गुर्दा हेमोडायलिसिस संवहनी कृत्रिम अंग। हेमोडायलिसिस के लिए संवहनी पहुंच। अन्य तरीकों की तुलना में धमनी फिस्टुला के लाभ

जर्नल ऑफ़ वैस्कुलर सर्जरी के अगस्त 2018 के अंक में एक लेख प्रकाशित हुआ था: "हेमोडायलिसिस रोगियों में वैस्कुलर प्रोस्थेसिस स्टेनोसिस के उपचार में बैलून एंजियोप्लास्टी बनाम बैलून एंजियोप्लास्टी के बाद स्टेंट के उपयोग का एक संभावित यादृच्छिक परीक्षण।"

वर्तमान अध्ययन, जो ताइवान में हुआ था, में हेमोडायलिसिस के लिए वैस्कुलर प्रोस्थेसिस (पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन: ePTFE) के नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस वाले 98 वयस्क रोगियों (औसत आयु 64 वर्ष, 72% महिलाएं) को शामिल किया गया था। ईपीटीएफई प्रोस्थेसिस में बेसलाइन एंजियोग्राफी पर >50% स्टेनोसिस दिखाया जाना चाहिए था, जहां स्टेनोसिस की डिग्री को शिरापरक बहिर्वाह के सबसे संकीर्ण हिस्से के रूप में परिभाषित किया गया था, जो निकटतम सामान्य नस के व्यास की तुलना में था।

सभी रोगियों को 2 समूहों में विभाजित किया गया था:

बैलून एंजियोप्लास्टी प्रक्रिया के बाद 49 रोगियों के एक अध्ययन समूह में स्टेंट डाला गया।

49 रोगियों के एक नियंत्रण समूह को केवल बैलून एंजियोप्लास्टी प्राप्त हुई।

प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन के बिना प्रोस्थेसिस (नियंत्रण समूह के लिए 6 एफ और परीक्षण समूह के लिए 8 एफ) में एंजियोप्लास्टी कैथेटर का उपयोग करके संवहनी पहुंच का प्रदर्शन किया गया था। घाव के स्थान का निर्धारण करने के लिए डायग्नोस्टिक एंजियोग्राफी की गई।

नियंत्रण समूह में, 1 मिनट के लिए घाव को फैलाने के लिए उपयुक्त आकार के एंजियोप्लास्टी गुब्बारे का उपयोग किया गया था। फिर 1 मिनट के अंतराल पर फैलाव दोहराया गया (लेकिन 3 बार से अधिक नहीं) अगर आगे स्टेनोसिस देखा गया।

परीक्षण समूह में, घाव स्थल को शुरू में एक एंजियोप्लास्टी बैलून (नियंत्रण समूह के समान योजना के अनुसार) के साथ फैलाया गया था। इसके बाद घाव वाली जगह पर बगल की सामान्य बहिर्वाह नस के आकार के अनुसार एक ढका हुआ स्टेंट लगाया गया। फिर एक ताजा उपयोग किए गए गुब्बारे के साथ एक फैलाव किया गया।

एंजियोग्राफी के बाद एक्सेस कैथेटर को हटा दिया गया था और एक हेमोस्टैटिक सिवनी लगाई गई थी। प्रक्रिया के बाद, दोनों समूहों में कोई अतिरिक्त एंटीबायोटिक्स, एंटीप्लेटलेट ड्रग्स या एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग नहीं किया गया था।

अध्ययन के परिणामों के अनुसार:

नियंत्रण समूह में 69% की तुलना में परीक्षण समूह में 9% रोगियों में 3 महीने के बाद पुन: स्टेनोसिस विकसित हुआ।

नियंत्रण समूह में 72% की तुलना में अध्ययन समूह में 29% रोगियों में 6 महीने के बाद पुन: स्टेनोसिस विकसित हुआ।

लेखकों का निष्कर्ष है कि हेमोडायलिसिस पर रोगियों में बैलून एंजियोप्लास्टी के बाद स्टेंट का उपयोग और प्रोस्थेसिस के बहिर्वाह भाग के स्टेनोसिस के साथ बैलून एंजियोप्लास्टी के पृथक उपयोग की तुलना में बेहतर परिणाम मिलते हैं।

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कीवर्ड

संवहनी पहुंच/ हेमोडायलिसिस / मधुमेह मेलेटस / अल्ट्रासाउंड प्रक्रिया / अंतःविषय दृष्टिकोण/ वैस्कुलर एक्सेस / हेमोडायलिसिस / डायबिटीज मेलिटस / अल्ट्रासोनोग्राफी / इंटरडिसिप्लिनरी टीम

टिप्पणी नैदानिक चिकित्सा पर वैज्ञानिक लेख, वैज्ञानिक लेख लेखक - कोनर के.

पहले दिशानिर्देशों के जारी होने के बाद से, NKF-DOQI विशेषज्ञों ने प्रारंभिक बनाने के लिए सबसे अच्छे विकल्प के रूप में धमनीशिरापरक (AV) नालव्रण को बहुत महत्व दिया है। संवहनी पहुंचहेमोडायलिसिस थेरेपी शुरू करने से पहले अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में। अतिरिक्त को वरीयता संवहनी पहुंचविस्तार योग्य पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन (पीटीएफई) और केंद्रीय शिरापरक कैथेटर से बने एवी कृत्रिम अंग हैं। बुजुर्ग रोगियों की संख्या में तेजी से वृद्धि के साथ-साथ मधुमेह और उच्च रक्तचाप के रोगियों के कारण होने वाली समस्याओं की एक भीड़ पर्याप्त प्रदान करने के कार्य में बाधा डालती है। संवहनी पहुंच. तो, रक्त वाहिकाओं की शारीरिक रचना का उल्लंघन और की उपस्थिति हृदय रोगएक अच्छी तरह से काम कर रहे एवी फिश-सुला के गठन को महत्वपूर्ण रूप से जटिल बनाते हैं। एक नेफ्रोलॉजिस्ट के लिए देर से रेफरल के परिणामस्वरूप पहले एवी फिस्टुला या अन्य उपयुक्त प्रकार के निर्माण में देरी हुई संवहनी पहुंचउनकी सभी संभावित जटिलताओं के साथ अस्थायी और/या स्थायी कैथेटर के उपयोग की आवृत्ति बढ़ाना। हालांकि, इन समस्याओं को दूर करने के साधन और तरीके हैं: प्रारंभिक उपचार के मामले में, नसों की अखंडता सुनिश्चित की जाती है, क्योंकि प्रारंभिक पक्ष, स्थान और प्रकार चुनने का समय होता है संवहनी पहुंच. कब उपलब्ध होंगे अल्ट्रासाउंडयह प्रीऑपरेटिव परीक्षा के संदर्भ में अनिवार्य है। धमनी बिस्तर की गुणात्मक विशेषताओं पर विशेष ध्यान दिया जाता है, जिसमें ब्रैकियल धमनी में रक्त प्रवाह वेग और धमनियों के कैलिफ़ाइड सेगमेंट का विवरण शामिल है। प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, एक कठोर शल्य चिकित्सा तकनीक की आवश्यकता होती है। फिस्टुला निगरानी और एक "लुप्त होती" एवी फिस्टुला का चयनात्मक संशोधन रुग्णता और लागत को कम करता है। लंबे समय तक संचालन संवहनी पहुंचकिए गए सभी प्रयासों के लिए एक योग्य इनाम है। पर्याप्त प्रदान करने के मामले में सर्वोत्तम परिणाम संवहनी पहुंचके ज़रिए हासिल अंतःविषय दृष्टिकोण.

हेमोडायलिसिस के लिए संवहनी पहुंच

पहले अंक के प्रकाशन के बाद से, NKF-DOQI दिशानिर्देश एक बढ़ती आम सहमति पर जोर देते हैं कि गुर्दे की कमी (CRI) या अंत-चरण वृक्क रोग (ESRD) से पीड़ित रोगियों में प्रारंभिक संवहनी पहुंच के निर्माण के लिए धमनीशिरापरक (AV) नालव्रण सबसे अच्छा विकल्प है। ) हेमोडायलिसिस (एचडी) चिकित्सा के निकट या आरंभ करना। अतिरिक्त प्रकार के वैस्कुलर एक्सेस एवी ग्राफ्ट हैं जो अधिमानतः ईपीटीएफई (विस्तारित पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन) से बने होते हैं और कैथेटर को केंद्रीय नसों में रखा जाता है। इस लक्ष्य को हासिल करने के लिए, मधुमेह, वृद्ध और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों की तेजी से बढ़ती आबादी से कुछ समस्याएं उत्पन्न होती हैं। यहां, संवहनी शरीर रचना और उच्च कार्डियोवास्कुलर कोमर्बिडिटी की पहले से मौजूद क्षति से एक अच्छी तरह से काम करने वाले धमनी फिस्टुला का निर्माण करना अधिक कठिन हो जाता है। नेफ्रोलॉजिस्ट के लिए देर से रेफरल पहले एवी फिस्टुला या किसी अन्य उपयुक्त प्रकार के संवहनी पहुंच के समय पर प्लेसमेंट में देरी का कारण बनता है, इस प्रकार अस्थायी और/या कफ वाले सुरंग वाले कैथेटर का उपयोग उनके सभी संभावित जोखिमों के साथ बढ़ जाता है। फिर भी, इन समस्याओं को दूर करने के लिए उपाय और उपकरण हैं: प्रारंभिक रेफरल के परिणामस्वरूप पक्ष, साइट और प्रारंभिक संवहनी पहुंच के प्रकार के प्रारंभिक चयन के आधार पर शिरापरक संरक्षण होता है। अल्ट्रासाउंड निष्कर्ष, यदि उपलब्ध हो, तो प्रीऑपरेटिव जांच के एक आवश्यक घटक के रूप में दिखाया गया है। धमनी वास्कुलचर की गुणवत्ता पर विशेष ध्यान दिया जाता है जिसमें ब्रैकियल धमनी के प्रवाह माप और कैल्सीफाइड धमनी खंडों का विवरण शामिल है। समर्पित, सावधानीपूर्वक सर्जरी अनिवार्य है। नालव्रण की निगरानी और विफल एवी फिस्टुला के वैकल्पिक संशोधन से रुग्णता और लागत कम हो जाएगी। संचलन तक पहुंच की कार्यक्षमता और दीर्घायु इन सभी प्रयासों का स्वागत परिणाम है। अंतःविषय दृष्टिकोण से सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त होंगे।

वैज्ञानिक कार्य का पाठ "हेमोडायलिसिस के लिए संवहनी पहुंच" विषय पर

यूडीसी 616.61-008.64-036.12:616.146.2

के. कोनर1

हेमोडायलिसिस के लिए वैस्कुलर एक्सेस

1 संवहनी देखभाल के लिए अंतःविषय केंद्र, कोलोन, जर्मनी के विश्वविद्यालय अस्पताल के आंतरिक चिकित्सा IV (नेफ्रोलॉजी) विभाग

पहले दिशानिर्देशों के जारी होने के बाद से, NKF-DOQI विशेषज्ञों ने हेमोडायलिसिस थेरेपी शुरू करने से पहले ESRD के रोगियों में प्रारंभिक संवहनी पहुंच स्थापित करने के लिए सबसे अच्छे विकल्प के रूप में धमनीशिरापरक (AV) फिस्टुला पर बहुत महत्व दिया है। विस्तार योग्य पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन (पीटीएफई) एवी कृत्रिम अंग और केंद्रीय शिरापरक कैथेटर पसंदीदा सहायक संवहनी पहुंच हैं। बुजुर्ग रोगियों, साथ ही मधुमेह और उच्च रक्तचाप के रोगियों की संख्या में तेजी से वृद्धि के कारण होने वाली कई समस्याएं, पर्याप्त संवहनी पहुंच प्रदान करने के लक्ष्य की प्राप्ति में बाधा डालती हैं। इस प्रकार, जहाजों की शारीरिक रचना में गड़बड़ी और कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों की उपस्थिति एक अच्छी तरह से काम कर रहे एवी फिस्टुला के गठन को जटिल बनाती है। एक नेफ्रोलॉजिस्ट के लिए देर से रेफरल के परिणामस्वरूप पहले एवी फिस्टुला या अन्य उपयुक्त प्रकार के संवहनी पहुंच के निर्माण में देरी होती है, जिससे उनकी सभी संभावित जटिलताओं के साथ अस्थायी और/या स्थायी कैथेटर का उपयोग बढ़ जाता है। हालांकि, इन समस्याओं को दूर करने के लिए उपकरण और तरीके हैं: प्रारंभिक उपचार के मामले में, शिराओं की अखंडता सुनिश्चित की जाती है, क्योंकि पक्ष, साइट और प्रारंभिक संवहनी पहुंच के प्रकार को चुनने का समय होता है। जब अल्ट्रासाउंड उपलब्ध होता है, तो प्रीऑपरेटिव परीक्षा के संदर्भ में यह अनिवार्य है। धमनी बिस्तर की गुणात्मक विशेषताओं पर विशेष ध्यान दिया जाता है, जिसमें ब्रैकियल धमनी में रक्त प्रवाह वेग और धमनियों के कैलिफ़ाइड सेगमेंट का विवरण शामिल है। प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, एक कठोर शल्य चिकित्सा तकनीक की आवश्यकता होती है। फिस्टुला निगरानी और एक "लुप्त होती" एवी फिस्टुला का चयनात्मक संशोधन रुग्णता और लागत को कम करता है। संवहनी पहुंच का दीर्घकालिक कामकाज किए गए सभी प्रयासों के लिए एक योग्य इनाम है। अंतःविषय दृष्टिकोण के माध्यम से पर्याप्त संवहनी पहुंच प्रदान करने के मामले में सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त किए जाते हैं।

कीवर्ड: संवहनी पहुंच, हेमोडायलिसिस, मधुमेह मेलेटस, अल्ट्रासाउंड प्रक्रिया, अंतःविषय दृष्टिकोण।

कुंजी शब्द: संवहनी पहुंच, हेमोडायलिसिस, मधुमेह मेलिटस, अल्ट्रासोनोग्राफी, अंतःविषय टीम।

परिचय

1997 में, नेशनल किडनी फाउंडेशन डायलिसिस आउटकम्स क्वालिटी इनिशिएटिव (एनकेएफ-डीओक्यूआई) ने संवहनी पहुंच में सिंथेटिक ग्राफ्ट के उपयोग को कम करने और हेमोडायलिसिस थेरेपी शुरू करने वाले 50% रोगियों में देशी एवी फिस्टुला को प्राथमिकता देने की जोरदार सिफारिश की।

डॉ। क्लाउस कोनर ईमेल: [ईमेल संरक्षित]

तब से, सिफारिशों में निर्धारित लक्ष्य का पालन करते हुए, एवी फिस्टुला गठन में उल्लेखनीय वृद्धि की रिपोर्ट करते हुए कई लेख प्रकाशित किए गए हैं। 2002 में, एम. एल्टन एट अल। प्रकाशनों की एक श्रृंखला का विश्लेषण किया और पहचान की

अल्ट्रासाउंड के प्रीऑपरेटिव उपयोग के साथ भी शुरुआती फिस्टुला विफलता (53% तक) की एक उच्च घटना है या नहीं। मधुमेह के रोगियों में कलाई एवी फिस्टुला के निराशाजनक परिणाम 1986 में एम.बी. द्वारा प्रकाशित किए गए थे। एडम्स एट अल। ; उन्हें सबसे अच्छा परिणाम तब मिला जब फिस्टुला पूर्वकाल में स्थित था, जिसकी बाद में अन्य शोधकर्ताओं द्वारा पुष्टि की गई थी।

सामान्य आबादी में एवी फिस्टुला के जीवित रहने की अवधि पर डेटा, साथ ही फिस्टुला के संशोधन के परिणामों पर विस्तृत जानकारी ज्ञात नहीं है। दुर्भाग्य से, इस क्षेत्र में संभावित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण दुर्लभ हैं।

यह पत्र एक सिंहावलोकन प्रदान करने का एक प्रयास है, हालांकि दुर्भाग्य से साहित्य में सीमित मात्रा में ही साक्ष्य प्रस्तुत किए गए हैं। दूसरी ओर, हमारे पास एवी फिस्टुला के साथ अपने स्वयं के सक्रिय और व्यापक अनुभव के 30 वर्ष हैं: सर्जरी, डायग्नोस्टिक्स, जिसमें इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी, नेफ्रोलॉजिकल पहलू शामिल हैं। इस प्रकार, दशकों से बनी निजी राय आपको सुझाव देने और दृष्टिकोण प्रस्तावित करने की अनुमति देती है। हालांकि, एवी फिस्टुला पर और शोध प्राथमिकता होनी चाहिए।

रोगियों

दशकों पहले, एम.जे. के प्रकाशन के तुरंत बाद। ब्रेशिया और जे.ई. सिमिनो, जिन्होंने बांह की कलाई पर एवी फिस्टुला के सर्जिकल निर्माण के लिए अपना शानदार विचार प्रस्तुत किया, केवल युवा लोगों को उपचार के लिए चुना गया और डायलिसिस के लिए स्वीकार किया गया। उन दिनों, मधुमेह मेलेटस गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए एक contraindication था। आज XXI सदी की शुरुआत में। से पीड़ित बुजुर्ग मरीज मधुमेहटाइप II दुनिया भर में गुर्दे की बीमारी के अंतिम चरण वाले सभी रोगियों में प्रमुख समूह है। इसके अलावा, शेष के बीच, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी के निदान वाले रोगियों का प्रतिशत भी बढ़ गया। यह स्पष्ट कार्डियोवैस्कुलर कॉमरोडिटी स्वतंत्र जोखिम कारकों के रूप में उम्र, मधुमेह और उच्च रक्तचाप के संयोजन से निर्धारित होती है।

धमनीशिरापरक के मुख्य प्रकार

संवहनी पहुंच

एवी फिस्टुला के गठन का तात्पर्य धमनी और शिरा के बीच एनास्टोमोसिस के निर्माण से है, अर्थात। उच्च और निम्न रक्त प्रवाह वाले जहाजों का कनेक्शन, जो बरकरार लोगों में भी एक गैर-शारीरिक प्रक्रिया है

जहाजों। एक बुजुर्ग मधुमेह या उच्च रक्तचाप वाले रोगी पर एवी फिस्टुला लगाने का मतलब है कि विकृति के रूप में परिवर्तित संवहनी बिस्तर में एक एंटीफिजियोलॉजिकल उच्च रक्त प्रवाह शुरू करना।

नैदानिक और सोनोग्राफिक डेटा के आधार पर प्रत्येक व्यक्तिगत रोगी के लिए एक उपयुक्त, व्यक्तिगत रूप से डिजाइन किए गए संवहनी पहुंच को उसके स्थान की पसंद के साथ शुरू करना चाहिए। इस प्रक्रिया को करते समय एक अतिरिक्त आवश्यक पैरामीटर रोगी की अपेक्षित अधिकतम जीवन प्रत्याशा का निर्धारण है। 1984 में के.आर. वेजवुड एट अल। रेडियल धमनी में रक्त प्रवाह वेग में वृद्धि की सूचना दी, जो सर्जरी से पहले 20-30 मिली/मिनट थी और एवी फिस्टुला के निर्माण के तुरंत बाद 200-300 मिली/मिनट तक बढ़ गई और बाद में 600-1200 मिली/मिनट तक बढ़ गई। इसकी परिपक्वता।

एवी एनास्टोमोसिस के परिणामस्वरूप परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी आती है, जो रक्त प्रवाह वेग में वृद्धि के लिए एक पूर्व शर्त है। उच्च रक्त प्रवाह और कम इंट्रावास्कुलर दबाव के साथ एक फैली हुई नस एक आश्चर्यजनक हेमोडायनामिक घटना है।

नेफ्रोलॉजिस्ट के लिए आवश्यक है कि पर्याप्त डायलिसिस के लिए फैली हुई नस को आसानी से पंचर किया जा सके। फिस्टुला में उच्च आयतन रक्त प्रवाह वेग के कारण शिरा का फैलाव सीधे होता है, जो अभिवाही धमनी के विस्तार और विस्तार द्वारा प्रदान किया जा सकता है।

जाहिर है, कठोर एथेरोस्क्लेरोटिक या धमनीकाठिन्य धमनियां पर्याप्त रूप से फैल नहीं सकती हैं। तन्यता, लोच और अनुपालन में एक स्थापित कमी के साथ धमनियों को शिरा में शल्यचिकित्सा से जोड़ा जा सकता है, लेकिन पर्याप्त नालव्रण कार्य प्राप्त नहीं किया जाएगा, जिसके परिणामस्वरूप प्रारंभिक घनास्त्रता या पोत में अपर्याप्त रक्त प्रवाह होता है, जो परिपक्वता में बाधा उत्पन्न करेगा। पहले एवी फिस्टुला के गठन के लिए, "स्वस्थ" धमनी और "स्वस्थ" शिरा का चयन करना आवश्यक है।

इस प्रकार, समस्या का सार न केवल धमनी के व्यास में बल्कि इसकी दीवार की गुणवत्ता में भी है। क्लिनिकल, अभी तक अस्पष्टीकृत टिप्पणियों के अनुसार, केंद्रीय धमनियों की तुलना में परिधि में धमनी कैल्सीफिकेशन अधिक स्पष्ट है।

प्रीऑपरेटिव परीक्षा

हमारे क्लिनिक ने मानक संवहनी पहुंच योजना को अपनाया है जो एनकेएफ-के/डीओक्यूआई अभ्यास दिशानिर्देशों का अनुपालन करता है। इसमें एक विस्तृत इतिहास और नैदानिक परीक्षा शामिल है। सभी विवरण, अनुशंसित-

NKF/K-DOQI अनिवार्य होना चाहिए और इसका पूर्ण रूप से पालन किया जाना चाहिए।

कई संस्थानों में, शिरापरक और धमनी वाहिकाओं की प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड परीक्षा अनिवार्य है। सख्त सोनोग्राफिक संवहनी मानदंड का उपयोग किया जाना चाहिए। 2 मिनट के लिए बंद मुट्ठी को साफ करने के बाद डॉपलर तरंग के आकार को बदलकर देखी गई धमनियों की कार्यात्मक विशेषताएं अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकती हैं। एक सामान्य रणनीति का उपयोग करते हुए, हम नियमित रूप से ऊपरी अंग के बाहर के हिस्से में ब्रैकियल धमनी के साथ वॉल्यूमेट्रिक रक्त प्रवाह को मापते हैं; परिधीय धमनी रक्त प्रवाह को ऑर्थोग्रेड, कमजोर और महत्वहीन के रूप में वर्णित किया गया है। उल्नार और/या रेडियल धमनी में रक्त प्रवाह को मापने के लिए बहुत प्रयास की आवश्यकता होती है और यह पर्याप्त जानकारीपूर्ण होने की संभावना नहीं है; हालाँकि, यह प्रकोष्ठ की परिधीय धमनियों में धमनी प्रवाह की दिशा जानने के लिए उपयोगी है।

एम.बी. सिल्वा एट अल। धमनी रक्त प्रवाह के लिए निम्नलिखित मानदंडों की पहचान की: विभिन्न भुजाओं पर कोई दबाव अंतर नहीं, सुलभ पाल्मर आर्क और 2 मिमी या उससे अधिक की धमनी लुमेन; संतोषजनक शिरापरक जल निकासी के लिए आवश्यक मानदंड एक एवी फिस्टुला के लिए 2.5 मिमी से अधिक या बराबर एक शिरापरक लुमेन और सिंथेटिक कृत्रिम अंग के लिए 4 मिमी से अधिक या बराबर है, और एक सतही के रूप में पोत की निरंतरता की उपस्थिति है। नस।

अल्ट्रासाउंड ने अब सर्वव्यापी रूप से एंजियोग्राफी को प्रीऑपरेटिव डायग्नोस्टिक टेस्ट के रूप में बदल दिया है; यह विधि आक्रामक नहीं है और इसके विपरीत की शुरूआत की आवश्यकता नहीं है, जो पूर्व-डायलिसिस रोगियों में अवांछनीय है। वेनोग्राफी का उपयोग केंद्रीय शिरा स्टेनोसिस या संदिग्ध नैदानिक लक्षणों और केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के इतिहास वाले रोगियों में रोड़ा के मामलों में किया जाता है। यदि अल्ट्रासोनोग्राफी उपलब्ध नहीं है, तो मधुमेह और संवहनी समस्याओं वाले मरीजों में हाथ की सादा एक्स-रे धमनी कैलिफ़िकेशन का पता लगाने में उपयोगी हो सकती है। आज, उपक्लावियन या एक्सिलरी धमनी स्टेनोसिस के गंभीर संदेह वाले रोगियों में ऊपरी अंग की धमनीलेखन एकमात्र विधि है, लेकिन भविष्य में यह अधिक प्रासंगिक हो सकता है, बुजुर्ग रोगियों, मधुमेह रोगियों की संख्या में वृद्धि को देखते हुए; फेमोरल धमनी पहुंच के लिए एंजियोग्राफी पसंदीदा विकल्प है, उदाहरण के लिए चोरी सिंड्रोम वाले रोगियों में।

किसी भी मामले में, एक नेफ्रोलॉजिस्ट के लिए एक प्रारंभिक अपील का मतलब वैस्कुलर सर्जन के लिए समय पर पर्याप्त प्रकार के विकल्प के लिए अपील करना भी है।

प्राथमिक संवहनी पहुंच। हमारे अभ्यास में, हम दोनों भुजाओं पर शिराओं को रखने का प्रयास करते हैं। गैर-प्रमुख हाथ में नसों को सावधानीपूर्वक जांच और नष्ट किए बिना संरक्षित करना बेकार है, जैसा कि कई मामलों में देखा गया है, "लेखन" हाथ में सबसे सुविधाजनक रूप से स्थित नस। हमारी रणनीति के अनुसार, प्रभावित जहाजों की गुणवत्ता निर्णायक है, न कि प्रमुख हाथों पर जहाजों का अंधाधुंध उपयोग। उदाहरण के लिए, कितने लोग हाथ से पत्र लिखते हैं?1

बनाने के लिए विरोधाभास

धमनीशिरापरक के किसी भी प्रकार

मधुमेह और बुजुर्ग रोगियों में कई सहरुग्णताओं के बीच, सामान्य रक्त प्रवाह के साथ एवी फिस्टुला की उपस्थिति के कारण होने वाला कार्डियक अपघटन आम नहीं है। अपवाद पहले से मौजूद हृदय रोग की उपस्थिति के मामले हैं। हमारे अध्ययन में, उदाहरण के लिए, 153 रोगियों में से 9 (8/100 गैर-मधुमेह; 1/53 मधुमेह रोगियों) ने मुख्य रूप से हृदय रोग के कारण एवी फिस्टुला को मना करने के कारण पाए। इन रोगियों में, एक सुरंगयुक्त केंद्रीय शिरापरक कैथेटर स्थापित किया गया था, जिसे अलग-अलग मामलों में, 3-5 महीनों के बाद सफलतापूर्वक गठित एवी फिस्टुला से बदल दिया गया था।

मधुमेह के रोगियों में कैल्सीफिकेशन और धमनीकाठिन्य के अधिक लक्षण (पूर्णावरोधक परिधीय धमनी रोग निचला सिरा, अंग विच्छेदन, कैरोटिड, कोरोनरी धमनियों और महाधमनी पर सर्जिकल हस्तक्षेप, उंगलियों के टर्मिनल फालैंग्स के परिगलन, गैर-चिकित्सा ट्रॉफिक अल्सर), किसी भी एवी फिस्टुला के गठन या कृत्रिम अंग की स्थापना से इनकार करने के अधिक कारण। विकल्प हैं निरंतर एम्बुलेटरी पेरिटोनियल डायलिसिस (सीएपीडी) या एक केंद्रीय सुरंग का उपयोग। शिरापरक कैथेटरआलिंद में। हालांकि, अगर अल्ट्रासाउंड पर पाल्मर आर्च रक्त प्रवाह को संरक्षित किया जाता है, तो एवी फिस्टुला बनाने की कोशिश करना समझ में आता है, अधिमानतः अलनार क्षेत्र में, यहां तक कि ऐसे रोगियों में भी। इस प्रकार, ऊपरी अंग की धमनी प्रणाली की गुणवत्ता के बारे में आवश्यक जानकारी प्राप्त करने में सोनोग्राफी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है।

स्थानीयकरण और प्राथमिक धमनीशिरापरक पहुंच की शल्य चिकित्सा तकनीक

1 संपादकीय। रूस, दुर्भाग्य से, अभी तक पूर्ण कम्प्यूटरीकरण का देश नहीं बन पाया है। इसलिए, लोगों की संख्या, विशेष रूप से पुरानी और मध्य पीढ़ी के प्रतिनिधि, जो "हाथ से" पत्र लिखते हैं, काफी बड़ी है।

प्राथमिक धमनीशिरापरक पहुंच का स्थानीयकरण

कलाई / प्रकोष्ठ पर स्थानीयकरण

आम सहमति के अनुसार, "स्वस्थ" धमनी और "स्वस्थ" नस का उपयोग करके, पहले एनास्टोमोसिस को यथासंभव दूर से बनाया जाना चाहिए। प्रकोष्ठ की धमनियों के परिधीय इस्किमिया और / या कैल्सीफिकेशन के मामलों में, प्रकोष्ठ के समीपस्थ भाग (एंटीक्यूबिटल फोसा में) या यहां तक कि कंधे पर एक उच्च स्थानीयकरण को चुना जाना चाहिए। पहले संवहनी अभिगम जितना अधिक समीपस्थ होता है, एनास्टोमोसिस (3-5 मिमी तक) के व्यास को कम करने के लिए उतना ही आवश्यक होता है, इस प्रकार इसे आपूर्ति ब्रैकियल धमनी के व्यास के साथ संतुलित किया जाता है। इससे घटी हुई परिधीय इस्किमिया और/या चोरी सिंड्रोम हो सकता है। इसके अलावा, रेडियल या उलनार धमनी के किसी भी "स्वस्थ" खंड का उपयोग धमनियों के एनास्टोमोसिस के निर्माण के लिए किया जा सकता है, जो निकटतम नस की उपलब्धता पर निर्भर करता है। 1985 से 2500 से अधिक एवी-फाई-स्टूल के निर्माण में हमारे द्वारा इस रणनीति का उपयोग किया गया है।

