Sitdikova LB, ראש המחלקה לתחומי המשפט האזרחי של מכון מוסקבה לכלכלה, ניהול ומשפט.
המאמר מנתח גישות מודרניותמחברים לקריטריונים להערכת איכות השירותים הרפואיים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לסוגיות של קריטריונים אובייקטיביים וסובייקטיביים, המבוססים על המאפיינים הכלליים והספציפיים של שירותים רפואיים ויחסים משפטיים למתן אותם.
מילות מפתח: איכות, שירות רפואי, קריטריונים לאיכות אובייקטיביים, קריטריונים לאיכות סובייקטיביים.
קריטריונים משפטיים להערכת איכות השירותים הרפואיים
המאמר מנתח גישות עכשוויות לקריטריונים של הערכת איכות השירותים הרפואיים; תשומת הלב המיוחדת מופנית לסוגיות של קריטריונים אובייקטיביים וסובייקטיביים הנובעים ממאפיינים כלליים וספציפיים של שירותים רפואיים ומיחסים משפטיים של מתןם.
מילות מפתח: איכות, שירות רפואי, קריטריונים אובייקטיביים של איכות, קריטריונים סובייקטיביים של איכות.
בתנאים מודרניים יש חשיבות מיוחדת להסדרה המשפטית של הפעילות הרפואית לפתרון הסוגיה ולקביעת דרישות איכות בחוזה למתן שירותים רפואיים. דרישות רגולטוריות כלליות לאיכות כלולות באמנות. 309 של הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית, הקובע את חובתם של הצדדים למלא כראוי את ההתחייבות בהתאם לתנאיו ולדרישותיו של החוק, פעולות משפטיות אחרות, ובהעדר תנאים ודרישות כאלה - בהתאם עם המנהגים של עסקאות עסקיות או דרישות אחרות המוטלות בדרך כלל. לפיכך, הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית אינו מטיל דרישות מיוחדות על ספקי שירותים, וזה מוביל לעמימות בקביעת איכות השירותים ואחריות הקבלן לשירותים באיכות ירודה. יש להכיר בכך שמדענים אינם נוטשים את הניסיון לפתח קריטריונים מסוימים להערכת איכות השירותים.
הגדרות איכות השירות הניתן בספרות הכלכלית מתמקדות יותר בשירותים חומריים, שהערכת תכונותיהם עולה בקנה אחד עם הערכת הדברים ותוצאות העבודה. אם בחוזה יש צורך להשיג תוצאה ממומשת, אז עבור שירותים, נוכחות של תוצאה על ידי חוק כלליהוא תנאי אופציונלי ואופציונלי לביצוע תקין. לכן, בניגוד להערכת איכות העבודה, הערכת איכות השירותים, לרבות רפואיים, היא משימה קשה למדי.
את ההגדרה הנורמטיבית של המושג איכות שירות ניתן למצוא ב-GOST 30335-95 / GOST R 50646-94, כאשר איכות השירות מובנת כ"מערכת של מאפייני שירות הקובעים את יכולתו לספק את הצרכים הקבועים או המשתמעים של הצרכן. "<1>. לפיכך, הקריטריונים להערכת איכות שירות רפואי צריכים להיות מאפיינים שונים של השירות העומדים בדרישות מסוימות.
<1>צו של תקן המדינה של הפדרציה הרוסית מיום 12 במרץ 1996 N 164 "תקן בין-מדינתי (GOST 30335-95 / GOST R 50646-94)." שירותים לאוכלוסייה. מונחים והגדרות".
המושג "טיפול רפואי באיכות נאותה" נחשף בתקנות של הקרן הפדרלית לביטוח רפואי חובה (להלן - FFOMS). לדוגמה, ההנחיות שפותחו על ידי FFOMS מספקות את ההגדרה הבאה: "טיפול רפואי באיכות נאותה (טיפול רפואי איכותי) הוא טיפול רפואי הניתן על ידי עובד רפואי, למעט השלכות שליליות:
- מקשה על ייצוב או עלייה בסיכון להתקדמות מחלת החולה, הגדלת הסיכון לתהליך פתולוגי חדש;
- מוביל לשימוש לא מיטבי במשאבים של מוסד רפואי;
- גורם לאי שביעות רצון של המטופל מהאינטראקציה שלו עם המוסד הרפואי"<2>.
יש לציין כי ה-FFOMS מזהה מספר גורמים המשפיעים על איכות השירותים הרפואיים. למרות העובדה שגורמים אלו משקפים את האיכות במערכת ה-CHI, החלק העיקרי רלוונטי לכל מערך השירותים הרפואיים.
סוגיות של איכות השירותים הרפואיים, ייצור שיטות יעילותהערכותיה נחשבות גם על ידי מדענים זרים. אז, דאגלס ג'יי לנקה, ארתור ג'יי הרץ מציינים כי "באופן מסורתי, איכות טיפול רפואיהוערך לפי שלושה מימדים כלליים: מבנה, תהליך ותוצאות. המבנה כולל מאפיינים של אמצעי הטיפול, לרבות משאבים חומריים (כגון, מתקנים וציוד), כוח אדם (כגון, גודל, התאמה וכישורים), ומאפיינים ארגוניים (כגון, שיטות לשחזור עלויות, מערכת להערכת הביצועים של רופאים על ידי רופאים אחרים). תהליך מתייחס למאפייני הטיפול הניתן, לרבות הצדקתו, הלימות היקפו, יכולת במתן שיטות טיפול, קוהרנטיות והמשכיות. תוצאה מתארת את תוצאת הטיפול ביחס לבריאות המטופל, לרבות שינויים בתודעה ובהתנהגות, שביעות רצון המטופל מהטיפול הרפואי והסיעודי, שינויים ביולוגיים במחלה, סיבוכי טיפול, תחלואה ותמותה.<3>.
<3>דאגלס J. Lanska, Arthur J. Hartz. הערכת איכות הטיפול הרפואי // International Medical Journal. 1999. כתובת אתר: http://medi.ru/img (נגישה ב-20.11.2009).
- הסמכה של הרופא ועמידה בטכנולוגיה של אבחון וטיפול;
- סיכון למטופל מהתערבות רפואית;
- זמינות משאבים ושימוש מיטבי בהם;
- שביעות רצון של המטופל<4>.
לדברי יו. אנדרייב, איכות השירותים הרפואיים תלויה בעיקר במיומנות ובמקצועיות של הרופא-המבצע, הצוות הרפואי, במצפונותם ובמיומנותם, בזמינותם של אמצעים רפואיים וטכניים מודרניים מתאימים, בשיטות נאותות מבוססות ראיות. של ייעוץ וטיפול, על רופאי ציות וצוותים רפואיים בסטנדרטים אתיים, לרבות שבועה, "על מידת האיחוד של נושאי איכות, מדדי אחריות לאי עמידתה ברמה החקיקתית והחוזית"<5>.
<5>אנדרייב יו. שירותים רפואיים בתשלום. רגולציה משפטית ופרקטיקה שיפוטית. מ', 2007. ס' 127.
מחקר איכות השירותים הרפואיים מלמד כי מדובר במדד מורכב, המורכב ממספר גורמים בודדים. בתורו, כל אחד מהגורמים הללו מאופיין במכלול שלם של אינדיקטורים בודדים. רמת איכות השירות הגבוהה ביותר בכללותה אפשרית רק אם היא עומדת בכל דרישות הגורמים הנחשבים.
ניתן לשלב ניתוח של גורמים שונים המשפיעים על איכות השירותים הרפואיים לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה משלבת מדדים המאפיינים מוסד רפואי, משאביו האנושיים, החומריים ואחרים. עם זאת, למרות כל חשיבותם, יש להשתמש במדדים אלו בהערכה מקיפה של איכות השירותים הרפואיים, וכאשר מעריכים את איכותו של שירות רפואי מסוים, הם צריכים להיות יותר אינפורמטיביים מאשר מעריכים. אחרת, תיתכן החלפת מושגים: במקום איכות השירות הניתן, תוערך עמידה בסטנדרטים שנקבעו של המוסד הרפואי שאמור לספק שירות זה. בשל כך, המדדים הקשורים לקבוצת הגורמים השנייה הם החשובים ביותר לפתרון סוגיית פיתוח דרישות האיכות וקביעתן בחוזה למתן שירותים רפואיים. מדדים אלה צריכים לכלול את מאפייני השירות הרפואי עצמו ואת התוצאה הישירה של מתןו. יצוין כי הערכת איכות מתן השירותים הרפואיים על סמך קבוצת הגורמים השנייה תכיל הן מרכיב סובייקטיבי (תפיסת תהליך המתן ותוצאת השירות על ידי המטופל עצמו) והן אובייקטיבי. מרכיב (כישוריו של הרופא והיענותו לטכנולוגיית האבחון והטיפול, תוצאת השירות הרפואי שניתן). לגבי מצבו הבריאותי של המטופל וכו').
