Strana 16 z 93
Po dosiahnutí kompletnej klinickej a hematologickej remisie sa remisia konsoliduje, čím sa dosiahne maximálna deštrukcia leukemických buniek, hlavne extramedulárnej lokalizácie. Zvyčajne sa jeden ďalší liečebný cyklus uskutočňuje tými cytostatickými liekmi, s ktorými sa dosiahla remisia. Použitie iného komplexu chemoterapeutických liekov z dôvodu možnej primárnej rezistencie je neúčinné. Výber programu konsolidácie remisií závisí od možnosti akútna leukémia. Pri akútnej lymfoblastickej leukémii možno použiť miernejšie liečebné režimy (8-10-dňové VAMP režimy, L-asparagináza). Pri ťažkej akútnej lymfoblastickej leukémii, ako aj akútnej myeloidnej leukémii sú indikované prísne programy chemoterapie: CAMP, CVAMP, POMP, COAP, režimy s rubomycínom. Počas obdobia konsolidácie remisie sa vykonáva prevencia neuroleukémie.
Ihneď po jednom kurze, fixovaní remisie, začnite nepretržitú udržiavaciu liečbu remisie. Ukončenie chemoterapie po dosiahnutí remisie po 2-6 mesiacoch. vedie k relapsu ochorenia, ako aj k dlhým prestávkam v udržiavacej liečbe. Najdôležitejšími faktormi určujúcimi trvanie remisie sú trvanie a intenzita cytostatickej udržiavacej liečby. Udržiavacia liečba by sa preto mala vykonávať nepretržite niekoľko rokov. Intenzita chemoterapie, teda výber kombinácie liekov na chemoterapiu, je daná agresivitou a formou akútnej leukémie. Pri relatívne priaznivom priebehu akútnej lymfoblastickej leukémie je možné realizovať udržiavaciu terapiu 6-merkaptopurínom a metotrexátom podľa schémy: 6-mer kaptopurín v. denná dávka 50 mg/m2 perorálne, denne; metotrexát v dennej dávke 20 mg/m2 perorálne, 1-krát týždenne (7. deň v týždni).
Keďže väčšina leukemických buniek je v „kľudovej“ fáze Go, je optimálne zaviesť cyklofosfamid do režimu udržiavacej terapie: 6-merkaptopurín v dennej dávke 50 mg/m2 perorálne, denne; metotrexát - 20 mg / m2 perorálne, 1 krát týždenne (6. deň v týždni); cyklofosfamid - 200 mg / m2 intravenózne, 1 krát týždenne (7. deň v týždni). Prestávky v udržiavacej liečbe sa robia len v súvislosti s opätovným navodením remisie. V prvom roku remisie sa reindukcia uskutočňuje každé 2-3 mesiace, v nasledujúcich rokoch - 1 krát za štvrťrok. Reindukčná terapia je krátky, intenzívny cytostatický účinok na leukemický proces. Reindukční kurzy sa uskutočňujú podľa rovnakých programov ako indukčná a remisná konsolidácia.
V závažných prípadoch akútnej lymfoblastickej leukémie, ako aj pri akútnej myeloidnej leukémii by mala byť udržiavacia liečba počas remisie prísnejšia. Môže sa použiť kombinácia: 6-merkaptopurín, metotrexát, cyklofosfamid s reindukčnými kurzami podľa programu TsVAMP, TsOAP, POMP, "7 + 3". Viacerí autori odporúčajú udržiavaciu liečbu, pokračovanie v cyklickej polychemoterapii podľa programov, ktoré dosiahli remisiu, len s predĺženým intervalom medzi cyklami až na 2-3 týždne.
Existujú dôkazy o účinnosti viaczložkových prerušovaných programov L-2 a L-6. Program L-2 sa používa na indukčnú a udržiavaciu liečbu akútnej lymfoblastickej leukémie, program L-6 - na akútnu myeloidnú leukémiu. Najmä na udržiavaciu terapiu sa používa postupná zmena cyklov 8 cytostatík (tioguanín, cyklofosfamid, metotrexát, bischlóretylnitrózomočovina, hydroxymočovina, rubomycín, cytosar a vinkristín).
Počas udržiavacej liečby počas obdobia remisie je potrebné neustále hematologické sledovanie. Predpokladom je týždenný ambulantný krvný test vrátane počtu krvných doštičiek. Štúdia bodkovanej kostnej drene sa uskutočňuje 1 krát za 1 - 1,5 mesiaca. v prvom roku remisie, v budúcnosti - 1 krát za štvrťrok. Kontrolné spinálne punkcie so zavedením cytostatických liekov sa vykonávajú raz za štvrťrok počas každého cyklu reindukcie (V. I. Kurmashov, 1985).
Keď hladina leukocytov nie je nižšia ako 2 x 10 9 /l, udržiavacia liečba sa vykonáva v plných dávkach. Ak je hladina leukocytov v rozmedzí 1 X 10 9 / l - 2 X 10 9 / l, dávky liekov sa znížia na polovicu a zrušia sa pri počte leukocytov 1 X 10 9 / l a menej. So zvýšením hladiny leukocytov na 3 X 10 9 /l sa vracajú k pôvodným dávkam.
Liečba relapsu akútnej leukémie. Rozvoj recidívy akútnej leukémie akejkoľvek lokalizácie (kostná dreň alebo extramedulárna) si vyžaduje okamžité vysadenie udržiavacej liečby a začatie aktívnej cytostatickej liečby. Ak to stav hemocytopoézy umožňuje, liečba začína prísnymi programami, ktoré sa predtým nepoužívali. Opakované remisie možno dosiahnuť spravidla len pri akútnej lymfoblastickej leukémii a v oveľa menšom percente ako v primárnej aktívnej fáze. Programy s rubomycínom, cyklofosfamidom, L-asparaginázou môžu mať účinok. Ak nie je možné použiť rigidnú cytostatickú taktiku zameranú na potlačenie leukemického procesu, použite taktiku obmedzovania patologický proces. Na tieto účely sa používa prednizolón samotný alebo v kombinácii s vinkristínom alebo 6-merkaptopurínom.
Výstup zo stavu neutropénie vám umožňuje urobiť nový pokus o podanie cytostatického úderu. Nevyhnutnými zložkami terapie v tomto období, ako aj pri navodení remisie, sú kontrola infekcie, symptomatická terapia a substitučná liečba krvnými transfúziami.
Konsolidácia remisie (6 - 10 dní).
Používajú sa tie lieky a ich kombinácie, ktoré sa nepoužívali počas obdobia indukcie remisie, liečba sa vykonáva podľa jednej z nasledujúcich schém:
ja L-asparagináza 10 000 IU/m 2 intravenózne od 1. do 6. dňa.
II. Cytarabín 80 - 100 mg/m 2 intravenózne od 1. do 3. alebo od 1. do 5. dňa. L-asparagináza 10 000 IU/m 2 intravenózne od 4. do 7. alebo od 6. do 9. dňa.
III. Cytarabín 80 - 100 mg/m 2 intravenózne od 1. do 3. alebo od 1. do 5. dňa. Cyklofosfamid 400 mg/m 2 intravenózne na 4. alebo 6. deň.
IV. Metotrexát 20 mg/m 2 intravenózne 1., 2., 3. deň. Rubomycín 30 mg/m 2 intravenózne na 4., 5., 6. deň. Cyklofosfamid 400 mg/m2 intravenózne 7., 14., 21. deň.
Na prevenciu neuroleukémie počas obdobia indukcie remisie sa metotrexát podáva endolumbálne v dávke 12 mg / m2 (maximálna dávka 12 mg) iba 5-krát s intervalom medzi injekciami 5-7 dní. Po konsolidačnom priebehu cytostatík sa v oblasti mozgu vykonáva diaľková gama terapia (celková fokálna dávka pre deti do 2 rokov - 20 g, nad 2 roky - 24 - 25 g) počas 3 týždňov.
Počas radiačnej profylaxie neuroleukémie pacient dostáva:
Merkaptopurín 50 mg/m 2 perorálne denne. Prednizolón 20 mg/m 2 perorálne (1. týždeň), potom 10 mg/m 2 (2. týždeň) denne Udržiavacia liečba (3 – 5 rokov) 2 – 3 lieky podávané perorálne podľa jedného z nasledujúcich režimov.
ja Merkaptopurín 50 mg/m 2 perorálne denne. Metotrexát 20 mg/m 2 perorálne raz týždenne. Cyklofosfamid 200 mg/m 2 intravenózne raz týždenne.
II. Merkaptopurín 50 mg/m 2 perorálne denne. Metotrexát 20 mg/m 2 perorálne raz týždenne.
Reindukcia remisie (do 14 dní) sa vykonáva 1-krát za 2 mesiace (prvé 2 roky), potom 1-krát za 3 mesiace (3. rok) a 1-krát za 4 mesiace (4-5. rok) podľa schémy:
Prednizolón 40 mg/m 2 perorálne denne. Vinkristín 1,5 mg/m 2 intravenózne 2-krát týždenne. Rubomycín 30 mg/m 2 intravenózne 2-krát týždenne.
Na zlepšenie terapie leukémie počas prvých 3 rokov, raz za 6 mesiacov, je možné vykonať reindukciu remisie podľa schém, ktoré boli použité na jej konsolidáciu.
Radiačná terapia sa používa na prevenciu a liečbu extramedulárnych ložísk patologickej hematopoézy. Na prevenciu (2-3 mesiace od začiatku ochorenia) a liečbu neuroleukémie sa v oblasti mozgu vykonáva diaľková gama terapia (spolu 24-30 g). Pri leukemickej infiltrácii semenníkov sa gama terapia uskutočňuje v dávke 10-25 g na postihnutú oblasť.
