קונסולידציה בטיפול בלוקמיה. שלבי טיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה. טיפול אחזקה ברציפות במשך שנתיים

עמוד 16 מתוך 93

לאחר קבלת הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה, הפוגה מתגבשת, ומשיגה הרס מירבי של תאי לוקמיה, בעיקר לוקליזציה חוץ מדולרית. בדרך כלל קורס אחד נוסף של טיפול מתבצע על ידי תרופות ציטוסטטטיות שבהן הושגה הפוגה. השימוש בקומפלקס אחר של תרופות כימותרפיות עקב עמידות ראשונית אפשרית אינו יעיל. הבחירה בתוכנית איחוד הפוגה תלויה באפשרות לוקמיה חריפה. בלוקמיה לימפובלסטית חריפה, ניתן להשתמש במשטרי טיפול מתונים יותר (משטרי VAMP של 8-10 ימים, L-asparaginase). בלוקמיה לימפובלסטית חריפה חמורה, כמו גם בלוקמיה מיאלואידית חריפה, ישנן תוכניות כימותרפיה קפדניות: CAMP, CVAMP, POMP, COAP, משטרי עם רובומיצין. במהלך תקופת איחוד ההפוגה מתבצעת מניעת נוירולוקמיה.
מיד לאחר קורס אחד, תיקון ההפוגה, התחל טיפול תחזוקה מתמשך להפוגה. הפסקת הכימותרפיה לאחר השגת הפוגה לאחר 2-6 חודשים. מוביל להישנות המחלה, כמו גם הפסקות ארוכות בטיפול תחזוקה. הגורמים החשובים ביותר הקובעים את משך ההפוגה הם משך ועוצמת הטיפול בתחזוקה ציטוסטטית. לכן, טיפול תחזוקה צריך להתבצע ברציפות במשך מספר שנים. עוצמת הכימותרפיה, כלומר הבחירה בשילוב של תרופות כימותרפיות, נקבעת על פי האגרסיביות והצורה של לוקמיה חריפה. עם מהלך חיובי יחסית של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, ניתן לבצע טיפול תחזוקה עם 6-mercaptopurine ו-methotrexate בהתאם לתכנית: 6-mer captopurine ב מנה יומית 50 מ"ג/מ"ר דרך הפה, מדי יום; מתוטרקסט במינון יומי של 20 מ"ג/מ"ר דרך הפה, פעם אחת בשבוע (היום השביעי בשבוע).
מכיוון שרוב תאי הלוקמיה נמצאים בשלב ה"מנוחה" של Go, אופטימלי להכניס cyclophosphamide למשטר הטיפול התחזוקה: 6-mercaptopurine במינון יומי של 50 מ"ג/מ"ר דרך הפה, מדי יום; methotrexate - 20 מ"ג / מ"ר דרך הפה, פעם אחת בשבוע (היום השישי בשבוע); cyclophosphamide - 200 מ"ג / מ"ר לווריד, פעם אחת בשבוע (היום השביעי בשבוע). הפסקות בטיפול תחזוקה נעשות רק בקשר להחזרת הפוגה. בשנה הראשונה של הפוגה, מחודשת מתבצעת כל 2-3 חודשים, בשנים שלאחר מכן - פעם אחת ברבעון. טיפול מחדש הוא השפעה ציטוסטטית קצרה ועזה על התהליך הלוקמי. קורסי אינדוקציה חוזרים מבוצעים על פי אותן תוכניות כמו גיבוש ורימיסיה.
במקרים חמורים של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, כמו גם בלוקמיה מיאלואידית חריפה, טיפול אחזקה במהלך הפוגה צריך להיות מחמיר יותר. ניתן להשתמש בשילוב: 6-mercaptopurine, methotrexate, cyclophosphamide עם קורסי reinduction על פי תוכנית TsVAMP, TsOAP, POMP, "7 + 3". מספר מחברים ממליצים על טיפול תחזוקה, המשך פוליכימותרפיה מחזורית לפי התוכניות שהשיגו הפוגה, רק עם מרווח ממושך בין מחזורים עד 2-3 שבועות.
ישנן עדויות ליעילותן של תוכניות לסירוגין מרובות רכיבים L-2 ו-L-6. תוכנית L-2 משמשת לטיפול באינדוקציה ותחזוקה של לוקמיה לימפובלסטית חריפה, תוכנית L-6 - ללוקמיה מיאלואידית חריפה. בפרט, עבור טיפול תחזוקה, נעשה שימוש בשינוי רצף של קורסים של 8 תרופות ציטוסטטיות (תיוגאנין, ציקלופוספמיד, מתוטרקסט, ביכלורואתיל-ניטרוזוריאה, הידרוקסיאוריאה, רובומיצין, ציטוסר ווינקריסטין).
במהלך טיפול תחזוקה במהלך תקופת ההפוגה, יש צורך בניטור המטולוגי מתמיד. תנאי הכרחי הוא בדיקת דם שבועית בחוץ, כולל ספירת טסיות דם. המחקר של מח עצם נקודתי מתבצע פעם אחת תוך 1 - 1.5 חודשים. בשנה הראשונה להפוגה, בעתיד - פעם אחת ברבעון. דקירות עמוד השדרה בקרה עם החדרת תרופות ציטוסטטטיות מבוצעות אחת לרבעון במהלך כל מהלך של אינדוקציה מחדש (V. I. Kurmashov, 1985).
כאשר רמת הלויקוציטים אינה נמוכה מ-2 X 10 9 /ליטר, טיפול תחזוקה מתבצע במינונים מלאים. אם רמת הלויקוציטים היא בטווח של 1 X 10 9 /l - 2X 10 9 /l, מינוני התרופות מצטמצמים בחצי ומבוטלים כאשר מספר הלויקוציטים הוא 1 X 10 9 /l ומטה. עם עלייה ברמת הלויקוציטים ל-3 X 10 9 /ליטר, הם חוזרים למינונים המקוריים.
טיפול בהישנות של לוקמיה חריפה. התפתחות של הישנות של לוקמיה חריפה בכל לוקליזציה (מח עצם או חוץ-מדולרי) מחייבת נסיגה מיידית של טיפול תחזוקה והתחלת טיפול ציטוסטטי פעיל. אם מצב ההמוציטופוזיס מאפשר, הטיפול מתחיל בתוכניות קפדניות שלא נעשה בהן שימוש קודם לכן. ככלל, הפוגות חוזרות יכולות להתקבל רק בלוקמיה לימפובלסטית חריפה ובאחוז קטן בהרבה מאשר בשלב הפעיל הראשוני. תוכניות עם rubomycin, cyclophosphamide, L-asparaginase יכולות לתת השפעה. אם אי אפשר להשתמש בטקטיקות ציטוסטטיות נוקשות שמטרתן לדכא את התהליך הלויקמי, השתמש בטקטיקות של הגבלת תהליך פתולוגי. למטרות אלו משתמשים בפרדניזולון לבד או בשילוב עם וינקריסטין או 6-מרקפטופורין.
היציאה ממצב נויטרופניה מאפשרת לך לעשות ניסיון חדש במתן פגיעה ציטוסטטית. המרכיבים ההכרחיים של הטיפול בתקופה זו, כמו גם במהלך השראת הפוגה, הם בקרת זיהומים, טיפול סימפטומטי וטיפול עירוי דם חלופי.

קונסולידציה של הפוגה (6 - 10 ימים).

נעשה שימוש באותן תרופות והשילובים שלהן שלא היו בשימוש במהלך תקופת השראת הפוגה, הטיפול מתבצע על פי אחת מהסכמות הבאות:

אני. L-asparaginase 10,000 IU/m 2 לווריד מהיום הראשון עד ה-6.

II. Cytarabine 80 - 100 מ"ג / מ"ר לווריד מהיום הראשון עד ה-3 או מהיום הראשון עד החמישי. L-asparaginase 10,000 IU/m 2 לווריד מהיום ה-4 עד ה-7 או מהיום ה-6 עד ה-9.

III. Cytarabine 80 - 100 מ"ג / מ"ר לווריד מהיום הראשון עד ה-3 או מהיום הראשון עד החמישי. Cyclophosphamide 400 מ"ג/מ"ר לווריד ביום הרביעי או השישי.

IV. Methotrexate 20 מ"ג/מ"ר לווריד ביום הראשון, השני, השלישי. רובומיצין 30 מ"ג/מ"ר לווריד ביום הרביעי, החמישי, השישי. Cyclophosphamide 400 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 7, 14, 21.

למניעת נוירולוקמיה במהלך תקופת השראת הפוגה, מתוטרקסט ניתנת אנדולומבלית ב-12 מ"ג / מ"ר (מינון מקסימלי 12 מ"ג) רק 5 פעמים עם מרווח בין זריקות של 5-7 ימים. לאחר קורס מגבש של ציטוסטטטיקה, טיפול גמא מרחוק מתבצע באזור המוח (מינון מוקד כולל לילדים מתחת לגיל שנתיים - 20 גרם, מעל גיל שנתיים - 24 - 25 גרם) למשך 3 שבועות.

במהלך טיפול מונע בקרינה של נוירולוקמיה, החולה מקבל:

Mercaptopurine 50 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום. פרדניזולון 20 מ"ג/מ"ר דרך הפה (שבוע 1), ולאחר מכן 10 מ"ג/מ"ר (שבוע 2) טיפול תחזוקה יומי (למשך 3-5 שנים) 2-3 תרופות הניתנות דרך הפה לפי אחד מהמשטרים הבאים.

אני. Mercaptopurine 50 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום. מתוטרקסט 20 מ"ג/מ"ר דרך הפה פעם בשבוע. Cyclophosphamide 200 מ"ג/מ"ר לווריד פעם בשבוע.

II. Mercaptopurine 50 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום. מתוטרקסט 20 מ"ג/מ"ר דרך הפה פעם בשבוע.

הפחתת הפוגה מחדש (בתוך 14 ימים) מתבצעת פעם אחת בחודשיים (שנתיים ראשונות), ואז פעם אחת בשלושה חודשים (שנה שלישית) ופעם אחת תוך 4 חודשים (שנה 4-5) לפי התוכנית:

פרדניזולון 40 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום. Vincristine 1.5 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים בשבוע. רובומיצין 30 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים בשבוע.

כדי לשפר את הטיפול בלוקמיה במהלך 3 השנים הראשונות, אחת ל-6 חודשים, ניתן לבצע חידוש הפוגה בהתאם לתוכניות ששימשו לאיחודה.

טיפול בקרינה משמש למניעה וטיפול במוקדים חוץ מדולריים של המטופואזה פתולוגית. למניעה (למשך 2-3 חודשים מתחילת המחלה) וטיפול בנוירולוקמיה, מתבצע טיפול גמא מרחוק באזור המוח (24-30 גרם בסך הכל). עם חדירת לוקמיה של האשכים, טיפול גמא מתבצע במינון של 10-25 גרם לכל אזור פגוע.

