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ग्रहणी की गतिशीलता। कोचर के अनुसार ग्रहणी की गतिशीलता। ग्रहणी फोड़ा

सबसे ऊपर का हिस्सा ग्रहणी . पारस सुपीरियर डुओडेनी, जिसकी शुरुआत में एक विस्तार, या एम्पुला, एम्पुला (बुलबस) डुओडेनी, पेट के पाइलोरिक भाग की सीधी निरंतरता है, जिससे इसकी पतली दीवार के कारण स्पर्श द्वारा इसे आसानी से पहचाना जा सकता है। इसके अलावा, ऊपरी भाग दाएं और पीछे जाता है, ऊपरी मोड़ बनाता है, फ्लेक्सुरा डुओडेनी सुपीरियर, और अवरोही भाग में जाता है। ऊपरी भाग की लंबाई 3-5 सेमी है, व्यास लगभग 4 सेमी है। ग्रहणी के ऊपरी भाग का सिनटॉपी। ऊपर से, ग्रहणी का पारस यकृत से सटा हुआ है, ऊपर और सामने - पित्ताशय की थैली तक, नीचे और मध्य में - अग्न्याशय के सिर तक। ग्रहणी के इस भाग के पीछे डक्टस कोलेडोकस, वी। पोर्टे और ए। एट वी. गैस्ट्रोडोडोडेनेलस, और भी गहरा है v। कावा अवर। दाहिनी ओर और पार्स सुपीरियर डुओडेनी के पीछे दाहिनी किडनी और अधिवृक्क ग्रंथि हैं।

ग्रहणी के अवरोही भाग की सिन्टोपी।ग्रहणी के अवरोही भाग के पीछे दाहिनी किडनी का ऊपरी तीसरा भाग, वृक्क वाहिकाएँ और मूत्रवाहिनी, पीछे और बाद में - गुर्दे का निचला तीसरा भाग; पार्श्व - आरोही बृहदान्त्र; मध्य - वी. कावा अवर और डक्टस कोलेडोकस; सामने और बीच में - अग्न्याशय का सिर; सामने - अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसकी मेसेंटरी, और पेट की गुहा की निचली मंजिल के साइनस मेसेंटेरिकस डेक्सटर के भीतर - छोटी आंत के छोर। ग्रहणी के अवरोही भाग के मध्य तीसरे भाग में, पोस्टीरोमेडियल दीवार के म्यूकोसा पर, ग्रहणी का एक बड़ा पैपिला (वाटर) होता है, पैपिला डुओडेनी मेजर, - वह स्थान जहाँ डक्टस कोलेडोकस और अग्नाशयी डक्ट, डक्टस पैन्क्रियाटिकस होता है। , ग्रहणी में प्रवेश करें। पैपिला श्लेष्मा झिल्ली के स्तर से 0.2-2 सेमी ऊपर उठ जाता है। यदि, ग्रहणी में बहने से पहले, सामान्य पित्त नली और अग्नाशयी वाहिनी विलीन हो जाती है (80% मामलों में), तो आम छिद्र शीर्ष पर खुलता है प्रमुख पैपिला। यदि ऐसा संलयन नहीं हुआ (20%), तो प्रमुख पैपिला पर दो मुंह खुलते हैं: मुख्य अग्नाशयी वाहिनी का मुंह और उससे थोड़ा ऊपर - सामान्य पित्त नली का मुंह।



क्षैतिज और आरोही ग्रहणी का संश्लेषण. दाएं से बाएं ग्रहणी के क्षैतिज और आरोही भागों के पीछे दाहिनी मूत्रवाहिनी, वासा वृषण (अंडाशय), अवर वेना कावा और उदर महाधमनी स्थित हैं। सामने, सबसे अधिक बार क्षैतिज भाग के आरोही में संक्रमण की सीमा पर, ग्रहणी को बेहतर मेसेंटेरिक धमनी द्वारा पार किया जाता है, ए। मेसेन्टेरिका सुपीरियर, अग्न्याशय के निचले किनारे के नीचे से निकलता है। कुछ मामलों में, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी ग्रहणी को संकुचित कर सकती है, इस प्रकार उच्च धमनीविस्फार ileus का कारण बन सकती है। ("अवरोध" की अवधारणा, जो केवल आंत को संदर्भित करती है, को घनास्त्रता या बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के रोड़ा के साथ भ्रमित नहीं होना चाहिए।)

ऐसा करने के लिए, Vautrin-Kocher . के अनुसार जुटाएं. यह दो चरणों में किया जाता है। पहले चरण में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसकी मेसेंटरी को नीचे ले जाया जाता है, जैसा कि चित्र में दिखाया गया है। इस मामले में, ग्रहणी का अवरोही भाग और निचले क्षैतिज भाग का पार्श्व भाग समीक्षा के लिए उपलब्ध हो जाता है। कैंची से तेज तरीके से कटौती की जाती है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र अपनी मेसेंटरी के साथ एक नैपकिन के साथ लपेटा जाता है और नीचे धकेल दिया जाता है। फिर वौट्रिन-कोचर के अनुसार लामबंदी का दूसरा चरण किया जाता है। पेरिटोनियम को ग्रहणी के अवरोही भाग के पार्श्व किनारे की पूरी लंबाई के साथ ग्रहणी के निचले क्षैतिज भाग के पार्श्व खंड में विच्छेदित किया जाता है, जिसमें यह और हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट का पूर्वकाल पत्ता शामिल है।

ग्रहणी के अवरोही भाग के पार्श्व किनारे को ऊपर और बाईं ओर ले जाया जाता है। यह पहले सहायक द्वारा हाथ से या एट्रौमैटिक संदंश जैसे फ़ॉस्टर या बैबॉक के साथ किया जा सकता है। यह तकनीक सर्जन को ट्रेट्ज़ प्रावरणी के लगभग रक्तहीन क्षेत्र में अग्न्याशय के ग्रहणी और सिर को आसानी से जुटाने की अनुमति देती है। उचित रूप से किए गए वाउट्रिन-कोचर मोबिलाइजेशन से अवर सामान्य पित्त नली, अग्न्याशय के बेहतर पश्च सिर, अवर वेना कावा, दाहिने गुर्दे की शिरा (आर) का हिस्सा, गुर्दे और दाहिनी मूत्रवाहिनी (यू) के साथ वृक्क वसा कैप्सूल के आंतरिक भाग को देखने की अनुमति मिलेगी। ), दाहिनी गोनाडल नस (जी), महाधमनी (ए), और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की उत्पत्ति। वौट्रिन-कोचर के अनुसार जुटाना बाद की सर्जिकल प्रक्रियाओं को सुविधाजनक बनाएगा और अंतर्निहित ऊतकों और अवर वेना कावा में ट्यूमर के आक्रमण का पता लगाने की अनुमति देगा। अवर वेना कावा में अंकुरित होने पर, ट्यूमर को निष्क्रिय माना जाना चाहिए। वाउट्रिन-कोचर लामबंदी को पूरा करने के बाद, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को संवहनी गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्च के तहत विच्छेदित किया जाता है।

18) यकृत का संश्लेषण। जिगर के स्नायुबंधन। उपकरण उठाओ और जिगर के सीमांत घाव को सीवन करो।

