Itinuturing na ngayon ang contrast-enhanced ultrasound na isa sa mga pinaka-promising na teknolohiya sa radiodiagnosis. Sa Europa at USA, natagpuan ito ng malawak na aplikasyon sa klinikal na kasanayan mga 10 taon na ang nakakaraan. Sa Russia - mga 3 taon na ang nakalilipas, nang ang mga paghahanda para sa echo contrast ay nakarehistro.
Si Andrey Vladimirovich Mishchenko, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department, ay nag-uusap tungkol sa kung bakit ang contrast-enhanced ultrasound ay isang pambihirang tagumpay sa radiation diagnostics, tungkol sa mga posibilidad na ang echo-contrasting na teknolohiya ay nagbubukas para sa pag-diagnose ng mga sakit na oncological. radiodiagnosis Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Oncology na ipinangalan sa N.N. N.N. Petrov» ng Ministry of Health ng Russia.
Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng contrast-enhanced ultrasound at conventional ultrasound? ultrasound?
Ang paggamit ng isang contrast medium ay nagbukas ng isang bagong lugar ng kadalubhasaan para sa ultrasound. Ang oncology ay isa sa mga pinaka-promising na lugar ng aplikasyon para sa contrast-enhanced ultrasound diagnostics.
Salamat sa teknolohiyang ito, sa tulong ng paglamlam, maipapakita namin ang tunay na vascularization ng tumor, i.e. paglaki ng karagdagang mga daluyan ng dugo. Hanggang kamakailan lamang, maaari nating hatulan ang vascularization lamang sa tulong ng mga pag-aaral ng Doppler - sa pamamagitan ng mga katangian ng daloy ng paggalaw ng dugo sa loob ng mga sisidlan. Ngayon, nasa pangunahing yugto ng diagnosis ng pagkakaiba-iba, maaari nating, sa pamamagitan ng likas na katangian ng vascularization, magmungkahi ng isang benign o malignant na katangian ng mga pagbabago, maunawaan kung mayroong suplay ng dugo sa pathological tissue, at masubaybayan din ang dinamika ng mga pagbabago sa vascularization.
Ang ultratunog na may echocontrast ay nagbibigay-daan sa iyo na makahanap ng mga sagot sa maraming iba pang mga katanungan nang hindi gumagamit ng iba pang mga pamamaraan ng radiation diagnostic: CT, MRI, PET-CT - high-tech, ngunit mayroon ding tiyak na nakakapinsalang epekto sa mga tao dahil sa X-ray, gamma radiation , nephrotoxic contrast agent.
At gaano nakakalason ang gamot para sa echocontrast?
Ang echocontrast na gamot ay hindi nakakalason, mahusay na disimulado ng mga pasyente, ito ay lubos na hindi gumagalaw para sa mga tao, ito ay mga bula ng gas na natutunaw at pagkatapos ay ilalabas sa pamamagitan ng mga baga. wala side effects mula sa paggamit ng echocontrast sa mundo ay hindi nakarehistro.
Ang ultratunog na may kaibahan, kung kinakailangan, ay maaaring gawin nang madalas nang walang takot sa mga kahihinatnan. Gayunpaman, ngayon mayroon pa ring mga paghihigpit sa paggamit ng gamot na ito, pangunahin na nauugnay sa mga espesyal na kinakailangan para sa "lahat ng bago" sa gamot.
Ano ang karanasan ng praktikal na aplikasyon ng echocontrasting sa N.N. N.N. Petrov?
Kami ay isa sa mga unang gumamit ng echocontrast, pagkatapos na ito ay lisensyado sa ating bansa. Aktibong ginamit ang karanasan sa Europa, sinuri ang data ng mga dayuhang kasamahan.
Sa loob ng tatlong taon, ang mga espesyalista ng National Medical Research Center of Oncology ay nagsagawa ng higit sa 1,500 pag-aaral ng ultrasound na may kaibahan. Ang pamamaraang ito ay ginagamit namin para sa pagsusuri ng mga sakit sa tumor ng iba't ibang mga lokalisasyon: mula sa leeg hanggang sa maliit na pelvis.
Para sa anong mga sakit ang pamamaraang ito ng pananaliksik ay lalong epektibo?
Ang pamamaraan ng contrasting sa oncological practice ay ginagamit para sa mga sugat ng iba't ibang organo: ang atay, bato at Pantog, mga lymph node, thyroid at breast, uterus, ovaries, soft tissue tumor, mayroon ding ebidensya ng matagumpay na paggamit ng echocontrast sa pag-aaral ng prostate at pancreas. Ang mga pag-aaral na ito ay isinasagawa nang buo sa N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology.
Gaano ka na katagal nag-ultrasound gamit ang EC para sa gynecological area?
Ang ultratunog sa ginekolohiya ay hindi gaanong ginagamit kaysa sa ibang mga lugar. Kami ay maingat tungkol sa mga bagong teknolohiya. Bago ito gamitin sa nakagawiang pagsasanay, naipon namin ang aming karanasan sa pananaliksik sa loob ng halos isang taon, at maingat ding pinag-aralan ang mga nagawa ng mga espesyalista sa Europa at Amerikano. Sa tulong ng ultrasound na may EC, sinusuri namin ang mga kaso na alam na namin at, sa gayon, maaari naming suriin ang pagiging epektibo ng bagong pamamaraan.
Ngayon sa National Medical Research Center of Oncology. N.N. Petrov, isang pagsusuri sa ultrasound na may contrast enhancement ng cervix, pati na rin ang mga ovary at katawan ng matris ay isinasagawa para sa layunin ng differential diagnosis at pagtatasa ng pagkalat ng mga tumor. Kadalasan ito ay isang transvaginal na pag-aaral, nagbibigay ito ng isang mas mahusay na larawan kaysa sa isang transabdominal.
Mga espesyalista na nagsasagawa ng pamamaraang ito: Meshkova Irina Evgenievna, Kandidato ng Medical Sciences, at Holotkina Yulia Andreevna.
Karaniwan na ngayon kapag ang ultrasound ay ginagawa mismo ng gynecologist.
