Medzinárodné odporúčania pre bronchiálnu astmu. Stratégia GINA v diagnostike, liečbe a prevencii bronchiálnej astmy. Psychologické a iné príčiny bronchiálnej astmy

Každý pacient s diagnózou bronchiálnej astmy je evidovaný v ambulancii, kde je umiestnená jeho zdravotná karta, ktorá umožňuje kontrolovať liečbu astmatických záchvatov a viesť štatistiky o zmenách stavu pacienta. História bronchiálnej astmy je opísaná v špeciálnom denníku. Začína údajmi z pasu osoby a obsahuje informácie o počiatočných prejavoch diagnózy, sťažnostiach, frekvencii záchvatov a diagnóze.

Všetky zdravotné záznamy sa uchovávajú v archíve nemocnice ešte 25 rokov po prepustení. Preto každý nový špecialista môže vidieť správu o vykonanej práci lekárov, ktorí predtým pacienta liečili - terapeut, alergológ, pneumológ. Pri terapeutických postupoch sa na začiatku zisťuje typ astmy – alergická, nealergická alebo zmiešaná a jej závažnosť.

Formy bronchiálnej astmy

• Alergická bronchiálna astma. Astma sa v tejto forme často rozvíja už od detstva a je spôsobená priebehom ochorení ako atopická dermatitída alebo alergická nádcha. Okrem toho v tomto prípade zohráva významnú úlohu dedičnosť - ak blízki príbuzní mali astmu, zvyšuje sa riziko vzniku ochorenia u dieťaťa. Rozpoznať alergickú formu astmy je najjednoduchšie. Pred začatím liečby je potrebné vyšetriť indukovaný spút, aby sa zistil zápal. dýchacieho traktu. Pacienti s týmto fenotypom ochorenia majú dobrú odpoveď na inhalačné kortikosteroidy.

• Nealergická bronchiálna astma. Tento fenotyp môže vyplynúť z expozície lekárske prípravky ako v prípade aspirínovej astmy. K rozvoju ochorenia môže dôjsť aj na pozadí hormonálnych zmien v tele žien, napríklad počas nosenia dieťaťa.

Na začatie adekvátnej liečby zmiešanej formy ochorenia je potrebné študovať sťažnosti pacienta, dozvedieť sa o čase a podmienkach nástupu prvého záchvatu. Je potrebné zistiť, aké lieky boli použité na potlačenie záchvatu a aká účinná bola predpísaná liečba.

Anamnéza bronchiálnej astmy, zmiešanej formy, môže obsahovať nasledujúce informácie:

• Sťažnosti: Náhle záchvaty dusenia, opakované niekoľkokrát denne. V noci dochádza k zvýšeniu dýchavičnosti. Príznaky úplne vymiznú po užití beta-agonistov. Po záchvate udusenia začína krátkodobý kašeľ s výtokom spúta.
• Počiatočný nástup symptómov: Prvý útok sa stal nečakane, počas cesty v preplnenom trolejbuse. Pacient nemohol úplne vdýchnuť vzduch, začala dýchavičnosť. Keď vyšiel von, príznaky po 15 minútach zmizli. V budúcnosti sa príznaky začali opakovať 1-2 krát za mesiac za rôznych podmienok. Pacient sa neponáhľal poradiť sa s lekárom, pretože veril, že príčinou takýchto symptómov je bronchitída a liečil sa sám.
• Faktory vyvolávajúce nástup ochorenia: zlozvyky, miesto výkonu práce a stupeň škodlivosti pracovných podmienok, potravinové závislosti, predchádzajúce ochorenia, alergické reakcie, dedičnosť.
• Všeobecné vyšetrenie pacienta: konštitúcia pacienta, stav nechtov, vlasov, kože, slizníc. Zohľadňuje sa stav lymfatických uzlín a mandlí. Študuje sa pohybový aparát: pohyblivosť kĺbov, problémy s chrbticou. Dýchací a kardiovaskulárny systém sa študuje najdôkladnejšie.

Integrovaný prístup vám umožní identifikovať, čo presne vyvoláva problémy s dýchaním, a na tomto základe urobiť správnu diagnózu. Pre zmiešanú formu astmy sú typické časté záchvaty dusenia, dýchavičnosť s chrapotom. Častejšie vývoj takejto choroby prispieva k dedičnému faktoru.

Stanovenie závažnosti bronchiálnej astmy

Pre úspešnú diagnostiku ochorenia sa zostavuje klinický obraz so štúdiom charakteristických znakov, symptómov a znakov, ktoré nie sú charakteristické pre iné ochorenia. Anamnéza liečby astmy začína počiatočnou diagnózou, pri ktorej lekár posúdi stupeň obštrukcie dýchacích ciest. Ak je pravdepodobnosť astmy vysoká, je potrebné okamžite začať so skúšobnou liečbou a ďalej, pri absencii účinku terapie, vymenovať ďalšie štúdie.

Pri nízkej až strednej astme, charakteristické príznaky môže to byť spôsobené inou diagnózou.

Vo vývoji ochorenia existujú 4 štádiá:

1. Intermitentná astma- najbezpečnejšie štádium choroby. Krátke záchvaty sa vyskytujú zriedka, nie viac ako raz týždenne. V noci sa exacerbácie vyskytujú ešte menej často.
2. Mierna perzistujúca astma- záchvaty sa vyskytujú častejšie ako raz týždenne, ale iba raz denne. V noci sú 2-3 záchvaty za mesiac. Spolu s dýchavičnosťou dochádza k poruchám spánku a zníženiu fyzickej aktivity.
3. Pretrvávajúca stredne závažná astma- choroba sa denne prejavuje akútnymi záchvatmi. Nočné prejavy sú tiež častejšie a objavujú sa častejšie ako raz za týždeň.
4. Pretrvávajúca ťažká astma. Útoky sa opakujú denne, v noci ide o niekoľko prípadov týždenne. Problémy so spánkom - pacient je mučený nespavosťou, fyzickou aktivitou. príliš zložité.

Pacient, bez ohľadu na závažnosť ochorenia, môže pociťovať mierne, stredné a ťažké exacerbácie. Aj pacient s intermitentnou astmou môže po dlhšom čase bez akýchkoľvek príznakov zažiť život ohrozujúce záchvaty.

Závažnosť stavu pacientov nie je statická a môže sa v priebehu rokov meniť.

Liečba a klinické odporúčania

Potom, čo je pacientovi pridelený astmatický stav, klinické odporúčania na liečbu predpisuje ošetrujúci lekár. V závislosti od formy a štádia priebehu ochorenia možno použiť nasledujúce metódy:

• Lieková terapia zameraná na udržanie práce priedušiek, prevenciu zápalu, liečbu symptómov, zastavenie astmatických záchvatov.
• Izolácia pacienta od stavov, ktoré spôsobujú zhoršenie stavu (alergény, škodlivé pracovné podmienky a pod.).
• Diéta, ktorá vylučuje mastné, slané, nezdravé jedlo.
• Opatrenia na zlepšenie a posilnenie tela.

Pri liečbe astmy by sa nemali používať iba symptomatické lieky, pretože telo si zvykne a prestane reagovať na účinné látky. Teda na pozadí vývoja patologické procesy v prieduškách liečba prestáva prúdiť, čo negatívne ovplyvňuje dynamiku, čím sa odkladá úplné zotavenie.

Existujú 3 hlavné skupiny liekov, ktoré sa používajú na liečbu a zmiernenie astmatických záchvatov:

• fondy núdzová starostlivosť- poskytujú rýchlu pomoc v prípade udusenia;
• základné drogy;
• kontrolovať drogy.

Celá liečba je zameraná na zníženie frekvencie záchvatov a minimalizáciu možných komplikácií.

GLOBÁLNA STRATÉGIA PRE

MANAŽMENT A PREVENCIA ASTMY

Globálna stratégia manažmentu a prevencie astmy Správy GINA sú dostupné na www.ginastma.org.

GLOBÁLNA STRATÉGIA LIEČBY A PREVENCIE BRONCHIÁLNEJ ASTMY

revízia z roku 2014

Preklad z angličtiny

Moskovská ruská respiračná spoločnosť

BBK 54.12 G52

MDT 616,23 + 616,24

Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu astmy G52 (revidovaná v roku 2014) / Za. z angličtiny. vyd. A.S. Belevského. - M.: Ruská respiračná spoločnosť, 2015. - 148 s., ill.

Publikácia je Správa pracovnej skupiny GINA (Global Initiative for Asthma) - revízia 2014. Nová verzia radikálne prepracovanej Správy je lepšie štruktúrovaná a vhodnejšia na praktické použitie, čo prispieva k lepšej diagnostike a efektívnejšej liečbe bronchiálnej astmy ( BA). Bola uvedená nová definícia choroby a výrazne sa aktualizovala časť o diagnóze AD. Prezentované sú podrobné algoritmy pre primárnu diagnostiku a predpisovanie počiatočnej liečby u pacientov s novodiagnostikovanou BA. Sú tam venované nové kapitoly odlišná diagnóza BA, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) a syndróm dekusácie BA-CHOCHP, ako aj diagnostika a liečba pacientov s BA do 5 rokov.

Pre pneumológov, alergológov, terapeutov, pediatrov, lekárov všeobecná prax, vedúci zdravotníckych úradov.

© Globálna iniciatíva pre astmu, všetky práva vyhradené. Použitie je na základe expresnej licencie od vlastníka, 2014

© Preklad do ruštiny, Ruská respiračná spoločnosť, 2015

Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu astmy (revidovaná v roku 2014)

GINA BOARD*

J. Mark FitzGerald, MD, predseda

Vancouver, BC, Kanada

Eric D. Bateman, MD

Kapské Mesto, Južná Afrika

Louis-Philippe Boulet, MD

Univerzita Laval

Quebec, QC, Kanada

Alvaro A. Cruz, MUDr

Federálna univerzita v Bahii

Salvador, BA, Brazília

Tari Haahtela, MUDr

Helsinská univerzitná centrálna nemocnica

Helsinki, Fínsko

Mark L. Levy, MUDr

University of Edinburgh

Paul O'Byrne, MD

Univerzita McMaster

Hamilton, ON, Kanada

Pierluigi Paggiaro, MUDr

Univerzita v Pise

Soren Erik Pedersen, MUDr

Koldingova nemocnica

Kolding, Dánsko

Manuel Soto-Quiroz, MUDr

Národná nemocnica Ninos

San Jose, Kostarika

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Austrália

Gary W. Wong, MD

Čínska univerzita v Hong Kongu

GINA VEDECKÝ VÝBOR*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, predsedníčka

Woolcockov inštitút lekárskeho výskumu

Sydney, Austrália

Neil Barnes, MD (do mája 2013)

Londýnska hrudná nemocnica

Peter J. Barnes, MD (do decembra 2012)

Národný inštitút srdca a pľúc

Eric D. Bateman, MD

Pľúcny inštitút Univerzity v Kapskom Meste

Kapské Mesto, Južná Afrika

Allan BeckerMD

Univerzita v Manitobe

Winnipeg, MB, Kanada

Elisabeth Bel, MD (do mája 2013)

Amsterdamská univerzita

Amsterdam, Holandsko

Johan C. de Jongste, MD PhD. Lekárske centrum Erasmovej univerzity Rotterdam, Holandsko

Jeffrey M. Drazen, MUDr

Harvardská lekárska škola

J. Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

Hiromasa Inoue, MUDr

Univerzita v Kagošime

Kagošima, Japonsko

Robert F. Lemanske, ml., MUDr

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

Paul O'Byrne, MD

Univerzita McMaster

Hamilton, ON, Kanada

Ken Ohta, MD PhD (do mája 2012)

Národná nemocničná organizácia v Tokiu

Národná nemocnica

Soren Erik Pedersen, MUDr

Koldingova nemocnica

Kolding, Dánsko

Emilio Pizzichini, MUDr

Federálna univerzita Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazília

Stanley J. Szefler, MUDr

Detská nemocnica Colorado

Sally E. Wenzel, MD (do mája 2012)

University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA

Brian Rowe, MD MSc (konzultant vedeckého výboru)

University of Alberta Edmonton, AL, Kanada

EXTERNÍ RECENZENTI

Mary Ip, MBBS MD

University of Hong Kong Pokfulam

Richmond Hill, ON, Kanada

Huib Kerstjens, MUDr. PhD

Univerzita v Groningene

Groningen, Holandsko

Mike Thomas, MBBS PhD

University of Southampton

Thys van der Molen, MUDr

Univerzita v Groningene

Groningen, Holandsko

MUDr.Monica Federico

Detská nemocnica Colorado

Túto publikáciu je potrebné citovať takto:

Globálna iniciatíva pre astmu. Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu astmy (2014 Revízia).

