תוחלת חיים של מסתם לב מלאכותי. מסתמי לב מלאכותיים גורמים קליניים ותפעוליים

מסתמי לב תותבים מאריכים משמעותית את חייו של חולה במחלת לב ומשפרים את איכותה. ישנם שסתומים ביולוגיים (רקמה) ומכניים (כדור, דיסק, דו-צמית). ביולוגיים מועדים יותר לבלאי, אך סביר פחות להוביל להתפתחות תסחיף. מסתמים מלאכותיים שונים משסתום טבעי בריא במאפיינים ההמודינמיים שלהם. לכן, חולים עם מסתמי לב מלאכותיים מסווגים כחולים עם מסתמים לא תקינים. לאחר מסתמי לב תותבים, יש לעקוב אחריהם על ידי מטפל, קרדיולוג ומומחים נוספים עקב שימוש מתמיד בנוגדי קרישה, אפשרות להפרעות בתפקוד התותבות, הימצאות אי ספיקת לב בחלקם וכו'.

מילות מפתח: מסתמי לב מלאכותיים, מסתמי לב תותבים, טיפול אנטי-תרומבוטי, אי ספיקת לב שיורית, פקקת תותבת, תפקוד לקוי של תותבת, אנדוקרדיטיס של מסתם תותב, אבחון אקו-קרדיוגרפי.

מבוא

תיקון רדיקלי של מחלת לב מסתמית אפשרי רק בעזרת שיטות ניתוח לב. מחקרים על המהלך הטבעי של מחלת לב מיטרלי הראו שהיא מובילה להתפתחות של אי ספיקת לב, נכות ומוות מהיר של חולים, ותוחלת החיים הממוצעת של חולים עם היצרות אבי העורקים לאחר הופעת תסמינים כליליים או התקפים של מצבים סינקופליים הייתה כ-3 שנים, מתחילת הביטויים של כשל במחזור הדם - כ-1.5 שנים. טיפול כירורגי במחלת לב מסתמי הוא כלי יעילבחירה, שנועדה לשפר את מצבו של החולה, ולעתים קרובות - להצילו ממוות.

ניתן לחלק את הניתוח למחלות מסתמי לב לשסתמי לב משמרים ומסתמי לב תותבים, כלומר. החלפת השסתום במלאכותי. התקנת מסתם לב מלאכותי, על פי הביטוי הראוי של ר' וינטראוב (ר' וינטראוב, 1984), היא פשרה שבה מסתם פתולוגי אחד מוחלף באחר, tk. לתותבת המותקנת יש את כל התכונות של שסתום לא תקין. תמיד יש עליו שיפוע לחץ (מכאן, יש היצרות מתונה שלו), רגורגיטציה חסרת משמעות המודינמית המתרחשת כשהמסתם סגור או על מסתם סגור, חומר התותב אינו אדיש לרקמות שמסביב ועלול לגרום לפקקת. . לכן, מנתחי לב שואפים להגדיל את שיעור הפעולות המשחזרות במסתמים, המבטיחות את המשך החיים של החולים ללא סיבוכים "תותבים" ספציפיים אפשריים.

בהקשר לאמור לעיל, מטופלים שעברו ניתוח להחלפת מסתם מוצעים להיחשב כמטופלים עם מסתמי לב לא תקינים.

למרות זאת, החלפת מסתם לב מסתם היא דרך יעילההארכה ושיפור קיצוני של איכות החיים של חולים עם מומי לב ונשארת השיטה העיקרית שלהם טיפול כירורגי. כבר בשנת 1975 D.A. ברנהורסט ואחרים. ניתחו את התוצאות של החלפת מסתם אבי העורקים והמיטרלי בתותבות של Starr-Edwards, שאותן החלו בשנת 1961. למרות ששיעור ההישרדות של חולים לאחר השתלת מסתם אבי העורקים עד 8 שנים לאחר הניתוח היה 65% לעומת 85% באוכלוסייה, ו שיעור ההישרדות הצפוי לאחר החלפת מסתם מיטרלי היה 78% בהשוואה ל-95% באוכלוסיה, נתונים אלו היו טובים משמעותית מאשר בחולים שאינם מנותחים.

השתלת מסתם מלאכותי באמת מאריכה את תוחלת החיים של חולה עם מחלת לב: אחרי תותבות שסתום מיטרליההישרדות ב-9 שנים הייתה 73%, ב-18 שנים - 65%, בעוד שבמהלך הטבעי של הפגם, 52% מהחולים מתו עד גיל חמש. עם תותבות אבי העורקים, 85% מהחולים שורדים עד גיל 9, בעוד שטיפול תרופתי תומך בחיים עד תקופה זו רק ב-10%. שיפור נוסף של תותבות, הכנסת מסתמים מלאכותיים מכניים וביולוגיים בעלי פרופיל נמוך הגדילה עוד יותר את ההבדל הזה.

אינדיקציות להחלפת שסתום

אינדיקציות להחלפת שסתוםפותח על ידי סופרים מקומיים (L.A. Bokeria, I.I. Skopin, O.A. Bobrikov, 2003) ומוצגים גם בהמלצות של איגוד הלב האמריקאי (1998) ובהמלצות האירופיות (2002):

היצרות מסתם אאורטלי:

1. חולים עם היצרות משמעותית המודינמית ותסמינים קליניים חדשים או קיימים (אנגינה פקטוריס, סינקופה, אי ספיקת לב) בכל חומרה, מכיוון שנוכחותם של תסמינים קליניים בחולים עם היצרות אבי העורקים מהווה גורם סיכון להיווצרות משמעותית

הפחתת תוחלת החיים (כולל מוות פתאומי).

2. חולים עם היצרות משמעותית מבחינה המודינמית שעברו בעבר השתלת מעקף של העורקים הכליליים.

3. בחולים ללא תסמינים קליניים עם היצרות חמורה של אבי העורקים (אזור פתיחת מסתם אבי העורקים<1,0 см 2 или <0,6 см 2 /м 2 площади поверхности тела, пиковая скорость потока крови на аортальном клапане при допплер-эхокардиографии >4 מ"ש) ניתוח לב מיועד ל:

א) הופעת התסמינים הקליניים המצוינים במהלך הבדיקה עם פעילות גופנית מתגברת (חולים כאלה עוברים לקטגוריה של חולים עם תסמינים קליניים), אינדיקטור כמו עלייה לא מספקת בלחץ הדם במהלך פעילות גופנית או ירידה שלו פחות חשובה ;

ב) חולים עם הסתיידות מסתם בינונית וחמורה עם שיא מהירות זרימת הדם על המסתם מעל 4 מ"ש עם עלייתו המהירה לאורך זמן (>0.3 מ"ש לשנה);

ג) חולים עם תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי של הלב (חלק פליטת החדר השמאלי<50%), хотя у бессимптомных пациентов это бывает редко.

ניתוח מסתם טרנסלומינליבחולים מבוגרים עם היצרות אבי העורקים מבוצעת לעתים רחוקות. אי ספיקת אבי העורקים:

1) חולים עם אי ספיקה חמורה של אבי העורקים 1 ותסמינים ברמה של מחלקות תפקודיות III-IV לפי NYHA עם תפקוד סיסטולי משומר (פרקציית פליטה> 50%) ומופחת של החדר השמאלי של הלב;

2) עם תסמינים ברמה של NYHA תפקודית Class II ותפקוד סיסטולי שמור של החדר השמאלי של הלב, אך עם התרחבותו המתקדמת במהירות ו/או ירידה בקטע פליטת החדר השמאלי, או ירידה בסובלנות של מינון. פעילות גופנית במהלך מחקרים חוזרים;

1 חמור, בעל משמעות המודינמית פירושו אי ספיקה של אבי העורקים, המתבטא באוושה פרוטו-דיאסטולית המושמעת היטב ובהתרחבות טונוגני של החדר השמאלי. באי ספיקה חמורה של אבי העורקים, אזור החלק הראשוני של סילון הרגורגיטציה במחקר במצב סריקת דופלר צבעוני בגובה הציר הקצר של מסתם אבי העורקים עם המיקום הפראסטרנלי של מתמר האולטרסאונד עולה על 60% אזור הטבעת הסיבית שלו, אורך הסילון מגיע לאמצע החדר השמאלי ועוד.

3) חולים עם סוג תפקודי II ומעלה של אנגינה פקטוריס לפי הסיווג הקנדי;

4) עם אי ספיקת אבי העורקים חמורה אסימפטומטית בנוכחות סימנים של תפקוד מתקדם של החדר השמאלי של הלב במהלך בדיקה אקו-קרדיוגרפית (גודל דיאסטולי סופי של החדר השמאלי הוא יותר מ-70 מ"מ, גודל סיסטולי סופי הוא יותר מ-50 מ"מ או יותר מ- 25 מ"מ/מ"ר של שטח פנים גוף, עם שבריר פליטה של ​​החדר השמאלי<50% или быстрое увеличение размеров левого желудочка при повторных исследованиях);

5) חולים עם אי ספיקת אבי העורקים חסרת תסמינים המודינאמית או עם תסמינים קליניים עם הרחבה חמורה של שורש אבי העורקים (קוטר של יותר מ-55 מ"מ, ועם מסתם דו-צדדי או תסמונת מרפן -> 50 מ"מ) צריכים להיחשב כמועמדים לניתוחי לב, כולל . להחלפת מסתם אבי העורקים, ככל הנראה בשילוב עם שחזור שורש אבי העורקים;

6) חולים עם אי ספיקת אבי העורקים חריפה מכל מוצא. היצרות מיטרלי:

1) חולים עם תסמינים קליניים של מחלקות תפקודיות III-IV לפי NYHA ושטח פתח מיטרלי של 1.5 ס"מ 2 או פחות (היצרות בינונית או חמורה) עם פיברוזיס ו/או הסתיידות של המסתם עם או בלי הסתיידות של תת המסתם מבנים, שאינם יכולים לעבור commissurotomy פתוח או בלון transluminal valvuloplasty;

2) חולים עם תסמינים קליניים של מחלקות תפקודיות I-II עם היצרות מיטרליות חמורה (שטח פתח מיטרלי 1 ס"מ או פחות) עם יתר לחץ דם ריאתי גבוה (לחץ סיסטולי ב עורק ריאהיותר מ-60-80 מ"מ כספית), שאינם מיועדים לניתוח קומיסורוטומיה פתוחה או ניתוח מסתמי בלון טרנס-לומינלי עקב הסתיידות חמורה של המסתם.

חולים אסימפטומטיים עם היצרות מיטראלית עוברים לרוב קומיסורוטומיה פתוחה או מסתם טרנסלומינלי.

אי ספיקת מיטרלי:טיפול קרדיו-כירורגי באי-ספיקת מיטרלי משמעותית המודינמית ממקור לא-איסכמי - פלסטית שסתום מיטרלי, תותבות עם או בלי שימור של התת-מסתם.

1) חולים עם רגורגיטציה מיטראלית חריפה עם תסמינים מתאימים;

2) חולים עם אי ספיקת מיטרלי כרונית עם סימפטומים ברמה של דרגות תפקודיות III-IV עם תפקוד סיסטולי נשמר של החדר השמאלי (פרקציית פליטה> 60%, גודל סיסטולי סופי<45 мм; за нижний предел нормальной систолической функции при митральной недостаточности принимаются более высокие значения фракции выброса, потому что при несостоятельности митрального клапана во время систолы левого желудочка только часть крови выбрасывается в аорту против периферического сопротивления, а остальная уходит в левое предсердие без сопротивления или с меньшим сопротивлением, из-за чего работа желудочка значительно облегчается и снижение его функции на ранних стадиях не приводит к значительному снижению этих показателей);

3) חולים אסימפטומטיים או סימפטומטיים קלים עם רגורגיטציה מיטראלית כרונית:

א) עם חלק הפליטה של ​​החדר השמאלי של הלב< 60% и конечным систолическим размером >45 מ"מ;

ב) נשמר תפקוד חדר שמאל ופרפור פרוזדורים;

ג) תפקוד חדר שמאל נשמר ויתר לחץ דם ריאתי גבוה (לחץ סיסטולי בעורק הריאתי > 50 מ"מ כספית במנוחה ויותר מ-60 מ"מ כספית במהלך בדיקת המאמץ).