शीर्ष पर, यकृत डायाफ्राम पर सीमा करता है। यकृत के पीछे, यह X और XI वक्षीय कशेरुकाओं, डायाफ्राम के पैरों, महाधमनी, अवर वेना कावा से सटा होता है, जिसके लिए यकृत की पिछली सतह पर एक छेद होता है, दाहिनी अधिवृक्क ग्रंथि, और उदर घेघा। जिगर की पिछली सतह का वह भाग जो पेरिटोनियम (यकृत का अतिरिक्त पेरिटोनियल क्षेत्र) से ढका नहीं होता है, पेट के पीछे की दीवार से जुड़ा होता है, जो यकृत को ठीक करने का मुख्य कारक है। जिगर की पूर्वकाल सतह डायाफ्राम और पूर्वकाल पेट की दीवार से सटी होती है। जिगर की निचली सतह पेट की कम वक्रता और ग्रहणी के प्रारंभिक भाग के ऊपर स्थित होती है। यकृत का लचीलापन यकृत की निचली सतह को दाईं ओर से जोड़ता है पेट, और इसके पीछे - अधिवृक्क ग्रंथि के साथ दाहिने गुर्दे का ऊपरी सिरा। सीधे जिगर की निचली सतह के निकट पित्ताशय. जिगर की सतह पर अंगों से संबंधित नामों के साथ इंप्रेशन (इंप्रेशन) होते हैं।

जिगर की पेरिटोनियल परत. पेरिटोनियम सभी पक्षों पर अपने रेशेदार कैप्सूल के साथ यकृत को कवर करता है, द्वार के अपवाद और डायाफ्राम (क्षेत्र नुडा) से सटे पृष्ठीय सतह के साथ। डायाफ्राम से यकृत और यकृत से आसपास के अंगों में जाने पर, पेरिटोनियम की चादरें यकृत के लिगामेंटस तंत्र का निर्माण करती हैं। यकृत के कोरोनरी लिगामेंट,अंजीर। कोरोनरियमहेपेटिस, पार्श्विका पेरिटोनियम द्वारा निर्मित, डायाफ्राम से यकृत के पीछे की सतह तक जाता है। बंडल में दो चादरें होती हैं, ऊपरी और निचली। हाथ ऊपरी शीट पर टिका होता है, जिसे आमतौर पर लीवर का कोरोनरी लिगामेंट कहा जाता है, जब यह लीवर की डायाफ्रामिक सतह के साथ आगे से पीछे की ओर होता है। निचला पत्ता कुछ सेंटीमीटर नीचे स्थित होता है, जिसके परिणामस्वरूप यकृत का एक अतिरिक्त पेरिटोनियल क्षेत्र, क्षेत्र नुडा, दोनों चादरों के बीच, यकृत की पृष्ठीय (पीछे) सतह पर बनता है। वही क्षेत्र, जो पेरिटोनियल कवर से रहित है, उदर गुहा की पिछली दीवार पर मौजूद है।

डिजिटल परीक्षा के लिए बॉटम शीट उपलब्ध नहीं है। दोनों चादरें एक साथ मिलती हैं, केवल यकृत के दाएं और बाएं किनारों पर दोहराव के रूप में सामान्य पेरिटोनियल स्नायुबंधन बनाते हैं, और यहां त्रिकोणीय स्नायुबंधन कहा जाता है, लिग। त्रिकोणीय डेक्सट्रम और सिनिस्ट्रम। जिगर का गोल बंधन, लिग. टेरेस हेपेटिस, नाभि से उसी नाम के खांचे तक और आगे यकृत के द्वार तक जाता है। इसमें आंशिक रूप से विलोपित वी. नाभि और डब्ल्यू। पैरांबिलिकल। उत्तरार्द्ध पोर्टल शिरा में प्रवाहित होता है और इसे पूर्वकाल पेट की दीवार की सतही नसों से जोड़ता है। लीवर के फाल्सीफॉर्म लिगामेंट का अग्र भाग गोल लिगामेंट में विलीन हो जाता है। लीवर का फाल्सीफॉर्म लिगामेंट, लिग. फाल्सीफॉर्म हेपेटिस, एक धनु दिशा है। यह डायाफ्राम और यकृत की ऊपरी उत्तल सतह को जोड़ता है, और पीछे से दाएं और बाएं कोरोनरी लिगामेंट में गुजरता है। फाल्सीफॉर्म लिगामेंट लीवर के दाएं और बाएं लोब के बीच की सीमा के साथ चलता है। जिगर की ऊपरी सतह के स्नायुबंधन यकृत जैसे बड़े और भारी अंग के निर्धारण में शामिल होते हैं। हालांकि, इसमें मुख्य भूमिका उस स्थान पर डायाफ्राम के साथ यकृत के संलयन द्वारा निभाई जाती है जहां अंग पेरिटोनियम द्वारा कवर नहीं किया जाता है, साथ ही अवर वेना कावा के साथ संलयन, जिसमें vv. यकृत इसके अलावा, पेट का दबाव लीवर को ठीक रखने में मदद करता है। जिगर की निचली सतह से, पेरिटोनियम पेट की कम वक्रता और ग्रहणी के ऊपरी भाग में एक निरंतर दोहराव के रूप में गुजरता है, जिसके दाहिने किनारे को हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट, लिग कहा जाता है। हेपेटोडुओडेनेल, और बायां - यकृत-गैस्ट्रिक लिगामेंट, लिग। हेपेटोगैस्ट्रिकम।

जिगर के विभिन्न टांके लगाने की तकनीक:

एक ) साधारण गाँठ वाला सिवनी: घाव की पूरी गहराई तक मोड़ की एक बड़ी वक्रता के साथ एक गोल सुई के साथ घाव के किनारे से 2-3 सेमी लीवर पैरेन्काइमा में इंजेक्शन और इंजेक्शन।

बी) कुज़नेत्सोव-पेन्स्की सीम:

1. उच्छेदन रेखा के साथ पूरे यकृत ऊतक को यू-आकार (गद्दे) सिवनी के साथ एक डबल धागे से सिला जाता है, जबकि धागे को प्रत्येक तरफ कड़ा नहीं किया जाता है, लेकिन लंबे छोरों को छोड़ दिया जाता है

2. पूरी सतह को सिलाई करने के बाद, धागे के बाएं छोरों को काट दिया जाता है: ऊपरी सतह के साथ एक हल्का संयुक्ताक्षर, दूसरा निचला सतह के साथ गहरा होता है। इस तरह के विच्छेदन के बाद, ऊपरी और निचली सतहों के साथ संयुक्ताक्षरों के सिरों के साथ यू-आकार के सीम बनते हैं।

3. यू-आकार के टांके के सिरे बारी-बारी से बंधे होते हैं, जबकि घाव की पूरी सतह लगी होती है। इसके कारण, कैप्सूल के ऊपर कई अलग-अलग चिपिंग टांके द्वारा पूरे यकृत ऊतक को एक साथ खींचा जाता है।

"+" सीम: पूरे ऊतक को सिला और बांध दिया जाता है, सभी नलिकाएं और बर्तन संयुक्ताक्षर में गिर जाते हैं; "-" सीम: बांधते समय पेचीदा सीम।

सी) ब्रेगडेज माला सिलाई:

1. कानों के साथ मोटी कैटगट और धातु बटन जांच का उपयोग किया जाता है (या धातु और प्लास्टिक के सिरों के साथ अधिक आधुनिक माला एट्रूमैटिक धागे)।

2. धागे को कानों के छिद्रों से गुजारा जाता है और पतले संयुक्ताक्षरों से बांधा जाता है। जांच को 30 सेमी अलग रखा जाना चाहिए।

3. जिगर के क्षेत्र को जुटाने और उसके साथ प्रस्तावित लकीर रेखा के चयन के बाद, 2-3 सेमी के नियमित अंतराल पर, पेट की जांच को जिगर की पूरी मोटाई के माध्यम से पीछे से सामने तक पारित किया जाता है।

4. जांच को हटा दिया जाता है और लूप के आकार के टांके को लीवर की पूर्वकाल सतह पर बांध दिया जाता है, जो सभी रक्त वाहिकाओं और इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को संकुचित कर देता है।

