ल्यूकेमिया के उपचार में समेकन। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए चिकित्सा के चरण। दो साल तक लगातार रखरखाव चिकित्सा

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एक पूर्ण नैदानिक ​​​​और हेमटोलॉजिकल छूट प्राप्त करने के बाद, छूट को समेकित किया जाता है, ल्यूकेमिया कोशिकाओं के अधिकतम विनाश को प्राप्त करना, मुख्य रूप से एक्स्ट्रामेडुलरी स्थानीयकरण। आमतौर पर चिकित्सा का एक अतिरिक्त कोर्स उन साइटोस्टैटिक दवाओं द्वारा किया जाता है जिनके साथ छूट प्राप्त हुई थी। संभावित प्राथमिक प्रतिरोध के कारण कीमोथेरेपी दवाओं के एक अन्य परिसर का उपयोग अप्रभावी है। एक छूट समेकन कार्यक्रम का चुनाव तीव्र ल्यूकेमिया के प्रकार पर निर्भर करता है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में, हल्के उपचार के नियम (8-10-दिवसीय VAMP रेजिमेंस, L-asparaginase) का उपयोग किया जा सकता है। गंभीर तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया, साथ ही तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया में, सख्त कीमोथेरेपी कार्यक्रमों का संकेत दिया जाता है: कैंप, सीवीएएमपी, पीओएमपी, सीओएपी, रूबोमाइसिन के साथ फिर से। छूट के समेकन की अवधि के दौरान, न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम की जाती है।
एक कोर्स के तुरंत बाद, छूट को ठीक करते हुए, छूट के लिए निरंतर रखरखाव चिकित्सा शुरू करें। 2-6 महीने के बाद छूट प्राप्त करने के बाद कीमोथेरेपी की समाप्ति। रोग की पुनरावृत्ति की ओर जाता है, साथ ही रखरखाव चिकित्सा में लंबे समय तक विराम देता है। छूट की अवधि निर्धारित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारक साइटोस्टैटिक रखरखाव चिकित्सा की अवधि और तीव्रता हैं। इसलिए, रखरखाव चिकित्सा को कई वर्षों तक लगातार किया जाना चाहिए। कीमोथेरेपी की तीव्रता, यानी कीमोथेरेपी दवाओं के संयोजन का चुनाव, तीव्र ल्यूकेमिया की आक्रामकता और रूप से निर्धारित होता है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम के साथ, योजना के अनुसार 6-मर्कैप्टोप्यूरिन और मेथोट्रेक्सेट के साथ रखरखाव चिकित्सा की जा सकती है: 6-मेर कैप्टोप्यूरिन में प्रतिदिन की खुराक 50 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दैनिक; मौखिक रूप से 20 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक पर मेथोट्रेक्सेट, प्रति सप्ताह 1 बार (सप्ताह का 7 वां दिन)।
चूंकि अधिकांश ल्यूकेमिया कोशिकाएं गो के "आराम" चरण में हैं, इसलिए रखरखाव चिकित्सा आहार में साइक्लोफॉस्फेमाइड को पेश करना इष्टतम है: 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक पर मौखिक रूप से; मेथोट्रेक्सेट - 20 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, प्रति सप्ताह 1 बार (सप्ताह का 6 वां दिन); साइक्लोफॉस्फेमाइड - 200 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, प्रति सप्ताह 1 बार (सप्ताह का 7 वां दिन)। रखरखाव चिकित्सा में ब्रेक केवल छूट की बहाली के संबंध में किए जाते हैं। छूट के पहले वर्ष में, हर 2-3 महीने में, बाद के वर्षों में - प्रति तिमाही 1 बार पुनर्नियुक्ति की जाती है। रीइंडक्शन थेरेपी ल्यूकेमिक प्रक्रिया पर एक छोटा, तीव्र साइटोस्टैटिक प्रभाव है। इंडक्शन और रिमिशन समेकन के समान कार्यक्रमों के अनुसार रिइंडक्शन पाठ्यक्रम किए जाते हैं।
तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के गंभीर मामलों में, साथ ही तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया में, छूट के दौरान रखरखाव चिकित्सा अधिक कठोर होनी चाहिए। एक संयोजन का उपयोग किया जा सकता है: TsVAMP, TsOAP, POMP, "7 + 3" कार्यक्रम के अनुसार 6-मर्कैप्टोप्यूरिन, मेथोट्रेक्सेट, साइक्लोफॉस्फेमाईड के साथ पुनरुत्पादन पाठ्यक्रम। कई लेखक रखरखाव चिकित्सा की सलाह देते हैं, चक्रीय पॉलीकेमोथेरेपी को जारी रखने वाले कार्यक्रमों के अनुसार, केवल 2-3 सप्ताह तक के चक्रों के बीच एक विस्तारित अंतराल के साथ।
बहु-घटक आंतरायिक कार्यक्रमों L-2 और L-6 की प्रभावशीलता का प्रमाण है। कार्यक्रम L-2 का उपयोग तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के प्रेरण और रखरखाव चिकित्सा के लिए किया जाता है, कार्यक्रम L-6 - तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के लिए। विशेष रूप से, रखरखाव चिकित्सा के लिए, 8 साइटोस्टैटिक दवाओं (थियोगुआनिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, मेथोट्रेक्सेट, बिस्क्लोरोएथिलनिट्रोसोरिया, हाइड्रोक्सीयूरिया, रूबोमाइसिन, साइटोसार और विन्क्रिस्टाइन) के पाठ्यक्रमों के क्रमिक परिवर्तन का उपयोग किया जाता है।
छूट की अवधि के दौरान रखरखाव चिकित्सा के दौरान, निरंतर हेमटोलॉजिकल निगरानी आवश्यक है। एक पूर्वापेक्षा एक साप्ताहिक आउट पेशेंट रक्त परीक्षण है, जिसमें प्लेटलेट काउंट भी शामिल है। अस्थि मज्जा पंचर का अध्ययन 1 - 1.5 महीने में 1 बार किया जाता है। छूट के पहले वर्ष में, भविष्य में - प्रति तिमाही 1 बार। साइटोस्टैटिक दवाओं की शुरूआत के साथ रीढ़ की हड्डी के पंचर को नियंत्रित करना प्रत्येक पाठ्यक्रम के दौरान एक चौथाई बार किया जाता है (वी। आई। कुर्माशोव, 1985)।
जब ल्यूकोसाइट्स का स्तर 2 X 10 9 / l से कम नहीं होता है, तो रखरखाव चिकित्सा पूर्ण खुराक में की जाती है। यदि ल्यूकोसाइट्स का स्तर 1 एक्स 10 9 / एल - 2 एक्स 10 9 / एल के भीतर है, तो ल्यूकोसाइट्स की संख्या 1 एक्स 10 9 / एल और नीचे होने पर दवाओं की खुराक आधी हो जाती है और रद्द कर दी जाती है। ल्यूकोसाइट्स के स्तर में 3 X 10 9 / l की वृद्धि के साथ, वे मूल खुराक पर लौट आते हैं।
तीव्र ल्यूकेमिया के पुनरुत्थान का उपचार। किसी भी स्थानीयकरण (अस्थि मज्जा या एक्स्ट्रामेडुलरी) के तीव्र ल्यूकेमिया की पुनरावृत्ति के विकास के लिए रखरखाव चिकित्सा की तत्काल वापसी और सक्रिय साइटोस्टैटिक उपचार की शुरुआत की आवश्यकता होती है। यदि हेमोसाइटोपोइजिस की स्थिति अनुमति देती है, तो उपचार सख्त कार्यक्रमों के साथ शुरू होता है जिनका पहले उपयोग नहीं किया गया है। एक नियम के रूप में, बार-बार छूट केवल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में और प्राथमिक सक्रिय चरण की तुलना में बहुत कम प्रतिशत में प्राप्त की जा सकती है। रूबोमाइसिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, एल-एस्परगाइनेज वाले कार्यक्रम एक प्रभाव दे सकते हैं। यदि ल्यूकेमिक प्रक्रिया को दबाने के उद्देश्य से कठोर साइटोस्टैटिक रणनीति का उपयोग करना असंभव है, तो सीमित करने की रणनीति का उपयोग करें रोग प्रक्रिया. इन उद्देश्यों के लिए, अकेले प्रेडनिसोलोन या विन्क्रिस्टाइन या 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के संयोजन में उपयोग किया जाता है।
न्यूट्रोपेनिया की स्थिति से बाहर निकलने से आप साइटोस्टैटिक स्ट्राइक देने में एक नया प्रयास कर सकते हैं। इस अवधि के दौरान चिकित्सा के आवश्यक घटक, साथ ही छूट की शुरूआत के दौरान, संक्रमण नियंत्रण, रोगसूचक चिकित्सा, और प्रतिस्थापन रक्त आधान चिकित्सा हैं।

छूट का समेकन (6 - 10 दिन)।

उन दवाओं और उनके संयोजनों का उपयोग किया जाता है जिनका उपयोग छूट की अवधि के दौरान नहीं किया गया था, उपचार निम्नलिखित योजनाओं में से एक के अनुसार किया जाता है:

मैं। L-asparaginase 10,000 IU/m 2 पहले से 6वें दिन तक अंतःशिरा में।

द्वितीय.साइटाराबिन 80 - 100 मिलीग्राम / मी 2 1 से 3 तक या 1 से 5 वें दिन तक अंतःशिरा में। L-asparaginase 10,000 IU/m 2 4 से 7वें या 6वें से 9वें दिन तक अंतःशिरा में।

III.साइटाराबिन 80 - 100 मिलीग्राम / मी 2 1 से 3 तक या 1 से 5 वें दिन तक अंतःशिरा में। साइक्लोफॉस्फेमाइड 400 मिलीग्राम / मी 2 4 या 6 वें दिन अंतःशिरा में।

चतुर्थ।पहले, दूसरे, तीसरे दिन मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम / मी 2 अंतःशिरा में। रुबोमाइसिन 30 मिलीग्राम / मी 2 4 वें, 5 वें, 6 वें दिन अंतःशिरा में। साइक्लोफॉस्फेमाइड 400 मिलीग्राम / मी 2 दिन 7, 14, 21 पर अंतःशिरा।

विमुद्रीकरण की अवधि के दौरान न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम के लिए, मेथोट्रेक्सेट को 5-7 दिनों के इंजेक्शन के बीच के अंतराल के साथ केवल 5 बार 12 मिलीग्राम / मी 2 (अधिकतम खुराक 12 मिलीग्राम) पर एंडोलुम्बली प्रशासित किया जाता है। साइटोस्टैटिक्स के एक समेकित पाठ्यक्रम के बाद, मस्तिष्क क्षेत्र पर रिमोट गामा थेरेपी की जाती है (2 साल से कम उम्र के बच्चों के लिए कुल फोकल खुराक - 20 ग्राम, 2 साल से अधिक उम्र - 24 - 25 ग्राम) 3 सप्ताह के लिए।

न्यूरोल्यूकेमिया के विकिरण प्रोफिलैक्सिस के दौरान, रोगी को प्राप्त होता है:

Mercaptopurine 50 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक। Prednisolone 20 mg/m 2 मौखिक रूप से (सप्ताह 1), फिर 10 mg/m 2 (सप्ताह 2) दैनिक रखरखाव उपचार (3-5 वर्षों के लिए) 2-3 दवाएं निम्नलिखित में से किसी एक के अनुसार मौखिक रूप से दी जाती हैं।

मैं। Mercaptopurine 50 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक। मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में एक बार मौखिक रूप से। साइक्लोफॉस्फेमाइड 200 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में एक बार अंतःशिरा में।

द्वितीय. Mercaptopurine 50 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक। मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में एक बार मौखिक रूप से।

योजना के अनुसार 2 महीने (पहले 2 साल) में 1 बार, फिर 3 महीने (तीसरे साल) में 1 बार और 4 महीने (4-5 साल) में 1 बार छूट की बहाली (14 दिनों के भीतर) की जाती है:

प्रेडनिसोलोन 40 मिलीग्राम / मी 2 प्रतिदिन मौखिक रूप से। Vincristine 1.5 mg/m 2 सप्ताह में 2 बार अंतःशिरा में। रुबोमाइसिन 30 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में 2 बार अंतःशिरा में।

पहले 3 वर्षों के दौरान ल्यूकेमिया के उपचार को बढ़ाने के लिए, हर 6 महीने में एक बार, इसके समेकन के लिए उपयोग की जाने वाली योजनाओं के अनुसार छूट की बहाली की जा सकती है।

विकिरण चिकित्सा का उपयोग पैथोलॉजिकल हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी को रोकने और इलाज के लिए किया जाता है। रोकथाम के लिए (बीमारी की शुरुआत से 2-3 महीने के लिए) और न्यूरोल्यूकेमिया के उपचार के लिए, मस्तिष्क क्षेत्र (कुल 24-30 ग्राम) पर रिमोट गामा थेरेपी की जाती है। अंडकोष के ल्यूकेमिक घुसपैठ के साथ, गामा चिकित्सा प्रति प्रभावित क्षेत्र में 10-25 ग्राम की खुराक पर की जाती है।

रिलैप्स के उपचार के लिए सामान्य सिद्धांत

उपरोक्त उपचार नियमों में से एक लागू करें (6 सप्ताह):