עקרונות כלליים לטיפול בהישנות

החל אחד משטרי הטיפול לעיל (6 שבועות):

פרדניזולון, וינקריסטין ורובומיצין או VAMP או CVAMP.

במקרים של חוסר יעילות של משטרי טיפול אלו, ניתן להשתמש ב-cytarabine, L-asparaginase, methotrexate במינונים גבוהים.

"כימותרפיה אנטינופלסטית"
N.I. Perevodchikova

ראה גם: לוקמיה חריפה

לוקמיה חריפה- גידולים ממאירים משובטים של הרקמה ההמטופואטית, שהמצע שלהן הם תאי המבשר של ההמטופואזה. המונח "לוקמיה חריפה" משלב קבוצה הטרוגנית של מחלות גידול של מערכת הדם, המאופיינת בנגע ראשוני של מח העצם, תאים לא בשלים (פיצוץ) מורפולוגית עם עקירה של המטופואזה תקינה וחדירה של איברים ורקמות שונות.

OL מהווה 3% מהגידולים הממאירים בבני אדם ו-5 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה.
OL מאופיין בתכונות הבאות: שיבוט, התפשטות בלתי מבוקרת, ביטוי חריג של אנטיגנים על תאים סרטניים.
תאים לויקמיים נושאים לעתים קרובות סמנים על פני השטח שלהם המאפיינים שלבים מסוימים של התמיינות של תאים המטופואטיים רגילים, אך ביטוי חריג של אנטיגנים לעולם אינו מתרחש על תאים המטופואטיים נורמליים.
ישנם OLs שהתאים שלהם נושאים סמנים של קווים שונים של hematopoiesis או רמות התמיינות. OL מחולק למיאלובלסטי ולימפובלסטי. יחס התדרים של AML ו-ALL הוא 1:6.

לפי ICD-10
C91.0 לוקמיה לימפובלסטית חריפה;
C92.0 לוקמיה מיאלואידית חריפה.

המונח "לוקמיה מיאלואידית חריפה" מאחד קבוצה של לוקמיה חריפה הנובעת מתא אבות מיאלופיאזיס ונבדלות זו מזו במאפיינים מורפולוגיים, ציטוכימיים, אימונופנוטיפיים וציטוגנטיים מסוימים.

מִיוּן
סיווג FAB של AML:
M0 - לוקמיה חריפה לא מובנת
M1 - לוקמיה מיאלובלסטית חריפה ללא סימני הבשלה
M2 - לוקמיה מיאלואידית חריפה עם סימני התבגרות
M3 - לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה
M4 - לוקמיה מיאלומונובלסטית חריפה
M5 - לוקמיה חד-בלסטית
Mb - לוקמיה אריתובלסטית חריפה
M7 - לוקמיה מגה-קריובלסטית חריפה.

בשנת 1999, מומחי WHO פיתחו סיווג חדש של AML, המהווה צעד קדימה בהשוואה לסיווג FAB המבוסס על קריטריונים מורפולוגיים וציטוכימיים.
עם צבירת הידע התברר שסיווג ה-FAB אינו עונה על כל דרישות הרופאים, מכיוון בתוך וריאנט אחד, מוטציות ציטוגנטיות שונות מתרחשות עם היווצרותם של גנים כימריים שונים האחראים על התפתחות AML וקביעת תגובה שונה לטיפול.
בעת זיהוי הצורות והגרסאות העיקריות של מחלות בהתאם לסיווג ארגון הבריאות העולמי, כדי לקבוע את השיבוט, השושלת ורמת ההתמיינות של התאים, יש צורך לקחת בחשבון את התוצאות של אימונופנוטיפינג, ניתוח ציטוגנטי או מולקולרי גנטי, כולל הקרינה באתרו שיטות הכלאה (FISH), ו תגובת שרשרת פולימראז(PCR).
מספר חריגות גנטיות מאפשרות להבדיל בצורה ברורה יותר גרסאות נוזולוגיות בודדות, בעוד שאחרות יכולות לשמש לקביעת גורמים פרוגנוסטיים.

יחד עם זאת, הסיווג החדש מביא בחשבון את התפתחות התהליך על רקע טיפול ציטוסטטי קודם.

סיווג WHO 1999:
1. לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML) עם טרנסלוקציות ציטוגנטיות:
- AML עם טרנסלוקציה t(8;21)(q22;q22) וגן כימרי AML1/ETO;
- AML עם אאוזינופילופואזה לקויה ושינויים ציטוגנטיים בכרומוזום 16 (היפוך inv(16)(pl3q22) או טרנסלוקציה t(16;16)(pl2;q22;) עם היווצרות גן כימרי (CRFP/MYH11));
- לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה עם טרנסלוקציה של t(15;17)(q22; ql2) וגן כימרי (PML/RARa) וגרסאות אחרות של טרנסלוקציה של כרומוזום 17;
- AML עם טרנסלוקציה של llq23 (המערבת את הגן MLL). קבוצה זו של AML הוכנסה לסיווג החדש בשל הפרוגנוזה הטובה יחסית לשלושת הווריאציות הראשונות ופרוגנוזה ירודה מאוד עבור וריאנטת הטרנסלוקציה של 1 lq23 והצורך לבחור בגישה טיפולית ספציפית עבור וריאנטים אלו של AML.

2. לוקמיה מיאלואידית חריפה עם דיספלזיה בחיידקים רבים:
- עם MDS קודם, ללא MDS קודם של מחלה מיאלופרוליפרטיבית;
- ללא MDS או MDS/MPD קודמים, אך עם יותר מ-50% דיספלזיה ב-2 או יותר קווים מיאלואידים.
קבוצה זו הוצגה בקשר עם פרוגנוזה גרועה מאוד וטקטיקות טיפוליות מיוחדות.

3. AML הקשור לטיפול קודם:
- סוכני אלקילציה;
- מעכבי טופואיזומראז מסוג II (עשויים להיות גם ALL);
- אחר.

4. AML שאינה נכללת בקטגוריות המפורטות:
- AML עם בידול מינימלי;
- AML ללא הבשלה;
- AML עם התבגרות;
- לוקמיה מיאלומונוציטית חריפה;
- לוקמיה חד-אידית חריפה;
- לוקמיה חריפה של אריתרוציטים;
- לוקמיה מגה-קריוציטית חריפה;
- לוקמיה בזופילית חריפה;
- panmyelosis חריפה עם myelofibrosis;
- לוקמיה דו-פנוטיפית חריפה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.
תדירות AML במבוגרים זהה בכל קבוצות הגיל. גברים ונשים חולים באותה תדירות.
ילדים לעיתים רחוקות מקבלים AML.

פתוגנזה.
הפתוגנזה של AML מבוססת על מוטציות שונות ברמת התא המבשר של המיאלופוזיס, הגוררת איבוד כמעט מוחלט של יכולת ההבשלה על ידי צאצאיו של התא שעבר מוטציה. השיבוט המוטנטי הוא אוטונומי מכל השפעות רגולטוריות ועוקר במהירות תאים המטופואטיים תקינים, ומחליף את כל ההמטופואזה, מה שמוביל להתפתחות של מחסור בתאים בוגרים בדם ההיקפי.
ירידה במספר או היעדר מוחלט של תאי דם היקפיים בוגרים גורמת לאובדן הפונקציות המקבילות של הדם ההיקפי, מה שמוביל להתפתחות תסמינים קלינייםמחלות.
מידת הממאירות של תאי הגידול ב-AL עולה עם הזמן (כמו לגבי קבוצות אחרות של גידולים, חוק התקדמות הגידול תקף לגבי AL). מאחר שלתאים סרטניים ב-AL ברוב המקרים יש בתחילה פגם הבשלה מובהק, ממאירות גבוהה מתבטאת לרוב בהופעת מוקדים חוץ-מדוליים של המטופואזה, עלייה בפעילות שגשוגית ופיתוח עמידות לטיפול מתמשך.

ביטויים קליניים.
תסמונות אי ספיקת מח עצם: סיבוכים זיהומיים, תסמונת דימומית, אנמית ותסמונת DIC. התפתחות סיבוכים זיהומייםמתרחשת עקב עיכוב של hematopoiesis רגיל והתפתחות נויטרופניה או אגרנולוציטוזיס.
ב-AL מתרחשים לרוב סיבוכים זיהומיים ממקור חיידקי, זיהומים מיקוטיים וויראליים פחות שכיחים. אנגינה, דלקת חניכיים, סטומטיטיס, אוסטאומיאליטיס אזור הלסת, דלקת ריאות, ברונכיטיס, אבצסים, צלוליטיס, אלח דם - כל המצבים הללו יכולים להתפתח על רקע של כשל חיסוני בחולים עם AML.
תסמונת דימומית ב-AL מתבטאת בדיאתזה דימומית מהסוג של כתמים פטכיים. חבורות קטנות ופטקיות מופיעות על העור והריריות.
המראה של דימום מעורר בקלות על ידי ההשפעות הכי לא משמעותיות - שפשוף בגדים, חבורות קלות.
ייתכנו דימום ממערכת העיכול, דימום מהאף, דימום מהחניכיים, מטרורגיה, דימום מדרכי השתן.

תסמונת אנמית. לחולים יש חיוורון, קוצר נשימה, דפיקות לב, ישנוניות. DIC אופייני ללוקמיה פרומיאלוציטית חריפה.

סימנים של נגע מסוים. לחולים יש סימני שיכרון: ירידה במשקל, חום, חולשה, הזעה, אובדן תיאבון.
תסמונת שגשוג עשויה להתבטא בהגדלת הגודל בלוטות לימפה(לימפדנופתיה), טחול, כבד.
במקרים מסוימים, במיוחד עם גרסאות M4 ו-M5, לוקמידים מופיעים על העור - תצורות בעלות עקביות רכה או צפופה העולות מעל פני העור.
צבעם יכול להתאים לצבע העור או להיות חום בהיר, צהוב, ורוד. חולים עם AML עלולים לחוות חדירת חניכיים עם תאי לוקמיה.
החניכיים היפרפלסטיות, תלויות על השיניים, היפרמיות (גם גרסאות M4 ו-M5).
נזק למערכת העצבים המרכזית (נוירולאוקמיה) ב-AML מתרחשת בתדירות נמוכה הרבה יותר מאשר ב-ALL ומאופיין בחדירה של תאי פיצוץ דרך מחסום הדם-מוח וחדירת קרומי המוח והמוח. עמוד שדרה. לאחרונה, נוירולוקמיה דווחה לעתים קרובות בחולים עם ALI שטופלו ב-vesanoid. מבחינה קלינית יתכנו ביטויים בחומרה משתנה - מכאב ראש ועד נגעים מוקדיים חמורים.

