טיפול בחסימות אטריונוטריקולריות (AV או AV) מתבצע באמצעות טיפול תרופתי (כאמצעי זמני לפני השתלת קוצב לב), על ידי התקנת קוצב לב מלאכותי (IVR) או על ידי השפעה על המחלה הבסיסית. טיפול בחסימה מלאה של AF (דרגה III) אפשרי רק על ידי התקנת קוצב לב. טיפול בחסימת AV של השלב הראשון, ככלל, אינו נדרש כלל.
התרופות הבאות משמשות לטיפול בחסימת AV: אנטיביוטיקה (אם ההולכה נפגעת עקב דליפה תהליכים דלקתייםבלב), תרומבליטים (להשמדת קרישי דם), נוגדי קרישה (למניעת היווצרות קרישי דם), חוסמי בטא. האחרונים משמשים לאחר התקף לב כדי למנוע את הישנותו.
טקטיקות לטיפול במצור AV נקבעות בנפרד. לעתים קרובות הגורם לחסימת AV הוא צריכת גליקוזואידים (תרופות המגבירות כוח, אך מפחיתות את קצב הלב), חוסמי בטא (מפחיתים רגישות לאדרנלין), תרופות אנטי-ריתמיות. האסטרטגיה והטקטיקות לטיפול בחסימת AV אינם מרמזים על שימוש ב תרופות עממיות.
טיפול בחסימה אטריונוטריקולרית בדרגה 1
טיפול בחסימת AV מהדרגה הראשונה, ככלל, אינו נדרש - יש צורך במעקב דינמי בלבד של התפתחות המחלה. ניתן להפחית את הטיפול בבלוק AV מדרגה 1 ל צעדי מנע: שימוש בתכשירים המבוססים על אשלגן ומגנזיום, כמו גם הרוויה של התזונה במזונות המכילים מיקרו-אלמנטים אלה (למשל, אשלגן נמצא בירוקים).
מקובל לטפל בחסימת AV מהדרגה הראשונה עם תרופות עממיות המכוונות למחלה הבסיסית או למצבים פתולוגיים. לדוגמה, אוטם שריר הלב הוא התפתחות של מחלת לב כלילית, המופיעה, ככלל, כתוצאה מטרשת עורקים, שהיא כשלעצמה תוצאה של שלב מתקדםכולסטרול בדם.
אין שיטות ספציפיות למניעת חסימת AV. עם זאת, תיתכן השתלה מוקדמת של קוצב לב – הדבר משפר את פרוגנוזה של החיים ואת יכולתו של המטופל לעבוד בעתיד.
טיפול בבלוק AV דרגה 2
הטיפול באטריו-חדרי מסוג 2 מסוג Mobitz II כולל בדרך כלל התקנה (השתלה) של קוצב לב (EC). טיפול רפואי בחסימת AV ממדרגה 2 אינו מיושם באופן עצמאי ומתבצע בציפייה להתקנת קוצב לב מלאכותי. לפני ההתקנה של EX בשימוש, ככלל, אטרופין.
בדרך כלל אין צורך בטיפול בבלוק AV מסוג Mobitz מדרגה שנייה. טיפול בבלוק AV של 2 מעלות 2:1 (עם אובדן כל דחף שני) עשוי לדרוש קוצב לב, אך אם הוא נגרם על ידי נטילת תרופות (למשל, חוסמי בטא), התאמת מינון התרופות או ביטולן לחלוטין. בדרך כלל מספיקה.
טיפול בחסימה אטריונוטריקולרית בדרגה 2 בקרדיוסקלרוזיס, שריר הלב, אוטם שריר הלב כרוך בקורס טיפול בממריצים בטא-אדרנרגיים, ולאחר מכן השתלת קוצב לב. טיפול בחסימת AV מהדרגה השנייה על ידי התקנת קוצב לב מוכר כשיטת טיפול קיצונית ונקבע לתסמינים הבאים:
- נוכחות באנמנזה (היסטוריה רפואית) של אפילו התקף בודד של Morgagni-Adams-Stokes (מקרים של אובדן הכרה עם כשל נשימתי ועוויתות עקב היפוקסיה - הרעבה בחמצן - של המוח);
- ירידה בתדירות ההתכווצויות של החדר מתחת ל-40 פעימות לדקה;
- תקופות של אסיסטולה (עיכוב בין התכווצויות פרוזדורים לחדרים) של יותר מ-3 שניות.
כיצד לטפל בלוק AV מדרגה 2
האם ניתן לרפא חסימת AV בדרגה 2 באמצעות תרופות עממיות, תרופות או פיזיותרפיה? אם בלוק AV נגרם על ידי קליטה לא מבוקרת תרופותותרופות, אז זה מטופל על ידי הפסקת נטילת תרופות. כמו כן, ניתן לטפל בחסימה על ידי השפעה על המחלה הבסיסית או המצב הפתולוגי. אבל גם במקרה זה, אפשר להתקין קוצב לב (למטרות מניעה).
אין תרופות עממיות לטיפול בחסימת AV מהדרגה השנייה, אם כי כטיפול סימפטומטי עבור צורה כרוניתניתן להשתמש בחסימת AV, למשל, תמצית בלדונה. בלוק AV מדרגה שנייה, אם מדובר במצב נלווה, ניתן לטפל על ידי טיפול במחלה הבסיסית, שהיא בדרך כלל אוטם שריר הלב, דלקת בשריר הלב.
ההשלכות של התקף לב מטופלות באמצעות חוסמי בטא, נוגדי קרישה, טרומבוליטים. שריר הלב (דלקת שריר הלב) - אנטיביוטיקה. חוסמי בטא יכולים לשמש כדי לשפר את ההולכה של דחפים חשמליים ולהגביר את כוח התכווצויות הלב. במקרים בהם AV block II דרגה היא מחלה נלווית (כולל מחלות מולדות), ניתן לרשום למטופל אטרופין ובטא-אגוניסטים; עם מחלת לב כלילית, שריר הלב, אנגינה פקטוריס, התקף לב - איזדרין לווריד.
חסימת AV של הלב מדרגה 2, מסובכת על ידי אי ספיקת לב, מטופלת עם מינוי גלוקגון תוך ורידי, עם צורות גודש של המחלה, הטיפול מתווסף עם משתנים ומרחיבים כלי דם. אם מתרחשת חסימת AV של הלב בדרגה 2 ברמת הצומת האטrioventricular, הטיפול בה אפשרי על ידי נטילת אטרופין, אם הוא יורד למטה, התרופה לא תעזור יותר.
טיפול בחסימת AV דרגה 2 מסוג Mobitz 2
טיפול בחסימת AV 2 מעלות מסוג Mobitz 2 מתבצע תמיד על ידי התקנת קוצב לב. הטיפול הרפואי הוא הכנה להליך השתלת קוצב לב. התקנת קוצב לב - עם חסימות AV בדרגה 2 מסוג Mobitz II - אינה תרופה לחולה, אולם היא עוצרת את המחלה בצורה מהימנה ומאפשרת למטופל לחזור לחיים מלאים.
טיפול בחסימת AV בדרגה 3
טיפול בחסימת AV מלאה בדרגה 3 אפשרי רק עם השתלת קוצב לב. לא קיים טיפול תרופתיחסימת AV דרגה 3, למרות שחלק מהתרופות (תרופות) כגון אטרופין משמשות בזמן ההמתנה להשתלת קוצב לב.
טיפול בחסימת AV מלאה 3 כפות. בלתי אפשרי ללא שימוש בקצב מלאכותי, tk. מחלה ראשונית אפשרית היא מותו של החולה, בנוסף, איכות החיים של החולים יורדת ברצינות: התקפי סחרחורת, התעלפות, היפוקסיה אפשריים ...
חסימה אטריונוטריקולרית (בלימה AV) היא הפרה של הולכה של הקצב, המאופיינת בהתפשטות לא תקינה של דחף חשמלי מהפרוזדורים לחדרים.
הפרעה כזו בפעילות הלב יכולה להוביל להשלכות המודינמיות משמעותיות, מה שהופך את האבחון והטיפול במצב זה לרלוונטיים.
לחסימות אטריו-חדריות בדרגה גבוהה (2 ו-3) יש את המשמעות הקלינית הגדולה ביותר.
הסיבות
הגורמים האטיולוגיים המובילים להתרחשות של חסימה אטריווצנטרית הם כדלקמן:
- תפקודי: חוסר תפקוד אוטונומי, עומס פסיכו-רגשי, השפעה רפלקסית בפתולוגיה איברים פנימיים.
- כְּלִילִי: מחלה איסכמיתמחלות לב, דלקת שריר הלב, מומי לב, קרדיומיופתיה, מחלת לוי ולנגרה.
- רעיל: מנת יתר של תרופות אדרנוטרופיות (חוסמי בטא), כימיקלים (אלכוהול, מלחים של מתכות כבדות), שיכרון אנדוגני הקשור לפתולוגיה של איברים פנימיים (צהבת, אי ספיקת כליות).
- חוסר איזון אלקטרוליטים: היפרקלמיה, היפרמגנזמיה.
- הפרעה בתפקוד הורמונלי: גיל המעבר, תת פעילות של בלוטת התריס.
- הפרעות מולדות של הולכה פרוזדורית.
- מכאני: פגיעה בלב.
- אידיופתי.
מִיוּן
על פי אופי מהלך המצור:
- חולף (חולף).
- לסירוגין (לסירוגין).
- כרוני (קבוע).
הסוג הראשון של פתולוגיה נמצא לעתים קרובות באוטם שריר הלב של הקיר התחתון, הקשור לטונוס מוגבר. עצב הוואגוס.
בהתאם למיקום הנגע במערכת ההולכה, נבדלים הסוגים הבאים של חסימה אטריו-חנטרית:
- פרוקסימלי (ברמת הפרוזדורים, צומת AV).
- דיסטלי (נגע של צרור שלו).
הסוג השני נחשב לצורה לא חיובית מבחינה פרוגנוסטית של הפרעת קצב.
נהוג להבחין ב-3 דרגות של פתולוגיה:
- 1 מאופיין בהולכה איטית של דחף חשמלי בכל חלק של המערכת המוליכה.
- בגיל 2, יש חסימה הדרגתית או בלתי צפויה של דחף אחד, ולעתים רחוקות יותר של שניים או שלושה דחפים.
- דרגה 3 מייצגת הפסקה מוחלטת של הולכה של גל העירור ואת היכולת התפקודית של קוצבי לב 2-3 צווים.
יחד עם זה, תואר 2 מתחלק ל-2 סוגים - מוביט 1 ומוביט 2, שעל מאפייניהם יידונו להלן.
תמונה קלינית של חסימת AV בדרגה 2
ביטויים קליניים בחסימת AV תלויים בסוגו, בנוכחות הפתולוגיה הנלווית וברמת הנזק למערכת ההולכה. זה יכול להיות אסימפטומטי לאובדן הכרה עם הופעת תסמונת עוויתית, בחולים עם חסימה אטריו-חדרית בדרגה 2 מסוג 1, אין תסמינים ברוב המקרים.
ניתן לצפות בו כ תופעות לוואיבטיפול בחוסמי בטא, כמה אנטגוניסטים לסידן, תכשירי דיגיטליס.
לעתים קרובות ניתן להבחין בפתולוגיה כזו בחולים עם אוטם שריר הלב בדופן התחתונה. הפרעה תפקודית של AV - הולכה מסוג Mobitz 1 נצפית אצל צעירים במהלך השינה, ספורטאים.
חסימה אטריונו-חדרית מסוג 2 נחשבת לבלתי חיובית יותר, המלווה לרוב אוטם חריף של שריר הלב בדופן הקדמית.