प्रेडनिसोलोन, विन्क्रिस्टाइन और रूबोमाइसिन या वीएएमपी या सीवीएएमपी।

इन उपचारों की अप्रभावीता के मामलों में, साइटाराबिन, एल-एस्परगिनेज, मेथोट्रेक्सेट को उच्च खुराक में इस्तेमाल किया जा सकता है।

"एंटीनियोप्लास्टिक कीमोथेरेपी"
एन.आई. पेरेवोदचिकोवा

यह सभी देखें: तीव्र ल्यूकेमिया

तीव्र ल्यूकेमिया- हेमटोपोइएटिक ऊतक के घातक क्लोनल ट्यूमर, जिनमें से सब्सट्रेट हेमटोपोइजिस की अग्रदूत कोशिकाएं हैं। शब्द "तीव्र ल्यूकेमिया" रक्त प्रणाली के ट्यूमर रोगों के एक विषम समूह को जोड़ता है, जो अस्थि मज्जा के प्राथमिक घाव, सामान्य हेमटोपोइजिस के विस्थापन और विभिन्न अंगों और ऊतकों की घुसपैठ के साथ रूपात्मक रूप से अपरिपक्व (विस्फोट) कोशिकाओं की विशेषता है।

OL मानव घातक ट्यूमर के 3% और प्रति वर्ष प्रति 100,000 जनसंख्या पर 5 मामलों के लिए जिम्मेदार है।
OL को निम्नलिखित विशेषताओं की विशेषता है: क्लोनलिटी, अनियंत्रित प्रसार, ल्यूकेमिक कोशिकाओं पर एंटीजन की असामान्य अभिव्यक्ति।
ल्यूकेमिक कोशिकाएं अक्सर अपनी सतह पर मार्कर ले जाती हैं जो सामान्य हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं के भेदभाव के कुछ चरणों की विशेषता होती है, लेकिन एंटीजन की असामान्य अभिव्यक्ति सामान्य हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं पर कभी नहीं होती है।
ऐसे OL हैं जिनकी कोशिकाओं में हेमटोपोइजिस की विभिन्न रेखाओं या विभेदन के स्तर के मार्कर होते हैं। OL को मायलोब्लास्टिक और लिम्फोब्लास्टिक में विभाजित किया गया है। AML और ALL का आवृत्ति अनुपात 1:6 है।

आईसीडी-10 के अनुसार
C91.0 तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया;
C92.0 एक्यूट मायलोइड ल्यूकेमिया।

शब्द "तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया" एक मायलोपोइज़िस पूर्वज कोशिका से उत्पन्न होने वाले तीव्र ल्यूकेमिया के एक समूह को एकजुट करता है और कुछ रूपात्मक, साइटोकेमिकल, इम्यूनोफेनोटाइपिक और साइटोजेनेटिक विशेषताओं में एक दूसरे से भिन्न होता है।

वर्गीकरण
एएमएल का एफएबी वर्गीकरण:
M0 - तीव्र अविभाजित ल्यूकेमिया
M1 - परिपक्वता के संकेतों के बिना तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया
M2 - परिपक्वता के संकेतों के साथ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया
M3 - तीव्र प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया
M4 - तीव्र मायलोमोनोब्लास्टिक ल्यूकेमिया
M5 - तीव्र मोनोब्लास्टिक ल्यूकेमिया
एमबी - तीव्र एरिथ्रोब्लास्टिक ल्यूकेमिया
M7 - तीव्र मेगाकारियोब्लास्टिक ल्यूकेमिया।

1999 में, WHO विशेषज्ञों ने AML का एक नया वर्गीकरण विकसित किया, जो रूपात्मक और साइटोकेमिकल मानदंडों के आधार पर FAB वर्गीकरण की तुलना में एक कदम आगे है।
ज्ञान के संचय के साथ, यह स्पष्ट हो गया कि एफएबी वर्गीकरण चिकित्सकों की सभी आवश्यकताओं को पूरा नहीं करता है, क्योंकि एक प्रकार के भीतर, विभिन्न साइटोजेनेटिक उत्परिवर्तन एएमएल के विकास के लिए जिम्मेदार विभिन्न काइमेरिक जीन के गठन के साथ होते हैं और चिकित्सा के लिए एक अलग प्रतिक्रिया निर्धारित करते हैं।
डब्ल्यूएचओ वर्गीकरण के अनुसार रोगों के मुख्य रूपों और रूपों की पहचान करते समय, क्लोनलिटी, वंश और सेल भेदभाव के स्तर को निर्धारित करने के लिए, इम्यूनोफेनोटाइपिंग, साइटोजेनेटिक या आणविक आनुवंशिक विश्लेषण के परिणामों को ध्यान में रखना आवश्यक है, जिसमें फ्लोरोसेंस इन सीटू शामिल है। संकरण (मछली) के तरीके, और पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन(पीसीआर)।
कई आनुवंशिक विसंगतियाँ व्यक्तिगत नोसोलॉजिकल वेरिएंट को अधिक स्पष्ट रूप से अलग करना संभव बनाती हैं, जबकि अन्य का उपयोग रोगनिरोधी कारकों को निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है।

इसके साथ ही, नया वर्गीकरण पिछले साइटोस्टैटिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रक्रिया के विकास को ध्यान में रखता है।

डब्ल्यूएचओ वर्गीकरण 1999:
1. साइटोजेनेटिक ट्रांसलोकेशन के साथ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया (एएमएल):
- एएमएल ट्रांसलोकेशन टी (8; 21) (क्यू 22; क्यू 22) और काइमेरिक जीन एएमएल 1 / ईटीओ के साथ;
- क्रोमोसोम 16 में बिगड़ा हुआ ईोसिनोफिलोपोइज़िस और साइटोजेनेटिक परिवर्तन के साथ एएमएल (inv(16)(pl3q22) उलटा या t(16;16)(pl2;q22;) एक काइमेरिक जीन (CRFP / MYH11) के गठन के साथ अनुवाद);
- t(15;17)(q22; ql2) ट्रांसलोकेशन और काइमेरिक जीन (PML/RARa) और क्रोमोसोम 17 ट्रांसलोकेशन के अन्य वेरिएंट के साथ एक्यूट प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया;
- llq23 ट्रांसलोकेशन के साथ एएमएल (एमएलएल जीन को शामिल करते हुए)। एएमएल के इस समूह को नए वर्गीकरण में पेश किया गया था क्योंकि पहले तीन वेरिएंट के लिए अपेक्षाकृत अच्छा पूर्वानुमान और 1 lq23 ट्रांसलोकेशन वेरिएंट के लिए बहुत खराब रोग का निदान और इन एएमएल वेरिएंट के लिए एक विशिष्ट चिकित्सीय दृष्टिकोण चुनने की आवश्यकता थी।

2. कई कीटाणुओं में डिसप्लेसिया के साथ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया:
- पिछले एमडीएस के साथ, मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग के पिछले एमडीएस के बिना;
- पिछले एमडीएस या एमडीएस/एमपीडी के बिना, लेकिन 2 या अधिक मायलोइड लाइनों में 50% से अधिक डिसप्लेसिया के साथ।
इस समूह को एक बहुत ही खराब रोग का निदान और विशेष चिकित्सीय रणनीति के संबंध में पेश किया गया था।

3. पिछली चिकित्सा से जुड़े एएमएल:
- अल्काइलेटिंग एजेंट;
- टाइप II टोपोइज़ोमेरेज़ इनहिबिटर (सभी भी हो सकते हैं);
- अन्य।

4. एएमएल जो सूचीबद्ध श्रेणियों में नहीं आता है:
- न्यूनतम भेदभाव के साथ एएमएल;
- परिपक्वता के बिना एएमएल;
- परिपक्वता के साथ एएमएल;
- तीव्र मायलोमोनोसाइटिक ल्यूकेमिया;
- तीव्र मोनोएरी ल्यूकेमिया;
- तीव्र एरिथ्रोसाइट ल्यूकेमिया;
- तीव्र मेगाकारियोसाइटिक ल्यूकेमिया;
- तीव्र बेसोफिलिक ल्यूकेमिया;
- मायलोफिब्रोसिस के साथ तीव्र पैनमाइलोसिस;
- तीव्र बाइफेनोटाइपिक ल्यूकेमिया।

महामारी विज्ञान।
वयस्कों में एएमएल की आवृत्ति सभी आयु समूहों में समान होती है। पुरुष और महिलाएं समान आवृत्ति से बीमार पड़ते हैं।
बच्चों को शायद ही कभी एएमएल मिलता है।

रोगजनन।
एएमएल का रोगजनन मायलोपोइज़िस के अग्रदूत कोशिका के स्तर पर विभिन्न उत्परिवर्तन पर आधारित होता है, जो उत्परिवर्तित कोशिका के वंशजों द्वारा परिपक्वता की क्षमता का लगभग पूर्ण नुकसान होता है। उत्परिवर्ती क्लोन किसी भी नियामक प्रभाव से स्वायत्त है और सभी हेमटोपोइजिस की जगह, सामान्य हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं को जल्दी से विस्थापित करता है, जिससे परिधीय रक्त में परिपक्व कोशिकाओं की कमी का विकास होता है।
संख्या में कमी या परिपक्व परिधीय रक्त कोशिकाओं की पूर्ण अनुपस्थिति के कारण परिधीय रक्त के संबंधित कार्यों का नुकसान होता है, जिससे विकास होता है नैदानिक ​​लक्षणबीमारी।
एएल में ट्यूमर कोशिकाओं की दुर्दमता की डिग्री समय के साथ बढ़ती है (ट्यूमर के अन्य समूहों के लिए, ट्यूमर की प्रगति का नियम एएल के लिए मान्य है)। चूंकि ज्यादातर मामलों में एएल में ट्यूमर कोशिकाओं में शुरू में एक स्पष्ट परिपक्वता दोष होता है, उच्च दुर्दमता अक्सर हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फ़ॉसी की उपस्थिति, प्रोलिफ़ेरेटिव गतिविधि में वृद्धि और चल रही चिकित्सा के प्रतिरोध के विकास से प्रकट होती है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ.
अस्थि मज्जा अपर्याप्तता सिंड्रोम: संक्रामक जटिलताओं, रक्तस्रावी, एनीमिक और डीआईसी सिंड्रोम। विकास संक्रामक जटिलताओंसामान्य हेमटोपोइजिस के निषेध और न्यूट्रोपेनिया या एग्रानुलोसाइटोसिस के विकास के कारण होता है।
एएल में, जीवाणु उत्पत्ति की संक्रामक जटिलताएं सबसे अधिक बार होती हैं, माइकोटिक और वायरल संक्रमण कम आम हैं। एनजाइना, मसूड़े की सूजन, स्टामाटाइटिस, ऑस्टियोमाइलाइटिस मैक्सिलोफेशियल क्षेत्र, निमोनिया, ब्रोंकाइटिस, फोड़े, सेल्युलाइटिस, सेप्सिस - ये सभी स्थितियां एएमएल के रोगियों में इम्युनोडेफिशिएंसी की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित हो सकती हैं।
एएल में हेमोरेजिक सिंड्रोम पेटीचियल-स्पॉटेड प्रकार के हेमोरेजिक डायथेसिस द्वारा प्रकट होता है। त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर छोटे-छोटे घाव और पेटीचिया दिखाई देते हैं।
रक्तस्राव की उपस्थिति को सबसे तुच्छ प्रभावों से आसानी से उकसाया जाता है - कपड़े रगड़ना, हल्के घाव।
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से रक्तस्राव हो सकता है, नाक से खून बह रहा है, मसूड़ों से खून बह रहा है, मेट्रोरहागिया, मूत्र पथ से खून बह रहा है।

एनीमिक सिंड्रोम। मरीजों में पीलापन, सांस की तकलीफ, धड़कन, उनींदापन है। डीआईसी तीव्र प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया की विशेषता है।

एक विशिष्ट घाव के लक्षण। मरीजों में नशा के लक्षण दिखाई देते हैं: वजन कम होना, बुखार, कमजोरी, पसीना, भूख न लगना।
प्रोलिफेरेटिव सिंड्रोम आकार में वृद्धि से प्रकट हो सकता है लसीकापर्व(लिम्फाडेनोपैथी), प्लीहा, यकृत।
कुछ मामलों में, विशेष रूप से M4 और M5 वेरिएंट के साथ, ल्यूकेमिड त्वचा पर दिखाई देते हैं - त्वचा की सतह से ऊपर उठने वाली नरम या घनी स्थिरता के गठन।
उनका रंग त्वचा के रंग से मेल खा सकता है या हल्का भूरा, पीला, गुलाबी हो सकता है। एएमएल वाले मरीजों को ल्यूकेमिया कोशिकाओं के साथ मसूड़े की घुसपैठ का अनुभव हो सकता है।
मसूड़े हाइपरप्लास्टिक हैं, दांतों के ऊपर लटके हुए हैं, हाइपरमिक (एम4 और एम5 वेरिएंट भी हैं)।
एएमएल में सीएनएस क्षति (न्यूरोलुकेमिया) सभी की तुलना में बहुत कम बार होती है और यह रक्त-मस्तिष्क बाधा के माध्यम से ब्लास्ट कोशिकाओं के प्रवेश और मस्तिष्क के मेनिन्जेस की घुसपैठ की विशेषता है। मेरुदण्ड. हाल ही में, वेसनॉइड के साथ इलाज किए गए एएलआई के रोगियों में अक्सर न्यूरोल्यूकेमिया की सूचना मिली है। नैदानिक ​​​​रूप से, अलग-अलग गंभीरता की अभिव्यक्तियाँ संभव हैं - सिरदर्द से लेकर गंभीर फोकल घावों तक।