जी) जॉर्डन और ओपेल गद्दे के टांके- जिगर के सतही टूटने के लिए उपयोग किया जाता है।

सीवन ओपल:

1. जिगर के ऊतकों को यू-आकार के टांके से सिला जाता है, लेकिन अगली सिलाई लागू होने तक सीवन नहीं बांधा जाता है।

2. अगला यू-आकार का सीम लगाया जाता है ताकि पिछली सिलाई के हिस्से को कैप्चर किया जा सके

3. पहले सीम को कड़ा कर दिया जाता है, दूसरे को बिना कस कर छोड़ दिया जाता है, तीसरा सीम लगाया जाता है, आदि।

जॉर्डन का सीम: जिगर के ऊतकों को अलग-अलग दोहरे संयुक्ताक्षरों से सिला जाता है; आसन्न धागे ऊपर और नीचे से बंधे होते हैं (ऊपर से एक गाँठ, नीचे से दूसरी) - दो समुद्री मील के साथ एक यू-आकार का सीम प्राप्त होता है

19) पित्ताशय की थैली का सिंटोपी। त्रिभुज काहलो। "गर्भाशय ग्रीवा" से कोलेसिस्टेक्टोमी की तकनीक का प्रदर्शन करें

पित्ताशय की थैली के ऊपर (और सामने) पित्ताशय की थैली यकृत है। इसका तल आमतौर पर यकृत के ऊपरी निचले किनारे के नीचे से लगभग 3 सेमी तक फैला होता है और पूर्वकाल पेट की दीवार से जुड़ जाता है। दाईं ओर, शरीर की निचली और निचली सतह बृहदान्त्र के दाएं (यकृत) लचीलेपन और ग्रहणी के प्रारंभिक खंड के संपर्क में होती है, बाईं ओर - पेट के पाइलोरिक खंड के साथ। जिगर की कम स्थिति के साथ, पित्ताशय की थैली छोटी आंत के छोरों पर स्थित हो सकती है।

एक आंतरिक मील के पत्थर के रूप में, ट्रिगोनम सिस्टोहेपेटिकम, काहलो के वेसिकोहेपेटिक त्रिकोण को प्रतिष्ठित किया जाता है: इसके दो पक्ष सिस्टिक और यकृत नलिकाएं हैं, जो एक कोण को ऊपर की ओर खोलते हैं, काहलो त्रिकोण का आधार सही यकृत शाखा है।

गर्दन से ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी (प्रतिगामी)।

संकेत:बड़ी संख्या में छोटे पत्थरों के साथ जठरांत्र संबंधी मार्ग।

ऑपरेशन तकनीक:

1. पहुंच: ऊपरी मध्य लैपरोटॉमी या कौरवोइसियर-कोचर

2. यकृत को ऊपर की ओर हटा दिया जाता है, ग्रहणी को नीचे की ओर स्थानांतरित कर दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप हेपेटोडुओडेनल लिगामेंट खिंच जाता है।

3. हम पित्ताशय की थैली के नीचे एक क्लैंप लगाते हैं।

4. हम काहलो त्रिकोण के क्षेत्र में हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट के पूर्वकाल के पत्ते को विच्छेदित करते हैं (शीर्ष पर - यकृत, पक्षों पर - यकृत और सिस्टिक नलिकाएं)।

5. हम पेरिटोनियम की चादरों को एक विच्छेदक के साथ फैलाते हैं, यकृत वाहिनी के साथ जंक्शन पर सिस्टिक डक्ट का चयन करते हैं।

6. हम यकृत वाहिनी से 1 सेमी दूर सिस्टिक डक्ट को लिगेट करते हैं, दूसरे लिगचर समीपस्थ को पहले, 0.5 सेमी दूर लागू करते हैं।

7. हम काहलो के त्रिभुज में सिस्टिक धमनी का चयन करते हैं। कहलो के त्रिकोण के क्षेत्र में, यह दाहिनी यकृत धमनी से निकलकर पित्ताशय की थैली की ओर जाता है। हम सिस्टिक धमनी पर दो संयुक्ताक्षर लगाते हैं और उनके बीच इसे पार करते हैं।

8. हम बिस्तर से पित्ताशय की थैली को अलग करना शुरू करते हैं। ऐसा करने के लिए, हम पित्ताशय की थैली के पेरिटोनियम को काटते हैं, यकृत से 1 सेमी दूर, परिधि के साथ पित्ताशय की थैली के पेरिटोनियम को छीलते हैं, निर्धारण के लिए सिस्टिक डक्ट पर एक क्लैंप लगाते हैं, पित्ताशय की दीवार को यकृत से अलग करते हैं ( ध्यान रखा जाना चाहिए कि पित्ताशय की थैली न खुल जाए)। बुलबुले को बिस्तर से अलग किया जाता है और गर्दन से नीचे तक हटा दिया जाता है।

9. पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद, हेमोस्टेसिस के लिए बिस्तर का निरीक्षण किया जाता है। पेरिटोनियम की चादरें पित्ताशय की थैली के ऊपर एक निरंतर या बाधित कैटगट सिवनी के साथ सीवन की जाती हैं।

10. सिस्टिक डक्ट के स्टंप की जगह पर ड्रेनेज लाया जाता है, जिसे कॉन्ट्रा-ओपनिंग के जरिए डाला जाता है।

गर्भाशय ग्रीवा से कोलेसिस्टेक्टोमी के लाभ:

1) तुरंत सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक आर्टरी को अलग करना शुरू करें, सामान्य पित्त वाहिनी की जांच करें ताकि पत्थरों से इसकी रुकावट की पहचान की जा सके।

2) यकृत नलिकाओं और सिस्टिक धमनी का एक संशोधन लगभग सूखे घाव में प्रदान किया जाता है (क्योंकि नीचे से मूत्राशय की रिहाई पित्ताशय की थैली में यकृत पैरेन्काइमा से रक्तस्राव के साथ होती है)

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कोचर डुओडेनल मोबिलाइजेशन के बारे में समाचार

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चर्चा कोचर डुओडनल लामबंदी

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पेट और ग्रहणी के रोग शायद ही कोई अन्य क्षेत्र हो, जिसके अध्ययन में यह स्पष्ट रूप से समझा जा सके कि रोगों का एक सीमित अंगोपैथोलॉजिकल अध्ययन चिकित्सीय सिफारिशों को विकसित करने के लिए पर्याप्त नहीं है।

पेट और ग्रहणी का अल्सर

पैरामेडिक हैंडबुक पुस्तक से लेखक लाज़रेवा गैलिना युरेवना

पेट और ग्रहणी का अल्सर पेप्टिक अल्सर एक पुरानी बीमारी है, जिसकी मुख्य अभिव्यक्ति पेट या ग्रहणी में अल्सर का बनना है। यह एक बहुक्रियात्मक रोग है। पूर्वगामी कारक

ग्रहणी की जांच

योर होम डॉक्टर पुस्तक से। डॉक्टर की सलाह के बिना परीक्षणों का निर्णय करना लेखक नेस्टरोवा डारिया व्लादिमीरोवना

ग्रहणी की जांच ग्रहणी की जांच करते समय, ग्रहणी की सामग्री को विश्लेषण के लिए लिया जाता है, अर्थात, इस आंत के लुमेन की सामग्री (पित्त का मिश्रण, आमाशय रसअग्न्याशय और ग्रहणी का स्राव)। के लिए सामग्री

ग्रहणी का कोचर जुटाना (ई. टी. कोचर)

आंत की दाहिनी पार्श्व सीमा के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम के विच्छेदन द्वारा ग्रहणी के अवरोही भाग की रिहाई।

1. लघु चिकित्सा विश्वकोश। - एम .: मेडिकल इनसाइक्लोपीडिया। 1991-96 2. पहला स्वास्थ्य देखभाल. - एम .: ग्रेट रशियन इनसाइक्लोपीडिया। 1994 3. विश्वकोश शब्दकोश चिकित्सा शर्तें. - एम .: सोवियत विश्वकोश। - 1982-1984.