חולים מתלוננים על כאבים מאחורי עצם החזה, האטה והפרעות קצב של הדופק, קוצר נשימה, חולשה כללית.
עקב ירידה בקצב הלב, ירידה בנפח הדקות של פליטת הדם, נפגעת מחזור הדם המוחי המתבטא בסחרחורת, בלבול והתעלפות.
במקרים חמורים, הפרעת קצב כזו מלווה באובדן הכרה עם הופעת פרכוסים קלוניים, המתאפיינים בשינוי בצבע. עור(ציאנוזה), הורדת לחץ דם, נשימה רדודה.
אבחון
הפרה של הולכת דחף מאובחנת על סמך תלונות, אנמנזה, בדיקה אובייקטיבית, בדיקה מעבדתית ומכשירית.התלונה העיקרית של חולים עם חסימה אטריווצנטרית היא ברדיקרדיה ודופק לא סדיר. מהאנמנזה ניתן לגלות נתונים על גורמים מעוררים (מתח, מאמץ גופני כבד), נוכחות של מחלות כרוניות, טיפול תרופות מסוימות. במהלך הבדיקה, דופק לא סדיר נדיר מושך תשומת לב, על הוורידים הצוואריים, גל דופק גדול נפרד מושמע מעת לעת בטון ראשון חזק.
אלקטרוקרדיוגרפיה וניטור הולטר 24 שעות ביממה נותרו תקן הזהב לאבחון הפרעות קצב. AV - חסימה של תואר 2 על סרט הקרדיוגרמה יש את התכונות האופייניות הבאות
- הארכה הדרגתית של מרווח P-Q, נקטעת על ידי צניחת קומפלקס חדרי הלב (QRS) עם גל P משומר;
- לאחר נפילת הקומפלקס, נרשם מרווח P-Q תקין, ולאחריו חזרה על ההתארכות;
- הקצב הוא סינוס ולעתים קרובות לא סדיר.
- מוביט 2:
- צניחה קבועה או כאוטית של קומפלקס החדרים עם שימור גל P;
- הַפסָקָה P-Q רגילאו מוגדל ללא נטייה להתארכות מתקדמת;
- לפעמים התרחבות ועיוות של קומפלקס החדרים;
- קצב סינוס, אבל לא תמיד נכון.
במקרה של מצור חולף, ניטור הולטר 24 שעות ביממה הוא אינפורמטיבי יותר.
בנוסף, מעבדה (בדיקות דם ושתן כלליות, ביוכימיה בדם, מחקר מצב הורמונלי) ומכשירי ( אבחון אולטרסאונד, סינטיגרפיה, אנגיוגרפיה כלילית) בדיקה המאפשרת לך לבסס הפרה של האיברים הפנימיים, כדי לזהות חריגות מבניות של הלב, המובילות להפרעת קצב.
טיפול AV – בלוקים מדרגה 2
הטיפול תלוי בסוג החסימה, חומרת מצבו של החולה, הגורמים האטיולוגיים למחלה.
קיימות שיטות הטיפול הבאות:
- רְפוּאִי.
- אלקטרופולס.
טקטיקות רפואיות כוללות שימוש בכספים כדי להחזיר את הקצב.
במקרה של חסימת AV, אטרופין היא התרופה האוניברסלית.
עם זאת, היעילה ביותר היא התקנה של קוצב לב קבוע או זמני. לעתים קרובות יותר, טקטיקות כאלה נחוצות עבור Mobitz 2, כאשר חולים מסוג 1 ברובם נתונים לתצפית דינמית.
לטיפול מוצלח בפתולוגיה, יש צורך לזהות את הגורם להפרעה בקצב ולנקוט באמצעים כדי לחסל אותה בשיטות שונות.
טיפול בתסמונת מורגני-אדמס-סטוקס
התקף מורגני-אדמס-סטוקס בחייו של החולה עשוי להיות הראשון והאחרון, ולכן מצב זה מצריך מתן החייאה דחופה מהאופי הבא:
- תן למטופל מצב אופקי עם קצה ראש מורם.
- תן סבלנות דרכי הנשימה, גישה ורידית.
- שליטה בפונקציות חיוניות.
- אספקת חמצן מסופקת כמצוין.
- הזרקה לווריד של אטרופין במינון המומלץ.
- ביצוע טיפול באלקטרופולס בנוכחות ציוד מתאים.
- משלוח החולה לבית החולים.
חסימה Atrioventricular (atrioventricular).(AV blockade) - הפרה של תפקוד ההולכה, המתבטאת בהאטה או עצירת מעבר של דחף חשמלי בין הפרוזדורים והחדרים ומובילה להפרעה בקצב הלב וההמודינמיקה. חסימת AV עשויה להיות א-סימפטומטית או מלווה בברדיקרדיה, חולשה, סחרחורת, אנגינה ואובדן הכרה. חסימה פרוזדורית מאושרת על ידי אלקטרוקרדיוגרפיה, ניטור הולטר ECG, EFI. טיפול בחסימה פרוזדורונית יכול להיות ניתוח רפואי או לב (השתלה של קוצב לב).
מידע כללי
חסימה אטריואטריקולרית מבוססת על האטה או הפסקה מוחלטת של מעבר הדחף מהפרוזדורים לחדרים עקב פגיעה בצומת AV עצמו, בצרור של His או ברגליים של צרור של His. יחד עם זאת, ככל שרמת הנזק נמוכה יותר, כך ביטויי החסימה חמורים יותר והפרוגנוזה לא מספקת יותר. השכיחות של חסימה אטריו-חנטרית גבוהה יותר בקרב חולים הסובלים מקרדיופתולוגיה נלווית. בקרב אנשים עם מחלת לב, חסימת AV בדרגה I מופיעה ב-5% מהמקרים, מדרגה II - ב-2% מהמקרים, חסימת AV מדרגה III מתפתחת בדרך כלל בחולים מעל גיל 70. מוות לבבי פתאומי, על פי הסטטיסטיקה, מתרחש ב-17% מהחולים עם חסימת AV מוחלטת.
הצומת האטrioventricular (צומת AV) הוא חלק ממערכת ההולכה של הלב, המספק כיווץ עקבי של הפרוזדורים והחדרים. תנועת הדחפים החשמליים המגיעים מצומת הסינוס מואטת בצומת AV, ומאפשרת את התכווצות הפרוזדורים ושאיבת דם לחדרים. לאחר עיכוב קצר, הדחפים מתפשטים לאורך צרור הרגליים שלו אל החדר הימני והשמאלי, ותורמים לעירורם ולהתכווצותם. מנגנון זה מבטיח כיווץ חלופי של שריר הלב הפרוזדורי והחדרי ושומר על המודינמיקה יציבה.
סיווג של בלוקי AV
בהתאם לרמה שבה מתפתחת הפרה של הולכה של דחף חשמלי, נבדלות חסימות פרוקסימליות, דיסטליות ומשולבות. עם חסימת AV פרוקסימלית, הולכת דחפים עלולה להיפגע ברמת הפרוזדורים, צומת AV, תא המטען של צרור His; עם דיסטלי - בגובה הענפים של צרור שלו; עם משולב - יש הפרעות הולכה רב רמות.
אם לוקחים בחשבון את משך ההתפתחות של חסימה אטריווצנטרית, החריף שלו מובחן (עם אוטם שריר הלב, מנת יתר תרופותוכו'), לסירוגין (לסירוגין - עם מחלת עורקים כליליים, מלווה באי ספיקה כלילית חולפת) וצורות כרוניות. על פי קריטריונים אלקטרוקרדיוגרפיים (האטה, מחזוריות או היעדר מוחלט של הולכת דחף לחדרים), מבחינות בשלוש דרגות של חסימה אטריו-חדרית:
- אני תואר- הולכה פרוזדורית דרך צומת AV היא איטית, אך כל הדחפים מהפרוזדורים מגיעים לחדרים. לא מוכר מבחינה קלינית; ב-ECG, מרווח ה-P-Q מתארך> 0.20 שניות.
- תואר שני- חסימה אטריווצנטרית לא מלאה; לא כל הדחפים הפרוזדורים מגיעים לחדרים. על א.ק.ג - אובדן תקופתי של קומפלקסים חדרים. ישנם שלושה סוגים של בלוק AV בדרגת Mobitz II:
- סוג I Mobitz - העיכוב של כל דחף עוקב בצומת AV מוביל לעיכוב מוחלט של אחד מהם ולצניחה של קומפלקס החדרים (תקופת סמוילוב-ונקבך).
- סוג II Mobitz - עיכוב הדחף הקריטי מתפתח בפתאומיות, ללא הארכה קודמת של תקופת ההשהיה. יחד עם זאת, יש חוסר הולכה של כל דחף שני (2:1) או שלישי (3:1).
- תואר שלישי- (חסימה אטריונטריקולרית מלאה) - הפסקה מוחלטת של מעבר הדחפים מהפרוזדורים לחדרים. הפרוזדורים מתכווצים בהשפעת צומת הסינוס, החדרים - בקצב שלהם, לפחות 40 פעמים בדקה, מה שלא מספיק כדי להבטיח זרימת דם נאותה.
בלוקים אטריונוטריקולריים של מעלות I ו-II הם חלקיים (לא שלמים), החסימה של התואר III הושלמה.
סיבות להתפתחות בלוקים AV
על פי האטיולוגיה, מבדילים חסימות אטריו-חדריות פונקציונליות ואורגניות. חסימת AV פונקציונלית עקב הטונוס המוגבר מחלקה פאראסימפטטית מערכת עצבים. חסימה אטריונוטריקולרית בדרגה I ו-II במקרים בודדים שנצפתה אצל אנשים צעירים בריאים פיזית, ספורטאים מאומנים, טייסים. זה מתפתח בדרך כלל במהלך השינה ונעלם במהלך פעילות גופנית, אשר מוסברת על ידי פעילות מוגברת של עצב הוואגוס ונחשבת כגרסה של הנורמה.
חסימת AV ממקור אורגני (לבבי) מתפתחת כתוצאה מפיברוזיס אידיופתי וטרשת של מערכת ההולכה של הלב במחלות שונות. הגורמים לחסימת AV לבבי יכולים להיות תהליכים ראומטיים בשריר הלב, קרדיווסקלרוזיס, מחלת לב עגבת, אוטם מחיצה חדרית, מומי לב, קרדיומיופתיה, מיקסדמה, מחלות מפוזרות. רקמת חיבור, דלקת שריר הלב ממקורות שונים (אוטואימונית, דיפטריה, תירוטוקסית), עמילואידוזיס, סרקואידוזיס, המוכרומטוזיס, גידולי לב וכו'. עם חסימת AV לבבי, ניתן להבחין בתחילה בחסימה חלקית, אולם ככל שהקרדיופתולוגיה מתקדמת, מתפתחת חסימה בדרגה III .
פרוצדורות כירורגיות שונות יכולות להוביל להתפתחות חסימות אטריו-חדריות: החלפת מסתם אבי העורקים, ניתוח פלסטי של מומי לב מולדים, RFA פרוזדורי-חדרי של הלב, צנתור של לב ימין וכו'.
עם חסימה אטריונוטריקולרית בדרגה II, המטופלים מרגישים אובדן של גל דופק כהפרעות באזור הלב. עם חסימת AV מסוג III, מתרחשים התקפי Morgagni-Adams-Stokes: ירידה בקצב הלב ל-40 או פחות פעימות בדקה, סחרחורת, חולשה, כהות עיניים, אובדן הכרה לטווח קצר, כאבים בלב, ציאנוזה של הפנים, אולי פרכוסים. חסימת AV מולד בחולים ילדים ומתבגרים עשויה להיות אסימפטומטית.