इस प्रकार, OL की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ काफी बहुरूपी हो सकती हैं।
कोई विशिष्ट शुरुआत नहीं है, कोई विशिष्ट नहीं है चिकत्सीय संकेत, ओएल की विशेषता।
हालांकि, एक सावधानीपूर्वक विश्लेषण नैदानिक ​​तस्वीरआपको "बनल" बीमारी की आड़ में छिपी एक अधिक गंभीर बीमारी को पहचानने और आवश्यक परीक्षा निर्धारित करने की अनुमति देता है।

निदान।
एएल के निदान के लिए मानदंड: एफएबी वर्गीकरण के अनुसार - अस्थि मज्जा में 30% से अधिक विस्फोटों की उपस्थिति, डब्ल्यूएचओ के अनुसार -> 20% विस्फोट।
क्लोनल साइटोजेनेटिक विकारों वाले एएमएल को अस्थि मज्जा और परिधीय रक्त में विस्फोट कोशिकाओं की संख्या की परवाह किए बिना एएमएल के रूप में सत्यापित किया जा सकता है।
एएमएल का सत्यापन - साइटोकेमिकल अध्ययन और इम्यूनोफेनोटाइपिक अध्ययनों के आधार पर।
एएमएल को मायलोपरोक्सीडेज, लिपिड, क्लोरापेटेट एस्टरेज़ के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया की विशेषता है।
पीएएस-प्रतिक्रिया तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया के रूप पर निर्भर करती है। धमाकों की इम्यूनोफेनोटाइपिंग साइटोकेमिकल अध्ययनों की तुलना में विस्फोट कोशिकाओं के भेदभाव की दिशा और स्तर को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करना संभव बनाती है।
ल्यूकेमिक कोशिकाओं का एक साइटोजेनेटिक अध्ययन क्रोमोसोमल असामान्यताओं को निर्धारित करने की अनुमति देता है, और इसके परिणामस्वरूप, साइटोजेनेटिक ब्रेकडाउन के साथ एएमएल का एक प्रकार, जो अक्सर चिकित्सीय रणनीति के पूर्वानुमान और पसंद को प्रभावित करता है।

इलाज।एएल उपचार का लक्ष्य पूर्ण छूट प्राप्त करना, रोगी के पुनरावर्तन-मुक्त अस्तित्व और रोगी की वसूली में वृद्धि करना है।

चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया का मूल्यांकन इस प्रकार किया जाता है:
- पूर्ण क्लिनिकल और हेमटोलॉजिकल रिमिशन (पीआर), यदि 5 या उससे कम% ब्लास्ट सभी हेमटोपोइएटिक कीटाणुओं के सामान्य अनुपात के साथ अस्थि मज्जा पंचर में पाए जाते हैं, जिसमें परिधीय रक्त में न्यूट्रोफिल की संख्या 1.5x10 * 9 / l से अधिक होती है। , ल्यूकेमिक वृद्धि के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी की अनुपस्थिति के साथ 100,000 से अधिक की प्लेटलेट गिनती के साथ। इन संकेतकों को 1 महीने से अधिक समय तक बनाए रखा जाना चाहिए;

साइटोजेनेटिक छूट - पूर्ण नैदानिक ​​और हेमेटोलॉजिकल छूट, जिसमें मानक साइटोजेनेटिक्स के तरीके प्रारंभिक कैरियोटाइप विसंगतियों को प्रकट नहीं करते हैं;

आणविक छूट - पहले से निर्धारित ओएल मार्कर (पीसीआर) की अनुपस्थिति में पूर्ण छूट;

ओएल का प्रतिरोधी रूप - प्रेरण चिकित्सा के 2 पाठ्यक्रमों के बाद या छूट समेकन के पहले पाठ्यक्रम के बाद पूर्ण छूट की कमी;

रिलैप्स - अस्थि मज्जा पंचर में 5% से अधिक विस्फोटों की उपस्थिति;

प्रारंभिक विश्राम - पूर्ण छूट प्राप्त करने के बाद 1 वर्ष से भी कम समय के भीतर;

न्यूरोल्यूकेमिया - 15/3 से अधिक साइटोसिस (वयस्कों में)।

5 वर्षों के भीतर पूर्ण नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल छूट को रिकवरी माना जाता है।

रोगनिरोधी कारकएएमएल के साथ
पीआर प्राप्त करने के लिए प्रतिकूल कारकों में एक प्रतिकूल कैरियोटाइप (टूटे हुए गुणसूत्र 5 या 7, ट्राइसॉमी 8, ट्रांसलोकेशन (9; 11), 11q23, 20q-), 60 वर्ष से अधिक आयु, माध्यमिक एएमएल, रोगी की खराब दैहिक स्थिति, ल्यूकोसाइटोसिस शामिल हैं। निदान का समय 20x10 *9/ली से अधिक, प्रतिकूल इम्यूनोफेनोटाइप (एमबी, एम7)।

पुनरावृत्ति के लिए जोखिम कारक: प्रतिकूल कैरियोटाइप, 60 वर्ष से अधिक आयु, इंडक्शन थेरेपी के 28 और 56 दिनों में कोई पीआर नहीं, 20x10 * 9 / एल से अधिक ल्यूकोसाइटोसिस, महिला लिंग, एलडीएच में वृद्धि।

अनुकूल कारकों में कैरियोटाइप टी (8; 21), टी (15; 17), क्रोमोसोम 16 का उलटा और ट्रैलोकेशन शामिल है।

चिकित्सा की मुख्य दिशाएँएएमएल।
जब तक तीव्र ल्यूकेमिया का प्रकार स्थापित नहीं हो जाता, तब तक कीमोथेरेपी शुरू करना असंभव है।

साइटोस्टैटिक थेरेपी में शामिल हैं:
- इंडक्शन थेरेपी, जिसका उद्देश्य पीआर हासिल करना है;
- समेकन, जिसका उद्देश्य प्राप्त छूट को समेकित करना है;
- सहायक चिकित्सा।
सहवर्ती चिकित्सा - संक्रमण के खिलाफ लड़ाई, नशा को कम करना। रिप्लेसमेंट थेरेपी - थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, गंभीर एनीमिया, रक्त के थक्के विकारों की धमकी के साथ।
हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल या अस्थि मज्जा का प्रत्यारोपण।
एम3 वैरिएंट के अपवाद के साथ इंडक्शन थेरेपी एएमएल के किसी भी प्रकार के लिए समान है।

प्रेरण चिकित्सा के रूप में विभिन्न योजनाओं का उपयोग किया जा सकता है, जैसे "7+3", "7+3" + VP-16, "5+2", TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10 .

7+3 रेजिमेन (साइटाराबिन 100 मिलीग्राम/एम2 हर 12 घंटे x 7 दिन + डूनोरूबिसिन या रूबोमाइसिन 60 मिलीग्राम/एम2 IV साइटाराबिन x 3 दिन के 2 घंटे बाद) को कई देशों में मानक प्रेरण चिकित्सा के रूप में अपनाया गया है, जिसमें रूसी भी शामिल है। संघ।
58-64% मामलों में 2 पाठ्यक्रमों के बाद पीआर हासिल किया जाता है (बिशप जे।, 1997)।
जब "7 + 3" योजना पर पीआर हासिल किया जाता है, तो उसी योजना का उपयोग समेकन और रखरखाव चिकित्सा के रूप में किया जाता है।
वीजी सवचेंको के अनुसार, समग्र अस्तित्व (ओएस) और घटना-मुक्त अस्तित्व (ईएफएस) के विश्लेषण से पता चला है कि डूनोरूबिसिन 45 और के साथ "7 + 3" कार्यक्रम के अनुसार प्रेरण चिकित्सा और उपचार के दीर्घकालिक प्रभाव दोनों का प्रभाव है। 60 मिलीग्राम/एम2 समान हैं।
OS-25%, EFS-26% वाले सभी रोगियों के लिए, पूर्ण छूट बनाए रखने की संभावना 32% है।
सबसे प्रभावी चिकित्सा 7 + 3 कार्यक्रम (प्रेरण, समेकन और रखरखाव चिकित्सा) के अनुसार 1 वर्ष के भीतर है - कुल 9-10 पाठ्यक्रम।
वर्तमान में, डूनोरूबिसिन को इडारूबिसिन के साथ बदलने के लिए कोई निश्चित प्रमाण नहीं है, हालांकि कुछ लेखक (एलिन बर्ट्राम, पीटर एच। विर्निक, एएमएल सहयोगी समूह, 1998) डूनोरूबिसिन के बजाय इडारूबिसिन के साथ "7+3" की अधिक प्रभावकारिता दिखाते हैं; साथ ही, "7+3" + VP-16 योजना के "7+3" की तुलना में छूट प्रेरण के रूप में उपयोग पर कोई विश्वसनीय डेटा प्राप्त नहीं किया गया था।

एएमएल उपचार प्रोटोकॉल (बुचनर टी। जर्मनी) में चिकित्सा की विभिन्न शाखाएं शामिल हैं:

1. टीएडी-जीएम योजना के अनुसार प्रेरण (साइटोसार 100 मिलीग्राम/एम2 निरंतर चतुर्थ जलसेक (दिन 1.2) और 100 मिलीग्राम/एम 2 हर 12 घंटे IV 30 मिनट जलसेक (दिन 3-8) + डूनोरूबिसिन 30 मिलीग्राम/दिन एम 2 या 60 mg/m2 iv 1 घंटे के लिए (दिन 3,4,5) + टिगुआनिन 100 mg/m2 हर 12 घंटे में मौखिक रूप से (दिन 3-9) + CSF) - 2 पाठ्यक्रम इसके बाद TAD-GM के 1 पाठ्यक्रम और रखरखाव चिकित्सा के साथ समेकन के बाद वैकल्पिक आहार के साथ AD (साइटोसार 100 mg/m2 हर 12 घंटे sc. (दिन 1-5 + daunorubicin 45 mg/m2 iv 1 घंटे (दिन 3.4) के लिए), AT (साइटोसार 100 mg/m2 हर 12 h sc. (दिन 1-) 5) + टिगुआनिन 100 मिलीग्राम/एम2 क्यू 12 एच पीओ (दिन 1-5), एसी (साइटोसार 100 मिलीग्राम/एम2 प्रत्येक 12 एच एससी (दिन 1-5) + साइक्लोफॉस्फेमाईड 1 जी/एम2 IV (दिन 3)) के लिए 3 वर्ष।
TAD रेजिमेन जर्मनी और अन्य देशों में उपयोग की जाने वाली मानक प्रेरण चिकित्सा है।
45% मामलों में सीआर प्राप्त किया जाता है जब 30 मिलीग्राम / एम 2 (60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए अनुशंसित), 5 साल के ओएस - 24% की खुराक पर डूनोरूबिसिन का उपयोग किया जाता है। 60 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक पर डूनोरूबिसिन का उपयोग करते समय, पीआर 52%, 5-वर्षीय ओएस - 25% (बुचनर टी। 1997) में मनाया जाता है।

2. टीएडी/एचएएम को इंडक्शन थेरेपी (2 चक्र) के रूप में फिर से टीएडी या एचएएम रेजिमेंस के अनुसार समेकन के बाद (साइटोसार 3 जी / एम 2 हर 12 घंटे IV 3-घंटे इंस्यूजन (दिन 1-3) + माइटॉक्सेंट्रोन 10 मिलीग्राम / एम 2 60 में मिनट (दिन 3, 4, 5))।
अनुकूल पूर्वानुमान वाले रोगियों के लिए, टीएडी/टीएडी और टीएडी/एचएएम प्रोटोकॉल के अनुसार प्रेरण चिकित्सा की प्रभावशीलता बराबर (पीआर 73/78%) है।
खराब रोग का निदान वाले रोगियों के लिए, टीएडी / एचएएम योजना के अनुसार प्रेरण चिकित्सा की प्रभावशीलता अधिक है (सीआर - 36/76%)।

एडीई योजना (यूके) के अनुसार प्रेरण चिकित्सा की प्रभावशीलता (डायनोरूबिसिन 50 मिलीग्राम / एम 2 (दिन 1-3) + साइटोसार 100 मिलीग्राम / एम 2 एससी (दिन 1-10) + एटोपोसाइड 100 मिलीग्राम / एम 2 (दिन 1-5) ) - पीआर - 86%, ओएस - 44% (5 वर्षीय), ईएफएस - 43% (5 वर्षीय)।