הרגולציה המנהלית על ניטור עמידה בתקני האיכות של טיפול רפואי, שפותחה על ידי משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית, מספקת ניטור עמידה בתקני הטיפול הרפואי<6>ושימוש במדדים לאיכות הטיפול הרפואי. יחד עם זאת, מדדים לאיכות הטיפול הרפואי הם אינדיקטורים כמותיים המשקפים את המבנה, התהליך או התוצאה של מתן הטיפול הרפואי.<7>.
<6>רשימת סטנדרטים של טיפול רפואי בחולים עם מחלות שונות, כמו גם תוכנם, בהתבסס על הפקודות הנוכחיות של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית, מוצג במאגר המידע של CJSC "Unico-94" // SPS "ConsultantPlus". כתובת אתר: http://base.consultant.ru (נגישה ב-20/11/2009).
<7>צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 31 בדצמבר 2006 N 905 "על אישור התקנות המנהליות של השירות הפדרלי לפיקוח בבריאות ופיתוח חברתי לביצוע תפקידי מדינה לפיקוח על עמידה בתקני איכות של טיפול רפואי" // Rossiyskaya Gazeta. 2007. 23 במרץ. N 60.
ניתוח גישות שונות לקריטריונים לאיכות השירות הרפואי מאפשר לנו לזהות חמישה מהמרכיבים העיקריים המרכיבים אותו:
- מדדי מידע של שירות רפואי - השגת בצורה נגישה למטופל את המידע הזמין על מצב בריאותו, מידע על תוצאות הבדיקה, הימצאות המחלה, אבחנה ופרוגנוזה שלה, דרכי הטיפול והסיכונים הכרוכים בה. איתם, אפשרויות אפשריות להתערבות רפואית, השלכותיהן ותוצאות הטיפול<8>;
- דרישות הסמכה לרופאים - עמידה בדרישות לכשירות מקצועית, כמות ידע, מיומנויות מעשיות ויכולות של רופאים<9>;
- תכונות מקצועיות של רופא - ביטוי של יכולת בביצוע שיטות טיפול, תיאום פעולות והמשכיות;
- מקצועיות במתן שירותים רפואיים - תקפות, נאותות קביעת היקף הטיפול, עמידה בטכנולוגיית האבחון והטיפול, קבלת תוצאה חיובית (צפויה) של הטיפול הרפואי שניתן ביחס למצבו הבריאותי של המטופל;
- מדדי איכות של תהליך מתן השירות עצמו - שביעות רצון המטופלים מהטיפול הרפואי והסיעודי.
בפרקטיקה השיפוטית, תוצאה חיובית כקריטריון לאיכות השירותים הרפואיים טרם זכתה להכרה מיוחדת. אף על פי כן, פסקי דין כבר מתקיימים.
לפיכך, עמד בית משפט השלום על סכסוך בין האזרח ד' הסובל מחרשות לבין היזם הפרטני פ', שהתחייב להחזיר את השימוע של ד' לרמה תקינה בטכניקה מקורית תוך 10 ימים. עם זאת, טיפול לא מסורתי לא עזר: בדיקה קלינית של גר. ד' לפני ואחרי הטיפול לפי השיטה המקורית הראה שהשמיעה נשארה באותה רמה. ד' דרש להחזיר את הסכום ששולם עבור השירות, מאחר והתוצאה המובטחת לא הושגה. בית המשפט דרש מהקבלן את גובה התשלום עבור השירותים בהתייחס לנסיבות הבאות:
- על פי החוזה, נטלה על עצמה פ' חובה להשיג אפקט מסוים (אחד מתנאי החוזה כלל ציון "התוצאות הצפויות של הטיפול, קרי, החזרת השמיעה למצב תקין");
- בהתאם לסעיף 3 לאמנות. 4 לחוק הפדרציה הרוסית "על הגנת זכויות הצרכן", אם הקבלן נודע על המטרות הספציפיות למתן השירות בסיום החוזה, אזי הוא מחויב לספק שירות המתאים למטרות אלה . האזרח ד' הודיע ליזם פ' כי הוא צריך לשפר את שמיעתו בשל אופייה המיוחד של העבודה;
- בהתאם להוראות סעיף 2 צ'. 37 של הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית על חוזי משק בית ואמנות. 10 לחוק הפדרציה הרוסית "על הגנת זכויות הצרכן", הקבלן מחויב לספק לצרכן מידע מספיק ואמין על השירותים, תוך הבטחת האפשרות שלהם. בחירה נכונה. בחקירה השיפוטית נקבע כי היזם פ' לא הכיר ללקוח מסמכים רפואיים המתארים את שיטת הטיפול הנהוגה. תרופותוכו.
נימוק זה אפשר לבית המשפט להחיל את הוראת סעיף 2 לאמנות. 732 של הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית ואמנות. 12 לחוק הפדרציה הרוסית "על הגנת זכויות הצרכן" כי ללקוח יש את הזכות לדרוש סיום ההסכם שנחתם, כמו גם פיצוי על הפסדים במקרים שבהם, עקב חוסר השלמות או אי הדיוק של המידע שהתקבל מ הקבלן, נכרת הסכם לביצוע שירות שאין לו את התכונות שחשבו ללקוח<10>.
<10>דוגמה זו מהפרקטיקה השיפוטית כלולה בעבודה: Kratenko M.V. הערכת איכות השירותים (רפואה, נדל"ן ותיירות) בפרקטיקה השיפוטית. ראה: שירותים: בעיות של רגולציה משפטית ופרקטיקה שיפוטית: ש'. מדעית-מעשית. אומנות. מ', 2007. ס' 154 - 155.
אם ננתח את המקרה הנדון, יש לשים לב לשני היבטים של הסוגיה. מחד, בית המשפט הדגיש כי הקבלן התחייב להגיע לתוצאה מסוימת, עליה קיבל תשלום, אך לא עמד בה. מנגד, ההצדקה להחלטה החיובית של בית המשפט הייתה המוטיבציה שלא נמסר ללקוח כל המידע הדרוש על השירות. במקרה זה אין בהנחה החקיקתית הנ"ל כדי להגן על מקבל השירות, שכן טיב השירות הרפואי, המחייב התחשבות בגורמים רבים, נקבעה רק על ידי אחד מהם - תמיכה במידע.
מוסד רפואי מבטיח בדרך כלל רק את איכות השירות שהוא מסוגל לספק. יחד עם זאת, החולה, הפונה למוסד רפואי, רוצה לקבל שירות רפואי ברמה הגבוהה ביותר האפשרית. במובן זה, כבר טמון בחוזה למתן שירותים רפואיים מצב קונפליקט, שבמקרה בו יש להקל על פתרונו באיכות המרבית של השירות הרפואי המצופה מהצדדים המפורטים בחוזה. במקרה זה, חוסר שביעות רצון המטופל מאיכות השירות הרפואי מקבל משמעות משפטית רק אם לא מתקיימים תנאי החוזה. קיום כל תנאי החוזה יביא לכך שהשירות הינו באיכות גבוהה, ללא קשר אם המטופל היה מרוצה או לא.
עם זאת, האפשרות לרשום בחוזה את כל התכונות של מדדי איכות, במיוחד בעת מתן שירותים רפואיים מורכבים, היא בעייתית למדי. בנוסף, צרכן השירותים הרפואיים - המטופל, ככלל, אינו מבין את נבכי תהליך האבחון והטיפול, אשר אינו מאפשר לו לנהל משא ומתן מוסמך עם ארגון רפואי.
בעיה זו מוצעת להיפתר על ידי הצגת המושג "מטרת השימוש בשירות". מטרה כזו יכולה להתגבש בקלות על ידי צרכן שירותי הרפואה ומכפיפה מספר רב של דרישות מקצועיות. במקרה זה, כאשר מעריכים את איכות השירות הרפואי, המטופל יוצא מהאם מטרתו הושגה או לא, תוך התעלמות מרמת טכנולוגיות האבחון והטיפול ומתן המשאבים שלהן. לכן יש לנסח את מטרת השירות בצורה רחבה למדי, לרבות, למשל, לא רק "הסרת התוספתן" ו"יישום טיפול משקם", אלא גם פרמטרים כמו "מזעור כאב", "אי נראות של עקבות של ניתוח בעור", "שהייה נוחה בבית החולים", "היעדרות סיבוכים לאחר הניתוח"," שימוש בשיטות מסוימות (לפרט) של טיפול, שיקום וכו'.<11>".
<11>אלכסנדרובה או יו. ואחרים איכות הטיפול הרפואי: הערכה משפטית // גלאברך. 2009. נ 9. ש' 63 - 72.