סיבוכים של בלוקים AV
סיבוכים בחסימה אטריווצנטרית נובעים בעיקר מהאטה בולטת של הקצב המתפתחת על רקע פגיעה אורגנית בלב. לרוב, מהלך החסימה של AV מלווה בהופעה או החמרה של אי ספיקת לב כרונית והתפתחות של הפרעות קצב חוץ רחמיות, כולל טכיקרדיה חדרית.
מהלך של חסימה אטריונו-חדרית מלאה עשוי להיות מסובך על ידי התפתחות התקפי Morgagni-Adams-Stokes הקשורים להיפוקסיה מוחית כתוצאה מברדיקרדיה. תחילתו של התקף עשויה להיות קודמת לתחושת חום בראש, התקפי חולשה וסחרחורת; במהלך התקף, החולה מחוויר, ואז מתפתחים ציאנוזה ואובדן הכרה. בשלב זה, המטופל עשוי להזדקק ללחיצות חזה ואוורור מכני, שכן אסיסטולה ממושכת או תוספת של הפרעות קצב חדריות מגדילות את הסבירות למוות לבבי פתאומי.
פרקים מרובים של אובדן הכרה בחולים קשישים יכולים להוביל להתפתחות או החמרה של הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות. פחות שכיח, עם חסימת AV, עלול להתפתח הלם קרדיוגני אריתמוגני, לעתים קרובות יותר בחולים עם אוטם שריר הלב.
במצבים של אספקת דם לא מספקת עם חסימת AV, נצפות לעיתים תופעות של אי ספיקה קרדיווסקולרית (קריסות, התעלפות), החמרה של מחלת לב כלילית ומחלת כליות.
אבחון של בלוקים AV
כאשר מעריכים את ההיסטוריה של המטופל במקרה של חשד לחסימה אטריווצנטרית, העובדה של אוטם שריר הלב בעבר, דלקת שריר הלב, מחלות לב אחרות, נטילת תרופותהמפרים הולכה אטריו-חדרית (דיגיטליס, חוסמי β, חוסמי תעלות סידן וכו').
במהלך האזנה של קצב הלב, הקצב הנכון נשמע, מופרע על ידי הפסקות ארוכות, המעיד על אובדן התכווצויות חדרי הלב, ברדיקרדיה, הופעת הטון של תותח Strazhesko I. עלייה בפעימה של ורידי צוואר הרחם נקבעת בהשוואה לעורקים הצוואריים והרדיאליים.
ב-ECG, חסימת AV של מדרגה 1 מתבטאת בהארכה של מרווח P-Q> 0.20 שניות; תואר II - קצב סינוס עם הפסקות, כתוצאה מצניחת קומפלקסים חדרים לאחר גל P, הופעת מתחמי Samoilov-Wenckebach; תואר III - ירידה במספר קומפלקסי החדרים פי 2-3 בהשוואה לפרוזדורים (מ-20 ל-50 לדקה).
ביצוע מחקרים מעבדתיים נוספים בחסימת AV מסומנת בנוכחות מצבים ומחלות נלווים (קביעת רמת האלקטרוליטים בדם בהיפרקלמיה, תכולת תרופות אנטי-ריתמיות במינון יתר שלהן, פעילות אנזים באוטם שריר הלב).
טיפול בלוקים AV
עם חסימה אטריו-חדרית ממדרגה ראשונה, ממשיכים בלי ביטויים קליניים, רק תצפית דינמית אפשרית. אם חסימת AV נגרמת על ידי נטילת תרופות (גליקוזידים לבביים, תרופות אנטי-ריתמיות, חוסמי β), יש צורך בהתאמת מינון או ביטול מוחלט שלהם.
במקרה של חסימת AV ממקור לב (עם אוטם שריר הלב, דלקת שריר הלב, קרדיווסקלרוזיס וכו'), מבצעים מהלך טיפול בממריצים β-אדרנרגיים (איזופרנלין, אורציפרנלין), ומצביעים על השתלת קוצב.
תרופות עזרה ראשונה להפסקת התקפי Morgagni-Adams-Stokes הן איזופרנלין (תת לשוני), אטרופין (תוך ורידי או תת עורי). עם תסמינים של אי ספיקת לב, משתנים, גליקוזידים לבביים (בזהירות), מרחיבים כלי דם. כטיפול סימפטומטי לצורה הכרונית של חסימת AV, מטופלים תיאופילין, תמצית בלדונה וניפדיפין.
טיפול רדיקלי לחסימת AV הוא התקנת קוצב לב (EC), אשר משחזר קצב וקצב לב תקינים. אינדיקציות להשתלת קוצב לב הן היסטוריה של התקפי Morgagni-Adams-Stokes (אפילו אחד בודד); קצב חדרים פחות מ-40 לדקה ותקופות של אסיסטולה 3 שניות או יותר; AV block II דרגה (סוג II לפי מוביט) או III דרגה; בלוק AV שלם, מלווה בתעוקת חזה, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם עורקי גבוה וכו' כדי להחליט על הניתוח יש צורך בהתייעצות עם מנתח לב.
חיזוי ומניעה של בלוק AV
ההשפעה של החסימה הפרוזדורית המפותחת על המשך חייו וכושר עבודתו של החולה נקבעת על ידי מספר גורמים ובעיקר, רמת ומידת החסימה, המחלה הבסיסית. הפרוגנוזה החמורה ביותר היא בדרגה III של חסימת AV: חולים אינם מסוגלים לעבוד, צוינה התפתחות של אי ספיקת לב.
התפתחות בלוקים AV דיסטליים מסבכת את הפרוגנוזה עקב האיום של חסימה מוחלטתוקצב חדרים נדיר, כמו גם התרחשותם על הרקע אוטם חריףשריר הלב. השתלה מוקדמת של קוצב לב יכולה להגדיל את תוחלת החיים של חולים עם בלוק AV ולשפר את איכות חייהם. חסימה אטריונוחנטרית מולדת מלאה טובה יותר מבחינה פרוגנוסטית מאשר נרכשת.
ככלל, חסימה אטריו-חדרית נובעת ממחלה בסיסית או מצב פתולוגילכן, מניעתו היא חיסול גורמים אטיולוגיים (טיפול בפתולוגיה לבבית, הדרה של צריכה בלתי מבוקרת של תרופות המשפיעות על הולכת דחפים וכו'). למניעת החמרה במידת החסימה של AV, יש לציין השתלה של קוצב לב.
RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2014
חסם דו-פעמי (I45.2), חסם אטריו-חדרי אחר ולא מוגדר (I44.3), חסם אטריו-חדרי מדרגה שנייה (I44.1), חסם אטריו-חדרי מדרגה ראשונה (I44.0), חסם אטריו-חדרי שלם (I44.2), תסמונת סינוס חולה (I49.5), חסימה תלת-פעמית (I45.3)
קרדיולוגיה
מידע כללי
תיאור קצר
אושר
בוועדת המומחים לפיתוח בריאות
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
פרוטוקול מס' 10 מיום 04 ביולי 2014
בלוק AVמייצג האטה או הפסקה של הולכת הדחפים מהפרוזדורים לחדרים. לפיתוח חסימת AV, רמת הנזק למערכת ההולכה עשויה להיות שונה. זו עשויה להיות הפרעה בהולכה בפרוזדורים, בצומת AV ובחדרים.
הקדמה
שם פרוטוקול:הפרעות הולכה של הלב
קוד פרוטוקול
קודי ICD-10:
I44.0 חסימה אטריווצנטרית מדרגה ראשונה
I44.1 חסם אטריו-חדרי מדרגה שנייה
I44.2 חסם אטריו-חדרי, שלם
I44.3 חסם אטריו-חדרי, אחר ולא מוגדר
I45.2 בלוק דו-צדדי
I45.2 בלוק תלת-גשתי
I49.5 תסמונת סינוס חולה
קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
HRS - אגודת קצב הלב
NYHA - איגוד הלב של ניו יורק
בלוק AV - חסם אטריו-חדרי
BP - לחץ עורקי
ACE - אנזים הממיר אנגיוטנסין
VVFSU - זמן התאוששות של תפקוד צומת סינוס
HIV - וירוס כשל חיסוני אנושי
VSAP - זמן הולכה סינואוריקולרית
מעכבי ACE - מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין
IHD - מחלת לב איסכמית
מרווח HV - זמן הדחף לפי מערכת His-Purkinje
אליסה - בדיקת אימונוסורבנט מקושרת
LV - חדר שמאל
MPCS - משך מקסימום של מחזור הגירוי
PSC - משך מחזור הסינוסים
PCS - משך מחזור הגירוי
חסימת SA - חסימה סינאוטריאלית
HF - אי ספיקת לב
SPU - צומת סינאוטריאלי
FGDS - פיברוגסטרודואודנוסקופיה
HR - דופק
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרמה
EKS - קוצב לב
ERP - תקופת חסינות אפקטיבית
EFI - מחקר אלקטרופיזיולוגי
EchoCG - אקו לב
EEG - אלקטרואנצפלוגרפיה
תאריך פיתוח פרוטוקול:שנת 2014
משתמשי פרוטוקול:הפרעות קצב התערבותיות, קרדיולוגים, מטפלים, רופאים תירגול כללי, מנתחי לב, רופאי ילדים, רופאי חירום, פרמדיקים.
מִיוּן
סיווג חסימת AV לפי דרגות:
חסימת AV מהדרגה הראשונה מאופיינת בהאטה בהולכת הדחפים מהפרוזדורים לחדרים. ב-ECG, יש הארכה של מרווח ה-P-Q ליותר מ-0.18-0.2 שניות.
. עם בלוק AV מדרגה שנייה, לפעמים דחפים בודדים מהפרוזדורים אינם עוברים לחדרים. אם תופעה כזו מתרחשת לעתים רחוקות ורק קומפלקס חדרי שינה אחד נופל, ייתכן שהמטופלים לא ירגישו דבר, אך לעיתים הם חשים רגעים של דום לב, בהם מופיעים סחרחורת או שחור.
AV block II degree type Mobitz I - ב-ECG ישנה הארכה תקופתית של מרווח P-Q, ולאחריה גל P בודד שאין בעקבותיו קומפלקס חדרי (סוג I block with periodicity Wenckebach). סוג זה של בלוק AV מתרחש בדרך כלל ברמת צומת AV.
בלוק AV מדרגה שנייה, סוג Mobitz II, מתבטא בצניחה תקופתית של מתחמי QRS ללא הארכת PQ קודמת. רמת החסימה היא בדרך כלל מערכת His-Purkinje, מתחמי QRS רחבים.
. בלוק AV מדרגה 3 (חסימה אטריונטריקולרית מלאה, חסימה רוחבית מלאה) מתרחשת כאשר דחפים חשמליים מהפרוזדורים אינם מוליכים אל החדרים. במקרה זה, הפרוזדורים מתכווצים בקצב נורמלי, והחדרים מתכווצים לעיתים רחוקות. תדירות ההתכווצויות של החדרים תלויה ברמה בה נמצא מרכז האוטומטיזם.
תסמונת סינוס חולה
SSSU הוא חוסר תפקוד של צומת הסינוס, המתבטא בברדיקרדיה והפרעות קצב נלוות.
סינוס ברדיקרדיה - ירידה בקצב הלב פחות מ-20% מתחת למגבלת הגיל, הגירה של קוצב הלב.
בלוק SA הוא האטה (מתחת ל-40 פעימות לדקה) או הפסקה של הולכה של דחף מצומת הסינוס דרך הצומת הסינוטריאלי.
סיווג חסימת SA לפי דרגות :
חסימת SA בדרגה לא גורמת לשינויים בפעילות הלב ואינה מופיעה באק"ג תקין. עם סוג זה של חסימה, כל דחפי הסינוס עוברים לפרוזדורים.