Dokument je dostupný na: www.ginastma.org.

* Viac informácií o členoch rady a vedeckého výboru GINA nájdete na stránke www.ginasthma.com

ČLENOVIA ZHROMAŽDENIA GINA

	Richard Beasley, MBChB DSc	Patrick Manning, MUDr
	Lekársky výskumný ústav New	St. Jamesova nemocnica
	Wellington, Nový Zéland
		Yousser Mohammad, MD
	Carlos Baena Cagnani, MUDr	Lekárska fakulta univerzity Tishreen
	Katolícka univerzita v Cordobe
	C`ordoba, Argentína
		Hugo E. Neffen, MUDr
		Clinica Alergia E Immunologie
	Detská nemocnica hl	Santa Fe, Argentína
		Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MUDr
	Maia Gotua, MD PhD	Univerzitná lekárska fakulta
	Centrum pre alergiu a imunológiu
	Gruzínska republika
	Carlos Adrian Jimenez	MUDr.Petr Pohunek PhD
		Univerzitná nemocnica
	San Luis Potosí, Mexiko
		Gustavo Rodrigo, MUDr
	Univerzitná nemocnica v Gente	Nemocnica Central de las Fuerzas
		Armadas, Montevideo, Uruguaj
	Aziz Koleilat, MUDr	Joaquin Sastre, MUDr. PhD
	Nemocnica Makassed	Universidad Autonoma de Madrid
	Le Thi Tuyet Lan, MD PhD	Wan-Cheng Tan, MD
	Univerzita farmácie a medicíny	Kardiovaskulárne centrum iCAPTURE
	Hočiminovo mesto, Vietnam	a pľúcny výskum
		Vancouver, BC, Kanada
	Jorg D. Leuppi, MUDr. PhD
	Univerzitná nemocnica
	Bazilej, Švajčiarsko
		PROGRAM GINA
	Národná fakultná nemocnica	Suzanne Hurd, PhD
		Vedecký riaditeľ
	Eva Mantzouranis MUDr
	Univerzitná nemocnica
	Heraklion, Kréta, Grécko

OSTATNÍ ÚČASTNÍCI

William Kelly, PharmD

Univerzita v Novom Mexiku

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins MD

George Institute

Sydney, Austrália

Štefan Lazarus, MUDr

Kalifornská univerzita v San Franciscu

San Francisco, CA

Gregory Moullec PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

MUDr. Marielle Pijnenburg PhD

Detská nemocnica Erasmus MC-Sophia

Rotterdam, Holandsko

Mohsen Sadatsafavi, MUDr. PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

D. Robin Taylor, MD DSc

Všeobecná nemocnica Wishaw

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Center Leiden, Holandsko

INÁ POMOC

Cena Beejal Viyas

Predslov k ruskému prekladu

Drahí kolegovia!

Tu je preklad do ruštiny novej verzie Správy pracovnej skupiny medzinárodného programu GINA – „Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu bronchiálnej astmy“ (revidovaná v roku 2014). Táto verzia obsahuje množstvo významných zmien a doplnkov, ktoré je mimoriadne dôležité zvážiť pri liečbe pacientov s bronchiálnou astmou (BA). Správa obsahuje veľké množstvo súhrnné tabuľky a algoritmy pre manažment pacientov s astmou, čo zjednodušuje zavedenie prezentovaných odporúčaní do klinickej praxe.

Zmeny v prehľade sú viditeľné už z definície BA. Nová verzia zdôrazňuje, že AD je heterogénne ochorenie, pričom zdôrazňuje päť najbežnejších fenotypov chorôb.

AT V kapitole venovanej diagnostike astmy sa objavili podrobné algoritmy pre primárnu diagnostiku vrátane

pri pacientov, ktorí už dostávajú antiastmatickú liečbu. Táto časť jasne uvádza klinické a funkčné kritériá, ktoré potvrdzujú diagnózu AD a zároveň znižujú jej pravdepodobnosť. Autori dokumentu dodatočne vyčlenili diagnostické znaky BA u tehotných žien, športovcov a obéznych ľudí, pohodlnou formou predložili informácie o diferenciálnej diagnostike v rôznych vekových skupinách. Aktualizovaná časť o diagnostike astmy teda obsahuje množstvo doplnkov, navyše je teraz lepšie štruktúrovaná a pre praktické využitie vhodnejšia.

AT nová verzia dokumentu zachováva pojem „BA kontrola“ ako kontrola nad klinické príznaky a riziko budúcich nežiaducich udalostí. Rizikové faktory pre exacerbácie, ireverzibilnú bronchiálnu obštrukciu a vedľajšie účinky z medikamentóznej terapie, ako aj úlohu hodnotenia funkcie vonkajšieho dýchania v manažmente pacientov s astmou. Smernice GINA z roku 2014 zdôrazňujú potrebu neustáleho monitorovania priebehu astmy a rizikových faktorov progresie ochorenia a exacerbácií.

Nevyhnutnou podmienkou efektívnej spolupráce lekára a pacienta je budovanie partnerských vzťahov, vedenie vzdelávacích programov a individuálny prístup ku každému pacientovi s astmou. Na zlepšenie účinnosti inhalačnej liečby sa v usmerneniach odporúča zohľadniť životný štýl, vekové vlastnosti emocionálny stav a preferencie pacienta. Je mimoriadne dôležité naučiť pacientov s astmou zručnostiam sebaovládania, vypracovať pre nich individuálny akčný plán, a to aj v prípade exacerbácie.

AT V časti o liečbe AD sa v porovnaní s inými verziami GINA venuje väčšia pozornosť predpisovaniu terapie u pacientov s novodiagnostikovanou AD. Pokyny poskytujú podrobný algoritmus na predpisovanie počiatočnej liečby u týchto pacientov. Vymenovanie inhalačných glukokortikosteroidov sa odporúča už v prvej fáze liečby za prítomnosti určitých rizikových faktorov.

Významnou zmenou je, že táto verzia Správy má nové kapitoly o diferenciálnej diagnostike astmy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a syndróme prekrytia astmy a CHOCHP, ako aj o diagnostike a liečbe pacientov s astmou do 5 rokov . Tieto kapitoly sú pre klinickú prax mimoriadne dôležité a ich zaradenie do jedného dokumentu výrazne rozširuje hranice jeho využitia.

Nová verzia GINA teda obsahuje množstvo významných zmien zameraných na zlepšenie diagnostiky a zvýšenie efektivity liečby astmy. Prezentované informácie sú dobre štruktúrované a jasne ilustrované, čo zjednodušuje ich praktické využitie.

A.S. Belevskij, profesor

Redaktor prekladu, člen predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, Ruská národná výskumná lekárska univerzita. N.I. Pirogov, Moskva, Rusko

Predslov

Bronchiálna astma (BA) je vážny globálny zdravotný problém postihujúci všetky vekové skupiny. V mnohých krajinách sa prevalencia astmy zvyšuje, najmä medzi deťmi. Hoci niektoré krajiny zaznamenali pokles počtu hospitalizácií a úmrtí spojených s astmou, táto choroba stále spôsobuje neprijateľné škody systému zdravotnej starostlivosti a spoločnosti stratou produktivity na pracovisku a prejavmi znevýhodnenia v rodine (najmä pokiaľ ide o k astme).u detí).

V roku 1993 vytvoril Národný inštitút srdca, pľúc a krvi (NIHLB, USA) spolu so Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) pracovnú skupinu, ktorej výsledkom bola správa „Globálna stratégia liečby a prevencie bronchiálnej astmy . Nasledovalo vytvorenie „Globálnej iniciatívy pre astmu“ (GINA) – sieťovej štruktúry pre interakciu lekárov, nemocníc a úradov s cieľom šíriť informácie o prístupoch k liečbe pacientov s astmou, ako aj zabezpečiť fungovanie mechanizmu na začlenenie vedecky overených výsledkov výskumu do zlepšených štandardov liečby astmy. Neskôr bolo vytvorené Zhromaždenie GINA, ktorého súčasťou boli špeciálne pozvaní odborníci na liečbu astmy z mnohých krajín. Na podporu medzinárodnej spolupráce a šírenia informácií o AD Zhromaždenie spolupracuje s Vedeckým výborom, členmi správnej rady a Výborom pre šírenie a implementáciu GINA. Správa GINA (Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu astmy) sa od roku 2002 každoročne aktualizuje. Publikácie založené na správach GINA boli preložené do mnohých jazykov. V roku 2001 GINA iniciovala výročnú svetový deň Deň astmy (Svetový deň astmy), ktorého cieľom je zvýšiť povedomie o škodách spôsobených astmou, ako aj organizovať lokálne a celoštátne podujatia zamerané na vzdelávanie rodín pacientov a zdravotníckych pracovníkovúčinné metódy kontroly a liečby astmy.

Napriek všetkému vynaloženému úsiliu, ako aj dostupnosti účinných metódúdaje z medzinárodných štúdií naďalej poukazujú na nedostatočnú úroveň kontroly astmy v mnohých krajinách. Keďže cieľom odporúčaní v tejto správe je zlepšiť liečbu pacientov s astmou, je potrebné povzbudiť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby zabezpečili dostupnosť a dostupnosť lieky a vyvinuli metodiky implementácie účinných programov liečby astmy a hodnotenia ich výsledkov.

Do roku 2012 sa zvýšilo povedomie odborníkov o heterogénnej povahe astmy, uznala sa existencia spektra chronických respiračných ochorení, zvýšilo sa chápanie kľúčovej úlohy adherencie pacientov k predpísanej liečbe a ich povedomie o zdravotných problémoch a záujem o individualizáciu liečby astmy. Okrem toho existuje silná dôkazová základňa pre účinné metódy implementácie. klinické usmernenia. Tieto aspekty naznačovali, že jednoduchá prezentácia základných princípov liečby AD nestačí: odporúčania bolo potrebné spojiť do stratégií, ktoré by boli klinicky relevantné a vhodné na implementáciu v každodennej klinickej praxi. Na tento účel sú odporúčania uvedené v správe GINA z roku 2014 prezentované užívateľsky prívetivým spôsobom s rozsiahlym využitím kontingenčných tabuliek a obrázkov. Súčasťou správy sú aj dve nové kapitoly, jedna o liečbe astmy u detí vo veku 0 až 5 rokov (predtým publikovaná samostatne) a druhá obsahuje informácie o takej dôležitej téme, akou je diagnostika syndrómu prekrytia astmy a CHOCHP (ACS). Posledná z týchto kapitol bola publikovaná v spojení s Globálnou stratégiou pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP (GOLD). Pre uľahčenie referencie sú odporúčania určené pre klinickú prax uvedené v hlavnej správe GINA a prílohy s podporným referenčným materiálom sú dostupné online (www.ginasthma.org).

