Lekár myslí klinicky. Klinické a analytické myslenie lekára Metodika klinickej diagnostiky. Diagnostická hypotéza, definícia, jej vlastnosti, testovanie hypotéz

Nestačí len mať dobrú myseľ, hlavné je dobre ju využívať.

R. Descartes

Myslenie je definované ako sprostredkované a zovšeobecnené poznanie predmetov a javov reality v ich všeobecných a podstatných znakoch a vlastnostiach, v ich súvislostiach a vzťahoch, ako aj na základe získaných zovšeobecnených poznatkov. Myslenie ako univerzálna vlastnosť sa formovalo v procese spoločensko-historickej praxe a rozvíja sa pod vplyvom odborných vedomostí, osobných vlastností jednotlivca a skúseností. Profesionálna činnosť lekára zanecháva určitú stopu v jeho myslení, dáva mu špecifické črty, ktoré sa môžu prejaviť aj v chápaní problematiky presahujúcej odbornú sféru, dávajúc znaky určitých obmedzení myslenia. Je pravda, že v tomto prípade ovplyvňuje nielen originalita myslenia, ale aj nedostatok vedomostí, ktorý si odborník nie vždy uvedomuje.

Najdôležitejšou úlohou medicínskeho vzdelávania je formovanie a rozvoj klinického myslenia budúceho lekára. Odporcovia používania konceptu „klinického myslenia“ sa obávajú zveličovania špecifickosti myslenia lekára, podceňovania všeobecných zákonov myslenia, ktoré odhaľuje filozofia a logika. Existuje skutočne nebezpečenstvo zdôrazňovania exkluzivity myslenia lekára na základe úzkej profesionality. To však nemôže slúžiť ako dôvod na popieranie existencie klinického myslenia a používania zodpovedajúceho konceptu. Samotná skutočnosť, že termín „klinické myslenie“ odborníci často používajú, naznačuje, že odráža dôležitý aspekt praktická činnosť lekára.

Špecifickosť klinického myslenia si vyžaduje špeciálne spôsoby jeho formovania. Teoretická príprava sama osebe nemôže vyriešiť tento problém. Základom prípravy praktického lekára je ambulancia. V užšom zmysle je klinika (z gréckeho kliné - posteľ, lôžko) nemocnica, kde študujú budúci lekári. V širšom zmysle je klinika odbor medicíny, ktorý sa zaoberá diagnostikou, liečbou a prevenciou chorôb. S touto okolnosťou je spojený vznik pojmu „klinické myslenie“. Existuje určitý rozdiel v sémantickom význame pojmov „klinické“ a „medicínske“ myslenie. Niekedy sa však používajú zameniteľne. Nelegitímnosť tohto pociťujú najmä lekári. Osoba, ktorá získala lekárske vzdelanie, ale nevykonáva lekársku prax, sa ocitne vo veľmi ťažkej pozícii pri lôžku pacienta. A to nemožno pripísať nedostatku vedomostí. Mnohí „teoretici“ sú veľmi erudovaní, no chýbajúce klinické myslenie, ktoré sa rozvíja na základe klinickej praxe, im bráni nadväzovať vzťahy medzi rôznymi prejavmi ochorenia.

Treba zdôrazniť, že klinické myslenie ako proces sa takmer neštuduje. Štúdium rôznych aspektov klinického myslenia, jeho empirických a teoretických základov, logickej štruktúry, si zrejme vyžaduje uplatnenie výdobytkov filozofie, psychológie, logiky a iných vied. Štúdium znakov klinického myslenia by umožnilo vypracovať vedecké odporúčania o spôsoboch a metódach jeho formovania u budúcich lekárov. Nie je žiadnym tajomstvom, že vyššia lekárska fakulta tento problém stále empiricky rieši. Máme zlú predstavu o tom, aké požiadavky kladie činnosť praktického lekára na intelekt, aké vlastnosti mysle je potrebné rozvíjať a ako to urobiť.

Nevyhnutne sa vynára otázka o probléme výberu uchádzačov o prijatie na lekársku univerzitu. V súčasnosti teda stačí, ak uchádzač preukáže chvályhodné znalosti zo školského vzdelávacieho programu z biológie a chémie. Aj keď sú tieto odbory zaradené do ďalšieho programu vysokoškolského vzdelávania, ich úzke tematické zameranie a rutinné formy prijímacích skúšok (testov) nezaručujú, že budú vybraní najtalentovanejší uchádzači, ktorí sú schopní úspešne porozumieť takej náročnej vede, akou je medicína.

Súčasný systém prijímania na lekársku fakultu je dlhodobo kritizovaný, no ponúknuť niečo nové nie je jednoduché. Medzitým život ukazuje, že nie každý, kto získal doktorát, je schopný úspešne vykonávať svoje funkcie. Pravdepodobne nemožno hovoriť o vrodených sklonoch k lekárskej činnosti, ako sú hudobné alebo matematické. Môžeme hovoriť len o rozvoji určitých vlastností intelektu v procese učenia. Morálne požiadavky sa dajú formulovať celkom jednoducho: ľahostajní, bezcitní, sebeckí a o to krutejší ľudia, cesta k povolaniu lekára musí byť uzavretá.

Zrejme je vhodné využiť skúsenosti z niektorých zahraničných krajín, kde sa od uchádzačov vyžaduje absolvovanie jedinej skúšky, pozostávajúcej z niekoľkých stoviek otázok, alebo absolvovanie takzvaného psychometrického testu. Toto testovanie umožňuje predbežne posúdiť intelektuálny potenciál budúceho študenta a až na základe výsledkov testu si môže uchádzač vybrať špecializáciu pre svoje ďalšie vzdelávanie podľa ratingového zoznamu. Úspešnosť prijatia na lekársku fakultu je zároveň jedným z najvyšších, čo svedčí o prestíži medicínskeho vzdelania a vážnosti výberu uchádzačov o prácu s chorými ľuďmi.

Je dosť ťažké definovať pojem „klinické myslenie“. Pri diskusii o otázkach myslenia lekárov sa autori spravidla obmedzujú na diagnostiku. Je zrejmé, že zvládnutie umenia diagnostiky do značnej miery formuje lekára, no nevyčerpáva jeho úlohy. Málokedy sa však o tom hovorí dostatočne jasne. Náročnosť definície zvyčajne vedie k pokusom dať viac alebo menej všeobecné charakteristiky klinické myslenie. AT všeobecná forma M.P. hovorí o klinickom myslení. Končalovskij: "Učiteľ musí dať žiakovi určitú zásobu pevne stanovených teoretických informácií, naučiť ho schopnosti aplikovať tieto informácie na chorého človeka a zároveň vždy rozumne, teda myslieť logicky, klinicky, dialekticky."

M.P. Končalovskij ako jeden z prvých zdôraznil význam dialektickej metódy pre zvládnutie klinického myslenia. IN AND. Katerov sa domnieva, že klinické myslenie (v jeho definícii medicínsko-klinické) by sa malo posudzovať dvoma spôsobmi: ako filozofia (svetonázor) a ako metóda, pričom poznamenáva, že klinické myslenie je potrebné nielen na diagnostikovanie choroby, ale aj na predpisovanie liečby, zdôvodnenie prognózy a stanovenie preventívnych opatrení.

Pozornosť si zasluhuje názor zahraničného internistu R. Hegglina: „Ťažko to opísať slovami, ale najdôležitejšia je pri lôžku pacienta schopnosť intuitívne, akoby vnútorným pohľadom, objať klinický obraz ako celok. a spojte ho s podobnými predchádzajúcimi pozorovaniami. Táto vlastnosť lekára sa nazýva klinické myslenie. Autor trochu preceňuje úlohu intuície, no táto definícia obsahuje racionálne jadro. Samotná skutočnosť, že odborná skúsenosť lekára má veľký význam pri formovaní a rozvoji klinického myslenia, naznačuje prítomnosť intuitívnych momentov v ňom. To spôsobuje ťažkosti pri definovaní pojmu „klinické myslenie“.

Podľa A.F. Bilibin a G.I. Tsaregorodtsev, „klinické myslenie je tá intelektuálna, logická činnosť, vďaka ktorej lekár nachádza znaky charakteristické pre daný patologický proces u daného jedinca. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, je schopný analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy, nájsť v nich všeobecne významný, objektívny; vie dať svojim myšlienkam aj adekvátnu klinickú interpretáciu. "Model klinického myslenia," poznamenávajú tí istí autori, "je vybudovaný na základe poznania ľudskej povahy, psychiky a emočného sveta pacienta." A ďalej: „Pojem klinické myslenie zahŕňa nielen proces vysvetľovania pozorovaných javov, ale aj postoj lekára (epistemologický a eticko-estetický) k nim. Tu prichádza na rad múdrosť lekára. Treba si uvedomiť, že klinické myslenie je založené na poznatkoch čerpaných z rôznych vedných odborov, na predstavivosti, pamäti, fantázii, intuícii, zručnosti, remesle a zručnosti.

M.Yu Akhmedzhanov uvádza nasledujúcu definíciu klinického myslenia: „... aktívne formovaná štruktúra lekárskeho vnímania (vízie) a syntéza faktov choroby a obrazu chorého človeka, ktorá sa objavuje na základe vedomostí a skúseností z pozorovania klinických reality a umožňujúce: 1) adekvátne reflektovať podstatu poškodenia v individuálnej nozologickej (alebo syndromologickej) diagnóze s výberom naj účinnú liečbu, overené priebehom a výsledkami ochorenia konkrétneho pacienta; 2) znížiť pravdepodobnosť lekárskych chýb a mylných predstáv; 3) neustále rozvíjať základ klinického vzdelávania a rozširovať reprodukciu vedeckých poznatkov o chorobe a pacientovi “(citované).

Ako vidíme, klinické myslenie v najširšom zmysle nemožno zredukovať na myslenie v obvyklom zmysle logiky. Nejde len o riešenie zložitých logických problémov, ale aj o schopnosť pozorovať, nadviazať psychologický kontakt, dôveryhodné vzťahy s pacientom, rozvinutú intuíciu a „obnovenie predstavivosti“, čo vám umožňuje predstaviť si patologický proces vo svojej celistvosti. M.Yu Achmedzhanov zdôrazňuje: „... zdá sa, že môžeme hovoriť o „troch pilieroch“ – logike, intuícii, empatii, ktoré robia klinické myslenie tým, čím je, a poskytujú to, čo sa od neho očakáva“ (cit.).

Klinické myslenie v širokom zmysle je zrejme špecifikom duševnej činnosti lekára, poskytujúceho efektívne využitie vedecké údaje a osobné skúsenosti vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi. Pre lekára je žiaduci analyticko-syntetický typ vnímania a pozorovania, schopnosť zachytiť obraz choroby všeobecne aj podrobne. Jadrom klinického myslenia je schopnosť mentálne budovať syntetický a dynamický obraz choroby, prechod od vnímania vonkajších prejavov choroby k rekonštrukcii jej „vnútorného“ priebehu – patogenézy. Rozvoj "mentálneho videnia", schopnosť zahrnúť akýkoľvek symptóm do logického reťazca uvažovania - to je to, čo je pre lekára nevyhnutné.

Žiaľ, nie vždy sa výchove klinického myslenia u študentov venuje dostatočná pozornosť. A vôbec, za obdobie určené na štúdium klinických odborov je pre budúceho lekára dosť náročné zvládnuť klinické myslenie. V tejto súvislosti nemožno necitovať slová M.P. Konchalovský: „... začiatočník v štúdiu medicíny, ktorý si prečítal a dokonca zvládol knihu o patológii a zapamätaní si veľké množstvo faktov, často si myslí, že toho veľa vie, ba dokonca si myslí, že je už hotový lekár, no pred pacientom väčšinou pociťuje zvláštne ťažkosti a má pocit, že mu odchádza zem spod nôh.

Klinické myslenie sa nedá naučiť z učebníc a príručiek, bez ohľadu na to, ako dobre sú napísané. To si vyžaduje prax pod vedením skúseného učiteľa. Ako viete, S.P. Botkin a G.A. Zakharyin pri príprave budúceho lekára prikladal rozhodujúci význam asimilácii metódy. Takže, C.P. Botkin povedal: "Ak študent zvládol klinickú metódu, potom je celkom pripravený na samostatnú činnosť." G.A. si myslel to isté. Zakharyin: "Kto zvládol metódu a zručnosť individualizácie, nájde sa pre neho v každom novom prípade." Mimochodom, v moderných učebniciach sa takmer nikde nenachádza otázka klinického myslenia. Aj taký významný klinik ako M.P. Končalovskij s tvrdením, že „lekár... sa musí naučiť uvažovať, logicky myslieť alebo, ako sa hovorí, ovládať klinické myslenie“, nenaznačuje, kde a ako sa to má budúci lekár naučiť.

Kde a ako by sa malo vzdelávať klinické myslenie? U študentov medicínskeho profilu by k tomu malo dôjsť pri výučbe na klinických pracoviskách a predovšetkým na klinikách interných a chirurgických chorôb, ktoré tvoria základ medicínskeho vzdelania lekára akejkoľvek špecializácie. Len na týchto ambulanciách môže učiteľ rozobrať a analyzovať pacientovu chorobu ako celok, a preto práve na týchto ambulanciách môže analýza pacientov slúžiť ako základ pre rozvoj klinického myslenia.

Čo sa týka špeciálnych kliník, ako G.A. Zakharyin v kontexte uvažovaného problému, „existuje základná nevýhoda - pre špeciálneho lekára je ťažké v konkrétnom bolestivom prípade, ktorý dokonale vyšetril utrpenie orgánu svojej špecializácie, určiť, nehovoriac rovnako dokonale , ale prinajmenšom uspokojivo celkový stav, stav ostatných častí organizmu.“ „Toto je o to ťažšie urobiť,“ pokračoval G.A. Zakharyin, čím dokonalejší špecialista, tým viac sa venoval svojej špecializácii a tým viac sa vzďaľoval od ostatných. Špecialisti si tento nedostatok dobre uvedomujú, ... bojujú s ním, ... ale nedokážu ho odstrániť, pre jeho organické prepojenie so samotnou podstatou špecializácie.

Tréning v klinickom myslení sa dá robiť vizuálnym spôsobom: "Pozerajte sa, ako to robí učiteľ, a urobte to isté aj vy." Názorný spôsob vyučovania bez náležitých predpokladov a vysvetlení je však neproduktívny. Medzitým sa začínajúci lekár hneď v prvých rokoch samostatnej práce stretáva s potrebou zvládnuť klinické myslenie a hľadá, kde a ako sa to naučiť.

Schopnosť klinicky myslieť sa u mladého lekára, ktorý má istú dávku teoretických vedomostí, neprejaví hneď. Vyvíja sa po niekoľkých rokoch práce pod vedením skúsených mentorov, ktorí vlastnia metódy klinického myslenia. Veď nie náhodou neexistuje korešpondenčná forma vzdelávania v medicíne. Klinické myslenie dáva lekárovi začať samostatná práca, sebavedomie, dokáže v ťažkých prípadoch ochrániť pred pocitom bezmocnosti, do určitej miery kompenzuje nedostatok praktických skúseností a prispieva k ich rýchlejšiemu hromadeniu. To naznačuje potrebu aktívne pracovať na rozvoji klinického myslenia, počnúc od študentskej lavice a ďalej počas celej praxe.

Táto práca bude pravdepodobne zahŕňať:

.štúdium vzoriek klinického myslenia - práce S.P. Botkina, G.A. Zakharyina, A.A. Ostroumov, ich študentov a nasledovníkov v podobe bravúrne komponovaných klinických prednášok;

.osvojenie si príkladov klinického myslenia od profesorov a učiteľov počas školenia, od kolegov z práce pri vyšetrovaní pacientov, stanovovaní diagnózy a predpisovaní liečby;

.nezávislé štúdie a cvičenia pri riešení praktických problémov pri lôžku pacienta analyzovaním symptómov, ktoré má, a neustále kladením otázok: prečo? ako? prečo?

.analýzu každej chyby, vlastnej a cudzej, pričom treba pamätať na to, že „nie je nič poučnejšie ako diagnostická chyba, rozpoznaná, analyzovaná a premyslená. Jeho edukačná hodnota je často oveľa vyššia ako správna diagnóza, za predpokladu, že táto analýza je správna a metodická “(A. Martinet).

Iba ako výsledok komplexnej komplexnej analýzy pacientov so študentmi a mladými lekármi, ktorí sú zvyknutí myslieť podľa klasického algoritmu na popis chorôb (názov choroby, etiológia, patogenéza, klinický obraz a pod.), môže byť klinické myslenie tvorené, bez ktorých podľa G. .ALE. Zakharyin, formovanie "praktickej postavy" je nemožné. Pre klinické myslenie je rozhodujúca schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby, prechod od vnímania vonkajších prejavov choroby k rekonštrukcii jej „vnútorného priebehu“. Rozvoj „mentálneho videnia“ je nevyhnutnou vlastnosťou myslenia lekára. Toto je „racionálne jadro“ klinického myslenia. Schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby sa dá rozvíjať pomocou špeciálnych cvičení. Hlavnou podmienkou takéhoto vývoja je však dostupnosť konkrétnych poznatkov o tých štrukturálnych posunoch a závislostiach, ktoré sa prejavujú symptómami ochorenia. Aby sme za „vonkajším“ videli vnútro, je potrebné poznať toto „vnútro“. Fenomén možno pochopiť len vtedy, keď je známe, akej entity je prejavom.

Špecifickosť činnosti lekára je daná originalitou: 1) predmetu štúdia (chorý, ranený); 2) úlohy, ktoré má riešiť lekár (diagnostické, terapeutické, preventívne atď.); 3) prevádzkové podmienky atď. Vlastnosti predmetu poznania a špecifickosť úloh, ktoré musí lekár riešiť, kladú na jeho intelektuálnu činnosť množstvo požiadaviek.

Pojem „klinické myslenie“ odráža nielen osobitosti myslenia lekára, ale aj určité požiadavky na jeho psychiku ako celok. V prvom rade toto pozorovanie. Aforizmus „Je lepšie raz vidieť ako stokrát počuť“ neznie nikde tak relevantne ako v praktickej medicíne. Je potrebné len doplniť slovo „vidieť“ slovom „pozorovať“.

Pozorný lekár je zvyčajne dobrý diagnostik. Na fasáde hlavnej budovy v Koltushi I.P. Pavlov nariadil vyrezať slovo „pozorný“, čím svojim zamestnancom pripomenul, že túto vlastnosť považuje za mimoriadne dôležitú. Podceňovanie pozorovania je spôsobené mylnou predstavou, že byť pozorným nie je vôbec ťažké. V tomto smere je namieste poznámka Charlesa Darwina: „Je ľahké prehliadnuť aj tie najnápadnejšie javy, ak im už niekto iný nevenoval pozornosť.“ A ďalej: „Napodiv, ale zvyčajne vidíme len to, čo už poznáme; málokedy si všimneme niečo nové, pre nás doteraz neznáme, aj keď to máme priamo pred očami. Charles Darwin o svojich schopnostiach napísal: „Prevyšujem ľudí priemernej úrovne v schopnosti všímať si veci, ktoré ľahko unikajú pozornosti, a podrobujem ich pozornému pozorovaniu.“

Medzi pozorovaním a pamäťou existuje nepochybné spojenie: človek zbavený pamäti nemôže byť pozorovateľom, pretože v každom pozorovaní je prvok porovnávania s predtým známymi. Práve tendencia porovnávať odlišuje pozorovanie od obyčajného memorovania. Presnosť pozorovania je navyše tým vyššia, čím menej sú jednotlivé javy navzájom prepojené už známou závislosťou. A. Fleming si teda všimol, že v Petriho miske osídlenej stafylokokmi sa v susedstve kolónie plesňovej huby, ktorá sa náhodou dostala do misky, vytvorila zóna bez rastu mikroorganizmov. To viedlo v roku 1929 k objavu penicilínu. Vo všeobecnosti, všímať si niečo znamená byť pozorný. Ak po takomto pozorovaní nasleduje túžba premýšľať, pravdepodobnosť úspešného odhalenia toho podstatného je obzvlášť veľká.

