Язва желудка – это хроническая патология, часто рецидивирующая, основным признаком которой является формирование язвенного дефекта в стенке желудка, проникающего в подслизистый слой. Протекает эта патология с чередованием периодов обострения и ремиссии.
В развитых странах частота встречаемости заболевания составляет примерно 10-15% среди населения, а это очень большие цифры. Также отмечается тенденция роста патологии среди женщин, хотя раньше считалось, что язва желудка – это преимущественно мужское заболевание. Страдают этой патологий в основном люди от 30 до 50 лет.
Почему и как развивается язва?
| Заражение Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) | Основная причина развития заболевания. Эта спиралевидная бактерия вызывает 45-75% всех случаев язвы желудка. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Передаваться микроб может через:
|
| Вследствие приема медикаментов | Вторая по частоте причина появления патологии. К таким лекарствам относятся:
|
| Как осложнение различных хронических заболеваний |
|
| В результате острых заболеваний и состояний (так называемые «стрессовые язвы») |
|
| Социальные причины |
|
Какие бывают виды язвы желудка?
Симптомы язвы желудка
Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.
Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:
- боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
- боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
- боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
- по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
- боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
- интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
- обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.
Следует помнить, что около 20% пациентов не имеют болевого синдрома. Обычно такое происходит в старческом возрасте, при сахарном диабете, приеме НПВС.
Другие признаки язвенной болезни:
- изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
- тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
- отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
- снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
- запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
- чувство тяжести в животе , возникающее после еды;
- быстрое насыщение ;
- ощущение вздутия живота .
Осложнения
Как и многие другие болезни, язва желудка может иметь осложнения, порой довольно опасные. К ним относятся:
Пенетрация
Пенетрация – это разрушение стенки желудка, при этом дном язвы становится расположенный рядом орган. Обычно это поджелудочная железа. Соляная кислота и пепсин разрушают ее структуру, вызывая острый деструктивный панкреатит. Первыми симптомами пенетрации является резкая опоясывающая боль в животе, лихорадка и повышение в крови альфа-амилазы.
Перфорация
Перфорация – это разрушение стенки органа и попадание его содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство. Возникает в 7-8% случаев. Нарушение целостности стенки может спровоцировать поднятие тяжестей, тяжелый физический труд, употребление жирной и острой пищи, выпивка. Клиническая картина характеризуется всеми признаками разлитого перитонита (общая слабость, боль в животе на всем протяжении, интоксикация и другие).
Диагностировать перфорацию желудка помогает обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении! На ней можно увидеть дисковидное просветление (газ) под куполом диафрагмы.
Малигнизация
Малигнизация – это перерождение язвы в рак желудка. Встречается это осложнение нечасто, примерно у 2-3% больных. Примечательно то, что язвы двенадцатиперстной кишки никогда не трансформируются в злокачественную опухоль. При развитии рака пациенты начинают терять в весе, у них появляется отвращение к мясной пищи, аппетит снижен. Со временем появляются симптомы раковой интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота), бледность кожных покровов. Человек может терять вес вплоть до кахексии (полное истощение организма).
Стеноз привратника
Стеноз привратника возникает, если язвенный дефект локализуется в пилорическом отделе. Привратник – это самая узкая часть желудка. Частые рецидивы приводят к рубцеванию слизистой и сужению пилорического отдела. Это приводит к нарушению прохождения пищи в кишечник и ее застой в желудке.
Выделяют 3 стадии стеноза привратника:
- компенсированная – у пациента появляется чувство тяжести и переполнения в надчревной области, частая отрыжка кислым, но общее состояние остается удовлетворительным;
- субкомпенсированная – больные жалуются, что даже небольшой прием пищи вызывает ощущение распирания и тяжести в животе. Рвота случается часто и приносит временное облегчение. Пациенты худеют, бояться кушать;
- декомпенсированная – общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Съеденная пища больше не проходит в кишечник из-за полного сужения привратника. Рвота обильная, многократная, случается сразу же после употребления продуктов. Больные обезвожены, у них наблюдается потеря массы тела, нарушение электролитного баланса и рН, мышечные судороги.
Кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за разрушения стенки сосуда на дне язвы (см. ). Это осложнение довольно часто встречается (около 15% пациентов). Клинически оно проявляется рвотой «кофейной гущей», меленой и общими признаками кровопотери.
Рвота «кофейной гущей» получила свое название из-за того, что кровь, попадая в просвет желудка, вступает в химическую реакцию с соляной кислотой. И на вид она становится коричнево-черной с мелкими крупинками.
Мелена – это дегтеобразный или черный стул (см. ). Цвет кала обусловлен также взаимодействием крови с желудочным соком. Однако, следует помнить, что некоторые медикаменты ( , активированный уголь) и ягоды (ежевика, черника, черная смородина) могут окрашивать стул в черный цвет.
Общие признаки кровопотери включают в себя общую бледность, снижение артериального давления, . Кожа покрывается липким потом. Если кровотечение не купировать, человек может потерять слишком много крови и умереть.
Как выявить заболевание?
Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.
Методы обнаружения язвы желудка:
- Общий анализ крови — Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия), повышение СОЭ
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — С помощью специальной резиновой трубки с камерой (фиброгастроскопа) врач может собственными глазами увидеть состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта. Также этот метод позволяет провести биопсию стенки органа, то есть отщипнуть от нее небольшой кусочек.
- Рентгенография желудка с контрастом — Методика в настоящее время несколько устарела. Суть ее заключается в следующем: больной выпивает контрастную бариевую смесь. Затем врач-рентгенолог проводит ряд снимков, которые показывают, как продвигается контраст по слизистой. Картина язвенного дефекта обычно описывается как «симптом ниши».
- рН-метрия и суточное мониторирование рН желудочного сока — Это инвазивная и болезненная методика, позволяющая оценить, насколько агрессивен желудочный сок по отношению к слизистой оболочки.
Способы выявления хеликобактера:
- Серологический — Выявление антител в крови к H.pylori
- Радионуклидный уреазный дыхательный тест — Основан на выделении микробом мочевины, которые выходит с воздухом. Методика является безопасной, для обнаружения хеликобактера необходимо лишь подышать в специальный контейнер.
- Каловый тест — Обнаружение антигена хеликобактера в стуле, используется для определения эффективности лечения
- Быстрый уреазный тест — Проводится после фиброгастроскопии. Полученный кусочек слизистой тестируют особым индикатором, который выявляет H.pylori
Лечение язвы желудка
Терапия этой болезни является многокомпонентной. Обязательным является эрадикация (уничтожение) Хеликобактер пилори, уменьшение кислотности желудочного сока, устранение неприятным симптомов (изжога, тошнота) и предотвращение осложнений.
Терапия антибиотиками
Когда была доказана связь язвенной болезни Хеликобактер пилорис, лечение не обходится без подключения антибиотиков. Ранее считалось, что лечение должно длиться до полного исчезновения микроба, что подтверждалось:
- анализом крови на антитела
- посевом
- уреазным тестом при ФГДС
Затем выяснилось, что вызывают заболевание не все виды Хеликобактера, и полного их уничтожения добиться невозможно, поскольку при гибели их в 12-перстной кишке и желудке, он перемещается ниже в кишечник, приводя к воспалению и сильному дисбактериозу. Также возможно повторное заражение при пользовании общей посудой и во время процедуры ФГДС, которые следует выполнять только по строгим показаниям.
На сегодняшний день целесообразно проводить 1 или 2 курса терапии антибиотиками, если после первого курса бактерия не погибла, выбирается другая схема лечения, используются следующие препараты:
- Макролиды (Кларитромицин)
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин)
- Тетрациклином
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) при доказанном инфицировании Хеликобактером
Антисекреторные препараты
- Антациды — Алмагель, маалокс, сукральфат, кеаль. Они обволакивают слизистую оболочку, также нейтрализуют соляную кислоту и обладают противовоспалительным действием.
- Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокаторы гистаминовых рецепторов препятствуют действию гистамина, взаимодействует с париетальными клетками слизистой и усиливает выделение желудочного сока. Но их практически перестали использовать, поскольку они вызывают синдром отмены (когда после прекращения терапии симптомы возвращаются).
- Блокаторы протонной помпы — , омез, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, контролок, рабелок, нексиум (см. более полный список ). Блокируют Н + /К + -АТФазу или протонный насос, тем самым препятствуя образованию соляной кислоты.
- Синтетические аналоги простагландина Е 1 Мизопростол, сайтотек. Угнетают секрецию соляной кислоты, увеличивает образование слизи и бикарбонатов.
- Селективные блокаторы М-холинорецепторов (пиренципин, гастроцепин) снижают выработку соляной кислоты и пепсина. Применяются как вспомогательная терапия при выраженных болях, среди побочных эффектов и сердцебиение.
Средства, повышающие защиту слизистой оболочки
- Сукральфат (вентер) — создает защитное покрытие на дне язвы
- Натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, кавед-с) помогает ускорить восстановление слизистой оболочки.
- Коллоидный субцинат висмута — . Образует пептидновисмутовую пленку, которая выстилает стенку желудка. Помимо этого ион висмута оказывает бактерицидное действие по отношению к хеликобактеру.
- Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют восстановление клеток и слизеобразование.
Прочие препараты
- список пробиотиков). Назначаются при антибиотикотерапии.
Курс лечения язвы желудка 2-6 недель в зависимости от общего состояния и размеров дефекта.
Схемы лечения
Уничтожение H.pylori способствует лучшему рубцеванию язвенного дефекта. Это первый шаг лечения язвенной болезни. Существует две основных схемы антибактериальной терапии. Назначаются они пошагово, то есть лекарства первой линии не сработали, тогда пробуют вторую схему.
1я линия эрадикации (в течение недели):
- Полусинтетические пенициллины (Амоксициллин) по 1000 мг дважды в день или производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также дважды в день.
- Макродиды (Кларитромицин) по 500 мг дважды в сутки.
В случае неудачи предлагается 2я линия эрадикации (1 неделя):
- Ингибиторы протонной помпы по 20 мг дважды в день.
- Производные нитроимидазола (Метронидазол) по 500 мг также трижды в день.
- Висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки.
- Тетрациклины (Тетрациклин) по 0,5г 4 раза в день.
В настоящее время врачи разрабатывают новые методы лечение патологии. Уже проходит тестирование вакцина против хеликобактера. Для лучшего заживления дефекта слизистой оболочки используют цитокиновые препараты, трефоилевые пептиды и факторы роста.
Питание больных
Лечение народными средствами
Изжогу помогут снять свежее молоко, сода, отвар из корня аира, все виды орехов, порошок гороха и сок моркови (см.). Для нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, используют свежий картофельный сок. Для этого необходимо натереть корнеплод на терке и процедить полученную массу через марлю. Принимают картофельный сок по пол стакана за час до завтрака в течение недели.
Способствуют выздоровлению и лечение травами. Лекари рекомендуют настои кипрея, тысячелистника, сушеницы болотной, листьев земляники и яблони, семян льна, почек осины, березового гриба чаги.
Целебными свойствами обладает также особый травяной сбор, в который входят корневище девясила, цветки ромашки, тысячелистник, сушеница болотная, семя льна, корень солодки, . Все травы нужно хорошо промыть, просушить и залить кипятком. Принимать желательно по столовой ложке за 10 минут до приема пищи. Положительный результат не заставит себя ждать.
Язвенная болезнь - хроническое циклическое заболевание, при котором ремиссии сменяются обострением. А обострение - это наличие язвы в животе со всеми вытекающими отсюда последствиями. Язвенная болезнь – это заболевание всего организма, сопровождающееся общим нервным настроем организма и неприятными ощущениями, болями в животе.