Je nám cťou, že môžeme oceniť vynikajúcu prácu všetkých, ktorí prispeli k úspešnému ukončeniu programu GINA, ako aj veľký počet ľudí zapojených do tohto projektu aktualizácie Správy. Táto práca, spolu s príjmom generovaným GINA z predaja materiálov na základe Správy, bola podporená neobmedzenými vzdelávacími grantmi od rôznych spoločností (uvedené na konci správy). Zodpovednosť za vyhlásenia a závery prezentované v tejto publikácii však nesú výlučne členovia výborov GINA. Nedostávajú honoráre ani úhradu výdavkov, ktoré im vzniknú v procese účasti na vedeckých konferenciách, ktoré sa konajú dvakrát ročne, ako aj za veľa hodín strávených prezeraním literatúry a významnou účasťou na písaní Správy.

Dúfame, že aktualizovaná Správa pre vás poslúži ako užitočný zdroj informácií o liečbe astmy a že si pri jej používaní uvedomíte potrebu individuálneho prístupu k liečbe absolútne všetkých pacientov s astmou, s ktorými sa v r. vaša prax.

J. Mark FitzGerald, MD	Helen K. Reddel, MBBS PhD
Predseda predstavenstva GINA	Predseda vedeckého výboru GINA

	Zoznam výkresov
Ryža. 1-1. Schéma primárnej diagnostiky BA pre klinickú prax ...................................... ...................................................................... ......................................................
Ryža. 2-1. Hodnotenie pacienta so slabou kontrolou symptómov a/alebo exacerbáciami napriek liečbe
Ryža. 3-1. Cyklus liečby astmy založený na kontrole ................................................ ................................................................... ................................................................. ...............
Ryža. 3-2. Postupný prístup k predpisovaniu terapie zameranej na kontrolu symptómov a minimalizáciu budúceho rizika ................................... ..........
Ryža. 4-1. Samoliečba exacerbácií astmy u dospelých a dospievajúcich pomocou písomného akčného plánu pre astmu
Ryža. 4-2. Liečba exacerbácií BA vo všeobecnej lekárskej praxi ...................................... ...................................................................... ...................................................................... .
Ryža. 4-3. Liečba exacerbácií astmy v núdzových zariadeniach zdravotná starostlivosť napríklad na pohotovosti.
Ryža. 6-1. Pravdepodobnosť diagnostikovania astmy alebo odpovede na liečbu astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších.................................. ................................................................. ................................. ..
Ryža. 6-2. Postupný prístup k dlhodobej liečbe astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších.................................. ................................................................... .............................
Ryža. 8-1. Prístup k implementácii „Globálnej stratégie pre liečbu a prevenciu bronchiálnej astmy“ ................................ ............................................................. ......................
	Zoznam tabuliek
Tabuľka 1-1.	Diagnostické kritériá pre astmu u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6–11 rokov ...................................
Tabuľka 1-2.	Diferenciálna diagnostika astmy u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6–11 rokov................................ ................................................................... ......
Tabuľka 1-3.	Potvrdenie diagnózy astmy u pacienta, ktorý už dostáva liečbu na kontrolu ochorenia
Tabuľka 1-4.	Ako znížiť intenzitu terapie zameranej na kontrolu ochorenia, ak je potrebné potvrdiť diagnózu AD...
Tabuľka 2-1.	Vyšetrenie astmy u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6 – 11 rokov ................................... ............................................................. ........................
Tabuľka 2-2.	GINA hodnotenie kontroly astmy u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6–11 rokov .................................. .................................................
Tabuľka 2-3.	Špeciálne otázky na hodnotenie astmy u detí vo veku 6–11 rokov ...................................... ...........................
Tabuľka 3-1.	Komunikačné stratégie pre zdravotníckych pracovníkov ................................................ ................................................................... ...........................
Tabuľka 3-2.	Rozhodovanie o liečbe astmy na úrovni populácie verzus individuálnej úrovni ....
Tabuľka 3-3.
Tabuľka 3-4.	Nízke, stredné a vysoké denné dávky IKS ...................................... ...................................................................... ...................................................................... .
Tabuľka 3-5.	Možnosti zníženia intenzity liečby pri dobre kontrolovanej astme ...................................... ............................................................. ......................
Tabuľka 3-6.	Ovplyvňovanie modifikovateľných rizikových faktorov na zníženie rizika exacerbácií................................................ ............................................................. ........
Tabuľka 3-7.	Nefarmakologické účinky - stručný prehľad ................................................. ...................................................................... ...................................................
Tabuľka 3-8.	Indikácie na vyhodnotenie potreby odoslania k špecialistovi, ak sú k dispozícii ................................... ..........................
Tabuľka 3-9.	Stratégie na zabezpečenie efektívna aplikácia inhalátory ................................................. ..................................................
Tabuľka 3-10.	Neuspokojivá adherencia k liečbe pri AD ...................................... ................................................................... .................................
Tabuľka 3-11.	Informácie o BA ................................................ ................................................. ................................................. .. ......................
Tabuľka 3-12.	Vyšetrenie a liečba ťažkej astmy ................................................ ................................................................... ................................................................. ...............
Tabuľka 4-1.	Faktory, ktoré zvyšujú riziko úmrtia súvisiaceho s astmou ...................................... ...................................................................... ...........................
Tabuľka 4-2.	Organizácia prepustenia po hospitalizácii alebo ošetrení na pohotovostnom oddelení pre astmu ...................................... ..........................
Tabuľka 5-1.	Súčasné definície astmy, CHOCHP a klinický popis ASAH...................................... ............................................................. ...........................
Tabuľka 5-2a.	Príznaky špecifické pre astmu, CHOCHP a SPAH.................................. ............................................................. ...................................................................... ........
Tabuľka 5-2b.	Príznaky charakteristické pre astmu alebo CHOCHP ................................................ ................................................................... ................................................................. ........
Tabuľka 5-3.	Parametre spirometrie pri BA, CHOCHP a SPAH ...................................... ...................................................................... ...................................................................
Tabuľka 5-4.	Súhrn syndrómového prístupu k chorobám s chronickým obmedzením prietoku vzduchu ..................................
Tabuľka 5-5.	Špecializované výskumné metódy, ktoré možno použiť na diferenciálnu diagnostiku astmy a CHOCHP...
Tabuľka 6-1.	Charakteristika podozrenia na astmu u detí vo veku 5 rokov a mladších ................................
Tabuľka 6-2.	Bežné diferenciálne diagnózy AD u detí vo veku 5 rokov a mladších ..................
Tabuľka 6-3.	Hodnotenie kontroly astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších pomocou GINA ...................................... ...................................................................... ..............
Tabuľka 6-4.	Nízke denné dávky inhalačných kortikosteroidov u detí vo veku 5 rokov a mladších ...................................... ...............
Tabuľka 6-5.	Výber inhalačného prístroja pre deti vo veku do 5 rokov.................................. ............................................................. ........................
Tabuľka 6-6.	Počiatočné hodnotenie exacerbácie astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších ...................................... ........................
Tabuľka 6-7.	Indikácie na okamžitú hospitalizáciu u detí vo veku 5 rokov a mladších ................................
Tabuľka 6-8.	Počiatočná liečba exacerbácií astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších ...................................... ...........
Tabuľka 7-1.
Tabuľka 8-1.	Kritické prvky pre implementáciu zdravotnej stratégie .................................................. ...................................................
Tabuľka 8-2.	Príklady prekážok pri implementácii odporúčaní založených na dôkazoch................................................ ............................................................. ...........................

Pre tých, ktorí zažili astmatické záchvaty, je užitočné vedieť o GINA. Tak stručne nazvaná skupina odborníkov, ktorá sa od roku 1993 venuje diagnostike a liečbe tohto ochorenia.

Jeho úplný názov je Globálna iniciatíva pre astmu („Globálna iniciatíva pre astmu“).

GINA vysvetľuje, čo robiť lekárovi, pacientovi a rodine s bronchiálnou astmou a už v novom tisícročí zaviedla 11. december, ktorý tento problém pripomína celému svetu.

Lekárska veda sa neustále vyvíja. Uskutočňuje sa výskum, ktorý vytvára nový pohľad na príčiny chorôb.

GINA z času na čas publikuje dokument „Globálna liečebná stratégia a“, do ktorého členovia skupiny vyberajú najrelevantnejšie a najspoľahlivejšie materiály o tom, ako sa diagnostikuje a lieči bronchiálna astma.

Usilujú sa sprístupniť vedecký pokrok lekárskych špecialistov a obyčajných ľudí všetkých krajín.

Definícia astmy podľa GINA

Podľa GINA je astma heterogénne ochorenie, pri ktorom vzniká chronický zápal v dýchacích cestách.

Infekcia nie je vždy príčinou zápalu. A to je práve prípad, keď sa jeho vinníkom môže stať široká škála alergénov a dráždivých látok.

Priedušky pri tejto chorobe sa stávajú príliš citlivými. V reakcii na podráždenie sa spazmujú, napučiavajú a upchávajú sa hlienom. Lumen priedušiek sa veľmi zužuje, dochádza k problémom s dýchaním až udusením, čo je smrteľné.

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa GINA

U rôznych ľudí sa táto choroba prejavuje rôznymi spôsobmi. Príznaky závisia od veku, životného štýlu a individuálnych charakteristík organizmu.

Samostatnú úlohu vo vývoji ochorenia zohrávajú napríklad alergie. Z nejakého dôvodu imunitný obranný systém reaguje na niečo, čo telo neohrozuje.

Ale alergická zložka nie je zistená u všetkých pacientov. U žien nie je astma úplne rovnaká ako u mužov.

Mnoho tvárí bronchiálnej astmy prinútilo špecialistov JINA klasifikovať jej varianty.

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa GINA:

1. Alergická bronchiálna astma sa prejavuje už v detskom veku. Chlapci zvyčajne ochorejú skôr ako dievčatá. Keďže alergie sú spojené s genetickými vlastnosťami, dieťa a jeho pokrvní príbuzní môžu mať rôzne odrody. Napríklad atopická dermatitída, ekzém, alergická nádcha, potravinové alergie, lieky.
2. Bez súvislosti s alergiami.
3. U žien v zrelom veku (u mužov sa to stáva menej často) sa bronchiálna astma vyskytuje s neskorým nástupom. Pri tejto možnosti alergie zvyčajne chýbajú.
4. Po niekoľkých rokoch choroby sa môže vyvinúť bronchiálna astma s pevným porušením priechodnosti priedušiek. Pri dlhotrvajúcom zápale sa v nich vyvíjajú nezvratné zmeny.
5. Bronchiálna astma na pozadí obezity.

V odporúčaniach sa osobitná pozornosť venuje deťom. Osobitne sa vzťahuje aj na tehotné ženy, starších a obéznych pacientov a tých, ktorí fajčia alebo prestali fajčiť. Špeciálnu skupinu tvoria športovci a ľudia, ktorí majú. Nástup v dospelosti môže naznačovať vystavenie sa nebezpečným látkam pri práci. Už teraz je tu vážna otázka o zmene zamestnania alebo povolania.

Príčiny rozvoja bronchiálnej astmy a provokujúce faktory

Mechanizmus rozvoja bronchiálnej astmy je príliš zložitý na to, aby ho spustil iba jeden faktor. A zatiaľ čo výskumníci majú stále veľa otázok.

Podľa konceptu GINA zohráva pri výskyte bronchiálnej astmy hlavnú úlohu genetická predispozícia a vplyv. vonkajšie prostredie.

Alergie, obezita, tehotenstvo a choroby dýchacieho systému môžu ochorenie spustiť alebo zhoršiť.

Boli identifikované faktory, ktoré vyvolávajú výskyt príznakov bronchiálnej astmy:

• fyzické cvičenie;
• alergény rôzneho charakteru. Môžu to byť roztoče, šváby, zvieratá, rastliny, plesne atď.;
• podráždenie dýchacieho traktu tabakovým dymom, znečisteným alebo studeným vzduchom, silným zápachom, priemyselným prachom;
• počasie a klimatické faktory;
• akútne respiračné ochorenie (prechladnutie, chrípka);
• silné emocionálne vzrušenie.