कई लेखक शुरू में कलाई पर एक फिस्टुला लगाते हैं, और फिर तुरंत कंधे पर एक बेसिलिक-ब्रेचियल या ब्राचियोसेफिलिक फिस्टुला के लिए "कूद" जाते हैं। इसी समय, प्रकोष्ठ की रेडियल और बाहु धमनियों और प्रकोष्ठ के समीपस्थ क्षेत्र (सबक्यूबिटल ज़ोन) से जुड़े महान अवसर खो जाते हैं, एवी फिस्टुला बनाने के लिए दृष्टिकोण की रचनात्मक सीमा का विस्तार करते हैं।

समीपस्थ प्रकोष्ठ / कोहनी / कंधे

अगर वि. एंटेक्यूबिटल फोसा में सेफेलिका विस्मरण के कारण दुर्गम है, पार्श्व एंटेब्राचियल सेफेलिक नस के खंड को क्यूबिटल क्षेत्र के पार्श्व भाग से जुटाया जा सकता है और ब्रैकियल धमनी में लगाया जा सकता है। जे.आर. पोलो एट अल। ; उन्होंने सिर की नस और बाहु धमनी को जोड़ने के लिए एक छोटे (6 मिमी) टेफ्लॉन एक्सपेंशन प्रोस्थेसिस का इस्तेमाल किया।

समस्या तब उत्पन्न होती है जब वी. सेफलिका उपलब्ध नहीं है। कई रोगियों में, एंटीक्यूबिटल क्षेत्र के अंदर औसत दर्जे का सफेनस नस का पहला सतही भाग एनास्टोमोसिस बनाने के लिए बहुत छोटा होता है। ऊपरी छोर के अंदरूनी हिस्से के साथ औसत दर्जे का शिरापरक शिरा का सतही स्थान एक अच्छे दीर्घकालिक पूर्वानुमान में योगदान देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि औसत दर्जे का उपचर्म का समीपस्थ तीसरा

शिरापरक वापसी को संरक्षित करने के लिए शिरा को प्रभावित नहीं किया जाना चाहिए, उदाहरण के लिए, यदि भविष्य में आवश्यक हो तो टेफ्लॉन कृत्रिम अंग स्थापित करना। हमारी पद्धति के अनुसार, एक बेसिलिको-ब्राचियल एवी फिस्टुला जिसके बाद शिरा का चमड़े के नीचे का सतहीकरण एक सिंथेटिक कृत्रिम अंग लगाने के लिए बेहतर है। विशेष रूप से, प्राथमिक वैस्कुलर एक्सेस बनाने के लिए दो चरण की प्रक्रिया की सिफारिश की जाती है। हालांकि, अग्रभाग में पहले से मौजूद एवी फिस्टुला के साथ एक अच्छी तरह से "प्रशिक्षित" औसत दर्जे का सफेनस नस के मामले में, एक चरण का हस्तक्षेप बेहतर होता है।

ऊपरी अंगों की बहुत संकीर्ण धमनियों और नसों वाले मरीजों में, हम प्राथमिक दृष्टिकोण के रूप में सिंथेटिक कृत्रिम अंग लगाने से बचते हैं। इस मामले में, अगले 3-6 सप्ताह के भीतर धमनी और शिरा के फैलाव के बाद एवी एनास्टोमोसिस का निर्माण आसानी से किया जा सकता है। ब्रैकियल धमनी में बढ़े हुए रक्त प्रवाह और धमनियों और नसों के बढ़े हुए व्यास के सोनोग्राफिक माप से सफल परिपक्वता की पुष्टि की जाती है। फिर एक "पुल" कृत्रिम अंग अतिरिक्त रूप से स्थापित किया जा सकता है, जैसा कि बी.वाईए द्वारा सुझाया गया है। केओघने एट अल। . एक अन्य विकल्प औसत दर्जे का saphenous नस या यहां तक कि एक ब्रैकियल नस का चमड़े के नीचे का सतहीकरण है, जिसे सफलतापूर्वक भी किया जा सकता है। हम इस तकनीक को 30 से अधिक वर्षों से विकसित कर रहे हैं।

छिद्रित शिरा का उपयोग करके फिस्टुला (कोपेग के संशोधन में एवी-फिस्टुला ओगास2)

1977 में के.एस. vgas7 एट अल। कोहनी क्षेत्र में शिरापरक त्रिकोण के विभिन्न स्थानों में बहने वाली ब्रैकियल धमनी और छिद्रित नस के बीच एंटीक्यूबिटल फोसा में एनास्टोमोसिस के निर्माण का प्रस्ताव दिया। डॉ Vgas7 ने गहरी ब्रैकियल नस के एक हिस्से को विच्छेदित किया जिसमें छिद्रित नस खाली हो गई, जिसके परिणामस्वरूप गहरी पोत की रुकावट हुई।

हमने एक संशोधित तकनीक लागू की है: बाहु शिरा विच्छेदित नहीं है, जैसा कि मूल vgas7 तकनीक में वर्णित है। एक सतही शिरापरक नेटवर्क के धमनीकरण के बाद पार की गई गहरी शिरा शिरापरक बहिर्वाह में आवश्यक भूमिका नहीं निभा सकती है। हम गहरी नस में प्रवेश करने से पहले छिद्रित नस को काटते हैं, जिससे गहरी नस की लंबाई बनी रहती है। छिद्रित शिरा का स्टंप अंत-टू-साइड फ़ैशन में ब्रैकियल या उलनार धमनी में लगाया जाता है। इस मामले में, एनास्टोमोसिस का व्यास 35 मिमी से अधिक नहीं होगा। इस तकनीक का उपयोग परिधीय इस्किमिया या चोरी सिंड्रोम को पूरी तरह से रोक नहीं सकता है, लेकिन यह उन्हें काफी कम कर देता है। क्यूबिटल फोसा की गहराई में एनास्टोमोसिस

डायलिसिस पंचर के दौरान धमनी में आकस्मिक चोट से सुरक्षित। इसके अलावा, संपूर्ण सतही शिरापरक तंत्र धमनीयुक्त होता है और पंचर के लिए उपलब्ध रहता है। इस प्रकार के एवी फिस्टुला को हमारे क्लिनिक में बुजुर्ग रोगियों और मधुमेह के रोगियों में बेहतर माना जाता है।

गठन का समय

पहला एवी एक्सेस, पहला पंचक

गुर्दे के कार्य में गिरावट, उच्च रक्तचाप का नियंत्रण, पोषण और सूजन की स्थिति निर्धारित करने वाले कारक हैं।

अब हम जानते हैं कि हेमोडायलिसिस थेरेपी की शुरुआत में एक अच्छी तरह से काम करने वाली संवहनी पहुंच अस्पताल में भर्ती होने की लागत को कम करती है और एक बड़े-बोर केंद्रीय शिरापरक कैथेटर को अपनी सभी संभावित जटिलताओं के साथ अस्थायी पहुंच के रूप में रखने से बचाती है, जैसा कि हाल ही में सी. कॉम्बे द्वारा प्रदर्शित किया गया है। और अन्य। उन्होंने पाया कि एवी फिस्टुला की तुलना में टनल और नॉन-टनल कैथेटर के साथ प्रवेश संक्रमण का जोखिम 5.0 और 7.8 गुना अधिक था। यूरोप में, अंतिम चरण के सीकेडी वाले 31% रोगी केंद्रीय शिरापरक कैथेटर (सीवीसी) के माध्यम से हेमोडायलिसिस शुरू करते हैं, जबकि संयुक्त राज्य अमेरिका में यह 60% है।

परिपक्वता की एक लंबी अवधि को दूसरे चरण में धमनीकृत औसत दर्जे की सफ़ीन नस या कृत्रिम अंग के जबरन प्लेसमेंट के दो-चरण के सतहीकरण के मामलों में ग्रहण किया जाना चाहिए। हालांकि, कोहनी या कंधे पर एक प्राथमिक फिस्टुला का चुनाव पहले पंचर के समय को काफी कम कर देता है, कई रोगियों में 1 सप्ताह तक, जैसा कि हम अक्सर अपने रोगियों में देखते हैं। कारण फिस्टुला में शुरू में उच्च रक्त प्रवाह है, जिससे खिला धमनी और अपवाही शिरा के व्यास में वृद्धि होती है।

प्राथमिक के लिए सर्जिकल तकनीक

संवहनी पहुंच

एवी फिस्टुला बनाना एक सावधानीपूर्वक काम है जिसके लिए रचनात्मकता, अनुभव, कौशल और धैर्य की आवश्यकता होती है। अधिकांश रोगियों में, कोहनी या कंधे पर पहला फिस्टुला पेरिफेरल एनास्टोमोसिस की तुलना में आसान और तेज होता है। मेरी राय में, कलाई और बांह की कलाई पर तथाकथित "सरल" एवी फिस्टुला कुछ भी लेकिन सरल है।

एम.जे. के प्रकाशन के बाद। ब्रेशिया एट अल। उनके एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के बारे में कई तकनीकों का विकास किया गया है। ऑपरेटिंग सर्जन को किसी भी प्रकार के एनास्टोमोसिस, जैसे साइड-टू-साइड, आर्टरी-साइड से वेन-एंड और यहां तक कि एंड-टू-एंड करने में कुशल और अनुभवी होना चाहिए।

साइड-टू-साइड या धमनी-से-नस अंत एनास्टोमोसेस बनाने के लिए एक सरल और सुरक्षित तकनीक का वर्णन डब्ल्यूए द्वारा किया गया था। टीईएस8 एट अल। 1971 में: टांके धमनी और शिरा की पिछली दीवार के केंद्र से शुरू होते हैं और फिर कोनों के आसपास जारी रहते हैं, जो बच्चों में बहुत छोटी वाहिकाओं के साथ भी उत्कृष्ट परिणाम देता है। प्रारंभिक अंत-टू-एंड एनास्टोमोसिस का उपयोग वर्तमान में पूर्णावरोधक परिधीय धमनी रोग वाले रोगियों से बचा जाना चाहिए। कैल्सिफाइड रेडियल धमनी के रुकावट से हाथ इस्किमिया हो सकता है जिसके लिए विच्छेदन की आवश्यकता होती है। केवल बहुत कम रोगियों में ही अलनार धमनी पाल्मर आर्च के माध्यम से हाथ को पर्याप्त धमनी रक्त की आपूर्ति प्रदान करने में सक्षम होती है।

मुख्य रूप से संक्रमण और निशान के जोखिम को कम करने के लिए धमनी और शिरा के विच्छेदन को पूर्ण न्यूनतम रखा जाना चाहिए; सबसे पहले, आपके पास होना चाहिए अच्छी समीक्षाऔर अप्रत्याशित रक्तस्राव से निपटने के लिए स्थान। बढ़ते अनुभव के साथ, लंबे समय तक तनाव, मरोड़, और लगातार वैसोस्पास्म जैसी तकनीकी त्रुटियां कम आम हैं।

हमारे अभ्यास में प्रारंभिक शिरापरक स्थानांतरण केवल असामान्य मामलों तक ही सीमित है जहां कोई अन्य रास्ता नहीं है। जितनी अधिक नसें सक्रिय होती हैं, उतना ही अधिक जोखिम होता है कि इस क्रिया से निशान और विस्तारित संकीर्णता हो जाएगी। इसका मतलब है लंबे समय तक या असफल परिपक्वता, एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की आवश्यकता, अपर्याप्त हेमोडायलिसिस उपचार, संक्रमण और सेप्टिक जटिलताओं का एक बढ़ा जोखिम, और सर्जिकल या इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिकल अन्वेषण को बढ़ावा देगा।

त्वचा को टांके लगाने से पहले रक्तस्राव को पूरी तरह से नियंत्रित किया जाना चाहिए, जो कि कम संख्या में अवशोषित चमड़े के नीचे के टांके के साथ सबसे अच्छा होता है और एक बाँझ चिपकने वाली ड्रेसिंग के साथ पूरा होता है।

इंट्राऑपरेटिव मोमेंट्स

बुजुर्ग मरीजों और मधुमेह रोगियों में भी पहुंच बनाने के लिए अधिकांश हस्तक्षेप स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं। कठिन और लंबे ऑपरेशन के लिए, क्षेत्रीय संज्ञाहरण पसंद का तरीका होना चाहिए। गंभीर रूप से बीमार और मधुमेह रोगियों के बढ़ते अनुपात में सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है। एंटीबायोटिक्स का नियमित रूप से उपयोग नहीं किया जाता है, लेकिन रोगियों को प्राप्त करने में उनके प्रशासन पर चर्चा की जा सकती है

इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी प्राप्त करना और उच्च जोखिम वाले समूहों के बुजुर्ग रोगियों में।

एंटीकोआगुलंट्स या इसी तरह की दवाओं के नियमित उपयोग पर कोई डेटा नहीं है।

दुर्भाग्य से, सर्जिकल तकनीक में त्रुटियों को औषधीय रूप से ठीक नहीं किया जा सकता है।

प्राथमिक संवहनी पहुंच के निर्माण में कृत्रिम अंग की भूमिका

सावधानीपूर्वक नैदानिक और अल्ट्रासाउंड परीक्षा के आधार पर देशी जहाजों का रचनात्मक और उच्च गुणवत्ता वाला उपयोग प्राथमिक संवहनी पहुंच बनाते समय सिंथेटिक कृत्रिम अंग की आवश्यकता को काफी कम कर देता है। एवी फिस्टुला और प्रोस्थेसिस में संक्रामक जटिलताओं की तुलना करते समय खतरनाक डेटा Ya.K द्वारा प्रकाशित किए गए थे। ढींगरा एट अल। . उन्होंने पाया कि एवी फिस्टुला वाले मरीजों में एवी प्रोस्थेसिस की तुलना में मधुमेह जैसे सहवर्ती कारकों की उपस्थिति में संक्रमण के कारण मृत्यु का जोखिम 2.47 गुना अधिक था।

एक आम ग़लतफ़हमी यह है कि एवी फिस्टुला बनाने के लिए अनुपयुक्त वाहिकाओं के कारण कृत्रिम अंग को सिलना पड़ता है। प्राथमिक संवहनी पहुंच के लिए सिंथेटिक सामग्री का उपयोग, हमारे डेटा के अनुसार, एकल रोगियों में सीमित है।

जटिलताएं - संशोधन

कई रोगियों में, खिला धमनी और शामिल नस के विस्तार के कारण प्राथमिक दृष्टिकोण की तुलना में संशोधन करना तकनीकी रूप से आसान है।

जटिलताओं से बचना नेफ्रोलॉजिस्ट और नर्सों का मुख्य कार्य होना चाहिए; यानी सावधानीपूर्वक निगरानी और दस्तावेज़ीकरण आवश्यक है। ए वी फिस्टुला डिसफंक्शन का प्रारंभिक निदान है नैदानिक निदान, और इसे बहुत सरलता और मज़बूती से स्थापित किया जा सकता है। हमारा काम घनास्त्रता से पहले फिस्टुला की शिथिलता का एक प्रारंभिक चयनात्मक संशोधन है।

निगरानी - अवलोकन - पंचर

प्रत्येक पंचर एक साथ धमनीयुक्त नस के तालु के साथ होता है; खंडीय रूप से बढ़े हुए इंट्रावास्कुलर दबाव के मामले में, स्टेनोसिस का पता लगाया जा सकता है; परिश्रवण उच्च स्वर वाली बड़बड़ाहट का पता लगा सकता है। प्रीएनास्टोमोटिक धमनी स्टेनोसिस वाले रोगियों में कम रक्त प्रवाह हो सकता है; नैदानिक लक्षणजब हाथ को हृदय के स्तर से ऊपर उठाया जाता है तो शिरा का पतन होता है।

आमतौर पर पंचर चिकित्सा कर्मियों द्वारा किया जाता है, नर्सों. में प्रकाशित होने के बाद हम तकनीक के चुनाव की भूमिका से अवगत हैं

पंचर: पंचर क्षेत्र में उनके बीच स्टेनोसिस के साथ धमनीविस्फार विकसित हो सकता है। पंचर की पसंदीदा विधि रोप लैडर पंचर है, जहां पंचर साइटों को डायलिसिस से डायलिसिस में बदल दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप नस का पर्याप्त लेकिन समान फैलाव होता है।

घनास्त्रता को एवी फिस्टुला के साथ-साथ एवी प्रोस्थेसिस की सबसे आम जटिलता के रूप में जाना जाता है। बाद वाले के साथ, जैसा कि जे.जे. रेत और सी.एल. मिरांडा, नियमित अल्ट्रासाउंड की मदद से, घनास्त्रता की आवृत्ति में प्रति वर्ष 3.6 से 1.1 प्रति रोगी की कमी और इसके लिए हस्तक्षेपों की संख्या में प्रति वर्ष 3.7 से 1.8 प्रति रोगी की कमी को प्राप्त करना संभव है। एवी फिस्टुला के लिए भी इसी तरह के अनुकूल परिणाम प्राप्त हुए हैं।

पोस्ट-एनास्टोमोटिक शिरापरक स्टेनोसिस, जिसे अक्सर प्रकोष्ठ एवी फिस्टुला में देखा जाता है, को कई प्रकार की तकनीकों का उपयोग करके, अक्सर एक आउट पेशेंट आधार पर, कुछ सेंटीमीटर समीपस्थ बनाकर एक नया एनास्टोमोसिस बनाकर चुनिंदा मरम्मत की जा सकती है।

दुनिया भर में, एक और महत्वपूर्ण समस्या है: मानकीकृत प्रीऑपरेटिव क्लिनिकल और अल्ट्रासाउंड परीक्षाओं के बावजूद, पहले हस्तक्षेप के बाद एवी फिस्टुला विफलता की उच्च दर। इसका कारण अभी भी चर्चा में है, और इस मुद्दे पर अभी तक कोई नया साहित्य डेटा नहीं है।

एवी फिस्टुला और आंशिक रूप से एवी कृत्रिम अंग के स्टेनोसिस और घनास्त्रता के उपचार के लिए कई देशों में इंट्रावास्कुलर हस्तक्षेप का उपयोग किया जाता है, लेकिन दीर्घकालिक परिणाम उत्साहजनक नहीं हैं। इसमें कोई संदेह नहीं है कि केंद्रीय शिरा या सहवर्ती गंभीर विकृति का स्टेनोसिस, जिसमें ओपन एक्सेस सर्जरी नहीं की जा सकती है, इंट्रावास्कुलर हस्तक्षेप के लिए एक पूर्ण संकेत है। इसके अलावा, ऊपरी अंग के बेसिन में स्टेनोसिस एंजियोप्लास्टी के लिए एक संकेत है और यदि आवश्यक हो, तो स्टेंट लगाने के लिए।

हमें यह नहीं भूलना चाहिए कि एक पर्याप्त और समय पर किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप एंजियोप्लास्टी की तुलना में धमनीकृत शिरा की आंतरिक कार्यप्रणाली को अच्छी तरह से पुनर्स्थापित करता है, जिसमें रेस्टेनोसिस दर अधिक होती है।

चोरी सिंड्रोम

कई साल पहले, एवी फिस्टुला में उच्च रक्त प्रवाह वाले रोगियों में स्टील सिंड्रोम था।

आजकल, परिधीय की चेतावनी

एवी फिस्टुला के निर्माण के बाद इस्किमिया और / या चोरी सिंड्रोम हाल के वर्षों में मधुमेह रोगियों और बुजुर्ग रोगियों में एक खतरनाक वृद्धि के साथ एक अनसुलझी समस्या है। इस श्रेणी के रोगियों में, फिस्टुला में वॉल्यूमेट्रिक रक्त प्रवाह लगभग 400 मिली / मिनट होने पर चोरी सिंड्रोम देखा जाता है; पट्टी बांधने से घनास्त्रता हो जाएगी। ऐसे रोगियों में, विरोधाभास एक उच्च-प्रवाह एवी फिस्टुला का निर्माण है जो परिधीय धमनी परिसंचरण में पहले से मौजूद महत्वपूर्ण कमी को बढ़ाता है। कई रोगियों में, नैदानिक निष्कर्ष निश्चित निदान का समर्थन करते हैं। इसके अलावा, हम विभिन्न अपवाही नसों के संपीड़न के दौरान "गतिशील" अल्ट्रासाउंड विश्लेषण का उपयोग करते हैं; परिधीय रेडियल धमनी के साथ अल्ट्रासाउंड सिग्नल की एक साथ निगरानी यह निर्धारित करने में मदद करेगी कि एक या दो शिरा बंधाव या नालव्रण बंद करने की आवश्यकता है। इसके अतिरिक्त, transfemoral arteriography ऊपरी अंग के धमनी संवहनी पेड़ और ए वी सम्मिलन के संपीड़न के दृश्य के साथ किया जा सकता है; यदि रेडियल और/या उलनार धमनी में रक्त प्रवाह की बहाली नहीं होती है, तो दो अलग-अलग सर्जिकल तकनीकों की कोशिश की जा सकती है।

सबसे पहले, कार्यशील पाल्मर नेटवर्क वाले रोगियों में, डिस्टल रिवास्कुलराइजेशन-इंटरवल लिगेशन (DRIL) पर चर्चा की जा सकती है। इस सर्जिकल तकनीक के साथ, ब्रैकियल धमनी को धमनी-धमनी शंट की स्थापना के साथ जोड़ा जाता है, जो कि समीपस्थ धमनीविस्फार एनास्टोमोसिस (PAVA) या समीपस्थ धमनी प्रवाह (PAI) के लाभ के कारण लगभग भुला दिया जाता है, जैसा कि जे। ज़ानो द्वारा प्रस्तावित किया गया था और और अन्य। 2006 में ।

समीपस्थ ब्रोचियल धमनी, एक्सिलरी या यहां तक कि सबक्लेवियन धमनी के अधिक केंद्रीय खंड में धमनी प्रणाली तक पहुंच प्रदान करने का विचार है। मूल तकनीक के अनुसार, वी के साथ एनास्टोमोसिस द्वारा उलनार क्षेत्र में धमनी रक्त प्रवाह लाने के लिए 4- या 5-मिमी कृत्रिम अंगों की आवश्यकता होती है। व्यक्तिगत शारीरिक विशेषताओं के आधार पर सेफेलिका या अन्य नस। हाल ही में, हमने इस तकनीक में एक प्रोस्थेसिस के बजाय एक प्री-डाइलेटेड मेडियल सफेनस नस को एकीकृत करने में सफलता प्राप्त की है, जिसके कुछ फायदे और लाभ हैं: कम लागत और कम संक्रामक जटिलताएं। हमारे प्रारंभिक परिणाम उत्साहजनक हैं, हालांकि अभी तक प्रकाशित नहीं हुए हैं।

इस्केमिक एकतरफा न्यूरोपैथी एक संवहनी पहुंच जटिलता है जो लगभग विशेष रूप से मधुमेह के रोगियों में पहले से मौजूद परिधीय न्यूरोपैथी और / या परिधीय संवहनी रोग के साथ देखी जाती है, जैसा कि जे.ई द्वारा विस्तार से वर्णित है। रिग्स एट अल। 1989 में।

अत्याधिक पीड़ा, कमजोरी, प्रकोष्ठ और हाथ की मांसपेशियों का पक्षाघात मुख्य रूप से उलार क्षेत्र में पहुंच के निर्माण के बाद मिनटों और घंटों के भीतर विकसित होता है और ब्रैकियल धमनी को खिला धमनी के रूप में उपयोग करता है। प्रकोष्ठ और हाथ की नसों को रक्त की आपूर्ति के अचानक बंद होने से अन्य ऊतकों में नेक्रोटिक परिवर्तन के बिना तंत्रिका तंतुओं को नुकसान होता है।

इस्केमिक एकतरफा न्यूरोपैथी का निदान नैदानिक है और इसमें बांह की कलाई और हाथ की सभी या अधिकांश मांसपेशियों की कमजोरी या पक्षाघात, और पेरेस्टेसिया, और तीनों नसों में सनसनी का नुकसान शामिल है। रेडियल पल्स की गुणवत्ता में नैदानिक परिवर्तन के बिना हाथ आमतौर पर गर्म होता है। इलेक्ट्रोमोग्राफी ऊपरी अंग में तीव्र, मुख्य रूप से दूरस्थ तंत्रिका वितंत्रीभवन प्रकट करती है। ऊपरी अंग के केवल एक तंत्रिका की प्रक्रिया में शामिल होने से इस्केमिक एकतरफा न्यूरोपैथी का निदान शामिल नहीं है और तंत्रिका के स्थानीय संपीड़न को निर्धारित करता है, उदाहरण के लिए, सर्जरी या पंचर के परिणामस्वरूप हेमेटोमा के साथ।

गंभीर और अपूरणीय न्यूरोलॉजिकल क्षति को रोकने के लिए, एक्सेस को तत्काल बंद किया जाना चाहिए। ऐसा करते समय, परिणाम अप्रत्याशित होता है। निदान और उपचार में देरी से ठीक होने की संभावना कम हो जाएगी। नेफ्रोलॉजिस्ट और वैस्कुलर सर्जन को इस जटिलता से परिचित होना चाहिए, और डायलिसिस स्टाफ को लगातार प्रशिक्षित किया जाना चाहिए, क्योंकि पता लगाने का पहला अवसर उनके हाथ में है। इसके अलावा, हमें यह नहीं भूलना चाहिए कि डायलिसिस थेरेपी के दौरान मौजूदा रोड़ा धमनी रोग के अधिकांश रोगियों में प्रगति हो सकती है, जिससे डायलिसिस रोगियों के इस समूह में जीवन प्रत्याशा में उल्लेखनीय कमी आती है।

केंद्रीय शिरापरक कैथेटर

केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के बारे में कुछ टिप्पणी करने की अनुमति दी जा सकती है।

निष्कर्षण के बाद भी स्टेनोसिस के उच्च जोखिम के कारण 2009 में सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन अतीत की बात है। अस्थायी कैथेटर अल्पकालिक संवहनी पहुंच के रूप में कार्य करता है। यदि एवी फिस्टुला जैसी स्थायी पहुंच उपलब्ध नहीं है या परिपक्व होने में कई सप्ताह लगते हैं, तो एक स्थायी कैथेटर होना चाहिए

अस्थायी पहुंच बदलें। कैथेटर लगाते समय तकनीकी जटिलताओं से बचने के लिए आवश्यक कौशल, देखभाल और अनुभव को बढ़ा-चढ़ाकर पेश करना एक बड़ी गलती है। प्राथमिक पंचर, जैसे कि आंतरिक जुगुलर नस, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत किए जाने पर सुरक्षित और कम जोखिम भरा होता है। कैथेटर डिसफंक्शन का कोई भी प्रकरण एक अलग समस्या है जिसके लिए न केवल प्रासंगिक सिफारिशों के ज्ञान की आवश्यकता होती है, बल्कि काफी व्यक्तिगत अनुभव भी होता है।

वैसे भी, हमें कृत्रिम अंग चाहिए, हमें कैथेटर चाहिए। एवी फिस्टुला बनाने के लिए सभी संभावित तरीकों और साधनों का उपयोग करते हुए कला उनके उपयोग को कम करना है।

निष्कर्ष

2009 में, सीकेडी के रोगियों में संवहनी पहुंच अनिवार्य रूप से विभिन्न स्थितियों से जुड़ी हुई है। अनिवार्य अल्ट्रासाउंड सहित पूरी तरह से प्रीऑपरेटिव परीक्षा के परिणामों को ध्यान में रखते हुए नसों को संरक्षित करने की आवश्यकता, प्राथमिक एवी फिस्टुला बनाने के लिए इष्टतम पक्ष और साइट की पसंद में योगदान करती है। धमनी की गुणवत्ता को आंशिक रूप से प्रभावित करता है। इसके अलावा, सर्जिकल कौशल और रचनात्मकता शुरुआती फिस्टुला विफलता को कम करती है, जो बदले में केंद्रीय शिरापरक कैथेटर और सिंथेटिक कृत्रिम अंग के उपयोग को कम करती है, साथ ही संशोधन, अस्पताल में भर्ती और लागत की आवृत्ति भी कम करती है। किसी विशेष व्यक्ति में संवहनी बिस्तर की स्थिति का एक सक्षम मूल्यांकन आवश्यक है, साथ ही संवहनी पहुंच के निर्माण और उपयोग के लिए एक सहयोगी, अंतःविषय दृष्टिकोण।

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1. NKF-DOQI क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन्स फॉर वैस्कुलर एक्सेस। न्यूयॉर्क, नेशनल किडनी फाउंडेशन, 1997; पृष्ठ 69, दिशानिर्देश 29

2. नेशनल किडनी फाउंडेशन। KDOQI क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश और 2006 अपडेट के लिए क्लिनिकल प्रैक्टिस अनुशंसाएँ: वैस्कुलर एक्सेस। एम जे किडनी डिस 2006; 48:S176-S317 (आपूर्ति 1)

3. डिक्सन बीएस, नोवाक एल, फैंगमैन जे। हेमोडायलिसिस वैस्कुलर एक्सेस सर्वाइवल: अपर-आर्म नेटिव आर्टेरियोवेनस फिस्टुला। एम जे किडनी डिस 2002; 39(1):92-101

