Typy hnačky. Hnačka a jej typy. Symptómy osmotickej hnačky

Pre citáciu: Parfenov A.I. HNAČKA // pred Kr. 1998. Číslo 7. S. 6

Zvažuje sa etiológia a patogenetické mechanizmy sekrečnej, osmotickej, dyskinetickej a exsudatívnej hnačky. Navrhujú sa algoritmy na identifikáciu ochorenia, ktoré spôsobilo akútnu alebo chronickú hnačku. Odporúča sa schéma liečby hnačky v závislosti od prevládajúceho patogenetického mechanizmu.

Zvažuje sa etiológia a patogenetické mechanizmy sekrečnej, osmotickej, dyskinetickej a exsudatívnej hnačky. Navrhujú sa algoritmy na identifikáciu ochorenia, ktoré spôsobilo akútnu alebo chronickú hnačku. Odporúča sa schéma liečby hnačky v závislosti od prevládajúceho patogenetického mechanizmu.

Práca sa zaoberá etiológiou a patogenetickými mechanizmami sekrečnej, osmotickej, dyskinetickej a exsudatívnej hnačky, navrhuje algoritmy na detekciu ochorenia, ktoré je základom akútnej alebo chronickej hnačky, odporúča liečebný režim hnačky vo vzťahu k prevládajúcemu patogenetickému mechanizmu.

A.I. Parfenov - doktor lekárskych vied, prednosta. Oddelenie patológie tenkého čreva, Centrálny výskumný ústav gastroenterologický

MUDr. A. I. Parfenov, primár Oddelenia patológie tenkého čreva, Centrálny výskumný ústav gastroenterológie

Úvod

Tradičná myšlienka, že normálna frekvencia stolice by mala byť 1 krát denne, ráno, nie je ani zďaleka vždy pravdivá. Defekácia podlieha značnej variabilite a početným vonkajším vplyvom. Táto funkcia čriev sa veľmi mení s vekom, ovplyvnená individuálnymi fyziologickými, stravovacími, sociálnymi a kultúrnymi faktormi. O zdravých ľudí frekvencia stolice sa môže meniť od 3-krát denne do 3-krát týždenne a mení sa iba objem a konzistencia stolice, ako aj prímes krvi, hnisu alebo zvyškov nestrávené jedlo indikovať ochorenie.

Definícia

Hmotnosť stolice zdravých dospelých ľudí sa pohybuje od 100 do 300 g/deň v závislosti od množstva vlákniny v strave a objemu vody a nestrávených látok, ktoré v nej zostávajú. Hnačka - časté alebo jednotlivé pohyby čriev s uvoľňovaním tekutých výkalov. Hnačka môže byť akútna, ak jej trvanie nepresiahne 2-3 týždne, a chronická, ak tekutá stolica trvá viac ako 3 týždne. Pojem chronická hnačka zahŕňa aj systematicky hojnú stolicu, ktorej hmotnosť presahuje 300 g / deň. Avšak u ľudí, ktorí jedia potraviny bohaté na rastlinné vlákna, môže byť táto masa stolice normálna. Vodnatá hnačka nastáva, keď sa množstvo vody v stolici zvýši zo 60 % na 70 %. U pacientov s poruchou vstrebávania živín prevažuje polyfekálna hmota, t.j. nezvyčajne veľké množstvo stolice, pozostávajúcej z nestrávených zvyškov potravy. V prípade porušenia motorickej funkcie čreva môže byť stolica častá a tekutá, ale jej denné množstvo nesmie prekročiť 200 - 300 g. Už počiatočná analýza príznakov hnačky vám teda umožňuje zistiť príčinu hnačky. zvýšenie množstva výkalov a môže uľahčiť diagnostiku a výber liečby.

Patofyziológia hnačky

Hnačka je klinickým prejavom malabsorpcie vody a elektrolytov v čreve. Patogenéza hnačky rôznych etiológií má veľa spoločného. Kapacita tenkého a hrubého čreva absorbovať vodu a elektrolyty je obrovská. Každý deň s jedlom človek prijme asi 2 litre vody. Objem endogénnej tekutiny vstupujúcej do črevnej dutiny ako súčasť tráviacich sekrétov dosahuje v priemere 7 litrov (sliny - 1,5 litra, tráviace šťavy- 2,5 l, žlč - 0,5 l, pankreatická šťava - 1,5 l, črevná šťava - 1 l). Z celkového množstva tekutiny, ktorej objem dosahuje 9 litrov, je len 100 - 200 ml, t.j. asi 2% sa vylúčia stolicou, zvyšok vody sa vstrebe v črevách. Väčšina tekutiny (70 - 80%) sa absorbuje v tenkom čreve. Počas dňa sa do hrubého čreva dostane 1 až 2 litre vody, 70% z nej sa absorbuje a iba 100 - 150 ml sa stratí stolicou. Aj nepatrné zmeny množstva tekutiny v stolici vedú k zmene jej konzistencie (neformovanej alebo tvrdšej ako normálne).
Tabuľka 1. Patogenéza hnačky