जीएएलजीबी कार्यक्रम (यूएसए) के तहत एएमएल थेरेपी।
योजना के अनुसार छूट की प्रेरण 7 + 3 (डायनोरूबिसिन 45 मिलीग्राम / एम 2) - 1-2 पाठ्यक्रम। विभिन्न योजनाओं के तहत छूट का समेकन:
1) साइटोसार के 4 पाठ्यक्रम 3 जी/एम2;
2) साइटोसार 400 मिलीग्राम/एम2 के 4 पाठ्यक्रम;
3) "5 + 2" योजना के अनुसार साइटोसार 100 मिलीग्राम / एम 2 के 4 पाठ्यक्रम और रखरखाव चिकित्सा के 4 पाठ्यक्रम।
इस प्रोटोकॉल के अनुसार थेरेपी ने अनुकूल और मध्यम रोग का निदान (सीबीएफ विसंगतियों - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) और सामान्य कैरियोटाइप) के समूह में दीर्घकालिक परिणामों में सुधार दिखाया। साइटाराबिन की उच्च खुराक के साथ छूट का समेकन।
1 कोर्स की तुलना में 3-4 कोर्स के बाद 5 साल की उत्तरजीविता बढ़ जाती है - 71% / 37% (ByrdJ., C. 1989)।

मानक प्रोटोकॉल के अनुसार 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों का उपचार उच्च विषाक्तता और मृत्यु दर से जुड़ा है।
इस समूह के मरीजों को लघु गहन पाठ्यक्रमों के बजाय कम-तीव्रता वाले घूर्णन पाठ्यक्रमों (बुचनर) के साथ दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

एएमएल के रोगियों में मानक कीमोथेरेपी की महत्वपूर्ण सफलता के बावजूद, उनमें से लगभग सभी जल्दी या बाद में बीमारी से छुटकारा पा लेते हैं।

साइटोसार (एचएएम, फ्लैग, आदि) की बड़ी खुराक के साथ विभिन्न आहारों का उपयोग रिलैप्स थेरेपी के रूप में किया जाता है।

FLAG रेजिमेन (Fludar 30 mg/m2/दिन (दिन 2-6) - 30 मिनट इन्फ्यूजन + साइटोसार 2 g/m2/दिन (दिन 2-6) Fludar के 4 घंटे बाद + + न्यूपोजेन 400 (दिन 1 से न्यूट्रोफिल> 1.0 x 10 * 9 / एल)) प्रतिरोधी और आवर्तक एएमएल वाले अधिकांश रोगियों में प्रभावी है।
हालांकि, प्राप्त छूट की अवधि अधिक नहीं है।

एएमएल के रोगियों में रिकवरी प्राप्त करने के लिए एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण एकमात्र तरीका है।
युवा रोगियों (55 वर्ष से कम आयु) के लिए प्रत्यारोपण का संकेत दिया गया है, जिनके पास टी (8; 21) (क्यू 22; क्यू 22), (एएमएल 1 / ईटीओ) वाले एएमएल रोगियों के अपवाद के साथ, पहले पूर्ण छूट में एचएससीटी के लिए कोई मतभेद नहीं है। बिगड़ा हुआ ईोसिनोफिलोपोइज़िस (आमंत्रण (16) (p13q22) या t (16; 16) (p12; q22;)), (CRFP / MYH11), t (15; 17) (q22; q12) के साथ तीव्र प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया के साथ एएमएल, ( PML/RARa) और वेरिएंट .

दूसरी छूट में, निदान के समय ल्यूकेमिया के प्रकार और जोखिम समूह की परवाह किए बिना, एएमएल वाले सभी रोगियों के लिए प्रत्यारोपण का संकेत दिया जाता है।
एलोजेनिक एचएससीटी की प्रभावशीलता न केवल घातक कोशिकाओं के अवशिष्ट क्लोन के उन्मूलन के साथ जुड़ी हुई है, बल्कि ग्राफ्ट-बनाम-ल्यूकेमिया प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के साथ भी जुड़ी हुई है।
सभी अध्ययन एएमएल रोगियों में पुनरावृत्ति के जोखिम में कमी की पुष्टि करते हैं, जिन्होंने छूट के समेकन के रूप में ऑटोलॉगस अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों में 46-61% की तुलना में 24-36% की छूट में एचएससीटी प्राप्त किया था।
पहले पीआर में एलोजेनिक एचएससीटी प्राप्त करने वाले रोगियों का 5 साल का पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व 40-50% है।

तीव्र प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया के लिए विशिष्ट कीमोथेरेपी। एक्यूट प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया (एपीएल) - सभी एएमएल का 10%, एपीएल के 2 प्रकार होते हैं - विशिष्ट और एटिपिकल।

विशिष्ट साइटोजेनेटिक क्षति:
1) टी(15;17)(क्यू22;क्यू12-21) काइमेरिक पीएमएल/रारा जीन के साथ;
2) t(11;17)(q13,q21) - काइमेरिक NUMA/RARa जीन, NUMA जीन समसूत्रण के अंतिम चरण में शामिल होता है और बेटी कोशिकाओं के नाभिक का निर्माण होता है, जो एक रूपात्मक रूप से विशिष्ट प्रकार है; 3) t( 11;17)(q21;q23) - काइमेरिक पीएलएफजेड/रारा जीन, पीएलएफजेड जीन (जिंक फिंगर प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया जीन) कई ऊतकों में व्यक्त किया जाता है, विशेष रूप से सीएनएस, कोशिका वृद्धि को रोकता है, मायलोइड भेदभाव को रोकता है, बीसीएल 2 अभिव्यक्ति को बढ़ाता है।
यह एपीएल वैरिएंट मॉर्फोलॉजिकली एटिपिकल है, मॉर्फोलॉजिकल रूप से एम2, सीडी56 + 4 टी(5;17) - काइमेरिक एनपीएम/आरएआरए जीन की याद दिलाता है, मॉर्फोलॉजिकली एटिपिकल, एम 2 की याद दिलाता है।
सबसे आम (95%) स्थानान्तरण 15 है; 17, जिसमें गुणसूत्र 15 पर स्थित PML जीन को उस क्षेत्र में गुणसूत्र 17 की लंबी भुजा में स्थानांतरित किया जाता है जहां रेटिनोइक एसिड रिसेप्टर α (RARa) जीन स्थित होता है।
आम तौर पर, यह जीन मायलोइड कोशिकाओं के भेदभाव में शामिल होता है। PML/RARa काइमेरिक जीन का उत्पाद मायलोइड कोशिकाओं में जमा हो जाता है, जो प्रोमायलोसाइट स्तर पर एक विभेदन ब्लॉक की ओर जाता है।
विभेदन के इस ब्लॉक को ट्रांसरेटिनोइक एसिड की उच्च खुराक के साथ उलट किया जा सकता है।

एपीएल में नैदानिक ​​​​विशेषताएं स्पष्ट हैं रक्तस्रावी सिंड्रोम, हेमेटोमा प्रकार का रक्तस्राव, डीआईसी, रोगियों की कम उम्र।
पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम से जुड़े प्रतिकूल कारकों में 10x10*9/लीटर से अधिक ल्यूकोसाइटोसिस, 70 वर्ष से अधिक आयु और सीडी56 अभिव्यक्ति शामिल हैं।
ल्यूकोपेनिया के साथ एएलआई में एक खराब रोग का निदान देखा जाता है (पूर्ण छूट का% समान है, लेकिन वेसनॉइड के साथ चिकित्सा के दौरान अधिक जटिलताएं और एक उच्च रिलैप्स दर)।

तीव्र प्रोमायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में, दवा एटीआरए (ऑल-ट्रांसरेटिनोइक एसिड, वेसेनॉइड) का उपयोग किया जाता है।
एटीआरए का उपयोग करने के सिद्धांत: दवा को एक्सटी के साथ एक साथ प्रशासित किया जाना चाहिए, या इससे 3 दिन पहले, एटीआरए को लंबे समय तक लिया जाना चाहिए, कम से कम 30 दिन, रखरखाव उपचार के दौरान एटीआरए का उपयोग किया जाना चाहिए।
ATRA ALI में t(11;17)(q21;q23) के साथ काइमेरिक PLFZ/RARa जीन के साथ अप्रभावी है।

एपीएल के उपचार के लिए विभिन्न प्रोटोकॉल हैं:
1. "7+3" + एटीआरए। पहले इंडक्शन कोर्स "7+3" से 4 दिन पहले और जब तक पूर्ण छूट प्राप्त नहीं हो जाती (लेकिन 90 दिनों से अधिक नहीं), तब तक समेकन और रखरखाव चिकित्सा के बाद, वेसनॉइड को मौखिक रूप से 45 मिलीग्राम / मी 2 की खुराक में दो खुराक में लिया जाता है।

2. गिनीमा प्रोटोकॉल। एआईडीए प्रेरण - इडरूबिसिन 12 मिलीग्राम/एम2 (दिन 2, 4, 6, 8) + एटीआरए 45 मिलीग्राम/एम 2 दिन से छूट तक। छूट का समेकन - केवल 3 पाठ्यक्रम:
1 कोर्स - इडरुबिसिन 5 मिलीग्राम/एम2/दिन (दिन 1-4) + साइटोसार 1 ग्राम/एम2/दिन (दिन 1-4); 2 कोर्स - माइटोक्सेंट्रोन 10 मिलीग्राम/एम2/दिन (दिन 1-5) + एटोपोसाइड 100 मिलीग्राम/एम2/दिन (दिन 1-5); 3 कोर्स इडरुबिसिन 12 mg/m2/दिन (दिन 1) + साइटोसार 150 mg/m2/दिन - 8 घंटे (दिन 1-5) + टिगुआनिन 70 mg/m2/दिन हर 8 घंटे (दिन 1-5)।

2 साल के लिए रखरखाव चिकित्सा: 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम / दिन, मेथोट्रेक्सेट 15 मिलीग्राम / 1 बार प्रति सप्ताह, एटीआरए 45 मिलीग्राम / एम 2 - 15 दिनों के लिए - 1 बार / 3 महीने।
दक्षता: पीआर - 90%, 2-वर्षीय ओएस - 85%, डीईएफ -69%।

3. स्पैनिश रिसर्च ग्रुप रेटनेमा।
विमुद्रीकरण प्रेरण - एआईडीए (इडारूबिसिन + वेसानॉइड)।
समेकन: पहला कोर्स - इडरुबिसिन 5 मिलीग्राम/एम2 (दिन 1-4); दूसरा कोर्स - माइटोक्सेंट्रोन 10 मिलीग्राम/एम2 (दिन 1-5); तीसरा कोर्स - इडरुबिसिन 12 मिलीग्राम/एम2। रखरखाव चिकित्सा GINEMA प्रोटोकॉल के समान है।
साइटाराबिन की अनुपस्थिति ने चिकित्सा के परिणामों को खराब नहीं किया: 4-वर्षीय ओएस - 80%, रोग मुक्त अस्तित्व - 77%, ईएफएस - 88%।

वेसेनॉइड थेरेपी की सबसे आम जटिलता एटीआरए सिंड्रोम है, जो साइटोकिन्स (आईएल -1 बी, टीएनएफ, आईएल -6), भड़काऊ मध्यस्थों (कैथेप्सिन जी और सेरीन प्रोटीज) की रिहाई के कारण होता है, जिससे पारगम्यता में वृद्धि होती है। केशिका झिल्ली की, विशेष रूप से फेफड़ों के ऊतकों में। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ: ल्यूकोसाइट्स की संख्या में वृद्धि, शरीर के तापमान में 37.5-38.5 C / तक की वृद्धि
भविष्य में, शुष्क त्वचा, श्लेष्मा झिल्ली, सरदर्द, संकट सिंड्रोम के कारण श्वसन विफलता, में बहाव फुफ्फुस गुहाऔर पेरिकार्डियल गुहा, फेफड़े के ऊतकों में - परिपक्व न्युट्रोफिल से घुसपैठ करता है, गुर्दे की विफलता और हाइपोटेंशन हो सकता है।
कम से कम 3 संकेतों की उपस्थिति में एटीआरए-सिंड्रोम के निदान की पुष्टि की जाती है।

थेरेपी: डेक्सामेथासोन 10 मिलीग्राम IV दिन में 2 बार।

एएलआई के उपचार में नई आशाजनक दवाओं में लिपोसोमल एटीआरए, एएम 8 - एक सिंथेटिक रेटिनोइड, आर्सेनिक ट्राइऑक्साइड ट्राइसेनॉक्स एएस 2 ओ 3 शामिल हैं।

सहवर्ती चिकित्सा।
एएल के रोगियों के जीवित रहने की मुख्य स्थितियों में से एक संक्रमण की रोकथाम है।
इसके लिए, 1000 से कम के परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट गिनती वाले रोगियों को पूरी तरह से अलग किया जाता है।
एक सख्त स्वच्छता व्यवस्था बनाए रखी जाती है।
नियमित कीटाणुशोधन किया जाता है।
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संक्रमण को रोकने के लिए, रोगियों को केवल थर्मली प्रोसेस्ड भोजन प्राप्त करना चाहिए।
इसके अलावा, गैर-अवशोषित एंटीबायोटिक दवाओं (कानामाइसिन, मोनोमाइसिन, जेंटामाइसिन) या बाइसेप्टोल के साथ जठरांत्र संबंधी मार्ग का परिशोधन आवश्यक है।

यदि आपको संदेह है संक्रामक प्रक्रिया(बुखार, आदि) - तत्काल नैदानिक ​​और बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा और व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं (सेफलोस्पोरिन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, थियानम) के संयोजन का प्रशासन।