Všeobecné zásady liečby recidív
Aplikujte jeden z vyššie uvedených liečebných režimov (6 týždňov):
Prednizolón, vinkristín a rubomycín alebo VAMP alebo CVAMP.
V prípadoch neúčinnosti týchto liečebných režimov možno použiť cytarabín, L-asparaginázu, metotrexát vo vysokých dávkach.
"Antineoplastická chemoterapia"
N. I. Perevodčiková
Akútna leukémia- zhubné klonálne nádory hematopoetického tkaniva, ktorých substrátom sú prekurzorové bunky krvotvorby. Pojem "akútna leukémia" spája heterogénnu skupinu nádorových ochorení krvného systému, charakterizovaných primárnou léziou kostnej drene, morfologicky nezrelými (blastovými) bunkami s vytesnením normálnej krvotvorby a infiltráciou rôznych orgánov a tkanív.
OL predstavujú 3 % ľudských malígnych nádorov a 5 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne.
OL sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi: klonalita, nekontrolovaná proliferácia, aberantná expresia antigénov na leukemických bunkách.
Leukemické bunky často nesú na svojom povrchu markery, ktoré charakterizujú určité štádiá diferenciácie normálnych krvotvorných buniek, ale na normálnych hematopoetických bunkách nikdy nedochádza k aberantnej expresii antigénov.
Existujú OL, ktorých bunky nesú markery rôznych línií hematopoézy alebo úrovne diferenciácie. OL sa delí na myeloblastickú a lymfoblastickú. Pomer frekvencií AML a ALL je 1:6.
Podľa ICD-10
C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia;
C92.0 Akútna myeloidná leukémia.
Pojem "akútne myeloidné leukémie" spája skupinu akútnych leukémií vznikajúcich z progenitorovej bunky myelopoézy a navzájom sa líšiacich určitými morfologickými, cytochemickými, imunofenotypovými a cytogenetickými charakteristikami.
Klasifikácia
FAB klasifikácia AML:
M0 - akútna nediferencovaná leukémia
M1 - akútna myeloblastická leukémia bez známok dozrievania
M2 - akútna myeloidná leukémia so známkami dozrievania
M3 - akútna promyelocytická leukémia
M4 - akútna myelomonoblastická leukémia
M5 - akútna monoblastická leukémia
Mb - akútna erytroblastická leukémia
M7 - akútna megakaryoblastická leukémia.
V roku 1999 experti WHO vyvinuli novú klasifikáciu AML, ktorá je krokom vpred v porovnaní s klasifikáciou FAB založenou na morfologických a cytochemických kritériách.
Nahromadením poznatkov sa ukázalo, že klasifikácia FAB nespĺňa všetky požiadavky klinických lekárov, pretože v rámci jedného variantu sa vyskytujú rôzne cytogenetické mutácie s tvorbou rôznych chimérických génov zodpovedných za rozvoj AML a určujúcich odlišnú odpoveď na terapiu.
Pri identifikácii hlavných foriem a variantov chorôb v súlade s klasifikáciou WHO, na určenie klonality, línie a úrovne diferenciácie buniek, je potrebné vziať do úvahy výsledky imunofenotypizácie, cytogenetickej alebo molekulárne genetickej analýzy vrátane fluorescencie in situ hybridizačné (FISH) metódy a polymerická reťazová reakcia(PCR).
Množstvo genetických anomálií umožňuje jasnejšie odlíšiť jednotlivé nozologické varianty, iné zasa slúžia na stanovenie prognostických faktorov.
Spolu s tým nová klasifikácia zohľadňuje vývoj procesu na pozadí predchádzajúcej cytostatickej liečby.
klasifikácia WHO 1999:
1. Akútna myeloidná leukémia (AML) s cytogenetickými translokáciami:
- AML s translokáciou t(8;21)(q22;q22) a chimérickým génom AML1/ETO;
- AML s poruchou eozinofilopoézy a cytogenetickými zmenami na 16. chromozóme (inverzia inv(16)(pl3q22) alebo translokácia t(16;16)(pl2;q22;) s tvorbou chimérického génu (CRFP/MYH11));
- akútna promyelocytová leukémia s translokáciou t(15;17)(q22; ql2) a chimérickým génom (PML/RARa) a inými variantmi translokácie chromozómu 17;
- AML s translokáciou llq23 (zahŕňajúca gén MLL). Táto skupina AML bola zavedená do novej klasifikácie z dôvodu relatívne dobrej prognózy pre prvé tri varianty a veľmi zlej prognózy pre 1 lq23 translokačný variant a nutnosti zvoliť špecifický terapeutický postup pre tieto varianty AML.
2. Akútna myeloidná leukémia s dyspláziou u mnohých zárodkov:
- s predchádzajúcim MDS, bez predchádzajúceho MDS myeloproliferatívneho ochorenia;
- bez predchádzajúceho MDS alebo MDS/MPD, ale s viac ako 50 % dyspláziou v 2 alebo viacerých myeloidných líniách.
Táto skupina bola zavedená v súvislosti s veľmi zlou prognózou a špeciálnou terapeutickou taktikou.
3. AML spojená s predchádzajúcou liečbou:
- alkylačné činidlá;
- inhibítory topoizomerázy typu II (môže ísť aj o ALL);
- iné.
4. AML, ktorý nespadá do uvedených kategórií:
- AML s minimálnou diferenciáciou;
- AML bez dozrievania;
- AML s dozrievaním;
- akútna myelomonocytová leukémia;
- akútna monoiárna leukémia;
- akútna erytrocytová leukémia;
- akútna megakaryocytová leukémia;
- akútna bazofilná leukémia;
- akútna panmyelóza s myelofibrózou;
- akútna bifenotypová leukémia.
Epidemiológia.
Frekvencia AML u dospelých je rovnaká vo všetkých vekových skupinách. Muži a ženy ochorejú rovnako často.
Deti zriedka dostanú AML.
Patogenéza.
Patogenéza AML je založená na rôznych mutáciách na úrovni prekurzorovej bunky myelopoézy, čo znamená takmer úplnú stratu schopnosti dozrievania potomkov mutovanej bunky. Mutantný klon je autonómny od akýchkoľvek regulačných vplyvov a rýchlo vytláča normálne krvotvorné bunky, čím nahrádza všetku krvotvorbu, čo vedie k rozvoju deficitu zrelých buniek v periférnej krvi.
Zníženie počtu alebo úplná absencia zrelých buniek periférnej krvi spôsobuje stratu zodpovedajúcich funkcií periférnej krvi, čo vedie k rozvoju klinické príznaky choroby.
Stupeň malignity nádorových buniek pri AL sa zvyšuje s časom (rovnako ako pre iné skupiny nádorov, aj pre AL platí zákon progresie nádoru). Keďže nádorové bunky v AL majú vo väčšine prípadov spočiatku výrazný defekt dozrievania, vysoká malignita sa často prejavuje objavením sa extramedulárnych ložísk hematopoézy, zvýšením proliferačnej aktivity a rozvojom rezistencie voči prebiehajúcej terapii.
Klinické prejavy.
Syndrómy insuficiencie kostnej drene: infekčné komplikácie, hemoragický, anemický a DIC syndróm. rozvoj infekčné komplikácie sa vyskytuje v dôsledku inhibície normálnej hematopoézy a rozvoja neutropénie alebo agranulocytózy.
Pri AL sa najčastejšie vyskytujú infekčné komplikácie bakteriálneho pôvodu, menej časté sú mykotické a vírusové infekcie. Angína, gingivitída, stomatitída, osteomyelitída maxilofaciálnej oblasti, zápal pľúc, bronchitída, abscesy, celulitída, sepsa - všetky tieto stavy sa môžu vyvinúť na pozadí imunodeficiencie u pacientov s AML.
Hemoragický syndróm pri AL sa prejavuje hemoragickou diatézou petechiálno-škvrnitého typu. Na koži a slizniciach vznikajú drobné modriny a petechie.
Výskyt krvácania je ľahko vyvolaný najnepodstatnejšími vplyvmi - trením odevov, ľahkými modrinami.
Môže sa vyskytnúť krvácanie z gastrointestinálneho traktu, krvácanie z nosa, krvácanie z ďasien, metrorágia, krvácanie z močových ciest.
anemický syndróm. Pacienti majú bledosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, ospalosť. DIC je charakteristická pre akútnu promyelocytovú leukémiu.
Známky špecifickej lézie. Pacienti majú príznaky intoxikácie: strata hmotnosti, horúčka, slabosť, potenie, strata chuti do jedla.
Proliferatívny syndróm sa môže prejaviť zvýšením veľkosti lymfatické uzliny(lymfadenopatia), slezina, pečeň.
V niektorých prípadoch, najmä pri variantoch M4 a M5, sa na koži objavujú leukémie - útvary mäkkej alebo hustej konzistencie, ktoré stúpajú nad povrch kože.
Ich farba môže zodpovedať farbe pokožky alebo byť svetlohnedá, žltá, ružová. U pacientov s AML sa môže vyskytnúť infiltrácia ďasien leukemickými bunkami.
Ďasná sú hyperplastické, visiace cez zuby, hyperemické (aj varianty M4 a M5).
Poškodenie CNS (neuroleukémia) pri AML sa vyskytuje oveľa menej často ako pri ALL a je charakterizované prienikom blastových buniek cez hematoencefalickú bariéru a infiltráciou mozgových blán a mozgových blán. miecha. Nedávno bola u pacientov s ALI liečených vesanoidom často hlásená neuroleukémia. Klinicky sú možné prejavy rôznej závažnosti - od bolesti hlavy až po ťažké ložiskové lézie.
Klinické prejavy OL teda môžu byť dosť polymorfné.
Neexistuje žiadny charakteristický začiatok, žiadny konkrétny klinické príznaky, charakteristické pre OL.