typ hnačky	Patogenetické mechanizmy	Stolička
Hypersekrécia (zvýšená sekrécia vody a elektrolytov do lúmenu čreva)	Pasívna sekrécia: zvýšenie hydrostatického tlaku v dôsledku zranenia črevné lymfatické cievy (lymfaniektázia, lymfóm, amyloidóza, Whippleova choroba) zvýšenie hydrostatického tlaku v dôsledku zlyhanie pravej komory Aktívna sekrécia: sekrečné činidlá spojené s aktiváciou systému adenylátcykláza - cAMP žlčové kyseliny mastné kyseliny s dlhým reťazcom bakteriálne enterotoxíny (cholera, E. coli) sekrečné činidlá spojené s inými intracelulárnymi sekundárnych poslov laxatíva (bisacodyl, fenolftaleín, Ricínový olej) VIP, glukagón, prostaglandíny, serotonín, kalcitonín, látka P bakteriálne toxíny ( stafylokok, Clostridium perfringens atď.)	Výdatné, vodnaté
Hyperosmolárna (znížená absorpcia vody a elektrolytov)	Poruchy trávenia a vstrebávania: malabsorpcia (gluténová enteropatia, ischémia tenkého čreva, vrodené poruchy vstrebávania) poruchy trávenia membrán (disacharidáza zlyhanie atď.) Poruchy trávenia: nedostatok pankreatických enzýmov ( chronická pankreatitída, rakovina pankreasu) nedostatok žlčových solí (obštrukčná žltačka, choroby a resekcia ilea) Nedostatočný čas kontaktu tráviaceho traktu s črevnou stenou: resekcia tenkého čreva entero-enteroanastomóza a interintestinálna fistula (Crohnova choroba)	Polyfekália, steatorea
Hyper- a hypokinetická (zvýšená alebo pomalá rýchlosť prechodu črevného obsahu)	Zvýšená rýchlosť prechodu chymu cez črevá: neurogénna stimulácia (syndróm dráždivého čreva, diabetická enteropatia) hormonálna stimulácia (serotonín, prostaglandíny, sekretín, pankreozymín) farmakologická stimulácia (antrochinónové laxatíva) séria, izofenín, fenolftaleín) Nízka rýchlosť tranzitu sklerodermia (spojená so syndrómom bakteriálnej infekcie) siatie) syndróm slepej slučky	Tekuté alebo kašovité, nie hojné
Hyperexudatívna ("vypúšťanie" vody a elektrolytov do lúmenu čreva)	Zápalové ochoreniačreva (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) Črevné infekcie s cytotoxickými účinkami (dyzentéria, salmonelóza) Ischemická choroba tenkého a hrubého čreva Enteropatia so stratou bielkovín	Tekutá, nie výdatná s prímesou hlienu, krvi

Transport (absorpcia a sekrécia) vody v čreve závisí od transportu elektrolytov. Voda a elektrolyty sú absorbované a vylučované enterocytmi a kolonocytmi. Epitel klkov zabezpečuje absorpciu iónov sodíka, chlóru a vody. V epiteli krýpt dochádza k ich sekrécii. Za deň s jedlom a džúsmi sa do čreva dostane 800 mmol sodíka, 100 mmol draslíka a 700 mmol chlóru. Absorpcia vody je pasívny sekundárny proces spojený s transportom iónov, predovšetkým sodíka. Niektoré látky, ako je glukóza a aminokyseliny, stimulujú vstrebávanie iónov a vody. V tenkom čreve prevláda pasívny transport vody a iónov, čo je spôsobené vysokou permeabilitou membrán enterocytov. K absorpcii vody a iónov dochádza cez medzibunkové priestory. V ileu a hrubom čreve sa sodík vstrebáva mechanizmom závislým od energie, t.j. aktívne. Tento mechanizmus zabezpečuje transport sodíka proti chemickému koncentračnému gradientu, zápornému elektrickému náboju sliznice, v niektorých prípadoch proti prúdu tekutiny. Aktívny transport sodíka je stimulovaný d-hexózami a niektorými aminokyselinami. V tomto prípade transportný mechanizmus zahŕňa spoločný nosič glukózy, aminokyseliny a sodíka cez kefový lem.
Tabuľka 2. Lieky, ktoré spôsobujú hnačku

Ku konečnému zadržaniu sodíka a vody dochádza v hrubom čreve. Až 70 % sodíka vstupujúceho do hrubého čreva sa absorbuje. Aktívny transport sodíka sa uskutočňuje v hrubom čreve elektrogénnymi prostriedkami pomocou sodíkovej pumpy alebo kombináciou sodíka s vodíkovým iónom, chlór alebo bikarbonát. Sodík, aktívne absorbovaný z lúmenu hrubého čreva do paracelulárnych vodných kanálov, zvyšuje v nich osmotický tlak a následne v nich hydrostatický tlak. Zvýšenie hydrostatického tlaku spôsobuje absorpcia vody cez nízkopriepustnú kapilárnu membránu do krvnej plazmy. Voda sa teda absorbuje pasívne po sodíku. Hrubé črevo dokáže absorbovať až 5 litrov vody denne. Ak sa do nej dostane viac tekutiny, objaví sa hnačka. Takéto poruchy sa vyskytujú v dôsledku porúch trávenia, absorpcie, sekrécie a črevnej motility. V tomto prípade treba tenké a hrubé črevo považovať za jednu fyziologickú jednotku.

Etiológia a patogenéza

V tabuľke. jeden sú uvedené hlavné typy hnačky a patogenetické mechanizmy, ktoré sú ich základom. Na patogenéze hnačky sa podieľajú štyri mechanizmy: črevná hypersekrécia, zvýšený osmotický tlak v črevnej dutine, narušený tranzit črevného obsahu a črevná hyperexudácia. Mechanizmy hnačky spolu úzko súvisia, avšak každé ochorenie je charakterizované prevládajúcim typom poruchy transportu iónov. Toto vysvetľuje vlastnosti klinické prejavy rôzne druhy hnačka.

sekrečná hnačka

Sekrečná hnačka sa vyvíja v dôsledku zvýšenej aktívnej sekrécie sodíka a vody do lúmenu čreva. Hlavnými aktivátormi tohto procesu sú bakteriálne toxíny (napríklad endotoxín cholery), enteropatogénne vírusy, niektoré lieky a biologicky aktívne látky. Typickým príkladom sekrečnej hnačky je cholerová hnačka. Sekrečný účinok je sprostredkovaný mediátorom 3"-5"-AMP. Endotoxín cholery a mnohé ďalšie látky zvyšujú aktivitu adenylcyklázy v črevnej stene s tvorbou cAMP. V dôsledku toho sa zvyšuje objem vylučovanej vody a elektrolytov. Súčasne sa vylučuje veľké množstvo sodíka.
Tabuľka 3. Zásady liečby rôznych typov chronickej hnačky