סיוע מסוים בהערכת מחלוקת שנוצרה בין מטופל למוסד רפואי יכול להינתן על ידי מסווג ההפרות הנפוצות ביותר שפותח על ידי הקרן הפדרלית לביטוח חובה רפואית, אשר עשוי לשמש עילה לפנייה לבית המשפט בבקשה להגנה. מסווג זה מוצג בצו ה-FFOMS מיום 11 באוקטובר 2002 N 48<12>. ביחס לשירותים רפואיים באיכות ירודה, הצו מדגיש את ההפרות הבאות:
<12>צו של FFOMS "על אישור המלצות מתודולוגיות" מיום 11 באוקטובר 2002 N 48 // ATP "ConsultantPlus". כתובת אתר: http://base.consultant.ru (נגישה ב-25.12.2009).
א) איחור באבחון ותהליך אבחון ממושך שלא בצדק, שהביא להתחלה מאוחרת של טיפול פתוגנטי וכתוצאה מכך לריפוי מאוחר של המטופל, שהתברר כקשור להארכת הסבל הפיזי והמוסרי של המטופל;
ב) אבחנה שגויה של המחלה, וכתוצאה מכך טיפול לא הולם, הארכת זמן הטיפול, התפתחות סיבוכים אפשרייםוכתוצאה מכך, גרימת סבל פיזי ומוסרי נוסף, מוות;
ג) בחירה מוטעית של שיטת ההתערבות הכירורגית, סוג ההליך הרפואי או הטיפול התרופתי, שהובילה להחמרה במצבו של החולה, התפתחות סיבוכים, הארכת תקופת הטיפול, נכות אפשרית, מוות;
ד) שגיאות ביצוע פעולות כירורגיות, פרוצדורות רפואיות וטיפול תרופתי, שהובילו להחמרה במצבו של החולה, התפתחות סיבוכים, התארכות תקופת הטיפול, נכות אפשרית, מוות;
ה) אשפוז מאוחר, המלווה בהחמרה במצבו של החולה או הנפגע וגורר סבל פיזי ומוסרי נוסף, מוות;
ו) הפרה של הכללים להובלת פצועים או חולים, שהובילה להתפתחות סיבוכים חריפים, בריאות קריטית, מוות;
ז) פגיעה בהמשכיות בטיפול המתבטאת באי קבלת מידע על הטיפול והאמצעים האבחוניים שבוצעו בשלבי האבחון והטיפול הקודמים, וכתוצאה מכך מחמיר מצב בריאותו של המטופל;
ח) שחרור מוקדם שלא בצדק של החולה מבית החולים; הפסקה מוקדמת של טיפול חוץ או אשפוז;
ט) טעויות או רשלנות בניהול רשומות רפואיות, המובילות לאבחון שגוי או מאוחר, פגיעה בהמשכיות בטיפול, החלטה שגויה של מומחה רפואי וכתוצאה מכך לגרימת נזק מוסרי למטופל;
י) תנאים סניטריים והיגייניים לא נאותים המובילים להידרדרות במצב הבריאותי הפיזי, מוות;
יא) יחס גס, חסר טקט, חסר כבוד, לא אנושי של צוות רפואי כלפי אדם שפנה למוסד רפואי לקבלת טיפול רפואי; לחולה שנמצא בבית חולים במצב חסר אונים; למטופל העובר פרוצדורות רפואיות במהלך טיפול או שיקום.
יצוין כי הפתרון של סוגיות של מתן שירותים רפואיים באיכות ירודה, הערכתו הם בסמכות המומחים. רק התחשבות פרטנית של מומחים באמצעים רפואיים ואבחוניים ספציפיים, תוך התחשבות במאפייני מצבו של החולה, מהלך מחלתו וגורמים נוספים שהתרחשו, יכולה להוות בסיס לזיהוי ליקויים בשירות הרפואי. לכן, הערכת פעולות עובדים רפואייםבמתן שירותים רפואיים באיכות גבוהה או באיכות נמוכה היא זכותם של מומחים.
מנקודת מבטו של המשפט האזרחי, הערכת טיפול רפואי על ידי מומחה היא הערכה של עמידתו של שירות בדרישות לשירותים כאלה או למטרות השימוש הרגיל בהם, והיא הקריטריון החשוב ביותר להערכת האיכות. של שירות רפואי. קריטריון כזה נמצא בשימוש נרחב למדי, שכן פשוט אין דרישות רגולטוריות לאיכות של מספר סוגים של שירותים רפואיים, וברוב המקרים לא מתבצעת מחקר מפורט של תנאי כל חוזה.
אחד מתחומי הפיתוח החשובים והיסודיים בארץ הוא נושא הבריאות. במסגרת כיוון זה, נושא מתן הטיפול הרפואי האיכותי ביותר לאוכלוסיה נפתרת ברמה הגבוהה ביותר, בהיותה, למעשה, המשימה הממלכתית החשובה ביותר. החיסרון היחיד של החקיקה הרוסית יכול להיחשב בהיעדר ככזה של ההגדרה של "איכות טיפול רפואי". מושג זה פירושו לרוב עמידה של הטיפול הרפואי הניתן בסטנדרטים מבוססים, נוהג רוסי ובינלאומי.
מומחי "המרכז הבין אזורי למומחיות והערכה" מעריכים את איכות השירותים הרפואיים, לרבות:
- ביסוס עובדת הטעות הרפואית;
- הערכת איכות הטיפול הרפואי;
- הערכת בחירת שיטות הטיפול;
- בדיקת שירותים רפואיים
- הערכת השיקום, ההחלמה;
- טיפול בבעיות החזרה כֶּסֶףעל טיפול לא הולם.
מטרת המשפט היא לזהות הפרות שהובילו למתן טיפול רפואי לא תקין, שגרם לאובדן בריאות חלקי או מלא, הרעה במצב הרווחה הכללי, החמרה במחלות כרוניות וכו'.
מטרות הבחינה:
- הערכת נכונות המניפולציות של עובד רפואי.
- הערכת רמתו המקצועית של עובד בריאות או קבוצת רופאים שהיו מעורבים ישירות באבחון, בטיפול בחולה.
מחיר בדיקת איכות הטיפול הרפואי
חשבונות
הנוהל והשיטות לביצוע בדיקה משפטית עצמאית לאיכות הטיפול
בחינת איכות השירותים הרפואיים - היבט חשובבהשגת על ידי יחידים ראויים, סיוע מוסמךעל ידי צוות רפואי במרכזים רפואיים פרטיים, מוסדות בריאות ציבוריים. מילוי לא תקין של רופא בתפקידיו המיידיים הוא הבסיס להבאתו לאחריות מנהלית, משמעתית, אזרחית ופלילית.
רופא, ללא קשר לכישורים ולקטגוריה, חייב להבין ולדעת בבירור את זכויותיו וחובותיו, כמו גם את זכויות המטופל. יש לך רעיון שבמקרה של סיוע לא ראוי, כלומר חובותיו המקצועיות, למטופל יש את כל הזכות לבצע טיפול רפואי עצמאי בדיקת טעות רפואית, לחייב את עובד הבריאות באחריות לפי החקיקה המינהלית, הפרוצדורלית והפלילי הנוכחית.
בחינת איכות הטיפול הרפואי, המתבצע על בסיס "המרכז הבין אזורי למומחיות והערכה", ההליך המורכב והאחראי ביותר הדורש כישורים גבוהים ומקצועיות ממומחים. בתהליך ביצוע ואיסוף נתונים, קשה מאוד למומחה לזהות את הפגם במתן הטיפול הרפואי, וכן לקבוע כיצד פגם זה השפיע על תוצאות הטיפול במחלה. הודות לכישורים הגבוהים ביותר ולניסיון רב שנים, מומחי ICSEO מספקים הערכה משפטית מוסמכת ומפורטת של המצב שנוצר בין הרופא למטופל, קובעים במסקנה את מידת האחריות של העובד הרפואי ביחס ל- סבלני, לבסס אשמה מלאה או חלקית, וגם לקבוע את מידת האחריות שצריכה לבוא כתוצאה מכך.
בדיקה עצמאית של איכות הטיפול הרפואי במוסקבה ובאזור מוסקבה
- בחינת איכות הטיפול הרפואי הניתן במוסקבה
כתובת טלפון יצירת קשר מרכז עצמאי לבחינת איכות השירותים הרפואיים ICEE
מחוזות של מוסקבה אוקרוג מנהלי מזרחי, אוקרוג מנהלי מרכזי, SAO, SVAO, YuVAO, YuAO, YuZAO, ZAO, SZAO
תחנות מטרו Elektrozavodskaya, Semenovskaya, Preobrazhenskaya Ploshchad,
באומנסקאיה, סוקולניקי, שדה תעופה, דינמו, סביבלובו, הגן הבוטני,
Aviamotornaya, Romanskaya, Tulaskaya, אוניברסיטת קייב, Oktyabrskoye Pole, Shchukinskaya - בדיקה משפטית עצמאית של איכות הטיפול הרפואי באזור מוסקבה, ערי אזור מוסקבה Dolgoprudny, Mytishchi, Reutov, Lyubertsy, Vidnoye, Odintsovo, Krasnogorsk, Khimki
- בחינת איכות הטיפול ברוסיה, נציגויות באזורי סוצ'י, גלנדז'יק, נובורוסייסק, נבינומיסק, צ'רקסק, ולדיקאבקז, נאלצ'יק, סטברופול.