Pozorovanie by sa malo rozvíjať aj na žiackej lavici. Zozbierané fakty by zároveň mali „fungovať“: od vonkajšieho je nevyhnutný prechod k vnútornému, od symptómov k nadviazaniu patogenetických vzťahov. Slávny neuropatológ M.I. Astvatsaturov často opakoval: „Problém väčšiny lekárov je v tom, že nevidia dostatočne pacientov“, čo znamená nie kvantitatívnu stránku, ale hĺbku a dôkladnosť štúdia pacienta. Schopnosť zahrnúť každú, aj zdanlivo nepodstatnú skutočnosť do logického reťazca uvažovania, dať každému symptómu patogenetickú interpretáciu je najdôležitejšou vlastnosťou myslenia lekára. Schopnosť pozorovania rozvíja zrakovú ostrosť, bádateľský rukopis. Práve vďaka tomu nám história zanechala obrazy skvelých lekárov: Hippokrates, Avicenna, J.M. Sharko, N.I. Pirogov, G.A. Zakharyina, S.P. Botkina, A.A. Ostroumová a ďalší.

Medicína, ako žiadna iná disciplína, potrebuje holistické vnímanie objektu a dosť často sa to musí robiť okamžite. Preto v medicíne, rovnako ako v umení, hrá dôležitú úlohu priamy dojem, alebo ako M.M. Prishvin, dojem „na prvý pohľad“: „Malý sa musí rozpoznať ako celok so všetkými časťami“. Je potrebné rozvíjať schopnosť poznať celok cez detail. Prostredníctvom detailov musí lekár vidieť smer procesu vývoja ochorenia.

Rovnako dôležitá je požiadavka objektívnosť myslenie. Subjektivizmus pri hodnotení faktov a diagnostických záverov je najviac spoločná príčina lekárske chyby spojené s nedostatočne kritickým postojom lekára k jeho záverom. Extrémnym prejavom subjektivizmu je ignorovanie faktov, ktoré odporujú prijatej diagnostickej hypotéze. Zvlášť dôležité je objektívne posúdenie výsledkov liečby.

Variabilita klinický obraz choroby robí myslenie lekára kreatívnym. V tomto smere musí byť myslenie lekára flexibilita, t.j. schopnosť rýchlej mobilizácie a zmeny smeru uvažovania, keď je to diktované zmenou priebehu choroby. Zároveň musí byť myslenie cieľavedomý, čo znamená schopnosť lekára uvažovať, držať sa určitého myšlienkového smeru. Na začiatku vyšetrenia pacienta je zostavená diagnostická hypotéza, ktorá vzniká v mysli lekára už po prijatí prvých klinických údajov. Smer myslenia zároveň neznamená zaujatosť. Zaujatosť nastáva, keď sú fakty nútené prispôsobiť sa ďalekosiahlemu výsledku, či už ide o diagnózu alebo liečbu.

Účinnosť klinického myslenia do značnej miery súvisí s koncentrácie- schopnosť lekára od začiatku vyšetrenia pacienta vyzdvihnúť to hlavné. Pri diagnostike je dôležité zamerať sa na dominantné symptómy, ktoré určujú stav pacienta a majú rozhodujúci vplyv na výber taktiky liečby.

Ďalšou požiadavkou na myslenie lekára je rozhodnosť. Vychádza z najdôležitejšia vlastnosť zdravotnícka práca - potreba konať v mnohých prípadoch s prihliadnutím na časový limit a nedostatok dostatočných informácií. Príklad - ambulancia a urgentná práca zdravotná starostlivosť, aj keď takmer každý ambulantný termín je tiež veľmi orientačný.

Nedostatok dostatočných informácií, najmä v núdzových situáciách, dáva mimoriadny význam odvahe a zmyslu pre zodpovednosť lekára. Neschopnosť oddialiť rozhodovanie a terapeutické opatrenia niekedy vytvára zložitú situáciu, pričom stupeň ťažkostí je nepriamo úmerný znalostiam lekára a času, ktorý má k dispozícii. Tréning myslenia a skúsenosti však pomáhajú lekárovi získať z prijatých informácií dôležité informácie na posúdenie pacienta a jeho choroby. Pri hodnotení osobitostí myslenia je potrebné brať do úvahy aj to, že lekár rieši problémy v podmienkach výraznej emočnej záťaže, najmä keď je pacient vo vážnom stave, resp. neustály pocit zodpovednosť za svoje zdravie a život. Samozrejme, roky práce rozvíjajú schopnosť splniť si svoju povinnosť v najťažších situáciách, ale na utrpenie chorých a smrť si človek nevie zvyknúť.

S ohľadom na praktickú činnosť lekára je schopnosť využiť potrebné vedomosti v každom prípade získaná rokmi práce. I.V. Goethe zdôraznil: "Skúsenosť je večným učiteľom života." Bez ohľadu na to, aké dobré sú príručky, lekársku pravdu čerpáme zo života. To znamená ďalšiu vlastnosť, ktorá určuje špecifiká myslenia lekára - klinické pracovné skúsenosti. To je pravdepodobne dôvod, prečo sú „zázračné zvieratá“ v oblasti medicíny zriedkavé: zrelosť zvyčajne prichádza so sivými vlasmi. „Úsudok potrebný pre lekára je založený na vedomostiach a skúsenostiach,“ napísal akademik I.A. Pokladník. Zároveň je dôležité pripomenúť, že skúsenosť nespočíva v zapamätaní si všetkých pacientov a variantov priebehu chorôb. Lekárska skúsenosť je zovšeobecnenie pozorovaného, ​​konsolidácia na základe praxe v mysli lekára vzorcov predtým študovaných, empirických závislostí a vzťahov, ktoré zvyčajne nie sú pokryté teóriou. Skúsenosti zahŕňajú zvládnutie metodológie klinického myslenia, schopnosť a zručnosti praktického konania. Osobná skúsenosť, ale aj kolektívna skúsenosť si vyžaduje zovšeobecňovanie, ktoré sa, žiaľ, budúceho lekára príliš nenaučí. „Základom kvalifikovaného lekára sú skúsenosti, nie pamäť toho, čo sa naučil,“ povedal Paracelsus. Bolo by však nesprávne stavať proti skúsenostiam a poznatkom, teórii a praxi. Sú zjednotení a navzájom sa obohacujú.

Myslenie lekára musí zodpovedať modernej úrovni vedy. Človek by sa mal snažiť o čo najúplnejšie zvládnutie vedeckých poznatkov vo vlastných a príbuzných oblastiach medicíny. Najdôležitejším aspektom získavania vedomostí je ich neustále zlepšovanie a aktualizácia. V praktickej medicíne viac ako kdekoľvek inde platí postoj, že podstata vzdelávania spočíva v sebavýchove. Je nemožné úspešne liečiť pacienta bez úplného pochopenia moderných výdobytkov v príslušnej oblasti medicíny. Nedostatok, obmedzené znalosti vrhajú myslenie lekára späť na desaťročia.

Vedomosti lekára nemôžu byť nemenné. Je však celkom rozumné klásť si otázky: sú naše vedomosti vždy v aktívnom stave? Podieľa sa toto poznanie na premene intelektu a duchovného sveta odborníka? Sú hrdí na nahromadené vedomosti, vedomosti sa stali faktorom prestíže a rešpektu a často sa začína zdať, že čím viac vedomostí má človek, tým je múdrejší, talentovanejší a bystrejší ako človek. Bohužiaľ, nie je to vždy tak. „Chodiace prasiatka“ informácií, z ktorých sa informácie sypú ako z roh hojnosti, sú často pripravené poučiť ostatných a nasmerovať ich na správnu cestu, „...veľa vedomostí ťa nenaučí byť múdrym “ povedal Herakleitos z Efezu pred 2500 rokmi. O pravdivosti týchto slov sme presvedčení aj dnes.

Sila vedomostí v mnohých ohľadoch závisí od toho, ako ich vlastníme, či na ich základe dokážeme tvorivo myslieť. Nie je to sklad nahromadených vedomostí, čo nás povznáša, ale systém, do ktorého sa tieto vedomosti vnášajú a ktorý im dáva novú kvalitu, prenáša ich do aktívneho, tvorivého stavu a robí z nich nástroj na produkciu nových vedomostí. G. Selye zdôraznil: "Rozsiahle vedomosti jednoducho neurobia z človeka vedca, rovnako ako zapamätanie slov z neho neurobí spisovateľa." Žiaľ, málo sa snažíme trénovať schopnosť myslieť a veľmi dbáme na to, aby sme mozog až po okraj naplnili viac či menej užitočnými informáciami z najrozmanitejších odvetví vedy. M. Montaigne povedal: "Dobre organizovaný mozog stojí viac ako dobre naplnený mozog." Je dôležité si uvedomiť, že asimilácia, hromadenie vedomostí a zručností sa nerovná rozvoju myslenia, t.j. vedomosti, erudícia, erudícia a tvorivé myslenie nie sú totožné.

Osobitnú úlohu v myslení lekára hrá Pamäť, schopnosť zapamätať si čo najviac v súčasnosti známych chorôb. Môžete diagnostikovať len chorobu, o ktorej máte podozrenie a ktorú poznáte.

Samozrejme, uvedené požiadavky na klinické myslenie nemožno obmedziť. V tomto prípade hovoríme prísne vzaté nielen o myslení, ale aj o širšom probléme – požiadavkách na charakteristiku psychiky a osobnostných vlastností lekára.

Poznávanie je zložitý a protirečivý proces. Moderné medicínske myslenie je produktom stáročnej histórie vývoja lekárskej vedy, zovšeobecnením a jednoznačným výsledkom empirickej skúsenosti niekoľkých generácií lekárov. Nikdy predtým však neprešla takým prudkým vývojom a nemala také hlboké rozpory ako v súčasnosti. Všetko sa mení – choroby, pacienti, lieky, metódy výskumu a napokon aj samotní lekári a ich pracovné podmienky. To spôsobuje rozpory, ktoré sú vlastné mysleniu lekára.

Prvý rozpor je rozpor medzi stáročnými skúsenosťami s používaním tradičných klinické metódy vyšetrenie pacientov a úspechy modernej medicíny, sprevádzané výrazným zvýšením objemu laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. V niektorých prípadoch dochádza k nesúladu medzi vysokou úrovňou technického vybavenia zdravotníckych zariadení a kvalitou práce lekára. Hrozí, že prílišným nadšením pre technické inovácie môže človek stratiť niečo dôležité zo stáročných skúseností klinickej medicíny.

V tejto súvislosti je vhodné uviesť aktuálny, najmä dnes, názor slávneho chirurga V.L. Bogolyubov, vyjadrený už v roku 1928: „Moderné vedecko-technické smerovanie v medicíne prispieva k rozšíreniu názoru, najmä medzi mladými lekármi, že pre lekársku činnosť je potrebné mať len určité množstvo medicínskych informácií, poznať sto reakcií. , mať k dispozícii röntgenový prístroj a vlastné špeciálne vybavenie. Do úzadia ustupuje osobnosť lekára, jeho osobné medicínske myslenie, individuálne chápanie pacienta a zároveň do úzadia ustupujú aj záujmy pacienta, ktoré sú nahradené stereotypným, rutinným používaním techník. , ktoré sa často považujú za začiatok a koniec všetkej lekárskej múdrosti.

Pokrok lekárskej vedy viedol k obrovskému zvýšeniu počtu ukazovateľov charakterizujúcich stav orgánov a systémov tela pacienta. Ak vezmeme do úvahy, že najväčší význam má dynamika ukazovateľov, tak sa lekár pracujúci na dobre vybavenej ambulancii ocitne v prúde množstva údajov získaných pomocou rôznych prístrojových a laboratórne metódy. Navyše hodnotenie týchto ukazovateľov v mnohých prípadoch závisí od špecialistov pracujúcich s diagnostickým zariadením, čo potenciálne zvyšuje riziko chybnej interpretácie získaných údajov. Zároveň nezostáva veľa času na tradičné metódy klinického výskumu - anamnézu, priame (fyzikálne) vyšetrenie pacienta, každodenné klinické pozorovanie, ktoré zahŕňa viac ako 5-10 minút stretnutia s pacientom na rannom kole. , neostáva veľa času najmä lekárom, ktorí inklinujú k „technizmu“.

Jeden zo zakladateľov hrudnej chirurgie, nemecký chirurg F. Sauerbruch napísal: „Klinická práca v časopisoch sa zvyčajne príliš zaoberá jednotlivosťami a preceňuje predovšetkým módne metódy výskumu a ich výsledky. Náročné a často úplne nespoľahlivé štúdie krvi a štiav, chemické reakcie, prehnaná röntgenová diagnostika vytvorili úžasné uzdravenie. Už sa prestáva počítať s tým, čo bolo v našom umení najdôležitejšie - s priamym pozorovaním chorého človeka pomocou nášho myslenia “(citované z). Je zrejmé, že prechod kliniky na hlbšiu úroveň štúdia mechanizmov vývoja chorôb (molekulárne, submolekulárne) tento trend posilní. Tu vidíme rozpor týkajúci sa samotnej podstaty klinického myslenia lekára. Dochádza ku kolízii kvantitatívnych a kvalitatívnych prístupov k štúdiu pacienta. Kvalitatívny prístup, založený nielen na vedomostiach a rozume, ale aj na lekárskom umení, vycibrenom vnímaní a subtílnom pozorovaní, je hlavnou cestou k poznaniu choroby a pacienta.

V literatúre možno nájsť náznaky nadbytočnosti pacientskych štúdií, najmä laboratórnych, z ktorých mnohé sú často voliteľné a nezodpovedajú úlohám konkrétneho diagnostického procesu. O úspešnosti diagnózy rozhoduje dôkladnosť posúdenia klinických údajov, ktoré má lekár k dispozícii, a nie počet použitých metód. Niekedy neodôvodnené zvýšenie počtu klinických štúdií môže nielen zlyhať pri zlepšení diagnózy, ale dokonca zvýšiť frekvenciu diagnostických chýb. Ak skoršie medicínske chyby vznikli z nedostatku informácií, teraz sa pridali chyby z ich prebytku. Dôsledkom toho môže byť podcenenie iných symptómov, ktoré môžu byť v tomto prípade dôležité. Na základe princípu „nevyhnutné a dostatočné“ by sa zrejme malo usilovať o optimalizáciu počtu znakov používaných v diagnostike, čo je výrazom dialektickej jednoty tohto princípu s požiadavkou na dosiahnutie dostatočnej všeobecnosti.

Nárast objemu informácií je čoraz viac v rozpore s potrebou lekára v podmienkach takmer neustáleho nedostatku času vyzdvihovať skutočne cenné, najvýznamnejšie informácie. Je zrejmé, že počet ukazovateľov bude rásť tak z hľadiska šírky pokrytia všetkých nových systémov a orgánov pacientov, ako aj z hľadiska hĺbky prieniku do štrukturálnych a funkčných vzťahov tela, a to bez obmedzenia. proces. Zdá sa, že medzi lekárom a pacientom vzniká nová technika, a to je alarmujúci fakt, keďže dochádza k oslabovaniu osobných kontaktov dôležitých v klinickej medicíne, k procesu „dehumanizácie“ medicíny.

Často sa hovorí, že „hardvérové“ vyšetrenia sú presnejšie ako klasické klinické. Áno, to je pravda, ale znamená to, že sú dokonalejšie? Nie, nie, pretože presnosť a dokonalosť nie sú vždy to isté. Pripomeňme si preklady básní z cudzieho jazyka: presnosť prekladu veľmi často kazí poéziu. Nie je tam potrebná presnosť prekladu, ale úspešný výber slov na vyjadrenie toho, čo chcel básnik povedať. Praktický technicizmus vedie k duchovnému technicizmu. Vyjadruje sa v zveličovaní významu technických metód výskumu vzhľadom na záľubu v kvantitatívnych ukazovateľoch a rozvoj nebezpečnej „túžby po úplnej neomylnosti“.

Je potrebné zdôrazniť, že rastúci tok informácií je prevažne kvantitatívny. Už v súčasnosti na klinikách niektorí pacienti absolvujú až 50 a viac rôznych štúdií. Existuje názor, že zlepšenie diagnostiky je spojené s nárastom množstva informácií. Je nepravdepodobné, že táto situácia je spravodlivá, pretože ani teraz nie každý lekár dokáže zvládnuť spracovanie všetkých prichádzajúcich údajov. Prax navyše potvrdzuje, že v mnohých prípadoch stačí na stanovenie diagnózy niekoľko rozhodujúcich ukazovateľov. Akademik E.I. Chazov zdôrazňuje: „... rokmi v spleti príčin diagnostických omylov klesá ich možná súvislosť s nedostatkom spoľahlivých vedeckých údajov v medicíne, nedostatkom špeciálnych výskumných metód, omylov v týchto metódach klesá a význam tzv. kvalifikácia, vedomosti a zodpovednosť lekára ako príčina takýchto chýb sa zvyšuje“ .

Mnohí lekári stále nazývajú všetky nepriame informácie o pacientovi dodatočnými, bez toho, aby ubrali na ich význame pri diagnostike a výbere liečby. Skúsený lekár vie, že ak sú údaje získané pomocou dodatočných výskumných metód v rozpore s klinikou choroby, potom by sa k ich hodnoteniu malo pristupovať veľmi opatrne. Zanedbaním anamnézy a priameho vyšetrenia pacienta lekár ničí tú časť základu, na ktorom je liečba postavená – vieru pacienta v správnosť medicínskych úkonov. Už prvý rozhovor s pacientom by mal poskytnúť terapeutický účinok, a to je jasné kritérium odbornej spôsobilosti lekára.

Život ukazuje, že v procese klinického pozorovania sa treba vrátiť k detailom anamnézy. Ale ako často sa to robí aj v nemocnici, kde je možný denný kontakt s pacientom? Priame štúdium choroby a pacienta je stále základným kameňom celej duševnej činnosti lekára. Žiadne ultramoderné laboratórne a inštrumentálne metódy to nenahradia – ani teraz, ani v dohľadnej dobe. Špecifikom predmetu poznania je chorý človek so všetkou jeho rozmanitosťou. biologické vlastnosti, osobné kvality, sociálne väzby – len zdôrazňuje dôležitosť tejto etapy štúdia. Osvojiť si umenie objektívneho vyšetrenia pacienta môže trvať roky, ale až potom je klinik schopný vyťažiť maximum informácií z ďalších výskumných metód.

Istá skúsenosť „matematizácie“ niektorých odvetví medicíny už viedla k triezvemu prístupu k tomuto problému a ukázala zlyhanie predpovedí o blízkom nástupe éry „diagnostiky strojov“. Tí, ktorí sa prikláňajú k absolutizácii matematickej metódy, by si mali pripomenúť slová A. Einsteina: "Matematika je jediná dokonalá metóda, ako sa vodiť za nos." Riešenie rozporu medzi neobmedzeným tokom informácií a obmedzenou schopnosťou lekára ich vnímať, spracovávať a asimilovať treba pravdepodobne hľadať v optimalizácii tohto toku pre potreby praktika, ktorý sa snaží získať maximum informácií z minima údajov. Zároveň je dôležité, aby sa lekár nestal závislým od špecialistov pracujúcich s laboratórnym a prístrojovým vybavením, slepo sa nespoliehal na ich závery.

Riešenie rozporu medzi nárastom objemu informácií o pacientovi a tradičnými metódami výskumu treba hľadať, samozrejme, nie v návrate „späť k Hippokratovi“, ale v rozvoji vedy, v zdokonaľovaní individuálnych, kreatívna komunikácia s pacientom. Nedá sa dúfať, že po ožiarení resp endoskopická metóda výskum „všetko sa vyjasní“. Úspešné vyriešenie rozporu je možné len vtedy, ak má lekár vysoké odborné a osobnostné kvality a kreatívny prístup k liečbe. Dobre to povedal slávny klinik B.D. Petrov: „Umenie diagnostiky a výberu správnej metódy liečby, aj v súčasnosti s podrobným klinickým vyšetrením, množstvom fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód, funkčných, biochemických a iných diagnostických testov, je komplexné. a prísne individuálny tvorivý proces, ktorý je akýmsi spojením vedomostí, skúseností a intuície“.

Druhý rozpor myslenie lekára je rozpor medzi celistvosťou objektu (chorého človeka) a rastúcou diferenciáciou lekárskej vedy. Hromadenie informácií v medicíne sa v posledných desaťročiach rúti ako lavína a pre lekára sú čoraz menej dostupné. Medicína je roztrieštená na malé odbornosti, kvôli ktorým sa lekár nemôže stať zajatcom obmedzení oblasti medicíny, v ktorej pôsobí. To odsudzuje na stratu pochopenia, že sféra jeho profesionálneho záujmu nestojí oddelene, ale je organicky votkaná do práce celého organizmu a je na ňom priamo závislá. V dôsledku toho sa získajú dobre pripravení, ale slabo teoreticky vyzbrojení lekári, čo má veľmi nepriaznivý vplyv na osudy pacientov. Úzka špecializácia lekárov na nozologické formy, výskumné metódy, orgány a systémy v kombinácii s tendenciou organizovať veľké multidisciplinárne nemocnice vedie k tomu, že pacienta vyšetruje a lieči tím lekárov. Za týchto podmienok sa všeobecná predstava o pacientovi nevyhnutne stráca, osobná zodpovednosť lekára za konkrétneho pacienta je oslabená, psychologický kontakt s ním je obtiažny a o to viac získavanie dôverných informácií.

