צורה אסתמטית של תסמיני אוטם שריר הלב. צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב ותסמיניהן. צורה בטנית של אוטם שריר הלב

אוטם שריר הלב הוא נזק מסוכן ללב, ואחריו שחרור של אזור נמק. כאשר מתרחש התקף, מוות מתרחש ב-30% מהמקרים. מסוכן במיוחד הוא המחזור בתוך כמה שעות לאחר הופעתו ביטויים מסוכנים. אם אתה מבחין בכאבים עזים באזור שמאחורי עצם החזה, ניתנת אי נוחות לזרוע, לאזור הלסת התחתונהצריך להזמין אמבולנס. אם תסמונת הכאב התעוררה עקב התפתחות התקף לב, לא ניתן לעצור אותה עם ניטרוגליצרין. החולה מאושפז בבית החולים, טיפול רפואי.

אוטם שריר הלב - פגיעה באזור משמעותי בשריר הלב כתוצאה מהפרעות במחזור הדם, המתרחשות עקב פקקת עורקים. האזור שלא מקבל דם מת בהדרגה. בדרך כלל, רקמות מתחילות למות לאחר 20-30 דקות מהרגע שבו הדם מפסיק לזרום לאיבר.

התקף לב מאופיין בכאבים עזים מאחורי עצם החזה, אשר לא ניתן לעצור בעת נטילת משככי כאבים סטנדרטיים. זה נותן לזרוע, לחגורת הכתפיים, כמו גם לאזורים אחרים בגוף הממוקמים בסמיכות לאזור הפגוע. במהלך חלוף ההתקף חשים המטופלים תחושת חרדה בלתי סבירה. התקף יכול להתרחש לא רק עם מתח פסיכו-רגשי חזק, אלא גם עם מנוחה מוחלטת. תסמונת הכאב נמשכת בין 15 דקות למספר שעות.

מִיוּן

ברפואה קיימות מספר אפשרויות לסיווג אוטם שריר הלב, תוך התחשבות במגוון גורמים, ובמיוחד את מהלכו. ברוב המקרים, מתרחשת צורה אופיינית של אוטם שריר הלב. מחלה זו מחולקת לתת-המינים הבאים:

1. תת אפיקרדיאלי. תאים שנקרוטים ממוקמים בעיקר ליד האפיקרדיום.
2. תת-אנדוקרדיאלי. הנגע מתבטא באזור האנדוקרדיום.
3. פנים-מוטורי. האזור הנמק ממוקם באזור שריר הלב. זהו אחד הסוגים המסוכנים ביותר של פתולוגיה, שכן עובי שריר הלב מושפע.
4. טרנסמורלי. חלק מדופן הלב נמק. זהו סוג מוקד גדול של אוטם שריר הלב. רוב המקרים מתרחשים אצל גברים לאחר גיל 50 שנים.

סיווג אוטם שריר הלב כולל שיטות לקביעת צורת האוטם לפי מיקום הנגע. אם אינך עורך מחקרים אבחוניים מיוחדים, קשה מאוד לקבוע במדויק את האזור הפגוע. לעיתים, כאשר מתרחש התקף, אין סימנים לפגיעה בשרירים, ישנם גם גורמים נוספים המקשים על האבחנה בשלבים הראשונים.

ברוב המקרים, אוטם שריר הלב מוקד גדול נצפה. לפעמים בתחילת ההתקף, האזור הפגוע קטן, לאחר זמן מה הוא עלול להתגבר. כאשר מתרחש התקף לב קטן מוקד, המחלה מאופיינת במהלך מתון, הסיכון לסיבוכים מסוכנים מופחת. אם לא נצפה תרומבואמבוליזם לאחר התקף, הסבירות לאי ספיקת לב, קרע בלב ומפרצת פוחתת.

בין הזנים של מחלה זו, צורות לא טיפוסיות כאלה של אוטם שריר הלב נבדלות:

1. בִּטנִי. לעתים קרובות זה מבולבל עם התקף של דלקת הלבלב, שכן תסמונת הכאב ממוקמת בעיקר בבטן העליונה. האדם מרגיש תסמינים נוספים כמו בחילות, היווצרות גזים מוגברת, במקרים מסוימים מתרחשת הקאות, ייתכנו גם שיהוקים.
2. אוסמוטי. זה יכול להתבלבל עם השלב החריף של התפתחות אסטמה של הסימפונות, ההתקף מלווה בקוצר נשימה, בעוד שמופיעה החמרה הדרגתית של התסמינים.
3. תסמונת כאב לא טיפוסית. זה מתבטא באזור הלסת, בעתיד הכאב מקרין לזרוע, לכתף.
4. אסימפטומטי. הצורה ללא כאבים של אוטם שריר הלב היא נדירה ביותר. מתרחש בדרך כלל בחולי סוכרת, רגישות מערכת עצביםאשר מופחתים משמעותית כתוצאה ממחלה כרונית.
5. מוֹחִי. זה נדיר, אבל אחת הצורות המורכבות ביותר. חל גם על צורות לא טיפוסיות של התקף לב. ישנם סימנים בעלי אופי נוירולוגי. סחרחורת מורגשת, עם סיוע בטרם עת, אובדן הכרה אפשרי.

התמקדות בריבוי, מומחים מבחינים סוגים שוניםאוטם שריר הלב. זנים עיקריים:

1. יְסוֹדִי.
2. חוזר ונשנה. מתרחש תוך חודשיים לאחר ההתקף הראשון.
3. חוזר על עצמו. זה מופיע יותר מחודשיים לאחר הופעת התקף הלב הראשון.

סוגי התקף לב

אזור הנמק נקבע ביחס לעומק הנגע. בדרך כלל פרמטר זה תלוי במיקום האזור הפגוע. על פי אזור הנמק, נבדלים סוגים שונים של אוטם שריר הלב.

תת-אנדוקרדיאלי מוקדי קטן

האזור הפגוע מאופיין בפרמטרים קטנים, המתבטאים בחלק התחתון של שריר הלב. האזור הנמק קטן לא רק בתחילת התקף, אלא גם מאובחן לאחר נטרול, במיוחד תסמינים מסוכנים. בעת ביצוע א.ק.ג, הפרעות במבנה של גל Q כמעט אינן מופיעות.