האפשרות לערוך בדיקה של טעות רפואית מאפשרת למזער עובדות של יחס רשלני של צוותים רפואיים למילוי תפקידם המיידית (המקצועית), להחריג מתן סיוע לא תקין, שימוש בדרכי אבחון, מניעה, טיפול ושיקום לא אופייניים למחלה.
משימות בחינת איכות השירותים הרפואיים, שנפתרו על ידי המומחים של ICSEO:
לזהות עובדות של הפרות במתן טיפול רפואי חירום, אשפוז, אשפוז;
להעריך את עדכניות הסיוע הניתן למטופל;
לקבוע באיזו מידה נבחרו שיטות הטיפול, השיקום, האבחון וכן מניעת מחלות נוכחיות וכרוניות;
לקבוע אם התוצאה הושגה לאחר הטיפול והליכי האבחון.
קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי, עליהם מסתמכים מומחי ICSEO
הקריטריונים המשמשים את המומחים של "המרכז הבין-אזורי למומחיות והערכה" צריכים להיות:
- אוניברסלי.
- מַטָרָה.
- התאמה לסטנדרטים שנקבעו (משמעות מקומית ופדרלית).
- זמין לשימוש.
- ספֵּצִיפִי.
סיוע בפתרון סוגיות הקשורות לבדיקת איכות הטיפול הרפואי.
שיפור איכות הטיפול הרפואי הניתן לאוכלוסייה מושפע מ:
- חוות דעת של צרכני שירותים רפואיים;
- תוצאות מחקרים שנערכו על ידי חברות ביטוח ומומחים. שני האינדיקטורים הללו הם שלעתים קרובות מהווים את הבסיס של בדיקת איכות הטיפול הרפואי.
הודות להזדמנות לערוך בדיקה עצמאית של שירותים רפואיים, יהיה קל יותר למטופל להוכיח את הטעויות הרפואיות שנעשו, להגן על זכויותיו ואינטרסים לגיטימיים בבית המשפט. זה חשוב במיוחד אם המוסד הרפואי שבו נצפה האדם לא לקח בחשבון את עובדת העבודה הלא תקינה של הצוות הרפואי וסירב להחזיר כסף עבור טיפול באיכות ירודה, לרבות פיצוי מהותי עבור העלויות המוסריות שנגרמו.
1. הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים היא אחת הצורות שליטה ציבוריתומתבצעת על מנת לספק לאזרחים מידע על טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים, וכן לשפר את איכות פעילותם. לא מתבצעת הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים על מנת לבקר את איכות ובטיחות הפעילות הרפואית, וכן בדיקה ובקרת איכות של הטיפול הרפואי.
2. הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים קובעת הערכה של התנאים למתן שירותים לפי קריטריונים כלליים כגון פתיחות ונגישות למידע על ארגון רפואי; תנאים נוחים למתן שירותים רפואיים, לרבות זמן ההמתנה למתן שירותים רפואיים; ידידותיות, באדיבות עובדי ארגון רפואי; שביעות רצון מהתנאים למתן שירותים וכן מהזמינות של שירותים רפואיים לאנשים עם מוגבלות.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
3. הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים מתבצעת בהתאם להוראות סעיף זה. בעת ביצוע הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים, נעשה שימוש במידע זמין לציבור על ארגונים רפואיים, לרבות בצורה של נתונים פתוחים.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
4. על מנת ליצור תנאים להערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים:
1) הלשכה האזרחית של הפדרציה הרוסית, לבקשת הגוף הפדרלי המוסמך, לא יאוחר מחודש מתאריך קבלת הבקשה האמורה, טפסים מקרב נציגי הארגונים הציבוריים הכל-רוסים שנוצרו על מנת להגן על הזכויות והאינטרסים של האזרחים, הכל רוסי עמותות ציבוריותמועצה ציבורית נכים להערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים המשתתפים ביישום תוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים, המייסד שלה הוא הפדרציה הרוסית, וכן מאשר את הרכבו. הלשכה האזרחית של הפדרציה הרוסית מודיעה לגוף המבצע הפדרלי המוסמך על הרכב המועצה הציבורית שהוקמה תחת גוף זה כדי לבצע הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים. רשימת סוגי הארגונים הרפואיים בהתאם למינוח הארגונים הרפואיים שלגביהם לא מתבצעת הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידם, מאושרת על ידי הגוף הפדרלי המורשה עם דיון מקדים במועצה הציבורית שצוינה להערכה עצמאית של איכות;
2) הלשכות הציבוריות של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית, לפי בקשת רשויות המדינה של הישויות המרכיבות של הפדרציה הרוסית, לא יאוחר מתוך חודש מתאריך קבלת הבקשה האמורה, טופס מתוך נציגי ארגונים ציבוריים שנוצרו על מנת להגן על הזכויות והאינטרסים של האזרחים, איגודים ציבוריים של אנשים עם מוגבלויות, מועצות ציבוריות לביצוע הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים המשתתפים ביישום התוכנית של ערבויות מדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים הנמצאים בשטחי הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית, למעט ארגונים רפואיים המפורטים בסעיף 1 של חלק זה, וארגונים רפואיים שלגביהם מתבצעת הערכה עצמאית על ידי מועצות ציבוריות שהוקמו תחת גופי שלטון עצמי מקומיים, ולאשר את הרכבן. הלשכות הציבוריות של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית מודיעים לרשויות המדינה של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית על הרכב המועצות הציבוריות שנוצרו במסגרת גופים אלה כדי לבצע הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים;
3) לשכות ציבוריות (מועצות) של עיריות במקרה של העברת סמכויות של רשויות המדינה של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית בתחום הבריאות בהתאם לחלק 2 של סעיף 16 של חוק פדרלי זה, לפי בקשתו של לממשלות מקומיות של מחוזות עירוניים ומחוזות עירוניים, יש את הזכות להקים מקרב נציגי ארגונים ציבוריים, שנוצרו על מנת להגן על הזכויות והאינטרסים של האזרחים, איגודים ציבוריים של אנשים עם מוגבלויות, מועצות ציבוריות לביצוע הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים המשתתפים ביישום תוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים הנמצאים בשטחי העיריות, למעט ארגונים רפואיים המפורטים בסעיפים 1 ובחלק זה, וכן לאשר את הרכבם. לשכות ציבוריות (מועצות) של עיריות יידעו את הרשויות המקומיות על הרכב המועצות הציבוריות שנוצרו במסגרת גופים אלה כדי לבצע הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
5. מדדים המאפיינים את הקריטריונים הכלליים להערכת איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים, לגביהם מתבצעת הערכה עצמאית, נקבעים על ידי הגוף הפדרלי המורשה בדיון מקדים במועצה הציבורית. .