Avšak, dôkladná analýza klinický obraz umožňuje rozpoznať závažnejšiu chorobu skrývajúcu sa pod rúškom „banálnej“ choroby a predpísať potrebné vyšetrenie.
Diagnostika.
Kritériá pre diagnostiku AL: podľa klasifikácie FAB - prítomnosť viac ako 30 % blastov v kostnej dreni, podľa WHO - > 20 % blastov.
AML s klonálnymi cytogenetickými poruchami možno overiť ako AML bez ohľadu na počet blastových buniek v kostnej dreni a periférnej krvi.
Overenie AML – na základe cytochemických štúdií a imunofenotypových štúdií.
AML sa vyznačuje pozitívnou reakciou na myeloperoxidázu, lipidy, chlorapetátesterázu.
PAS-reakcia závisí od formy akútnej myeloidnej leukémie. Imunofenotypizácia blastov umožňuje presnejšie určiť smer a úroveň diferenciácie blastových buniek v porovnaní s cytochemickými štúdiami.
Cytogenetická štúdia leukemických buniek umožňuje určiť chromozomálne abnormality a následne aj variant AML s cytogenetickými poruchami, čo často ovplyvňuje prognózu a výber terapeutickej taktiky.
Liečba. Cieľom liečby AL je dosiahnutie kompletnej remisie, zvýšenie prežívania pacienta bez relapsu a zotavenie pacienta.
Odpoveď na liečbu sa hodnotí takto:
- úplná klinická a hematologická remisia (PR), ak sa v bodkovanej kostnej dreni nájde 5 alebo menej % blastov s normálnym pomerom všetkých zárodkov krvotvorby, s počtom neutrofilov v periférnej krvi viac ako 1,5x10 * 9 / l , s počtom krvných doštičiek viac ako 100 000 s absenciou extramedulárnych ložísk leukemického rastu. Tieto ukazovatele by sa mali udržiavať dlhšie ako 1 mesiac;
Cytogenetická remisia - úplná klinická a hematologická remisia, pri ktorej metódy štandardnej cytogenetiky neodhalia počiatočné karyotypové anomálie;
Molekulárna remisia - úplná remisia v neprítomnosti predtým stanovených OL markerov (PCR);
Rezistentná forma OL - nedostatok kompletnej remisie po 2 cykloch indukčnej terapie alebo po 1. cykle konsolidácie remisie;
Relaps - výskyt viac ako 5% výbuchov v bodkovanej kostnej dreni;
Včasný relaps - do 1 roka po dosiahnutí úplnej remisie;
Neuroleukémia - cytóza viac ako 15/3 (u dospelých).
Úplná klinická a hematologická remisia do 5 rokov sa považuje za zotavenie.
Prognostické faktory s AML.
Medzi nepriaznivé faktory na dosiahnutie PR patrí nepriaznivý karyotyp (zlomený chromozóm 5 alebo 7, trizómia 8, translokácia (9; 11), 11q23, 20q-), vek nad 60 rokov, sekundárna AML, zlý somatický stav pacienta, leukocytóza v r. čas diagnózy viac ako 20x10 *9/l, nepriaznivý imunofenotyp (Mb, M7).
Rizikové faktory recidívy: nepriaznivý karyotyp, vek nad 60 rokov, bez PR na 28. a 56. deň indukčnej terapie, leukocytóza nad 20x10*9/l, ženské pohlavie, zvýšená LDH.
Medzi priaznivé faktory patrí karyotyp t(8;21), t(15;17), inverzia a tralokácia 16. chromozómu.
Hlavné smery terapie AML.
Nie je možné začať s chemoterapiou, kým sa nestanoví variant akútnej leukémie.
Cytostatická liečba zahŕňa:
- indukčná terapia, ktorej účelom je dosiahnuť PR;
- konsolidácia, ktorej účelom je konsolidácia prijatej odpustky;
- podporná terapia.
Sprievodná terapia - boj proti infekciám, zníženie intoxikácie. Substitučná terapia - s hrozivou trombocytopéniou, ťažkou anémiou, poruchami zrážanlivosti krvi.
Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek alebo kostnej drene.
Indukčná terapia je rovnaká pre akýkoľvek variant AML s výnimkou variantu M3.
Ako indukčnú terapiu možno použiť rôzne schémy, napríklad "7+3", "7+3" + VP-16, "5+2", TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10 .
Režim 7+3 (cytarabín 100 mg/m2 každých 12 hodín x 7 dní + daunorubicín alebo rubomycín 60 mg/m2 IV 2 hodiny po cytarabíne x 3 dni) bol prijatý ako štandardná indukčná liečba v mnohých krajinách, vrátane Ruska federácie.
PR po 2 kurzoch sa dosiahne v 58-64% prípadov (Bishop J., 1997).
Keď sa dosiahne PR na schéme "7 + 3", používa sa rovnaká schéma ako konsolidačná a udržiavacia terapia.
Podľa V.G.Savčenka analýza celkového prežívania (OS) a prežívania bez udalosti (EFS) ukázala, že účinok indukčnej terapie aj dlhodobý účinok liečby podľa programu „7 + 3“ s daunorubicínom 45 a 60 mg/m2 sú rovnaké.
U všetkých pacientov s OS-25%, EFS-26% je pravdepodobnosť udržania kompletnej remisie 32%.
Najúčinnejšia terapia je do 1 roka podľa programu 7 + 3 (indukčná, konsolidačná a udržiavacia terapia) - spolu 9-10 kurzov.
V súčasnosti neexistuje definitívny dôkaz nahradenia daunorubicínu idarubicínom, hoci niektorí autori (Ellin Bertram, Peter H. Wiernik, AML collaborative group, 1998) vykazujú vyššiu účinnosť „7+3“ s idarubicínom namiesto daunorubicínu; taktiež neboli získané žiadne spoľahlivé údaje o použití schémy „7+3“ + VP-16 ako indukcie remisie v porovnaní so schémou „7+3“.
Protokol liečby AML (Buchner T. Germany) zahŕňa rôzne odvetvia terapie:
1. Indukcia podľa schémy TAD-GM (Cytosar 100 mg/m2 kontinuálna IV infúzia (1.2. deň) a 100 mg/m2 každých 12 hodín IV 30 min infúzia (3.-8. deň) + daunorubicín 30 mg/deň m2 alebo 60 mg/m2 i.v. počas 1 hodiny (3., 4., 5. deň) + tiguanín 100 mg/m2 každých 12 hodín perorálne (3. – 9. deň) + CSF) – 2 cykly s následnou konsolidáciou 1 kúrou TAD-GM a udržiavacou liečbou so striedavými režimami AD (cytosar 100 mg/m2 každých 12 hodín s.c. (1.-5. deň + daunorubicín 45 mg/m2 i.v. počas 1 hodiny (3.4. dni)), AT (cytosar 100 mg/m2 každých 12 hodín s.c. (1.-1. deň) 5) + tiguanín 100 mg/m2 q 12 h po (1. až 5. deň)), AC (cytosar 100 mg/m2 každých 12 hodín s.c. (1. až 5. deň) + cyklofosfamid 1 g/m2 IV (3. deň)) pre 3 roky.
Režim TAD je štandardná indukčná liečba používaná v Nemecku a iných krajinách.
CR sa dosiahne v 45 % prípadov pri použití daunorubicínu v dávke 30 mg/m2 (odporúča sa pre pacientov starších ako 60 rokov), 5-ročné OS – 24 %. Pri použití daunorubicínu v dávke 60 mg / m2 sa pozoruje PR u 52%, 5-ročný OS - 25% (Buchner T. 1997).
2. Režim TAD/HAM ako indukčná terapia (2 cykly), po ktorej nasleduje konsolidácia podľa režimov TAD alebo HAM (Cytosar 3 g/m2 každých 12 hodín IV 3-hodinová infúzia (1.-3. deň) + mitoxantrón 10 mg/m2 v 60 minúty (3., 4., 5. deň).
Pre pacientov s priaznivou prognózou je účinnosť indukčnej terapie podľa protokolov TAD/TAD a TAD/HAM rovnaká (PR 73/78 %).
U pacientov so zlou prognózou je účinnosť indukčnej terapie podľa schémy TAD / HAM vyššia (CR - 36/76 %).
Účinnosť indukčnej terapie podľa schémy ADE (UK) (daunorubicín 50 mg/m2 (1.-3. deň) + Cytosar 100 mg/m2 s.c. (1.-10. deň) + etopozid 100 mg/m2 (1.-5. deň) ) - PR - 86 %, OS - 44 % (5-ročné), EFS - 43 % (5-ročné).
AML terapia v rámci programu GALGB (USA).
Vyvolanie remisie podľa schémy 7 + 3 (daunorubicín 45 mg/m2) - 1-2 cykly. Konsolidácia remisie podľa rôznych schém:
1) 4 cykly cytosaru 3 g/m2;
2) 4 cykly cytosaru 400 mg/m2;
3) 4 cykly Cytosaru 100 mg/m2 a 4 cykly udržiavacej liečby podľa schémy „5 + 2“.
Terapia podľa tohto protokolu preukázala zlepšenie dlhodobých výsledkov v skupine priaznivej a strednej prognózy (CBF anomálie - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) a normálny karyotyp) na pozadí konsolidácia remisie vysokými dávkami cytarabínu.
5-ročné prežitie sa zvyšuje po 3-4 cykloch v porovnaní s 1 kurzom - 71% / 37% (ByrdJ., C. 1989).
Liečba pacientov nad 60 rokov podľa štandardných protokolov je spojená s vysokou toxicitou a mortalitou.
Pacientom v tejto skupine sa odporúča používať skôr dlhodobú udržiavaciu terapiu s nízkou intenzitou rotujúcich kurzov (Buchner), než krátke intenzívne cykly.
