomóza (koniec tepny na strane žily) poskytuje o niečo menší prietok krvi ako anastomóza zo strany na stranu.

— End-to-end anastomóza (koniec artérie po koniec žily) umožňuje menší prietok krvi v prístupe.

Po zašití kožného rezu nad fistulou môže byť počuť trilk alebo mrnčanie. Mali by ste byť schopní počúvať tento pískajúci zvuk cez fistulu pomocou stetoskopu po celej dĺžke žily fistuly. Hluk by mal byť nepretržitý a mal by mať nízky tón. Trill aj hluk pomáhajú zabezpečiť, aby fistula fungovala.

Výhody a nevýhody fistuly

Výhody: AVF je zlatý štandard pre cievny prístup. Fistula zvyčajne trvá dlhšie ako iné prístupy a má menej komplikácií vrátane infekcie. Na vytvorenie AVF sa používajú vlastné krvné cievy pacienta. Ak je to možné, vždy by sa mala vykonať fistula.

Nedostatky: Hlavnou nevýhodou fistuly je dlhá doba jej dozrievania: 4-6 týždňov alebo viac. Niektoré fistuly nedozrievajú vôbec. Problém sa nazýva skoré alebo primárne zlyhanie.

Fistula nemusí dozrieť z nasledujúcich dôvodov:

— Anastomóza je príliš malá a do fistuly sa dostáva nedostatočný prietok krvi.

— Medzi anastomózou a vstupom do fistuly sa vytvorila stenóza.

- Bočné žily odbočujúce z vény fistuly znižujú krvný tlak vo fistule a nedochádza k jej arterializácii.

— Cievka vybraná chirurgom na vytvorenie fistuly je príliš malá (< 2 мм).

Predoperačné označenie ciev pomáha chirurgovi vybrať vhodnú cievu na vytvorenie fistuly.

Posúdenie zrelosti fistuly

Novému technikovi sa zvyčajne nedôveruje, že prepichne novú fistulu. Pred hemodialýzou však musíte byť schopní posúdiť stav fistuly. K tomu potrebujete:

- Preskúmajte fistulu, či nejaví známky zápalu – začervenanie, výtok alebo tvorba abscesov.

— Pozrite sa, ako sa hojí oblasť chirurgického rezu.

- Určte prítomnosť trylky - mala by byť konštantná, ako mrnčanie alebo vibrácie, ale nie silné pulzovanie.

- Nahmatajte si priemer cievy – ihneď po operácii by sa mala zväčšiť a rast by mal byť badateľný do 2 týždňov.

- Počúvajte hluk - tón by mal byť nízky a zvuky by mali nasledovať jeden po druhom bez prerušenia.

— Po týždni priložte škrtidlo a pociťujte napätie v žile fistuly. To ukazuje, že plavidlo je stále výkonnejšie a hrubšie.

Fistula First Program v USA

Centrá pre zdravotnú starostlivosť a služby Medicaid (CMS) spustili program Fistula First v roku 2003. Prvými krokmi CMS bolo zvýšenie používania fistúl u hemodialyzovaných pacientov na 40 % a zníženie používania katétrov.

Fistula Fest spolupracuje s nefrológmi, angiochirurgmi, intervenčnými nefrológmi, zdravotnými sestrami, pohotovostnými lekármi, pacientmi a ďalšími odborníkmi. Účastníci programu pracujú na zmene zaužívaných postupov a presvedčia každého, že fistula je voľbou pre tých, ktorí si to môžu nechať urobiť. Vykonáva sieť ESRD a program CMS.

Program Fistula Fest pozostáva z 11 ustanovení, ktoré by mali dialyzačné strediská zaviesť, aby zvýšili používanie fistúl:

— Neustále zlepšovanie kvality rutinného vyšetrenia cievneho prístupu.

— Včasný kontakt s nefrológom.

— Včasný kontakt s chirurgom, aby sa fistula aplikovala výlučne a včas.

— Výber chirurga je založený na najlepších výsledkoch, dobrej vôli a schopnosti zabezpečiť liečbu fistúl.

— Kompletné chirurgické posúdenie možností umiestnenia fistuly a výber miesta fistuly.

— Sekundárna fistula u pacientov s protézou.

— Výmena katétra za AVF, ak je to možné.

— Školenie personálu na prepichnutie fistuly.

— Monitorovanie a udržiavanie prístupu v primeranom prevádzkovom stave.

— Školenie obslužného personálu a pacientov.

— Hodnotenie výsledkov práce.

Vaša úloha v programe Fistula Fest zahŕňa: pobyt na dialyzačnej miestnosti a sledovanie stavu prístupu, osvojenie si techniky správnej punkcie fistuly a priebežné školenie v oblasti cievneho prístupu.

Ak sa žila fistuly nezmenila 2-3 týždne po operácii, treba to oznámiť nefrológovi a chirurgovi. Dialyzovaný pacient by mal byť vyšetrený 4-6 týždňov po umiestnení fistuly. Podľa odborníka Geralda Betharda, ak sa v druhom týždni po operácii neprejavia známky prístupového dozrievania, fistula nedozrie vôbec. Keď sa žila dostatočne rozvinie, lekár môže nariadiť začatie punkcie. Nová fistula sa prepichne tenkými ihlami (17 gauge) a nastaví sa nízky prietok krvi (200 – 250 ml/min) na jeden týždeň. To pomôže vyhnúť sa prerezaniu fistuly ihlou a infiltrácii krvi okolo fistuly pri prepichovaní fistuly. Po prvom týždni je možné zväčšiť veľkosť ihly a zvýšiť rýchlosť krvnej pumpy.

Začiatok dialýzy s fistulou

Na umývanie rúk vždy potrebné pred dotykom dialyzačného prístupu. Čisté ruky a čisté rukavice zabraňujú tomu, aby sa baktérie na pokožke dostali ihlou do krvného obehu. Rukavice by ste si mali vymeniť, ak sa dotýkajú vašej tváre alebo vlasov, stoličky alebo iného povrchu. Úrad pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci (OSHA) vyžaduje umývanie rúk, aby vás aj pacienta ochránil pred infekciou. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) odporúčajú používať rukavice, zásteru, ochranu očí a masku na prevenciu hemodialýznych infekcií, pretože pri hemodialýze vždy existuje riziko postriekania krvou.

Vyšetrenie fistuly

Pri každej hemodialýze by ste mali zhodnotiť stav fistuly, aby ste sa uistili, že s ňou nie sú žiadne problémy a že bude dobre fungovať, aby bola pacientovi poskytnutá najlepšia možná dialýza. Musíte vedieť, ako kontrolovať, počúvať a cítiť prístup.

Údaje o kontrole:

— Príznaky a príznaky infekcie: začervenanie, výtok, hnis, absces, kožné defekty, teplota.

- Steal syndróm (nedostatočné prekrvenie ruky): Bledé, modrasté sfarbenie nechtového lôžka alebo kože.

- Stenóza (zúženie): opuch ramena, bledá koža, malé modré alebo červené žilky na hrudníku v mieste spojenia ramena a trupu.

— Oblasti vpichu: chrasty (chrasty) z predchádzajúcich vpichov, anastomóza, ohyby, škvrny, aneuryzmy (opuchy krvných ciev), ich šírka, výška a vzhľad.

Údaje o počúvaní:

— Hluk: Hodnotí sa zvuk a výška pískania (vyššia alebo nižšia frekvencia môže naznačovať stenózu).

— Miesto hlbokého prístupu: Umiestnite stetoskop nad prístup a počúvajte hluk. Potom pohybujte stetoskopom zo strany na stranu, kým hluk nezmizne. To vám pomôže určiť polohu prístupu.

- Pocit:

- Teplota kože: koža je na dotyk príliš horúca (môže to byť infekcia) alebo studená (znížené prekrvenie).

- Trill: malo by byť cítiť a neustále, ale nie je to pulzovanie.

— Priemer žily: Štúdiu začnite od anastomózy palcom a ukazovákom na oboch stranách fistuly. Zistite, či je priemer rovnaký po celej dĺžke fistuly? Ak existujú aneuryzmy, aká je ich veľkosť?

— Priemer fistuly musí presahovať kaliber ihly. Ako hlboko pod kožu je prístup? To je dôležité pre určenie uhla vpichu ihly.

— Určenie miesta vpichu: Zostaňte 1,5 palca od anastomózy (1 palec = 2,6 cm). Ihly rozmiestnite najmenej 1,5 palca od seba, vyhýbajte sa ohybom, splošteniu a aneuryzmám. Pri striedaní miest vpichu sa vyhýbajte chrastám a chrastám z predchádzajúcich vpichov.

— Syndróm kradnutia: Venujte pozornosť tomu, či je to tiež studená ruka u pacienta v porovnaní s druhou rukou. Počas podávania rúk zhodnoťte, či sa motorické zručnosti zmenili.

Hodnotenie prietoku krvi

Ďalším krokom pred punkciou fistuly je posúdenie prietoku krvi. Každá fistula musí mať silný prietok krvi z tepny do žily. V oblasti anastomózy by sa mal cítiť zreteľný tril, ktorý vzniká pumpovaním krvi srdcom cez fistulu.

Mali by ste skontrolovať hluk pomocou stetoskopu. Hluk by mal byť čistý, súvislý a každý nasledujúci zvuk je spojený s predchádzajúcim. Zmena zvuku na vyšší alebo tlmený zvuk môže naznačovať stenózu. Naučte pacienta počúvať svoju fistulu a hlásiť akékoľvek zmeny sestre alebo nefrológovi. Zmena intenzity trilu alebo zvuku môže znamenať, že prietok krvi cez fistulu sa zhoršil. To môže byť predzvesťou trombózy fistuly. Pred prepichnutím fistuly to povedzte zodpovednej sestre.

Mali by ste si byť vedomí bežných zvukov nad fistulou u každého pacienta. Povedzte sestre o zmenách v kolísaní a hluku, aby sa narušenie prietoku krvi cez fistulu dalo včas napraviť.

Príprava kože

Ruka s prístupom by sa mala umyť, aby sa zabránilo vniknutiu kožných baktérií do krvného obehu počas punkcie. Staphylococcus aureus alebo skrátene „stafylokoková“ infekcia je bežná u dialyzovaných pacientov z nasledujúcich dôvodov:

— Pacienti sú vystavení vysokému riziku infekcie.

— Veľa ľudí má cukrovku.

— Často chodia do nemocnice, kde sa stretávajú s infekčnými agensmi.

— Dialyzačné stredisko je miestom, kde sa zdržiava veľké množstvo ľudí.

Štúdia Kaplowitza a spol. ukázala, že „personál“ je veľmi často prítomný v nose a koži dialyzovaných pacientov. Preto je veľmi dôležité naučiť pacientov pred usadením sa do dialyzačného kresla vyčistiť prístupovú oblasť antibakteriálnym mydlom a vodou alebo aplikovať gél s obsahom alkoholu. Tieto opatrenia výrazne znižujú počet baktérií na koži a znižujú riziko infekcie pre pacienta.

Pokožku pacienta ošetrite roztokom 70 % alkoholu, 10 % jódového povidónu alebo chlórhexidín glukonátu so 70 % alkoholom podľa vašich pravidiel:

- Alkohol zabíja baktérie, len kým je mokrý - pokožku masírujte krúživými pohybmi z oboch strán po dobu 60 sekúnd.

- Jódový povidón (Betadine®) zabíja baktérie až po vysušení - po ošetrení počkajte 3-5 minút.

- Chlorhexidín glukonát (ChloraPrep®) so 70% alkoholom zabíja baktérie až po vysušení - počkajte 30 sekúnd.

— Chlórnan sodný (ExSept® Plus) – výrobca odporúča pred prepichnutím počkať 2 minúty.

Aplikácia turniketu

Pri prepichovaní fistuly vždy používajte turniket, aj keď sa zdá, že si to veľkosť cievy nevyžaduje. Turniket umožňuje lepší pohľad na fistulu, drží fistulu na mieste bez toho, aby sa nechala prevrátiť pod kožu, a poskytuje väčšiu istotu pri punkcii. Hrubá koža uľahčuje čisté prepichnutie. Umiestnite turniket čo najďalej od fistuly (tesne pod podpazušie), čo umožní rovnomernejšie rozloženie tlaku v žilách a zníži riziko infiltrácie. Turniket by nemal spôsobovať bolesť, znecitlivenie končatiny alebo prerušiť prietok krvi do prstov. Turniket je možné použiť len na prepichnutie, nie však počas dialýzy.

Vkladanie ihiel

Pred vložením ihly pocítite, ako hlboko je cieva pod kožou. Uhol vstreku silne závisí od hĺbky. Čím hlbší je prístup, tým je vpich ihly strmší, takže väčšina je vo vnútri cievy. Tým sa zabráni infiltrácii, ak pacient počas hemodialýzy pohne končatinou.

Vaše oddelenie by malo mať písomný školiaci program pre kanyláciu fistuly a kontrolné otázky, aby ste sa uistili o všetkých fázach kanylácie fistuly: správna príprava kože, vloženie ihly, fixácia ihly a podviazanie. Najprv sa zručnosti precvičujú na špeciálnom modeli ruky a až potom sa pokúšajú pacienta prepichnúť. Aby ste sa stali dobrým odborníkom, potrebujete značné skúsenosti. Prvú punkciu u nového pacienta by mala vykonať skúsená zdravotná sestra.

Pri prepichovaní fistuly je potrebné pamätať na to, že technika vpichu ihly musí byť veľmi jemná. Vstupný uhol si zvolíte na základe hĺbky cievy a ihlu zavediete cez kožu a tkanivo, kým nepocítite oslabenie odporu. Skontrolujte, či je v hadičke ihly krv. Znížte vstupný uhol nadol a zatlačte ihlu dopredu. Pohyb by mal byť plynulý, bez strkania, vyberania alebo hľadania ihlou.

Ihlu neotáčajte. Keď je v nádobe, otočte ju o 180 stupňov. Otáčanie ihly môže:

- Natiahnite otvor, v ktorom sa nachádza ihla, a po heparinizácii spod ihly vytečie krv.

— Poškodiť vnútorný povrch nádoby.

— Viesť k infiltrácii.

Po kompletnom zhodnotení situácie ste konečne určili, ako cieva ide a ako hlboko pod kožou sa nachádza. Vopred sa rozhodnite, kde budete prepichovať. Nechajte priestor na prepichnutie žilovou ihlou pre prípad, že prvý pokus bude neúspešný alebo sa vytvorí infiltrát. Žilová ihla sa zvyčajne nachádza bližšie k srdcu.

V závislosti od pokynov vášho centra a od toho, aké ľahké alebo ťažké je prepichnúť fistulu, môžete urobiť „mokrú punkciu“ alebo „suchú punkciu“. Mokrá punkcia sa vykonáva injekčnou striekačkou naplnenou fyziologickým roztokom. To môže byť užitočné, ak je punkcia náročná alebo ak sa krv pacienta veľmi rýchlo zráža. Suchá punkcia sa vykonáva bez injekčnej striekačky. Pred punkciou ošetrite miesta vpichu v súlade s vašimi pravidlami. Poznámka: Ak sa vám nedarí úspešne prepichnúť fistulu, zverte to niekomu inému. Väčšina pacientov vám môže povedať, kto vykonáva punkciu najúspešnejšie.