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
6. הרכב המועצה הציבורית לביצוע הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים (להלן המועצה הציבורית להערכת איכות עצמאית) מאושר לתקופה של שלוש שנים. בהרכבת מועצה ציבורית להערכת איכות עצמאית לקדנציה חדשה, משתנה לפחות שליש מהרכבה. המועצה הציבורית להערכת איכות עצמאית אינה יכולה לכלול נציגים של רשויות המדינה וממשלות מקומיות, נציגי מלכ"רים רפואיים, כמו גם ראשים (סגניהם) ועובדי ארגונים רפואיים. במקביל, המועצה הציבורית להערכת איכות עצמאית מערבת נציגים של עמותות מקצועיות רפואיות ושל הלשכה הציבורית בעבודתה לדיון ולגיבוש תוצאות הערכה כזו. מספר חברי המועצה הציבורית להערכת איכות עצמאית לא יכול להיות פחות מחמישה אנשים. חברי המועצה הציבורית להערכת איכות עצמאית מבצעים את פעילותם בהתנדבות. מידע על הפעילות של המועצה הציבורית הרלוונטית להערכת איכות עצמאית יתפרסם באינטרנט באתר הרשמי של הגוף הפדרלי המורשה כראוי, הגוף הביצועי של נושא הפדרציה הרוסית, הממשל המקומי.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
7. תקנת המועצה הציבורית לביצוע הערכת איכות עצמאית מאושרת על ידי רשות המדינה או השלטון המקומי שלפיהם הוקמה המועצה הציבורית המפורטת.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
8. הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים מתבצעת על ידי מועצות ציבוריות להערכת איכות עצמאית לא יותר מפעם בשנה ולפחות אחת לשלוש שנים ביחס לאותו ארגון רפואי.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
9. מועצות ציבוריות להערכת איכות עצמאית:
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
1) לקבוע את רשימות הארגונים הרפואיים המשתתפים ביישום תוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים ולגביהם הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים אלה. בוצע;
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
2) לקחת חלק בבחינת טיוטת תיעוד על רכישת עבודות, שירותים, כמו גם טיוטת חוזים מדינתיים, עירוניים שנחתמו על ידי הגוף הפדרלי המורשה, רשויות המדינה של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית או רשויות מקומיות עם ארגון האוסף ומסכם מידע על תנאי איכות למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים (להלן המפעיל);
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
4) לבצע הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים, תוך התחשבות במידע שמסר המפעיל;
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
5) להגיש, בהתאמה, לגוף המבצע הפדרלי המורשה, לרשויות המדינה של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית, לגופי ממשל מקומיים את התוצאות של הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים, כמו גם כהצעות לשיפור פעילותם.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
10. כריתת חוזים ממלכתיים, עירוניים לביצוע עבודה, מתן שירותים לאיסוף והכללת מידע על טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים מתבצעת בהתאם לחקיקה של המוסדות הרפואיים. הפדרציה הרוסית על מערכת החוזים בתחום רכש סחורות, עבודות, שירותים כדי לענות על צרכי המדינה והעירייה. הגוף הפדרלי המורשה, רשויות המדינה של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית, ממשלות מקומיות, בהתבסס על תוצאות כריתת חוזים מדינתיים, עירוניים, מגבשים החלטה לקבוע את המפעיל האחראי לאיסוף ולסיכום מידע על האיכות של התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים, וכן, במידת הצורך, לספק למפעיל מידע ציבורי על פעילותם של ארגונים אלה, שנוצר בהתאם לדיווח סטטיסטי ממלכתי ומחלקתי (אם הוא לא פורסם ברשמית אתר האינטרנט של הארגון).
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
11. המידע על התוצאות של הערכה עצמאית של איכות התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים שהתקבלו על ידי הגוף הפדרלי המורשה, רשויות המדינה של הישויות המרכיבות את הפדרציה הרוסית, ממשלות מקומיות, בהתאמה, הוא נתון לשיקול חובה על ידי הגופים המצוינים תוך חודש מיום קבלתו ונלקח בחשבון על ידם בעת פיתוח אמצעים לשיפור הפעילות של ארגונים רפואיים והערכת פעילות מנהיגיהם.
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
12. מידע על תוצאות הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים מתפרסם בהתאם:
(ראה טקסט במהדורה הקודמת)
פרסום זה יעניין סטודנטים להסבה מקצועית או קורסי השתלמות בהתמחות ""
משרד הבריאות זיהה קטגוריות של ארגונים רפואיים שיכולים להימנע מהליך של הערכה עצמאית של איכות השירותים
צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 28 באפריל 2018 N 197n "על אישור רשימת סוגי הארגונים הרפואיים בהתאם למינוח הארגונים הרפואיים שלגביהם הערכה עצמאית של איכות התנאים עבור מתן השירותים על ידם אינו מתבצע"
רישום N 51200
בהתאם לסעיף 1 של חלק 4 של סעיף 79.1 של החוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 N 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאותם של אזרחים בפדרציה הרוסית" (חקיקה אסופה של הפדרציה הרוסית, 2011, N 48, מאמר 6724; 2014, N 30 , פריט 4257; 2017, N 50, פריט 7563) אני מזמין:
לאשר את הרשימה המצורפת של סוגי ארגונים רפואיים בהתאם למינוח הארגונים הרפואיים אשר לגביהם לא מתבצעת הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידם.
השר V.I. Skvortsova
אושר
לפי הוראת המשרד
בריאות
הפדרציה הרוסית
רשימת סוגי הארגונים הרפואיים בהתאם למינוח הארגונים הרפואיים אשר לגביהם לא מתבצעת הערכה עצמאית של טיב התנאים למתן שירותים על ידם.
1. ארגונים רפואיים לטיפול ומניעתן:
1.1. בתי חולים מתמחים (לרבות בתחום הטיפול הרפואי), וכן בתי חולים מיוחדים של מערכת הבריאות הממלכתית והעירונית:
- סוג מומחה פסיכיאטרי (בית חולים);
- פסיכיאטרי (בית חולים) מסוג מיוחד עם השגחה אינטנסיבית.
1.2. בית ילדים, כולל מתמחה.
1.3. מטבח חלבי.
1.4. מרכזים (לרבות ילדים), וכן מרכזים מיוחדים של מערכת הבריאות הממלכתית והעירונית:
- טכנולוגיות רבייה בסיוע;
- רפואי ו שיקום חברתי, לרבות עם המחלקה למגורי קבע של נכים וילדים נכים עם צורות קשות של שיתוק מוחין, שאינם עוברים דירה עצמאית ואינם משרתים את עצמם.
1.5. ארגונים רפואיים של טיפול רפואי חירום ועירוי דם:
- תחנת אמבולנס;
- תחנת עירוי דם;
- מרכז דם.
2. ארגונים רפואיים מסוג מיוחד:
2.1. מרכזים:
- מניעה רפואית;
- רפואת אסונות;
- עתודות גיוס רפואי "מילואים";
- מידע רפואי ואנליטי;
- ביו-פיזי רפואי;
- מומחיות רפואית צבאית;
- מומחיות רפואית וחברתית;
- סטטיסטיקה רפואית;
- פתולוגי ואנטומי;
- בדיקה רפואית משפטית.
2.3. מעבדות:
- אבחון קליני;
- בקטריולוגי, כולל אבחנה של שחפת.
2.4. גזרה רפואית, לרבות ייעוד מיוחד (מחוז צבאי, צי).
3. ארגונים רפואיים לפיקוח בתחום הגנת הצרכן ורווחת האדם:
3.1. מרכזים להיגיינה ואפידמיולוגיה.
3.2. מרכז נגד מגיפות (תחנה).
3.3. מרכז חיטוי (תחנה).
3.4. מרכז לחינוך היגייני של האוכלוסייה.
3.5. המרכז למעקב תברואתי ואפידמיולוגי של המדינה.
נזכיר כי הליך זה תואם את הוראות החוק הפדרלי "על יסודות ההגנה על בריאותם של אזרחים בפדרציה הרוסית"
הערכה עצמאית של איכות השירותים הניתנים על ידי ארגונים רפואיים
זוהי צורה של פיקוח ציבורי על פעילותם של ארגונים רפואיים ומספקת הערכה של התנאים למתן שירותים על ידי ארגונים רפואיים על פי הקריטריונים הכלליים הבאים:
- פתיחות וזמינות מידע על הארגון;
- תנאי נוחות למתן שירותים רפואיים וזמינות קבלתם;
- זמן המתנה למתן שירותים רפואיים;
- ידידותיות, אדיבות, כשירות של עובדי ארגון רפואי;
- שביעות רצון מהשירותים הרפואיים הניתנים.
מהי המטרה של ביצוע הערכה עצמאית של איכות השירותים הניתנים על ידי ארגונים רפואיים?
מתן מידע לאזרחים על פעילותם של ארגונים רפואיים.
- שיפור המודעות של צרכני השירותים הרפואיים לפעילותם של ארגונים רפואיים.
- הערכת מדדי ביצועים בודדים של ארגונים רפואיים ואימוץ בזמן של אמצעים שמטרתם לשפר את היעילות או לייעל את פעילותם.
- זיהוי בזמן של גורמים שליליים המשפיעים על איכות ארגון הטיפול הרפואי, וביטולם.
- שיפור איכות ארגון הטיפול הרפואי.
- פיתוח דיאלוג ושיתוף פעולה בין ארגונים רפואיים ומבנים שונים בחברה האזרחית.
אילו משימות מיועדות להיפתר על ידי הערכה עצמאית של איכות השירותים הניתנים על ידי ארגונים רפואיים?
- העלאת מודעות האוכלוסייה לארגון הטיפול הרפואי.
- קבלת מידע מאזרחים - מקבלי שירותים רפואיים על הנוהג במתן שירותים אלו על ידי ארגונים רפואיים.
- קביעת ההתאמה של הצגת מידע על עבודתו של ארגון רפואי באתר הרשמי שלו באינטרנט עם אינדיקטורים של שלמות, רלוונטיות, נוחות למבקרים (מטופלים) של ארגונים רפואיים ואזרחים מתעניינים אחרים.