Ito ay medyo maginhawa at ginagawa sa aming sentro, pangunahin para sa screening at pangunahing eksaminasyon. Gayunpaman, ang gynecologist ay hindi palaging kwalipikado upang matukoy ang mga detalyadong katangian ng proseso ng tumor. Ang mga pasyente na may diagnosis, sa proseso ng paggamot o rehabilitasyon, na nangangailangan ng mas detalyadong malalim na pagsusuri, ay sumasailalim dito sa isang doktor mga diagnostic ng ultrasound. Ang pamamaraan ng echocontrasting ay nangangailangan ng mas mataas na kwalipikasyon.
Sa pamamagitan ng paraan, ang doktor ng Kagawaran ng Radiation Diagnostics, I.E. Meshkova, ay may pangunahing edukasyon bilang isang oncologist-gynecologist.
Ipapasok ba ang pamamaraang ito sa pagsasanay ng mga institusyong medikal sa mga rehiyon ng Russia?
Ang aming layunin, bilang National Medical Research Center, ay ipaalam ang tungkol sa teknolohiya at tulungan ang sapat na pagpapatupad nito sa karaniwang gawain medikal na kasanayan. Handa kaming ibahagi ang aming karanasan, ibahagi ang aming kaalaman.
Ngayon, ang mga pasyente ng kanser ay sinusuri hindi lamang sa mga dalubhasang institusyong medikal, kundi pati na rin sa mga multidisciplinary na institusyong medikal, pati na rin ang mga polyclinics.
Maraming mga espesyalista ang may mga kwalipikasyong kinakailangan upang maisagawa ang pag-aaral na ito, at ang mga institusyon ay may mataas o ekspertong kagamitan sa klase. Kasabay nito, mayroong kakulangan ng pag-unawa sa lahat ng mga nuances ng pamamaraan, at pag-aalinlangan tungkol sa mga resulta ng paggamit ng bagong teknolohiyang ito.
Aktibong pinag-aaralan namin ang umiiral at pagbuo ng mga bagong algorithm para sa pagsasagawa ng survey at pagbibigay-kahulugan sa mga resulta nito. Napakahalaga ng pamamaraan. Nang matanggap ang "gintong mikroskopyo" na ito, dapat nating matutunan kung paano ito gamitin.
Mayroong ilang mga indikasyon para sa ultrasound na may echocontrast, hindi kinakailangan para sa lahat ng mga pasyente.
Napakahalaga din na maayos na ihanda ang solusyon sa kaibahan. Ito ay isang medyo mahigpit na proseso, isang paglabag sa teknolohiya ng paghahanda ng solusyon, ang hindi tamang pagpapakilala nito ay maaaring humantong sa hindi maaasahang mga resulta ng pananaliksik.
Kagawaran ng Radiation Diagnostics, N.N. N.N. Regular na nagsasagawa ang Petrova ng mga kurso sa pagsasanay para sa mga doktor ng ultrasound sa mga pinaka-pindot na isyu ng imaging sa oncology. Kabilang ang isang siyentipiko at praktikal na paaralan sa paggamit ng echocontrast sa oncological practice, na may master class, na may pagsusuri sa mga klinikal na kaso na nagpapakita ng mga pakinabang at tampok sa pag-aaral na may echocontrast.
Dumating ang mga doktor mula sa iba't ibang rehiyon ng Russia at mga karatig na bansa upang mag-aral sa amin. Ang karanasan ng aming mga doktor ay kinikilala sa Europe - regular naming ipinapakita ang aming mga resulta sa European Congress of Radiology sa nakalipas na ilang taon.
Ang contrast-enhanced ultrasound ay isa sa mga pinaka-promising na paraan ng pananaliksik sa radiodiagnosis ngayon.
Andrey Vladimirovich Mishchenko, Doctor of Medical Sciences, Head ng Department of Radiation Diagnostics ng Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Oncology na pinangalanang N.N. N.N. Petrov» ng Ministry of Health ng Russia.
Ano ang echocontrast ultrasound? Paano ito naiiba sa isang maginoo na ultrasound?
Sa US at Kanlurang Europa, ang teknolohiyang ito ay malawakang ginagamit nang higit sa sampung taon. Sa Russia, ang mga unang paghahanda para sa echocontrast ay nakarehistro mga tatlong taon na ang nakalilipas, at mula noon ang ultrasound na may kaibahan ay aktibong binuo, kabilang ang para sa pagsusuri ng mga sakit na oncological.
Ang paggamit ng contrast agent sa pagsusuri sa ultrasound ay nagbukas ng mga bagong posibilidad. Una sa lahat, ang contrast-enhanced ultrasound ay idinisenyo upang masuri ang vascularization, iyon ay, ang suplay ng dugo sa isang partikular na organ o istraktura. Ang pagtaas ng vascularization ay isa sa mga palatandaan ng malignant neoplasms.
Kung ang naunang vascularization ay maaari lamang hatulan batay sa mga pag-aaral ng Doppler, ngayon, sa paunang yugto ng differential diagnosis, maaari nating, sa likas na katangian ng vascularization, ipagpalagay ang isang benign o malignant na kalikasan ng mga pagbabago, upang maunawaan kung mayroong dugo. supply sa pathological tissue. Ang ultratunog na may EC ay lubhang mahalaga at epektibo para sa pagtukoy ng mga vascularized na lugar, kapag mayroong tissue sa conventional ultrasound, ngunit hindi masasabi na ang tissue na ito ay lumalaki, ibinibigay ng dugo, o fibrous (mahinang suplay ng dugo - peklat).
Ang echocontrasting ay lubhang nakakatulong sa pagtukoy sa lawak ng sugat ng proseso ng tumor.
Ang ultratunog na may echocontrast ay nagbibigay-daan sa iyo na makahanap ng mga sagot sa maraming iba pang mga katanungan nang hindi gumagamit ng iba pang mga pamamaraan ng radiation diagnostic: CT, MRI, PET-CT - high-tech, ngunit mayroon ding tiyak na nakakapinsalang epekto sa mga tao dahil sa X-ray, gamma radiation , nephrotoxic contrast agent.
Ang mga larawan ay malinaw na nagpapakita ng pagkakaiba mula sa maginoo na ultrasound:
Ang echo contrast mode (kaliwa) ay nagbibigay-daan sa iyo na malinaw na i-localize ang isang focal liver lesion.
Sa echo contrast mode (kaliwa), malinaw na nakikita ang mga metastases sa atay.
Anong mga paghahanda ng echocontrast ang ginagamit para sa ultrasound?