העדפה לאי ספיקת מיטרלי ניתנת לפלסטיק של המסתם, עם הסתיידות גסה (דרגת II-III) של הקודקודים, האקורדים, השרירים הפפילריים, תותבות המסתם המיטרלי. אחד

1 אי ספיקת מיטרלי משמעותית מבחינה המודינמית מתבטאת באוושה הולוסיסטולית המושמעת היטב, הרחבה טונוגנית של החדר השמאלי של הלב במהלך אקו לב. באי ספיקת מיטרלי חמורה, כאשר בוחנים סילון של רגורגיטציה במצב דופלר גל מתמשך, הספקטרום שלו יהיה אטום לחלוטין לאורך כל הסיסטולה; זרימות טורבולנטיות במהירות גבוהה יתגלו במחקר במצב דופלר צבעוני כבר מעל עלעלים המיטרליים בחדר השמאלי; רגורגיטציה מיטראלית חמורה מסומנת על ידי נוכחות של זרימה רטרוגרדית בורידי הריאה, לחץ דם גבוהבעורק הריאה.

פגם במסתם התלת-צדדילעיתים רחוקות מבודד, מתרחש לעתים קרובות יותר בשילוב עם מיטרלי או כחלק מנגע רב-סתמי. בשאלת בחירת שיטת הטיפול הכירורגית במסתם התלת-צדדי, גוברת הדעה לגבי חוסר הרצוי של תותבות תלת-צדדיות. הוכח שהחלפת המסתם התלת-צמידי בתותב מכני מובילה לסיבוכים בתקופה המיידית והארוכת טווח הרבה יותר מאשר קורה בהחלפת מסתם מיטרלי ו/או אבי העורקים. כאשר מסתם זה מוחלף, חל שינוי מהיר בהמודינמיקה של החדר הימני עם ירידה משמעותית במילוי שלו, ירידה בגודל החלל שלו וכתוצאה מכך הגבלת תנועות אלמנט האובטורטור של מלאכותי. שסתומים של עיצובים ישנים. המהירות הליניארית הנמוכה של זרימת הדם דרך הפתח האטריו-חדרי הימני היא גורם המגביר את האפשרות לפקקת בתותבת מכנית. כל זה מוביל לתפקוד לקוי ולפקקת. בנוסף, תפירה באזור עלון המחיצה של השסתום התלת-צדדי טומנת בחובה נזק לצרור ה-His עם התפתחות חסימה אטריקולרית. לכן, בטיפול הכירורגי בפגם תלת-קודקודי ניתנת עדיפות לניתוח פלסטי.

אינדיקציות לתותבות של המסתם התלת-צמידי הן שינויים בולטים בקודקודיו, לרוב עם היצרות שלו ובמקרים של ניתוח לא יעיל שבוצע בעבר, במקרים אחרים יש לבצע ניתוח פלסטי. כאשר מחליפים מסתם תלת-צדדי במסתם מלאכותי, משתמשים בתותבות דו-צפידיות ביולוגיות ומכניות, מכיוון. זרימת הדם דרכם מרכזית, האלמנטים האוטטיביים שלהם קצרים למדי. עם זאת, צפינו בחולה שפיתח פקקת של מסתם תותב ביולוגי בתנוחת התלת-צפית מספר שנים לאחר הניתוח.

בְּ נגע רב-סתמיאינדיקציות לניתוח מבוססות על מידת המעורבות של כל שסתום ועל המעמד התפקודי של המטופל. הפנייה למנתח לב למטופלים בדרגה תפקודית III נחשבת לאופטימלית.

עם אנדוקרדיטיס זיהומיתהחלפת שסתום מתבצעת כמעט תמיד. השתלת מסתמים מלאכותיים מיועדת ל:

1) אין השפעה של אנטיביוטיקה בתוך שבועיים;

2) הפרעות המודינמיות חמורות והתקדמות מהירה של אי ספיקת לב;

3) אירועים תסחיפים חוזרים;

4) נוכחות של מורסה תוך לבבית.

הוֹרָאָה נֶגדִיתהחלפת השסתום במסתם מלאכותי יכולה להיות רק השלב הסופני של המחלה עם שינויים דיסטרופיים איברים פנימיים, אם כי יש לשקול היטב כל מקרה בשיתוף עם מנתח לב, כמו לעתים קרובות לאחר ניתוח, שינויים אלו הפיכים, כמו גם מחלות שבהחלט מקצרות את תוחלת החיים, כגון תהליכים אונקולוגיים וכו'. יש לבצע אנגיוגרפיה כלילית לפני ניתוח מסתם באנשים עם תסמינים המעידים על מחלה איסכמיתלבבות מעל גיל 35 ובהיעדר תסמינים כאלה בגברים מעל גיל 40 ובנשים מעל גיל 60.

גיל המטופלים הוא גורם פרוגנוסטי שלילי, אולם עד כה, ניתוחי החלפת מסתם השתלטו על מטופלים בכל גיל, והתמותה הפריא-ניתוחית של פעולות אלו יורדת כל הזמן. הצורך בהשתלת מסתמים מלאכותיים בקשישים מוכתב על ידי עלייה במספר האנשים מעל גיל 60 עם פגיעה במנגנון המסתם. כגורם לפגיעה במסתמים בקשישים, ראומטיזם נקרא לרוב, נזק ניווני למנגנון המסתם מתגלה ביותר מ-1/3 מהחולים, מחלת לב כלילית.

המורכבות של הטיפול הכירורגי במחלות לב אצל אנשים מבוגרים נקבעת על ידי נוכחות של מחלות נלוות שאינן לבביות ונזק לבבי. למרות זאת, חוקרים רבים מכירים בכך שניתוח החלפת מסתם, בעיקר מסתם אבי העורקים, בחולים מעל גיל 70, ואף מעל גיל 80 ו-90 שנים, הוא פעולת הבחירה, המספקת תמותה כירורגית מקובלת ושיפור משמעותי באיכות חייהם. בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח. נחשב כי לחולים בקבוצת גיל זו יש להתאים תותבות ביולוגיות, שכן טיפול נוגד קרישה הוכח כמסוכן בחולים מעל גיל 65 שהיו להם תותבות מכניות. נראה שחולים קשישים צריכים לעבור ניתוח תותב מוקדם ככל האפשר לפני התפתחות אי ספיקת לב.

האינדיקציה להחלפת מסתם היא מחלת לב מסתמית בעלת משמעות המודינמית עם שינויים גסים במנגנון המסתם, אנדוקרדיטיס זיהומית, שבה פעולות שימור המסתם בלתי אפשריות.

סוגי שסתומים מלאכותיים

כיום ניתן לצפות בחולים בהם קיימים בעיקר שלושה דגמים של מסתמים מלאכותיים מכניים ותותבות ביולוגיות שונות. שסתומים מלאכותיים מכניים:

1. תותבות כדוריות (שסתום, כדור):בארצנו מדובר בתותבות AKCh-02, AKCh-06, MKCh-25 וכו'. (איור 12.1, ראה תוספת).

תותבות מדגם זה שימשו בעיקר בשנות ה -70, וכיום הן כמעט אינן מותקנות. עם זאת, יש עדיין די הרבה חולים שעברו תותבות עם מסתמים אלה. לדוגמה, אנו רואים כיום מטופל בן 65 שהותקן לו שסתום אבי העורקים תותב בעל כדור לפני יותר מ-30 שנה. בשסתומים מלאכותיים אלה, אלמנט הסגירה בצורת כדור גומי סיליקון או חומר אחר סגור בכלוב, שאת הרקות שלו ניתן לסגור בחלק העליון, ובדגמים מסוימים אינם סגורים. ישנן 3 "רגליים" קטנות על מושב השסתום, היוצרות מרווח מסוים בין האוטטורטור (הכדור) למושב ומונעות חסימה, אולם כתוצאה מכך, ישנה רגורגיטציה קלה על שסתום מלאכותי שכזה.

החסרונות של מסתמים מלאכותיים של עיצוב זה היו נוכחות של אפקט היצרות, האינרציה הגבוהה של אלמנט האובטורטור, מערבולת הדם שהתרחשה עליהם ותדירות גבוהה יחסית של פקקת.

2. שסתומים מלאכותיים עם צירי דיסקהחלו להיווצר באמצע שנות ה-70 והיו בשימוש נרחב בארצנו בשנות ה-80 וה-90 (איור 12.2, ראה תוספת).

מדובר בתותבות מסתמים כגון Björk-Scheilly, Medtronic-Hull וכו'. בברית המועצות ולאחר מכן ברוסיה, אחד השסתומים הטובים ביותר של עיצוב זה הוא EMICS, שהראה את עמידותו, האמינות, הטרומבוגניות הנמוכה וירידות הלחץ הנמוכות במהלך ההשתלה הן במיטרלי והן באבי העורקים.

עמדה. אלמנט הנעילה של תותבות מסוג זה הוא דיסק העשוי מחומרים המבטיחים את עמידות הבלאי שלו (פוליאוריתן, פחמןסיטל וכו'), שמתהפך על ידי זרימת הדם בין המגבילים בצורת U הממוקמים על מסגרת התותב, ונסגר ומונע רגורגיטציה. , ברגע זה זרימת הדם נעצרת. נכון לעכשיו, יש מספר רב של חולים עם תותבות מסתמים בעיצובים אלה.

3. שסתומים מלאכותיים בעלי פרופיל נמוך דו-צדדי:הנציג הנפוץ ביותר של תותבות בעיצוב זה הוא St. Jude Medical (St. Jude valve), פותח בשנת 1976 (איור 12.3, ראה תוספת). השסתום מורכב ממסגרת, שני דשים וחפת. עיצוב התותבת מספק זווית פתיחה גדולה של השסתומים, היוצרת שלושה חורים. שסתום St. Jude זורם כמעט זרימה למינרית דרך השסתום כמעט ללא התנגדות לזרימה. במהלך סגירת המסתמים כמעט ואין רגורגיטציה, אך כאשר שסתומים התותבים נסגרים, קיים פער מינימלי שדרכו מתרחשת רגורגיטציה קלה. ברוסיה משתמשים כיום בתותבת כפולה, המיוצרת על ידי מפעל MedInzh (Penza), בעל אותו שם.

4. שסתומים מלאכותיים ביולוגיים:תותבות מסתמים ביולוגיות (איור 12.4, ראה תוספת) מחולקות לאלוגניות (שמתקבלות מהדורה מאטר של גופות) ולקסנוגניות (מסתמי אבי העורקים החזיריים או קרום הלב של עגל שנלקחו בבית המטבחיים). ישנם גם דיווחים על תותבות שיוצרו מרקמת המטופל עצמו (פריקרד, שסתום ריאתי) (השתלה אוטומטית).

בנוסף, החומר הביולוגי של תותבות כאלה מקובע לרוב על המסגרת התומכת; כיום יש מה שנקרא ביו-פרוטזות ללא מסגרת המספקות עליהן ירידת לחץ קטנה יותר (גרדיאנט).

לאחרונה נעשה שימוש במה שנקרא הומגרפט להחלפת מסתם אבי העורקים, כאשר המסתם הריאתי של אותו חולה מונח בתנוחת אבי העורקים ובמקומו מניחים תותבת ביולוגית, פעולת רוס.

המרכיב החשוב ביותר ביצירת פרוטזות ביולוגיות הוא פיתוח שיטות שימור, הקובעות את משך עבודתן, עמידות בפני החדרת מיקרואורגניזמים ופיתוח. אנדוקרדיטיס זיהומית. נעשה שימוש בהקפאה (שמירה בהקפאה) ובטיפול בגלוטראלדהיד, פפאין עם אימוביליזציה נוספת עם דיפוספונטים והפרין.

ניטור דינמי של המטופל לאחר החלפת מסתם

מעקב דינמיעבור המטופל לאחר תותבות מסתמים יש להתחיל מיד לאחר השחרור מבית החולים לניתוחי לב. תצפית מרפאה מתבצעת במשך 6 החודשים הראשונים - 2 פעמים בחודש, בשנה הבאה - פעם אחת בחודש, ואז פעם אחת ב-6 חודשים - בשנה, רצוי לערוך מחקר אקו-קרדיוגרפי בו זמנית.

רופא כללי המטופל על ידי מטופל עם מסתם מלאכותי (או מסתם מלאכותי) של הלב עומד בפני מספר משימות (טבלה 12.1).

טבלה 12.1

הצורך באינטראקציה של חולים לאחר מסתמי לב תותבים עם רופא כללי

1. לעקוב אחר מצב מערכת קרישת הדם עקב צריכה מתמדת של נוגדי קרישה עקיפים.

2. לניטור דינמי של תפקוד מסתמים תותבים לאבחון מוקדם של הפרותיו וזיהוי סיבוכים של התקופה ארוכת הטווח לאחר תותבות.

3. לתיקון מצבים הקשורים ישירות לנוכחות של תותבת מסתם.