- פיתוח הצעות לשיפור איכות העבודה של ארגונים רפואיים.
- שיפור איכות העבודה של ארגונים רפואיים.
מה מוערך?
תאימות של תוכן המידע והמאפיינים הטכנולוגיים של האתרים הרשמיים של ארגונים רפואיים באינטרנט, הערכת התוכן והנגישות לתפיסת מידע וחומרי עזר שפורסמו בארגון הרפואי, עם דרישות החקיקה של הפדרציה הרוסית.
- זמינות התשתית והתנאים הדרושים המאפיינים את השיפור החיצוני והפנימי ונוחות השהות של המבקרים, במידה שיספקו את ציפיות הציבור, האינטרסים והצרכים של מטופלים (מבקרים) בארגונים רפואיים, לרבות אנשים עם מוגבלות.
- עמידה באיכות הארגון של תהליך קבלת מטופלים (מבקרים), לרבות הליך קביעת תור לרופא.
- הערכת שביעות הרצון הכוללת של מטופלים (מבקרים) מהתוצאה של מתן שירותים רפואיים על ידי ארגון רפואי.
מי יכול להשתתף בהערכה עצמאית של איכות השירותים הניתנים על ידי ארגונים רפואיים?
- ארגונים רפואיים.
- מועצות ציבוריות (נאמן, מפקחות) של ארגונים רפואיים.
- משרד הבריאות
- ארגונים ללא מטרות רווח בעלי אוריינטציה חברתית בתחום הבריאות, המטופל, הקהילה הרפואית המקצועית.
- אזרחים הם צרכני שירותים רפואיים.
מחלקות נוירולוגיה, רפואה מונעת והגנת הבריאות על ידי שמירה על אופטימלי סביבה, המרכז להזדקנותם. סנדרס בראון, המרכז הרפואי האוניברסיטאי, שירות נוירולוגי לענייני ותיקים, לקסינגטון, KY; המחלקה לרפואת משפחה, אוניברסיטת איווה, איווה, ארה"ב
למרות היעדר הגדרה מקובלת של שירותי בריאות איכותיים, כבר פותחו והופצו שיטות להערכת איכותו. דוגמה לטכניקה כזו מתוארת על ידי Hinchey et al. . העניין בהערכת איכות מונע על ידי מספר כוחות מניעים. ראשית, ההשוואה בין מדינות מעלה שאלה לגיטימית: האם איכות שירותי הבריאות בארה"ב עומדת במחיר העצום שלו? בארצות הברית, ההוצאה על שירותי בריאות עלתה משמעותית ל-14% מהתוצר הלאומי הגולמי, יותר מאשר בכל מדינה אחרת, אך מדדי בריאות הציבור (לדוגמה, שכיחות של לידה מוקדמת, תמותת תינוקות, תוחלת חיים) גרועה יותר מאשר במדינות מפותחות אחרות, שבהן ההוצאה על בריאות לנפש נמוכה בהרבה. שנית, ההבדלים הבולטים בשימוש ובעלות של שירותים שונים במדינות שונות, היעדר הסכמה בין רופאים לגבי הסטנדרטים האופטימליים ביותר של טיפול וטיפול. טיפול כירורגירוב המחלות ושיעור משמעותי של טעויות רפואיות מצביעים על כך שחלק גדול מהטיפול הרפואי שניתן הוא שגוי או לא מספיק ולכן מתחת לסטנדרט האיכות הראוי. שלישית, מדיניות קיצוץ עלויות הנוכחית (כולל צורות חדשות של החזר) העלתה חששות שאינטרסים פיננסיים מנוגדים בין הספק והמשלם יובילו בסופו של דבר לטיפול גרוע יותר. רביעית, עם התחרות הגוברת בין נותני השירותים, ארגוני הבריאות מתייחסים כיום לאמצעי איכות כאל גורמי שיווק, כלומר כאמצעי למתן יתרון תחרותי ולשמירה על נתח שוק בתחום ההשפעה.
באופן מסורתי, איכות הטיפול הוערכה בשלושה תחומים כלליים: מבנה, תהליך ותוצאות. המסגרת כוללת מאפיינים של אמצעי הטיפול, לרבות: משאבים חומריים (כגון מתקנים וציוד), כוח אדם (כגון גודל, התאמה וכישורים), ומאפיינים ארגוניים (כגון שיטות החזר עלויות, מערכת להערכת תפקוד של רופאים על ידי רופאים אחרים). התהליך מתייחס למאפייני הטיפול הניתן לרבות תוקפו, הלימות היקפו, הפגנת יכולת ביישום דרכי טיפול, קוהרנטיות פעולות והמשכיות. תוצאה מתארת את תוצאת הטיפול ביחס לבריאות המטופל, לרבות שינויים בתודעה ובהתנהגות, שביעות רצון המטופל מהטיפול הרפואי והסיעודי, שינויים ביולוגיים במחלה, סיבוכי טיפול, תחלואה ותמותה. היתרונות והחסרונות של מדדי איכות בכל אחד משלושת התחומים המפורטים מושווים זה לזה בטבלה 1.
המבנה מעניין במיוחד את ארגוני הסמכה (לדוגמה, הוועדה המשותפת להסמכה של ארגוני בריאות). כתוצאה מכך, מידע על מבנה זמין יותר ומוערך בצורה אחידה יותר מאשר נתונים על תהליך ותוצאות. עם זאת, ייתכן שלמבנה יש מעט מאוד קשר לתהליך או לתוצאות.
רופאים רבים רואים בתהליך של מתן טיפול רפואי את האמצעי הישיר והרב ערך להערכת איכות: "איכות" פירושה שהפעולות הנכונות נעשות בזמן הנכון. עם זאת, מגבלה משמעותית להערכת תהליכים היא שמעט ידוע על תהליך הטיפול האופטימלי או על המשמעות של חריגות משיטות טיפול מקובלות. רק אחוז קטן של דרכי האבחון והטיפול נחקר במחקרים אפידמיולוגיים, ופחות מכך נבדקו במחקרים קליניים אקראיים. אפילו התוצאות של מחקרים שנערכו היטב לרוב אינן ודאיות, לא עקביות או ישימות בחלק מצומצם מאוד של החולים.
למעט תצפית ישירה, שהיא כמעט תמיד לא מעשית, תקן הזהב להערכת תהליכים הוא חקר סיפורי מקרה או איסוף נתונים באמצעות מילוי שאלונים על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות עצמם.
שולחן 1.השוואה בין ערכם של מדדי מדידת שירותי בריאות.
| מִבְנֶה* | תהליך** | תוצאות מותאמות לקבוצות סיכון*** | |||
| נתוני מחשב | ערכים בהיסטוריה הרפואית | נתוני מחשב | ערכים בהיסטוריה הרפואית | ||
| ערך לפי רופאים | + | ++ | +++ | + | ++ |
| דיוק (ויכולת שחזור) של נתונים | +++ | ++ | ++ | + | ++/+++ |
| מזהה מגוון רחב של טעויות טיפול משמעותיות | - | + | ++ | + | +++ |
| זול | ++ | ++ | + | ++ | + |
| בלבול עצמאות | ++ | + | +++ | + | ++ |
| מציין פעולה מתקנת ספציפית | +++ | +++ | +++ | + | + |
| לא תלוי בשיקול דעת מקצועי | ++ | +++ | +/++ | +++ | +++ |
| דוגמא לשימוש | |||||
| מי משמש | ארגוני הסמכה | משלמי צד שלישי | בתי חולים | משלמי צד שלישי | משלמי צד שלישי |
| למה משתמשים בו | תקני מינימום | כרטיסי דיווח | הערכת איכות פנימית | כרטיסי דיווח | כרטיסי דיווח |
** התהליך כולל מאפיינים של טיפול שניתן
*** התוצאה מתארת את תוצאות הטיפול ביחס למצב הבריאותי של המטופלים.
* - אין ערך; + - ערך נמוך; ++ - ערך ממוצע; +++ - ערך גבוה.
עם זאת, העלות של חילוץ מידע תהליך מפורט מתיאורי מקרה היא לרוב גבוהה מדי. בנוסף, רישומי עובדי הבריאות לרוב אינם מדויקים, לרוב אינם עקביים או לא שלמים. כמה היבטים מרכזיים של ניהול חולים (למשל מיומנות רופא בנטילת אנמנזה, הערכת נתונים אבחון רדיו, בביצוע הליך מסוים) לעולם לא באים לידי ביטוי בתיעוד הרפואי.