אינסטרומנטלי מוקד קטן

בְּ בדיקות אבחוןהאק"ג גם אינו מגלה חריגות בגלי Q. האזור הנמק נמצא בחלק הפנימי של שריר הלב. סוג זה של התקף לב הוא אחד המסוכנים ביותר, שכן הוא מתפשט על פני שטח גדול. אם יינתנו אמצעים רפואיים בזמן, הרופאים יוכלו לתקן הפרות. סוג זה של התקף לב במקרה של החלמה של המטופל נותן כמות מינימליתסיבוכים.

טרנסמורל מוקד גדול

בְּ פרקטיקה רפואיתנחשב למין המסוכן ביותר, כפי שהוא מעורר מספר גדול שלתוצאות קטלניות. במקרה זה, התפתחות של סיבוכים מסוכנים אפשרי. האזור הפגוע הוא חלק גדול משריר הלב, בעוד שחלק משמעותי משריר הלב מנומק. בעת ביצוע א.ק.ג., מבחין גל QS שונה, המעיד על הצורה החמורה ביותר של המחלה.

מוקד גדול לא טרנסמורלי

אם מבצעים א.ק.ג בזמן, מגלים שינוי בגל Q. למרות העובדה שהתמונה הקלינית נראית פחות מסוכנת, קיים סיכון לסיבוכים, ובמקרים מסוימים תיתכן גם תוצאה קטלנית. מספר לא מבוטל של קרדיומיוציטים הם נמקיים, אך שריר הלב אינו מושפע לחלוטין.

שלבים ושלבי המחלה

ברפואה, הסיווג של אוטם שריר הלב נקבע על ידי הביטויים הפנימיים והחיצוניים של פתולוגיה זו. עם הופעת נגע מקרופוקאלי, נבדלים השלבים הבאים של אוטם שריר הלב.

טרום אוטם

עם גישה בזמן לרופא, אבחנה זו נעשית במחצית מהמקרים. חולים מציגים התקפי אנגינה קשים אשר מחמירים בהדרגה. פתולוגיה מסוכנת במיוחד אם מתרחשים הביטויים הבאים:

1. ירידה חדה בתפקודי הגוף, המשפיעה לרעה על רווחתו של המטופל.
2. נדודי שינה, חרדה מוגברת.
3. עייפות מהירה, לעתים קרובות אנשים אינם מסוגלים לבצע אפילו פעילות מינימלית.
4. חולשה מוגברת, שעל רקע מתרחשת עצבנות.
5. לא מנוחה ולא תרופות בשימוש תכוף עוזרות להתגבר על תסמינים שליליים.

הכי חד

במקרים מסוימים, שלב זה נקרא איסכמי. זה נמשך בין חצי שעה לשעתיים. כתוצאה מכך מתרחשים תהליכים הרסניים ברקמות הלב עקב איסכמיה גוברת. אנשים חשים כאבים עזים שמתחילים בפתאומיות. כאשר תסמונת הכאב מתבטאת, ניתנות תחושות לא נעימות לכתף, לזרוע, ללסת, לעיתים מופיעות באזורים אחרים בגוף. במקרים מסוימים, ביטויי התקף לב מבולבלים עם אחרים, מה שמאט את האבחנה, מעכב את הפנייה לעזרה רפואית.

חַד

יש נמק של רקמת הלב. זה נמשך יומיים. במהלך תקופה זו, האזור הפגוע מתוחם, קל לזהות אותו במהלך האבחון. אם התקף לב אינו הפעם הראשונה, עלייה באזור הפגוע יכולה להתרחש תוך 10 ימים, לפעמים יותר. אולי הופעת הפרעות חריפות במחזור הדם, קרע של שריר הלב, התרחשות של קרישי דם, הפרעות קצב. בשלב החריף של התקף לב, טמפרטורת הגוף עולה, חום מופיע.

תת אקוטי

מאופיין בהחלפת שריר נמק רקמת חיבור. אולי התפתחות של אי ספיקת לב, הפרעות קצב. תיתכן החמרה במחלות נלוות. בעיות נשימה מתפתחות, קיפאון אפשרי, תוך שמירה על טמפרטורת גוף אופטימלית.

לאחר אוטם

עם המעבר של שלב זה של אוטם שריר הלב, מתרחש תהליך של צלקות. סוף תקופה זו מתרחש כ-6 חודשים לאחר ההתקף החריף. אם הנגע גדול מדי, מצבו של האדם עלול להחמיר. חלק מהחולים שעברו התקף לב סובלים מחזרה של מחלה זו תוך 3 שנים. אם זה לא קורה סיבוכים רציניים, מוצגת עלייה בפעילות הגופנית, יש סיכוי לשחזר את פעילות החיים הרגילה. אפשר לנרמל את קצב התכווצויות הלב, לידי ביטוי ביצועים רגיליםבבדיקת דם.

בהתאם לצורת התקף הלב, אופי הכאב שונה:

1. תחושת התפשטות.
2. כאב, מסווג כשריפה.
3. סְחִיטָה.

בשלב החריף ביותר של אוטם שריר הלב, כל אחד מהתסמינים הללו מגיע לעוצמה מרבית תוך פרק זמן קצר, הנמשך מספר דקות או שעות. עוויתות אפשריות, אך ברוב המקרים, הכאב אינו פוחת. הפעולה מתרחשת ללא כאב, הנובע מהמאפיינים של אורגניזם מסוים. אם הכאב לא חולף במשך זמן רב, ייתכן נזק חריף לאזור גדול של שריר הלב.

שלב זה של המחלה מאופיין בתסמינים הבאים:

1. ציור כאב בבטן, נפיחה.
2. קוצר נשימה חזק.
3. לפעמים הנשימה הופכת קשה.
4. זיעה קרה פורצת.
5. חולשה מתפתחת במהירות. ייתכן שהאדם היה עסוק בעבודה הרגילה, ואז הרגיש מותש.
6. חרדה מוגברת.

טיפול לאחר התקף לב

טיפול בהתקף לב מתרחש בבית חולים, שכן מחלה זו מהווה איום על החיים. במקרה של זיהוי תסמינים של כל אחד מהשלבים המפורטים של אוטם שריר הלב, יש צורך להזמין אמבולנס. כדי לקבוע את המחלה, כדי להבהיר את תכונות הפתולוגיה, מבוצעת אלקטרוקרדיוגרמה.