देखें कि "कोचर डुओडेनल मोबिलाइजेशन" अन्य शब्दकोशों में क्या है:

    - (ई। थ। कोचर) आंत के दाहिने पार्श्व किनारे के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम के विच्छेदन द्वारा ग्रहणी के अवरोही भाग की रिहाई ... बिग मेडिकल डिक्शनरी

    बिग मेडिकल डिक्शनरी

    देखें कोचर डुओडनल मोबिलाइजेशन... चिकित्सा विश्वकोश

    पित्ताशय- पित्ताशय, पित्त नलिकाएं. सामग्री: I. शारीरिक स्थलाकृतिक डेटा ......202 II। एक्स-रे परीक्षा.....219 III. पैथोलॉजिकल एनाटॉमी ........225 IV। पैथोलॉजिकल फिजियोलॉजीऔर क्लिनिक। . 226 वी. पित्ताशय की थैली की सर्जरी ... बिग मेडिकल इनसाइक्लोपीडिया

मंझला चीरा से गैस्ट्रोस्टोमी लगाते समय, ऑपरेशन उसी तरह से किया जाता है जब तक कि अंतिम पर्स-स्ट्रिंग सिवनी कड़ा न हो जाए। फिर, बाईं ओर, पेट की दीवार पर पर्स-स्ट्रिंग सिवनी के निकटतम लगाव के स्थान पर, सभी परतों के माध्यम से एक स्केलपेल के साथ एक पंचर बनाया जाता है। इस घाव के माध्यम से, उदर गुहा में एक क्लैंप डाला जाता है, जिसके साथ पर्स-स्ट्रिंग सीवन से धागे के साथ रबर ट्यूब का अंत पकड़ा जाता है और बाहर लाया जाता है।

पर्स-स्ट्रिंग सीवन से रबर ट्यूब और धागे तब तक खींचे जाते हैं जब तक कि ट्यूब के चारों ओर गैस्ट्रिक दीवार पेरिटोनियम को छू नहीं लेती। पेट 2-3 टांके के साथ रंध्र के चारों ओर पार्श्विका पेरिटोनियम से जुड़ा होता है। पर्स-स्ट्रिंग सिवनी से एक धागा त्वचा के चीरे के किनारे से होकर गुजरता है, दूसरा - रबर की अंगूठी के आसपास। धागे बांधते समय, पेट अतिरिक्त रूप से पेरिटोनियम और रबर ट्यूब रंध्र से जुड़ा होता है (चित्र। 3.6)।

डोनोवन - हेगन (डोनोवन - हेगन) ऑपरेशन (डुओडेनम का डायवर्टीकुलाइजेशन)

बारह . को नुकसान के लिए प्रयुक्त

ग्रहणी फोड़ा। func . को कम करने के लिए

अग्न्याशय और प्रदान करना

निष्क्रिय ग्रहणी उत्पादन

सबफ्रेनिक स्टेम वेगोटॉमी, एक-

रौक्स-एन-वाई गैस्ट्रोएंटेरोएनास्टोमोसिस के साथ ट्रुमेक्टोमी,

कोलेसिस्टिटिस या कोलेडोकोस्टोमी, डुओडेनोस्टोमी

मियू ट्रंक वेगोटॉमी के दो लक्ष्य हैं:

पेप्टिक अल्सर की रोकथाम और दमन

अग्नाशयी कार्य (चित्र। 3.7)।

स्टेम वेगोटॉमी के बजाय, पसंद करें

चयनात्मक गैस्ट्रिक प्रदर्शन करें

वेगोटॉमी, क्योंकि यह महत्वपूर्ण है,

चित्र 3.7. ऑपरेशन डोनोवन -

पैरासिम्पेथेटिक इंफ़ेक्शन को बाधित नहीं करता है

शव पेट की गुहा. साथ ही, वह दोनों

यह पेप्टिक अल्सर के गठन की काफी पर्याप्त रोकथाम प्रदान करता है, और ऑक्टेरोटाइड अस्थायी रूप से अग्नाशय के कार्य को दबा सकता है।

पेट और ग्रहणी के सिलाई घाव

नियोजित सर्जरी में पेट या ग्रहणी के घाव को सीवन करने के लिए, एकल-पंक्ति निरंतर सीरस-मस्कुलर-सबम्यूकोसल शीथ सिवनी या पिरोगोव के सिवनी का उपयोग करने की सलाह दी जाती है - नोड के साथ एकल-पंक्ति नोडल सीरस-मस्कुलर-सबम्यूकोसल सिवनी सीरस झिल्ली, और तत्काल सर्जरी वरीयता में एक डबल-पंक्ति सीम दी जानी चाहिए।

बाद के मामले में, मिकुलिच के मर्मज्ञ अलग बाधित सिवनी या लैम्बर्ट के गैर-मर्मज्ञ अलग बाधित सीरस-पेशी सिवनी के संयोजन में मिकुलिच के निरंतर निरंतर सीवन के माध्यम से सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता है। पेट या ग्रहणी की दीवार की अखंडता को बहाल करते समय, इसके लुमेन के उद्घाटन के साथ, और सीरस या सीरो-पेशी झिल्ली को नुकसान के मामले में, एट्रूमैटिक सुई के साथ सिंथेटिक शोषक धागे को वरीयता दी जानी चाहिए।

अधिक विस्तार से, आंतों के टांके लगाने के तरीके भाग III, अध्याय 2 "आंतों के सिवनी" में दिए गए हैं।

अल्सर का छांटना (पाइलोरो-डुओडेनोप्लास्टी)

चित्र 3.8. बैरी हिल विधि

चित्र 3.9. जुड तनाका विधि

><, Ґ

वाई - "^ टी"

चित्र 3.10. जड दा वे - हॉर्सली

बैरी - हिल (बरी - हिल) रास्ता

पाइलोरोडोडोडेनोप्लास्टी के लिए एक विधि और स्टेनोसिस के साथ संयोजन में पाइलोरोडोडोडेनल क्षेत्र की पूर्वकाल की दीवार पर स्थित अल्सर का छांटना। दो अर्ध-अंडाकार चीरों का उपयोग पाइलोरस या ग्रहणी के पूर्वकाल अर्धवृत्त को अल्सर के साथ निकालने के लिए किया जाता है। पेट और ग्रहणी की पूर्वकाल की दीवार का एक सीमित अर्ध-अंडाकार छांटना समीपस्थ और बाहर की दिशा में किया जाता है, इसके बाद अनुप्रस्थ दिशा में गठित दोष के किनारों को सीवन करता है (चित्र। 3.8)। उसी समय, सिले हुए किनारों की परिधि बढ़ जाती है और प्लास्टिसिन क्षेत्र के लुमेन का विस्तार होता है।

जुड - तनाका (जड - तनाका) रास्ता

पाइलोरो-डुओडेनोप्लास्टी की विधि और पाइलोरस या ग्रहणी की पूर्वकाल की दीवार पर स्थित अल्सर का छांटना (चित्र। 3.9)। दो अर्ध-अंडाकार चीरे अल्सर के साथ पाइलोरस के पूर्वकाल अर्धवृत्त (हेमिपिलोरेक्टोमी करते हैं) को एक्साइज करते हैं। पेट और ग्रहणी के किनारों को अनुप्रस्थ दिशा में सीवन किया जाता है। इस प्रकार, पाइलोरोप्लास्टी की जाती है। यदि अल्सर ग्रहणी की सामने की दीवार पर स्थित है, तो आंत के पूर्वकाल अर्धवृत्त को अल्सर के साथ निकाला जाता है। अनुप्रस्थ दिशा में ग्रहणी की अखंडता को बहाल किया जाता है। इस मामले में, डुओडेनोप्लास्टी की जाती है।