בבלוק SA מדרגה שנייה, דחפי סינוס לפעמים לא עוברים דרך צומת SA. זה מלווה באובדן של קומפלקס אטריו-חדרי עוקב אחד או יותר. עם חסימה מדרגה שנייה עלולה להתרחש סחרחורת, תחושה של פעילות לב לא סדירה או עילפון. במהלך הפסקות של חסימת SA, עלולים להופיע התכווצויות בריחה או מקצבים ממקורות בסיסיים (חיבור AV, סיבי Purkinje).
עם חסימת SA בדרגה III, דחפים מה-STC אינם עוברים דרך צומת SA ופעילות הלב תהיה קשורה להפעלת מקורות הקצב הבאים.
תסמונת טכיקרדיה-ברדיקרדיה- שילוב של סינוס ברדיקרדיה עם טכיקרדיה הטרוטופית על-חדרית.
מעצר סינוסהוא הפסקה פתאומית של פעילות הלב עם היעדר התכווצויות פרוזדורים וחדרים בשל העובדה שצומת הסינוס אינו יכול ליצור דחף לכיווץ אותם.
אי ספיקה כרונוטרופית(חוסר יכולת) - עלייה לא מספקת בקצב הלב בתגובה לפעילות גופנית.
סיווג קליני של בלוקים AV
לפי מידת החסימה של AV:
. AV block I תואר
AV block II תואר
- סוג Mobitz I
סוג Mobitz II
- בלוק AV 2:1
- חסימת AV בדרגה גבוהה - 3:1, 4:1
בלוק AV מדרגה 3
בלוק Fascicular
- חסימה דו-פעמית
- חסימה משולשת
לפי זמן ההתרחשות:
. בלוק AV מולד
. נרכש בלוק AV
על פי היציבות של חסימת AV:
. בלוק AV קבוע
. בלוק AV חולף
תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס:
. סינוס ברדיקרדיה
. מעצר סינוס
. מצור SA
. תסמונת טכיקרדיה-ברדיקרדיה
. אי ספיקה כרונוטרופית
אבחון
II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול
רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים
בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת האשפוז:
. א.ק.ג;
. ניטור א.ק.ג הולטר;
. אקו לב.
בדיקות אבחון נוספות המבוצעות ברמת החוץ:
אם יש חשד לפתולוגיה מוחית אורגנית או בסינקופה ממוצא לא ידוע:
צילום רנטגן של הגולגולת ועמוד השדרה הצווארי;
. EEG;
. EEG 12/24 שעות (עם חשד להתהוות אפילפטית של הפרוקסיסמים);
. דופלרוגרפיה קולית (אם יש חשד לפתולוגיה של כלי חוץ ותוך גולגולתיים);
ספירת דם מלאה (6 פרמטרים)
ניתוח שתן כללי;
. קרישה;
. ELISA עבור HIV;
. FGDS;
רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בהתייחסות לאשפוז מתוכנן:
. ניתוח כללידם (6 פרמטרים);
. ניתוח שתן כללי;
. microreaction משקעים עם אנטיגן אנטי שומנים;
. בדיקת דם ביוכימית (ALAT, AST, חלבון כולל, בילירובין, קריאטינין, אוריאה, גלוקוז);
. קרישה;
. ELISA עבור HIV;
. ELISA לסמנים של הפטיטיס נגיפית B,C;
. סוג דם, גורם Rh;
. רדיוגרפיה רגילה של איברים חזה;
. FGDS;
. התייעצויות נוספות של מומחים מיוחדים בנוכחות פתולוגיה נלווית (אנדוקרינולוג, רופא ריאות);
. התייעצות של רופא שיניים, רופא אף אוזן גרון כדי לא לכלול מוקדים של זיהום כרוני.
בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים:
. א.ק.ג;
. ניטור א.ק.ג הולטר;
. אקו לב.
בדיקות אבחון נוספות המתבצעות ברמת בית החולים:
. לְעַסוֹת סינוס קרוטיד;
. מבחן מאמץ;
. בדיקות תרופתיות עם איזופרוטרנול, פרופרנולול, אטרופין;
. EFI (מבוצע בחולים עם נוכחות של תסמינים קלינייםאצל מי הסיבה לתסמינים אינה ברורה; בחולים עם בלוק ענף אסימפטומטי, אם מתוכנן טיפול תרופתי, שעלול לגרום לחסום AV);
אם יש חשד לפתולוגיה מוחית אורגנית או במקרה של סינקופה ממקור לא ידוע:
. רדיוגרפיה של הגולגולת ועמוד השדרה הצווארי;
. בדיקת קרקעית הקרקע ושדות הראייה;
. EEG;
. 12/24 - EEG של שעה (עם חשד להתהוות אפילפטית של הפרוקסיסמים);
. אקואנצפלוסקופיה (עם חשד לתהליכי מוח נפחיים ויתר לחץ דם תוך גולגולתי);
. סריקת סי טי(עם חשד לתהליכים נפחיים של המוח ויתר לחץ דם תוך גולגולתי);
. דופלרוגרפיה קולית (אם יש חשד לפתולוגיה של כלי חוץ ותוך גולגולתיים);
אמצעי אבחון המבוצעים בשלב האמבולנס טיפול דחוף
:
. מדידת לחץ דם;
. א.ק.ג.
קריטריונים לאבחון
תלונות ואנמנזה- תסמינים עיקריים
. אובדן ההכרה
. סְחַרחוֹרֶת
. כְּאֵב רֹאשׁ
. חולשה כללית
. קבע את נוכחותן של מחלות הנוטות להתפתחות חסימת AV
בדיקה גופנית
. חיוורון של העור
. מְיוֹזָע
. דופק נדיר
. אוסקולטטורי - ברדיקרדיה, קול לב בעוצמה משתנה, אוושה סיסטולית מעל עצם החזה או בין קודקוד הלב לקצה השמאלי של עצם החזה
. יתר לחץ דם
מחקרי מעבדה: לא בוצעו.
מחקר אינסטרומנטלי
ניטור א.ק.ג וניטור א.ק.ג 24 שעות ביממה (קריטריונים בסיסיים):
עבור בלוק AV:
. הקצב מושהה ליותר מ-2.5 שניות (מרווח R-R)
. סימנים של ניתוק AV (חוסר הולכה של כל גלי ה-P לחדרים, המוביל לניתוק מוחלט בין גלי P ומתחמי QRS)
עם SSSU:
. הקצב מושהה מעל 2.5 שניות (מרווח P-P)
. עלייה במרווח ה-RR פי 2 או יותר מרווח ה-RR הרגיל
. סינוס ברדיקרדיה
. אין עלייה בקצב הלב במהלך מתח רגשי/פיזי (אי ספיקה כרונוטרופית של SPL)
EchoCG:
. היפוקינזיס, אקינזיס, דיסקינזיה של דפנות החדר השמאלי
. שינויים באנטומיה של הדפנות והחללים של הלב, הקשר ביניהם, מבנה מנגנון המסתם, תפקוד סיסטולי ודיאסטולי של החדר השמאלי
EFI (קריטריונים נוספים):
. עם SSSU:
|
מִבְחָן |
תגובה נורמלית | תגובה פתולוגית | |
| 1 | VVFSU | <1,3 ПСЦ+101мс | >1.3 PSC+101ms |
| 2 | תוקן VVFSU | <550мс | >550ms |
| 3 | MPCS | <600мс | >600ms |
| 4 | WSAP (שיטה עקיפה) | 60-125ms | >125ms |
| 5 | שיטה ישירה | 87+12ms | 135+30ms |
| 6 | אלקטרוגרמה SU | 75-99ms | 105-165ms |
| 7 | ERP SPU | 325+39ms (PCS 600ms) | 522+39ms (PCS 600ms) |
עבור בלוק AV:
הארכת מרווחי HV יותר מ-100 אלפיות השנייה
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים (במידת הצורך, לפי החלטת הרופא המטפל):
רופא שיניים - תברואה של מוקדי זיהום
רופא אף אוזן גרון - להחריג מוקדי זיהום
גינקולוג - לא לכלול הריון, מוקדי זיהום
אבחון דיפרנציאלי
אבחנה מבדלת של הפרעות הולכה לבבית: חסימת SA ו-AV
| אבחון דיפרנציאליעם בלוק AV | |
| מצור SA | ניתוח ה-ECG במוליך, בו גלי ה-P נראים בבירור, מאפשר לנו לזהות במהלך ההפסקות צניחת רק קומפלקס QRS, שאופייני לבלוק AV בדרגה II, או בו-זמנית קומפלקס זה וגל P, מה שאופייני לבלוק SA בדרגה II |
| בריחה מקצב מצומת AV | זמינות מופעלת גלי א.ק.ג P, המופיע ללא תלות במתחמי QRS בקצב גבוה יותר, מבדיל בלוק AV שלם מקצב בריחה מהצומת האטrioventricular או אידיובנטרקולרי עם עצירת סינוס |
| אקסטרסיסטולה פרוזדורית חסומה | לטובת אקסטרה-סיסטולות פרוזדוריות או נודולריות חסומות, בניגוד לחסימת AV בדרגה II, אין דפוס של צניחת QRS, קיצור מרווח ה-P-P לפני הצניחה לעומת הקודם ושינוי בצורת ה-P גל, שלאחריו נופל קומפלקס החדרים, בהשוואה לגלי P קודמים קצב סינוס |
| דיסוציאציה אטריונוטריקולרית | תנאי מוקדם להתפתחות של דיסוציאציה פרוזדורית והקריטריון העיקרי לאבחנתו הוא תדירות גבוהה של קצב החדר בהשוואה לתדירות עירור פרוזדורים הנגרמת על ידי קוצב פרוזדורי סינוס או אקטופי. |
| אבחנה מבדלת ב-SSSU | |||
| מִבְחָן | תגובה נורמלית | תגובה פתולוגית | |
| 1 | עיסוי סינוס קרוטיד | ירידה בקצב הסינוס (השהייה< 2.5сек) | הפסקת סינוס>2.5 שניות |
| 2 | מבחן עם פעילות גופנית | קצב סינוס ≥130 בשלב 1 של פרוטוקול ברוס | אין שינוי בקצב הסינוס או הפסקה קטנה |
| 3 | בדיקות פרמקולוגיות | ||
| א | אטרופין (0.04 מ"ג/ק"ג, IV) | קצב סינוס מוגבר ≥50% או מעל 90 פעימות לדקה | עלייה בקצב הסינוס<50% или<90 в 1 минуту |
| ב | פרופרנולול (0.05-0.1 מ"ג/ק"ג) | ירידה בקצב הסינוס<20% | הירידה בקצב הסינוס משמעותית יותר |
| ב | דופק עצמי (גיל 118.1-0.57*) | דופק עצמי בתוך 15% מהמחושב | <15% от расчетного |
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
מטרות הטיפול:
שיפור פרוגנוזה של החיים (מניעת מוות לבבי פתאומי, עלייה בתוחלת החיים);
שיפור איכות החיים של המטופל.
טקטיקות טיפול
טיפול לא תרופתי:
מנוחה במיטה;
דיאטה מספר 10.
טיפול רפואי
עם התפתחות חריפה של חסימת AV, SSSU לפני התקנת קוצב לב(חובה, סיכוי של 100%)
טיפול תרופתי הניתן במרפאה חוץ לפני אשפוז בבית חולים:
רשימת תרופות חיוניות(בעל סיכוי של 100% ליהוק).
רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליישום)
|
№ |
נוֹסָף | כמות ליום | משך יישום | הסתברות ליישום |
| 1 | תמיסת דופמין 0.5% 5 מ"ל | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | תמיסה 1% של פנילפרין 1 מ"ל | 1-2 | 1-2 | 50% |
טיפול רפואי הניתן ברמת האשפוז
רשימת תרופות חיוניות(בעל סיכוי של 100% ליהוק)
רשימת תרופות נוספותג (פחות מ-100% הסתברות ליישום).
|
№ |
נוֹסָף | כמות ליום | משך יישום | הסתברות ליישום |
| 1 | תמיסת דופמין 0.5% 5 מ"ל | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | תמיסה 0.18% של אפינפרין 1 מ"ל | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | תמיסה 1% של פנילפרין 1 מ"ל | 1-2 | 1-2 | 50% |
טיפול תרופתי הניתן בשלב של טיפול חירום חירום
|
№ |
רָאשִׁי | כמות ליום | משך יישום | הסתברות ליישום |
| 1 | תמיסה 0.1% של אטרופין סולפט 1 מ"ל | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | תמיסה 0.18% של אפינפרין 1 מ"ל | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | תמיסה 1% של פנילפרין 1 מ"ל | 1-2 | 1-2 | 50% |
טיפולים אחרים:(בכל רמות הטיפול הרפואי)
עבור ברדיקרדיה בעלת משמעות המודינמית:
השכיבו את המטופל כשהגפיים התחתונות מורמות בזווית של 20 מעלות (אם אין סטגנציה בולטת בריאות);
טיפול בחמצן;
במידת הצורך (בהתאם למצב המטופל) - עיסוי לב סגור או הקשה קצובה על עצם החזה ("קצב אגרוף");
יש צורך להפסיק תרופות שעלולות לגרום או להחמיר חסימת AV (חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן איטיות, תרופות אנטי-אריתמיות מסוג I ו-III, דיגוקסין).
אמצעים אלו מתבצעים עד לייצוב ההמודינמיקה של המטופל.
התערבות כירורגית
צְעָדָה- השיטה העיקרית לטיפול בהפרעות הולכה לבבית. הפרעות קצב ברדיוס מהוות 20-30% מכלל הפרעות קצב הלב. ברדיקרדיה קריטית מאיימת על התפתחות אסיסטולה ומהווה גורם סיכון למוות פתאומי. ברדיקרדיה חמורה מחמירה את איכות החיים של החולים, מובילה לסחרחורת וסינקופה. חיסול ומניעה של ברידיאריתמיה תפתור את בעיית סכנת חיים ונכות של חולים. EKS - המכשירים האוטומטיים הניתנים להשתלה המיועדים למניעת אפיזודות ברדיקרדיות. מערכת הגירוי החשמלי כוללת את המכשיר עצמו ואלקטרודות. על פי מספר האלקטרודות בשימוש, EKS מחולקים לחדרים יחידים ושני חדרים.
התערבות כירורגית הניתנת על בסיס אמבולטורי: לא.
התערבות כירורגית הניתנת במסגרת בית חולים
אינדיקציות לקצב קבוע בבלוק AV
כיתה א'
חסימת AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית הקשורה לברדיקרדיה סימפטומטית (כולל אי ספיקת לב) והפרעות קצב חדריות עקב חסימת AV (רמת עדות: C)
בלוק AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית הקשורה להפרעות קצב ולמצבים רפואיים אחרים הדורשים טיפול רפואי הגורמים לברדיקרדיה סימפטומטית (רמת עדות: C)
בלוק AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית עם תקופות מתועדות של אסיסטולה הגדולות או שווה ל-2.5 שניות, או כל קצב בריחה<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
בלוק AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית בחולים אסימפטומטיים עם AF ומתועדים לפחות הפסקה אחת (או יותר) של 5 שניות או יותר (רמת עדות: C)
בלוק AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית בחולים לאחר אבלציה בקטטר של צומת AV או צרור של His (רמת עדות: C)
בלוק AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית בחולים עם בלוק AV לאחר ניתוח שאינו צפוי להיעלם לאחר ניתוח לב (רמת עדות: C)
חסימת AV מדרגה 3 ובלוק AV מתקדם מדרגה 2 בכל רמה אנטומית בחולים עם מחלה נוירו-שרירית עם חסימת AV, כגון ניוון שרירים מיוטוני, תסמונת Kearns-Sayre, ניוון של ליידן, ניוון שרירים פרונאלי, עם או בלי תסמינים (רמת עדות: ב)
חסימת AV מדרגה שלישית, ללא קשר לסוג ולאתר החסימה, עם ברדיקרדיה סימפטומטית נלווית (רמת ראיות: B)
חסימת AV מתמשכת מדרגה 3 בכל רמה אנטומית עם קצב בריחה ערה של פחות מ-40 פעימות לדקה בחולים עם קרדיומגליה, הפרעות בתפקוד LV או קצב בריחה מתחת לרמת צומת AV ללא ביטויים קליניים של ברדיקרדיה (רמת עדות: B)
חסימת AV מדרגה שנייה או שלישית המתרחשת בבדיקת מאמץ בהיעדר עדות למחלת עורקים כליליים (רמת ראיות: C)
מחלקה IIa
חסימת AV מתמשכת אסימפטומטית מדרגה 3 בכל אתר אנטומי, עם קצב ממוצע של חדרי שינה ערים מעל 40 פעימות לדקה, במיוחד בקרדיומגליה או תפקוד לקוי של חדר שמאל (רמת ראיות: B,C)
חסימת AV אסימפטומטית II דרגה II ברמה התוך או אינפרה-היזיאלית, מזוהה על ידי EPS (רמת עדות: B)
אסימפטומטי סוג II בלוק AV בלוק עם QRS צר. אם בלוק AV מדרגה 2 אסימפטומטי מתרחש עם QRS מורחבת, כולל RBBB מבודד, האינדיקציה לקצב עוברת להמלצת Class I (ראה סעיף הבא על חסימה דו-פעמית ותלת-צדדית כרונית) (רמת ראיות: B)
בלוק AV I או II דרגה עם הפרעות המודינמיות (רמת ראיות: B)
מחלקה IIb
הפרעות עצביות שרירים: דיסטוניה שרירים מיוטונית, תסמונת Kearns-Sayre, ניוון של ליידן, ניוון שרירים פרוניאלי עם כל דרגת חסימה AV (כולל חסימת AV מדרגה 1), עם או בלי תסמינים, כמו תיתכן התקדמות מחלה בלתי צפויה והחמרה בהולכה AV (רמת ראיות: ב)
כאשר חסימת AV מתרחשת עקב שימוש בסמים ו/או רעילות של תרופה, כאשר פתרון החסימה אינו צפוי, אפילו במסגרת הפסקת התרופה (רמת עדות: B)
חסימת AV מדרגה ראשונה עם מרווח PR גדול מ-0.30 שניות בחולים עם הפרעה בתפקוד החדר השמאלי ואי ספיקת לב, שבהם מרווח AV קצר יותר מוביל לשיפור המודינמי, ככל הנראה על ידי הפחתת לחץ פרוזדור שמאל (רמת ראיות: C)
מחלקה IIa
היעדר קשר גלוי בין סינקופה לבלוק AV, למעט הקשר שלהם עם
טכיקרדיה חדרית (רמת ראיות: ב))
זיהוי מקרי במהלך EPS פולשני של מרווח HV מוארך בבירור מעל 100 אלפיות השנייה בחולים אסימפטומטיים (רמת עדות: B)
זיהוי במהלך מחקר אלקטרו-פיזיולוגי פולשני של חסימת AV לא פיזיולוגית מתחת לצרור של His, המתפתח במהלך גירוי (רמת עדות: B)
מחלקה IIv
מחלות עצביות שרירים כגון דיסטוניה שרירים מיוטונית, תסמונת Kearns-Sayre, ניוון של ליידן, ניוון שרירים פרוניאלי עם כל דרגת חסימה פשקולרית, עם או בלי תסמינים, כמו תיתכן עלייה בלתי צפויה בהפרעה בהולכה פרוזדורית (רמת ראיות: ג)
אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
AV block II-III דרגה
אינדיקציות לאשפוז חירום:
סינקופה, סחרחורת, חוסר יציבות המודינמית (לחץ דם סיסטולי נמוך מ-80 מ"מ כספית).
מֵידָע
מקורות וספרות
- פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2014
- 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC כוח המשימה על טיפול בקצב לב וסנכרון מחדש של האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC). פותח בשיתוף עם איגוד קצב הלב האירופי (EHRA). הנחיות בנושא קצב לב וטיפול בסינכרון מחדש של הלב. European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; כוח משימה בנושא סינקופה, האגודה האירופית לקרדיולוגיה. הנחיות לניהול (אבחון וטיפול) של עדכון סינקופה 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. הנחיות ACC/AHA/HRS 2008 לטיפול מבוסס-מכשיר של הפרעות בקצב הלב: דוח של כוח המשימה של ה-American College of Cardiology/American Heart Association בנושא הנחיות תרגול. מחזור 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. קווים מנחים למעקב אחר קוצבי לב בקנדה: הצהרת קונצנזוס של קבוצת העבודה הקנדית בנושא קצב לב. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 17 עדכון קווים מנחים להשתלת קוצבי לב ומכשירים נגד הפרעות קצב - מאמר סיכום: דו"ח של כוח המשימה של American College of Cardiology/American Heart Association בנושא הנחיות תרגול (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker הנחיות). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703–19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. ניסוי בחירת המצב (MOST) בתפקוד לקוי של בלוטות הסינוס: עיצוב, רציונל ומאפיינים בסיסיים של 1000 החולים הראשונים. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M., Pepi M., Pezawas T., Granell R. R., Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, Walma E. P. Wieling W.; הנחיות לאבחון וניהול סינקופה (גרסה 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. קווים מנחים לטיפול בקצב הלב וברי סנכרון לב. צוות המשימה לטיפול בקצב לב וטיפול מחדש בסינכרון לב של האגודה האירופית לקרדיולוגיה. פותח בשיתוף פעולה עם איגוד קצב הלב האירופי. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. הנחיות ACC/AHA/ESC 2006 לטיפול בחולים עם הפרעות קצב חדריות ומניעת מוות לבבי פתאומי: דו"ח של כוח המשימה של American College of Cardiology/American Heart Association ושל הוועדה האירופית לקרדיולוגיה להנחיות (Writing Committee to לפתח קווים מנחים לטיפול בחולים עם הפרעות קצב חדריות ומניעת מוות לבבי פתאומי). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. et al. הנחיות קליניות למחקרים אלקטרופיזיולוגיים ואבלציה של צנתר ולשימוש במכשירים אנטי-ריתמיים הניתנים להשתלה. מוסקבה, 2013
אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:חָסֵר.סוקר:
Madaliev K.N. - ראש המחלקה לאריתמולוגיה של מפעל המדינה הרפובליקנית "מכון מחקר לקרדיולוגיה ומחלות פנימיות", מועמד למדעי הרפואה, קרדיוכירורג מהקטגוריה הגבוהה ביותר.תנאים לעדכון הפרוטוקול:אחת ל-5 שנים, או עם קבלת נתונים חדשים על אבחון וטיפול במחלה, המצב או התסמונת הרלוונטיים.
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
- עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.
זה נמצא ב-0.5% מהצעירים ללא סימנים למחלות לב. אצל קשישים, חסימת AV מדרגה 1 היא לרוב תוצאה של מחלה מבודדת של מערכת ההולכה (מחלת לנגרה).
בבלוק AV מדרגה 2, חלק מהדחפים הפרוזדוריים אינם מגיעים לחדרים. חסימה יכולה להתפתח ברמה של צומת AV ומערכת His-Purkinje.
בלוק AV מדרגה 2 עם הולכה 3:1.
- אם בבלוק AV (למשל עם הולכה של 4:3 או 3:2) מרווחי ה-PQ אינם זהים ונצפית המחזוריות של Wenckebach, מדברים על בלוק AV מסוג Mobitz I מדרגה 2.