Zakladateľ radu oblastí domácej chirurgie profesor S.P. Fedorov uznal špecializáciu v chirurgii a povedal, že "... človek môže byť na vrchole chirurgickej techniky a chirurgického vzdelania, ale nie je možné byť rovnako kompetentný vo všetkých oblastiach chirurgie a naučiť sa v nich rovnako úspešne pracovať." Postavil sa však aj proti prílišnej špecializácii, pretože sa domnieval, že prílišná špecializácia, osvojenie si množstva maličkostí, zabíja v úzkom špecialistovi „...schopnosť širokého medicínskeho myslenia“ . Ale názor E.I. Chazová: „Špecializácia, ktorá čoraz viac pokrýva medicínu a bez ktorej je jej pokrok nemožný, pripomína dvojtvárneho Janusa, ktorý je plný nebezpečenstva degradácie diagnostického myslenia. Nie je potrebné, aby terapeut chápal všetky zložitosti chirurgickej patológie alebo aby chirurg dokázal diagnostikovať ochorenie krvi alebo srdca. Ale aby sme jasne pochopili, že v tomto prípade môžeme hovoriť o jednej alebo druhej zložitej patológii a že je potrebné pozvať konzultanta na stanovenie diagnózy, je povinný.“

Vznik nových odborností v medicíne (a v súčasnosti ich je viac ako dvesto) je výsledkom prehlbovania medicínskych poznatkov a pokroku vedy. Vyvstáva rozpor medzi hlbokým prienikom do podstaty procesov prebiehajúcich v orgánoch a systémoch ľudského tela a potrebou syntetického prístupu k pacientovi. Najzreteľnejšie sa tento rozpor prejavuje vo vzťahu k pacientom s viacerými chorobami, keď liečbu vykonávajú súčasne rôzni lekári. Veľmi zriedkavo sa dohodnú schôdzky týchto špecialistov a najčastejšie sám pacient musí pochopiť predpisy, ktoré sú v jeho rukách. Paradoxne, v tejto situácii je najviac ohrozený práve svedomitý pacient. Spočíva v polyfarmácii, ku ktorej sklon medzi lekármi vôbec neklesá.

Ale to je len jedna stránka veci. Hlavnou otázkou je, ktorý zo špecialistov syntetizuje všetky údaje o pacientovi, ktorý nevidí chorobu, ale pacienta ako celok? V nemocnici sa zdá byť táto otázka vyriešená - ošetrujúci lekár. Žiaľ, aj tu sa často stretávame s paradoxom: v špecializovanej nemocnici je aj ošetrujúci lekár úzky špecialista. K službám sú mu kvalifikovaní konzultanti, ktorých diagnostické závery a terapeutické predpisy sú svedomito zaznamenávané a vykonávané, nie sú predmetom diskusie a navyše nie sú predmetom pochybností. Ešte horšia situácia je v ambulantnej praxi, kde úlohu ošetrujúceho lekára skutočne zastáva viacero špecialistov, ktorých v rôznom čase posiela pacient.

Medzi prehlbovaním našich vedomostí o pacientovi, ktoré má za následok ďalšiu diferenciáciu medicínskych odborov, a zvyšujúcim sa nebezpečenstvom straty celostného pohľadu na tohto pacienta je zjavný rozpor. Neruší takáto perspektíva mnohé výhody diferenciácie, pretože pacient nemusí mať ošetrujúceho lekára, ale len konzultantov? Ako by sa mal tento rozpor vyriešiť? Problém nie je jednoduchý a nedá sa jednoznačne vyriešiť. Pravdepodobne je syntéza, ktorá je v podstate diagnózou pacienta, nemysliteľná bez odkazu na všeobecné patologické vzorce. Dôležitá úloha pri riešení tohto problému zjavne patrí takej integračnej lekárskej vede, ako je všeobecná patológia. Práve táto fundamentálna veda je pomocou metód systematizácie a zovšeobecňovania veľkého množstva informácií v teoretických disciplínach schopná formulovať pojmy, ktoré z jednotného hľadiska umožnia porozumieť širokému spektru problémov súvisiacich s prírodou. a mechanizmov rozvoja ľudských chorôb. Koncepčný prístup k riešeniu medicínskych problémov používaný vo všeobecnej patológii je najviac efektívna metóda prekonávanie negatívnych stránok neustále sa zvyšujúceho toku informácií vo všetkých oblastiach medicíny.

Vo vývoji myslenia lekára sú aj ďalšie problémy. História medicíny je skutočne utkaná z rozporov. Otázku zlepšovania kultúry myslenia nastoľuje život sám, tým skôr, že pokrok vedy kladie čoraz prísnejšie požiadavky na intelekt, vedomosti, všeobecnú a odbornú prípravu lekára. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, dokáže analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy, nájsť v nich všeobecne významný, objektívny. Lekár musí vždy premýšľať, reflektovať. K. S. Stanislavsky v knihe "Práca herca na sebe" poznamenal: "Neexistujú žiadne recepty, existuje cesta." Lekár, ak chce, aby to, čo číta v knihách, nezostalo mŕtvou váhou, je potrebné rozvíjať jeho myslenie, t.j. nevnímať všetko ako niečo bezpodmienečné, vedieť si klásť otázky predovšetkým sám seba, snažiť sa priviesť „k spoločnému menovateľovi“ tie najrozpornejšie, navonok nepodobné, no vnútorne súvisiace okolnosti. Je potrebné rozširovať si obzory – nielen odborné, ale aj filozofické, estetické a morálne. V akcii a prostredníctvom akcie je cesta k tvorivému rozvoju profesie.

S.P. Botkin v predslove ku Klinickým prednáškam napísal, že ho viedla „túžba informovať svojich súdruhov v povolaní o metódach výskumu a myslenia“, aby „uľahčil prvé kroky začiatočníka v samostatnej praxi“. Na pokyn vynikajúceho lekára sme nastolili otázku zmýšľania a výchovy lekára.

Literatúra

1. Andreev I.D. O metódach vedeckého poznania. - M.: Nauka, 1964.

2. Benediktov I.I. Pôvod diagnostických chýb. - Sverdlovsk: Vydavateľstvo kníh Stredný Ural, 1977.

3. Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. O klinickom myslení. - M.: Medicína, 1973.

4. Bilibin A.F.// Terapeut. archív. - 1981. - T. 53, č. 5. - S.8-10.

7. Vinokur V.A.// Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 1988. - č. 1. - S.9-12.

8. Vorobyov N.V. Vyvodenie analógie: prednáška. - M.: Moskovské vydavateľstvo. un-ta, 1963.

9. Hegel G. Veda o logike. V 3 zväzkoch - M .: Myšlienka, 1970.

10. Getmanová A.D. Logika. - M.: Vyššia škola, 1986.

11. Gilyarevsky S.A., Tarasov K.E. Dialektický materializmus a lekárska diagnostika. - M.: Medicína, 1973.

12. Gorsky D.P., Ivin A.A., Nikiforov A.L. Krátky slovník logiky. - M.: Osveta, 1991.

13. Gurvich S.S., Petlenko V.P., Tsaregorodtsev G.I. Metodológia medicíny. - Kyjev: Zdravý, I, 1977.

14. Davydovský I.V.// Archív patológie. - 1969. - Číslo 6. - S.3-9.

15. Davydovský I.V. Problém kauzality v medicíne. - M.: Medgiz, 1962.

16. Darwin Ch. Spomienky na vývoj mojej mysle a charakteru. - M., 1957.

17. Dolinin V.A., Petlenko V.P., Popov A.S.// Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 1981. - Číslo 5. - S.3-8.

18. Zakharyin G.A. Klinické prednášky a práce Fakultnej terapeutickej kliniky Cisárskej univerzity. - M., 1894. - Vydanie. štyri.

19. Ivin A.A. Logika. - M.: Gardariki, 2002.

20. Kassirsky I.A. O doktorovaní: problémy a úvahy. - M.: Medicína, 1979.

21. Katerov V.I.Úvod do lekárskej a klinickej praxe. - Kazaň: Tatknig-izdat, 1960.

22. Kozačenko V.I., Petlenko V.P. Dejiny filozofie a medicíny. - SPb., 1994.

23. Kondakov N.I. Logický slovník. - M.: Nauka, 1973.

24. Konchalovský M.P. Vybrané diela. - M., 1961.

25. Krotkov E.A. Logika lekárskej diagnostiky: učebnica. príspevok. - Dnepropetrovsk, 1990.

26. Montaigne M. Skúsenosti. - Princ. 1 a 2. - M.: Nauka, 1979.

27. Myasoedov E.S. Klinické myslenie: učebnica.-metóda. príspevok. - Ivanovo, 1976.

28. Osipov I.N., Kopnin P.V. Základné otázky teórie diagnostiky. - 2. vyd. - Tomsk: Vydavateľstvo Tomsk. un-ta, 1962.

29. Petlenko V.P. Filozofia a svetonázor lekára. - L., 1991.

30. Petrov B.D.// Klin. liek. - 1979. - Č. 12. - S.92.

31. Podymová S.D.// Klin. liek. - 2005. - č. 9. - S.70-75.

32. Popov A.S., Kondratiev V.G. Eseje o metodológii klinického myslenia. - L .: Medicína, 1972.

33. Prishvin M.M. Súborné diela v 6 zväzkoch - T.VI. - M., 1957.

34. Reinberg G.A. Technika diagnostiky. - M .: Vydavateľstvo CIU, 1951.

35. Rudnitsky N.M. Nedisciplinované lekárske myslenie. - L., 1925.

36. Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. Všeobecná ľudská patológia. - M.: Medicína, 1997.

37. Serov V.V. Všeobecné patologické prístupy k poznaniu choroby. - M.: Medicína, 1999.

38. Stanislavský K.S. Práca herca na sebe. — M.; L., 1948. - 1. časť.

39. Syrnev V.M., Chikin S.Ya. Lekárske myslenie a dialektika (pôvod lekárskych omylov). - 2. vyd. - M.: Medicína, 1973.

40. Tarasov K.E., Velikov V.K., Frolova A.I. Logika a semiotika diagnostiky: Metodologické problémy. - M.: Medicína, 1989.

41. Teichman D., Evans K. filozofia. - M.: Ves Mir, 1997.

42. Fedorov S.P.// Nový chirurgický archív. - 1926. - T. 10, kniž. 1-2. - S.10-23.

43. Hegglin R. Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb / prekl. s ním. - M., 1965.

44. Tsaregorodtsev G.I. Dialektický materializmus a medicína. - M.: Medicína, 1966.

45. Tsaregorodtsev G.I., Krotkov E.A., Afanasiev Yu.I.// Terapeut. archív. - 2005. - T. 77, č. 1. - S. 77-79.

46. Chazov E.I., Tsaregorodtsev G.I., Krotkov E.A.// Otázka. filozofia. - 1986. - č. 9. - S. 65-85.

47. Chazov E.I. Eseje o diagnostike. - M.: Medicína, 1988.

48. Čerkasov S.V.// Otázka. filozofia. - 1986. - Číslo 9. - S. 86-97.

49. Steingardt Yu.N., Volkova L.I., Sergeeva V.P. atď. // Klin. liek. - 1985. - č. 3. - S.129-132.

Lekárske novinky. - 2008. - Č. 16. - S. 6-13.

Pozor! Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na pôvodný zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.

Ľudia rôznych profesií sú neustále konfrontovaní s určitou realitou, neustále využívajú určité znalosti. Preto sa v nich formuje aj určitý typ profesionálneho myslenia: pre predstaviteľov exaktných vied - matematické, pre spisovateľov - verbálne, pre hudobníkov - rytmicko-zvukové atď.

Profesionálne myslenie lekára sa líši od predstaviteľov iných profesií v špecifikách úloh, ktoré pred ním stoja. Predmetom štúdia pre doktora veterinárnej medicíny je totiž patologický proces, choroba zvierat, ktorá poskytuje pacientovi kvalifikovanú pomoc aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu choroby.

Vzhľadom na dynamiku patologického procesu sa stav chorého zvieraťa neustále mení. Preto lekárske pochopenie klinických príznakov ochorenia umožňuje odhaliť také znaky patológie, ktoré nemožno určiť inými metódami.

Podľa V.T. Katerová, medicínske myslenie je súbor všeobecných zásadných pohľadov na chorobu, jej priebeh, a to: je to súbor nikde nespísaných a dosiaľ nikým neformulovaných pravidiel, ktoré lekárovi hovoria, ako má postupovať pri každý jednotlivý prípad pri riešení praktických problémov - stanovenie diagnózy, stanovenie prognózy a vývoj liečby; je to myslenie, vedecky podložené a logicky konštruované; Ide o tvorivý proces, ktorý spočíva v neustálom riešení rôznych praktických problémov, pripomínajúcich matematické, šachové atď.

G. Heglin verí, že klinické myslenie pomáha lekárovi akoby vnútorným pohľadom pokryť celý klinický obraz ako celok a skoordinovať ho s podobnými včerajšími údajmi.

Doktor veterinárnej medicíny sa pri komunikácii so svojimi pacientmi bez toho, aby mal s nimi takéto spojenie, spolieha len na svoje vedomosti, na svoje medicínske myslenie. Venuje sa zvieratám, v ktorých zdravotnom stave nastali isté posuny. Výsledky liečby do značnej miery závisia nielen od úrovne vedomostí, ale aj od schopnosti „preniknúť“ do svojho pacienta a nájsť u neho tieto odchýlky: t.j. jeho sila spočíva v schopnosti využívať vedomosti. Na základe klinických príznakov predstavuje zmeny, ktoré sa vyvíjajú v rôznych orgánoch. Klinická diagnóza totiž nie je len a ani tak súbor špecifických príznakov choroby. Toto je výsledok duševnej činnosti. Preto po vyšetrení pacienta lekár uvažuje o získaných skutočnostiach, hodnotí ich s prihliadnutím nie na chorobu, ale na choré zviera. Práve táto štúdia umožňuje stanoviť patogenetickú diagnózu alebo diagnózu pacienta, predpísať patogenetickú liečbu, ktorá bude nesprávna, ak sa príznaky ochorenia nesprávne posúdia.

Ak analyzujeme denník ambulantných návštev veterinárneho lekára na farme alebo v zónovej nemocnici, vidíme, že s rovnakou diagnózou predpisuje rôzne liečby. Je výsledkom kombinácie klinických a logických údajov. Tie. štúdie chorého zvieraťa, klinické údaje s ich následnou analýzou pomáhajú lekárovi syntetizovať, predstaviť si vývoj choroby u tohto konkrétneho zvieraťa, urobiť správnu diagnózu, vypracovať a študovať účinnosť liečby, pričom kontroluje správnosť predtým vykonanej liečby diagnózy.

Lekárske myslenie je tiež logickou činnosťou lekára, ktorá mu umožňuje nájsť znaky patologického procesu, ktoré sú charakteristické pre toto konkrétne zviera. Je to schopnosť analyzovať vaše osobné dojmy, nájsť v nich objektívne fakty. Ako upozornil I. P. Pavlov, „pri štúdiu, pozorovaní, experimentovaní nezostávajte na povrchu faktov, nemeňte sa na archivára faktov, nesnažte sa preniknúť do tajomstva ich výskytu, naliehavo hľadajte zákonitosti, ktoré ich vedú“.

Lekár sa pri svojej práci často stretáva nielen s nespochybniteľnými faktami, ale aj s ťažko vysvetliteľnými javmi. V tomto prípade mu pomôže myšlienka organizmu ako jedného celku a potom nájde spojenie, v ktorom je tento celok prerušený.

Reprezentácie sa nazývajú prastarý živý plameň mozgu, v ktorom je ukrytá kreativita. Pomáha spájať životné skúsenosti, výsledky pozorovaní a činnosti lekára.

Dobrý lekár by mal vedieť do určitej miery fantazírovať, nechať sa uniesť svojou predstavou a zároveň byť človekom s kritickým myslením. V opačnom prípade môže jednostrannosť v diagnostike viesť k nesprávnym činnostiam.

V dôsledku toho priame pozorovanie chorého zvieraťa a jeho štúdium v ​​kombinácii s lekárskym myslením umožňuje lekárovi lepšie pochopiť charakteristiky choroby.

Ako viete, najvyššou fázou diagnostického procesu je formulácia patogenetickej diagnózy. Koniec koncov, odhaľuje podstatu patologického procesu u konkrétneho zvieraťa, jeho príčinu, ako aj patogenetické faktory, ktoré určujú charakteristiky priebehu každého štádia ochorenia.

Liečba si vyžaduje rozpoznanie choroby a charakteristiky jej priebehu, znalosť spôsobov ovplyvnenia živočíšneho organizmu. Rôzne ochorenia sa môžu prejavovať podobnými znakmi, ktoré môže a mal by posúdiť iba lekár. Preto nie je náhoda, že lekárom sa často pripomína starorímsky aforizmus: dobre lieči, kto dobre diagnostikuje.

Tento problém je však oveľa zložitejší, ako sa na prvý pohľad zdá. Diagnóza je skutočne predpokladom vhodnej liečby. Vychádza zo všeobecne uznávaných kritérií, akoby nebolo ťažké (ak ochorenie nemá atypický priebeh) rozpoznať. Napríklad príznaky zápalu pľúc alebo dyspepsie u teliat sú známe už dlho a lekár sa pri diagnostike nestretáva so žiadnymi zvláštnymi ťažkosťami. Celý problém spočíva v liečbe. Samozrejme vyvinuté všeobecné zásady liečba určitých chorôb je nepochybná. Lekár sa však nezaoberá chorobou, ale chorým zvieraťom, u ktorého táto choroba priniesla množstvo ďalších zmien rôzne systémy organizmu. Preto všeobecne akceptované liečebné režimy často nedávajú požadované výsledky a vyžadujú si doplnky.

Častým nedostatkom absolventov vysokých škôl je nedostatok praktickej prípravy. A ak sa to u špecialistov iného profilu (inžinier, agronóm) prejaví jednoducho ako nedostatok technických alebo organizačných schopností, potom musí mať veterinár okrem spomínaných aj veľa technických zručností pri vyšetrovaní a liečbe pacienta a tiež, čo je najdôležitejšie, zručnosti nezávislého lekárskeho myslenia. Ten mu pomáha analyzovať výsledky pacientovej štúdie, vyhodnotiť jeho subjektívne údaje a dať im objektívne opodstatnenie. Preto lekár neustále premýšľa, analyzuje a syntetizuje a zároveň odhaľuje svoje silné a slabé stránky. K poznatkom získaným v ústave potrebuje pridať postreh. Neustále kombinuje diagnostické a liečivé prípravky potrebné na rekonvalescenciu zvierat, vyberá z arzenálu množstva liekov tie najvhodnejšie pre daného pacienta, v danom štádiu patologického procesu.

Lekárske myslenie v procese odbornej činnosti lekára sa postupne zdokonaľuje a závisí predovšetkým od lekára, jeho vedomostí a skúseností, od podmienok, v ktorých pracuje. Vo svojom obsahu je zameraná na odhalenie podstaty patologického procesu vo všeobecnosti a u tohto konkrétneho zvieraťa; zahŕňa všetky formy priamej a nepriamej komunikácie medzi lekárom a zvieraťom; pomáha správne klasifikovať ochorenie a predpísať adekvátnu liečbu. Je napríklad známe, že pri flegmonóznych procesoch v štádiu seróznej infiltrácie je to spoľahlivé lieky sú novokainové blokády a otepľovacie obklady. Pri serózno-nekrotickom flegmóne takáto liečba zhoršuje stav zvieraťa. ALE Klinické príznaky oba flegmóny, ako viete, sú v mnohých ohľadoch podobné a iba lekárske myslenie pomáha vyhnúť sa chybám.

Zdá sa, že učebnica operatívnej chirurgie podrobne popisuje schémy chirurgickej intervencie pri mnohých chorobách zvierat. Ale počas operácie sa u každého lekára neustále menia, pretože v dôsledku vývoja ochorenia sa mení inervácia aj vaskularizácia postihnutých tkanív a vyvíjajú sa adhezívne procesy. A iba lekárske myslenie pomôže lekárovi vyhnúť sa chybám počas operácie.