Prevládajúci typ hnačky	Choroby	Vlastnosti liečby hnačky	Všeobecné terapeutické opatrenia
Tajomstvo	Črevné infekcie, terminálna ileitída, syndróm krátkeho čreva, hnačka po cholecystektómii	Rehydratácia, cholestyramín, inhibítory sekrécie: oktreotid	Diéta č.4, eliminačné diéty (bezlepkové, alaktózové a pod.). Antibakteriálne lieky: intetrix, nifuroxazid, entero-sedívum, furazolidón, kyselina nalidixová, nitroxolín, kotrimoxazol. Bakteriálne prípravky: hilak-forte, Baktisubtil, bifidumbak- Mnoho chorôb môže narušiť celistvosť sliznice, a teda aj absorpčný povrch čreva, čo vedie k malabsorpcii. Sliznica tenkého čreva môže byť poškodená v dôsledku predchádzajúcej radiačnej liečby, cievnej nedostatočnosti alebo zápalových alebo infekčných stavov. Ako bolo uvedené vyššie, zápalové ochorenia, ako je Crohnova choroba, ničia sliznicu, čo vedie k malabsorpcii. Celiakia je difúzne slizničné ochorenie tenkého čreva, ktoré vedie k atrofii klkov a následnej abdominálnej malabsorpcii. terín, bifikol. adstringenty, obálkovanie, adsorbenty: attapulgit subsalicylát bizmutu smecta, tannacomp
Hyperosmolárny	Celiakia, Whippleova choroba, amyloidóza, lymfóm, primárna lymfangiektázia, bežná variabilná hypogamaglobulinémia	Stimulanty absorpcie: oktreotid, riodipín, anabolické hormóny; tráviace enzýmy: kreón, tylaktáza; komplexná metabolická terapia
Hyperexudatívna	Ulcerózna kolitída, Crohnova choroba	Sulfasalazín, mesalazín, kortikosteroidy
hyperkinetická	Syndróm dráždivého čreva, endokrinné dyskinézy	Modulátory motility: loperamid, debridát (trimebutín), psychoterapia, liečba základného ochorenia

Sekrečnú hnačku spôsobujú aj voľné žlčové kyseliny a mastné kyseliny s dlhým reťazcom, sekretín, vazoaktívny peptid, prostaglandíny, serotonín a kalcitonín, ako aj laxatíva obsahujúce antroglykozidy (list senny, kôra rakytníka, rebarbora) a ricínový olej.
Sekrečná forma je charakterizovaná bezbolestnou, hojnou vodnatou hnačkou (zvyčajne viac ako 1 l). Pri porušení absorpcie žlčových kyselín alebo zlé kontraktilná funkcia výkaly žlčníka sa zvyčajne stávajú jasne žltými alebo zelenými. Osmolárny tlak črevného obsahu pri sekrečnej hnačke je výrazne nižší ako osmolárny tlak krvnej plazmy.

Hyperosmolárna hnačka

Hyperosmolárna hnačka sa vyvíja v dôsledku zvýšenia osmotického tlaku tráviaceho traktu. Zvýšenie osmotického tlaku v črevnej dutine sa pozoruje pri nedostatku disacharidázy (napríklad s intoleranciou laktózy), s malabsorpčným syndrómom, so zvýšeným osmotickým vstupom do čreva účinných látok(slané laxatíva obsahujúce ióny horčíka a fosforu, antacidá, sorbitol atď.).
Pri hyperosmolárnej hnačke je stolica bohatá (polyfekálna hmota) a môže obsahovať veľké množstvo zvyškov polostrávenej potravy (steatorea, kreatorea atď.). Jeho osmotický tlak je vyšší ako osmotický tlak krvnej plazmy.

Hyper- a hypokinetická hnačka

Dôležitým faktorom vo vývoji hnačky je porušenie tranzitu črevného obsahu. Zvýšenie rýchlosti tranzitu uľahčujú laxatíva a antacidá obsahujúce horečnaté soli. Zvýšenie a zníženie motorickej aktivity čreva sa obzvlášť často pozoruje u pacientov s neurogénnou hnačkou a syndrómom dráždivého čreva. Pri hyper- a hypokinetickej hnačke je stolica tekutá alebo kašovitá, nie je bohatá. Osmotický tlak črevného obsahu približne zodpovedá osmotickému tlaku krvnej plazmy.

Hyperexudatívna hnačka

Hyperexudatívna hnačka sa vyskytuje v dôsledku „vysypania“ vody a elektrolytov do lúmenu čreva cez poškodenú sliznicu a sprevádza exsudáciu bielkovín do lúmenu čreva. Tento typ hnačky sa pozoruje pri zápalových ochoreniach čriev: Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, črevná tuberkulóza, salmonelóza, úplavica a iné akútne črevná infekcia X. Hyperexudatívna hnačka sa môže pozorovať aj pri malígnych novotvaroch a ischemických ochoreniach čriev. Pri hyperexudatívnej hnačke je stolica tekutá, často s krvou a hnisom. Osmotický tlak stolice je často vyšší ako osmotický tlak krvnej plazmy.

Klinické znaky hnačky

Rozlišujte medzi akútnou a chronickou hnačkou.
Akútna hnačka. Hnačka sa považuje za akútnu, ak jej trvanie nepresiahne 2 až 3 týždne a takéto epizódy nie sú v anamnéze. Jeho príčinami sú infekcie, zápalové procesy v črevách a príjem lieky. Pre akút infekčná hnačka charakterizované všeobecnou nevoľnosťou, horúčkou, nedostatkom chuti do jedla, niekedy vracaním. Často je možné nadviazať spojenie s používaním nekvalitných potravín a cestovaním (hnačka turistov). Zvláštnosti klinický obraz závisí od typu pôvodcu akútnej črevnej infekcie. Zvracanie je teda typickejšie pre otravu jedlom spôsobenú stafylokokmi a takmer nikdy sa nevyskytuje u pacientov so salmonelózou a úplavicou. Krvavá tekutá stolica poukazuje na poškodenie črevnej sliznice patogénnymi mikróbmi ako Shigella Flexner a Sonne, Campylobacter jejuni resp. coli s enteropatogénnymi vlastnosťami. Akútna krvavá hnačka môže byť prvým prejavom ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby. V akútnej forme je stav pacienta ťažký v dôsledku intoxikácie a bolesti brucha.