Napriek výraznému úspechu štandardnej chemoterapie u pacientov s AML takmer u všetkých skôr či neskôr dôjde k relapsu ochorenia.
Ako liečba relapsu sa používajú rôzne režimy s veľkými dávkami Cytosaru (HAM, FLAG atď.).
Režim FLAG (Fludar 30 mg/m2/deň (dni 2-6) - 30 min infúzia + cytosar 2 g/m2/deň (dni 2-6) 4 hodiny po fludar + + Neupogen 400 (deň 1 do neutrofilov > 1,0 x 10 * 9 / l)) je účinný u väčšiny pacientov s rezistentnou a rekurentnou AML.
Trvanie dosiahnutej remisie však nie je vysoké.
Alogénna transplantácia HSC je jedinou metódou na dosiahnutie zotavenia u pacientov s AML.
Transplantácia je indikovaná u mladých pacientov (do 55 rokov), ktorí nemajú žiadne kontraindikácie HSCT v prvej kompletnej remisii, s výnimkou pacientov s AML s t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO), AML s poruchou eozinofilopoézy (inv (16)(p13q22) alebo t(16;16)(p12;q22;)), (CRFP/MYH11), akútna promyelocytická leukémia s t(15;17)(q22;q12), ( PML/RARa) a varianty .
V druhej remisii je transplantácia indikovaná u všetkých pacientov s AML bez ohľadu na typ leukémie a rizikovú skupinu v čase diagnózy.
Účinnosť alogénnej HSCT je spojená nielen s elimináciou reziduálneho klonu malígnych buniek, ale aj s imunitnou odpoveďou štep verzus leukémia.
Všetky štúdie potvrdzujú zníženie rizika recidívy u pacientov s AML, ktorí dostali HSCT v remisii, na 24 – 36 % v porovnaní so 46 – 61 % u pacientov, ktorí dostali autológnu transplantáciu kostnej drene ako konsolidáciu remisie.
5-ročné prežívanie bez recidívy u pacientov, ktorí dostali alogénnu HSCT v prvej PR, je 40 – 50 %.
Špecifická chemoterapia pre akútnu promyelocytovú leukémiu. Akútna promyelocytická leukémia (APL) – 10 % všetkých AML, existujú 2 typy APL – typická a atypická.
Typické cytogenetické poškodenie:
1) t(15;17)(q22;q12-21) s chimérickým génom PML/RARa;
2) t(11;17)(q13,q21) - chimérický gén NUMA/RARa, gén NUMA sa podieľa na konečnej fáze mitózy a tvorbe jadra dcérskych buniek, morfologicky typický variant; 3) t( 11;17)(q21;q23) - chimérický gén PLFZ/RARa, gén PLFZ (gén promyelocytovej leukémie zinkových prstov) je exprimovaný v mnohých tkanivách, najmä v CNS, inhibuje rast buniek, inhibuje diferenciáciu myeloidov, zvyšuje expresiu BCL2.
Tento variant APL je morfologicky atypický, morfologicky pripomína M2, CD56 + 4 T(5;17) - chimérický gén NPM/RARa, morfologicky atypický, pripomína M2.
Najčastejšia (95 %) je translokácia 15; 17, v ktorom je gén PML lokalizovaný na chromozóme 15 prenesený do dlhého ramena chromozómu 17 v oblasti, kde sa nachádza gén receptora kyseliny retinovej a (RARa).
Normálne sa tento gén podieľa na diferenciácii myeloidných buniek. Produkt chimérického génu PML/RARa sa hromadí v myeloidných bunkách, čo vedie k blokovaniu diferenciácie na úrovni promyelocytov.
Tento blok diferenciácie možno zvrátiť vysokými dávkami kyseliny transretinovej.
Klinické znaky pri APL sú výrazné hemoragický syndróm, typ krvácania hematóm, DIC, nízky vek pacientov.
Medzi nepriaznivé faktory spojené s vysokým rizikom recidívy patrí leukocytóza väčšia ako 10x10*9/l, vek nad 70 rokov a expresia CD56.
Zlá prognóza sa pozoruje u ALI s leukopéniou (% kompletných remisií je rovnaké, ale viac komplikácií počas terapie vesanoidom a vyššia miera relapsov).
Pri liečbe akútnej promyeloblastickej leukémie sa používa liek ATRA (kyselina all-transretinová, vesanoid).
Zásady užívania ATRA: liek podávať súčasne s XT, alebo 3 dni pred ním, ATRA užívať dlhodobo, minimálne 30 dní, ATRA užívať počas udržiavacej liečby.
ATRA je neúčinná pri ALI s t(11;17)(q21;q23) s chimérickým génom PLFZ/RARa.
Existujú rôzne protokoly na liečbu APL:
1. "7+3" + ATRA. Vesanoid sa užíva perorálne v dávke 45 mg/m2 v dvoch dávkach 4 dni pred prvým indukčným cyklom „7+3“ a až do dosiahnutia úplnej remisie (ale nie viac ako 90 dní), po ktorej nasleduje konsolidačná a udržiavacia liečba.
2. Protokol GINEMA. Indukcia AIDA - idarubicín 12 mg/m2 (2., 4., 6., 8. deň) + ATRA 45 mg/m2 odo dňa do remisie. Konsolidácia remisie - iba 3 kurzy:
1 kúra - idarubicín 5 mg/m2/deň (1.-4. deň) + cytosar 1 g/m2/deň (1.-4. deň); 2 kúra - mitoxantrón 10 mg/m2/deň (1.-5. deň) + etoposid 100 mg/m2/deň (1.-5. deň); 3 cykly idarubicín 12 mg/m2/deň (1. deň) + cytosar 150 mg/m2/deň - 8 hodín (1.-5. deň) + tiguanín 70 mg/m2/deň každých 8 hodín (1.-5. deň).
Udržiavacia liečba počas 2 rokov: 6-merkaptopurín 50 mg / deň, metotrexát 15 mg / 1 krát týždenne, ATRA 45 mg / m2 - počas 15 dní - 1 krát / 3 mesiace.
Účinnosť: PR - 90%, 2-ročné OS - 85%, DEF-69%.
3. Španielska výskumná skupina RETNEMA.
Indukcia remisie - AIDA (idarubicín + vesanoid).
Konsolidácia: 1. kúra - idarubicín 5 mg/m2 (1.-4. deň); 2. kúra - mitoxantrón 10 mg/m2 (1.-5. deň); 3. kúra - idarubicín 12 mg/m2. Udržiavacia terapia je podobná protokolu GINEMA.
Absencia cytarabínu nezhoršila výsledky terapie: 4-ročné OS – 80 %, prežívanie bez ochorenia – 77 %, EFS – 88 %.
Najčastejšou komplikáciou vesanoidnej terapie je syndróm ATRA, ktorý vzniká v dôsledku uvoľňovania cytokínov (IL-1b, TNF, IL-6), zápalových mediátorov (katepsín G a serínové proteázy), čo vedie k zvýšeniu permeability kapilárnych membrán, najmä v pľúcnom tkanive. Klinické prejavy: zvýšenie počtu leukocytov, zvýšenie telesnej teploty až na 37,5-38,5 C /
V budúcnosti suchá koža, sliznice, bolesť hlavy, respiračné zlyhanie v dôsledku syndrómu tiesne, výpotok v pleurálnych dutín a perikardiálnej dutiny, v pľúcnom tkanive - infiltráty zo zrejúcich neutrofilov, môže dôjsť k zlyhaniu obličiek a hypotenzii.
Diagnóza ATRA-syndrómu je potvrdená v prítomnosti najmenej 3 príznakov.
Terapia: dexametazón 10 mg IV 2-krát denne.
Medzi nové perspektívne lieky v liečbe ALI patrí lipozomálny ATRA, Am 8 - syntetický retinoid, oxid arzenitý TRISENOX As2O3.
sprievodná terapia.
Jednou z hlavných podmienok prežitia pacientov s AL je prevencia infekcií.
Na tento účel sú pacienti s počtom leukocytov v periférnej krvi nižším ako 1000 úplne izolovaní.
Dodržiava sa prísny hygienický režim.
Vykonáva sa pravidelná dezinfekcia.
Na prevenciu gastrointestinálnych infekcií by pacienti mali dostávať iba tepelne spracované potraviny.
Okrem toho je potrebná dekontaminácia tráviaceho traktu nevstrebateľnými antibiotikami (kanamycín, monomycín, gentamicín) alebo biseptolom.
Ak máte podozrenie infekčný proces(horúčka a pod.) - okamžité klinické a bakteriologické vyšetrenie a podanie kombinácie širokospektrálnych antibiotík (cefalosporíny, aminoglykozidy, tienam).
Predĺžené obdobia agranulocytózy a antibiotická terapia vyžadujú použitie fungistatických prípravkov.
substitučná liečba.
Vykonávajú sa transfúzie hmoty erytrocytov (s poklesom Hb menej ako 70 g / l a objavením sa klinických príznakov anémie), hmoty krvných doštičiek alebo trombokoncentrátu (s krvácaním na pozadí krvných doštičiek menej ako 20x10 * 9 / l) a zložky krvi (podľa životne dôležitých indikácií).
Prevencia. Neexistuje účinná prevencia AML.