Ito ay isang hindi nakakalason na gamot, ganap na hindi gumagalaw sa mga tao. Ito ay isang puting pulbos na, kapag hinaluan ng asin, ay bumubuo ng mga micro-bubbles ng hangin na nasisipsip at pagkatapos ay ilalabas sa pamamagitan ng mga baga. Kung kinakailangan, ang contrast-enhanced ultrasound ay maaaring isagawa nang madalas. Para sa lahat ng oras ng paggamit nito sa buong mundo, walang mga side effect na nairehistro.
Ang computed tomography (CT) o magnetic resonance imaging (MRI) ay tradisyonal na ginagamit para sa pagpapahusay ng contrast. Ang contrast agent na ginamit sa CT o MRI ay nagpapakita ng parehong vascular structures at ang kanilang permeability. Alinsunod dito, mahirap para sa isang espesyalista na maunawaan sa imahe kung mayroong napakaraming mga sisidlan sa tissue o napakadaling natatagusan.
Ang gamot na ginagamit sa ultrasound para sa contrast ay iba sa mga ginagamit sa CT o MRI. Sa ultrasound na may echocontrasting, ang "glow" ng gamot ay nangyayari lamang dahil sa vascular bed, dahil ang mga microbubbles ay hindi lalampas sa vascular wall, hindi tumagos sa interstitium (ang intercellular space, na bumubuo, tulad nito, ang balangkas ng karamihan sa mga tisyu).
Malinaw na nauunawaan ng doktor-diagnostician na ang mga microcirculatory vessel ay narito sa napakataas na konsentrasyon. Kadalasan, ang isang tumor ay naiiba sa istraktura mula sa isang normal na organ na tiyak sa vascular bed: alinman ito ay isang mababang konsentrasyon ng mga sisidlan sa bawat lugar, o vice versa, isang mataas.
Sino ang tumutukoy sa kaangkupan ng paggamit ng contrast?
Ang pag-aaral ay karaniwang inireseta ng isang radiologist at isang ultrasound diagnostician na unang nakatagpo ng pasyente.
Salamat sa siyentipikong panitikan, mga kumperensya at mga paaralan sa mga diagnostic ng radiation, na pinangangasiwaan ng mga espesyalista ng aming departamento, parami nang parami ang mga oncologist na nauunawaan ang mga prospect at pakinabang ng teknolohiyang ito, at ang oncologist sa paunang appointment ay maaari nang magrekomenda ng paggawa ng ultrasound na may echo contrast, napagtatanto na ang sitwasyon ay kumplikado at maaari lamang itong lutasin gamit ang echo contrast.
Mas madalas, sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound, nagpapasya ang doktor kung magpapatuloy at dalhin ang pamamaraan ng pag-scan sa paggamit ng echo contrast, o natanggap na niya ang lahat ng kinakailangang impormasyon. Kasabay nito, ang doktor ng mga diagnostic ng ultrasound ay dapat na isang dalubhasa, maunawaan ang kakanyahan ng kung ano ang nangyayari mga proseso ng pathological at subukan sa konklusyon na sagutin ang lahat ng mga tanong na kinakailangan para sa oncologist upang makagawa ng mga desisyon sa pagrereseta ng paggamot. Iyon ay, madalas na ang isang tao ay naitala para sa isang "simpleng ultrasound", at tinutukoy na ng espesyalista kung may pangangailangan na gumawa ng ultrasound na may kaibahan.
Gaano katagal bago makita ang isang pasyente para sa ultrasound na may EC?
Ang isang karaniwang ultrasound scan ay tumatagal ng hindi hihigit sa 20 minuto bawat scan area. Sa pormal na paraan, bahagyang pinapataas ng contrasting ang oras ng pagtanggap ng isa pang 5-10 minuto. Mas madalas na kinakailangan upang ihanda ang silid para sa iniksyon ng isang ahente ng kaibahan, kaya ang pasyente ay hinihiling na maghintay. Ang espesyalista sa ultrasound ay gumugugol ng halos lahat ng kanyang oras sa isang espesyal na pagkalkula at pagsusuri ng mga imahe na wala nang pasyente.
Ang echocontrast ay isang kumplikadong pamamaraan na nangangailangan ng mga espesyal na kagamitan at kasanayan. Ang mga microbubbles ng gas ay dapat mabuo sa loob ng solusyon, kailangan mong maghanda ng isang espesyal na solusyon sa kanila, siguraduhin na hindi sila bumagsak, maingat na mag-imbak at mag-iniksyon.
Para sa anong mga sakit ang pamamaraang ito ng pananaliksik ay lalong epektibo?
Ang pamamaraan ng contrasting sa oncological practice ay ginagamit para sa mga sugat ng iba't ibang organo: ang atay, bato at pantog, lymph nodes, thyroid at mammary glands, matris, ovaries, soft tissue tumor, mayroon ding impormasyon tungkol sa matagumpay na paggamit ng echocontrast sa pag-aaral ng prostate at pancreas. Ang mga pag-aaral na ito ay isinasagawa nang buo sa N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology.
Ang ultratunog sa ginekolohiya ay hindi gaanong ginagamit kaysa sa ibang mga lugar. Kami ay maingat tungkol sa mga bagong teknolohiya. Bago ito gamitin sa nakagawiang pagsasanay, naipon namin ang aming karanasan sa pananaliksik sa loob ng halos isang taon, at maingat ding pinag-aralan ang mga nagawa ng mga espesyalista sa Europa at Amerikano. Sa tulong ng ultrasound na may EC, sinusuri namin ang mga kaso na alam na namin at sa gayon ay masusuri namin ang pagiging epektibo ng bagong pamamaraan. Ngayon sa National Medical Research Center of Oncology. N.N. Petrov, isang pagsusuri sa ultrasound na may contrast enhancement ng cervix, pati na rin ang mga ovary at katawan ng matris ay isinasagawa para sa layunin ng differential diagnosis at pagtatasa ng pagkalat ng mga tumor.
Mangyaring sabihin sa amin kung ano ang mga lugar ng aplikasyon at mga prospect para sa pagbuo ng diskarteng ito sa oncology.