4. एशर ई, गाडे पी, हिंगोरानी ए, माजारियोल एफ, गुंडुज वाई। फोडेरा एम, यॉर्कोविच डब्ल्यू। एंजियोएक्सेस सर्जरी के अभ्यास में परिवर्तन: डायलिसिस परिणाम और गुणवत्ता पहल सिफारिशों का प्रभाव। जे वास्क सर्जन 2000;31:84-92

5. एलोन एम, रॉबिन एमएल। हेमोडायलिसिस रोगियों में बढ़ते धमनी फिस्टुलस: समस्याएं और समाधान। किडनी इंट 2002; 62:1109-24

6. एडम्स एमबी, माजवेस्की जेटी, किसलो एमसी, कॉफमैन एचएम, जूनियर। मधुमेह संवहनी पहुंच। डायल ट्रांसप्लांट 1986;15:307-308

7. मिलर पीई, तोलवानी ए, लुसी सीपी, डेयरहोई एमएच, बेली आर, रेड्डेन डीटी, एलोनह एम. हेमोडायलिसिस रोगियों में धमनी शिरापरक नालव्रण की पर्याप्तता के भविष्यवक्ता। किडनी इंट 1999;56:275-80

8. कोनर के, हल्बर्ट-शियरॉन टीई, रॉयस ईसी, पोर्ट एफके। सिलाई

डायलिसिस रोगियों के लिए प्रारंभिक संवहनी पहुंच। किडनी इंट 2002; 62:329-338

9. ब्रेशिया एमजे, सिमिनो जेई, एपेल के, हर्विच बीजे। वेनिपंक्चर और शल्य चिकित्सा द्वारा निर्मित धमनीशिरापरक फिस्टुला का उपयोग करके क्रोनिक हेमोडायलिसिस। एन इंगल जे मेड 1966; 275:1089-1092

10. घवामियन एम, गच सीएफ, कोप्प केएफ, कोल्फ डब्ल्यूजे। डायबिटिक नेफ्रोपैथी में हेमोडायलिसिस के बारे में दुखद सच्चाई। जामा 1972; 222:1386-1389

11. वुड्स जेडी, टुरेन एमएन, स्ट्रॉडरमैन आरएल, यंग ईडब्ल्यू। हर्थ आरए पोर्ट एफके, हेल्ड पीजे। संयुक्त राज्य अमेरिका में घटना हेमोडायलिसिस रोगियों के बीच संवहनी पहुंच उत्तरजीविता। एम जे किडनी डिस 1997;30:50-57

12. यंग ईडब्ल्यू, गुडकिन डीए, मैप्स डीएल, पोर्ट एफके, कीन एमएल, चेन के, मारोनी बीएल, वोल्फ आरए, हेल्ड पीजे। डायलिसिस परिणाम और अभ्यास पैटर्न अध्ययन (डीओपीपीएस): एक अंतरराष्ट्रीय हेमोडायलिसिस अध्ययन। किडनी इंट 2000; 57: S74-S81

13. एस्टर बीसी, कोरेश जे, पोवे एनआर, यूस्टेस जेए, क्लैग एमजे। हेमोडायलिसिस रोगियों में लिंग और संवहनी पहुंच जटिलताओं के बीच संबंध। एम जे किडनी डिस 2000;36:1126-1134

14. बीथर्ड जी.ए. डायलिसिस संवहनी पहुंच में सुधार। डायल ट्रांसप्लांट 2002;31:210-219

15. वेजवुड केआर, विगिंस पीए, गुइलौ पीजे। एंड-टू-साइड बनाम का एक संभावित अध्ययन। हेमोडायलिसिस के लिए अगल-बगल धमनी फिस्टुलस। ब्रिट जे सर्ज 1984;71:640-642

16. कॉर्पेटाक्स जेएम, हेस्लर ई, सिलाची पी, रिस एचबी, हायोज़ डी। कम दबाव वाला वातावरण और ब्रेशिया-सिमिनो हेमोडायलिसिस एक्सेस में प्रकोष्ठ नस की रीमॉडेलिंग। नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट 2002;17:1057-1062

17. कोन्नेर के. जब अपर्याप्त धमनी प्रवाह एवी-फिस्टुला की एच्लीस हील बन जाता है - सर्जिकल दृष्टिकोण क्या हैं? नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट 200;15:145-147

18. एलोन एम, लॉकहार्ट एमई, लिली आरजेड, गैलिचियो एमएच, यंग सीजे, बार्कर जे, डीयरहोल एमएच, रॉबिन एमएल। हेमोडायलिसिस रोगियों में संवहनी परिणामों पर प्रीऑपरेटिव सोनोग्राफिक मैपिंग का प्रभाव। किडनी इंट 2001;60:2013-2020

19. मालोव्रह एम। नेटिव आर्टेरियोवेनस फिस्टुला: प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन। एम जे किडनी डिस 2002;39:1218-1225

20. सिल्वा एमबी जूनियर, हॉब्सन आरडब्ल्यू II, पप्पस पीजे, जमील जेड, अर्की सीटी, गोल्डबर्ग एमसी। ऑटोजेनस हेमोडायलिसिस एक्सेस प्रक्रियाओं के बढ़ते उपयोग के लिए एक रणनीति: प्रीऑपरेटिव नॉनइनवेसिव मूल्यांकन का प्रभाव। जे वास्क सर्जन 1998;27:302-308

21. हेमोडायलिसिस रोगियों में लंदन जीएम, मार्चैस एसजे, गुएरिन एपी, फैबियानी एफ, मेटिवियर एफ कार्डियोवास्कुलर फ़ंक्शन। इन: ग्रबनफेल्ड जेपी, बाख जेएफ, फंक-ब्रेंटानो जेएल, मैक्सवेल एमएच एड। नेफ्रोलॉजी में अग्रिम, सेंट. लुइस: मॉस्बी-ईयर बुक, 1991;20:249-273

22. ओलिवर एमजे, मैककैन आरएल, इंड्रिडसन ओएस, बटरली डीडब्ल्यू, श्वाब एसजे। अपर आर्म ग्राफ्ट और ब्रैकियोसेफिलिक फिस्टुला के ट्रांसपोज़्ड ब्राचियोबैसिलिक फिस्टुलस की तुलना। किडनी इंट 2001; 60:1532-1539

23. मिलर पीई, तोलवानी ए, लुसी सीपी, डेयरहोई एमएच, बेली आर, रेडडेन डीटी, एलोन एम। हेमोडायलिसिस रोगियों में धमनीशिरापरक नालव्रण की पर्याप्तता के भविष्यवक्ता। किडनी इंट 1999;56:275-280

24. पोलो जेआर, वाज़क्वेज़ आर, पोलो जे, सनाबिया जे, रुएडा जेए, लोपेज़-बेना जेए। प्रगंडशीर्ष जम्प ग्राफ्ट फिस्टुला: डायलिसिस के लिए एक विकल्प। कोहनी की नसों का उपयोग। एम जे किडनी डिस 1999;33:904-909

25. केओघेन एसआर, कर लियो सी, ग्रे डीडब्ल्यूआर। डायलिसिस के लिए एक विस्तारित पॉलीटेट्राफ्लोरो-एथिलीन (पीटीएफई) लूप ग्राफ्ट डालने से पहले शिरापरक बहिर्वाह को फैलाने के लिए धमनी फिस्टुला निर्माण का नियमित उपयोग। नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट 1993;8:154-156

26। ग्रेज़ केसी, आईएनजी टीएस, सोंग एलएस, आर्मब्रस्टर केएफडब्ल्यू, सीम एसके, मर्केल एफके। रखरखाव हेमोडायलिसिस के लिए समीपस्थ प्रकोष्ठ नालव्रण। किडनी इंट 1977;11:71-74

27. कॉम्बे सी, पिसोनी आरएल, पोर्ट एफके, यंग ईडब्ल्यू, कैनौड बी, मैप्स डीएल, हेल्ड पीजे। (डायलिसिस परिणाम और अभ्यास पैटर्न अध्ययन: क्रोनिक हेमोडायलिसिस में केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के उपयोग पर डेटा) नेफ्रोलॉजी 200;22:379-84। फ्रेंच में लेख

28 पिसोनी आरएल, यंग ईडब्ल्यू, डायक्स्ट्रा डीएम, ग्रीनवुड आरएन, हेकिंग ई, गिलेस्पी बी, वोल्फ आरए, गुडकिन डीए, हेल्ड पीजे। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में वैस्कुलर एक्सेस का उपयोग: DOPPS के परिणाम। किडनी इंट 2002;61:305-316

29. टेलिस वीए, वीथ एफजे, सोबरमैन आरजे, फ्रीड एसजेड, ग्लाइडमैन एमएल। हेमोडायलिसिस के लिए आंतरिक धमनी फिस्टुला। सर्जन गाइनकोल ओब्स्टेट 1971;132:866-870

30. कोवलिक ईसी, रेमंड जेआर, एल्बर्स एफजे, बर्कोबेन एम, बटरली डीडब्ल्यू, मोंटेला बी, कॉनलोन पीजे। क्रोनिक हेमोडायलिसिस रोगियों में एपिड्यूरल फोड़े का क्लस्टरिंग; संक्रमण के मामलों में पहुंच कैथेटर को उबारने के जोखिम। जे एम सोक नेफ्रोल 1996; 7:2264-2267

31. होवागिम एआर, पॉपर्स पीजे: डायलिसिस के लिए वैस्कुलर एक्सेस और पेरिटोनियल एक्सेस के लिए एनेस्थीसिया। में: डायलिसिस के लिए वैस्कुलर और पेरिटोनियल एक्सेस। ईडी। आंद्रेउकी वी.ई. क्लूवर एकेडमिक पब्लिशर्स, बोस्टन-डॉर्ड्रेक्ट-लंदन, 1989;1-12

32. ढींगरा आरके, यंग ईडब्ल्यू, हल्बर्ट-शियरॉन टीई, लीवी एसएफ। पोर्ट एफके यू.एस. में संवहनी पहुंच और मृत्यु दर का प्रकार हेमोडायलिसिस रोगी। किडनी इंट 2001;60:1443-1451

33. विंडस डीडब्ल्यू। स्थायी संवहनी पहुंच: एक नेफ्रोलॉजिस्ट व्यू। एम जे किडनी डिस 1993;21:457-471

34. क्रोनंग जी. सिमिनो फिस्टुला का प्लास्टिक विरूपण बार-बार पंचर द्वारा। डायल ट्रांसप्लांट 1984; 13:635-638

35. सैंड्स जेजे, मिरांडा सीएल। ऐच्छिक संशोधन के साथ हेमोडायलिसिस एक्सेस सर्वाइवल का विस्तार। क्लिन नेफ्रोल 1995; 44(5): 329-333

36. एलोन एम, रॉबिन एमएल। हेमोडायलिसिस रोगियों में बढ़ते धमनी फिस्टुलस: समस्याएं और समाधान। किडनी इंट 2002; 62:1109-1124

37. नॉक्स आरसी, बर्मन एसएस, ह्यूजेस जेडी, जेंटाइल एटी, मिल्स जेएल।

डिस्टल रिवास्कुलराइजेशन-इंटरवल लिगेशन: हेमोडायलिसिस एक्सेस के बाद इस्केमिक स्टील सिंड्रोम के लिए एक टिकाऊ और प्रभावी उपचार। जे वास्क सर्जन 2002;36:250-256

38. ज़ैनो जे, क्रूगर यू, स्कोल्ज़ एच। धमनी प्रवाह का समीपीकरण: एक्सेस-संबंधित इस्किमिया के इलाज के लिए एक नई तकनीक। जे वास्क सर्जन 2006; 43(6):1216-1221

39. रिग्स जेई, मॉस एएच, लैबोस्की डीए, लिपुट जेएच, मॉर्गन जेजे, गुटमैन एल। न्यूरोलॉजी 1989; 39:997-998

40 मील पूर्वाह्न। संवहनी चोरी सिंड्रोम और इस्केमिक मोनोलेमिक न्यूरोपैथी: हेमोडायलिसिस एक्सेस सर्जरी के बाद ऊपरी अंग इस्किमिया के दो प्रकार। नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट 1999; 14:297-300

41. मधुमेह के रोगियों में कोनर के। प्राथमिक संवहनी पहुंच: एक लेखापरीक्षा। नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट 2000; 15:1317-1325

इस उल्लेखनीय काम का रूसी में अनुवाद मार्च 2010 में हेमोडायलिसिस के एक प्रसिद्ध विशेषज्ञ, कई पुस्तकों के लेखक, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज इवगेनी स्टेटसुक (वेबसाइट "विशेषज्ञों के लिए हेमोडायलिसिस", www.hd13.ru) द्वारा प्रकाशित किया गया था। हालाँकि, काम ने अभी तक अपनी प्रासंगिकता नहीं खोई है। यह चिकित्सकों के अभ्यास के लिए लिखा गया है, लेकिन भाषा रोगियों के लिए भी समझ में आएगी।

नासूर। परिचय

संचलन तक कर्मचारियों की पहुंच की अनुमति देकर संवहनी पहुंच क्रोनिक डायलिसिस को संभव बनाती है। पहुंच आंतरिक (शरीर के अंदर) या बाहरी (शरीर के बाहर) हो सकती है।

संवहनी पहुंच चाहिए:

- संचलन को फिर से एक्सेस करना संभव बनाएं।

- प्रभावी हेमोडायलिसिस के लिए पर्याप्त रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए।

- ऐसी सामग्री से बने हों जो संक्रमण की प्रतिक्रिया या प्रवृत्ति का कारण न हो।

तीन मुख्य प्रकार अभिगम हैं: नालव्रण, कृत्रिम अंग और कैथेटर। फिस्टुला लगाते समय, सर्जन एक धमनी और एक नस को एक साथ सिल देता है, जो अक्सर बांह में होता है। धमनियां ऑक्सीजन युक्त रक्त को हृदय और फेफड़ों से शरीर के बाकी हिस्सों तक ले जाती हैं। फिस्टुला के लिए चुनी गई ये वाहिकाएँ बड़ी होती हैं और इनमें रक्त का प्रवाह अच्छा होता है, लेकिन ये त्वचा के नीचे गहरी होती हैं और इनमें छेद करना मुश्किल होता है। नसें रक्त को वापस हृदय और फेफड़ों में ले जाती हैं। वे सतही रूप से स्थित हैं, सुलभ हैं, लेकिन बहुत पतले हैं और उनके माध्यम से रक्त प्रवाह डायलिसिस के लिए अपर्याप्त है।

धमनी और नस का कनेक्शन स्थिति का सबसे अच्छा समाधान है। 4-6 सप्ताह के बाद अधिक दबावऔर उच्च धमनी रक्त प्रवाह के कारण शिरा की दीवार मोटी हो जाती है और इसका फैलाव (विस्तार) हो जाता है। नतीजतन, बर्तन को मोटी सुइयों से छेदा जा सकता है। फिस्टुला त्वचा के नीचे स्थित होता है और केवल रोगी के ऊतकों से ही बनता है। इसलिए, अन्य तरीकों के विपरीत, फिस्टुला में संक्रमण और घनास्त्रता का खतरा कम होता है। फिस्टुला वर्षों और यहां तक कि दशकों तक काम कर सकता है। शोध से पता चला है कि फिस्टुला वर्तमान में उपलब्ध सबसे अच्छा तरीका है। फिस्टुला बनाने की नई सर्जिकल तकनीक, पंचर तकनीक और संवहनी संरक्षण तकनीक ने फिस्टुला को अधिकांश रोगियों के लिए पसंदीदा विकल्प बना दिया है।

सर्जरी से पहले के कदम:

- वाहिकाओं की स्थिति का आकलन करने के बाद, पहुंच बनाने के लिए जगह का चयन किया जाता है, रोगी को आगामी ऑपरेशन के बारे में अच्छी तरह से सूचित किया जाना चाहिए और पहुंच के बाद की देखभाल के नियमों को विस्तार से समझाया जाना चाहिए। रोगी को इस बात की जानकारी होनी चाहिए कि जिस हाथ में भगन्दर काम कर रहा है, उसका इस्तेमाल किसी नस को पंचर करने और रक्तचाप की निगरानी के लिए नहीं किया जाना चाहिए।

ऑपरेशन स्थानीय, क्षेत्रीय या सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। यदि हेमोडायलिसिस एक दिन पहले किया गया था, तो रोगी को पर्याप्त रूप से हाइड्रेटेड होना चाहिए, आवश्यक रूप से सूखे वजन से ऊपर। इस दिन, आप एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स नहीं लिख सकते। सर्जरी से पहले रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स निर्धारित करना संभव है।

फिस्टुला और प्रोस्थेसिस की पोस्टऑपरेटिव देखभाल

सर्जरी के तुरंत बाद, ऑपरेशन के क्षेत्र की जांच की जानी चाहिए (शुरुआत में हर आधे घंटे में):

- अत्यधिक रक्तस्राव;

- सूजन;

- अंग की गर्मी, यह सुनिश्चित करने के लिए कि एक संतोषजनक परिधीय संचलन है;

- एक ट्रिल की उपस्थिति (फिस्टुला के माध्यम से बहते हुए रक्त की गूंज की अनुभूति) या शोर (रक्त की सीटी जिसे स्टेथोस्कोप से सुना जा सकता है) स्पष्ट रूप से फिस्टुला के माध्यम से रक्त के प्रवाह की उपस्थिति को इंगित करता है;

- घनास्त्रता को रोकने के लिए, रक्तचाप को स्वीकार्य स्तर पर बनाए रखा जाना चाहिए और निर्जलीकरण की अनुमति नहीं दी जानी चाहिए;

- अतिरिक्त सूजन और सूजन से बचने के लिए पहुंच एक ऊंचे स्थान पर होनी चाहिए।

कृत्रिम अंग लगाते समय, सर्जन धमनी और शिरा को कृत्रिम टुकड़े से जोड़ता है नस. फिस्टुला की तरह, कृत्रिम अंग आपको हेमोडायलिसिस के लिए पर्याप्त रक्त प्रवाह प्राप्त करने की अनुमति देता है। कृत्रिम अंग में, स्टेनोज़ (वाहिका का संकुचित होना) अधिक बार होता है, जो घनास्त्रता (रक्त के थक्कों का निर्माण) को जन्म देता है। 5 साल से कम औसत वाले फिस्टुला की तुलना में डेन्चर के संक्रमित होने और कम टिकाऊ होने की संभावना अधिक होती है। कृत्रिम अंग को केवल तभी सिल दिया जाता है जब रोगी के पास फिस्टुला के लिए बर्तन नहीं रह जाते हैं।

कैथेटर में खोखले प्लास्टिक ट्यूब होते हैं। कैथेटर लगाया गया है छातीऊरु शिरा में कैथेटर की शुरूआत के साथ इसे केंद्रीय शिरा या जांघ पर पेश करते समय।

कैथेटर की सहायता से, दीर्घकालिक या अल्पकालिक उपयोग के लिए संवहनी पहुंच बनाई जाती है। प्रभावी हेमोडायलिसिस करने के लिए गहरी केंद्रीय नसों में पर्याप्त रक्त प्रवाह होता है। कैथेटर (प्लास्टिक) की सामग्री शरीर के लिए बाहरी होती है, और त्वचा को छेद कर कैथेटर डाला जाता है। यह बैक्टीरिया के प्रवेश करने के लिए जगह बनाता है। कैथेटर में, स्टेनोज़, रक्त के थक्के और संक्रमण के foci अक्सर बनते हैं। इन कारणों से, कैथेटर को अक्सर उसी या एक अलग बर्तन में रखे नए कैथेटर से बदल दिया जाता है।

कैथेटर निम्नलिखित मामलों में स्थापित किए गए हैं:

- फिस्टुला या कृत्रिम अंग स्थापित करना असंभव है

- जब कृत्रिम अंग को लगाने या फिस्टुला के परिपक्व होने में समय लगता है

- तीव्र गुर्दे की विफलता में, जब गुर्दे के कार्य में तेजी से सुधार की उम्मीद होती है

- एक पेरिटोनियल कैथेटर लगाने की प्रतीक्षा में

- एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा

65 से अधिक वर्षों के संवहनी पहुंच प्रयासों के बावजूद, यह समस्या सफल हेमोडायलिसिस के लिए मौलिक है। लगभग 25-50% डायलिसिस रोगी प्रवेश पहुँच समस्याओं से संबंधित हैं। मेडिकेयर खातों (2) के अनुसार इसकी लागत प्रति वर्ष $1 बिलियन से अधिक है। खराब कार्यप्रणाली वाले मरीजों को पर्याप्त डायलिसिस नहीं मिल सकता है। रोगी यूरेमिक हो जाते हैं, बीमार और थके हुए दिखते हैं। वे काम नहीं कर सकते, व्यायाम नहीं कर सकते या वह नहीं कर सकते जो उन्हें पसंद है, और उनके जीवन की गुणवत्ता कम हो जाती है। यदि कोई रोगी बीमार महसूस करता है, तो यह उसके परिवार, दोस्तों और कर्मचारियों को दर्शाता है।

पहुंच की समस्या कर्मचारियों और मरीजों दोनों को परेशान करती है। किसी बर्तन या कृत्रिम अंग में पंचर (सुई डालने) की समस्या कर्मचारियों और रोगी दोनों के लिए तनावपूर्ण होती है। एक विफल पंचर पहुंच को नष्ट कर सकता है, जो जीवन के लिए खतरा है। इस मामले में, यदि संभव हो तो पहुंच को ठीक किया जाता है या कहीं और बनाया जाता है। पहुंच संबंधी समस्याएं अस्पताल में भर्ती होने, शल्य चिकित्सा, रुग्णता का कारण बनती हैं, और इससे अंग हानि और यहां तक कि मृत्यु भी हो सकती है। पहुँच की समस्याएँ कर्मचारियों से बहुत समय लेती हैं, नियोजित कार्य को बाधित करती हैं। इसके अलावा, जब रोगी अस्पताल में होता है, तो केंद्र में डायलिसिस बेड खाली रहते हैं। सभी प्रकार के वैस्कुलर एक्सेस के अपने फायदे और नुकसान हैं। शोधकर्ता डायलिसिस रोगियों के लिए इष्टतम संवहनी पहुंच की खोज जारी रखते हैं।

एनकेएफ (नेशनल किडनी फाउंडेशन, यूएसए) किडनी डिजीज आउटकम्स क्वालिटी इनिशिएटिव (केडीओक्यूआई) और फिस्टुला फर्स्ट प्रोग्राम वैस्कुलर एक्सेस के साथ परिणामों को बेहतर बनाने के अपने प्रयासों को जारी रखे हुए हैं। फिस्टुला बनाने के लिए जहाजों का मूल्यांकन और संरक्षण मुख्य फोकस है, और यदि संभव हो तो शुरुआती फिस्टुला प्लेसमेंट को प्रोत्साहित किया जाता है।

इस मॉड्यूल में हम आपको फिस्टुला, कृत्रिम अंग, कैथेटर और अन्य उपकरणों के बारे में बताएंगे। प्रत्येक खंड में पहुंच की परिभाषा, मूल्यांकन और निगरानी शामिल है। KDOQI अनुशंसाओं, रोगी शिक्षा और विभिन्न प्रकार के दृष्टिकोणों की जटिलताओं पर विचार करें। आप रोगी को पहुंच के साथ काम करने में कैसे मदद करते हैं, यह सीधे उसके जीवन को प्रभावित करता है। संवहनी पहुंच की उचित देखभाल से रोगी के जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार होगा और सभी कर्मचारियों को सच्ची पेशेवर संतुष्टि मिलेगी।

फिस्टुला कैसे बनता है

एक धमनी और एक नस को एक साथ जोड़कर एक नेटिव आर्टेरियोवेनस फिस्टुला (एवीएफ) शल्य चिकित्सा द्वारा बनाया जाता है। इस कनेक्शन को एनास्टोमोसिस कहा जाता है और ऑपरेशन के स्थल पर एक निशान रह जाता है। एवीएफ को मोटी सुइयों के साथ पंचर करने के लिए पर्याप्त शक्तिशाली होने में 1-3 महीने लगते हैं। इसलिए, हेमोडायलिसिस की शुरुआत से पहले फिस्टुला बनाने की सलाह दी जाती है।

फिस्टुला बनने के बाद नस के माध्यम से एक शक्तिशाली धमनी रक्त प्रवाह शुरू होता है, जो फिस्टुला नस का विस्तार करना शुरू कर देता है और इसकी दीवार को लोचदार बना देता है। यह फिस्टुला का धमनीकरण है, जिसे हम AVF परिपक्वता कहते हैं। लगभग एक हफ्ते के बाद, रोगी ऐसे व्यायाम शुरू कर सकता है जो फिस्टुला को परिपक्व होने में मदद करते हैं। यह रबर की गेंद को निचोड़ना या हल्का वजन उठाना हो सकता है।

देशी AVF का सबसे आम प्रकार रेडियल धमनी और मस्तक शिरा के बीच सम्मिलन है। सिलाई कलाई और कोहनी के बीच के अग्रभाग पर की जाती है। यह तथाकथित रेडियोसेफेलिक फिस्टुला है।

a.brachialis और v.cephalica को सिल कर कंधे पर प्रगंडशीर्षी फिस्टुला बनाया जाता है। अगर किसी वजह से इस जोड़ी बर्तन का इस्तेमाल नहीं किया जा सकता है तो आप ले सकते हैं अन्य पोत:

- वी बेसिलिका

- ट्रांसपोजिशन वी। बेसिलिका (गहरी नस को त्वचा की सतह के करीब ले जाया जाता है ताकि पंचर करना आसान हो सके)

- ब्रैकियल नसों में से एक का स्थानांतरण (ब्रेकियल धमनी दो ब्रैकियल नसों के साथ निकटता से होती है जो एक्सिलरी नस में प्रवाहित होती हैं)

- क्यूबिटल फोसा एनास्टोमोस में छिद्रित नस ब्रैकियल धमनी के साथ (छिद्रित नस गहरी और सतही नसों को जोड़ती है)

- उलनार धमनी

- समीपस्थ रेडियल धमनी।

हालांकि एवीएफ सबसे अच्छा वैस्कुलर एक्सेस है, लेकिन हर मरीज को यह नहीं हो सकता है। सर्जन को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि एवीएफ लगाने के बाद, अंग में रक्त का प्रवाह पर्याप्त बना रहेगा। चुनी हुई नस स्वस्थ, सीधी और इतनी मोटी होनी चाहिए कि उसमें मोटी सुई से छेद किया जा सके। इसके अलावा, पर्याप्त पंचर साइटों की अनुमति देने के लिए नस काफी लंबी होनी चाहिए। फिस्टुला लगाने के बाद, रोगी का हृदय कार्डियक आउटपुट (हृदय से गुजरने वाले रक्त की मात्रा) को 10% या उससे अधिक बढ़ाने में सक्षम होना चाहिए। नई पहुंच हृदय पर एक अतिरिक्त बोझ है, क्योंकि पतली वाहिकाओं और केशिकाओं के माध्यम से धीरे-धीरे गुजरने के बजाय धमनी रक्त जल्दी से फिस्टुला के माध्यम से लौटता है।

मौजूद रोगी पर एवीएफ क्यों नहीं लगाया जा सकता इसके कई कारण हैं:

- अंतःशिरा दवाओं के जलसेक के कारण नसें क्षतिग्रस्त हो गईं

- धमनियों और नसों पर पिछला ऑपरेशन

- एथेरोस्क्लेरोसिस: पट्टिका या मोमी कोलेस्ट्रॉल रक्त वाहिकाओं को अवरुद्ध करता है

परिधीय संवहनी रोग या गंभीर उन्नत मधुमेह के कारण खराब धमनी स्वास्थ्य

- एकमात्र कार्यशील धमनी जो हाथ में रक्त लाती है

- अंतःशिरा नशीली दवाओं के उपयोग से रक्त वाहिकाओं को नुकसान।

फिस्टुला बनाना

ऑपरेशन से पहले, एवीएफ के लिए सर्वश्रेष्ठ का चयन करने के लिए जहाजों का आरेख बनाना आवश्यक है। एवीएफ लगाते समय, इन जहाजों को त्वचा पर चिह्नित किया जाता है। चयनित वाहिकाओं के ऊपर एक त्वचा चीरा लगाया जाता है। जहाजों को फिर एक साथ सिल दिया जाता है।

अस्तित्व एवीएफ बनाने के लिए धमनियों और नसों को जोड़ने के चार तरीके . प्रत्येक विधि के अपने पेशेवरों और विपक्ष हैं:

- एनास्टोमोसिस साइड टू साइड (धमनी की तरफ नस की तरफ)। यह पहली तकनीक है जिसे सर्जनों ने प्रदर्शित करना शुरू किया। टैको सम्मिलन अक्सर शिरापरक उच्च रक्तचाप का कारण बनता है। शिरापरक उच्च रक्तचाप के कारण, हाथ कुछ सूज जाता है। इसलिए, कभी-कभी सर्जन, साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस करते समय, एक या एक से अधिक वाहिकाओं को बांह की ओर बांधते हैं।

- साइड-टू-एंड एनास्टोमोसिस (धमनी के किनारे से शिरा के अंत तक) कई सर्जनों द्वारा पसंद किया जाता है, इस तथ्य के बावजूद कि इस तरह के ऑपरेशन को करना अधिक कठिन होता है। यह विधि आपको अच्छा रक्त प्रवाह प्राप्त करने की अनुमति देती है और जटिलताओं की संख्या कम होती है।

- एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस (नस के किनारे पर धमनी का अंत) साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस की तुलना में थोड़ा कम रक्त प्रवाह देता है।

एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस (नस के अंत तक धमनी का अंत) के परिणामस्वरूप पहुंच में कम रक्त प्रवाह होता है।

फिस्टुला पर त्वचा के चीरे को टांके लगाने के बाद, एक ट्रिल या मवाद सुना जा सकता है। आपको फिस्टुला पर स्टेथोस्कोप के साथ फिस्टुला नस में इस फुफकारने वाले शोर को सुनने में सक्षम होना चाहिए। शोर लंबा और स्वर में कम होना चाहिए। ट्रिल और शोर दोनों यह सुनिश्चित करने में मदद करते हैं कि फिस्टुला काम कर रहा है।

फिस्टुला के फायदे और नुकसान

लाभ: AVF वैस्कुलर एक्सेस के लिए गोल्ड स्टैंडर्ड है। एक नियम के रूप में, फिस्टुला अन्य दृष्टिकोणों की तुलना में अधिक समय तक रहता है और इसमें संक्रमण सहित कम जटिलताएँ होती हैं। एवीएफ बनाने के लिए रोगी के अपने जहाजों का उपयोग किया जाता है। हो सके तो फिस्टुला हमेशा लगाना चाहिए।

कमियां: फिस्टुला का मुख्य नुकसान इसकी परिपक्वता की लंबी अवधि है: 4-6 सप्ताह या उससे अधिक। कुछ फिस्टुला बिल्कुल परिपक्व नहीं होते हैं। समस्या को प्रारंभिक या प्राथमिक अपर्याप्तता कहा जाता है।

फिस्टुला निम्नलिखित कारणों से परिपक्व नहीं हो सकता है:

— एनास्टोमोसिस बहुत छोटा है और फिस्टुला में अपर्याप्त रक्त प्रवाह है।

- एनास्टोमोसिस और फिस्टुला के प्रवेश द्वार के बीच एक स्टेनोसिस बनता है।

- फिस्टुला नस से निकलने वाली पार्श्व नसें फिस्टुला में रक्तचाप को कम करती हैं और यह धमनी नहीं करती है।

— फिस्टुला बनाने के लिए सर्जन द्वारा चुनी गई वाहिका बहुत छोटी है (< 2 мм).