Antegrádny a retrográdny smer ihiel

Venózna ihla je vždy umiestnená antegrádne (v smere toku krvi). Tým sa zabráni turbulenciám pri návrate krvi z mimotelového okruhu (21,23). To je tiež veľmi dôležité, pretože poloha ihly po prúde zabraňuje recirkulácii krvi, to znamená, že čerstvo vyčistená krv sa nevracia späť do dialyzátora.

Druhá ihla sa nazýva „arteriálna“, pretože je umiestnená bližšie k anastomóze a odoberá arteriálnu krv. Táto ihla môže byť umiestnená buď antegrádne alebo retrográdne vzhľadom na smer prietoku krvi (23). Vôbec nezáleží na pravidlách prepichnutia vo vašom strede, hroty ihiel by mali byť vždy vo vzdialenosti 1-1,5 palca a aspoň 1,5-2 cm od anastomózy. Tieto pravidlá zabraňujú recirkulácii a zníženiu adekvátnosti dialýzy.

Technika lanového rebríka (rotácia miest vpichu)

Zakaždým ihla prepichne žilu a urobí v nej dieru. Po odstránení ihly sa v mieste vpichu vytvorí krvná zrazenina, ktorá uzatvorí otvor. Keď pacient príde na ďalšiu HD, uvidíte kôru a vyberiete si iné miesto na punkciu, kým sa staré miesto nezahojí. Ide o takzvanú rotáciu miest vpichu alebo techniku lanového rebríka. Nakreslite povrazový rebrík s kruhmi. Prvý deň napicháme ihličie do dvoch rôznych kruhov. Potom pri každej hemodialýze vyberiete dva nové kruhy, kým sa nedostanete na koniec schodov. Potom začnete odznova.

Rotácia miest vpichu zabraňuje vzniku aneuryziem (oblasti so slabou cievnou stenou, ktoré sa vydutia). Zdá sa jednoduchšie a rýchlejšie umiestniť ihly na rovnaké miesta, ale časom to povedie k oslabeniu cievnej steny. Ak na punkciu použijete celý priestor fistuly, riziko vzniku aneuryzmy sa zníži. Stáva sa, že pacient požiadal o prepichnutie aneuryzmy, pretože je to pre neho menej bolestivé. Vysvetlite mu, že aneuryzma môže prasknúť, pretože koža nad ňou je stenčená. To môže byť sprevádzané významnou stratou krvi a bude si vyžadovať operáciu na obnovenie prístupu.

"Technika gombíkovej dierky" (trvalé miesto)

Technika gombíkových dierok sa používa v Európe a Japonsku už viac ako 25 rokov a stala sa najobľúbenejšou v Spojených štátoch. Táto metóda bola prvýkrát použitá na fistule, ktorá nemala dostatok miesta na prepichnutie. Dr. Z. Twardowski, ktorý navrhol túto metódu punkcie, si všimol, že bolo menej prípadov infekcie, menej neúspešných punkcií, hematómov, modrín a infiltrátov. Arteriálna aj venózna ihla sa vkladajú antegrádne, aby sa zabezpečila dobrá hemostáza po odstránení ihiel.

Pred punkciou je potrebné odstrániť kôry z predchádzajúcej punkcie. Po prvé, kôra musí byť navlhčená, aby sa nerozpadla na malé omrvinky.

Ak chcete odstrániť starú kôru, postupujte takto:

— Navlhčite gázový tampón soľným roztokom alebo naň naneste gél s obsahom alkoholu. Ďalej použite sterilnú pinzetu.

— Poskytnite pacientovi alkoholové tampóny a požiadajte ho, aby tieto utierky aplikoval na miesta vpichu 1 hodinu pred príchodom do dialyzačného strediska.

Po odstránení krusty ošetrite miesta vpichu podľa vášho protokolu. Keď sú miesta vpichu pripravené, vložte ostré ihly pod rovnakým uhlom do rovnakých dvoch otvorov. Po 3-4 týždňoch sa vytvorí krustovaný vpichový tunel, podobný otvoru pre náušnicu. Počas tejto doby by mala punkciu vykonať tá istá osoba, aby sa zabezpečilo, že ihly budú vložené pod rovnakým uhlom. Táto osoba môže byť samotným pacientom. Po vytvorení tunela na prepichnutie jazvy by ste mali začať používať tupé ihly (obr. 8), aby ste predišli prerezaniu tunela jazvy. Tieto rezy môžu spôsobiť únik krvi z ihly počas dialýzy.

Fixácia ihiel po punkcii

Po vložení ihiel musia byť bezpečne upevnené. Môžete na to použiť techniku motýľovej pásky. Opatrne umiestnite pod ihlu kúsok pásky široký 2,6 cm a dlhý 6 palcov. Potom stuhu zafixujte krížom cez ihlu. Potom položte 2 x 2 (pravdepodobne palce) kúsok gázy na vrch ihly a zaistite ho ďalším 6-palcovým kúskom pásky. Je vašou zodpovednosťou zabezpečiť polohu ihiel pred pohybom a stratou prístupu. Počas hemodialýzy monitorujte ihly.

Prekonanie strachu pacienta z prepichnutia

Vo všeobecnej populácii má aspoň 1 z 10 ľudí fyzický strach z ihiel, krvi alebo podobnú fóbiu. Ľudia s takýmito fóbiami majú mimovoľný vazovagálny reflex na ihly, na pohľad na krv, na operáciu:

- Pulz sa zrýchľuje a krvný tlak stúpa.

„Potom sa spomalí pulz, klesne krvný tlak, uvoľnia sa stresové hormóny a môže sa zmeniť srdcová frekvencia.

— Pacient bledne, je vlhký, pociťuje nevoľnosť, závraty a môže dôjsť k strate vedomia.

Stáva sa, že kvôli takýmto obavám si pacient vyberie peritoneálnu dialýzu, kde sa nepoužívajú ihly. Ale príde deň, keď bude potrebné previesť pacienta na hemodialýzu. Pacient by si mal byť vedomý možnosti rýchlej vazovagálnej reakcie. V tejto situácii môže pomôcť niekoľko činností:

— Kreslo umiestnite vodorovne tak, aby zostal prietok krvi do hlavy a pacient nestratil vedomie.

- So súhlasom ošetrujúceho lekára pacienta požiadajte, aby na 10-20 sekúnd napínal svaly končatiny bez fistuly, uvoľnil svaly a znova ich napjal, kým sa ihly nezasunú. To dočasne zvýši krvný tlak a zabráni vazovagálnej reakcii.

— Pokúste sa zmierniť bolesť pri zavádzaní ihly pomocou techník opísaných v nasledujúcej časti. Bolesť je súčasťou príčiny fóbie.

— Naučte pacientov, ako si vkladať vlastné ihly. To odvedie pozornosť pacientov od bolesti a nahradí ju kontrolovanou účasťou.

Znížte bolesť pri zavádzaní ihly s

Dialyzačné ihly sú dosť hrubé, aby zabezpečili dostatočný prietok krvi. Preto môže byť vpichovanie ihiel bolestivé. Naším cieľom je zabezpečiť, aby zavádzanie fistuly bolo čo najmenej bolestivé a s minimálnou traumou fistuly. Trojbodová metóda pomáha znižovať bolesť vpichu a zaisťuje úspešnú kanyláciu. Najprv priložte turniket na stabilizáciu žily fistuly. Ak chcete obmedziť pohyb žily, položte palec a ukazovák ruky bez ihly na stranu žily tesne nad oblasť, ktorú chcete prepichnúť. Potom palcom a ukazovákom napnite kožu a stlačte ju.

Cez natiahnutú kožu je ľahšie prejsť ihlou a je to menej bolestivé. Stlačenie kože blokuje putovanie impulzov bolesti do mozgu až na 20 sekúnd, čo dáva personálu dostatok času na vpichnutie ihly.

Pacienti, ktorí sa sami prepichnú, poznamenávajú, že postup je menej bolestivý, ak ho vykonáva niekto iný. Pacienti, ktorí sa sami prepichnú, sa významnou mierou podieľajú na udržiavaní vlastného blaha. Zlepšujú tiež zachovanie prístupu. Je to spôsobené tým, že takíto pacienti cítia prístup zvonka aj zvnútra. Je pre nich jednoduchšie vyhnúť sa infiltrácii. Pacientom s fóbiou sa dá pomôcť aj iným spôsobom. Ide o punkciu fistuly metódou gombíkovej dierky, ktorá výrazne znižuje bolesť.

Existujú aj ďalšie manévre na zníženie pocitu bolesti pri punkcii: dýchacie pohyby, vyvolané obrazy a počúvanie hudby. Rozptýlenie môže fungovať celkom efektívne. Požiadajte personál, aby sa porozprával s pacientom, kým budete zavádzať ihly. Pacientovi môže byť ponúknuté použitie lokálneho anestetika (liek na „zmrazenie“ kože). Môžete urobiť intradermálnu injekciu lidokaínu, etylchloridového spreja, topických krémov alebo gélov. KDOQI (Odporúčania klinickej praxe pre vaskulárny prístup) odporúča, aby pacienti, ktorí sú schopní prepichnúť fistulu a ktorých fistula je vhodná na prepichnutie, boli prijatí na samoprepichnutie, najlepšie pomocou techniky gombíkovej dierky.

Lidokaínová injekcia

Intradermálna injekcia lidokaínu sa používa na lokálnu anestéziu tkaniva.

Najprv sa pripravia miesta vpichu. Pre každé miesto použite samostatnú 1 ml injekčnú striekačku alebo tuberkulínovú injekčnú striekačku. Injekcia sa vykonáva bezprostredne pod kožu, ale nad fistulou alebo protézou. Nikdy nevpichujte lidokaín do žily fistuly, aby ste zabránili vstupu lieku do obehu. Po injekcii lidokaín vytvorí pod kožou opuch alebo pľuzgier. Pretože lidokaín môže spôsobiť pocit pálenia, používa sa len vo veľmi malých množstvách. Liek môže unikať späť z miesta vpichu alebo môže dôjsť k menšiemu krvácaniu v mieste vpichu. Únik lieku alebo krvi by sa mal odstrániť pomocou sterilných gázových obrúskov a miesto vpichu by sa malo osušiť.

— Poznámka: Keďže lidokaín sa podáva pomocou ihiel, jeho použitie nemusí byť účinné u pacientov s fóbiou z injekčných ihiel.

— Lidokaín je vazokonstriktor (vazokonstriktor) a môže spôsobiť zmenšenie priemeru žily fistuly a posunutie cievy trochu hlbšie pod kožu. To sťažuje prepichnutie. A tí pacienti, ktorých fistula sa nachádza veľmi blízko pod kožou, pociťujú menšiu bolesť počas punkcie bez lidokaínu. Pacient môže porovnať pocity pri vpichovaní jednej ihly s lidokaínom a druhej bez lidokaínu. V súlade so zásadami vášho dialyzačného strediska nechajte pacienta vybrať si to, čo mu najviac vyhovuje.

Chlóretylový sprej

Na znecitlivenie pokožky je možné použiť chlóretylénový sprej. Droga vyvoláva pocit chladu. Sprej nevedie k zmrazeniu tkanív pod kožou, preto u pacientov s fistulou hlboko pod kožou nezmizne pocit ihly prechádzajúcej tkanivami a nenastáva anestetický účinok. Chlóretylový sprej je nesterilný. Miesto vpichu pacient najskôr umyje, potom sa aplikuje sprej a následne personál pripraví miesto vpichu na vpichnutie ihiel.

Lokálne anestetiká

Pacienti môžu používať lokálne anestetiká (gély alebo krémy, ktoré znecitlivia pokožku a tkanivo). Tieto lieky by sa mali aplikovať na kožu doma a oblasť zakryť plastovým obväzom najmenej hodinu pred začatím hemodialýzy. Účinok lokálnych anestetík závisí od času kontaktu liečiva s pokožkou, nezávisí však od množstva použitého liečiva. Na znecitlivenie 3 mm povrchu kože aplikujte krém 60 minút pred hemodialýzou. Ak chcete hlbšiu anestéziu, napríklad 5 mm, potom požiadajte pacienta, aby si krém naniesol 120 minút pred hemodialýzou (30). Nasledujúce lieky sú lokálne anestetiká na vonkajšie použitie:

— Krém EMLA™ na predpis (2,5 % lidokaín/2,5 % prilokaín)

— Voľnopredajný liek Less-n-pain™ (4% lidokaín)

— Voľne predajný L.M.X.® (4% lidokaín)

— Voľne predajný Topicaine® (4% alebo 5% lidokaín)

Po príchode do dialyzačného strediska si pacient stiahne plastový obväz a zmyje krém. Pripomeňte pacientovi, aby si po nanesení krému umyl ruky a nedotýkal sa očí, inak môže dôjsť k poškodeniu sliznice oka. Rovnako ako injekcie lidokaínu, krémy môžu spôsobiť vazokonstrikciu fistuly.

Starostlivosť o fistulu po hemodialýze

Po hemodialýze odstráňte pásiky a odstráňte ihly podľa protokolu vášho centra. Pred zatlačením na miesto vpichu sa uistite, že je ihla úplne odstránená. Ak stlačíte príliš skoro, ihla môže prerezať prístup. Dodržujte svoje zavedené pravidlá pre vyvíjanie tlaku na miesto vpichu. Cieľom je zastaviť krvácanie, ale nepoškodiť prístup, alebo zastaviť krvácanie, ale nespôsobiť trombózu prístupu.

Naučte pacienta, ako držať miesta vpichu po hemodialýze.

Tipy, ako predĺžiť trvanie vašej fistuly

— Pri každej hemodialýze použite metódu gombíkovej dierky alebo rotáciu miest vpichu. Neaplikujte fistulu na to isté miesto. To môže viesť k aneuryzme.

— Ubezpečte pacienta, aby nedovolil použiť fistulu intravenózne injekcie, odber krvi a meranie krvného tlaku. Pacient musí mať pri sebe kartu „Save the Vien“. Ak je potrebné odobrať krv na vyšetrenie, treba ho predložiť zdravotníckemu personálu.

— Uchovávajte presné záznamy o každej hemodialýze. Ak spozorujete akékoľvek problémy s fistulou, povedzte to svojej zdravotnej sestre alebo lekárovi.

Komplikácie fistuly

Pre pacienta môžu problémy s prístupom viesť k zlyhaniu prístupu, neadekvátnej hemodialýze, hospitalizácii a dokonca k predčasnej smrti. Ak dôjde k strate prístupu, je potrebné vytvoriť nový prístup. To znamená robiť chirurgická operácia a obdobie zotavenia po operácii. Zvyčajný život pacienta je narušený a kvalita života klesá. Na ľudskom tele je len asi 10 miest vhodných na vytvorenie cievneho prístupu. Pri každej ďalšej operácii sú budúce možnosti obmedzené. Každý rok zomrie niekoľko pacientov, pretože už nie sú miesta na vytvorenie prístupu.