Mga lugar ng aplikasyon para sa contrast-enhanced ultrasound:
- Mga diagnostic
- Mga katangian ng polycontrast (ultrasound, MRI nanoparticle, phosphorus MR spectroscopy, fluorescent endo-, microscopy)
- Pag-imaging ng tumor
- vascularization
- pagtatasa ng pagkalat (pagsalakay sa mga sisidlan, iba pang mga organo at istruktura)
- pinsala sa lymph node
- Ang dami ng pagiging epektibo ng anticancer therapy
- Pagsusuri ng ablative treatment at embolization
- Dalubhasa
- endoultrasound
- intraoperative ultrasound
- Paggamot
- Naka-target na paghahatid ng mga gamot at metabolite
- Pagpapalakas ng HIFU effect
Sa ngayon, ang paggamit ng ultrasound na may echocontrast ay napakahalaga at epektibo para sa diagnosis ng tumor, pagsusuri ng tugon sa paggamot, ang pagiging epektibo ng antitumor therapy - parehong klasikal: surgical, radiation at chemotherapy, at eksperimentong minimally invasive - ablation (cryo-, laser). -, radiofrequency, high-intensity ultrasound at iba pa)
Ang mga isyu ng bukas ay ang paggamit ng mga microbubble solution sa paggamot ng mga sakit na oncological - ito ang naka-target na paghahatid ng mga gamot at metabolite, ang pagpapahusay ng epekto ng HIFU. Ang HIFU therapy ay isang bagong henerasyong teknolohiya na gumagamit ng enerhiya ng mga ultrasonic vibrations upang gamutin ang malalim na mga tisyu.
Ang isa pang maaasahang pag-aari ng mga solusyon sa microbubble ay ang kanilang potensyal na makita gamit ang anumang mga pamamaraan ng radiation diagnostics (CT, MRI, radionuclide diagnostics). Marahil ito ay maipapatupad din sa hinaharap.
Ang ultratunog (ultrasound) ay isa sa pinakamalawak na ginagamit na pamamaraan ng medikal na imaging. Ang isang makabuluhang tagumpay sa pagpapabuti ng kalidad ng ultrasound imaging at pagkuha ng higit pang diagnostic na impormasyon ay ang paggamit ng mga echo contrast agent (ECP) batay sa pagbuo ng mga microbubbles (MB) na may mga espesyal na katangian ng echo contrast. Ang mga pangunahing lugar ng paggamit ng ECP ay angiology, oncology, hepatology, cardiology, uronefrology, obstetrics at orthopedics. Ngayon, sa klinikal na kasanayan sa mundo, ang paggamit ng contrast enhancement sa ultrasound ay isang kinakailangan para sa pagsusuri ng mga pasyente na may halos anumang klinikal na profile.
Ang isa sa mga pinakabagong ECP ay ang SonoVue (SonoVue, Bracco, Italy), na kasalukuyang pinakakaraniwang ginagamit sa buong mundo at opisyal nang nakarehistro sa Russia mula noong 2014. Ang gamot ay isang suspensyon ng MP na may diameter na 2.5 μm, na napapalibutan ng isang nababanat na lamad ng phospholipids. Ang mga MP ay puno ng isang high-molecular inert gas (sulfur hexafluoride) na may mababang antas ng solubility sa tubig, samakatuwid, kapag ito ay pumasok sa bloodstream, ito ay nananatili sa loob ng mga sphere. Kapag pinangangasiwaan nang intravenously, ang mga MP ay malayang dumadaan sa mga capillary ng baga at pumapasok sa arterial system. Ang gamot ay madaling kumakalat sa pamamagitan ng mga lamad ng alveoli ng baga at pinalabas na may exhaled air para sa mga 15 minuto mula sa simula ng pangangasiwa. Ang 1 ml ng handa nang gamitin na gamot ay naglalaman ng humigit-kumulang 200 milyong MP. Sa klinikal na kasanayan, ang dosis ng pinangangasiwaang gamot na Sonovue ay 2.0 ml kapag nagsasagawa ng echocardiography at 2.4 ml kapag sinusuri ang macro- at microvessels. Ito ay humahantong sa pagtaas ng contrast (humigit-kumulang 1000-tiklop na pagtaas sa signal ng ultrasound) sa loob ng 2 minuto sa mga silid ng puso o 3 - 8 minuto sa ibang mga organo. Ang laki ng mga bula ay pumipigil sa kanilang paglabas mula sa vascular bed, kaya ang Sonovue ay isang gamot na ang kaibahan lamang ng mga sisidlan. Ito ay nakikilala ito mula sa mga paghahanda ng radiopaque at paramagnet, na ipinamamahagi sa buong interstitial fluid.
Ito ay kilala na ang isang ultrasonic beam ay lalo na mahusay na makikita mula sa hangganan ng media na may iba't ibang densidad. Sa kasong ito, ang paglaban sa ultrasound ay nakasalalay sa density ng tissue sa ilalim ng pag-aaral at ang bilis ng ultrasonic wave. Kung mas mataas ang mga parameter na ito, mas malaki ang acoustic impedance. Ang mga ultrasonic contrast agent ay mga MP ng hangin o iba pang mga gas na nakapaloob sa isang shell ng iba't ibang komposisyong kemikal. Ang mga MP membrane ay nagsisilbing interface sa pagitan ng media at may mataas na antas ng pressure resistance. Ang pagkakaiba sa acoustic impedance sa pagitan ng gas na pumupuno sa microbubble at ng mga tissue na nakapalibot dito ay nagbibigay ng isang makabuluhang amplification ng acoustic signal na makikita mula sa naturang mga bula. Kaya, sa pagiging vascular bed, ang mga MP ay makabuluhang pinatataas ang mga echogenic na katangian ng dugo.
higit pang mga detalye sa artikulong "Contrast na paghahanda para sa ultrasound" Fomina S.V., Zavadovskaya V.D., Yusubov M.S., Drygunova L.A. (Siberian State Medical University, Tomsk), Filimonov V.D. (Pambansang Pananaliksik Tomsk Polytechnic University, Tomsk); Journal "Bulletin ng Siberian Medicine" No. 6, 2011
Ang mga espesyal na pisikal na katangian ng mga ECP ay nag-ambag sa isang makabuluhang pagtaas sa kanilang paggamit sa clinical imaging sa nakalipas na ilang taon. Ayon sa na-update na mga rekomendasyon ng European Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (2011), ang klinikal na paggamit ng EPC sa angioneurology ay ipinahiwatig para sa: 
Ang ultratunog imaging technique na may contrast agent ay maaaring maglarawan ng mga sisidlan na hanggang 100 µm ang lapad, na mas mababa sa 1 mm na resolusyon ng mga karaniwang pamamaraan ng Doppler. Kaya, ginagawang posible ng mga ECP na masuri ang microcirculation ng iba't ibang mga organo at tisyu, kasama. at tserebral perfusion. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita ng mahusay na paghahambing ng mga resulta ng transcranial duplex scan na may contrast enhancement at CT o MRI sa pagtatasa ng perfusion ng sangkap ng utak sa mga pasyente sa talamak na yugto ng ischemic stroke.