जुड - हॉर्सली (जड - हॉर्सले) रास्ता

पाइलोरोडोडेनोप्लास्टी की विधि और पाइलोरस या ग्रहणी की पूर्वकाल की दीवार पर स्थित अल्सर का छांटना (चित्र। 3.10)। अनुप्रस्थ दिशा में दो सीमित अर्ध-अंडाकार (या हीरे के आकार के) चीरों का उपयोग पाइलोरस (पाइलोरोप्लास्टी) या ग्रहणी (डुओडेनोप्लास्टी) की पूर्वकाल की दीवार के अल्सर को निकालने के लिए किया जाता है। परिणामी दोष के किनारों को भी अनुप्रस्थ दिशा में सिला जाता है।

पच्चर के आकार का गैस्ट्रिक अल्सर छांटना

* स्टेपलर या लंबे सीधे पच्चर के आकार के क्लैंप का उपयोग करके अल्सर के प्रक्षेपण में पेट की कम वक्रता के सीमित संचलन के बाद, अल्सर के साथ कम वक्रता के क्षेत्र को बढ़ाया जाता है

(चित्र। 3.11)। अनुप्रस्थ दिशा में दो-पंक्ति सिवनी के साथ पेट की अखंडता को बहाल किया जाता है, जिससे इस क्षेत्र में अंग के एक महत्वपूर्ण संकुचन से बचना संभव हो जाता है।

यह याद रखना चाहिए कि पेट की कम वक्रता को सावधानीपूर्वक जुटाया जाना चाहिए ताकि वेगस तंत्रिका की गैस्ट्रिक शाखाओं को नुकसान न पहुंचे, जिसके परिणामस्वरूप पाइलोरोस्पाज्म विकसित हो सकता है। यदि, फिर भी, योनि की गैस्ट्रिक शाखाओं की अखंडता को बनाए रखना संभव नहीं था, तो पाइलोरोप्लास्टी किया जाना चाहिए, अधिमानतः डीवर-बॉर्डिन-शालीमोव के अनुसार श्लेष्म झिल्ली की अखंडता के संरक्षण के साथ एक पूर्वकाल हेमीपिलोरेक्टॉमी।

श्लेष्मा झिल्ली से गैस्ट्रिक अल्सर का छांटना

गैस्ट्रोटॉमी के बाद, पेट की सामग्री को एस्पिरेटेड किया जाता है, पेट की दीवार के एक हिस्से को अल्सर के साथ हाथ से या धारकों की मदद से पेट के घाव में हटा दिया जाता है। उसके बाद, अल्सर के किनारों को उत्तेजित किया जाता है, और श्लेष्म झिल्ली की अखंडता को एकल-पंक्ति सिवनी (सिंथेटिक शोषक टांके का उपयोग करना बेहतर होता है) के साथ सबम्यूकोसा (छवि। 3.12) के अनिवार्य कब्जा के साथ बहाल किया जाता है। गैस्ट्रोटॉमी घाव को दो-पंक्ति सिवनी के साथ सीवन किया जाता है।

पाइलोरोडोडोडेनल खंड के स्टेनोसिस द्वारा जटिल अल्सर का छांटना

स्टेनोसिस ज़ोन के समीपस्थ और डिस्टल, दो अर्ध-अंडाकार फ्लैप को पूर्वकाल की दीवार से काट दिया जाता है, जिनमें से सबसे ऊपर एक दूसरे का सामना कर रहे हैं। पूर्वकाल की दीवार के एक हिस्से को एक्साइज किया जाता है, जो कटे हुए फ्लैप के बीच स्थित होता है, जो चीरों को आंत के पीछे-निचले और ऊपरी-पश्च की दीवारों तक फैलाता है। अल्सर को एक्साइज किया जाता है (चित्र। 3.13)। आंत की अखंडता को अनुप्रस्थ दिशा में बहाल किया जाता है।

यह विधि अल्सर के किसी भी स्थान और पेट के संरक्षित मोटर-निकासी समारोह के साथ सभी प्रकार के स्टेनोसिस पर लागू की जा सकती है, भले ही स्टेनोसिस ज़ोन का स्थान कुछ भी हो। यह भोजन के प्राकृतिक मार्ग और पाइलोरस की अखंडता को सुनिश्चित करता है, यदि बाद वाला सिकाट्रिकियल प्रक्रिया में शामिल नहीं है। इस विधि के प्रयोग से ग्रहणी में रक्त का संचार बाधित नहीं होता है और ऊतकों का अधिकतम संरक्षण होता है, जिससे सिवनी रेखा के तनाव को कम करने में मदद मिलती है।

चित्र 3.11. गैस्ट्रिक अल्सर की कील छांटना

चित्र 3.12. श्लेष्मा झिल्ली से गैस्ट्रिक अल्सर का छांटना

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

चित्र 3.13. पाइलोरिक ग्रहणी खंड के स्टेनोसिस द्वारा जटिल अल्सर का छांटना

ग्रहणी की पार्श्व दीवारों पर स्थित अल्सर का छांटना

अनुप्रस्थ दिशा में, आंत की पूर्वकाल की दीवार को विच्छेदित किया जाता है, पहले इसे कोचर के अनुसार जुटाया जाता है। फिर चीरों को आंत की ऊपरी या ऊपरी-पश्च, निचली या पश्च-अवर दीवार तक बढ़ा दिया जाता है। अल्सर के किनारों को एक्साइज किया जाता है (चित्र। 3.14)। अखंडता

चित्र 3.14। ग्रहणी की पार्श्व दीवारों पर स्थित अल्सर का छांटना

आंत की ऊपरी या ऊपरी-पश्च, निचली या पश्च-अवर दीवार से शुरू होकर, अनुप्रस्थ दिशा में आंत्र अखंडता को बहाल किया जाता है। इस मामले में, 0.5 सेमी की आवृत्ति के साथ एकल-पंक्ति सिवनी और सीरस-पेशी परतों की स्पष्ट तुलना का उपयोग किया जा सकता है। इस प्रकार, एक आर्क्यूट डुओडेनोप्लास्टी का निर्माण होता है, जो ज्यादातर मामलों में पाइलोरिक स्फिंक्टर को संरक्षित करने की अनुमति देता है।

ऊपरी-पीछे और निचले-पीछे की दीवारों के साथ ग्रहणी बल्ब के दो अल्सर की उपस्थिति में, पाइलोरोबुलबार ज़ोन ऊपरी और निचले आकृति के साथ जुटाया जाता है, एक नियम के रूप में, सही गैस्ट्रिक और सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनियों को संरक्षित करते हुए (चित्र। 3.15)। ) फिर, ग्रहणी की पूर्वकाल की दीवार को अनुप्रस्थ दिशा में ऊपर और नीचे चीरों के विस्तार और दोनों अल्सर के छांटने के साथ विच्छेदित किया जाता है। ग्रहणी के लुमेन की बहाली अनुप्रस्थ दिशा में पीछे की दीवार की तरफ से शुरू होती है, जिसमें उप-परिपत्र ग्रहणी का निर्माण होता है।