Bez ohľadu na to, ktorý program sa bude realizovať indukcia remisie, musíte dodržiavať niektoré všeobecné pravidlá:
1) je potrebné vykonať intenzívnu terapiu infekčných komplikácií, ktoré vznikli u pacienta, zastaviť hemoragický syndróm;
2) pacient by mal mať nainštalovaný katéter do centrálnej žily;
3) na zamedzenie blokády obličkových tubulov soľami kyseliny močovej na pozadí masívneho rozpadu nádoru je potrebné vykonať masívnu hydratáciu (3 l/m2) forsírovanou diurézou, použiť alopurinol v dávke 600 mg/ deň, opravte rovnováhu vody a elektrolytov;
4) keď je počet leukocytov vyšší ako 50 10 9 /l a najmä 100 10 9 /l, pred hlavnou liečbou by sa mala vykonať predbežná fáza, ktorá má znížiť počet leukocytov v periférnej krvi (menej ako 50 109/l).
Toto povoľuje znížiť skorú úmrtnosť spojené s rozvojom syndrómu masívneho rozpadu nádoru u pacientov (syndróm pľúcnej tiesne, blokáda funkcie obličiek). Zvyčajne sa pri AML používa hydroxymočovina ako predfáza v dávke 100 - 150 mg / kg denne alebo viac (nižšie dávky sú neúčinné), u pacientov s ALL - prednizolón alebo dexametazón (5 dní).
V prítomnosti klinickej príznaky spôsobené leukostázou (zmätenosť, pľúcna insuficiencia, zlyhanie obličiek), pri užívaní hydroxyurey je vhodné vykonať leuko- a plazmaferézu.
Všetci pacienti s leukocytóza nad 30 10 9 /l, najmä nad 100 10 9 /l, treba predchádzať neuroleukémii.
Potreba konsolidácia, dokonca aj ten najjednoduchší, bol jasne dokázaný na začiatku 80. rokov XX storočia: miera prežitia pacientov, ktorí podstúpili aspoň jeden cyklus konsolidácie, je v skutočnosti 2-krát vyššia ako u pacientov, ktorí nepodstúpili konsolidáciu. V súčasnosti existujú dva prístupy k tomuto štádiu protinádorovej terapie: priebeh konsolidácie sa uskutočňuje podobne ako priebeh indukcie alebo sa intenzívna konsolidácia vykonáva pomocou vysokých dávok cytarabínu, mitoxantrónu a iných cytostatík.
To sa považuje za preukázané intenzívna konsolidácia môže byť alternatívou ku konvenčnej konsolidačnej liečbe, po ktorej nasleduje dlhodobá udržiavacia liečba. Výsledky štúdie talianskych autorov o úlohe udržiavacej liečby (4 cykly DAT so zvýšením dávky cytarabínu v každej ďalšej kúre) po intenzívnej konsolidácii teda naznačujú, že ani konvenčná udržiavacia terapia (cytarabín + 6-TG) ani intenzívna postkonsolidačná terapia (6 cyklov cytarabínu v plných štandardných dávkach v kombinácii s vepezidom, 6-TG, daunorubicínom) nezvyšuje očakávanú dĺžku života pacientov, ktorí dosiahli remisiu a podstúpili 4 cykly DAT.
K rovnakému záveru o absencii vysloveného vplyv udržiavacej liečby, realizovanom po intenzívnej indukcii, prišli aj ďalší autori. Vo väčšine prípadov sa na zintenzívnenie konsolidácie používajú vysoké dávky cytarabínu. V súčasnosti je ich selektívny účinok preukázaný pri rôznych typoch AML. Miera prežitia pacientov s AML, ktorí majú t(8;21) alebo inv(16), sa teda zvyšuje takmer 2-krát (70 % v priebehu 5 rokov) v porovnaní s tým, keď sa používajú štandardné dávky cytarabínu. Je dôležité, koľko cyklov vysokých dávok cytarabínu sa použilo pri konsolidácii: jeden alebo viac ako tri.
Účelnosť dlhodobá udržiavacia terapia bol vždy spochybňovaný a údaje rôznych centier o tejto problematike sú dosť protichodné. Pri hodnotení účinnosti udržiavacej liečby treba mať na pamäti, aká konsolidácia bola vykonaná – intenzívna alebo konvenčná (podobne ako pri indukcii). Je dokázané, že ak konsolidácia zodpovedá indukčnému programu, udržiavacia terapia vedie k významnému (2-násobnému) predĺženiu trvania remisie a významnému prežívaniu bez relapsu (24-25 % pacientov žije 4-5 rokov s udržiavacia liečba, 10 % bez neho).
Pri porovnávaní výsledkov 10 veľkých multicentrických štúdií zrejmá je aj výhoda tých programov, ktoré využívajú udržiavaciu terapiu. Avšak po intenzívnej konsolidácii, ako už bolo zdôraznené, ďalšia podporná liečba neprináša výhody. Udržiavacia terapia a najmä jej trvanie má zásadný význam pre prežitie starších pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou (AML), pretože jej výsledky sú výrazne lepšie ako pri veľmi intenzívnej, ale krátkodobej liečbe.
Predtým poskytnúť konkrétne odporúčania pokiaľ ide o liečbu pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou (AML), je potrebné prediskutovať množstvo otázok týkajúcich sa biologické vlastnosti akútna leukémia (napríklad cytogenetické abnormality) a princípy klinického výskumu, na ktorých výsledkoch zakladáme naše protokoly pre liečbu akútnej myeloidnej leukémie.
5655 0
Štart chemoterapia (XT) akútna leukémia (OL) sa vzťahuje na rok 1946, kedy sa uskutočnila úprava uretánom.
Neskôr sa do lekárskej praxe dostal metotrexát, glukokortikoidy, cyklofosfamid, 6-Merkaptopurín (1953), vinkristín (1960), cytosar (1966). Aplikácia polychemoterapia (PCT) v terapii OL sa vzťahuje na začiatok 70. rokov dvadsiateho storočia.
Hlavnými cieľmi liečby akútnej leukémie je eradikácia leukemického klonu, obnovenie normálnej krvotvorby a v dôsledku toho dosiahnutie dlhodobej remisie bez remisie alebo uzdravenie pacientov.
V dôsledku použitia protirakovinových liekov vzniká hlboká aplázia kostná dreň (CM). V období aplázie, tzv. stav klonálnej konkurencie, keď bunky normálneho hematopoetického klonu získajú proliferatívnu výhodu, ktorá repopuluje BM a obnovuje zdravú polyklonálnu hematopoézu.
Vo svojom vývoji prechádza akútna leukémia niekoľkými štádiami:
Prvé akútne obdobie (podrobné štádium, záchvat 1),
- úplná remisia (klinicko-hematologická, cytogenetická, molekulárna; prvá, druhá atď.),
- zotavenie - prítomnosť úplnej remisie dlhšie ako 5 rokov,
- recidíva (prvá, druhá atď.) - je potrebné indikovať lokalizáciu relapsu: (kostná dreň, extramedulárna; neuroleukémia, lézie semenníkov, sleziny), a to aj pri absencii zmien v testoch periférnej krvi a/alebo myelograme,
- terminálny stupeň.
Liečba akútnej leukémie je viacstupňový a viaczložkový proces.
Ale so všetkými OL existuje niekoľko hlavných fáz terapie:
Indukcia remisie - najrýchlejšia a najvýznamnejšia redukcia nádorovej hmoty a dosiahnutie úplnej remisie;
Konsolidácia remisie - konsolidácia dosiahnutého protinádorového účinku; úlohou tohto obdobia je ďalej znižovať počet zostávajúcich leukemických buniek po navodení remisie;
Podporná terapia - pokračovanie cytostatického účinku v malých dávkach na prípadne zostávajúci nádorový klon; treba poznamenať, že niektoré programy intenzívnej konsolidačnej terapie neposkytujú udržiavaciu liečbu;
Prevencia neuroleukémie - vykonáva sa pri akútnej lymfoblastickej, monoblastovej, myelomonoblastickej, promyelocytovej (na pozadí terapie ATRA) leukémii, ako aj vo všetkých formách akútna myeloidná leukémia (AML) s počiatočnou hladinou leukocytov nad 30,0x109 /l; keď je hladina leukocytov menšia ako 1,0x10 9 /l a trombocytov menšia ako prvá lumbálna punkcia sa vykonáva po prvom priebehu indukcie remisie s normalizáciou parametrov periférnej krvi.
Druhým základným princípom liečby AL je potreba plnohodnotnej komplementárnej terapie, ktorá je rozdelená do dvoch oblastí - prevencia komplikácií a ich liečba.
Medzi hlavné preventívne metódy patria:
Bezpečnosť cievny prístup,
- prevencia syndrómu masívneho rozpadu nádoru,
- prevencia hemoragických komplikácií pomocou náhradných transfúzií krvných doštičiek pri ich hladine nižšej ako 20,0x109/l,
Prevencia flebitídy, ak nie je centrálna venózny katéter,
- prevencia anemického syndrómu - náhradné transfúzie erytromasu. Pri absencii príznakov nedostatku kyslíka pri hladine hemoglobínu 75-80 g / l nie je potrebná transfúzia červených krviniek
Prevencia porúch elektrolytov,
- prevencia porúch zrážanlivosti ( čerstvo zmrazená plazma (FFP) heparín na hyperkoagulabilitu, inhibítory proteolýzy),
- prevencia infekčných komplikácií (selektívna dekontaminácia, ošetrenie ústnej dutiny a pod.).
Prakticky u 80 – 90 % pacientov s OL sa v období navodenia remisie vyskytujú určité infekčné komplikácie. Hlavným princípom liečby všetkých infekcií je empirická fázová antibiotická terapia s ďalšou zmenou v spektre používaných antibiotík v súlade s výsledkami testov. Upravený algoritmus na liečbu pacientov s AL v období hlbokej cytopénie (obr. 3).
Ryža. 3. Algoritmus na liečbu febrilnej neutropénie
Keďže cieľom AL terapie je úplná eradikácia leukemického klonu, na posúdenie účinnosti terapie sa zavádza koncept remisie akútnej leukémie.