Hnačku spôsobujú mnohé lieky. V tabuľke. 2 hlavný lieky, ktoré môžu spôsobiť hnačku. Pseudomembranózna kolitída spôsobená antibiotická terapia, vzniká ťažká forma hnačky, charakterizovaná náhlou silnou vodnatou hnačkou, niekedy s malým množstvom krvi v stolici a vysokou horúčkou. V iných prípadoch hnačka nezhoršuje celkový stav a zastaví sa po vysadení lieku.
Vyšetrenie pacienta umožňuje posúdiť stupeň dehydratácie. Pri výraznej strate vody a elektrolytov sa koža stáva suchou, jej turgor klesá, pozoruje sa tachykardia a hypotenzia. Vzhľadom na veľkú stratu vápnika je tendencia ku kŕčom, ktorým môže predchádzať príznak „svalového valčeka“ pozorovaný pri štípnutí alebo údere do bicepsu ramena. Spolu s obvyklým fyzikálnym vyšetrením je bezpodmienečne nutné vyšetriť pacientove výkaly a vykonať proktologické vyšetrenie. Prítomnosť krvi v stolici análna trhlina paraproktitída alebo fistulózny trakt naznačuje Crohnovu chorobu u pacienta. Pri mikroskopii výkalov je veľmi dôležité identifikovať v nich zápalové bunky, tuk, prvoky a vajíčka červov.
Sigmoideoskopia umožňuje diagnostikovať ulceróznu kolitídu (krvácanie, ľahko zraniteľná sliznica, často s erozívnymi a ulceratívnymi zmenami), úplavicu (erozívna proktosigmoiditída) a pseudomembranóznu kolitídu na základe detekcie charakteristických hustých fibrinóznych ložísk vo forme plakov. Neprítomnosť plakov nevylučuje možnosť tejto komplikácie antibiotickej terapie, pretože patologické zmeny môžu byť lokalizované v proximálnom hrubom čreve.

Liečba

Hnačka nie je choroba, ale symptóm. Pre etiologickú alebo patogenetickú liečbu je preto nevyhnutná nozologická diagnostika. V tabuľke. 3 vymenúva choroby s podobným mechanizmom hnačky a načrtáva zásady liečby jednotlivých typov hnačky. Ako je vidieť z tab. 3 , liečba hnačky má niektoré znaky v závislosti od jej patogenézy. Niektoré terapeutické prístupy sú spoločné pre každý zo 4 typov hnačky. Patrí medzi ne diéta, vymenovanie antibakteriálnych liekov a symptomatických látok (adsorbenty, adstringenty a obalové látky).

Diéta

Pri ochoreniach čriev sprevádzaných hnačkou by výživa mala pomôcť inhibovať peristaltiku, znížiť sekréciu vody a elektrolytov do lúmenu čreva. Súbor produktov zložením a množstvom živín by mal zodpovedať enzymatickým schopnostiam patologicky zmeneného tenkého čreva. V tomto ohľade sa pri hnačke vždy vo väčšej alebo menšej miere dodržiava zásada mechanického a chemického šetrenia v závislosti od závažnosti procesu. V akútnom období hnačky sú vylúčené potraviny, ktoré zvyšujú motorickú evakuáciu a sekrečnú funkciu čreva. Diéta č.4b takmer úplne spĺňa tieto požiadavky. Je predpísaný počas obdobia exacerbácie hnačky. Fyziologická diéta s obmedzením soli na 8 - 10 g/deň, mierne obmedzenie mechanických a chemických dráždidiel tráviaceho traktu, vylúčenie produktov zvyšujúcich hnačku, fermentáciu a hnilobu v črevách, ako aj silné stimulanty sekrécie žalúdka. Všetky jedlá sú dusené a konzumované v pyré.

Antibakteriálne lieky

Bakteriálne prípravky

Niektoré bakteriálne prípravky možno predpísať na hnačku rôzneho pôvodu ako alternatívnu liečbu. Patria sem bactisubtil, lineky a enterol.
Baktisubtil je kultúra baktérií IP-5832 vo forme spór s prídavkom uhličitanu vápenatého, bieleho ílu, oxidu titaničitého a želatíny. O akútna hnačka liek sa predpisuje 1 kapsula 3-6 krát denne, v závažných prípadoch sa dávka môže zvýšiť na 10 kapsúl denne. Pri chronickej hnačke sa bactisubtil predpisuje 1 kapsulu 2 až 3 krát denne. Liek sa má užívať 1 hodinu pred jedlom.
Enterol obsahuje lyofilizovanú kultúru Saecharamyces doulardii. Liečivo sa predpisuje 1 - 2 kapsuly 2 - 4 krát denne, priebeh liečby je 3 - 5 dní. Enterol je obzvlášť účinný pri hnačke, ktorá sa vyvinula po antibiotickej liečbe.
Iné bakteriálne prípravky (bifidumbacterin, bifikol, laktobacterin, linex, acilact, normaflor) sa zvyčajne predpisujú po antibiotickej terapii. Priebeh liečby bakteriálnymi prípravkami môže trvať až 1-2 mesiace.
Hilak-forte je sterilný koncentrát produktov látkovej premeny normálna mikroflóračrevá: kyselina mliečna, laktóza, aminokyseliny a mastné kyseliny. Tieto látky prispievajú k obnove biologického prostredia čreva nevyhnutného pre existenciu normálnej mikroflóry a inhibujú rast patogénnych baktérií.
Hilak-forte predpisujte 40 - 60 kvapiek 3 krát denne. Po 2 týždňoch sa dávka lieku zníži na 20-30 kvapiek 3-krát denne a liečba pokračuje ďalšie 2 týždne.