पाइलोरोडोडोडेनल खंड की पिछली दीवार पर स्थित अल्सर का छांटना

अल्सर के प्रक्षेपण में, ग्रहणी की पूर्वकाल की दीवार अनुप्रस्थ दिशा में विच्छेदित होती है। फ़राबेफ़ हुक के साथ घाव का विस्तार किया जाता है। अल्सर के किनारों को एक्साइज किया जाता है, इसके किनारे से कम से कम 3-4 मिमी पीछे हटते हैं। श्लैष्मिक दोष अनुप्रस्थ दिशा में एकल-पंक्ति सिवनी के साथ सीवन किया जाता है, और पूर्वकाल आंतों की दीवार के घाव को डबल-पंक्ति के साथ सीवन किया जाता है।

चित्र 3.16। ग्रहणी की पिछली दीवार के एक मर्मज्ञ अल्सर का छांटना

गरजना फिर, परिधि के साथ, म्यूकोसा और मांसपेशियों की झिल्ली के एक हिस्से को एक्साइज किया जाता है, अल्सर के किनारे से कम से कम 3-4 मिमी पीछे हटता है। इस मामले में, आंत की केवल ऊपरी और निचली दीवारों की अखंडता बनी रहती है। ग्रहणी की पिछली दीवार में परिणामी दोष के किनारों (अल्सर के तल पर कब्जा किए बिना) एकल पतले सिंथेटिक शोषक टांके के साथ टांके लगाए जाते हैं। इस प्रकार, अल्सर के गड्ढे को एलिमेंटरी कैनाल से हटा दिया जाता है। ग्रहणी की पूर्वकाल की दीवार के घाव को डबल या सिंगल-पंक्ति सिवनी के साथ सीवन किया जाता है। यह तकनीक ग्रहणी के ऊतकों और इसकी रक्त आपूर्ति को यथासंभव सुरक्षित रखती है (चित्र 3.16)।

एक अल्सर के साथ जो लगभग पूरी पीठ पर कब्जा कर लेता है

ग्रहणी का अर्धवृत्त (मर्मज्ञ सहित), पूर्वकाल की दीवार के विच्छेदन के बाद, यह पता चलता है कि पेट और आंत एक दूसरे से लगभग अलग हैं। विराम

रक्तस्राव सावधानी से किया जाता है, लेकिन साथ ही पोत के चारों ओर एक घुमा, यू- या जेड-आकार के सिवनी का विश्वसनीय थोपना (चित्र। 3.17)। फिर, पेट और ग्रहणी के श्लेष्म झिल्ली के किनारों को छांटने के बाद,

चित्र 3.17. बर्तन के चारों ओर कंबल और यू-आकार के टांके लगाने से खून बहना बंद हो जाता है

अल्सर, गैस्ट्रोडोडोडेनो या डुओडेनोडुओडेनोएनास्टोमोसिस पर सीधे झूठ बोलते हुए पतले एकल नोडल सिंथेटिक शोषक धागे के साथ अंत तक लागू किया जाता है। उसी समय, उसका पिछला होंठ सीम की एक पंक्ति के साथ बनता है, और सामने वाला - एक या दो के साथ (चित्र। 3.18)।

ग्रहणी की गतिशीलता

क्लेरमोंट के अनुसार ग्रहणी की गतिशीलताउदर गुहा की निचली मंजिल की तरफ से उत्पन्न। इस परिचालन क्रिया के एल्गोरिथ्म में निम्नलिखित चरण होते हैं: अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, अधिक से अधिक ओमेंटम के साथ, ऊपर की ओर खींचा जाता है; जेजुनम ​​​​और इलियम के छोरों को नीचे और दाईं ओर स्थानांतरित किया जाता है; खिंचाव परप्लिका डुओडेनलिस सुपीरियर और प्लिका डुओडेनलिस अवर, ग्रहणी का निचला हिस्सा रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक से छूट जाता है और अग्न्याशय के सिर के साथ ऊपर की ओर बढ़ता है। क्लेरमोंट के अनुसार जुटाए जाने पर, यह संभव है

ग्रहणी के केवल निचले हिस्सों का संशोधन। ग्रहणी की पिछली दीवार पर जोड़तोड़ अग्न्याशय के सिर के साथ-साथ अवर वेना कावा और महाधमनी की दीवारों के पास किया जाना है।

Kocher . के अनुसार ग्रहणी का जमाव निम्नानुसार किया जाता है: यकृत का दाहिना लोब एक विस्तृत कुंद हुक के साथ उठाया जाता है; पेट का पाइलोरिक भाग नीचे की ओर और बाईं ओर विस्थापित हो जाता है; बढ़ायाहेपेटोडुओडेनलगुच्छा; ग्रहणी के दाहिने समोच्च के साथ, पार्श्विका पेरिटोनियम का एक पत्ता संक्रमणकालीन तह के साथ विच्छेदित होता है, जो निचले किनारे से शुरू होता हैफोरामेन एपिप्लोइकम रेट्रोपरिटोनियल ऊतक को कुंद तरीके से स्तरीकृत किया जाता है, इसके पीछे की सतह को निरीक्षण के लिए सुलभ बनाने के लिए ग्रहणी को बाईं ओर विस्थापित किया जाता है; साथ ही, यह तकनीक आपको सामान्य पित्त नली के रेट्रोडोडोडेनल भाग की जांच करने की अनुमति देती है।

चित्र 3.18। ग्रहणी के लगभग पूरे पीछे की दीवार पर कब्जा करने वाले अल्सर का छांटना

पेट और अन्नप्रणाली की रक्तस्रावी नसों की सिलाई

अन्नप्रणाली की नसों के बंधन के साथ गैस्ट्रोटॉमी

और पेट (चित्र। 3.19)। ऊपरी माध्यिका लैपरोटॉमी के बाद, पेट को सीमा तक नीचे खींच लिया जाता है। अनंतिम संयुक्ताक्षरों के बीच, पेट के निचले हिस्से से कम वक्रता तक 10-12 सेंटीमीटर लंबा एक तिरछा चीरा कार्डियल क्षेत्र में पेट की पूर्वकाल की दीवार के माध्यम से काटा जाता है और पेट के घाव के किनारों के रक्तस्रावी वाहिकाओं को काट दिया जाता है ध्यान से बंधा हुआ। उसके बाद, थक्के को चूसा और हटा दिया जाता है।

पेट की गुहा से रक्त। साथ ही, कभी-कभी

खून बहने वाली नस को देखने में सक्षम, जो

इसे कवर करने वाले म्यूकोसा के माध्यम से सिला हुआ

सीप।

इसी तरह गाड़ी की नसें सिल दी जाती हैं

अन्नप्रणाली के आसपास के क्षेत्र को डायल करें

संस्करण, पेट की कम वक्रता के साथ अधिक।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक सुई पंचर से,

महत्वपूर्ण रक्तस्राव हो, जो

ब्लोइंग स्टॉप अतिरिक्त फ्लैशिंग

खाना खा लो। गाढ़ा म्यूकोसल फोल्ड

कम वक्रता पर, जहां वे मुख्य रूप से गुजरते हैं

कोरोनरी नस की फैली हुई शाखाएं

चेक में अलग बाधित सीम के साथ सीना

मैट ऑर्डर। उसके बाद, वे आगे बढ़ते हैं

अन्नप्रणाली की नसों का सिवनी।

पोर्टल उच्च रक्तचाप में, दबानेवाला यंत्र

चित्र 3.19. गैस्ट्रोटॉमी के साथ

घेघा आमतौर पर अंतराल है। विषय में

अन्नप्रणाली और पेट की चिपचिपी नसें

अन्नप्रणाली का प्रवेश द्वार काफी फैला हुआ है, जिसके कारण अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसें स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं। एक टफ़र के साथ कम वक्रता के श्लेष्म झिल्ली को निचोड़ते हुए, एसोफैगस के लुमेन में निकलने वाले डिस्टल एसोफैगस की नसों को 4-5 सेमी से अधिक कई लिगचर के साथ सिलाई जाती है। एक नियम के रूप में, 3-4 ट्रंक होते हैं।