4. לאיתור בזמן של פגם חדש של מסתם לא מופעל בחולה עם מסתם תותב (או החמרה בפגם המתון הקיים בו).

5. לתיקון אי ספיקת מחזור הדם והפרעות בקצב הלב.

6. לטיפול במחלות שאינן קשורות לתותבות או הקשורות בעקיפין.

7. לאבחון מוקדם (במידת האפשר) של סיבוכים המתעוררים בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח.

טיפול אנטי-טרומבוטי קבוע

קודם כל, חולה שעבר ניתוח מסתם או החלפת מסתם נאלץ ליטול כל הזמן תרופות אנטי-טרומבוטיות, ברוב המוחלט של המקרים, נוגדי קרישה עקיפים. הם צריכים להתקבל על ידי כמעט כל החולים עם מסתמים תותבים מכניים. נוכחות של ביופרוט-

שכן במקרים רבים גם אינו שולל את הצורך בנטילת נוגדי קרישה דרך הפה, במיוחד באותם חולים שיש להם פרפור פרוזדורים.

עד לאחרונה יחסית, הייתה זו בעיקר התרופה פנילין, שלה משך פעולה קצר יחסית. במהלך השנים האחרונות, חולים קיבלו מרשם נוגד קרישה פומי עקיף וורפרין (קומדין).

כיום ידוע שהאינדיקטור המעבדתי שמעריך את ההשפעה ההיפוקואגולנטית של נוגד קרישה פומי הוא יחס הנורמליזציה הבינלאומי (INR 1). נוגדי קרישה דרך הפה אינם פועלים על פקקת שכבר נוצרה, אלא מונעות את היווצרותו. מינון הוורפרין נבחר על פי המלצות האגודה הכל-רוסית לחקר פקקת, שטפי דם ופתולוגיה של כלי דם על שם א.א. שמידט - B.A. קודרישוב לטיפול בנוגדי קרישה דרך הפה (2002). רמות ה-INR שיש לשמור בחולים בתקופות שונות לאחר תותבות מוצגות בטבלה 12.2 (המלצות של האגודה האמריקאית לקרדיולוגיה). יצוין כי בתוך 3 חודשים לאחר הניתוח, עד שהפרוטזה אפיתל, יש לשמור על INR בין 2.5 ל-3.5 בכל דגם של המסתם התותב המותקן.

לאחר תקופה זו, רמת יחס הנורמליזציה הנבחר תהיה תלויה בדגם התותב, מיקומו ובנוכחות או היעדר גורמי סיכון.

טבלה 12.2 אינה מספקת נתונים על החלפת המסתם התלת-צדדי בתותבות מכניות. כפי שכבר הוזכר, הסיכון לפקקת בנוכחות מסתם מלאכותי תלת-צדדי הוא גבוה, לכן, אם למטופל יש תותב מכאני במצב התלת-צפי, יש לשמור על ה-INR ברמה של 3.0 עד 4.0. יש להגיע לאותה רמה של היפו-קרישה

סוג של תותבות
3 חודשים ראשונים לאחר הניתוח
שלושה חודשים לאחר תותבות
PAK עם תותבת דו-קודית של St. יהודה או מדטרוניק הול
PAK עם תותבות מכניות אחרות
PMC עם תותבות מכניות
ביו-פרוטזה PAK	80-100 מ"ג אספירין
AAC bioprosthesis + גורמי סיכון
ביו תותבת PMC	80-100 מ"ג אספירין
ביופרוטזה PMK + גורמי סיכון

הערה. AVR - החלפת מסתם אבי העורקים, MVP - החלפת מסתם מיטרלי. גורמי סיכון: פרפור פרוזדורים, הפרעה בתפקוד החדר השמאלי, תרומבואמבוליזם קודם, קרישת יתר

ללכת עם תותבות מרובות שסתומים. עבור מסתם תותב דו-צדדי ניתן לשמור על MedEng במצב אבי העורקים בהיעדר גורמי סיכון, בעיקר פרפור פרוזדורים, INR, ככל הנראה, ברמה של 2.0-3.0.

יש לומר כי שמירה על רמת היפוקרישה הרצויה אינה תמיד משימה קלה לרופא ולמטופל. הבחירה הראשונית של התרופה מתרחשת בדרך כלל בבית חולים. במדינות מפותחות זמינים מדי דוסימטרים בודדים לניטור נוסף של INR. ברוסיה, החולה קובע זאת במוסדות רפואיים חוץ, מה שמוביל לעתים קרובות לעלייה במרווחים בין מדידות. לכן, גם הרופא וגם, מה שחשוב, המטופל צריכים להיות מודעים לסימנים של היפו-קרישה מוגזמת להפחתה בזמן של מינון הוורפרין: חניכיים מדממות, דימומים מהאף, מיקרו- ומקרוהמטוריה, דימום ממושך מחתכים קטנים במהלך הגילוח. יש לזכור כי ההשפעה של וורפרין מועצמת על ידי אספירין, תרופות אנטי דלקתיות לא ספציפיות.

סוכנים, הפרין, אמיודרון, פרופרנולול, צפלוספורינים, טטרציקלין, דיספירמיד, דיפירידמול, לובסטטין ותרופות אחרות, אשר יש לציין בהוראות השימוש בהן. יעילותם של נוגדי קרישה עקיפים מופחתת על ידי ויטמין K (כולל כחלק מדראג'י מולטי ויטמין!), ברביטורטים, ריפמפיצין, דיקלוקסצילין, אזתיופרין וציקלופוספאמיד ומזונות רבים המכילים ויטמין K: כרוב, שמיר, תרד, אבוקדו, בשר, דגים, תפוחים. , דלעת . לכן, חוסר היציבות של INR עם מינונים נבחרים של וורפרין יכולה לפעמים להיות מוסברת בנסיבות רבות. אל לנו גם לשכוח שגיאות בקביעת ה-INR. בנוסף, ככל הנראה, בקרב אוכלוסיית רוסיה, מוטציה של הגן CYP2C9, הקובעת רגישות גבוהה לוורפרין, שכיחה למדי, המחייבת שימוש במינונים נמוכים יותר שלו (Boitsov S.A. et al., 2004). במקרים של עמידות לוורפרין, ניתן להשתמש בתרופות אחרות מקבוצה זו (סינקומאר).

עם עלייה מוגזמת ב-INR - יותר מ-4.0-5.0 - ללא סימני דימום, התרופה מבוטלת למשך 3-4 ימים עד

טבלה 12.3

שינוי טיפול אנטי-טרומבוטי לפני ניתוח או ניתוח אלקטיבי ללא לב

החולה נוטל נוגדי קרישה. אין גורמי סיכון	הפסק ליטול נוגד קרישה עקיף 72 שעות לפני ההליך (ניתוח קל, עקירת שן). חודש למחרת ההליך או הניתוח
החולה נוטל אספירין	להפסיק שבוע לפני הניתוח. התחל מחדש ביום שלאחר הניתוח
סיכון גבוה לפקקת (תותבות מכניות, מקטע פליטה נמוך, פרפור פרוזדורים, תרומבואמבוליזם קודם, קרישת יתר) - החולה נוטל נוגדי קרישה עקיפים	הפסק ליטול נוגדי קרישה 72 שעות לפני הניתוח. התחל הפרין כאשר INR יורד ל-2.0. הפסק הפרין 6 שעות לפני הניתוח. התחל הפרין תוך 24 שעות מהניתוח. התחל נוגד קרישה עקיף
ניתוח מסובך על ידי דימום	התחל הפרין כאשר אין סכנה לדימום, APTT<55 с

הרמה הרצויה של INR (2.5-3.5), ולאחר מכן התחל לקחת אותו במינון מופחת בחצי. עם סימנים של דימום מוגבר, Vikasol נקבע פעם אחת במינון של 1 מ"ג דרך הפה. בערכים גבוהים יותר של INR ודימום, תמיסת Vikasol 1% 1 מ"ל, פלזמה טרייה קפואה וחומרים המוסטטיים אחרים ניתנים לווריד.

הטקטיקה של שימוש בנוגדי קרישה אם יש צורך לבצע פרוצדורה או פעולה כירורגית לא לבבית

הטקטיקות של שימוש בנוגדי קרישה, במידת הצורך, עבור הליך ניתוחי או ניתוח לא לבבי, מוצגת בטבלה 12.3.

יש גם דעה שלא ניתן לבטל לחלוטין נוגדי קרישה במהלך עקירת שיניים, כי הסיכון לתרומבואמבוליזם עולה בהרבה על הסיכון לדימום.

גורמים המגבירים את הסיכון לתרומבואמבוליזם בהליכים ומניפולציות כירורגיות שאינן לבביות מוצגים בטבלה 12.4.

מהטבלה ברור שסתמים מלאכותיים מהעיצוב הישן (תותבות מסתמים) יוצרים סיכון גבוה יותר, יש יותר הזדמנויות לפקקת עם תותבות מיטרליות ותלת-צמידיות מאשר באבי העורקים. קיים סיכון גבוה לסיבוכים פקקת בחולים שחוו תרומבואמבוליזם בעבר, בנוכחות פרפור פרוזדורים. מה שחשוב זה סוג הניתוח או ההליך, האיבר שמתערבים בו.

כל האמור לעיל התייחס לניתוחים והליכים אלקטיביים שאינם לבביים. במקרים בהם יש צורך בהתערבות כירורגית דחופה או עקירה דחופה של שן (טווחנת גדולה), ביופסיה וכדומה, יש צורך לרשום למטופל 2 מ"ג ויקסול בפנים. אם ה-INR נשאר גבוה למחרת, המטופל מקבל שוב 1 מ"ג של ויקסול בפנים.

הרוב המכריע של החולים עם מסתמי לב מלאכותיים נאלצים ליטול נוגדי קרישה עקיפים לכל החיים. יש לקבוע את רמת ההיפו-קרישה לפי ערך ה-INR בטווח של 2.5-3.5.

גורמים קליניים ותפעוליים	סיכון נמוך	סיכון גבוה
גורמים קליניים
פרפור פרוזדורים
תרומבואמבוליזם קודם
סימנים של קרישיות יתר
אי תפקוד סיסטולי של LV
> 3 גורמי סיכון לתרומבואמבוליזם
דגם תותב מכני
שסתום
דיסק סיבובי
Bivalve
סוג של תותבות
צְנִיפִי
אבי העורקים
tricuspid
סוג ניתוח לא לבבי
רפואת שיניים/עיניים
מערכת העיכול/שתן
פתולוגיה וריאנטית
ניאופלזמה ממאירה
הַדבָּקָה

משימות של קרדיולוג ומטפל

במשימות של קרדיולוג ו/או מטפלכולל הנפה קבועה של הלב והאזנה למנגינת התותבת. זה מאפשר זיהוי בזמן של חוסר תפקוד של המסתם התותב ו/או הופעת פגם חדש של המסתם הלא מופעל. האחרון של החולה

עם שסתום תותב מתרחשת לעתים קרובות. לרוב, רגורגיטציה טריקוספידלית חמורה או הסתיידות סנילי של מסתם אבי העורקים המקומי מתפתחת בחולים מבוגרים בתקופה ארוכת הטווח לאחר השתלת תותב מיטרלי.

כאשר מחליטים על ה מניעת קדחת שגרוניתאנו מונחים על ידי העובדה שרוב החולים עם מסתמים מלאכותיים למחלת לב ראומטית הם מעל גיל 25, ואנו מאמינים שאין לבצע זאת בחולים כאלה. אם מתעורר צורך כזה (לדוגמה, בחולים צעירים שנותחו על רקע קדחת שגרונית חריפה), אזי יש לבצע טיפול מונע כזה עם retarpen 2.4 מיליון יחידות אחת ל-3 שבועות.

מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית.חשובה הרבה יותר היא העובדה שחולים עם מסתמים תותבים נמצאים בסיכון גבוה לפתח אנדוקרדיטיס זיהומית. מצבים בהם קיים סיכון גבוה במיוחד לאנדוקרדיטיס זיהומית והמינונים המניעתיים של אנטיביוטיקה שיש להשתמש בהם למניפולציות אלו מוצגים בטבלה 12.5.