Symptomatické prostriedky

Do tejto skupiny patria adsorbenty, ktoré neutralizujú organické kyseliny, adstringenty a obaľovacie prípravky. Patria sem smecta, attapulgit a tannacomp.
Smecta obsahuje dioktaedrický smektit - látku prírodného pôvodu, ktorá má výrazné adsorpčné vlastnosti a má ochranný účinok na črevnú sliznicu. Smecta, ktorá je stabilizátorom slizničnej bariéry a má obaľujúce vlastnosti, chráni sliznicu pred toxínmi a mikroorganizmami. Priraďuje sa 3 g (1 vrecúško) 3x denne 15 - 20 minút pred jedlom vo forme kaše (obsah vrecúška sa rozpustí v 50 ml vody). Vzhľadom na výrazné adsorpčné vlastnosti lieku by sa smektit mal užívať oddelene od iných liekov.
attapulgit je prírodný čistený kremičitan hlinito-horečnatý v koloidnej forme. Attapulgit má vysokú schopnosť adsorbovať patogénnych agensov a viažu toxické látky, čím prispievajú k normalizácii črevnú flóru. Liečivo sa neabsorbuje z gastrointestinálneho traktu a používa sa na akútnu hnačku rôzneho pôvodu. Počiatočná dávka pre dospelých sú 4 tablety, potom po každej stolici ďalšie 2 tablety. Maximálne denná dávka- 14 tab. Tablety sa majú prehltnúť bez žuvania, zapiť tekutinou. Dĺžka liečby attapulgitídou by nemala presiahnuť 2 dni. Liek narúša vstrebávanie súčasne predpisovaných liekov, najmä antibiotík a spazmolytiká, takže interval medzi užitím attapulgitu a iných lieky by malo byť niekoľko hodín.
Tannacomp - kombinovaný liek. Obsahuje albuminát tanínu (0,5 g) a laktát etakridínu (0,05 g). Tanín albuminát (kyselina trieslová naviazaná na proteín) má adstringentné a protizápalové vlastnosti. Ethakridín laktát – antibakteriálny a antispastický. Tannacomp sa používa na prevenciu a liečbu hnačky rôzneho pôvodu. Na prevenciu turistickej hnačky je liek predpísaný v 1 tabuľke. dvakrát denne, na liečbu - 1 tab. 4 krát denne. Liečba končí zastavením hnačky. Pri chronickej hnačke je liek predpísaný v 2 tabletách. 3 krát denne počas 5 dní.
Polykarbofilný vápnik používa sa ako symptomatická látka pri neinfekčnej hnačke. Liečivo je predpísané 2 kapsuly denne počas 8 týždňov.
Na liečbu hologénnej hnačky spôsobenej žlčovými kyselinami sa úspešne používajú iónomeničové živice - cholestyramín, vazazan, questran.
Cholestyramín vymenovať 4 g 2 - 3 krát denne po dobu 5 - 7 dní.

Regulátory motora

Loperamid hydrochlorid sa široko používa na liečbu hnačky, ktorá znižuje črevný tonus a motilitu, zrejme v dôsledku väzby na opiátové receptory. Na rozdiel od iných opioidov, loperamid nevyvoláva centrálne účinky podobné opiátom, vrátane blokády pohonu tenkého čreva. Protihnačkový účinok lieku sa realizuje prostredníctvom m-opiátových receptorov črevného systému. Existujú dôkazy, že priama interakcia s opiátovými receptormi tenkého čreva mení funkciu epiteliálnych buniek, znižuje sekréciu a zlepšuje absorpciu. Antisekrečný účinok je sprevádzaný znížením motorickej funkcie čreva. Pri akútnej hnačke je počiatočná dávka loperamidu 2 kapsuly, potom sa predpisuje 1 (0,002 g) kapsula po každom úkone defekácie; v prípade riedkej stolice - kým sa počet defekačných úkonov nezníži na 1 - 2 denne. Maximálna denná dávka pre dospelých je 8 kapsúl. Pri výskyte normálnej stolice a neprítomnosti defekácie do 12 hodín sa má liečba loperamidom prerušiť. Možné vedľajšie účinky: sucho v ústach, bolesť brucha, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie, zápcha, slabosť, ospalosť, závraty a bolesť hlavy. Kontraindikácie: ulcerózna kolitída, pseudomembranózna kolitída, akútna dyzentéria. S mimoriadnou opatrnosťou sa má loperamid predpisovať pacientom s poruchou funkcie pečene.
V súčasnosti prebieha pátranie po liekoch, ktoré ovplyvňujú procesy vstrebávania a sekrécie v čreve. Somatostatín má tieto vlastnosti. Tento hormón zvyšuje rýchlosť absorpcie vody a elektrolytov, znižuje koncentráciu vazoaktívnych črevných peptidov v krvi a znižuje frekvenciu defekácie, fekálnej hmoty.
Oktreotid- syntetický analóg somatostatínu - možno úspešne použiť pri ťažkej sekrečnej a osmotickej hnačke rôzneho pôvodu, predpisuje sa 100 mcg subkutánne 3x denne.
Pri hnačke rôzneho pôvodu sa môžu použiť antagonisty vápnika - verapamil a riodipín.
V niektorých prípadoch môže liečba trvať niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov. V prípadoch hnačky po resekcii čreva alebo hyperkinéze hrubého čreva liečba pokračuje až do 3.-4.

Hnačka(hnačka) - časté alebo jednotlivé pohyby čriev s uvoľňovaním tekutých výkalov.

Hmotnosť výkalov zdravých dospelých jedincov sa pohybuje od 100 do 300 g / deň a závisí od množstva vlákniny v potrave a množstva vody a nestrávených látok, ktoré v nich zostávajú. Hnačka môže byť akútna, ak jej trvanie nepresiahne 2-3 týždne, a chronická, ak riedka stolica trvá dlhšie ako 3 týždne. Pojem chronická hnačka zahŕňa aj systematicky hojnú stolicu, ktorej hmotnosť presahuje 300 g / deň. Hnačka sa objaví, keď sa množstvo vody v stolici zvýši zo 60 na 90 %. U pacientov s poruchou vstrebávania živín prevažuje polyfekálna hmota, t.j. nezvyčajne veľké množstvo výkalov, reprezentovaných nestrávenými zvyškami potravy. Pri poruche črevnej motility môže byť stolica častá a tekutá, ale jej denné množstvo nesmie presiahnuť 200 – 300 g. Prvotná analýza charakteristík hnačky teda už umožňuje zistiť patofyziologickú príčinu zvýšenia objem výkalov a môže uľahčiť diagnostiku a výber liečebnej metódy.