Dapat sabihin na ang mga ECP ay maaaring magkaroon ng hindi lamang diagnostic, kundi pati na rin ang mga therapeutic application. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita na ang ultrasound ay maaaring gamitin bilang pandagdag sa thrombolytic therapy sa talamak na panahon ng ischemic stroke, pagpapabuti ng recanalization sa intracerebral artery occlusion, at maaaring mapahusay ng mga MP ang epektong ito. Bukod dito, ipinapalagay na ang ultrasonic exposure sa MP ay maaaring kasing epektibo ng tissue plasminogen activator sa , habang ang pagiging [ ! ] ay mas ligtas at may mas mababang panganib ng pagdurugo.
magbasa pa tungkol sa contrast-enhanced ultrasound sa angioneurology sa artikulong "Possibilities of contrast-enhanced ultrasound in angioneurology" ni A.O. Chechetkin, L.D. Druina, Federal State Budgetary Scientific Institution "Scientific Center of Neurology" (Moscow) (journal "Annals of Clinical and Experimental Neurology" No. 2, 2015)
© Laesus De Liro
Ang karaniwang pagsusuri sa ultrasound, na isinasagawa sa pang-araw-araw na medikal na kasanayan, ay nagbibigay-daan sa iyo upang makita ang mga pagbabago sa istraktura ng mga organo at kilalanin ang pagkakaroon ng mga focal formations. Gayunpaman, madalas na imposibleng makilala ang isang benign tumor mula sa cancer o ang pangunahing pokus ng isang tumor mula sa mga metastases nito ayon sa mga resulta ng ultrasound. Bilang karagdagan, kung minsan ay nangyayari na walang mga neoplasma ang nakikita sa lahat sa ultrasound gamit ang mga maginoo na aparato, gayunpaman klinikal na larawan nagiging sanhi ng paghihinala ng doktor sa pagkakaroon ng paglaki ng tumor.
Hanggang kamakailan lamang, sa mga ganitong sitwasyon, ang pasyente ay inirerekomenda na sumailalim sa computed tomography (CT) o magnetic resonance imaging (MRI) na may kaibahan.
Ang contrast, o contrast enhancement, ay ang intravenous administration ng isang espesyal na solusyon (contrast agent), na nagpapataas ng impormasyon sa nilalaman ng tomography. Sa sandaling nasa katawan, ang ahente ng kaibahan ay kumakalat sa pamamagitan ng mga sisidlan. Sa pamamagitan ng paraan na ang pinag-aralan na neoplasm ay nag-iipon ng kaibahan sa mga larawan ng tomographic, ang isang konklusyon ay ginawa tungkol sa likas na katangian ng pagbuo na ito.
Gayunpaman, may ilang grupo ng napakaseryosong limitasyon para sa pagsasagawa ng contrast-enhanced tomography.
- Toxicity ng contrast agent para sa CT at MRI. Ang mga contrast agent na ginagamit sa CT scan ay naglalaman ng iodine at pinalalabas ng mga bato. Ang yodo sa contrast medium ay maaaring magdulot ng pinsala sa bato. Ang ganitong pinsala ay maaaring magpalala malalang sakit kidney failure o humantong sa acute renal failure, isang kondisyong nagbabanta sa buhay. Ang MRI contrast agent ay naglalaman ng gadolinium, na kontraindikado sa sakit sa bato, liver cirrhosis, thyroid disease, at diabetes mellitus.
- Allergic potensyal ng yodo at gadolinium. Ang parehong mga compound ay mga allergens, at samakatuwid, sa mga taong may posibilidad na magkaroon ng allergy, ang paggamit ng mga gamot na ito ay maaaring mapanganib sa kalusugan.
- Mga limitasyon para sa CT at MRI, hindi nauugnay sa contrast.
- malaking timbang ng katawan (bawat aparato ay may sariling mga limitasyon, karaniwan ay mula 130 kg hanggang 150 kg);
- myeloma;
- mga kaguluhan sa ritmo ng puso;
- claustrophobia (panic na takot sa mga saradong espasyo), ang kawalan ng kakayahang manatiling hindi gumagalaw sa loob ng mahabang panahon.
- Ang mga kontraindikasyon para sa MRI ay nauugnay sa pagkakaroon ng anumang mga bagay na metal sa katawan: ang pagkakaroon ng isang pacemaker, prosthetic na mga balbula ng puso, intravascular stent, vascular clip, metal o electronic implants ng gitna at panloob na tainga, insulin pump, metal dental implants, fixed metal prostheses at braces, metal surgical braces, plates, turnilyo pagkatapos ng operasyon, prosthetic joints, steel intrauterine device, dumanas ng trauma mula sa isang metal na bagay o metal shavings na naiwan sa katawan, ang pagkakaroon ng mga tattoo na natamo bago ang 1990 (mataas na panganib ng mga particle ng metal).
Dahil sa pagkakaroon ng isang malawak na listahan ng mga contraindications sa tomography, isang bagong pamamaraan ng ultrasound ang binuo - ultrasound na may kaibahan.
Hindi tulad ng mga solusyon na ginagamit para sa tomography, ang mga contrast agent para sa ultrasound ay hindi naglalaman ng yodo o gadolinium; nabubulok sila sa katawan ng tao sa tubig at carbon dioxide, na pinalabas nang walang bakas ng mga baga sa loob ng 10 minuto pagkatapos ng pangangasiwa. Ang mga contrast agent para sa ultrasound ay ganap na ligtas para sa katawan, kabilang ang mga bato at atay, at hindi nagiging sanhi ng mga alerdyi.