טבלה 12.5

מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית

ט במהלך פעולות ופעולות שיניים, פעולות בחלל הפה, במערכת העיכול העליונה ובדרכי הנשימה:

1. אמוקסיצילין 2 גרם דרך הפה שעה אחת לפני ההליך, או

2. אמפיצילין 2 גרם IM או IV 30 דקות. לפני ההליך, או

3. קלינדמיצין 600 מ"ג דרך הפה שעה אחת לפני ההליך, או

4. Cephalexin 2 גרם דרך הפה שעה אחת לפני ההליך, או

5. Azithromycin או Clarithromycin 500 מ"ג שעה אחת לפני ההליך.

II. במהלך הליכים ופעולות באיברי מערכת גניטורינארית ובחלק התחתון של מערכת העיכול:

1. אמפיצילין 2 גרם + גנטמיצין 1.5 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף IM או IV תוך 30 דקות. מתחילת ההליך ו-6 שעות לאחר ההזרקה הראשונה, או

2. Vancomycin 1 גרם למשך 1-2 שעות IV + gentamicin 1.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף IV, סיום העירוי תוך 30 דקות מתחילת ההליך.

לפני עקירת שיניים, יש לתת אנטיביוטיקה במינון המצוין 1-2 שעות לפני ההליך. יש לרשום אנטיביוטיקה לכל קבוצת החולים הזו לכל פציעה, עם זיהומים חריפים בדרכי הנשימה. יחד עם זאת, אל לנו לשכוח שאנדוקרדיטיס של מסתם לב מלאכותי יכול להתחיל עם חום לא מובן, ובמצב כזה, לפני השימוש אנטי מיקרוביאליםיש לקחת בדיקת דם לתרבית לאיתור מיקרופלורה.

משימתו של רופא המתבונן בחולה עם מסתמי לב מלאכותיים כוללת השגחה קבועה לזיהוי בזמן של שינויים במנגינת המסתם התותב, כלומר. חוסר תפקוד אפשרי שלו או התרחשות של פגם חדש של השסתום הלא מופעל.

טיפול באי ספיקת לב שיורית

השתלת מסתם מלאכותי מביאה לשיפור קליני בולט לחולים עם מחלת לב. הרוב המכריע של החולים לאחר ניתוח שייכים לדרגות תפקודיות I-II. עם זאת, בחלקם נותרים קוצר נשימה וגודש בחומרה משתנה. זה חל בעיקר על חולים שיש להם אטריומגליה, פרפור פרוזדורים, מקטע פליטה נמוך והתרחבות של החדר השמאלי, חזרת תלת-קודקוד נשארת לאחר הניתוח. לעתים קרובות יותר, אי ספיקת לב קשה בינונית מתרחשת לאחר תותבות. צְנִיפִישסתום, לא אבי העורקים.לכן, עד 80% מהחולים עם מסתם מיטרלי נוטלים דיגוקסין (0.125 מ"ג ליום) ובדרך כלל מנה יומית קטנה של חומר משתן (0.5-1 טבלית טריאמפור). יש לומר שהגיל הממוצע של החולים בתקופה ארוכת הטווח לאחר החלפת מסתם הוא 50-60 שנה, ולכן לרובם כבר יש מחלה היפרטונית, מחלת לב כלילית וכו', המחייבות שימוש בתרופות מתאימות.

מטופלים עם מסתמים מלאכותיים בתפקוד תקין, עם קצב סינוס, חדרים לא מורחבים, FI תקין, I-II FC	חולים עם מסתמים תותבים מתפקדים כרגיל עם AF מתמשך או חולף, אטריומגליה ו/או הרחבת LV ו/או FI נמוך
כאשר רושמים משטר מוטורי, הם נחשבים כמטופלים עם מסתמים לא תקינים עם היצרות קלה	כאשר רושמים משטר מוטורי, הם נחשבים כמטופלים עם CHF II-III FC
הבדיקות מוקצות מראש כדי לשלול מחלת עורקים כליליים - VEM במצב רגיל או הליכון - פרוטוקול ברוס	הוקצו בדיקות לקביעת ה-PFI, מוגבל על ידי מערכות CHF: VEM, פרוטוקול עם FN או הליכון גדל במהירות - פרוטוקול Naughton
הליכה רגילה, ולאחר מכן בקצב אנרגטי בין 25 ל-40-50 דקות. ליום, שחייה במהירות מתונה) 3-5 פעמים בשבוע	הליכה עם דופק של 40% מהסף 3-5 פעמים בשבוע במשך 20 דקות, ואז בהדרגה רמת העומס עולה ל-70% מהסף, ומשך העומס - עד 40-45 דקות ביום

הערה. FI - מקטע פליטת חדר שמאל, FC - מחלקה תפקודית, VEM - ארגומטריית אופניים, AF - פרפור פרוזדורים, CHF - אי ספיקת לב כרונית, FN - פעילות גופנית, PFI - סובלנות לפעילות גופנית

ייתכן שלא תהיה מוגבלת (ראה טבלה 12.6). הם לא צריכים להשתתף בספורט תחרותי ולסבול את העומס המקסימלי עבורם (אסור גם לשכוח שרובם המכריע נוטלים נוגדי קרישה עקיפים), אבל הם זקוקים לשיקום פיזי. לפני מתן מרשם לתרגילים גופניים, רצוי לערוך בדיקה עם פעילות גופנית בחולים כאלה כדי לא לכלול מחלת עורקים כליליים (ביו-ארגומטריה, הליכון לפי פרוטוקול ברוס הסטנדרטי).

עם אטריום שמאל מוגדל ו/או תפקוד סיסטולי מופחת של החדר השמאלי, יש להמשיך מההמלצות הרלוונטיות לחולים עם אי ספיקת לב. במקרה זה, עם שינויים מתונים במדדים אלו ואגירת נוזלים קלה, אנו ממליצים למטופלים ללכת בקצב רגיל 3-5 פעמים בשבוע עם עלייה הדרגתית בעומס.

עם ירידה משמעותית בשבריר הגלות (40% ומטה), מוצעות הליכות בקצב איטי. רצוי לערוך מחקר מקדים של רמת הסובלנות לפעילות גופנית על ארגומטר אופניים או הליכון (פרוטוקול Naughton שונה). אם חלק הפליטה נמוך, התחל בעומסים של 20-45 דקות ב-40% מכושר העומס המרבי 3-5 פעמים בשבוע ונסו להביא אותו בהדרגה רבה לרמה של 70%.

סיבוכים ספציפיים לאחר החלפת מסתם לב

מרכיב חשוב במעקב אחר חולים עם מסתמים מלאכותיים הוא זיהוי של סיבוכים ספציפיים לטווח ארוך. אלו כוללים:

1. סיבוכים תרומבואמבוליים.למרבה הצער, אף אחד מהדגמים של התותב אינו מבטיח נגד תרומבואמבוליזם. מאמינים שתותבות מכניות כגון St. יהודה וביולוגי. אירועים תרומבואמבוליים הם כל אירוע תרומבואמבולי המתרחש בהעדר זיהום לאחר החלמה מלאה מההרדמה, החל מ- תקופה שלאחר הניתוח, אשר מובילים להפרעות נוירולוגיות חדשות, זמניות או קבועות, מקומיות או כלליות. זה כולל גם תסחיף לאיברים אחרים. מעגל גדול. רוב הסיבוכים התרומבואמבוליים מתרחשים ב-2-3 השנים הראשונות לאחר מכן

פעולות. עם השיפור של מסתמים מלאכותיים וטיפול נוגד קרישה, תדירות הסיבוכים הללו יורדת ונעה בין 0.9 ל-2.8 אפיזודות ל-100 שנות מטופל להחלפת מיטרלי ובין 0.7 ל-1.9 אפיזודות לכל 100 שנות מטופל באבי העורקים.

באירועים תסחיפים חמורים, כמו תאונה חריפה של כלי דם מוחיים, מוסיפים הפרינים במשקל מולקולרי נמוך "על גבי" נוגדי קרישה עקיפים.

2. בלאי של שסתום תותב- כל חוסר תפקוד של התותב הקשור להרס המבנה שלה, המוביל להיצרות או אי ספיקה שלה. לרוב זה מתרחש במהלך השתלת תותבות ביולוגיות עקב הסתיידות וניוון שלה. לעתים רחוקות יותר, מתרחשות הפרעות בתפקוד הקשורות לשחיקה של תותבות אבי העורקים בצורת כדור לטווח ארוך.

3. פקקת של תותבת מכנית- כלומר. כל קריש דם (בהיעדר זיהום) על או ליד שסתום תותב החוסם את זרימת הדם או גורם לתקלה.

4. סיבוך ספציפי כולל גם התרחשות של פיסטולות פרא-פרוסטטיות,שעלול להתרחש עקב אנדוקרדיטיס זיהומית של התותב או מסיבות אחרות (טכניות

שגיאות במהלך הניתוח, שינויים גסים בטבעת הסיבית של השסתום המושפע).

בכל המקרים של תפקוד לקוי של התותב, התמונה הקלינית של הפגם של המסתם המתאים מתפתחת בצורה חריפה או תת-חריפה. המשימה של המטפל היא לזהות שינויים קליניים בזמן ולהקשיב לתופעות קוליות חדשות במנגינת התותבת. בחולים עם תפקוד לקוי של התותב המיטרלי, המעמד התפקודי עולה במהירות ל-III או IV עקב קוצר נשימה חדש. קצב העלייה בסימפטומים עשוי להיות שונה, לעתים קרובות למדי, חוסר תפקוד עקב פקקת של התותב המיטרלי החל הרבה לפני הטיפול. במהלך ההאזנה, אוושה מזודיאסטולית נשמעת בבירור בקודקוד, בחלק מהחולים - אוושה סיסטולית מחוספסת, המנגינה של התותבת העובדת משתנה.

תותבות אבי העורקים- התסמינים הקליניים מתגברים בשיעורים שונים, קוצר נשימה, בצקת ריאות מתרחשת. במהלך האזנה של הלב נשמעות אוושים סיסטוליים ופרוטודיאסטוליים בעוצמה משתנה. לפעמים תסמינים מעורפלים מסתיימים מוות פתאומיחוֹלֶה.

לתמונה הקלינית של תפקוד לקוי של שסתום תלת-צדדי מלאכותי יש מאפיינים משלה: חולים עשויים שלא להבחין בשינויים במצב בריאותם במשך זמן רב, לעתים קרובות נעדרות תלונות. עם הזמן יש חולשה, דפיקות לב בזמן מאמץ גופני, כאבים בהיפוכונדריום הימני, חולשה ואף עילפון במאמץ גופני מועט. מידת התפקוד לקוי של התותב לא תמיד תואמת את חומרת התסמינים. במחקר אובייקטיבי של חולים עם פקקת של התותב התלת-צמידי, התסמין הקבוע ביותר הוא דרגה כזו או אחרת של הרחבת כבד. בצקת מופיעה וגדלה.

טיפול בפקקת מסתם תותב באמצעות תרומבוליזה אפשרי רק אם הוא מתרחש בעתיד הקרוב לאחר החלפת מסתם תותב או בחולים עם התוויות נגד לניתוח חוזר. בכל המקרים של תפקוד לקוי של תותבת יש להתייעץ עם מנתח לב כדי להחליט על ניתוח חוזר.

5. אנדוקרדיטיס זיהומי של מסתם תותבמבחינת תדירות ההתרחשות, היא מדורגת במקום השני אחרי סיבוכים תרומבואמבוליים ונשארת אחד הסיבוכים האימתניים ביותר של ניתוחי לב. מהרקמות הסמוכות לתותב, מיקרואורגניזמים הגורמים לאנדוקרדיטיס מוכנסים לתוך הסינטטי.

לכסות את השסתום המלאכותי ולהיות קשה להגיע לתרופות אנטי מיקרוביאליות. הדבר גורם לקשיים בטיפול ולתמותה גבוהה. נכון לעכשיו, מובחן מוקדם, שהופיע עד חודשיים לאחר תותבות (חלק מהכותבים מגדילים תקופה זו לשנה), ומאוחר שפגע במסתם מלאכותי לאחר תקופה זו.

לרוב, התמונה הקלינית מורכבת מחום עם צמרמורות וביטויים אחרים של שיכרון חמור וסימנים של תפקוד לקוי של המסתם התותב. זה האחרון עשוי להיות תוצאה של הופעת צמחייה, פיסטולה paravalvular, פקקת של התותב. הימצאות חום עמיד במיוחד לתרופות נוגדות חום ואנטיביוטיקה, במיוחד המלווה בתמונה קלינית של מצב ספיגה בחולה עם מסתם מלאכותי או מסתמים בלב, חייבת לכלול בהכרח אנדוקרדיטיס זיהומית בהיקף האבחנה המבדלת. . שינוי במנגינת ההשמעה של תותבת המסתם עקב חוסר התפקוד שלה עשוי שלא להתרחש באופן מיידי, לכן, מחקר אקו-לב, במיוחד אקו-לב טרנס-וושט, מקבל חשיבות אבחנתית רבה.