לאחר החלמה, שחרור מבית החולים, ניתנת תקופת שיקום ארוכה. אנשים שעברו אוטם שריר הלב צריכים לעבור טיפול בסנטוריום, לבקר בקרדיולוג באופן קבוע ולהשתמש בשיטות אבחון כאשר מצבם מחמיר. מטרת הטיפול בטיפול באוטם שריר הלב היא להפחית את הכאב, למנוע את התפשטות הנגע וגם להעלים את הגורמים שגרמו להתקף. הפרוגנוזה של המחלה תלויה בנכונות של אמצעים טיפוליים כאלה, במאפייני הגוף של המטופל.

משימות הטיפול:

1. שיקום מחזור הדם. אם עוצרים את הגודש בזמן, הפרוגנוזה לחייו של המטופל משתפרת.
2. צמצום אזור הרקמה הנתון לנמק.
3. הפחתת כאב.
4. מניעת התרחשות של פתולוגיות אחרות המתבטאות על רקע התקף לב. בעזרת תרופות, לפעמים שיטות כירורגיותמפחית את הסבירות לסיבוכים.

חולים רבים המודעים לסיכון המוגבר למחלות לב מתעניינים במה הם התקפי לב. כאשר לומדים את הסוגים, השלבים של מחלה זו, יש צורך להגיב בזמן להופעת תסמינים שליליים, לבקש עזרה רפואית. סימנים לכל צורה ושלב של התקף לב הם חולשה, כאב, קוצר נשימה והזעה מוגברת. כדי למנוע את הסבירות לפתח התקף לב, כדי להפחית את ההשלכות שלו, מבוצעים אמצעי אבחון, מתבצע טיפול סימפטומטי.

אוטם שריר הלב נקרא נזק לשריר הלב עקב הפרה של אספקת הדם שלו. בחלק שבו התפתח רעב חמצן, תאים מתים, הראשונים מתים כבר 20 דקות לאחר הפסקת זרימת הדם.

התקף לב הוא בין המחלות המובילות שגורמות לתמותה באוכלוסייה. בכל שנה באירופה לבדה, 4.3 מיליון אנשים מתים מהגורם הזה.

הסיווג של אוטם שריר הלב מרמז על ארבעה שלבים של התפתחות המחלה בזמן ובתמונה הקלינית - נזק, חריף, תת חריף, ציטרי.

תקופת נזק (ראשונית)

התסמינים מתרחשים במהלך ממספר שעות עד 3 ימים. בשלב זה ישנה פגיעה טרנס-מורלית בסיבים כתוצאה מהפרעות במחזור הדם. ככל שהשלב הסמוי ארוך יותר, כך המחלה חמורה יותר.

להכיר במחלה. יוני אשלגן, מעבר לתאים המתים, יוצרים זרמי נזק. לאחר מכן מתרחש גל Q חריג, שנקבע ביום השני.

אם יש הפרעות נמקיות בלב, אז מקטע ST גבוה בהרבה מהאיזולין, הקמור מופנה כלפי מעלה, חוזר על צורה של עקומה מונופאזית. במקביל, היתוך של קטע זה עם שן T חיובית קבוע.

ככל שהעלייה של מקטע ST מעל האיזולין חזקה יותר, כך הפרוגנוזה של אוטם שריר הלב גרועה יותר.

ראוי לציין כי אם אין גל Q, אז כל התאים של שריר הלב עדיין בחיים. שן זו עשויה להופיע אפילו ביום השישי.

חַד

משך השלב השני - מיום 1 עד 3 שבועות.

בהדרגה נשטפים יוני אשלגן מהאזור הפגוע, ומחלישים את עוצמת הזרמים. במקרה זה, האזור הפגוע פוחת, מכיוון שקטע מסוים של הסיבים מת, וכן החלק ששרד מנסה להתאושש ונכנס לאיסכמיה(ירידה מקומית במחזור הדם).

קטע ST יורד לאיזולין, וגל ה-T השלילי מקבל קו מתאר אקספרסיבי. עם זאת, עם אוטם שריר הלב של הדופן הקדמית של החדר השמאלי, עליית ST צפויה להימשך תקופה מסוימת.

אם התרחשה נרחבת, צמיחת מקטע ST נמשכת הכי הרבה זמן, מה שמצביע על תמונה קלינית חמורה ועל פרוגנוזה גרועה.

אם לא היה גל Q בשלב הראשון, עכשיו זה מופיע כ-QS ב-transmural ו-QR ב-non-transmural.

תת אקוטי

הבמה נמשכת כ-3 חודשים, לפעמים עד שנה.

בשלב זה עוברים סיבים פגומים עמוקים לאזור הנמק, שמתייצב. סיבים אחרים משוחזרים חלקית ויוצרים אזור איסכמי. בתקופה זו הרופא קובע את גודל הנגע. בעתיד, האזור האיסכמי מצטמצם, הסיבים בו ממשיכים להתאושש.

תופעות מוצגות ב-ECG. באופן קונבנציונלי, השלב השלישי מחולק לשני שלבים. בראשון, גל ה-T הופך גדול, מתרחב, מה שהופך את הסיסטולה החשמלית של החדרים לארוכה יותר. Qt. בשלב השני, המשרעת של גל ה-T התחתון יורדת.

סיקטריאלי (אולטימטיבי)

צלקות של סיבים נמשכות כל חיי המטופל. באתר של נמק, הרקמות של אזורים בריאים שכנים מחוברות. התהליך מלווה בהיפרטרופיה מפצה של הסיבים, האזורים הפגועים מצטמצמים, הסוג הטרנסמורלי הופך לפעמים לא-טרנסמורלי.

בשלב הסופי קרדיוגרמה לא תמיד מציגה גל Qלכן, ה-EKG אינו מדווח על המחלה. אין אזור נזק, קטע ST חופף לאיזולין (אוטם שריר הלב ממשיך ללא עלייתו). בשל היעדר אזור איסכמי, ה-EKG מראה גל T חיובי, המאופיין בחלקות או בגובה נמוך יותר.

חלוקה לפי האנטומיה של הנגע

על פי האנטומיה של הנגע, המחלה נבדלת:

• transmural;
• תוך-קירי;
• תת-אנדוקרדיאלי;
• תת אפיקרדיאלי.

transmural

באוטם טרנס-מורלי, נזק איסכמי לכל שכבת השריר של האיבר. למחלה תסמינים רבים האופייניים למחלות אחרות. זה מסבך באופן משמעותי את הטיפול.