Bolo by mylné predpokladať, že medicínske myslenie vštepujú študentom len tie odbory, ktoré sa zaoberajú liečbou zvierat (terapia, chirurgia, pôrodníctvo). Tvorí sa aj pri štúdiu infekčných chorôb. Práve jeho neprítomnosť u lekára často vedie k vzniku niektorých infekčných chorôb zvierat. Môžeme uviesť prípady erysipelu u ošípaných, emkára, antraxu a pod., ktoré vznikli v dôsledku toho, že lekár nepremýšľal.

Takéto prípady nie sú ojedinelé, žiaci by sa s nimi mali širšie oboznamovať vo výchovno-vzdelávacom procese. Preto je žiaduce nazvať klinické myslenie, ktoré je v medicíne široko popisované, odborné lekárske myslenie, vhodnejšie pre lekára z veterinárnej medicíny.

Medicínske myslenie je prvkom vedeckého výskumu, ale je o niečo komplikovanejšie. Veda sumarizuje fakty získané pozorovaním. V experimentálnych podmienkach sa vedci najčastejšie snažia študovať jednotlivé funkcie. Lekárske myslenie je tiež zovšeobecnením faktov, ale v podmienkach tela ako celku s rôznymi vzťahmi a vzájomne závislými funkciami jednotlivých orgánov. Lekár na základe svojich pozorovaní neobjavuje vedecké hypotézy, nevytvára nové teórie a neopisuje nové choroby. Jeho hlavnou úlohou je prevencia chorôb a liečba pacientov. Ale odvtedy praktické veterinárne lekárstvo pri svojej práci využíva výdobytky vedy a techniky, prácu lekára možno prirovnať k vedeckej.

Medicínske myslenie pomáha odhaliť nové vzorce v priebehu choroby. Sú prípady, keď klinické myslenie bolo predzvesťou vedeckého objavu. Pôvodnou podstatou medicínskeho myslenia je nájsť a cítiť zákony prírody. Lekár je neustále konfrontovaný s obrazom zložitých vzťahov medzi orgánmi, o ktorých niekedy vieme zďaleka nie všetko, a preto sa niekedy dopúšťame praktických chýb. A aby sme sa im vyhli, je potrebné sa vždy snažiť rozširovať vedomosti a formovať odborné myslenie. Snaha o to môže otvoriť cestu pre nový vedecký výskum.

Aj veda bez praxe robí chyby. V niektorých prípadoch vedci tvrdia, že klinika, priebeh, liečba konkrétnej choroby je zabehnutá, nezmenená. Tieto tvrdenia však nesúhlasia s praxou, ktorá je kritériom pravdivosti.

Nakoniec lekár, ktorý sa snaží rozpoznať chorobu a vyliečiť pacienta, vykonáva dôležité výskumné, analytické a syntetické činnosti, vyvíja rôzne metódy liečby a poskytuje ich praktické hodnotenie. Preto práca lekára vždy obsahuje prvky vedeckého výskumu.

Je známe, že choroba sa vyvíja podľa určitého plánu, ktorý si „nakreslilo“ telo samo svojim obranným systémom. A keďže imunobiologický stav zvierat je rôzny, tento „plán“ nemôže byť vždy rovnaký. Preto klinické myslenie rozvíja také aspekty patológie, ktoré nie je možné odhaliť žiadnymi inými prostriedkami v experimente.

Ale myslenie získané lekárom nemôže byť nikdy vyčerpávajúce, neustále pracuje v podmienkach relatívneho nedostatku vedomostí. Nápady lekára sú navyše dynamické, v priebehu štúdia zvieraťa získava nové údaje, a tým aj nové možnosti liečby pacienta.

Skutočný klinik nie je obmedzený svojimi znalosťami a vlastným myslením. Často využíva akvizície ľudskej kultúry a vedomostí, teda všetko, čo spoločnosť dosiahla v oblasti veterinárnej medicíny. A potom, v ťažkých situáciách, lekár začne konať podľa univerzálnej ľudskej myšlienky, a nielen svojej. Profesionálne myslenie umožňuje na základe vedomostí vidieť choré zviera, nájsť miesto lokalizácie patologického procesu, odhaliť príčinu jeho vývoja a vypracovať najvhodnejšie liečebné a preventívne opatrenia.

Pre lekára nie sú dôležité ani tak samotné fakty, ale ich vzťah, ktorý tvorí určitý systém, ako aj postoj lekára k nim s povinným zmyslom pre proporcie a takt. Práca lekára je povinným porovnávaním faktov. Postoj k nim nech je subjektívny, zatiaľ nepreukázaný, no jeho rezonancia je ešte väčšia ako zo známeho.

V praxi sa vyskytujú prípady divergencie myšlienok dvoch lekárov pri liečbe jedného a toho istého zvieraťa alebo diagnostike choroby. to normálny jav. Koniec koncov, stanovenie diagnózy a predpisovanie liečby je tvorivá činnosť. A kde je kreativita, tam sú pozorované oba rôzne prístupy a nie rovnaké riešenia.

Často je lekár hrdý na svoje nahromadené vedomosti, stávajú sa faktorom prestíže a rešpektu. Verí sa, že čím viac vedomostí má človek, tým je ako človek talentovanejší, múdrejší a bystrejší. je to tak? Život ukazuje, že nie vždy. Kompetentný a inteligentný sú rôzne pojmy. Ten šikovne využíva svoje vedomosti v praktickej práci. Sila vedomostí do značnej miery závisí od toho, ako ich vlastníme, či dokážeme na ich základe tvorivo myslieť a premieňať svoje poznatky na praktické skutky. Dobrý lekár sa preto nevyznačuje množstvom nahromadených vedomostí, ale svojím systémom, v ktorom sa tieto poznatky prinášajú a ktorý im poskytuje nové kvality, prispieva k formovaniu nových vedomostí, nových duchovných a materiálnych hodnôt. Tie. nadobudnuté vedomosti treba kreatívne spracovať a viac trénovať myslenie, ak chcete, aby to, čo ste v študentských rokoch čítali v knihách a počuli na prednáškach, nezostalo mŕtvou batožinou, mali by ste svoje myslenie rozvíjať. To znamená nevnímať všetko ako niečo bezpodmienečné, ale klásť otázky sebe aj iným, hľadať rozpory v nadobudnutých vedomostiach, predvídať, vedieť priviesť k spoločnému čo najviac protirečivé, navonok nepodobné, no vnútorne súvisiace skutočnosti. .

Pojem lekárske myslenie teda zahŕňa nielen vysvetlenie javov, ale aj postoj lekára k nim. Toto je múdrosť lekára, ktorá je založená na vedomostiach, predstavivosti, pamäti, fantázii, intuícii, zručnosti a remeselnej zručnosti.

Lekár musí mať určité znalosti, vedieť ich využiť v procese práce, ovládať rôzne metódy, lekárske zručnosti. A samozrejme za majstra sa považuje len ten, kto robí svoju prácu s radosťou, nerozdeľuje ju na jednoduchú a zložitú, ale vykonáva tú, ktorá by sa mala robiť práve teraz. A robí to najkomplexnejšie ako jednoduché: rýchlo a profesionálne.

Medicínske myslenie vyžaduje, aby lekár miloval svoje povolanie, vedomosti, erudíciu a odborné zručnosti. Ale hlavné je, že človek by mal ľahko niesť bremeno erudície a profesionálnej zručnosti, nebyť príliš pripútaný k rovnakým metódam, štandardom, stereotypným záverom a činom. Kvalifikovaný lekár musí v sebe sústrediť schopnosti, erudíciu a talent.

V otázkach zručnosti niektorí ľudia rozumejú technike práce, znalosti rôznych techník. Nemali by sme však zabúdať na tvorivý charakter práce lekára: hovoríme o schopnosti, ktorá za prítomnosti určitých vedomostí predurčuje jeho vysokú kvalifikáciu.

Veterinár musí byť majstrom svojho remesla, vedieť myslieť, analyzovať a robiť vhodné rozhodnutia, podľa ktorých je hodnotený ako špecialista. O osude zvieraťa totiž často rozhodujú jeho vedomosti, skúsenosti a kreativita. V povahe choroby, bez ohľadu na to, koľko ju študujete, skôr či neskôr sa stretnete s nejakým prekvapením. Najskúsenejší lekár nemôže vždy vyriešiť všetky problémy, ktoré sa pred ním objavia. Ale bude schopný na to prísť, sformulovať svoj postoj k chorému zvieraťu. A pre lekára, ktorého klinické myslenie nebolo vytvorené, existuje v takýchto prípadoch iba jedna cesta - zabiť a predať mäso po laboratórnej štúdii.

Medicínske myslenie úzko súvisí s pracovnými skúsenosťami, ktoré by sa mali neustále zlepšovať. Paracelsus svojho času správne poukázal na úlohu skúsenosti v medicíne, považoval ju za dôležitú súčasť diagnostickej a praktickej činnosti.

Lekár sa nestane okamžite skúseným. Pozorovaním, prežívaním a štúdiom reálnych javov si postupne zdokonaľuje svoje zručnosti. A s kombináciou osobných a literárnych údajov sa skúsenosť stáva významnejšou, ak lekár miluje svoju prácu a neustále sa snaží o aktívne hromadenie vedomostí a zručností, je mu poskytnutá vysoká kvalifikácia.

Nie každý však vyhodnotí skúsenosti správne. Dokonca pripúšťajú, že v budúcnosti s rozvojom vedy a techniky, s úplnejším štúdiom všetkých detailov patologického procesu, sa skúsenosť môže stať zbytočnou. S týmto nemôžeme súhlasiť. Berúc do úvahy rôznorodosť príčin vzniku a vývoja ochorenia, ako aj osobitosti jeho vývoja u rôznych živočíšnych druhov, je sotva možné predvídať takúto zmenu skúseností aj pri najširšej technizácii diagnostického procesu. V živote lekára mu moderná technika pomáha v mnohých smeroch, ale vždy bude zohrávať pomocnú úlohu, ako napríklad písací stroj pri písaní vedeckého pojednania.

Je známe, že činnosť lekára nie je izolovaná od tradícií, vo svojej práci sa o ne opiera, osvojuje si ich a často sa nimi riadi. Neskôr ich dá ľudstvu, ale už o niečo iné, zmenené a obohatené. Kvalifikovaný lekár, ctiaci tradície, si z nich berie všetko najlepšie a to, čo sa dnes pre tvorivú prácu stalo nepotrebným, zahodí.

Úspech v lekárskej práci sa teda vysvetľuje schopnosťou vyšetriť zviera a kriticky vyhodnotiť získané údaje. Zároveň nie je dôležité množstvo takýchto údajov, ale ich kvalita. Schopnosť všímať si v javoch typické a charakteristické, spájať nesúrodé javy do presvedčivej jednoty – v tom spočíva zručnosť lekára. Len vtedy je pre lekára otvorená cesta k majstrovstvu, keď pracuje súčasne s mysľou, srdcom a svalmi. A majstrovstvo, ako bolo zdôraznené, nie je len technická virtuozita vo využívaní odborných vedomostí a zručností. Ide o hlbokú schopnosť analyzovať a realizovať to, čo lekár považuje za jediné možné a potrebné v danej situácii.

Práca lekára je zložitá a aby si človek na ňu zvykol, mal by ju milovať, skutočne milovať svoju prácu.

Vyššie uvedené nám umožňuje dospieť k záveru, že medicínske myslenie je špecifická duševná činnosť praktického lekára, ktorá zabezpečuje čo najefektívnejšie využitie teoretických údajov a osobných skúseností na riešenie diagnostických a terapeutických problémov konkrétneho pacienta. Jeho najdôležitejšou vlastnosťou je schopnosť mentálne obnoviť dynamický vnútorný obraz choroby.

ID: 2018-11-4-A-18330

Pôvodný článok (voľná štruktúra)

Minasova E.Yu.
Školiteľ: doktor lekárskych vied, docent Prigorodov M.V.

Štátna lekárska univerzita FGBOU VO Saratov pomenovaná po A.I. IN AND. Razumovského Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie Oddelenie urgentnej a anestéziologickej a resuscitačnej starostlivosti

Zhrnutie

Tento článok pojednáva o črtách medicínskeho myslenia, ktoré by malo byť založené na zákonoch logiky a dialektiky, induktívnych a deduktívnych výskumných metódach potrebných na správnu diagnózu, klinickú diagnostiku a optimálnu liečbu.

Kľúčové slová

Lekárske myslenie, diagnostika, logika, dialektika

Článok

Úvod

Prvé správy o „logike“ sa objavili pred viac ako dvetisíc rokmi, v 4. storočí pred Kristom. BC. V dielach starogréckeho filozofa Aristotela "Organon" ("Nástroje poznania") sú formulované základné zákony myslenia: identity, rozpory. Definujú sa hlavné logické operácie, rozvíjajú sa teórie pojmov a úsudkov, deduktívne uvažovanie je prezentované.

Základom lekárskej činnosti je logické myslenie. Akademik P.K. Anokhin poznamenal: „Každý špecialista potrebuje logiku, či už je to matematik, lekár, biológ. Logika je nevyhnutným nástrojom, ktorý nás oslobodzuje od zbytočného, ​​zbytočného memorovania a pomáha nájsť v množstve informácií to cenné, čo človek potrebuje. Bez logiky je to slepá práca. Profesor S.P. Fedorov zdôraznil: „Lekár, ktorý myslí, je oveľa cennejší ako lekár, ktorý dôveruje alebo popiera; lekár potrebuje v sebe pestovať logické myslenie, lebo taký lekár prinesie pacientom oveľa väčší úžitok ako iný, ktorý vie, reakcií môžu byť stovky a všetky percentá zložiek krvi a moču. Mysliaci lekár tak skoro na zlú cestu nespadne a ak aj áno, radšej z nej zíde. L. P. Bogolepov napísal: „V medicíne je obzvlášť potrebná znalosť správneho myšlienkového procesu... Myslím, že nie je ďaleko čas, keď budú lekári v rozpakoch, keď si spomenú na svoj skeptický postoj k logike.“

Logicky myslieť znamená myslieť presne a dôsledne, nepripúšťať rozpory v uvažovaní, vedieť odhaliť logické chyby. Tieto vlastnosti myslenia majú veľký význam v akejkoľvek oblasti vedeckej a praktickej činnosti.

Hlavná časť

„Klinické (medicínske) myslenie je špecifická duševná činnosť praktického lekára zameraná na čo najefektívnejšie využitie teoretických vedeckých poznatkov, praktických zručností a osobných skúseností pri riešení odborných (diagnostických, terapeutických, prognostických a preventívnych) úloh na zachovanie zdravia pacienta. konkrétny pacient“.

“Správna konštrukcia a formulácia diagnózy...s prechodom v priamej súvislosti s ňou do liečebného procesu...je zložitý proces operovania so závermi, úsudkami a konceptmi. A každá z týchto foriem myslenia si vyžaduje prísne dodržiavanie zákonov logiky. Úspešnosť, správnosť a spoľahlivosť lekárskych záverov sa prejaví vtedy, keď sú závery preukázané, keď sú hlboko premyslené, analyzované a realizované. Analýza myšlienkového procesu nie je možná bez zohľadnenia zákonov logiky.

Herakleitos v 5. storočí pred Kristom napísal nasledujúci idiom "Všetko plynie, všetko sa mení." Správne stanovená diagnóza sa dnes po neurčitom čase môže stať nesprávnou alebo neúplnou.

Diagnóza nemôže byť konečná, pretože choroba nie je stav, ale proces. Diagnóza je neustále v dynamike: rozvíja sa spolu s patologickým procesom tela pacienta.

Vznik a vývoj akéhokoľvek patologického procesu možno charakterizovať pomocou dialektickej kategórie „časť a celok“, pretože organizmus je dialektická jednota. Závažnosť porušení morfofunkčného lokálneho a autonómneho patologického procesu úzko závisí od stavu celého organizmu. V tele neexistujú absolútne miestne a absolútne všeobecné procesy: všetky procesy sú relatívne. Význam prejavu patologického procesu závisí od adaptačných schopností jednotlivého organizmu. Berúc do úvahy dialektiku časti a celku, všeobecného a lokálneho, jednota a boj protikladov nám umožňuje považovať chorobu za zložitý a protirečivý proces.

Štandardom lekárskej starostlivosti a klinického myslenia je „jednota a boj protikladov“. Zákon „popretia negácie“ odráža dialektickú jednotu cyklického vývoja akéhokoľvek procesu, čo je zjavné najmä v medicíne. Choroba neguje zdravie, ale na druhej strane je negovaná uzdravovaním. Proces obnovy je spojený s obnovou morfofunkčného stavu orgánov a systémov, s návratom centrálnej regulácie podľa princípu priamej a spätnej väzby v multiplanárnom režime, ktorý zabezpečuje celistvosť organizmu.

Na základe pokroku vedeckých poznatkov sa rozlišuje niekoľko metodologických smerov medicínskeho myslenia pri tvorbe diagnózy:

1. Intuíciou - hromadenie praktických skúseností, vedomostí, rozvoj schopností asociatívneho myslenia. Intuícia je pomocná metóda poznania, ktorá si vyžaduje povinné praktické overenie. Používa sa iba v počiatočných štádiách tvorby diagnózy.

2. Analogicky - kombinácia lekárskej intuície a deduktívneho uvažovania. Je to pomocná metóda v procese tvorby diagnózy. Podstata metódy: prevaha empirizmu v myslení v rámci analógie.

3. Induktívne myslenie – schopnosť identifikovať podobnosti a rozdiely v príznakoch choroby. Induktívna metóda je jadrom medicínskeho myslenia. Podľa určitých symptómov, syndrómov, lekár u tohto pacienta založí konkrétnu chorobu vybudovaním reťazca súvisiacich záverov. Výhodou tejto metódy je najväčšia spoľahlivosť.

4. Diagnostická hypotéza je najvyššou formou inferencie, ktorá sa predkladá pred začiatkom štúdia a predstavuje nové poznatky. Lekár musí byť kritický voči hypotéze, musí byť schopný ju obhájiť, diskutovať sám so sebou. Ignorovaním faktov, ktoré sú v rozpore s hypotézou, ju lekár akceptuje ako spoľahlivú pravdu. Preto je potrebné hľadať nielen symptómy, ktoré hypotézu potvrdzujú, ale aj symptómy, ktoré ju vyvracajú a protirečia, čo môže viesť k vzniku novej hypotézy. Konštrukcia diagnostických hypotéz je prostriedkom na formulovanie správnych záverov pri rozpoznávaní chorôb.

5. Deduktívna metóda diagnostického procesu nie je vedúca. V jeho aplikácii človek nachádza známe v neznámom. V diagnostike je to však neudržateľné, keďže jeden symptóm alebo dokonca syndróm neindikuje konkrétne ochorenie a jeho príčinu.

Práca lekára akejkoľvek špecializácie, akéhokoľvek profilového oddelenia začína diagnózou. Povinné kroky na stanovenie diagnózy sú: pozorovanie, vyhodnotenie zistených symptómov a záver.

V tomto ohľade existuje niekoľko častí diagnostického procesu:

• lekárske diagnostické vybavenie - zahŕňa metódy pozorovania a vyšetrenia pacienta;
• semiológia alebo semiotika – študuje symptómy objavené výskumom;
• diagnostická technika - využitie jednotlivých charakteristík myslenia lekára pri konštrukcii diagnostických záverov.

Prvé dve časti sú podrobne opísané v učebniciach, metodických odporúčaniach, zatiaľ čo tretej časti sa venuje malá pozornosť.

Bez ohľadu na to, ako bude vývoj klinických a inštrumentálno-laboratórnych metód výskumu pokračovať, iba úroveň lekárskeho myslenia bude určovať účinnosť diagnostického procesu, a tým aj liečby.

Existuje niekoľko foriem logiky: formálna a dialektická.

Formálna logika - študuje formy myslenia: pojmy, úsudky, ľudské závery. Jeho hlavnou úlohou je formulovať zákony a princípy, ktorých dodržiavanie je nevyhnutnou podmienkou pre vyvodenie pravdivých záverov. Pri hodnotení úvah lekára dbajú predovšetkým na formálno-logickú súvislosť jeho myslenia, teda formálnu logiku.

Dialektická logika – študuje pojmy, úsudky a závery v ich dynamike a vzájomnom vzťahu. Základné princípy dialektickej logiky: objektivita a komplexnosť štúdia, štúdium subjektu vo vývoji, odhalenie rozporov v samotnej podstate predmetov, jednota kvantitatívnej a kvalitatívnej analýzy.