הטיפול באנדוקרדיטיס זיהומיות של מסתמי לב תותבים נותר אתגר. בכל מקרה של מחלה זו, יש ליידע מיד את מנתח הלב. יש לדון באפשרות של טיפול כירורגי מרגע האבחון - רוב החולים עם אנדוקרדיטיס זיהומי מאוחר של מסתם לב תותב צריכים לעבור טיפול כירורגי.

טיפול אנטי מיקרוביאליאנדוקרדיטיס זיהומית של מסתם מלאכותי ברוב המקרים נקבעת לפני קבלת נתונים ממחקר מיקרוביולוגי.

נכון להיום, רוב החוקרים המעורבים בסוגיה זו ממליצים על ונקומיצין בשילוב עם אנטיביוטיקה אחרת במשטרים שונים כטיפול אמפירי קו ראשון (טבלה 12.8).

משך הטיפול ב-vancomycin עם rifampicin הוא 4-6 שבועות או יותר, אמינוגליקוזידים מבוטלים בדרך כלל לאחר שבועיים. מומלץ לעקוב בקפידה אחר תפקוד הכליות.

סטפילוקוקים עמידים לתרופות, Staphylococcus aureus ומוטות גרם שליליים. לפני תחילת טיפול אמפירי, נלקח דם לבדיקה מיקרוביולוגית.

המוליזה מכנית משמעותית מבחינה קלינית כמעט ואינה מתרחשת בדגמים מודרניים של תותבות מסתמים. ככל הנראה, עלייה מתונה ב-lactate dehydrogenase בחלק מהחולים קשורה להמוליזה מינורית. עם זאת, כאשר מתרחש חוסר תפקוד של מסתמים מלאכותיים, לעיתים מתרחשת המוליזה גלויה.

סיבוכים של מסתם תותב כוללים: תרומבואמבוליזם במחזור הדם המערכתי, פקקת ותפקוד לקוי של התותב, פיסטולות פרא-תותבות, שחיקה של התותבת, אנדוקרדיטיס זיהומית.

הגדרה של קבוצת מוגבלות

ברוב המוחלט של המקרים, חולים כאלה מקבלים קבוצת מוגבלות 2 ללא המלצת עבודה, כלומר. ללא זכות לעבוד. במקביל, סקר שנערך בקרב מטופלים שעברו ניתוח החלפת מסתם לב לניתוח מלאכותי הראה כי רובם רואים בתוצאות של ניתוחי לב חיוביות. מאמינים שמספר החולים שכאלו שנקבעו להם קבוצת מוגבלות הוא גבוה באופן בלתי סביר. על

שנה מיד לאחר ניתוח מסתמי לב תותבים (ובקטגוריות מסוימות של חולים - תוך 1.5-2 שנים), יש לקבוע את קבוצת הנכות, מכיוון. שריר הלב מתאושש לאחר פציעה ניתוחית בעוד כשנה.

כמו כן, יש להקים קבוצת מוגבלות במקרה של אובדן או ירידה בכישורים ו/או אי יכולת לבצע עבודה בהתמחות שהייתה למטופל לפני הניתוח. יש לקחת בחשבון שחלק מהמטופלים לפני ניתוח תותב מסתם היו עם מוגבלות במשך זמן רב, לפעמים מילדות, ולא עבדו, ואין להם הכשרה מקצועית. ייתכן שהסיבות לנכות מתמשכת בחולים לאחר ניתוחי לב אינן קשורות לסובלנות נמוכה לפעילות גופנית, אלא, למשל, עשויות להיות תוצאה של הפרעות קוגניטיביות וירידה בתפקודי זיכרון עקב פעולות ארוכות טווח באמצעות מעקף לב-ריאה. בנוסף, לא פעם חולים כאלה מקבלים עבודה בעל כורחו על ידי הנהלת המוסדות שבהם הם מנסים לקבל עבודה. לכן, עבור חלק גדול מהחולים שעברו החלפת מסתם, קצבת נכות היא מדד לביטוח לאומי.

אקו לב של מסתמים מלאכותיים בתפקוד תקין ואבחון אולטרסאונד של תפקוד לקוי שלהם

אקו לב היא הכלי העיקרי להערכת מצבם של מסתמי לב תותבים. קיימות מספר מגבלות בהדמיה של מסתם לב מלאכותי באמצעות טכניקות אולטרסאונד טרנס-חזה. כך, למשל, בנוכחות תותבת של המסתם המיטרלי, בדיקה מלאה של הפרוזדור השמאלי בלתי אפשרית במהלך אקו לב במצב אפיקלי בן ארבעה ושני חדרים בשל הופעת הצל האקוסטי שנוצר על ידי התותב (איור 1). 12.5).

בְּכָל זֹאת אקו לב טרנס-חזההשיטה הנגישה והנפוצה ביותר, אשר עם ניסיון מסוים של החוקר, מאפשרת לזהות חוסר תפקוד של מסתם מלאכותי בזמן אמת. שיטת הבהרה עשויה להיות אקו לב טרנס-וושט. מומחה ב אבחון אולטרסאונדחייב להכיר את התמונה של מסתם תותב שפועל כרגיל. רכיבי הנעילה חייבים לנוע

אורז. 12.5.אקו לב מצב B. עמדה אפיקלית של ארבעה חדרים. תותבת שסתום מיטרלי מכני מתפקד באופן תקין, אטריומגליה. צל אקוסטי מתותב באטריום השמאלי

לנוע בחופשיות, עם משרעת נורמלית. אקו לב במצב B של תותב שסתום (איורים 12.6 ו-12.7) לעתים קרובות מדגים אלמנטים של הכדור (ולא של הכדור כולו) ותאי התותב. כאשר בודקים מטופל עם תותבת דיסק ציר במצב B, ניתן לראות את טבעת המכילה של התותבת ואת אלמנט האובטורטור (איור 12.8).

עם הדמיה איכותית של תותבת דו-קודית מכנית במצב B, טבעת התפירה של המסתם המלאכותי ושני העלונים נראים בבירור (איור 12.9). ולבסוף, אקו לב של מסתם מלאכותי ביולוגי במצב סריקת B מאפשרת לראות את המסגרת התומכת של התותב, העמודים שלה ועלונים מבריקים דקיקים, שבדרך כלל נסגרים בחוזקה ואינם צונחים לתוך חלל הפרוזדור השמאלי ( איור 12.10).

תפקיד חשוב הוא על ידי הערכת משרעת התנועות של אלמנט הנעילה של תותבת מכנית. עם תפקוד תקין של מסתם מלאכותי מכני, משרעת התנועה של הכדור בתותב השסתום ואלמנט נעילת הדיסק לא צריכה להיות פחות מ-10 מ"מ והעלונים של השסתומים הדו-צמידיים - 5-6 מ"מ. כדי למדוד את משרעת התנועות של רכיבי הנעילה, השתמש במצב M (איור 12.11).

אורז. 12.6.אקו לב, B-mode. עמדה אפיקלית של ארבעה חדרים. תותבת שסתום מיטרלי מכני מתפקד כרגיל. נראים החלק העליון של כלוב התותבת והחלק העליון של משטח הכדור

אורז. 12.7.אקו לב, B-mode. שסתום אבי העורקים מלאכותי בציר קצר פרסטרנלי. תותב שסתום מכני מתפקד באופן תקין נראית לומן של שורש אבי העורקים.

אורז. 12.8.אקו לב, B-mode. עמדה אפיקלית של ארבעה חדרים. תותבת שסתום מיטרלי מתפקד באופן תקין בדיסק מכני מפרקי. ניתן לראות את טבעת התפירה ואלמנט הנעילה במצב פתוח

אורז. 12.9.אקו לב, B-mode. עמדה אפיקלית של ארבעה חדרים. תותבת שסתום מיטרלי מכני מתפקד באופן תקין. ניתן לראות את טבעת התפירה ושני דשים של אלמנט הנעילה במצב פתוח

אורז. 12.10.אקו לב, B-mode. עמדה אפיקלית של ארבעה חדרים. תותבת שסתום מיטרלי ביולוגי מתפקד כרגיל. ניצבים תותבים ושני אבנטים דקים סגורים נראים

אורז. 12.11.אקו לב, M-mode. תותבת שסתום מיטרלי מכני מתפקד באופן תקין. במצב ארבעת התאים האפיקלי, הסמן ממוקם במקביל לאלמנט האובטורטור

איור 12.11 מראה בבירור שהתנועות של הדיסק של תותב מכני של מסתם מיטרלי מפרקי חופשיות, המשרעת שלו עולה על 1 ס"מ. המרכיב השלישי של הערכת תפקוד התותב הוא מחקר אקו-קרדיוגרפי דופלר. בעזרתו, שיפוע הלחץ על פני השסתום המלאכותי נמדד ונוכחות של רגורגיטציה פתולוגית נשללת או מזוהה. טבלה 12.9 מציגה את הגבולות הנורמליים לירידות לחץ על פני מסתמים תותבים של דגמים שונים, בהתאם למיקומם.

טבלה 12.9 מראה שהשיפוע הממוצע על תותב שסתום מיטרלי המתפקד כרגיל מכל תכנון לא יעלה על 5-6 מ"מ כספית, ושיא המסתם אבי העורקים לא יעלה על 20-25 מ"מ כספית. עם תפקוד לקוי של התותב, השיפוע עליהם יכול לעלות באופן משמעותי.

להלן אנו מספקים איורים של תפקוד לקוי של מסתמים מלאכותיים שנחשפו באמצעות אקו לב טרנס-חזה (איור 12.12-12.19).

לפיכך, חולים עם מסתמי לב תותבים מייצגים קבוצה מיוחדת של חולים עם מסתמי לב לא תקינים. האינטראקציה איתם דורשת מיומנויות מיוחדות, הן מהקלינאי והן מהאקוקרדיוגרף.

אורז. 12.12.אקו לב, M-mode. פקקת של תותב מכני של מסתם מיטרלי דו-צמיגי. במצב ארבעת התאים האפיקלי, הסמן ממוקם במקביל לאלמנט האובטורטור. ניתן לראות שהמהירות והמשרעת של תנועות הדיסק מופחתות באופן משמעותי.

אורז. 12.13.אקו לב, M-mode. חוסר תפקוד חמור של שסתום תלת-צדדי של תותב מסתובב מכני עקב הפקקת שלו. במצב ארבעת התאים האפיקלי, הסמן ממוקם במקביל לאלמנט האובטורטור. כמעט ללא תנועת דיסק

אורז. 12.14.אקו לב, B-mode. ציר ארוך פאראסטרנל של החדר השמאלי. חוסר תפקוד חמור של תותבת המיטרלית המפרקית של הדיסק המכאני - ניתוק טבעת התפירה מהטבעת פיברוסיס נראה בבירור

אורז. 12.16.אקו לב, B-mode. ציר קצר פרסטרנלי של החדר השמאלי בגובה המסתם המיטרלי המלאכותי. נראית הסתיידות מסיבית של התותבת הביולוגית

אורז. 12.17.אקו לב, B-mode. עמדה אפיקלית של ארבעה חדרים עם סטיית מישור הסריקה. אותו מטופל כמו באיור. 12.16. החץ מציין שבר של עלון קרע של הביו-תותב המיטרלי

אורז. 12.18.אקו לב, B-mode. ציר ארוך פאראסטרנל של החדר השמאלי. במצב המיטרלי, מתלים של המסגרת של התותב הביולוגי המיטרלי מוצגים. הסתיידות וניתוק חלק מעלון הביו-פרוטזה

במקרה של תקלה של כל אחד מ-4 מסתמי הלב - היצרות שלהם (היצרות) או התרחבות יתר (אי ספיקה) - קיימת אפשרות להחלפתם או שחזורם באמצעות אנלוגים מלאכותיים. מסתם לב מלאכותי הוא תותב המספק את הכיוון הנדרש של זרימת הדם עקב חפיפה לסירוגין של פיות כלי הוורידים והעורקים. האינדיקציה העיקרית לתותבות הן שינויים גסים בעלוני המסתם, המובילים להפרעות קשות במחזור הדם.

משתמשים בשני סוגים עיקריים של מסתמי לב מלאכותיים: מודלים מכניים וביולוגיים, שלכל אחד מהם מאפיינים, יתרונות וחסרונות משלו.

1. Butchart EG et al. המלצות לטיפול בחולים לאחר ניתוח מסתמי לב. יומן הלב האירופי. 2005: 26(22); 2465-2471.

איור 1. שני סוגים עיקריים של שסתומים מלאכותיים

מסתם לב מכני או תותב ביולוגי?