Overenie diagnózy

Pri diagnostike sa lekár pýta a vyšetruje pacienta a potom mu predpíše vyšetrenie.

GINA identifikovala charakteristické symptómy bronchiálnej astmy. Ide o píšťalky a sipot, pocit ťažoby na hrudníku, dýchavičnosť, dusenie, kašeľ.

Spravidla nie je jeden, ale niekoľko príznakov naraz (dva alebo viac). Stávajú sa silnejšími v noci alebo bezprostredne po spánku, vyvolané vyššie uvedenými faktormi.

Môžu zmiznúť sami alebo pod vplyvom liekov a niekedy sa neobjavia niekoľko týždňov. Anamnéza týchto symptómov a údaje zo spirometrie pomáhajú rozlíšiť bronchiálnu astmu od podobných ochorení.

Pri bronchiálnej astme sa výdych stáva ťažkým a spomaľuje sa. Práve jeho silu a rýchlosť odhaduje spirometria.

Po čo najhlbšom nádychu lekár vyzve pacienta, aby prudko a silne vydýchol, čím posúdi úsilnú vitálnu kapacitu (fVC) a úsilný výdychový objem (FEV1).

Ak sa choroba nezačne, priedušky sa často zužujú, potom sa rozširujú. Ovplyvňuje to veľké množstvo faktorov, napríklad obdobie priebehu ochorenia alebo ročné obdobie.

Preto sa indikátor FEV1 môže pri každom novom vyšetrení líšiť. To by nemalo byť prekvapujúce, pre astmu je to veľmi typické.

Okrem toho, aby sa posúdila variabilita tohto ukazovateľa, vykoná sa test s bronchodilatátorom - liekom, ktorý rozširuje priedušky.

Existuje aj maximálny výdychový prietok (PEF), aj keď je menej spoľahlivý. Porovnať môžete len výsledky štúdií uskutočnených pomocou toho istého zariadenia, pretože hodnoty rôznych zariadení sa môžu značne líšiť.

Výhodou tejto metódy je, že pomocou špičkového prietokomeru môže človek nezávisle posúdiť stupeň zúženia priedušiek.

Preto sa za znaky najcharakteristickejšie pre bronchiálnu astmu považuje zníženie pomeru FEV1/fVC (menej ako 0,75 u dospelých a menej ako 0,90 u detí) a variability FEV1.

So spirometriou je možné vykonať ďalšie testy: záťažový test a bronchoprovokačný test.

S malými deťmi je situácia komplikovanejšia. Vírusové infekcie u nich spôsobujú aj sipot a kašeľ.

Ak sa tieto príznaky nevyskytujú náhodne, ale sú spojené so smiechom, plačom alebo fyzickou aktivitou, ak sa vyskytujú aj počas spánku dieťaťa, svedčí to o bronchiálnej astme.

Pre dieťa je tiež náročnejšie vykonávať spirometriu, preto pre deti GINA poskytuje ďalšie štúdie.

Liečba astmy GINA

Bohužiaľ nie je možné úplne zvládnuť túto chorobu. Odporúčania GINA na liečbu bronchiálnej astmy sú zamerané na predĺženie života a zlepšenie jeho kvality.

Aby to bolo možné, pacient sa musí snažiť kontrolovať priebeh bronchiálnej astmy. Lekár nielen predpisuje lieky, ale pomáha aj s úpravou životosprávy. Vypracuje akčný plán pre pacienta v rôznych situáciách.

V dôsledku úspešnej liečby sa človek vracia k svojej obľúbenej práci alebo športu, ženy môžu rodiť zdravé dieťa. Olympijskí víťazi, politickí lídri, mediálne osobnosti vedú s touto diagnózou aktívny rušný život.

GINA ponúka pre medikamentózna liečba bronchiálna astma tri typy liekov:

• inhalačné nehormonálne látky zmierňujú astmatický záchvat a zabraňujú uduseniu spôsobenému fyzickou námahou alebo inými príčinami. Rýchlo rozširujú priedušky a umožňujú vám obnoviť dýchanie;
• inhalačné glukokortikosteroidy – hormóny, ktoré potláčajú zápal. Pri tomto spôsobe aplikácie sú bezpečnejšie a nespôsobujú vážne komplikácie;
• ďalšie lieky na ťažké ochorenie.

Lieková terapia pozostáva z niekoľkých krokov. Čím ťažšie je ochorenie, tým vyššie je štádium, tým viac liekov sa predpisuje a tým vyššie sú ich dávky.

Pri miernom priebehu sa lieky používajú len na odstránenie záchvatu dusenia, v ďalších štádiách sa k nim pridávajú lieky z iných skupín.

Väčšina liekov prichádza vo forme aerosólov. Lekár vysvetľuje a ukazuje, ako správne používať lieky. Stáva sa, že dávajú slabý účinok práve kvôli chybám v aplikácii.

Bez ktorých liečba nebude účinná

Ale boj proti tejto chorobe sa neobmedzuje len na lieky. Človek si potrebuje zorganizovať život sám tak, aby zmiernil prejavy choroby. V tomto pomôžu nasledujúce opatrenia:

• odvykanie od fajčenia, vyhýbanie sa spoločnosti fajčiarov;
• pravidelná fyzická aktivita;
• eliminácia alergénov a znečisteného vzduchu v práci a doma;
• opatrnosť pri užívaní liekov, ktoré môžu zhoršiť priebeh bronchiálnej astmy. Niektorí ľudia môžu mať neznášanlivosť na lieky proti bolesti, ako je aspirín (nesteroidné protizápalové lieky alebo NSAID). Rozhodnutie o užívaní beta-blokátorov robí lekár, berúc do úvahy situáciu a individuálne charakteristiky pacienta;
• dychové cvičenia;
• zdravé stravovanie, veľké množstvo zeleniny a ovocia v strave;
• korekcia telesnej hmotnosti;
• očkovanie proti chrípke v prípade ťažkej a stredne ťažkej astmy;
• bronchiálna termoplastika. Pri dlhom priebehu ochorenia dochádza k hypertrofii bronchiálnych svalov. Bronchiálna termoplastika odstraňuje časť svalovej vrstvy, zvyšuje sa lumen priedušiek. Tento postup umožňuje znížiť frekvenciu a dávkovanie inhalačných glukokortikoidov. Koná sa vo viacerých krajinách: USA, Nemecko, Izrael;
• školenia v oblasti riadenia emočného stavu;
• alergén-špecifická imunoterapia. Pri alergén-špecifickej imunoterapii sa pacientovi podávajú mikrodávky alergénu, pričom sa dávka postupne zvyšuje. Takáto liečba by mala znížiť citlivosť na tento alergén v každodennom živote. Liečba nie je vhodná pre každého a mala by sa vykonávať opatrne.

Je dôležité vyhodnotiť kontrolu symptómov. Keď pacient príde na plánovanú kontrolu, lekár ho vyzve, aby odpovedal na otázky týkajúce sa jeho zdravotného stavu za posledné 4 týždne:

1. Či sa vyskytli príznaky bronchiálnej astmy počas dňa viac ako dvakrát týždenne.
2. Trápia vás v noci prejavy choroby.
3. Používajú sa lieky na zmiernenie záchvatu viac ako dvakrát týždenne (to nezahŕňa užívanie záchranných liekov pred cvičením).
4. Či astma obmedzuje normálnu aktivitu.

Otázky môžu byť formulované trochu inak, ale hlavné je posúdiť, ako choroba ovplyvňuje každodenný život človeka.

Pokyny GINA na prevenciu astmy

Predpokladá sa, že počas tehotenstva ženy a prvých mesiacov života dieťaťa existuje časové obdobie, keď sú faktory prostredia schopné spustiť mechanizmus rozvoja ochorenia.

Na zníženie rizík GINA navrhuje nasledujúce opatrenia na prevenciu astmy:

• budúca matka musí okamžite prestať fajčiť počas tehotenstva a najlepšie pred ním a po pôrode sa zdržať cigariet;
• ak je to možné, neuchyľujte sa k cisárskemu rezu;
• uprednostňuje sa dojčenie;
• neužívajte v prvom roku života dieťaťa širokospektrálne antibiotiká, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné.

Pokiaľ ide o vystavenie alergénom, nie je všetko jasné. Alergény roztočov určite spôsobujú rozvoj alergií. Výskum alergénov u domácich zvierat bol nekonzistentný.

Je dôležité udržiavať dobré psychologické prostredie v rodine. Vždy pomáha vyrovnať sa s akýmikoľvek chorobami.

Stručne povedané, môžeme povedať, že prevencia rozvoja spočíva v týchto bodoch:

• Prestaňte fajčiť čo najskôr a zabráňte fajčeniu ostatných. Tabakový dym nielenže udržuje chronický zápal v dýchacích cestách, ale čo je najnebezpečnejšie, vyvoláva astmatické záchvaty. Môže spôsobiť ďalšie ochorenie – chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP). Kombinácia oboch patológií zhoršuje stav a tiež komplikuje diagnostiku a výber liečby;
• vyhnúť sa kontaktu s alergénmi čo najviac;
• vyhýbajte sa dymu, výfukovým plynom, studenému vzduchu, silným zápachom;
• vykonajte očkovanie proti chrípke pri absencii kontraindikácií, snažte sa neprechladnúť;
• vybrať správne lieky. Užívanie liekov proti bolesti (NSAID) a betablokátorov je možné len po dohode s lekárom
• pravidelné vykonávanie povolených športov, berúc do úvahy odporúčania lekára (môže byť potrebná profylaktická liečba, aby sa zabránilo záchvatu udusenia);

Konečne

Bronchiálna astma sťažuje plné vychutnanie si chuti života. Je to nebezpečné, pretože úplnú absenciu príznakov náhle vystrieda astmatický záchvat, niekedy smrteľný.

V rôznych krajinách sa zistí u 1 – 18 % populácie, pričom často začína v r detstva.

Tento článok poskytuje len všeobecné informácie o pohľade tejto medzinárodnej organizácie na bronchiálnu astmu. Len lekár môže správne rozpoznať a predpísať liečbu pre každého pacienta.

Zmiešaná astma (J45.8)

Pneumológia, Pneumológia pre deti

všeobecné informácie

Stručný opis

Ruská respiračná spoločnosť

DEFINÍCIA

Bronchiálna astma (BA)- chronický zápalové ochorenie dýchacie cesty, na ktorých sa podieľajú mnohé bunky a bunkové elementy. chronický zápal spôsobuje rozvoj bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá vedie k opakujúcim sa epizódam pískania, dýchavičnosti, pocitu preťaženia v hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo v skorých ranných hodinách. Tieto epizódy sú spojené s rozsiahlou variabilnou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná spontánne alebo po liečbe.

Zároveň je potrebné zdôrazniť, že diagnóza AD sa primárne stanovuje na základe klinický obraz. Dôležitá vlastnosť je nedostatok štandardizovaných charakteristík symptómov alebo laboratórnych alebo inštrumentálnych štúdií, ktoré by pomohli presne stanoviť diagnózu bronchiálnej astmy. V tomto ohľade nie je možné vypracovať odporúčania na diagnostiku AD založené na dôkazoch.