एसोफैगल स्टेनोसिस से बचने के लिए स्फिंक्टर के माध्यम से संयुक्ताक्षर नहीं लगाया जाना चाहिए। इस हस्तक्षेप को अक्सर पेट के कार्डियल भाग और एसोफैगस के पेट के हिस्से के विचलन के साथ पूरक किया जाता है, जिसके लिए एक फंडोप्लीकेशन (उसके कोण की बहाली) की आवश्यकता होती है। इसके बाद, हेमोस्टेसिस की निगरानी की जाती है। पेट के घाव को दो-पंक्ति सिवनी के साथ सीवन किया जाता है, और पेट की दीवार के घाव को परतों में कसकर बंद कर दिया जाता है।

कार्डिया की गोलाकार सिलाई: ऊपरी माध्यिका लैपरोटॉमी के बाद, उप-हृदय क्षेत्र में टांके की दो पंक्तियों के बीच अनुप्रस्थ दिशा में एक गैस्ट्रोटॉमी किया जाता है। खून बहने वाली नस का पता लगाने के बाद, इसे सिल दिया जाता है। फिर पर रखा जाता है 1-2 कार्डियोएसोफेगल जंक्शन के क्षेत्र में पेट के कम और अधिक वक्रता की ओर से एक सीवन। इन धागों को खींचते समय, अन्नप्रणाली पेट में आ जाती है। फिरयू आकार

चित्र 3.20। कार्डिया की गोलाकार सिलाई

टांके, सीवन से सीवन तक, गोलाकार रूप से, सभी परतों के माध्यम से, अन्नप्रणाली को पेट से जोड़ा जाता है (चित्र। 3.20)। नतीजतन

अन्नप्रणाली और पेट के श्लेष्म झिल्ली से एक फंडोप्लीकेशन प्राप्त किया जाता है, जो मज़बूती से रक्तस्राव को रोकता है और साथ ही भाटा ग्रासनलीशोथ को रोकता है। यह ऑपरेशन पेट में एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब की उपस्थिति में किया जाता है, जो दीवारों को आपस में सिलने से रोकता है।

अन्नप्रणाली और इसकी संकीर्णता।

चित्र 3.21। पेट के हटाए गए हिस्से के आकार को निर्धारित करने की योजना (ए.ए. शालिमोव के अनुसार): 1 - एंट्रेक्टोमी; 2 - पेट के 1/2 का उच्छेदन; 3 - पेट के 2/3 भाग का उच्छेदन; 4 - पेट के 3/4 भाग का उच्छेदन; 5 - पेट का सबटोटल रिसेक्शन

पेट का उच्छेदन

पेट के बाहर के उच्छेदन की सीमाएं

एंट्रमेक्टोमी। ज्यादातर मामलों में, एंट्रम की समीपस्थ सीमा पाइलोरस से 5-6 सेमी होती है, दोनों कम और अधिक वक्रता के साथ। अन्य\ सीमा के संरचनात्मक संकेत n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

पेट के 1/2 का उच्छेदन (ए.ए. शालिमोव के अनुसार)। ग्रहणी से पेट को पार करने वाली रेखा तक का उच्छेदन

चित्र 3.22। बिलरोथ के अनुसार पेट का उच्छेदन- पीनु

कम वक्रता, ग्रासनली से 4 सेमी दूर कम वक्रता की ओर, और मध्य रेखा के साथ अधिक वक्रता के साथ।

पेट के 2/3 भाग का उच्छेदन (ए.ए. शालिमोव के अनुसार)। कम वक्रता को पार करने वाली रेखा के साथ पेट के एक हिस्से को हटाना, पीछे हटना 2-3 अन्नप्रणाली से सेमी, और अधिक वक्रता, द्वारा मध्य रेखा के बाईं ओर पीछे हटना 6-8 सेमी, यानी, संवहनी शाखाओं की उत्पत्ति के दाईं ओर से पेट के फंडस तक बाईं ओरजठरवपात्मकधमनियां।

पेट का 3/4 भाग (ए.ए. शालिमोव के अनुसार)। पेट के प्रतिच्छेदन की रेखा कम वक्रता के साथ चलती है 1-1,5 एसोफैगस से सेमी और अधिक वक्रता के साथ - प्लीहा के निचले ध्रुव पर, जब छोटी गैस्ट्रिक धमनियों को संरक्षित किया जाता है, जो प्लीहा के हिलम पर संवहनी आर्केड से आती है,

उदर का उच्छेदन 4/5 (ए.ए. शालिमोव के अनुसार) - पेट का उप-योग। पेट के प्रतिच्छेदन की रेखा ग्रासनली पर ही कम वक्रता के साथ जाती है (इससे केवल द्वारा प्रस्थान करती है 0,5-0,8 सेमी), अधिक से अधिक वक्रता के साथ - प्लीहा के निचले ध्रुव पर एक छोटी गैस्ट्रिक धमनी के चौराहे के साथ तिल्ली के निचले ध्रुव पर पेट के फंडस में आर्केड से चलती है।

बिलरोथ - पीना (बिलरोथ - रीप) विधि (चित्र। 3.22)

ऑपरेशन की यह विधि बिलरोथ I के अनुसार पेट के उच्छेदन की सबसे आम शास्त्रीय विधि है और इसका उपयोग पेट और ग्रहणी दोनों के पेप्टिक अल्सर के लिए किया जा सकता है (ए.ए. शालिमोव और वी.एफ. सैन्को द्वारा उद्धृत)।

उच्छेदन की मात्रा निर्दिष्ट करने के बाद, पेट और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को घाव में लाया जाता है। स्ट्रेच्ड गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के साथ एवस्कुलर क्षेत्र को विच्छेदित किया जाता है। गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को क्लैंप पर भागों में लिया जाता है और पार किया जाता है। अग्न्याशय और ग्रहणी के सिर के बीच के कोने में, गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी पाई जाती है और, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के साथ, इसे दो क्लैंप के बीच पार किया जाता है और बांध दिया जाता है। छोटी ओमेंटम से गुजरने वाली एक उंगली के नियंत्रण में, उन्हें क्लैम्प, क्रॉस्ड और बैंडेड के साथ पकड़ लिया जाता है

यूट राइट गैस्ट्रिक धमनी।

कम ओमेंटम को पेट के कार्डियल भाग में विच्छेदित किया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अक्सर बाएं गैस्ट्रिक धमनी से यकृत तक वाहिकाएं होती हैं। यह जांचना आवश्यक है कि उनमें से कोई यकृत धमनी तो नहीं है। यकृत धमनी के मुख्य ट्रंक की बंधाव, असामान्य रूप से बाईं गैस्ट्रिक धमनी से फैली हुई है, यकृत परिगलन के साथ खतरा है। बाईं गैस्ट्रिक धमनी के विभाजन के ऊपर, पेट की कम वक्रता पर सीरस झिल्ली में एक चीरा लगाया जाता है। कम वक्रता पर पेट की पिछली सतह पर खींची गई उंगली की ओर पेट की दीवार के साथ चीरा में एक क्लैंप बनाया जाता है।

पेट से अलग की गई बाईं गैस्ट्रिक धमनी को जकड़ा, पार किया और लिगेट किया गया है। गैस्ट्रिक लकीर की सीमाएं अंततः निर्धारित की जाती हैं और यदि आवश्यक हो, तो उनका विस्तार अतिरिक्त रूप से अधिक वक्रता के लिए जुटाया जाता है। ग्रहणी को एक क्लैंप के साथ करीब से पकड़ लिया जाता है