מגוון נוסף מוצג על ידי טכניקת הסקירה. במקרים מסוימים, מתודולוגיית הסקירה עשויה להיות "מפורטת במפורש", כלומר, מכוונת למציאת סוג מוגדר מראש של נתונים שנאספים באמצעות אלגוריתם קבוע מראש כדי לזהות בעיות איכות אפשריות. קריטריונים של סקירה מפורטת הם יקרים לפיתוח ובדרך כלל חלים על מגוון צר של מקרים, אך לאחר הפיתוח, השימוש בהם מספק נתונים מדויקים, פוטנציאליים עקביים, אשר זול יחסית לאיסוף מכיוון שהוא יכול להתבצע על ידי אנשים עם פחות ידע קליני ושכר נמוך יותר. מאשר רופאים. במצבים אחרים, ביקורת עמיתים עשויה להיות "מפורטת במרומז", כאשר סוקרים מומחים ישתמשו בקריטריונים לא מוגדרים המבוססים על ידע וניסיון אישי כדי לשפוט את איכות הטיפול הרפואי. סקירת עמיתים "מצוינת במרומז", בניגוד ל"מצוינת במפורש", דורשת עלויות פיתוח קטנות וניתן להשתמש בה בכל החולים עם מגוון מגוון של מחלות, אך היא נותנת תוצאות פחות מדויקות, מובילה להבדלים משמעותיים בנתונים שהושגו על ידי סוקרים שונים, והוא גם יקר, מכיוון שהוא חייב להתבצע על ידי מומחים בשכר גבוה יותר עם ניסיון קליני משמעותי.
בהשוואה לנתונים המתקבלים מרשומות רפואיות, נתונים אדמיניסטרטיביים ממוחשבים הם מקור מידע זול בהרבה אך מוגבל יותר להערכת תהליכים. ברור, לפיכך, אין זה צריך להיות מפתיע שההיבטים המתועדים בצורה מאובטחת ביותר של הטיפול במאגרי מידע מינהליים מתייחסים להליכים בעלי מימון גבוה (למשל, חלק משירותי מיון ומניעה) וביותר ויותר לאספקת תרופות. אך מכיוון שלא ניתן לקבוע על פי נתונים ממוחשבים האם הטיפול היה הולם לחולה נתון, האינדיקטורים הנגזרים מנתונים אלו חלים רק על קבוצות של חולים (למשל, אחוז הנשים במוסד רפואי נתון מעל הגיל מתוך 50 שקיבלו ממוגרפיה). יתרה מכך, הערכת תהליכים תוך שימוש בנתונים אדמיניסטרטיביים מייצגת חלק קטן ולא בהכרח מייצג מהטיפול הרפואי שניתן.
בניגוד להערכות מבנה ותהליכים, הערכות תוצאה כמדד לאיכות ראויות לציון במיוחד משום שהן משקפות את המטרה העיקרית של טיפול רפואי: לעזור למטופל. למעשה, התוצאות כוללות את השפעת המבנה והתהליך על האיכות, גם אם ההיבטים המרכזיים של שני התחומים האחרונים הללו טרם הובהרו והוערכו. בנוסף, התוצאות בדרך כלל מובנות בקלות רבה יותר וחשובות יותר למטופלים ולרוכשי שירותי בריאות שללא הכשרה רפואית משמעותית, לעיתים קרובות מתקשים להבין או להעריך את רוב ההיבטים של המבנה והתהליך.
השוואות של תוצאות עשויות שלא לשקף במדויק שונות באיכות מכיוון שמאפייני המטופל (למשל, חומרת המחלה, מחלות נלוות, גיל ומצב סוציו-אקונומי) הם בעצמם קובעים חזקים לתוצאה, וספקים שונים עשויים לטפל בחולים עם מאפיינים שונים. כדי לשפר את השוואת התוצאות כאינדיקטורים לאיכות, נעשה שימוש בשיטות סטטיסטיות, כולל התאמות לשונות בגורמי סיכון בין מטופלים במוסדות שונים. התוצאות החזויות במתקן נתון נקבעות על פי המאפיינים של כל המטופלים שלו, והמתקנים מושווים לפי היחס בין התוצאות בפועל לחזוי (למשל, גרוע מהחזוי; כפי שצפוי; טוב מהחזוי). דוגמה לשיטות כאלה היא מודל התוצאות של בית החולים קליבלנד להערכת טיפול המתואר על ידי Hinchey וחב' גורמי סיכון. דאגות לגבי נאותותן של התאמות כאלה הובילו בסופו של דבר לביטול הדו"ח הציבורי השנתי של מינהל הבריאות בנושא תמותה בבתי חולים ועוררו צמיחה ערה. ויכוח בקליבלנד על דוחות תמותה. סביר להניח שהתאמת סיכון תהיה מספקת אם נקבעת מתוך נתונים שנאספו למטרות מנהליות. Hinchey וחב' מדווחים כי גם כאשר מידע מתקבל מתיאורי מקרה, התאמות לחומרת המחלה מסובכות על ידי טעויות עקב הפחתה ו קידוד מידע, חוסר התאמה של אינדיקטורים פרוגנוסטיים בתיעוד רפואי, וכן בשל טעויות באבחון ובליקויים של הדגם עצמו. בנוסף, פיתוח מודלים כאלה, מחקר על ידי צוות מיומן של המספר הדרוש של סיפורי מקרה, והקידוד וההערכה של הנתונים המתקבלים הם כולם יקרים ביותר.
למרות שהמחקר של Hinchey et al. מייצג ניסיון חשוב להעריך תמותה מותאמת גורמי סיכון כאינדיקטור לאיכות הטיפול בחולים עם שבץ מוחי, הוא גם ממחיש כמה מהבעיות בהשוואת התוצאות. מכיוון שלמחברים אלו הייתה גישה לנתונים רק מאחד מ-31 בתי החולים המשתתפים בקואליציית הבחירה של איכות טיפול בקליבלנד, לא ניתן לשפוט אם מודל כזה הוא בעל ערך כאינדיקטור לאיכות במסגרות בריאות שונות. בנוסף, מכיוון שהכותבים אינם מתאמים באופן שיטתי מדדי תוצאה לאחר התאמה עם מדדי איכות אחרים (למשל, משתני תהליך או תוצאות אחרות), ומכיוון שהמודל מותאם הסיכון השתנה לאורך זמן, לא ניתן לקבוע מה היו הסיבות לדינמיקה של תוצאות יישום המודל במוסד זה לאורך זמן: האם אלו שינויים במודל עצמו, שינויים בטיפול הרפואי, שינויים בהרכב החולים או שילוב של סיבות אלו.
הערך של הערכת איכות באמצעות תוצאות עשוי להיות מוגבל על ידי מספר גורמים אחרים. ראשית, יש צורך בדגימות גדולות להערכות אמינות, במיוחד עבור תוצאות נדירות כגון מוות. אם יש רק כמה מאות תצפיות לכל בית חולים, שיעור התמותה של אותו בית חולים או אירועים נדירים יחסית אחרים מושפעים מאוד מגורמים אקראיים ומשתנים מאוד משנה לשנה, גם אם איכות הטיפול אינה משתנה. שנית, מדדי תוצאה מבוססים יותר ויותר על מערכות מידע בריאותיות של "קופסה שחורה" המתוחזקות על ידי מספר מצומצם של אנשים, כגון CHOICE כפי שתואר על ידי Hinchey וחב'. כאשר מקבלים נתונים כאלה, בתי חולים נאלצים לנקוט בפעולה על סמך מידע שמידת מהימנותו לרוב אינה ידועה, שיטת קבלתו עשויה להיות סודית והתחזית שנעשתה על בסיס מידע כזה, לעתים קרובות בתי החולים אינם יכולים לאשר באופן עצמאי. שלישית, תוצאות מסוימות עשויות להיות חסרות רגישות לסטיות מסטנדרט איכות הטיפול. לדוגמה, תמותה היא אינדיקטור ירוד לאיכות הטיפול בחולים עם התקפים, שכן מעט מאוד מהחולים הללו מתים, ומכיוון שכמעט את כל מותם ניתן להסביר על ידי המחלה הבסיסית ולא טיפול רפואי לקוי. באופן דומה, למרות שאחוז גדול בהרבה מהחולים מתים בחודשים הראשונים לאחר שבץ מוחי, ניתן לייחס מעטים ממקרי המוות הללו לאיכות טיפול ירודה, כפי שציינו Hinchey וחב'. . למרות שאיכות שירותי הבריאות יכולה להשפיע על התוצאות, ניתן להסיק מהאמור לעיל שתמותה (גם לאחר התאמה) אינה מדד מהימן לשיפוט איכות. רוב המדדים האחרים (מלבד תמותה) אינם נכללים באופן נרחב בתוכנות מחשב, ורבים מהם דורשים הערכה סובייקטיבית.