Pri štúdiu dynamiky patologického procesu musí lekár správne kombinovať údaje subjektívneho vyšetrenia a objektívneho vyšetrenia vzhľadom na to, že sa v priebehu ochorenia menia.

Počas diagnostického procesu musí byť klinické myslenie lekára jednoznačné, konzistentné a založené na dôkazoch. Základné pravidlá tohto procesu sú odhalené v 4 zákonoch logiky:

• Zákon identity vyjadruje potrebu istoty myslenia.
• Zákon protirečenia a tretí zákon vylúčeného stredu hovoria o postupnosti myslenia.
• Zákon dostatočného dôvodu vyžaduje myslenie založené na dôkazoch.

1. Zákon identity. Vychádza z kvalitatívnej istoty predmetov, javov, ktorá sa zachováva v procese ich vzájomného pôsobenia na určitý čas. Predstava o kvalitatívne vymedzenom predmete musí byť nielen určitá, ale aj jednoznačná. Akýkoľvek koncept a úsudok musí byť použitý v špecifickom zmysle a musí byť zachovaný v procese celého uvažovania. Takže v lekárska prax vyžaduje špecifickosť, istotu v prístupe ku konštrukcii diagnózy.

Používanie mnohých synoným pre chorobné stavy (funkčné megakolón, syndróm dráždivého čreva) len mätie lekára, keďže neexistuje klinická istota diagnózy.

Použitie koncovky „-patia“ (napríklad gastropatia, myopatia, kardiopatia, artropatia atď.) porušuje zákon identity.V tomto prípade nejde o označenie konkrétneho ochorenia určitého orgánu, ale iba o vyhlásenie o prítomnosti patologického procesu. Na odstránenie tohto problému je potrebné vytvoriť jednotnú klinickú nomenklatúru chorôb.

2. Zákon rozporu. Vyjadruje takú črtu myslenia, ako je konzistentnosť, konzistentnosť myslenia. V tomto zákone nemôžu byť súčasne pravdivé dva protichodné, protichodné úsudky o tom istom predmete posudzované za rovnakých podmienok. Jeden z nich je falošný. Zákon protirečenia sa nachádza v dedukciách založených na úsudkoch, ktoré sa zase delia na pozitívne a negatívne, pravdivé a nepravdivé. Príkladom aplikácie zákona o rozpore v diagnostickej praxi je situácia, keď predbežná diagnóza nie je potvrdená výsledkami laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Lekár musí pokračovať odlišná diagnóza použitie iných výskumných metód na potvrdenie diagnózy a berúc do úvahy, že absencia patognomického znaku objektívnej štúdie nevylučuje rozvinutú „pracovnú“ diagnózu.

Klinickým príkladom zákona protirečenia je interpretácia systémovej arteriálnej hypertenzie (hypertenzie). Keďže toto ochorenie je často sekundárne, vyvíja sa na pozadí narušenia normálneho fungovania rôznych orgánov, ako sú obličky a systémy - centrálny nervový systém, obehový systém a krvné tkanivá. Prezentácia hlavnej klinickej diagnózy „arteriálna hypertenzia“ ako primárnej je možná až po vylúčení ochorení, pri ktorých je hypertenzia ich prejavom.

3. Zákon vylúčeného stredu. Tento zákon stanovuje, že dve protichodné tvrdenia o tom istom predmete nemôžu byť súčasne nepravdivé – jedno z nich je nevyhnutne pravdivé. To znamená, že pri riešení alternatívnej otázky sa nemožno vyhnúť jednoznačnej odpovedi, hľadať niečo stredné, stredné, tretie - to bude chyba. Zmyslom tohto zákona je zriadenie určité hranice hľadať pravdu obsiahnutú v jednom z protichodných úsudkov. Nemá zmysel hľadať pravdu za nimi.

Napríklad, ak má pacient systémové arteriálnej hypertenzie je potrebné určiť pravdivosť jedného z dvoch tvrdení: "Pacient má primárnu hypertenziu" a "Pacient nemá primárnu hypertenziu." S nedostatkom skúseností, vedomostí lekár nájde tretie riešenie diagnózy: "Neurocirkulačná dystónia hypertonického typu", ktorá je v rozpore so zákonom vylúčeného stredu.

4. Zákon dostatočného dôvodu. Stanovuje pravdivosť alebo nepravdivosť myšlienky, úsudok založený na objektívnom preukázanom odôvodnení. Predpoklad pre vznik zákona: objekty, ktoré spolu súvisia, vznikajú z iných objektov a následne vznikajú nové, vzájomne sa ovplyvňujú, menia sa a vyvíjajú v priestore a čase. Preto všetky predmety na svete majú svoj základ v iných. Je nemožné považovať rozsudok za pravdivý bez pevných dôkazov.

Napríklad lekár, ktorý zhromaždil sťažnosti, anamnézu života a choroby, posúdil súčasný stav, preštudoval miestny stav, závažnosť systémových zmien, tvorí hlavnú diagnózu, komplikácie, choroby pozadia, komorbidity. Potom dokáže správnosť svojich úsudkov na základe objektívnych údajov laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

V zložitých situáciách pri konštrukcii diagnózy existuje ďalšia metóda vyhľadávania - cesta vylúčenia. Preukázanie pravdepodobnosti existencie konkrétnej choroby, vylúčiť iné varianty patológie s podobnými príznakmi. Napríklad bolesť brucha môže byť spôsobená patológiou rôznych orgánov a systémov. Je potrebné stanoviť príčinu tohto syndrómu ako prejav alebo komplikáciu konkrétneho ochorenia, t.j. vykonať diferenciálnu diagnostiku. Ale pri použití tejto diagnostickej metódy nie je možné vytvoriť absolútne spoľahlivý úsudok.

Klinické myslenie založené na zákonoch logiky je teda hlavným nástrojom diagnostického procesu, ktorý určuje kvalifikáciu lekára. Správna konštrukcia a odôvodnenie diagnózy určuje určenie vhodného plánu pre následnú liečbu a diagnostické opatrenia s postupným hodnotením priebehu patologického procesu, ktorý je kritériom kvality klinickej práce lekára. .

Vo všeobecnosti je proces stanovenia hlavnej klinickej diagnózy rozdelený do dvoch veľkých etáp:

1. Empirická - vyhľadávanie a zisťovanie znakov (príznakov) označujúcich typ, formu, charakter priebehu ochorenia.

2. Analytické - vytvorenie diagnostického záveru na základe empiricky získaných údajov. Kognitívna činnosť lekára – inferencia (uvažovanie).

Prezentované etapy sú založené na hlavných výskumných metódach - indukcii a dedukcii.

Induktívne uvažovanie je založené na pozorovaní, zbere, klasifikácii údajov získaných lekárom počas rozhovoru a vyšetrenia pacienta. V tomto prípade lekár prechádza od jednoduchého k zložitému, od konkrétneho k všeobecnému, pričom zhromažďuje informácie podľa zavedených algoritmov na vyšetrenie pacienta:

• Sťažnosti.
• Anamnéza (anamnesis morbi).
• História života (anamnesis vitae).
• Vyšetrenie orgánov a systémov.
• Vytvorenie predbežnej klinickej diagnózy.
• Vymenovanie laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Trochu iný vyšetrovací algoritmus na jednotke intenzívnej starostlivosti a jednotke intenzívnej starostlivosti so stabilným stavom pacienta:

• Vyšetrenie (poloha pacienta, vzhľad správanie, úroveň aktivity, teplota, výška, telesná hmotnosť, index telesnej hmotnosti).
• Posúdenie závažnosti stavu pacienta (na základe závažnosti dysfunkcie štyroch hlavných systémov podpory života - CNS, kardiorespiračného systému a systému krvného tkaniva)
• Urgentné vykonávanie cielených klinických, biochemických analýz, inštrumentálne metódy vyšetrenia.

Lekár však v tomto prípade ide cestou induktívneho typu myslenia. Ale v prípade život ohrozujúcej situácie s dekompenzáciou hlavných systémov podpory života sa na identifikáciu príčiny kritického stavu zvolí cesta deduktívneho myslenia (od všeobecného ku konkrétnemu). V prípade klinickej smrti pacienta a kardiopulmonálnej resuscitácie je hlavným typom myslenia lekára intuitívne myslenie.

Identifikovaný syndróm môže byť výsledkom rôznych patogenetických procesov, pretože telo reaguje na endo- alebo exogénnu poruchu typickými patologickými reakciami založenými na zmenách morfofunkčného stavu patologických systémov, po ktorých nasleduje vytvorenie individuálnej adaptačnej reakcie. V dôsledku toho možno podobný syndróm pozorovať pri rôznych ochoreniach a konkrétna choroba sa môže prejaviť rôznymi syndrómami. Toto je rozpor medzi zvláštnym a všeobecným, medzi podstatou a javom.

V tomto štádiu sú možné klinické chyby lekárov, ktorí venujú svoju pozornosť a činnosti nie hľadaniu príčiny, ale stabilizácii prejavov patologického procesu. Okrem toho nie je možné stanoviť správnu diagnózu a predpísať vhodnú liečbu bez určitých praktických skúseností, zručností a primeranej úrovne teoretických vedomostí.

Pri identifikácii hlavného mechanizmu patogenézy je potrebné určiť stupeň závislosti medzi ním a jeho patologickým prejavom, t.j. nájsť konkrétnu príčinnú súvislosť, ktorá spolu s etiológiou patologického procesu umožňuje stanoviť nozologickú formu ochorenia.

Nozologická forma je chorobný proces charakterizovaný špecifickou príčinou (etiológiou), vývojovým mechanizmom (patogenézou) a závažnosťou špecifických zmien morfofunkčného stavu, ktorý odlišuje konkrétne ochorenie od iných ochorení. Hlavným smerom klinickej medicíny je neustály pohyb od symptomatológie a syndromológie k nosológii.

Anestéziológ-resuscitátor na JIS pri prvom kontakte s pacientom v kritickom stave určí závažnosť stavu na základe závažnosti dysfunkcie štyroch hlavných životných systémov – centrálneho nervového systému, kardiorespiračného systému a systému krvného tkaniva. . Hlavnými ťažkosťami pri správnej diagnóze pacienta na JIS sú krátke trvanie pobytu v nemocnici a závažnosť jeho stavu. Preto by mala byť konštrukcia klinickej diagnózy odôvodnená použitím nešpecifických a špecifických škál na hodnotenie závažnosti a dynamiky stavu pacienta. Je vhodné študovať zmenu klinického stavu pacienta pomocou údajov inštrumentálnych a laboratórnych ukazovateľov na posúdenie výsledkov intenzívnej starostlivosti, t.j. posúdiť závažnosť posunov a hľadať rezervy individuálneho adaptačného potenciálu pacienta. Je vhodné spoliehať sa na klinické usmernenia a štandardy pre diagnostiku a liečbu.

Lekári, ktorí pracujú iba podľa pokynov, vždy na svoju adresu vyvolali negatívne recenzie, zosmiešňované v literárnych dielach. V XVI storočí. Sebastian Brant opísal takýchto lekárov vo svojej satirickej básni The Ship of Fools:

„Čo povieš hlúpemu lekárovi,

Ktovie, pri pohľade na moč

nevyliečiteľne chorý pacient,

V zmätenom zmätku

Chytí lekársky zväzok

A návod, ignorant, hľadáš?

Kým sa ponára, je dôvtipný -

Chorý sa vzdáva svojho ducha!“

Preto na zlepšenie kvality diagnostiky a liečby nestačí len citovať údaje z lekárskej literatúry. Je potrebné zlepšiť svoje medicínske, klinické myslenie, založené na zákonoch logiky, s prejavom jedného zo zákonov dialektiky – „prechodu kvantity do kvality“.

Nemenej dôležitou požiadavkou na myslenie je jeho objektivita. Najčastejšou príčinou lekárskych chýb je subjektívny pohľad na fakty, ich ignorovanie, nedostatočne kritický postoj k záverom svojich kolegov.

Premenlivosť klinického obrazu chorôb robí myslenie lekára kreatívnym. V tomto smere musí byť myslenie lekára flexibilné, t.j. schopnosť rýchlej mobilizácie a zmeny smeru uvažovania, keď je to diktované dynamikou individuálneho patologického procesu. Hlavné príčiny lekárskych chýb sú:

• neefektívne zhromažďovanie sťažností, anamnézy, ich nedostatočné pochopenie na použitie pri zdôvodňovaní diagnózy;
• nepozorné, povrchné, subjektívne vyšetrenie pacienta, nesprávna interpretácia výsledkov vyšetrenia;
• necielený laboratórny a inštrumentálny výskum, rozmazanie chápania podstaty priebehu hlavného patologického procesu;
• nepozornosť individuálnych charakteristík priebeh ochorenia (dlhodobý, asymptomatický, atypický);
• zriedkavé ochorenie,
• nedostatok času v kritickom stave pacienta, ktorý sťažuje jeho vyšetrenie a vyžaduje okamžité opatrenia na záchranu života;
• nedostatok kvalifikácie lekára, chronická únava.

Všetko vyššie uvedené vedie k neproduktívnemu mysleniu, nesprávnym záverom, nerozumným činom.

Nedávno sa objavilo stále viac nových metód laboratórnych diagnostických štúdií, ktoré charakterizujú stav orgánov a systémov pacienta. Lekár sa ocitá v prúde nadmerného množstva nepotrebných premenných a parametrov, ktoré vedú uvažovanie o správnom kurze, čo môže spôsobiť diagnostickú chybu. Dochádza ku kolízii kvantitatívnych a kvalitatívnych prístupov k vyšetreniu pacienta.

Kvalitatívny prístup, založený nielen na vedomostiach a rozume, ale aj na lekárskom umení, vycibrenom vnímaní a subtílnom pozorovaní, je hlavnou cestou k poznaniu choroby a pacienta.

Záver

Historicky sa klinické medicínske myslenie rozvíjalo na pozadí protirečení, boja protichodných názorov. Vychádza nielen zo základných a aplikovaných poznatkov o fungovaní orgánov a systémov tela, prejavoch ich dysfunkcií, ale aj o filozofických kategóriách, zákonoch logiky. Rozvoj "mentálneho videnia", schopnosť zahrnúť akýkoľvek symptóm do logického reťazca uvažovania - to je to, čo je pre lekára nevyhnutné.

Lekár si potrebuje neustále rozširovať obzory – nielen odborné, ale aj filozofické, estetické a morálne. V akcii a prostredníctvom akcie je cesta k tvorivému rozvoju profesie.

Podľa A.F. Bilibin a G.I. Tsaregorodtseva: „Klinické myslenie je tá intelektuálna, logická činnosť, vďaka ktorej lekár nachádza znaky charakteristické pre daný patologický proces u daného jedinca. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, je schopný analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy a nájsť v nich všeobecne významný, objektívny; vie dať svojim myšlienkam aj adekvátnu klinickú interpretáciu.

"Nestačí mať len dobrú myseľ, hlavnou vecou je dobre ju aplikovať."

"Ujasnite si význam slov a zbavíte ľudstvo polovice bludov."

„Čítanie dobrých kníh je takpovediac rozhovorom s najváženejšími ľuďmi minulých storočí – ich autormi, a navyše učeným rozhovorom, v ktorom nám odhaľujú len to najlepšie zo svojich myšlienok.“

"Je lepšie vôbec nemyslieť na nájdenie akejkoľvek pravdy, ako to urobiť bez akejkoľvek metódy."

Literatúra

1. Kirillov V.I., Starčenko A.A. Logika: Učebnica pre právnické fakulty. - Ed. 5., prepracované a doplnené // M .: Yurist, 1999. - 256 s. - str. 23
2. Anokhin P. K. Kybernetika a integračná aktivita mozgu. // Otázky psychológie, 1966. Číslo 3. S.10 - 32.
3. Fedorov S.P. Ordinácia na rázcestí // Nový chirurgický archív - 1926 - V. 10, S. 10 - 23.
4. Krotkov E. A. Učebnica "Logika lekárskej diagnostiky" // Dnepropetrovsk, regionálna tlačiareň, 1990 - 134 - S. 3-7
5. Encyklopédia filozofických vied. M., 1975 T. 1. S. 115-116.
6. Petrov V. I. Klinická farmakológia a farmakoterapia v reálnej lekárskej praxi: master class: učebnica - 2011. - 880 s., 5. kapitola
7. Tarasov K. E., Velikov V. K., Frolova A. I. Logika a semiotika diagnostiky: Metodologické problémy. // M.: Medicína, 1989 - 272. roky - S. 37
8. Tsaregorodtsev G. I., Krotkov E. A., Afanasiev Yu. I. // Journal of Therapeutic Archives. - 2005 T. 77, N 1. S.77-79.
9. Ivanov E. A. Logic // M .: Vydavateľstvo BEK, 1998. - 309 s. - C 262-285
10. Karpin V. A. Diagnostický proces: logická a metodologická analýza // Siberian Medical Journal - Irkutsk, 2005. S. 96-100
11. Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. Všeobecná ľudská patológia. Druhé vydanie, prepracované a doplnené // M.: Medicína, 1997 - 607s - S. 564-565.
12. Ivanov R.V. Vlastnosti diagnostiky u pacientov v kritickom stave - Abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidáta lekárskych vied - Saratov - 2011 - 25 rokov - S. 21-23
Vaše hodnotenie: Nie

Klinické myslenie je základom medicínskych poznatkov, často si vyžaduje rýchle a včasné rozhodnutie o povahe ochorenia na základe jednoty vedomých a nevedomých, logických a intuitívnych zložiek skúsenosti. (BME. T. 16).

Klinické myslenie je z pohľadu filozofie klasickým príkladom abstraktného myslenia, známeho ako indukcia – poznanie od konkrétneho k všeobecnému záveru (akési zovšeobecnenia spojené s očakávaním výsledkov pozorovaní a experimentov na základe minulých skúseností ), vo forme hypotézy, ktorá tvorí základ poznania okolitej reality vedúcej k vynálezom a objavom, vzniku a rozvoju umenia, vedy, techniky a filozofie.
Preto treba klinické myslenie považovať za mimoriadne komplexné kognitívne abstraktné myslenie od pacientových problémov – hľadaním kauzálnych vzťahov (založených na jednote vedomých a nevedomých, logických a intuitívnych zložiek skúsenosti) až po tvorivý všeobecný záver, ktorý tvorí základ klinického rozhodnutia o stanovení diagnózy.
Aby sme však povedali alebo opísali výsledky induktívneho poznania v klinickom rozhodnutí (vedy ešte neznáme), porovnávame iba to, čo je ešte neznáme, s už známymi údajmi – ide o poznanie od všeobecného k jednotlivému, čo zodpovedá klasickej metóde poznávania. známa ako dedukcia, ktorá je pomerne zložitá a nie vždy úplná, pretože na získanie nových poznatkov dedukciou je potrebná komplexná kombinácia už známych.
Preto je proces klinického rozhodnutia a jeho zdôvodňovania pomocou dedukcie mimoriadne zložitým tvorivým procesom abstraktného myslenia, ktorý spája opačné metódy poznávania – induktívne a deduktívne.
Samotná diagnostika choroby je najnázornejším príkladom takejto kombinácie klinického rozhodnutia, ktoré sa týka konkrétneho pacienta s chorobami, ktoré už veda pozná.
Za týchto podmienok indukčného hľadania riešenia problému a deduktívneho vysvetľovania výsledkov vyhľadávania sú základom spoľahlivosti výsledkov dva princípy:
1. princíp príčinnej súvislosti, ktorý je nezvratný a je základom tradičnej (alopatickej) medicíny;
2. Princíp dostatočného rozumu, známy ako Occamova britva (William z Ockhamu 1285-1349). „Čo sa dá vysvetliť menej, by sa nemalo vyjadrovať viac“ (latinsky Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), čo je dnes mocný nástroj vedeckého kritického myslenia.
V klinickej medicíne tieto dva princípy pri stanovovaní diagnózy tvorili základ patofyziologického rozboru, pretože patofyziológia: „Študuje a popisuje konkrétne príčiny, mechanizmy a všeobecné zákonitosti výskytu a vývoja chorôb. Formuluje princípy a metódy ich diagnostiky. , liečba a prevencia“ (Popredný patofyziológ Ruska, profesor P.F. Litvitsky).