Existuje niekoľko typov remisie a dôležitá je iba prítomnosť úplnej remisie:
Klinická a hematologická remisia: pri normo- alebo stredne celulárnej kostnej dreni je počet blastov v nej menší ako 5 % s normálnym pomerom iných hematopoetických zárodkov; v periférnej krvi je hladina hemoglobínu (Hb) nad 100 g/l, počet krvných doštičiek je vyšší ako 100,0x10 9 /l, počet granulocytov nie je nižší ako 1,0x10 9 /l; neexistujú žiadne extramedulárne ložiská hematopoézy;
Cytogenetická remisia: v ideálnom prípade by pacienti mali byť bez klonu leukémie, t.j. hematopoetické bunky s patologicky zmeneným genómom, ktoré existovali na začiatku ochorenia, by sa nemali detegovať;
Pri OL však v čase dosiahnutia úplnej klinickej a hematologickej remisie môžu existovať tri typy hematopoézy:
A) obnovenie normálnej hematopoézy,
b) koexistencia normálnej a leukemickej (klonálnej) hematopoézy, čo zodpovedá konceptu minimálnej reziduálnej choroby, pri ktorej je relaps nevyhnutný,
c) obnovuje sa krvotvorba v rámci leukemického klonu - PCT odstraňuje rýchlo progredujúci leukemický klon (vlastne odstraňuje subklony) a umožňuje preleukemickému klonu diferencovať sa na morfologicky normálne krvotvorné bunky;
Molekulárna remisia: u pacienta s OL sa nezistia molekulárne markery – napríklad proteíny syntetizované chimérickými génmi v dôsledku translokácií, ktoré charakterizovali leukemické bunky pacienta na začiatku ochorenia.
Liečebný program pre akýkoľvek variant akútnej leukémie podľa protokolov sa vykonáva s povinným zvážením rizikových faktorov, pričom tieto faktory sú rôzne pre akútna lymfoblastická leukémia (VŠETKY) a OML.
Pri ALL sa rozlišujú tieto rizikové skupiny:
1. Štandardná riziková skupina:
Variant všeobecnej akútnej lymfoblastickej leukémie (CD10+),
- vek 15-35 rokov,
- hladina leukocytov v periférnej krvi je nižšia ako 30,0 x 10 9 /l,
- dosiahnutie remisie v 4. týždni polychemoterapie,
- neprítomnosť chromozómu Philadelphia (Ph) a chimérického génu BCR/ABL v blastoch s absenciou produkcie fúzneho proteínu p190 alebo p185 kDa.
2. Vysoko riziková skupina:
Včasná pre-B alebo zrelá B-bunková ALL
- prítomnosť Ph chromozómu alebo chimérického BCR/ABL génu,
- vek 36-50 rokov alebo menej ako 2 roky,
- dosiahnutie remisie po 4. týždni PCT,
- úroveň laktátdehydrogenáza (LDH) viac ako 1000 jednotiek/l,
- mužské pohlavie,
- prítomnosť akútnej lymfoblastickej leukémie T-buniek (u pacientov detstva).
Pri AML sa rozlišujú tieto rizikové faktory:
Nedostatočný vstup PCT začiatok liečby,
- vek pacienta je viac ako 60 rokov,
- hladina leukocytov v periférnej krvi je viac ako 30,0 x 10 9 /l,
- hladina LDH je viac ako 700 U / l,
- prítomnosť myelodysplázie troch hematopoetických línií v čase diagnózy AML,
- vysoká hladina kreatinínu,
- závažný hemoragický syndróm na začiatku AML,
- prítomnosť ložiska infekcie pred začiatkom polychemoterapie,
- neuroleukémia na začiatku ochorenia,
- nedosiahnutie remisie v 4. týždni polychemoterapie.
Okrem toho prognosticky nepriaznivými faktormi pri AML sú prítomnosť chromozomálnych aberácií – trizómia 8, monozómia 5,7, delécie Xp5,7, t (10; 11). Prítomnosť t (8; 21), t (15; 17), inv 16 umožňuje odoslať týchto pacientov pri absencii iných rizikových faktorov do skupiny s priaznivou prognózou.
Treba si uvedomiť, že ak pacient s karyotypom leukemických buniek klasifikovaným ako nepriaznivý prognostický variant zostane rok v remisii, potom znamienko stráca svoju prognostickú hodnotu. Preto si prítomnosť nepriaznivých prognostických faktorov vyžaduje intenzívnejšiu terapiu.
Nasledujú najbežnejšie a najúčinnejšie protokoly pre PCT pre akútnu leukémiu. Dávky liečiva sa uvádzajú na meter štvorcový (m) povrchu tela. Intervaly medzi kurzami polychemoterapie sú 28 dní (od prvého dňa predchádzajúceho cyklu).
Polychemoterapeutické programy pre akútnu myeloidnú/myeloidnú leukémiu "7+3"
Indukcia remisie:Cytozín-arabinozid - 100 mg / m / venózne 2-krát denne, 1-7 dní, daunorubicín (rubomycín) - 45 (60) mg / m iv 1-krát denne, 1-3 dni alebo mitoxatrón - 10 mg / m iv 1-krát denne, 1-3 dni, alebo idarubicín - 12 mg/m iv 1-krát denne, 1-3 dni.
Uskutočnil sa dva cykly indukcie remisie, potom dva cykly konsolidačnej terapie s rovnakými liekmi v rovnakých dávkach. Za predpokladu, že sa dosiahne úplná remisia (pre všetky tri možnosti), začnú sa cykly udržiavacej rotačnej terapie, ktoré sa vykonávajú postupne mesačne počas troch rokov:
"5+2"
Cytozín-arabinozid - 100 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, dni 1-5, alebo subkutánne v dávke 50 mg / m2 4-krát denne, dni 1-5. Daunorubicín (rubomycín) - 45 mg / m / venózne 1 krát denne, 1-2 dni.
"5 + CF"
Cytozín-arabinozid - 100 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, dni 1-5, alebo subkutánne v dávke 50 mg / m2 4-krát denne, dni 1-5. Cyklofosfamid - 650 mg / m2 intravenózne, 1 deň.
"5 + 6 MP"
Cytozín-arabinozid - 100 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, dni 1-5, alebo subkutánne v dávke 50 mg / m2 4-krát denne, dni 1-5. 6-merkaptopurín 60 mg/m2 perorálne dvakrát denne, 1.-5. deň, alebo 6-tioguanín 50 mg/m2 perorálne dvakrát denne, 1.-5.
"5 + VCR + PRED"
Cytozín-arabinozid - 100 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, 1-5 dní, vinkristín 1,4 mg / m2 intravenózne, 1 deň, prednizolón 60 mg / m2 perorálne denne, 1.-5. deň.
"7 + 3 + VP - 16"
Štandardná schéma "7 + 3" je doplnená zavedením etopozidu intravenózne v dávke 120 mg / m2 raz denne, 17-21 dní. Udržiavacia terapia sa vykonáva podľa vyššie uvedenej schémy. Treba poznamenať, že pridanie Vepezidu k režimu 7+3 štatisticky významne neovplyvňuje 5-ročné prežívanie pacientov bez relapsu.
Protokol CALGB
Indukcia remisie:"7+3" - 1 chod.
Konsolidácia: HD-ARA-C - 4 kurzy:
Cytozín-arabinozid - 3 g/m2 2-krát denne intravenózne, 1, 3, 5, 7 dní.
Podporná starostlivosť:
Protokol FLAG-Ida
Fludarabín 30 mg/m2, 30-minútová infúzia, 1.-5. deň, cytarabín, 2 g/m2, 4-hodinová infúzia 4 hodiny po fludarabíne, 1.-5. deň, idarubicín, 10 mg/m2 denne IV., 1-3 dni .Deň pred podaním fludarabínu sa začne s podávaním faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF) v dávke 300 mcg / m denne až do dňa obnovenia parametrov periférnej krvi.
Ďalšia terapia môže zahŕňať buď uskutočnenie podobného kurzu, alebo vykonanie iného kurzu podľa schémy:
Idarubicín - 10 mg/m2 IV, dni 1-2, cytarabín - 2 g/m2 IV, dni 1-2.
V prípade rezistencie je protokol doplnený zavedením gentuzumab ozogamínu (GO) v dávke 9 mg/m2 na 8. deň cyklu (protokol FLAG-I + GO).
Všetci pacienti s týmito formami AML, ktorí dosiahnu remisiu, by sa mali považovať za potenciálnych kandidátov na transplantáciu kostnej drene (alogénnu alebo autológnu).
"TAD - 9"
Cytozín-arabinozid - 100 mg/m2 nepretržite intravenózne, 1.-2. deň, cytozín-arabinozid - 100 mg/m2 intravenózne 2-krát denne, 3.-9. deň, daunorubicín - 60 mg/m2 intravenózne 1-krát denne, 3. -5 dní, 6-tioguanín - 100 mg / m2 perorálne 2-krát denne, 3-9 dní.
Bežne používaným liečebným režimom TAD-9 je dvojitý indukčný program. Druhý indukčný cyklus pre každého pacienta sa uskutočňuje 21. deň od začiatku liečby, bez ohľadu na hĺbku cytopénie a výsledky prvého cyklu. V posledných rokoch sa program zintenzívnil a druhý kurz TAD-9 bol nahradený programom HAM.
protokol NAM
Cytozín-arabinozid - 3 g / m2 intravenózne 2-krát denne, 1-3 dni, mitoxantrón - 10 mg / m2 intravenózne 1-krát denne, 3-5 dní.Ruská OL Research Group odporúča nasledujúci liečebný protokol pre AML:
Ako indukcia remisie sa uskutoční 1 cyklus „7 + 3“, potom bez ohľadu na to, či sa remisia dosiahne alebo nie, 2 cykly liečby HAM a dva cykly vysokodávkovej terapie cytozín-arabinozidom (HiDAC) - cytarabín 3 g / m2 v /venózne 2-krát denne 1, 3, 5, 7 dní, vykonávané dva týždne po obnovení parametrov periférnej krvi. Ďalšia udržiavacia terapia sa nevykonáva.