एग्रानुलोसाइटोसिस की लंबी अवधि और एंटीबायोटिक चिकित्साकवकनाशी तैयारी के उपयोग की आवश्यकता है।

प्रतिस्थापन चिकित्सा।
एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का आधान किया जाता है (एचबी में 70 ग्राम / एल से कम की कमी और एनीमिया के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति के साथ), प्लेटलेट द्रव्यमान या थ्रोम्बोकॉन्सेंट्रेट (20x10 * 9 / एल से कम प्लेटलेट्स की पृष्ठभूमि के खिलाफ रक्तस्राव के साथ) और रक्त घटक (महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार)।

निवारण।एएमएल की कोई प्रभावी रोकथाम नहीं है।

चाहे जो भी कार्यक्रम लागू किया जाएगा छूट प्रेरण, आपको कुछ सामान्य नियमों का पालन करने की आवश्यकता है:
1) रक्तस्रावी सिंड्रोम को रोकने के लिए रोगी में उत्पन्न होने वाली संक्रामक जटिलताओं की गहन चिकित्सा करना आवश्यक है;
2) रोगी के पास केंद्रीय शिरा में एक कैथेटर स्थापित होना चाहिए;
3) बड़े पैमाने पर ट्यूमर के क्षय की पृष्ठभूमि के खिलाफ यूरिक एसिड लवण द्वारा वृक्क नलिकाओं की नाकाबंदी को रोकने के लिए, बड़े पैमाने पर जलयोजन (3 एल / एम 2) को मजबूर ड्यूरिसिस के साथ करना आवश्यक है, 600 मिलीग्राम / की खुराक पर एलोप्यूरिनॉल का उपयोग करें। दिन, पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन को सही करें;
4) जब ल्यूकोसाइट्स की संख्या 50 10 9 / एल से अधिक हो और विशेष रूप से 100 10 9 / एल, मुख्य उपचार से पहले, एक पूर्व-चरण किया जाना चाहिए, जिसे परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स (50 से कम) की संख्या को कम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। 10 9 / एल)।

यह अनुमति देता है प्रारंभिक मृत्यु दर को कम करेंरोगियों में बड़े पैमाने पर ट्यूमर लसीका सिंड्रोम (फुफ्फुसीय संकट सिंड्रोम, गुर्दा समारोह की नाकाबंदी) के विकास से जुड़ा हुआ है। आमतौर पर, एएमएल में, हाइड्रॉक्सीयूरिया का उपयोग प्रीफ़ेज़ के रूप में 100-150 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन या उससे अधिक (कम खुराक अप्रभावी होती है), सभी - प्रेडनिसोलोन या डेक्सामेथासोन (5 दिनों के लिए) के रोगियों में किया जाता है।

नैदानिक ​​की उपस्थिति में लक्षणल्यूकोस्टेसिस (भ्रम, फुफ्फुसीय अपर्याप्तता, गुर्दे की विफलता) के कारण, हाइड्रोक्सीयूरिया लेते समय, ल्यूको- और प्लास्मफेरेसिस करने की सलाह दी जाती है।

सभी रोगियों के साथ leukocytosis 30 10 9 / एल से ऊपर, विशेष रूप से 100 10 9 / एल से ऊपर, न्यूरोल्यूकेमिया को रोका जाना चाहिए।
जरुरत समेकन, यहां तक ​​​​कि सबसे सरल, XX सदी के शुरुआती 80 के दशक में स्पष्ट रूप से साबित हुआ था: समेकन के कम से कम एक कोर्स से गुजरने वाले रोगियों की जीवित रहने की दर वास्तव में उन रोगियों की तुलना में 2 गुना अधिक है जो समेकन से नहीं गुजरे हैं। वर्तमान में, एंटीट्यूमर थेरेपी के इस चरण के लिए दो दृष्टिकोण हैं: समेकन के पाठ्यक्रम को प्रेरण के पाठ्यक्रम के समान किया जाता है या साइटाराबिन, माइटोक्सेंट्रोन और अन्य साइटोस्टैटिक दवाओं की उच्च खुराक का उपयोग करके गहन समेकन किया जाता है।

यह सिद्ध माना जाता है कि गहन समेकनदीर्घकालिक रखरखाव उपचार के बाद पारंपरिक समेकन चिकित्सा का विकल्प हो सकता है। इस प्रकार, गहन समेकन के बाद रखरखाव चिकित्सा (प्रत्येक बाद के पाठ्यक्रम में साइटाराबिन की खुराक में वृद्धि के साथ डीएटी के 4 पाठ्यक्रम) की भूमिका पर इतालवी लेखकों द्वारा किए गए एक अध्ययन के परिणाम बताते हैं कि न तो पारंपरिक रखरखाव चिकित्सा (साइटाराबिन + 6-टीजी) न ही गहन पोस्ट-समेकन थेरेपी (वेपेज़िड, 6-टीजी, डूनोरूबिसिन के साथ संयोजन में पूर्ण मानक खुराक में साइटाराबिन के 6 पाठ्यक्रम) उन रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि नहीं करते हैं जिन्होंने छूट प्राप्त की है और जिन्होंने डीएटी के 4 पाठ्यक्रम किए हैं।

एक उच्चारण की अनुपस्थिति के बारे में एक ही निष्कर्ष पर रखरखाव चिकित्सा का प्रभाव, गहन प्रेरण के बाद किया गया, अन्य लेखक भी आए। ज्यादातर मामलों में, साइटाराबिन की उच्च खुराक का उपयोग समेकन को तेज करने के लिए किया जाता है। वर्तमान में, विभिन्न प्रकार के एएमएल में उनके चयनात्मक प्रभाव सिद्ध हुए हैं। इस प्रकार, एएमएल वाले रोगियों की जीवित रहने की दर, जिनके पास टी (8; 21) या चालान (16) है, की तुलना में साइटाराबिन की मानक खुराक का उपयोग करते समय लगभग 2 गुना (5 वर्षों के भीतर 70%) की वृद्धि हुई है। यह मायने रखता है कि समेकन में उच्च-खुराक साइटाराबिन के कितने पाठ्यक्रमों का उपयोग किया गया था: एक या तीन से अधिक।

मुनाफ़ा दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्साहमेशा सवालों के घेरे में रहा है, और इस मुद्दे पर विभिन्न केंद्रों के आंकड़े बल्कि विरोधाभासी हैं। रखरखाव उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करते समय, यह ध्यान में रखना चाहिए कि किस प्रकार का समेकन किया गया था - गहन या पारंपरिक (प्रेरण के समान)। यह साबित हो गया है कि यदि समेकन प्रेरण कार्यक्रम से मेल खाता है, तो रखरखाव चिकित्सा से छूट की अवधि में महत्वपूर्ण (2 गुना) वृद्धि होती है और एक महत्वपूर्ण रिलैप्स-मुक्त अस्तित्व (24-25% रोगी 4-5 साल तक जीवित रहते हैं) रखरखाव उपचार, उसके बिना 10%)।

परिणामों की तुलना करते समय 10 बड़े बहुकेंद्रीय अध्ययनरखरखाव चिकित्सा का उपयोग करने वाले उन कार्यक्रमों का लाभ भी स्पष्ट है। हालांकि, गहन समेकन के बाद, जैसा कि पहले ही जोर दिया गया है, आगे की सहायक चिकित्सा लाभ प्रदान नहीं करती है। रखरखाव चिकित्सा और विशेष रूप से इसकी अवधि तीव्र के साथ बुजुर्ग रोगियों के अस्तित्व के लिए मौलिक महत्व की है माइलॉयड ल्यूकेमिया(एएमएल), क्योंकि इसके परिणाम बहुत गहन, लेकिन अल्पकालिक उपचार से प्राप्त परिणामों की तुलना में काफी बेहतर हैं।

पहले ठोस सिफारिशें प्रदान करेंतीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया (एएमएल) के रोगियों के उपचार के संबंध में, कई मुद्दों पर चर्चा करने की आवश्यकता है जैविक विशेषताएंतीव्र ल्यूकेमिया (उदाहरण के लिए, साइटोजेनेटिक असामान्यताएं) और नैदानिक ​​अनुसंधान के सिद्धांत, जिसके परिणामों पर हम तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के उपचार के लिए अपने प्रोटोकॉल को आधार बनाते हैं।

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शुरू कीमोथेरेपी (XT) तीव्र ल्यूकेमिया (ओएल) 1946 को संदर्भित करता है, जब urethane के साथ उपचार किया गया था।

बाद में, मेथोट्रेक्सेट, ग्लूकोकार्टिकोइड्स, साइक्लोफॉस्फेमाइड, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन (1953), विन्क्रिस्टाइन (1960), साइटोसार (1966) को चिकित्सा पद्धति में पेश किया गया। आवेदन पत्र पॉलीकेमोथेरेपी (पीसीटी)ओएल थेरेपी में बीसवीं सदी के शुरुआती 70 के दशक को संदर्भित करता है।

तीव्र ल्यूकेमिया के उपचार का मुख्य लक्ष्य ल्यूकेमिया क्लोन का उन्मूलन, सामान्य हेमटोपोइजिस की बहाली और, परिणामस्वरूप, दीर्घकालिक छूट-मुक्त छूट या रोगियों की वसूली की उपलब्धि है।

कैंसर रोधी दवाओं के उपयोग के कारण डीप अप्लासिया विकसित हो जाता है अस्थि मज्जा (सीएम). अप्लासिया की अवधि के दौरान, तथाकथित। क्लोनल प्रतियोगिता की स्थिति, जब एक सामान्य हेमटोपोइएटिक क्लोन की कोशिकाएं एक प्रोलिफेरेटिव लाभ प्राप्त करती हैं, जो स्वस्थ पॉलीक्लोनल हेमटोपोइजिस को बहाल करते हुए बीएम को फिर से तैयार करती हैं।

इसके विकास में, तीव्र ल्यूकेमिया कई चरणों से गुजरता है:

पहली तीव्र अवधि (विस्तृत चरण, हमला 1),
- पूर्ण छूट (नैदानिक-हेमटोलॉजिकल, साइटोजेनेटिक, आणविक; पहला, दूसरा, आदि),
- वसूली - 5 से अधिक वर्षों के लिए पूर्ण छूट की उपस्थिति,
- पुनरावृत्ति (पहला, दूसरा, आदि) - रिलैप्स के स्थानीयकरण को इंगित करना आवश्यक है: (अस्थि मज्जा, एक्स्ट्रामेडुलरी; न्यूरोल्यूकेमिया, वृषण, प्लीहा घाव), यहां तक ​​​​कि परिधीय रक्त परीक्षण और / या मायलोग्राम में परिवर्तन की अनुपस्थिति में भी,
- टर्मिनल चरण।

तीव्र ल्यूकेमिया का उपचार एक बहु-चरण और बहु-घटक प्रक्रिया है।

लेकिन सभी OL के साथ, चिकित्सा के कई मुख्य चरण होते हैं:

छूट प्रेरण - ट्यूमर द्रव्यमान की सबसे तेज़ और महत्वपूर्ण कमी और पूर्ण छूट की उपलब्धि;

छूट का समेकन - प्राप्त एंटीट्यूमर प्रभाव का समेकन; इस अवधि का कार्य छूट के शामिल होने के बाद शेष ल्यूकेमिक कोशिकाओं की संख्या को और कम करना है;

सहायक चिकित्सा - संभावित रूप से शेष ट्यूमर क्लोन पर छोटी खुराक में साइटोस्टैटिक प्रभाव की निरंतरता; यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गहन समेकन चिकित्सा के कुछ कार्यक्रम रखरखाव चिकित्सा प्रदान नहीं करते हैं;

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम - तीव्र लिम्फोब्लास्टिक, मोनोब्लास्ट, मायलोमोनोब्लास्टिक, प्रोमायलोसाइटिक (एटीआरए थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ) ल्यूकेमिया के साथ-साथ सभी रूपों में किया जाता है सूक्ष्म अधिश्वेत रक्तता (एएमएल) 30.0x10 9 /l से ऊपर ल्यूकोसाइट्स के प्रारंभिक स्तर के साथ; जब ल्यूकोसाइट्स का स्तर 1.0x10 9 / l से कम होता है और प्लेटलेट्स पहले काठ का पंचर से कम होता है, तो परिधीय रक्त मापदंडों के सामान्यीकरण के साथ छूट प्रेरण के पहले कोर्स के बाद किया जाता है।

एएल उपचार का दूसरा मौलिक सिद्धांत एक पूर्ण पूरक चिकित्सा की आवश्यकता है, जिसे दो क्षेत्रों में विभाजित किया गया है - जटिलताओं की रोकथाम और उनका उपचार।

मुख्य निवारक विधियों में शामिल हैं:

सुरक्षा संवहनी पहुंच,
- बड़े पैमाने पर ट्यूमर लसीका सिंड्रोम की रोकथाम,
- 20.0x10 9 / l से कम के स्तर पर प्लेटलेट प्रतिस्थापन आधान की मदद से रक्तस्रावी जटिलताओं की रोकथाम,

फेलबिटिस की रोकथाम यदि कोई केंद्रीय नहीं है शिरापरक कैथेटर,
- एनीमिक सिंड्रोम की रोकथाम - एरिथ्रोमास के प्रतिस्थापन आधान। 75-80 ग्राम/ली के हीमोग्लोबिन स्तर पर ऑक्सीजन की कमी के संकेतों की अनुपस्थिति में, लाल रक्त कोशिकाओं के आधान की आवश्यकता नहीं होती है।

इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी की रोकथाम,
- जमावट विकारों की रोकथाम ( ताजा जमे हुए प्लाज्मा (एफएफपी), हाइपरकोएगुलेबिलिटी के लिए हेपरिन, प्रोटियोलिसिस इनहिबिटर),
- संक्रामक जटिलताओं की रोकथाम (चयनात्मक परिशोधन, मौखिक गुहा उपचार, आदि)।

लगभग 80-90% रोगियों में ओएल के साथ छूट की अवधि के दौरान, कुछ संक्रामक जटिलताएं होती हैं। सभी संक्रमणों के उपचार का मुख्य सिद्धांत परीक्षण के परिणामों के अनुसार उपयोग किए जाने वाले एंटीबायोटिक दवाओं के स्पेक्ट्रम में एक और बदलाव के साथ अनुभवजन्य चरणबद्ध एंटीबायोटिक चिकित्सा है। डीप साइटोपेनिया (चित्र 3) की अवधि में एएल वाले रोगियों के उपचार के लिए संशोधित एल्गोरिथम।

चावल। 3. फ़ेब्राइल न्यूट्रोपेनिया के उपचार के लिए एल्गोरिथम

चूंकि एएल थेरेपी का लक्ष्य ल्यूकेमिक क्लोन का पूर्ण उन्मूलन है, चिकित्सा की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए तीव्र ल्यूकेमिया की छूट की अवधारणा पेश की गई है।

कई प्रकार के छूट हैं, और केवल पूर्ण छूट की उपस्थिति मायने रखती है:

क्लिनिकल और हेमटोलॉजिकल रिमिशन: नॉर्मो- या मध्यम सेलुलर अस्थि मज्जा के साथ, इसमें विस्फोटों की संख्या अन्य हेमटोपोइएटिक कीटाणुओं के सामान्य अनुपात के साथ 5% से कम है; परिधीय रक्त में, हीमोग्लोबिन (एचबी) का स्तर 100 ग्राम / लीटर से ऊपर है, प्लेटलेट्स की संख्या 100.0x10 9 / एल से अधिक है, ग्रैन्यूलोसाइट्स की संख्या 1.0x10 9 / एल से कम नहीं है; हेमटोपोइजिस के कोई एक्स्ट्रामेडुलरी फ़ॉसी नहीं हैं;

साइटोजेनेटिक छूट: आदर्श रूप से, रोगियों को ल्यूकेमिया क्लोन से मुक्त होना चाहिए, अर्थात। रोग की शुरुआत में मौजूद पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित जीनोम वाली हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं का पता नहीं लगाया जाना चाहिए;

हालाँकि, OL के साथ, पूर्ण नैदानिक ​​और रुधिर संबंधी छूट प्राप्त करने के समय, हेमटोपोइजिस के तीन प्रकार हो सकते हैं:

ए) सामान्य हेमटोपोइजिस की बहाली,
बी) सामान्य और ल्यूकेमिक (क्लोनल) हेमटोपोइजिस का सह-अस्तित्व, जो न्यूनतम अवशिष्ट रोग की अवधारणा से मेल खाता है, जिसमें विश्राम अपरिहार्य है,
ग) ल्यूकेमिक क्लोन के ढांचे के भीतर हेमटोपोइजिस को बहाल किया जाता है - पीसीटी तेजी से प्रगति कर रहे ल्यूकेमिक क्लोन को हटा देता है (वास्तव में सबक्लोन्स को हटा देता है) और प्री-ल्यूकेमिक क्लोन को रूपात्मक रूप से सामान्य हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं में अंतर करने की अनुमति देता है;

आणविक छूट: ओएल वाले रोगी में, आणविक मार्करों का पता नहीं लगाया जाता है - उदाहरण के लिए, रोग की शुरुआत में रोगी की ल्यूकेमिक कोशिकाओं की विशेषता वाले ट्रांसलोकेशन के परिणामस्वरूप काइमेरिक जीन द्वारा संश्लेषित प्रोटीन।

प्रोटोकॉल के अनुसार तीव्र ल्यूकेमिया के किसी भी प्रकार के लिए उपचार कार्यक्रम जोखिम कारकों के अनिवार्य विचार के साथ किया जाता है, और ये कारक अलग-अलग होते हैं अत्यधिक लिम्फोब्लासटिक ल्यूकेमिया (सब)और ओएमएल।

सभी में, निम्नलिखित जोखिम समूह प्रतिष्ठित हैं:

1. मानक जोखिम समूह:

सामान्य तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया (CD10+) का प्रकार,
- उम्र 15-35 साल,
- परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स का स्तर 30.0x10 9 / l से कम है,
- पॉलीकेमोथेरेपी के चौथे सप्ताह में छूट की उपलब्धि,
- p190 या p185 kDa फ्यूजन प्रोटीन के उत्पादन की अनुपस्थिति के साथ धमाकों में फिलाडेल्फिया (Ph) गुणसूत्र और काइमेरिक BCR/ABL जीन की अनुपस्थिति।

2. उच्च जोखिम समूह:

प्रारंभिक प्री-बी या परिपक्व बी-सेल ALL
- एक Ph गुणसूत्र या एक काइमेरिक BCR/ABL जीन की उपस्थिति,
- आयु 36-50 वर्ष या 2 वर्ष से कम,

- पीसीटी के चौथे सप्ताह के बाद छूट की उपलब्धि,
- स्तर लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (LDH) 1000 यूनिट/लीटर से अधिक,
- पुरुष लिंग,
- टी-सेल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया (रोगियों में) की उपस्थिति बचपन).

एएमएल में, निम्नलिखित जोखिम कारक प्रतिष्ठित हैं:

अपर्याप्त पीसीटी इलाज की शुरुआत,
- रोगी की आयु 60 वर्ष से अधिक हो,
- परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स का स्तर 30.0x10 9 / l से अधिक है,
- एलडीएच का स्तर 700 यू / एल से अधिक है,
- एएमएल के निदान के समय तीन हेमटोपोइएटिक वंशों के मायलोइडिसप्लासिया की उपस्थिति,
- क्रिएटिनिन का उच्च स्तर,
- एएमएल की शुरुआत में गंभीर रक्तस्रावी सिंड्रोम,
- पॉलीकेमोथेरेपी की शुरुआत से पहले संक्रमण के फोकस की उपस्थिति,
- रोग की शुरुआत में न्यूरोल्यूकेमिया,
- पॉलीकेमोथेरेपी के चौथे सप्ताह में छूट प्राप्त करने में विफलता।

इसके अलावा, एएमएल में प्रतिकूल रूप से प्रतिकूल कारक क्रोमोसोमल विपथन की उपस्थिति हैं - ट्राइसॉमी 8, मोनोसॉमी 5.7, एक्सपी 5.7 विलोपन, टी (10; 11)। टी (8; 21), टी (15; 17), आमंत्रण 16 की उपस्थिति इन रोगियों को अनुकूल पूर्वानुमान के साथ समूह में अन्य जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में संदर्भित करना संभव बनाती है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यदि एक प्रतिकूल रोगसूचक रूप के रूप में वर्गीकृत ल्यूकेमिक सेल कैरियोटाइप वाला रोगी एक वर्ष के लिए छूट में रहता है, तो संकेत अपने रोगसूचक मूल्य को खो देता है। इसलिए, प्रतिकूल रोगनिरोधी कारकों की उपस्थिति के लिए अधिक गहन चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

तीव्र ल्यूकेमिया के लिए पीसीटी के लिए सबसे आम और प्रभावी प्रोटोकॉल निम्नलिखित हैं। दवा की खुराक शरीर की सतह के प्रति वर्ग मीटर (एम) में दी जाती है। पॉलीकेमोथेरेपी पाठ्यक्रमों के बीच का अंतराल 28 दिन (पिछले चक्र के पहले दिन से) है।

तीव्र माइलॉयड/माइलॉयड ल्यूकेमिया के लिए पॉलीकेमोथेरेपी कार्यक्रम "7+3"

छूट प्रेरण:

साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / मी / शिरापरक दिन में 2 बार, 1-7 दिन, डूनोरूबिसिन (रूबोमाइसिन) - 45 (60) मिलीग्राम / मी iv प्रति दिन 1 बार, 1-3 दिन या माइटोक्सट्रॉन - 10 मिलीग्राम / मी iv प्रति दिन 1 बार, 1-3 दिन, या इडरूबिसिन - 12 मिलीग्राम / मी iv प्रति दिन 1 बार, 1-3 दिन।

छूट को शामिल करने के दो पाठ्यक्रम आयोजित किए गए, फिर एक ही खुराक में समान दवाओं के साथ समेकन चिकित्सा के दो पाठ्यक्रम। बशर्ते कि पूर्ण छूट प्राप्त हो (तीनों विकल्पों के लिए), रखरखाव घूर्णी चिकित्सा के पाठ्यक्रम शुरू होते हैं, जो तीन साल के लिए क्रमिक रूप से मासिक रूप से किए जाते हैं:

"5+2"

साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 1-5, या चमड़े के नीचे 50 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 4 बार, दिन 1-5। डूनोरूबिसिन (रूबोमाइसिन) - 45 मिलीग्राम / मी / शिरापरक प्रति दिन 1 बार, 1-2 दिन।

"5 + सीएफ"

साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 1-5, या चमड़े के नीचे 50 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 4 बार, दिन 1-5। साइक्लोफॉस्फेमाइड - 650 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, 1 दिन।

"5 + 6 एमपी"

साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 1-5, या चमड़े के नीचे 50 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 4 बार, दिन 1-5। 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 60 mg/m2 मौखिक रूप से दिन में दो बार, दिन 1-5, या 6-Thioguanine 50 mg/m2 मौखिक रूप से दिन में दो बार, दिन 1-5।

"5 + वीसीआर + प्रीड"

साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, 1-5 दिन, विन्क्रिस्टाइन 1.4 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, 1 दिन, प्रेडनिसोलोन 60 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से दैनिक, दिन 1-5।

"7 + 3 + वीपी - 16"

मानक योजना "7 + 3" को दिन में एक बार, 17-21 दिनों में 120 मिलीग्राम / मी 2 की खुराक पर अंतःशिरा में एटोपोसाइड की शुरूआत द्वारा पूरक किया जाता है। रखरखाव चिकित्सा ऊपर दी गई योजना के अनुसार की जाती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि 7+3 आहार में Vepezid को शामिल करने से रोगियों के 5 साल के विश्राम-मुक्त अस्तित्व पर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है।

सीएएलजीबी प्रोटोकॉल

छूट प्रेरण:

"7+3" - 1 कोर्स।

समेकन: एचडी-एआरए-सी - 4 पाठ्यक्रम:

साइटोसिन-अरेबिनोसाइड - 3 ग्राम / एम 2 दिन में 2 बार अंतःशिरा, 1, 3, 5, 7 दिन।

सहायक देखभाल:

फ्लैग-आईडीए प्रोटोकॉल

Fludarabine 30 mg/m2, 30-मिनट का जलसेक, दिन 1-5, cytarabine, 2 g/m2, 4-hour जलसेक Fludarabine के 4 घंटे बाद, दिन 1-5, idarubicin, 10 mg/m2 दैनिक IV, 1-3 दिन .

Fludarabine के प्रशासन से एक दिन पहले, प्रशासन शुरू होता है ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी उत्तेजक कारक (जी-सीएसएफ)परिधीय रक्त मापदंडों की बहाली के दिन तक प्रतिदिन 300 एमसीजी / मी की खुराक पर।

आगे की चिकित्सा में या तो एक समान पाठ्यक्रम का संचालन करना, या योजना के अनुसार दूसरा कोर्स करना शामिल हो सकता है:

इडारुबिसिन - 10 मिलीग्राम/एम2 चतुर्थ, दिन 1-2, साइटाराबिन - 2 ग्राम/एम2 चतुर्थ, दिन 1-2।

प्रतिरोध की उपस्थिति में, प्रोटोकॉल को चक्र के 8वें दिन (फ़्लैग-आई + जीओ प्रोटोकॉल) 9 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर जेंटुज़ुमैब ओज़ोगैमाइन (जीओ) की शुरूआत द्वारा पूरक किया जाता है।

एएमएल के इन रूपों वाले सभी मरीज़ जो छूट प्राप्त करते हैं उन्हें अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (एलोजेनिक या ऑटोलॉगस) के लिए संभावित उम्मीदवारों के रूप में माना जाना चाहिए।

"टीएडी - 9"

साइटोसिन-अरेबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 घड़ी के चारों ओर अंतःशिरा, दिन 1-2, साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 3-9, डूनोरूबिसिन - 60 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन 1 बार, 3 -5 दिन, 6-थियोगुआनिन - 100 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से दिन में 2 बार, 3-9 दिन।

आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला TAD-9 उपचार आहार दोहरा प्रेरण कार्यक्रम है। प्रत्येक रोगी के लिए दूसरा प्रेरण पाठ्यक्रम चिकित्सा की शुरुआत से 21 वें दिन किया जाता है, साइटोपेनिया की गहराई और पहले पाठ्यक्रम के परिणामों की परवाह किए बिना। हाल के वर्षों में, कार्यक्रम को तेज किया गया है और टीएडी-9 के दूसरे पाठ्यक्रम को एचएएम कार्यक्रम से बदल दिया गया है।

एनएएम प्रोटोकॉल

साइटोसिन-अरबिनोसाइड - 3 ग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, 1-3 दिन, माइटोक्सेंट्रोन - 10 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन 1 बार, 3-5 दिन।

रूसी ओएल रिसर्च ग्रुप एएमएल के लिए निम्नलिखित उपचार प्रोटोकॉल की सिफारिश करता है:

एक छूट प्रेरण के रूप में, "7 + 3" का 1 कोर्स किया जाता है, फिर चाहे छूट प्राप्त हो या न हो, एचएएम थेरेपी के 2 पाठ्यक्रम और उच्च खुराक साइटोसिन-अरेबिनोसाइड थेरेपी (एचआईडीएसी) के दो पाठ्यक्रम - साइटाराबिन 3 जी / एम 2 इन / शिरापरक दिन में 2 बार 1, 3, 5, 7 दिन, परिधीय रक्त मापदंडों की बहाली के दो सप्ताह बाद किया जाता है। आगे रखरखाव चिकित्सा नहीं की जाती है।

हाइपरल्यूकोसाइटोसिस (विशेष रूप से 100.0x10 9 / एल से ऊपर) के रोगियों में छूट के शामिल होने से पहले, साइटोरेक्शन थेरेपी के एक पूर्व-चरण का संचालन करना आवश्यक है, जिसे परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स की संख्या को लगभग 50.0x10 9 / एल तक कम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। .