על פי הסימפטומים, המחלה דומה בהבדל שבמקרה האחרון, איסכמיה היא תופעה זמנית, וכן עם התקף לב, זה הופך לבלתי הפיך.

תוך-קירי

תבוסה ממוקדת בעובי דופן החדר השמאלי, אינו משפיע על האנדוקרדיום או האפיקרדיום. גודל הנגע יכול להשתנות.

בצורה התוך-חומית, אין גל Q פתולוגי. מסביב לאזור הפגוע מתרחשת איסכמיה טרנס-מוראלית, עקב כך גל הקיטוב מחדש משנה כיוון, בעוד שנרשם גל T סימטרי שלילי, המלווה לרוב בעלייה בקטע ה-QT.

תת-אנדוקרדיאלי

זהו שמו של התקף לב בצורת רצועה צרה ליד האנדוקרדיום של החדר השמאלי. לאחר מכן האזור הפגוע מוקף בפגיעה תת-אנדוקרדיאלית, כתוצאה מכך קטע ST נופל מתחת לאיזולין.

במהלך התקין של המחלה, עירור עובר במהירות דרך החלקים התת-אנדוקרדיאליים של שריר הלב. לכן, לגל Q פתולוגי אין זמן להופיע מעל אזור האוטם.הסימן העיקרי של הצורה התת-אנדוקרדיאלית הוא שמעל האזור הפגוע קטע ה-ST מוזז אופקית מתחת לקו החשמליותר מ-0.2 mV.

תת אפיקרדיאלי

הנגע מתרחש ליד האפיקרדיום. בקרדיוגרפיה, הצורה התת-אפיקדיאלית מתבטאת באמפליטודה מופחתת של גל R, ב-Leads מעל אזור האוטם נראה גל Q פתולוגי, וקטע ST עולה מעל האיסולין. גל T שלילי מופיע בשלב הראשוני.

לפרטים נוספים על הגדרת המחלה על א.ק.ג, ראה את הסרטון:

נפח האזור הפגוע

ישנם אוטם גדול-מוקדי, או Q-שריר הלב, ואוטם קטן-פוקאלי, הנקרא גם לא-Q-אוטם.

מקרופוקאלי

גורם לפקקת או לעווית ממושכת של העורק הכלילי. ככלל, זה טרנסמורלי.

התסמינים הבאים מצביעים על התפתחות של אוטם Q:

• כאב מאחורי עצם החזה, מקרין לחלק העליון הימני של הגוף, מתחת לשכמות השמאלית, ללסת התחתונה, לשאר חלקי הגוף - כתף, זרוע עם צד ימין, אזור אפיגסטרי;
• חוסר יעילות של ניטרוגליצרין;
• משך הכאב שונה - לטווח קצר או יותר מיום, מספר התקפים אפשריים;
• חוּלשָׁה;
• דיכאון, פחד;
• לעתים קרובות - קוצר נשימה;
• לחץ דם נמוך יותר בחולים עם יתר לחץ דם;
• חיוורון של העור, ציאנוזה (ציאנוזה) של הממברנות הריריות;
• הזעה מרובה;
• לפעמים -, במקרים מסוימים הופכים לטכיקרדיה;
• הפרעת קצב.

כאשר בודקים את האיבר, נמצאים סימנים, התרחבות של הלב בקוטר. מעל הקודקוד ובנקודת בוטקין, הטון הראשון נחלש, לפעמים מפוצל, הטון השני שולט, נשמעים אוושים סיסטוליים. שני קולות הלב נעשים עמומים. אבל אם נמק לא התפתח על רקע שינויים פתולוגיים באיבר, אז הטון הראשון שורר.

עם אוטם מוקד גדול שפשוף חיכוך פריקרדיאלי, קצב הלב הופך לדוהר, מה שמעיד על התכווצות מוחלשת של שריר הלב.

בחולים, טמפרטורת הגוף עולה בימים 2-3 ונמשכת עד 7-10 ימים. הרמה תלויה במידת הנזק לאיבר.

מחקרי מעבדה נמצאים בגוף רמה גבוהה של לויקוציטים, ESR מוגבר (לאחר יומיים), יש אפקט "מספריים" ביחס בין שני האינדיקטורים הללו. הצורה הגדולה-מוקדית מלווה בחריגות ביוכימיות אחרות, שהעיקרית שבהן היא היפר-אנזיממיה, המופיעה בשעות ובימים הראשונים.

עם צורה מוקדית גדולה הצביע על אשפוז. בתקופה החריפה נקבע למטופל מנוחה במיטה, מנוחה נפשית. ארוחות - חלקי, קלוריות מוגבלות.

מטרת הטיפול התרופתי היא למנוע ולחסל סיבוכים- אי ספיקת לב, הלם קרדיוגני, הפרעת קצב. כדי לעצור את תסמונת הכאב, משתמשים במשככי כאבים נרקוטיים, נוירולפטיקה וניטרוגליצרין (תוך ורידי). למטופל רושמים תרופות נוגדות עוויתות, תרומבליטים, תרופות אנטי-ריתמיות, חוסמי ß, אנטגוניסטים לסידן, מגנזיה וכו'.

מוקד קטן

עם צורה זו, המטופל מפתח נגעים קטנים של שריר הלב. מַחֲלָה מאופיין על ידי מתון יותרבהשוואה לנגעים גדולים.

כאב אנגינאלי אינו נמשך זמן רב ואינו חמור. אבל אם הכאב ממושך, זה מצביע על הישנות, שמתמשכת עם היווצרות של נגעים חדשים. עם תסמונת כאב חזקה, הלם מתפתח במקרים מסוימים.

הצליל של הטונים נשאר זהה, אין קצב דוהר ושפשוף פריקרדיאלי. הטמפרטורה עולה ל-37.5 מעלות, אך לא גבוהה יותר.

ספירת תאי הדם הלבנים היא כ-10,000-12,000, ESR גבוה לא תמיד מזוהה, ברוב המקרים אין אאוזינופיליה ותזוזת דקירה. אנזימים מופעלים לזמן קצר וחסר משמעות.

על האלקטרוקרדיוגרמה קטע RS-T נעקר, לרוב נופל מתחת לאיזולין. שינויים פתולוגיים בגל T נצפים גם: ככלל, הוא הופך לשלילי, סימטרי ולובש צורה מחודדת.