Klasifikácia

Stanovenie závažnosti bronchiálnej astmy

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa závažnosti na základe klinického obrazu pred začiatkom liečby (tabuľka 6)

FÁZA 1: Intermitentná astma

Symptómy menej ako raz týždenne krátke exacerbácie Nočné príznaky nie viac ako dvakrát za mesiac Rozptylový PSV alebo FEV1< 20%

KROK 2: Mierna perzistujúca astma

Symptómy viac ako raz týždenne, ale menej ako raz denne Exacerbácie môžu znížiť fyzickú aktivitu a narušiť spánok Nočné príznaky viac ako dvakrát za mesiac predpovedané FEV1 alebo PEF ≥ 80 %. Rozšírte PSV alebo FEV1 20 – 30 %

FÁZA 3: Stredne ťažká perzistujúca astma

Denné príznaky Exacerbácie môžu viesť k obmedzeniu fyzickej aktivity a narušenému spánku Nočné príznaky viac ako raz týždenne Denné užívanie krátkodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov FEV1 alebo PSV 60-80% splatnej sumy Rozpätie PSV alebo FEV1 > 30 %

KROK 4: Ťažká perzistujúca astma

Denné príznaky Časté exacerbácie Časté nočné príznaky Obmedzenie fyzickej aktivity Predpokladané FEV1 alebo PEF ≤ 60 %. Rozpätie PSV alebo FEV1 > 30 %

Klasifikácia závažnosti astmy u liečených pacientov je založená na najmenšom množstve terapie potrebnej na udržanie kontroly ochorenia. Mierna astma je astma, ktorá sa dá kontrolovať malým množstvom terapie (nízkodávkové IKS, antileukotriénové lieky alebo kromony). Ťažká astma je astma, ktorá si vyžaduje veľké množstvo terapie na kontrolu (napr. krok 4 alebo 5, (obrázok 2)), alebo astma, ktorú nemožno kontrolovať napriek veľkému množstvu terapie.

2 Pri určovaní stupňa závažnosti postačuje prítomnosť jedného zo znakov závažnosti: pacient by mal byť priradený k najzávažnejšiemu stupňu, v ktorom sa akýkoľvek znak vyskytuje. Charakteristiky uvedené v tejto tabuľke sú všeobecné a môžu sa prekrývať, keďže priebeh astmy je veľmi variabilný, navyše v priebehu času sa závažnosť konkrétneho pacienta môže meniť.

3 Pacienti s akoukoľvek závažnosťou astmy môžu mať mierne, stredne ťažké alebo ťažké exacerbácie. U mnohých pacientov s intermitentnou astmou dochádza k závažným a život ohrozujúcim exacerbáciám na pozadí dlhých asymptomatických období s normálnou funkciou pľúc.

Diagnostika

PRINCÍPY DIAGNOSTIKY U DOSPELÝCH A DETÍ

Diagnostika:
Diagnóza astmy je čisto klinická a stanovuje sa na základe sťažností a anamnestických údajov pacienta, klinického a funkčného vyšetrenia s posúdením reverzibility bronchiálnej obštrukcie, špecifického alergologického vyšetrenia (kožné testy s alergénmi a/alebo špecifickými IgE v krvné sérum) a vylúčenie iných chorôb (GPP).
Najdôležitejším diagnostickým faktorom je dôkladné odobratie anamnézy, ktorá ukáže príčiny, trvanie a ústup príznakov, prítomnosť alergických reakcií u pacienta a jeho pokrvných príbuzných, kauzálne znaky výskytu príznakov ochorenia a jeho exacerbácií.

Faktory ovplyvňujúce rozvoj a prejavy AD (tabuľka 3)

Faktory	Popis
1. Vnútorné faktory	1. Genetická predispozícia k atopii 2. Genetická predispozícia k BHR (bronchiálna hyperreaktivita) 3. Pohlavie (v detstve sa BA častejšie vyskytuje u chlapcov, v dospievaní a dospelosti u žien) 4. Obezita
2. Faktory životné prostredie	1. Alergény 1.1. V interiéri: roztoče z domáceho prachu, chlpy a koža domácich zvierat, alergény švábov, alergény húb. 1.2. Vonku: peľ rastlín, alergény húb. 2. Infekčné agens (hlavne vírusové) 3. Profesionálne faktory 4. Aeropolutanty 4.1. Vonkajšie: ozón, síra a oxid dusičitý, produkty spaľovania motorovej nafty atď. 4.2. Vnútri obydlia: tabakový dym (aktívne a pasívne fajčenie). 5. Diéta (zvýšená konzumácia vysoko spracovaných potravín, zvýšený príjem omega-6 polynenasýtených mastných kyselín a znížený príjem antioxidantov (vo forme ovocia a zeleniny) a omega-3 polynenasýtených mastných kyselín (ako súčasť mastných rýb).

DIAGNOSTIKA BA U DETÍ

Diagnóza bronchiálnej astmy u detí je klinická. Je založená na pozorovaní pacienta a hodnotení symptómov pri vylúčení iných príčin bronchiálnej obštrukcie.

Diagnóza v rôznych vekových obdobiach

Klinicky počas exacerbácie bronchiálna astma u detí je determinovaná obsedantným suchým alebo neproduktívnym kašľom (niekedy až zvracaním), výdychovou dýchavičnosťou, difúznym suchým sipotom na hrudníku na pozadí nerovnomerného oslabeného dýchania, nadúvaním hrudník, box odtieň zvuku bicích. V diaľke je počuť hlučné pískanie. Príznaky sa môžu zhoršiť v noci alebo v skorých ranných hodinách. Klinické príznaky bronchiálnej astmy sa počas dňa menia. Mali by ste prediskutovať celý súbor symptómov za posledné 3-4 mesiace, pričom by ste mali venovať osobitnú pozornosť tým, ktoré vás trápili počas predchádzajúcich 2 týždňov. Sipot by mal potvrdiť lekár, pretože rodičia môžu nesprávne interpretovať zvuky, ktoré ich dieťa pri dýchaní vydáva.

Ďalšie diagnostické metódy

Vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania:
. Peakflowmetria (stanovenie maximálneho výdychového prietoku, PSV) - metóda na diagnostiku a sledovanie priebehu BA u pacientov starších ako 5 rokov. Namerané ranné a večerné ukazovatele PSV, denná variabilita PSV. Denná variabilita PSV je definovaná ako amplitúda PSV medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami počas dňa, vyjadrená ako percento priemerného denného PSV a spriemerovaná za 2 týždne.

. Spirometria. Posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania v podmienkach núteného výdychu sa môže vykonať u detí starších ako 5-6 rokov. Na detekciu bronchospazmu po cvičení (vysoká citlivosť, ale nízka špecifickosť) sa používa 6-minútový protokol joggingu. Bronchokonstrikčné testy majú diagnostickú hodnotu v niektorých pochybných prípadoch počas dospievania.

. V období remisie bronchiálnej astmy (t.j. u detí s kontrolovaným priebehom ochorenia) môžu byť ukazovatele funkcie pľúc mierne znížené alebo zodpovedajú normálnym parametrom.

Alergologické vyšetrenie

. Kožné testy(prick testy) možno vykonávať u detí akéhokoľvek veku. Keďže kožné testy u malých detí sú menej citlivé, úloha starostlivo zozbieranej anamnézy je veľká.
. Stanovenie alergén-špecifického IgE užitočné, keď nie je možné kožné testovanie (ťažká atopická dermatitída/ekzém alebo antihistaminiká nemožno prerušiť alebo skutočnú hrozbu rozvoj anafylaktickej reakcie na zavedenie alergénu).
. Inhalačné provokačné testy salergény u detí sa prakticky nepoužívajú.

Ďalšie výskumné metódy
. U detí do 5 rokov - počítačová bronchografia

. Röntgen hrudníka (na vylúčenie alternatívnej diagnózy)
. Skúšobná liečba (reakcia na liečbu astmy)
. V krvných testoch pri AD nie sú žiadne charakteristické zmeny. Eozinofília sa často zistí, ale nemožno ju považovať za patognomický symptóm.
. V spúte detí s bronchiálnou astmou je možné zistiť eozinofily, Kurshmanove špirály.
. V diferenciálnej diagnostike sa používajú tieto metódy: bronchoskopia, Počítačová tomografia. Pacient je odoslaný na odborné konzultácie (otorinolaryngológ, gastroenterológ, dermatológ)

Algoritmus na diagnostiku bronchiálnej astmy u detí
Pri podozrení na astmu u detí sa kladie dôraz na prítomnosť kľúčových informácií v anamnéze a symptómoch pri vyšetrení s opatrným vylúčením alternatívnych diagnóz.

Vysoká pravdepodobnosť astmy

Obráťte sa na konzultáciu s odborníkom (pneumológ, alergológ) Začnite liečbu astmy Vyhodnoťte odpoveď na liečbu Vyšetrite ďalších pacientov, ktorí nereagujú na liečbu

Nízka pravdepodobnosť astmy

Vykonajte podrobnejšie vyšetrenie

Stredná pravdepodobnosť astmy a preukázaná obštrukcia dýchacích ciest

Vykonajte spirometriu Vykonajte bronchodilatačný test (FEV1 alebo PEF) a/alebo zhodnoťte odpoveď na skúšobnú liečbu počas určeného obdobia: · Ak existuje významná reverzibilita alebo je liečba účinná, diagnóza astmy je pravdepodobná. V liečbe astmy je potrebné pokračovať, ale snažiť sa o minimálnu účinnú dávku liekov. Následná taktika je zameraná na zníženie alebo zrušenie liečby. · Ak neexistuje žiadna významná reverzibilita a skúšobná liečba zlyhá, zvážte testovanie na vylúčenie alternatívnych príčin.

Stredná pravdepodobnosť astmy bez dôkazu obštrukcie dýchacích ciest

Deti, ktoré môžu mať spirometriu a nemajú obštrukciu dýchacích ciest: Naplánujte si test na alergiu Objednajte si test reverzibility s bronchodilatátorom a ak je to možné, testy na bronchiálnu hyperreaktivitu s metacholínom, cvičením alebo manitolom Obráťte sa na odbornú radu

DIAGNOSTIKA DOSPELÝCH

Primárne vyšetrenie:
Diagnóza astmy je založená na detekcii charakteristických znakov, symptómov a znakov bez alternatívneho vysvetlenia ich výskytu. Hlavná vec je získať presný klinický obraz (anamnézu).
Počiatočná diagnóza by mala byť založená na starostlivom zhodnotení symptómov a stupňa obštrukcie dýchacích ciest.
U pacientov s vysokým rizikom astmy začnite ihneď skúšobnú liečbu. V prípade nedostatočného účinku poskytnite dodatočné štúdie.
· U pacientov s nízkym rizikom astmy, u ktorých je podozrenie, že symptómy sú výsledkom inej diagnózy, vyhodnoťte a vhodne liečte. Prehodnoťte diagnózu u tých pacientov, ktorých liečba zlyhá.
· Uprednostňovaným prístupom pre pacientov s priemernou pravdepodobnosťou astmy je pokračovať vo vyšetrovaní pri podávaní skúšobnej liečby počas určitého časového obdobia, kým sa nepotvrdí diagnóza a nestanoví sa udržiavacia liečba.

Klinické príznaky, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť astmy:
Prítomnosť viac ako jedného z nasledujúcich príznakov: sipot, dusenie, tlak na hrudníku a kašeľ, najmä v prípadoch:
- zhoršenie príznakov v noci a skoro ráno;
- nástup symptómov počas cvičenia, vystavenia alergénom a studenému vzduchu;
- nástup príznakov po užití aspirínu alebo betablokátorov.
· Dostupnosť atopické ochorenia v histórii;
Prítomnosť astmy a / alebo atopických ochorení u príbuzných;
Rozsiahly suchý sipot pri počúvaní (auskultácii) hrudníka;
· Nízky maximálny výdychový prietok alebo úsilný výdychový objem za 1 sekundu (retrospektívne alebo v sérii štúdií), nevysvetliteľné z iných dôvodov;
Eozinofília periférnej krvi, nevysvetliteľná inými príčinami.

Klinické príznaky, ktoré znižujú pravdepodobnosť astmy:
Ťažké závraty, tmavnutie v očiach, parestézia;
· Chronický produktívny kašeľ v neprítomnosti sipotu alebo dusenia;
Trvalo normálne nálezy pri vyšetrení hrudníka v prítomnosti symptómov;
Zmena hlasu;
Výskyt symptómov výlučne na pozadí prechladnutia;
mať významnú históriu fajčenia (viac ako 20 balení/rok);
ochorenie srdca;
Normálny špičkový výdychový prietok alebo spirometria, keď sú symptomatické ( klinické prejavy) .