Язвенная болезнь действует не только на желудок. С появившейся язвой можно справиться при условии правильного лечения. Мучающие человека боли, невозможность есть ту или иную вкусную пищу в сочетании с постоянным желанием чего-нибудь съесть (еда успокаивает боли), зачастую нарушение сна по ночам, состояние необъяснимой слабости организма - все это не лучшим образом сказывается на общем самочувствии больного и на его настроении. Именно по этой причине человек, страдающий язвенной болезнью, становится нервным, издерганным, желчным. Особенно усиливаются данные проявления характера во время обострения, в период мучающих болей. Язва - это не отдельное заболевание, а всего лишь яркое проявление язвенной болезни, появляющееся на высоте ее обострения.
Женщины меньше страдают язвенной болезнью. Соотношение локализации язв в желудке и двенадцатиперстной кишке 1: 7. Язвенные кровотечения стали более частыми из-за распространения нестероидных противовоспалительных препаратов.
Виды и формы язвенной болезни
Существует три с половиной периода язвенной болезни, три с половиной состояния, в каждом из которых человек и его желудок чувствуют себя абсолютно по-разному. Периоды язвенной болезни постоянно плавно перетекают один в другой.
Периоды язвенной болезни называются :
- обострение,
- затухающее обострение (неполная ремиссия),
- полная ремиссия,
- предобострение - связующее звено между обострением и ремиссией.
Предобострение язвенной болезн и - постепенное нарастание воспаления на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки способствует появлению на ней мелких поверхностных повреждений - эрозий. Эти эрозии постоянно подвергаются атаке кислого желудочного сока и пищеварительных ферментов. И в один момент кислота и ферменты настолько проедают дно ранки, что ее глубина проходит слизистый слой и достигает слоя подслизистого. Образуется язва.
До образования язвы общее самочувствие еще не нарушено. Ощущаются слабые боли в области желудка, кислая изжога, тупые, несильные боли после нарушения режима дня, обильного потребления спиртного, стресса, приема острой, жирной или слишком горячей пищи - в общем, все проявления гастрита. Может появиться повышенная раздражительность, нервозность, снизиться аппетит. У некоторых возможны запоры. Обострения, то есть первых симптомов предобострения, обычно при язвенной болезни следует ожидать два раза в год - весной и осенью.
Обострение язвенной болезни . Ставят диагноз «обострение» независимо от того, сильно или слабо болит живот. Главное - наличие в нем язвы. Язва - это глубокий дефект в слизистой оболочке желудка, образовавшийся в результате воспаления, дно которого достигает подслизистого, а иногда и мышечного слоя.
Язва бывает следующих видов :
- Мигрирующая язва - это значит, язва появилась в другом отделе желудка или двенадцатиперстной кишки, не там, где была во время предыдущего обострения.
- Хроническая - длительно нерубцующаяся язва (отсутствие признаков заживания в течение 30 дней и более).
- Рубцующаяся - уменьшающаяся в своих размерах и глубине.
- Гигантская - диаметром более 30 мм в желудке и 20 мм в двенадцатиперстной кишке.
- Каллезная - язва с плотными, грубыми краями и дном, вследствие чересчур сильного развития рубцовой ткани.
- Осложненная - кровоточащая, прободная, перерастающая в рак язва.
- Свежая язва обозначает только что образовавшуюся язву.
- Бессимптомная - язва, протекающая с минимальными ухудшениями самочувствия и без болей.
Любая язва - это всегда обострение . Даже если она вообще не болит - может быть и такое. Встречается она довольно часто: в 20% случаев с распространением язвы в желудке и в 10% случаев в двенадцатиперстной кишке. Диагностируют бессимптомную язву случайно, при профилактическом обследовании желудка или в связи с осложнениями. Когда при лечении со временем самочувствие улучшилось, период обострения сменяется периодом затухающего обострения, или неполной ремиссии.