वाहिकाओं के प्रीऑपरेटिव मार्किंग से सर्जन को फिस्टुला बनाने के लिए उपयुक्त पोत का चयन करने में मदद मिलती है।

फिस्टुला परिपक्वता का आकलन

एक नए तकनीशियन पर आमतौर पर एक नया फिस्टुला पंचर करने का भरोसा नहीं होता है। लेकिन आपको हेमोडायलिसिस से पहले फिस्टुला की स्थिति का आकलन करने में सक्षम होना चाहिए। इसके लिए आपको चाहिए:

- सूजन के संकेतों जैसे लाली, निर्वहन, या फोड़ा गठन के लिए फिस्टुला की जांच करें।

- देखें कि सर्जिकल चीरे का क्षेत्र कैसे ठीक होता है।

- एक ट्रिल की उपस्थिति निर्धारित करें - यह एक गड़गड़ाहट या कंपन की तरह स्थिर होना चाहिए, लेकिन एक मजबूत धड़कन नहीं।

- पोत के व्यास को महसूस करें - ऑपरेशन के तुरंत बाद यह बड़ा हो जाना चाहिए और 2 सप्ताह के भीतर वृद्धि ध्यान देने योग्य होनी चाहिए।

- शोर सुनें - स्वर कम होना चाहिए और ध्वनि बिना किसी रुकावट के एक के बाद एक का पालन करना चाहिए।

- एक हफ्ते के बाद एक टूर्निकेट लगाएं और फिस्टुला वेन का तनाव महसूस करें। इससे पता चलता है कि बर्तन अधिक शक्तिशाली और मोटा हो जाता है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में फिस्टुला पहला कार्यक्रम

सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) ने 2003 में फिस्टुला फर्स्ट (फिस्टुला फर्स्ट) कार्यक्रम शुरू किया। सीएमएस के पहले कदम हेमोडायलिसिस रोगियों में फिस्टुला उपयोग की आवृत्ति को 40% तक बढ़ाना और कैथेटर उपयोग की आवृत्ति को कम करना था।

फिस्टुला फेस्ट नेफ्रोलॉजिस्ट, एंजियोसर्जन, इंटरवेंशनल नेफ्रोलॉजिस्ट, नर्स, आपातकालीन चिकित्सकों, रोगियों और अन्य विशेषज्ञों के साथ काम करता है। कार्यक्रम के प्रतिभागी स्थापित प्रथा को बदलने के लिए काम कर रहे हैं और हर किसी को विश्वास दिलाते हैं कि फिस्टुला उन लोगों के लिए पसंदीदा विकल्प है जो इसे प्राप्त कर सकते हैं। ईएसआरडी नेटवर्क प्रोग्राम और सीएमएस चलाएं।

फिस्टुला फेस्ट प्रोग्राम में 11 दिशानिर्देश शामिल हैं जिन्हें डायलिसिस केंद्रों को फिस्टुला के उपयोग को बढ़ाने के लिए लागू करना चाहिए:

- संवहनी पहुंच की नियमित परीक्षा की गुणवत्ता में निरंतर सुधार।

- एक नेफ्रोलॉजिस्ट के लिए समय पर रेफरल।

- विशेष रूप से फिस्टुला लगाने और समय पर सर्जन के लिए प्रारंभिक रेफरल।

- सर्जन का चुनाव सर्वोत्तम परिणामों, सद्भावना और फिस्टुला को ठीक करने की क्षमता पर आधारित होता है।

- फिस्टुला लगाने के विकल्पों और फिस्टुला स्थल के चयन का पूर्ण शल्य मूल्यांकन।

- कृत्रिम अंग वाले रोगियों में द्वितीयक नालव्रण।

- जहां संभव हो कैथेटर को एवीएफ में बदलें।

- फिस्टुला को पंचर करने के लिए स्टाफ प्रशिक्षण।

- पर्याप्त कार्य क्रम में निगरानी और पहुंच सामग्री।

- परिचारकों और रोगियों का प्रशिक्षण।

- काम के परिणामों का मूल्यांकन।

फिस्टुला फेस्ट प्रोग्राम में आपकी भूमिका में शामिल हैं: डायलिसिस रूम में रहना और पहुंच की स्थिति की निगरानी करना, उचित फिस्टुला पंचर तकनीक सीखना, और संवहनी पहुंच में चल रहे प्रशिक्षण।

यदि ऑपरेशन के 2-3 सप्ताह बाद फिस्टुला नस नहीं बदला है, तो इसकी सूचना नेफ्रोलॉजिस्ट और सर्जन को दी जानी चाहिए। डायलिसिस के मरीज को फिस्टुला लगाने के 4-6 हफ्ते बाद देखना चाहिए। विशेषज्ञ गेराल्ड बेथर्ड के अनुसार, यदि ऑपरेशन के बाद दूसरे सप्ताह में पहुंच परिपक्वता के कोई संकेत नहीं हैं, तो फिस्टुला बिल्कुल भी परिपक्व नहीं होगा। जब नस पर्याप्त रूप से विकसित हो जाती है, तो डॉक्टर पंक्चर शुरू करने का आदेश दे सकता है। नए फिस्टुला को बारीक सुइयों (17 गेज) से छेद दिया जाता है और एक सप्ताह के लिए कम प्रवाह दर (200-250 मिली/मिनट) स्थापित की जाती है। यह फिस्टुला को सुई से काटने से बचाने में मदद करेगा और फिस्टुला को छेदते समय फिस्टुला के चारों ओर रक्त की घुसपैठ से बचने में मदद करेगा। पहले सप्ताह के बाद, सुई का आकार बढ़ाया जा सकता है और रक्त पंप की गति में वृद्धि की जा सकती है।

फिस्टुला के साथ डायलिसिस शुरू करना

हाथ धोनाडायलिसिस एक्सेस को छूने से पहले हमेशा जरूरी है। साफ हाथ और साफ दस्ताने त्वचा पर बैक्टीरिया को सुई के माध्यम से रक्तप्रवाह में प्रवेश करने से रोकते हैं। यदि आप अपने चेहरे या बालों, किसी कुर्सी या अन्य सतह को छूते हैं तो दस्ताने बदल लेने चाहिए। व्यावसायिक सुरक्षा और स्वास्थ्य प्रशासन (OSHA) को आपको और रोगी दोनों को संक्रमण से बचाने के लिए हाथ धोने की आवश्यकता होती है। रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्र (सीडीसी) हेमोडायलिसिस संक्रमण को रोकने के लिए दस्ताने, एक एप्रन, आंखों की सुरक्षा और एक मुखौटा के उपयोग की सिफारिश करता है, क्योंकि हेमोडायलिसिस में रक्त के छींटे का खतरा हमेशा बना रहता है।

फिस्टुला परीक्षा

प्रत्येक हेमोडायलिसिस सत्र में, आपको फिस्टुला की स्थिति का आकलन करना चाहिए, सुनिश्चित करें कि यह कोई समस्या नहीं है और यह अच्छी तरह से काम करेगा, रोगी को सर्वोत्तम संभव डायलिसिस प्रदान करेगा। एक्सेस के लिए आपको यह जानना होगा कि कैसे देखना, सुनना और महसूस करना है।

निरीक्षण डेटा:

- संक्रमण के लक्षण और लक्षण: लाली, स्राव, मवाद, फोड़ा, त्वचा पर धब्बे, बुखार।

- स्टील सिंड्रोम (बांह में अपर्याप्त रक्त प्रवाह): पीला, सियानोटिक नाखून बिस्तर या त्वचा।

- स्टेनोसिस (संकुचन): हाथ और धड़ के जंक्शन पर बांह की सूजन, पीली त्वचा, छाती में छोटी नीली या लाल नसें।

- पंचर के क्षेत्र: पिछले पंक्चर, एनास्टोमोसिस, बेंड्स, स्पॉट, एन्यूरिज्म (रक्त वाहिकाओं की सूजन) से पपड़ी (क्रस्ट) उनकी चौड़ाई, ऊंचाई और उपस्थिति।

श्रवण डेटा:

- शोर: "सीटी" शोर की ध्वनि और ऊंचाई का आकलन किया जाता है (उच्च या निम्न आवृत्ति स्टेनोसिस का संकेत दे सकती है)।

- डीप लोकेटिंग एक्सेस: एक्सेस के ऊपर स्टेथोस्कोप रखें और शोर सुनें। फिर स्टेथोस्कोप को एक तरफ से दूसरी तरफ तब तक घुमाएं जब तक शोर गायब न हो जाए। यह आपको एक्सेस पोजीशन को इंगित करने में मदद करेगा।

- भावना:

- त्वचा का तापमान: स्पर्श करने पर त्वचा बहुत गर्म महसूस होती है (यह एक संक्रमण हो सकता है) या ठंड (रक्त की आपूर्ति में कमी)।

- ट्रिल: महसूस किया जाना चाहिए और स्थिर होना चाहिए, लेकिन यह धड़कन नहीं है।

— नस का व्यास: नालव्रण के दोनों तरफ अंगूठे और तर्जनी से एनास्टोमोसिस द्वारा परीक्षा शुरू करें। निर्धारित करें कि क्या फिस्टुला की पूरी लंबाई के साथ व्यास समान है? क्या कोई धमनीविस्फार हैं, उनका आकार क्या है?

— नालव्रण का व्यास सुई के गेज से अधिक होना चाहिए। पहुंच कितनी गहराई तक त्वचा के नीचे स्थित है? सुई के सम्मिलन के कोण को निर्धारित करने के लिए यह महत्वपूर्ण है।

- पंचर साइट का निर्धारण: एनास्टोमोसिस (1 इंच = 2.6 सेमी) से 1.5 इंच रखें। सुइयों को कम से कम 1.5 इंच अलग रखें, किंक, चपटे और धमनीविस्फार से बचें। पंचर साइटों को घुमाते समय, पिछले पंक्चर से पपड़ी और पपड़ी से बचें।

- चोरी सिंड्रोम: इस बात पर ध्यान दें कि क्या मरीज का हाथ दूसरे हाथ की तुलना में ज्यादा ठंडा है। हैंडशेक के दौरान, मूल्यांकन करें कि क्या मोटर कौशल बदल गए हैं।

रक्त प्रवाह मूल्यांकन

फिस्टुला पंचर से पहले अगला कदम रक्त प्रवाह का आकलन करना है। प्रत्येक फिस्टुला में धमनी से शिरा तक एक मजबूत रक्त प्रवाह होना चाहिए। एनास्टोमोसिस के क्षेत्र में, फिस्टुला के माध्यम से हृदय द्वारा रक्त के पंपिंग से उत्पन्न होने वाली एक विशिष्ट ट्रिल महसूस की जानी चाहिए।

स्टेथोस्कोप से शोर की जाँच करें। शोर अलग, निरंतर होना चाहिए और प्रत्येक अगली ध्वनि पिछले एक से जुड़ी होनी चाहिए। उच्च या दबी हुई ध्वनि में परिवर्तन एक स्टेनोसिस की उपस्थिति का संकेत दे सकता है। रोगी को अपने फिस्टुला को सुनना सिखाएं और किसी भी बदलाव की सूचना नर्स या नेफ्रोलॉजिस्ट को दें। ट्रिल या ध्वनि की ताकत में बदलाव का मतलब यह हो सकता है कि नालव्रण के माध्यम से रक्त प्रवाह खराब हो गया है। यह फिस्टुला थ्रोम्बोसिस का अग्रदूत हो सकता है। फिस्टुला में छेद करने से पहले जिम्मेदार नर्स को इसकी सूचना दें।

आपको प्रत्येक रोगी में सामान्य फिस्टुला बड़बड़ाहट के बारे में पता होना चाहिए। समय में नालव्रण के माध्यम से रक्त के प्रवाह के उल्लंघन को ठीक करने के लिए नर्स को ट्रिल और शोर में बदलाव के बारे में बताएं।

त्वचा की तैयारी

पंचर के दौरान त्वचा के बैक्टीरिया को रक्तप्रवाह में प्रवेश करने से रोकने के लिए एक्सेसिंग आर्म को धोना चाहिए। निम्नलिखित कारणों से डायलिसिस रोगियों में स्टैफिलोकोकस ऑरियस या संक्षेप में "स्टैफ" आम है:

- मरीजों को संक्रमण का ज्यादा खतरा होता है।

बहुत से लोगों को मधुमेह है।

- वे अक्सर अस्पताल जाते हैं जहां संक्रामक एजेंट पाए जाते हैं।

— डायलिसिस सेंटर बड़ी संख्या में लोगों के रहने का स्थान होता है।

Kaplowitz et al के एक अध्ययन से पता चला है कि डायलिसिस रोगियों की नाक और त्वचा में स्टैफ बहुत आम है। इसलिए, मरीजों को यह सिखाना बहुत जरूरी है कि डायलिसिस कुर्सी पर बैठने से पहले पहुंच को जीवाणुरोधी साबुन और पानी से कैसे साफ किया जाए या अल्कोहल युक्त जेल कैसे लगाया जाए। ये उपाय त्वचा पर बैक्टीरिया की संख्या को काफी कम करते हैं और रोगी के संक्रमण के जोखिम को कम करते हैं।

अपने नियमों के अनुसार 70% अल्कोहल, 10% पोविडोन आयोडीन, या 70% अल्कोहल वाले क्लोरहेक्सिडिन ग्लूकोनेट के घोल से रोगी की त्वचा का उपचार करें:

- अल्कोहल केवल गीले होने पर बैक्टीरिया को मारता है - 60 सेकंड के लिए दोनों तरफ की त्वचा पर गोलाकार रगड़ें।

- पोविडोन आयोडीन (बीटाडाइन®) शुष्क होने पर केवल जीवाणुओं को मारता है - उपचार के बाद 3-5 मिनट प्रतीक्षा करें।

- क्लोरहेक्सिडिन ग्लूकोनेट (क्लोराप्रेप®) 70% अल्कोहल के साथ सूखने के बाद ही बैक्टीरिया को मारता है - 30 सेकंड प्रतीक्षा करें।

- सोडियम हाइपोक्लोराइट (ExSept® Plus) - निर्माता पंचर से 2 मिनट पहले प्रतीक्षा करने की सलाह देता है।

टर्नस्टाइल ओवरले

फिस्टुला में छेद करते समय हमेशा एक टूर्निकेट का उपयोग करें, तब भी जब पोत का आकार इसकी गारंटी नहीं देता है। टूर्निकेट फिस्टुला के बेहतर दृश्य की अनुमति देता है, फिस्टुला को त्वचा के नीचे रोल करने की अनुमति के बिना जगह में रखता है, और पंचर में अधिक आत्मविश्वास देता है। तंग त्वचा एक साफ पंचर में योगदान करती है। टूर्निकेट को फिस्टुला से यथासंभव दूर (बगल के ठीक नीचे) लगाएं, इससे नसों के माध्यम से दबाव को समान रूप से वितरित किया जा सकता है और घुसपैठ के जोखिम को कम किया जा सकता है। टूर्निकेट से दर्द, अंगुलियों में सुन्नता और रक्त प्रवाह की समाप्ति नहीं होनी चाहिए। टूर्निकेट का उपयोग केवल पंचर के लिए किया जा सकता है, डायलिसिस के दौरान नहीं।

सुई डालना

सुई डालने से पहले महसूस करें कि बर्तन त्वचा के नीचे कितनी गहराई तक है। इंजेक्शन कोण गहराई पर अत्यधिक निर्भर है। पहुंच जितनी गहरी होगी, सुई का इंजेक्शन उतना ही तेज होगा ताकि इसका अधिकांश भाग बर्तन के अंदर हो। यदि रोगी हेमोडायलिसिस के दौरान अंग को हिलाता है तो यह घुसपैठ को रोकता है।

आपके विभाग के पास एक लिखित फिस्टुला पंचर प्रशिक्षण कार्यक्रम और अनुवर्ती प्रश्न होने चाहिए ताकि आप फिस्टुला कैन्युलेशन में शामिल सभी चरणों को जान सकें: उचित त्वचा की तैयारी, सुई डालना, सुई लगाना और बंधाव। सबसे पहले, एक विशेष हाथ मॉडल पर कौशल का काम किया जाता है, और उसके बाद ही रोगी को पंचर करने की कोशिश की जाती है। एक अच्छा विशेषज्ञ बनने के लिए महत्वपूर्ण अनुभव की आवश्यकता होती है। एक नए रोगी में पहला पंचर एक अनुभवी नर्स द्वारा किया जाना चाहिए।

फिस्टुला को छेदते समय, याद रखने वाली मुख्य बात यह है कि सुई लगाने की तकनीक बहुत नाजुक होनी चाहिए। आप पोत की गहराई के आधार पर प्रवेश का कोण चुनते हैं, और जब तक आप प्रतिरोध में कमी महसूस नहीं करते तब तक त्वचा और ऊतकों के माध्यम से सुई डालें। सुई की नली में खून की जांच करें। प्रवेश कोण को नीचे करें और सुई को आगे की ओर ले जाएं। आंदोलन सुचारू होना चाहिए, बिना सुई से चुभना, चुनना और खोजना।

सुई को घुमाओ मत। जब यह बर्तन में हो तो इसे 180 डिग्री पर पलट दें। सुई रोटेशन कर सकते हैं:

- उस छेद को खींचे जिसमें सुई स्थित है, और हेपरिनाइजेशन के बाद सुई के नीचे से रक्त का रिसाव होगा।

- पोत की भीतरी सतह को चोट पहुँचाना।

- घुसपैठ के लिए नेतृत्व।

स्थिति के पूर्ण आकलन के बाद, आपने अंततः यह निर्धारित किया है कि पोत कैसे जाता है और यह त्वचा के नीचे कितना गहरा है। पहले से तय कर लें कि आप कहां पंचर करेंगे। पहला प्रयास विफल होने या घुसपैठ बनने की स्थिति में शिरापरक सुई पंचर के लिए जगह छोड़ दें। शिरापरक सुई को आमतौर पर हृदय के करीब रखा जाता है।

आपके केंद्र की नीतियों के आधार पर और फिस्टुला को टैप करना कितना आसान या कठिन है, आप या तो "वेट टैप" या "ड्राई टैप" कर सकते हैं। गीले पंचर को खारा से भरे सिरिंज से किया जाता है। यह उपयोगी हो सकता है यदि पंचर कठिन है या यदि रोगी बहुत जल्दी थक्का जमा रहा है। ड्राई पंचर बिना सीरिंज के किया जाता है। पंचर से पहले, इंजेक्शन साइट को अपने नियमों के अनुसार इलाज करें। नोट: यदि आप फिस्टुला को सफलतापूर्वक पंचर करने में असमर्थ हैं, तो किसी और से ऐसा करने के लिए कहें। अधिकांश रोगी आपको उस व्यक्ति की ओर इशारा कर सकते हैं जो सबसे सफल पंचर बनाता है।

सुइयों की पूर्वगामी और प्रतिगामी दिशा

शिरापरक सुई हमेशा पूर्वकाल (रक्त प्रवाह की दिशा में) स्थित होती है। यह एक्स्ट्राकॉर्पोरियल सर्किट (21,23) से रक्त की वापसी में अशांति को रोकता है। यह भी बहुत महत्वपूर्ण है क्योंकि सुई की "डाउनस्ट्रीम" स्थिति रक्त के पुनरावर्तन को रोकती है, यानी ताजा शुद्ध रक्त डायलाइज़र में वापस नहीं लौटाया जाता है।

दूसरी सुई को "धमनी" कहा जाता है क्योंकि यह सम्मिलन के करीब स्थित है और धमनी रक्त खींचती है। इस सुई को रक्त प्रवाह (23) की दिशा के संबंध में पूर्वगामी और प्रतिगामी दोनों तरह से रखा जा सकता है। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपके केंद्र में पंचर के नियम क्या हैं, सुइयों की युक्तियाँ हमेशा 1-1.5 इंच की दूरी पर और एनास्टोमोसिस से कम से कम 1.5-2 सेमी की दूरी पर होनी चाहिए। ये नियम पुनरावर्तन को रोकते हैं और डायलिसिस की पर्याप्तता में कमी लाते हैं।

रस्सी सीढ़ी तकनीक (पंचर साइटों का रोटेशन)

हर बार सुई नस में छेद कर उसमें छेद कर देती है। सुई निकालने के बाद, छेद वाली जगह पर खून का थक्का बन जाता है, जिससे यह छेद बंद हो जाता है। जब रोगी अगले एचडी के लिए आता है, तो आप पपड़ी देखते हैं और पंचर के लिए दूसरी साइट चुनते हैं जब तक कि पुरानी साइट ठीक नहीं हो जाती। यह पंक्चर साइट्स या रोप लैडर तकनीक का तथाकथित घुमाव है। हम हलकों के साथ रस्सी की सीढ़ी खींचते हैं। पहले दिन, हम सुइयों को दो अलग-अलग हलकों में चुभते हैं। फिर प्रत्येक हेमोडायलिसिस पर आप दो नए सर्कल चुनते हैं जब तक कि आप सीढ़ियों के अंत तक नहीं पहुंच जाते। फिर आप फिर से शुरू करते हैं।

पंचर साइटों का रोटेशन धमनीविस्फार की उपस्थिति को रोकता है (कमजोर संवहनी दीवार वाले क्षेत्र जो उभारते हैं)। सुइयों को एक ही स्थान पर रखना आसान और तेज़ लगता है, लेकिन समय के साथ इससे संवहनी दीवार की कमजोरी हो जाएगी। यदि आप पंचर के लिए फिस्टुला के पूरे स्थान का उपयोग करते हैं, तो धमनीविस्फार के गठन का जोखिम कम हो जाता है। ऐसा होता है कि रोगी ने धमनीविस्फार को पंचर करने के लिए कहा, क्योंकि यह उसके लिए कम दर्दनाक है। उसे समझाएं कि धमनीविस्फार फट सकता है क्योंकि इसके ऊपर की त्वचा पतली हो जाती है। यह महत्वपूर्ण रक्त हानि के साथ हो सकता है और पहुंच बहाल करने के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होगी।

बटनहोल तकनीक (स्थायी स्थिति)

बटनहोल तकनीक का उपयोग यूरोप और जापान में 25 से अधिक वर्षों से किया जा रहा है और यह संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे लोकप्रिय हो गया है। इस विधि का प्रयोग सबसे पहले एक फिस्टुला पर किया गया था जिसमें छेद करने के लिए पर्याप्त जगह नहीं थी। इस पंचर विधि का प्रस्ताव करने वाले डॉ. जेड. तवर्दोवस्की ने देखा कि कम संक्रमण, कम विफल पंचर, हेमटॉमस, खरोंच और घुसपैठ हैं। सुइयों को हटाने के बाद अच्छा हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के लिए धमनी और शिरापरक दोनों सुइयों को पूर्वकाल में डाला जाता है।

पंचर करने से पहले, पिछले पंचर से पपड़ी को हटाना आवश्यक है। सबसे पहले, पपड़ी को सिक्त किया जाना चाहिए ताकि यह छोटे टुकड़ों में उखड़ न जाए।

पुरानी पपड़ी को हटाने के लिए, निम्न कार्य करें:

एक धुंध पैड को खारे पानी से गीला करें या उस पर अल्कोहल-आधारित जेल लगाएं। अगला, बाँझ चिमटी का उपयोग करें।

- रोगी को अल्कोहल वाइप्स प्रदान करें और डायलिसिस सेंटर पर पहुंचने से 1 घंटे पहले पंक्चर वाली जगहों पर इन वाइप्स को लगाने के लिए कहें।

पपड़ी हटाने के बाद, अपने प्रोटोकॉल के अनुसार पंचर साइटों का इलाज करें। एक बार पंचर साइट तैयार हो जाने के बाद, तेज सुइयों को एक ही कोण पर एक ही दो छिद्रों में डालें। 3-4 सप्ताह के बाद, एक कान की बाली के छेद के समान एक पपड़ीदार पंचर सुरंग बनती है। इस समय के दौरान, पंचर उसी व्यक्ति द्वारा किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि सुई एक ही कोण पर डाली गई है। यह व्यक्ति स्वयं रोगी हो सकता है। निशान सुरंग बनने के बाद निशान सुरंग को काटने से बचने के लिए कुंद सुइयों का इस्तेमाल किया जाना चाहिए (चित्र 8)। इन कटों के कारण डायलिसिस के दौरान सुई के नीचे से रक्त रिस सकता है।

पंचर के बाद सुइयों का निर्धारण

सुइयों की शुरूआत के बाद, उन्हें सुरक्षित रूप से तय किया जाना चाहिए। ऐसा करने के लिए, आप तितली रिबन तकनीक का उपयोग कर सकते हैं। सुई के नीचे धीरे से 1 इंच (2.6 सेमी) चौड़ा और 6 इंच या उससे अधिक लंबा टेप का एक टुकड़ा रखें। फिर टेप को सुई के ऊपर आड़े-तिरछे फिक्स करें। अगला, सुई के ऊपर एक 2x2 (शायद इंच) धुंध पैड रखें और इसे 6 इंच के दूसरे टेप से सुरक्षित करें। यह आपका उत्तरदायित्व है कि आप सुइयों की स्थिति को हिलने-डुलने और पहुंच से बाहर होने से सुरक्षित रखें। हेमोडायलिसिस के दौरान, सुइयों का निरीक्षण करें।

रोगी के पंचर के डर पर काबू पाना

सामान्य आबादी में, कम से कम 10 में से 1 व्यक्ति को सुइयों, रक्त या इसी तरह के फोबिया का शारीरिक भय होता है। इस तरह के फ़ोबिया वाले लोगों में सुई के लिए एक अनैच्छिक वासोवागल रिफ्लेक्स होता है, रक्त की दृष्टि से, सर्जरी के लिए:

- नाड़ी तेज हो जाती है और रक्तचाप बढ़ जाता है।

"फिर नाड़ी धीमी हो जाती है, रक्तचाप कम हो जाता है, तनाव हार्मोन जारी होते हैं, और हृदय गति बदल सकती है।

- रोगी पीला, गीला, जी मिचलाना, चक्कर आना और चेतना का नुकसान हो सकता है।

ऐसा होता है कि इस तरह के डर के कारण रोगी पेरिटोनियल डायलिसिस का चयन करता है, जहां सुइयों का उपयोग नहीं किया जाता है। लेकिन वह दिन आएगा जब रोगी को हेमोडायलिसिस में स्थानांतरित करना आवश्यक होगा। रोगी को संभावित तीव्र वासोवागल प्रतिक्रिया के बारे में पता होना चाहिए। कुछ चीजें जो इस स्थिति में मदद कर सकती हैं वे हैं:

- कुर्सी को क्षैतिज स्थिति में रखें ताकि सिर में रक्त का प्रवाह बना रहे और रोगी होश न खोए।

- रोगी के चिकित्सक की अनुमति से, रोगी को 10-20 सेकंड के लिए नॉन-फिस्टुलस अंग की मांसपेशियों को तनाव देने के लिए कहें, मांसपेशियों को आराम दें, और फिर सुई डालने तक फिर से तनाव लें। यह अस्थायी रूप से रक्तचाप बढ़ाएगा और वासोवागल प्रतिक्रिया को रोकेगा।

- अगले भाग में वर्णित तकनीकों का उपयोग करके सुई लगाने के दर्द को कम करने का प्रयास करें। दर्द फोबिया का आंशिक कारण है।

- मरीजों को सिखाएं कि अपनी खुद की सुई कैसे डालें। यह रोगियों को दर्द से विचलित कर देगा और इसे नियंत्रित भागीदारी से बदल देगा।

सुई डालने के दर्द को कम करें एस

पर्याप्त रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए डायलिसिस सुई काफी मोटी होती है। इसलिए, सुई चुभोना दर्दनाक हो सकता है। हमारा लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि फिस्टुला सुइयों का प्रवेश जितना संभव हो उतना दर्द रहित हो और फिस्टुला के लिए न्यूनतम आघात हो। तीन-बिंदु विधि पंचर के दर्द को कम करने में मदद करती है और सफल केन्युलेशन सुनिश्चित करती है। फिस्टुला नस को स्थिर करने के लिए सबसे पहले एक टूर्निकेट लगाएं। नस की गति को कम करने के लिए, बिना सुई वाले हाथ के अंगूठे और तर्जनी को नस के किनारे पर पंचर किए जाने वाले स्थान के ठीक ऊपर रखें। फिर अपने अंगूठे और तर्जनी से त्वचा को कस कर कस लें।