Tak to bolo v celých dejinách medicíny, až kým sa neobjavila „medicína založená na dôkazoch“, ktorá ako stelesnenie dedukcie vychádza z dodatočnej – randomizovanej štúdie, pre zlepšenie presnosti štatistického spracovania získaných výsledkov, ktoré v r. zásada, nemení rozhodnutie.
.
Termín „medicína založená na dôkazoch“ bol vytvorený klinickými lekármi a epidemiológmi na McMaster University v Kanade v roku 1988.
Keďže pojem „medicína založená na dôkazoch“ bol vyvinutý pre potešenie farmaceutického biznisu, išlo už o zámerne reklamný charakter, čo prirodzene viedlo k prehodnoteniu tvrdenia o jeho špeciálnych dôkazoch, pretože bol určený len na štatistické testovanie liekov.
Zatiaľ čo štatistické testovanie liekov prebiehalo v rámci spracovania klinických pozorovaní (ktoré sú výsledkom indukcie klinického myslenia), reklamný výraz „medicína založená na dôkazoch“ ako klasická dedukcia si nenárokoval hodnotiť indukciu. klinických pozorovaní.
Avšak pod tlakom farmaceutického biznisu, aby sa urýchlilo a zjednodušilo testovanie liekov, pomocou dlhodobých klinických pozorovaní a vo veľkom počte, sa reklamné prehodnotenie pojmu medicína založená na dôkazoch použilo na nahradenie pojmov z dôkazov. štatistických údajov, k dôkazom o samotných klinických pozorovaniach, s cieľom vyžiadať si potrebnú farmársku mafiu, výsledky klinických pozorovaní.
Hoci je takáto zámena pojmov, jasne porušujúca nezvratnosť príčinnej súvislosti, absurdná, umožňuje deduktívnej „medicíne založenej na dôkazoch“ na formálnom základe neuznať za spoľahlivú akúkoľvek novosť klinického rozhodnutia, ktorá je pre ňu problematická, pretože každé nové klinické rozhodnutie sa bude líšiť od tých, ktoré sú už známe, novotou, ktorá na základe dedukcie nemá nič porovnateľné s už známymi.
Vznik takejto príležitosti pre farmaceutickú mafiu pomocou deduktívnych štatistík obmedziť všetky nepohodlné nové veci, ktoré pochádzajú z induktívneho poznania klinického myslenia, aktívne vnímali administratívne štruktúry, založené aj na deduktívnych štatistikách.
Výsledkom je, že komerčné snahy o propagáciu „medicíny založenej na dôkazoch“ s aktívnou podporou administratívnych zdrojov viedli k tomu, že dnes najbežnejšie a najcitovanejšie klinické štúdie sú uznávané ako preukázané iba uznaním propagačných „dôkazov“. medicína založená na medicíne“.
A medicínu založenú na patofyziologickej analýze s cieľom identifikovať patogenézu choroby „medicína založená na dôkazoch“ uznáva ako „nedokázanú“, pretože nie je potvrdená náhodnou dedukciou a pokorou pred dominantnou „medicínou založenou na dôkazoch“. Je to pochopiteľné, pretože je ťažké porovnávať patofyziológiu so štatistikou.
O škodlivosti medicíny založenej na dôkazoch sa už na internete veľa diskutuje.

Niektorí zástancovia tejto „medicíny založenej na dôkazoch“ ju dokonca s obľubou označovali ako „vedeckú medicínu“, aj keď aj podľa nich len asi 15 % lekárskych zásahov je založených na spoľahlivých vedeckých dôkazoch, uznávaných ako „založená na dôkazoch“. liek".
Dominancia „medicíny založenej na dôkazoch“ na klinike a v komunikácii má podľa lekárov prvoradý význam a začína o všetkom a o všetkom rozhodovať v metodických usmerneniach a štandardoch, dominovať v zdôvodňovaní a v myslení lekárov.
Takže podľa požiadaviek „medicíny založenej na dôkazoch“, aby boli lekári vždy na úrovni vo svojom odbore, musia prečítať až 20 článkov denne a musia myslieť a konať podľa vypracovaných noriem (teda – deduktívne, naopak klinického myslenia).
Výsledkom bolo, že skúsení lekári všade začali namietať a poukazovali na škody, ktoré prináša „medicína založená na dôkazoch“, pretože celá história medicíny je históriou pozorovaní a klinických skúseností a štatistiky sú len doplnkové pri analýze získané výsledky a potrebné len z hľadiska pomocných overovacích skúšok.skúšky na veľkých vzorkách.
Škody „medicíny založenej na dôkazoch“ sú také zrejmé, že
väčšina lekárov tomu nevenuje pozornosť, domnievajúc sa, že názov „medicína založená na dôkazoch“ je typickým príkladom chyby v terminológii, ktorá vedie k zámene pojmov.
Klinici dnes považujú aj „medicínu založenú na dôkazoch“ za zavádzajúcu terminológiu a za typický príklad nadhodnoteného presadzovania tlaku farmaceutického biznisu založeného na dôkazoch.
Vyjadrujú dokonca názor, že pojem „medicína založená na dôkazoch“ vznikol s cieľom spomaliť rozvoj teórie a praxe medicíny na príkaz farmaceutickej mafie, ktorá vykorisťuje široké masy pracujúcich po celom svete. Malo by sa to uznať ako sabotáž a jej používanie v masmédiách a verejnej tlači je zakázané.

Pozoruje to už administratívne vedenie v zahraničí, napríklad v Anglicku – praotcovi „medicíny založenej na dôkazoch“, kde jej dominancia viedla k tomu, že „väčšina vedeckej literatúry je lož“ (Lancet and the New England Journal of Medicine (New England Journal of Medicine). ) sú dva najprestížnejšie lekárske časopisy na svete, hoci tento fenomén považujú za „korupciu záujmov, ktorá ničí vedu“.

A v našej krajine rozhorčenie lekárov nad „medicínou založenou na dôkazoch“ dosiahlo úroveň tvrdej kritiky Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD), aktívne podporovanej deduktívnou správou. V dôsledku toho sa diskutuje o naliehavej otázke o absurdnosti situácie: „ako formulovať diagnózu, medicínsky alebo štatisticky“?
Áno, tieto ICD sme nenapísali my a už vôbec nie pre nás. medzinárodná klasifikácia choroba- "majú" všetci, ktorí sú na ňu závislí.
S jeho pomocou sú štatistiky značne skreslené. Chcete znížiť úmrtnosť kardiovaskulárne patológia nie je otázka, napíšme starobu.
Nevážte si seba ako lekára - píšte diagnózy z ICD
Takže sa nebojte, milí kolegovia, a starajte sa o svoje veci.
Áno, tieto ICD sme nenapísali my a už vôbec nie pre nás.
Nech sa teda týmito šiframi nezaoberajú lekári, ale štatistici a ekonómovia a na lekárov by mala zostať povinnosť robiť kompetentné klinické a nie štatistické diagnózy a liečbu pacientov.
Čo chcú od jednoduchého obvodného lekára? Preto som koncom týždňa bez straty sekundy na premýšľanie zadal PRVÉ ČÍSLA, KTORÉ MI PRIŠLI DO HLAVY, do špeciálneho formulára - ....!
Medicína sa zmenila na výrobný priemysel. Zdravotnícke ústavy už nie sú nemocnice, ale továrne na výrobu zdravotných záznamov. Lekári už neliečia, ale poskytujú Zdravotnícke služby. Lekárska činnosť je teraz na desiatom mieste. Na prvom mieste medzi lekármi – finančnými a ekonomickými, účtovnými, štatistickými, obchodnými atď. činnosti…… A skúste to inak – ak prídete o prácu, šéf vás rýchlo pošle preč……!

Závery:
1. Vnucovanie dnešnej „medicíny založenej na dôkazoch“,
ničí teóriu a prax medicíny, čo ju pripravuje o budúcnosť – robí ju sterilnou, ako manželstvá osôb rovnakého pohlavia;
2. Je potrebné chrániť klinické myslenie pred „medicínou založenou na dôkazoch“;
3.. Je čas vrátiť medicínu do patofyziológie s
patofyziologická analýza a kontrola pomocou Occamovej britvy.

Myslenie je definované ako sprostredkované a zovšeobecnené poznanie predmetov a javov reality v ich všeobecných a podstatných znakoch a vlastnostiach, v ich súvislostiach a vzťahoch, ako aj na základe získaných zovšeobecnených poznatkov. Myslenie ako univerzálna vlastnosť sa formovalo v procese spoločensko-historickej praxe a rozvíja sa pod vplyvom odborných vedomostí, osobných vlastností jednotlivca a skúseností. Profesionálna činnosť lekára zanecháva určitý odtlačok v jeho myslení, dáva mu špecifické črty, ktoré sa môžu prejaviť aj v chápaní problematiky, ktorá presahuje odbornú sféru a dáva znaky určitých obmedzení myslenia. Je pravda, že v tomto prípade ovplyvňuje nielen originalita myslenia, ale aj nedostatok vedomostí, ktorý si odborník nie vždy uvedomuje.

Najdôležitejšou úlohou medicínskeho vzdelávania je formovanie a rozvoj klinického myslenia budúceho lekára. Odporcovia používania konceptu „klinického myslenia“ sa obávajú zveličovania špecifickosti myslenia lekára, podceňovania všeobecných zákonov myslenia, ktoré odhaľuje filozofia a logika. Existuje skutočne nebezpečenstvo zdôrazňovania exkluzivity myslenia lekára na základe úzkej profesionality. To však nemôže slúžiť ako dôvod na popieranie existencie klinického myslenia a používania zodpovedajúceho konceptu. Už samotný fakt, že termín „klinické myslenie“ odborníci často používajú, naznačuje, že odráža dôležitý aspekt praxe lekára.

Špecifickosť klinického myslenia si vyžaduje špeciálne spôsoby jeho formovania. Teoretická príprava sama osebe nemôže vyriešiť tento problém. Základom prípravy praktického lekára je ambulancia. V užšom zmysle je klinika (z gréckeho kliné - posteľ, lôžko) nemocnica, kde študujú budúci lekári. V širšom zmysle je klinika odbor medicíny, ktorý sa zaoberá diagnostikou, liečbou a prevenciou chorôb. S touto okolnosťou je spojený vznik pojmu „klinické myslenie“. Existuje určitý rozdiel v sémantickom význame pojmov „klinické“ a „medicínske“ myslenie. Niekedy sa však používajú zameniteľne. Nelegitímnosť tohto pociťujú najmä lekári. Osoba, ktorá získala lekárske vzdelanie, ale nevykonáva lekársku prax, sa ocitne vo veľmi ťažkej pozícii pri lôžku pacienta. A to nemožno pripísať nedostatku vedomostí. Mnohí „teoretici“ sú veľmi erudovaní, no chýbajúce klinické myslenie, ktoré sa rozvíja na základe klinickej praxe, im bráni nadväzovať vzťahy medzi rôznymi prejavmi ochorenia.

Treba zdôrazniť, že klinické myslenie ako proces sa takmer neštuduje. Štúdium rôznych aspektov klinického myslenia, jeho empirických a teoretických základov, logickej štruktúry, si zrejme vyžaduje uplatnenie výdobytkov filozofie, psychológie, logiky a iných vied. Štúdium znakov klinického myslenia by umožnilo vypracovať vedecké odporúčania o spôsoboch a metódach jeho formovania u budúcich lekárov. Nie je žiadnym tajomstvom, že vyššia lekárska fakulta tento problém stále empiricky rieši. Máme zlú predstavu o tom, aké požiadavky kladie činnosť praktického lekára na intelekt, aké vlastnosti mysle je potrebné rozvíjať a ako to urobiť.

Nevyhnutne sa vynára otázka o probléme výberu uchádzačov o prijatie na lekársku univerzitu. V súčasnosti teda stačí, ak uchádzač preukáže chvályhodné znalosti zo školského vzdelávacieho programu z biológie a chémie. Aj keď sú tieto odbory zaradené do ďalšieho programu vysokoškolského vzdelávania, ich úzke tematické zameranie a rutinné formy prijímacích skúšok (testov) nezaručujú, že budú vybraní najtalentovanejší uchádzači, ktorí sú schopní úspešne porozumieť takej náročnej vede, akou je medicína.

Súčasný systém prijímania na lekársku fakultu je dlhodobo kritizovaný, no ponúknuť niečo nové nie je jednoduché. Medzitým život ukazuje, že nie každý, kto získal doktorát, je schopný úspešne vykonávať svoje funkcie. Pravdepodobne nemožno hovoriť o vrodených sklonoch k lekárskej činnosti, ako sú hudobné alebo matematické. Môžeme hovoriť len o rozvoji určitých vlastností intelektu v procese učenia. Morálne požiadavky sa dajú formulovať celkom jednoducho: ľahostajní, bezcitní, sebeckí a o to krutejší ľudia, cesta k povolaniu lekára musí byť uzavretá.

Zrejme je vhodné využiť skúsenosti z niektorých zahraničných krajín, kde sa od uchádzačov vyžaduje absolvovanie jedinej skúšky, pozostávajúcej z niekoľkých stoviek otázok, alebo absolvovanie takzvaného psychometrického testu. Toto testovanie umožňuje predbežne posúdiť intelektuálny potenciál budúceho študenta a až na základe výsledkov testu si môže uchádzač vybrať špecializáciu pre svoje ďalšie vzdelávanie podľa ratingového zoznamu. Úspešnosť prijatia na lekársku fakultu je zároveň jedným z najvyšších, čo svedčí o prestíži medicínskeho vzdelania a vážnosti výberu uchádzačov o prácu s chorými ľuďmi.

Je dosť ťažké definovať pojem „klinické myslenie“. Pri diskusii o otázkach myslenia lekárov sa autori spravidla obmedzujú na diagnostiku. Je zrejmé, že zvládnutie umenia diagnostiky do značnej miery formuje lekára, no nevyčerpáva jeho úlohy. Málokedy sa však o tom hovorí dostatočne jasne. Obtiažnosť definície zvyčajne vedie k pokusom podať viac-menej všeobecnú charakteristiku klinického myslenia. M.P. hovorí všeobecne o klinickom myslení. Končalovskij: "Učiteľ musí dať žiakovi určitú zásobu pevne stanovených teoretických informácií, naučiť ho schopnosti aplikovať tieto informácie na chorého človeka a zároveň vždy rozumne, teda myslieť logicky, klinicky, dialekticky."

M.P. Končalovskij ako jeden z prvých zdôraznil význam dialektickej metódy pre zvládnutie klinického myslenia. IN AND. Katerov sa domnieva, že klinické myslenie (v jeho definícii medicínsko-klinické) by sa malo posudzovať dvoma spôsobmi: ako filozofia (svetonázor) a ako metóda, pričom poznamenáva, že klinické myslenie je potrebné nielen na diagnostikovanie choroby, ale aj na predpisovanie liečby, zdôvodnenie prognózy a stanovenie preventívnych opatrení.

Pozornosť si zasluhuje názor zahraničného internistu R. Hegglina: „Ťažko to opísať slovami, ale najdôležitejšia je pri lôžku pacienta schopnosť intuitívne, akoby vnútorným pohľadom, objať klinický obraz ako celok. a spojte ho s podobnými predchádzajúcimi pozorovaniami. Táto vlastnosť lekára sa nazýva klinické myslenie. Autor trochu preceňuje úlohu intuície, no táto definícia obsahuje racionálne jadro. Samotná skutočnosť, že odborná skúsenosť lekára má veľký význam pri formovaní a rozvoji klinického myslenia, naznačuje prítomnosť intuitívnych momentov v ňom. To spôsobuje ťažkosti pri definovaní pojmu „klinické myslenie“.

Podľa A.F. Bilibin a G.I. Tsaregorodtsev, „klinické myslenie je tá intelektuálna, logická činnosť, vďaka ktorej lekár nachádza znaky charakteristické pre daný patologický proces u daného jedinca. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, je schopný analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy, nájsť v nich všeobecne významný, objektívny; vie dať svojim myšlienkam aj adekvátnu klinickú interpretáciu. "Model klinického myslenia," poznamenávajú tí istí autori, "je vybudovaný na základe poznania ľudskej povahy, psychiky a emočného sveta pacienta." A ďalej: „Pojem klinické myslenie zahŕňa nielen proces vysvetľovania pozorovaných javov, ale aj postoj lekára (epistemologický a eticko-estetický) k nim. Tu prichádza na rad múdrosť lekára. Treba si uvedomiť, že klinické myslenie je založené na poznatkoch čerpaných z rôznych vedných odborov, na predstavivosti, pamäti, fantázii, intuícii, zručnosti, remesle a zručnosti.

M.Yu Akhmedzhanov uvádza nasledujúcu definíciu klinického myslenia: „... aktívne formovaná štruktúra lekárskeho vnímania (videnia) a syntéza faktov choroby a obrazu chorého človeka, ktorá sa formuje na základe vedomostí a skúseností pozorovanie klinickej reality a umožňuje:

1) adekvátne reflektovať podstatu poškodenia v individuálnej nozologickej (resp. syndromologickej) diagnóze s výberom najefektívnejšej liečby overenej priebehom a výsledkami ochorenia konkrétneho pacienta;

2) znížiť pravdepodobnosť lekárskych chýb a mylných predstáv;

3) neustále rozvíjať základ klinického vzdelávania a rozširovať reprodukciu vedeckých poznatkov o chorobe a pacientovi.

Ako vidíme, klinické myslenie v najširšom zmysle nemožno zredukovať na myslenie v obvyklom zmysle logiky. Nejde len o riešenie zložitých logických problémov, ale aj o schopnosť pozorovania, nadviazanie psychologického kontaktu, dôveryhodné vzťahy s pacientom, rozvinutú intuíciu a „obnovenie predstavivosti“, čo umožňuje predstaviť patologický proces v jeho celistvosti. M.Yu Achmedzhanov zdôrazňuje: "... zdá sa, že môžeme hovoriť o" troch pilieroch "- logike, intuícii, empatii, ktoré robia klinické myslenie tým, čím je, a poskytujú to, čo sa od neho očakáva."

Klinické myslenie v širokom zmysle je zrejme špecifikom duševnej činnosti lekára, ktorá zabezpečuje efektívne využitie vedeckých údajov a osobných skúseností vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi. Pre lekára je žiaduci analyticko-syntetický typ vnímania a pozorovania, schopnosť zachytiť obraz choroby všeobecne aj podrobne. Jadrom klinického myslenia je schopnosť mentálne budovať syntetický a dynamický obraz choroby, prechod od vnímania vonkajších prejavov choroby k rekonštrukcii jej „vnútorného“ priebehu – patogenézy. Rozvoj "mentálneho videnia", schopnosť zahrnúť akýkoľvek symptóm do logického reťazca uvažovania - to je to, čo je pre lekára nevyhnutné.

Žiaľ, nie vždy sa výchove klinického myslenia u študentov venuje dostatočná pozornosť. A vôbec, za obdobie určené na štúdium klinických odborov je pre budúceho lekára dosť náročné zvládnuť klinické myslenie. V tejto súvislosti nemožno necitovať slová M.P. Končalovskij: „... začiatočník v štúdiu medicíny, ktorý si prečítal a dokonca zvládol knihu o patológii a zapamätal si veľké množstvo faktov, si často myslí, že veľa vie, a dokonca sa domnieva, že je hotovým lekárom, ale obyčajne pred pacientom pociťuje zvláštne ťažkosti a cíti, že sa mu pod nohami šmýka zem.

Klinické myslenie sa nedá naučiť z učebníc a príručiek, bez ohľadu na to, ako dobre sú napísané. To si vyžaduje prax pod vedením skúseného učiteľa. Ako viete, S.P. Botkin a G.A. Zakharyin pri príprave budúceho lekára prikladal rozhodujúci význam asimilácii metódy. Takže, C.P. Botkin povedal: "Ak študent zvládol klinickú metódu, potom je celkom pripravený na samostatnú činnosť." G.A. si myslel to isté. Zakharyin: "Kto zvládol metódu a zručnosť individualizácie, nájde sa pre neho v každom novom prípade." Mimochodom, v moderných učebniciach sa takmer nikde nenachádza otázka klinického myslenia. Aj taký významný klinik ako M.P. Končalovskij s tvrdením, že „lekár... sa musí naučiť uvažovať, logicky myslieť alebo, ako sa hovorí, ovládať klinické myslenie“, nenaznačuje, kde a ako sa to má budúci lekár naučiť.

Kde a ako by sa malo vzdelávať klinické myslenie? U študentov medicínskeho profilu by k tomu malo dôjsť pri výučbe na klinických pracoviskách a predovšetkým na klinikách interných a chirurgických chorôb, ktoré tvoria základ medicínskeho vzdelania lekára akejkoľvek špecializácie. Len na týchto ambulanciách môže učiteľ rozobrať a analyzovať pacientovu chorobu ako celok, a preto práve na týchto ambulanciách môže analýza pacientov slúžiť ako základ pre rozvoj klinického myslenia.