אם הפעילות של מכון בריאות אינה עומדת בסטנדרטים של מבנה ותהליך, אזי בדרך כלל ברורות מכך פעולות קונקרטיות לתיקון המצב. עם זאת, האמצעים לתיקון תוצאות גרועות לרוב אינם ברורים. פיתוח תוכניות להתמודדות עם בעיות ספציפיות של תוצאות גרועות אפשרי באמצעות מחקר נוסף על פגמי התכנון או התהליך המובילים לבעיות אלו. מחקרים כאלה צריכים להתבצע לא רק בתוך מוסד בודד, אלא גם על בסיס שיתוף פעולה של מוסדות רבים, שכן למעטים מהם יש מספיק מטופלים ויכולות מתודולוגיות כדי לזהות את הגורמים להבדלים בתוצאות בין ספקי שירותי בריאות ולהבהיר. ההשפעה של גישות ניהול ספציפיות על התוצאות.
למרות המגבלות של נתוני התוצאות, הם משמשים כיום להערכת איכות ביצועי בית החולים ובסופו של דבר להשפיע על היכן נרכשים שירותי בריאות. השפעה זו יכולה להיות כמעט ישירה כאשר נתוני התוצאה מודפסים בעיתונים מקומיים, כפי שנעשה בקליבלנד עם התוצאות של מודל ה-CHOICE. ללא ספק, "כרטיסי דו"ח" שפורסמו על איכות משפיעים על פעולות מוסד זה, אך לאו דווקא בכיוון הרצוי. אין ראיות לכך שגישה זו מובילה לשיפור תהליך או תוצאות. אילו פעילויות משתנות בדרך כלל? כפי שמציין ברוויק, "כאשר נלחמים על איכות על ידי חיפוש אחר אנשים רעים [או מוסדות], אלה שנבחנים בדרך זו מנסים להגן על עצמם". אולי לא מפתיע, התגובה של הסוכנות היא בדרך כלל "לחרבן" את המבקר, לשנות את תוצאות ההערכה, להסיט את תשומת הלב. מוסד עשוי, למשל, לנסות למנוע שימוש במתודולוגיית הערכה על ידי הצבעה על הליקויים בה או על ידי הפעלת מינוף פוליטי. אם זה נכשל, אזי הצד המבקר יכול לנקוט בפעולות נמהרות כדי לשפר את ביצועיו על ידי מניפולציה של נתונים: מסרב לטפל בחולים הקשים ביותר, "זורק" חולים שמצבם הופך לא יציב או גוסס, מעביר אותם לבתי חולים אחרים טיפול דחוף, למוסדות סיעודיים או להוספיסים, או "מנפחת" את חומרת המחלה ומחלות נלוות. השימוש ב-Cleveland Quality Care Choice Program עורר גל של העברות של חולים קרוב למוות מבתי חולים כלליים לבתי חולים מיוחדים. מרכזים רפואיים"לשפר את האיכות", ככל הנראה, בעוד הנהלת בית החולים חתרה למטרה לשפר את סטטיסטיקת התמותה שלהם.
מה צריך לעשות? מדע הערכת האיכות עדיין עושה את צעדיו הראשונים. למרות שיש לה פוטנציאל רב, נדרשים מאמצים נוספים בכמה חזיתות כדי להיות יעיל בשיפור בריאותם של הפרטים והאוכלוסיות בכללותן. מאמצים אלה צריכים להיות מכוונים לפיתוח מסגרת מושגית סבירה למתודולוגיות כאלה, ולפיתוח ובדיקה של שיטות הערכת איכות משופרות. יש צורך לשלב מאמצים להערכת איכות בעבודה שמטרתה שיפור שירותי הבריאות - הן בכל מוסד בנפרד והן בקנה מידה גדול יותר. יש לעקוב גם אחר התרומה לבריאות הציבור של שיטות הערכת איכות: היתרונות שלהן צריכים להצדיק את העלויות.
סִפְרוּת
1.Hinchey JA, Furlan AJ, Frank Jl, Kay R, Disch D, Hill C.האם תמותה מאירוע מוחי בבית חולים הוא מדד מדויק לאיכות הטיפול? נוירולוגיה 1998;50:619-625.
2. Chassin MR, Brook RH, Park RE, et al.שינויים בשימוש בשירותים רפואיים וכירורגיים על ידי אוכלוסיית Medicare. N Engi J Med 1986:314:285-290.
3. Wennberg JE, Freeman JL, Gulp WJ.האם שירותי בית החולים מקבלים קיצוב בניו הייבן או בשימוש יתר בבוסטון? Lancet 1987;i: 1185-1189.
4. תקליטן לאנסקה.משך השהות של חולים שאושפזו עם שבץ בארצות הברית: מחקר פעילות מקצועית, 1963-1991. JNeurol Sci 1994;127:214-220.
5. Goldberg KS, Hartz AJ, Jacobsen SJ, Krakauer H, Rimm AA.גורמים גזעיים וקהילתיים הקשורים לשיעורי ניתוח השתלת עורקים מעקפים עבור כל חולי Medicare ב-1986. JAMA 1992:267:1473-1477.
6. תקליטן לאנסקה,כוח משימה על שימוש בבתי חולים לשבץ מוחי, האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה. סקירת קריטריונים לשימוש בבית חולים עבור חולים עם מחלת כלי דם במוח. נוירולוגיה 1994:44:1531-1532.
7. תקליטן לאנסקה.שותפות ציבורית/פרטית בשאיפה לאיכות: פיתוח הנחיות לתרגול וקריטריונים של סקירת מחלות כלי דם. Am J Med Qual 1995:10:100-106.
8.זינוק ל.ל.טעות ברפואה. JAMA 1994:272:1851-1857.
9. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al.שכיחות תופעות לוואי ורשלנות בחולים מאושפזים: תוצאות מחקר הפרקטיקה הרפואית של הרווארד 1. N Engi J Med 1991:324: 370-376.
10. דונבדיאן א.הערכת איכות הטיפול הרפואי. MMFQ 1966:44:166-206.
11. המועצה לשירות רפואי, איגוד הרפואה האמריקאי. טיפול איכותי. JAMA 1986:256:1032-1034.
12. דונבדיאן א.איכות הטיפול: כיצד ניתן להעריך אותה? JAMA 1988:260:1743-1748.
13. ג'סי WE, שרנץ CM.שיעורי התמותה של Medicare ואיכות בית החולים: האם הם קשורים? אבטחת איכות בבריאות 1990:2:137-144.
14.תקליטן לאנסקה.סקירת שימוש בבתי חולים של Medicare למחלה איסכמית מוחית. נוירולוגיה 1993:43:650-654.
15. Goidman RS, Hartz AJ, Lanska DJ, Guse CE.תוצאות סקר ממוחשב של חולי שבץ לאשפוז לא מוצדק. Stroke 1996:27:639-644.
16. Hartz AJ, Bade PF, Sigmann P, Guse C, Eppte P, Goldberg KG.הערכת שיטה לזיהוי אשפוז מיותר מבחינה רפואית לחולים עם דלקת ריאות. Inti J Qual Health Care 1996:8:3-11.
17. Hartz AJ, Kuhn EM, Yuan Z, Baily CR. רים א.א.הלימות של נתוני תמותה לאומיים לשימוש פנימי בבתי חולים: מחקר מקרה. Inti J Qual Health Care 1995:7:109-118.
18. Hartz AJ, Kuhn E.M.השוואת בתי חולים המבצעים ניתוח מעקף עורק כלילי: השפעת מדדי תוצאה ומקורות נתונים. Am J Public Health 1994:84:1609-1614.
19. Hartz AJ, Kuhn EM, Krakauer H.הקשר בין ערך השוואות התוצאה למספר המטופלים לכל ספק. Inti J Qual Health Care 1997:9:247-254.
20. lezzoni LI.מערכות מידע רפואיות "קופסה שחורה": טכנולוגיה הדורשת הערכה. JAMA 1991:265:3006-3007.
21 DJ Lanska, Kryscio R.ההתפלגות הגיאוגרפית של אשפוזים בבתי חולים, מקרי מוות ותמותה משבץ בקרב נרשמים למדיקייר. נוירולוגיה 1994:44:1541-1550.
22. גרין J, Wintfield N.כרטיסי דו"ח על מנתחי לב - הערכת הגישה של מדינת ניו יורק. N Engi J Med 1995:332: 1229-1232.
23.ברוויק DM.שיפור מתמיד כאידיאל בתחום הבריאות. N Engi J Med 1989:320:53-56.
24. אפשטיין א.דוחות ביצועים על איכות: אבות טיפוס, בעיות ולקוחות פוטנציאליים. N Engi J Med 1995:333:57-61.
25. Clough JD, Kay R, Gombeski WR Jr, Nickelson DE, Loop FD.תמותה של חולים שהועברו לבית חולים שלישוני. Cleve Clin J Med 1993:60:449-454.
נוירולוגיה, ג'יי מהאמ. Acad. לנוירולוגיה, מרץ 1998 - כרך. חמישים.