Problémy s prístupom ovplyvňujú výkon zamestnancov. Zaužívaný spôsob práce sa výrazne mení. Spracovanie prístupov zaberá značnú časť času personálu.

O tom musíte vedieť najviac bežné problémy prístup k obehu, ako ich liečiť a ako zachovať prístup a kvalitu života pacienta. Tým, že viete, ako predchádzať problémom s prístupom, môžete pacientovi pomôcť udržať si dobrý prístup dlhšie.

Infekcia

Nikdy neprepichujte fistulu, ak existujú príznaky infekcie. Povrchovo infikovaná fistula môže spôsobiť rozšírenie infekcie do krvného obehu. To vedie k sepse, otrave krvi a to je jedna z hlavných príčin smrti hemodialyzovaných pacientov. Ak spozorujete príznaky infekcie, okamžite zavolajte zdravotnú sestru, ktorá môže zavolať nefrológa. Lekár rozhodne o možnosti punkcie, ako pozorovať fistulu a predpísať antibiotiká.

Komplikácie spojené s dializmom.Odpojenie linky

Vykrvácanie (závažná strata krvi) môže nastať, ak ihla vyskočí, krvná línia sa odpojí alebo fistula praskne. Nedovoľte, aby ihla vystúpila z cievy. Aby ste to urobili, bezpečne ho pripevnite lepiacou páskou, ako sme o tom písali vyššie. Bezchybne pripojte krvné línie a na monitore nastavte limity krvi a venózneho tlaku, aby ste mohli okamžite rozpoznať, čo je zlé.

Detektor vzduchu/peny a monitory krvného a venózneho tlaku môžu pomôcť zabrániť strate krvi, ak fungujú správne. Ale niekedy môže posunutie ihly počas hemodialýzy spôsobiť stratu krvi. Okrem toho únik krvi nebude dostatočný na to, aby klesol žilový tlak a zaznel alarm. A nemusíte si všimnúť únik krvi, ak je pacientova ruka prikrytá prikrývkou.

Ak je strata krvi z krvných línií, aplikujte svorky na príslušné miesta. Ak ihla vyskočí, zatlačte na miesto vpichu. Ak dôjde k významnej strate krvi, môže byť potrebný kyslík a expandéry objemu. Ak je to potrebné, podniknite okamžité kroky (napríklad zavolajte na číslo 911) podľa vašich zavedených postupov.

Vzduchová embólia

Vzduch zachytený v pacientovom obehu môže zastaviť prietok krvi, rovnako ako skutočná krvná zrazenina. Ak sa do obehu dostane veľa vzduchu, srdce namiesto tekutej krvi začne pumpovať penu. Účinnosť srdca klesá, niekedy až do zastavenia. Krvná pena v pľúcach spôsobuje dýchacie ťažkosti. Krvná pena v cievach mozgu môže viesť k mŕtvici. Závisí to od toho, kam vzduch išiel klinický obraz vzduchová embólia: pacient môže byť veľmi rozrušený, môže sa mu ťažko dýchať, môže sa objaviť cyanóza, rozmazané videnie, môže sa znížiť krvný tlak, môže dôjsť k zmätenosti, paralýze alebo strate vedomia.

Moderné dialyzačné prístroje neumožňujú násilne prekonať alarmový stav na monitore (prepísať). Ak má vaše centrum staršie prístroje, mali by ste sa vždy uistiť, že detektor vzduchu/peny je zapnutý a funguje správne počas celej doby hemodialýzy a počas návratu krvi, keď je vypnutý. Ak sa detektor vzduchu/peny vypne, pozrite sa na žilovú linku a zistite, či v nej nie sú nejaké vzduchové bubliny. Ak nie, môžete povoliť prepísanie (prekonanie alarmu). V prípade potreby zaistite všetky spoje lepiacou páskou, spoje Luer-Lok opatrne utiahnite, aby ste zabránili možnosti odpojenia. Zatvorte všetky injekčné porty svorkou, aby ste zabránili vniknutiu vzduchových mikrobublín do obehu po IV injekcii alebo odbere vzorky krvi.

Pacient by mal byť poučený, aby sledoval svoje krvné línie, aby sa zabezpečilo, že sa do krvnej línie nedostane vzduch. V krvnom potrubí od detektora vzduchu/peny (pod žilovým lapačom) k pacientovi by nemal byť žiadny vzduch. Ak sa vzduch dostane do arteriálnej linky pred dialyzátorom, zachytí sa v arteriálnej pasci, ktorá je umiestnená pred vstupom do dialyzátora. Detektor vzduchu/peny by mal zastaviť krvnú pumpu, ak je v žilovej pasci vzduch. Ak máte podozrenie, že sa do žilového systému dostalo značné množstvo vzduchu, položte pacienta na ľavý bok a zavolajte sestru. Ležanie na ľavej strane znižuje možnosť vstupu vzduchu do mozgu a pľúcnej tepny.

Tipy, ako zabrániť strate krvi počas hemodialýzy:

—Nikdy nedovoľte, aby si pacient ihly a súvisiace línie prikryl prikrývkou alebo plachtou. Prístup by ste mali vždy vidieť.

— Pred začatím liečby sa presvedčte, či sú spojenia celého mimotelového kruhu bezpečné. Ihly zaistite lepiacou páskou, aby ste zabránili ich vyskočeniu.

— Krvné línie by sa nemali dotýkať podlahy. Dá sa na ne stúpiť alebo vytiahnuť.

— Pred začatím hemodialýzy sa uistite, že detektor vzduchu/peny, monitory arteriálneho a venózneho tlaku fungujú a sú zapnuté na začiatku hemodialýzy.

Infiltrácia/hematóm

Infiltrácia nastáva, keď ihla prepichne žilu, vychádzajúc z druhej strany cievy, alebo urobí trhlinu, čo umožní prenikaniu krvi do okolitého tkaniva.

Infiltrácia je najčastejšou komplikáciou punkcie fistuly. Táto komplikácia sa stáva menej bežnou, keď personál získava viac skúseností s prístupovým bodom.

Infiltrácia poškodzuje prístup a môže viesť k nedostatočnému prístupu. U pacienta infiltrácia spôsobuje bolesť, pocit pálenia, vzniká potreba ďalšej punkcie a pacient stráca dôveru v personál. Krv zachytená v tkanive okolo cievy spôsobuje vydutie, stvrdnutie a niekedy aj začervenanie v danej oblasti. Infiltrácia v oblasti žilovej ihly zvýši venózny tlak nad nastavenú hranicu, aktivuje alarm a zastaví krvnú pumpu. Infiltrácia v oblasti arteriálnej ihly naopak krvný tlak (teda tlak pred krvnou pumpou) ešte znižuje.

Aby ste predišli infiltrácii, dôsledne dodržiavajte techniku vpichu ihly vášho centra a:

- Pracujte pokojne.

- Nehýb sa.

— Vytvorte pocit vymiznutia odporu, keď ihla vstúpi do cievy.

— Pomaly posúvajte ihlu smerom k hrdlu, kým nepocítite zmenu odporu a kým v trubici ihly nebude pulzovať krv.

- Neprekrúcajte ihly.

— Po vpichnutí ihlu ju opláchnite fyziologickým roztokom, aby ste sa uistili, že je ihla v správnej polohe (žiadna bolesť, žiadny opuch, žiadny odpor pri oplachovaní fyziologickým roztokom).

- Použite techniku mokrej punkcie.

Ihlu použitú na vytvorenie infiltrácie je možné odstrániť, ak ešte nebol podaný heparín. Ak hemodialýza skončí, požiadajte pacienta, aby na miesto vpichu zatlačil. Ak po podaní heparínu dôjde k infiltrácii, zdravotná sestra vám môže povedať, aby ste ihlu nechali na mieste. Potom musíte urobiť dodatočnú punkciu mimo infiltračnej zóny, zvyčajne vyššej. Ak sa vytvorí hematóm, dajte pacientovi ľadový obklad. Ako bariéru medzi ľadom a pokožkou možno použiť mäkkú handričku. Počas hemodialýzy to pomôže znížiť opuch. Ponechajte ľadový obklad na 20 minút, potom ho vyberte na 20 minút, potom ľad nasaďte späť atď.

Napokon, čas starostlivosti o fistulu sa nepočíta ako čas hemodialýzy. Toto je stratený čas na hemodialýzu. V opačnom prípade nebude hemodialýza adekvátna a pacient nedostane predpísanú dávku hemodialýzy. K času hemodialýzy by sa mal pridať čas starostlivosti o prístup.

Krvácanie počas hemodialýzy

Krvácanie počas hemodialýzy môže byť menší problém (krv vyteká spod ihly) alebo vážny (ak ihla vyskočí a krvná pumpa beží). Častá, aj malá strata krvi pri hemodialýze prispieva k rozvoju dialyzačnej anémie a zníženiu počtu červených krviniek.

Dialyzačné ihly neotáčajte. Takéto činnosti vedú k natiahnutiu otvoru vytvoreného ihlou a krv začne vytekať spod ihly. (Ak začne presakovať, priložte na miesto vpichu sterilnú rúšku.) Aby ste nemuseli krútiť arteriálnou ihlou, používajte len arteriálne ihly s „laterálnym plynom“.

Silné krvácanie znamená prasknutie cievy. Nekontrolované krvácanie je život ohrozujúca situácia. Okamžite zavolajte zdravotnú sestru alebo lekára.

Recyklácia

K recirkulácii dochádza, keď sa vyčistená venózna krv čiastočne zmieša s krvou vstupujúcou do arteriálnej ihly. Toto miešanie znamená, že už vyčistená krv sa vracia do dialyzátora na nové čistenie, zatiaľ čo zvyšná krv nie je dostatočne vyčistená. Recirkulácia teda znižuje účinnosť hemodialýzy. Zlá dialýza má časom za následok príznaky urémie. Recirkulácia nastáva v nasledujúcich prípadoch:

— Prietok krvi cez fistulu je nižší ako v dialyzátore (< 300-500 мл/мин).

— Ihly sú príliš blízko seba.

— Opätovné spojenie krvných línií.

— Existuje stenóza fistuly.

V závažných prípadoch recirkulácie v dialyzátore sa rovnaká krv prečistí, takže v dôsledku úplnej straty kyslíka (syndróm čiernej krvi) stmavne. Častejšie ako ne, recirkulácia nespôsobuje žiadne okamžité príznaky. Ak sa zistí pokles URR alebo Kt/V, je potrebné skontrolovať prítomnosť recirkulácie: rýchlosť prietoku krvi sa musí znížiť v dôsledku vysokého venózneho tlaku alebo má personál podozrenie na stenózu.

Aby sa zabránilo recirkulácii, punkčné ihly by mali byť umiestnené správne. Na tento účel sú potrebné nasledujúce kroky:

— Nahmatajte prístup, aby ste presne poznali smer toku krvi.

- Uistite sa, že hroty ihiel sú od seba vzdialené aspoň 1,5 palca.

Neskoré komplikácie. Steal syndróm

Steal syndróm pozostáva z niekoľkých symptómov spôsobených hypoxiou (nedostatočným zásobovaním tkanív kyslíkom). Tento syndróm sa vyskytuje, keď cirkulačný prístup odoberá príliš veľa krvi z ramena a smeruje ju cez prístup. Pacienti sa sťažujú na bolesť od miernej až po silnú. U väčšiny pacientov bolesť po čase ustúpi, keď sa vyvinú ďalšie cievy, takzvaný kolaterálny obeh. Angiochirurgovia varujú, že diabetikov a ľudí s ochorením periférnych ciev treba veľmi pozorne sledovať. Ich príznaky môžu byť dosť závažné a často vyžadujú zásah.

Na identifikáciu príznakov „kradnutia“ je potrebné skontrolovať prístup a vypočuť pacienta:

— Bolesť v končatine s prístupom.

- Mravčenie alebo mravčenie v prístupovej končatine.

- Pocit chladu v končatine s prístupom.

— Zmeny motoriky ruky.

- Nechtové lôžka sú modré.

- Nekrotické (mŕtve, čierne) škvrny na koži.

— Strata citlivosti v končatine s prístupom.

Povedzte svojej sestre alebo lekárovi, ak máte podozrenie, že máte syndróm kradnutia. Možno budete musieť zavolať angiochirurga. Počas hemodialýzy sa snažte udržiavať končatinu pacienta v teple. Môžete použiť rukavice, šál alebo teplú ponožku. Niekedy môže zmena polohy ramena pacienta zvýšiť prietok krvi v ramene.

Henriksson a Bergqvist zistili, že 5 % arteriovenóznych fistúl spôsobuje syndróm kradnutia). Ukazuje sa, že steal syndróm sa dá liečiť znížením prietoku krvi cez fistulu, rozšírením ciev alebo chirurgickým podviazaním niektorých ciev.

Musíte vedieť, že syndróm kradnutia sa dá liečiť, takže akonáhle spozorujete príznaky tohto syndrómu, okamžite to povedzte svojej sestre. Vyšetrenie fistuly chirurgom by sa malo vykonať čo najskôr.

Aneuryzma

Punkcia fistuly na rovnakom mieste po určitom čase vedie k vytvoreniu aneuryzmy. Punkcia vzoru vedie k oslabeniu svalovej steny fistuly, tvorbe výčnelkov a nafúknutému vzhľadu fistuly. V priebehu času sa prietok krvi v pôvodne normálnej fistule naďalej zvyšuje a žila fistuly sa rozširuje. Aneuryzma sa často vytvára „proti prúdu“ krvného obehu, retrográdne od venóznej stenózy, najmä v miestach opakovaných vpichov. Tieto miesta sú ľahko identifikovateľné zrakom. Sledujte zväčšenie aneuryzmy a všímajte si všetky súvisiace kožné zmeny.

Aby ste predišli tvorbe aneuryziem, použite metódu rotácie miest vpichu alebo punkciu metódou „gombíkovej dierky“. Nevkladajte ihly do oblasti aneuryzmy. Aneuryzmy výrazne znižujú dostupnosť miest vpichu. Ak koža vykazuje známky hroziaceho prasknutia, ako je stenčenie, ulcerácia alebo krvácanie, je nevyhnutný chirurgický zákrok.

Stenóza

Stenóza je zúženie krvnej cievy, ktoré spomaľuje prietok krvi cez prístup.

Existujú tri oblasti, kde sa stenóza najčastejšie tvorí:

— Prítok- najčastejší typ stenózy v oblasti anastomózy tepny a žily. Často sa nazýva juxta anastomická stenóza (JAS). Tvorí sa v žile bezprostredne po anastomóze. JAS bráni dozretiu fistuly, pretože nedovoľuje, aby do fistuly prúdilo dostatok krvi. JAS sa vyskytuje v dôsledku podvrtnutia, torzie alebo inej traumy počas umiestnenia fistuly. Pri palpácii je JAS definovaná ako sploštenie bezprostredne za anastomózou.