Akákoľvek hnačka je klinickým prejavom zhoršeného vstrebávania vody a elektrolytov v čreve. Preto má patogenéza hnačky rôznych etiológií veľa spoločného. Kapacita tenkého a hrubého čreva absorbovať vodu a elektrolyty je obrovská. Každý deň človek vypije s jedlom asi 2 litre vody. Objem endogénnej tekutiny vstupujúcej do črevnej dutiny ako súčasť tráviacich sekrétov dosahuje v priemere 7 litrov (sliny - 1,5 litra, žalúdočná šťava - 2,5 litra, žlč - 0,5 litra, pankreatická šťava - 1,5 litra, črevná šťava - 1 l). Z celkového množstva tekutiny, ktorej objem dosahuje 9 litrov, je len 100-200 ml, t.j. asi 2 % sa vylúčia stolicou, zvyšok vody sa vstrebe v čreve. Väčšina tekutiny (70-80%) sa absorbuje v tenkom čreve. Počas dňa sa do hrubého čreva dostane 1 až 2 litre vody, 90% z nej sa absorbuje a iba 100-150 ml sa stratí stolicou. Dokonca aj pri miernej zmene množstva tekutiny v stolici sa stáva neformovaná alebo tvrdšia ako normálne.

Za deň s jedlom a džúsmi sa do čreva dostane 800 mmol sodíka, 100 mmol draslíka a 700 mmol chlóru. Absorpcia vody je pasívny sekundárny proces spojený s transportom iónov, predovšetkým sodíka.

V hrubom čreve prebieha konečná absorpcia sodíka a vody najúčinnejšie. Za deň absorbuje až 90 % sodíka a až 5 litrov vody. Ak sa do hrubého čreva dostane viac tekutiny, objaví sa hnačka. Takéto poruchy sa vyskytujú v dôsledku porúch trávenia, absorpcie, sekrécie a črevnej motility. V tomto prípade treba tenké a hrubé črevo považovať za jednu fyziologickú jednotku.

Príčiny hnačky

typ hnačky	Mechanizmus vývoja	Stolička
Sekrečné (zvýšené vylučovanie vody a elektrolytov do črevného lúmenu)	Zvýšenie hydrostatického tlaku v prípade poškodenia lymfatických ciev čreva (lymfaniektázia, lymfóm, amyloidóza, Whippleova choroba) alebo nedostatočnosti pravej srdcovej komory. Prítomnosť sekrečných látok v čreve (žlč a mastné kyseliny, bakteriálne enterotoxíny, laxatíva, vazoaktívny črevný peptid, glukagón, serotonín, kalcitonín atď.)	Výdatné vodnaté
Osmolárna (znížená absorpcia vody a elektrolytov)	Porušenie trávenia a absorpcie. Nedostatočný čas kontaktu tráviaceho traktu s črevnou stenou (resekcia tenkého čreva, interintestinálna fistula)	Polyfekália, steatorea
Hyper- a hypokinetické	Zvýšená rýchlosť prechodu tráviaceho traktu cez črevá (neurogénna, hormonálna alebo farmakologická stimulácia). Pomalá rýchlosť tranzitu (sklerodermia, syndróm slepej slučky)	Tekuté alebo kašovité, nie hojné
Exsudatívne	Zápalové zmeny v črevnej stene Enteropatia so stratou bielkovín	Riedke, nie hojné, hlien, krv

Na patogenéze hnačky sa podieľajú štyri mechanizmy: črevná sekrécia, zvýšený osmotický tlak v črevnej dutine, zhoršený tranzit črevného obsahu a črevná exsudácia. Niet pochýb o tom, že mechanizmy hnačky spolu úzko súvisia, avšak každé ochorenie je charakterizované prevládajúcim typom poruchy transportu iónov. To vysvetľuje vlastnosti klinických prejavov hnačky rôznych typov.

sekrečná hnačka sa vyvíja v dôsledku aktívnej sekrécie sodíka a vody do lúmenu čreva. Hlavnými aktivátormi tohto procesu sú bakteriálne toxíny (napríklad pri cholere), enteropatogénne vírusy, niektoré lieky a biologicky aktívne látky. V dôsledku toho sa zvyšuje objem vylučovanej vody a elektrolytov, pričom sa vylučuje veľké množstvo sodíka.

Sekrečnú hnačku spôsobujú aj voľné žlčové kyseliny a mastné kyseliny s dlhým reťazcom, sekretín, vazoaktívny peptid, prostaglancíny, serotonín a kalcitonín, ako aj laxatíva obsahujúce antraglykozidy (list senny, kôra rakytníka, rebarbora) a ricínový olej. Sekrečná forma je charakterizovaná bezbolestnou, hojnou vodnatou hnačkou (zvyčajne viac ako 1 l). Pri malabsorpcii žlčových kyselín alebo zlej kontraktilite žlčníka sa výkaly zvyčajne stanú jasne žltými alebo zelenými (hologénna hnačka). Osmolárny tlak črevného obsahu pri sekrečnej hnačke je nižší ako osmolárny tlak krvnej plazmy.

Osmolárna hnačka sa vyvíja v dôsledku zvýšeného osmotického tlaku chymu. V črevnej dutine sa pozoruje:

s nedostatkom disacharidázy (napríklad s hypolaktáziou);

so syndrómom zhoršenej absorpcie;

pri zvýšenom príjme osmoticky aktívnych látok do čreva: soľné laxatíva s obsahom horčíkových a fosforových iónov, antacidá, sorbitol a pod.