SPIROMETRIA A SKÚŠKY REVERZIBILITY

Spirometrická metóda umožňuje potvrdiť diagnózu pri zistení obštrukcie dýchacích ciest. Avšak normálny výkon Spirometria (alebo vrcholová prietokometria) nevylučuje diagnózu AD.
U pacientov s normálnou funkciou pľúc je možná mimopľúcna príčina symptómov, ale bronchodilatačný test môže odhaliť latentnú reverzibilnú obštrukciu prietoku vzduchu.
· Pri stanovení diagnózy môžu pomôcť testy na bronchiálnu hyperreaktivitu (BHR), ako aj markery alergického zápalu.
U dospelých a detí môžu testy na obštrukciu, bronchiálnu hyperreaktivitu a zápal dýchacích ciest potvrdiť diagnózu astmy. Normálne hodnoty, najmä v čase, keď príznaky chýbajú, však diagnózu astmy nevylučujú.

Pacienti s bronchiálnou obštrukciou
Variabilita maximálnej rýchlosti výdychového prietoku, pľúcne objemy, difúzia plynov, bronchiálna hyperreaktivita a testy zápalu dýchacích ciest obmedzené príležitosti v diferenciálnej diagnostike pacientov s bronchiálnou obštrukciou pri astme a iných pľúcnych ochoreniach. Pacienti môžu mať iné ochorenia, ktoré spôsobujú obštrukciu, čo komplikuje interpretáciu testov. Astma a CHOCHP môžu byť obzvlášť časté.

Pacienti s bronchiálnou obštrukciou a priemernou pravdepodobnosťou astmy by mali mať na určité obdobie test reverzibilnosti a/alebo skúšobnú liečbu:
Ak je test reverzibility pozitívny alebo ak sa pozitívny účinok dosiahne počas terapeutickej štúdie, pacient by sa mal v budúcnosti liečiť ako pacient s astmou
V prípade negatívnej reverzibility a neprítomnosti pozitívnej odpovede počas skúšobnej liečby je potrebné pokračovať v ďalšom vyšetrení na objasnenie diagnózy

Algoritmus na vyšetrenie pacienta s podozrením na AD (obr. 1).

Terapeutické testy a testy reverzibility:

Použitie FEV1 alebo PEF ako primárneho prostriedku na hodnotenie reverzibility alebo odpovede na liečbu sa čoraz častejšie používa u pacientov s počiatočnou obštrukciou prietoku vzduchu.

Pacienti bez bronchiálnej obštrukcie:
U pacientov s normálnou spirometriou sa má vykonať dodatočné vyšetrenie na zistenie bronchiálnej hyperreaktivity a/alebo zápalu dýchacích ciest. Tieto testy sú dosť citlivé, takže normálne výsledky získané počas ich vykonávania môžu potvrdiť absenciu astmy.
Pacienti bez známok bronchiálnej obštrukcie a s priemernou pravdepodobnosťou astmy majú byť pred predpísaním liečby objednaní na ďalšie štúdie

Štúdia bronchiálnej hyperreaktivity:
· Testy bronchiálnej hyperreaktivity (BHR) sa v klinickej praxi veľmi nepoužívajú. Typicky je detekcia BHR založená na meraní reakcie FEV1 na inhalované zvyšujúce sa koncentrácie metacholínu. Odozva sa vypočíta ako koncentrácia (alebo dávka) provokačného činidla spôsobujúceho 20 % pokles FEV1 (PC20 alebo PD20) pomocou lineárnej interpolácie logaritmu koncentrácie krivky dávka-odozva.
· Rozloženie ukazovateľov BHR v populácii je normálne, 90-95% zdravej populácie má hodnoty PK20 > 8 mg/ml (ekvivalent PD20 > 4 mikromóly). Táto hladina má index citlivosti v rozsahu 60 – 100 % na zistenie klinicky diagnostikovanej astmy.
· U pacientov s normálnou funkciou pľúc má štúdia BHR výhodu oproti iným testom pri identifikácii pacientov s astmou (tabuľka 4). Naproti tomu GHR testy hrajú menšiu úlohu u pacientov s preukázanou bronchiálnou obštrukciou, as špecificita testu je nízka.
Ďalšie používané bronchokonstrikčné testy - s nepriamymi provokujúcimi látkami (manitol, záťažový test). Pozitívna odpoveď na tieto stimuly (t.j. pokles FEV1 o viac ako 15 %) je špecifickým indikátorom AD. Tieto testy sú však menej špecifické ako testy s metacholínom a histamínom, najmä u pacientov, ktorí dostávajú antiastmatickú liečbu.

Metódy hodnotenia zápalu dýchacích ciest (tabuľka 4)

Test	Norm	Platnosť
		citlivosť	špecifickosť
Metacholín PK20	>8 mg/ml	Vysoká	Stredná
Nepriama provokácia *	Líši sa	Stredné#	Vysoká
FENO	<25 ppb	Vysoká#	Stredná
Eozinofily v spúte	<2%	Vysoká#	Stredná
Variabilita PSV (% z max.)	<8** <20%***	Nízka	Stredná

PC20 = provokatívna koncentrácia metacholínu spôsobujúca 20 % pokles FEV1; FENO = koncentrácia vydychovaného oxidu dusnatého
*tie. provokácia fyzickou aktivitou, inhalácia manitolu;# u neliečených pacientov ; **pri meraní dvakrát denne; *** pre viac ako štyri merania

Monitorovanie PSV:
Najlepší indikátor sa zaznamená po 3 pokusoch vykonať vynútený manéver s prestávkou nepresahujúcou 2 sekundy po nádychu. Manéver sa vykonáva v sede alebo v stoji. Ak rozdiel medzi dvomi maximálnymi hodnotami PSV presiahne 40 l/min, vykoná sa viac meraní.
· PEF sa používa na odhad variability prietoku vzduchu v rámci viacerých meraní vykonaných počas najmenej 2 týždňov. Zvýšenú variabilitu možno zaznamenať dvojitým meraním počas dňa. Častejšie merania zlepšujú odhad. Zvýšenie presnosti merania sa v tomto prípade dosiahne najmä u pacientov so zníženou poddajnosťou.
· Variabilita PSV sa najlepšie vypočíta ako rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami ako percento priemerného alebo maximálneho denného PSV.
· Horná hranica normálnych hodnôt variability v % maximálnej hodnoty je asi 20 % pri použití 4 a viacerých meraní počas dňa. Pri použití dvojitého merania však môže byť nižšia. Epidemiologické štúdie preukázali citlivosť medzi 19 % a 33 % na identifikáciu klinicky diagnostikovanej astmy.
Variabilita PSV môže byť zvýšená pri ochoreniach, ktoré sú najčastejšie diferenciálne diagnostikované ako astma. Preto je v klinickej praxi nižšia úroveň špecificity pre zvýšenú variabilitu PSV ako v populačných štúdiách.
· Časté zaznamenávanie PEF v práci a mimo nej je dôležité, keď je u pacienta podozrenie na astmu z povolania. V súčasnosti existujú počítačové programy na analýzu meraní PEF na pracovisku aj mimo neho, aby sa automaticky vypočítali účinky pracovnej expozície.
· Hodnoty PEF by sa mali interpretovať opatrne, berúc do úvahy klinickú situáciu. Štúdia PEF je užitočnejšia na monitorovanie pacientov, ktorí už majú diagnostikovanú astmu, než na počiatočnú diagnózu.

Profesionálna astma je ochorenie charakterizované prítomnosťou reverzibilnej obštrukcie dýchacích ciest a/alebo hyperreaktivitou v dôsledku zápalu spôsobeného výlučne pracovnými faktormi, ktoré nesúvisia s dráždivými látkami mimo pracoviska.


Klasifikácia astmy z povolania:
1) imunoglobulín (Ig) upravený E;
2) dráždivá astma, vrátane syndrómu reaktívnej dysfunkcie dýchacieho traktu, ktorý sa vyvinul v dôsledku kontaktu s extrémne vysokými koncentráciami toxických látok (pary, plyny, dym);
3) astma spôsobená neznámymi patogénnymi mechanizmami.

Podľa Smerníc ERS (2012) má astma súvisiaca s prácou alebo s prácou tieto fenotypy:


Obr.1. Klinické varianty bronchiálnej astmy spôsobené pracovnými podmienkami
• Existuje niekoľko stoviek látok, ktoré môžu spôsobiť astmu z povolania.
· Pri vdýchnutí vysokých dávok sa niektoré imunologicky aktívne senzibilizátory správajú ako dráždivé látky.
Pre anhydridy, akryláty, cimetidín, kolofóniu, enzýmy, zelenú kávu a prach z ricínových bôbov, pekárenské alergény, peľ, morské plody, izokyanáty, alergény laboratórnych zvierat, piperazín, platinové soli, prach z cédrového stromu sa preukázal vzťah medzi dávkou a účinkom. výskyt astmy z povolania a koncentrácie týchto látok na pracovisku.

Ryža

Citlivosť a špecifickosť diagnostických testov:

Dotazníky na diagnostiku astmy z povolania majú vysokú senzitivitu, ale nízku špecificitu.	1++
Monitorovanie vrcholového výdychového prietoku (PEF) má vysoký stupeň senzitivity a špecifickosti pre diagnostiku astmy z povolania, ak sa vykonáva aspoň 4-krát počas pracovnej zmeny počas 3-4 pracovných týždňov, po čom nasleduje porovnanie ukazovateľov počas víkendov a/alebo prázdnin	1+++
Metacholínový test na zistenie NGRH sa vykonáva v obdobiach expozície a eliminácie priemyselných činidiel a spravidla koreluje s dávkou inhalovaných látok a zhoršením astmy na pracovisku.	1+++
Neprítomnosť NGHR nevylučuje diagnózu astmy z povolania.	1+++
Kožné prick testy pri profesionálnej hypertenzii a špecifické hladiny IgE sú vysoko citlivé na detekciu senzibilizácie spôsobenej väčšinou látok HMM.	1+++
Špecifický bronchiálny provokačný test (SPTT) je „zlatým štandardom“ na určenie príčinných faktorov (induktorov a spúšťačov) astmy z povolania. Vykonáva sa iba v špecializovaných centrách s použitím expozičných komôr, keď nie je možné potvrdiť diagnózu PA inými metódami.	1+++
Ak existujú iné presvedčivé dôkazy, negatívny výsledok SBT nestačí na vylúčenie astmy z povolania	1++
Zvýšenie hladiny eozinofilov v indukovanom spúte o viac ako 1 %, s poklesom FEV1 o viac ako 20 % po SPBT (alebo návrate na pracovisko po dni voľna) môže potvrdiť diagnózu profesionálnej astmy	1+
Úroveň vydychovanej frakcie oxidu dusnatého koreluje so stupňom zápalu dýchacích ciest a dávkou inhalovaných škodlivín na pracovisku.	1++

Prognóza a rizikové faktory (endo- a exogénne) nepriaznivého výsledku:

Rizikové faktory pre zlý výsledok pri astme z povolania v čase diagnózy: nízke objemy pľúc, vysoký stupeň NGR alebo status astmaticus počas SPBT	1++
Ďalšie pokračovanie v práci v kontakte s pôvodcom PA môže viesť k nepriaznivému výsledku ochorenia (strata profesijnej a celkovej invalidity)	1++
Odvykanie od fajčenia je priaznivé pre prognózu PA	1++
Výsledok astmy z povolania nezávisí od rozdielov medzi pohlaviami	1+++
Prítomnosť sprievodnej CHOCHP výrazne zhoršuje prognózu PA	1+++

Úloha lekárskych vyšetrení:

Predbežné (pri prijímaní do zamestnania) a periodické lekárske prehliadky v rámci príkazu MZ SR č. 302-N zo dňa 4. 12. 2011 sú kľúčovým článkom prevencie rozvoja astmy z povolania, jej včasného záchytu a prevencie postihnutia u pacientov.	1+++
Použitie špecializovaných dotazníkov umožňuje oddeliť pracovníkov s nízkou úrovňou pracovného rizika od tých, ktorí potrebujú dodatočné výskumné a organizačné opatrenia.	1+
U pracovníkov s už skôr stanovenou diagnózou bronchiálnej astmy je zvýšené riziko zhoršenia priebehu ochorenia pri kontakte s priemyselnými aerosólmi (astma zhoršená pracovnými podmienkami) až strata schopnosti pracovať, na čo treba upozorniť pri zamestnaní.	1+++
Anamnéza atopie nepredpovedá vývoj budúcej senzibilizácie na pracovné alergény, profesionálne alergie alebo astmu	1+++
Kombinácia rôznych výskumných metód (dotazníkový skríning, klinická a funkčná diagnostika, imunologické testy a pod.) zvyšuje diagnostickú hodnotu preventívnej prehliadky	1+++

Algoritmus krok za krokom na diagnostiku astmy z povolania:

Obrázok 2. Algoritmus na diagnostiku astmy z povolania.