- בבלוק AV מסוג Mobitz סוג I מדרגה 2, קומפלקסי QRS הם בדרך כלל צרים מכיוון שהבלוק מתרחש מעל הצרור של His ברמה של צומת AV.
- גם אם יש בלוק ענף צרור בבלוק AV מסוג Mobitz I, רמת הבלוק AV היא ככל הנראה ברמה של צומת AV. עם זאת, במקרה זה, יש צורך באלקטרוגרמה של הצרור של His כדי לאשר את רמת החסימה.
בלוק AV מתקדם (3:1, 4:1 ומעלה) מתייחס לבלוק AV של Mobitz II מדרגה 2. במקרה זה, הקומפלקסים של QRS הם בדרך כלל רחבים (חסימה של בלוק הענף הימני או השמאלי אופייני), ורמת החסימה היא מתחת לצומת AV. חסימת AV Mobitz II מתרחשת בדרך כלל ב או מתחת למערכת His-Purkinje. לעתים קרובות זה מתקדם עד להשלמת בלוק AV.
בלוק AV מדרגה 3, או בלוק AV שלם, יכול להיות נרכש או מולד.
כל זאבת אריתמטוזוס מערכתית.
תמונה קלינית
חסימת AV מדרגה 1 היא בדרך כלל אסימפטומטית.
- עם הארכת מרווח ה-PQ, צליל הלב I הופך שקט יותר, לכן, עבור חסימת AV של מדרגה 1, טון I שקט אופייני, עם חסימת AV של מדרגה 2 מסוג Mobitz I, עוצמת הקול של טון I. יורדת ממחזור למחזור, ועם חסימת AV מוחלטת היא שונה כל הזמן.
- עם בלוק AV מלא, אוושה מזוסיסטולית תפקודית עלולה להתרחש.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
הגורמים לבלוק AV מוצגים בטבלה. הסיבה השכיחה ביותר היא מחלה מבודדת של מערכת ההולכה (מחלת לנגרה). בנוסף, חסימת AV יכולה להופיע עם אוטם שריר הלב, בדרך כלל תוך 24 השעות הראשונות, היא מופיעה בחולים עם אוטם שריר הלב התחתון וב-2% מהחולים עם אוטם שריר הלב הקדמי.
- דיגוקסין
- חוסמי בטא
- כמה אנטגוניסטים לסידן
- תרופות נגד הפרעות קצב בעלות פעולה דמוית כינידין
- בלוק AV שלם מולד (לעתים קרובות בזאבת מערכתית אימהית)
- פגם במחיצה פרוזדורית של ostium primum
- טרנספוזיציות של העורקים הראשיים
- אנדוקרדיטיס זיהומית
- דלקת שריר הלב (מחלת צ'אגס, מחלת ליים, שיגרון, שחפת, חצבת, חזרת)
- אי ספיקת אדרנל ראשונית
- תסמונת סינוס קרוטיד
- תגובות וסובגליות
אבחון
בלוק AV מדרגה 1
אבחנה זו נעשית עם מרווח PQ של יותר מ-0.20 שניות במבוגרים ויותר מ-0.18 שניות בילדים. אחרי כל גל P מופיע קומפלקס QRS, והצורה של גל P וקומפלקס QRS נורמלית.
בלוק AV מדרגה 2
Mobitz סוג I AV block דרגה 2 ממוקם בנוכחות הסימנים הבאים:
- מרווח ה-PQ מתארך בהדרגה, ולאחר מכן לאחר גל ה-P הבא, תסביך ה-QRS נופל.
- מרווח ה-PQ מתארך בהדרגה, אך עם כל מחזור בכמות קטנה מתמיד, כך שמרווח ה-RR ממחזור למחזור מתקצר עד להתרחשות צניחת קומפלקס החדר הבאה.
- ההפסקה בסוף תקופת Wenckebach היא פחות מכל שני מרווחי RR רצופים.
- מרווח ה-PQ לאחר ההפסקה קטן ממרווח ה-PQ לפני ההפסקה.
- מתחמי QRS יוצרים קבוצות הנקראות תקופות Wenckebach.
בלוק AV מסוג Mobitz II מדרגה 2 פחות נפוץ מ- Mobitz I. הוא מאופיין בתכונות הבאות:
- מרווח ה-PQ זהה כל הזמן, אך חלק מהדחפים הפרוזדוריים אינם מוליכים. יחד עם זאת, בניגוד לאקסטרה-סיסטולות פרוזדוריות חסומות, מרווח ה-RR קבוע.
- בבלוק AV מתקדם, יש יותר מגל P אחד לכל קומפלקס QRS (זה נקרא בלוק AV עם הולכה 3:1, 4:1 וכו'). קומפלקסי QRS הם לרוב רחבים (בניגוד לבלוק מוביט מסוג I, המתאפיין במתחמים צרים).
בלוק AV שלם
ניתוק AV הוא אופייני, כלומר, היעדר מוחלט של קשר זמני בין גלי P ומתחמי QRS. ניתן להשתמש בגלי P כדי לחשב את הקצב הפרוזדורי.
יַחַס
אין צורך בטיפול בבלוק AV מסוג Mobitz מסוג I מדרגה 1 ו-2. ב-Mobitz II סוג 2nd block AV block ובלוק AV שלם, בדרך כלל מצוין קצב קבוע.
- אטרופין יכול להפחית את חסימת AV אם זה נובע מגוון פאראסימפתטי מוגבר, אך לא איסכמיה.
- אטרופין יעיל יותר בחסימת AV על רקע נמוך יותר מאשר על רקע של אוטם שריר הלב הקדמי.
- אטרופין אינו משפיע על ההולכה במערכת His-Purkinje ולכן אינו יעיל בבלוק AV שלם, כמו גם בבלוק AV מדרגה 2 עקב חסימה ברמת מערכת His-Purkinje.
- אטרופין אינו משפיע על הלב המושתל.
- בבלוק AV מסוג Mobitz II מדרגה 2, יש להשתמש באטרופין בזהירות מכיוון שהוא עלול להפחית את קצב החדר. לפיכך, בלוק AV הולכה של 2:1 בקצב פרוזדורי של 80 פעימות לדקה יכול להתקדם לבלוק AV של 3:1 בקצב פרוזדורי של 90 פעימות לדקה, מה שגורם לקצב החדר לרדת מ-40 ל-30 פעימות לדקה.
אנטי-דיגוקסין (שברי Fab של נוגדנים לדיגוקסין) משמש לחסימת AV משמעותית המודינאמית הנגרמת על ידי דיגוקסין. המינון מחושב באופן הבא:
מספר בקבוקונים = משקל (ק"ג) × ריכוז דיגוקסין בסרום (ng/mL) ⁄ 100
חסימת AV מוחלטת באוטם שריר הלב התחתון היא לרוב חולפת, כך שבדרך כלל די בקצב זמני.
קרדיולוג - אתר העוסק במחלות לב וכלי דם
בלוק אטריונו-חדרי מדרגה 2 - בלוק AV מדרגה 2
חסימה אטריונוטריקולרית ממדרגה 2 מאופיינת בהאטה בהולכה בהקרנה של צומת AV ובאזורים סמוכים של מערכת ההולכה של הלב.
תואר AV בלוק II לא שלם הוא משלושה סוגים.
- חסימה אטריו-חדרית של דרגה 2 של Mobitz I מלווה בהארכה הדרגתית של מרווח ה-P-Q (R), ולאחר מכן צניחה של קומפלקס חדרי QRST (מה שנקרא כתבי העת Samoilov-Wenckebach) וגל P יציב ונשמר.
- במקרה של חסימה אטריונטריקולרית אנטרוגרדית מדרגה שנייה (Mobitz type II), נרשם גל P באלקטרוקרדיוגרמה ומתרחשת צניחה של קומפלקס חדרי ה-Q-T ללא עליה הדרגתית במרווח ה-P-Q(R), שנותר תקין או מורחב.
- חסימת AV II דרגה מסוג 2:1, 3:1. בכל שנייה (2:1) נושרים שני קומפלקסים של QRST עוקבים או יותר על האק"ג (חסימה 3:1 וכו'), מה שמוביל לברדיקרדיה חמורה ולהתפתחות של מצבי סינקופה. ברדיקרדיה חדרית חמורה תורמת להיווצרות התכווצויות ומקצבים חלופיים.
עקרונות הטיפול בחולים עם חסימת AV מהדרגה השנייה:
- בחולים עם חסימה אטריווצנטרית בפעם הראשונה בדרגה 2, יש צורך לטפל במחלה הבסיסית, אשר מובילה במקרים מסוימים להיעלמות של הפרעות הולכה לבבית;
- יש צורך לבטל את כל התרופות האנטי-אריתמיות ותרופות אחרות המאטות את הולכת AV;
- נדרש לרשום תרופות המגבירות את קצב הלב, משפרות את הולכת AV ומפחיתות את ההשפעה השלילית של מערכת העצבים הפאראסימפתטית על הצומת הסינוס וההולכה אטריו-חדרי, אטרופין, נגזרות של בלדונה - Belloid, Belospon, סימפטומימטיקה וכדומה. אטרופין יכול להפחית את חסימת AV רק עם פעילות מוגברת של העצב הפאראסימפתטי (וואגוס), אך לא עם איסכמיה. אטרופין סולפט יעיל יותר בבלוק AV בדרגה נמוכה יותר מאשר באוטם שריר הלב הקדמי בבני אדם. אטרופין כמעט ואינו יעיל בפיתוח של בלוק AV שלם, ובבלוק AV דרגת Mobitz II יש להשתמש באטרופין בזהירות, בשל העובדה שהוא יכול אפילו להפחית את קצב התכווצות החדרים. לאטרופין סולפט אין השפעה על הלב המושתל. מבין התרופות של הקבוצה הסימפתומימטית, לרוב מועדף איזופרוטרנול (Izadrin), הזמין בטבליות של 5 מ"ג. Isadrin משמש מתחת ללשון או כעירוי (במינון של 0.5 עד 5-7 מק"ג לדקה) או הזרקה תוך שרירית. גלוקוקורטיקוסטרואידים משמשים לדלקת שריר הלב (הם פועלים אנטי דלקתיים), והם אינם יעילים עבור IHD. תכשירי סלורטים, המסירים אשלגן ומשפרים בכך את הולכת AV, מיועדים רק להיפרקלמיה;
- מושתל קוצב לב בחסימה AV של דרגה 2 סוג II Mobitz ו-III דרגה, בליווי התקפי סינקופה של תסמונת Morgagni-Adams-Stokes;
- במקרה של תסמונת מורגני-אדמס-סטוקס, טיפול חירום ניתן במלואו.
אצל אנשים עם אוטם חריף של שריר הלב, משך החסימה המלאה של AV תלוי בגודל ובמיקום של מוקד הנמק של שריר הלב, וברוב המקרים הוא חולף מעצמו. השתלת קוצב לב קבוע מבוצעת חודש לאחר הופעת המחלה. במחלות לב, השתלת קוצב יכולה לחסל סינקופה, אך הדבר אינו מפחית את הסיכון למוות לבבי פתאומי.
טוב לדעת
© VetConsult+, 2015. כל הזכויות שמורות. השימוש בכל החומרים המתפרסמים באתר מותר בתנאי שסופק קישור למשאב. בעת העתקה או שימוש חלקי בחומרים מדפי האתר, הקפידו למקם היפר-קישור ישיר פתוח למנועי החיפוש הנמצא בכותרת המשנה או בפסקה הראשונה של המאמר.
מהו חסימת AV: גורמים, אבחון וטיפול
ממאמר זה תלמדו: מהי חסימת AV, כיצד הטיפול והפרוגנוזה תלויים בחומרה, מהי תוחלת החיים לאחר השתלת קוצב לב, כיצד לתמוך בלב בבית.