Čo sa týka špeciálnych kliník, ako G.A. Zakharyin v kontexte uvažovaného problému, „existuje základná nevýhoda - pre špeciálneho lekára je ťažké v konkrétnom bolestivom prípade, ktorý dokonale vyšetril utrpenie orgánu svojej špecializácie, určiť, nehovoriac rovnako dokonale , ale prinajmenšom uspokojivo celkový stav, stav ostatných častí organizmu.“ „Toto je o to ťažšie urobiť,“ pokračoval G.A. Zakharyin, čím dokonalejší špecialista, tým viac sa venoval svojej špecializácii a tým viac sa vzďaľoval od ostatných. Špecialisti si tento nedostatok dobre uvedomujú, ... bojujú s ním, ... ale nedokážu ho odstrániť, pre jeho organické prepojenie so samotnou podstatou špecializácie.

Tréning v klinickom myslení sa dá robiť vizuálnym spôsobom: "Pozerajte sa, ako to robí učiteľ, a urobte to isté aj vy." Názorný spôsob vyučovania bez náležitých predpokladov a vysvetlení je však neproduktívny. Medzitým sa začínajúci lekár hneď v prvých rokoch samostatnej práce stretáva s potrebou zvládnuť klinické myslenie a hľadá, kde a ako sa to naučiť.

Schopnosť klinicky myslieť sa u mladého lekára, ktorý má istú dávku teoretických vedomostí, neprejaví hneď. Vyvíja sa po niekoľkých rokoch práce pod vedením skúsených mentorov, ktorí vlastnia metódy klinického myslenia. Veď nie náhodou neexistuje korešpondenčná forma vzdelávania v medicíne. Klinické myslenie dáva lekárovi, ktorý nastupuje do samostatnej práce, dôveru vo svoje schopnosti, dokáže v ťažkých prípadoch ochrániť pred pocitom bezmocnosti, do určitej miery kompenzuje nedostatok praktických skúseností a prispieva k ich rýchlejšiemu hromadeniu. To naznačuje potrebu aktívne pracovať na rozvoji klinického myslenia, počnúc od študentskej lavice a ďalej počas celej praxe.

Táto práca bude pravdepodobne zahŕňať:

Štúdium vzoriek klinického myslenia - diela S.P. Botkina, G.A. Zakharyina, A.A. Ostroumov, ich študentov a nasledovníkov v podobe bravúrne komponovaných klinických prednášok;

Asimilácia príkladov klinického myslenia od profesorov a učiteľov počas školenia, od kolegov v práci pri vyšetrovaní pacientov, stanovovaní diagnózy a predpisovaní liečby;

Samoštúdium a cvičenia pri riešení praktických problémov pri lôžku pacienta analyzovaním symptómov, ktoré má, a neustále si klásť otázky: prečo? ako? prečo?

Analýza každej chyby, vlastnej a iných, berúc do úvahy, že „nie je nič poučnejšie ako diagnostická chyba, rozpoznaná, analyzovaná a premyslená. Jeho edukačná hodnota je často oveľa vyššia ako správna diagnóza, za predpokladu, že táto analýza je správna a metodická “(A. Martinet).

Iba ako výsledok komplexnej komplexnej analýzy pacientov so študentmi a mladými lekármi, ktorí sú zvyknutí myslieť podľa klasického algoritmu na popis chorôb (názov choroby, etiológia, patogenéza, klinický obraz a pod.), môže byť klinické myslenie tvorené, bez ktorých podľa G. .ALE. Zakharyin, formovanie "praktickej postavy" je nemožné. Pre klinické myslenie je rozhodujúca schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby, prechod od vnímania vonkajších prejavov choroby k rekonštrukcii jej „vnútorného priebehu“. Rozvoj „mentálneho videnia“ je nevyhnutnou vlastnosťou myslenia lekára. Toto je „racionálne jadro“ klinického myslenia. Schopnosť mentálne budovať syntetický obraz choroby sa dá rozvíjať pomocou špeciálnych cvičení. Hlavnou podmienkou takéhoto vývoja je však dostupnosť konkrétnych poznatkov o tých štrukturálnych posunoch a závislostiach, ktoré sa prejavujú symptómami ochorenia. Aby sme za „vonkajším“ videli vnútro, je potrebné poznať toto „vnútro“. Fenomén možno pochopiť len vtedy, keď je známe, akej entity je prejavom.

Špecifickosť činnosti lekára je určená originalitou:

1) predmet štúdia (chorý, zranený);

2) úlohy, ktoré má riešiť lekár (diagnostické, terapeutické, preventívne atď.);

3) prevádzkové podmienky atď.

Vlastnosti predmetu poznania a špecifickosť úloh, ktoré musí lekár riešiť, kladú na jeho intelektuálnu činnosť množstvo požiadaviek.

Pojem „klinické myslenie“ odráža nielen osobitosti myslenia lekára, ale aj určité požiadavky na jeho psychiku ako celok. V prvom rade je to pozorovanie. Aforizmus „Je lepšie raz vidieť ako stokrát počuť“ neznie nikde tak relevantne ako v praktickej medicíne. Je potrebné len doplniť slovo „vidieť“ slovom „pozorovať“.

Pozorný lekár je zvyčajne dobrý diagnostik. Na fasáde hlavnej budovy v Koltushi I.P. Pavlov nariadil vyrezať slovo „pozorný“, čím svojim zamestnancom pripomenul, že túto vlastnosť považuje za mimoriadne dôležitú. Podceňovanie pozorovania je spôsobené mylnou predstavou, že byť pozorným nie je vôbec ťažké. V tomto smere je namieste poznámka Charlesa Darwina: „Je ľahké prehliadnuť aj tie najnápadnejšie javy, ak im už niekto iný nevenoval pozornosť.“ A ďalej: „Napodiv, ale zvyčajne vidíme len to, čo už poznáme; málokedy si všimneme niečo nové, pre nás doteraz neznáme, aj keď to máme priamo pred očami. Charles Darwin o svojich schopnostiach napísal: „Prevyšujem ľudí priemernej úrovne v schopnosti všímať si veci, ktoré ľahko unikajú pozornosti, a podrobujem ich pozornému pozorovaniu.“

Medzi pozorovaním a pamäťou existuje nepochybné spojenie: človek zbavený pamäti nemôže byť pozorovateľom, pretože v každom pozorovaní je prvok porovnávania s predtým známymi. Práve tendencia porovnávať odlišuje pozorovanie od obyčajného memorovania. Presnosť pozorovania je navyše tým vyššia, čím menej sú jednotlivé javy navzájom prepojené už známou závislosťou. A. Fleming si teda všimol, že v Petriho miske osídlenej stafylokokmi sa v susedstve kolónie plesňovej huby, ktorá sa náhodou dostala do misky, vytvorila zóna bez rastu mikroorganizmov. To viedlo v roku 1929 k objavu penicilínu. Vo všeobecnosti, všímať si niečo znamená byť pozorný. Ak po takomto pozorovaní nasleduje túžba premýšľať, pravdepodobnosť úspešného odhalenia toho podstatného je obzvlášť veľká.

Pozorovanie by sa malo rozvíjať aj na žiackej lavici. Zozbierané fakty by zároveň mali „fungovať“: od vonkajšieho je nevyhnutný prechod k vnútornému, od symptómov k nadviazaniu patogenetických vzťahov. Slávny neuropatológ M.I. Astvatsaturov často opakoval: „Problém väčšiny lekárov je v tom, že nevidia dostatočne pacientov“, čo znamená nie kvantitatívnu stránku, ale hĺbku a dôkladnosť štúdia pacienta. Schopnosť zahrnúť každú, aj zdanlivo nepodstatnú skutočnosť do logického reťazca uvažovania, dať každému symptómu patogenetickú interpretáciu je najdôležitejšou vlastnosťou myslenia lekára. Schopnosť pozorovania rozvíja zrakovú ostrosť, bádateľský rukopis. Práve vďaka tomu nám história zanechala obrazy skvelých lekárov: Hippokrates, Avicenna, J.M. Sharko, N.I. Pirogov, G.A. Zakharyina, S.P. Botkina, A.A. Ostroumová a ďalší.

Medicína, ako žiadna iná disciplína, potrebuje holistické vnímanie objektu a dosť často sa to musí robiť okamžite. Preto v medicíne, rovnako ako v umení, hrá dôležitú úlohu priamy dojem, alebo ako M.M. Prishvin, dojem „na prvý pohľad“: „Malý sa musí rozpoznať ako celok so všetkými jeho časťami.“ Je potrebné rozvíjať schopnosť poznať celok cez detail. Prostredníctvom detailov musí lekár vidieť smer procesu vývoja ochorenia.

Nemenej dôležitá je požiadavka objektivity myslenia. Subjektivizmus pri hodnotení faktov a diagnostických záverov je najčastejšou príčinou medicínskych chýb, spojených s nedostatočne kritickým postojom lekára k jeho záverom. Extrémnym prejavom subjektivizmu je ignorovanie faktov, ktoré odporujú prijatej diagnostickej hypotéze. Zvlášť dôležité je objektívne posúdenie výsledkov liečby.

Premenlivosť klinického obrazu chorôb robí myslenie lekára kreatívnym. V tomto smere musí byť myslenie lekára flexibilné, t.j. schopnosť rýchlej mobilizácie a zmeny smeru uvažovania, keď je to diktované zmenou priebehu choroby. Myslenie musí byť zároveň cieľavedomé, z čoho vyplýva schopnosť lekára uvažovať, držať sa určitého smeru myslenia. Na začiatku vyšetrenia pacienta je zostavená diagnostická hypotéza, ktorá vzniká v mysli lekára už po prijatí prvých klinických údajov. Smer myslenia zároveň neznamená zaujatosť. Zaujatosť nastáva, keď sú fakty nútené prispôsobiť sa ďalekosiahlemu výsledku, či už ide o diagnózu alebo liečbu.

Účinnosť klinického myslenia do značnej miery súvisí s koncentráciou – schopnosťou lekára vyzdvihnúť to hlavné už od začiatku vyšetrenia pacienta. Pri diagnostike je dôležité zamerať sa na dominantné symptómy, ktoré určujú stav pacienta a majú rozhodujúci vplyv na výber taktiky liečby.

Ďalšou požiadavkou na myslenie lekára je rozhodnosť. Vyplýva to z najdôležitejšieho znaku lekárskej práce – nutnosti konať v mnohých prípadoch s prihliadnutím na časový limit a nedostatok dostatočných informácií. Príkladom je práca záchrannej a pohotovostnej zdravotnej služby, aj keď takmer každý ambulantný termín je tiež veľmi orientačný.

Nedostatok dostatočných informácií, najmä v núdzových situáciách, dáva mimoriadny význam odvahe a zmyslu pre zodpovednosť lekára. Neschopnosť oddialiť rozhodovanie a terapeutické opatrenia niekedy vytvára zložitú situáciu, pričom stupeň ťažkostí je nepriamo úmerný znalostiam lekára a času, ktorý má k dispozícii. Tréning myslenia a skúsenosti však pomáhajú lekárovi získať z prijatých informácií dôležité informácie na posúdenie pacienta a jeho choroby. Pri hodnotení osobitostí myslenia je potrebné brať do úvahy aj to, že lekár rieši problémy v podmienkach výraznej emočnej záťaže, najmä keď je pacient vo vážnom stave, a neustáleho pocitu zodpovednosti za svoje zdravie a život. Samozrejme, roky práce rozvíjajú schopnosť splniť si svoju povinnosť v najťažších situáciách, ale na utrpenie chorých a smrť si človek nevie zvyknúť.

S ohľadom na praktickú činnosť lekára je schopnosť využiť potrebné vedomosti v každom prípade získaná rokmi práce. I.V. Goethe zdôraznil: "Skúsenosť je večným učiteľom života." Bez ohľadu na to, aké dobré sú príručky, lekársku pravdu čerpáme zo života. Z toho vyplýva ďalšia vlastnosť, ktorá určuje špecifiká myslenia lekára – skúsenosti z klinickej práce. To je pravdepodobne dôvod, prečo sú „zázračné zvieratá“ v oblasti medicíny zriedkavé: zrelosť zvyčajne prichádza so sivými vlasmi. „Úsudok potrebný pre lekára je založený na vedomostiach a skúsenostiach,“ napísal akademik I.A. Pokladník. Zároveň je dôležité pripomenúť, že skúsenosť nespočíva v zapamätaní si všetkých pacientov a variantov priebehu chorôb. Lekárska skúsenosť je zovšeobecnenie pozorovaného, ​​konsolidácia na základe praxe v mysli lekára vzorcov predtým študovaných, empirických závislostí a vzťahov, ktoré zvyčajne nie sú pokryté teóriou. Skúsenosti zahŕňajú zvládnutie metodológie klinického myslenia, schopnosť a zručnosti praktického konania. Osobná skúsenosť, ale aj kolektívna skúsenosť si vyžaduje zovšeobecňovanie, ktoré sa, žiaľ, budúceho lekára príliš nenaučí. „Základom kvalifikovaného lekára sú skúsenosti, nie pamäť toho, čo sa naučil,“ povedal Paracelsus. Bolo by však nesprávne stavať proti skúsenostiam a poznatkom, teórii a praxi. Sú zjednotení a navzájom sa obohacujú.

Myslenie lekára musí zodpovedať modernej úrovni vedy. Človek by sa mal snažiť o čo najúplnejšie zvládnutie vedeckých poznatkov vo vlastných a príbuzných oblastiach medicíny. Najdôležitejším aspektom získavania vedomostí je ich neustále zlepšovanie a aktualizácia. V praktickej medicíne viac ako kdekoľvek inde platí postoj, že podstata vzdelávania spočíva v sebavýchove. Je nemožné úspešne liečiť pacienta bez úplného pochopenia moderných výdobytkov v príslušnej oblasti medicíny. Nedostatok, obmedzené znalosti vrhajú myslenie lekára späť na desaťročia.

Vedomosti lekára nemôžu byť nemenné. Je však celkom rozumné klásť si otázky: sú naše vedomosti vždy v aktívnom stave? Podieľa sa toto poznanie na premene intelektu a duchovného sveta odborníka? Sú hrdí na nahromadené vedomosti, vedomosti sa stali faktorom prestíže a rešpektu a často sa začína zdať, že čím viac vedomostí má človek, tým je múdrejší, talentovanejší a bystrejší ako človek. Bohužiaľ, nie je to vždy tak. „Chodiace prasiatka“ informácií, z ktorých sa informácie sypú ako z roh hojnosti, sú často pripravené poučiť ostatných a nasmerovať ich na správnu cestu, „...veľa vedomostí ťa nenaučí byť múdrym “ povedal Herakleitos z Efezu pred 2500 rokmi. O pravdivosti týchto slov sme presvedčení aj dnes.

Sila vedomostí v mnohých ohľadoch závisí od toho, ako ich vlastníme, či na ich základe dokážeme tvorivo myslieť. Nie je to sklad nahromadených vedomostí, čo nás povznáša, ale systém, do ktorého sa tieto vedomosti vnášajú a ktorý im dáva novú kvalitu, prenáša ich do aktívneho, tvorivého stavu a robí z nich nástroj na produkciu nových vedomostí. G. Selye zdôraznil: "Rozsiahle vedomosti jednoducho neurobia z človeka vedca, rovnako ako zapamätanie slov z neho neurobí spisovateľa." Žiaľ, málo sa snažíme trénovať schopnosť myslieť a veľmi dbáme na to, aby sme mozog až po okraj naplnili viac či menej užitočnými informáciami z najrozmanitejších odvetví vedy. M. Montaigne povedal: "Dobre organizovaný mozog stojí viac ako dobre naplnený mozog." Je dôležité si uvedomiť, že asimilácia, hromadenie vedomostí a zručností sa nerovná rozvoju myslenia, t.j. vedomosti, erudícia, erudícia a tvorivé myslenie nie sú totožné.

Osobitnú úlohu v myslení lekára zohráva pamäť, schopnosť zapamätať si čo najväčší počet v súčasnosti známych chorôb. Môžete diagnostikovať len chorobu, o ktorej máte podozrenie a ktorú poznáte.

Samozrejme, uvedené požiadavky na klinické myslenie nemožno obmedziť. V tomto prípade hovoríme prísne vzaté nielen o myslení, ale aj o širšom probléme – požiadavkách na charakteristiku psychiky a osobnostných vlastností lekára.

Poznávanie je zložitý a protirečivý proces. Moderné medicínske myslenie je produktom stáročnej histórie vývoja lekárskej vedy, zovšeobecnením a jednoznačným výsledkom empirickej skúsenosti niekoľkých generácií lekárov. Nikdy predtým však neprešla takým prudkým vývojom a nemala také hlboké rozpory ako v súčasnosti. Všetko sa mení – choroby, pacienti, lieky, metódy výskumu a napokon aj samotní lekári a ich pracovné podmienky. To spôsobuje rozpory, ktoré sú vlastné mysleniu lekára.

Prvým rozporom je rozpor medzi stáročnými skúsenosťami s využívaním tradičných klinických metód pri vyšetrovaní pacientov a výdobytkami modernej medicíny, sprevádzaný výrazným nárastom objemu laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. V niektorých prípadoch dochádza k nesúladu medzi vysokou úrovňou technického vybavenia zdravotníckych zariadení a kvalitou práce lekára. Hrozí, že prílišným nadšením pre technické inovácie môže človek stratiť niečo dôležité zo stáročných skúseností klinickej medicíny.

V tejto súvislosti je vhodné uviesť aktuálny, najmä dnes, názor slávneho chirurga V.L. Bogolyubov, vyjadrený už v roku 1928: „Moderné vedecko-technické smerovanie v medicíne prispieva k rozšíreniu názoru, najmä medzi mladými lekármi, že pre lekársku činnosť je potrebné mať len určité množstvo medicínskych informácií, poznať sto reakcií. , mať k dispozícii röntgenový prístroj a vlastné špeciálne vybavenie. Do úzadia ustupuje osobnosť lekára, jeho osobné medicínske myslenie, individuálne chápanie pacienta a zároveň do úzadia ustupujú aj záujmy pacienta, ktoré sú nahradené stereotypnou, rutinnou aplikáciou techník, ktoré sa často považujú za začiatok a koniec všetkej lekárskej múdrosti.

Pokrok lekárskej vedy viedol k obrovskému zvýšeniu počtu ukazovateľov charakterizujúcich stav orgánov a systémov tela pacienta. Ak vezmeme do úvahy, že najväčší význam má dynamika ukazovateľov, potom sa lekár pracujúci na dobre vybavenej ambulancii ocitá v prúde množstva údajov získaných rôznymi prístrojovými a laboratórnymi metódami. Navyše hodnotenie týchto ukazovateľov v mnohých prípadoch závisí od špecialistov pracujúcich s diagnostickým zariadením, čo potenciálne zvyšuje riziko chybnej interpretácie získaných údajov. Zároveň nezostáva veľa času na tradičné metódy klinického výskumu - anamnézu, priame (fyzikálne) vyšetrenie pacienta, každodenné klinické pozorovanie, ktoré zahŕňa viac ako 5-10 minút stretnutia s pacientom na rannom kole. , neostáva veľa času najmä lekárom, ktorí inklinujú k „technizmu“.

Jeden zo zakladateľov hrudnej chirurgie, nemecký chirurg F. Sauerbruch napísal: „Klinická práca v časopisoch sa zvyčajne príliš zaoberá jednotlivosťami a preceňuje predovšetkým módne metódy výskumu a ich výsledky. Náročné a často úplne nespoľahlivé štúdie krvi a štiav, chemické reakcie, prehnaná röntgenová diagnostika vytvorili úžasné uzdravenie. Už sa začína prestávať počítať s tým, čo bolo v našom umení najdôležitejšie – s priamym pozorovaním chorého pomocou nášho myslenia. Je zrejmé, že prechod kliniky na hlbšiu úroveň štúdia mechanizmov vývoja chorôb (molekulárne, submolekulárne) tento trend posilní. Tu vidíme rozpor týkajúci sa samotnej podstaty klinického myslenia lekára. Dochádza ku kolízii kvantitatívnych a kvalitatívnych prístupov k štúdiu pacienta. Kvalitatívny prístup, založený nielen na vedomostiach a rozume, ale aj na lekárskom umení, bystrom vnímaní a jemnom pozorovaní, je hlavnou cestou k poznaniu choroby a pacienta.