खिंची हुई त्वचा को सुई से निकालना आसान होता है और इसमें दर्द भी कम होता है। त्वचा पर दबाव 20 सेकंड तक मस्तिष्क में दर्द के आवेगों के संचरण को रोकता है, जिससे कर्मचारियों को सुई डालने के लिए पर्याप्त समय मिल जाता है।

खुद को पंचर करने वाले मरीजों की रिपोर्ट है कि अगर कोई और इसे करता है तो प्रक्रिया कम दर्दनाक होती है। खुद को पंचर करने वाले मरीज अपनी भलाई को बनाए रखने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। वे पहुंच के बेहतर प्रतिधारण में भी योगदान करते हैं। यह इस तथ्य के कारण है कि ऐसे रोगी बाहर और अंदर दोनों से पहुंच महसूस करते हैं। उनके लिए घुसपैठ से बचना आसान होता है। फोबिया के रोगियों की मदद करने का एक और तरीका है। यह फिस्टुला पंचर है जिसमें बटनहोल विधि का उपयोग किया जाता है, जो दर्द को काफी कम करता है।

पंचर के दौरान दर्द की भावना को कम करने के लिए अन्य युद्धाभ्यास हैं: साँस लेना, प्रेरित छवि और संगीत सुनना। विकर्षण काफी प्रभावी ढंग से काम कर सकते हैं। सुई लगाते समय कर्मचारियों से रोगी से बात करने के लिए कहें। रोगी को एक स्थानीय संवेदनाहारी (त्वचा को "फ्रीज" करने के लिए दवाएं) के उपयोग की पेशकश की जा सकती है। आप लिडोकेन, एथिल क्लोराइड स्प्रे, सामयिक क्रीम या जैल का अंतर्त्वचीय प्रशासन कर सकते हैं। KDOQI (वैस्कुलर एक्सेस के लिए नैदानिक अभ्यास अनुशंसाएं) अनुशंसा करते हैं कि जो रोगी फिस्टुला को पंचर करने में सक्षम हैं और जिनके फिस्टुला को पंचर करना आसान है, उन्हें स्व-पंचर के लिए भेजा जाना चाहिए, अधिमानतः बटनहोल तकनीक द्वारा।

लिडोकेन इंजेक्शन

लिडोकेन के इंट्राडर्मल इंजेक्शन का उपयोग ऊतकों के स्थानीय संज्ञाहरण के लिए किया जाता है।

सबसे पहले, पंचर साइट तैयार की जाती है। प्रत्येक साइट के लिए एक अलग 1 मिलीलीटर सिरिंज या ट्यूबरकुलिन सिरिंज का प्रयोग करें। इंजेक्शन तुरंत त्वचा के नीचे लगाया जाता है, लेकिन फिस्टुला या कृत्रिम अंग के ऊपर। दवा को संचलन में प्रवेश करने से रोकने के लिए फिस्टुला नस में कभी भी लिडोकेन इंजेक्ट न करें। इंजेक्शन के बाद, लिडोकेन त्वचा के नीचे सूजन या छाले बनाता है। चूंकि लिडोकेन जलन पैदा कर सकता है, इसका उपयोग केवल बहुत कम मात्रा में किया जाता है। इंजेक्शन साइट से दवा वापस लीक हो सकती है, या इंजेक्शन साइट पर मामूली रक्तस्राव हो सकता है। दवा या रक्त के रिसाव को खत्म करने और पंचर साइट को सुखाने के लिए बाँझ धुंध पोंछे का उपयोग किया जाना चाहिए।

— नोट: चूंकि लिडोकेन को सुइयों के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, इसलिए सुई फोबिया वाले रोगियों में इसका उपयोग प्रभावी नहीं हो सकता है।

- लिडोकेन एक वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर (वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर ड्रग) है और फिस्टुला नस के व्यास में कमी का कारण बन सकता है और पोत को त्वचा के नीचे थोड़ा गहरा कर सकता है। इससे पंचर करना और मुश्किल हो जाता है। और जिन रोगियों का फिस्टुला त्वचा के नीचे बहुत करीब स्थित होता है, उन्हें लिडोकेन के बिना पंचर के दौरान कम दर्द महसूस होता है। रोगी एक सुई को लिडोकेन के साथ और दूसरी को बिना लिडोकेन के डालने की संवेदनाओं की तुलना कर सकता है। अपने डायलिसिस केंद्र की नीति के अनुसार, रोगी को यह चुनने की अनुमति दें कि उनके लिए सबसे अच्छा क्या है।

क्लोरोइथाइल स्प्रे

त्वचा को सुन्न करने के लिए क्लोरोएथिल स्प्रे का इस्तेमाल किया जा सकता है। दवा ठंड की अनुभूति का कारण बनती है। स्प्रे त्वचा के नीचे के ऊतकों को नहीं जमता है, इसलिए त्वचा के नीचे गहरे फिस्टुला वाले रोगियों में, ऊतकों से गुजरने वाली सुई की भावना गायब नहीं होती है और एनेस्थीसिया का प्रभाव नहीं होता है। क्लोरोएथिल स्प्रे गैर-बाँझ है। पंचर साइट को पहले रोगी द्वारा धोया जाता है, फिर एक स्प्रे लगाया जाता है, और फिर कर्मचारी सुई लगाने के लिए पंचर साइट तैयार करते हैं।

स्थानीय निश्चेतक

रोगी स्थानीय एनेस्थेटिक्स (जैल या क्रीम जो त्वचा और ऊतकों को सुन्न करते हैं) का उपयोग कर सकते हैं। इन दवाओं को घर पर त्वचा पर लगाया जाना चाहिए और फिर हेमोडायलिसिस शुरू करने से कम से कम एक घंटे पहले प्लास्टिक की पट्टी में लपेटा जाना चाहिए। स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कार्रवाई त्वचा के साथ दवा के संपर्क के समय पर निर्भर करती है, लेकिन इस्तेमाल की जाने वाली दवा की मात्रा पर निर्भर नहीं करती है। त्वचा की सतह के 3 मिमी की संवेदनहीनता सुनिश्चित करने के लिए, हेमोडायलिसिस से 60 मिनट पहले क्रीम लगाएं। यदि गहरा संज्ञाहरण वांछित है, जैसे कि 5 मिमी, रोगी को हेमोडायलिसिस (30) से 120 मिनट पहले क्रीम लगाने के लिए कहें। बाहरी उपयोग के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स निम्नलिखित दवाएं हैं:

- प्रिस्क्रिप्शन EMLA™ क्रीम (2.5% लिडोकेन/2.5% प्रिलोकाइन)

- ओवर-द-काउंटर लेस-एन-पेन™(4% लिडोकेन)

- ओवर-द-काउंटर L.M.X.®(4% लिडोकेन)

- ओवर-द-काउंटर Topicaine® (4% या 5% लिडोकेन)

डायलिसिस सेंटर में आने पर, रोगी प्लास्टिक की पट्टी को हटा देता है और क्रीम को धो देता है। क्रीम लगाने के बाद रोगी को अपने हाथ धोने के लिए याद दिलाएं और अपनी आंखों को अपने हाथों से न छुएं, अन्यथा आंख की श्लेष्मा झिल्ली क्षतिग्रस्त हो सकती है। लिडोकेन के इंजेक्शन की तरह, क्रीम फिस्टुला वाहिकासंकीर्णन का कारण बन सकती हैं।

हेमोडायलिसिस के बाद फिस्टुला देखभाल

हेमोडायलिसिस के बाद, टेप को हटा दें और अपने केंद्र के प्रोटोकॉल के अनुसार सुइयों को हटा दें। पंचर साइट पर दबाने से पहले, सुनिश्चित करें कि सुई पूरी तरह से हटा दी गई है। यदि आप बहुत जल्दी दबाते हैं, तो सुई पहुंच को काट सकती है। पंचर साइट पर दबाव डालने के लिए अपने नियमों का पालन करें। लक्ष्य रक्तस्राव को रोकना है, लेकिन पहुंच को नुकसान नहीं पहुंचाना है, या रक्तस्राव को रोकना है, लेकिन पहुंच के घनास्त्रता का कारण नहीं है।

रोगी को सिखाएं कि हेमोडायलिसिस के बाद पंचर वाली जगहों को कैसे पकड़ें।

फिस्टुला की अवधि बढ़ाने के उपाय

- प्रत्येक हेमोडायलिसिस पर बटनहोल विधि या पंचर साइटों के रोटेशन का उपयोग करें। फिस्टुला को एक ही जगह पर न फोड़ें। इससे एन्यूरिज्म हो सकता है।

- रोगी को समझाएं कि वह फिस्टुला का उपयोग न करने दे अंतःशिरा इंजेक्शन, रक्त लेना और रक्तचाप को मापने के लिए। "सेव द वियन" कार्ड रोगी द्वारा ले जाना चाहिए। यदि आपको अनुसंधान के लिए रक्त लेने की आवश्यकता है तो इसे चिकित्सा कर्मचारियों को प्रस्तुत किया जाना चाहिए।

- प्रत्येक हेमोडायलिसिस सत्र का सटीक रिकॉर्ड रखें। यदि आप अपने फिस्टुला में कोई समस्या देखते हैं, तो अपनी नर्स या डॉक्टर को बताएं।

फिस्टुला की जटिलताओं

रोगी के लिए, पहुंच की समस्या बिगड़ा हुआ पहुंच समारोह, अपर्याप्त हेमोडायलिसिस, अस्पताल में भर्ती और यहां तक कि समय से पहले मौत का कारण बन सकती है। यदि पहुंच खो जाती है, तो एक नई पहुंच बनाई जानी चाहिए। इसका मतलब है ऑपरेशन करना और ऑपरेशन के बाद ठीक होने की अवधि। रोगी का अभ्यस्त जीवन गड़बड़ा जाता है और जीवन की गुणवत्ता कम हो जाती है। मानव शरीर पर संवहनी पहुंच बनाने के लिए उपयुक्त लगभग 10 स्थान हैं। प्रत्येक बाद के सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ, भविष्य की पसंद सीमित है। हर साल, कई मरीजों की मौत हो जाती है क्योंकि पहुंच बनाने के लिए और जगह नहीं होती है।

पहुंच की समस्या कर्मचारियों के काम को प्रभावित करती है। हमारे काम करने का तरीका काफी बदल गया है। एक्सेस का उपचार कर्मचारियों के कामकाजी समय का एक महत्वपूर्ण हिस्सा लेता है।

आपको सबसे ज्यादा जानने की जरूरत है सामान्य समस्यापरिसंचरण तक पहुंच, उनका इलाज कैसे किया जाए और रोगी के जीवन की पहुंच और गुणवत्ता को कैसे बनाए रखा जाए। पहुँच के साथ समस्याओं को कैसे रोका जाए, यह जानकर, आप रोगी को पहुँच को अधिक समय तक अच्छी स्थिति में रखने में मदद करते हैं।

संक्रमण

अगर संक्रमण के लक्षण दिखें तो फिस्टुला को कभी भी पंचर न करें। सतही रूप से संक्रमित फिस्टुला संक्रमण को रक्तप्रवाह में फैलाने का कारण बन सकता है। यह सेप्सिस, रक्त विषाक्तता की ओर जाता है, और यह हेमोडायलिसिस रोगियों में मृत्यु के मुख्य कारणों में से एक है। यदि संक्रमण के संकेत हैं, तो तुरंत एक नर्स को बुलाएं जो नेफ्रोलॉजिस्ट को बुला सकती है। डॉक्टर पंचर की संभावना, फिस्टुला का निरीक्षण कैसे करें और एंटीबायोटिक्स कैसे दें, इसके बारे में व्यवस्था करेंगे।

डायसिज्म से जुड़ी जटिलताएं।लाइन का विच्छेदन

यदि एक सुई बाहर निकल जाती है, एक रक्त रेखा टूट जाती है, या फिस्टुला फट जाता है, तो रक्तस्राव (गंभीर रक्त हानि) हो सकता है। सुई को बर्तन से बाहर न निकलने दें। ऐसा करने के लिए, इसे चिपकने वाली टेप के साथ सुरक्षित रूप से ठीक करें, जैसा कि हमने ऊपर लिखा था। रक्त रेखाओं को बिना किसी दोष के संलग्न करें और मॉनिटर पर रक्त और शिरापरक दबाव की सीमा निर्धारित करें ताकि आप तुरंत पहचान सकें कि क्या गलत है।

एक वायु/फोम डिटेक्टर और रक्त और शिरापरक दबाव मॉनिटर रक्त के नुकसान से बचने में मदद कर सकते हैं यदि वे ठीक से काम कर रहे हों। लेकिन कभी-कभी हेमोडायलिसिस के दौरान सुई के विस्थापन से खून की कमी हो सकती है। इसके अलावा, रक्त का रिसाव शिरापरक दबाव को कम करने और अलार्म के काम करने के लिए अपर्याप्त होगा। और यदि रोगी के हाथ को कंबल से ढका गया है तो आपको खून बहने की सूचना नहीं हो सकती है।

यदि रक्त की कमी रक्त रेखाओं से आती है, तो उपयुक्त स्थलों पर क्लैम्प लगाएँ। अगर सुई बाहर निकल आती है, तो पंचर वाली जगह को नीचे दबाएं। महत्वपूर्ण रक्त हानि के लिए ऑक्सीजन और मात्रा विस्तारक की आवश्यकता हो सकती है। यदि आवश्यक हो, तो अपने नियमों के अनुसार तत्काल कार्रवाई करें (जैसे 911 पर कॉल करना)।

एयर एम्बालिज़्म

रोगी के संचलन में प्रवेश करने वाली हवा वास्तविक रक्त के थक्के की तरह रक्त प्रवाह को रोक सकती है। यदि संचलन में बहुत अधिक हवा प्रवेश कर गई है, तो हृदय तरल रक्त के बजाय झाग को पंप करना शुरू कर देता है। हृदय की कार्यक्षमता गिर जाती है, कभी-कभी तो रुकने की स्थिति में आ जाती है। फेफड़ों में खून का झाग सांस की तकलीफ का कारण बनता है। मस्तिष्क की वाहिकाओं में रक्त का झाग स्ट्रोक का कारण बन सकता है। हवा कहां गई इस पर निर्भर करता है नैदानिक तस्वीरएयर एम्बोलिज्म: रोगी बहुत उत्तेजित हो सकता है, सांस लेना मुश्किल हो सकता है, सायनोसिस हो सकता है, दृश्य गड़बड़ी हो सकती है, रक्तचाप कम हो सकता है, भ्रम, पक्षाघात या चेतना का नुकसान हो सकता है।

आधुनिक डायलिसिस मशीनें मॉनिटर (ओवरराइड) पर अलार्म स्थिति को जबरन ओवरराइड करने की अनुमति नहीं देती हैं। यदि आपके केंद्र में पुरानी मशीनें हैं, तो आपको हमेशा यह सुनिश्चित करना चाहिए कि एयर/फोम डिटेक्टर चालू है और पूरे हेमोडायलिसिस समय के दौरान और बंद होने पर रक्त वापसी के दौरान ठीक से काम कर रहा है। यदि एयर/फोम डिटेक्टर ट्रिप हो गया है, तो हवा के बुलबुले के लिए वेनस लाइन को देखें। यदि नहीं, तो आप ओवरराइड (अलार्म पर काबू पाने) सक्षम कर सकते हैं। यदि आवश्यक हो, तो प्लास्टर के साथ सभी कनेक्शनों को ठीक करें, वियोग की संभावना को बाहर करने के लिए लुएर-लोक कनेक्शनों को सावधानीपूर्वक कस लें। IV इंजेक्शन या रक्त के नमूने के बाद सूक्ष्म हवा के बुलबुले को संचलन में प्रवेश करने से रोकने के लिए सभी इंजेक्शन बंदरगाहों को बंद करें।

रोगी को यह सुनिश्चित करने के लिए अपनी रक्त रेखाओं को देखना सिखाया जाना चाहिए कि कोई हवा रक्त रेखा में प्रवेश तो नहीं कर रही है। रोगी के लिए एयर/फोम डिटेक्टर (नस ट्रैप के नीचे) से रक्त रेखा में कोई हवा नहीं होनी चाहिए। यदि वायु अपोहक से पहले धमनी रेखा में प्रवेश करती है, तो यह एक धमनी जाल में फंस जाती है जो अपोहक के इनलेट से पहले स्थित होता है। शिरापरक जाल में हवा होने पर वायु / फोम डिटेक्टर को रक्त पंप बंद कर देना चाहिए। यदि आपको संदेह है कि हवा की एक महत्वपूर्ण मात्रा अभी भी शिरापरक प्रणाली में प्रवेश कर गई है, तो रोगी को उसकी बाईं ओर लेटा दें और नर्स को बुलाएं। बाईं ओर की स्थिति हवा के मस्तिष्क और फुफ्फुसीय धमनी में प्रवेश करने की संभावना को कम करती है।

हेमोडायसिस के दौरान खून की कमी को रोकने के लिए टिप्स:

— रोगी को कभी भी कंबल या चादर से सुइयों और उनसे जुड़ी रेखाओं को ढकने न दें। आपको हमेशा पहुंच देखने में सक्षम होना चाहिए।

- उपचार शुरू करने से पहले, सुनिश्चित करें कि पूरे एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्किट के कनेक्शन विश्वसनीय हैं। सुइयों को बाहर निकलने से रोकने के लिए बैंड-ऐड से ठीक करें।

- रक्त रेखाएं फर्श को नहीं छूनी चाहिए। उन्हें आगे बढ़ाया या खींचा जा सकता है।

— हेमोडायलिसिस शुरू करने से पहले, सुनिश्चित करें कि एयर/फोम डिटेक्टर, धमनी और शिरापरक दबाव मॉनिटर कार्य क्रम में हैं और हेमोडायलिसिस की शुरुआत में चालू हैं।

घुसपैठ / रक्तगुल्म

घुसपैठ तब होती है जब एक सुई शिरा के माध्यम से छेद करती है, पोत के दूसरी तरफ से बाहर निकलती है, या एक आंसू बनाती है जो रक्त को आसपास के ऊतकों में प्रवाहित करने की अनुमति देती है।

घुसपैठ फिस्टुला पंचर की सबसे आम जटिलता है। यह जटिलता कम बार-बार हो जाती है क्योंकि कर्मचारी एक्सेस पंचर के साथ अनुभव प्राप्त करते हैं।

घुसपैठ पहुंच को नुकसान पहुँचाती है और अपर्याप्त पहुँच का कारण बन सकती है। रोगी में घुसपैठ से दर्द होता है, जलन होती है, एक अतिरिक्त पंचर की आवश्यकता होती है, रोगी कर्मचारियों में विश्वास खो देता है। पोत के आसपास के ऊतकों में प्रवेश करने वाला रक्त इस क्षेत्र में सूजन, गाढ़ापन और कभी-कभी लाली का कारण बनता है। शिरापरक सुई के क्षेत्र में घुसपैठ शिरापरक दबाव को निर्धारित सीमा से ऊपर उठाती है, अलार्म को सक्रिय करती है और रक्त पंप को रोक देती है। धमनी सुई के क्षेत्र में घुसपैठ, इसके विपरीत, धमनी दबाव (रक्त पंप के सामने का दबाव) को और भी कम कर देता है।

घुसपैठ को रोकने के लिए, अपने केंद्र की सुई लगाने की तकनीक का सावधानीपूर्वक पालन करें और:

- शांति से काम लें।

- घबराओ मत।

- जब सुई बर्तन में प्रवेश करती है तो प्रतिरोध के गायब होने की भावना विकसित करें।

- सुई को धीरे-धीरे हब तक आगे बढ़ाएं जब तक कि आप प्रतिरोध में बदलाव महसूस न करें और जब तक आप सुई की नली में रक्त को स्पंदन करते हुए न देख लें।

- सुइयों को मरोड़ें नहीं।

- सुई डालने के बाद, यह सुनिश्चित करने के लिए इसे सलाइन से फ्लश करें कि सुई सही स्थिति में है (कोई दर्द नहीं, कोई सूजन नहीं, सलाइन के साथ फ्लश करने का कोई प्रतिरोध नहीं)।

- वेट पंचर तकनीक का इस्तेमाल करें।

अगर हेपरिन को अभी तक इंजेक्ट नहीं किया गया है तो घुसपैठ करने वाली सुई को हटाया जा सकता है। हेमोडायलिसिस समाप्त होने पर रोगी को पंचर साइट पर दबाव डालने के लिए कहें। यदि हेपरिन दिए जाने के बाद घुसपैठ होती है, तो नर्स आपको सुई को जगह पर छोड़ने के लिए कह सकती है। फिर आपको घुसपैठ के क्षेत्र के बाहर एक अतिरिक्त पंचर बनाने की जरूरत है, आमतौर पर अधिक। यदि रक्तगुल्म विकसित हो जाता है, तो रोगी को आइस पैक दें। एक मुलायम कपड़े को बर्फ और त्वचा के बीच बाधा के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है। हेमोडायलिसिस के दौरान, यह सूजन को कम करने में मदद करेगा। आइस पैक को 20 मिनट के लिए रखा जाना चाहिए, फिर 20 मिनट के लिए हटा दिया जाना चाहिए, फिर से बर्फ पर रखना चाहिए आदि।

अंत में, नालव्रण देखभाल समय को हेमोडायलिसिस समय के रूप में नहीं गिना जाता है। यह हेमोडायलिसिस के लिए समय की बर्बादी है। अन्यथा, हेमोडायलिसिस पर्याप्त नहीं होगा और रोगी को हेमोडायलिसिस की निर्धारित खुराक नहीं मिलेगी। एक्सेस केयर टाइम को हेमोडायलिसिस समय में जोड़ा जाना चाहिए।

हेमोडायलिसिस के दौरान रक्तस्राव

हेमोडायलिसिस के दौरान रक्तस्राव एक मामूली समस्या हो सकती है (सुई के नीचे से खून बहना) या धमकी देना (यदि रक्त पंप चलने के दौरान सुई बाहर निकलती है)। हेमोडायलिसिस के दौरान बार-बार मामूली खून की कमी भी डायलिसिस एनीमिया के विकास और लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में कमी में योगदान करती है।

डायलिसिस की सुइयों को मरोड़ें नहीं। इस तरह की क्रियाओं से सुई द्वारा बनाया गया छेद खिंच जाता है और सुई के नीचे से खून रिसने लगता है। (यदि रिसाव शुरू हो गया है, पंचर साइट पर एक बाँझ कपड़ा रखें।) धमनी सुई को मोड़ने से बचने के लिए, "साइड गैस" वाली धमनी सुई का ही उपयोग करें।

विपुल रक्तस्राव का अर्थ है पोत का टूटना। अनियंत्रित रक्तस्राव एक खतरनाक स्थिति है। तुरंत नर्स या डॉक्टर को बुलाएं।

रीसाइक्लिंग

पुनरावर्तन तब होता है जब शुद्ध शिरापरक रक्त आंशिक रूप से धमनी सुई में प्रवेश करने वाले रक्त के साथ मिल जाता है। इस मिश्रण का अर्थ है कि पहले से शुद्ध रक्त आगे शुद्धिकरण के लिए डायलाइज़र में वापस चला जाता है, जबकि शेष रक्त पर्याप्त रूप से शुद्ध नहीं होता है। इस प्रकार, पुनर्संरचना हेमोडायलिसिस को कम प्रभावी बनाती है। समय के साथ, खराब डायलिसिस यूरीमिया के लक्षणों की ओर ले जाता है। निम्नलिखित मामलों में पुनरावर्तन होता है:

- नालव्रण के माध्यम से रक्त प्रवाह अपोहक की तुलना में कम होता है (< 300-500 мл/мин).

— सुइयाँ आपस में बहुत पास हैं।

- रक्त रेखाओं का पुन: संयोजन।

- फिस्टुला का स्टेनोसिस है।

रीसर्क्युलेशन के गंभीर मामलों में, वही रक्त डायलाइजर में साफ हो जाता है, इसलिए ऑक्सीजन की पूर्ण हानि (ब्लैक ब्लड सिंड्रोम) के कारण यह गहरे रंग का हो जाता है। अधिक बार, पुनरावर्तन किसी भी तीव्र लक्षण का कारण नहीं बनता है। यदि यूआरआर या केटी/वी में कमी का पता चला है तो पुनरावर्तन की उपस्थिति की जांच की जानी चाहिए: उच्च शिरापरक दबाव के कारण रक्त प्रवाह वेग को कम करना पड़ता है या कर्मचारियों को स्टेनोसिस का संदेह होता है।

पुनरावर्तन को रोकने के लिए पंचर सुइयों को सही ढंग से तैनात किया जाना चाहिए। इसके लिए निम्न चरणों की आवश्यकता है:

- रक्त प्रवाह की सही दिशा जानने के लिए पहुंच को टटोलें।

-सुनिश्चित करें कि सुई के सिरे कम से कम 1.5 इंच अलग हों।

देर से जटिलताएं. चोरी सिंड्रोम

चोरी सिंड्रोम में हाइपोक्सिया (ऊतकों को ऑक्सीजन की अपर्याप्त आपूर्ति) के कारण कई लक्षण होते हैं। यह सिंड्रोम तब होता है जब परिसंचरण पहुंच हाथ से बहुत अधिक रक्त खींचती है, इसे पहुंच पर निर्देशित करती है। मरीजों को हल्के से लेकर गंभीर तक के दर्द की शिकायत होती है। अधिकांश रोगियों में, समय के साथ दर्द कम हो जाता है, क्योंकि अतिरिक्त वाहिकाओं का विकास होता है, तथाकथित संपार्श्विक संचलन। एंजियोसर्जन चेतावनी देते हैं कि मधुमेह रोगियों और परिधीय संवहनी रोग वाले लोगों को बहुत सावधानी से देखा जाना चाहिए। उनके लक्षण बहुत गंभीर हो सकते हैं और अक्सर हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

"चोरी" के लक्षणों की पहचान करने के लिए, पहुंच की जांच करना और रोगी का साक्षात्कार करना आवश्यक है:

- पहुँच के साथ अंग में दर्द।

- पहुँच के साथ एक अंग में झुनझुनी या चुटकी।

- पहुंच वाले अंग में ठंडक महसूस होना।

- हाथ के मोटर कौशल में परिवर्तन।

-नाखूनों के तल नीले पड़ जाते हैं।

- त्वचा पर नेक्रोटिक (मृत, काले) धब्बे।

- पहुँच के साथ अंग की संवेदनशीलता का नुकसान।

यदि आपको संदेह है कि आपको चोरी का सिंड्रोम है तो अपनी नर्स या डॉक्टर को बताएं। आपको एंजियोसर्जन को बुलाने की आवश्यकता हो सकती है। हेमोडायलिसिस के दौरान, रोगी के अंग को गर्म रखने की कोशिश करें। आप एक mitten, दुपट्टा, गर्म मोज़े का उपयोग कर सकते हैं। कभी-कभी रोगी के हाथ की स्थिति बदलने से हाथ में रक्त का प्रवाह बढ़ सकता है।

हेनरिक्सन और बर्गक्विस्ट ने पाया कि 5% धमनीशिरापरक नालव्रण चोरी सिंड्रोम का कारण बनते हैं)। यह पता चला कि फिस्टुला के माध्यम से रक्त के प्रवाह को कम करके, वाहिकाओं को चौड़ा करके, या कुछ जहाजों को शल्यचिकित्सा से लिगेट करके स्टील सिंड्रोम का इलाज किया जा सकता है।

आपको यह जानने की जरूरत है कि चोरी के सिंड्रोम का इलाज किया जा सकता है, इसलिए जैसे ही आपको इस सिंड्रोम के लक्षण दिखाई दें, तुरंत अपनी नर्स को बताएं। जितनी जल्दी हो सके सर्जन द्वारा फिस्टुला का निरीक्षण किया जाना चाहिए।

धमनीविस्फार

थोड़ी देर के बाद एक ही स्थान पर फिस्टुला का छिद्र एक धमनीविस्फार के गठन की ओर जाता है। टेंपलेट पंचर फिस्टुला की मांसपेशियों की दीवार की कमजोरी, प्रोट्रूशियंस के गठन और फिस्टुला के फुलाए हुए रूप की ओर जाता है। समय के साथ, शुरू में सामान्य फिस्टुला में रक्त का प्रवाह बढ़ता रहता है और फिस्टुला शिरा फैल जाती है। धमनीविस्फार अक्सर रक्तप्रवाह के "अपस्ट्रीम" का निर्माण करते हैं, शिरापरक स्टेनोसिस से प्रतिगामी, विशेष रूप से बार-बार पंचर की जगहों पर। इन जगहों को एक नजर में ही आसानी से पहचाना जा सकता है। धमनीविस्फार के इज़ाफ़ा के लिए देखें और किसी भी संबंधित त्वचा परिवर्तन पर ध्यान दें।

धमनीविस्फार के गठन को रोकने के लिए, बटनहोल विधि का उपयोग करके पंचर साइटों या पंचर के रोटेशन की विधि का उपयोग करें। धमनीविस्फार में सुई न डालें। धमनीविस्फार पंचर साइटों की उपलब्धता को काफी कम कर देता है। यदि त्वचा आसन्न फाड़ने के लक्षण दिखाती है, जैसे कि पतला होना, अल्सर या रक्तस्राव, तो सर्जरी की आवश्यकता होती है।

एक प्रकार का रोग

स्टेनोसिस एक रक्त वाहिका का संकुचन है जो पहुंच के माध्यम से रक्त के प्रवाह को धीमा कर देता है।