— Odtok– stenóza môže byť lokalizovaná kdekoľvek pozdĺž tečúcej žily. Napríklad na mieste, kde predtým pacientovi napichli žilu. Žila po stenóze má malý priemer, čo sťažuje punkciu a zvyšuje pravdepodobnosť infiltrácie.

— Centrálna žila - Centrálna venózna stenóza sa vyskytuje vo veľkých žilách ramena, často v oblasti ramena. Pri podozrení na stenózu treba vyšetriť celý žilový systém od anastomózy až po srdce. Toto je jediný spôsob, ako identifikovať centrálnu stenózu. Tieto stenózy vznikajú najčastejšie z predchádzajúcej centrálnej venóznej katetrizácie.

Každý, kto sa stará o pacienta, by si mal uvedomiť nasledovné: príznaky:

— Hluk sa zvýši alebo zníži.

- Pulz je tvrdý, niekedy pripomína vodné kladivo.

— Hluk prestáva byť nepretržitý: každý zvuk sa stáva akoby samostatným

- Trill klesá.

— Problémy začínajú prepichnutím fistuly.

- Končatina sa stáva bacuľatou.

— Počas hemodialýzy je venózny tlak vysoký, čo spôsobuje zníženie prietoku krvi.

— Recirkulácia.

— Trombóza mimotelového okruhu počas hemodialýzy.

— Doba krvácania sa po odstránení ihly predĺži.

- "Syndróm čiernej krvi"

— Znížené Kt/V a URR.

— Neschopnosť dosiahnuť danú rýchlosť prietoku krvi.

Stenóza je spôsobená zranením vnútorný povrch cieva a tvorba jazvy, čo spôsobuje turbulencie v pohybe krvi. To zase vedie buď k proliferácii svalových buniek alebo k vytvoreniu aneuryzmy. Stenóza je liečiteľná.

Ak chcete zistiť arteriálnu alebo venóznu stenózu, vstreknite do ciev kontrastná látka. Týmto spôsobom je možné získať obraz zúženia na röntgenovom snímku (fistulografia, venografia). Stenóza sa dá zistiť aj pomocou farebného dopplerovského ultrazvuku. Ultrazvuk je neinvazívna technika na štúdium krvných ciev a prietoku krvi. Tieto metódy umožňujú lekárovi lokalizovať miesto stenózy.

— Niektoré typy stenóz možno eliminovať pomocou angiopasty, čo je ambulantný zákrok. Lekár zavedie do cievy katéter s nafukovacím balónikom na konci. Hneď ako sa balónik presunie do požadovanej oblasti, balónik sa nafúkne a lúmen cievy sa roztiahne. V iných prípadoch môže byť potrebná revízia prístupu a jeho chirurgická korekcia.

Trombóza

Trombóza (tvorba krvnej zrazeniny alebo krvnej zrazeniny) sa vyskytuje pri všetkých typoch cievneho prístupu, ale fistuly sú trombózované 6-krát menej často ako protézy. V krvi je veľa zložiek, ktoré zastavujú krvácanie z rany vytvorením krvnej zrazeniny. Tieto zložky pozostávajú z bielkovín (plazmatické koagulanty) a krvných doštičiek (trombocytov) – tenkých krviniek, ktoré majú tendenciu sa zhlukovať a utesniť poškodenú cievu.

Krvné doštičky sa zlepia len vtedy, ak sú aktivované poškodenou stenou cievy alebo turbulentným pohybom krvi v cieve. Aktivované krvné doštičky a poškodené tkanivá signalizujú zrážanie proteínov, aby vytvorili fibrínovú sieť. Do tejto siete vstupujú aj krvné doštičky a červené krvinky. Zrazenina sa stáva tvrdšou a zväčšuje sa.

Zrazenina sa môže začať tvoriť v akejkoľvek forme a na akomkoľvek mieste, kde je nízky prietok krvi v dôsledku hypotenzie, dehydratácie alebo prílišného tlaku na prístup. Za týchto okolností krv stagnuje na poškodených povrchoch, napríklad v mieste vpichu. Ak je vo fistule stenóza, potom môže turbulencia krvi v tejto oblasti stačiť na aktiváciu krvných doštičiek a ich adhéziu k cievnej stene.

Včasná trombóza je najčastejšie spojená s chirurgickými problémami alebo torziou ciev. Trombóza sa vyskytuje aj v dôsledku stenózy, zníženého prietoku krvi v dôsledku hypotenzie na dialýze, zástavy srdca alebo kompresie ciev. Kompresia krvných ciev môže nastať po operácii, ak krv presakuje do tkaniva za vzniku hematómu. Hematóm sa môže vytvoriť v dôsledku infiltrácie počas punkcie alebo keď sa fistula použije príliš skoro po operácii na prístup do obehu. Dlhodobý tlak na fistulu po punkcii môže tiež spôsobiť trombózu. Miesto vpichu by ste nemali stláčať dlhšie ako 20 minút. Ak krvácanie trvá dlhšie ako 20 minút, sestra by mala skontrolovať dávku podaného heparínu a skontrolovať prístup, či nemá stenózu alebo iné problémy. Neskorá trombóza sa môže vyskytnúť aj pri pracovných fistuloch. Sú spôsobené turbulenciou v oblasti stenózy. Neliečená trombóza môže fistulu zničiť. Podľa intervenčného rádiológa Dr. Perryho Arnolda sa trombózna fistula dá zachrániť až 14 dní po trombóze.

Trombóza sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku stenózy alebo nízkeho prietoku krvi. Príznaky hroziacej trombózy:

— Znížená hladina trylkovania a hluku.

— Zlý prietok krvi cez prístup.

- Neschopnosť získať dobrý prietok krvi.

— Náhly opuch ramena s fistulou u pacienta s anamnézou stenózy a problémov s prietokom krvi.

- Abnormálne vysoký venózny tlak počas hemodialýzy.

— Vysoký stupeň recyklácie. Pred zavolaním nefrológa vždy skontrolujte polohu ihiel (ich poloha môže spôsobiť recirkuláciu).

— Zvýšený transmembránový tlak (TMP).

Podozrenie na trombózu vzniká vtedy, ak v ramene nie je pulz a nad výtokovou žilou nie je počuť trilk alebo šum. Po stenóze zvyčajne nasleduje trombóza predtým fungujúcej fistuly. Včasná identifikácia a korekcia stenózy môže pomôcť zachrániť prístup.

Personál by mal poznať kľúčové informácie o príznakoch stenózy a trombózy. Mali by sa hlásiť prípady slabého prietoku krvi cez prístup, znížený triling a bruit nad prístupom a opuch ramena. Ak ihly zasuniete správne a pri odpájaní vyviniete mierny tlak na miesto vpichu, zníži sa tým riziko trombózy.

Monitorovanie vaskulárneho prístupu môže identifikovať pacientov s rizikom trombózy. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) odporúča program monitorovania prístupu. Monitorovanie AVF pozostáva zo statického a dynamického merania venózneho tlaku, merania rýchlosti prietoku krvi a duplexného ultrazvuku. Program monitorovania prístupu pomáha zlepšiť mieru prežitia prístupu včasnou identifikáciou problémov.

Prístupová trombektómia môže byť vykonaná chirurgicky, mechanicky a chemicky (s použitím liekov, ktoré rozpúšťajú zrazeninu). Vo viac ako 90% prípadov je príčinou trombózy stenóza. Stenóza môže byť korigovaná chirurgicky alebo angioplastikou po odstránení zrazeniny.

Srdcové zlyhanie s vysokým výdajom

Arteriovenózna fistula môže byť jednou z príčin vysokovýkonného srdcového zlyhania. Tento stav je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

— Fistula privádza viac krvi do srdca.

- Pre srdce je ťažšie pracovať, prekonávať odpor tepien.

- Krvný tlak klesá.

- Zníženie krvného tlaku aktivuje renín-angiotenzínový systém.

Pacienti so srdcovým zlyhaním v dôsledku vysokého výdaja majú rýchlu srdcovú frekvenciu, pretože ich srdce musí pumpovať ďalší objem krvi prichádzajúci z prístupu (20 % alebo viac). Pacienti môžu pociťovať dýchavičnosť, ak krv neobsahuje dostatok kyslíka. Môže dôjsť k opuchu v ramene alebo nohe s fistulou v dôsledku slabého prietoku krvi do srdca. V priebehu času, ak sa tieto problémy neriešia, začína bolesť na hrudníku, hromadenie tekutiny v pľúcach, zhoršené tep srdca a smrť.

K vysokovýkonnému srdcovému zlyhaniu dochádza aj pri anémii alebo v dôsledku ochorenia srdca, ktoré mal pacient pred zavedením obehu. Preto najlepšia cesta Prevenciou vysokovýkonného srdcového zlyhania je úprava anémie a vytvorenie prístupu, ktorý výrazne nepoškodzuje srdce.

Ak je prítomné srdcové zlyhanie s vysokým výdajom, interdialytický prírastok hmotnosti by sa mal obmedziť. To výrazne zníži zaťaženie srdca. S týmto problémom môže pomôcť dlhšia alebo častejšia dialýza. Predpísané sú aj lieky na podporu činnosti srdca. Požiadajte pacientov, aby nahlásili svoj celkový zdravotný stav a úroveň aktivity. Niekedy môže byť potrebný chirurgický zákrok na zníženie prietoku krvi cez prístup. Chirurgovia vykonávajú buď ligáciu anastomózy, alebo kompletnú ligáciu fistuly.

A tiež si prečítajte o dialýze na našej webovej stránke:

* * *

Uskutočnenie sedenia na čistenie krvi pomocou hemodialýzy si vyžaduje prístup do obehového systému pacienta, ktorého účelom je získať dostatočný objem krvi na to, aby prešla dialyzátorom a vrátila sa do tela. Čím viac krvi sa čistí v dialyzátore, tým je hemodialýza účinnejšia.

Existujú dočasné a trvalé cievne prístupy na zabezpečenie programovej hemodialýzy. Prvé slúžia na núdzové pripojenie pacienta k zariadeniu v prípade hroziacich stavov alebo nemožnosti použiť trvalý prístup, druhé - dlhodobo zabezpečujú čistenie krvi pacienta a tým možnosť plnohodnotného života.

Hlavným dočasným prístupom je katetrizácia hlavných žíl špeciálnymi jedno- alebo dvojlumenovými katétrami, ktoré zabezpečujú odber krvi a návrat po prečistení v dialyzátore. Najbežnejšou technikou inštalácie katétrov do centrálnych žíl je Seldingerova metóda. Používa sa katetrizácia femorálnych žíl (nie je povolená pri plánovaní transplantácie darcovskej obličky) a vnútornej jugulárnej žily. Posledná uvedená technika má významné výhody, pretože menej často vedie k vaskulárnej stenóze a poskytuje vysoký prietok krvi. Katétre na katetrizáciu veľkých ciev sa priemyselne vyrábajú vo forme špeciálnych sterilných súprav, ktoré obsahujú samotné katétre a prídavné zariadenia: vodiaci drôt, expandéry punkčných tunelov, punkčné ihly, skalpel, materiál na šitie atď., čo umožňuje manipuláciu zabezpečiť cievny prístup v čo najkratšom čase. Doba používania takýchto katétrov je 14-21 dní.

Na dlhodobú dialyzačnú liečbu existujú aj takzvané permanentné katétre. Používajú sa v prípadoch recidivujúcich trombóz arteriovenóznych fistúl, s nízkym krvným tlakom (TK) u pacienta, s periférnymi cievami malého kalibru, ktoré bránia vytvoreniu trvalých prístupov na hemodialýzu. Charakteristickým znakom permanentných katétrov je prítomnosť Dacronových manžiet na ich povrchu, ktoré sú umiestnené v podkožnom tuneli, pevne fixujú katéter a zabraňujú infekcii jeho lôžka. Takéto katétre môžu pri správnej hygienickej starostlivosti a pravidelnom preplachovaní lúmenu roztokom heparínu fungovať niekoľko rokov.

Arteriovenózne fistuly na programovú hemodialýzu - hlavný typ cievneho prístupu na pripojenie prístrojov na umelé obličky. Princípom fungovania arteriovenóznej vaskulárnej anastomózy na končatinách je vytváranie neustáleho výtoku krvi z tepny do žily, čo zabraňuje tvorbe trombu a umožňuje pravidelne a vo veľkom objeme prijímať krv na prečistenie do „umelej obličky“. “ prístroj. Najrozšírenejšie sú fistuly Cimino a Breshia, pri ktorých sa pomocou mikrochirurgických techník vytvorí cievna anastomóza medzi a. radialis a cefalickou žilou v dolnej časti predlaktia. Rana je pevne zašitá a na odtok krvi sa nepoužívajú žiadne umelé materiály. V krátkom čase (3-4 týždne) nastáva arterializácia cefalickej žily s rozšírením jej lúmenu a zhrubnutím stien. Objem krvi prechádzajúcej takouto anastomózou dosahuje 150 ml/min a vyššie. Úsek arterializovanej žily sa prepichne dvoma ihlami s fistulou, aby sa získala krv a vrátila sa po procese čistenia v dialyzátore. Využívajú sa aj iné cievne prístupy na princípe arterializácie žíl rôzne lokalizácie. Pri absencii hlavných žíl vhodných na punkciu na dolných alebo horných končatinách sa používajú žilové autoštepy, napríklad z veľkej safény stehna, umiestnené vo forme slučky alebo priameho mostíka medzi veľkou tepnou a žilou. Ako cievny štep sa používajú aj špeciálne syntetické protézy, ktoré je možné dlhodobo prepichovať a pokračovať v programovej hemodialýze. Tvorba AVF pomocou akejkoľvek metódy sa uskutočňuje v sterilných podmienkach na operačnej sále pomocou mikrovaskulárneho vybavenia (lupa alebo mikroskop, mikrovaskulárne atraumatické ihly a nástroje). V priebehu 3-4 týždňov dochádza k arterializácii žily, ktorá sa stáva vhodnou na opakované vpichy fistulovými ihlami. Niekedy z dôvodu zhoršenia stavu pacienta je potrebné začať pripájať zariadenie k viacerým skoré termíny, inak sa môžete stretnúť s nárastom počtu nebezpečných komplikácií - krvácania smerom von a dovnútra podkožného tkaniva, trombóza anastomózy atď.

V tomto ohľade sa núdzové hemodialýzy musia vykonávať cez externý katéter v jednej z hlavných žíl. V tomto prípade sa tvorba AVF uskutočňuje plánovaným spôsobom a zachováva sa obdobie ich „dozrievania“. Až neskôr môžete prejsť na

použite metódu punkcie na prístup k cievam a potom vyberte katéter zo žily. V tabuľke 5 sú uvedené indikácie na použitie rôznych cievnych prístupov na hemodialýzu u rôznych kategórií pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek.

"PERMANENTNÝ CIEVNY PRÍSTUP PRE HEMODIALÝZU: CHIRURGICKÁ TAKTIKA..."