התקף לב קטן הוא גם סיבה לאשפוז של החולה. הטיפול מתבצע באותם אמצעים ושיטות כמו בצורת מוקד גדול.

הפרוגנוזה לצורה זו חיובית, התמותה נמוכה - 2-4 מקרים לכל 100 חולים. מפרצת, קרע בלב, אי ספיקת לב, אסיסטולה, תרומבואמבוליזם והשלכות אחרות של אוטם שריר הלב קטן-מוקדי מתרחשים לעתים רחוקות, אך צורה מוקדית זו של המחלה מתפתחת למוקד גדול ב-30% מהחולים.

לוקליזציה

בהתאם לוקליזציה, אוטם שריר הלב מתרחש בגרסאות הקליניות הבאות:

• חדר שמאל וימין- לעתים קרובות יותר, מספר קירות יכולים להיות מושפעים בבת אחת.
• מחיצהכאשר המחיצה הבין חדרית סובלת;
• אפיקלית- נמק מתרחש בקודקוד הלב;
• בזאלי- פגיעה בחלקים הגבוהים של הקיר האחורי.

סוגים לא טיפוסיים של מחלות

בנוסף לאמור לעיל, יש צורות אחרות של מחלה זו - לא טיפוסית. הם מתפתחים בנוכחות מחלות כרוניות והרגלים רעים, עקב טרשת עורקים.

צורות לא טיפוסיות מסבכות באופן משמעותי את האבחנה.

ישנן וריאציות גסטרלגיות, אסתמטיות, אסימפטומטיות ועוד רבות אחרות של התקפי לב. דיברנו על זה ביתר פירוט במאמר אחר.

ריבוי

על בסיס זה, נבדלים הסוגים הבאים של אוטם שריר הלב:

• יְסוֹדִי- מתרחש בפעם הראשונה;
• חוזר ונשנה- הנגע קבוע למשך חודשיים לאחר הקודם, ובאותו אזור;
• נמשך- זהה לחוזר, אבל האזור הפגוע שונה;
• חוזר על עצמו- מאובחן בעוד חודשיים ומאוחר יותר, כל אזור מושפע.

לכן, מה שעשוי להצביע על התקף לב, צריך לפנות לטיפול רפואי מיידי.

יש התקף של כאבים עזים באזור שמאחורי עצם החזה. במקרים כאלה, האבחנה של המחלה מתבצעת כמעט ללא ספק, מה שמאפשר לך להתחיל מיד בטיפול במצב הפתולוגי. זה קורה כי אוטם שריר הלב מתבטא לחלוטין לא טיפוסי למחלה והחולים חווים מספר תסמינים הדומים לעיתים לסימנים של מחלות של האיברים הקרביים. אז מהן הצורות הלא טיפוסיות של אוטם שריר הלב וכיצד לקבוע אותן?

גורמים התורמים להתפתחות צורות לא טיפוסיות של MI

צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב מתרחשות בעיקר אצל קשישים עם נטייה גנטית לנגעים טרשתיים של כלי הדם הכליליים. התפתחות של מרפאה לא תקינה של המחלה מתאפשרת על ידי מספר גורמים, כולל:

• קרדיווסקלרוזיס קשה;
• אי ספיקה של מחזור הדם הכלילי;
• סוכרת;
• טרשת עורקים בכלי הדם;
• יתר לחץ דם עורקי;
• חווה התקפי לב בעבר או בהיסטוריה של המטופל.

אפשרויות למהלך המחלה

על פי מחקרים סטטיסטיים, אוטם שריר הלב, שהתפתחותו שונה מהגרסה הקלאסית של מהלך המחלה, מתרחש בכל חולה עשירי המאובחן עם נמק מוקדי של שריר הלב. ככלל, מחלה כזו ממש בתחילת התפתחותה מוסווית למחלות של האיברים הקרביים או ממשיכה כמעט ללא תסמונת, ללא תסמונת כאב מוגדרת בבירור.

צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב כוללות:

• בִּטנִי;
• הפרעות קצב;
• חוֹלֶה קַצֶרֶת;
• קולפטואיד או ללא כאבים;
• אסימפטומטי;
• שׁוּלִי;
• בְּצֵקִי;
• מוֹחִי;
• מְשׁוּלָב.

1. הצורה הבטנית של אוטם שריר הלב אופיינית לחולים המפתחים נמק בצמוד לסרעפת, מה שמעורר התפתחות של תסמינים דומים לאלה של הפרעות במערכת העיכול. עבור גרסה זו של מהלך המחלה, התסמינים הבאים אופייניים:

• כאבים בבטן, בעיקר באזור האפיגסטרי או מתחת לקשת החוף הימנית באזור ההקרנה של הכבד ודרכי המרה;
• בחילות קשות, הקאות;
• גזים במעיים;
• נפיחות בולטת;
• עצירות או שלשולים.

לרוב, אוטם בטן מתרחש במסווה של דלקת לבלב חריפה.ניתן לקבוע נמק מוקדי של שריר הלב באמצעות מחקר א.ק.ג., וכן במהלך בדיקה רפואית, כאשר טונוס השרירים של דופן הבטן הקדמית והפרעות בעבודת הלב בצורה של ירידה בלחץ הדם ו מאובחנים הפרעות קצב.

1. הגרסה הפרעת קצב של המחלה מאופיינת בביטויים מינימליים של תסמונת הכאב במהלך התפתחות או הפרעה בהולכה של הלב. בחולים מופיעים סימנים של טכיקרדיה התקפית, חסימה אטריווצנטרית ומצבים פתולוגיים אחרים. יש להתייחס לתסמינים כאלה ברצינות רבה ולא לשכוח להבדיל אותם מהצורה אריתמית של MI.

1. הצורה האסתמטית של אוטם שריר הלב מתרחשת בעיקר אצל קשישים, ללא קשר למינם. לעתים קרובות גרסה זו של המחלה היא הישנות של נמק של שריר הלב, ולכן, במקרה זה, לא ניתן לאבד דקה אחת. בחולים המחלה מתחילה בהתקף של קוצר נשימה, המתרחש עם הפקיעה ומזכיר מאוד אסטמה של הסימפונות. קוצר נשימה מלווה לעתים קרובות בשיעול המייצר ליחה ורודה ומוקצפת.