Pred priebehom indukcie remisie u pacientov s hyperleukocytózou (najmä nad 100,0 x 10 9 /l) je potrebné vykonať predfázu cytoredukčnej terapie určenej na zníženie počtu leukocytov v periférnej krvi na približne 50,0 x 10 9 /l .
Tým sa znižuje skorá úmrtnosť pacientov v dôsledku prevencie rozvoja syndrómu masívneho rozpadu nádoru u nich (prevencia syndrómu pulmonálnej tiesne, blokáda funkcie obličiek). Terapia v predfáze sa zvyčajne vykonáva hydroxymočovinou v dávke 60-100 mg na 1 kg hmotnosti za deň na pozadí hydratačnej terapie (do 3 l / m2 za deň) a alopurinolom (600 - 1 200 mg / deň ) aby sa zabránilo blokáde renálnych tubulov močovými soľami.kyseliny.
V prípade potreby sa vykonáva nútená diuréza. Pri užívaní hydroxymočoviny je možné vykonať leukocytaferézu. Tento prístup môže byť užitočný v prítomnosti symptómov leukostázy v zmysle zníženia objemu cirkulujúcich nádorových buniek.
Intralumbálne punkcie pri AML sa vykonávajú v nasledujúcom režime. Prvý - pred prvým kurzom indukcie; druhý/tretí - pred ďalšími kurzami indukcie/konsolidácie; štvrtý / piaty - pred tretím / šiestym cyklom rotačnej terapie, všetky nasledujúce - raz za tri mesiace počas jedného roka. Je možné vykonať kompaktnejšie preventívne punkcie: 4 punkcie (2 za týždeň) pred druhým cyklom indukcie/konsolidácie, potom pred každým druhým cyklom udržiavacej terapie.
Použitie rastových faktorov bolo spojené s potrebou skrátenia obdobia myelotoxickej agranulocytózy. Vo veľkých randomizovaných štúdiách sa však nezistili žiadne štatisticky významné rozdiely, pokiaľ ide o percento remisií, ich trvanie, frekvenciu infekčných komplikácií a dĺžku antibiotickej terapie.
Okrem toho existujú dôkazy o jasnej tendencii k zvýšeniu frekvencie relapsov u pacientov, ktorí dostávali G-CSF počas obdobia indukcie remisie. Preto v bežnej praxi nie je možné odporučiť vymenovanie G-CSF pri liečbe AML. Ak však hovoríme o programoch s vysokou dávkou, potom je jeho použitie v dávke 5 μg / kg / deň indikované buď ihneď po ukončení kurzu indukcie remisie, alebo od prvého dňa vývoja agranulocytózy.
VŠETKY programy polychemoterapie
V liečbe B-bunkovej ALL u dospelých sa používa protokol CALGB 8811 (terapia bez zohľadnenia imunofenotypu blastických buniek a rizikových skupín – kompletná klinická a hematologická remisia v 82 %, 3-ročné prežívanie bez relapsu – v r. 41 % prípadov.Protokol je takmer identický s Minským protokolom používaným v Bieloruskej republike -98 Iné PCT protokoly sa používajú na liečbu pacientov s T-bunkovou ALL.Schéma protokolu CALGB 8811
Kurz 1: indukcia remisie (4 týždne):Cyklofosfamid - 1200 mg / m / venózne, 1. deň (800 mg / m2 pre pacientov nad 60 rokov), vinkristín - 2 mg / žilovo v 1., 8., 15., 22. deň, daunorubicín - 45 mg / m iv / venózne, 1-3 dni (30 mg/m2 pre pacientov nad 60 rokov), prednizolón - 60 mg/m2 perorálne, 1-21 dní (1-7 dní pre pacientov nad 60 rokov), L-asparagináza - 6000 U/m2 subkutánne, 1, 8, 11, 15, 18, 22 dní.
Kurz 2: skorá intenzifikácia: existujú dva kurzy (8 týždňov):
Metotrexát intratekálne - 15 mg, deň 1, cyklofosfamid - 1000 mg / m2 intravenózne, deň 1, 6-merkaptopurín - 60 mg / m2 perorálne, dni 1-14, cytarabín - 75 mg / m2 subkutánne, 1114, 8- dni, vinkristín - 2 mg intravenózne, 15., 22. deň, L-asparagináza - 6000 U/m subkutánne, 15., 18., 22., 25. deň.
Kurz 3: prevencia neuroleukémie a udržiavacia liečba pohlavného styku (12 týždňov):
Kraniálne ožiarenie - 2400 rad, 1.-12. deň, intratekálny metotrexát - 15 mg, 1., 8., 15., 22., 29. deň, 6-merkaptopurín - 60 mg/m2 perorálne, 1.-70. deň, metotrexát - 20 mg/m2 , 36, 43, 50, 57, 64 dní.
Kurz 4: neskorá intenzifikácia (8 týždňov):
Doxorubicín - 30 mg / m2 intravenózne, 1., 8., 15. deň, vinkristín - 2 mg intravenózne, 1., 8., 15. deň, dexametazón - 10 mg / m2 perorálne, 1.-14. deň, cyklofosfamid - 1000 mg / deň m2 intravenózne, deň 29, 6-tioguanín - 60 mg/m2 perorálne, dni 29-12, cytarabín - 75 mg/m2 subkutánne, dni 29-32, 36-39.
Kurz 5: dlhodobá udržiavacia liečba (do 24 mesiacov odo dňa diagnózy):
Vinkristín 2 mg IV, 1. deň každého 4-týždňového cyklu, Prednizolón 60 mg/m2 PO, 1.-5. deň každého 4-týždňového cyklu, 6-Merkaptopurín 60 mg/m2 PO, 1.-28. deň, metotrexát - 20 mg / m2 ústne, 1, 8, 15, 22 dní.
Na liečbu ALL u dospelých sa v súčasnosti odporúča nasledujúci protokol:
Indukcia remisie, fáza 1 (1-4 týždne): daunorubicín - 60 mg/m2 IV, 1., 8., 15., 22. deň, vinkristín - 1,4 mg/m2 IV, 1, 8, 15, 22 dní, dexametazón - 10 mg /m2 perorálne, dni 1-5, 11-14, PEG-asparagináza - 2000 jednotiek/m2 intravenózne v deň 2, 16, metotrexát - 12,5 mg intratekálne v deň 14.
Fáza 2 (5-8 týždňov), po dosiahnutí hladiny leukocytov 3,0x10 9 /l:
Cyklofosfamid - 650 mg / m2 intravenózne v dňoch 1, 15, 29, cytarabín - 75 mg / m2 intravenózne 6-9, 13-16, 20-3, 27-30, 6-merkaptopurín - 60 mg / m2 perorálne 1-30 dní, metotrexát - 12,5 mg intratekálne 1, 8, 15, 22 dní.
Intenzifikácia / taofylaxia neuroleukémie: metotrexát - 3 g / m2 intravenózne 1., 8. deň, PEG-asparagináza - 2000 jednotiek / m2 intravenózne 2. deň. Postremisná terapia pozostáva z udržiavacej liečby metotrexátom a 6-merkaptopurínom do 24 mesiacov od dátumu diagnózy.
U pacientov s prítomnosťou FNP je otázka allo-HSCT vyriešená.
Na liečbu relapsov a refraktérnych foriem ALL, Štátne vedecké centrum Ruskej akadémie lekárskych vied, sa odporúča protokol RACOP. Protokol možno použiť ako konsolidáciu u rizikových pacientov.
Protokol RACOP/D-2005
Predfáza:Prednizolón 60 mg/m2 perorálne v dňoch 1-7 alebo dexametazón 10 mg/m2 perorálne v dňoch 1-7.
Indukcia remisie:
Daunorubicín - 45 mg / m2 intravenózne, 1. až 3. deň, cytarabín - 100 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, 1.-7. deň, cyklofosfamid - 400 mg / m2 intravenózne 1-krát denne, 1-7 dní, vinkristín - 2 mg intravenózne, 1., 7. deň, prednizolón - 60 mg/m2 perorálne, 1.-7. deň.
Prevencia neuroleukémie:
Počas prvej fázy navodenia remisie sa vykoná šesť intratekálnych punkcií so zavedením metotrexátu, cytarabínu a prednizolónu v štandardných dávkach.
Konsolidačná terapia:
Po dvoch cykloch plných dávok sa uskutoční jeden rovnaký cyklus, ale s dávkou cyklofosfamidu 200 mg/m2 a jedným podaním vinkristínu.
Remisná udržiavacia terapia podľa schémy striedavých kúr 5-dňových RACOP - COAP - COMP s odstupom jedného mesiaca počas 3 rokov od začiatku terapie.
Počas udržiavacej terapie sa intratekálne punkcie vykonávajú raz za tri mesiace počas celej doby liečby. Ožarovanie hlavy dávkou 24 Gy sa vykonáva len ako štádium liečby neuroleukémie.
5-dňový RACOP:
Daunorubicín - 45 mg / m2 intravenózne, 1. - 2. deň, cytarabín - 100 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, 1. - 5. deň, cyklofosfamid - 200 mg / m2 1-krát denne, 1. - 5. deň, vinkristín - 2 mg intravenózne, deň 1, prednizolón - 60 mg / m2 perorálne, dni 1-5.
Cyklofosfamid - 400 mg / m2 intravenózne 1-krát v deň 1, vinkristín - 2 mg intravenózne v deň 1, cytarabín - 60 mg / m2 intravenózne 2-krát denne, dni 1-5, prednizolón - 40 mg / m2 perorálne, dni 1- 5.