-- [ Strana 1 ] --

FEDERÁLNA ŠTÁTNA ROZPOČTOVÁ INŠTITÚCIA

„NÁRODNÉ LIEČEBNO-CHIRURGICKÉ CENTRUM

POMENOVANÉ PO N.I. PIROGOV“ MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA

RUSKÁ FEDERÁCIA

Ako rukopis

MANAFOV EMIL NAZIROVICH

TRVALÝ CIEVNY PRÍSTUP PRE HEMODIALÝZU:

CHIRURGICKÁ TAKTIKA

14.01.26 – kardiovaskulárna chirurgia Dizertačná práca pre titul kandidát lekárskych vied

Vedecký riaditeľ:

Doktor lekárskych vied, profesor Batrashov Vladimir Alekseevič Moskva - 2015

ZOZNAM SKRATKY

KAPITOLA 2. KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY PACIENTOV,

MATERIÁLY A METÓDY VÝSKUMU

2.1 Klinické charakteristiky pacientov

2.2 Rozdelenie zásahov do skupín v závislosti od typu prevádzky

2.3 Rozdelenie operácií v závislosti od topografických a anatomických vlastností

2.4 Metódy výskumu

2.5 Vlastnosti chirurgickej intervencie

2.6 Štatistické spracovanie údajov

KAPITOLA 3. OKAMŽITÉ A DLHODOBÉ VÝSLEDKY

CHIRURGICKÁ LIEČBA

3.1 Výsledky skorého pooperačného obdobia

3.2 Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby

3.3 Príčiny komplikácií vytvorených trvalých cievnych prístupov

3.4 Analýza sekundárneho prežívania trvalého cievneho prístupu

KAPITOLA 4. SPÔSOBY ZLEPŠENIA VÝSLEDKOV FORMÁCIE

CIEVNY PRÍSTUP U PACIENTOV NA HEMODIALÝZE

4.1 Posúdenie úlohy predoperačného duplexného skenovania pri vzniku PSD

4.2 Tvorba natívnych arteriovenóznych fistúl u pacientov staršej vekovej skupiny

4.3 Úloha intraoperačnej flowmetrie v permanentnej chirurgii cievneho prístupu

4.4 Dynamické sledovanie vytvoreného trvalého cievneho prístupu

ZOZNAM SKRATIEK

AVF - arteriovenózna fistula AVS - arteriovenózny skrat BP - krvný tlak HD - hemodialýza RRT - substitučná terapia obličiek IMN - ischemická monomelická neuropatia MRA - magnetická rezonančná angiografia PD - peritoneálna dialýza PSD - permanentný cievny prístup DM - diabetes mellitus SSP - syntetický cievny štep ESKD – konečné štádium chronického ochorenia obličiek USAS – ultrazvukové angioscanning USDS – duplexné ultrazvukové skenovanie US – ultrazvukové vyšetrenie CKD – chronické ochorenie obličiek CVC – centrálny venózny katéter ED – endoteliálna dysfunkcia ETN – endotracheálna anestézia KDOQI – Kidney Disease Outcome Quality Initiative PTFE – polytetrafluóretylén, polytetrafluóretylén

ÚVOD

Relevantnosť Problémy Chronické choroby ochorenie obličiek (CKD) zaujíma osobitné miesto medzi chronickými neinfekčnými ochoreniami, pretože je rozšírené, spojené s prudkým zhoršením kvality života pacienta a vysokou úmrtnosťou. Vývoj konečného štádia CKD (ESKD) je logickým vyústením progresívneho priebehu CKD a zodpovedá konceptu „renálnej smrti“. ESKD vedie k potrebe nákladnej renálnej substitučnej terapie (RRT) - dialýzy (hemodialýza (HD) a peritoneálna dialýza (PD)) a transplantácia obličky. V Spojených štátoch trpí ESKD viac ako 600 tisíc pacientov, z ktorých 30 % má funkčnú transplantáciu obličky; zvyšok podstupuje renálnu substitučnú liečbu pomocou dialýzy.

V Rusku je tempo rastu počtu pacientov s ESKD vyššie ako svetový priemer a podľa rôznych zdrojov dosahuje až 12 % ročne. Podľa registra Ruskej dialyzačnej spoločnosti rôzne druhy OST dostáva viac ako 24 tisíc ľudí. Priemerný vek pacientov podstupujúcich MRT je u nás 47 rokov, teda výrazne trpí mladá, práceschopná časť populácie. Vzhľadom na to existuje jednoznačne obrovský spoločenský význam pri liečbe pacientov s CKD. Napriek tomu, že v posledných rokoch sa počet operácií transplantácie obličiek v Rusku výrazne zvýšil, je zrejmé, že potreba transplantácie medzi pacientmi, ktorí potrebujú transplantáciu obličky, výrazne prevyšuje jej súčasné objemy.

Preto sú títo pacienti liečení inými typmi RRT. Spomedzi nich je najrozšírenejšia programová (chronická) HD, ktorú u nás dostáva 91,3 % pacientov; zvyšných 8,7 % pacientov podstupuje PD.

Na zabezpečenie dlhodobej RRT pomocou naprogramovanej HD metódy musí mať pacient funkčný permanentný vaskulárny prístup (PDA). V súčasnosti zostáva tento problém medzi odborníkmi najdiskutovanejší, pretože žiadny zo známych typov PSD nie je ideálny. Komplikácie cievneho prístupu sú hlavnou príčinou jeho straty, čo vedie k potrebe opakovaných chirurgických zákrokov na jeho vytvorenie. Okrem toho komplikácie PSD negatívne ovplyvňujú kvalitu života pacientov a jeho trvanie. Hlavnými typmi takýchto komplikácií sú trombóza, infekcie, venózna hypertenzia, stilsyndróm, pseudoaneuryzmy a iné. Tak či onak, každý typ komplikácie zvyšuje riziko dysfunkcie PSD až po jej úplnú stratu. Zhoršená funkcia PSD negatívne ovplyvňuje účinnosť dialyzačnej liečby a úplná strata prístupu je ohrozením života pacienta a vyžaduje ďalšie poskytovanie naprogramovanej HD prostredníctvom dočasných cievnych prístupov.

V súčasnosti je spomedzi typov PSD najvýhodnejšie vytvorenie natívnej arteriovenóznej fistuly (AVF), ktorá vykazuje najlepšie dlhodobé výsledky priechodnosti a nízke riziko komplikácií. Napriek tomu nie je možné, aby sa u všetkých pacientov vytvoril tento typ PSD z dôvodu nedostatku vhodných tepien a žíl, ako aj prítomnosti významnej sprievodnej srdcovej patológie. Alternatívne typy vaskulárneho prístupu zahŕňajú arteriovenózny skrat (AVS) s použitím syntetického vaskulárneho štepu a tunelového centrálneho venózneho katétra (CVC) pre HD. Treba poznamenať, že prítomnosť vhodných tepien a žíl u pacienta nie je absolútnou zárukou úspešného výsledku operácie. V chirurgii cievneho prístupu je v súčasnosti stále veľa otázok súvisiacich s vytvorením adekvátnej PSD a zachovaním jej fungovania. Niet pochýb o tom, že predikcia výsledkov chirurgických zákrokov u takýchto pacientov a správne posúdenie rizikových faktorov sú dôležitými aspektmi chirurgie cievneho prístupu. V prevencii komplikácií PSD zohráva významnú úlohu dynamické pozorovanie a objektívne hodnotenie rizikových faktorov. Treba poznamenať, že včasné zistenie príčin dysfunkcie umožňuje rýchlo prijať opatrenia na ich odstránenie. Táto taktika vám umožňuje udržiavať vytvorené PSD vo funkčnom stave počas maximálnej možnej doby.

Vzhľadom na každoročný nárast počtu pacientov s ESKD a neustále zlepšovanie medicínske technológie V oblasti dialyzačnej liečby sa požiadavky na PSD neustále zvyšujú. V tomto smere si problém formovania a udržiavania dlhodobo fungujúceho PSD vyžaduje, aby chirurgovia a lekári príbuzných špecializácií hlbšie rozumeli tejto problematike, ktorá je v súčasnosti stále málo pochopená.

Identifikácia hlavných chýb pri vzniku PSD a posúdenie rizikových faktorov pre rozvoj komplikácií pomôže zlepšiť výsledky tvorby prístupu u dialyzovaných pacientov a vyhnúť sa opakovaným chirurgickým zákrokom.

Cieľ štúdie: Zlepšiť výsledky vytvárania trvalého cievneho prístupu u pacientov na programovej hemodialýze.

Ciele výskumu

1. Zhodnotiť dlhodobé výsledky vzniku PSD u pacientov na hemodialýze v programe v závislosti od typu vytvoreného prístupu.

2. Identifikujte najvhodnejší typ projektovej a odhadovej dokumentácie a podmienky pre jej vytvorenie.

3. Študovať vplyv rekonštrukčných intervencií na trvanie fungovania komplikovaného PSD.

4. Posúdiť úlohu doplnkových metód intraoperačnej kontroly pri operácii PSD.

5. Posúdiť vplyv predoperačného ultrazvuku na výsledky tvorby PSD.

Vedecká novinka Prvýkrát boli na základe rozsiahleho klinického materiálu študované dlhodobé výsledky tvorby AVF a AVS, ako aj rizikové faktory rozvoja komplikácií týchto typov PSD u pacientov na programe HD.

Prvýkrát sa hodnotil podiel každého faktora na riziku rozvoja perioperačných komplikácií a ich vplyv na dlhodobé výsledky operácií pri formovaní PSD.

Na základe získaných údajov bol vyvinutý optimálny algoritmus na vytváranie a udržiavanie funkčnosti návrhu a dokumentácie.

Praktický význam práca

Praktická hodnota Práca spočíva v tom, že v tejto práci bola vykonaná analýza okamžitých a dlhodobých výsledkov chirurgických zákrokov na vznik PSD u pacientov na programe HD.

Posúdilo sa trvanie prevádzky PSD v závislosti od typu vytvoreného prístupu.

Hodnotila sa efektivita metód predoperačného a intraoperačného monitorovania hemodynamických charakteristík PSD a ich vplyv na výsledok chirurgickej liečby.

Hodnotila sa úloha viacerých faktorov pri rozvoji komplikácií a strate PSD.

Vziať do úvahy moderné aspekty Pochopením patogenetických mechanizmov rozvoja komplikácií PSD sú uvedené odporúčania pre dynamické monitorovanie pacientov s fungujúcim prístupom pre program HD.

Na základe štúdie bol navrhnutý algoritmus chirurgickej taktiky pre vznik PSD a dynamické monitorovanie pacientov na programe HD.

Výsledky práce boli zavedené do klinickej praxe pri liečbe pacientov s TCLD na základe federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Národné lekárske klinické centrum pomenované po. N.I. Pirogov"

Ministerstvo zdravotníctva Ruska.

Ustanovenia na obranu Natívne AVF vykazuje dlhšie obdobia 1.

fungovanie v dlhodobom pooperačnom období v porovnaní s protetickým AVS.

Včasné vykonávanie rekonštrukčných operácií v 2.

PSD dysfunkcia umožňuje zlepšiť dlhodobé výsledky tvorby AVF a AVS u pacientov na programe HD.

Vykonanie presného ultrazvukového angioscanningu pred 3.

operácia zlepšuje výsledky tvorby PSD.

Metóda intraoperačnej flowmetrie umožňuje znížiť frekvenciu 4.

rozvoj syndrómu ocele súvisiaceho s prístupom a skorá strata PSD.

Vytvorenie natívneho AVF ako PSD je indikované u všetkých 5 pacientov.

vekových skupín, s výhradou prítomnosti vhodných tepien a žíl na jej tvorbu.

Implementácia výsledkov výskumu.

Základné ustanovenia dizertačné práce boli zavedené do praxe federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Národné lekárske a chirurgické centrum pomenované po. N.I. Pirogov“ z ruského ministerstva zdravotníctva.

Schválenie dizertačnej práce Materiály dizertačnej práce boli prezentované a prediskutované na konferenciách: XXVIII. Medzinárodná konferencia Ruskej spoločnosti angiológov a vaskulárnych chirurgov „Nové smery a dlhodobé výsledky otvorených a endovaskulárnych intervencií v liečbe cievnych pacientov“ ( Novosibirsk, 2013); XXIX. medzinárodná konferencia Ruskej spoločnosti angiológov a vaskulárnych chirurgov „Nové smery a dlhodobé výsledky otvorených a endovaskulárnych intervencií v liečbe vaskulárnych pacientov“ (Ryazan, 2014); Prezidentská konferencia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Národné lekárske a chemické centrum pomenované po. N.I. Pirogov“ Ministerstva zdravotníctva Ruska (Moskva, 2014).

Publikácie Na základe materiálov dizertačnej práce ich bolo publikovaných 5 vedeckých prác, vrátane 2 článkov v časopisoch odporúčaných Vyššou atestačnou komisiou.

Štruktúra a rozsah prác Dizertačná práca je prezentovaná tradičnou formou a pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, 4 kapitol vlastného výskumu, záveru, záverov, praktické odporúčania a zoznam referencií.

Dielo je prezentované na 109 stranách strojom písaného textu, ilustrovaného 33 kresbami a 8 tabuľkami.

Bibliografický register obsahuje 16 prác v ruštine a 93 prác v cudzích jazykoch.

KAPITOLA 1. VZNIK TRVALÉHO CÉVNEHO

PRÍSTUP PRE PACIENTOV V PROGRAMOVEJ HEMODIÁLY:

AKTUÁLNY STAV PROBLÉMU (PREHĽAD LITERATÚRY)

1.1. Epidemiológia Od polovice 90. rokov 20. storočia stabilný nárast počtu pacientov s chronické choroby obličky

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je supranosologický koncept charakterizovaný poškodením obličiek a/alebo znížením ich funkcie na 3 a viac mesiacov. V súčasnosti trpí CKD asi 5 % dospelej populácie našej planéty. Podľa rôznych údajov sa počet pacientov s CKD každoročne zvyšuje o 10–12 %. V Rusku je CKD diagnostikovaných až 10 miliónov ľudí.

Je dôležité poznamenať, že v posledných desaťročiach sa hodnota tohto ukazovateľa výrazne zvýšila v staršej vekovej skupine (15–30 % u ľudí nad 60 rokov). Hlavnými dôvodmi kontinuálneho celosvetového nárastu počtu pacientov s CKD sú zmeny v sociálnych podmienkach a demografických charakteristikách svetovej populácie. To viedlo k všeobecnému starnutiu populácie a k zvýšeniu výskytu diabetes mellitus (hlavne 2. arteriálnej hypertenzie a ateroskleróza, ktoré sa vyznačujú zapojením do patologického procesu cievny systém obličiek s rozvojom takzvaných renálnych vaskulopatií. Je dôležité poznamenať, že úmrtnosť na komplikácie vyplývajúce z CKD je výrazne vyššia ako na samotné ochorenie.

V súčasnosti je hlavnou liečbou chronického zlyhania obličiek renálna substitučná terapia (RRT), ktorá sa vykonáva dialýzou (HD a PD) alebo transplantáciou obličky darcu.