При правильно подобранном лечении боль - внешний признак обострения - исчезает на 3-4-й день. Сама язва за столь короткое время зажить, конечно, не успеет. Поэтому при исчезновении боли нельзя расслабляться, нарушать прописанный режим, диету, самовольно прерывать назначенный курс лечения. Иначе не долечивается язву, но и может получиться новое обострение, а может быть, и осложнение.
Затухающее обострение, неполная ремиссия - это состояние, когда уже нет симптомов болезни и есть начинающая заживать язва, называется затухающим обострением. В этот период в желудке происходит следующее: почти полностью зарубцевалась язва, и сохранилось активное воспаление слизистой оболочки. Рубец по язве в зависимости от срока, прошедшего с начала ее заживления, может быть двух цветов: красного или белого. Но обычно поверхность рубцующейся язвы имеет пеструю окраску - красно-белую, - отдельные участки язвы заживают неоднородно.
Язва в фазу затухающего обострения больше не беспокоит. Нет больше тошноты, изжоги, нет болей. На этом этапе главное не поддаться обманчивому ощущению благополучия и не прерывать назначенный врачом курс лечения. Несмотря на улучшение состояния, воспалительный процесс внутри желудка еще остался, как и осталась недолеченная язва. Этот период потому и называется неполная ремиссия.
Полная ремиссия - это такой период язвенной болезни, когда ничего не болит и нет воспаления в желудке, а от язвы остался один лишь маленький, аккуратненький, беленький рубчик. В фазу полной ремиссии больного ничего не беспокоит. Поэтому теперь главное не поддаться мнимому ощущению, что болезнь прошла. Прошла язва, но язвенная болезнь осталась.
Период предобострения длится около месяца. Само обострение при адекватно подобранной терапии длится 3-6 дней. Без лечения оно может растянуться на месяц, в редких случаях и более длительный срок. Выздоровление занимает гораздо более длительное время: период неполной ремиссии (соответствует красному рубцу язвы) длится «всего» 3-6 месяцев. Ну а полное заживление язвы, превращение ее в еле заметный белый рубчик происходит полгода-год.
Существуют три формы язвенной болезни : легкая, средняя и тяжелая. Одна форма может переходить в другую.
- Легкая форма . Обострение один раз в 1-3 года, боли умеренно выражены и проходят при правильном лечении, соблюдении диеты и режима дня за 4-7 дней. Язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
- Форма средней тяжести . Обострение два раза в год. Боли сильно выражены и проходят на тех же условиях за 10- 14 дней. Характерны рвота и расстройство стула. Язва глубокая, нередко кровоточит.
- Тяжелая форма . Обострение больше двух раз в год. Боли интенсивные, проходят более чем за 10-14 дней. Выраженное исхудание. Язва глубокая, часто с грубыми краями, незаживающая. Нередки осложнения.
Язвенную болезнь можно разделит ь: по форме - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки; по анатомо-морфологической характеристике - острая язва, хроническая язва, рубцово-язвенная деформация; по локализации - практически все отделы двенадцатиперстной кишки и желудка; по фазе течения - острая, обострение (частое более 1 раза в 6 месяцев, редкое 1 раз за 6-месячный период), неполное улучшение, полное улучшение; по осложнениям - кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, постбульбарный стеноз с указанием степени компенсации и малигнизация (озлокачествление).
В зависимости от особенностей язвенного дефекта и динамики репаративных процессов (заживления) выделяют: рубцующуюся язву (уменьшение ее размеров), длительно не рубцующуюся язву (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 и более дней), гигантскую язву (диаметром более 30 мм), каллезную (обмозолелую) язву с плотными краями и дном, как результат развития рубцовой ткани, мигрирующую язву (появление язвы в другом отделе желудка или двенадцатиперстной кишки), осложненную язву (кровоточащую, пенетрирующую, прободную, малигнизированную и с развитием стеноза).
В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани много сосудов (артерии, вены) с утолщенными стенками.
Во многих сосудах просветы сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду.
Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдается разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром. В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза.
На поверхности некротических масс располагается фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.
Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное ифибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, возникает возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям.