· Pri odbere anamnézy u pracovníka s astmou je potrebné zistiť, či nemá kontakt s nepriaznivými faktormi na pracovisku.
Vzťah príznakov alergickej astmy s prácou možno predpokladať v prípadoch, keď je prítomné aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:
Zvýšené príznaky choroby alebo ich prejav iba v práci;
Zmiernenie príznakov cez víkendy alebo sviatky
pravidelný prejav astmatických reakcií po pracovnej zmene;
zvýšenie príznakov do konca pracovného týždňa;
Zlepšenie pohody až po úplné vymiznutie symptómov so zmenou charakteru vykonávanej práce (zastavenie kontaktu s príčinnými činiteľmi).
Pri dráždivej forme astmy z povolania je povinné uviesť v anamnéze prvé rozvinuté príznaky podobné astme do 24 hodín po vdýchnutí dráždivých plynov, pár, dymu, aerosólov vo vysokých koncentráciách s pretrvávaním príznakov od niekoľkých dní do 3 mesiacov .
· Metódy diagnostiky astmy z povolania sú podobné ako metódy neprofesionálnej astmy.

Taktika manažmentu a prevencia astmy z povolania:

Medikamentózna liečba PA nie je schopná zabrániť jej progresii v prípadoch pokračujúcej práce v kontakte s príčinným faktorom.	1+
Včasný presun do práce mimo kontaktu s príčinným faktorom poskytuje úľavu od symptómov PA.	1+++
Zníženie koncentrácie látok vo vzduchu pracovnej oblasti môže viesť k zníženiu alebo zmierneniu symptómov PA. Tento prístup je však menej účinný ako úplné zastavenie kontaktu s pôvodcom astmy.	1++
Používanie osobných ochranných prostriedkov dýchacích orgánov pred vystavením priemyselným aerosólom môže viesť k zlepšeniu priebehu astmy, ale nie k úplnému vymiznutiu respiračných symptómov a obštrukcie dýchacích ciest	1++

- Definíciu, klasifikáciu, základné pojmy a odpovede na kľúčové otázky týkajúce sa odporúčaní na diagnostikovanie astmy z povolania uvedené v tejto časti formuluje pracovná skupina na základe existujúcich odporúčaní Britskej nadácie pre výskum práce. (britský Pracovné Zdravie Výskum Nadácia) , recenzia American College of Lung Physicians (americký vysoká škola z Hrudník Lekári), príručkyAAgentúra pre výskum zdravia a kvality (agentúra pre zdravotná starostlivosť Výskum a Kvalita). Pri popise etiologických faktorov bola použitá metaanalýza 556 publikácií o astme z povolania.X. Baur (2013).

Prevencia

Prevencia a rehabilitácia pacientov s astmou

U významnej časti pacientov existuje názor, že spúšťačmi astmy môžu byť mnohé environmentálne, stravovacie a iné faktory a vyhýbanie sa týmto faktorom môže zlepšiť priebeh ochorenia a znížiť množstvo liekovej terapie. Dôkazy, že nefarmakologické metódy môžu ovplyvniť priebeh bronchiálnej astmy, sú nedostatočné a sú potrebné rozsiahle klinické štúdie.

Kľúčové ustanovenia:
1. Medikamentózna liečba pacientov s potvrdenou astmou je vysoko účinnou metódou na kontrolu symptómov a zlepšenie kvality života. Vždy, keď je to možné, by sa však mali prijať opatrenia na prevenciu rozvoja astmy, symptómov astmy alebo exacerbácie astmy znížením alebo odstránením vystavenia rizikovým faktorom.
2. V súčasnosti existuje len malý počet opatrení, ktoré možno odporučiť na prevenciu AD, keďže na vzniku tohto ochorenia sa podieľajú zložité a nie celkom objasnené mechanizmy.
3. Exacerbáciu astmy môžu spôsobiť mnohé rizikové faktory, niekedy nazývané spúšťače; patria sem alergény, vírusové infekcie, znečisťujúce látky a lieky.
4. Zníženie vystavenia pacientov určitým kategóriám rizikových faktorov môže zlepšiť kontrolu astmy a znížiť potrebu liekov.
5. Včasné zistenie senzibilizátorov z povolania a prevencia akejkoľvek následnej expozície senzibilizovaných pacientov sú dôležitými zložkami liečby profesionálnej AD.

Perspektívy primárnej prevencie bronchiálnej astmy (tabuľka 10)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Eliminácia alergénov	Údaje o účinnosti vplyvu opatrení na zabezpečenie hypoalergénneho režimu vo vnútri bývania na pravdepodobnosť rozvoja BA sú rozporuplné.	Nie je dostatok dôkazov na odporúčanie. 1+
Laktácia	Existujú dôkazy o ochrannom účinku na skorý vývoj AD	Dojčenie by sa malo podporovať kvôli mnohým výhodám. Môže hrať úlohu pri prevencii skorého rozvoja AD u detí.
Mliečne receptúry	Neexistujú žiadne dostatočne dlhé štúdie o vplyve používania mliečnej výživy na skorý rozvoj AD	Pri absencii preukázaných výhod umelého mlieka nie je dôvod odporúčať jeho použitie ako stratégiu prevencie AD u detí. 1+
Výživové doplnky	Existuje len veľmi obmedzený výskum potenciálneho ochranného účinku rybieho oleja, selénu a vitamínu E užívaných počas tehotenstva.	Neexistujú dostatočné dôkazy na odporúčanie akéhokoľvek doplnku stravy počas tehotenstva ako prostriedku na prevenciu AD. 1+
Imunoterapia (špecifická imunoterapia)	Na potvrdenie úlohy imunoterapie v prevencii AD je potrebných viac štúdií	V súčasnosti nie je dôvod odporúčať
Mikroorganizmy	Kľúčová oblasť pre dlhodobé následné štúdie na stanovenie účinnosti prevencie AD	Neexistujú dostatočné dôkazy o tom, že užívanie probiotík matkou počas tehotenstva znižuje riziko astmy u dieťaťa.
Aby sa vzdali fajčenia	Výskum zistil súvislosť medzi fajčením matiek a zvýšeným rizikom ochorenia u dieťaťa	Rodičia a budúce matky by mali byť poučení o nežiaducich účinkoch fajčenia na dieťa, vrátane rizika vzniku astmy. (Evidenčný stupeň C) 2+

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Potraviny a doplnky	Sulfity (konzervačné látky, ktoré sa často nachádzajú v liekoch a potravinách, ako sú zemiakové lupienky, krevety, sušené ovocie, pivo a víno) sa často podieľajú na ťažkých exacerbáciách astmy.	V prípade preukázanej alergie na potravinu alebo potravinový doplnok môže vyhýbanie sa tejto potravine viesť k zníženiu frekvencie exacerbácií astmy. (Úroveň dôkazovD)
Obezita	Výskum ukazuje vzťah medzi prírastkom hmotnosti a príznakmi AD	U pacientov s nadváhou sa odporúča zníženie hmotnosti na zlepšenie zdravotného stavu a priebehu astmy. (Úroveň dôkazovB)

Výhľad sekundárnej prevencie astmy (tabuľka 12)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Znečisťujúce látky	Štúdie ukazujú vzťah medzi znečistením ovzdušia (zvýšená koncentrácia ozónu, oxidov dusíka, kyslých aerosólov a pevných častíc) a zhoršujúcou sa astmou.	U pacientov s kontrolovanou astmou zvyčajne nie je potrebné vyhýbať sa nepriaznivým podmienkam prostredia. Pacientom so slabo kontrolovanou astmou sa odporúča, aby sa zdržali intenzívnej fyzickej aktivity v chladnom počasí, s nízkou vlhkosťou vzduchu a vysokou úrovňou znečistenia ovzdušia.
roztoče domáceho prachu	Opatrenia na zníženie koncentrácie roztočov z domáceho prachu pomáhajú znižovať počet roztočov, ale neexistujú dôkazy o zmene závažnosti astmy so znížením ich koncentrácie	V aktívnych rodinách môžu byť užitočné komplexné opatrenia na zníženie koncentrácie roztočov v domácnostiach
Domáce zvieratá	Neexistujú žiadne kontrolované štúdie, ktoré by sledovali zníženie závažnosti astmy po odstránení domácich zvierat. Ak je však v rodine pacient s astmou, neoplatí sa zaobstarať si zvieratko.	Nie je dôvod robiť odporúčania
Fajčenie	Aktívne a pasívne fajčenie má negatívny vplyv na kvalitu života, funkciu pľúc, potrebu záchranných liekov a dlhodobú kontrolu pomocou inhalačných steroidov	Pacientom a ich rodinným príslušníkom by sa malo vysvetliť nebezpečenstvo fajčenia pre pacientov s astmou a mali by sa im pomôcť prestať fajčiť. (Evidenčný stupeň C) 2+
Špecifické pre alergény imunoterapia	Vedenie špecifickej imunoterapie má pozitívny vplyv na priebeh AD.	Imunoterapia sa má zvážiť u pacientov s astmou, ak sa nemožno vyhnúť expozícii klinicky významnému alergénu. Pacient má byť informovaný o možnosti závažných alergických reakcií na imunoterapiu. (Úroveň dôkazu B) 1++

Netradičná a alternatívna medicína (tabuľka 13)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Akupunktúra, čínska medicína, homeopatia, hypnóza, relaxačné techniky, používanie ionizátorov vzduchu.	Neexistujú dôkazy o pozitívnom klinickom účinku na priebeh astmy a zlepšenie funkcie pľúc	Nedostatočné dôkazy na odporúčanie. Ionizátory vzduchu sa neodporúčajú na liečbu astmy (úroveň dôkazu A)	1++
Dýchanie podľa Butejkovej metódy	Dýchacia technika na kontrolu hyperventilácie. Štúdie ukázali možnosť určitého zníženia symptómov a inhalačných bronchodilatancií, ale bez vplyvu na funkciu pľúc a zápal.	Môže sa považovať za doplnok k zníženiu symptómov (úroveň dôkazu B)