1. איסכמיה ללא כאבים או אוטם שריר הלב הוא צורה לא טיפוסית של מהלך המחלה, המתאפיינת בהפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, המתבטאות בסחרחורת, עילפון והפרעות ראייה. אוטם שריר הלב ללא כאב ממשיך ללא כאבים על רקע ירידה חדה בלחץ הדם, המאפשרת לחשוד באוטם שריר הלב.

הגרסה חסרת הכאב של נמק שריר הלב היא נדירה.ברוב המקרים הקליניים, זה משפיע על חולים קשישים הסובלים סוכרת. כידוע, אצל קשישים וחולי סוכרת סף הכאב מופחת משמעותית עקב מוות של קולטנים. זה עם תופעה פתולוגית זו כי התרחשות של צורה ללא כאבים של אוטם שריר הלב והתפתחות של מצבים collaptoid קשורים.

1. הצורה הא-סימפטומטית או המחיקה של המחלה היא הגרסה הערמומית ביותר של התפתחות המחלה, שקשה מאוד לאבחן אותה בזמן, מה שמוביל לסיבוכים חמורים של המצב הפתולוגי ומערער באופן משמעותי את בריאותו של האדם החולה. הצורה האסימפטומטית מאופיינת בהסתרת התסמינים העיקריים. המטופל פשוט מרגיש חולשה קלה או אובדן כוח, בעוד שאסון אמיתי מתרחש בלבו.

המחלה ברוב המקרים נחשבת כביטוי של הצטננות או עבודה יתר בעבודה. לעתים רחוקות מאוד חולים מסגירים את המשמעות של הידרדרות כזו בבריאותם. לכן, הם לא רואים צורך לפנות לעזרה רפואית מוסמכת.

1. MI היקפי מאופיין בהופעת כאב לא טיפוסי למחלה, המופיע במקומות של הקרנה אפשרית ללא מוקד של כאב ראשוני. לדוגמה, בחולים רבים שנפגעו מצורה היקפית של נמק שריר הלב, התסמונת האלגית מתבטאת בגרון ומזכירה כאב גרון. כמו כן, ניתן לקבוע כאב רק באונה של הזרת או מתחת לשכמות, מבלי להרגיש אותו באזור הלב.

1. הצורה הבצקתית של אוטם שריר הלב מתפתחת בחולים עם סימנים של אי ספיקת לב. בחולים כאלה, על רקע רווחה יחסית, מתרחשת נפיחות חדה, תחילה מקומית ולאחר מכן נרחבת. בצקת מסיבית מלווה בקוצר נשימה גובר, עלייה בגודל הכבד והצטברות נוזלים בחלל הבטן.

1. הגרסה המוחית של המחלה ממשיכה כמו אי ספיקה מוחי. אדם חולה מפתח סחרחורת חמורה, שעלולה להוביל להתעלפות. לעיתים חולים מאובחנים עם הפרעות בדיבור וחולשה בגפיים. לעתים קרובות יש תסמינים כמו בחילות, הקאות, הופעת עיגולים שחורים לפני העיניים.

הצורה המוחי של אוטם שריר הלב דומה לגרסה הקולפטואידית של המחלה, וניתן להתייחס אליה בטעות כאירוע מוחי.

בניגוד לאיסכמיה של חלק ממערכת העצבים המרכזית, אוטם מוחי אינו גורם להפרעות תפקודיות ואורגניות של המוח.

1. נמק מוקדי משולב של רקמת השריר של הלב נדיר בפרקטיקה הקלינית. עם וריאנט זה של התפתחות המחלה, לחולה יש ביטויים של כמה צורות לא טיפוסיות של המצב הפתולוגי בבת אחת, מה שמסבך עוד יותר את האבחנה שלו. השכיח ביותר נחשב להתקף לב משולב, כאשר החולה מתלונן על כאבים בבטן (תסמין של צורת הבטן) וסחרחורת חמורה עם עכירות הכרה (אופייני לגרסה המוחית של המחלה).

למרבה הצער, לפעמים אפילו הרופאים המנוסים ביותר אינם מסוגלים לקבוע את הצורה המשולבת של התקף לב לא טיפוסי. לכן ישנו עיכוב במינוי טיפול הולם והסיכונים לפתח סיבוכים של שבץ לב עולים.

תכונות של אבחון

וריאנטים לא טיפוסיים של אוטם שריר הלב הם די קשים לאבחון, אשר מוסבר על ידי מוסתרים או מחופשים כמו אחרים מצבים פתולוגיים תמונה קליניתבשלב מוקדם של התפתחות המחלה. זו הסיבה שכל החולים עם חשד להפרעות בעבודה של מערכת הלב וכלי הדם צריכים להקליט אלקטרוקרדיוגרמה, שתקבע את נוכחותם של אזורי איסכמיה של שריר הלב.

א.ק.ג באוטם שריר הלב קטן מוקד באזור הקודקוד והדופן האנטטרולטרלי של החדר השמאלי

הקשה ביותר מבחינת האבחנה היא הצורה האריתמית של נמק שריר הלב המוקד,אשר מוסבר על ידי רישום הפרעות קצב ב-ECG, אשר מסווה בהצלחה את הסימנים של התקף לב. בהקשר זה, עבור כל סוג של הפרעות קצב, מומחים מקלים תחילה על התקף של הפרעה בקצב, ולאחר מכן מתעדים אלקטרוקרדיוגרמה חוזרת של הלב כדי לקבוע את מצב העניינים האמיתי.

מאז צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב מחקות מחלות שונות איברים פנימיים, מטופלים, בנוסף לא.ק.ג, צריכים לעבור סדרה של מחקרים כדי לשלול או לאשר את האבחנה לכאורה:

• בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
• בדיקה טומוגרפית ממוחשבת של הגוף;
• מוח או אלקטרואנצפלוגרפיה;

בשל הנסיבות, לעיתים מעבר לכוחו של אפילו קרדיולוג מנוסה לאבחן התקף לב לא טיפוסי בזמן. לכן, לא תמיד ניתן להתחיל טיפול אנטי-איסכמי בזמן, המאפשר להגביל את אזור הנמק.

מה צריך לעשות כאשר מופיעים תסמינים אופייניים?

כאשר מופיעים תסמינים הדומים לקליניקה של גרסאות לא טיפוסיות של מהלך אוטם שריר הלב, אין לעסוק באבחון עצמי, ועוד יותר מכך בטיפול עצמי.