Pri osmolárnej hnačke je stolica hojná (polyfekália) a obsahuje veľké množstvo zvyškov polostrávenej potravy (steatorea, kreatorea a pod.). Jeho osmotický tlak je vyšší ako osmotický tlak krvnej plazmy.

Hyper- a hypokinetická hnačka. Dôležitým faktorom vo vývoji hnačky je porušenie tranzitu črevného obsahu. Zvýšenie rýchlosti tranzitu uľahčujú laxatíva a antacidá obsahujúce horečnaté soli. Zvýšenie a zníženie motorickej aktivity čreva sa obzvlášť často pozoruje pri funkčnej hnačke a syndróme dráždivého čreva. Pri hyper- a hypokinetickej hnačke je stolica tekutá alebo kašovitá, nie je bohatá. Osmotický tlak črevného obsahu približne zodpovedá osmotickému tlaku krvnej plazmy.

Exsudatívna hnačka dochádza v dôsledku „vypúšťania“ vody a elektrolytov do lúmenu čreva cez poškodenú sliznicu a sprevádza exsudáciu bielkovín do lúmenu čreva. Tento typ hnačky sa pozoruje pri zápalových ochoreniach čriev: Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, črevná tuberkulóza, salmonelóza, úplavica a iné akútne črevné infekcie.

Pri exsudatívnej hnačke je stolica riedka, často s krvou a hnisom. Osmotický tlak stolice je často vyšší ako osmotický tlak krvnej plazmy.

Klinické príznaky hnačky. Rozlišujte medzi akútnou a chronickou hnačkou.

Akútna hnačka. Hnačka sa považuje za akútnu, ak jej trvanie nepresiahne 2-3 týždne. Je to spôsobené infekciami zápalový proces v črevách a liekoch. Akútna infekčná hnačka je charakterizovaná celkovou nevoľnosťou, horúčkou, nechutenstvom a niekedy aj vracaním. Často spojené s používaním nekvalitných potravín a cestovaním (hnačka turistov). Krvavá riedka stolica poukazuje na poškodenie črevnej sliznice patogénnymi mikróbmi, ako sú Shigella Flexner a Sonne, Campylobacter jejuni alebo E. coli s enteropatogénnymi vlastnosťami. Akútna krvavá hnačka môže byť prvým prejavom ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby. V akútnej forme je stav pacienta ťažký v dôsledku septických symptómov a bolesti brucha.

Hnačku spôsobujú mnohé lieky. Nasledujúce sú hlavné lieky, ktoré môžu spôsobiť hnačku :

Laxatíva.

Antibiotiká: klindamycín, linkomycín, ampicilín, cefalosporíny.

Antiarytmiká: chinidín, propranolol.

Digitalis.

Lieky obsahujúce draselné soli.

Umelý cukor: sorbitol, manitol.

Kyselina chenodeoxycholová.

cholestyramín.

Sulfasalazín.

Antikoagulanciá.

Vyšetrenie pacienta umožňuje posúdiť stupeň dehydratácie. Pri výraznej strate vody a elektrolytov sa koža stáva suchou, jej turgor klesá, pozoruje sa tachykardia a hypotenzia. V dôsledku veľkej straty vápnika je tendencia ku kŕčom, ktorým môže predchádzať príznak „svalového valčeka“, ktorý sa objaví pri zovretí alebo údere do bicepsu ramenného svalu. Spolu s obvyklým fyzikálnym vyšetrením je bezpodmienečne nutné vyšetriť pacientove výkaly a vykonať proktologické vyšetrenie. Prítomnosť krvi vo výkaloch, análna trhlina, paraproktitída alebo fistulózny trakt naznačuje, že pacient má Crohnovu chorobu. Pri mikroskopii výkalov má veľký význam stanovenie zápalových buniek, tuku, prvokov a vajíčok červov v ňom.

Sigmoideoskopia umožňuje diagnostikovať ulceróznu kolitídu (krvácanie, ľahko zraniteľná sliznica, často s erozívnymi a ulceratívnymi zmenami), úplavicu (erozívna proktosigmoiditída) a pseudomembranóznu kolitídu na základe charakteristického hustého fibrinózneho plaku vo forme plakov. Neprítomnosť plakov nevylučuje možnosť tejto komplikácie antibiotickej terapie, pretože patologické zmeny môžu byť lokalizované v proximálnom hrubom čreve.

Existujú zápalové ochorenia známej a neznámej etiológie. Hnačkové ochorenia známej etiológie zahŕňajú šigelózu, amébovú dyzentériu, salmonelózu a iné akútne črevné infekcie. Zápalové ochorenia neznámej etiológie - ulcerózna kolitída a Crohnova choroba.

Pri absencii zápalových zmien čriev je hnačka s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s malabsorpciou rôznych etiológií. Niektoré formy akútnej hnačky môžu byť spôsobené enterovírusmi. Charakteristické črty vírusové enteritídy sú:

absencia krvi a zápalových buniek v stolici;

schopnosť spontánneho zotavenia;

žiadny účinok antibiotickej liečby.

Tieto vlastnosti je potrebné vziať do úvahy pri odlišná diagnóza infekčné a neinfekčné zápalové ochoreniačrevá.