ऐसे तीन क्षेत्र हैं जहां अक्सर स्टेनोसिस होता है:

— सहायक नदी- धमनी और शिरा के सम्मिलन में स्टेनोसिस का सबसे आम प्रकार। इसे अक्सर जक्स्टा-एनास्टोमोटिक स्टेनोसिस (जेएएस) के रूप में जाना जाता है। यह एनास्टोमोसिस के तुरंत बाद नस में बनता है। जेएएस फिस्टुला को परिपक्व नहीं होने देता है क्योंकि यह फिस्टुला में पर्याप्त रक्त प्रवाह नहीं होने देता है। JAS फिस्टुला प्लेसमेंट के दौरान खिंचाव, मरोड़ या अन्य आघात के कारण होता है। पैल्पेशन पर, JAS को एनास्टोमोसिस के ठीक पीछे चपटे के रूप में परिभाषित किया गया है।

— निकल भागना- बहिर्वाह नस के साथ कहीं भी स्टेनोसिस स्थित हो सकता है। उदाहरण के लिए, ऐसी जगह जहां पहले मरीज की नस को पंचर किया गया हो। स्टेनोसिस के बाद की नस का एक छोटा व्यास होता है, जो पंचर को मुश्किल बनाता है और घुसपैठ की संभावना को बढ़ाता है।

— केंद्रीय शिरा केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस हाथ की बड़ी नसों में होता है, अक्सर कंधे के क्षेत्र में। यदि स्टेनोसिस का संदेह है, तो सम्मिलन से हृदय तक पूरे शिरापरक तंत्र की जांच की जानी चाहिए। केंद्रीय स्टेनोसिस का पता लगाने का यही एकमात्र तरीका है। ये स्टेनोज़ अक्सर पिछले केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन से उत्पन्न होते हैं।

रोगी की देखभाल करने वाले व्यक्ति को निम्नलिखित बातों का ध्यान रखना चाहिए: लक्षण:

- शोर अधिक या कम हो जाता है।

– नाड़ी कठोर होती है, कभी-कभी पानी के हथौड़े जैसी होती है।

- शोर निरंतर होना बंद हो जाता है: प्रत्येक ध्वनि अलग हो जाती है

- ट्रिल कम हो गया है।

- फिस्टुला पंचर होने से दिक्कत शुरू हो जाती है।

- अंग सूज जाता है।

- हेमोडायलिसिस के दौरान उच्च शिरापरक दबाव, जो रक्त प्रवाह में कमी का कारण बनता है।

- पुनर्चक्रण।

- हेमोडायलिसिस के दौरान एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कल का घनास्त्रता।

- सुई निकालने के बाद रक्तस्राव का समय बढ़ जाना।

- "ब्लैक ब्लड सिंड्रोम"

— Kt/V और URR में कमी।

- दिए गए रक्त प्रवाह वेग को प्राप्त करने में असमर्थता।

स्टेनोसिस क्षति के कारण होता है भीतरी सतहपोत और एक निशान का गठन जो रक्त के संचलन में अशांति का कारण बनता है। बदले में, यह या तो मांसपेशियों की कोशिकाओं के प्रसार या धमनीविस्फार के गठन की ओर जाता है। स्टेनोज इलाज योग्य हैं।

धमनी या शिरापरक स्टेनोसिस का पता लगाने के लिए, जहाजों में प्रवेश करें तुलना अभिकर्ता. इस प्रकार, रेडियोग्राफ़ पर संकुचन (फिस्टुलोग्राफी, वेनोग्राफी) की तस्वीर प्राप्त करना संभव है। रंग डॉपलर अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके स्टेनोसिस का भी पता लगाया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड रक्त वाहिकाओं और रक्त प्रवाह का अध्ययन करने के लिए एक गैर-इनवेसिव तकनीक है। ये विधियां चिकित्सक को स्टेनोसिस की साइट को स्थानीयकृत करने की अनुमति देती हैं।

- एंजियोप्लास्टी से कुछ प्रकार के स्टेनोसिस को समाप्त किया जा सकता है, जो एक बाह्य रोगी प्रक्रिया है। डॉक्टर पोत में अंत में एक फुलाए जाने वाले गुब्बारे के साथ एक कैथेटर डालते हैं। एक बार गुब्बारे को वांछित स्थान पर ले जाने के बाद, गुब्बारा फुलाया जाता है और बर्तन का लुमेन फैलता है। अन्य मामलों में, पहुंच में संशोधन और इसके सर्जिकल सुधार की आवश्यकता हो सकती है।

घनास्त्रता

घनास्त्रता (घनास्त्रता या रक्त के थक्के का गठन) सभी प्रकार के संवहनी पहुंच में होता है, लेकिन नालव्रण कृत्रिम अंग की तुलना में घनास्त्रता की संभावना 6 गुना कम होती है। खून में ऐसे कई घटक होते हैं जो खून का थक्का बनाकर घाव से खून बहना बंद कर देते हैं। ये घटक प्रोटीन (प्लाज्मा कोगुलेंट्स) और प्लेटलेट्स (प्लेटलेट्स) से बने होते हैं - पतली रक्त कोशिकाएं जो एक साथ चिपक जाती हैं और क्षतिग्रस्त पोत को सील कर देती हैं।

प्लेटलेट्स तभी आपस में चिपकते हैं जब वे क्षतिग्रस्त पोत की दीवार या पोत के भीतर अशांत रक्त प्रवाह द्वारा सक्रिय होते हैं। सक्रिय प्लेटलेट्स और क्षतिग्रस्त ऊतक फाइब्रिन नेटवर्क बनाने के लिए क्लॉटिंग प्रोटीन का संकेत देते हैं। प्लेटलेट्स और एरिथ्रोसाइट्स भी इस नेटवर्क में प्रवेश करते हैं। थक्का सख्त हो जाता है और आकार में बढ़ जाता है।

थक्का किसी भी आकार में और किसी भी स्थान पर बनना शुरू हो सकता है जहां हाइपोटेंशन, निर्जलीकरण, या पहुंच पर बहुत अधिक दबाव के कारण रक्त प्रवाह कम होता है। इन परिस्थितियों में, रक्त क्षतिग्रस्त सतहों पर स्थिर हो जाता है, उदाहरण के लिए, पंचर साइट पर। यदि फिस्टुला में स्टेनोसिस है, तो इस क्षेत्र में रक्त अशांति प्लेटलेट्स को सक्रिय करने और संवहनी दीवार का पालन करने के लिए पर्याप्त हो सकती है।

प्रारंभिक घनास्त्रता सबसे अधिक बार सर्जिकल समस्याओं या संवहनी मरोड़ से जुड़ी होती है। स्टेनोसिस, डायलिसिस पर हाइपोटेंशन के कारण कम रक्त प्रवाह, कार्डियक अरेस्ट या वैस्कुलर कम्प्रेशन के कारण थ्रोम्बोसिस भी होता है। सर्जरी के बाद संवहनी संपीड़न हो सकता है यदि रक्त हेमेटोमा बनाने के लिए ऊतकों में लीक हो जाता है। पंचर पर घुसपैठ के परिणामस्वरूप एक हेमेटोमा बन सकता है, या यदि फिस्टुला का उपयोग सर्जरी के बाद संचलन तक पहुंच प्राप्त करने के लिए बहुत जल्दी किया जाता है। पंचर के बाद दबाव में लंबे समय तक फिस्टुला को दबाने से भी घनास्त्रता हो सकती है। पंचर वाली जगह को 20 मिनट से ज्यादा न दबाएं। यदि रक्तस्राव 20 मिनट से अधिक समय तक जारी रहता है, तो नर्स को प्रशासित हेपरिन की खुराक की जांच करनी चाहिए और संभावित स्टेनोसिस या अन्य समस्याओं के लिए पहुंच की जांच करनी चाहिए। कामकाजी फिस्टुला में देर से घनास्त्रता भी हो सकती है। वे स्टेनोसिस के क्षेत्र में अशांति के कारण होते हैं। अनुपचारित घनास्त्रता फिस्टुला को नष्ट कर सकती है। इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट डॉ। पेरी अर्नोल्ड के अनुसार, थ्रोम्बोस्ड फिस्टुला को थ्रोम्बोसिस के 14 दिनों तक बचाया जा सकता है।

घनास्त्रता अक्सर स्टेनोसिस या कम रक्त प्रवाह के कारण होता है। आसन्न घनास्त्रता के संकेत:

- ट्रिल और शोर के स्तर को कम करना।

- पहुंच के माध्यम से खराब रक्त प्रवाह।

- रक्त प्रवाह ठीक से न हो पाना।

- स्टेनोसिस और रक्त प्रवाह की समस्याओं के इतिहास वाले रोगी में फिस्टुलस बांह की अचानक सूजन।

- हेमोडायलिसिस के दौरान असामान्य रूप से उच्च शिरापरक दबाव।

- पुनर्चक्रण की उच्च डिग्री। नेफ्रोलॉजिस्ट को बुलाने से पहले हमेशा सुइयों की स्थिति की जांच करें (उनकी स्थिति पुनरावर्तन का कारण हो सकती है)।

- ट्रांसमेम्ब्रेन प्रेशर (टीएमपी) में वृद्धि।

घनास्त्रता का संदेह है अगर हाथ पर कोई नाड़ी नहीं है, बहिर्वाह नस पर कोई ट्रिल और शोर नहीं है। पहले से काम कर रहे नालव्रण का घनास्त्रता आमतौर पर स्टेनोसिस के बाद होता है। स्टेनोसिस का शीघ्र पता लगाने और सुधार से पहुंच को बचाने में मदद मिल सकती है।

स्टेनोसिस और घनास्त्रता के संकेतों के बारे में कर्मचारियों को महत्वपूर्ण जानकारी के बारे में पता होना चाहिए। खराब पहुँच रक्त प्रवाह के मामले, पहुँच पर ट्रिलिंग और शोर में कमी, और हाथ की सूजन की सूचना दी जानी चाहिए। यदि आप सुइयों को सही ढंग से सम्मिलित करते हैं, जब आप बंद करते हैं, तो पंचर साइट को मध्यम दबाएं, इससे घनास्त्रता का खतरा कम हो जाएगा।

संवहनी पहुंच की निगरानी घनास्त्रता के विकास के जोखिम वाले रोगियों की पहचान कर सकती है। KDOQI (क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन्स फॉर वैस्कुलर एक्सेस) एक एक्सेस मॉनिटरिंग प्रोग्राम की सिफारिश करता है। AVF निगरानी में स्थैतिक और गतिशील शिरापरक दबाव को मापना, रक्त प्रवाह वेग को मापना और डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड शामिल हैं। एक एक्सेस मॉनिटरिंग प्रोग्राम समस्याओं की जल्द पहचान करके एक्सेस उत्तरजीविता में सुधार करने में मदद करता है।

एक्सेस थ्रोम्बेक्टोमी को शल्य चिकित्सा, यंत्रवत् और रासायनिक रूप से किया जा सकता है (थक्के को भंग करने वाली दवाओं का उपयोग करके)। 90% से अधिक मामलों में, घनास्त्रता का कारण स्टेनोसिस है। थक्का हटा दिए जाने के बाद स्टेनोसिस को सर्जरी या एंजियोप्लास्टी से ठीक किया जा सकता है।

उच्च आउटपुट दिल की विफलता

उच्च उत्पादन दिल की विफलता के कारणों में से एक धमनी फिस्टुला हो सकता है। यह स्थिति निम्नलिखित कारकों के कारण है:

फिस्टुला हृदय में अधिक रक्त लाता है।

- धमनियों के प्रतिरोध पर काबू पाने, दिल के लिए काम करना कठिन होता है।

- रक्तचाप गिर जाता है।

- ब्लड प्रेशर कम होने से रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम सक्रिय हो जाता है।

उच्च उत्पादन के कारण हृदय गति रुकने वाले मरीजों की नाड़ी तेज होती है, क्योंकि उनके हृदय को पहुंच से आने वाले रक्त की अतिरिक्त मात्रा (20% या अधिक) को पंप करना चाहिए। रक्त में अपर्याप्त ऑक्सीजन होने पर मरीजों को सांस की कमी हो सकती है। ह्रदय में रक्त का प्रवाह कम होने के कारण फिस्टुलस हाथ या पैर में सूजन हो सकती है। समय के साथ, यदि इन समस्याओं का समाधान नहीं किया जाता है, तो सीने में दर्द, फेफड़ों में तरल पदार्थ का जमाव, हृदय ताल गड़बड़ी और मृत्यु शुरू हो जाती है।

रक्ताल्पता या हृदय रोग के कारण हाई आउटपुट हार्ट फेल्योर भी होता है जो रोगी को सर्कुलेशन एक्सेस की स्थापना से पहले हुआ था। इसीलिए सबसे अच्छा तरीकाहाई आउटपुट हार्ट फेल्योर की रोकथाम एनीमिया को ठीक करने और एक ऐसी पहुंच बनाने के लिए है जो हृदय को महत्वपूर्ण रूप से नुकसान नहीं पहुंचाएगा।

यदि हाई आउटपुट हार्ट फेल्योर मौजूद है, तो इंटरडायलिसिस वजन बढ़ना सीमित होना चाहिए। इससे दिल पर भार काफी कम हो जाएगा। लंबे समय तक या अधिक लगातार डायलिसिस इस समस्या से निपटने में मदद कर सकता है। वे दवाएं भी लिखते हैं जो दिल के काम में मदद करती हैं। मरीजों को सामान्य स्वास्थ्य और गतिविधि के स्तर की रिपोर्ट करने के लिए कहें। कभी-कभी, एक्सेस शंटिंग को कम करने के लिए सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। सर्जन या तो एनास्टोमोसिस टाई या कम्पलीट फिस्टुला लिगेशन करते हैं।

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हेमोडायलिसिस द्वारा रक्त शोधन सत्र आयोजित करने के लिए रोगी के परिसंचरण तंत्र तक पहुंच की आवश्यकता होती है, जिसका अर्थ डायलाइज़र से गुजरने और शरीर में लौटने के लिए पर्याप्त मात्रा में रक्त प्राप्त करना है। अपोहक में जितना अधिक रक्त शुद्ध होता है, उतना ही अधिक प्रभावी हेमोडायलिसिस होता है।

कार्यक्रम हेमोडायलिसिस प्रदान करने के लिए अस्थायी और स्थायी संवहनी पहुंच हैं। पहले वाले का उपयोग रोगी के आपातकालीन कनेक्शन के लिए खतरनाक स्थितियों या स्थायी पहुंच का उपयोग करने में असमर्थता के मामले में किया जाता है, दूसरे वाले - लंबे समय तक रोगियों के रक्त की शुद्धि प्रदान करते हैं और इस प्रकार पूर्ण जीवन की संभावना होती है।

मुख्य अस्थायी पहुंच विशेष एक- या दो-लुमेन कैथेटर के साथ मुख्य नसों का कैथीटेराइजेशन है जो रक्त का नमूना प्रदान करता है और डायलाइज़र में शुद्धिकरण के बाद इसकी वापसी होती है। सेल्डिंगर विधि के अनुसार केंद्रीय नसों में कैथेटर स्थापित करने का सबसे आम तरीका। ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन का उपयोग किया जाता है (दाता गुर्दा प्रत्यारोपण की योजना बनाते समय अनुमति नहीं है) और आंतरिक गले की नस। बाद की तकनीक के महत्वपूर्ण फायदे हैं, क्योंकि यह कम संवहनी स्टेनोसिस की ओर जाता है और उच्च स्तर का रक्त प्रवाह प्रदान करता है। बड़े जहाजों के कैथीटेराइजेशन के लिए कैथेटर औद्योगिक रूप से विशेष बाँझ सेट के रूप में निर्मित होते हैं, जिसमें स्वयं कैथेटर और अतिरिक्त उपकरण शामिल होते हैं: एक गाइड वायर, पंचर टनल डिलेटर्स, पंचर सुई, एक स्केलपेल, सिवनी सामग्री, आदि, जो हेरफेर की अनुमति देता है। कम से कम समय में संवहनी पहुंच प्रदान करने के लिए। ऐसे कैथेटर के उपयोग की अवधि 14-21 दिन है।

दीर्घकालिक डायलिसिस के लिए तथाकथित स्थायी कैथेटर भी हैं। एक रोगी में कम रक्तचाप (बीपी) के साथ, परिधीय वाहिकाओं के एक छोटे से कैलिबर के साथ, जो हेमोडायलिसिस के लिए स्थायी पहुंच के गठन को रोकते हैं, उनका उपयोग धमनियों के नालव्रण के आवर्तक घनास्त्रता के मामलों में किया जाता है। स्थायी कैथेटर की एक विशिष्ट विशेषता उनकी सतह पर डैक्रॉन कफ की उपस्थिति है, जो चमड़े के नीचे की सुरंग में स्थित हैं, कैथेटर को मजबूती से ठीक करते हैं और इसके बिस्तर के संक्रमण को रोकते हैं। इस तरह के कैथेटर, उचित हाइजीनिक देखभाल और हेपरिन समाधान के साथ लुमेन के नियमित फ्लशिंग के साथ, कई वर्षों तक कार्य कर सकते हैं।

धमनीशिरापरक नालव्रणक्रमादेशित हेमोडायलिसिस के लिए - कृत्रिम किडनी उपकरणों को जोड़ने के लिए मुख्य प्रकार की संवहनी पहुंच। अंगों पर वाहिकाओं के धमनी फिस्टुलस के कामकाज में अंतर्निहित सिद्धांत धमनी से शिरा में रक्त का एक निरंतर निर्वहन बनाना है, जो घनास्त्रता को रोकता है और शुद्धिकरण के लिए नियमित और उच्च मात्रा में रक्त प्राप्त करना संभव बनाता है " कृत्रिम किडनी ”उपकरण। सबसे आम हैं सिमिनो और ब्रेशिया फिस्टुलस, जिसमें माइक्रोसर्जिकल तकनीकों का उपयोग करके प्रकोष्ठ के निचले हिस्से में रेडियल धमनी और सेफिलिक नस के बीच एक संवहनी एनास्टोमोसिस बनता है। घाव को कसकर सिल दिया जाता है और खून बहाने के लिए किसी कृत्रिम सामग्री का उपयोग नहीं किया जाता है। थोड़े समय (3-4 सप्ताह) के भीतर, सिर की नस का धमनीकरण उसके लुमेन के विस्तार के साथ होता है, दीवारों का मोटा होना। इस तरह के एनास्टोमोसिस से गुजरने वाले रक्त की मात्रा 150 मिली / मिनट या उससे अधिक तक पहुंच जाती है। रक्त प्राप्त करने और डायलाइज़र में शुद्धिकरण प्रक्रिया के बाद इसे वापस करने के लिए धमनीकृत शिरा के खंड को दो फिस्टुला सुइयों के साथ छिद्रित किया जाता है। शिरा धमनीकरण के सिद्धांत का उपयोग करके अन्य संवहनी पहुंच का भी उपयोग किया जाता है अलग स्थानीयकरण. निचले या ऊपरी छोरों पर पंचर के लिए उपयुक्त मुख्य नसों की अनुपस्थिति में, शिरापरक ऑटोग्राफ़्ट का उपयोग किया जाता है, उदाहरण के लिए, जांघ की बड़ी सफ़ीन नस से, एक बड़ी धमनी और एक नस के बीच लूप या सीधे पुल के रूप में रखा जाता है। . वैस्कुलर ग्राफ्ट के रूप में, विशेष सिंथेटिक कृत्रिम अंग का भी उपयोग किया जाता है, जिसे लंबे समय तक पंचर किया जा सकता है और हेमोडायलिसिस कार्यक्रम के साथ जारी रखा जा सकता है। किसी भी विधि द्वारा एवीएफ का गठन माइक्रोवास्कुलर उपकरण (लूप या माइक्रोस्कोप, माइक्रोवास्कुलर एट्रूमैटिक सुइयों और उपकरणों) का उपयोग करके बाँझ परिचालन स्थितियों के तहत किया जाता है। 3-4 सप्ताह के भीतर, शिरा का धमनीकरण होता है, जो फिस्टुला सुइयों के साथ कई पंचर के लिए उपयुक्त हो जाता है। कभी-कभी, रोगी की स्थिति बिगड़ने के कारण, उपकरण को और अधिक जोड़ना शुरू करना आवश्यक होता है प्रारंभिक तिथियां, अन्यथा आपको खतरनाक जटिलताओं की संख्या में वृद्धि का सामना करना पड़ सकता है - बाहर और अंदर खून बहना चमड़े के नीचे ऊतक, एनास्टोमोसिस का घनास्त्रता, आदि।

इस संबंध में, आपातकालीन हेमोडायलिसिस सत्रों को मुख्य शिराओं में से एक में बाहरी कैथेटर के माध्यम से किया जाना चाहिए। इसी समय, एवीएफ का गठन योजनाबद्ध तरीके से किया जाता है और उनकी "परिपक्वता" की समय अवधि को बनाए रखा जाता है। आप केवल बाद में स्विच कर सकते हैं

वाहिकाओं तक पहुंच की पंचर विधि का उपयोग करना, और फिर नस से कैथेटर को हटा दें। तालिका 5 तीव्र और पुरानी गुर्दे की विफलता वाले रोगियों की विभिन्न श्रेणियों में हेमोडायलिसिस के लिए विभिन्न संवहनी पहुंच का उपयोग करने के संकेत दिखाती है।

"हेमोडायलिसिस के लिए स्थायी वैस्कुलर एक्सेस: सर्जिकल टैक्टिक्स..."

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संघीय राज्य बजट संस्थान

"राष्ट्रीय चिकित्सा और शल्य चिकित्सा केंद्र

एनआई के नाम पर पिरोगोव" स्वास्थ्य मंत्रालय

रूसी संघ

पांडुलिपि के रूप में

मनफोव एमिल नाज़िरोविच

हेमोडायलिसिस के लिए स्थायी संवहनी पहुंच:

सर्जिकल रणनीति

14.01.26 - चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार की डिग्री के लिए हृदय शल्य चिकित्सा निबंध

वैज्ञानिक सलाहकार:

चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर बत्राशोव व्लादिमीर अलेक्सेविच मॉस्को - 2015

सूचीसंकेताक्षर

अध्याय 2. रोगियों की नैदानिक विशेषताएं,

सामग्री और अनुसंधान के तरीके

2.1 रोगियों की नैदानिक विशेषताएं

2.2 संचालन के प्रकार के आधार पर समूहों में हस्तक्षेपों का विभाजन

2.3 स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताओं के आधार पर संचालन का वितरण

2.4 अनुसंधान के तरीके

2.5 सर्जरी की विशेषताएं

2.6 डेटा का सांख्यिकीय प्रसंस्करण

अध्याय 3. तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम

शल्य चिकित्सा

3.1 प्रारंभिक पश्चात की अवधि के परिणाम

3.2 सर्जिकल उपचार के दीर्घकालिक परिणाम

3.3 गठित स्थायी संवहनी पहुंच की जटिलताओं के कारण

3.4 स्थायी संवहनी पहुंच का माध्यमिक उत्तरजीविता विश्लेषण

अध्याय 4. परिणाम बनाने में सुधार के तरीके

हेमोडायलिसिस रोगियों में वैस्कुलर एक्सेस की

4.1 PSD के गठन में प्रीऑपरेटिव डुप्लेक्स स्कैनिंग की भूमिका का मूल्यांकन

4.2 वृद्ध रोगियों में नेटिव आर्टेरियोवेनस फिस्टुला का बनना

4.3 स्थायी वैस्कुलर एक्सेस सर्जरी में इंट्राऑपरेटिव फ्लोमेट्री की भूमिका

4.4 गठित स्थायी संवहनी पहुंच की गतिशील निगरानी

संकेताक्षर की सूची

AVF - आर्टेरियोवेनस फिस्टुला AVS - आर्टेरियोवेनस शंट BP - ब्लड प्रेशर HD - हेमोडायलिसिस RRT - रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी IMN - इस्केमिक मोनोमेलिक न्यूरोपैथी MRA - मैग्नेटिक रेजोनेंस एंजियोग्राफी PD - पेरिटोनियल डायलिसिस PSD - स्थायी वैस्कुलर एक्सेस DM - डायबिटीज मेलिटस SSP - सिंथेटिक वैस्कुलर प्रोस्थेसिस TCBP - अंतिम चरण की क्रोनिक किडनी रोग यूएसएस - अल्ट्रासाउंड एंजियोस्कैनिंग अल्ट्रासाउंड - डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड सीकेडी - क्रोनिक किडनी रोग सीवीसी - केंद्रीय शिरापरक कैथेटर ईडी - एंडोथेलियल डिसफंक्शन ईटीएन - एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया केडीओक्यूआई - किडनी डिजीज आउटकम क्वालिटी इनिशिएटिव पीटीएफई - पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन, पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन

परिचय

प्रासंगिकतासमस्याएं क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) क्रोनिक गैर-संचारी रोगों में एक विशेष स्थान रखते हैं, क्योंकि वे व्यापक हैं, रोगी के जीवन की गुणवत्ता में तेज गिरावट और उच्च मृत्यु दर से जुड़े हैं। अंतिम चरण के सीकेडी (सीकेडी) का विकास सीकेडी के प्रगतिशील पाठ्यक्रम का तार्किक परिणाम है और "गुर्दे की मौत" की अवधारणा से मेल खाता है। टीसीएलडी रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) - डायलिसिस (हेमोडायलिसिस (एचडी) और पेरिटोनियल डायलिसिस (पीडी)) और गुर्दा प्रत्यारोपण के महंगे तरीकों की आवश्यकता की ओर ले जाता है। अमेरिका में, 600,000 से अधिक रोगियों में सीकेडी है, जिनमें से 30% का गुर्दा प्रत्यारोपण कार्य कर रहा है; बाकी डायलिसिस द्वारा रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी पर हैं।

रूस में, TCLD के रोगियों की संख्या की वृद्धि दर विश्व औसत से आगे है और, विभिन्न स्रोतों के अनुसार, प्रति वर्ष 12% तक है। रूसी डायलिसिस सोसायटी के रजिस्टर के अनुसार विभिन्न प्रकार 24,000 से अधिक लोग OST प्राप्त करते हैं। हमारे देश में आरआरटी प्राप्त करने वाले रोगियों की औसत आयु 47 वर्ष है, यानी आबादी का युवा, सक्षम हिस्सा काफी हद तक पीड़ित है। इसे देखते हुए, यह स्पष्ट है कि सीकेडी के रोगियों के उपचार का अत्यधिक सामाजिक महत्व है। इस तथ्य के बावजूद कि हाल के वर्षों में रूस में किडनी प्रत्यारोपण की संख्या में काफी वृद्धि हुई है, यह स्पष्ट है कि किडनी प्रत्यारोपण की आवश्यकता वाले रोगियों में प्रत्यारोपण की आवश्यकता इसकी वर्तमान मात्रा से काफी अधिक है।

इसलिए, इन रोगियों का इलाज अन्य प्रकार के आरआरटी से किया जाता है। उनमें से सबसे व्यापक कार्यक्रम (क्रोनिक) एचडी है, जो हमारे देश में 91.3% रोगियों को प्राप्त होता है; शेष 8.7% रोगी पीडी से गुजरते हैं।

प्रोग्राम एचडी की विधि द्वारा दीर्घकालिक आरआरटी प्रदान करने के लिए, रोगी के पास स्थायी संवहनी पहुंच (पीएसए) होना चाहिए। वर्तमान में, यह समस्या विशेषज्ञों के बीच सबसे अधिक चर्चा में बनी हुई है, क्योंकि कोई भी ज्ञात प्रकार का PSD आदर्श नहीं है। संवहनी पहुंच की जटिलता इसके नुकसान का मुख्य कारण है, जिससे इसे बनाने के लिए बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, PSD की जटिलताएं रोगियों के जीवन की गुणवत्ता और इसकी अवधि को नकारात्मक रूप से प्रभावित करती हैं। इस तरह की जटिलताओं के मुख्य प्रकार थ्रोम्बोस, संक्रमण, शिरापरक उच्च रक्तचाप, स्टिल सिंड्रोम, स्यूडोएन्यूरिज्म और अन्य हैं। एक तरह से या किसी अन्य में, प्रत्येक प्रकार की जटिलताओं से पीडीएम की शिथिलता का खतरा उसके पूर्ण नुकसान तक बढ़ जाता है। पीएपी के कार्य में व्यवधान डायलिसिस उपचार की प्रभावशीलता को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है, और पहुंच का पूर्ण नुकसान रोगी के जीवन के लिए खतरा है और अस्थायी संवहनी पहुंच के माध्यम से सॉफ्टवेयर एचडी के आगे प्रावधान की आवश्यकता होती है।

वर्तमान में, PSD के प्रकारों में, सबसे पसंदीदा एक नेटिव आर्टेरियोवेनस फिस्टुला (AVF) का निर्माण है, जो लंबी अवधि में धैर्य के सर्वोत्तम परिणामों और जटिलताओं के कम जोखिम को प्रदर्शित करता है। इसके बावजूद, उपयुक्त धमनियों और नसों की कमी के साथ-साथ महत्वपूर्ण सहवर्ती कार्डियक पैथोलॉजी की उपस्थिति के कारण सभी रोगियों के लिए इस प्रकार के PSD का निर्माण करना संभव नहीं है। वैस्कुलर एक्सेस के वैकल्पिक प्रकार एचडी के लिए एक सिंथेटिक वैस्कुलर प्रोस्थेसिस और एक टनल सेंट्रल वेनस कैथेटर (सीवीसी) का उपयोग करके एक आर्टेरियोवेनस शंट (एवीएस) हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोगी में उपयुक्त धमनियों और नसों की उपस्थिति ऑपरेशन के सफल परिणाम की पूर्ण गारंटी नहीं है। आज तक, वैस्कुलर एक्सेस सर्जरी में, पर्याप्त पीडीएस के निर्माण और इसके कामकाज को बनाए रखने के लिए समर्पित कई प्रश्न हैं। इसमें कोई संदेह नहीं है कि ऐसे रोगियों में सर्जिकल हस्तक्षेप के परिणामों की भविष्यवाणी करना और जोखिम कारकों का सही मूल्यांकन संवहनी एक्सेस सर्जरी में महत्वपूर्ण पहलू हैं। पीडीएस की जटिलताओं की रोकथाम में गतिशील अवलोकन और जोखिम कारकों का एक वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि शिथिलता के कारणों का समय पर पता लगाने से आप उन्हें जल्दी से खत्म करने के उपाय कर सकते हैं। यह रणनीति आपको अधिकतम संभव अवधि के लिए कार्यात्मक अवस्था में गठित डिज़ाइन और अनुमान प्रलेखन को बनाए रखने की अनुमति देती है।

टीसीएलडी के रोगियों की संख्या में वार्षिक वृद्धि और डायलिसिस उपचार के क्षेत्र में चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के निरंतर सुधार को ध्यान में रखते हुए, पीडीए की आवश्यकताएं लगातार बढ़ रही हैं। इस संबंध में, लंबे समय तक काम करने वाले पीएसडी के गठन और रखरखाव की समस्या से संबंधित विशिष्टताओं के सर्जनों और चिकित्सकों को इस मुद्दे की गहरी समझ रखने की आवश्यकता है, जो फिलहाल कम समझ में आता है।

पीएपी के गठन में मुख्य त्रुटियों की पहचान और जटिलताओं के विकास के लिए जोखिम कारकों के आकलन से डायलिसिस रोगियों में पहुंच के गठन के परिणामों में सुधार करने और बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप से बचने में मदद मिलेगी।

अध्ययन का उद्देश्य हेमोडायलिसिस कार्यक्रम पर रोगियों में स्थायी संवहनी पहुंच के गठन के परिणामों में सुधार करना है।

अनुसंधान के उद्देश्य

1. कार्यक्रम हेमोडायलिसिस पर रोगियों में पीडीएम के गठन के दीर्घकालिक परिणामों का आकलन करें, जो कि गठित पहुंच के प्रकार पर निर्भर करता है।

2. सबसे पसंदीदा प्रकार के डिजाइन और अनुमान प्रलेखन और इसके गठन की शर्तों की पहचान करें।

3. जटिल PSD के कामकाज की शर्तों पर पुनर्निर्माण के हस्तक्षेप के प्रभाव का अध्ययन करने के लिए।

4. पीएसडी सर्जरी में इंट्राऑपरेटिव कंट्रोल के अतिरिक्त तरीकों की भूमिका का मूल्यांकन करें।

पीएसडी के गठन के परिणामों पर प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड के प्रभाव का आकलन करें।

वैज्ञानिक नवीनतापहली बार, एक बड़ी नैदानिक सामग्री के आधार पर, AVF और AVS के गठन के दीर्घकालिक परिणामों के साथ-साथ कार्यक्रम HD पर रोगियों में इस प्रकार के PDM की जटिलताओं के विकास के जोखिम कारकों का अध्ययन किया गया। .