שסתום הלב המכני אמין, מחזיק מעמד זמן רב ואין צורך בהחלפה, אך מצריך צריכה מתמדת של תרופות מיוחדות המפחיתות את קרישת הדם.

2. Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. וחב'; ה-American College of Cardiology/American Heart Association בנושא הנחיות תרגול; אגודת מרדימים קרדיווסקולריים; החברה לאנגיוגרפיה קרדיווסקולרית והתערבויות; אגודת מנתחי בית החזה. הנחיות ACC/AHA 2006 לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית: דו"ח של ה-American College of Cardiology/American Heart Association on Practice Guidelines (וועדה כותבת לתיקון ההנחיות משנת 1998 לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית) : פותח בשיתוף פעולה עם האגודה להרדמה קרדיווסקולרית: מאושר על ידי האגודה לאנגיוגרפיה והתערבויות לב וכלי דם והאגודה למנתחי בית החזה. תפוצה 2006; 114(5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48(3): e1-148.

שסתומים ביולוגיים יכולים להתמוטט בהדרגה. חיי השירות שלהם תלויים במידה רבה בגיל החולה ובמחלות נלוות. עם הגיל, תהליך ההרס של שסתומים ביולוגיים מאט באופן משמעותי.

ההחלטה מהו המסתם המתאים ביותר צריכה להיעשות לפני הניתוח במהלך שיחת חובה בין המנתח למטופל.

חיים עם מסתם לב מלאכותי

אנשים עם מסתמי לב תותבים הם קטגוריה של חולים עם סיכון גבוה מאוד לסיבוכים תרומבואמבוליים. המאבק בפקקת הוא הבסיס לאסטרטגיה לניהול חולים כאלה, והצלחתו היא שקובעת במידה רבה את הפרוגנוזה עבור החולה.

הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים מופחת עם השימוש בתותבות מסתמים ביולוגיות, אך יש להם חסרונות. הם מושתלים לעיתים רחוקות ובעיקר בקשישים.

החיים עם מסתם לב מלאכותי דורשים מספר הגבלות. רוב החולים עם מסתמים תותבים הם אלה עם תותבות מכניות שנמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים פקקת. החולה נאלץ ליטול כל הזמן תרופות אנטי-טרומבוטיות, ברוב המוחלט של המקרים - נוגדי קרישה עקיפים (וורפרין). הם צריכים להילקח על ידי כמעט כל החולים עם מסתמי לב מכניים. גם הבחירה בביו-פרוטזה אינה שוללת את הצורך בנטילת וורפרין, במיוחד בחולים עם פרפור פרוזדורים. על מנת למנוע דימום מסוכן, עדיף לחולים הנוטלים וורפרין כל הזמן לסרב לפעילויות יומיומיות ובידור הקשורים לסיכון מוגבר לפציעה (ספורט מגע, עבודה עם חפצים חותכים או עם סיכון גבוה ליפול אפילו מגובהם. ).

להכי הרבה היבטים חשוביםהשגחה רפואית של חולה עם מסתם לב מלאכותי עד כה כוללת:

• שליטה על קרישת דם;
• מניעה פעילה של סיבוכים תרומבואמבוליים בעזרת נוגדי קרישה (לרוב וורפרין).

3. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. וחב'; צוות המשימה של המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה/איגוד הלב האמריקאי בנושא הנחיות תרגול. עדכון ממוקד משנת 2008 ששולב בהנחיות ACC/AHA 2006 לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית: דו"ח של ה-American College of Cardiology/American Heart Association on Practice Guidelines (וועדת כתיבה לתיקון הנחיות 1998 לניהול של חולים עם מחלת לב מסתמית). מאושר על ידי האגודה למרדימים קרדיווסקולריים, האגודה לאנגיוגרפיה והתערבויות לב וכלי דם, ואיגוד מנתחי בית החזה. מחזור 2008;118(15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): e1-142.

חשוב לציין כי מומחים אירופאים ואמריקאים רואים כעת את רמות הטיפול האנטי-טרומבוטי שהומלצו בעבר לרוב החולים כאינטנסיביות מדי. גישות מודרניותהערכת סיכונים מאפשרת לזהות תת-קבוצות של אנשים עם הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים טרומבואמבוליים וטיפול אנטי-טרומבוטי פעיל. עבור חולים אחרים עם מסתמי לב תותבים, טיפול אנטי-טרומבוטי פחות אגרסיבי יהיה יעיל מספיק.

מניעת פקקת בחולים עם מסתמי לב מכניים

מניעת פקקת בחולים עם מסתם לב מכני דורשת טיפול אנטי-טרומבוטי לכל החיים.

עוצמת הטיפול בוורפרין תלויה במיקום התותבת ובסוגה. לדוגמה, על פי המלצות ACC/AHA (2008), שסתום אבי העורקים תותב מכני דורש INR של 2.0-3.0 בעת שימוש בתותבות דו-שכבתיות (דו-מסתיים), כמו גם שסתום מדטרוניק הול (אחד מהעלים החד-עלים הפופולריים ביותר שסתומים מלאכותיים בעולם). שסתומים), או בטווח של 2.5-3.5 עבור כל שאר שסתומי הפרפר, כמו גם עבור השסתום הכדורי של Starr-Edwards.

4. Salem D.N., O'Gara P.T., Madias C., Pauker S.G.; הקולג' האמריקאי לרופאי חזה. מסתמים ומחלות לב מבניות: הוכחות של המכללה האמריקאית לרופאי חזה

מסתם מיטרלי תותב מכני דורש INR של 2.5-3.5 עבור כל סוגי המסתמים.

עם זאת, גם על רקע הטיפול האנטי-טרומבוטי המומלץ, הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים בחולים העוברים החלפת מסתם לב נשאר ברמה של 1-2%. תוצאות רוב המחקרים הקליניים מצביעות על כך שהסיכון לפקקת גבוה יותר בחולים עם תותבות של מסתם מיטרלי (בהשוואה לתותבות של מסתם אבי העורקים). אם עבור מטופלים עם מסתמי אבי העורקים מלאכותיים אפשרי משטר טיפול נוגד קרישה אינטנסיבי פחות (עם יעד INR של 2.0-3.0), אז במקרה של תותב מכני של מסתם מיטרלי, משטר הטיפול נוגד קרישה צריך להיות אינטנסיבי מספיק (עם יעד INR של 2.5-3.0 ,5).

6. וחניאן א', באומגרטנר ה', באקס ג' ואח'; כוח משימה לניהול מחלת האח מסתמית של האגודה האירופית לקרדיולוגיה; ועדת ESC להנחיות עיסוק. הנחיות לניהול מחלות לב מסתמיות: צוות המשימה לניהול מחלות לב מסתמיות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה. Eur Heart J 2007; 28(2):230-68.

ללא קשר לסוג המסתם המלאכותי בו נעשה שימוש, הסיכון לפקקת הוא הגבוה ביותר בחודשים הראשונים לאחר הניתוח - לפני השלמת תהליכי האפיתליזציה במקום השתלת התותב. מומחים אמריקאים רואים כי כדאי לשמור את INR בטווח של 2.5-3.5 בשלושת החודשים הראשונים. לאחר ניתוח, גם למטופלים עם מסתם אבי העורקים מלאכותי.

בנוסף, שמירה על ה-INR בטווח מחמיר יותר (2.5-3.5) מומלצת על ידי ה-ACC/AHA בנוכחות גורמי סיכון גבוהים לטרומבואמבוליזם, ללא קשר לסוג התותבת ומיקומה. גורמים אלה כוללים פרפור פרוזדורים, היסטוריה של תרומבואמבוליזם, תפקוד לקוי של החדר השמאלי (LV) ומצב קרישיות יתר.

נכון לעכשיו, ישנם מכשירים ניידים עבור הגדרה עצמית INR (בדומה למערכות לבקרת רמות סוכר בחולי סוכרת), המסייעות לשמור על רמת ה-INR בטווח הנדרש. ביניהם, Coagucheck XS הוכיחה את עצמה עבור בדיקה עצמית ותוצאות מיידיות של PTT / INR. המכשיר מאפשר לך לקבל תוצאות מדויקות תוך פחות מדקה, תוך שימוש ב-8 μl בלבד (טיפת דם אחת).

עם זאת, ללא קשר לאסטרטגיה שנבחרה לטיפול אנטי-טרומבוטי לאחר החלפת מסתם לב, ניטור קבוע של המטופל, השכלתו ושיתוף הפעולה ההדוק עם הרופא המטפל נותרים בעלי חשיבות מהותית.

7 Butchart E.G. ניהול אנטי-תרומבוטי בחולים עם מסתמים תותבים: השוואה בין הנחיות אמריקאיות ואירופיות. לב 2009;95: 430 436.

זה מאפשר לך להתאים בזמן את מינוני התרופות, כמו גם שינויים בפעילות הטרומבוליטית שלהם, בהתאם למאפייני התזונה, מצב הכבד והכליות של המטופל.

מניעת פקקת בחולים עם ביו-פרוטזות מסתמים

חולים עם ביו-פרוטזות מסתמים מיועדות לטיפול נוגד קרישה פחות אגרסיבי, שכן ברוב המחקרים הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים בחולים כאלה, גם בהיעדר סבילות נוגדת קרישה, עמד בממוצע על 0.7%.

לדברי מומחים אמריקאים, תוספת של וורפרין עשויה להיות שימושית בחולים עם סיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם, אך אינה מומלצת באופן שגרתי לכל החולים. בעת שימוש בוורפרין, עליך לשמור על INR בטווח של 2.0-3.0 אם מסתם אבי העורקים הוא תותב, ו-2.5-3.5 אם המסתם המיטרלי.

שימוש בוורפרין עם יעד INR של 2.0-3.0 עשוי להיות מומלץ גם ב-3 החודשים הראשונים. לאחר ניתוח ובמטופלים עם תותב של מסתם מיטרלי או אבי העורקים ללא גורמי סיכון, לאור הנטייה המוגברת לפקקת ב דייטים מוקדמיםלאחר החלפת שסתום. מטופלים עם תותבות של מסתם מיטרלי מקבלים יתרונות מיוחדים מאסטרטגיה זו.

עם זאת, מומחי ESC אירופאים מאמינים כי נכון לעכשיו אין מספיק ראיות משכנעות לתמוך בצורך בטיפול אנטי-טרומבוטי ארוך טווח בחולים עם ביו-פרוטזות מסתמי לב, אם לחולים אלו אין גורמי סיכון נוספים.

הנחיות אירופאיות ממליצות על שימוש בוורפרין בחולים אלו רק ב-3 החודשים הראשונים. לאחר הניתוח (יעד INR - 2.5).

טיפול נוגד קרישה ארוך טווח (לאורך החיים) בחולים עם פרוטזות ביולוגיות של מסתמים עשוי להיות סביר רק אם קיימים גורמי סיכון גבוהים (כגון פרפור פרוזדורים); במידה פחותה, אי ספיקת לב עם LVEF עשויה להיות גורם סיכון כזה.<30%), утверждается в руководстве ESC6.

לפיכך, ביחס לחולים עם פרוטזות ביולוגיות של מסתמי הלב, מומחים אירופאים ממליצים על טקטיקות זהירות יותר של טיפול אנטי-טרומבוטי, בעוד שמומחים אמריקאים רואים בגישה אגרסיבית יותר מוצדקת. יחד עם זאת, בארצות הברית קיימת נטייה נפוצה יותר למזער את זמן השהות של חולה בבית חולים ואת עלות הטיפול שלו, ולכן רופאים אמריקאים מעדיפים לרשום תכשירים של חומצה אצטילסליצילית לחולים עם ביו-פרוטזות כדי למנוע תרומבואמבוליזם. באירופה עדיין קיימת נטייה להחזיק מטופל בבית חולים זמן רב יותר במידת הצורך, ולהשתמש בוורפרין בקטגוריית מטופלים זו, שהיא תובענית יותר מבחינת ניטור פרמטרי קרישת הדם.

אחת הבעיות המשמעותיות ביותר בניהול חולים כאלה בהקשר של טיפול רפואי ביתי היא חוסר האפשרות של בקרה נאותה על פרמטרי קרישת הדם על רקע צריכה מתמדת של נוגדי קרישה.