חסימה פרוזדורית היא הפסקת הולכה של דחף עצבי בין הפרוזדורים והחדרים של הלב.
הנה מה שקורה בחסימה האטריווצנטרית החמורה ביותר (דרגה 3)
העבודה המתואמת של הלב מתואמת על ידי מערכת ההולכה האוטונומית של הלב. הוא מורכב מסיבי שריר מיוחדים המסוגלים להוליך דחף עצבי. "המנהיגה" של מערכת ההולכה האוטונומית של הלב היא מערכת העצבים האוטונומית.
הייחודיות של מערכת ההולכה של הלב היא שסיביו מסוגלים ליצור באופן עצמאי את הדחף הדרוש להתכווצות. במקרה זה, מספר הדחפים יורד מלמעלה למטה.
מערכת ההולכה של הלב נקראת אוטונומית, מכיוון שהיא בעצמה מייצרת דחפים להתכווצות שריר הלב. זה נותן לאדם מרווח ביטחון להישרדות. עם פציעות קשות, אובדן הכרה ושאר קטסטרופות, הלב ממשיך לפעום, ומגדיל את סיכויי החיים.
בדרך כלל, צומת הסינוס מייצר קצב בתדירות של 60 עד 90 פעימות לדקה. בקצב הזה, האטריה מתכווצת. המשימה של החלק האטrioventricular היא לעכב את גל העירור בדרכו אל החדרים. התכווצות החדרים מתחילה רק לאחר שהפרוזדורים מסיימים את עבודתם. התדירות מהחלק האטrioventricular הוא 40-60 דחפים. זה לא מספיק לחיים מלאים, אבל עדיין יותר טוב מכלום.
צומת אטריונוטריקולרי - חלק ממערכת ההולכה של הלב
מצב בו דחף אינו מוליך מצומת הסינוס נקרא בלוק AV. ככל שרמתו נמוכה יותר, כך הלב מקבל פחות דחפים. ירידה בקצב הלב הופכת את זרימת הדם ללא יעילה, במקרים חמורים מסכנת חיים.
קרדיולוג עוסק בטיפול בלוקים בלב. אתה צריך לפנות אליו אם אדם מרגיש הפרעות. לאחר גיל 40, כדאי להתייעץ מדי שנה עם קרדיולוג על מנת "לתפוס" את הבעיה בשלב מוקדם. הצורות הראשוניות של החסימה מגיבות היטב לטיפול, אתה יכול לחיות איתן במשך שנים רבות. במקרה של חסימות בדרגת חומרה בינונית, ניתן לפצותן על ידי טיפול תרופתי קבוע וחילופין נכון של פעילות גופנית ומנוחה. במקרים חמורים מטפלים בהשתלת קוצב לב, שבאמצעותו ניתן לחיות בהצלחה עד זקנה.
מדוע מתרחש המצור הזה?
ישנן מספר סיבות עיקריות:
יש הרבה מחלות שגורמות לחסימת AV. אנו יכולים להבחין במחלות לב ראומטיות, עמילואידוזיס, מחלת אדיסון, תירוטוקסיקוזיס, קולגנוזות ומצבים אחרים. חוקרים טוענים שהסבירות לחסימה בלב עוברת בתורשה: מוטציות בגנים האחראים על הולכת דחפים נחקרות באופן פעיל.
ללא קשר לסיבה, חסימה אטריו-חנטרית יכולה להיות בחומרה משתנה. הטיפול במחלות קלות מתבצע על ידי קרדיולוג, במקרים מורכבים יותר נדרשת השתתפות של מנתח לב.
שלוש דרגות חומרה
ישנן 3 דרגות חומרה: הראשונה היא הקלה ביותר, והשלישית נקראת בלוק לב שלם או רוחבי. גם התואר השני מתחלק ל-3 תתי סוגים. החומרה נקבעת על ידי מכלול הסימנים הקליניים ותוצאות הא.ק.ג.
סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים של חסימות AV בדרגות שונות הם כדלקמן:
חסימות של 2 ו-3 מעלות מתפתחות בשני מקרים: עם טונוס גבוה של מערכת העצבים הפאראסימפתטית (בעלת תפקודים מעכבים) ועם מחלות המלוות בדלקות, חדירות, הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות. הטון של החלק הפאראסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית עולה עם עומסי ספורט כבדים, מנת יתר של תרופות כלי דם.
תסמינים אופייניים
חסימה אטריו-חדרית מתבטאת בצורה שונה בהתאם לחומרה.
תואר אחד
ייתכן שהתואר הראשון אינו ניתן לזיהוי קליני. מדובר בממצא מקרי בצעירים מתחת לגיל 20, בשכיחות עולמית של קצת יותר מ-1%. זה מפחית את הסבילות למאמץ גופני כבד. ספורטאים רגישים לכך יותר, התדירות שלהם מגיעה לכמעט 9%. עם הגיל, מספר האנשים הסובלים ממצור כזה עולה ל-5%.
בעיה זו נמצאת כמעט בכל האנשים עם דלקת שריר הלב וזיהומים חמורים. עם ההחלמה מהזיהום, גם החסימה נעלמת.
2 מעלות
ביטויים של חסימת AV בדרגה 2 ניכרים מהרגע שבו מתחילות הפרעות בקצב הלב.
- עם ירידה בקצב הלב, נפח הדקות או מספר הליטרים של דם שהחדרים מסוגלים לשאוב יורד.
- ביטויים ראשוניים הם קוצר נשימה במאמץ, כאבים מעורפלים בחזה וחולשה.
- עם ירידה בתדירות השבץ, החולה מרגיש הפרעות, נראה שהלב נעצר לזמן מה.
- עלול להיות מופרע מסחרחורת, כהות עיניים, עילפון קצר.
- חולשה מחזקת, כאבי ראש, קוצר נשימה.
תסמינים אלה יכולים להיות לסירוגין, אדם לא הולך לרופא במשך זמן רב, מייחס זאת לעייפות רגילה. תדירות החסימות הללו היא עד 3% מכלל האוכלוסייה בכל מדינה.
3 מעלות
חסימה אטריו-חדרית בדרגה 3 (או רוחבית מלאה) היא סכנת חיים. כל האיברים סובלים מרעב חמצן והפרעות מטבוליות.
התסמין הבולט ביותר הוא Morgagni-Adams-Stokes, או התעלפות עקב איסכמיה מוחית. 3 או 10 שניות לאחר תחילת החסימה עם קצב לב של עד 40 פעימות לדקה, האדם מחוויר בחדות, מאבד את הכרתו ונופל. בדרך כלל, לאחר 1-2 דקות, זרימת הדם משוחזרת, האדם מתעשת ועולה, עורו הופך לאדום בזמן זה. מיותר לציין עד כמה הסימפטום הזה מסוכן בסביבה עירונית או בזמן נהיגה. אם זרימת הדם אינה חוזרת מעצמה, נדרשים אמצעים דחופים להצלת חיים.
הבדלים בקצב הלב בסוגים שונים של חסימה אטריווצנטרית
אבחון
כיום, חסימה אטריווצנטרית חדלה להיות גזר דין. קודם כל, קרדיולוג קובע בדיקה כדי לגלות את כל הפרטים של מצב הגוף. זה כולל ניטור הולטר, אולטרסאונד של חדרי הלב, בדיקות מעבדה.
ניטור הולטר הוא רישום אק"ג מסביב לשעון באמצעות מקליט או רשם, המוצמד לגוף המטופל. ניתן לבצע הקלטה רציפה למשך מספר ימים. במקביל, המטופל רושם את כל מעשיו בזמן: הוא קם, הלך, מטפס במדרגות, אוכל, מתקשר וכדומה. בהשוואה בין פעילות הפעילות לבין סרט ה-ECG, הקרדיולוג מקבל תמונה אובייקטיבית.
שיטות טיפול
תואר אחד
חסימה מדרגה 1 אינה מצריכה טיפול, למעט מקרים בהם היא נגרמת מדלקת. חולים עם אנדו- או שריר הלב מטופלים בבית חולים קרדיולוגי. הקריטריון להתאוששות הוא היעלמות החסימה על ה-ECG, שחזור קצב סינוס תקין.
2 מעלות
חסימה מדרגה שנייה מהסוג השני והשלישי מהווה אינדיקציה לאשפוז מיידי. החזרת הקצב היא משימה דחופה. מטרת הרופא היא להקל על מעבר הדחף מהפרוזדורים לחדרים; עם חסימת AV ברמת הצומת האטrioventricular, אטרופין משמש לשם כך, אך במיקום נמוך יותר, התרופה לא תעזור.
אם נרשם הפסקה בהולכה ברמה של ענף הצרור השמאלי של His או אפילו נמוך יותר, אז יש צורך בגירוי חשמלי. ניתן להחזיר קצב תקין בעזרת גירוי חשמלי, לשם כך נעשה שימוש בגירוי זמני כאשר אלקטרודת הבדיקה מוכנסת לאטריום הימני. זהו שלב הכנה להתקנת קוצב לב קבוע.
3 מעלות
חסימה רוחבית מוחלטת מהווה סכנת חיים, היא מטופלת ביחידה לטיפול נמרץ. אם המצב נגרם על ידי נגע אורגני של הלב (התקף לב, תסמונת לנגר או נגע דו-צדדי אידיופתי של צרור ה-His, קרדיו-סקלרוזיס), אז תחילה נעשה שימוש באדרנומימטיקה - אורציפנלין או איזופרנלין. לאחר מכן מוערך מצבו הכללי של האדם, האם גופו יכול להתמודד עם התקף לב או להסתגל לקרדיוסקלרוזיס. אם לא מתרחשת הסתגלות והקצב לא מחזיק, אז מותקן קוצב לב.
קוצב לב מלאכותי נקרא גם קוצב לב. הפעולה להתקנתו קטנה, היא מתבצעת בהרדמה מקומית. אלקטרודה פעילה תחת בקרת קרני רנטגן דרך הווריד הצדדי של היד תוכנס לאטריום הימני, ומארז טיטניום קטן מונח מתחת לשומן התת עורי על בית החזה, בדרך כלל בצד שמאל.
גוף הקוצב ממוקם מתחת לרקמת השומן התת עורית של בית החזה. כדי שהוא לא יידחה על ידי הגוף, הוא עשוי מטיטניום (או מסגסוגת מיוחדת), שהוא אינרטי לגופנו.
תַחֲזִית
חסימות AV שונות הן הגורם הרביעי בשכיחותו להפרעות קצב לב. בממוצע, הפרוגנוזה למצבים אלה נראית כך:
חולים עם קוצב לב צריכים להימנע מחשיפה לרדאר ולציוד מתח גבוה. הם לא יכולים לעבור בדיקות MRI ולקבל פיזיותרפיה תרמית. אתה יכול לחזור לחיים רגילים בעוד חודש וחצי. החלפת קוצב הלב מתבצעת בתקופה של 5 עד 15 שנים, כך הם חיי השירות הממוצעים שלהם.
טיפול בלב ובכלי הדם © 2016 | מפת האתר | אנשי קשר | מדיניות פרטיות | הסכם משתמש | כאשר מצטט מסמך, נדרש קישור לאתר המציין את המקור.
חסימה אטריונוטריקולרית (AV) של הלב: סיבות, דרגות, תסמינים, אבחון, טיפול
בדרך כלל, הלב האנושי פועם בדקה. קצב זה מבטיח במידה מספקת את אספקת הדם לכלי הדם ברגע התכווצות הלב על מנת לענות באופן מלא על הצרכים של האיברים הפנימיים לחמצן.