पहली बार, पीडीएस बनाने के लिए सर्जरी के दीर्घकालिक परिणामों पर पेरिऑपरेटिव जटिलताओं के विकास के जोखिम और उनके प्रभाव के लिए प्रत्येक कारक के योगदान का आकलन किया गया था।

प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, डिजाइन और अनुमान प्रलेखन की कार्यक्षमता के गठन और रखरखाव के लिए एक इष्टतम एल्गोरिदम विकसित किया गया है।

व्यवहारिक महत्वकाम

व्यावहारिक मूल्यकार्य का मुख्य बिंदु इस तथ्य में निहित है कि इस कार्य में प्रोग्राम HD पर रोगियों में PSD के गठन के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप के तत्काल और दीर्घकालिक परिणामों का विश्लेषण किया गया था।

पीएसडी के कामकाज की अवधि का मूल्यांकन, उत्पन्न पहुंच के प्रकार के आधार पर किया गया है।

PSD की हेमोडायनामिक विशेषताओं के प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव नियंत्रण के तरीकों की प्रभावशीलता और सर्जिकल उपचार के परिणाम पर उनके प्रभाव का मूल्यांकन किया गया था।

डीपीएस की जटिलताओं और नुकसान के विकास में कई कारकों की भूमिका का आकलन किया गया था।

ध्यान में रखना समकालीन पहलूपीडीएस की जटिलताओं के विकास के रोगजनक तंत्र को समझते हुए, प्रोग्रामेटिक एचडी के लिए कार्यात्मक पहुंच वाले रोगियों की गतिशील निगरानी के लिए सिफारिशें दी जाती हैं।

अध्ययन के आधार पर, पीएसडी के गठन के लिए सर्जिकल रणनीति का एक एल्गोरिथ्म और प्रोग्राम एचडी पर रोगियों के गतिशील अवलोकन का प्रस्ताव किया गया था।

काम के परिणाम संघीय राज्य बजटीय संस्थान "एनएम" के आधार पर सीकेडी के रोगियों के उपचार में नैदानिक अभ्यास में पेश किए गए थे। एन.आई. पिरोगोव"

रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय।

रक्षा के लिए प्रावधाननेटिव AVF लंबी अवधि प्रदर्शित करता है 1.

रिमोट में काम कर रहा है पश्चात की अवधिप्रोस्थेटिक एवीएस की तुलना में।

पुनर्निर्माण कार्यों का समय पर प्रदर्शन 2.

PSD की शिथिलता कार्यक्रम HD पर रोगियों में AVF और AVS के गठन के दीर्घकालिक परिणामों में सुधार करने की अनुमति देती है।

सटीक अल्ट्रासाउंड एंजियोस्कैनिंग 3 से पहले।

ऑपरेशन PSD के गठन के परिणामों में सुधार करता है।

इंट्राऑपरेटिव फ्लोमेट्री की विधि आवृत्ति 4 को कम करने की अनुमति देती है।

एक्सेस-एसोसिएटेड स्टील सिंड्रोम का विकास और पीएसडी का जल्दी नुकसान।

सभी 5 रोगियों के लिए एक PSD के रूप में एक देशी AVF के निर्माण का संकेत दिया गया है।

आयु समूह, इसके गठन के लिए उपयुक्त धमनियों और नसों की उपलब्धता के अधीन।

शोध के परिणामों का कार्यान्वयन।

प्रमुख बिंदुशोध प्रबंध संघीय राज्य बजटीय संस्थान "राष्ट्रीय चिकित्सा और सर्जिकल केंद्र के नाम पर एन.एन. एन.आई. Pirogov" रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के।

शोध प्रबंध का अनुमोदन शोध प्रबंध अनुसंधान की सामग्री की रिपोर्ट की गई और सम्मेलनों में चर्चा की गई: XXVIII रूसी सोसायटी ऑफ एंजियोलॉजिस्ट और वैस्कुलर सर्जन का अंतर्राष्ट्रीय सम्मेलन "संवहनी रोगियों के उपचार में खुले और एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के नए निर्देश और दीर्घकालिक परिणाम" (नोवोसिबिर्स्क, 2013); रूसी सोसायटी ऑफ एंजियोलॉजिस्ट और वैस्कुलर सर्जन का XXIX अंतर्राष्ट्रीय सम्मेलन "संवहनी रोगियों के उपचार में खुले और एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के नए निर्देश और दीर्घकालिक परिणाम" (रियाज़ान, 2014); संघीय राज्य बजटीय संस्थान के राष्ट्रपति सम्मेलन "एन.एम. एन.आई. Pirogov ”रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय (मास्को, 2014)।

प्रकाशनोंप्रकाशित शोध प्रबंध सामग्री के आधार पर 5 वैज्ञानिक कार्यएचएसी द्वारा अनुशंसित पत्रिकाओं में 2 लेख शामिल हैं।

संरचना और काम का दायराशोध प्रबंध पारंपरिक रूप में प्रस्तुत किया गया है और इसमें एक परिचय, एक साहित्य समीक्षा, स्वयं के शोध के 4 अध्याय, एक निष्कर्ष, निष्कर्ष, व्यावहारिक सिफारिशें और संदर्भों की एक सूची शामिल है।

काम 109 टंकित पृष्ठों पर प्रस्तुत किया गया है, जिसमें 33 आंकड़े और 8 टेबल हैं।

ग्रंथ सूची सूचकांक में रूसी में 16 कार्य और विदेशी भाषाओं में 93 कार्य शामिल हैं।

अध्याय 1. स्थायी संवहनी का निर्माण

कार्यक्रम हेमोडायलिसिस पर रोगियों में पहुंच:

समस्या की वर्तमान स्थिति (साहित्य की समीक्षा)

1.1। महामारी विज्ञान 1990 के दशक के मध्य से, दुनिया भर में क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों की संख्या में लगातार वृद्धि देखी गई है।

क्रोनिक किडनी डिजीज (CKD) एक सुप्रा-नोसोलॉजिकल अवधारणा है जो किडनी को नुकसान और / या 3 या अधिक महीनों के लिए उनके कार्य में कमी की विशेषता है। वर्तमान में, हमारे ग्रह की लगभग 5% वयस्क आबादी सीकेडी से पीड़ित है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार, CKD के रोगियों की संख्या में सालाना 10-12% की वृद्धि हो रही है। रूस में, लगभग 10 मिलियन लोगों में CKD का निदान किया गया है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि हाल के दशकों में वृद्धावस्था समूह (60 से अधिक लोगों में 15-30%) में इस सूचक का मूल्य काफी बढ़ गया है। सीकेडी के रोगियों की संख्या में निरंतर विश्वव्यापी वृद्धि का मुख्य कारण सामाजिक परिस्थितियों में परिवर्तन और विश्व की जनसंख्या की जनसांख्यिकीय विशेषताएं हैं। इसने आबादी की सामान्य उम्र बढ़ने और मधुमेह मेलेटस (मुख्य रूप से टाइप 2), धमनी उच्च रक्तचाप और एथेरोस्क्लेरोसिस की घटनाओं में वृद्धि की है, जो रोग प्रक्रिया में शामिल होने की विशेषता है। नाड़ी तंत्रगुर्दे तथाकथित गुर्दे वास्कुलोपैथी के विकास के साथ। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि सीकेडी से उत्पन्न होने वाली जटिलताओं से होने वाली मृत्यु रोग की तुलना में काफी अधिक है।

वर्तमान में, क्रोनिक रीनल फेल्योर का मुख्य उपचार रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) है, जिसे डायलिसिस (एचडी और पीडी) या डोनर किडनी प्रत्यारोपण के माध्यम से किया जाता है।

रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी के प्रकारों में, एचडी हावी है (आरआरटी की कुल संख्या का 71.6%), दूसरा स्थान किडनी प्रत्यारोपण (21.4%) और पीडी का 7.1% है।

हेमोडायलिसिस, क्रोनिक रीनल फेल्योर के प्रतिस्थापन उपचार की मुख्य विधि होने के नाते, न केवल रोगियों के जीवन को बचाता है, बल्कि इसकी अवधि और गुणवत्ता को बढ़ाने में भी मदद करता है। इसके अलावा, आधुनिक डायलिसिस आपको कार्य क्षमता बनाए रखने और रोगियों के लिए काफी उच्च स्तर का जीवन स्तर प्रदान करने की अनुमति देता है।

पिछले 30 साल से रह रहे मरीजों के इलाज में यह तरीका पसंद किया जा रहा है टर्मिनल चरणसीआरएफ, एचडी और वर्तमान में दुनिया भर में दस लाख से अधिक लोगों के जीवन का समर्थन करता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि क्रोनिक एचडी की विधि द्वारा आरआरटी के दीर्घकालिक प्रावधान के लिए एक आवश्यक शर्त रोगी में स्थायी संवहनी पहुंच (पीएसए) की उपस्थिति है। पहुँच कार्यक्षमता के गठन, देखभाल और रखरखाव के लिए सर्जिकल और चिकित्सीय विशेषज्ञों के साथ-साथ नर्सिंग स्टाफ दोनों की उच्च योग्यता की आवश्यकता होती है।

1.2। वीएसडी के विकास का इतिहास वैस्कुलर एक्सेस सर्जरी के विकास का इतिहास एचडी के विकास से निकटता से संबंधित है। शब्द "डायलिसिस" पहली बार स्कॉटिश रसायनज्ञ थॉमस ग्राहम द्वारा 1854 में एक अर्धपारगम्य झिल्ली के माध्यम से पदार्थों के आसमाटिक प्रसार की प्रक्रिया का वर्णन करने के लिए पेश किया गया था। 1913 में, जॉन एबेल और उनके सहयोगियों रोवेंट्री और बाल्टीमोर के टर्नर ने कुत्तों के रक्त से विलेय को हटाने के लिए एक उपकरण बनाया और इसे "कृत्रिम किडनी" कहा।

बाद में 1924 में, जर्मन वैज्ञानिक जॉर्ज हास ने यूरेमिया के रोगी के इलाज के लिए पहली एचडी प्रक्रिया की। उसी समय, उन्होंने रेडियल धमनी से रक्त लेने के लिए कांच की नलियों का इस्तेमाल किया और इसे क्यूबिटल नस में लौटा दिया, और प्रक्रिया की अवधि केवल 15 मिनट थी। डायलिसिस मेम्ब्रेन के बहुत छोटे सतह क्षेत्र के कारण, जो उस समय शायद ही कभी 2 एम2 से अधिक था, एचडी प्रक्रिया अप्रभावी रही। 1943 में, युवा डच वैज्ञानिक विलेम कोल्फ ने बर्क के साथ मिलकर, एक बड़े झिल्लीदार सतह क्षेत्र के साथ एक "ड्रम" अपोहक विकसित किया, जिसके साथ उन्होंने पहली बार 3 सितंबर, 1945 को एक व्यक्ति को यूरेमिक कोमा से सफलतापूर्वक बाहर निकाला।

इसके बावजूद, वैस्कुलर एक्सेस रिजर्व की तेजी से कमी के कारण एचडी का दीर्घकालिक उपचार अभी भी असंभव बना हुआ है।

धमनी के कैन्युलेशन के लिए एक खुले सर्जिकल दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है, जिसके बाद धमनी एक महत्वपूर्ण लंबाई के लिए दोहराई जाने वाली प्रक्रिया के लिए अनुपयुक्त हो जाती है। इस संबंध में, केवल तीव्र गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में एचडी का सक्रिय रूप से उपयोग किया गया था। जीर्ण एचडी के प्रयोजन के लिए इस पद्धति का उपयोग प्रश्न से बाहर था।

1960 के दशक में स्थिति नाटकीय रूप से बदल गई, जब क्विंटन, डिलार्ड और स्क्रिब्नर ने धमनी और शिरा को कैन्युलस और रबर टयूबिंग से जोड़ने के विचार पर ठोकर खाई, जो पहले निल्स अलवाल द्वारा प्रस्तावित था। उन्होंने जो डिज़ाइन विकसित किया, उसमें पतली दीवार वाली टेफ्लॉन ट्यूब से बनी दो प्रवेशनी शामिल थीं, जिन्हें अग्र-भुजा के निचले हिस्से में रेडियल धमनी और सफेनस नस (v. сephalica) में प्रत्यारोपित किया गया था। शंट के बाहरी सिरे टेफ्लॉन ट्यूब से जुड़े हुए थे।

इस प्रकार, 1960 में, पहले स्थायी वैस्कुलर एक्सेस के लिए धन्यवाद, जीर्ण एचडी द्वारा गुर्दे की कमी वाले रोगियों का उपचार शुरू किया गया था। Cimino ने Brescia और Appell के सहयोग से सबसे महत्वपूर्ण और प्रगतिशील विकासों में से एक, जिसने पुरानी HD में रुचि का विस्तार करने की अनुमति दी थी। 19 फरवरी, 1965 को, उन्होंने पहली बार धमनीकृत नस का उपयोग करके बाद के HD के लिए AVF बनाने के लिए एक ऑपरेशन किया। सर्जन एपेल ने कलाई क्षेत्र में रेडियल धमनी और सफेनस नस (v.cephalica) के बीच एक साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस का गठन किया, जिसमें पहले 3-5 मिमी के लिए धमनी- और वेनोटॉमी किया गया था।

इसके बाद, एवीएफ के निर्माण के दौरान एनास्टोमोसिस के गठन के विभिन्न विकल्पों को समय-समय पर वैज्ञानिक प्रकाशनों में रिपोर्ट किया गया। 1967 में स्पर्लिंग ने सफलतापूर्वक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन किया, हालांकि, चोरी सिंड्रोम के लगातार विकास के कारण, प्राथमिक संवहनी पहुंच के गठन के लिए इस प्रकार का फिस्टुला पसंद की विधि के रूप में उपयुक्त नहीं था। बाद में, 1968 में, जर्मन सर्जन लार्स आरएचएल ने "नस के अंत से धमनी के किनारे" प्रकार के अनुसार तीस धमनीविस्फार एनास्टोमोसेस बनाने के सफल अनुभव की सूचना दी। वर्तमान में, यह AVF के गठन का यह प्रकार है जो PSD बनाने के लिए पसंदीदा तरीका बना हुआ है।

वैस्कुलर सर्जरी में सिंथेटिक प्रोस्थेसिस की उपस्थिति ने वैस्कुलर एक्सेस सर्जरी के विकास को एक नया दौर दिया। 1976 में, बेकर ने 72 रोगियों में एक्सेस फॉर्मेशन में पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन (PTFE) कृत्रिम अंग के उपयोग के पहले परिणाम प्रस्तुत किए, जो काफी आशावादी निकले। दूसरी ओर, कृत्रिम अंग सामग्री के रूप में डैक्रॉन का उपयोग बहुत सफल नहीं रहा। आज तक, PSD के गठन के लिए कृत्रिम अंग बनाने के लिए PTFE सबसे पसंदीदा सामग्री बनी हुई है।

बाद में, 1982 में गॉर्डन और ग्लान्ज़ के प्रकाशन के बाद "ट्रांसलूमिनल एंजियोप्लास्टी के माध्यम से डायलिसिस फिस्टुलस और शंट्स के स्टेनोज का उपचार" संवहनी पहुंच पर पर्क्यूटेनियस सर्जिकल हस्तक्षेप का युग शुरू हुआ। एंडोवस्कुलर सर्जनों के संचित अनुभव से पता चला है कि PSD पंचर की एक खराब तकनीक न केवल पहुंच के शुरुआती नुकसान की ओर ले जाती है, बल्कि स्टेनोसिस और झूठे एन्यूरिज्म के विकास में भी योगदान देती है।

इस प्रकार, वैस्कुलर एक्सेस सर्जरी आधुनिक चिकित्सा का एक अंतःविषय क्षेत्र बन गया है। नेफ्रोलॉजी के क्षेत्र में अग्रदूतों द्वारा स्थापित, इसने धीरे-धीरे तत्कालीन युवा अनुशासन को शामिल किया जो संवहनी सर्जरी थी।

1970 के दशक की शुरुआत से, पीडीएस के गठन में जटिलताओं की संख्या में वृद्धि के साथ, नेफ्रोलॉजिस्ट ने सहयोग में संवहनी सर्जनों को शामिल करने की कोशिश की है। कई सालों तक, संवहनी पहुंच का गठन एक विशेष रूप से शल्य चिकित्सा कार्य बना रहा है। इसके लिए न केवल पूर्व-डायलिसिस चरण में रोगी की सतही नसों को संरक्षित करने, पहले से गठित पीडीएस की निगरानी और देखभाल करने के लिए काम के संगठन की आवश्यकता होती है, बल्कि वैस्कुलर एक्सेस सर्जरी के क्षेत्र में ताजा सैद्धांतिक ज्ञान भी होता है, साथ ही साथ नेफ्रोलॉजी, डायलिसिस, एंजियोसर्जरी और एक्स-रे सर्जरी शाखाओं में विशेषज्ञों के बीच घनिष्ठ सहयोग सुनिश्चित करना। अतीत में की गई गलतियों और संचित अनुभव को ध्यान में रखते हुए, आज स्थायी संवहनी पहुंच की समस्या के लिए एक नए एकीकृत दृष्टिकोण की आवश्यकता है।

इस दिशा में पहला कदम 2008 में सोसाइटी फॉर वैस्कुलर सर्जरी (एसवीएस) द्वारा स्थायी संवहनी पहुंच की स्थापना और रखरखाव के लिए एक व्यावहारिक मार्गदर्शिका प्रकाशित किया गया था। विशेषज्ञों ने उपचार के दौरान उत्पन्न होने वाले कई मुद्दों को कवर करने की कोशिश की: नेफ्रोलॉजी विभाग में रोगी के प्रवेश का समय, वाद्य परीक्षा, पीडीएम के गठन और रखरखाव में रणनीति, जटिलताओं की रोकथाम और उनका उपचार।

1.3। एचडी के लिए आधुनिक संवहनी पहुंच वर्तमान में, एचडी के लिए तीन मुख्य प्रकार के संवहनी पहुंच हैं, हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उनमें से प्रत्येक के फायदे और नुकसान दोनों हैं।

1. मूल एवीएफ।

यह एक धमनी और पास की सतही नस के बीच एक सीधा सम्मिलन बनाकर बनता है। धमनी परिसंचरण में एक नस को शामिल करने से इसके लुमेन का विस्तार होता है और इसकी दीवारों का मोटा होना होता है। इस प्रक्रिया को धमनीकरण या परिपक्वता कहा जाता है।

फिस्टुला, और यह बाद में कई पंचर की संभावना के लिए आवश्यक है। एक नियम के रूप में, "पकने" की प्रक्रिया में 6 से 16 सप्ताह लगते हैं।

2. प्रोस्थेटिक अवश।

इसका उपयोग उन रोगियों में किया जाता है, जो एक कारण या किसी अन्य के लिए मूल एवीएफ नहीं बना सकते हैं। एक कृत्रिम शंट या तो सिंथेटिक (आमतौर पर पीटीएफई से बना) या जैविक (ऑटोशंट, एलोशंट, जेनोशंट) हो सकता है।

3. टनल सीईसी।

इसके उपयोग के अधिकतम परित्याग की मांग करने वाली कई सिफारिशों के बावजूद, क्रोनिक एचडी के लिए उपचार शुरू करने वाले रोगियों में अस्थायी सीवीसी सबसे आम संवहनी पहुंच बनी हुई है, साथ ही जब आपातकालीन आधार पर इसकी आवश्यकता होती है। एचडी के लंबे समय तक (3 सप्ताह से अधिक) उपचार के मामले में, अस्थायी सीवीसी को सुरंग के साथ बदलने की सिफारिश की जाती है।

इष्टतम संवहनी पहुंच के निर्माण की योजना बनाते समय धमनी और शिरापरक संवहनी बिस्तर की स्थिति, रोगी की जीवन प्रत्याशा, और सह-रुग्णता की गंभीरता जैसे कारक सर्जिकल रणनीति को प्रभावित करते हैं।

1.3.1। नेटिव एवीएफ संक्रामक और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के न्यूनतम जोखिम के कारण परिपक्व नेटिव एवीएफ पीडीएम का पसंदीदा प्रकार है। साहित्य के अनुसार, गठन के क्षण से 5 वर्षों के भीतर AVF की प्राथमिक उत्तरजीविता दर 50% है। इसी समय, कृत्रिम अंग का उपयोग करते समय समान संकेतक 10% है।

इसकी स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताओं के आधार पर देशी AVF के तीन प्रकार हैं:

1) एक धमनी और एक शिरा को उनकी मूल शारीरिक स्थिति में जोड़कर बनाया गया एक सरल सीधा एवीएफ। दूसरों की तुलना में अधिक बार, "साइड टू साइड" या "नस के अंत में धमनी के किनारे" प्रकार के एनास्टोमोसेस का उपयोग किया जाता है।

2) एवीएफ नस ट्रांसपोजिशन के साथ, जिसमें नस के बाहर के हिस्से को धमनी के साथ एनास्टोमोसिस बनाने के लिए या बाद के पंचर की सुविधा सुनिश्चित करने के लिए इसके अधिक सतही स्थान के लिए दूसरे शारीरिक क्षेत्र में ले जाया जाता है। ऐसा करने के लिए, एक नियम के रूप में, एक चमड़े के नीचे की सुरंग बनाई जाती है, जहां ट्रांसपोज़्ड नस स्थित होती है।

3) एवीएफ शिरा स्थानांतरण के साथ, जिसमें शिरा पूरी तरह से दूसरे शारीरिक क्षेत्र में चला जाता है, जहां यह धमनी और शिरा के बीच एक शंट के रूप में कार्य करता है। ट्रांसलोकेटेड नस को सतही स्थान के लिए एक चमड़े के नीचे की सुरंग के गठन की भी आवश्यकता होती है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि प्रत्येक प्रकार के सम्मिलन के अपने फायदे और नुकसान हैं। डिस्टल शिरापरक बिस्तर के बंधाव के बिना एक विस्तृत साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस अक्सर शिरापरक उच्च रक्तचाप की ओर जाता है। इसी समय, 1970 के दशक में लोकप्रिय एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस, तकनीकी रूप से सरल है, हालांकि, बाद में यह अक्सर बाहर के अंगों और धमनी घनास्त्रता के इस्किमिया की ओर जाता है। आज, एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस व्यापक है। एक ही समय में धमनी और शिरा के बीच सही कोण बनाना बहुत महत्वपूर्ण है, और शिरा को अपनी धुरी पर घूमने से रोकने के लिए भी।

इस तरह की त्रुटियां भविष्य में एवीएफ की परिपक्वता और उसके लुमेन के स्टेनोसिस के उल्लंघन का कारण बनती हैं। एवीएफ के माध्यम से रक्त के प्रवाह को सीमित करने के लिए धमनी एनास्टोमोसिस को सबसे निकट और जितना संभव हो उतना चौड़ा होना चाहिए, जो बदले में पोस्टऑपरेटिव अवधि में स्टील सिंड्रोम और दिल की विफलता के विकास को रोकने के लिए एक उपाय है।

साहित्य में, देशी एवीएफ के कामकाज के समय पर विभिन्न डेटा मिल सकते हैं। हालांकि, कुल मिलाकर, विभिन्न लेखकों के अनुसार, प्राथमिक उत्तरजीविता के परिणाम 41-93% हैं। यह उल्लेखनीय है कि उपचार केंद्रों में एक कम पीएसडी उत्तरजीविता दर देखी गई जहां देशी एवीएफ के गठन के लिए ऑपरेशन अपेक्षाकृत दुर्लभ थे, और इसलिए, नेफ्रोलॉजी में सर्जनों और विशेषज्ञों के अपर्याप्त अनुभव के परिणाम पर नकारात्मक प्रभाव के बारे में सोच सकते हैं। विभागों।

गठित देशी एवीएफ के शुरुआती नुकसान का मुख्य कारण इसकी परिपक्वता का उल्लंघन है। ऐसे उल्लंघनों की आवृत्ति, विभिन्न स्रोतों के अनुसार, 60% तक पहुँच जाती है। अध्ययनों से पता चला है कि बिगड़ा हुआ परिपक्वता आम तौर पर पुराने रोगियों, महिला सेक्स, अधिक वजन, सहवर्ती मधुमेह मेलेटस, हृदय रोग और निम्न प्रणालीगत रक्तचाप से जुड़ा था।

1.3.2। प्रोस्थेटिक एवीएस रोगियों के लिए, जो एक कारण या किसी अन्य के लिए, मूल एवीएफ बनाना असंभव है, सिंथेटिक संवहनी कृत्रिम अंग का उपयोग करके वीएसडी का गठन इंगित किया गया है। एक आदर्श डेन्चर सामग्री में निम्नलिखित गुण होने चाहिए:

बायोकम्पैटिबिलिटी, थ्रोम्बोजेनेसिटी, संक्रमण के प्रति प्रतिरोध, इम्प्लांटेशन में आसानी, किफायत/उपलब्धता, मल्टीपल पंक्चर के लिए प्रतिरोध। वर्तमान में, विभिन्न सामग्रियों (डेक्रॉन, पॉलीयुरेथेन, आदि) से बने कृत्रिम अंगों का उपयोग संवहनी सर्जरी में किया जाता है, हालांकि, ePTFE (विस्तारित पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन, फैला हुआ पॉलीटेट्राफ्लोराइथिलीन) से बने कृत्रिम अंग - एक जैविक रूप से निष्क्रिय कार्बन-आधारित सिंथेटिक बहुलक और फ्लोरीन। प्रोस्थेसिस का उपयोग कर पीडीडी वर्तमान में संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

प्रोस्थेटिक एवीएस बनाने का मुख्य लाभ गठन की सापेक्ष आसानी और फिस्टुला परिपक्वता अवधि की अनुपस्थिति है, और परिणामस्वरूप, सर्जरी के बाद कम से कम समय में एचडी की संभावना है। एक पर्याप्त शिरापरक बिस्तर की अनुपस्थिति में और प्रकोष्ठ पर देशी एवीएफ बनाने के असफल प्रयासों में, कृत्रिम अंग आरोपण को भी प्राथमिकता दी जाती है। प्रोस्थेटिक एवीआर के घनास्त्रता की आवृत्ति शुरुआती पोस्टऑपरेटिव अवधि में बेहद कम है, हालांकि, लंबी अवधि में, जीवित रहने की दर तेजी से कम हो जाती है और विभिन्न लेखकों के अनुसार, 40% से 54% तक होती है।