यह उनमें बड़े पैमाने पर ट्यूमर लसीका सिंड्रोम (फुफ्फुसीय संकट सिंड्रोम की रोकथाम, गुर्दा समारोह की नाकाबंदी) के विकास की रोकथाम के कारण रोगियों की प्रारंभिक मृत्यु दर को कम करता है। प्रीफ़ेज़ में थेरेपी आमतौर पर हाइड्रॉक्सीयूरिया के साथ हाइड्रॉक्सीयूरिया के साथ प्रति दिन 60-100 मिलीग्राम प्रति 1 किलोग्राम वजन की खुराक पर हाइड्रेशन थेरेपी (प्रति दिन 3 एल / एम 2 तक) और एलोप्यूरिनॉल (600-1200 मिलीग्राम / दिन) की पृष्ठभूमि के खिलाफ की जाती है। ) मूत्र लवण अम्लों द्वारा वृक्क नलिकाओं की नाकाबंदी को रोकने के लिए।

यदि आवश्यक हो, तो मजबूर ड्यूरिसिस किया जाता है। हाइड्रोक्सीयूरिया लेते समय ल्यूकोसाइटैफेरेसिस करना संभव है। परिसंचारी ट्यूमर कोशिकाओं की मात्रा को कम करने के संदर्भ में ल्यूकोस्टेसिस के लक्षणों की उपस्थिति में यह दृष्टिकोण उपयोगी हो सकता है।

एएमएल में इंट्रालम्बर पंचर निम्नलिखित मोड में किया जाता है। पहला - प्रेरण के पहले पाठ्यक्रम से पहले; दूसरा/तीसरा - प्रेरण/समेकन के अगले पाठ्यक्रमों से पहले; चौथा / पाँचवाँ - घूर्णी चिकित्सा के तीसरे / छठे पाठ्यक्रम से पहले, बाद के सभी - एक वर्ष के लिए हर तीन महीने में एक बार। अधिक कॉम्पैक्ट निवारक पंचर करना संभव है: 4 पंचर (प्रति सप्ताह 2) प्रेरण / समेकन के दूसरे पाठ्यक्रम से पहले, फिर रखरखाव चिकित्सा के हर दूसरे पाठ्यक्रम से पहले।

वृद्धि कारकों का उपयोग मायलोटॉक्सिक एग्रानुलोसाइटोसिस की अवधि को कम करने की आवश्यकता से जुड़ा था। हालांकि, बड़े यादृच्छिक परीक्षणों में, छूट के प्रतिशत, उनकी अवधि, संक्रामक जटिलताओं की आवृत्ति और एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि के संदर्भ में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया।

इसके अलावा, छूट की अवधि के दौरान जी-सीएसएफ प्राप्त करने वाले रोगियों में रिलैप्स की आवृत्ति में वृद्धि की ओर एक स्पष्ट रुझान का प्रमाण है। इसलिए, नियमित अभ्यास में, एएमएल के उपचार में जी-सीएसएफ की नियुक्ति की सिफारिश नहीं करना संभव है। लेकिन अगर हम उच्च खुराक वाले कार्यक्रमों के बारे में बात कर रहे हैं, तो 5 माइक्रोग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर इसका उपयोग या तो छूट प्रेरण पाठ्यक्रम के पूरा होने के तुरंत बाद या एग्रानुलोसाइटोसिस के विकास के पहले दिन से इंगित किया जाता है।

सभी पॉलीकेमोथेरेपी कार्यक्रम

वयस्कों में सभी बी-सेल के उपचार में, सीएएलजीबी 8811 प्रोटोकॉल का उपयोग किया जाता है (विस्फोट कोशिकाओं और जोखिम समूहों के इम्यूनोफेनोटाइप को ध्यान में रखे बिना चिकित्सा - 82% में पूर्ण नैदानिक ​​और हेमेटोलॉजिकल छूट, 3 साल के विश्राम-मुक्त अस्तित्व - में 41% मामले। प्रोटोकॉल बेलारूस गणराज्य में उपयोग किए जाने वाले मिन्स्क प्रोटोकॉल के लगभग समान है -98 अन्य पीसीटी प्रोटोकॉल का उपयोग टी-सेल ऑल वाले रोगियों के इलाज के लिए किया जाता है।

सीएएलजीबी 8811 प्रोटोकॉल योजना

कोर्स 1: छूट प्रेरण (4 सप्ताह):

साइक्लोफॉस्फेमाइड - 1200 मिलीग्राम / मी / शिरापरक, दिन 1 (60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए 800 मिलीग्राम / एम 2), विन्क्रिस्टाइन - 2 मिलीग्राम / शिरापरक दिन 1, 8, 15, 22, डूनोरूबिसिन - 45 मिलीग्राम / मी iv / शिरापरक, 1-3 दिन (60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए 30 मिलीग्राम / एम 2), प्रेडनिसोलोन - 60 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, 1-21 दिन (60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए 1-7 दिन), एल-एस्परगिनेज - 6000 यू / एम 2 चमड़े के नीचे, 1, 8, 11, 15, 18, 22 दिन।

कोर्स 2: प्रारंभिक गहनता: दो पाठ्यक्रम (8 सप्ताह) हैं:

मेथोट्रेक्सेट इंट्राथेकली - 15 मिलीग्राम, दिन 1, साइक्लोफॉस्फेमाइड - 1000 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, दिन 1, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 60 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, दिन 1-14, साइटाराबिन - 75 मिलीग्राम / एम 2 उपचर्म, 1 -4, 8-11 दिन, vincristine - 2 मिलीग्राम अंतःशिरा, दिन 15, 22, L-asparaginase - 6000 U / m उपचर्म, दिन 15, 18, 22, 25।

कोर्स 3: न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम और इंटरकोर्स मेंटेनेंस थेरेपी (12 सप्ताह):

कपाल विकिरण - 2400 रेड, दिन 1-12, इंट्राथेकल मेथोट्रेक्सेट - 15 मिलीग्राम, दिन 1, 8, 15, 22, 29, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 60 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से, दिन 1-70, मेथोट्रेक्सेट - 20 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से , 36, 43, 50, 57, 64 दिन।

कोर्स 4: देर से गहनता (8 सप्ताह):

डॉक्सोरूबिसिन - 30 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, दिन 1, 8, 15, विन्क्रिस्टाइन - 2 मिलीग्राम अंतःशिरा, दिन 1,8,15, डेक्सामेथासोन - 10 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, दिन 1-14, साइक्लोफॉस्फेमाइड - 1000 मिलीग्राम / दिन एम 2 अंतःशिरा में, दिन 29, 6-थियोगुआनिन - 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 29-12, साइटाराबिन-75 मिलीग्राम/एम2 सूक्ष्म रूप से, दिन 29-32, 36-39।

कोर्स 5: दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा (निदान के दिन से 24 महीने तक):

Vincristine 2 mg IV, प्रत्येक 4-सप्ताह चक्र का दिन 1, Prednisolone 60 mg/m2 PO, प्रत्येक 4-सप्ताह चक्र के 1-5 दिन, 6-Mercaptopurine 60 mg/m2 PO, दिन 1-28, मेथोट्रेक्सेट - 20 mg / एम 2 मौखिक रूप से, 1, 8, 15, 22 दिन।

निम्नलिखित प्रोटोकॉल वर्तमान में सभी वयस्कों के उपचार के लिए अनुशंसित है:

छूट प्रेरण, चरण 1 (1-4 सप्ताह): डूनोरूबिसिन - 60 मिलीग्राम / एम 2 चतुर्थ, दिन 1, 8, 15, 22, विन्क्रिस्टाइन - 1.4 मिलीग्राम / एम 2 चतुर्थ, 1, 8, 15, 22 दिन, डेक्सामेथासोन - 10 मिलीग्राम /m2 मौखिक रूप से, दिन 1-5, 11-14, PEG-asparaginase - 2000 इकाइयाँ/m2 दिन 2, 16, मेथोट्रेक्सेट - 12.5 mg intrathecally दिन 14 पर।

चरण 2 (5-8 सप्ताह), ल्यूकोसाइट्स के स्तर तक पहुंचने पर 3.0x10 9 /एल:

साइक्लोफॉस्फेमाइड - 650 मिलीग्राम / एम 2 दिन 1, 15, 29, साइटाराबिन - 75 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा में 6-9, 13-16, 20-3, 27-30, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 60 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से 1-30 दिन, मेथोट्रेक्सेट - 12.5 मिलीग्राम इंट्राथेकली 1, 8, 15, 22 दिन।

न्यूरोल्यूकेमिया की तीव्रता / टैओफिलैक्सिस: मेथोट्रेक्सेट - 3 ग्राम / एम 2 दिन 1, 8, पीईजी-एस्परगिनेज - 2000 यूनिट / एम 2 दूसरे दिन अंतःशिरा में। पोस्ट-रिमिशन थेरेपी में निदान की तारीख से 24 महीनों के भीतर मेथोट्रेक्सेट और 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के साथ रखरखाव चिकित्सा शामिल है।

एफएनपी की उपस्थिति वाले रोगियों में, एलो-एचएससीटी की समस्या हल हो जाती है।

सभी के अपवर्तन और दुर्दम्य रूपों के उपचार के लिए, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के राज्य वैज्ञानिक केंद्र, आरएसीओपी प्रोटोकॉल की सिफारिश की जाती है। प्रोटोकॉल का उपयोग जोखिम वाले रोगियों में समेकन के रूप में किया जा सकता है।

प्रोटोकॉल RACOP/D-2005

प्रीफ़ेज़:

प्रेडनिसोलोन 60 mg/m2 मौखिक रूप से 1-7 दिनों पर या डेक्सामेथासोन 10 mg/m2 मौखिक रूप से 1-7 दिनों पर।

छूट प्रेरण:

डूनोरूबिसिन - 45 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, दिन 1-3, साइटाराबिन - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 1-7, साइक्लोफॉस्फेमाइड - 400 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन 1 बार, 1- 7 दिन, विन्क्रिस्टाइन - 2 मिलीग्राम अंतःशिरा, दिन 1, 7, प्रेडनिसोलोन - 60 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से, दिन 1-7।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम:

छूट प्रेरण के पहले चरण के दौरान, मानक खुराक में मेथोट्रेक्सेट, साइटाराबिन और प्रेडनिसोलोन की शुरूआत के साथ छह इंट्राथेकल पंचर किए जाते हैं।

समेकन चिकित्सा:

दो पूर्ण-खुराक पाठ्यक्रमों के बाद, एक समान पाठ्यक्रम किया जाता है, लेकिन साइक्लोफॉस्फेमाइड 200 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक और विन्क्रिस्टाइन के एक प्रशासन के साथ।

उपचार की शुरुआत से 3 साल के लिए एक महीने के अंतराल के साथ 5-दिवसीय RACOP - COAP - COMP के वैकल्पिक पाठ्यक्रमों की योजना के अनुसार छूट रखरखाव चिकित्सा।

रखरखाव चिकित्सा के दौरान, संपूर्ण उपचार अवधि के दौरान हर तीन महीने में एक बार इंट्राथेकल पंचर किया जाता है। 24 Gy की खुराक पर सिर का विकिरण केवल न्यूरोल्यूकेमिया के उपचार में एक चरण के रूप में किया जाता है।

5 दिवसीय रैकोप:

डूनोरूबिसिन - 45 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, दिन 1-2, साइटाराबिन - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 1-5, साइक्लोफॉस्फेमाइड - 200 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन 1 बार, दिन 1-5, विन्क्रिस्टाइन - 2 मिलीग्राम अंतःशिरा, दिन 1, प्रेडनिसोलोन - 60 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, दिन 1-5।

साइक्लोफॉस्फेमाइड - 400 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 1 बार, विन्क्रिस्टाइन - 2 मिलीग्राम अंतःशिरा 1 दिन, साइटाराबिन - 60 मिलीग्राम / एम 2 दिन में 2 बार, दिन 1-5, प्रेडनिसोलोन - 40 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, दिन 1- 5.