לפיכך, הביטויים הקליניים של OL יכולים להיות פולימורפיים למדי.
אין התחלה אופיינית, אין ספציפית סימנים קליניים, מאפיין OL.
עם זאת, ניתוח זהיר תמונה קליניתמאפשר לך לזהות מחלה חמורה יותר המסתתרת במסווה של מחלה "בנאלית" ולרשום את הבדיקה הדרושה.

אבחון.
קריטריונים לאבחון AL: לפי סיווג FAB - נוכחות של יותר מ-30% מהתקיעות במח העצם, לפי WHO -> 20% מהתקיעות.
ניתן לאמת AML עם הפרעות ציטוגנטיות משובצות כ-AML ללא קשר למספר תאי הבלסט במח העצם ובדם ההיקפי.
אימות AML - מבוסס על מחקרים ציטוכימיים ומחקרים אימונופנוטיפיים.
AML מאופיין בתגובה חיובית למיילופרוקסידאז, ליפידים, כלורפטאט אסטראז.
תגובת PAS תלויה בצורה של לוקמיה מיאלואידית חריפה. אימונופנוטייפ של בלסטים מאפשר לקבוע בצורה מדויקת יותר את כיוון ורמת ההתמיינות של תאי בלסט בהשוואה למחקרים ציטוכימיים.
מחקר ציטוגנטי של תאים סרטניים מאפשר לקבוע מומים כרומוזומליים, וכתוצאה מכך, וריאנט של AML עם התמוטטות ציטוגנטית, אשר משפיע לעתים קרובות על הפרוגנוזה ובחירת הטקטיקות הטיפוליות.

יַחַס.מטרת הטיפול ב-AL היא להגיע להפוגה מוחלטת, להגביר את ההישרדות ללא הישנות של המטופל והחלמתו של המטופל.

התגובה לטיפול מוערכת כך:
- הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה (PR), אם 5% או פחות מהתקיעות נמצאו במח העצם נקודתי עם יחס תקין של כל החיידקים ההמטופואטיים, עם מספר נויטרופילים בדם ההיקפי יותר מ-1.5x10*9/l , עם ספירת טסיות של יותר מ-100,000 עם היעדר מוקדים חוץ מדולריים של גדילה לויקמית. אינדיקטורים אלה צריכים להישמר במשך יותר מחודש אחד;

רמיסיה ציטוגנטית - הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה, שבה שיטות הציטוגנטיקה הסטנדרטיות אינן חושפות חריגות קריוטיפ ראשוניות;

הפוגה מולקולרית - הפוגה מלאה בהיעדר סמני OL שנקבעו קודם לכן (PCR);

צורה עמידה של OL - חוסר הפוגה מלאה לאחר 2 קורסים של טיפול אינדוקציה או לאחר הקורס הראשון של קונסולידציה של הפוגה;

Relapse - הופעה של יותר מ-5% מהתקיעות במח העצם נקודתית;

הישנות מוקדמת - תוך פחות משנה לאחר השגת הפוגה מלאה;

נוירולוקמיה - ציטוזיס יותר מ-15/3 (במבוגרים).

הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה תוך 5 שנים נחשבת כהחלמה.

גורמים פרוגנוסטייםעם AML.
גורמים לא חיוביים להשגת יחסי ציבור כוללים קריוטיפ שלילי (כרומוזומים 5 או 7 שבורים, טריזומיה 8, טרנסלוקציה (9; 11), 11q23, 20q-), גיל מעל 60 שנים, AML משני, מצב סומטי ירוד של המטופל, לויקוציטוזיס ב- זמן האבחון יותר מ-20x10 *9/l, אימונוטיפ לא חיובי (Mb, M7).

גורמי סיכון להישנות: קריוטיפ לא חיובי, גיל מעל 60 שנים, ללא PR בימים 28 ו-56 של טיפול אינדוקציה, לויקוציטוזיס מעל 20x10*9/l, מין נקבה, LDH מוגבר.

גורמים חיוביים כוללים קריוטיפ t(8;21), t(15;17), היפוך וטרלוקציה של כרומוזום 16.

הכיוונים העיקריים של הטיפול AML.
זה בלתי אפשרי להתחיל כימותרפיה עד שהגרסה של לוקמיה חריפה תתבסס.

טיפול ציטוסטטי כולל:
- טיפול אינדוקציה, שמטרתו להשיג יחסי ציבור;
- איחוד, שמטרתו לאחד את המחילה שהתקבלה;
- טיפול תומך.
טיפול במקביל - המאבק בזיהומים, הפחתת שיכרון. טיפול חלופי - עם טרומבוציטופניה מאיימת, אנמיה חמורה, הפרעות בקרישת הדם.
השתלה של תאי גזע המטופואטיים או מח עצם.
טיפול אינדוקציה זהה עבור כל וריאנט של AML למעט וריאנט M3.

ניתן להשתמש בסכימות שונות כטיפול אינדוקציה, כגון "7+3", "7+3" + VP-16, "5+2", TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10 .

משטר ה-7+3 (ציטאראבין 100 מ"ג/מ"ר כל 12 שעות x 7 ימים + דאונורוביצין או רובומיצין 60 מ"ג/מ"ר IV 2 שעות לאחר ציטארבין x 3 ימים) אומץ כטיפול אינדוקציה סטנדרטי במדינות רבות, כולל ברוסית פֵדֵרַצִיָה.
יחסי ציבור לאחר 2 קורסים מושגת ב-58-64% מהמקרים (Bishop J., 1997).
כאשר משיגים יחסי ציבור בתכנית "7 + 3", אותה תכנית משמשת כטיפול קונסולידציה ותחזוקה.
לפי V.G. Savchenko, ניתוח ההישרדות הכללית (OS) וההישרדות ללא אירועים (EFS) הראתה כי הן ההשפעה של טיפול אינדוקציה והן ההשפעה ארוכת הטווח של טיפול על פי תוכנית "7 + 3" עם דאונורוביצין 45 ו 60 מ"ג/מ"ר זהים.
עבור כל החולים עם OS-25%, EFS-26%, ההסתברות לשמירה על הפוגה מלאה היא 32%.
הטיפול היעיל ביותר הוא תוך שנה על פי תוכנית 7+3 (טיפול זירוז, קונסולידציה ותחזוקה) - סך הכל 9-10 קורסים.
נכון לעכשיו, אין הוכחות סופיות להחלפת דאונורוביצין באידרוביצין, אם כי חלק מהכותבים (Ellin Bertram, Peter H. Wiernik, AML collaborative group, 1998) מראים יעילות רבה יותר של "7+3" עם אידרוביצין במקום דאונורוביצין; כמו כן, לא התקבלו נתונים מהימנים על השימוש בסכמת "7+3" + VP-16 כהשראה להפוגה בהשוואה ל"7+3".

פרוטוקול הטיפול ב-AML (Buchner T. Germany) כולל ענפי טיפול שונים:

1. אינדוקציה לפי סכמת TAD-GM (עירוי IV מתמשך 100 מ"ג/מ"ר Cytosar (ימים 1.2) ו-100 מ"ג/מ"ר כל 12 שעות עירוי IV 30 דקות (ימים 3-8) + דאונורוביצין 30 מ"ג/יום מ"ר או 60 מ"ג/מ"ר I.v. למשך שעה אחת (ימים 3,4,5) + טיגואנין 100 מ"ג/מ"ר כל 12 שעות דרך הפה (ימים 3-9) + CSF) - 2 קורסים ולאחר מכן איחוד עם קורס אחד של TAD-GM וטיפול תחזוקה עם משטרים מתחלפים AD (cytosar 100 mg/m2 כל 12 שעות s.c. (ימים 1-5 + daunorubicin 45 mg/m2 i.v. למשך שעה אחת (ימים 3.4)), AT (cytosar 100 mg/m2 כל 12 שעות s.c. 5) + טיגואנין 100 מ"ג/מ"ר q 12 h po (ימים 1-5)), AC (cytosar 100 mg/m2 כל 12 שעות s.c. (ימים 1-5) + cyclophosphamide 1 g/m2 IV (יום 3)) עבור 3 שנים.
משטר ה-TAD הוא טיפול האינדוקציה הסטנדרטי המשמש בגרמניה ובמדינות אחרות.
CR מושג ב-45% מהמקרים כאשר משתמשים בדאונורוביצין במינון של 30 מ"ג/מ"ר (מומלץ לחולים מעל גיל 60), מערכת הפעלה ל-5 שנים - 24%. כאשר משתמשים ב-daunorubicin במינון של 60 מ"ג / מ"ר, PR נצפה ב-52%, מערכת הפעלה 5 שנים - 25% (Buchner T. 1997).

2. משטר TAD/HAM כטיפול אינדוקציה (2 מחזורים) ואחריו איחוד לפי משטרי TAD או HAM (Cytosar 3 גרם/מ"ר כל 12 שעות IV עירוי 3 שעות (ימים 1-3) + מיטוקסנטרון 10 מ"ג/מ"ר ב-60 דקות (ימים 3, 4, 5)).
עבור מטופלים עם פרוגנוזה חיובית, היעילות של טיפול אינדוקציה לפי פרוטוקולי TAD/TAD ו-TAD/HAM שווה (PR 73/78%).
עבור מטופלים עם פרוגנוזה גרועה, היעילות של טיפול אינדוקציה על פי סכמת TAD / HAM גבוהה יותר (CR - 36/76%).

היעילות של טיפול אינדוקציה לפי סכמת ADE (בריטניה) (דאונורוביצין 50 מ"ג/מ"ר (ימים 1-3) + Cytosar 100 מ"ג/מ"ר s.c. (ימים 1-10) + אטופוסיד 100 מ"ג/מ"ר (ימים 1-5) ) - יחסי ציבור - 86%, מערכת הפעלה - 44% (בן 5), EFS - 43% (בן 5).

טיפול ב-AML במסגרת תוכנית GALGB (ארה"ב).
אינדוקציה של הפוגה על פי תכנית 7 + 3 (דאונורוביצין 45 מ"ג/מ"ר) - 1-2 קורסים. איחוד רמיסיה תחת תוכניות שונות:
1) 4 קורסים של cytosar 3 גרם/מ"ר;
2) 4 קורסים של cytosar 400 מ"ג/מ"ר;
3) 4 קורסים של Cytosar 100 מ"ג/מ"ר ו-4 קורסים של טיפול תחזוקה בהתאם לתכנית "5 + 2".
טיפול לפי פרוטוקול זה הראה שיפור בתוצאות ארוכות הטווח בקבוצת הפרוגנוזה החיובית והמתונה (חריגות CBF - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) וקריוטיפ תקין) על רקע של איחוד הפוגה עם מינונים גבוהים של ציטארבין.
ההישרדות של 5 שנים עולה לאחר 3-4 קורסים בהשוואה לקורס אחד - 71% / 37% (ByrdJ., C. 1989).