एक और नुकसान यह तथ्य है कि कृत्रिम सामग्री संक्रमण के विकास के लिए एक सब्सट्रेट है। इसके अलावा, एक सिंथेटिक कृत्रिम अंग की उपस्थिति से नियोइन्टिमल हाइपरप्लासिया के कारण स्टेनोसिस विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है। अधिकांश स्टेनोज़ गठित एनास्टोमोस के क्षेत्र में स्थानीयकृत होते हैं, जो अंततः रक्त प्रवाह में कमी की ओर जाता है और परिणामस्वरूप, पहुंच का नुकसान होता है। महत्वपूर्ण स्टेनोसिस की स्थिति में, PSD के कार्य को संरक्षित करने के लिए बैलून एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग का उपयोग किया जाता है। वर्तमान में, ऊतक इंजीनियरिंग के क्षेत्र में अनुसंधान का उद्देश्य रोगी की सतह पर प्रत्यारोपित फाइब्रोब्लास्ट्स और एंडोथेलियल कोशिकाओं के साथ एक पूर्ण ऑटोलॉगस कृत्रिम अंग बनाना है।

यह उम्मीद की जाती है कि यह तकनीक प्रोस्थेसिस का उपयोग करके पीडीएस के निर्माण में थ्रोम्बोटिक और संक्रामक जटिलताओं की घटनाओं को काफी कम कर देगी।

1.3.3। केंद्रीय शिरापरक कैथेटर एक टनल सीवीसी एक प्रकार का वैस्कुलर एक्सेस है जिसे ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण की आवश्यकता नहीं होती है।

एक अस्थायी सीवीसी की स्थापना, एक नियम के रूप में, आपातकालीन एचडी के लिए की जाती है। अगला, रोगी के लिए एवीएफ या एवीएस बनाने के मुद्दे पर विचार करना आवश्यक है। एचडी विधि द्वारा उपचार की अवधि में वृद्धि और एक अलग प्रकार के पीएसडी बनाने में असमर्थता के मामले में, अस्थायी सीवीसी को सुरंग के साथ बदलने की सिफारिश की जाती है। सामान्य तौर पर, सीवीसी, किसी अन्य प्रकार की डिजाइन और निर्माण परियोजना की तरह, इसके फायदे और नुकसान दोनों हैं। सीवीसी रक्त प्रवाह के लिए त्वरित पहुँच प्रदान करता है, प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स को प्रभावित नहीं करता है (स्टील सिंड्रोम, दिल की विफलता और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के विकास का कारण नहीं बनता है)। इसके अलावा, सीवीसी के माध्यम से एचडी का संचालन करने के लिए नसों के कई पंचर की आवश्यकता नहीं होती है। दूसरी ओर, सीवीसी का उपयोग संक्रमण, घनास्त्रता और केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस के उच्च जोखिम से जुड़ा हुआ है। आंकड़ों के अनुसार, सीवीसी की जटिलताओं के कारण रुग्णता और मृत्यु दर की आवृत्ति एवीएफ को पीएसडी के रूप में उपयोग करने की तुलना में काफी अधिक है।

1.4। संवहनी पहुंच की जटिलताएं एचडी के लिए पीएपी का गठन निस्संदेह अंत-चरण सीकेडी वाले रोगियों के उपचार में एक महत्वपूर्ण कदम है, हालांकि, इसकी कार्यक्षमता को बनाए रखना कोई कम महत्वपूर्ण नहीं है। पीएसएम डिसफंक्शन डायलिसिस रोगियों के लिए अस्पताल में भर्ती होने का प्रमुख कारण है।

1.4.1। अर्ली पीएसडी डिसफंक्शन और इंटिमल हाइपरप्लासिया।

पीडीएम डिसफंक्शन को प्रारंभिक (पीडीएम के माध्यम से डायलिसिस उपचार की शुरुआत के गठन के क्षण से) और देर से (डायलिसिस उपचार के दौरान) में विभाजित किया जा सकता है। देशी एवीएफ के मामले में, शुरुआती शिथिलता अक्सर फिस्टुला परिपक्वता प्रक्रिया के उल्लंघन के कारण होती है, जिसके परिणामस्वरूप शिरा का धमनीकरण नहीं होता है। इससे इसे एचडी के लिए आगे उपयोग करना असंभव हो जाता है। साहित्य के अनुसार, यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में, प्रारंभिक पीडीएम डिसफंक्शन की आवृत्ति 23% से 46% तक होती है। खराब परिपक्वता के कारणों में शामिल हैं: पीएसडी (धमनी 2 मिमी, नस 2.5 मिमी) के गठन के लिए छोटे-व्यास वाले जहाजों का उपयोग, शल्य चिकित्सा तकनीक में त्रुटियां, शिरापरक नेटवर्क का ढीला प्रकार, निम्न रक्तचाप। इसलिए, PSD के निर्माण में सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त करने के लिए, सर्जन के पास संचालित अंग में धमनियों और नसों की संरचना की स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताओं की पूरी तस्वीर होनी चाहिए, कार्यशील PSD के लिए आवश्यकताओं को जानना चाहिए, और यह भी वैस्कुलर एनास्टोमोसेस बनाने की तकनीक का अच्छा ज्ञान है।

वैस्कुलर एक्सेस डिसफंक्शन का एक अन्य महत्वपूर्ण कारण स्टेनोस की उपस्थिति है जो फिस्टुला या शंट के माध्यम से रक्त प्रवाह वेग को कम करता है, जो डायलिसिस उपचार की प्रभावशीलता को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है, और पीएसडी के घनास्त्रता के जोखिम को भी काफी बढ़ाता है। वैस्कुलर एनास्टोमोसिस बनाते समय प्राथमिक स्टेनोसिस अक्सर सर्जिकल तकनीक में त्रुटियों का परिणाम होता है। अन्य मामलों में, फिस्टुला और शंट के लुमेन का संकुचन संवहनी दीवार के इंटिमा के हाइपरप्लासिया का परिणाम है। हाइपरप्लासिया के क्षेत्र शिरापरक एनास्टोमोसिस के क्षेत्र में अधिक बार स्थानीय होते हैं और चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं द्वारा बनते हैं जो मीडिया परत से आंतरिक परत तक चले गए हैं।

इस प्रक्रिया का उत्प्रेरक है यांत्रिक क्षतिसर्जिकल हेरफेर और इस क्षेत्र में अशांत रक्त प्रवाह के गठन के कारण एंडोथेलियल और चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाएं। यह, बदले में, एंडोटीलिन, पीडीजीएफ (प्लेटलेट-व्युत्पन्न वृद्धि कारक, प्लेटलेट-व्युत्पन्न वृद्धि कारक), टीजीएफ- (ट्रांसफॉर्मिंग ग्रोथ फैक्टर बीटा), वीईजीएफ़ (वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर, वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ) जैसे साइटोकिन्स और मध्यस्थों की स्थानीय अभिव्यक्ति को भड़काता है। कारक)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, कई शोधकर्ताओं के अनुसार, सीकेडी के रोगियों में संवहनी दीवार की स्थिति से परिपक्वता प्रक्रिया नकारात्मक रूप से प्रभावित होती है। अध्ययन के परिणाम प्रदर्शित करते हैं।

जैसे कारकों का नकारात्मक प्रभाव जीर्ण सूजनएवीएफ परिपक्वता के परिणामों पर क्रोनिक यूरेमिया और एंडोथेलियल डिसफंक्शन।

वर्तमान में, दुनिया भर में अंतरंग हाइपरप्लासिया के लिए अग्रणी तंत्र का सक्रिय रूप से अध्ययन किया जा रहा है। इसके विकास को रोकने के लिए कई तरीके प्रस्तावित किए गए हैं: बैलून एंजियोप्लास्टी और ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाना, क्रायोप्लास्टी, रेडियोथेरेपी, सेल और जीन थेरेपी, साथ ही सिस्टमिक फार्माकोथेरेपी। इसके बावजूद, आज तक, किसी भी दृष्टिकोण ने दीर्घावधि में महत्वपूर्ण सकारात्मक परिणाम प्रदर्शित नहीं किया है।

1.4.2। घनास्त्रता घनास्त्रता सबसे अधिक है सामान्य कारणसंवहनी पहुंच का नुकसान। विभिन्न लेखकों के अनुसार, इस प्रकार की जटिलता 70-95% मामलों में होती है। पीएसडी घनास्त्रता के विकास के कारण, एक नियम के रूप में, नालव्रण या शंट के माध्यम से रक्त प्रवाह की गति में कमी, पोत की दीवार को नुकसान और हेमोस्टेसिस प्रणाली में गड़बड़ी है। बदले में, रक्त प्रवाह वेग में कमी स्टेनोसिंग वैस्कुलर घावों, खराब रक्त रियोलॉजिकल गुणों और कम प्रणालीगत रक्तचाप के कारण हो सकती है। एंजियोग्राफिक अध्ययनों के अनुसार, 85% से अधिक थ्रोम्बोस्ड दृष्टिकोणों में एक स्टेनोजिंग घाव पाया जाता है। स्टेनोसिस का सबसे आम स्थानीयकरण शिरापरक सम्मिलन का क्षेत्र है। शिरापरक स्टेनोसिस का मुख्य कारण अंतरंग हाइपरप्लासिया है। लुमेन स्टेनोसिस के कारण घनास्त्रता के विकास के लिए कम से कम दो तंत्र हैं। सबसे पहले, हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस एवीएफ या एवीएस के माध्यम से रक्त के प्रवाह में कमी की ओर जाता है, साथ ही साथ स्टेनोसिस की साइट पर दबाव में वृद्धि होती है। इससे प्लेटलेट्स, जमावट कारक और पोत की दीवार के बीच संपर्क में वृद्धि होती है। दूसरे, स्टेनोसिस स्वयं रक्त प्रवाह के रैखिक वेग में वृद्धि और सीधे स्टेनोसिस के क्षेत्र में दीवार तनाव में वृद्धि की ओर जाता है, जिससे आसंजन और प्लेटलेट एकत्रीकरण में भी वृद्धि होती है। KDOQI (किडनी डिजीज आउटकम क्वालिटी इनिशिएटिव, यूएसए) की सिफारिशों के अनुसार, 50% AVF या AVA लुमेन स्टेनोसिस की उपस्थिति एक ओपन सर्जिकल या एंडोवास्कुलर विधि का उपयोग करके रोगनिरोधी उपचार के लिए एक संकेत है। हालांकि, स्टेनोसिस घनास्त्रता का एकमात्र कारण नहीं है। साहित्य के अनुसार, लगभग 15% थ्रोम्बोस में, स्टेनोसिंग घाव रेडियोग्राफिक रूप से अनुपस्थित होते हैं। यह माना जाता है कि घनास्त्रता के अधिकांश एपिसोड रात में होते हैं, अक्सर अगली एचडी प्रक्रिया के बाद। यह डायलिसिस के बाद की अवधि में विकसित होने वाले हेमोकोनसेंट्रेशन और कार्डियक आउटपुट में कमी के कारण होता है, जिससे शंट थ्रोम्बोसिस हो सकता है। प्रारंभिक (पीएसडी के गठन के 30 दिन बाद) घनास्त्रता के मामले में, सबसे आम कारण अपर्याप्त धमनी प्रवाह, बिगड़ा हुआ शिरापरक बहिर्वाह और गठित एनास्टोमोसिस के क्षेत्र में स्टेनोसिस है। घनास्त्रता के मामले में, संवहनी पहुंच को संरक्षित करने के लिए, थ्रोम्बेक्टोमी को खुले या एंडोवास्कुलर विधि द्वारा इंगित किया जाता है। साथ ही इसकी पहचान के लिए और शोध की जरूरत है संभावित कारणघनास्त्रता।

थ्रोम्बेक्टोमी के बाद, देशी एवीएफ का सेवा जीवन सीमित होता है, जबकि थ्रोम्बेक्टोमी के बाद प्रोस्थेटिक एक्सेस का भविष्य में पूरी तरह से उपयोग किया जा सकता है। अक्सर, कृत्रिम अंग पूरी तरह से बंद होने से पहले कई बार घनास्त्र हो सकते हैं। हालांकि यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जब देशी एवीएफ की तुलना में, प्रोस्थेटिक एवीएस अपेक्षाकृत उच्च रक्त प्रवाह वेगों पर भी घनास्त्रता के लिए अधिक प्रवण होते हैं।

1.4.3। संक्रमण पीएडी के साथ संक्रमण प्रोस्थेटिक एवीएस और देशी एवीएफ दोनों के नुकसान का दूसरा सबसे आम कारण है, और डायलिसिस रोगियों के लिए अस्पताल में भर्ती होने का भी एक सामान्य कारण है। आंकड़ों के अनुसार, इन रोगियों की मृत्यु के कारणों की संरचना में संक्रामक जटिलताएँ दूसरे स्थान पर हैं। क्रोनिक एचडी वाले रोगियों में संक्रमण के विकास के लिए जोखिम कारकों में से एक कम प्रतिरक्षा समारोह है। पर्क्यूटेनियस कैथेटर भी उनके विकास का एक सामान्य कारण है। देशी एवीएफ की तुलना में सिंथेटिक प्रोस्थेसिस का सम्मिलन अंतर्गर्भाशयी संक्रमण के साथ-साथ पंचर साइट पर संक्रमण के लिए एक जोखिम कारक है, जो मुख्य रूप से चमड़े के नीचे के हेमटॉमस और स्यूडोएन्यूरिज्म के संक्रमण तक सीमित है।

देशी AVFs का मुख्य लाभ संक्रमण का कम जोखिम है।

प्रोस्थेटिक एवीए वाले रोगियों में संक्रामक जटिलताओं की घटना, विभिन्न स्रोतों के अनुसार, 3.5% से 19% तक होती है।

मानक धारण एंटीबायोटिक चिकित्साआमतौर पर पर्याप्त नहीं होता है। इस प्रकार, प्रोस्थेटिक एवीएस के संक्रमण के मामले में, रोगी को संक्रमित शंट के कुल, उप-योग या खंडीय उच्छेदन के उद्देश्य से सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए संकेत दिया जाता है।

1.4.4। धमनी चोरी सिंड्रोम (एक्सेस-एसोसिएटेड चोरी सिंड्रोम) एवीएफ के रोगियों में पहली बार 1969 में स्टोरी द्वारा वर्णित धमनी चोरी, या चोरी सिंड्रोम की घटना, धमनी रक्त प्रवाह में कमी के कारण होती है जिससे लिम्ब इस्किमिया होता है। Stilsyndrome एक अंग के नुकसान तक ट्रॉफिक विकारों का कारण बन सकता है, इसलिए इसे संवहनी सर्जनों और नेफ्रोलॉजिस्टों की नैदानिक सतर्कता की आवश्यकता होती है। उद्देश्यचोरी सिंड्रोम का उपचार चरम सीमा में पूर्ववर्ती धमनी रक्त प्रवाह की बहाली और एचडी के लिए एक कार्यशील PSD का संरक्षण है। अधिक बार, स्टिल सिंड्रोम प्रोस्थेटिक एवीएस के गठन के दौरान विकसित होता है, जो संवहनी लुमेन के बड़े व्यास के कारण होता है। 75% मामलों में शुरुआती पोस्टऑपरेटिव अवधि में स्टील सिंड्रोम का निदान करना संभव है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डिस्टल धमनी रक्त प्रवाह में कोई महत्वपूर्ण कमी स्टील सिंड्रोम की परिभाषा के अंतर्गत आती है, जिसका अर्थ बिल्कुल भी नहीं है नैदानिक अभिव्यक्तियाँइस्किमिया। साहित्य के अनुसार, प्राथमिक गठित पीएसडी के ~ 10% में पेरेस्टेसिया और उंगलियों की ठंडक की घटनाएं नोट की जाती हैं। अधिक बार, इन लक्षणों को सक्रिय उपचार की आवश्यकता नहीं होती है और कुछ हफ्तों के बाद अपने आप गायब हो जाते हैं।

चिकित्सकीय महत्वपूर्ण लक्षणदेशी एवीएफ के साथ 1% मामलों में और प्रोस्थेटिक एवीएस के साथ 9% मामले होते हैं।

वर्तमान में, प्रीऑपरेटिव चरण में स्टील सिंड्रोम के विकास की मज़बूती से भविष्यवाणी करने में सक्षम कोई परीक्षा विधियाँ नहीं हैं।

हालांकि, ऐसे रोगियों का अनुपात है जिन्हें निम्नलिखित मापदंडों के लिए उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है: उन्नत आयु, बार-बार अंग की सर्जरी, परिधीय धमनी रोड़ा रोग, और मधुमेह मेलेटस (डीएम)। ब्रैकियल धमनी पर सर्जरी के दौरान सिंथेटिक प्रोस्थेसिस का उपयोग स्टील सिंड्रोम के विकास के जोखिम को काफी बढ़ा देता है।

शारीरिक रूप से, चोरी की घटना हृदय गति में वृद्धि के माध्यम से धमनी रक्त प्रवाह में प्रतिपूरक वृद्धि की ओर ले जाती है और हृदयी निर्गमऔर संभव धमनी वासोडिलेशन। अधिक बार, स्टील सिंड्रोम बढ़े हुए परिधीय प्रतिरोध या समीपस्थ स्टेनोसिस के साथ विकसित होता है, जो मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में इसके विकास के जोखिम को बढ़ाता है और उच्च रक्तचाप. इसके अलावा, चोरी सिंड्रोम के विकास का कारण अक्सर एवीएफ के गठन के दौरान एक व्यापक एनास्टोमोसिस का निर्माण होता है। समीपस्थ धमनी स्टेनोसिस को ठीक करने के लिए, एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप अधिक बार उपयोग किए जाते हैं: बैलून एंजियोप्लास्टी या स्टेंटिंग। डिस्टल बेड के घाव के कारण होने वाली चोरी के मामले में, सुधार के सर्जिकल तरीकों का अधिक बार उपयोग किया जाता है, जिसका उद्देश्य फिस्टुला की धमनी एनास्टोमोसिस को समीप करना और इसके लुमेन के व्यास को कम करना है। एक स्पष्ट स्टील सिंड्रोम के विकास और डिस्टल धमनी बिस्तर में सुधार की असंभवता के साथ, एकमात्र संभव उपचार विकल्प फिस्टुला लिगेशन है।

1.4.5। शिरापरक उच्च रक्तचाप वीएसडी के गठन के बाद शिरापरक उच्च रक्तचाप की घटनाएं परिधीय नसों की वाल्वुलर अपर्याप्तता के साथ केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस या प्रतिगामी शिरापरक रक्त प्रवाह के कारण होती हैं।

विभिन्न स्रोतों के अनुसार, एचडी पर रोगियों में केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस की घटना 5-20% है। यह ज्ञात है कि 50% मामलों में, सबक्लेवियन कैथेटर लगाने के बाद, शिरा पंचर के स्थल पर महत्वपूर्ण (50%) स्टेनोसिस विकसित होता है। आंतरिक जुगुलर नस के कैथीटेराइजेशन के साथ, वही आंकड़ा केवल 10% है। इस कारण से, अंतःशिरा कैथेटर के लिए आंतरिक जुगुलर नस पसंदीदा साइट है।

केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस के विकास के मुख्य कारण केंद्रीय शिरा के कई छिद्र और शिरापरक कैथेटर के लंबे समय तक खड़े रहना है। केंद्रीय नसों का स्टेनोटिक घाव हमेशा चिकित्सकीय रूप से प्रकट नहीं हो सकता है, इसलिए, PSD बनाने से पहले, शिरापरक बिस्तर की स्थिति का अध्ययन करने के लिए एक सहायक परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है। पश्चात की अवधि में महत्वपूर्ण स्टेनोसिस की उपस्थिति पीएसडी के दिवालिएपन की ओर ले जाती है। इस प्रकार, यदि मुख्य शिरा का स्टेनोटिक घाव पाया जाता है, तो इस अंग पर PSD के गठन के लिए किसी भी ऑपरेशन की योजना बनाने से बचना आवश्यक है। डायलिसिस रोगियों के उपचार में केंद्रीय शिरापरक स्टेनोसिस की रोकथाम और उपचार एक प्राथमिकता है।

1.4.6। स्यूडोन्यूरिज्म।

स्यूडोएन्यूरिज्म की उपस्थिति से पीएसडी घनास्त्रता, संक्रमण, रक्तस्राव, दर्द सिंड्रोम और कॉस्मेटिक दोष जैसी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है।

पीटीएफई शंट का उपयोग, विभिन्न आंकड़ों के अनुसार, 2% से 10% मामलों में होता है। शंट के चारों ओर घने संयोजी ऊतक कैप्सूल के बनने से धमनीविस्फार का खतरा कम हो जाता है। दूसरी ओर, बड़े-व्यास की सुइयों का उपयोग जो कृत्रिम अंग की दीवार के टूटने और विखंडन में योगदान देता है, एक ही क्षेत्र के कई पंचर, साथ ही कृत्रिम अंग के चारों ओर गठित संयोजी ऊतक कैप्सूल के अपर्याप्त घनत्व की ओर जाता है पेरिप्रोस्टेटिक हेमटॉमस और स्यूडोएन्यूरिज्म का गठन। धमनीविस्फार के गठन में योगदान देने वाला एक अन्य कारण शिरापरक सम्मिलन के क्षेत्र में लुमेन के स्टेनोसिस के परिणामस्वरूप कृत्रिम अंग के अंदर दबाव में वृद्धि है। देशी एवीएफ के मामले में, एक नियम के रूप में, सच्चे धमनीविस्फार होते हैं, जो धमनीकृत नस के बढ़े हुए खंड होते हैं। धमनीविस्फार फैलाव की उपस्थिति अपने आप में एक संकेत नहीं है शल्य चिकित्सा. इसके टूटने को रोकने के लिए सुधार किया जाता है। यह धमनीविस्फार के बड़े आकार के साथ-साथ ट्राफिक परिवर्तनों से संकेत मिलता है। त्वचाउसके ऊपर।

1.4.7। दिल की विफलता एक कार्यशील पीडीएम की उपस्थिति का तात्पर्य इस तथ्य से है कि रक्त का एक महत्वपूर्ण हिस्सा धमनी संवहनी पूल से शिरापरक तक धकेल दिया जाता है, जिससे हृदय पर प्रीलोड बढ़ जाता है। हेमोडायनामिक्स में यह परिवर्तन, बदले में, कार्डियक आउटपुट में प्रतिपूरक वृद्धि की ओर जाता है। समय के साथ, हृदय पर इस तरह के बढ़े हुए भार से हृदय की मांसपेशियों की अतिवृद्धि हो सकती है और, परिणामस्वरूप, हृदय की विफलता हो सकती है।

साहित्य के अनुसार, ESRD के 31-36% रोगियों में पहले से ही प्रोग्रामेटिक HD के साथ उपचार की शुरुआत के समय दिल की विफलता के लक्षण होते हैं। इलाज के दौरान यह रोगविज्ञान 25% रोगियों में विकसित होता है। किए गए अध्ययन फिस्टुला के माध्यम से रक्त के प्रवाह की दर और हृदय की विफलता की घटनाओं के बीच सीधे संबंध की पुष्टि नहीं करते हैं। स्थिति बहुत अधिक महत्वपूर्ण है।

हृदय की मांसपेशी और समग्र रूप से हृदय प्रणाली की प्रतिपूरक क्षमता। तो, कई रोगियों में, उच्च कार्डियक आउटपुट के साथ दिल की विफलता का विकास 0.8-1.0 एल / मिनट के फिस्टुला के माध्यम से रक्त प्रवाह वेग पर नोट किया गया था।

कार्यशील पीडीएम की उपस्थिति के कारण उच्च आउटपुट दिल की विफलता की विशिष्ट अभिव्यक्तियों में टैचीकार्डिया, उच्च नाड़ी दबाव, हाइपरडायनामिक प्रीकोर्डियम, जुगुलर वेनस टेंशन और उच्च (2000 मिली/मिनट) फिस्टुला प्रवाह शामिल हैं। दिल की विफलता की प्रगति हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास के एक उच्च जोखिम से जुड़ी है जो एचडी रोगियों की जीवन प्रत्याशा पर प्रतिकूल प्रभाव डालती है। इस मामले में सर्जिकल रणनीति में फिस्टुला के माध्यम से वॉल्यूमेट्रिक रक्त प्रवाह को कम करने के लिए PSD को फिर से बनाने का प्रयास शामिल है। यदि सर्जिकल सुधार करना असंभव है, तो फिस्टुला का बंधाव समस्या का सबसे कट्टरपंथी समाधान है, हालांकि, इसके लिए HD के लिए एक नए PSD के गठन की आवश्यकता है।

1.4.8। इस्केमिक मोनोमेलिक (मोनोमेरिक) न्यूरोपैथी पीडीएम के गठन के बाद अंग में हेमोडायनामिक्स में परिवर्तन से एक अन्य प्रकार की जटिलता का विकास हो सकता है - इस्केमिक मोनोमेलिक न्यूरोपैथी (आईएमएन)। यह पहली बार 1983 में विल्बोर्न द्वारा वर्णित किया गया था, हालांकि, अब तक, इस घटना का पैथोफिज़ियोलॉजी स्पष्ट नहीं है। संभवतः, आईएमएन का विकास अंग में धमनी चोरी सिंड्रोम का एक परिणाम और/या एक प्रकार है, मुख्य रूप से बड़े तंत्रिका तंतुओं की आपूर्ति करने वाली धमनियों से। यद्यपि तंत्रिका ऊतक इस्केमिया के प्रति बहुत संवेदनशील होते हैं, सामान्य रूप से, परिधीय तंत्रिकाओं के साथ पर्याप्त छिड़काव बनाए रखने के लिए धमनी वाहिकाओं का एक नेटवर्क होता है। हालांकि, वासा नर्वोरम के अध: पतन के लिए अग्रणी मधुमेह जैसे रोग प्रणाली की प्रतिपूरक क्षमता को कम करते हैं। एक अन्य जोखिम कारक दाता धमनी के रूप में a.brachialis का उपयोग है, जो संपार्श्विक धमनी रक्त प्रवाह के भंडार को कम करता है। चिकित्सकीय रूप से, एमआई PSD के गठन के तुरंत बाद प्रकट होता है और इसकी अनुपस्थिति में अंग के संवेदी-मोटर कार्य के नुकसान की विशेषता है चिकत्सीय संकेतइस्किमिया। चिकित्सा रणनीतिइस मामले में, यह संवहनी पहुंच के तत्काल बंधाव में शामिल है। आईएमएन पीएसडी की एक दुर्लभ जटिलता है, हालांकि, इसके लिए शीघ्र निदान और समय पर सुधार की आवश्यकता होती है। यदि अनुपचारित किया जाता है, तो आईएमएन ऊतकों में एट्रोफिक परिवर्तन, स्थायी दर्द सिंड्रोम और अंग की विकृति के साथ इसके कार्य के नुकसान की ओर जाता है।

1.5। PSD की जटिलताओं को रोकने के तरीके

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि कार्यक्रम एचडी उपचार शुरू होने से बहुत पहले सीकेडी वाले रोगियों के बीच रोगी के संवहनी संसाधन का संरक्षण सर्वोच्च प्राथमिकताओं में से एक होना चाहिए। KDOQI दिशानिर्देशों के अनुसार, CKD चरण 4 और 5 वाले रोगी में, उपक्लावियन नसों सहित, ऊपरी अंगों की सतही नसों के पंचर और कैथेटर की स्थापना को छोड़ दिया जाना चाहिए।

प्रीऑपरेटिव अवधि में एक महत्वपूर्ण भूमिका पूरी तरह से इतिहास लेने के द्वारा निभाई जाती है, जिसका उद्देश्य उन घटनाओं की पहचान करना है जो रोगी के उपचार की रणनीति या प्रीऑपरेटिव परीक्षा (सीवीसी और पेसमेकर इंस्टॉलेशन, अन्य जोड़तोड़ या अंगों के जहाजों पर संचालन) को प्रभावित कर सकती हैं। सहवर्ती रोगों की उपस्थिति, आदि)।

नियोजित पीडीएस के प्रकार का चयन करते समय, देशी एवीएफ को वरीयता दी जाती है, जो अन्य प्रकार के पीडीएस की तुलना में लंबे समय तक कार्य करने और जटिलताओं के न्यूनतम जोखिम से जुड़ा होता है। एवीएफ के गठन के लिए सबसे महत्वपूर्ण शर्त उपयुक्त सतही नसों की उपस्थिति है। अन्यथा, वैकल्पिक प्रकार के डीसीई पर विचार किया जाना चाहिए।

KDOQI दिशानिर्देशों के अनुसार, प्रीऑपरेटिव चरण में चरम सीमाओं के संवहनी बिस्तर का अध्ययन करने के लिए सबसे पसंदीदा तरीका अल्ट्रासोनिक एंजियोस्कैनिंग (USAS) है।

कई अध्ययनों के अनुसार, UZAS के उपयोग से उत्पन्न सभी DRP में AVF की हिस्सेदारी में वृद्धि होती है। सिल्वा एट अल के काम में। यह दिखाया गया है कि यूएसएएस के अनुसार 2.5 मिमी से अधिक के व्यास के साथ सतही नसों के उपयोग ने यूएसएएस के उपयोग से पहले 14% की तुलना में एवीएफ के अनुपात को 63% तक बढ़ा दिया। मेंडेस एट अल। कम से कम 2.5 मिमी व्यास वाली नसों का उपयोग करके सफल एवीएफ गठन की भी रिपोर्ट करें।

यूएसएएस के साथ रोड़ा की उपस्थिति के लिए अप्रत्यक्ष रूप से केंद्रीय नसों का मूल्यांकन करना संभव है। इनवेसिव फ्लेबोग्राफी की तुलना में, यूएसएएस केंद्रीय शिरा रोड़ा का पता लगाने में 97% की विशिष्टता और 81% की संवेदनशीलता प्रदर्शित करता है। वैकल्पिक रूप से, अन्य इमेजिंग तौर-तरीकों का उपयोग किया जा सकता है, जिनमें मुख्य वेनोग्राफी और एमआरए हैं।

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