पाइलोरस के लिए, दूसरा क्लैंप पाइलोरस के पेट पर लगाया जाता है। क्लैम्प के बीच, पेट को ग्रहणी के साथ काटा जाता है।

ऐसे मामलों में जहां अल्सर ग्रहणी में स्थित होता है, बाद वाले को अल्सर के नीचे से पार किया जाता है, अगर आंत की गतिशीलता की अनुमति देता है, क्योंकि इसके पीछे की औसत दर्जे की दीवार पर, पाइलोरस से 2-8 सेमी की दूरी पर होता है। एक बड़ा ग्रहणी संबंधी पैपिला।

अधिक वक्रता की ओर से, एक क्लैंप लगाया जाता है, जिसकी शाखाओं की लंबाई लगभग ग्रहणी के लुमेन के बराबर होती है। स्टेपलर का उपयोग करके कम वक्रता बनाई जाती है और नोडल सीरोसेरस टांके की दूसरी पंक्ति लगाई जाती है। एक छोटी वक्रता बनाने के लिए एक उपकरण की अनुपस्थिति में, एक निरंतर घुमा ओवरलैप या डिप स्टिच, फ्यूरियर स्टिच या कॉनेल स्टिच का उपयोग किया जा सकता है। पेट के हटाए गए हिस्से पर रफ क्लैंप लगाए जाते हैं और काट दिया जाता है।

पेट के स्टंप और ग्रहणी के बिना सिले भाग को एक साथ लाया जाता है। चीरे के किनारे से 0.5 सेमी की दूरी पर, पीछे के होंठों पर नोडल सेरोमस्कुलर टांके लगाए जाते हैं। सम्मिलन के पीछे और पूर्वकाल के होंठ को सीवन (एकल बाधित या निरंतर सिवनी) के माध्यम से एक प्रकार के साथ सीवन किया जाता है। सीरस-मांसपेशी टांके की दूसरी पंक्ति एनास्टोमोसिस के पूर्वकाल होंठ पर लागू होती है, कोनों को यू-आकार के सीरस-मांसपेशी टांके के साथ मजबूत करती है। सम्मिलन लागू करते समय, पूर्व-

चित्र 3.23। एक ग्रहणी संबंधी अल्सर के साथ बिलरोथ I के अनुसार पेट के उच्छेदन की योजना: 1 - अल्सर से पेट के समीपस्थ भाग को काटना; 2 - सम्मिलन की पिछली दीवार का गठन; 3 - सम्मिलन की पूर्वकाल (पी) और पश्च (3) दीवारों पर रखी गई सिवनी लाइनों का अंतिम दृश्य

610 भाग III। छाती और उदर गुहा के अंगों पर सर्जिकल ऑपरेशन

एट्रूमैटिक सुई के साथ सिंथेटिक शोषक धागों को रीडिंग दी जानी चाहिए।

अधिक से अधिक ओमेंटम, और इसकी अनुपस्थिति में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी, पेट और ग्रहणी के लिए ओमेंटल थैली के प्रवेश द्वार के क्षेत्र में सीवन किया जाता है, बाद के प्रवेश द्वार को समाप्त कर देता है।

बिलरोथ I के अनुसार पेट के शास्त्रीय उच्छेदन की वर्णित तकनीक हमेशा लागू नहीं होती है, विशेष रूप से ग्रहणी के पीछे और ऊपरी पीछे की दीवार पर स्थित विशाल, मर्मज्ञ अल्सर के लिए, आदि। ऐसी स्थितियों में, निम्नलिखित तकनीक लागू की जा सकती है (चित्र 3.23)। पेट को काटने और कम वक्रता बनाने के बाद, अल्सर के ऊपरी किनारे से शुरू होकर, बाधित सीरस-मांसपेशी टांके पेट की पिछली दीवार के बीच रखे जाते हैं, प्रस्तावित एनास्टोमोसिस क्षेत्र से 0.8-1 सेमी पीछे हटते हैं, और निशान ऊतक अल्सर के बाहर के किनारे से। फिर, एकल बाधित टांके की एक आंतरिक पंक्ति लगाई जाती है, जो पेट की दीवार और ग्रहणी की म्यूको-पेशी परत को पकड़ती है। सम्मिलन का पूर्वकाल होंठ एकल बाधित (आंतरिक पंक्ति) और सीरस-पेशी (बाहरी पंक्ति) टांके के माध्यम से बनता है। सम्मिलन के कोणों को यू-आकार के टांके के साथ प्रबलित किया जाता है। सम्मिलन के लिए, पतले सिंथेटिक शोषक टांके और एट्रूमैटिक सुइयों का उपयोग किया जाता है।

आरयू (रौक्स) विधि (चित्र। 3.24)

यह ऑपरेशन बिल के मुंह II की विधि के अनुसार पेट के उच्छेदन के संशोधनों के अंतर्गत आता है। यह अधिक बार सम्मिलन के पेप्टिक अल्सर के लिए उपयोग किया जाता है (आमतौर पर योनोटॉमी के संयोजन में)। उच्छेदन की अपेक्षित मात्रा के आधार पर पेट को गतिमान किया जाता है। पेट को काट दिया जाता है, ग्रहणी के स्टंप को कसकर सिल दिया जाता है। ट्रेट्ज़ के लिगामेंट से 40-80 सेमी की दूरी पर, जेजुनम ​​​​को मेसेंटरी के चीरे के साथ पार किया जाता है। विच्छेदित बृहदान्त्र का एबोरल अंत अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी में एक खिड़की के माध्यम से पारित किया जाता है और पेट के स्टंप (अधिक से अधिक वक्रता की ओर से) के साथ अंत-से-अंत तक एनास्टोमोज्ड होता है। पार की गई आंत के मौखिक छोर को अपवाही (एनास्टोमोसिस से) आंत के किनारे में सिल दिया जाता है। इस प्रकार, जेजुनम ​​​​के वाई-आकार के ऑफ लूप के साथ एक गैस्ट्रोएंटेरोस्टोमी बनाया जाता है।

टोमोडा विधि

यह ऑपरेशन बिलरोथ I विधि के अनुसार गैस्ट्रिक लकीर के संशोधनों को संदर्भित करता है। इसका उपयोग अक्सर ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए किया जाता है।

क्लासिक तरीका।पेट के उच्छेदन के बाद, इसके स्टंप को अधिक वक्रता की तरफ से सीवन किया जाता है, जिससे कम वक्रता पर फिस्टुला के लिए एक उद्घाटन होता है। ग्रहणी के ग्रहणी के उद्घाटन को पूर्वकाल की दीवार के एक तिरछे चीरे से बढ़ाया जाता है और कम वक्रता पर पेट के स्टंप के अनसुने हिस्से के साथ एनास्टोमोज किया जाता है। पेट के स्टंप के टांके वाले हिस्से को एनास्टोमोसिस के नीचे ग्रहणी के पूर्वकाल ऊर्ध्वाधर भाग में लगाया जाता है, जिससे एक स्पर बनता है। यह टोमोड का क्लासिक तरीका है।

चित्र 3.24। रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक रिसेक्शन

संशोधित विधि। पेट के उच्छेदन के बाद, इसके स्टंप को कम वक्रता की तरफ से सीवन किया जाता है, जिससे अधिक वक्रता पर सम्मिलन के लिए एक उद्घाटन होता है। ग्रहणी के उद्घाटन को पूर्वकाल की दीवार के एक तिरछे चीरे द्वारा बढ़ाया जाता है और अधिक वक्रता पर पेट के स्टंप के अनसुने हिस्से के साथ एनास्टोमोज्ड किया जाता है (चित्र। 3.25)।


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