Ang ultrasound contrast ay mga microbubble ng hindi nakakalason na sulfur hexafluoride gas na napapalibutan ng isang layer ng phospholipids. Ang Phospholipids ay ang batayan ng mga panlabas na lamad ng mga selula ng ating katawan. Kaya, ang microbubble ng contrast para sa ultrasound ay isang istrakturang tulad ng cell, na naglalaman lamang ng gas sa loob.
Dahil sa phospholipid membrane, ang mga microbubble ay napaka-flexible at, tulad ng mga selula ng dugo, ay maaaring tumagos sa pinakamaliit. mga daluyan ng dugo. Ito ay lubhang mahalaga kapag tinutukoy ang likas na katangian ng pagbuo, dahil ang mga malignant na tumor ay kadalasang may mahusay na binuo na vascular network. Dahil sa gas mismo, ang microbubble ay "kumpara" sa ultrasound na imahe - ang kumbinasyon ng isang malaking bilang ng mga bula na ito ay matalas na pinatataas ang kalinawan ng imahe at madalas na ginagawang posible sa unang pagkakataon na makita ang mga pormasyon na hindi nakikita sa maginoo na ultrasound.
Kanan (sa kulay abo) - karaniwang ultrasound ng atay, sa kaliwa (sa dilaw) - ultrasound na may contrast enhancement. Ang mga arrow ay nagpapahiwatig ng mga pormasyon na hindi nakikita sa conventional ultrasound mode.
Ang ultratunog ng atay na may contrast ay nagbibigay-daan sa pinakamataas na katumpakan upang matukoy ang kanser sa atay, metastases sa atay, at gayundin na may 100% na garantiya na ibukod ang kanser sa kaso ng hemangioma, cyst, hyperplasia node at anumang iba pang benign focal liver formations. Kapag nagsasagawa ng isang klasikong pagsusuri sa ultrasound, malayo sa laging posible na makilala ang kanser mula sa isang benign formation.
Maaaring suriin ng contrast-enhanced ultrasound ang anumang organ kung saan karaniwang naaangkop ang conventional ultrasound: atay, pancreas, bato, pali, thyroid, malambot na tisyu, malalaking sisidlan.
Mga kalamangan ng contrast-enhanced ultrasound kaysa sa tomography:
- walang contraindications;
- walang radiation exposure;
- hindi nagiging sanhi ng mga alerdyi;
- hindi makapinsala sa mga bato;
- ang bilis ng pagsasagawa ng pananaliksik at pagkuha ng opinyon ng espesyalista;
- ginhawa para sa pasyente - hindi na kailangan ng mahabang pananatili sa isang nakatigil na estado sa isang napakasikip na espasyo; ang pag-aaral ay nagaganap bilang isang maginoo na ultratunog, lamang sa isang paunang intravenous administration ng gamot;
- naka-target at mas detalyadong pagtatasa ng mga kahina-hinalang pormasyon sa real time.
Mahalin ang iyong sarili, alagaan ang iyong sariling kalusugan! Magtiwala sa aming mga eksperto. Kami ay tutulong!
Higit pang mga kamakailan, ang ultratunog na paraan ng pananaliksik ay ang isa lamang na hindi isinasaalang-alang ang paggamit ng mga ahente ng kaibahan. Ang Color Doppler ultrasonography ay itinuturing na isang natatanging non-invasive na pamamaraan para sa pagsusuri ng mga daluyan ng dugo. Sa pagpapakilala ng mga ahente ng kaibahan sa pagsasanay ng mga pag-aaral ng ultrasound, naging posible na pag-aralan ang pattern ng vascular, suriin ang kalikasan nito, subaybayan ang mga yugto ng akumulasyon at paglabas ng mga ahente ng kaibahan, at pag-aralan ang hemodynamics. Sa katunayan, mayroong isang tiyak na alternatibo sa contrast computed X-ray tomography.
A.V. Zubarev, S.V. Salnikova, A.A. Fedorova, A.V. Ganina, S.O. Churkina, A.P. Norkin
Kremlin medicine clinical bulletin №3/2017
Panimula.
Ang mga microbubble suspension ay ginagamit bilang isang contrast agent para sa echocontrasting ng mga bato, na nakukuha sa pamamagitan ng intravenous administration ng mga espesyal na paghahanda na bumubuo ng gas sa dugo ng pasyente. Ang mga sukat ng microbubbles ay hindi lalampas sa laki ng isang erythrocyte at ganap na hindi nakakapinsala sa pasyente. Bukod dito, hindi sila nagiging sanhi mga reaksiyong alerdyi sa katawan, wala silang nephrotoxicity na katangian ng mga paghahanda sa radiopaque. Ang mga microbubble ay nakikipag-ugnayan sa ultrasonic signal at nagsimulang tumunog at sumabog, na nagbibigay ng contrasting ng mga sisidlan at mga organo ng iba't ibang morphological na istraktura.
Ngayon, ang mga paghahanda ng echocontrast ay aktibong ipinapasok sa pang-araw-araw na pagsasanay at lalong ginagamit ng mga doktor ng ultrasound, na nagbibigay ng posibilidad ng pagpapahusay ng contrast katulad ng mga diskarte sa pagpapahusay ng contrast sa CT at MRI. Kasabay nito, ang mga posibilidad ng echocontrasting sa pagsusuri ng mga sakit sa bato ay hindi pa rin alam ng aming mga clinician. Ito marahil ang dahilan kung bakit madalas nilang i-refer ang kanilang mga pasyente sa nakikipagkumpitensyang lubos na nagbibigay-kaalaman at magastos na mga modalidad ng imaging, tulad ng CT o MRI, na nagbibigay-daan para sa isang komprehensibong pagtatasa ng morpolohiya at paggana ng mga bato. Gayunpaman, mahalagang alalahanin na ang pagsusuri sa CT ng mga bato ay pinalala ng pagkakalantad sa radiation at nephrotoxicity ng paghahanda ng iodine radiopaque [7].
Sinubukan namin ang aming sariling klinikal na materyal upang ipakita ang mga posibilidad ng echocontrast sa pagsusuri ng iba't-ibang mga kondisyon ng pathological bato.