ההולכה התקינה של אותות חשמליים נובעת מהעבודה המתואמת היטב של סיבים מוליכים שריר הלב. דחפים חשמליים קצביים נוצרים בצומת הסינוס, ולאחר מכן מתפשטים לאורך סיבי הפרוזדורים לצומת האטrioventricular (AV node) ובהמשך דרך רקמת החדר (ראה תמונה משמאל).
חסימת הולכת דחף יכולה להתרחש בכל אחת מארבע הרמות. לכן, נבדלים חסימות סינאוטריאליות, תוך פרוזדוריות, פרוזדוריות ותוך-חדריות. חסימה תוך פרוזדורית אינה מהווה סכנה לגוף; חסימה סינואטריאלית יכולה להיות ביטוי של תסמונת חולשת בלוטות הסינוס ולהיות מלווה בברדיקרדיה חמורה (דופק נדיר). חסימה Atrioventricular (AV, AV), בתורה, יכולה להוביל להפרעות המודינמיות חמורות אם מתגלות הפרעות הולכה בצומת המקביל של המדרגה השנייה והשלישית.
מידע סטטיסטי
על פי הנתונים הסטטיסטיים של WHO, השכיחות של חסימת AV על פי תוצאות ניטור א.ק.ג יומי מגיעה לנתונים הבאים:
- אצל צעירים בריאים, חסימה מדרגה 1 נרשמת עד 2% מכלל הנבדקים,
- אצל צעירים עם פתולוגיה תפקודית או אורגנית של הלב וכלי הדם, חסימה מדרגה ראשונה נרשמת ב-5% מכלל המקרים,
- אצל אנשים מעל גיל 60 עם הפתולוגיה הבסיסית של הלב, חסימת AV של 1, 2 ו-3 מעלות מתרחשת ב-15% מהמקרים,
- באנשים מעל גיל 70 - ב-40% מהמקרים,
- בחולים עם אוטם שריר הלב, חסימת AV של 1, 2 או 3 מעלות נרשמת ביותר מ-13% מהמקרים,
- חסימת AV יאטרוגנית (תרופתית) מופיעה ב-3% מכלל החולים,
- חסימה אטריו-חדרית כגורם למוות לבבי פתאומי מופיעה ב-17% מכלל המקרים.
הסיבות
חסימת AV מדרגה 1 עשויה להיות תקינה אצל אנשים בריאים אם אין פגיעה בשריר הלב. ברוב המקרים, זה חולף (חולף). סוג זה של חסימה לרוב אינו גורם לביטויים קליניים, ולכן הוא מזוהה במהלך א.ק.ג מתוכנן במהלך בדיקות רפואיות מונעות.
כמו כן, ניתן לזהות דרגה 1 בחולים עם סוג היפוטוני של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, כאשר השפעות פאראסימפתטיות על הלב שולטות. עם זאת, חסימה מתמשכת של מדרגה 1 עשויה גם להצביע על פתולוגיה חמורה יותר של הלב.
דרגה 2 ו-3 ברוב המוחלט של המקרים מצביעים על נוכחות של נגע אורגני בשריר הלב במטופל. מחלות אלו כוללות את הדברים הבאים (לפי תדירות זיהוי החסימה):
- איסכמיה לבבית. בשל העובדה שבמהלך איסכמיה שריר הלב חווה מחסור ארוך טווח, כרוני בחמצן (היפוקסיה), ביצועי שריר הלב מופחתים בחדות. ישנם מוקדים מיקרוסקופיים של רקמה שאינם מתכווצים במלואם ואינם מוליכים דחפים. אם מוקדים כאלה ממוקמים על גבול הפרוזדורים והחדרים, אז יש מכשולים בנתיב הדחף, ומתפתח חסימה.
- אוטם שריר הלב חריף ותת חריף. מנגנון התרחשות החסימה דומה, רק הגורם להפרעה בהולכת הדחפים הוא גם מוקדים של רקמה איסכמית וגם רקמת שריר הלב נמקית (מתה).
- מומי לב מולדים ונרכשים. מנגנון התפתחות החסימה הוא הפרה גסה של המבנה המורפולוגי של סיבי השריר, שכן מומי לב מובילים להיווצרות קרדיומיופתיה -
שינויים מבניים בחדרי הלב.
תסמינים
תסמינים של חסימת AV מדרגה 1 עשויים להיות דלילים או נעדרים לחלוטין. עם זאת, לעתים קרובות חולים מציינים סימנים כגון עייפות מוגברת, חולשה כללית, תחושת חוסר אוויר במהלך מאמץ גופני, סחרחורת ותחושות של הפרעות בעבודת הלב, טרום סינקופה עם זבובים מהבהבים מול העיניים, צלצולים באוזניים. ומבשרים אחרים על מה שהוא עכשיו האדם יאבד את הכרתו. זה בולט במיוחד בהליכה או בריצה מהירה, מכיוון שהלב עם חסימה אינו מסוגל לספק זרימת דם מלאה למוח ולשרירים.
חסימת AV של דרגה 2 ו-3 באה לידי ביטוי הרבה יותר בולט. במהלך פעימות לב נדירות (פחות מ-50 לדקה), החולה עלול לאבד את הכרתו לפרק זמן קצר (לא יותר מ-2 דקות). זה נקרא התקף MES (Morgagni-Edems-Stokes) והוא מסכן חיים, שכן סוג זה של הפרעת הולכה עלולה להוביל לדום לב מוחלט. אבל בדרך כלל החולה חוזר להכרה, בשריר הלב "מופעלים" מסלולי מעקפים ונוספים, והלב מתחיל להתכווץ בתדירות רגילה או מעט נדירה יותר. עם זאת, חולה עם התקף MES צריך להיבדק בהקדם על ידי רופא ולאשפז בבית חולים קרדיולוגי, אריתמולוגי או טיפולי, שכן בהמשך תוכרע השאלה האם להתקין קוצב לב או קוצב מלאכותי.
במקרים נדירים ביותר, החולה לאחר התקף MES עלול לעולם לא לחזור להכרה, על אחת כמה וכמה יש לפנותו לבית החולים בהקדם האפשרי.
אבחון של בלוק AV
האלגוריתם לאבחון הפרעות קצב באופן כללי וחסימת AV מורכב מהאמצעים הבאים:
אם למטופל יש את התלונות הנ"ל, התקשר לצוות אמבולנס או בדוק מטפל (קרדיולוג / הפרעת קצב) בפוליקליניקה במקום המגורים באמצעות אלקטרוקרדיוגרמה.
ה-EKG יראה מיד סימנים כמו ירידה בפרמטר המשקף התכווצויות חדרי הלב (ברדיקרדיה), הגדלת המרחק על הסרט בין גלי ה-P האחראים על התכווצויות פרוזדורים ומתחמי QRS האחראים להתכווצויות החדרים. עם חסימת AV של דרגה 2, מוביץ סוג 1 ו-Mobitz סוג 2 נבדלים, המתבטאים ב-ECG על ידי אובדן תקופתי של התכווצויות חדריות. בדרגה 3 מופיע דופק נדיר ביותר עקב חסימה רוחבית מלאה, הפרוזדורים עובדים בקצב הרגיל והחדרים בשלהם (בתדירות של דקה או פחות).
לאחר אשפוז המטופל במחלקה לטיפול, קרדיולוגיה או אריתמולוגיה, מתבצעות עבורו שיטות אינסטרומנטליות של בדיקה נוספת:
- אולטרסאונד של הלב (אקו-קרדיוסקופיה), כדי להבהיר את אופי הפתולוגיה של שריר הלב, אם בכלל; ההתכווצות של רקמת השריר ושבריר פליטת הדם לתוך כלי דם גדולים מוערכת גם היא,
- ניטור הולטר של לחץ דם ואק"ג במהלך היום, ולאחר מכן הערכה של מידת החסימה, תדירות התרחשותו והקשר שלו עם פעילות גופנית,
- בדיקות מאמץ משמשות בחולים עם איסכמיה בשריר הלב ואי ספיקת לב כרונית.
בכל מקרה, רק רופא יכול לקבוע תוכנית בדיקה מדויקת למטופל במהלך בדיקה במקום.
טיפול בבלוק AV
מטופלים עם חסימה אטריונוטריקולרית ברמה 1 אינם זקוקים לטיפול אם אין להם פתולוגיה אורגנית של הלב או מחלות של איברים אחרים.
במקרים קלים, בדרך כלל מספיק לבצע תיקון אורח חיים - לוותר על מזון מטוגן שומני, לאכול נכון, לבלות יותר זמן בחוץ ולבטל הרגלים רעים. בנוכחות דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, למקלחות ניגודיות יש השפעה מיטיבה על מערכת הלב וכלי הדם.
אם החולה מבחין בחולשה, עייפות וירידה בפעילות, המלווה בלחץ דם נמוך ובדופק נדיר (לפחות 55 לדקה), הוא יכול לקחת קורסים של טינקטורות של ג'ינסנג, למון גראס או eleutherococcus כתרופות משקמות ומחזקות, אך רק בהסכמה עם הרופא המטפל.
במקרה של חסימת AV של 2 ו-3 מעלות, במיוחד מלווה בהתקפים או מקבילים ל-MES, החולה זקוק לטיפול מלא.
אז, הטיפול במחלה הבסיסית של הלב או איברים אחרים בא לידי ביטוי. בעוד הגורם הבסיסי לחסימה מאובחן וננקטים הצעדים הראשונים בטיפול בחסימה, ניתנות למטופל תרופות כמו אטרופין, איזדרין, גלוקגון ופרדניזולון (תת עורית, בטבליות או תוך ורידי, תלוי בתרופה. ). בנוסף, בטבליות אפשר לרשום teopec, eufillin או corinfar (nifedipine, cordaflex).
ככלל, לאחר הטיפול במחלה הבסיסית, ההולכה בצומת AV משוחזרת. עם זאת, הצלקת שנוצרה באזור הצומת יכולה לגרום להפרה מתמשכת של הולכה במקום זה, ואז היעילות של טיפול שמרני הופכת בספק. במקרים כאלה, עדיף שהמטופל יתקין קוצב לב מלאכותי שימריץ התכווצויות פרוזדורים וחדרים בקצב פיזיולוגי, ויספק דופק קצבי נכון.
פעולת התקנת קוצב יכולה להתבצע כיום ללא תשלום לפי מכסות המתקבלות מהמחלקות האזוריות במשרד הבריאות.
האם יש סיבוכים של בלוק AV?
אכן יכולים להתפתח סיבוכים של חסימה אטריו-חדרי, והם די חמורים ומסכנים חיים. לדוגמה, התקף של MES עקב דופק נדיר בולט עם חסימת AV מוחלטת יכול להוביל למוות לבבי פתאומי או להלם אריתמוגני. בנוסף לסיבוכים חריפים, בחולים עם חסימת AV ארוכת טווח, מהלך של אי ספיקת לב כרונית מחמיר, ואנצפלופתיה דיספולטורית מתפתחת עקב זרימת דם מופחתת כל הזמן דרך כלי המוח.
מניעת סיבוכים היא לא רק אמצעים שנועדו במקור להתרחשות של פתולוגיה קרדיווסקולרית חמורה. גישה בזמן לרופא, אבחנה מלאה וטיפול מוכשר יסייעו לזהות את החסימה בזמן ולמנוע התפתחות של סיבוכים.
פרוגנוזה של מחלה
מבחינה פרוגנוסטית, בלוק AV מדרגה 1 נוחה יותר ממדרגה 2 ו-3. עם זאת, במקרה של טיפול שנבחר כראוי לדרגות 2 ו-3, הסיכון לסיבוכים מופחת, ואיכות החיים ומשך הזמן אצל המטופלים משתפרים. הקוצב המבוסס, על פי מספר מחקרים, מעלה משמעותית את ההישרדות של החולים בעשר השנים הראשונות.