Medzi typmi renálnej substitučnej terapie dominuje HD (71,6 % z celkového počtu poskytnutých RRT), druhé miesto patrí transplantácii obličky (21,4 %) a PD tvorí 7,1 %.

Hemodialýza, ktorá je hlavnou metódou substitučnej liečby chronického zlyhania obličiek, nielen zachraňuje životy pacientov, ale tiež pomáha predĺžiť jeho trvanie a zlepšiť jeho kvalitu. Moderná dialýza navyše umožňuje zachovať schopnosť pracovať a zabezpečiť pacientom pomerne vysokú životnú úroveň.

Zostávajúce za posledných 30 rokov metódou voľby pri liečbe pacientov s terminálny stupeň Chronické zlyhanie obličiek, HD a v súčasnosti podporuje životy viac ako milióna ľudí na celom svete.

Treba si uvedomiť, že nevyhnutnou podmienkou dlhodobého poskytovania RRT metódou chronickej HD je prítomnosť permanentného cievneho prístupu (PVA) u pacienta. Vytvorenie, starostlivosť a udržiavanie funkčnosti prístupu si vyžaduje vysokú kvalifikáciu chirurgických a terapeutických špecialistov a ošetrujúceho personálu.

1.2. História vývoja PSD História vývoja chirurgie cievneho prístupu úzko súvisí s rozvojom HD. Termín „dialýza“ prvýkrát zaviedol vo svojej práci škótsky chemik Thomas Graham v roku 1854, aby opísal proces osmotickej difúzie látok cez polopriepustnú membránu. V roku 1913 John Abel a jeho kolegovia Rowentry a Turner z Baltimoru vytvorili zariadenie na odstraňovanie rozpustených látok z krvi psov a nazvali ho „umelá oblička“.

Neskôr v roku 1924 nemecký vedec Georg Haas prvýkrát vykonal procedúru HD na liečbu pacienta s urémiou. Zároveň pomocou sklenených skúmaviek odoberal krv z radiálnej tepny a vracal ju do lakťovej žily a samotný zákrok trval len 15 minút. Vzhľadom na extrémne malý povrch dialyzačných membrán, ktorý v tom čase zriedka presahoval 2 m2, zostal postup HD neúčinný. V roku 1943 mladý holandský vedec Willem Kolff spolu s Berkom vyvinuli „bubnový“ dialyzátor s veľkým membránovým povrchom, s ktorým prvýkrát úspešne vyviedli človeka z uremickej kómy 3. septembra 1945.

Napriek tomu zostala dlhodobá liečba HD nemožná z dôvodu rýchleho vyčerpania rezervy cievneho prístupu.

Kanylácia artérie si vyžadovala otvorený chirurgický prístup k nej, po ktorom bola artéria väčšej dĺžky nevhodná na opakovaný zákrok. V tomto ohľade sa HD aktívne používal iba u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. O používaní túto metódu za účelom vedenia chronickej HD neprichádzala do úvahy.

Situácia sa dramaticky zmenila v 60. rokoch, keď Quinton, Dillard a Scribner narazili na myšlienku prepojenia tepny a žily pomocou kanýl a gumených hadičiek, ktorú už skôr navrhol Nils Alwall. Dizajn, ktorý upravili, pozostával z dvoch kanýl vyrobených z tenkostenných teflónových rúrok implantovaných do arteria radialis a saphena magna (v. cephalica) v dolnej časti predlaktia. Vonkajšie konce bočníka boli spojené zakrivenou teflónovou trubicou.

V roku 1960 sa tak vďaka prvému trvalému cievnemu prístupu začala liečba pacientov s renálnym zlyhaním s chronickou DKK. Cimino spolu s Bresciou a Appell urobil jeden z najdôležitejších a progresívnych vývojov, ktoré rozšírili záujem o chronickú HD. 19. februára 1965 prvýkrát vykonali operáciu na vytvorenie AVF pre následnú HD pomocou arterializovanej žily. Chirurg Appell vytvoril anastomózu zo strany na stranu medzi radiálnou artériou a safénou (v. cephalica) v oblasti zápästia, pričom predtým vykonal artériovú a venotómiu na 3-5 mm.

Následne vedecké publikácie pravidelne informovali o rôznych možnostiach formovania anastomózy pri vytváraní AVF. Sperling v roku 1967 úspešne vykonal end-to-end anastomózu, avšak vzhľadom na častý rozvoj steel syndrómu tento typ fistuly nebol vhodný ako metóda voľby pri vytváraní primárneho cievneho prístupu. Neskôr, v roku 1968, nemecký chirurg Lars Rhl oznámil úspešnú skúsenosť s vytvorením tridsiatich arteriovenóznych anastomóz typu „koniec žily na stranu tepny“. V súčasnosti zostáva táto konkrétna možnosť vytvorenia AVF metódou voľby na vytvorenie dokumentácie návrhu a odhadu.

Objavenie sa syntetických protéz v cievnej chirurgii dalo nové kolo vo vývoji chirurgie cievneho prístupu. V roku 1976 Baker prezentoval prvé výsledky použitia polytetrafluóretylénových (PTFE) protéz pri formovaní prístupu u 72 pacientov, ktoré sa ukázali ako celkom optimistické. Použitie Dacronu ako materiálu na protézu sa naopak ukázalo ako neúspešné. PTFE dodnes zostáva najpreferovanejším materiálom pri vytváraní protéz na tvorbu PSD.

Neskôr, s publikáciou Gordona a Glanza „Liečba stenotických dialyzačných fistúl a skratov transluminárnou angioplastikou“ v roku 1982, začala éra perkutánnej chirurgie vaskulárneho prístupu. Nahromadené skúsenosti endovaskulárnych chirurgov ukázali, že zlá technika punkcie PSD vedie nielen k rýchlej strate prístupu, ale prispieva aj k rozvoju stenóz a falošných aneuryziem.

Chirurgia cievneho vstupu sa tak stala interdisciplinárnym odborom modernej medicíny. Založená priekopníkmi v oblasti nefrológie, postupne zahŕňala vtedy mladú disciplínu cievnej chirurgie.

Od začiatku 70. rokov 20. storočia, s narastajúcim počtom komplikácií pri vzniku PSD, sa nefrológovia stále viac snažili zapájať do spolupráce cievnych chirurgov. Po mnoho rokov zostáva vytvorenie cievneho prístupu výlučne chirurgickou úlohou. Vyžaduje si to nielen organizáciu práce za účelom zachovania povrchových žíl pacienta v štádiu preddialýzy, pozorovanie a starostlivosť o už vzniknutý PSD, ale aj čerstvé teoretické poznatky v oblasti chirurgie cievnych prístupov, ako aj zabezpečenie úzkej spolupráce medzi špecialisti v odboroch nefrológia, dialýza, angiochirurgia a RTG chirurgia Dnes je potrebný nový komplexný prístup k problematike trvalého cievneho prístupu s prihliadnutím na chyby z minulosti a nahromadené skúsenosti.

Jedným z prvých krokov k tomu bol praktický návod na zriadenie a udržiavanie trvalého cievneho prístupu publikovaný v roku 2008 Spoločnosťou cievnej chirurgie (SVS). Odborníci sa snažili pokryť mnohé problémy, ktoré vznikajú počas liečebného procesu: načasovanie prijatia pacienta na nefrologické oddelenie, inštrumentálne vyšetrenie, taktika pri vzniku a udržiavaní PSD, prevencia komplikácií a ich liečba.

1.3. Moderný cievny prístup pre HD V súčasnosti existujú tri hlavné typy cievneho prístupu pre HD, je však potrebné poznamenať, že každý z nich má výhody aj nevýhody.

1. Natívne AVF.

Vzniká vytvorením priamej anastomózy medzi tepnou a blízkou povrchovou žilou. Zahrnutie žily do arteriálneho krvného obehu vedie k rozšíreniu jej lúmenu a zhrubnutiu jej stien. Tento proces sa nazýva arterializácia alebo „dozrievanie“

fistula, a je to nevyhnutné pre možnosť následných viacnásobných vpichov. Typicky proces dozrievania trvá od 6 do 16 týždňov.

2. Protetická AVS.

Používa sa u pacientov, ktorí z jedného alebo druhého dôvodu nemôžu vytvoriť natívny AVF. Protetický skrat môže byť buď syntetický (zvyčajne vyrobený z PTFE) alebo biologický (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Tunel CVC.

Napriek mnohým odporúčaniam, aby sa jeho použitiu čo najviac vyhli, dočasný CVC zostáva najbežnejším vaskulárnym prístupom u pacientov, ktorí začínajú liečbu chronickou HD, ako aj vtedy, keď je to nevyhnutné v prípade núdze. V prípade dlhodobej (viac ako 3 týždňov) liečby HD sa odporúča nahradiť dočasné CVC tunelovým.

Chirurgickú taktiku pri plánovaní vytvorenia optimálneho cievneho prístupu ovplyvňujú faktory, ako je stav arteriálnych a venóznych cievnych riečišť, dĺžka života pacienta a závažnosť sprievodnej patológie.

1.3.1. Natívna AVF Zrelá natívna AVF je najvýhodnejším typom PSD z dôvodu najnižšieho rizika vzniku infekčných a trombotických komplikácií. Podľa literatúry je primárna miera prežitia AVF 50 % do 5 rokov od okamihu vzniku. Zároveň je rovnaký údaj pri použití protézy 10%.

Existujú tri možnosti pre natívny AVF v závislosti od jeho topografických a anatomických charakteristík:

1) Jednoduchý rovný AVF, vytvorený spojením tepny a žily v ich pôvodných anatomických polohách. Častejšie ako iné sa používajú anastomózy typu „zo strany na stranu“ alebo „koniec žily na stranu tepny“.

2) AVF s transpozíciou žily, pri ktorej sa distálny úsek žily presunie do inej anatomickej oblasti, aby sa vytvorila anastomóza s tepnou, alebo pre jej povrchnejšie umiestnenie, aby sa zabezpečila pohodlnosť následných punkcií. K tomu sa spravidla vytvára podkožný tunel, kde sa nachádza transponovaná žila.

3) AVF s translokáciou žily, pri ktorej je žila úplne presunutá do inej anatomickej oblasti, kde pôsobí ako skrat medzi tepnou a žilou. Translokovaná žila tiež vyžaduje vytvorenie podkožného tunela pre povrchové umiestnenie.

Je dôležité poznamenať, že každý typ anastomózy má svoje výhody a nevýhody. Široká side-to-side anastomóza bez podviazania distálneho venózneho lôžka často vedie k venóznej hypertenzii. V 70. rokoch populárna end-to-end anastomóza je zároveň technicky jednoduchšia, následne však často vedie k nedokrveniu distálnych častí končatiny a arteriálnej trombóze. Dnes je rozšírená end-to-side anastomóza. Je veľmi dôležité vytvoriť správny uhol medzi tepnou a žilou a tiež zabrániť skrúteniu žily okolo svojej osi.

Takéto chyby následne vedú k narušeniu dozrievania AVF a stenóze jeho lúmenu. Arteriálna anastomóza by mala byť vytvorená čo najbližšie a minimálne široká, aby sa obmedzil prietok krvi cez AVF, čo je zase opatrenie na prevenciu rozvoja syndrómu ocele a srdcového zlyhania v pooperačnom období.

V literatúre možno nájsť rôzne údaje týkajúce sa načasovania fungovania natívnych AVF. V súhrne sú však podľa rôznych autorov výsledky primárneho prežívania 41 – 93 %. Je pozoruhodné, že nízke percento prežitia PSD bolo pozorované v liečebných centrách, kde boli operácie na vytvorenie natívnych AVF relatívne zriedkavé, a preto možno uvažovať o negatívnom dopade na výsledok nedostatočných skúseností chirurgov a špecialistov na nefrologických oddeleniach.

Hlavným dôvodom skorej straty vytvoreného natívneho AVF je porušenie jeho dozrievania. Frekvencia takýchto porušení podľa rôznych zdrojov dosahuje 60%. Štúdie ukázali, že zhoršené dospievanie bolo vo všeobecnosti spojené s vyšším vekom pacienta, ženským pohlavím, nadváhou, sprievodným diabetes mellitus, kardiovaskulárnym ochorením a nízkym systémovým krvným tlakom.

1.3.2. Protetická AVF U pacientov, ktorí z jedného alebo druhého dôvodu nemôžu vytvoriť natívnu AVF, je indikovaná tvorba PSD pomocou syntetickej cievnej protézy. Ideálny materiál pre protézu by mal mať tieto vlastnosti:

biokompatibilita, atrombogenicita, odolnosť voči infekcii, jednoduchosť implantácie, nákladová efektívnosť/dostupnosť, odolnosť voči viacnásobným vpichom. V súčasnosti sa v cievnej chirurgii používajú protézy z rôznych materiálov (Dacron, polyuretán atď.), avšak protézy z ePTFE (expandovaný polytetrafluóretylén), biologicky inertného syntetického polyméru na báze uhlíka, sa ako skrat osvedčili lepšie ako iné. pri tvorbe PSD a fluóru. PSD s použitím protézy je v súčasnosti najpoužívanejšie v USA.

Hlavnými výhodami vytvorenia protetického AVS je relatívna jednoduchosť tvorby a absencia obdobia dozrievania fistuly ako takej, a teda možnosť vykonania HD čo najskôr po operácii. Pri absencii adekvátneho venózneho lôžka a neúspešných pokusoch o vytvorenie natívnych AVF na predlaktí sa v budúcnosti uprednostňuje aj implantácia protézy. Výskyt trombózy protetických AVS je vo včasnom pooperačnom období extrémne nízky, z dlhodobého hľadiska však miera prežitia prudko klesá a podľa rôznych autorov sa pohybuje od 40 % do 54 %.

Ďalšou nevýhodou je fakt, že protetický materiál je substrátom pre rozvoj infekcie. Prítomnosť syntetickej protézy tiež zvyšuje riziko vzniku stenóz spôsobených neointimálnou hyperpláziou. Väčšina stenóz je lokalizovaná v oblasti vytvorených anastomóz, čo časom vedie k zníženiu prietoku krvi a v dôsledku toho k strate prístupu. Ak sa vyskytnú významné stenózy, na zachovanie funkcie PSD sa používa balóniková angioplastika a stentovanie. V súčasnosti je výskum v oblasti tkanivového inžinierstva zameraný na vytvorenie plnohodnotnej autológnej protézy s implantovanými fibroblastmi a endotelovými bunkami pacienta na jej povrchu.

Očakáva sa, že takáto technológia výrazne zníži výskyt trombotických a infekčných komplikácií počas tvorby PSD pomocou protézy.

1.3.3. Centrálny venózny katéter Tunneed CVC je typ cievneho prístupu, ktorého inštalácia si nevyžaduje otvorený chirurgický prístup.