COMP:
Cyklofosfamid - 1000 mg / m2 intravenózne 1. deň, vinkristín - 2 mg / venózne 1. deň, metotrexát - 12,5 mg / m2 intramuskulárne alebo perorálne 1-krát denne, 3-4 dni, prednizolón - 100 mg perorálne, 1- 5 dní.
Liečba akútnej lymfoblastickej leukémie u dospelých podľa protokolu MRC UCALL XII/ECOG E2993
Indukcia remisie, fáza 1; 1-4 týždne. daunorubicín – 60 mg/m2 intravenózne 1., 8., 15., 22. deň vinkristín – 1,4 mg/m2 intravenózne 1., 8., 15., 22. deň, L-asparagináza – 10 000 jednotiek intravenózne alebo intramuskulárne 17-28 dní,prednizolón - 60 mg / m2 perorálne v dňoch 1-28 metotrexát - 12,5 mg intratekálne, 15. deň. fáza 2; 5-8 týždňov.
Cyklofosfamid - 650 mg / m2 intravenózne v dňoch 1, 15, 22, cytarabín - 75 mg / m2 intravenózne v dňoch 1-1, 8-11, 15-18, 22-25 dní, 6-merkaptopurín - 60 mg / m2 vo vnútri , 1-28 dní, metotrexát - 12,5 mg intratekálne, 1, 8, 15, 22 dní. Diagnostická lumbálna punkcia bola vykonaná u všetkých pacientov.
Ak bola neuroleukémia zistená na začiatku ochorenia, metotrexát sa podával intratekálne alebo v cisterne Omaya každý týždeň až do debridementu cerebrospinálnej tekutiny(v 1. fáze). Dodatočne sa počas 2. fázy vykonalo ožarovanie mozgu v celková fokálna dávka (SOD) 24 Gy a miecha v SOD 12 Gy, pričom metotrexát nebol v 2. fáze podaný.
Intenzifikačná terapia:
Metotrexát - 3 g / m2 intravenózne, 1, 8, 22 dní,
L-asparagináza - 10 000 IU intravenózne, 2., 9., 23. deň + štandardná dávka leukovorínu.
Konsolidačný predtransplantačný režim pred alo- alebo auto- transplantácia krvotvorných kmeňových buniek (TGSK) zahŕňala celkové ožiarenie tela s SOD 13,2 Gy (2,2 Gy dvakrát denne šesťkrát) v dňoch 6-1 pred transplantáciou, doplnené etopozidom v dávke 60 mg/kg IV v deň 3.
U pacientov, ktorí nepodstúpili alo- alebo auto-HSCT, ak na začiatku ochorenia nebola neuroleukémia, neuroleukémii sa zabránilo:
Cytarabín - 50 mg IV, v 1. deň v týždni, celkovo 4-krát,
kraniálne ožiarenie v SOD 24 Gy, cytarabín - 50 mg a/tekálne v rovnakom režime po 3 mesiacoch, len 4-krát.
Konsolidačná terapia sa uskutočňovala na pozadí udržiavacej liečby.
1. cyklus: cytarabín - 75 mg/m2 intravenózne 1. až 5. deň, etoposid - 100 mg/m2 intravenózne 1. až 5. deň, vinkristín - 1,4 mg/m2 intravenózne 1., 8., 15., 22. deň, dexametazón - 10. mg/m2 perorálne 1-28 dní.
Cyklus 2: (začína sa 4 týždne po 1. cykle): cytarabín 75 mg/m2 IV v dňoch 1-5, etopozid 100 mg/m2 IV v dňoch 1-5.
3. cyklus: (začína 4 týždne po 2. cykle): daunorubicín - 25 mg/m2 IV 1., 8., 15., 22. deň, cyklofosfamid - 650 mg/m IV 29. deň, cytarabín - 75 mg/m2 intravenózne 31. deň -34, 38, tioguanín - 60 mg/m2 perorálne v dňoch 29.-12.
4. cyklus je identický s 2. cyklom a začína 8 týždňov po skončení 3. cyklu.
Udržiavacia liečba (uskutočňuje sa do 2,5 roka od začiatku intenzifikačnej liečby):
vinkristín - 1,4 mg/m2 IV každé 3 mesiace, prednizolón - 60 mg/m2 perorálne počas 5 dní každé 3 mesiace, 6-merkaptopurín - 75 mg/m2 perorálne denne nepretržite, metotrexát - 20 mg/m2 perorálne alebo intravenózne 1-krát za týždeň. FNP boli: vek nad 35 rokov, absencia klinickej a hematologickej remisie v 4. týždni alebo leukocytóza nad 30,0x10 9 /l pre B-ALL a nad 100,0x10% pre T-ALL, prítomnosť Ph+ chromozómov.
Samostatne by sme sa mali zaoberať programom liečby akútnej promyelocytovej leukémie (APL).
V súvislosti so zaradením kyseliny all-trans retinovej (ATRA) do liečebného režimu pre APL sú už po indukčnej kúre takmer u 100 % pacientov s APL pozorované klinické, hematologické a cytogenetické remisie, avšak molekulárne genetická remisia (absencia transkriptu PML/RARA) promyelocytová leukémia/receptor alfa kyseliny retinovej) bola zaznamenaná po druhom cykle postremisnej terapie. Preto monitorovanie molekulárnej recidívy zaujalo ústredné miesto pri hodnotení účinnosti antileukemickej liečby.
V súčasnosti sú všeobecne akceptované nasledujúce protokoly na liečbu APM.
Protokol OPL-2003
Indukcia remisie:ATRA (vesanoid) v dávke 25 mg / m2 v dvoch rozdelených dávkach denne v čase diagnózy až do dosiahnutia úplnej remisie (nie viac ako 90 dní).
Kurz terapie „7+3“ v plných dávkach od tretieho dňa užívania ATRA s jednorazovou dávkou daunorubicínu 60 mg/m2.
Konsolidácia po remisii: do troch mesiacov sa uskutočnia tri liečebné cykly podľa schémy "7 + 3" s jednou dávkou daunorubicínu 45 mg / m2.
Intenzifikácia (jeden kurz po obnovení parametrov krvného testu):
ATRA - 25 mg / m2 v dvoch dávkach denne - 1-14 dní,
cytarabín - 1 g / m2 2-krát denne intravenózne - 3-6 dní,
daunorubicín - 30 mg / m2 denne intravenózne - 1-3 dni.
Udržiavacia liečba nepretržite počas dvoch rokov:
6-merkaptopurín - 90 mg / m2 denne perorálne, metotrexát - 15 mg / m perorálne raz týždenne.
Neskorá intenzifikácia: ATRA 25 mg/m2 denne počas 15 dní každé tri mesiace na udržiavacej liečbe.
Protokol PETHEMA
Indukcia remisie:ATRA 45 mg/m2 v dvoch dávkach denne až do dosiahnutia úplnej remisie (maximálne do 90 dní).
U pacientov mladších ako 20 rokov sa dávka zníži na 25 mg / m2, idarubicín 12 mg / m denne intravenózne v dňoch 2, 4, 6, 8.
U pacientov starších ako 70 rokov sa idarubicín nepodával na 8. deň.
Konsolidácia po remisii:
Do troch mesiacov sa uskutočnia tieto kurzy monochemoterapie:
1) idarubicín - 5 mg/m2 denne intravenózne počas 1-4 dní (1. mesiac),
2) mitoxantrón - 10 mg/m2 denne intravenózne počas 1-5 dní (2. mesiac),
3) idarubicín - 12 mg/m2 intravenózne 1. deň (3. mesiac).
V skupine pacientov so stredným a vysokým rizikom bola ATRA podávaná mesačne v kombinácii s monochemoterapiou v dávke 45 mg/m2 počas 1-15 dní.
Udržiavacia liečba (uskutočňuje sa dva roky): 6-merkaptopurín – 50 mg/m2 perorálne denne, metotrexát – 15 mg/m2 intramuskulárne 1-krát týždenne, ATRA 45 mg/m2 perorálne v dvoch rozdelených dávkach 1-15 dní každý tretí mesiac na pozadie udržiavacej terapie.
Hematologická remisia sa zisťuje, keď sa hemogram normalizuje a obsah atypických promyelocytov v myelograme je menší ako 5 %; molekulárna remisia - za prítomnosti kritérií pre hematologickú remisiu a neprítomnosti transkriptu PML / RARA v BM.
Hematologická recidíva je definovaná ako výskyt akéhokoľvek počtu atypických promyelocytov v periférnej krvi alebo viac ako 20 % v myelograme alebo viac ako 5 % atypických promyelocytov v myelograme, s molekulárno-biologickým potvrdením prítomnosti PML/ Transkript RARA v kostnej dreni na základe údajov polymerázová reťazová reakcia (PCR).
Druhým liekom v liečbe APL, ktorý preukázal svoju aktivitu ako pri liečbe primárnych pacientov, tak aj pri relapsoch, je oxid arzenitý (Trisenox), ktorý umožňuje získať kompletné remisie u 70 – 90 % pacientov. Liek nemá cytostatický účinok, ale podporuje diferenciáciu atypických promyelocytov na zrelé formy.
Oxid arzenitý sa predpisuje v dávke 0,15 mg / kg denne ako 1-2-hodinová infúzia, liečba sa vykonáva až do dosiahnutia remisie, ale nie viac ako 50 dní. Po prijatí remisie sa uskutoční konsolidácia: podávanie lieku v rovnakej dávke 5 dní v týždni počas 5 týždňov. Prežitie bez relapsu je výrazne vyššie pri opakovaných cykloch terapie v kombinácii s trioxidom