החלפת מסתם מתבצעת על אנשים צעירים, בני נוער ואפילו ילדים, שהבעיה היחידה שלהם היא הפתולוגיה של מנגנון המסתם של הלב. במקביל, ניתן לבצע את הניתוח בחולים מבוגרים שליבם כבר סבל משמעותית ממחלת עורקים כליליים ואי ספיקת לב כרונית. מצב הבריאות הראשוני ומערכת הלב וכלי הדם של החולים שונים מאוד, וזה קובע במידה רבה את המאפיינים של אורח החיים לאחר ההתערבות הכירורגית. ולא רק זה…

הצורך בהחלפת מסתם עלול להופיע בחולים הסובלים ממחלות שונות. מסתמים נהרסים או מפסיקים לבצע את תפקידם כתוצאה משגרון, אנדוקרדיטיס, מפרצת אבי העורקים, מחלת לב מולדת, אוטם שריר הלב וכדומה. הגורם לבעיה משפיע גם על הטיפול הבא.

שסתומים מלאכותיים עצמם הם משלושה סוגים. המכניים עשויים מחומרים היפואלרגניים - מתכת ומגוון פלסטיק. הם מותקנים פעם אחת ולכל החיים. ביולוגיים (חזירים) משרתים 5-15 שנים, ולאחר מכן המטופל מנותח מחדש להחלפתם. לבסוף, ישנם שסתומים תורמים, הם משמשים לעתים רחוקות ביותר. תכונות החיים לאחר הניתוח תלויות במידה רבה בסוג השסתום. ועכשיו - בעצם על ההמלצות לאחר החלפת השסתום.

חולים שעוברים ניתוח חייבים ליטול תרופות שנקבעו על ידי קרדיולוג.

בעת התקנת שסתומי תורם, המטופל לאחר הניתוח ולכל חייו יצטרך ליטול תרופות המדכאות את מערכת החיסון. זה מפחית את הסיכון לדחייה של רקמה זרה. אם למטופל יש תסמינים של מחלות לב וכלי דם לאחר החלפת מסתם (לדוגמה, יש לו אנגינה פקטוריס, יתר לחץ דם עורקי וכו')

), עליו לקחת באופן קבוע ובאופן קבוע תרופות מתאימות. הרכב הטיפול, מינון התרופות נקבע על ידי הרופא. אם בשלב מסוים משטר הטיפול המומלץ הפסיק "לעבוד" כמו קודם, עליך בהחלט להתייעץ עם רופא לבדיקה ותיקון הטיפול.

אם החלפת המסתם של המטופל נבעה ממחלת לב ראומטית, ייתכן שיהיה צורך ליטול אנטיביוטיקה מעת לעת לאחר הניתוח כדי למנוע התקפי ראומטיים. כל החולים עם מסתמים מכניים וביולוגיים מטופלים בתרופות נוגדות קרישה.

גוף זר מוחדר למעשה ללב, אליו מגיבה מערכת הדם בקרישיות מוגברת. כתוצאה מכך עלולים להיווצר קרישי דם על המסתם, שיקשה על העבודה, עלולים להתנתק ולהיכנס למחזור הדם, ולגרום לסיבוכים מסוכנים ואף מסכני חיים - שבץ מוחי, פקקת כלי דם, תסחיף ריאתי.

נוגדי קרישה מונעים היווצרות קרישי דם, ולכן השימוש בהם הוא חובה. הנוגד קרישה העקיף הנפוץ ביותר הוא וורפרין. אנשים שהותקנו להם מסתם ביולוגי צריכים ליטול וורפרין במשך 3-6 חודשים (למעט כמה יוצאי דופן), בעוד שבעלי מסתם מכני יצטרכו ליטול את התרופה באופן רציף.

נוגדי קרישה הם תרופות שבעצם מצילות חיים לחולים עם מסתמים מלאכותיים. עם זאת, בנוסף ליתרונות, הם יכולים גם להזיק. יכולת קרישת הדם היא מנגנון הגנה המונע איבוד דם במהלך פציעות. עם צריכה מופרזת של נוגדי קרישה, כאשר הקרישה מדוכאת יותר מדי, החולה עלול לחוות סיבוכים מתאימים, לפעמים אפילו דימום חמור ושבץ דימומי.

כדי להימנע מכך, חשוב מאוד לשלוט על מצב מערכת קרישת הדם. לכן, חולים הנוטלים וורפרין צריכים לשלוט ב-INR (יחס מנורמל בינלאומי, הוא קובע את נאותות הטיפול נוגד קרישה). הוא נשמר בדרך כלל ברמה של 2.5-3.5 (ייתכנו כמה וריאציות בהתאם למקרה הספציפי). יש לבצע בדיקת דם לקביעת INR מדי חודש.

לחלק מהחולים מומלץ גם ליטול תרופות נוגדות טסיות על בסיס אספירין לאחר החלפת המסתם.

לעתים קרובות נשלחים מטופלים להחלפת מסתם אשר לפני הניתוח היו סימפטומים של אי ספיקת לב כרונית, אשר מחמירים את סבילות הפעילות הגופנית ואינם נותנים למטופלים את האפשרות לנוע בחופשיות ובאקטיביות.

הפעולה משפרת את הרווחה, אולם לעיתים קרובות המטופלים אינם מבינים אם הם יכולים להגדיל את העומס, באיזה מצב ספציפי לעשות זאת ובאיזו מידה. כדי לקבוע את משטר העומס, עדיף שהמטופל יעבור תוכנית שיקום בסנטוריום. ייבחר עבורו סט פרטני של תרגילים גופניים אותם הוא יבצע בפיקוח רופא.

אם החולה אינו מתכנן לבצע שיקום בסנטוריום, בשאלות הקשורות לפעילות גופנית, עליו לפנות לקרדיולוג. ניתן לברר כל שאלה עם רופא: היכולת לעסוק בענפי ספורט מסוימים, להרים משקולות, לנהוג במכונית וכו'.

בשבועות הראשונים, בתקופת ההחלמה לאחר הניתוח, חשוב מאוד לשלוט במידת הלחץ. יש צורך להיות פעיל עד כדי כך שמצד אחד אינו מעמיס על הלב, ומצד שני אינו מאט את ההחלמה ואינו תורם להתפתחות סיבוכים.

חלק מהמטופלים זזים מעט בשל העובדה שתכנון עומסים וביצוע תרגילים דורשים משמעת, חריצות, מאמץ. מי שמתעצל לעשות זאת צריך לזכור שפעילות גופנית משפרת את הפרוגנוזה של מחלות לב, מאמנת את מערכת הלב וכלי הדם, משפיעה על ריפוי כללי ועוזרת להגיע לתוצאות טובות יותר של הפעולה.

לחולים בגיל העמידה ולקשישים, במיוחד אלו הסובלים ממחלת לב כלילית, מומלץ להקפיד על תזונה מיוחדת. יש צורך להפחית את תכולת השומנים מהחי ופחמימות קלות לעיכול בתזונה, וכן להפחית את צריכת המלח, הקפה וחומרים ממריצים אחרים. במקביל, יש להעשיר את המזון בשמנים צמחיים, ירקות ופירות טריים, דגים ומוצרי חלבון.

מטופלים צעירים שאינם סובלים מטרשת עורקים וסיבוכיה עשויים שלא להקפיד כל כך על התזונה שלהם, אם כי עדיף להם לעשות דיאטה בהתאם לקנונים של תזונה בריאה - למניעת מחלת עורקים כליליים.

צריכת אלכוהול מופרזת היא התווית נגד בכל החולים לאחר החלפת מסתם לב.

תוך מספר שבועות לאחר הניתוח, חולים, ככלל, מצליחים לשחזר את יכולתם לעבוד באותה רמה. במקרים מסוימים נדרש מעבר לתנאי עבודה קלים יותר. לפעמים חולים מקבלים קבוצת מוגבלות.

הניסוחים שלעיל הם די יעילים, אבל אי אפשר לתת כאן נתונים ספציפיים. הרבה תלוי באיזה מהמסתמים תותב, איזה סוג של מסתם מלאכותי, בקשר לאיזו מחלה בוצע הניתוח, באיזה אזור האדם עוסק.

ככלל, התחזית לפעילות העבודה חיובית. אפילו ספורטאים מקצועיים חזרו לספורט לאחר הניתוח הזה והמשיכו בהצלחה בקריירה שלהם.

הניתוח נקבע במקרה של נזק חמור לשסתום עם התפתחות מחלת לב, אשר יש לה השפעה משמעותית על המודינמיקה.

התפתחות של פגמים במסתמים מתרחשת עקב שיגרון. זה מתייחס לאחת מצורות זיהום סטרפטוקוקלי ומאופיין בפגיעה בלב ובמפרקים. שיגרון מתרחשת לעתים קרובות לאחר מחלות תכופות של אנגינה, דלקת שקדים כרונית.

החלפת מסתם מתרחשת על סמך דרגת אי ספיקת הלב, נתונים המסופקים על ידי אקו לב.

היצרות שסתום אבי העורקים, המיוצגת על ידי תסמינים כגון התעלפות, כאבים בחזה, קוצר נשימה; ביטוי קליני של היצרות אבי העורקים בחולים שעברו השתלת מעקף אאוטרו-קורונרי; אי ספיקת לב של צורה חמורה של התפתחות, המאופיינת בקוצר נשימה עם פעילות מועטה או במנוחה, נפיחות חמורה של הגפיים, אזור הפנים, הגוף, היצרות מתונה, בולטת של המסתם המיטרלי;

לא יכול לעשות ניתוח

אוטם שריר הלב חריף; הפרות של זרימת הדם במוח בצורה חריפה (שבץ); מחלות זיהומיות, חום; מהלך המחלות הכרוניות (אסתמה הסימפונות, סוכרת) הוחמר והחמיר; צורה חמורה של אי ספיקת לב, מקטע פליטה, שבהיצרות מיטרלי הוא פחות מ-20%.

לאחר סיום הניתוח, המטופל שוהה ביחידה לטיפול נמרץ. לאחר יציאה מההרדמה, המטופל מוסר צינור נשימה מהריאות. ניתן להשאיר את הצינור פתוח לזמן מה כדי לנקז עודפי נוזלים מהריאות.

למחרת הניתוח, המטופל יכול לאכול מזון מוצק. לאחר יומיים מותר לקום וללכת. במשך זמן מה, אתה עלול להרגיש כאב בחזה. בהתבסס על מצבו הכללי של המטופל, ההפרשה מתרחשת במשך 4-5 ימים.

ניתוח לב הוא הליך כירורגי מורכב שעלול להוביל לסיבוכים ולגרום לבעיות בלתי צפויות.

צמיחה של רקמת צלקת. דימום לאחר נטילת נוגדי קרישה. טרומבואמבוליזם. הוחלף זיהום שסתום. אנמיה המוליטית.

בחלק מהחולים מתרחשת צמיחה מהירה של רקמת צלקת סיבית במקום התותב. תהליך זה מתרחש כתוצאה משסתום ביולוגי או מושתל בישיבה. סיבוך זה תורם להיווצרות פקקת שתל ודורש ניתוח חוזר דחוף.

עלות תפעול

• השתלת מסתם אבי העורקים מהווה כ-10% מכלל ניתוחי הלב במדינות המערב, השתלת מסתם דו-צדדי כ-7%
• האינדיקציה השכיחה ביותר להתקנת מסתם לב מלאכותי היא היצרות מסתם אבי העורקים במקרה של נזק מבודד (90%) או משולב (10%).
• מסתם אבי העורקים תותב מכני מושתל ב-56% מהמקרים.

מסתמי לב מלאכותיים מתחלקים לשלושה סוגים בהתאם לחומר ממנו הם עשויים:

• שסתומים מכניים.
• שסתומים ביולוגיים (למשל, התקנה של שסתום חזיר).
• Alloimplants (שסתומים של אדם שנפטר).

• לשסתומים ביולוגיים או לשתלים אלו תכונות המודינמיות גבוהות יחסית
• לביו-פרוטזות סטנט יש תכונות המודינמיות טובות יותר, מה שטוב יותר לתוחלת החיים עם שסתום לב מלאכותי
• שסתומים מכניים הם יותר תרומבוגניים (דורשים נוגדי קרישה) אך בעלי חיי שירות ארוכים יותר.

שונה בעמידות הבלאי (יותר מ-20 שנה). יש להם תכונות תרומבוגניות, ולכן יש לציין וורפרין לכל החיים (עם או בלי אספירין בסיכון גבוה). שסתומי כדור הם דגמים ישנים יותר. שסתומים כאלה עמידים בפני שחיקה, אך הם די תרומבוגניים, ולכן דורשים טיפול נוגד קרישה אינטנסיבי יותר. שסתומי הדיסק החדשים הם פחות תרומבוגניים (מסתמים דו-קודקודיים במידה פחותה משסתמי דיסק בודד).