Inštalácia dočasného CVC sa zvyčajne vykonáva pre núdzové HD. Ďalej je potrebné zvážiť otázku tvorby AVF alebo AVS pre pacienta. Ak sa dĺžka liečby metódou HD predĺži a nie je možné vytvoriť iný typ PSD, odporúča sa nahradiť dočasné CVC tunelovým. Vo všeobecnosti má CVC, ako každý iný typ PSD, svoje výhody aj nevýhody. CVC poskytuje rýchly prístup do krvného obehu a neovplyvňuje systémovú hemodynamiku (nespôsobuje rozvoj syndrómu ocele, srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie). Okrem toho vykonávanie HD cez CVC nevyžaduje viacnásobné žilové punkcie. Na druhej strane je použitie CVC spojené s vysokým rizikom infekcie, trombózy a centrálnej venóznej stenózy. Podľa štatistík je výskyt morbidity a mortality v dôsledku komplikácií CVC výrazne vyšší ako pri použití AVF ako PSD.

1.4. Komplikácie vaskulárneho prístupu Vytvorenie PSD pre HD je nepochybne dôležitým krokom v liečbe pacientov s konečným štádiom CKD, avšak zachovanie jeho funkčnosti je nemenej dôležité. Dysfunkcia PSD je hlavnou príčinou hospitalizácie u dialyzovaných pacientov.

1.4.1. Včasná dysfunkcia PSD a intimálna hyperplázia.

Dysfunkciu PSD možno rozdeliť na skorú (od momentu vzniku až po začiatok dialyzačnej liečby cez PSD) a neskorú (v priebehu dialyzačnej liečby). V prípade natívnej AVF je včasná dysfunkcia často spôsobená porušením procesu dozrievania fistuly, v dôsledku čoho sa nedosiahne arterializácia žily. To znemožňuje jeho ďalšie použitie pre HD. Podľa literatúry sa v Európe a USA výskyt včasnej dysfunkcie PSD pohybuje od 23 % do 46 %. Medzi dôvody narušeného dozrievania patrí: použitie ciev s malým priemerom (tepna 2 mm, žila 2,5 mm) na vytvorenie PSD, chyby v operačnej technike, uvoľnený typ žilovej siete, nízky krvný tlak. V dôsledku toho musí mať chirurg na dosiahnutie najlepšieho výsledku pri formovaní PSD úplný obraz o topograficko-anatomických znakoch štruktúry tepien a žíl na operovanej končatine, poznať požiadavky na fungujúce PSD a tiež mať dobrú ovládanie techniky tvorby cievnych anastomóz.

Ďalšou dôležitou príčinou dysfunkcie cievneho prístupu je prítomnosť stenóz, ktoré znižujú rýchlosť prietoku krvi cez fistulu alebo skrat, čo negatívne ovplyvňuje efektivitu dialyzačnej liečby, a tiež výrazne zvyšuje riziko trombózy PSD. Primárne stenózy sú často výsledkom chýb v operačnej technike pri vytváraní cievnej anastomózy. V iných prípadoch je zúženie lúmenu fistuly a skratu dôsledkom intimálnej hyperplázie cievnej steny. Oblasti hyperplázie sú často lokalizované v oblasti venóznej anastomózy a sú tvorené bunkami hladkého svalstva, ktoré migrovali z vrstvy média do vnútornej vrstvy.

Spúšťač tohto procesu je mechanickému poškodeniu endotelové bunky a bunky hladkého svalstva v dôsledku chirurgickej manipulácie a tvorby turbulentného prietoku krvi v tejto oblasti. To zase vyvoláva lokálnu expresiu cytokínov a mediátorov, ako je endotelín, PDGF (rastový faktor odvodený od krvných doštičiek, rastový faktor odvodený od krvných doštičiek), TGF- (transformujúci rastový faktor beta, transformujúci rastový faktor beta), VEGF (rast cievneho endotelu vaskulárny endoteliálny rastový faktor).

Treba poznamenať, že podľa mnohých výskumníkov je proces dozrievania u pacientov s CKD negatívne ovplyvnený stavom cievnej steny.

negatívny vplyv faktorov ako napr chronický zápal, chronická urémia a endoteliálna dysfunkcia na výsledky dozrievania AVF.

V súčasnosti sa na celom svete aktívne študujú mechanizmy vedúce k hyperplázii intimy. Bolo navrhnutých niekoľko techník zameraných na zabránenie jej rozvoja: balóniková angioplastika a inštalácia stentov uvoľňujúcich liečivo, kryoplastika, rádioterapia, bunková a génová terapia, ako aj systémová farmakoterapia. Napriek tomu v súčasnosti žiadny z prístupov dlhodobo nevykazuje výrazné pozitívne výsledky.

1.4.2. Trombóza Trombóza je najviac spoločná príčina strata cievneho prístupu. Podľa rôznych autorov sa tento typ komplikácií vyskytuje v 70-95% prípadov. Dôvody rozvoja trombózy PSD sú spravidla zníženie rýchlosti prietoku krvi cez fistulu alebo skrat, poškodenie cievnej steny a poruchy hemostatického systému. Na druhej strane, zníženie rýchlosti prietoku krvi môže byť spôsobené stenotickými vaskulárnymi léziami, zhoršenými reologickými vlastnosťami krvi a nízkym systémovým krvným tlakom. Podľa angiografických štúdií sa stenózna lézia nachádza vo viac ako 85 % trombóznych prístupov. Najčastejšou lokalizáciou stenózy je oblasť venóznej anastomózy. Hlavnou príčinou vzniku venóznych stenóz je intimálna hyperplázia. Existujú najmenej dva mechanizmy rozvoja trombózy v dôsledku luminálnej stenózy. Po prvé, hemodynamicky významná stenóza vedie k zníženiu prietoku krvi cez AVF alebo AVB, ako aj k zvýšenému tlaku proximálne od miesta stenózy. To vedie k zvýšenej interakcii medzi krvnými doštičkami, koagulačnými faktormi a stenou cievy. Po druhé, samotná stenóza vedie k zvýšeniu lineárnej rýchlosti prietoku krvi a zvýšeniu napätia steny priamo v oblasti stenózy, čo tiež vedie k zvýšenej adhézii a agregácii krvných doštičiek. Podľa odporúčaní KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, USA) je prítomnosť 50 % stenózy lúmenu AVF alebo AVB indikáciou na preventívnu liečbu pomocou otvorenej chirurgickej alebo endovaskulárnej metódy. Stenóza však nie je jedinou príčinou trombózy. Podľa literatúry približne u 15 % trombóz rádiologicky chýbajú stenotické lézie. Predpokladá sa, že väčšina epizód trombózy sa vyskytuje v noci, často po bežnom HD zákroku. Je to spôsobené hemokoncentráciou vznikajúcou v období po dialýze a zníženým srdcovým výdajom, čo môže viesť k trombóze skratu. V prípade skorej (30 dní po vzniku PSD) trombózy sú najčastejšími príčinami nedostatočnosť arteriálneho prítoku, zhoršený venózny odtok a stenóza v oblasti vytvorenej anastomózy. V prípade trombózy je v záujme zachovania cievneho prístupu indikovaná trombektómia otvorenou alebo endovaskulárnou metódou. Spolu s tým je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenie na identifikáciu možné dôvody trombóza

Po trombektómii má natívna AVF obmedzenú životnosť, zatiaľ čo protetický prístup po trombektómii je možné v budúcnosti plne využiť. Často môže dôjsť k niekoľkonásobnej trombóze protéz, kým dôjde k úplnému uzavretiu. Hoci je potrebné poznamenať, že v porovnaní s natívnym AVF sú protetické AVF náchylnejšie na trombózu aj pri relatívne vysokej rýchlosti prietoku krvi.

1.4.3. Infekcie Infekcia PSD je druhou najčastejšou príčinou straty protetických AVS aj natívnych AVF a je tiež častou príčinou hospitalizácie u dialyzovaných pacientov. Podľa štatistík sú infekčné komplikácie u týchto pacientov na druhom mieste v štruktúre príčin smrti. Jedným zo zvýšených rizikových faktorov rozvoja infekcie je znížená imunitná funkcia u pacientov s chronickou HD. Častou príčinou ich vývoja sú aj perkutánne katétre. Inštalácia syntetickej protézy je rizikovým faktorom pre intraoperačnú infekciu, ako aj rozvoj infekcie v mieste vpichu v porovnaní s podobnými ukazovateľmi pri použití natívneho AVF, ktoré sú obmedzené najmä na infekciu subkutánnych hematómov a pseudoaneuryziem.

Nízke riziko infekcie je hlavnou výhodou natívnych AVF.

Výskyt infekčných komplikácií u pacientov s protetickou AVB sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 3,5 % do 19 %.

Štandardné správanie antibakteriálna terapia, spravidla nestačí. V prípade infekcie protetického AV skratu je teda pacient indikovaný na chirurgickú intervenciu za účelom totálnej, subtotálnej alebo segmentálnej resekcie infikovaného skratu.

1.4.4. Syndróm arteriálnej krádeže (access-associated steel syndrome) Fenomén arteriálnej krádeže alebo oceľový syndróm, ktorý prvýkrát opísal Storey v roku 1969 u pacientov s AVF, je spôsobený zníženým arteriálnym prietokom krvi vedúcim k ischémii končatiny. Stilsyndróm môže spôsobiť trofické poruchy až stratu končatiny, a preto vyžaduje klinickú ostražitosť cievnych chirurgov a nefrológov. Účel Liečba syndrómu kradnutia spočíva v obnovení antegrádneho arteriálneho prietoku krvi v končatine a udržiavaní funkčného PSD pre HD. Častejšie sa stále syndróm vyvíja počas tvorby protetického AVS, čo je spôsobené veľkým priemerom vaskulárneho lúmenu. Oceľový syndróm je možné diagnostikovať v skorom pooperačnom období v 75 % prípadov. Je potrebné poznamenať, že definícia syndrómu ocele zahŕňa akýkoľvek významný pokles distálneho arteriálneho prietoku krvi, čo vôbec neznamená prítomnosť klinické prejavy ischémia. Podľa literatúry sa javy parestézie a chladu prstov pozorujú u ~ 10 % pôvodne vytvorenej PSD. Najčastejšie tieto príznaky nevyžadujú aktívnu liečbu a po niekoľkých týždňoch zmiznú samy.

Klinicky výrazné príznaky sa vyskytujú v 1 % prípadov s natívnymi AVF a 9 % prípadov s protetickými AVF.

V súčasnosti neexistujú vyšetrovacie metódy, ktoré by spoľahlivo predpovedali vývoj syndrómu štýlu v predoperačnom štádiu.

Existujú však pacienti, ktorých možno klasifikovať ako vysokorizikových na základe nasledujúcich parametrov: starší vek, opakované operácie končatín, okluzívne ochorenia periférnych tepien, diabetes mellitus (DM). Použitie syntetickej protézy pri operácii brachiálnej artérie výrazne zvyšuje riziko vzniku stil syndrómu.

Fyziologicky vedie fenomén ukradnutia ku kompenzačnému zvýšeniu prietoku arteriálnej krvi zvýšením srdcovej frekvencie a srdcový výdaj, ako aj možnú arteriálnu vazodilatáciu. Oceľový syndróm sa častejšie vyvíja so zvýšenou periférnou rezistenciou alebo proximálnou stenózou, čo zvyšuje riziko jeho rozvoja u pacientov s diabetes mellitus resp. hypertenzia. Príčinou rozvoja steal syndrómu je tiež často vytvorenie širokej anastomózy počas tvorby AVF. Na korekciu proximálnej arteriálnej stenózy sa častejšie používajú endovaskulárne intervencie: balóniková angioplastika alebo stentovanie. Keď je krádež spôsobená poškodením distálneho lôžka, častejšie sa používajú chirurgické korekčné metódy zamerané na proximalizáciu arteriálnej anastomózy fistuly a zníženie priemeru jej lúmenu. S rozvojom ťažkého syndrómu stills a nemožnosti zlepšenia distálneho arteriálneho riečiska je jedinou možnou možnosťou liečby podviazanie fistuly.

1.4.5. Venózna hypertenzia Fenomény venóznej hypertenzie po vzniku PSD sú spôsobené centrálnou venóznou stenózou až oklúziou alebo retrográdnym venóznym prietokom krvi pri chlopňovej insuficiencii periférnych žíl.

Incidencia centrálnej venóznej stenózy u pacientov s HD je podľa rôznych zdrojov 5 – 20 %. Je známe, že v 50 % prípadov po zavedení podkľúčového katétra vzniká v mieste punkcie žily významná (50 %) stenóza. Pri katetrizácii vnútornej jugulárnej žily je rovnaký údaj len 10 %. Z tohto dôvodu je vnútorná jugulárna žila prioritou pri zavádzaní intravenóznych katétrov.

Hlavnými dôvodmi rozvoja centrálnej venóznej stenózy sú opakované punkcie centrálnej žily a dlhodobé státie venózneho katétra. Stenózne lézie centrálnych žíl sa nemusia vždy klinicky prejaviť, preto pred vytvorením PSD je potrebné vykonať inštrumentálne vyšetrenie na štúdium stavu žilového lôžka. Prítomnosť výrazných stenóz vedie k zlyhaniu PSD v pooperačnom období. Ak sa teda zistí stenózna lézia hlavnej žily, je potrebné zdržať sa plánovania akýchkoľvek operácií na vytvorenie PSD na tejto končatine. Prevencia a liečba centrálnej venóznej stenózy je prioritou v liečbe dialyzovaných pacientov.

1.4.6. Pseudoaneuryzmy.

Prítomnosť pseudoaneuryziem zvyšuje riziko vzniku komplikácií, ako je trombóza PSD, infekcia, krvácanie, bolesť a kozmetická vada Tvorba pseudoaneuryziem s.

Použitie PTFE skratu sa vyskytuje podľa rôznych zdrojov od 2 % do 10 % prípadov. Vytvorenie hustej kapsuly spojivového tkaniva okolo skratu znižuje riziko vzniku aneuryzmy. Na druhej strane použitie ihiel veľkého priemeru, ktoré prispievajú k tvorbe ruptúr a fragmentácie steny protézy, viacnásobné vpichy tej istej oblasti, ako aj nedostatočná hustota vytvoreného väzivového puzdra okolo protézy vedie k tvorba periprotetických hematómov a pseudoaneuryziem. Ďalším dôvodom, ktorý prispieva k tvorbe aneuryziem, je zvýšenie tlaku vo vnútri protézy v dôsledku stenózy lúmenu v oblasti venóznej anastomózy. V prípade natívnej AVF sa spravidla vyskytujú pravé aneuryzmy, ktoré sú rozšíreným úsekom arterializovanej žily. Prítomnosť aneuryzmatickej dilatácie sama o sebe nie je indikáciou chirurgická liečba. Korekcia sa vykonáva, aby sa zabránilo jej prasknutiu. Indikáciou pre to je veľká veľkosť aneuryzmy, ako aj trofické zmeny koža nad ňou.