אפילו עם החשד הקל ביותר להופעת סימנים של נמק של מוקדי שריר הלב, עליך לפנות מיד לטיפול רפואי. עזרה מוסמכתולהזעיק אמבולנס.

ככלל, לאחר בדיקה רפואית, נקבעת בדיקת א.ק.ג למטופל עם חשד להפרעה בתפקוד הלב, המאפשרת לקבוע אוטם שריר הלב ולאשפז את האדם ביחידה לטיפול נמרץ.

היעדר כאב באוטם שריר הלב לא תמיד מעיד על פרוגנוזה טובה.

צורות לא טיפוסיות של התקף לב הן חמורות יותר ועם מספר רב של סיבוכים, כולל קטלניים.

זאת, בין היתר, בשל איחור בזיהוי, אשפוזם בבית החולים ותחילת הטיפול. היכולת לזהות התקף לב בזמן בין שורה של מחלות אחרות מצילה תאי לב ממוות.

היום נשקול את הצורה האסתמטית של התקף לב. בואו ננתח מה מסתתר מאחורי ההתקפות של חוסר אוויר פתאומי לאחר 50 שנה.

למה הלב לא כואב, אלא נחנק

הצורה האסתמטית של אוטם שריר הלב ברוב המקרים אינה גורמת לכאב.

התסמין השכיח ביותר שלו הוא קוצר נשימה "ללא סיבה" המתפתח במהירות בחומרה משתנה: מחוסר יכולת לנשוף ועד צפצופים עם קצף בפה.

המחלה מתרחשת לרוב לאחר גיל 50 על רקע פגיעה נרחבת בשריר הלב על ידי שנים רבות של נתוני לחץ בלתי נשלטים, אוטם שריר הלב הקודם (אפילו טופל בבית חולים) ואי ספיקת מחזור הדם.

בתנאים כאלה, תאי לב בריאים מוחלפים ברקמת חיבור גסה שאינה מסוגלת להגיב כראוי לאיסכמיה.

שכיחות הצורה האסתמטית מגיעה ל-20% מכלל הביטויים הלא טיפוסיים של המחלה. (Lusiani L, Perrone A, Pesavento R, et al. שכיחות, מאפיינים קליניים ומהלך חריף של אוטם שריר הלב לא טיפוסי. Angiology 1994; 45:49-55) . מספיק כדי לנסות לסדר את הסימפטומים שלה.

מה גורם לקוצר נשימה

לפני הופעת התקפי אסטמה עומס פיזי, גל של רגשות (מתח), נפילות חדותלַחַץ. הם גורמים לאיסכמיה של שריר הלב, ואיתה - ירידה בפליטת הדם לפריפריה. בהתחשב בכך שהצלקות הישנות כבר החלישו את שריר הלב, הנגע החדש שולל לחלוטין את ה"מוטור" שלנו. כתוצאה מכך, יש גודש גדל במהירות בין הלב והריאות. לכן, הביטוי של המחלה לא יהיה כאב, אלא קוצר נשימה בולט.

מבשר על צורה אסתמטית של התקף לב

להתקף של חנק קדם אי שקט שמתגבר בשעות הערב. לעיתים קרובות מתפתחת חנק בלילה, מה שגורם לאדם להתעורר, להתיישב במיטה, לקום וללכת לחלון כדי לנשום אוויר צח. יחד עם החרדה מגיעה חולשה פתאומית, ידיים ורגליים קרות, קצב לב מוגבר.

התקף לב שניתן לשמוע מרחוק

המראה של חולה עם צורה אסתמטית של התקף לב מדבר, במקום זאת, על בעיות בריאות. תחושת חוסר האוויר שמתרחשת פתאום מתפתחת לחנק. חוסר היכולת לנשום מספיק גורם לחרדה, פאניקה ופחד מוות.

בניסיון למצוא תנוחה נוחה, האומלל נאלץ לשבת, משעין את ידיו על המיטה.

תדירות הנשימה שלו עולה פעמים רבות עד 80 לדקה (במקום 16-18 בנורמה). נשימה מוגברת מתרחשת עקב נשימות קצרות. אלא שהנשיפה, להיפך, מתעכבת בגלל הרצון לדחוק החוצה יותר מהפחמן הדו-חמצני המצטבר.

מחוסר חמצן העור מחוויר, השפתיים מכחילות והגוף מכוסה זיעה קרה.

עבודה מופרעת של הריאות מובילה להצטברות של נוזלים בהן, הנוטה לפרוץ החוצה. נשימה מכך הופכת לרועשת, מבעבעת, צפצופים נשמעים למרחוק. כאשר ליחה עולה לגרון, מופיע שיעול עם נוזל קצף ורדרד או דם מעורבב.

הביטוי הקיצוני הזה של המחלה - אסתמה לבבית - דומה מאוד למחלת הריאות הידועה, אסתמה הסימפונות.

רק הפרוגנוזה הפעם גרועה בסדר גודל, והסיכון למות במהלך התקף כזה הוא די גדול.

מה לעשות אם התקף אסטמה מתרחש בלילה

לא כדאי להסתכן בהמתנה להתקף של חוסר אוויר שנמשך באמצע הלילה. הזמנת אמבולנס היא הדבר הראשון שצריך לעלות בראש במצב כזה.

לפני הגעת הרופא, יש צורך להושיב את המטופל עם רגליו למטה (זה מגביר את יציאת הדם מהריאות המלאות בליחה) ולהבטיח זרימת אוויר צח.

חשוב למדוד לחץ דם (BP) ולספור את הדופק. הקפידו ללעוס חצי טבלית אספירין. אם לחץ הדם הוא מעל 140/90 מ"מ כספית. אמנות, לתת מתחת ללשון 1 טבלית ניטרוגליצרין (או לשאוף תרסיס ניטרומינט). עזרה טובה להפחתת קוצר נשימה תהיה טבליה שיכורה של המשתן furosemide.

מה צריך להדאיג במקרה של התקפי חנק פתאומיים

בואו נזהר:

• הופעה אלימה פתאומית של התקפים, במיוחד בלילה,
• עומס של מחלות לב וכלי דם מאחוריהם (במשך שנים, מספרי לחץ דם גבוהים נותרו ללא תגובה בשילוב עם גורמי סיכון, התקף לב קודם),
• הביע חרדה,
• עלייה בחנק עד להופעת קצף מהפה.