Mga materyales at pamamaraan:
Sa panahon mula Mayo 2016 hanggang Abril 2017, nagsagawa kami ng kidney echocontrast sa 27 pasyente. Ang criterion para sa pagpili ng mga pasyente para sa echocontrasting ay ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa istraktura at pag-andar ng mga bato, na nakikita sa isang karaniwang ultrasound ng mga bato. Bago ang pangangasiwa ng paghahanda ng echocontrast, nakuha ang kaalamang pahintulot mula sa bawat pasyente ayon sa naaprubahang protocol. Ang edad ng mga nasuri na pasyente ay mula 31 hanggang 64 na taon, na may average na 47 taon. Sa 13 pasyente, pinaghihinalaang cystic kidney mass, pyelonephritis sa 7, at voluminous solid mass na hindi alam, malamang na malignant na pinagmulan sa 7 pa. Ang mga resulta ng computed tomography at magnetic resonance imaging ay magagamit sa 23 mga pasyente; 15 mga pasyente ang sumailalim sa kasunod na pagsusuri ng pathomorphological pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko.
Sa regular na pagsusuri sa ultrasound ng bato gamit ang mga diskarte sa gray scale at ultrasound angiography, nasuri namin ang pagkakaroon ng mga pathological na pagbabago sa istraktura at pag-andar ng mga bato. Pagkatapos nito, natukoy ang lugar ng interes. Sinusubukang huwag ilipat ang transduser mula sa lugar ng interes, na-activate namin ang dual screen format sa ultrasound scanner. Sa dual-screen mode sa ultrasound machine, ang contrast na imahe ng kidney ay ipinakita nang magkatulad at kasabay ng kaukulang larawan ng kidney sa B-mode.
Kung mayroong volumetric formation sa bato, pinapayagan ka ng echocontrasting na pag-aralan ang likas na katangian ng vascular pattern, suriin ang iba't ibang mga yugto ng contrasting, at tukuyin ang mga lugar ng pagkasira o pagkabulok ng tissue ng isang organ o tumor.
Upang maiwasan ang mabilis na pagkasira ng mga microbubble sa panahon ng pag-scan, gumamit kami ng mababang halaga ng mechanical index (MI).< 0.1). После внутривенного введения 2-4 мл эхоконтрастного препарата (Соновью) согласно инструкции производителя, в режиме реального времени, мы пошагово фиксировали контрастирование сосудов и паренхимы почки. Центральный эхо-комплекс почки (мозговое вещество) контрастировался в первую очередь, затем контрастное вещество проникало в пирамидки почки. Удовлетворительное контрастное усиление длится в течение 2-5 минут, затем концентрация контрастного вещества постепенно уменьшается и в течении 6-9 минут практически исчезает.
Sa panahon ng pag-aaral ng ultrasound, nag-record kami ng mga video clip sa iba't ibang agwat ng oras ng contrasting ng bato. Kung kinakailangan, ang isa pang karagdagang dosis ng paghahanda ng echocontrast ay paulit-ulit.
Walang masamang reaksyon sa pangangasiwa ng echocontrast na paghahanda sa alinman sa mga pasyenteng sinuri namin.
Mga resulta at talakayan nito.
Sa pamamagitan ng echocontrasting ng mga bato, natanggap namin ang lahat ng parehong mga yugto ng pagpapahusay ng contrast tulad ng sa X-ray o magnetic resonance contrasting. Ang arterial phase sa renal echocontrast ay mas maikli kaysa sa CT at tumatagal lamang ng ilang segundo. Depende ito sa rate ng pangangasiwa at kung saang braso ang iniksyon ng gamot. Pagkatapos ng mga 15-20 segundo mula sa simula ng pagpapakilala, ang cortico-medullary phase ay naitala, unti-unting nagiging isang parenchymal. Ang parenchymal phase ay maaaring tumagal ng ilang minuto. Pagkatapos ng 5-8 minuto, ang mga microbubbles ng contrast agent ay nawasak at ang mga sisidlan at tissue ng bato ay titigil sa pag-iiba. Lalo na dapat tandaan na ang isang tampok ng echocontrasting ng mga bato ay natatanging pagkakataon ulitin ang lahat ng mga yugto ng contrasting ng maraming beses muli, gamit ang mga teknikal na kakayahan ng ultrasound scan - ang tinatawag na flashes o isang malakas na salpok ng shock ultrasonic wave na sumisira sa microbubbles. Ginagawa nitong posible na paulit-ulit na masuri ang perfusion sa iba't ibang mga zone ng renal cortex.
Ang pagkakaroon ng contrast enhancement (akumulasyon ng microbubbles) nang direkta sa mismong pagbuo, ang mga partisyon o mga dingding nito ay itinuring namin bilang isang hinala ng mga neoplastic na pagbabago. Kasabay nito, ipinakita ang mga benign at malignant na pagbuo ng bato iba't ibang uri contrasting. Ang mga malignant na tumor ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na akumulasyon ng isang contrast agent sa tumor at ang pagkakaroon ng isang disorganized vascular pattern sa loob nito. Sa lahat ng 7 mga pasyente na may volumetric formations sa mga bato ng isang solid echostructure, nakakuha kami ng mabilis na maagang akumulasyon ng isang contrast agent. Ang pagkakaroon ng isang disorganized enriched vascular pattern sa pagbuo ay nabanggit din, na nagpatotoo din sa pabor ng isang malignant na tumor. Ang data ng ultratunog na may echocontrast ay ganap na nag-tutugma sa data ng CT sa lahat ng mga pasyente ng pangkat na ito.
Ang pagkakaroon ng maagang pagbuo ng kaibahan o mga indibidwal na istruktura sa mismong pagbuo ay mahalaga palatandaan ng diagnostic lalo na pagdating sa cystic kidney cancer. Sa isang grupo ng 13 mga pasyente na may cystic kidney formations, natukoy ang iba't ibang uri ng echocontrasting. Kung kukunin natin ang pag-uuri ng mga cyst ayon sa Bosniak (I-IV) na karaniwang tinatanggap para sa x-ray contrast CT bilang batayan, mapapansin natin ang pagsusulatan ng data ng x-ray at ultrasound.