chronická hnačka. Hnačka sa považuje za chronickú, ak trvá dlhšie ako 3 týždne. Chronická hnačka je príznakom mnohých ochorení a pri zisťovaní jej príčin treba vychádzať predovšetkým z údajov anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, makro- a mikroskopického vyšetrenia výkalov. Zároveň sa venuje pozornosť konzistencii výkalov, zápachu, objemu, prítomnosti krvi, hnisu, hlienu alebo tuku v ňom. Niekedy môže byť diagnóza chronickej hnačky spojená s malabsorpciou stanovená na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Pri zbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť trvaniu hnačky, vlastnostiam jej nástupu, objemu stolice počas dňa, prítomnosti tenesmy a defekácie v noci, asociácii hnačky s bolesťou brucha alebo plynatosťou, prítomnosťou krvi v stolici, frekvencia a závažnosť črevnej motility, zmeny hmotnosti tela. Pri ochoreniach tenkého čreva je stolica objemná, vodnatá alebo mazľavá. Pri ochoreniach hrubého čreva je stolica častá, ale menej výdatná a môže obsahovať krv, hnis a hlien. Na rozdiel od enterogénnych je hnačka spojená s patológiou hrubého čreva vo väčšine prípadov sprevádzaná bolesťou brucha. Pri ochoreniach konečníka sa konečník stáva citlivejším na naťahovanie a stolica sa stáva častou a riedkou, dochádza k tenesmám a falošnému nutkaniu na defekáciu. Opatrne mikroskopické vyšetrenie výkaly vám umožňuje odhaliť príznaky zápalu akumulácie leukocytov a deskvamovaného epitelu, charakteristické pre zápalové ochorenia infekčnej alebo inej povahy. Koprologické vyšetrenie umožňuje identifikovať prebytočný tuk (steatorea), svalové vlákna (kreatorea) a hrudky škrobu (amilorrhea), čo naznačuje porušenie črevného trávenia. Veľký význam má detekcia vajíčok červov, Giardia a améb. Dávajte pozor na pH výkalov, ktoré je zvyčajne > 6,0. K poklesu pH dochádza v dôsledku bakteriálnej fermentácie neabsorbovaných sacharidov a bielkovín. Jednou z príčin chronickej hnačky môže byť zneužívanie laxatív, vr. a tajné použitie. Zvýšenie pH stolice je zvyčajne spôsobené zneužívaním laxatív a zisťuje sa pomocou fenolftaleínu - ružového sfarbenia stolice.

Zmena stravovania často pomáha pri stanovení diagnózy. Napríklad dobrý terapeutický účinok po prechode pacienta na alaktózovú diétu umožňuje stanoviť diagnózu hypolaktázie bez Vysoké číslo invazívne diagnostické testy.

Hnačka je symptóm, takže pre etiologická alebo patogenetická liečba je potrebná nozologická diagnostika

Liečba hnačky

typ hnačky	Choroby	Vlastnosti liečby	Zásady liečby
Tajomstvo	Stimulanty absorpcie: sandostatín (oktreotid), anabolické steroidy. Enzýmy: panzinorm, kreón. Komplexná metabolická terapia
Exsudatívne	Ulcerózna kolitída, Crohnova choroba	Sulfasalazín, bravčová masť, kortikosteroidy
Hyper- a hypokinetické	Syndróm dráždivého čreva, endokrinná enteropatia	Regulátory motility: debridat (trimebutín), motilium, dicitel, imodium, duspatalin. Psychoterapia. Liečba základnej choroby

Množstvo terapeutických prístupov je spoločných pre každý zo 4 typov hnačky. Medzi ne patrí strava, antibakteriálne lieky a symptomatické prostriedky(adsorbenty, spojivá a obalové látky).

Diéta. Pri ochoreniach čriev sprevádzaných hnačkou by diétna výživa mala pomôcť inhibovať peristaltiku, znížiť sekréciu vody a elektrolytov do lúmenu čreva. Súbor produktov by mal zložením a množstvom živín zodpovedať enzymatickým schopnostiam patologicky zmeneného tenkého čreva. V tomto ohľade sa pri hnačke dodržiava zásada mechanického a chemického šetrenia. V akútnom období hnačky sú potraviny, ktoré zvyšujú motorickú evakuáciu a sekrečnú funkciu čreva, z veľkej časti vylúčené zo stravy. Tieto požiadavky takmer úplne spĺňa diéta č. 4b, ktorá sa predpisuje počas exacerbácie ochorenia.

Antibakteriálne lieky. Na obnovenie črevnej eubiózy je predpísaná antibakteriálna terapia. Pri akútnej hnačke bakteriálnej etiológie sa používajú antibiotiká, antimikrobiálne látky zo skupiny chinolónov (nitroxalín, 5-NOC), fluorochinolónov (tarivid, tsifran atď.), sulfanilamidových liečiv (biseptol, ftalazol atď.), derivátov nitrofuránu (furadonín, furazolidon) a antiseptík. Uprednostňujú sa lieky, ktoré nenarušujú rovnováhu mikrobiálnej flóry v čreve (intetriks, ercefuril, enterosediv).

Bakteriálne prípravky sa predpisujú na hnačku rôzneho pôvodu ako alternatívna liečba. Patria sem bactisubtil, linex, bifiform a enterol. Iné bakteriálne prípravky (bifidumbakterín, laktobakterín, linex, acilakt, normaflor) sa zvyčajne predpisujú po antibiotickej terapii. Priebeh liečby bakteriálnymi prípravkami môže trvať až 1-2 mesiace.

Symptomatické prostriedky - adsorbenty, ktoré neutralizujú organické kyseliny, spojivá, obaľujúce prípravky (smecta, neointestopan, tannacomp, polyphepan).

regulátory motora. Loperamid (imodium) znižuje črevný tonus a motilitu v dôsledku väzby na opiátové receptory črevného systému. Existujú dôkazy, že priama interakcia s opiátovými receptormi tenkého čreva mení funkciu epiteliálnych buniek, znižuje sekréciu a zlepšuje absorpciu. Antisekrečný účinok je sprevádzaný znížením motorickej funkcie čreva.

Somatostatín (oktreotid), syntetický analóg somatostatínu, má silný protihnačkový (antisekrečný) účinok.

Rehydratácia sa vykonáva za účelom odstránenia dehydratácie a súvisiacich porúch metabolizmu elektrolytov a acidobázického stavu. Pri akútnych črevných infekciách sa má rehydratácia vykonávať perorálnou cestou a iba 5 – 15 % pacientov vyžaduje intravenóznu infúziu. Na intravenóznu rehydratáciu sa používajú polyiónové kryštaloidné roztoky: trisol, kvartasol, chlosol, acesol. Sú oveľa účinnejšie ako normálny fyziologický roztok (0,9% roztok chloridu sodného), 5% roztok glukózy a Ringerov roztok. Na detoxikáciu pri absencii dehydratácie sa používajú koloidné roztoky (hemodez, reopoliglyukin).