V literatúre možno nájsť náznaky nadbytočnosti pacientskych štúdií, najmä laboratórnych, z ktorých mnohé sú často voliteľné a nezodpovedajú úlohám konkrétneho diagnostického procesu. O úspešnosti diagnózy rozhoduje dôkladnosť posúdenia klinických údajov, ktoré má lekár k dispozícii, a nie počet použitých metód. Niekedy neodôvodnené zvýšenie počtu klinických štúdií môže nielen zlyhať pri zlepšení diagnózy, ale dokonca zvýšiť frekvenciu diagnostických chýb. Ak skoršie medicínske chyby vznikli z nedostatku informácií, teraz sa pridali chyby z ich prebytku. Dôsledkom toho môže byť podcenenie iných symptómov, ktoré môžu byť v tomto prípade dôležité. Na základe princípu „nevyhnutné a dostatočné“ by sa zrejme malo usilovať o optimalizáciu počtu znakov používaných v diagnostike, čo je výrazom dialektickej jednoty tohto princípu s požiadavkou na dosiahnutie dostatočnej všeobecnosti.

Nárast objemu informácií je čoraz viac v rozpore s potrebou lekára v podmienkach takmer neustáleho nedostatku času vyzdvihovať skutočne cenné, najvýznamnejšie informácie. Je zrejmé, že počet ukazovateľov bude rásť tak z hľadiska šírky pokrytia všetkých nových systémov a orgánov pacientov, ako aj z hľadiska hĺbky prieniku do štrukturálnych a funkčných vzťahov tela, a to bez obmedzenia. proces. Zdá sa, že medzi lekárom a pacientom vzniká nová technika, a to je alarmujúci fakt, keďže dochádza k oslabovaniu osobných kontaktov dôležitých v klinickej medicíne, k procesu „dehumanizácie“ medicíny.

Často sa hovorí, že „hardvérové“ vyšetrenia sú presnejšie ako klasické klinické. Áno, to je pravda, ale znamená to, že sú dokonalejšie? Nie, nie, pretože presnosť a dokonalosť nie sú vždy to isté. Pripomeňme si preklady básní z cudzieho jazyka: presnosť prekladu veľmi často kazí poéziu. Nie je tam potrebná presnosť prekladu, ale úspešný výber slov na vyjadrenie toho, čo chcel básnik povedať. Praktický technicizmus vedie k duchovnému technicizmu. Vyjadruje sa v zveličovaní významu technických metód výskumu vzhľadom na záľubu v kvantitatívnych ukazovateľoch a rozvoj nebezpečnej „túžby po úplnej neomylnosti“.

Je potrebné zdôrazniť, že rastúci tok informácií je prevažne kvantitatívny. Už v súčasnosti na klinikách niektorí pacienti absolvujú až 50 a viac rôznych štúdií. Existuje názor, že zlepšenie diagnostiky je spojené s nárastom množstva informácií. Je nepravdepodobné, že táto situácia je spravodlivá, pretože ani teraz nie každý lekár dokáže zvládnuť spracovanie všetkých prichádzajúcich údajov. Prax navyše potvrdzuje, že v mnohých prípadoch stačí na stanovenie diagnózy niekoľko rozhodujúcich ukazovateľov. Akademik E.I. Chazov zdôrazňuje: „... rokmi v spleti príčin diagnostických omylov klesá ich možná súvislosť s nedostatkom spoľahlivých vedeckých údajov v medicíne, nedostatkom špeciálnych výskumných metód, omylov v týchto metódach klesá a význam tzv. kvalifikácia, znalosti a zodpovednosť lekára ako príčina takýchto chýb stúpa.“

Mnohí lekári stále nazývajú všetky nepriame informácie o pacientovi dodatočnými, bez toho, aby ubrali na ich význame pri diagnostike a výbere liečby. Skúsený lekár vie, že ak sú údaje získané pomocou dodatočných výskumných metód v rozpore s klinikou choroby, potom by sa k ich hodnoteniu malo pristupovať veľmi opatrne. Zanedbaním anamnézy a priameho vyšetrenia pacienta lekár ničí tú časť základu, na ktorom je liečba postavená – vieru pacienta v správnosť medicínskych úkonov. Už prvý rozhovor s pacientom by mal mať terapeutický účinok, čo je jasné kritérium odbornej spôsobilosti lekára.

Život ukazuje, že v procese klinického pozorovania sa treba vrátiť k detailom anamnézy. Ale ako často sa to robí aj v nemocnici, kde je možný denný kontakt s pacientom? Priame štúdium choroby a pacienta je stále základným kameňom celej duševnej činnosti lekára. Žiadne ultramoderné laboratórne a inštrumentálne metódy to nenahradia – ani teraz, ani v dohľadnej dobe. Špecifickosť objektu poznania – chorého človeka so všetkou rozmanitosťou jeho biologických vlastností, osobných kvalít, sociálnych väzieb – len zvýrazňuje dôležitosť tejto etapy štúdia. Osvojiť si umenie objektívneho vyšetrenia pacienta môže trvať roky, ale až potom je klinik schopný vyťažiť maximum informácií z ďalších výskumných metód.

Istá skúsenosť „matematizácie“ niektorých odvetví medicíny už viedla k triezvemu prístupu k tomuto problému a ukázala zlyhanie predpovedí o blízkom nástupe éry „diagnostiky strojov“. Tí, ktorí sa prikláňajú k absolutizácii matematickej metódy, by si mali pripomenúť slová A. Einsteina: "Matematika je jediná dokonalá metóda, ako sa vodiť za nos." Riešenie rozporu medzi neobmedzeným tokom informácií a obmedzenou schopnosťou lekára ich vnímať, spracovávať a asimilovať treba pravdepodobne hľadať v optimalizácii tohto toku pre potreby praktika, ktorý sa snaží získať maximum informácií z minima údajov. Zároveň je dôležité, aby sa lekár nestal závislým od špecialistov pracujúcich s laboratórnym a prístrojovým vybavením, slepo sa nespoliehal na ich závery.

Riešenie rozporu medzi nárastom objemu informácií o pacientovi a tradičnými metódami výskumu treba hľadať, samozrejme, nie v návrate „späť k Hippokratovi“, ale v rozvoji vedy, v zdokonaľovaní individuálnych, kreatívna komunikácia s pacientom. Nemožno dúfať, že po ožarovaní alebo endoskopickej metóde výskumu sa „všetko vyjasní“. Úspešné vyriešenie rozporu je možné len vtedy, ak má lekár vysoké odborné a osobnostné kvality a kreatívny prístup k liečbe. Dobre to povedal slávny klinik B.D. Petrov: „Umenie diagnostiky a výberu správnej metódy liečby, aj v súčasnosti s podrobným klinickým vyšetrením, množstvom fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód, funkčných, biochemických a iných diagnostických testov, je komplexné. a prísne individuálny tvorivý proces, ktorý je akýmsi spojením vedomostí, skúseností a intuície.

Druhým rozporom v myslení lekára je rozpor medzi celistvosťou objektu (chorého človeka) a rastúcou diferenciáciou lekárskej vedy. Hromadenie informácií v medicíne sa v posledných desaťročiach rúti ako lavína a pre lekára sú čoraz menej dostupné. Medicína je roztrieštená na malé odbornosti, kvôli ktorým sa lekár nemôže stať zajatcom obmedzení oblasti medicíny, v ktorej pôsobí. To odsudzuje na stratu pochopenia, že sféra jeho profesionálneho záujmu nestojí oddelene, ale je organicky votkaná do práce celého organizmu a je na ňom priamo závislá. V dôsledku toho sa získajú dobre pripravení, ale slabo teoreticky vyzbrojení lekári, čo má veľmi nepriaznivý vplyv na osudy pacientov. Úzka špecializácia lekárov na nozologické formy, výskumné metódy, orgány a systémy v kombinácii s tendenciou organizovať veľké multidisciplinárne nemocnice vedie k tomu, že pacienta vyšetruje a lieči tím lekárov. Za týchto podmienok sa všeobecná predstava o pacientovi nevyhnutne stráca, osobná zodpovednosť lekára za konkrétneho pacienta je oslabená, psychologický kontakt s ním je obtiažny a o to viac získavanie dôverných informácií.

Zakladateľ radu oblastí domácej chirurgie profesor S.P. Fedorov uznal špecializáciu v chirurgii a povedal, že "... človek môže byť na vrchole chirurgickej techniky a chirurgického vzdelania, ale nie je možné byť rovnako kompetentný vo všetkých oblastiach chirurgie a naučiť sa v nich rovnako úspešne pracovať." Postavil sa však aj proti prílišnej špecializácii, pretože sa domnieval, že prílišná špecializácia, nadobúdajúca množstvo maličkostí, zabíja v úzkom špecialistovi „...schopnosť širokého medicínskeho myslenia“. Ale názor E.I. Chazová: „Špecializácia, ktorá čoraz viac pokrýva medicínu a bez ktorej je jej pokrok nemožný, pripomína dvojtvárneho Janusa, ktorý je plný nebezpečenstva degradácie diagnostického myslenia. Nie je potrebné, aby terapeut chápal všetky zložitosti chirurgickej patológie alebo aby chirurg dokázal diagnostikovať ochorenie krvi alebo srdca. Ale aby sme jasne pochopili, že v tomto prípade môžeme hovoriť o jednej alebo druhej zložitej patológii a že je potrebné pozvať konzultanta na stanovenie diagnózy, je povinný.“

Vznik nových odborností v medicíne (a v súčasnosti ich je už viac ako dvesto) je výsledkom prehlbovania medicínskych poznatkov a pokroku vedy. Existuje rozpor medzi hlbokým prienikom do podstaty procesov prebiehajúcich v orgánoch a systémoch ľudského tela a potrebou syntetického prístupu k pacientovi. Najzreteľnejšie sa tento rozpor prejavuje vo vzťahu k pacientom s viacerými chorobami, keď liečbu vykonávajú súčasne rôzni lekári. Veľmi zriedkavo sa dohodnú schôdzky týchto špecialistov a najčastejšie sám pacient musí pochopiť predpisy, ktoré sú v jeho rukách. Paradoxne, v tejto situácii je najviac ohrozený práve svedomitý pacient. Spočíva v polyfarmácii, ku ktorej sklon medzi lekármi vôbec neklesá.

Ale to je len jedna stránka veci. Hlavnou otázkou je, ktorý zo špecialistov syntetizuje všetky údaje o pacientovi, ktorý nevidí chorobu, ale pacienta ako celok? V nemocnici sa zdá byť táto otázka vyriešená - ošetrujúci lekár. Žiaľ, aj tu sa často stretávame s paradoxom: v špecializovanej nemocnici je aj ošetrujúci lekár úzky špecialista. K službám sú mu kvalifikovaní konzultanti, ktorých diagnostické závery a terapeutické predpisy sú svedomito zaznamenávané a vykonávané, nie sú predmetom diskusie a navyše nie sú predmetom pochybností. Ešte horšia situácia je v ambulantnej praxi, kde úlohu ošetrujúceho lekára skutočne zastáva viacero špecialistov, ktorých v rôznom čase posiela pacient.

Medzi prehlbovaním našich vedomostí o pacientovi, ktoré má za následok ďalšiu diferenciáciu medicínskych odborov, a zvyšujúcim sa nebezpečenstvom straty celostného pohľadu na tohto pacienta je zjavný rozpor. Neruší takáto perspektíva mnohé výhody diferenciácie, pretože pacient nemusí mať ošetrujúceho lekára, ale len konzultantov? Ako by sa mal tento rozpor vyriešiť? Problém nie je jednoduchý a nedá sa jednoznačne vyriešiť. Pravdepodobne je syntéza, ktorá je v podstate diagnózou pacienta, nemysliteľná bez odkazu na všeobecné patologické vzorce. Dôležitá úloha pri riešení tohto problému zjavne patrí takej integračnej lekárskej vede, ako je všeobecná patológia. Práve táto fundamentálna veda je pomocou metód systematizácie a zovšeobecňovania veľkého množstva informácií v teoretických disciplínach schopná formulovať pojmy, ktoré z jednotného hľadiska umožnia porozumieť širokému spektru problémov súvisiacich s prírodou. a mechanizmov rozvoja ľudských chorôb. Koncepčný prístup k riešeniu medicínskych problémov využívaný vo všeobecnej patológii je najefektívnejšou metódou na prekonávanie negatívnych stránok neustále sa zvyšujúceho toku informácií vo všetkých oblastiach medicíny.

Vo vývoji myslenia lekára sú aj ďalšie problémy. História medicíny je skutočne utkaná z rozporov. Otázku zlepšovania kultúry myslenia nastoľuje život sám, tým skôr, že pokrok vedy kladie čoraz prísnejšie požiadavky na intelekt, vedomosti, všeobecnú a odbornú prípravu lekára. Lekár, ktorý si osvojil klinické myslenie, dokáže analyzovať svoje osobné, subjektívne dojmy, nájsť v nich všeobecne významný, objektívny. Lekár musí vždy premýšľať, reflektovať. K. S. Stanislavsky v knihe "Práca herca na sebe" poznamenal: "Neexistujú žiadne recepty, existuje cesta." Lekár, ak chce, aby to, čo číta v knihách, nezostalo mŕtvou váhou, je potrebné rozvíjať jeho myslenie, t.j. nevnímať všetko ako niečo bezpodmienečné, vedieť si klásť otázky predovšetkým sám seba, snažiť sa priviesť „k spoločnému menovateľovi“ tie najrozpornejšie, navonok nepodobné, no vnútorne súvisiace okolnosti. Je potrebné rozširovať si obzory – nielen odborné, ale aj filozofické, estetické a morálne. V akcii a prostredníctvom akcie je cesta k tvorivému rozvoju profesie.

S.P. Botkin v predslove ku Klinickým prednáškam napísal, že ho viedla „túžba informovať svojich súdruhov v povolaní o metódach výskumu a myslenia“, aby „uľahčil prvé kroky začiatočníka v samostatnej praxi“. Na pokyn vynikajúceho lekára sme nastolili otázku zmýšľania a výchovy lekára.

Otázka 59: Predmet a základné pojmy sociálnej filozofie

sociálna filozofia skúma stav spoločnosti ako integrálneho systému, univerzálne zákonitosti a hybné sily jej fungovania a vývoja, jej vzťah k prírodnému prostrediu, okolitému svetu ako celku.

Predmet sociálnej filozofie- spoločnosť vo filozofickom prístupe.

sociálna filozofia- ide o úsek, súčasť filozofie, a preto sú všetky charakteristické črty filozofického poznania vlastné aj sociálnej filozofii.

V sociálno-filozofickom poznaní sú takými spoločnými charakteristikami pojmy: bytie; vedomie; systémy; rozvoj; pravda, atď.

V sociálnej filozofii existujú rovnaké základy funkcie ako vo filozofii:

svetonázor;

Metodologické.

Sociálna filozofia interaguje s mnohými nefilozofickými disciplínami, ktoré študujú spoločnosť:

sociológia;

politická ekonomika;

politická veda;

judikatúra;

kultúrne štúdiá;

Dejiny umenia a iné spoločenské a humanitné vedy.

Sociálna filozofia pomáha rozvíjať svoje koncepcie, hlbšie rozvíjať svoj predmet štúdia, komplex prírodných vied: biológiu; fyzika; geografia; kozmológia atď.

Sociálna filozofia je akousi oblasťou poznania (v rámci filozofie), ktorá má samostatnú logiku filozofických úvah a špecifickú históriu vývoja svojich pojmov, princípov a zákonitostí.

Pri štúdiu sociálnej filozofie je potrebné poznať aspoň dve úzke a vo všeobecnosti neproduktívne výskumné stratégie:

1) naturalistický ktorý sa snaží zredukovať spoločnosť na biologické problémy;

2) sociologický, ktorý absolutizuje sociologické faktory v ich vývoji a v determinizme podstaty človeka. Filozofické vysvetlenia sociálnej filozofie, jej úloh a predmetu sa týkajú jednotlivca, jeho mnohostranných potrieb a zabezpečenia lepšieho ľudského života.

V sociálnej filozofii existujú rôzne pohľady na takmer každý problém a rôzne prístupy k nim.

Najbežnejšie prístupy: civilizačný; formačný.

Filozofia je komplexný typ poznania, spôsoby jeho inštalácie: objektívny spôsob, objektivita, ktorá charakterizuje vedu; subjektívny spôsob, subjektivita, ktorá charakterizuje umenie; spôsob spoločenskosti (komunikatívny spôsob) vlastný morálke, a to iba morálka; kontemplácia mystickej kvality (alebo „kontemplatívny spôsob myslenia“). Filozofické poznanie je komplexný, integrálny typ poznania, môže ísť o: prírodné vedy; ideologický; humanitárne; umelecký; presahujúce chápanie (náboženstvo, mystika); bežné, každodenné.

Hlavnou úlohou vedy o spoločnosti, konkrétne sociálnej filozofie, je:

Pochopiť najlepší systém sociálnej organizácie pre danú éru;

Aby tomu rozumeli ovládaní a vládnuci;

Zlepšiť tento systém tak, ako ho možno zlepšiť;

Zahodiť ho, keď dosiahne krajné hranice svojej dokonalosti, a postaviť z neho nový s materiálmi, ktoré zozbierali vedci-špecialisti v každej samostatnej oblasti.

Ľudské- ide o najvyššiu úroveň živých organizmov na Zemi, ide o zložitý ucelený systém, ktorý je zložkou zložitejších systémov – biologických a sociálnych.

Ľudská spoločnosť - ide o najvyššie štádium vývoja živých systémov, ktorých hlavnými prvkami sú ľudia, formy ich spoločnej činnosti, predovšetkým práca, produkty práce, rôzne formy majetku a odveký boj oň, politika a štátu, spojenie rôznych inštitúcií, rafinovaná sféra ducha.

Spoločnosť možno nazvať samoorganizovaným systémom správania a vzťahov ľudí medzi sebou a s prírodou: spoločnosť bola napokon pôvodne zapísaná v kontexte vzťahov nie s celým Kozmom, ale priamo s územím, na ktorom sa nachádza. .

Spoločnosť ako celok je združením, ktoré zahŕňa všetkých ľudí. V opačnom prípade by spoločnosť tvorila len určitý počet samostatných nesúrodých jedincov žijúcich oddelene na danom území a nespojených nitkami spoločných záujmov, cieľov, skutkov, pracovnej činnosti, tradícií, ekonomiky, kultúry atď. Ľudia sú stvorení na to, aby žili v spoločnosti. .

Pojem spoločnosť zahŕňa nielen všetkých žijúcich ľudí, ale aj všetky minulé a budúce generácie, teda celé ľudstvo v jeho histórii a perspektíve.

Spoločnosť v každom štádiu svojho vývoja je mnohostranným útvarom, zložitým prelínaním mnohých rôznorodých väzieb a vzťahov medzi ľuďmi. Život spoločnosti nie je len životom ľudí, ktorí ju tvoria.

spoločnosť - ide o jeden celok spoločenský organizmus, jeho vnútorná organizácia je súborom špecifických, rôznorodých súvislostí charakteristických pre daný systém, ktoré v konečnom dôsledku vychádzajú z ľudskej práce. Štruktúru ľudskej spoločnosti tvoria:

Výrobné a výrobné, hospodárske, sociálne vzťahy, ktoré sa rozvíjajú na jej základe, vrátane vzťahov triednych, národnostných, rodinných;

politické vzťahy;

Duchovnou sférou života spoločnosti je veda, filozofia, umenie, morálka, náboženstvo atď. Medzi človekom a spoločnosťou existuje dialektický vzťah: človek je mikrospoločnosť, prejav spoločnosti na mikroúrovni; spoločnosť je osobou v jej sociálnych vzťahoch.

Štát nazývaná štruktúra nadvlády, neustále obnovovaná v dôsledku spoločných akcií ľudí, akcií, ktoré sa vykonávajú prostredníctvom reprezentácie, a usporiadania sociálnych akcií v tej či onej oblasti.

Štát je výsledkom historického vývoja spoločnosti, jej prirodzeného vyčleňovania rôznych sociálnych skupín, výsledkom progresívneho rozvoja výrobných síl, ktorý bol sprevádzaný alokáciou rôznych druhov práce a formovaním inštitútu vlastníctva.

Hlavné znaky štátu:

Osobitná sústava orgánov a inštitúcií vykonávajúcich mocenské funkcie;

Určité územie, na ktoré sa vzťahuje jurisdikcia tohto štátu, a územné členenie obyvateľstva, prispôsobené pre pohodlie vlády;

Zákon, ktorý stanovuje príslušný systém noriem sankcionovaných štátom;

Suverenita, teda nezávislosť a nadradenosť štátnej moci v krajine aj mimo nej.