Vzdelávanie a školenie pacientov s AD (tabuľka 14)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Vzdelávanie pacienta	Základom školenia je prezentácia potrebných informácií o ochorení, príprava individuálneho liečebného plánu pre pacienta a výučba techniky riadeného sebamanažmentu.	Pacientov s astmou je potrebné naučiť základné techniky monitorovania ich stavu, dodržiavať individuálny akčný plán a vykonávať pravidelné hodnotenie stavu lekárom. V každom štádiu liečby (hospitalizácia, opakované konzultácie) sa vykonáva revízia pacientovho plánu riadenej sebariadenia. (Evidenčná úroveň A) 1+
Fyzická rehabilitácia	Fyzická rehabilitácia zlepšuje kardiopulmonálnu funkciu. V dôsledku tréningu počas cvičenia sa zvyšuje maximálna spotreba kyslíka a zvyšuje sa maximálna ventilácia pľúc.	Neexistuje dostatočná dôkazová základňa. Priebeh BA skvalitňuje podľa dostupných pozorovaní využitie tréningu s aeróbnym cvičením, plávaním, tréningom dýchacích svalov s prahovou dávkovanou záťažou.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Klinické odporúčania Ruskej respiračnej spoločnosti

Informácie

Čuchalin Alexander Grigorievič	Riaditeľ Výskumného ústavu pneumológie FMBA, predseda predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, hlavný nezávislý špecialista terapeut-pulmonológ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor Lekárske vedy
Aisanov Zaurbek Ramazanovič	Prednosta Oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu Výskumného ústavu pneumológie FMBA, prof. MUDr.
Belevskij Andrej Stanislavovič	Profesor Katedry pulmonológie Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovanej po N. I. Pirogov, hlavný nezávislý pneumológ Moskovského zdravotníckeho oddelenia, profesor MUDr.
Bushmanov Andrey Yurievich	Doktor lekárskych vied, profesor, hlavný špecialista na voľnej nohe, profesionálny patológ Ministerstva zdravotníctva Ruska, vedúci oddelenia hygieny a pracovnej patológie Inštitútu postgraduálneho odborného vzdelávania, Štátne výskumné centrum Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Federálneho lekárskeho a biologického ústavu Centrum pomenované po. A.I. Burnazyan FMBA z Ruska
Vasilyeva Oľga Sergejevna	Doktor lekárskych vied, vedúci laboratória ekologicky závislých a profesionálnych pľúcnych chorôb, Výskumný ústav pulmonológie, Federálna lekárska a biologická agentúra Ruska
Volkov Igor Konstantinovič	Profesor Katedry detských chorôb Lekárskej fakulty 1. Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. I. M. Sechenová, profesorka, d.m.s.
Geppe Natalia Anatolievna	Vedúci Katedry detských chorôb Lekárskej fakulty 1. Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. I. M. Sechenová, profesorka, d.m.s.
Kniežatá Nadežda Pavlovna	Docent Katedry pulmonológie Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovanej po A.I. N.I. Pirogova, docentka, Ph.D.
Mazitova Nailya Nailevna	Doktor lekárskych vied, profesor Katedry pracovného lekárstva, hygieny a pracovnej patológie Ústav postgraduálneho odborného vzdelávania A.I. Burnazyan FMBA z Ruska
Meshcheryakova Natalia Nikolaevna	Vedúci výskumný pracovník, Laboratórium rehabilitácie, Výskumný ústav pneumologický, FMBA, Ph.D.
Nenasheva Natalia Mikhailovna	Profesor Katedry klinickej alergológie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, profesor MUDr
Revyakina Vera Afanasievna	Vedúci oddelenia alergológie Výskumného ústavu výživy Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor MUDr.
Šubin Igor Vladimirovič	Hlavný terapeut Riaditeľstva vojenského zdravotníctva Najvyššieho velenia vnútorných jednotiek Ministerstva vnútra Ruska, Ph.D.

METODIKA

Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
· Konsenzus odborníkov;
· Hodnotenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (schéma je v prílohe).

Úrovne dôkazov	Popis
1++	Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti
1+	Dobre vedené metaanalýzy, systematické alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti
1-	Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
2++	Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
2+	Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
2-	Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo predsudkov a priemernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
3	Neanalytické štúdie (napr.: kazuistiky, série prípadov)
4	Odborný názor

Metódy použité na analýzu dôkazov:
· Prehľady publikovaných metaanalýz;
· Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa prehodnocuje metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.
Proces hodnotenia, samozrejme, môže byť ovplyvnený subjektívnym faktorom. Pre minimalizáciu potenciálnych chýb bola každá štúdia hodnotená samostatne, tzn. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení už boli prediskutované celou skupinou. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Odborný konsenzus.

Pevnosť	Popis
ALE	Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, ktoré sú priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujú robustnosť alebo súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 1+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov
AT	Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií ohodnotených ako 2++, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+
OD	Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 2+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++
D	dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+

Ukazovatele osvedčených postupov (Dobre prax bodov - GPP):
Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny pre vývoj smerníc.

Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.

Popis metódy overenia odporúčania:
Tieto návrhy usmernení boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú založené odporúčania, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov prvého kontaktu a obvodných terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia významu odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Návrh bol zaslaný aj nelekárskemu hodnotiteľovi na pripomienkovanie z pohľadu pacienta.

Bronchiálna astma (BA) je chronické pľúcne ochorenie alergickej povahy. Pri bronchiálnej astme sú odporúčania na liečbu potrebné rovnako ako konzultácia s alergológom. Útoky udusenia sa vyskytujú na pozadí stresu, zápalu alebo alergických činiteľov.

Príčina vývoja tohto ochorenia ešte nebola objasnená, ale je možné kontrolovať výskyt záchvatov. Dodržiavaním odporúčaní lekára si zachováte aktívny životný štýl, aj také závažné ochorenie, ako je astma, sa dá liečiť.

Cieľom úspešnej liečby pacientov s AD je:

• úplné odstránenie záchvatov a prevencia prejavov ochorenia;
• zlepšenie kvality života;
• zníženie potreby použitia β2-agonistov;
• udržiavanie normálnej funkcie pľúc;
• prevencia exacerbácií;
• zníženie rizika vedľajších účinkov terapie.

Medikamentózna terapia

Základom na udržanie dlhého obdobia bez záchvatov je užívanie liekov.

N.B. Lieky si nemôžete vybrať sami, môže ich predpísať iba lekár!

Drogy sú rozdelené do dvoch typov:

• okamžitá akcia;
• predĺžená akcia.

Prvý z nich sa používa na rýchle zmiernenie príznakov. Patria sem spreje a aerosóly, ktoré sa čo najrýchlejšie dostanú do priedušiek a majú bronchodilatačný účinok. Deti môžu používať rozprašovače. Majú jemnejší sprej ako inhalátory a dodanie lieku do pľúc je oveľa rýchlejšie.

Dlhodobo pôsobiace lieky sa užívajú denne pri stredne ťažkej a ťažkej astme. V závislosti od závažnosti je terapia rozdelená do krokov. Závažnosť sa hodnotí podľa počtu záchvatov počas mesiaca, ako aj podľa prítomnosti nočných záchvatov. Ak sa exacerbácie vyskytujú najmenej 2 krát za mesiac alebo 1 krát v noci, odporúča sa začať liečbu nízkymi dávkami hormonálnych liekov - glukokortikoidov.

Ak terapia nevedie k významnému zníženiu záchvatov, dávky liekov sa zvýšia. Denný príjem nespôsobuje drogovú závislosť.

Späť na index

Eliminácia provokujúcich faktorov

Pri liečbe bronchiálnej astmy je veľmi dôležité identifikovať alergén. Príčinou útoku je alergická reakcia tela na cudzie činidlo. Lieky, vírusové a bakteriálne ochorenia, domáce a potravinové alergény môžu vyvolať útok.

Mali by ste meniť vankúše v dome, často vykonávať mokré čistenie, vyhnúť sa používaniu chemických čistiacich prostriedkov. Ak to finančné prostriedky dovolia, zaobstarajte si do domu zvlhčovač vzduchu – zníži množstvo prachu, prečistí vzduch a uľahčí dýchanie. Musíte sa chrániť nielen pred faktormi, ktoré sú vám známe, ale aj pred potenciálne nebezpečnými.

Odstráňte vzhľad domácich zvierat v dome, odstráňte vnútorné predmety, ktoré sú zberačmi prachu. Nikdy nefajčite v dome. Počas kvitnutia rastlín na jar a v lete začnite užívať antialergické lieky vopred.

Fyzickú aktivitu možno začať len so súhlasom lekára, ak usúdi, že priebeh ochorenia je dobre kontrolovaný.

Späť na index

Dychové cvičenia a diétna terapia

Špeciálne cvičenia pomôžu zmierniť stav a vyhnúť sa exacerbáciám. Najlepšie je cvičiť vonku alebo v dobre vetraných priestoroch.

Odporúčanie pre pacientov s bronchiálnou astmou je, že by ste nemali cvičiť, ak:

• nedávno došlo k exacerbácii;
• či sa cítite dobre alebo ste chorý.

Správne dýchanie pomôže nielen na preventívne účely, ale pomôže aj upokojiť sa pri útokoch. Je potrebné striedať plytké nádychy a nútené výdychy.

Gymnastika pomôže posilniť dýchacie svaly a bránicu, rozšíriť lúmen pľúc. Posilňuje kardiovaskulárny systém a celkovo zlepšuje stav pacienta.

Pri absencii reakcie na jedlo by mala byť strava úplná a vyvážená. Na reguláciu metabolických procesov v tele sa odporúča frakčná výživa. Vyhnite sa silným vývarom a znížte príjem soli.

Vyhnite sa výrobkom obsahujúcim farbivá a konzervačné látky – môžu vyvolať alergické reakcie. Pred nákupom si dôkladne preštudujte zloženie výrobkov, mnohé umelé prísady môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia.

Odstráňte zo stravy silne zapáchajúce koreniny, cibuľa a cesnak by mali byť pred použitím tepelne spracované.

Späť na index

Kontrola ošetrujúceho lekára

Aj pri absencii exacerbácií musíte navštíviť alergológa najmenej 3 krát ročne. Lekár bude zodpovedný za vhodnosť predpísanej liečby a sledovanie účinnosti terapie. Ak lekár radí zvýšiť počet návštev, riaďte sa jeho odporúčaním.

Navštívte svojho primárneho alergológa, ak sa vaše záchvaty stávajú častejšie alebo ak sa vaše záchvaty nedajú kontrolovať dostupnými liekmi. Veďte si denník, zaznamenajte si v ňom všetky exacerbácie a na pozadí toho, čo vznikli. To pomôže lekárovi orientovať sa v povahe priebehu ochorenia.

Je mimoriadne dôležité poučiť astmatika o vzorcoch správania pri záchvatoch. Takáto práca s deťmi je obzvlášť dôležitá: mali by ste kontaktovať psychológa, ktorý vám povie, ako sa správne správať pri útoku, aby ste sa nebáli udusenia. Je tiež dôležité, aby ste si zvykli nosiť so sebou inhalátor, aj keď už dlho nedošlo k žiadnym záchvatom.

Informujte svojich blízkych o svojej chorobe a o tom, aké lieky musíte v prípade núdze podať. Drogovú intoleranciu hláste zdravotníkom vopred.

Správanie počas útoku:

1. Zastavte kontakt s agentom, ktorý spôsobil útok.
2. Užite predpísaný liek na okamžitú dilatáciu priedušiek. Prísne dodržujte dávkovanie odporúčané lekárom.
3. Zostaňte v pokoji, ľahnite si aspoň jednu hodinu. Uistite sa, že vaše dýchanie je normálne.
4. Ak nemôžete zastaviť útok sami, okamžite zavolajte sanitku.

Počas dusenia sa často vyskytujú záchvaty paniky, snažte sa ovládať emócie a priniesť všetky metódy pomoci do automatizmu. Blízki ľudia by tiež mali vedieť, kde sú lieky, ktoré potrebujete, a telefónne číslo lekára, ak nastanú nepredvídané situácie.

Mali by ste okamžite navštíviť lekára, ak:

• zvýšený počet záchvatov
• objavili sa nočné exacerbácie;
• zdravotný stav sa zhoršil;
• modré pery, nechtové platničky, zvýšená srdcová frekvencia;
• predpísaný liek nespôsobuje pri dusení požadovaný účinok.