זכור: אם תסמינים אלו קיימים, אינך יכול להסתדר ללא עזרה של רופא!

מתחזה למחלות שונות, אוטם שריר הלב ממשיך לקחת את חייהם של אנשים קרובים אלינו. על ידי למידה להבחין בין ביטוייה, נוכל להעניק סיוע רפואי בזמן ואולי, להציל חיים של מישהו.

התמונה הראשית של המאמר מהאתר ust-barguzin.ucoz.ru

• פריפריאלי עם לוקליזציה לא טיפוסית של כאב: א) שמאל; ב) שמאל-שכמה; ג) גרון-לוע; ד) חוליה עליונה; ה) הלסת התחתונה.
• בטני (גסטרלגי).
• חוֹלֶה קַצֶרֶת.
• קולפטואיד.
• בַּצֶקֶת.
• אריתמי.
• מוֹחִי.
• נמחק (אוליגוסימפטומטי).
• מְשׁוּלָב.

צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב נצפו לרוב אצל קשישים עם תסמינים חמורים של טרשת לב, אי ספיקת מחזור הדם, לעתים קרובות על רקע אוטם שריר הלב חוזר. עם זאת, רק תחילתו של התקף לב הוא לא טיפוסי; בעתיד, ככלל, אוטם שריר הלב הופך אופייני.

סוג היקפי של אוטם שריר הלב עם לוקליזציה לא טיפוסית של כאבמאופיין בכאב בעוצמה משתנה, לפעמים מתגבר, לא נעצר על ידי ניטרוגליצרין, מקומי לא מאחורי עצם החזה ולא באזור הקדם-קורדיאלי, אלא במקומות לא טיפוסיים - בגרון (צורת גרון-לוע), ביד שמאל, קצהו של הזרת השמאלית וכו' (יד שמאל), להב כתף שמאל (שמאלי-שכמה), באזור עמוד השדרה הצווארי (חוליה עליונה), באזור הלסת התחתונה (לסת התחתונה). במקרה זה תיתכן חולשה, הזעה, אקרוציאנוזיס, דפיקות לב, הפרעות קצב וירידה בלחץ הדם. אבחון של צורה זו של MI מבוסס על הסימפטומים לעיל, רישום ECG חוזר, תוך התחשבות בדינמיקה של השינויים שלו, וזיהוי של תסמונת ספיגה-נקרוטית.

סוג בטן (גסטרלגי) של אוטם שריר הלבנצפה לעתים קרובות יותר עם אוטם סרעפתי (אחורי), המתבטא בכאב עז באפיגסטריום או באזור ההיפוכונדריום הימני, החצי הימני של הבטן. במקביל, יש הקאות, בחילות, נפיחות, שלשולים, פרזיס של מערכת העיכול עם התרחבות חדה של הקיבה והמעיים. במישוש של הבטן, יש מתח ורגישות של דופן הבטן. יש צורך להבדיל צורה זו מדלקת לבלב, דלקת כיס המרה, דלקת התוספתן, חסימת מעיים, כיב קיבה מחורר, הרעלת מזון. האבחנה של צורה זו של MI מבוססת על שינויים של מערכת הלב וכלי הדם(הפרעות קצב, ירידה בלחץ הדם, חירשות של קולות לב), הקלטות א.ק.ג בדינמיקה, תסמונת ספיגה-נקרוטית, תוך התחשבות בשינויים ביוכימיים האופייניים למחלות האקוטיות הנ"ל של איברי הבטן.

גרסה אסתמטית של אוטם שריר הלבממשיך בהתאם לסוג החנק הקשה, שיעול עם כיח ורוד מוקצף (אסתמה לבבית, בצקת ריאות) בהיעדר או עוצמה נמוכה של כאב באזור הלב. במקרה זה, קצב דהירה, הפרעות קצב, ירידה בלחץ הדם נצפים; ככלל, וריאנט זה מתרחש לעתים קרובות יותר עם MI חוזר ונשנה, כמו גם עם MI על רקע קרדיוסקלרוזיס חמור, וכמעט תמיד עם אוטם שריר פפילרי. כדי לאבחן גרסה זו, יש צורך להקליט אלקטרוקרדיוגרמה בדינמיקה ולזהות תסמונת ספיגה-נקרוטית.

גרסה קולפטואידית של אוטם שריר הלב- זהו למעשה ביטוי של הלם קרדיוגני, המאופיין בהיעדר כאב, ירידה פתאומית בלחץ הדם, סחרחורת, כהות עיניים, הופעת זיעה קרה.

בְּ צורה בצקתית של אוטם שריר הלבהחולה מפתח קוצר נשימה, חולשה, בצקת ואפילו מיימת במהירות יחסית, הכבד מתרחב - כלומר מתפתח אי ספיקת חדר ימין חריפה.

וריאנט אריתמי של אוטם שריר הלבמתבטאת במגוון רחב של הפרעות קצב (אקסטרא-סיסטולה, טכיקרדיה התקפית או פרפור פרוזדורים) או דרגות שונות של חסימה פרוזדורית. טכיקרדיה פרוקסימלית מסווה לחלוטין את הסימנים של MI ב-ECG. המשימה של הרופא היא לעצור בדחיפות את התקף הטכיקרדיה התקפית ולתעד שוב את ה-ECG.

אוטם שריר הלבעקב התפתחות של אי ספיקת כלי דם במוח. לעתים קרובות יותר זה דינמי (סחרחורת, בחילות, הקאות, בלבול, חולשה חולפת בגפיים), לעתים רחוקות יותר יש צורה של שבץ עם התפתחות של hemiparesis ופגיעה בדיבור (פקקת בו זמנית של העורקים הכליליים והמוחיים).

צורה שנמחקה (מאלוסימפטומטית) של אוטם שריר הלבמתבטאת בחולשה, הזעה, כאבים מעורפלים בחזה, שלעיתים קרובות המטופל אינו מייחס להם חשיבות.

גרסה משולבת של אוטם שריר הלבמשלב ביטויים שונים של מספר צורות לא טיפוסיות.

לאבחון של צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב, יש צורך להעריך בזהירות ביטויים קליניים, דינמיקה של שינויים ב-ECG, תסמונת ספיגה-נקרוטית, נתוני אקו לב.

A. Chirkin, A. Okorokov, I. Goncharik

מאמר: "צורות לא טיפוסיות של אוטם שריר הלב, תסמינים" מתוך המדור