Ang sulat na ito ay nagbigay-daan sa amin na ihambing ang data at pag-uugali ng CT at ultrasound differential diagnosis sa pagitan ng benign at malignant na mga sugat ng mga bato batay sa mga uri ng echocontrasting na aming natukoy. Kaya, sa cystic na anyo ng kanser sa bato, ang kaibahan ng mga pader ng cyst, panloob na partisyon o septa ay sinusunod. Itinuturing namin na ito ay isang mahalagang diagnostic criterion para sa isang malignant na sugat, na dapat umasa para sa echocontrasting ng mga bato. Batay sa pamantayan na aming natukoy, ang cystic kidney cancer (Bosniak III-IV) ay pinaghihinalaang sa 3 kaso, nakumpirma pagkatapos ng operasyon. May kabuuang 10 pasyente sa grupong ito ang sumailalim CT scan may kaibahan. Sa 3 sa 10 kaso, hindi posible ang CT na may contrast dahil sa mataas na panganib ng mga reaksiyong alerhiya. Sa 8 kaso, ang mga resulta ng CT at ultrasound na may echocontrast ay ganap na nag-tutugma. Sa 2 mga pasyente, walang kaibahan ng mga pader ng cyst at septa sa CT scan, habang sa echocontrast, nakuha namin ang kaibahan ng septa. Sa parehong mga kaso, ang diagnosis ng cystic kidney cancer ay nakumpirma pagkatapos ng operasyon. Dapat itong tanggapin na ang ilang kaunting contrasting ng septal microvesicles at ang kanilang paglipat sa mga bahagi ng intraseptal ay bihira, ngunit maaari ding mangyari sa mga benign cystic na pagbuo ng bato. Sa aming pag-aaral, ang paglipat ng mga solong microbubbles ng kaibahan sa septa ng isang benign cystic formation ay nabanggit sa 2 kaso.
Kilalang-kilala na ang ultrasound ay ang unang linyang paraan sa pagsusuri ng karamihan sa mga sakit sa bato. Bilang karagdagan sa isang matagumpay na solusyon mga problema sa diagnostic Sa tulong ng echocontrasting sa pagkakaiba-iba ng mga simpleng cyst ng bato at cystic-solid na mga tumor, ang pagtatasa ng perfusion sa talamak at talamak na nagpapasiklab na mga sugat ay maaaring maging lubhang kapaki-pakinabang sa unang yugto ng instrumental na pagsusuri. Ang echo contrasting ay tumutulong upang ipakita ang pagkakaroon ng mga lugar ng ischemia ng renal parenchyma, nagpapasiklab at traumatikong pinsala na nakatago sa panahon ng karaniwang ultrasound.
Ang data ng ultrasound ay ganap na nakumpirma ng mga resulta ng contrast-enhanced CT. Sa hinaharap, sa konserbatibong pamamahala ng pasyente, sinusubaybayan namin ang estado ng apektadong kidney parenchyma lamang sa tulong ng ultrasound control. Bago ang paglabas, isang follow-up na CT scan ang ginawa, na nagpakita ng halos kumpletong pagpapanumbalik ng perfusion sa apektadong bato, na tumutugma sa klinikal na pagbawi. Gayunpaman, pagkatapos gumanap ng echocontrast gamit ang teknolohiya ng Fusion, i.e. Kapag ang data ng CT at US ay sabay-sabay na inihambing, nalaman namin na may echocontrast sa gilid ng kaliwang bato, isang maliit na lugar ng perfusion na hindi pa ganap na nakakabawi ay napanatili. Kinakailangan na pahabain ang paggamot, at nagsagawa kami ng karagdagang pagsubaybay sa pagpapanumbalik ng perfusion ng bato na ito gamit lamang ang paraan ng ultrasound. Sa pangkat na may mga mapanirang at nagpapaalab na sakit ng mga bato, ang echocontrast 6 ay isang alternatibo sa CT dahil sa posibilidad ng maraming dynamic na pag-uulit. Gamit ang teknolohiya ng fusion, matagumpay naming nasubaybayan ang 3 pasyente na may mga mapanirang-namumula na sakit sa bato, kapag ang data ng CT na pinahusay ng contrast ay ganap na nauugnay sa data ng ultrasound na pinahusay ng echo.
Sa aming pag-aaral, nakumpirma namin ang mga resulta ng iba pang mga may-akda na ang echocontrast ay nagbibigay-daan sa pagtatasa ng microvascular na daloy ng dugo sa bato, pagkilala sa mga lugar ng pamamaga at pagkasira sa renal parenchyma, pag-detect ng neovascularization foci, pagtatasa sa pangkalahatan at lokal na vascularization ng parenchyma based sa mga pagkakaiba sa mga katangian ng perfusion, at pagkakaiba sa pagitan ng mga solidong tumor. mga pagbuo ng bato at pseudotumor, pati na rin sa pagitan ng mga cystic at solidong istruktura, bagama't mayroon itong mga limitasyon kapag nailalarawan ang "kumplikadong" mga cyst ng bato.
Ang mga pangkalahatang limitasyon ng pamamaraan ng ultrasound ay maaaring isaalang-alang ang mga kahirapan ng visualization ng mga bato dahil sa malalim na lokasyon, shielding ng bato sa pamamagitan ng gas ng mga nilalaman ng bituka.
Kabilang sa mga pagkukulang ng aming pag-aaral, ang mga sumusunod ay maaaring makilala: isang medyo maliit na bilang ng mga obserbasyon, hindi lahat ng mga obserbasyon ay magagamit para sa paghahambing sa pathomorphological data ng postoperative na materyal at sa data ng CT.
Kaya, maaari nating tapusin iyon Ang contrast echography ng mga bato ay hindi mas mababa sa nilalaman ng impormasyon kumpara sa CT ng mga bato, at sa ilang mga kaso, halimbawa, sa mga kumplikadong cystic formations, ito ay lumalampas sa CT. Ang echocontrasting ng mga bato ay dapat isama sa diagnostic algorithm para sa pagsusuri ng mga pasyente na may iba't ibang mga pathology ng bato na nasa unang yugto ng instrumental diagnostics. Isinasaalang-alang ang mga pakinabang ng pamamaraan tulad ng kawalan ng pagkakalantad sa radiation at kawalan ng nephrotoxicity sa ginamit na paghahanda ng echocontrast, maaari itong isaalang-alang bilang pamamaraan ng pagpili.
Listahan ng ginamit na panitikan.
- < >visualization. 2015;(1):94-114. )
A.V. Zubarev, V.E Gazhonova. Diagnostic ultrasound. Uronephrology. Praktikal na gabay. 2002 pp. 8-22 [Zubarev A.V., Gazhonova V.E. diagnostic ultrasound. Uronefrology. praktikal na gabay. 2002 pp. 8-22. Sa Russian.]