ביו-פרוטזות או אפלרוגפטים אינם דורשים טיפול נוגד קרישה ארוך טווח, אך הם פחות עמידים מאשר מסתמים מכניים (בעת שימוש בשתלים, אי-ספיקה מתפתחת תוך 15 שנים ב-10-20% מהמקרים, כאשר משתמשים בתותבות ביו-פרוטזות, אי-ספיקה מתפתחת לעתים קרובות יותר בחולים מתחת לגיל 40 שנים).

הערכה קלינית: כל מסתם מלאכותי משמיע צליל אופייני. ניתן לזהות חוסר תפקוד על ידי שינוי בצליל זה, הופעת רעש חדש (או שינוי).

עבודתם של מסתמי הלב ממלאת תפקיד מוביל לזרימת דם תקינה. פתיחה וסגירה בזמן, הם עוזרים ליצור זרימת דם חד כיוונית. אם מופיעים פגמים בשסתומים, והם מתחילים לעבוד בצורה פגומה, זה משפיע לרעה על מצב הלב ומשפיע על בריאות האורגניזם כולו.

החלפת מסתם לב נקבעת כאשר תפקוד המסתם נפגע באופן בלתי הפיך, איכות חייו של המטופל הידרדרה משמעותית והטיפול התרופתי אינו פועל.

הסיבה לניתוח עשויה להיות היצרות - כאשר העלונים לא נפתחים מספיק לרווחה ברגע פתיחת המסתם ומגבילים את זרימת הדם. התערבות כירורגית נחוצה גם כאשר מתרחשת אי ספיקת מסתמים - כאשר השסתומים נסגרים, נותר פער שדרכו מתרחשת זרימה הפוכה של דם. עם הפרעות כאלה, ניתן להמליץ ​​על ניתוח שסתומים משחזר. אבל אם מסיבה כלשהי זה בלתי אפשרי, החלפת מסתם לב הופכת לאופציה הטובה ביותר לפתרון הבעיה.
לרוב, מתבצעות החלפות ביולוגיות או מכניות של המסתם המיטרלי ואבי העורקים, אך ניתן להחליף גם מסתמים אחרים במידת הצורך.

מהם מסתמי לב תותבים?

מסתמי לב תותבים ומסתמי מיטרלי ואבי העורקים יכולים להיות מֵכָנִיו בִּיוֹלוֹגִי. לשסתומי לב תותבים מכניים מודרניים יש שני עלונים.

מסתמי לב ביולוגיים עשויים מרקמת בעלי חיים. בין ביו-פרוטזות פופולריים שסתומים המבוססים על מסתמי לב חזירים או שנוצרו מפרי לב שור. מושתלים גם מסתם מיטרלי ביולוגי וגם מסתמי אבי העורקים הביולוגיים.

ביו-פרוטזות הן מסגרת וחסרות מסגרת. למסגרת אלו מסגרת עשויה פלסטיק או מתכת, עליה נשען החומר הביולוגי. שסתומים חסרי מסגרת דומים ככל האפשר לשסתומים הטבעיים של הלב האנושי.

הייחודיות של ביו-פרוטזות היא שהשימוש בהן מפחית את הסיכון לתרומבואמבוליזם. אבל זה נכון יותר לגבי המסתם המיטרלי הביולוגי. אם מושתלים מסתמי אבי העורקים הביולוגיים, ההבדל עם אלה המכניים מבחינת הסבירות לפקקת הוא זניח.

איזה שסתום עדיף, מכני או ביולוגי

גם מסתמים מכניים וגם ביולוגיים משמשים בניתוחי לב. איזה שסתום עדיף מכני או ביולוגי?

למעשה, לשימוש בכל סוג של תותבת יש את היתרונות והחסרונות שלו.

ל היתרונות של תותבות מכניותניתן לשקול עמידות. שתל כזה מותקן לכל החיים. רָאשִׁי מינוס תותבת מכנית- סיכון מוגבר לקרישי דם. אנשים עם שתל מכני מלאכותי צריכים לשתות נוגדי קרישה לכל החיים, שעלולים לגרום לדימום.

בעת שימוש בתותבות מסתמים ביולוגיות, הסיכון לתרומבואמבוליזם נמוך בהרבה. אבל לשתלים האלה יש את המינוס שלהם - שבריריות. עם הזמן, תותבות מסתמים ביולוגיות מפתחות היצרות, שסימניה עשויים להופיע לאחר 8-10 שנים.

אז איזה שסתום עדיף מכני או ביולוגי? מומחה מוסמך יכול לענות על שאלה זו. לאחר שהוא יכיר את ההיסטוריה הרפואית שלך וייקח בחשבון את כל המאפיינים של מצבך, הוא יוכל לקבוע איזו תותבת תהיה הטובה ביותר עבורך.

בחירת המסתם מושפעת ממספר גורמים: גיל, מצב לב, נוכחות של מחלות נוספות ועוד. כל זה נלקח בחשבון כאשר הרופא, יחד עם המטופל, מבצע את בחירת התותבת.

תותבות שסתום לב, עלות הניתוח בבית החולים הלב חיים

לבית החולים לב לייף ניסיון רב בניתוחי לב והשתלת תותבות מסתמים בין היתר. כאן מתבצעת החלפת המסתמים המיטרלים, אבי העורקים או מספר מסתמים בבת אחת, מתקינים תותבות ביולוגיות ומכניות, משתילים את המסתם במקביל להתערבויות כירורגיות הכרחיות אחרות בלב.

ניסיון עצום, ציוד חדיש ויחס אישי לכל מטופל מאפשרים לנו לבצע מסתמי לב תותבים ביעילות גבוהה. מחיר הפעולה ב"" תלוי במספר פרמטרים. קודם כל, כמה שסתומים צריך להחליף. כמו כן, המחיר משתנה בהתאם לסוג התותבת, אופן ההשתלה שלה וגורמים רבים נוספים.

האם אתה צריך ניתוח החלפת מסתם לב? ניתן לברר את המחיר בהרשמה לפגישת ייעוץ בבית החולים לב חיים. בפגישת הייעוץ תוכלו לדון בניואנסים של ניתוח החלפת מסתמים ולברר את כל מרכיבי המחיר שלו.

מסתמי לב תותבים פותרים את בעיית החזרת זרימת הדם התקינה בו ומונעים התפתחות של אי ספיקת לב. ככלל, תותבות מסתמים מושתלות אם אי אפשר לשחזר את המסתם של המטופל עצמו עקב נזק חמור לאלמנטים שלו או למבנים תת-סתמיים.

תותבת שסתום אידיאלית צריכה:

• לתפקד בצורה חלקה לאורך חיי המטופל;
• לגרום למינימום סיבוכים;
• אין להפחית את איכות החיים, לרבות שימוש מתמיד בטיפול נוגד קרישה הדורש ניטור קבוע;
• לא משפיע לרעה על מבנים אחרים של הלב.

למרבה הצער, מתוך עשרות שינויים של תותבות מכניות וביולוגיות, אף אחת מהן לא עונה על הדרישות הללו. הן לתותבות מכניות והן לתותבות ביולוגיות יש יתרונות וחסרונות שעל הרופא לקחת בחשבון בעת ​​בחירה עבור מטופל מסוים. ההבדלים העיקריים בין תותבות מסתמים מכניות וביולוגיות הם כדלקמן:

מאפייני התותב ותכונות המצב הקליני	תותבות מכניות	תותבות ביולוגיות
לכל החיים	מעל 20 שנה	עד 15 שנים, שינויים בודדים בחולים מעל גיל 60 - עד 25 שנים
הצורך בניתוח שני להחלפת התותבת	נעדר אלא אם כן יש סיבוכים	נוכח לאחר זמן מסוים, בהתאם לקצב ההידרדרות
הישרדות לאחר 10-15 שנים		נמוך יותר בגלל התדירות הגבוהה של ניתוחים חוזרים של רוויזיה, שבהם התמותה גבוהה פי 2 מאשר בניתוחים ראשוניים
סיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים
הצורך בטיפול נוגד קרישה לכל החיים		בדרך כלל לא. לעתים קרובות, נוגדי קרישה נרשמים ב-3 החודשים הראשונים לאחר הניתוח, ויותר מכך - רק אם יש סיכון גבוה לפקקת, למשל, בגלל פרפור פרוזדורים.
חוסר האפשרות של ניטור מעבדתי קבוע של טיפול נוגד קרישה לכל החיים פעם ב-5-14 ימים כדי להתאים את מינוני התרופות	השתלה היא התווית נגד	השתלה מסומנת
סכנת דימום
גיל החולה		אחרי 60 שנה
אי סבילות או התוויות נגד לשימוש בנוגדי קרישה	לא להשתיל	מושתל
השפעה על תאי דם וחלבוני פלזמה	שלילי	חָסֵר
התנגדות לזרימת דם	גבוה, מגביר את עומס העבודה על הלב	נמוך, אינו מגביר את העומס על הלב
נוטה לזיהום	נמוך יותר	גבוה יותר, למעט שינויים בודדים
תכנון הריון לאחר החלפת מסתם	לא להשתיל	מושתל

בהתבסס על עמדות אלו נוצרת הסטטיסטיקה העולמית של מסתמי לב תותבים - כ-2/3 מהתותבות המכניות ו-1/3 מהתותבות הביולוגיות מושתלות. יתרה מכך, במדינות שבהן לא ניתן לרוב החולים לספק ניטור איכותי של טיפול נוגד קרישה, כמו גם בקבוצות הגיל של חולים מעל גיל 60, המצב הוא בדיוק הפוך.

חשוב שהטכנולוגיה של מסתמי לב תותבים תתקדם ללא הרף. כך, מדגיש הפרופסור העומד בראש המרכז לניתוחי לב של בית החולים שערי צדק בירושלים כי יש נעשה שימוש בדור חדש של תותבות שסתומים ביולוגיות, אשר חיי השירות שלהן יכולים להגיע ל-25 שניםאם הם מושתלים בחולים מעל גיל 60, כאשר קצב הפירוק שלהם מופחת. במרפאה זו, כמו גם במרכז הלב הגרמני בברלין, נעשה שימוש בתותבות ביו של מסתם אבי העורקים ללא תפרים וללא מסגרת.

לשסתמים חסרי מסגרת יש שרידות מצוינת, סיכון נמוך לזיהום, והם הבחירה הטובה ביותר להרס שורש אבי העורקים, אנדוקרדיטיס, אבצס באזור זה. ניתן להשתיל ביו-פרוטזות ללא תפרים באמצעות טכנולוגיית קטטר (TAVI), יעילים בהסתיידות חמורה של אבי העורקים, בחולים עם סיכון כירורגי גבוה.

כמה עקרונות לבחירת מסתמי לב תותבים וניהול חולים עם מסתמים שהונחו בעבר במצבים קליניים מיוחדים:

מצב קליני	תותבת מכנית	תותבת ביולוגית
תחילת ההריון, אותו המטופלת רוצה לשמור, עם תותבת שכבר מותקנת	צריכה מתמשכת מבוקרת של נוגדי קרישה ישירים או עקיפים, תוך התחשבות במניעת מומים בעובר עד לשבוע ה-36, ולאחר מכן העברה להפרין לא מפוצל	ככלל, תותבות ביולוגיות אינן מושתלות בנשים צעירות, אך אם בכל זאת הותקנו, יש לרופא אפשרויות נוספות להגביל את השימוש בנוגדי קרישה שאינם רצויים לעובר.
תותבות בילדים ובני נוער		התווית נגד
תותבות בצעירים בגילאי 25-35		התווית נגד יחסית
הצורך בהמודיאליזה מתמשכת	גישה אינדיבידואלית בהתחשב בסיכון המוגבר לשבץ ולדימום	גישה אינדיבידואלית, תוך התחשבות בשיעור הגבוה של השפלה של התותב, בהשוואה למטופלים ללא המודיאליזה
החלפת שסתום תלת-צדדי	סיכון גבוה לפקקת עקב לחץ דם נמוך וזרימת דם איטית	סיכון נמוך לפקקת ופירוק איטי בהשוואה לביו-פרוטזות בתנוחת אבי העורקים והמיטרלי

אפילו מניתוח קצר שכזה, ניתן לשפוט עד כמה קשה הבחירה האופטימלית של תותבת לב מכנית או ביולוגית, כמה נושאים חשובים מהיסוד צריך הרופא להחליט, תוך שקלול העדפת השתלת מודל כזה או אחר ביחס לקליני מסוים. מַצָב. לפיכך, למטופלים של מנתחי הלב המובילים בעולם במרכז לניתוחי לב בבית החולים ירושלים ובברלין יש יתרונות גם בשלב הטרום ניתוחי, שכן מובטחת להם גישה פרטנית והחלטה מאוזנת מקיפה, ללא כישלון בתיאום עימם.