COMP:

साइक्लोफॉस्फेमाइड - 1 दिन पर 1000 मिलीग्राम / एम 2, विन्क्रिस्टाइन - 2 मिलीग्राम / 1 दिन शिरापरक, मेथोट्रेक्सेट - 12.5 मिलीग्राम / एम 2 इंट्रामस्क्युलर या मौखिक रूप से प्रति दिन 1 बार, 3-4 दिन , प्रेडनिसोलोन - 100 मिलीग्राम मौखिक रूप से, 1- पांच दिन।

MRC UCALL XII/ECOG E2993 प्रोटोकॉल के अनुसार वयस्क तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का उपचार

छूट प्रेरण, चरण 1; 1-4 सप्ताह। daunorubicin - 60 mg/m2 दिन 1, 8, 15, 22 vincristine पर - 1.4 mg/m2 दिन 1, 8, 15, 22, L-asparaginase - 10,000 यूनिट अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर 17-28 दिनों में,
प्रेडनिसोलोन - 60 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से 1-28 मेथोट्रेक्सेट - 12.5 मिलीग्राम इंट्राथेकली, दिन 15। 2 चरण; 5-8 सप्ताह।

साइक्लोफॉस्फेमाइड - 650 मिलीग्राम / एम 2 दिन 1, 15, 22, साइटाराबिन - 75 मिलीग्राम / एम 2 दिन 1-1, 8-11, 15-18, 22-25 दिन, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 60 मिलीग्राम / एम 2 अंदर , 1-28 दिन, मेथोट्रेक्सेट - 12.5 मिलीग्राम इंट्राथेकली, 1, 8, 15, 22 दिन। सभी रोगियों में डायग्नोस्टिक लम्बर पंचर किया गया।

यदि रोग की शुरुआत में न्यूरोल्यूकेमिया का पता चला था, तो मेथोट्रेक्सेट को हर सप्ताह अंतःस्रावी रूप से या ओमाया के तालाब में तब तक प्रशासित किया जाता था जब तक कि मलत्याग न हो जाए। मस्तिष्कमेरु द्रव(पहले चरण में)। इसके अतिरिक्त, दूसरे चरण के दौरान, मस्तिष्क विकिरण का प्रदर्शन किया गया था कुल फोकल खुराक (एसओडी) 24 Gy और SOD 12 Gy में रीढ़ की हड्डी, जबकि दूसरे चरण में मेथोट्रेक्सेट प्रशासित नहीं किया गया था।

गहनता चिकित्सा:

मेथोट्रेक्सेट - 3 ग्राम / एम 2 अंतःशिरा, 1, 8, 22 दिन,
L-asparaginase - 10000 IU अंतःशिरा, दिन 2, 9, 23 + ल्यूकोवोरिन की मानक खुराक।

एलो- या ऑटो- से पहले समेकन पूर्व-प्रत्यारोपण आहार हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल का प्रत्यारोपण (टीजीएसके)प्रत्यारोपण से पहले 6-1 दिनों में एसओडी 13.2 Gy (दिन में दो बार छह बार 2.2 Gy) के साथ कुल शरीर विकिरण शामिल है, दिन 3 पर 60 मिलीग्राम / किग्रा IV की खुराक पर एटोपोसाइड द्वारा पूरक।

रोगियों में एलो- या ऑटो-एचएससीटी के अधीन नहीं, यदि रोग की शुरुआत में कोई न्यूरोल्यूकेमिया नहीं था, तो न्यूरोल्यूकेमिया को रोका गया था:

साइटाराबिन - 50 मिलीग्राम IV, सप्ताह के पहले दिन, कुल मिलाकर 4 बार,
SOD 24 Gy में कपाल विकिरण, साइटाराबिन - 50 मिलीग्राम और / उसी मोड में 3 महीने के बाद, केवल 4 बार।

रखरखाव चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ समेकन चिकित्सा की गई।

पहला चक्र: साइटाराबिन - 75 मिलीग्राम / एम 2 दिन 1-5 पर, एटोपोसाइड - 100 मिलीग्राम / एम 2 दिन 1-5 पर अंतःशिरा, विन्क्रिस्टाइन - 1.4 मिलीग्राम / एम 2 दिन 1, 8, 15, 22 दिनों में, डेक्सामेथासोन - 10 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से 1-28 दिन।

चक्र 2: (चक्र 1 के 4 सप्ताह बाद शुरू होता है): साइटाराबिन 75 mg/m2 IV दिन 1-5 पर, etoposide 100 mg/m2 IV दिन 1-5 पर।

तीसरा चक्र: (चक्र 2 के 4 सप्ताह बाद शुरू होता है): डूनोरूबिसिन - 25 मिलीग्राम / एम 2 IV दिन 1, 8, 15, 22, साइक्लोफॉस्फेमाइड - 650 मिलीग्राम / मी IV दिन 29 पर, साइटाराबिन - 75 मिलीग्राम / मी 2 दिन 31 पर अंतःशिरा -34, 38, थियोगुआनाइन - 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से 29-12 दिनों में।

चौथा चक्र दूसरे चक्र के समान है और तीसरे चक्र की समाप्ति के 8 सप्ताह बाद शुरू होता है।

रखरखाव चिकित्सा (तीव्रता चिकित्सा की शुरुआत के बाद 2.5 वर्षों के भीतर किया जाता है):
विन्क्रिस्टाइन - 1.4 मिलीग्राम / एम 2 IV हर 3 महीने में, प्रेडनिसोलोन - 60 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से 5 दिनों के लिए हर 3 महीने में, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 75 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक रूप से, मेथोट्रेक्सेट - 20 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से या शिरापरक रूप से 1 बार प्रति बार सप्ताह। एफएनपी थे: 35 वर्ष से अधिक आयु, चौथे सप्ताह में नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल छूट की अनुपस्थिति या बी-एएल के लिए 30.0x10 9 / एल से ऊपर ल्यूकोसाइटोसिस और टी-ऑल के लिए 100.0x10% से ऊपर, पीएच + गुणसूत्रों की उपस्थिति।

अलग से, हमें तीव्र प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया (एपीएल) के उपचार कार्यक्रम पर ध्यान देना चाहिए।

एपीएल के उपचार में ऑल-ट्रांस रेटिनोइक एसिड (एटीआरए) को शामिल करने के संबंध में, एपीएल के लगभग 100% रोगियों में नैदानिक, हेमटोलॉजिकल और साइटोजेनेटिक छूट पहले से ही प्रेरण पाठ्यक्रम के बाद देखी गई हैं, हालांकि, आणविक आनुवंशिक छूट (अनुपस्थिति) PML / RARA प्रतिलेख) प्रोमायलोसाइटिक ल्यूकेमिया / रेटिनोइक एसिड रिसेप्टर अल्फा) को पोस्ट-रेमिशन थेरेपी के दूसरे कोर्स के बाद नोट किया गया था। इसलिए, आणविक पुनरावृत्ति की निगरानी ने एंटील्यूकेमिक थेरेपी की प्रभावशीलता के मूल्यांकन में एक केंद्रीय स्थान ले लिया है।

वर्तमान में, एपीएम के उपचार के लिए निम्नलिखित प्रोटोकॉल आम तौर पर स्वीकार किए जाते हैं।

प्रोटोकॉल ओपीएल-2003

छूट प्रेरण:

निदान के समय प्रति दिन दो विभाजित खुराक में 25 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक पर एटीआरए (वेसानॉइड) पूर्ण छूट प्राप्त होने तक (90 दिनों से अधिक नहीं)।

डूनोरूबिसिन 60 मिलीग्राम/एम2 की एकल खुराक के साथ एटीआरए लेने के तीसरे दिन से पूर्ण खुराक में "7+3" चिकित्सा का एक कोर्स।

पोस्ट-रिमिशन समेकन: तीन महीने के भीतर, डूनोरूबिसिन 45 मिलीग्राम / एम 2 की एकल खुराक के साथ "7 + 3" योजना के अनुसार चिकित्सा के तीन पाठ्यक्रम किए जाते हैं।

गहनता (रक्त परीक्षण मापदंडों की बहाली के बाद एक कोर्स):

एटीआरए - 25 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन दो खुराक में - 1-14 दिन,
साइटाराबिन - 1 ग्राम / एम 2 दिन में 2 बार अंतःशिरा - 3-6 दिन,
डूनोरूबिसिन - 30 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन अंतःशिरा - 1-3 दिन।

दो साल तक लगातार रखरखाव चिकित्सा:

6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 90 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन मौखिक रूप से, मेथोट्रेक्सेट - 15 मिलीग्राम / मी मौखिक रूप से सप्ताह में एक बार।

देर से गहनता: रखरखाव चिकित्सा पर हर तीन महीने में 15 दिनों के लिए एटीआरए 25 मिलीग्राम / एम 2 दैनिक।

पेथेमा प्रोटोकॉल

छूट प्रेरण:

एटीआरए 45 मिलीग्राम / एम 2 प्रति दिन दो खुराक में पूर्ण छूट प्राप्त होने तक (अधिकतम 90 दिनों के भीतर)।

20 वर्ष से कम उम्र के रोगियों के लिए, खुराक को 25 मिलीग्राम / एम 2, इडारुबिसिन 12 मिलीग्राम / मी प्रति दिन 2, 4, 6, 8 दिनों में कम कर दिया जाता है।

70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में, 8 वें दिन इडरूबिसिन का प्रबंध नहीं किया गया था।

पोस्ट-रिमिशन समेकन:

तीन महीने के भीतर, मोनोकेमोथेरेपी के निम्नलिखित पाठ्यक्रम किए जाते हैं:

1) इडरूबिसिन - 5 मिलीग्राम/एम2 प्रति दिन 1-4 दिनों (पहला महीना) के लिए अंतःशिरा के रूप में,
2) माइटोक्सेंट्रोन - 1-5 दिनों (दूसरा महीना) के लिए प्रति दिन 10 मिलीग्राम/एम2,
3) इडरुबिसिन - पहले दिन (तीसरे महीने) में 12 मिलीग्राम/एम2 अंतःशिरा से।

मध्यवर्ती और उच्च जोखिम वाले रोगियों के समूह में, एटीआरए को 1-15 दिनों के लिए 45 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक पर मोनोकेमोथेरेपी के एक कोर्स के साथ मासिक रूप से प्रशासित किया गया था।

रखरखाव चिकित्सा (दो साल के लिए किया गया): 6-मर्कैप्टोप्यूरिन - 50 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से दैनिक, मेथोट्रेक्सेट - 15 मिलीग्राम / एम 2 इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रति सप्ताह 1 बार, एटीआरए 45 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से दो विभाजित खुराकों में हर तीसरे महीने के 1-15 दिन रखरखाव चिकित्सा की पृष्ठभूमि के लिए।

जब हीमोग्राम सामान्य हो जाता है और माइलोग्राम में एटिपिकल प्रोमायलोसाइट्स की सामग्री 5% से कम होती है, तो हेमटोलॉजिकल छूट का पता लगाया जाता है; आणविक छूट - हेमटोलॉजिकल छूट के मानदंड की उपस्थिति में और बीएम में पीएमएल / आरएआरए प्रतिलेख की अनुपस्थिति में।

हेमटोलॉजिकल पुनरावृत्ति को परिधीय रक्त में किसी भी संख्या में एटिपिकल प्रोमाइलोसाइट्स की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है, या मायलोग्राम में 20% से अधिक, या माइलोग्राम में 5% से अधिक एटिपिकल प्रोमाइलोसाइट्स, पीएमएल की उपस्थिति की आणविक जैविक पुष्टि के साथ / डेटा के आधार पर अस्थि मज्जा में RARA प्रतिलेख पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर).

एपीएल के उपचार में दूसरी दवा, जिसने प्राथमिक रोगियों के उपचार और रिलैप्स दोनों में अपनी गतिविधि दिखाई है, वह है आर्सेनिक ट्रायऑक्साइड (ट्राइसनॉक्स), जो 70-90% रोगियों में पूर्ण छूट प्राप्त करने की अनुमति देता है। दवा का साइटोस्टैटिक प्रभाव नहीं होता है, लेकिन यह एटिपिकल प्रोमाइलोसाइट्स के परिपक्व रूपों के भेदभाव को बढ़ावा देता है।

आर्सेनिक ट्रायऑक्साइड को 1-2 घंटे के जलसेक के रूप में प्रति दिन 0.15 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर निर्धारित किया जाता है, उपचार तब तक किया जाता है जब तक कि छूट प्राप्त नहीं हो जाती, लेकिन 50 दिनों से अधिक नहीं। छूट प्राप्त होने पर, समेकन किया जाता है: एक ही खुराक में दवा का प्रशासन 5 सप्ताह के लिए सप्ताह में 5 दिन। ट्राइऑक्साइड के साथ संयोजन में चिकित्सा के दोहराए गए पाठ्यक्रमों के साथ रिलैप्स-फ्री सर्वाइवल काफी अधिक है