טיפול בחולים מעל גיל 60 לפי פרוטוקולים סטנדרטיים קשור לרעילות ותמותה גבוהים.
למטופלים בקבוצה זו מומלץ להשתמש בטיפול אחזקה ארוך טווח עם קורסים מתחלפים בעצימות נמוכה (Buchner), במקום קורסים אינטנסיביים קצרים.

למרות ההצלחה המשמעותית של כימותרפיה סטנדרטית בחולים עם AML, כמעט כולם מפתחים הישנות של המחלה במוקדם או במאוחר.

משטרים שונים עם מינונים גדולים של Cytosar (HAM, FLAG וכו') משמשים כטיפול בהישנות.

משטר FLAG (Fludar 30 mg/m2/day (ימים 2-6) - עירוי של 30 דקות + ציטוסר 2 גרם/m2/יום (ימים 2-6) 4 שעות לאחר פלודר + + Neupogen 400 (יום 1 לנויטרופילים > 1.0 x 10 * 9 / ליטר)) יעיל ברוב החולים עם AML עמיד וחוזר.
עם זאת, משך ההפוגה שהושגה אינו גבוה.

השתלת HSC Allogeneic היא השיטה היחידה להשגת החלמה בחולים עם AML.
ההשתלה מיועדת לחולים צעירים (מתחת לגיל 55) שאין להם התוויות נגד ל-HSCT בהפוגה המלאה הראשונה, למעט חולי AML עם t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO), AML עם אאוזינופילופואזה לקויה (inv (16)(p13q22) או t(16;16)(p12;q22;)), (CRFP/MYH11), לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה עם t(15;17)(q22;q12), ( PML/RARa) וגרסאות .

בהפוגה השנייה, ניתנת השתלה לכל החולים עם AML, ללא קשר לסוג הלוקמיה וקבוצת הסיכון בזמן האבחון.
היעילות של HSCT אלוגני קשורה לא רק עם חיסול השיבוט של תאים ממאירים, אלא גם עם התגובה החיסונית של שתל מול לוקמיה.
כל המחקרים מאשרים הפחתה בסיכון להישנות בחולי AML שקיבלו HSCT בהפוגה ל-24-36% בהשוואה ל-46-61% בחולים שקיבלו השתלת מח עצם עצמית כקונסולידציה של הפוגה.
ההישרדות ללא הישנות של 5 שנים של חולים שקיבלו HSCT אלוגני ב-PR הראשון היא 40-50%.

כימותרפיה ספציפית ללוקמיה פרומיאלוציטית חריפה. לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה (APL) - 10% מכלל AML, ישנם 2 סוגים של APL - טיפוסי ולא טיפוסי.

נזק ציטוגנטי אופייני:
1) t(15;17)(q22;q12-21) עם הגן הכימרי PML/RARa;
2) t(11;17)(q13,q21) - גן NUMA/RARa כימרי, הגן NUMA מעורב בשלב הסופי של המיטוזה ויצירת גרעין תאי הבת, וריאנט אופייני מבחינה מורפולוגית; 3) t( 11;17)(q21;q23) - גן PLFZ/RARa כימרי, גן PLFZ (גן אצבע אבץ promyelocytic leukemia) מתבטא ברקמות רבות, בעיקר CNS, מעכב את צמיחת התאים, מעכב התמיינות מיאלואידית, מגביר ביטוי BCL2.
וריאנט APL זה הוא לא טיפוסי מבחינה מורפולוגית, מזכיר מבחינה מורפולוגית את M2, CD56 + 4 T(5;17) - גן כימרי NPM/RARa, לא טיפוסי מבחינה מורפולוגית, מזכיר את M2.
הנפוץ ביותר (95%) הוא טרנסלוקציה 15; 17, שבו הגן PML הממוקם על כרומוזום 15 מועבר לזרוע הארוכה של כרומוזום 17 באזור בו נמצא הגן α (RARa) של קולטן הרטינואית.
בדרך כלל, גן זה מעורב בהתמיינות של תאים מיאלואידים. התוצר של הגן הכימרי PML/RARa מצטבר בתאים מיאלואידים, מה שמוביל לחסימה של התמיינות ברמת הפרומיאלוציטים.
ניתן לבטל בלוק בידול זה עם מינונים גבוהים של חומצה טרנסרטינואית.

מאפיינים קליניים ב- APL בולטים תסמונת דימומית, סוג המטומה של דימום, DIC, גיל צעיר של חולים.
גורמים לא חיוביים הקשורים לסיכון גבוה להישנות כוללים לויקוציטוזיס גדול מ-10x10*9/l, גיל מעל 70 שנים וביטוי CD56.
פרוגנוזה גרועה נצפית ב-ALI עם לויקופניה (% מההפוגות המלאות זהות, אך יותר סיבוכים במהלך הטיפול ב-vesanoid ושיעור הישנות גבוה יותר).

בטיפול בלוקמיה פרומיאלובלסטית חריפה משתמשים בתרופה ATRA (חומצה טרנסרטינואית, וסנואיד).
עקרונות השימוש ב-ATRA: יש לתת את התרופה במקביל ל-XT, או 3 ימים לפניה, יש ליטול ATRA למשך זמן רב, לפחות 30 יום, יש להשתמש ב-ATRA במהלך טיפול תחזוקה.
ATRA אינו יעיל ב-ALI עם t(11;17)(q21;q23) עם הגן הכימרי PLFZ/RARa.

ישנם פרוטוקולים שונים לטיפול ב- APL:
1. "7+3" + ATRA. Vesanoid נלקחת דרך הפה במינון של 45 מ"ג/מ"ר בשתי מנות 4 ימים לפני קורס הזירוז הראשון "7+3" ועד להשגת הפוגה מלאה (אך לא יותר מ-90 יום), ולאחר מכן טיפול בגיבוש ותחזוקה.

2. פרוטוקול GINEMA. אינדוקציה של AIDA - אידרוביצין 12 מ"ג/מ"ר (ימים 2, 4, 6, 8) + ATRA 45 מ"ג/מ"ר מהיום להפוגה. איחוד הפוגה - רק 3 קורסים:
קורס 1 - idarubicin 5 מ"ג/מ"ר ליום (ימים 1-4) + ציטוסר 1 גרם/מ"ר ליום (ימים 1-4); 2 מנות - מיטוקסנטרון 10 מ"ג/מ"ר ליום (ימים 1-5) + אטופוסיד 100 מ"ג/מ"ר ליום (ימים 1-5); 3 מנות אידרוביצין 12 מ"ג/מ"ר ליום (יום 1) + ציטוסר 150 מ"ג/מ"ר ליום - 8 שעות (ימים 1-5) + טיגואנין 70 מ"ג/מ"ר ליום כל 8 שעות (ימים 1-5).

טיפול תחזוקה למשך שנתיים: 6-מרקפטופורין 50 מ"ג ליום, מתוטרקסט 15 מ"ג / פעם בשבוע, ATRA 45 מ"ג / מ"ר - למשך 15 ימים - פעם אחת / 3 חודשים.
יעילות: יחסי ציבור - 90%, מערכת הפעלה לשנתיים - 85%, DEF-69%.

3. קבוצת המחקר הספרדית RETNEMA.
השראת הפוגה - AIDA (ידרוביצין + וסנואיד).
קונסולידציה: מנה ראשונה - אידרוביצין 5 מ"ג/מ"ר (ימים 1-4); קורס שני - מיטוקסנטרון 10 מ"ג/מ"ר (ימים 1-5); מנה 3 - אידרוביצין 12 מ"ג/מ"ר. טיפול תחזוקה דומה לפרוטוקול GINEMA.
היעדר ציטארבין לא החמיר את תוצאות הטיפול: מערכת הפעלה לארבע שנים - 80%, הישרדות ללא מחלה - 77%, EFS - 88%.

הסיבוך השכיח ביותר של טיפול בווסנואיד הוא תסמונת ATRA, המופיעה עקב שחרור ציטוקינים (IL-1b, TNF, IL-6), מתווכים דלקתיים (קטפסין G וסרין פרוטאזות), מה שמוביל לעלייה בחדירות. של ממברנות נימיות, במיוחד ברקמת הריאה. ביטויים קליניים: עלייה במספר הלויקוציטים, עלייה בטמפרטורת הגוף עד 37.5-38.5 C /
בעתיד, עור יבש, ריריות, כְּאֵב רֹאשׁ, אי ספיקת נשימה עקב תסמונת מצוקה, תפליט פנימה חללי צדרוחלל קרום הלב, ברקמת הריאה - חודר מנויטרופילים מתבגרים, יתכן אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם.
האבחנה של תסמונת ATRA מאושרת בנוכחות של לפחות 3 סימנים.

טיפול: דקסמתזון 10 מ"ג IV 2 פעמים ביום.

תרופות מבטיחות חדשות בטיפול ב-ALI כוללות ATRA ליפוזומלי, Am 8 - רטינואיד סינתטי, ארסן טריאוקסיד TRISENOX As2O3.

טיפול נלווה.
אחד התנאים העיקריים להישרדות חולים עם AL הוא מניעת זיהומים.
לשם כך, חולים עם ספירת לויקוציטים בדם היקפית של פחות מ-1000 מבודדים לחלוטין.
נשמר משטר סניטרי קפדני.
מתבצע חיטוי רגיל.
כדי למנוע זיהומים במערכת העיכול, חולים צריכים לקבל רק מזון מעובד תרמית.
בנוסף, יש צורך בטיהור של מערכת העיכול באנטיביוטיקה לא נספגת (קנאמיצין, מונומיצין, גנטמיצין) או ביספטול.

אם אתה חושד תהליך זיהומי(חום וכו') - בדיקה קלינית ובקטריולוגית מיידית ומתן שילוב של אנטיביוטיקה רחבת טווח (צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, תינאם).

תקופות ממושכות של אגרנולוציטוזיס ו טיפול אנטיביוטימחייבים שימוש בתכשירים פטרייתיים.

טיפול חלופי.
עירויים של מסת אריתרוציטים מבוצעים (עם ירידה ב-Hb של פחות מ-70 גרם/ליטר והופעת תסמינים קליניים של אנמיה), מסת טסיות או תרומבוס-ריכוז (עם דימום על רקע טסיות של פחות מ-20x10*9/ליטר) ו רכיבי דם (לפי אינדיקציות חיוניות).

מְנִיעָה.אין מניעה יעילה של AML.

לא משנה איזו תוכנית תיושם אינדוקציה להפוגה, עליך להקפיד על כמה כללים כלליים:
1) יש צורך לבצע טיפול אינטנסיבי בסיבוכים זיהומיים שהופיעו אצל המטופל, כדי לעצור את התסמונת הדימומית;
2) למטופל יש להתקין קטטר בווריד המרכזי;
3) על מנת למנוע חסימה של צינוריות הכליה על ידי מלחי חומצת שתן על רקע ריקבון מסיבי של הגידול, יש צורך לבצע הידרציה מסיבית (3 ליטר/מ"ר) עם משתן מאולץ, להשתמש באלופורינול במינון של 600 מ"ג/ יום, תקן את מאזן המים והאלקטרוליטים;
4) כאשר מספר הלויקוציטים הוא יותר מ- 50 10 9 /ליטר ובמיוחד 100 10 9 /ליטר, לפני הטיפול העיקרי, יש לבצע שלב קדם, שנועד להפחית את מספר הלויקוציטים בדם היקפי (פחות מ-50 10 9 /ליטר).

זה מאפשר להפחית תמותה מוקדמתקשור להתפתחות תסמונת תמוגה מסיבית של הגידול בחולים (תסמונת מצוקה ריאתית, חסימה של תפקוד הכליות). בדרך כלל, ב-AML, הידרוקסיאוריאה משמשת כקדם פאזה במינון של 100-150 מ"ג/ק"ג ליום או יותר (מינונים נמוכים יותר אינם יעילים), בחולים עם ALL - פרדניזולון או דקסמתזון (למשך 5 ימים).

בנוכחות קליני סימפטומיםהנגרם על ידי לויקוסטזיס (בלבול, אי ספיקת ריאות, אי ספיקת כליות), בזמן נטילת הידרוקסיאוריאה, רצוי לבצע לוקו- ופלזפרזה.

כל החולים עם לויקוציטוזיסמעל 30 10 9 /ליטר, במיוחד מעל 100 10 9 /ליטר, יש למנוע נוירולוקמיה.
צוֹרֶך קונסולידציה, אפילו הפשוט ביותר, הוכח בבירור בתחילת שנות ה-80 של המאה העשרים: שיעור ההישרדות של חולים שעברו לפחות קורס אחד של קונסולידציה גבוה למעשה פי 2 מזה של מטופלים שלא עברו קונסולידציה. נכון לעכשיו, קיימות שתי גישות לשלב זה של טיפול נגד גידולים: מהלך הגיבוש מתבצע בדומה למהלך האינדוקציה או איחוד אינטנסיבי מתבצע באמצעות מינונים גבוהים של ציטארבין, מיטוקסנטרון ותרופות ציטוסטטטיות אחרות.

זה נחשב מוכח שכן איחוד אינטנסיביעשוי להוות חלופה לטיפול קונסולידציה קונבנציונלי ולאחריו טיפול תחזוקה ארוך טווח. לפיכך, תוצאות מחקר שנערך על ידי מחברים איטלקיים על תפקידו של טיפול תחזוקה (4 קורסים של DAT עם עלייה במינון של cytarabine בכל קורס עוקב) לאחר איחוד אינטנסיבי מצביעות על כך שאף טיפול תחזוקה קונבנציונלי (cytarabine + 6-TG) גם טיפול אינטנסיבי לאחר קונסולידציה (6 קורסים של cytarabine במינונים סטנדרטיים מלאים בשילוב עם vepezid, 6-TG, daunorubicin) אינם מעלים את תוחלת החיים של חולים שהשיגו הפוגה ועברו 4 קורסים של DAT.

לאותה מסקנה לגבי היעדר מוצהר ההשפעה של טיפול תחזוקה, שבוצע לאחר אינדוקציה אינטנסיבית, הגיעו גם מחברים אחרים. ברוב המקרים משתמשים במינונים גבוהים של ציטארבין כדי להעצים את הגיבוש. נכון לעכשיו, ההשפעה הסלקטיבית שלהם הוכחה בסוגים שונים של AML. לפיכך, שיעור ההישרדות של חולים עם AML שיש להם t(8;21) או inv(16) גדל בכמעט פי 2 (70% תוך 5 שנים) בהשוואה לזה בעת שימוש במינונים סטנדרטיים של cytarabine. זה משנה כמה קורסים של ציטארבין במינון גבוה שימשו באיחוד: אחד או יותר משלושה.

תוֹעַלתִיוּת טיפול תחזוקה ארוך טווחתמיד הוטל בספק, והנתונים של מרכזים שונים בנושא זה סותרים למדי. כאשר מעריכים את יעילות הטיפול התחזוקה, יש לזכור איזה סוג של גיבוש בוצע - אינטנסיבי או קונבנציונלי (בדומה לאינדוקציה). הוכח שאם הגיבוש תואם את תוכנית הזירוז, טיפול תחזוקה מוביל לעלייה משמעותית (פי 2) של משך ההפוגה והישרדות משמעותית ללא הישנות (24-25% מהמטופלים חיים 4-5 שנים עם טיפול תחזוקה, 10% בלעדיו).

כאשר משווים תוצאות 10 מחקרים רב מרכזיים גדוליםהיתרון של אותן תוכניות המשתמשות בטיפול תחזוקה ברור גם כן. עם זאת, לאחר גיבוש אינטנסיבי, כפי שכבר הודגש, טיפול תומך נוסף אינו מספק יתרונות. לטיפול התחזוקה, ובעיקר משכו, יש חשיבות מהותית להישרדותם של חולים קשישים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML), שכן תוצאותיו טובות משמעותית מאלו המתקבלות בטיפול אינטנסיבי מאוד אך קצר מועד.

לפני לספק המלצות קונקרטיותלגבי הטיפול בחולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML), יש לדון במספר נושאים לגבי תכונות ביולוגיותלוקמיה חריפה (לדוגמה, מומים ציטוגנטיים) ועקרונות המחקר הקליני, שעל תוצאותיו אנו מבססים את הפרוטוקולים שלנו לטיפול בלוקמיה מיאלואידית חריפה.

5655 0

הַתחָלָה כימותרפיה (XT) לוקמיה חריפה (OL)מתייחס לשנת 1946, אז בוצע טיפול באוריתן.

מאוחר יותר, מתוטרקסט, גלוקוקורטיקואידים, cyclophosphamide, 6-Mercaptopurine (1953), vincristine (1960), cytosar (1966) הוכנסו לפרקטיקה הרפואית. יישום פוליכימותרפיה (PCT)ב-OL טיפול מתייחס לתחילת שנות ה-70 של המאה העשרים.

המטרות העיקריות של הטיפול בלוקמיה חריפה הן הכחדת שיבוט הלוקמיה, שחזור ההמטופואזה הנורמלית וכתוצאה מכך השגת הפוגה ארוכת טווח ללא הפוגה או החלמה של החולים.

עקב השימוש בתרופות אנטי סרטניות מתפתחת אפלסיה עמוקה מח עצם (CM). במהלך תקופת aplasia, מה שנקרא. מצב התחרות המשובטת, כאשר תאים של שיבוט hematopoietic נורמלי רוכשים יתרון שגשוג, אשר מאכלסים מחדש את BM, ומשחזרים hematopoiesis polyclonal בריא.

בהתפתחותה, לוקמיה חריפה עוברת מספר שלבים:

התקופה החריפה הראשונה (שלב מפורט, התקפה 1),
- הפוגה מלאה (קלינית-המטולוגית, ציטוגנטית, מולקולרית; ראשון, שני וכו'),
- התאוששות - נוכחות של הפוגה מלאה במשך יותר מ-5 שנים,
- הישנות (ראשון, שני וכו') - יש צורך להצביע על לוקליזציה של הישנות: (מח עצם, חוץ-מדולרי; נוירולוקמיה, נגעים באשכים, טחול), אפילו בהיעדר שינויים בבדיקות דם היקפיות ו/או מיאלוגרמה,
- שלב מסוף.

טיפול בלוקמיה חריפה הוא תהליך רב שלבי ורב מרכיבים.

אבל עם כל OL, ישנם מספר שלבים עיקריים של טיפול:

אינדוקציה של הפוגה - ההפחתה המהירה והמשמעותית ביותר של מסת הגידול והשגת הפוגה מלאה;

איחוד הפוגה - איחוד האפקט האנטי-גידולי שהושג; המשימה של תקופה זו היא להפחית עוד יותר את מספר התאים הלוקמיים שנותרו לאחר השראת הפוגה;

טיפול תומך - המשך ההשפעה הציטוסטטית במינונים קטנים על שיבוט הגידול הנותר אולי; יש לציין שחלק מהתוכניות של טיפול קונסולידציה אינטנסיבי אינן מספקות טיפול תחזוקה;

מניעת נוירולוקמיה - מתבצעת בלוקמיה לימפובלסטית חריפה, מונובלסטית, מיאלומונובלסטית, פרומיאלוציטית (על רקע טיפול ב-ATRA), וכן בכל הצורות. לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML)עם רמה ראשונית של לויקוציטים מעל 30.0x10 9 /l; כאשר רמת הלויקוציטים נמוכה מ-1.0x10 9/l וטסיות הדם נמוכה מהניקור המותני הראשון מתבצע לאחר הקורס הראשון של השראת הפוגה עם נורמליזציה של פרמטרי דם היקפיים.

העיקרון היסודי השני בטיפול ב-AL הוא הצורך בטיפול משלים מלא, הנחלק לשני תחומים - מניעת סיבוכים והטיפול בהם.

שיטות המניעה העיקריות כוללות:

בִּטָחוֹן גישה לכלי דם,
- מניעה של תסמונת תמוגה מסיבית של הגידול,
- מניעת סיבוכים דימומיים בעזרת עירויים להחלפת טסיות ברמתם פחות מ-20.0x10 9/l,

מניעת פלביטיס אם אין מרכזי קטטר ורידי,
- מניעת תסמונת אנמית - עירויים חלופיים של אריתרום. בהיעדר סימנים של מחסור בחמצן ברמת המוגלובין של 75-80 גרם לליטר, אין צורך בעירוי תאי דם אדומים

מניעת הפרעות אלקטרוליטים,
- מניעת הפרעות קרישה ( פלזמה טריה קפואה (FFP), הפרין לקרישיות יתר, מעכבי פרוטאוליזה),
- מניעת סיבוכים זיהומיים (טיהור סלקטיבי, טיפול בחלל הפה וכו').

למעשה ב-80-90% מהחולים עם OL במהלך תקופת השראת הפוגה, מתרחשים סיבוכים זיהומיים מסוימים. העיקרון העיקרי של הטיפול בכל הזיהומים הוא טיפול אנטיביוטי שלב אמפירי עם שינוי נוסף בספקטרום האנטיביוטיקה בשימוש בהתאם לתוצאות הבדיקה. אלגוריתם שונה לטיפול בחולים עם AL בתקופה של ציטופניה עמוקה (איור 3).

אורז. 3. אלגוריתם לטיפול בניוטרופניה חום

מאחר שמטרת הטיפול ב-AL היא מיגור מוחלט של השיבוט הלוקמי, מושג הפוגה של לוקמיה חריפה מוצג כדי להעריך את יעילות הטיפול.

ישנם מספר סוגים של הפוגה, ורק נוכחותה של הפוגה מלאה חשובה:

הפוגה קלינית והמטולוגית: עם מח עצם נורמו- או תאי בינוני, מספר התקיעות בו נמוך מ-5% עם יחס תקין של חיידקים המטופואטיים אחרים; בדם ההיקפי, רמת ההמוגלובין (Hb) היא מעל 100 גרם/ליטר, מספר הטסיות הוא יותר מ- 100.0x10 9 /ליטר, מספר הגרנולוציטים אינו פחות מ- 1.0x10 9 /ליטר; אין מוקדים חוץ מדולריים של hematopoiesis;

הפוגה ציטוגנטית: באופן אידיאלי, החולים צריכים להיות נקיים משבט לוקמיה, כלומר. אין לזהות תאים המטופואטיים בעלי גנום שעבר שינוי פתולוגי שהיה קיים בתחילת המחלה;

עם זאת, עם OL, בזמן השגת הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה, עשויים להיות שלושה סוגים של המטופואזה:

א) שחזור של hematopoiesis תקין,
ב) דו-קיום של המטופואזה רגילה ולוקמית (קלונאלית), התואמת את הרעיון של מחלה שארית מינימלית, שבה הישנות היא בלתי נמנעת,
ג) המטופואזה משוחזרת במסגרת השיבוט הלויקמי - PCT מסיר את השיבוט הלויקמי המתקדם במהירות (מסיר למעשה תת-שיבוטים) ומאפשר לשבט הפרה-לוקמי להתמיין לתאים המטופואטיים תקינים מבחינה מורפולוגית;

הפוגה מולקולרית: בחולה עם OL לא מתגלים סמנים מולקולריים - למשל חלבונים המסונתזים על ידי גנים כימריים כתוצאה מטרנסלוקציות שאפיינו את התאים הלוקמיים של החולה בתחילת המחלה.

תכנית הטיפול בכל וריאנט של לוקמיה חריפה על פי הפרוטוקולים מתבצעת תוך התחשבות חובה בגורמי סיכון, וגורמים אלו שונים עבור לוקמיה לימפובלסטית חריפה (את כל)ו-OML.

ב-ALL, מבחינים בקבוצות הסיכון הבאות:

1. קבוצת סיכון סטנדרטית:

וריאנט של לוקמיה לימפובלסטית חריפה כללית (CD10+),
- גיל 15-35 שנים,
- רמת הלויקוציטים בדם היקפי נמוכה מ-30.0x10 9/l,
- השגת הפוגה בשבוע הרביעי לפוליכימותרפיה,
- היעדר כרומוזום פילדלפיה (Ph) והגן הכימרי BCR/ABL בבלסטים עם היעדר ייצור של חלבון ההיתוך p190 או p185 kDa.

2. קבוצת סיכון גבוהה:

מוקדם קדם B או תא B בוגר ALL
- נוכחות של כרומוזום Ph או גן BCR/ABL כימרי,
- גיל 36-50 שנים או פחות משנתיים,

- השגת הפוגה לאחר השבוע הרביעי של PCT,
- רמה לקטט דהידרוגנאז (LDH)יותר מ-1000 יחידות/ליטר,
- ממין זכר,
- נוכחות של לוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי T (במטופלים יַלדוּת).

ב-AML, גורמי הסיכון הבאים מובחנים:

PCT לא מספיק ב תחילת הטיפול,
- גיל המטופל הוא מעל 60 שנים,
- רמת הלויקוציטים בדם היקפי היא יותר מ-30.0x10 9/l,
- רמת ה-LDH היא יותר מ-700 U/l,
- נוכחות של מיאלודיספלזיה של שלוש שושלות המטופואטיות בזמן האבחון של AML,
- רמות גבוהות של קריאטינין,
- תסמונת דימומית חמורה בהופעת AML,
- נוכחות של מוקד זיהום לפני תחילת הפוליכימותרפיה,
- נוירולוקמיה בתחילת המחלה,
- אי השגת הפוגה בשבוע הרביעי לפוליכימותרפיה.

בנוסף, גורמים לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית ב-AML הם נוכחות של סטיות כרומוזומליות - טריזומיה 8, מונוזומיה 5.7, מחיקות Xp5.7, t (10; 11). נוכחותם של t (8; 21), t (15; 17), inv 16 מאפשרת להפנות חולים אלו בהיעדר גורמי סיכון אחרים לקבוצה עם פרוגנוזה חיובית.

יש לציין שאם חולה עם קריוטיפ של תאים סרטניים המסווגים כווריאציה פרוגנוסטית לא חיובית נשאר בהפוגה למשך שנה, אז הסימן מאבד מערכו הפרוגנוסטי. לכן, נוכחותם של גורמים פרוגנוסטיים שליליים דורשת טיפול אינטנסיבי יותר.

להלן הפרוטוקולים הנפוצים והיעילים ביותר עבור PCT עבור לוקמיה חריפה. מנות התרופה ניתנות למ"ר (מ"ר) של פני הגוף. המרווחים בין קורסי הפוליכימותרפיה הם 28 ימים (מהיום הראשון של המחזור הקודם).

תוכניות פוליכימותרפיה ללוקמיה מיאלואידית/מיאלואידית חריפה "7+3"

אינדוקציה להפוגה:

ציטוזין-ארבינוזיד - 100 מ"ג/מ"ר/ווריד 2 פעמים ביום, 1-7 ימים, דאונורוביצין (רובומיצין) - 45 (60) מ"ג/מ"ר iv פעם אחת ביום, 1-3 ימים או מיטוקסטרון - 10 מ"ג/מ"ר iv פעם אחת ביום, 1-3 ימים, או אידרוביצין - 12 מ"ג/מ"ר iv פעם אחת ביום, 1-3 ימים.

ניהל שני קורסים של אינדוקציה של הפוגה, ולאחר מכן שני קורסים של טיפול קונסולידציה עם אותן תרופות באותם מינונים. בתנאי שהושגה הפוגה מלאה (בכל שלוש האפשרויות), מתחילים קורסים של טיפול סיבובי תחזוקה, המתבצעים ברצף מדי חודש למשך שלוש שנים:

"5+2"

Cytosine-arabinoside - 100 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 1-5, או תת עורי ב-50 מ"ג/מ"ר 4 פעמים ביום, ימים 1-5. דאונורוביצין (רובומיצין) - 45 מ"ג / מ"ר / ורידי פעם אחת ביום, 1-2 ימים.

"5 + CF"

Cytosine-arabinoside - 100 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 1-5, או תת עורי ב-50 מ"ג/מ"ר 4 פעמים ביום, ימים 1-5. ציקלופוספמיד - 650 מ"ג / מ"ר לווריד, יום אחד.

"5 + 6 MP"

Cytosine-arabinoside - 100 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 1-5, או תת עורי ב-50 מ"ג/מ"ר 4 פעמים ביום, ימים 1-5. 6-Mercaptopurine 60 mg/m2 דרך הפה פעמיים ביום, ימים 1-5, או 6-Thioguanine 50 mg/m2 דרך הפה פעמיים ביום, ימים 1-5.

"5 + VCR + PRED"

ציטוזין-ארבינוזיד - 100 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, 1-5 ימים, וינקריסטין 1.4 מ"ג/מ"ר לווריד, 1 יום, פרדניזולון 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום, ימים 1-5.

"7 + 3 + סמנכ"ל - 16"

הסכימה הסטנדרטית "7 + 3" מתווספת על ידי החדרת etoposide לווריד במינון של 120 מ"ג/מ"ר פעם ביום, 17-21 ימים. טיפול תחזוקה מתבצע על פי התכנית המפורטת לעיל. יש לציין כי תוספת של Vepezid למשטר 7+3 אינה משפיעה באופן מובהק סטטיסטית על ההישרדות ללא הישנות של 5 שנים של החולים.

פרוטוקול CALGB

אינדוקציה להפוגה:

"7+3" - מנה אחת.

איחוד: HD-ARA-C - 4 קורסים:

Cytosine-arabinoside - 3 גרם/מ"ר 2 פעמים ביום תוך ורידי, 1, 3, 5, 7 ימים.

טיפול תומך:

פרוטוקול FLAG-Ida

Fludarabine 30 מ"ג/מ"ר, עירוי של 30 דקות, ימים 1-5, ציטארבין, 2 גרם/מ"ר, עירוי של 4 שעות 4 שעות לאחר פלודראבין, ימים 1-5, אידרוביצין, 10 מ"ג/מ"ר יומי IV, 1-3 ימים .

יום לפני מתן fludarabine מתחילים במתן גורם מגרה של מושבת גרנולוציטים (G-CSF)במינון של 300 מק"ג/מ' מדי יום עד ליום שחזור מדדי הדם ההיקפיים.

טיפול נוסף עשוי לכלול ניהול קורס דומה או ביצוע קורס אחר בהתאם לתכנית:

אידרוביצין - 10 מ"ג/מ"ר IV, ימים 1-2, ציטארבין - 2 גרם/מ"ר IV, ימים 1-2.

בנוכחות עמידות, הפרוטוקול מתווסף על ידי החדרת gentuzumab ozogamine (GO) במינון של 9 מ"ג/מ"ר ביום ה-8 למחזור (פרוטוקול FLAG-I + GO).

כל החולים עם צורות אלו של AML המשיגים הפוגה צריכים להיחשב כמועמדים פוטנציאליים להשתלת מח עצם (אלוגני או אוטולוגי).

"TAD - 9"

ציטוזין-ארבינוזיד - 100 מ"ג/מ"ר מסביב לשעון לווריד, ימים 1-2, ציטוזין-ארבינוזיד - 100 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 3-9, דאונורוביצין - 60 מ"ג/מ"ר לווריד פעם אחת ביום, 3 -5 ימים, 6-Thioguanine - 100 מ"ג / מ"ר דרך הפה 2 פעמים ביום, 3-9 ימים.

משטר הטיפול הנפוץ ב-TAD-9 הוא תוכנית האינדוקציה הכפולה. קורס הזירוז השני לכל מטופל מתבצע ביום ה-21 מתחילת הטיפול, ללא קשר לעומק הציטופניה ולתוצאות הקורס הראשון. בשנים האחרונות תוגברה התכנית והקורס השני של ת"ד-9 הוחלף בתכנית חמ"ם.

פרוטוקול NAM

ציטוזין-ארבינוזיד - 3 גרם / מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, 1-3 ימים, מיטוקסנטרון - 10 מ"ג / מ"ר לווריד פעם אחת ביום, 3-5 ימים.

קבוצת המחקר הרוסית OL ממליצה על פרוטוקול הטיפול הבא עבור AML:

כהשראה להפוגה, מתבצע קורס אחד של "7 + 3", ולאחר מכן, ללא קשר אם הושגה הפוגה או לא, 2 קורסים של טיפול HAM ושני קורסים של טיפול במינון גבוה של ציטוזין-ארבינוזיד (HiDAC) - ציטאראבין 3 g/m2 ב/וורידי 2 פעמים ביום 1, 3, 5, 7 ימים, מבוצע שבועיים לאחר שחזור פרמטרים של דם היקפי. טיפול תחזוקה נוסף אינו מתבצע.

לפני מהלך השראת הפוגה בחולים עם היפרלוקוציטוזיס (במיוחד מעל 100.0x10 9 /ליטר), יש צורך לבצע שלב מקדים של טיפול ציטרודוקציוני, שנועד להפחית את מספר הלויקוציטים בדם היקפי לכ-50.0x10 9 /ליטר. .

הדבר מפחית את התמותה המוקדמת של חולים עקב מניעת התפתחות תסמונת תמוגה מסיבית של הגידול אצלם (מניעת תסמונת מצוקה ריאתית, חסימה של תפקוד הכליות). הטיפול בקדם-פאזה מתבצע בדרך כלל עם הידרוקסיאוריאה במינון של 60-100 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל ליום על רקע טיפול הידרציה (עד 3 ליטר/מ"ר ליום) ואלופורינול (600-1200 מ"ג ליום) ) על מנת למנוע חסימה של צינוריות הכליה על ידי מלחים בשתן.חומצות.

במידת הצורך, משתן מאולץ מתבצע. אפשר לבצע לויקוציטפרזה בזמן נטילת הידרוקסיאוריאה. גישה זו עשויה להיות שימושית בנוכחות סימפטומים של לויקוסטזיס במונחים של הפחתת נפח תאי הגידול במחזור.

דקירות תוך-מותני ב-AML מבוצעות במצב הבא. הראשון - לפני הקורס הראשון של אינדוקציה; השני/שלישי - לפני הקורסים הבאים של אינדוקציה/גיבוש; הרביעי/חמישי - לפני הקורס השלישי/שישי של טיפול סיבובי, כל הקורסים הבאים - אחת לשלושה חודשים למשך שנה. אפשר לבצע דקירות מונעות קומפקטיות יותר: 4 דקירות (2 בשבוע) לפני הקורס השני של זירוז / קונסולידציה, ולאחר מכן לפני כל קורס שני של טיפול תחזוקה.

השימוש בגורמי גדילה היה קשור בצורך להפחית את תקופת האגרנולוציטוזיס המיאלוטוקסית. עם זאת, במחקרים אקראיים גדולים לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית מבחינת אחוז ההפוגות, משך הזמן שלהן, תדירות הסיבוכים הזיהומיים ומשך הטיפול האנטיביוטי.

יתרה מכך, ישנן עדויות למגמה ברורה לעלייה בתדירות ההתקפים בחולים שקיבלו G-CSF במהלך תקופת השראת הפוגה. לכן, בתרגול שגרתי, ניתן שלא להמליץ ​​על מינוי G-CSF בטיפול ב-AML. אבל אם אנחנו מדברים על תוכניות במינון גבוה, אז השימוש בו במינון של 5 מיקרוגרם / ק"ג ליום מצוין מיד לאחר השלמת קורס השראת הפוגה, או מהיום הראשון להתפתחות אגרנולוציטוזיס.

כל תוכניות הפוליכימותרפיה

בטיפול ב-B-cell ALL במבוגרים, נעשה שימוש בפרוטוקול CALGB 8811 (טיפול ללא התחשבות באימונוטיפ של תאי פיצוץ וקבוצות סיכון - הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה ב-82%, הישרדות ללא הישנות למשך 3 שנים - ב 41% מהמקרים הפרוטוקול כמעט זהה לפרוטוקול מינסק המשמש ברפובליקה של בלארוס -98 פרוטוקולי PCT אחרים משמשים לטיפול בחולים עם ALL של תאי T.

ערכת פרוטוקול CALGB 8811

קורס 1: זירוז הפוגה (4 שבועות):

Cyclophosphamide - 1200 מ"ג / מ"ר / ורידי, יום 1 (800 מ"ג / מ"ר עבור חולים מעל גיל 60), וינקריסטין - 2 מ"ג / ורידי בימים 1, 8, 15, 22, דאונורוביצין - 45 מ"ג / מ"ר iv / ורידי, 1-3 ימים (30 מ"ג/מ"ר למטופלים מעל גיל 60), פרדניזולון - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה, 1-21 ימים (1-7 ימים לחולים מעל גיל 60), L-asparaginase - 6000 U/m2 תת עורית, 1, 8, 11, 15, 18, 22 ימים.

קורס 2: העצמה מוקדמת: ישנם שני קורסים (8 שבועות):

Methotrexate intrathecally - 15 מ"ג, יום 1, cyclophosphamide - 1000 מ"ג / מ"ר תוך ורידי, יום 1, 6-Mercaptopurine - 60 מ"ג / מ"ר דרך הפה, ימים 1-14, ציטארבין - 75 מ"ג / מ"ר תת עורית, 1 -4, 8-11 ימים, vincristine - 2 מ"ג לווריד, ימים 15, 22, L-asparaginase - 6000 U/m תת עורית, ימים 15, 18, 22, 25.

קורס 3: מניעת נוירולוקמיה וטיפול תחזוקה ביחסי מין (12 שבועות):

הקרנת גולגולת - 2400 ראד, ימים 1-12, מתוטרקסט תוך-תקל - 15 מ"ג, ימים 1, 8, 15, 22, 29, 6-מרקפטופורין - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה, ימים 1-70, מתוטרקסט - 20 מ"ג/מ"ר או דרך הפה. , 36, 43, 50, 57, 64 ימים.

קורס 4: התעצמות מאוחרת (8 שבועות):

Doxorubicin - 30 מ"ג / מ"ר לווריד, ימים 1, 8, 15, וינקריסטין - 2 מ"ג לווריד, ימים 1,8,15, דקסמתזון - 10 מ"ג / מ"ר דרך הפה, ימים 1-14, ציקלופוספמיד - 1000 מ"ג / יום מ"ר לווריד, יום 29, 6-Thioguanine - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה, ימים 29-12, ציטארבין - 75 מ"ג/מ"ר תת עורית, ימים 29-32, 36-39.

קורס 5: טיפול תחזוקה ארוך טווח (עד 24 חודשים מיום האבחון):

Vincristine 2 מ"ג IV, יום 1 של כל מחזור של 4 שבועות, פרדניזולון 60 מ"ג/מ"ר PO, ימים 1-5 של כל מחזור של 4 שבועות, 6-Mercaptopurine 60 מ"ג/מ"ר PO, ימים 1-28, מתוטרקסט - 20 מ"ג / מ"ר דרך הפה, 1, 8, 15, 22 ימים.

הפרוטוקול הבא מומלץ כיום לטיפול ב-ALL במבוגרים:

השראת הפוגה, שלב 1 (1-4 שבועות): דאונורוביצין - 60 מ"ג/מ"ר IV, ימים 1, 8, 15, 22, וינקריסטין - 1.4 מ"ג/מ"ר IV, 1, 8, 15, 22 ימים, דקסמתזון - 10 מ"ג /מ"ר דרך הפה, ימים 1-5, 11-14, PEG-asparaginase - 2000 יחידות/מ"ר לווריד בימים 2, 16, מתוטרקסט - 12.5 מ"ג תוך-טקאלי ביום 14.

שלב 2 (5-8 שבועות), עם הגעה לרמת לויקוציטים 3.0x10 9 /l:

ציקלופוספמיד - 650 מ"ג / מ"ר לווריד בימים 1, 15, 29, ציטארבין - 75 מ"ג / מ"ר תוך ורידי 6-9, 13-16, 20-3, 27-30, 6-מרקפטופורין - 60 מ"ג / מ"ר דרך הפה 1-30 ימים, methotrexate - 12.5 מ"ג תוך-טקאלי 1, 8, 15, 22 ימים.

התעצמות / טאופילקסיס של נוירולוקמיה: מתוטרקסט - 3 גרם / מ"ר לווריד בימים 1, 8, PEG-asparaginase - 2000 יחידות / מ"ר לווריד ביום השני. טיפול לאחר הפוגה מורכב מטיפול תחזוקה עם מתוטרקסט ו-6-מרקפטופורין תוך 24 חודשים ממועד האבחנה.

בחולים עם נוכחות של FNP, הנושא של allo-HSCT נפתר.

לטיפול בהתקפים ובצורות עקשנות של ALL, המרכז המדעי הממלכתי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מומלץ פרוטוקול RACOP. הפרוטוקול יכול לשמש כגיבוש בחולים בסיכון.

פרוטוקול RACOP/D-2005

שלב קדם:

פרדניזולון 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה בימים 1-7 או דקסמתזון 10 מ"ג/מ"ר דרך הפה בימים 1-7.

אינדוקציה להפוגה:

דאונורוביצין - 45 מ"ג/מ"ר לווריד, ימים 1-3, ציטארבין - 100 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 1-7, ציקלופוספמיד - 400 מ"ג/מ"ר לווריד פעם אחת ביום, 1-7 ימים, וינקריסטין - 2 מ"ג לווריד, ימים 1, 7, פרדניזולון - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה, ימים 1-7.

מניעת נוירולוקמיה:

במהלך השלב הראשון של השראת הפוגה, מבוצעים שישה דקירות תוך-טקליות עם החדרת מתוטרקסט, ציטארבין ופרדניזולון במינונים סטנדרטיים.

טיפול קונסולידציה:

לאחר שני קורסים במינון מלא, מתבצע קורס אחד זהה, אך עם מינון של cyclophosphamide 200 מ"ג/מ"ר ומתן אחד של וינקריסטין.

טיפול אחזקת הפוגה על פי סכמת קורסים מתחלפים של 5 ימים RACOP - COAP - COMP במרווח של חודש למשך 3 שנים מתחילת הטיפול.

במהלך טיפול תחזוקה, מבוצעים דקירות תוך-טקליות אחת לשלושה חודשים במהלך כל תקופת הטיפול. הקרנת הראש במינון של 24 Gy מתבצעת רק כשלב בטיפול בנוירולוקמיה.

RACOP 5 ימים:

דאונורוביצין - 45 מ"ג / מ"ר לווריד, ימים 1-2, ציטארבין - 100 מ"ג / מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 1-5, ציקלופוספמיד - 200 מ"ג / מ"ר פעם ביום, ימים 1-5, וינקריסטין - 2 מ"ג תוך ורידי, יום 1, פרדניזולון - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה, ימים 1-5.

ציקלופוספמיד - 400 מ"ג/מ"ר לווריד פעם אחת ביום 1, וינקריסטין - 2 מ"ג לווריד ביום הראשון, ציטארבין - 60 מ"ג/מ"ר לווריד 2 פעמים ביום, ימים 1-5, פרדניזולון - 40 מ"ג/מ"ר דרך הפה, ימים 1- 5.

COMP:

ציקלופוספמיד - 1000 מ"ג/מ"ר לווריד ביום הראשון, וינקריסטין - 2 מ"ג/ווריד ביום הראשון, מתוטרקסט - 12.5 מ"ג/מ"ר לשריר או דרך הפה פעם אחת ביום, 3-4 ימים, פרדניזולון - 100 מ"ג דרך הפה, 1- 5 ימים.

טיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה של מבוגרים לפי פרוטוקול MRC UCALL XII/ECOG E2993

אינדוקציה להפוגה, שלב 1; 1-4 שבועות. דאונורוביצין - 60 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 1, 8, 15, 22 וינקריסטין - 1.4 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 1, 8, 15, 22, L-asparaginase - 10,000 יחידות תוך ורידי או תוך שריר 17-28 ימים,
פרדניזולון - 60 מ"ג / מ"ר דרך הפה בימים 1-28 מתוטרקסט - 12.5 מ"ג תוך-טקאלי, יום 15. שלב 2; 5-8 שבועות.

ציקלופוספמיד - 650 מ"ג / מ"ר לווריד בימים 1, 15, 22, ציטארבין - 75 מ"ג / מ"ר לווריד בימים 1-1, 8-11, 15-18, 22-25 ימים, 6-מרקפטופורין - 60 מ"ג / מ"ר בפנים , 1-28 ימים, מתוטרקסט - 12.5 מ"ג תוך-טקאלי, 1, 8, 15, 22 ימים. ניקור מותני אבחנתי בוצע בכל החולים.

אם זוהתה נוירולוקמיה בתחילת המחלה, מתוטרקסט ניתנה תוך-תכלית או בבור המים של אומיה מדי שבוע עד לניקוי הכלים. נוזל מוחי(בשלב 1). בנוסף, במהלך השלב השני, בוצעה הקרנת מוח ב מינון מוקד כולל (SOD) 24 Gy וחוט השדרה ב-SOD 12 Gy, בעוד ש-methotrexate לא ניתנה בשלב השני.

טיפול העצמה:

Methotrexate - 3 גרם / מ"ר לווריד, 1, 8, 22 ימים,
L-asparaginase - 10000 IU לווריד, ימים 2, 9, 23 + מינון סטנדרטי של לאוקובורין.

איחוד משטר טרום השתלה לפני אלו או אוטומטי השתלה של תאי גזע המטופואטיים (TGSK)כללה הקרנת גוף כוללת עם SOD 13.2 Gy (2.2 Gy פעמיים ביום שש פעמים) בימים 6-1 לפני ההשתלה, בתוספת אטופוזיד במינון של 60 מ"ג/ק"ג IV ביום השלישי.

בחולים שאינם נתונים ל-allo- או אוטו-HSCT, אם לא הייתה נוירולוקמיה בתחילת המחלה, נמנעה נוירולוקמיה:

Cytarabine - 50 מ"ג IV, ביום הראשון בשבוע, 4 פעמים בסך הכל,
הקרנת גולגולת ב-SOD 24 Gy, cytarabine - 50 מ"ג ו/טקלית באותו מצב לאחר 3 חודשים, רק 4 פעמים.

טיפול קונסולידציה בוצע על רקע טיפול תחזוקה.

מחזור ראשון: ציטארבין - 75 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 1-5, אטופוסיד - 100 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 1-5, וינקריסטין - 1.4 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 1, 8, 15, 22 ימים, דקסמתזון - 10 מ"ג/מ"ר דרך הפה 1-28 ימים.

מחזור 2: (מתחיל 4 שבועות לאחר מחזור 1): cytarabine 75 mg/m2 IV בימים 1-5, etoposide 100 mg/m2 IV בימים 1-5.

מחזור שלישי: (מתחיל 4 שבועות לאחר מחזור 2): דאונורוביצין - 25 מ"ג/מ"ר IV בימים 1, 8, 15, 22, ציקלופוספמיד - 650 מ"ג/מ"ר IV ביום 29, ציטארבין - 75 מ"ג/מ"ר לווריד בימים 31 -34, 38, thioguanine - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה בימים 29-12.

המחזור הרביעי זהה למחזור השני ומתחיל 8 שבועות לאחר סיום המחזור ה-3.

טיפול אחזקה (מתבצע תוך 2.5 שנים לאחר תחילת טיפול התעצמות):
vincristine - 1.4 מ"ג/מ"ר IV כל 3 חודשים, פרדניזולון - 60 מ"ג/מ"ר דרך הפה למשך 5 ימים כל 3 חודשים, 6-מרקפטופורין - 75 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום ברציפות, מתוטרקסט - 20 מ"ג/מ"ר דרך הפה או תוך ורידי פעם אחת לכל שָׁבוּעַ. FNP היו: גיל מעל 35 שנים, היעדר הפוגה קלינית והמטולוגית בשבוע הרביעי או לויקוציטוזיס מעל 30.0x10 9/l עבור B-ALL ומעל 100.0x10% עבור T-ALL, נוכחות של כרומוזומי Ph+.

בנפרד, עלינו להתעכב על תוכנית הטיפול ללוקמיה פרומיאלוציטית חריפה (APL).

בהקשר להכללת חומצה רטינואית כול-טרנס (ATRA) במשטר הטיפול ב-APL, הפוגות קליניות, המטולוגיות וציטוגנטיות נצפות כבר לאחר קורס האינדוקציה בכמעט 100% מהחולים עם APL, עם זאת, הפוגה גנטית מולקולרית (העדר של תמליל PML/RARA) לוקמיה פרומיאלוציטית/קולטן חומצה רטינואית אלפא) צוינה לאחר הקורס השני של טיפול לאחר הפוגה. לכן, ניטור של הישנות מולקולרית תפס מקום מרכזי בהערכת היעילות של טיפול אנטי-לוקמיה.

נכון לעכשיו, הפרוטוקולים הבאים לטיפול ב-APM מקובלים בדרך כלל.

פרוטוקול OPL-2003

אינדוקציה להפוגה:

ATRA (vesanoid) במינון של 25 מ"ג/מ"ר בשתי מנות מחולקות ליום בזמן האבחון עד להשגת הפוגה מלאה (לא יותר מ-90 יום).

קורס של טיפול "7+3" במינונים מלאים מהיום השלישי לנטילת ATRA עם מנה בודדת של דאונורוביצין 60 מ"ג/מ"ר.

איחוד לאחר הפוגה: בתוך שלושה חודשים, שלושה קורסים של טיפול מבוצעים על פי ערכת "7 + 3" עם מנה בודדת של דאונורוביצין 45 מ"ג / מ"ר.

התעצמות (קורס אחד לאחר שחזור הפרמטרים של בדיקת הדם):

ATRA - 25 מ"ג / מ"ר בשתי מנות ליום - 1-14 ימים,
cytarabine - 1 גרם / מ"ר 2 פעמים ביום תוך ורידי - 3-6 ימים,
דאונורוביצין - 30 מ"ג / מ"ר ליום תוך ורידי - 1-3 ימים.

טיפול אחזקה ברציפות במשך שנתיים:

6-Mercaptopurine - 90 מ"ג/מ"ר ליום דרך הפה, מתוטרקסט - 15 מ"ג/מ' דרך הפה פעם בשבוע.

התעצמות מאוחרת: ATRA 25 מ"ג/מ"ר מדי יום למשך 15 ימים כל שלושה חודשים בטיפול תחזוקה.

פרוטוקול PETHEMA

אינדוקציה להפוגה:

ATRA 45 מ"ג/מ"ר בשתי מנות ליום עד להשגת הפוגה מלאה (מקסימום תוך 90 יום).

עבור חולים מתחת לגיל 20, המינון מופחת ל-25 מ"ג/מ"ר, Idarubicin 12 מ"ג/מ"ר ליום תוך ורידי בימים 2, 4, 6, 8.

בחולים מעל גיל 70, אידרוביצין לא ניתנה ביום ה-8.

איחוד לאחר הפוגה:

בתוך שלושה חודשים, הקורסים הבאים של מונוכימותרפיה מבוצעים:

1) idarubicin - 5 מ"ג/מ"ר ליום תוך ורידי למשך 1-4 ימים (חודש ראשון),
2) מיטוקסנטרון - 10 מ"ג/מ"ר ליום תוך ורידי למשך 1-5 ימים (חודש שני),
3) idarubicin - 12 מ"ג/מ"ר לווריד ביום הראשון, (חודש שלישי).

בקבוצת החולים בסיכון בינוני וגבוה, ATRA ניתנה מדי חודש בשילוב עם קורס מונוכימותרפי במינון של 45 מ"ג/מ"ר למשך 1-15 ימים.

טיפול תחזוקה (נעשה במשך שנתיים): 6-Mercaptopurine - 50 מ"ג/מ"ר דרך הפה ביום, מתוטרקסט - 15 מ"ג/מ"ר לשריר פעם בשבוע, ATRA 45 מ"ג/מ"ר דרך הפה בשתי מנות מחולקות 1-15 ימים בכל חודש שלישי לרקע של טיפול תחזוקה.

הפוגה המטולוגית מתבררת כאשר ההמוגרמה מתנרמלת ותכולת הפרומיאלוציטים הלא טיפוסיים במיאלוגרמה נמוכה מ-5%; רמיסיה מולקולרית - בנוכחות קריטריונים להפוגה המטולוגית והיעדר תמליל PML / RARA ב-BM.

הישנות המטולוגית מוגדרת כהופעה של מספר כלשהו של פרומיאלוציטים לא טיפוסיים בדם ההיקפי, או יותר מ-20% במיאלוגרמה, או יותר מ-5% מהפרומיאלוציטים הלא טיפוסיים במיאלוגרמה, עם אישור ביולוגי מולקולרי של נוכחות ה-PML/ תמלול RARA במח העצם מבוסס על נתונים תגובת שרשרת פולימראז (PCR).

התרופה השנייה בטיפול ב-APL, שהראתה את פעילותה הן בטיפול בחולים ראשוניים והן בהתקפים, היא ארסן טריאוקסיד (Trisenox), המאפשר קבלת הפוגות מוחלטות ב-70-90% מהחולים. לתרופה אין אפקט ציטוסטטי, אך מקדמת את ההתמיינות של פרומיאלוציטים לא טיפוסיים לצורות בוגרות.

ארסן טריאוקסיד נקבע במינון של 0.15 מ"ג / ק"ג ליום כעירוי של 1-2 שעות, הטיפול מתבצע עד להשגת הפוגה, אך לא יותר מ -50 יום. עם קבלת הפוגה, קונסולידציה מתבצעת: מתן התרופה באותו מינון 5 ימים בשבוע במשך 5 שבועות. ההישרדות ללא הישנות גבוהה משמעותית עם קורסים חוזרים של טיפול בשילוב עם טריאוקסיד