1.4.7. Srdcové zlyhanie Prítomnosť fungujúceho PSD implikuje skutočnosť, že značná časť krvi je cez ňu presmerovaná z arteriálneho vaskulárneho rezervoára do venózneho, čím sa zvyšuje predpätie srdca. Táto zmena hemodynamiky zase vedie ku kompenzačnému zvýšeniu srdcového výdaja. Časom môže takýto zvýšený tlak na srdce viesť k hypertrofii srdcového svalu a v dôsledku toho k srdcovému zlyhaniu.

Podľa literatúry má 31-36 % pacientov s ESRD už v čase začatia liečby programom HD známky srdcového zlyhania. Počas liečby túto patológiu sa vyvinie u ďalších 25 % pacientov. Vykonané štúdie nepotvrdzujú priamy vzťah medzi rýchlosťou prietoku krvi fistulou a výskytom srdcového zlyhania.

srdcového svalu a kompenzačných schopností kardiovaskulárneho systému ako celku. U mnohých pacientov bol teda zaznamenaný rozvoj srdcového zlyhania s vysokým srdcovým výdajom pri rýchlosti prietoku krvi fistulou 0,8-1,0 l/min.

Typické nálezy srdcového zlyhania s vysokým výdajom v dôsledku fungujúceho PSD zahŕňajú tachykardiu, vysoký pulzný tlak, hyperdynamické prekordium, jugulárne venózne napätie a vysoký (2000 ml/min) prietok fistuly. Progresia srdcového zlyhania je spojená s vysokým rizikom rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií, ktoré negatívne ovplyvňujú dĺžku života pacientov na HD. Chirurgická taktika v tomto prípade zahŕňa pokus o rekonštrukciu PSD, aby sa znížil objemový prietok krvi cez fistulu. Ak nie je možné vykonať chirurgickú korekciu, najradikálnejším riešením problému je ligácia fistuly, ktorá si však vyžaduje vytvorenie nového PSD pre HD.

1.4.8. Ischemická monomelická (monomérna) neuropatia Zmeny hemodynamiky v končatine po vzniku PSD môžu viesť k rozvoju ďalšieho typu komplikácií – ischemickej monomelickej neuropatii (IMN). Prvýkrát ho opísal Wilborn už v roku 1983, no až doteraz zostáva patofyziológia tohto javu nejasná. Rozvoj IMN je pravdepodobne dôsledkom a/alebo typom arteriálneho steal syndrómu v končatine, hlavne z tepien zásobujúcich veľké nervové vlákna. Napriek tomu, že nervové tkanivo je veľmi citlivé na ischémiu, za normálnych okolností sú periférne nervy sprevádzané celou sieťou arteriálnych ciev na udržanie dostatočnej perfúzie. Choroby, ako je cukrovka, vedúce k degenerácii vasa nervorum, však znižujú kompenzačné schopnosti systému. Ďalším rizikovým faktorom je využitie a.brachialis ako darcovskej tepny, čo znižuje rezervy kolaterálneho arteriálneho prietoku krvi. Klinicky sa IMN prejavuje bezprostredne po vzniku PSD a je charakterizovaná stratou senzoricko-motorickej funkcie končatiny pri absencii klinické príznaky ischémia. Taktika liečby v tomto prípade pozostáva z okamžitého podviazania cievneho prístupu. IMN je pomerne zriedkavá komplikácia PSD, vyžaduje si však včasnú diagnostiku a včasnú korekciu. Ak sa IMN nelieči, vedie k atrofickým zmenám v tkanivách, syndrómu trvalej bolesti a deformácii končatiny so stratou funkcie.

1.5. Spôsoby prevencie komplikácií PSD

Je dôležité poznamenať, že zachovanie vaskulárneho zdroja pacienta by malo byť jednou z najvyšších priorít u pacientov s CKD dlho pred začatím liečby programovou HD. Podľa smerníc KDOQI sa u pacienta s CKD štádia 4 a 5 treba vyhnúť prepichnutiu povrchových žíl končatín a inštalácii katétrov, a to aj v podkľúčových žilách.

Dôležitú úlohu v predoperačnom období zohráva dôsledná anamnéza zameraná na identifikáciu udalostí, ktoré by mohli ovplyvniť taktiku liečby pacienta alebo rozsah predoperačného vyšetrenia (inštalácia centrálneho cievneho systému a kardiostimulátora, iné manipulácie alebo operácie na cievach končatín, prítomnosť sprievodných ochorení atď.).

Pri výbere typu plánovanej PSD sa dáva prednosť natívnej AVF, ktorá je spojená s dlhšou dobou operácie a minimálnym rizikom komplikácií v porovnaní s inými typmi PSD. Najdôležitejšou podmienkou pre vznik AVF je prítomnosť vhodných povrchových žíl. V opačnom prípade je potrebné zvážiť alternatívne typy projektovej dokumentácie.

Podľa smerníc KDOQI je najvýhodnejšou metódou na štúdium cievneho lôžka končatín v predoperačnom štádiu ultrazvukové angioscanning (USAS).

Podľa množstva štúdií vedie užívanie UZAS k zvýšeniu podielu AVF medzi všetkými vygenerovanými PSD. Práca Silvu a kol. ukázalo sa, že pri použití povrchových žíl s priemerom nad 2,5 mm sa podľa UZAS zvýšil podiel vytvorených AVF na 63 % v porovnaní so 14 % pred použitím UZAS. Mendes a kol. tiež hlásili úspešnú tvorbu AVF pomocou žíl s priemerom najmenej 2,5 mm.

Pomocou USAS je možné nepriamo posúdiť prítomnosť oklúzie centrálnych žíl. V porovnaní s invazívnou venografiou na detekciu centrálnej venóznej oklúzie, USAS vykazuje špecificitu 97 % a citlivosť 81 %. Alternatívne možno použiť aj iné zobrazovacie metódy, medzi hlavné patrí venografia a MRA.

LOAD 14.03.06 – farmakológia, klinická farmakológia DIZERTAČNÁ DIZERÁCIA na akademický titul...”

“Belyakova Vera Vladimirovna ZLEPŠENIE LABORATÓRNEHO TESTOVANIA NA ZABEZPEČENIE VÍRUSOVEJ BEZPEČNOSTI ALLOGENICKÝCH HEMATOKOMPONENTOV 14.01.21 – hematológia a krvná transfúzia DIZERÁTNA DIZERÁCIA pre akademický titul kandidáta biologických vied Vedecký poradca Ragimov Aligeidar z Moskovskej lekárskej vedy 214VASKA, profesor biologických vied ..."

“Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZÁCIA ZUBNOORTOPEDICKEJ STAROSTLIVOSTI PRE VOJENSKÝCH SLUŽBÁKOV, ZÁLOŽNÍKOV A ICH RODINY V MODERNÝCH PODMIENKACH (na príklade KDP FKU “MUNC po P.V. Mandrykovi”) 14.02.03 Dizertačná práca Verejné zdravotníctvo a zdravotníctvo titul kandidát lekárskych vied Vedecký školiteľ: doktor lekárskych vied, Livshits Sergey Anatolyevich Moskva -2015 OBSAH ÚVOD..4...”

“KAN VADIM VADIMOVICH OPTIMALIZÁCIA INOVAČNEJ ČINNOSTI VO VEDECKEJ LEKÁRSKEJ ORGANIZÁCII 14.02.03 – verejné zdravotníctvo a zdravotníctvo Dizertačná práca pre hodnosť kandidáta lekárskych vied Vedecký poradca: doktor lekárskych vied, profesor Bedoreva Irina YuryevnaDU Novosibirsk OBSAH.C3 INTROVI. .4 Kapitola 1 .INOVATÍVNE...”

„DAVIDENKO OKSANA PETROVNA KOMPLEXNÁ CHARAKTERISTIKA SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY U CUDZENSKEJ POPULÁCIE SEVERNÝCH ÚZEMÍ 14. 1. 2002 – endokrinológia Dizertačná práca pre vedeckú hodnosť kandidáta lekárskych vied Vedecký školiteľ: doktor lekárskych vied, profesor Ya.V. Girsh Surgut – 2015 OBSAH ZOZNAM SKRATIEK...4...”

„Z PROSTRIEDKOV RUSKEJ ŠTÁTNEJ KNIŽNICE Zlatkin, Michail Grigorievich Rozvoj obchodných vzťahov v oblasti zdravotníckych služieb na základe formovania podnikových riadiacich štruktúr Moskva ruština štátna knižnica diss.rsl.ru Zlatkin, Michail Grigorievich Rozvoj obchodných vzťahov v tejto oblasti Zdravotnícke služby na základe formovania podnikových riadiacich štruktúr: [Elektronický zdroj]: Dis. . Ph.D. ekon. Vedy: 08.00.05. M.: RSL, 2006 (Z prostriedkov Ruskej...“

“Krivko ALENA ANATOLYEVNA INZULÍNÓM: DLHODOBÉ VÝSLEDKY LIEČBY A VÝVOJ MODERNÉHO PROTOKOLU PRE TEMATICKÚ DIAGNOSTIKU A REHABILITÁCIU 14.01.02. – endokrinológia DIZERÁTNA PRÁCA na akademický titul kandidát lekárskych vied Vedecký poradca: Akademik RAS I. I. Dedov Moskva 2015 OBSAH Zoznam skratiek..4 Úvod...6 Relevantnosť práce..6 Zámer a ciele...” súťaž na akademický titul Kandidát lekárskych vied Vedecký školiteľ: doktor lekárskych vied, profesor A.P.Torgunakov Kemerovo 201...""REMEZOV Andrej Vladimirovič ŠTÁDIUM CHIRURGICKEJ LIEČBY Hnisavo-nekrotických KOMPLIKÁCIÍ SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY. 14.01.17 – chirurgia Dizertačná práca pre akademický titul kandidát lekárskych vied Vedecký školiteľ: docent, kandidát lekárskych vied, docent V.V. PETROVA Petrohrad Obsah ÚVOD KAPITOLA 1. PREHĽAD LITERATÚRY 1.1 HISTÓRIA ŠTÚDIA CUKROVKY A JEJ CHIRURGICKÝCH KOMPLIKÁCIÍ. 9 1,2...“

“NEDBAYKIN ANDREY MIKHAILOVICH Dlhodobé výsledky rádiofrekvenčnej ablácie a faktory prispievajúce k zvýšeniu jej účinnosti u pacientov s fibriláciou predsiení 14.00.05 – kardiológia Diplomová práca pre vedeckú hodnosť kandidát lekárskych vied Vedúci práce: doktor lekárskych vied Linchak...”

„Sivova Evgenia Nikolaevna Kombinovaná liečba proliferatívnych procesov endometria u žien v reprodukčnom veku 14.01.2001 – pôrodníctvo a gynekológia Dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied...“

„KHUDYAKOVA Natalya Valerievna POROVNÁVACIE HODNOTENIE VPLYVU KOMPONENTOV METABOLICKÉHO SYNDRÓMU NA KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM PERIMENOPAUZÁLNYCH ŽIEN 14. 1. 2004 – interné choroby DIZERÁTNA DIZERÁTKA pre akademický titul kandidáta na doktorát lekárskych vied, profesorka vedeckých vied. Shkin Petrohrad OBSAH ZOZNAM SKRATKOV ÚVOD Kapitola 1. PREHĽAD LITERATÚRY 1.1. Definícia a...”

„Safronova Maria Aleksandrovna OPTIMALIZÁCIA ALGORITHMU PRE VYŠETRENIE PACIENTOV S RAKOVINOU PRSNÍKA V PREDNEMOCNICI 14. 1. 12 – onkológia 14. 1. 13 – radiačná diagnostika, radiačná terapia Dizertačná práca pre vedeckú hodnosť kandidáta lekárskych vied Doktor lekárskych vied, profesor V.I. Solovyov doktor lekárskych vied profesor A.V Borsukov Petrohrad OBSAH ÚVOD..5 KAPITOLA 1.PREHĽAD...“

„MASLOVA Maya Anatolyevna PRÍPRAVA PACIENTOV S NEPLODNOSŤOU NA PROGRAM VNÚTORNÉHO Oplodnenia S OHĽADOM NA MOLEKULÁRNE GENETICKÉ MARKERY V ENDOMETRII 01.14.01 – Pôrodníctvo a gynekológia Kandidát na akademický titul doktor...“

„KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA Ekológia a adaptačné schopnosti sajgy (Saiga tatarica tatarica L., 1766) v podmienkach extrémneho antropogénneho tlaku 2. 6. 2005 veterinárna asanácia, ekológia, zoohygiena a veterinárno-sanitárne vyšetrenie DIZERÁCIA na vedeckú hodnosť doktora Biologické vedy Vedecký konzultant: doktor biologických vied, profesor...“

“Klimenko Tatyana Mikhailovna STAV HEMODYNAMIKY U MLADÝCH S ARTERIÁLNOU HYPERTENZIOU A ZVÝŠENÝM KARDIOVASKULÁRNYM RIZIKOM 14. 1. 2008 PEDIATRIA Dizertačná práca pre vedeckú hodnosť kandidáta lekárskych vied Vedecký školiteľ: Doktor lekárskych vied. YAYLENKO..."

2016 www.site - “Bezplatná elektronická knižnica – abstrakty, dizertačné práce, konferencie”

Materiály na tejto stránke sú zverejnené len na informačné účely, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tejto stránke, napíšte nám, my ho odstránime do 1-2 pracovných dní.

Hemodialyzačná vaskulárna protéza obličiek. Cievny prístup na hemodialýzu. Výhody arteriovenóznej fistuly oproti iným metódam

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Conner K.

Súvisiace témy vedeckých prác o klinickej medicíne, autorom vedeckej práce je Conner K.

Cievny prístup na hemodialýzu

Text vedeckej práce na tému „Cévny prístup na hemodialýzu“

"PERMANENTNÝ CIEVNY PRÍSTUP PRE HEMODIALÝZU: CHIRURGICKÁ TAKTIKA..."

FEDERÁLNA ŠTÁTNA ROZPOČTOVÁ INŠTITÚCIA

„NÁRODNÉ LIEČEBNO-CHIRURGICKÉ CENTRUM

POMENOVANÉ PO N.I. PIROGOV“ MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA

RUSKÁ FEDERÁCIA

MANAFOV EMIL NAZIROVICH

TRVALÝ CIEVNY PRÍSTUP PRE HEMODIALÝZU:

CHIRURGICKÁ TAKTIKA

ZOZNAM SKRATKY

KAPITOLA 2. KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY PACIENTOV,

MATERIÁLY A METÓDY VÝSKUMU

KAPITOLA 3. OKAMŽITÉ A DLHODOBÉ VÝSLEDKY

CHIRURGICKÁ LIEČBA

KAPITOLA 4. SPÔSOBY ZLEPŠENIA VÝSLEDKOV FORMÁCIE

CIEVNY PRÍSTUP U PACIENTOV NA HEMODIALÝZE

ZOZNAM SKRATIEK

ÚVOD

KAPITOLA 1. VZNIK TRVALÉHO CÉVNEHO

PRÍSTUP PRE PACIENTOV V PROGRAMOVEJ HEMODIÁLY:

AKTUÁLNY STAV PROBLÉMU (PREHĽAD LITERATÚRY)

Viac k téme článku: