Pahina 16 ng 93
Matapos makuha ang isang kumpletong klinikal at hematological na pagpapatawad, ang pagpapatawad ay pinagsama, na nakakamit ang maximum na pagkasira ng mga selula ng leukemia, higit sa lahat ang extramedullary localization. Karaniwan ang isang karagdagang kurso ng therapy ay isinasagawa ng mga cytostatic na gamot kung saan nakuha ang kapatawaran. Ang paggamit ng isa pang kumplikadong mga gamot sa chemotherapy dahil sa posibleng pangunahing pagtutol ay hindi epektibo. Ang pagpili ng programa sa pagpapatatag ng pagpapatawad ay depende sa variant ng acute leukemia. Sa talamak na lymphoblastic leukemia, maaaring gumamit ng mas banayad na mga regimen sa paggamot (8-10-araw na VAMP regimen, L-asparaginase). Sa matinding talamak na lymphoblastic leukemia, pati na rin ang talamak na myeloid leukemia, ang mga mahigpit na programa ng chemotherapy ay ipinahiwatig: CAMP, CVAMP, POMP, COAP, regimens na may rubomycin. Sa panahon ng pagsasama-sama ng pagpapatawad, ang pag-iwas sa neuroleukemia ay isinasagawa.
Kaagad pagkatapos ng isang kurso, pag-aayos ng pagpapatawad, simulan ang tuluy-tuloy na maintenance therapy para sa pagpapatawad. Pagwawakas ng chemotherapy pagkatapos makamit ang pagpapatawad pagkatapos ng 2-6 na buwan. humahantong sa pagbabalik ng sakit, pati na rin ang mahabang pahinga sa maintenance therapy. Ang pinakamahalagang salik na tumutukoy sa tagal ng pagpapatawad ay ang tagal at intensity ng cytostatic maintenance therapy. Samakatuwid, ang maintenance therapy ay dapat na patuloy na isinasagawa sa loob ng ilang taon. Ang intensity ng chemotherapy, iyon ay, ang pagpili ng kumbinasyon ng mga chemotherapy na gamot, ay tinutukoy ng pagiging agresibo at anyo ng talamak na leukemia. Sa isang medyo kanais-nais na kurso ng acute lymphoblastic leukemia, ang maintenance therapy ay maaaring isagawa gamit ang 6-mercaptopurine at methotrexate ayon sa pamamaraan: 6-mer captopurine sa araw-araw na dosis 50 mg/m2 pasalita, araw-araw; methotrexate sa pang-araw-araw na dosis na 20 mg / m2 pasalita, 1 beses bawat linggo (ika-7 araw ng linggo).
Dahil ang karamihan sa mga selula ng leukemia ay nasa "resting" phase ng Go, pinakamainam na ipasok ang cyclophosphamide sa maintenance therapy regimen: 6-mercaptopurine sa pang-araw-araw na dosis na 50 mg/m2 nang pasalita, araw-araw; methotrexate - 20 mg / m2 pasalita, 1 oras bawat linggo (ika-6 na araw ng linggo); cyclophosphamide - 200 mg / m2 intravenously, 1 oras bawat linggo (ika-7 araw ng linggo). Ang mga break sa maintenance therapy ay ginagawa lamang kaugnay ng reinduction ng remission. Sa unang taon ng pagpapatawad, ang reinduction ay isinasagawa tuwing 2-3 buwan, sa mga susunod na taon - 1 beses bawat quarter. Ang reinduction therapy ay isang maikli, matinding cytostatic effect sa proseso ng leukemic. Ang mga kursong reinduction ay isinasagawa ayon sa parehong mga programa tulad ng induction at remission consolidation.
Sa malalang kaso ng acute lymphoblastic leukemia, gayundin sa acute myeloid leukemia, ang maintenance therapy sa panahon ng remission ay dapat na mas mahigpit. Maaaring gumamit ng kumbinasyon: 6-mercaptopurine, methotrexate, cyclophosphamide na may mga kursong reinduction ayon sa programang TsVAMP, TsOAP, POMP, "7 + 3". Inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang maintenance therapy, ang pagpapatuloy ng cyclic polychemotherapy ayon sa mga programang nakamit ang remission, na may pinahabang agwat lamang sa pagitan ng mga cycle hanggang 2-3 linggo.
Mayroong katibayan ng pagiging epektibo ng multicomponent intermittent program L-2 at L-6. Ang Programa L-2 ay ginagamit para sa induction at maintenance therapy ng acute lymphoblastic leukemia, program L-6 - para sa acute myeloid leukemia. Sa partikular, para sa maintenance therapy, isang sunud-sunod na pagbabago ng mga kurso ng 8 cytostatic na gamot (thioguanine, cyclophosphamide, methotrexate, bischloroethylnitrosourea, hydroxyurea, rubomycin, cytosar at vincristine) ay ginagamit.
Sa panahon ng maintenance therapy sa panahon ng pagpapatawad, kinakailangan ang patuloy na pagsubaybay sa hematological. Ang isang kinakailangan ay isang lingguhang pagsusuri sa dugo para sa outpatient, kabilang ang bilang ng platelet. Ang pag-aaral ng bone marrow punctate ay isinasagawa 1 beses sa 1 - 1.5 na buwan. sa unang taon ng pagpapatawad, sa hinaharap - 1 beses bawat quarter. Ang control spinal punctures na may pagpapakilala ng mga cytostatic na gamot ay isinasagawa isang beses sa isang quarter sa bawat kurso ng reinduction (V. I. Kurmashov, 1985).
Kapag ang antas ng mga leukocytes ay hindi mas mababa sa 2 X 10 9 / l, ang maintenance therapy ay isinasagawa sa buong dosis. Kung ang antas ng leukocytes ay nasa loob ng 1 X 10 9 /l - 2X 10 9 /l, ang mga dosis ng mga gamot ay hinahati at kinansela kapag ang bilang ng mga leukocytes ay 1 X 10 9 /l at mas mababa. Sa isang pagtaas sa antas ng mga leukocytes sa 3 X 10 9 / l, bumalik sila sa orihinal na mga dosis.
Paggamot ng pagbabalik ng talamak na leukemia. Ang pag-unlad ng pag-ulit ng talamak na leukemia ng anumang lokalisasyon (bone marrow o extramedullary) ay nangangailangan ng agarang pag-withdraw ng maintenance therapy at ang pagsisimula ng aktibong cytostatic na paggamot. Kung pinahihintulutan ng estado ng hemocytopoiesis, ang paggamot ay magsisimula sa mga mahigpit na programa na hindi pa ginagamit noon. Bilang isang patakaran, ang mga paulit-ulit na pagpapatawad ay maaari lamang makuha sa talamak na lymphoblastic leukemia at sa isang mas maliit na porsyento kaysa sa pangunahing aktibong yugto. Ang mga programang may rubomycin, cyclophosphamide, L-asparaginase ay maaaring magbigay ng epekto. Kung imposibleng gumamit ng mahigpit na cytostatic na mga taktika na naglalayong sugpuin ang proseso ng leukemic, gamitin ang mga taktika ng paglilimita. proseso ng pathological. Para sa mga layuning ito, ang prednisolone lamang o kasama ng vincristine o 6-mercaptopurine ay ginagamit.
Ang paglabas mula sa estado ng neutropenia ay nagbibigay-daan sa iyong gumawa ng bagong pagtatangka sa paghahatid ng cytostatic strike. Ang mga kinakailangang bahagi ng therapy sa panahong ito, gayundin sa panahon ng induction of remission, ay ang pagkontrol sa impeksyon, symptomatic therapy, at replacement blood transfusion therapy.
Pagsasama-sama ng pagpapatawad (6 - 10 araw).
Ang mga gamot na iyon at ang kanilang mga kumbinasyon na hindi ginamit sa panahon ng induction of remission ay ginagamit, ang paggamot ay isinasagawa ayon sa isa sa mga sumusunod na scheme:
ako. L-asparaginase 10,000 IU/m 2 intravenously mula sa una hanggang ika-6 na araw.
II. Cytarabine 80 - 100 mg / m 2 intravenously mula sa una hanggang ika-3 o mula sa ika-1 hanggang ika-5 araw. L-asparaginase 10,000 IU/m 2 intravenously mula ika-4 hanggang ika-7 o mula ika-6 hanggang ika-9 na araw.
III. Cytarabine 80 - 100 mg / m 2 intravenously mula sa una hanggang ika-3 o mula sa ika-1 hanggang ika-5 araw. Cyclophosphamide 400 mg/m 2 intravenously sa ika-4 o ika-6 na araw.
IV. Methotrexate 20 mg/m 2 intravenously sa ika-1, ika-2, ika-3 araw. Rubomycin 30 mg/m 2 intravenously sa ika-4, ika-5, ika-6 na araw. Cyclophosphamide 400 mg/m 2 sa intravenously sa mga araw na 7, 14, 21.
Para sa pag-iwas sa neuroleukemia sa panahon ng induction ng pagpapatawad, ang methotrexate ay pinangangasiwaan ng endolumbally sa 12 mg / m 2 (maximum na dosis 12 mg) 5 beses lamang na may pagitan sa pagitan ng mga iniksyon na 5-7 araw. Pagkatapos ng isang pinagsama-samang kurso ng cytostatics, ang remote gamma therapy ay isinasagawa sa lugar ng utak (kabuuang focal dose para sa mga batang wala pang 2 taong gulang - 20 g, higit sa 2 taong gulang - 24 - 25 g) sa loob ng 3 linggo.
Sa panahon ng radiation prophylaxis ng neuroleukemia, ang pasyente ay tumatanggap ng:
Mercaptopurine 50 mg/m 2 pasalita araw-araw. Prednisolone 20 mg/m 2 pasalita (week 1), pagkatapos ay 10 mg/m 2 (week 2) araw-araw Maintenance treatment (para sa 3-5 taon) 2-3 na gamot na ibinibigay nang pasalita ayon sa isa sa mga sumusunod na regimen .
ako. Mercaptopurine 50 mg/m 2 pasalita araw-araw. Methotrexate 20 mg/m 2 pasalita minsan sa isang linggo. Cyclophosphamide 200 mg/m 2 intravenously isang beses sa isang linggo.
II. Mercaptopurine 50 mg/m 2 pasalita araw-araw. Methotrexate 20 mg/m 2 pasalita minsan sa isang linggo.
Ang reinduction ng remission (sa loob ng 14 na araw) ay isinasagawa 1 beses sa 2 buwan (unang 2 taon), pagkatapos ay 1 beses sa 3 buwan (3rd year) at 1 beses sa 4 na buwan (4-5th year) ayon sa scheme:
Prednisolone 40 mg/m 2 pasalita araw-araw. Vincristine 1.5 mg/m 2 intravenously 2 beses sa isang linggo. Rubomycin 30 mg/m 2 intravenously 2 beses sa isang linggo.
Upang mapahusay ang therapy ng leukemia sa unang 3 taon, isang beses bawat 6 na buwan, ang muling pagbabawas ng pagpapatawad ay maaaring isagawa ayon sa mga pamamaraan na ginamit para sa pagsasama-sama nito.
Ginagamit ang radiation therapy upang maiwasan at gamutin ang extramedullary foci ng pathological hematopoiesis. Para sa pag-iwas (para sa 2-3 buwan mula sa pagsisimula ng sakit) at paggamot ng neuroleukemia, ang remote gamma therapy ay isinasagawa sa lugar ng utak (24-30 g sa kabuuan). Sa leukemic infiltration ng testicles, ang gamma therapy ay isinasagawa sa isang dosis na 10-25 g bawat apektadong lugar.
Pangkalahatang mga prinsipyo para sa paggamot ng mga relapses
Ilapat ang isa sa mga regimen ng paggamot sa itaas (6 na linggo):
Prednisolone, vincristine at rubomycin o VAMP o CVAMP.
Sa mga kaso ng hindi epektibo ng mga regimen ng paggamot na ito, maaaring gamitin ang cytarabine, L-asparaginase, methotrexate sa mataas na dosis.
"Antineoplastic chemotherapy"
N.I. Perevodchikova
Talamak na leukemia- malignant clonal tumor ng hematopoietic tissue, ang substrate na kung saan ay ang precursor cells ng hematopoiesis. Ang terminong "acute leukemia" ay pinagsasama ang isang magkakaibang grupo ng mga sakit sa tumor ng sistema ng dugo, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang pangunahing sugat ng utak ng buto, mga morphologically immature (sabog) na mga cell na may pag-aalis ng normal na hematopoiesis at paglusot ng iba't ibang mga organo at tisyu.
Ang OL ay account para sa 3% ng mga malignant na tumor ng tao at 5 kaso sa bawat 100,000 populasyon bawat taon.
Ang OL ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na tampok: clonality, hindi makontrol na paglaganap, aberrant na pagpapahayag ng mga antigen sa mga leukemic na selula.
Ang mga leukemic cell ay madalas na may mga marker sa kanilang ibabaw na nagpapakilala sa ilang mga yugto ng pagkita ng kaibahan ng mga normal na hematopoietic na selula, ngunit ang aberrant na pagpapahayag ng mga antigen ay hindi kailanman nangyayari sa mga normal na hematopoietic na selula.
May mga OL na ang mga cell ay nagdadala ng mga marker ng iba't ibang linya ng hematopoiesis o mga antas ng pagkita ng kaibhan. Ang OL ay nahahati sa myeloblastic at lymphoblastic. Ang frequency ratio ng AML at ALL ay 1:6.
Ayon sa ICD-10
C91.0 Acute lymphoblastic leukemia;
C92.0 Acute myeloid leukemia.
Pinagsasama-sama ng terminong "acute myeloid leukemias" ang isang pangkat ng acute leukemias na nagmumula sa isang myelopoiesis progenitor cell at nagkakaiba sa bawat isa sa ilang partikular na morphological, cytochemical, immunophenotypic at cytogenetic na katangian.
Pag-uuri
Pag-uuri ng FAB ng AML:
M0 - acute undifferentiated leukemia
M1 - talamak na myeloblastic leukemia na walang mga palatandaan ng pagkahinog
M2 - talamak na myeloid leukemia na may mga palatandaan ng pagkahinog
M3 - talamak na promyelocytic leukemia
M4 - talamak na myelomonoblastic leukemia
M5 - talamak na monoblastic leukemia
Mb - talamak na erythroblastic leukemia
M7 - talamak na megakaryoblastic leukemia.
Noong 1999, bumuo ang mga eksperto ng WHO ng bagong klasipikasyon ng AML, na isang hakbang pasulong kumpara sa pag-uuri ng FAB batay sa morphological at cytochemical na pamantayan.
Sa akumulasyon ng kaalaman, naging malinaw na ang pag-uuri ng FAB ay hindi nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan ng mga clinician, dahil sa loob ng isang variant, ang iba't ibang cytogenetic mutations ay nangyayari sa pagbuo ng iba't ibang chimeric genes na responsable para sa pagbuo ng AML at pagtukoy ng ibang tugon sa therapy.
Kapag tinutukoy ang mga pangunahing anyo at variant ng mga sakit alinsunod sa pag-uuri ng WHO, upang matukoy ang clonality, lineage at antas ng pagkakaiba-iba ng cell, kinakailangang isaalang-alang ang mga resulta ng immunophenotyping, cytogenetic o molecular genetic analysis, kabilang ang fluorescence in situ. hybridization (FISH), at polymerase chain reaction(PCR).
Ginagawang posible ng ilang genetic anomalya na mas malinaw na makilala ang mga indibidwal na variant ng nosological, habang ang iba ay magagamit upang matukoy ang mga prognostic na kadahilanan.
Kasama nito, isinasaalang-alang ng bagong pag-uuri ang pag-unlad ng proseso laban sa background ng nakaraang cytostatic therapy.
Pag-uuri ng WHO 1999:
1. Acute myeloid leukemia (AML) na may cytogenetic translocations:
- AML na may pagsasalin t(8;21)(q22;q22) at chimeric gene AML1/ETO;
- AML na may kapansanan sa eosinophilopoiesis at cytogenetic na pagbabago sa chromosome 16 (inv(16)(pl3q22) inversion o t(16;16)(pl2;q22;) translocation na may pagbuo ng chimeric gene (CRFP/MYH11));
- acute promyelocytic leukemia na may t(15;17)(q22; ql2) translocation at chimeric gene (PML/RARa) at iba pang variant ng chromosome 17 translocation;
- AML na may llq23 translocation (na kinasasangkutan ng MLL gene). Ang pangkat na ito ng AML ay ipinakilala sa bagong pag-uuri dahil sa medyo magandang pagbabala para sa unang tatlong variant at napakahirap na pagbabala para sa 1 lq23 translocation na variant at ang pangangailangan na pumili ng isang tiyak na therapeutic approach para sa mga variant ng AML na ito.
2. Acute myeloid leukemia na may dysplasia sa maraming mikrobyo:
- na may nakaraang MDS, walang nakaraang MDS ng myeloproliferative disease;
- walang dating MDS o MDS/MPD, ngunit may higit sa 50% dysplasia sa 2 o higit pang myeloid lines.
Ang pangkat na ito ay ipinakilala na may kaugnayan sa isang napakahirap na pagbabala at mga espesyal na taktika sa paggamot.
3. AML na nauugnay sa nakaraang therapy:
- mga ahente ng alkylating;
- type II topoisomerase inhibitors (maaaring LAHAT din);
- iba.
4. AML na hindi nabibilang sa mga nakalistang kategorya:
- AML na may kaunting pagkakaiba;
- AML na walang pagkahinog;
- AML na may pagkahinog;
- talamak na myelomonocytic leukemia;
- talamak na monoiary leukemia;
- talamak na erythrocyte leukemia;
- talamak na megakaryocytic leukemia;
- talamak na basophilic leukemia;
- talamak na panmyelosis na may myelofibrosis;
- talamak na biphenotypic leukemia.
Epidemiology.
Ang dalas ng AML sa mga nasa hustong gulang ay pareho sa lahat ng pangkat ng edad. Ang mga lalaki at babae ay nagkakasakit sa parehong dalas.
Ang mga bata ay bihirang makakuha ng AML.
Pathogenesis.
Ang pathogenesis ng AML ay batay sa iba't ibang mga mutasyon sa antas ng precursor cell ng myelopoiesis, na nangangailangan ng halos kumpletong pagkawala ng kakayahan para sa pagkahinog ng mga inapo ng mutated cell. Ang mutant clone ay nagsasarili mula sa anumang mga impluwensya sa regulasyon at mabilis na pinapalitan ang mga normal na hematopoietic na selula, na pinapalitan ang lahat ng hematopoiesis, na humahantong sa pagbuo ng isang kakulangan ng mga mature na selula sa peripheral na dugo.
Ang pagbawas sa bilang o kumpletong kawalan ng mga mature na peripheral blood cells ay nagiging sanhi ng pagkawala ng kaukulang mga function ng peripheral blood, na humahantong sa pag-unlad klinikal na sintomas mga sakit.
Ang antas ng malignancy ng mga selula ng tumor sa AL ay tumataas sa paglipas ng panahon (tulad ng para sa iba pang mga grupo ng mga tumor, ang batas ng pag-unlad ng tumor ay may bisa para sa AL). Dahil ang mga selula ng tumor sa AL sa karamihan ng mga kaso sa una ay may binibigkas na depekto sa pagkahinog, ang mataas na malignancy ay madalas na ipinakita sa pamamagitan ng paglitaw ng extramedullary foci ng hematopoiesis, isang pagtaas sa proliferative na aktibidad, at ang pagbuo ng paglaban sa patuloy na therapy.
Mga klinikal na pagpapakita.
Bone marrow insufficiency syndromes: mga nakakahawang komplikasyon, hemorrhagic, anemic at DIC syndrome. Pag-unlad nakakahawang komplikasyon ay nangyayari dahil sa pagsugpo ng normal na hematopoiesis at pag-unlad ng neutropenia o agranulocytosis.
Sa AL, ang mga nakakahawang komplikasyon ng bacterial na pinagmulan ay kadalasang nangyayari, ang mycotic at viral infection ay hindi gaanong karaniwan. Angina, gingivitis, stomatitis, osteomyelitis rehiyon ng maxillofacial, pneumonia, brongkitis, abscesses, cellulitis, sepsis - lahat ng mga kondisyong ito ay maaaring umunlad laban sa background ng immunodeficiency sa mga pasyente na may AML.
Ang hemorrhagic syndrome sa AL ay ipinakikita ng hemorrhagic diathesis ng petechial-spotted type. Lumilitaw ang maliliit na pasa at petechiae sa balat at mauhog na lamad.
Ang hitsura ng pagdurugo ay madaling mapukaw ng mga pinaka-hindi gaanong impluwensya - pagkuskos ng mga damit, magaan na mga pasa.
Maaaring may pagdurugo mula sa gastrointestinal tract, nosebleeds, pagdurugo mula sa gilagid, metrorrhagia, pagdurugo mula sa urinary tract.
anemic syndrome. Ang mga pasyente ay may pamumutla, igsi ng paghinga, palpitations, antok. Ang DIC ay katangian ng talamak na promyelocytic leukemia.
Mga palatandaan ng isang tiyak na sugat. Ang mga pasyente ay may mga palatandaan ng pagkalasing: pagbaba ng timbang, lagnat, panghihina, pagpapawis, pagkawala ng gana.
Ang proliferative syndrome ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng pagtaas ng laki mga lymph node(lymphadenopathy), pali, atay.
Sa ilang mga kaso, lalo na sa mga variant ng M4 at M5, lumilitaw ang mga leukemia sa balat - mga pormasyon ng malambot o siksik na pagkakapare-pareho na tumataas sa ibabaw ng balat.
Ang kanilang kulay ay maaaring tumugma sa kulay ng balat o maging mapusyaw na kayumanggi, dilaw, rosas. Ang mga pasyente na may AML ay maaaring makaranas ng gingival infiltration na may mga selula ng leukemia.
Ang mga gilagid ay hyperplastic, nakabitin sa ibabaw ng ngipin, hyperemic (din M4 at M5 variant).
Ang pinsala sa CNS (neuroleukemia) sa AML ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa LAHAT at nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos ng mga blast cells sa pamamagitan ng blood-brain barrier at pagpasok ng meninges ng utak at spinal cord. Kamakailan lamang, ang neuroleukemia ay madalas na naiulat sa mga pasyente na may ALI na ginagamot sa vesanoid. Sa klinika, ang mga pagpapakita ng iba't ibang kalubhaan ay posible - mula sa sakit ng ulo hanggang sa malubhang focal lesyon.
Kaya, ang mga klinikal na pagpapakita ng OL ay maaaring medyo polymorphic.
Walang katangiang simula, walang tiyak mga klinikal na palatandaan, katangian ng OL.
Gayunpaman, isang maingat na pagsusuri klinikal na larawan ay nagpapahintulot sa iyo na makilala ang isang mas malubhang sakit na nagtatago sa ilalim ng pagkukunwari ng isang "banal" na sakit at magreseta ng kinakailangang pagsusuri.
Mga diagnostic.
Pamantayan para sa pag-diagnose ng AL: ayon sa klasipikasyon ng FAB - ang pagkakaroon ng higit sa 30% ng mga pagsabog sa bone marrow, ayon sa WHO - > 20% ng mga pagsabog.
Ang AML na may mga clonal cytogenetic disorder ay maaaring ma-verify bilang AML anuman ang bilang ng mga blast cell sa bone marrow at peripheral blood.
Pag-verify ng AML - batay sa mga cytochemical na pag-aaral at immunophenotypic na pag-aaral.
Ang AML ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang positibong reaksyon sa myeloperoxidase, lipids, chlorapetate esterase.
Ang PAS-reaksyon ay nakasalalay sa anyo ng talamak na myeloid leukemia. Ginagawang posible ng immunotyping ng mga pagsabog na mas tumpak na matukoy ang direksyon at antas ng pagkita ng kaibahan ng mga blast cell kumpara sa mga pag-aaral ng cytochemical.
Ang isang cytogenetic na pag-aaral ng mga leukemic cell ay nagpapahintulot sa isa na matukoy ang mga chromosomal abnormalities, at, dahil dito, isang variant ng AML na may mga cytogenetic breakdown, na kadalasang nakakaapekto sa prognosis at pagpili ng mga therapeutic tactics.
Paggamot. Ang layunin ng paggamot sa AL ay upang makamit ang kumpletong kapatawaran, pataasin ang walang pagbabalik na kaligtasan ng pasyente at paggaling ng pasyente.
Ang tugon sa therapy ay tinasa bilang:
- kumpletong clinical at hematological remission (PR), kung ang 5 o mas kaunting % ng mga pagsabog ay matatagpuan sa bone marrow punctate na may normal na ratio ng lahat ng hematopoietic na mikrobyo, na may bilang ng mga neutrophil sa peripheral blood na higit sa 1.5x10 * 9 / l , na may bilang ng platelet na higit sa 100,000 na may kawalan ng extramedullary foci ng leukemic growth. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay dapat mapanatili nang higit sa 1 buwan;
Cytogenetic remission - kumpletong clinical at hematological remission, kung saan ang mga pamamaraan ng standard cytogenetics ay hindi nagpapakita ng mga paunang karyotype anomalya;
Molecular remission - kumpletong pagpapatawad sa kawalan ng dating natukoy na mga OL marker (PCR);
Lumalaban na anyo ng OL - kakulangan ng kumpletong pagpapatawad pagkatapos ng 2 kurso ng induction therapy o pagkatapos ng 1st course ng remission consolidation;
Relapse - ang hitsura ng higit sa 5% ng mga pagsabog sa bone marrow punctate;
Maagang pagbabalik - sa loob ng mas mababa sa 1 taon pagkatapos makamit ang kumpletong pagpapatawad;
Neuroleukemia - cytosis higit sa 15/3 (sa mga matatanda).
Ang kumpletong clinical at hematological remission sa loob ng 5 taon ay itinuturing na pagbawi.
Prognostic na mga kadahilanan may AML.
Ang hindi kanais-nais na mga kadahilanan para sa pagkamit ng PR ay kinabibilangan ng isang hindi kanais-nais na karyotype (sirang chromosome 5 o 7, trisomy 8, translocation (9; 11), 11q23, 20q-), edad na higit sa 60 taon, pangalawang AML, mahinang somatic status ng pasyente, leukocytosis sa oras ng diagnosis na higit sa 20x10 *9/l, hindi kanais-nais na immunophenotype (Mb, M7).
Mga kadahilanan ng peligro para sa pag-ulit: hindi kanais-nais na karyotype, edad na higit sa 60 taon, walang PR sa mga araw na 28 at 56 ng induction therapy, leukocytosis na higit sa 20x10*9/l, babaeng kasarian, nadagdagan ang LDH.
Ang mga paborableng salik ay kinabibilangan ng karyotype t(8;21), t(15;17), inversion at tralocation ng chromosome 16.
Ang mga pangunahing direksyon ng therapy AML.
Imposibleng simulan ang chemotherapy hanggang sa maitatag ang variant ng acute leukemia.
Kasama sa cytostatic therapy ang:
- induction therapy, ang layunin kung saan ay upang makamit ang PR;
- pagsasama-sama, ang layunin nito ay pagsama-samahin ang natanggap na kapatawaran;
- pansuportang therapy.
Concomitant therapy - ang paglaban sa mga impeksyon, pagbabawas ng pagkalasing. Replacement therapy - na may nagbabantang thrombocytopenia, malubhang anemia, mga sakit sa pamumuo ng dugo.
Paglipat ng hematopoietic stem cell o bone marrow.
Ang induction therapy ay pareho para sa anumang variant ng AML maliban sa M3 variant.
Maaaring gamitin ang iba't ibang mga scheme bilang induction therapy, tulad ng "7+3", "7+3" + VP-16, "5+2", TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10 .
Ang 7+3 regimen (cytarabine 100 mg/m2 tuwing 12 oras x 7 araw + daunorubicin o rubomycin 60 mg/m2 IV 2 oras pagkatapos ng cytarabine x 3 araw) ay pinagtibay bilang standard induction therapy sa maraming bansa, kasama ang Russian Federation.
Ang PR pagkatapos ng 2 kurso ay nakakamit sa 58-64% ng mga kaso (Bishop J., 1997).
Kapag nakamit ang PR sa "7 + 3" scheme, ang parehong scheme ay ginagamit bilang consolidation at maintenance therapy.
Ayon kay V.G. Savchenko, ang pagsusuri ng pangkalahatang kaligtasan ng buhay (OS) at kaganapan-free survival (EFS) ay nagpakita na ang parehong epekto ng induction therapy at ang pangmatagalang epekto ng paggamot ayon sa programang "7 + 3" na may daunorubicin 45 at Ang 60 mg/m2 ay pareho.
Para sa lahat ng mga pasyente na may OS-25%, EFS-26%, ang posibilidad na mapanatili ang kumpletong pagpapatawad ay 32%.
Ang pinaka-epektibong therapy ay sa loob ng 1 taon ayon sa 7 + 3 na programa (induction, consolidation at maintenance therapy) - isang kabuuang 9-10 na kurso.
Sa kasalukuyan, walang tiyak na katibayan upang palitan ang daunorubicin ng idarubicin, bagaman ang ilang mga may-akda (Ellin Bertram, Peter H. Wiernik, AML collaborative group, 1998) ay nagpapakita ng higit na bisa ng "7+3" sa idarubicin sa halip na daunorubicin; gayundin, walang nakuhang maaasahang data sa paggamit ng "7+3" + VP-16 scheme bilang remission induction kumpara sa "7+3".
Kasama sa AML treatment protocol (Buchner T. Germany) ang iba't ibang sangay ng therapy:
1. Induction ayon sa TAD-GM scheme (Cytosar 100 mg/m2 tuloy-tuloy na IV infusion (days 1.2) at 100 mg/m2 every 12 hours IV 30 min infusion (days 3-8) + daunorubicin 30 mg/day m2 o 60 mg/m2 i.v. para sa 1 oras (mga araw 3,4,5) + tiguanine 100 mg/m2 bawat 12 oras na pasalita (mga araw 3-9) + CSF) - 2 kurso na sinusundan ng pagsasama-sama sa 1 kurso ng TAD-GM at maintenance therapy na may alternating regimens AD (cytosar 100 mg/m2 tuwing 12 oras s.c. (days 1-5 + daunorubicin 45 mg/m2 i.v. for 1 hour (days 3.4)), AT (cytosar 100 mg/m2 every 12 h s.c. (days 1- 5) + tiguanine 100 mg/m2 q 12 h po (days 1-5)), AC (cytosar 100 mg/m2 every 12 h s.c. (days 1-5) + cyclophosphamide 1 g/m2 IV (day 3)) para sa 3 taon.
Ang TAD regimen ay ang karaniwang induction therapy na ginagamit sa Germany at ibang mga bansa.
Ang CR ay nakakamit sa 45% ng mga kaso kapag gumagamit ng daunorubicin sa isang dosis na 30 mg/m2 (inirerekomenda para sa mga pasyenteng mas matanda sa 60 taon), 5-taong OS - 24%. Kapag gumagamit ng daunorubicin sa isang dosis na 60 mg / m2, ang PR ay sinusunod sa 52%, 5-taong OS - 25% (Buchner T. 1997).
2. TAD/HAM regimen bilang induction therapy (2 cycle) na sinusundan ng consolidation ayon sa TAD o HAM regimens (Cytosar 3 g/m2 tuwing 12 oras IV 3-hour infusion (days 1-3) + mitoxantrone 10 mg/m2 sa 60 minuto (mga araw 3, 4, 5)).
Para sa mga pasyente na may paborableng pagbabala, ang bisa ng induction therapy ayon sa TAD/TAD at TAD/HAM protocol ay pantay (PR 73/78%).
Para sa mga pasyente na may mahinang pagbabala, ang pagiging epektibo ng induction therapy ayon sa TAD / HAM scheme ay mas mataas (CR - 36/76%).
Ang bisa ng induction therapy ayon sa ADE scheme (UK) (daunorubicin 50 mg/m2 (days 1-3) + Cytosar 100 mg/m2 s.c. (days 1-10) + etoposide 100 mg/m2 (days 1-5) ) - PR - 86%, OS - 44% (5 taong gulang), EFS - 43% (5 taong gulang).
AML therapy sa ilalim ng GALGB program (USA).
Induction ng pagpapatawad ayon sa scheme 7 + 3 (daunorubicin 45 mg/m2) - 1-2 na kurso. Pagsasama-sama ng pagpapatawad sa ilalim ng iba't ibang mga scheme:
1) 4 na kurso ng cytosar 3 g/m2;
2) 4 na kurso ng cytosar 400 mg/m2;
3) 4 na kurso ng Cytosar 100 mg/m2 at 4 na kurso ng maintenance therapy ayon sa "5 + 2" scheme.
Ang Therapy ayon sa protocol na ito ay nagpakita ng isang pagpapabuti sa mga pangmatagalang resulta sa pangkat ng paborable at katamtamang pagbabala (mga anomalya ng CBF - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) at normal na karyotype) laban sa background ng pagsasama-sama ng pagpapatawad na may mataas na dosis ng cytarabine.
Ang 5-taong kaligtasan ay tumaas pagkatapos ng 3-4 na kurso kumpara sa 1 kurso - 71% / 37% (ByrdJ., C. 1989).
Ang paggamot sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang ayon sa karaniwang mga protocol ay nauugnay sa mataas na toxicity at dami ng namamatay.
Ang mga pasyente sa pangkat na ito ay inirerekomenda na gumamit ng pangmatagalang maintenance therapy na may mababang intensity na umiikot na mga kurso (Buchner), sa halip na mga maikling intensive na kurso.
Sa kabila ng makabuluhang tagumpay ng karaniwang chemotherapy sa mga pasyenteng may AML, halos lahat sa kanila ay nagkakaroon ng pagbabalik ng sakit nang maaga o huli.
Ang iba't ibang regimen na may malalaking dosis ng Cytosar (HAM, FLAG, atbp.) ay ginagamit bilang relapse therapy.
FLAG regimen (Fludar 30 mg/m2/day (days 2-6) - 30 min infusion + cytosar 2 g/m2/day (days 2-6) 4 na oras pagkatapos ng fludar + + Neupogen 400 (day 1 hanggang neutrophils > 1.0 x 10 * 9 / l)) ay epektibo sa karamihan ng mga pasyente na may lumalaban at paulit-ulit na AML.
Gayunpaman, ang tagal ng nakamit na pagpapatawad ay hindi mataas.
Ang allogeneic HSC transplantation ay ang tanging paraan upang makamit ang paggaling sa mga pasyenteng may AML.
Ang transplant ay ipinahiwatig para sa mga batang pasyente (wala pang 55 taong gulang) na walang kontraindikasyon sa HSCT sa unang kumpletong pagpapatawad, maliban sa mga pasyente ng AML na may t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO), AML na may kapansanan sa eosinophilopoiesis (inv (16)(p13q22) o t(16;16)(p12;q22;)), (CRFP/MYH11), acute promyelocytic leukemia na may t(15;17)(q22;q12), ( PML/RARa) at mga variant .
Sa pangalawang pagpapatawad, ang paglipat ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may AML, anuman ang uri ng leukemia at ang panganib na grupo sa oras ng diagnosis.
Ang pagiging epektibo ng allogeneic HSCT ay nauugnay hindi lamang sa pag-aalis ng natitirang clone ng mga malignant na selula, kundi pati na rin sa graft-versus-leukemia immune response.
Ang lahat ng mga pag-aaral ay nagpapatunay ng pagbawas sa panganib ng pag-ulit sa mga pasyente ng AML na nakatanggap ng HSCT sa pagpapatawad sa 24-36% kumpara sa 46-61% sa mga pasyente na nakatanggap ng autologous bone marrow transplantation bilang isang pagsasama-sama ng pagpapatawad.
Ang 5-taon na walang pag-ulit na kaligtasan ng mga pasyente na nakatanggap ng allogeneic HSCT sa unang PR ay 40-50%.
Tukoy na chemotherapy para sa talamak na promyelocytic leukemia. Acute promyelocytic leukemia (APL) - 10% ng lahat ng AML, mayroong 2 uri ng APL - tipikal at hindi tipikal.
Karaniwang pinsala sa cytogenetic:
1) t(15;17)(q22;q12-21) na may chimeric PML/RARa gene;
2) t(11;17)(q13,q21) - chimeric NUMA/RARa gene, ang NUMA gene ay kasangkot sa huling yugto ng mitosis at pagbuo ng nucleus ng mga daughter cell, isang morphologically typical na variant; 3) t( 11;17)(q21;q23) - chimeric PLFZ/RARa gene, PLFZ gene (zinc finger promyelocytic leukemia gene) ay ipinahayag sa maraming tissue, lalo na ang CNS, pinipigilan ang paglaki ng cell, pinipigilan ang myeloid differentiation, pinatataas ang expression ng BCL2.
Ang variant ng APL na ito ay morphologically atypical, morphologically reminiscent of M2, CD56 + 4 T(5;17) - chimeric NPM/RARa gene, morphologically atypical, reminiscent of M2.
Ang pinakakaraniwan (95%) ay pagsasalin 15; 17, kung saan ang PML gene na matatagpuan sa chromosome 15 ay inilipat sa mahabang braso ng chromosome 17 sa rehiyon kung saan matatagpuan ang retinoic acid receptor α (RARa) gene.
Karaniwan, ang gene na ito ay kasangkot sa pagkita ng kaibahan ng mga myeloid cells. Ang produkto ng PML/RARa chimeric gene ay naiipon sa mga myeloid cells, na humahantong sa isang block ng pagkita ng kaibhan sa antas ng promyelocyte.
Ang bloke ng pagkakaiba-iba na ito ay maaaring baligtarin sa mataas na dosis ng transretinoic acid.
Ang mga klinikal na tampok sa APL ay binibigkas hemorrhagic syndrome, hematoma uri ng dumudugo, DIC, batang edad ng mga pasyente.
Ang hindi kanais-nais na mga kadahilanan na nauugnay sa isang mataas na panganib ng pag-ulit ay kinabibilangan ng leukocytosis na higit sa 10x10*9/l, edad na higit sa 70 taon, at CD56 expression.
Ang isang mahinang pagbabala ay sinusunod sa ALI na may leukopenia (% ng kumpletong mga remisyon ay pareho, ngunit mas maraming komplikasyon sa panahon ng therapy na may vesanoid at isang mas mataas na rate ng pagbabalik sa dati).
Sa paggamot ng talamak na promyeloblastic leukemia, ginagamit ang gamot na ATRA (all-transretinoic acid, vesanoid).
Mga prinsipyo ng paggamit ng ATRA: ang gamot ay dapat ibigay nang sabay-sabay sa XT, o 3 araw bago ito, ang ATRA ay dapat inumin nang mahabang panahon, hindi bababa sa 30 araw, ang ATRA ay dapat gamitin sa panahon ng pagpapanatili ng paggamot.
Ang ATRA ay hindi epektibo sa ALI na may t(11;17)(q21;q23) na may chimeric PLFZ/RARa gene.
Mayroong iba't ibang mga protocol para sa paggamot ng APL:
1. "7+3" + ATRA. Ang Vesanoid ay iniinom nang pasalita sa isang dosis na 45 mg/m2 sa dalawang dosis 4 na araw bago ang unang kurso ng induction na "7+3" at hanggang sa makamit ang kumpletong pagpapatawad (ngunit hindi hihigit sa 90 araw), na sinusundan ng consolidation at maintenance therapy.
2. GINEMA protocol. AIDA induction - idarubicin 12 mg/m2 (days 2, 4, 6, 8) + ATRA 45 mg/m2 mula araw hanggang remission. Pagsasama-sama ng pagpapatawad - 3 kurso lamang:
1 kurso - idarubicin 5 mg/m2/araw (araw 1-4) + cytosar 1 g/m2/araw (araw 1-4); 2 kurso - mitoxantrone 10 mg/m2/araw (mga araw 1-5) + etoposide 100 mg/m2/araw (mga araw 1-5); 3 kursong idarubicin 12 mg/m2/araw (araw 1) + cytosar 150 mg/m2/araw - 8 oras (araw 1-5) + tiguanine 70 mg/m2/araw tuwing 8 oras (araw 1-5).
Maintenance therapy para sa 2 taon: 6-mercaptopurine 50 mg / araw, methotrexate 15 mg / 1 oras bawat linggo, ATRA 45 mg / m2 - para sa 15 araw - 1 oras / 3 buwan.
Kahusayan: PR - 90%, 2-taong OS - 85%, DEF-69%.
3. Spanish Research Group RETNEMA.
Remission induction - AIDA (idarubicin + vesanoid).
Pagsasama-sama: 1st course - idarubicin 5 mg/m2 (araw 1-4); 2nd course - mitoxantrone 10 mg/m2 (mga araw 1-5); Ika-3 kurso - idarubicin 12 mg/m2. Ang maintenance therapy ay katulad ng GINEMA protocol.
Ang kawalan ng cytarabine ay hindi nagpalala sa mga resulta ng therapy: 4-taong OS - 80%, walang sakit na kaligtasan ng buhay - 77%, EFS - 88%.
Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng vesanoid therapy ay ang ATRA syndrome, na nangyayari dahil sa pagpapakawala ng mga cytokine (IL-1b, TNF, IL-6), inflammatory mediators (cathepsin G at serine proteases), na humahantong sa pagtaas ng permeability. ng mga capillary membrane, lalo na sa tissue ng baga. Mga klinikal na pagpapakita: isang pagtaas sa bilang ng mga leukocytes, isang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa 37.5-38.5 C /
Sa hinaharap, tuyong balat, mauhog na lamad, sakit ng ulo, respiratory failure dahil sa distress syndrome, effusion in pleural cavities at ang pericardial cavity, sa tissue ng baga - infiltrates mula sa maturing neutrophils, maaaring may kabiguan sa bato at hypotension.
Ang diagnosis ng ATRA-syndrome ay nakumpirma sa pagkakaroon ng hindi bababa sa 3 mga palatandaan.
Therapy: dexamethasone 10 mg IV 2 beses sa isang araw.
Ang mga bagong promising na gamot sa paggamot ng ALI ay kinabibilangan ng liposomal ATRA, Am 8 - isang synthetic retinoid, arsenic trioxide TRISENOX As2O3.
kasabay na therapy.
Ang isa sa mga pangunahing kondisyon para sa kaligtasan ng mga pasyente na may AL ay ang pag-iwas sa mga impeksyon.
Para dito, ang mga pasyente na may peripheral blood leukocyte count na mas mababa sa 1000 ay ganap na nakahiwalay.
Ang isang mahigpit na rehimeng sanitary ay pinananatili.
Ang regular na pagdidisimpekta ay isinasagawa.
Upang maiwasan ang mga impeksyon sa gastrointestinal, ang mga pasyente ay dapat tumanggap lamang ng thermally processed na pagkain.
Bilang karagdagan, ang pag-decontamination ng gastrointestinal tract na may mga hindi nasisipsip na antibiotics (kanamycin, monomycin, gentamicin) o biseptol ay kinakailangan.
Kung pinaghihinalaan mo nakakahawang proseso(lagnat, atbp.) - agarang klinikal at bacteriological na pagsusuri at pangangasiwa ng isang kumbinasyon ng malawak na spectrum antibiotics (cephalosporins, aminoglycosides, thienam).
Matagal na panahon ng agranulocytosis at antibiotic therapy kinakailangan ang paggamit ng mga fungistatic na paghahanda.
kapalit na therapy.
Ang mga pagsasalin ng erythrocyte mass ay isinasagawa (na may pagbaba sa Hb na mas mababa sa 70 g / l at ang hitsura ng mga klinikal na sintomas ng anemia), platelet mass o thromboconcentrate (na may pagdurugo laban sa background ng mga platelet na mas mababa sa 20x10 * 9 / l) at mga bahagi ng dugo (ayon sa mahahalagang indikasyon).
Pag-iwas. Walang mabisang pag-iwas sa AML.
Anuman ang ipapatupad na programa induction ng pagpapatawad, kailangan mong sundin ang ilang pangkalahatang tuntunin:
1) kinakailangan upang magsagawa ng masinsinang therapy ng mga nakakahawang komplikasyon na lumitaw sa pasyente, upang ihinto ang hemorrhagic syndrome;
2) ang pasyente ay dapat magkaroon ng isang catheter na naka-install sa gitnang ugat;
3) upang maiwasan ang pagbara ng mga tubules ng bato ng mga asing-gamot ng uric acid laban sa background ng napakalaking pagkabulok ng tumor, kinakailangan na magsagawa ng napakalaking hydration (3 l/m2) na may sapilitang diuresis, gumamit ng allopurinol sa isang dosis na 600 mg/ araw, itama ang balanse ng tubig at electrolyte;
4) kapag ang bilang ng mga leukocytes ay higit sa 50 10 9 /l at lalo na 100 10 9 /l, bago ang pangunahing paggamot, dapat isagawa ang isang pre-phase, na idinisenyo upang bawasan ang bilang ng mga peripheral blood leukocytes (mas mababa sa 50 10 9 /l).
Ito ay nagpapahintulot bawasan ang maagang pagkamatay nauugnay sa pagbuo ng napakalaking tumor lysis syndrome sa mga pasyente (pulmonary distress syndrome, blockade ng kidney function). Karaniwan, sa AML, ang hydroxyurea ay ginagamit bilang isang prephase sa isang dosis na 100-150 mg / kg bawat araw o higit pa (ang mas mababang mga dosis ay hindi epektibo), sa mga pasyente na may LAHAT - prednisolone o dexamethasone (para sa 5 araw).
Sa pagkakaroon ng klinikal sintomas sanhi ng leukostasis (pagkalito, kakulangan sa baga, pagkabigo sa bato), habang kumukuha ng hydroxyurea, ipinapayong magsagawa ng leuko- at plasmapheresis.
Lahat ng mga pasyente na may leukocytosis sa itaas ng 30 10 9 /l, lalo na sa itaas ng 100 10 9 /l, dapat maiwasan ang neuroleukemia.
Kailangan pagpapatatag, kahit na ang pinakasimpleng isa, ay malinaw na napatunayan noong unang bahagi ng 80s ng XX century: ang survival rate ng mga pasyente na sumailalim sa hindi bababa sa isang kurso ng consolidation ay talagang 2 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na hindi sumailalim sa consolidation. Sa kasalukuyan, mayroong dalawang diskarte sa yugtong ito ng antitumor therapy: ang kurso ng consolidation ay isinasagawa katulad ng kurso ng induction o intensive consolidation ay ginaganap gamit ang mataas na dosis ng cytarabine, mitoxantrone at iba pang mga cytostatic na gamot.
Ito ay itinuturing na napatunayan na masinsinang pagpapatatag ay maaaring isang alternatibo sa conventional consolidation therapy na sinusundan ng pangmatagalang maintenance treatment. Kaya, ang mga resulta ng isang pag-aaral ng mga Italyano na may-akda sa papel na ginagampanan ng maintenance therapy (4 na kurso ng DAT na may pagtaas sa dosis ng cytarabine sa bawat kasunod na kurso) pagkatapos ng intensive consolidation ay nagmumungkahi na hindi ang conventional maintenance therapy (cytarabine + 6-TG) o ang intensive post-consolidation therapy (6 na kurso ng cytarabine sa buong standard na dosis kasama ang vepezid, 6-TG, daunorubicin) ay hindi nagpapataas ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente na nakamit ang remission at sumailalim sa 4 na kurso ng DAT.
Sa parehong konklusyon tungkol sa kawalan ng isang binibigkas epekto ng maintenance therapy, na isinagawa pagkatapos ng masinsinang induction, dumating din ang ibang mga may-akda. Sa karamihan ng mga kaso, ang mataas na dosis ng cytarabine ay ginagamit upang paigtingin ang pagsasama-sama. Sa kasalukuyan, ang kanilang piling epekto ay napatunayan sa iba't ibang uri ng AML. Kaya, ang survival rate ng mga pasyenteng may AML na may t(8;21) o inv(16) ay tumaas ng halos 2 beses (70% sa loob ng 5 taon) kumpara doon kapag gumagamit ng mga karaniwang dosis ng cytarabine. Mahalaga kung gaano karaming mga kurso ng mataas na dosis na cytarabine ang ginamit sa pagsasama-sama: isa o higit sa tatlo.
Expediency pangmatagalang maintenance therapy ay palaging kinukuwestiyon, at ang data ng iba't ibang mga sentro sa isyung ito ay medyo magkasalungat. Kapag sinusuri ang pagiging epektibo ng paggamot sa pagpapanatili, dapat isaisip kung anong uri ng pagsasama-sama ang isinagawa - intensive o conventional (katulad ng induction). Napatunayan na kung ang pagsasama-sama ay tumutugma sa induction program, ang maintenance therapy ay humahantong sa isang makabuluhang (2 beses) na pagtaas sa tagal ng pagpapatawad at isang makabuluhang relapse-free na kaligtasan ng buhay (24-25% ng mga pasyente ay nabubuhay 4-5 taon na may maintenance treatment, 10% nang wala siya).
Kapag inihambing ang mga resulta 10 malalaking multicenter na pag-aaral kitang-kita rin ang bentahe ng mga programang iyon na gumagamit ng maintenance therapy. Gayunpaman, pagkatapos ng masinsinang pagsasama-sama, tulad ng nabigyang-diin, ang karagdagang suportang therapy ay hindi nagbibigay ng mga benepisyo. Ang maintenance therapy at lalo na ang tagal nito ay may pangunahing kahalagahan para sa kaligtasan ng mga matatandang pasyente na may talamak myeloid leukemia(AML), dahil ang mga resulta nito ay makabuluhang mas mahusay kaysa sa mga nakuha sa isang napaka-intensive, ngunit panandaliang paggamot.
dati magbigay ng mga konkretong rekomendasyon tungkol sa paggamot ng mga pasyenteng may acute myeloid leukemia (AML), maraming isyu ang kailangang talakayin tungkol sa biyolohikal na katangian acute leukemia (halimbawa, cytogenetic abnormalities) at ang mga prinsipyo ng klinikal na pananaliksik, sa mga resulta kung saan ibinabatay namin ang aming mga protocol para sa paggamot ng acute myeloid leukemia.
5655 0
Magsimula chemotherapy (XT) talamak na leukemia (OL) ay tumutukoy sa 1946, nang ang paggamot na may urethane ay isinagawa.
Nang maglaon, ang methotrexate, glucocorticoids, cyclophosphamide, 6-Mercaptopurine (1953), vincristine (1960), cytosar (1966) ay ipinakilala sa medikal na kasanayan. Aplikasyon polychemotherapy (PCT) sa OL therapy ay tumutukoy sa unang bahagi ng 70s ng ikadalawampu siglo.
Ang pangunahing layunin ng paggamot ng talamak na leukemia ay ang pagtanggal ng clone ng leukemia, ang pagpapanumbalik ng normal na hematopoiesis at, bilang resulta, ang pagkamit ng isang pangmatagalang remission-free remission o pagbawi ng mga pasyente.
Dahil sa paggamit ng mga gamot na anticancer, nabubuo ang malalim na aplasia bone marrow (CM). Sa panahon ng aplasia, ang tinatawag na. ang estado ng clonal competition, kapag ang mga cell ng isang normal na hematopoietic clone ay nakakakuha ng proliferative advantage, na nagre-repopulate ng BM, na nagpapanumbalik ng malusog na polyclonal hematopoiesis.
Sa pag-unlad nito, ang talamak na leukemia ay dumaan sa maraming yugto:
Ang unang talamak na panahon (detalyadong yugto, pag-atake 1),
- kumpletong pagpapatawad (clinical-hematological, cytogenetic, molekular; una, pangalawa, atbp.),
- pagbawi - ang pagkakaroon ng kumpletong pagpapatawad para sa higit sa 5 taon,
- pag-ulit (una, pangalawa, atbp.) - kinakailangan upang ipahiwatig ang lokalisasyon ng pagbabalik: (bone marrow, extramedullary; neuroleukemia, testicular, spleen lesions), kahit na sa kawalan ng mga pagbabago sa peripheral blood test at / o myelogram,
- yugto ng terminal.
Ang paggamot sa talamak na leukemia ay isang multi-stage at multi-component na proseso.
Ngunit sa lahat ng OL, mayroong ilang pangunahing yugto ng therapy:
Remission induction - ang pinakamabilis at makabuluhang pagbawas ng mass ng tumor at ang pagkamit ng kumpletong pagpapatawad;
Consolidation of remission - pagsasama-sama ng nakamit na antitumor effect; ang gawain ng panahong ito ay upang higit pang bawasan ang bilang ng mga leukemic cell na natitira pagkatapos ng induction of remission;
Supportive therapy - pagpapatuloy ng cytostatic effect sa maliliit na dosis sa posibleng natitirang clone ng tumor; dapat tandaan na ang ilang mga programa ng intensive consolidation therapy ay hindi nagbibigay ng maintenance therapy;
Pag-iwas sa neuroleukemia - ay isinasagawa sa talamak na lymphoblastic, monoblast, myelomonoblastic, promyelocytic (laban sa background ng ATRA therapy) leukemia, pati na rin sa lahat ng anyo talamak na myeloid leukemia (AML) na may paunang antas ng mga leukocytes sa itaas 30.0x10 9 /l; kapag ang antas ng mga leukocytes ay mas mababa sa 1.0x10 9 / l at ang mga platelet ay mas mababa kaysa sa unang lumbar puncture ay ginanap pagkatapos ng unang kurso ng remission induction na may normalisasyon ng mga peripheral na mga parameter ng dugo.
Ang pangalawang pangunahing prinsipyo ng paggamot sa AL ay ang pangangailangan para sa isang buong komplementaryong therapy, na nahahati sa dalawang lugar - ang pag-iwas sa mga komplikasyon at ang kanilang paggamot.
Ang mga pangunahing paraan ng pag-iwas ay kinabibilangan ng:
Seguridad vascular access,
- pag-iwas sa napakalaking tumor lysis syndrome,
- pag-iwas sa mga komplikasyon ng hemorrhagic sa tulong ng mga pagsasalin ng platelet replacement sa kanilang antas na mas mababa sa 20.0x10 9 / l,
Pag-iwas sa phlebitis kung walang sentral venous catheter,
- pag-iwas sa anemic syndrome - pagpapalit ng mga pagsasalin ng erythromass. Sa kawalan ng mga palatandaan ng kakulangan ng oxygen sa antas ng hemoglobin na 75-80 g / l, hindi kinakailangan ang pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo.
Pag-iwas sa mga pagkagambala sa electrolyte,
- pag-iwas sa mga sakit sa coagulation ( sariwang frozen plasma (FFP), heparin para sa hypercoagulability, proteolysis inhibitors),
- pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon (selective decontamination, paggamot sa oral cavity, atbp.).
Halos sa 80-90% ng mga pasyenteng may OL sa panahon ng induction of remission, nangyayari ang ilang mga nakakahawang komplikasyon. Ang pangunahing prinsipyo ng paggamot sa lahat ng mga impeksyon ay empiric phased antibiotic therapy na may karagdagang pagbabago sa spectrum ng mga antibiotic na ginamit alinsunod sa mga resulta ng pagsubok. Binagong algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may AL sa panahon ng malalim na cytopenia (Larawan 3).
kanin. 3. Algorithm para sa paggamot ng febrile neutropenia
Dahil ang layunin ng AL therapy ay ang kumpletong pagtanggal ng leukemic clone, ang konsepto ng remission ng acute leukemia ay ipinakilala upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy.
Mayroong ilang mga uri ng pagpapatawad, at ang pagkakaroon lamang ng kumpletong pagpapatawad ang mahalaga:
Clinical at hematological remission: na may normo- o moderately cellular bone marrow, ang bilang ng mga pagsabog dito ay mas mababa sa 5% na may normal na ratio ng iba pang mga hematopoietic na mikrobyo; sa peripheral blood, ang antas ng hemoglobin (Hb) ay higit sa 100 g/l, ang bilang ng mga platelet ay higit sa 100.0x10 9 /l, ang bilang ng mga granulocytes ay hindi bababa sa 1.0x10 9 /l; walang extramedullary foci ng hematopoiesis;
Cytogenetic remission: sa isip, ang mga pasyente ay dapat na walang clone ng leukemia, i.e. hematopoietic cells na may pathologically altered genome na umiral sa simula ng sakit ay hindi dapat makita;
Gayunpaman, sa OL, sa oras ng pagkamit ng kumpletong klinikal at hematological na pagpapatawad, maaaring mayroong tatlong uri ng hematopoiesis:
A) pagpapanumbalik ng normal na hematopoiesis,
b) ang magkakasamang buhay ng normal at leukemic (clonal) hematopoiesis, na tumutugma sa konsepto ng minimal na natitirang sakit, kung saan ang pagbabalik ay hindi maiiwasan,
c) ang hematopoiesis ay naibalik sa loob ng balangkas ng leukemic clone - inaalis ng PCT ang mabilis na umuusad na leukemic clone (aktwal na nag-aalis ng mga subclone) at pinapayagan ang pre-leukemic clone na mag-iba sa morphologically normal na hematopoietic cells;
Molecular remission: sa isang pasyente na may OL, ang mga molecular marker ay hindi nakita - halimbawa, ang mga protina na na-synthesize ng chimeric genes bilang resulta ng mga pagsasalin na naglalarawan sa mga leukemic cell ng pasyente sa simula ng sakit.
Ang programa ng paggamot para sa anumang variant ng talamak na leukemia ayon sa mga protocol ay isinasagawa na may obligadong pagsasaalang-alang sa mga kadahilanan ng panganib, at ang mga salik na ito ay naiiba para sa talamak na lymphoblastic leukemia (LAHAT) at OML.
Sa LAHAT, ang mga sumusunod na pangkat ng panganib ay nakikilala:
1. Karaniwang pangkat ng panganib:
Variant ng pangkalahatang acute lymphoblastic leukemia (CD10+),
- edad 15-35 taong gulang,
- ang antas ng peripheral blood leukocytes ay mas mababa sa 30.0x10 9 / l,
- pagkamit ng pagpapatawad sa ika-4 na linggo ng polychemotherapy,
- ang kawalan ng Philadelphia (Ph) chromosome at ang chimeric BCR/ABL gene sa mga pagsabog na may kawalan ng produksyon ng p190 o p185 kDa fusion protein.
2. Mataas na panganib na grupo:
Maagang pre-B o mature B-cell LAHAT
- ang pagkakaroon ng Ph chromosome o chimeric BCR/ABL gene,
- edad 36-50 taon o mas mababa sa 2 taon,
- pagkamit ng kapatawaran pagkatapos ng ika-4 na linggo ng PCT,
- antas lactate dehydrogenase (LDH) higit sa 1000 units/l,
- kasarian ng lalaki,
- ang pagkakaroon ng T-cell acute lymphoblastic leukemia (sa mga pasyente pagkabata).
Sa AML, ang mga sumusunod na kadahilanan ng panganib ay nakikilala:
Hindi sapat na PCT sa pagsisimula ng paggamot,
- ang edad ng pasyente ay higit sa 60 taon,
- ang antas ng peripheral blood leukocytes ay higit sa 30.0x10 9 / l,
- ang antas ng LDH ay higit sa 700 U / l,
- ang pagkakaroon ng myelodysplasia ng tatlong hematopoietic lineage sa oras ng diagnosis ng AML,
- mataas na antas ng creatinine,
- malubhang hemorrhagic syndrome sa simula ng AML,
- ang pagkakaroon ng isang pokus ng impeksyon bago magsimula ang polychemotherapy,
- neuroleukemia sa simula ng sakit,
- pagkabigo upang makamit ang pagpapatawad sa ika-4 na linggo ng polychemotherapy.
Bilang karagdagan, ang prognostically hindi kanais-nais na mga kadahilanan sa AML ay ang pagkakaroon ng chromosomal aberrations - trisomy 8, monosomy 5.7, Xp5.7 pagtanggal, t (10; 11). Ang pagkakaroon ng t (8; 21), t (15; 17), inv 16 ay ginagawang posible na i-refer ang mga pasyenteng ito sa kawalan ng iba pang mga kadahilanan ng panganib sa pangkat na may paborableng pagbabala.
Dapat pansinin na kung ang isang pasyente na may isang leukemic cell karyotype na nauuri bilang isang hindi kanais-nais na variant ng prognostic ay nananatili sa pagpapatawad sa loob ng isang taon, kung gayon ang tanda ay mawawala ang prognostic na halaga nito. Samakatuwid, ang pagkakaroon ng hindi kanais-nais na mga kadahilanan ng prognostic ay nangangailangan ng mas masinsinang therapy.
Ang mga sumusunod ay ang pinakakaraniwan at epektibong mga protocol para sa PCT para sa talamak na leukemia. Ang mga dosis ng gamot ay ibinibigay sa bawat metro kuwadrado (m) ng ibabaw ng katawan. Ang mga agwat sa pagitan ng mga kursong polychemotherapy ay 28 araw (mula sa unang araw ng nakaraang cycle).
Mga programang polychemotherapy para sa talamak na myeloid/myeloid leukemia "7+3"
Induction ng pagpapatawad:Cytosine-arabinoside - 100 mg / m / venously 2 beses sa isang araw, 1-7 araw, daunorubicin (rubomycin) - 45 (60) mg / m iv 1 beses bawat araw, 1-3 araw o mitoxatron - 10 mg / m iv 1 beses bawat araw, 1-3 araw, o idarubicin - 12 mg/m iv 1 beses bawat araw, 1-3 araw.
Nagsagawa ng dalawang kurso ng induction of remission, pagkatapos ay dalawang kurso ng consolidation therapy na may parehong mga gamot sa parehong dosis. Kung makakamit ang kumpletong pagpapatawad (para sa lahat ng tatlong opsyon), magsisimula ang mga kurso ng maintenance rotational therapy, na isinasagawa nang sunud-sunod buwan-buwan sa loob ng tatlong taon:
"5+2"
Cytosine-arabinoside - 100 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 1-5, o subcutaneously sa 50 mg / m2 4 beses sa isang araw, araw 1-5. Daunorubicin (rubomycin) - 45 mg / m / venously 1 oras bawat araw, 1-2 araw.
"5 + CF"
Cytosine-arabinoside - 100 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 1-5, o subcutaneously sa 50 mg / m2 4 beses sa isang araw, araw 1-5. Cyclophosphamide - 650 mg / m2 intravenously, 1 araw.
"5 + 6 MP"
Cytosine-arabinoside - 100 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 1-5, o subcutaneously sa 50 mg / m2 4 beses sa isang araw, araw 1-5. 6-Mercaptopurine 60 mg/m2 pasalita dalawang beses sa isang araw, araw 1-5, o 6-Thioguanine 50 mg/m2 pasalita dalawang beses sa isang araw, araw 1-5.
"5 + VCR + PRED"
Cytosine-arabinoside - 100 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, 1-5 araw, vincristine 1.4 mg / m2 intravenously, 1 araw, prednisolone 60 mg / m2 pasalita araw-araw, araw 1-5.
"7 + 3 + VP - 16"
Ang karaniwang pamamaraan na "7 + 3" ay pupunan ng pagpapakilala ng etoposide intravenously sa isang dosis ng 120 mg/m2 isang beses sa isang araw, 17-21 araw. Ang therapy sa pagpapanatili ay isinasagawa ayon sa pamamaraan na ibinigay sa itaas. Dapat pansinin na ang pagdaragdag ng Vepezid sa 7 + 3 na regimen ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa istatistika sa 5-taong walang pagbabalik na kaligtasan ng mga pasyente.
Protokol ng CALGB
Induction ng pagpapatawad:"7+3" - 1 kurso.
Pagsasama-sama: HD-ARA-C - 4 na kurso:
Cytosine-arabinoside - 3 g/m2 2 beses sa isang araw intravenously, 1, 3, 5, 7 araw.
Pansuportang pangangalaga:
FLAG-Ida Protocol
Fludarabine 30 mg/m2, 30 minutong pagbubuhos, araw 1-5, cytarabine, 2 g/m2, 4 na oras na pagbubuhos 4 na oras pagkatapos ng fludarabine, araw 1-5, idarubicin, 10 mg/m2 araw-araw IV , 1-3 araw .Ang araw bago ang pangangasiwa ng fludarabine, sinimulan ang pangangasiwa granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) sa isang dosis ng 300 mcg / m araw-araw hanggang sa araw ng pagpapanumbalik ng mga parameter ng peripheral na dugo.
Maaaring kabilang sa karagdagang therapy ang alinman sa pagsasagawa ng katulad na kurso, o pagsasagawa ng isa pang kurso ayon sa pamamaraan:
Idarubicin - 10 mg/m2 IV, araw 1-2, cytarabine - 2 g/m2 IV, araw 1-2.
Sa pagkakaroon ng paglaban, ang protocol ay pupunan ng pagpapakilala ng gentuzumab ozogamine (GO) sa isang dosis na 9 mg/m2 sa ika-8 araw ng cycle (FLAG-I + GO protocol).
Ang lahat ng mga pasyente na may ganitong mga anyo ng AML na nakamit ang remission ay dapat ituring bilang mga potensyal na kandidato para sa bone marrow transplantation (allogeneic o autologous).
"TAD - 9"
Cytosine-arabinoside - 100 mg/m2 sa buong orasan sa intravenously, araw 1-2, cytosine-arabinoside - 100 mg/m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 3-9, daunorubicin - 60 mg/m2 intravenously 1 beses bawat araw, 3 -5 araw, 6-Thioguanine - 100 mg / m2 pasalita 2 beses sa isang araw, 3-9 araw.
Ang karaniwang ginagamit na regimen sa paggamot ng TAD-9 ay ang dual induction program. Ang pangalawang kurso ng induction para sa bawat pasyente ay isinasagawa sa ika-21 araw mula sa simula ng therapy, anuman ang lalim ng cytopenia at ang mga resulta ng unang kurso. Sa mga nagdaang taon, ang programa ay pinaigting at ang pangalawang kurso ng TAD-9 ay pinalitan ng programa ng HAM.
Protocol ng NAM
Cytosine-arabinoside - 3 g / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, 1-3 araw, mitoxantrone - 10 mg / m2 intravenously 1 oras bawat araw, 3-5 araw.Inirerekomenda ng Russian OL Research Group ang sumusunod na protocol ng paggamot para sa AML:
Bilang isang remission induction, 1 kurso ng "7 + 3" ay isinasagawa, kung gayon, hindi alintana kung ang pagpapatawad ay nakamit o hindi, 2 kurso ng HAM therapy at dalawang kurso ng high-dose cytosine-arabinoside therapy (HiDAC) - cytarabine 3 g / m2 in /venously 2 beses sa isang araw 1, 3, 5, 7 araw, natupad dalawang linggo pagkatapos ng pagpapanumbalik ng peripheral blood parameters. Ang karagdagang maintenance therapy ay hindi isinasagawa.
Bago ang kurso ng induction ng pagpapatawad sa mga pasyente na may hyperleukocytosis (lalo na sa itaas 100.0x10 9 / l), kinakailangan na magsagawa ng isang pre-phase ng cytoreduction therapy, na idinisenyo upang bawasan ang bilang ng mga peripheral blood leukocytes sa humigit-kumulang 50.0x10 9 / l .
Binabawasan nito ang maagang pagkamatay ng mga pasyente dahil sa pag-iwas sa pagbuo ng napakalaking tumor lysis syndrome sa kanila (pag-iwas sa pulmonary distress syndrome, blockade ng kidney function). Ang Therapy sa prephase ay karaniwang isinasagawa kasama ang hydroxyurea sa isang dosis na 60-100 mg bawat 1 kg ng timbang bawat araw laban sa background ng hydration therapy (hanggang sa 3 l / m2 bawat araw) at allopurinol (600-1200 mg / araw. ) upang maiwasan ang pagbara sa renal tubules ng mga urinary salts. acids.
Kung kinakailangan, isinasagawa ang sapilitang diuresis. Posibleng magsagawa ng leukocytapheresis habang kumukuha ng hydroxyurea. Ang pamamaraang ito ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagkakaroon ng mga sintomas ng leukostasis sa mga tuntunin ng pagbabawas ng dami ng mga nagpapalipat-lipat na mga selula ng tumor.
Ang mga intralumbar puncture sa AML ay isinasagawa sa sumusunod na mode. Ang una - bago ang unang kurso ng induction; ang pangalawa/ikatlo - bago ang mga susunod na kurso ng induction/consolidation; ang ikaapat/ikalima - bago ang ikatlo/ikaanim na kurso ng rotational therapy, lahat ng kasunod - isang beses bawat tatlong buwan sa loob ng isang taon. Posibleng magsagawa ng mas compact preventive punctures: 4 na pagbutas (2 bawat linggo) bago ang pangalawang kurso ng induction / consolidation, pagkatapos ay bago ang bawat pangalawang kurso ng maintenance therapy.
Ang paggamit ng mga kadahilanan ng paglago ay nauugnay sa pangangailangan na bawasan ang panahon ng myelotoxic agranulocytosis. Gayunpaman, sa malalaking randomized na mga pagsubok, walang mga makabuluhang pagkakaiba sa istatistika ang natagpuan sa mga tuntunin ng porsyento ng mga remisyon, ang kanilang tagal, ang dalas ng mga nakakahawang komplikasyon at ang tagal ng antibiotic therapy.
Bukod dito, mayroong katibayan ng isang malinaw na kalakaran patungo sa pagtaas ng dalas ng mga relapses sa mga pasyente na nakatanggap ng G-CSF sa panahon ng induction of remission. Samakatuwid, sa nakagawiang pagsasanay, posibleng hindi irekomenda ang appointment ng G-CSF sa paggamot ng AML. Ngunit kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga programang may mataas na dosis, kung gayon ang paggamit nito sa isang dosis na 5 μg / kg / araw ay ipinahiwatig alinman kaagad pagkatapos makumpleto ang kurso ng induction ng pagpapatawad, o mula sa unang araw ng pag-unlad ng agranulocytosis.
LAHAT ng mga programang polychemotherapy
Sa paggamot ng B-cell ALL sa mga may sapat na gulang, ang CALGB 8811 protocol ay ginagamit (therapy nang hindi isinasaalang-alang ang immunophenotype ng mga blast cell at mga grupo ng panganib - kumpletong klinikal at hematological na pagpapatawad sa 82%, 3-taong relapse-free survival - sa 41% ng mga kaso. Ang protocol ay halos magkapareho sa Minsk protocol na ginagamit sa Republic of Belarus -98 Iba pang mga PCT protocol ay ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may T-cell ALL.CALGB 8811 protocol scheme
Kurso 1: induction ng pagpapatawad (4 na linggo):Cyclophosphamide - 1200 mg / m / venously, araw 1 (800 mg / m2 para sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang), vincristine - 2 mg / venously sa araw 1, 8, 15, 22, daunorubicin - 45 mg / m iv / venously, 1-3 araw (30 mg/m2 para sa mga pasyenteng higit sa 60 taong gulang), prednisolone - 60 mg/m2 pasalita, 1-21 araw (1-7 araw para sa mga pasyenteng higit sa 60 taong gulang), L-asparaginase - 6000 U/m2 subcutaneously, 1, 8, 11, 15, 18, 22 araw.
Kurso 2: maagang pagpapaigting: mayroong dalawang kurso (8 linggo):
Methotrexate intrathecally - 15 mg, araw 1, cyclophosphamide - 1000 mg / m2 intravenously, araw 1, 6-Mercaptopurine - 60 mg / m2 pasalita, araw 1-14, cytarabine - 75 mg / m2 subcutaneously, 1 -4, 8-11 araw, vincristine - 2 mg intravenously, araw 15, 22, L-asparaginase - 6000 U/m subcutaneously, araw 15, 18, 22, 25.
Kurso 3: pag-iwas sa neuroleukemia at therapy sa pagpapanatili ng pakikipagtalik (12 linggo):
Cranial irradiation - 2400 rad, araw 1-12, intrathecal methotrexate - 15 mg, araw 1, 8, 15, 22, 29, 6-Mercaptopurine - 60 mg / m2 pasalita, araw 1-70, methotrexate - 20 mg / m2 pasalita , 36, 43, 50, 57, 64 araw.
Kurso 4: late intensification (8 linggo):
Doxorubicin - 30 mg / m2 intravenously, araw 1, 8, 15, vincristine - 2 mg intravenously, araw 1,8,15, dexamethasone - 10 mg / m2 pasalita, araw 1-14, cyclophosphamide - 1000 mg / araw m2 intravenously, araw 29, 6-Thioguanine - 60 mg/m2 pasalita, araw 29-12, cytarabine - 75 mg/m2 subcutaneously, araw 29-32, 36-39.
Kurso 5: pangmatagalang maintenance therapy (hanggang 24 na buwan mula sa araw ng diagnosis):
Vincristine 2 mg IV, araw 1 ng bawat 4 na linggong cycle, Prednisolone 60 mg/m2 PO, araw 1-5 ng bawat 4 na linggong cycle, 6-Mercaptopurine 60 mg/m2 PO, araw 1-28 , methotrexate - 20 mg / m2 pasalita, 1, 8, 15, 22 araw.
Ang sumusunod na protocol ay kasalukuyang inirerekomenda para sa paggamot ng LAHAT sa mga nasa hustong gulang:
Remission induction, phase 1 (1-4 na linggo): daunorubicin - 60 mg/m2 IV, araw 1, 8, 15, 22, vincristine - 1.4 mg/m2 IV, 1, 8, 15, 22 araw, dexamethasone - 10 mg /m2 pasalita, araw 1-5, 11-14, PEG-asparaginase - 2000 units/m2 intravenously sa araw 2, 16, methotrexate - 12.5 mg intrathecally sa araw 14.
Phase 2 (5-8 na linggo), kapag naabot ang antas ng leukocytes 3.0x10 9 /l:
Cyclophosphamide - 650 mg / m2 intravenously sa mga araw 1, 15, 29, cytarabine - 75 mg / m2 intravenously 6-9, 13-16, 20-3, 27-30, 6-mercaptopurine - 60 mg / m2 pasalita 1-30 araw, methotrexate - 12.5 mg intrathecally 1, 8, 15, 22 araw.
Intensification / taophylaxis ng neuroleukemia: methotrexate - 3 g / m2 intravenously sa araw 1, 8, PEG-asparaginase - 2000 units / m2 intravenously sa ika-2 araw. Ang post-remission therapy ay binubuo ng maintenance therapy na may methotrexate at 6-mercaptopurine sa loob ng 24 na buwan mula sa petsa ng diagnosis.
Sa mga pasyente na may presensya ng FNP, nalutas ang isyu ng allo-HSCT.
Para sa paggamot ng mga relapses at refractory form ng LAHAT, ang State Scientific Center ng Russian Academy of Medical Sciences, inirerekomenda ang RACOP protocol. Ang protocol ay maaaring gamitin bilang isang konsolidasyon sa mga pasyenteng nasa panganib.
Protocol RACOP/D-2005
Prephase:Prednisolone 60 mg/m2 pasalita sa araw 1-7 o dexamethasone 10 mg/m2 pasalita sa araw 1-7.
Induction ng pagpapatawad:
Daunorubicin - 45 mg / m2 intravenously, araw 1-3, cytarabine - 100 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 1-7, cyclophosphamide - 400 mg / m2 intravenously 1 beses bawat araw, 1- 7 araw, vincristine - 2 mg intravenously, araw 1, 7, prednisolone - 60 mg/m2 pasalita, araw 1-7.
Pag-iwas sa neuroleukemia:
Sa unang yugto ng remission induction, anim na intrathecal punctures ang isinasagawa kasama ang pagpapakilala ng methotrexate, cytarabine at prednisolone sa mga karaniwang dosis.
Consolidation Therapy:
Pagkatapos ng dalawang full-dosis na kurso, isang magkaparehong kurso ang isinasagawa, ngunit may dosis ng cyclophosphamide 200 mg/m2 at isang administrasyon ng vincristine.
Remission maintenance therapy ayon sa pamamaraan ng mga alternatibong kurso ng 5-araw na RACOP - COAP - COMP na may pagitan ng isang buwan para sa 3 taon mula sa simula ng therapy.
Sa panahon ng maintenance therapy, ang mga intrathecal puncture ay isinasagawa isang beses bawat tatlong buwan sa buong panahon ng paggamot. Ang pag-iilaw ng ulo sa isang dosis ng 24 Gy ay ginagawa lamang bilang isang yugto sa paggamot ng neuroleukemia.
5 araw na RACOP:
Daunorubicin - 45 mg / m2 intravenously, araw 1-2, cytarabine - 100 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 1-5, cyclophosphamide - 200 mg / m2 1 beses bawat araw, araw 1-5, vincristine - 2 mg intravenously, araw 1, prednisolone - 60 mg / m2 pasalita, araw 1-5.
Cyclophosphamide - 400 mg / m2 intravenously 1 beses sa araw 1, vincristine - 2 mg intravenously sa araw 1, cytarabine - 60 mg / m2 intravenously 2 beses sa isang araw, araw 1-5, prednisolone - 40 mg/m2 pasalita, araw 1- 5.
COMP:
Cyclophosphamide - 1000 mg / m2 intravenously sa unang araw, vincristine - 2 mg / venously sa unang araw, methotrexate - 12.5 mg / m2 intramuscularly o pasalita 1 beses bawat araw, 3-4 araw , prednisolone - 100 mg pasalita, 1- 5 araw.
Therapy ng adult acute lymphoblastic leukemia ayon sa MRC UCALL XII/ECOG E2993 protocol
Remission induction, phase 1; 1-4 na linggo. daunorubicin - 60 mg/m2 intravenously sa mga araw 1, 8, 15, 22 vincristine - 1.4 mg/m2 intravenously sa araw 1, 8, 15, 22, L-asparaginase - 10,000 units intravenously o intramuscularly 17-28 araw,prednisolone - 60 mg / m2 pasalita sa araw 1-28 methotrexate - 12.5 mg intrathecally, araw 15. phase 2; 5-8 na linggo.
Cyclophosphamide - 650 mg / m2 intravenously sa araw 1, 15, 22, cytarabine - 75 mg / m2 intravenously sa araw 1-1, 8-11, 15-18, 22-25 araw, 6-mercaptopurine - 60 mg / m2 sa loob , 1-28 araw, methotrexate - 12.5 mg intrathecally, 1, 8, 15, 22 araw. Ang diagnostic lumbar puncture ay isinagawa sa lahat ng mga pasyente.
Kung ang neuroleukemia ay napansin sa simula ng sakit, ang methotrexate ay ibinibigay sa intrathecally o sa imbakan ng tubig ng Omaya bawat linggo hanggang sa debridement. cerebrospinal fluid(sa 1st phase). Bilang karagdagan, sa panahon ng 2nd phase, isinagawa ang pag-iilaw ng utak sa kabuuang focal dose (SOD) 24 Gy at ang spinal cord sa SOD 12 Gy, habang ang methotrexate ay hindi ibinibigay sa 2nd phase.
Intensification Therapy:
Methotrexate - 3 g / m2 intravenously, 1, 8, 22 araw,
L-asparaginase - 10000 IU intravenously, araw 2, 9, 23 + karaniwang dosis ng leucovorin.
Consolidation pre-transplant regimen bago ang allo- o auto- paglipat ng hematopoietic stem cells (TGSK) kasama ang kabuuang pag-iilaw ng katawan na may SOD 13.2 Gy (2.2 Gy dalawang beses sa isang araw anim na beses) sa mga araw 6-1 bago ang paglipat, na dinagdagan ng etoposide sa isang dosis na 60 mg/kg IV sa araw na 3.
Sa mga pasyenteng hindi napapailalim sa allo- o auto-HSCT, kung walang neuroleukemia sa simula ng sakit, napigilan ang neuroleukemia:
Cytarabine - 50 mg IV, sa unang araw ng linggo, 4 na beses sa kabuuan,
cranial irradiation sa SOD 24 Gy, cytarabine - 50 mg at / thecally sa parehong mode pagkatapos ng 3 buwan, 4 na beses lamang.
Ang konsolidasyon na therapy ay isinagawa laban sa background ng maintenance therapy.
1st cycle: cytarabine - 75 mg/m2 intravenously sa araw 1-5, etoposide - 100 mg/m2 intravenously sa araw 1-5, vincristine - 1.4 mg/m2 intravenously sa araw 1, 8, 15, 22 araw, dexamethasone - 10 mg / m2 pasalita 1-28 araw.
Ikot 2: (magsisimula 4 na linggo pagkatapos ng cycle 1): cytarabine 75 mg/m2 IV sa mga araw 1-5, etoposide 100 mg/m2 IV sa mga araw 1-5.
Ika-3 cycle: (magsisimula 4 na linggo pagkatapos ng cycle 2): daunorubicin - 25 mg/m2 IV sa mga araw 1, 8, 15, 22, cyclophosphamide - 650 mg/m IV sa araw na 29, cytarabine - 75 mg/m2 intravenously sa mga araw na 31 -34, 38, thioguanine - 60 mg/m2 pasalita sa mga araw na 29-12.
Ang 4th cycle ay kapareho ng 2nd cycle at magsisimula 8 linggo pagkatapos ng pagtatapos ng 3rd cycle.
Maintenance therapy (isinasagawa sa loob ng 2.5 taon pagkatapos ng pagsisimula ng intensification therapy):
vincristine - 1.4 mg/m2 IV tuwing 3 buwan, prednisolone - 60 mg/m2 pasalita sa loob ng 5 araw tuwing 3 buwan, 6-mercaptopurine - 75 mg/m2 pasalita araw-araw nang tuluy-tuloy, methotrexate - 20 mg/m2 pasalita o intravenously 1 beses bawat linggo. Ang FNP ay: edad na higit sa 35 taon, kawalan ng clinical at hematological remission sa ika-4 na linggo o leukocytosis na higit sa 30.0x10 9 /l para sa B-ALL at higit sa 100.0x10% para sa T-ALL, ang pagkakaroon ng Ph+ chromosomes.
Hiwalay, dapat nating pag-isipan ang programa ng paggamot para sa talamak na promyelocytic leukemia (APL).
Kaugnay ng pagsasama ng all-trans retinoic acid (ATRA) sa regimen ng paggamot para sa APL, ang clinical, hematological at cytogenetic remissions ay sinusunod na pagkatapos ng induction course sa halos 100% ng mga pasyente na may APL, gayunpaman, molecular genetic remission (kawalan). ng PML/RARA transcript) promyelocytic leukemia/retinoic acid receptor alpha) ay nabanggit pagkatapos ng pangalawang kurso ng post-remission therapy. Samakatuwid, ang pagsubaybay sa pag-ulit ng molekular ay kinuha ang isang pangunahing lugar sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng antileukemic therapy.
Sa kasalukuyan, ang mga sumusunod na protocol para sa paggamot ng APM ay karaniwang tinatanggap.
Protocol OPL-2003
Induction ng pagpapatawad:ATRA (vesanoid) sa isang dosis na 25 mg / m2 sa dalawang hinati na dosis bawat araw sa oras ng diagnosis hanggang sa kumpletong pagpapatawad ay makamit (hindi hihigit sa 90 araw).
Isang kurso ng "7+3" na therapy sa buong dosis mula sa ikatlong araw ng pagkuha ng ATRA na may isang solong dosis ng daunorubicin 60 mg/m2.
Pagsasama-sama ng post-remission: sa loob ng tatlong buwan, tatlong kurso ng therapy ang isinasagawa ayon sa "7 + 3" scheme na may isang solong dosis ng daunorubicin 45 mg / m2.
Intensification (isang kurso pagkatapos ng pagpapanumbalik ng mga parameter ng pagsusuri ng dugo):
ATRA - 25 mg / m2 sa dalawang dosis bawat araw - 1-14 araw,
cytarabine - 1 g / m2 2 beses sa isang araw intravenously - 3-6 araw,
daunorubicin - 30 mg / m2 bawat araw intravenously - 1-3 araw.
Tuloy-tuloy na maintenance therapy sa loob ng dalawang taon:
6-Mercaptopurine - 90 mg / m2 bawat araw pasalita, methotrexate - 15 mg / m pasalita minsan sa isang linggo.
Late intensification: ATRA 25 mg/m2 araw-araw sa loob ng 15 araw tuwing tatlong buwan sa maintenance therapy.
PETHEMA Protocol
Induction ng pagpapatawad:ATRA 45 mg/m2 sa dalawang dosis bawat araw hanggang makamit ang kumpletong pagpapatawad (maximum sa loob ng 90 araw).
Para sa mga pasyente na mas bata sa 20 taong gulang, ang dosis ay nabawasan sa 25 mg / m2, Idarubicin 12 mg / m bawat araw sa intravenously sa mga araw na 2, 4, 6, 8.
Sa mga pasyente na higit sa 70 taong gulang, ang idarubicin ay hindi ibinibigay sa ika-8 araw.
Pagsasama-sama pagkatapos ng remisyon:
Sa loob ng tatlong buwan, ang mga sumusunod na kurso ng monochemotherapy ay isinasagawa:
1) idarubicin - 5 mg/m2 bawat araw sa intravenously para sa 1-4 na araw (1st month),
2) mitoxantrone - 10 mg/m2 bawat araw sa intravenously para sa 1-5 araw (ika-2 buwan),
3) idarubicin - 12 mg/m2 intravenously sa unang araw, (ika-3 buwan).
Sa pangkat ng mga pasyente ng intermediate at mataas na panganib, ang ATRA ay pinangangasiwaan buwan-buwan kasabay ng isang kurso ng monochemotherapy sa isang dosis na 45 mg/m2 para sa 1-15 araw.
Maintenance therapy (ginawa sa loob ng dalawang taon): 6-Mercaptopurine - 50 mg / m2 pasalita araw-araw, methotrexate - 15 mg / m2 intramuscularly 1 beses bawat linggo, ATRA 45 mg / m2 pasalita sa dalawang hinati na dosis 1-15 araw bawat ikatlong buwan para sa background ng maintenance therapy.
Ang hematological remission ay tinitiyak kapag ang hemogram ay normalize at ang nilalaman ng atypical promyelocytes sa myelogram ay mas mababa sa 5%; molecular remission - sa pagkakaroon ng pamantayan para sa hematological remission at ang kawalan ng PML / RARA transcript sa BM.
Ang pag-ulit ng hematological ay tinukoy bilang ang paglitaw ng anumang bilang ng mga atypical promyelocytes sa peripheral blood, o higit sa 20% sa myelogram, o higit sa 5% ng mga atypical promyelocytes sa myelogram, na may molekular na biological confirmation ng presensya ng PML/ RARA transcript sa bone marrow batay sa data polymerase chain reaction (PCR).
Ang pangalawang gamot sa paggamot ng APL, na nagpakita ng aktibidad nito kapwa sa paggamot ng mga pangunahing pasyente at sa mga relapses, ay arsenic trioxide (Trisenox), na nagbibigay-daan sa pagkuha ng kumpletong remisyon sa 70-90% ng mga pasyente. Ang gamot ay walang cytostatic effect, ngunit nagtataguyod ng pagkita ng kaibahan ng mga hindi tipikal na promyelocytes sa mga mature na anyo.
Ang arsenic trioxide ay inireseta sa isang dosis na 0.15 mg / kg bawat araw bilang isang 1-2-oras na pagbubuhos, ang paggamot ay isinasagawa hanggang sa makamit ang pagpapatawad, ngunit hindi hihigit sa 50 araw. Sa pagtanggap ng pagpapatawad, ang pagsasama-sama ay isinasagawa: ang pangangasiwa ng gamot sa parehong dosis 5 araw sa isang linggo para sa 5 linggo. Ang relapse-free survival ay makabuluhang mas mataas sa mga paulit-ulit na kurso ng therapy kasama ng trioxide