В тех случаях, когда обострение сменяется ремиссией (заживление язвы), воспалительные изменения затихают, зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко возникает эпителизация язвы.
В исходе фибриноидных изменений сосудов и эндартериита развиваются склероз стенки и облитерация просвета сосудов. Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хроническая язва в подавляющем большинстве случаев образуется на передней или задней стенке луковицы (бульварная язва), лишь в 10% случаев она локализуется ниже луковицы (постбульбарная язва).
Множественные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 1/4 случаев и располагаются друг против друга на передней и задней стенках луковицы («целующиеся язвы»). Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принципиально не отличаются от таковых при язвенной болезни желудка.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков
Диета для лечения язвенной болезни
Правильное питание при язвенной болезни желудка строится на основе таких рекомендаций:
- Ритм питания: каждые 3 или 4 часа прием небольшой порции.
- Температура блюд: запрет на холодную и горячую пищу, еда должна быть теплой.
- Соль и жидкость: ограничение соли до 8 г, вода от 1,5 литра до 2.
- Влияние на выработку желудочного сока: исключить пряные, жареные, консервы, крепкие навары, алкоголь, газированные напитки. Желудочный сок выделяется в меньших количествах при питании молоком, творогом, измельченной пищей.
- Консистенция: жидкая пища быстрее покидает желудок, легче усваивается, поэтому блюда протертые.
- Химическое бережное воздействие: исключить кислые продукты, с эфирными маслами и жирные (так как жиры последними покидают желудок).
- Полноценные белки: должны поступать из нежирных животных продуктов.
- Витаминный состав: Витамин С из отвара шиповника, Витамин В1 из гречневой, овсяной крупы, супа на отваре отрубей, витамин А из желтка, сливок и сливочного масла, каротин из моркови и тыквы.
Период острого воспаления, диета стол №1а, продукты и меню
В первые дни острого воспаления желудка диета резко ограничивает любые раздражители, углеводы, при физиологическом содержании белка и жира.
Продукты отваривают и протирают. Блюда жидкие или пюре, суфле.
Калорийность снижена до 1800 кКал, ограничена соль до 6 г, воды в день нужно выпивать 1,5 литра. Приемов пищи 6 раз по 350-400 г на один прием.
Температура должна быть не выше 60°С, холодных - не ниже 15°С.
Что можно кушать при язве желудка в стадии обострения:
- Крупяные супы – овсяный, рисовый и манный с добавлением сливочного масла, яично-молочной смеси.
- Хлеб и хлебные изделия в меню исключены.
- В запрещенный перечень входят овощи и свежие фрукты.
- Паровые суфле не чаще 1 раза из нежирного мяса, рыбы или птицы
- Каши жидкие и протертые не чаще одного раза в день на молоке или со сливками.
- Молоко может рекомендоваться перед сном, с ним готовят первые блюда и гарниры, добавляют в слабо заваренный чай, используется цельное молоко и сливки, а также нежный пресный творог, полезнее – домашнего приготовления.
- В день можно съесть 3 яйца, приготовив их в виде омлета и всмятку.
- Масло только в готовое блюдо, используется сливочное, несоленое.
- Из сладких фруктов – груш, яблок, слив, готовят кисель, желе и мусс. Соки из них пьют в разбавленном водой виде. Можно в запеченном виде яблоки без кожуры.
- В качестве напитков полезен отвар шиповника (из расчета 15 раскрытых плодов на стакан кипятка, варить 15 минут) и из пшеничных отрубей: столовую ложку покрыть 250 мл кипящей воды, готовить 10-15 минут. Отвары пьют теплыми, процеженными, за один раз 100 мл.
Все остальные продукты и напитки при открытой язве запрещены.
Для примера можно привести меню на день диетического питания больных язвой желудка:
Первый завтрак: 2 яйца, приготовленные всмятку, молочный кисель.
Второй завтрак: овсяная каша со сливками, яблочное пюре.
Обед: рисовый суп с добавлением масла и молока, индюшиное суфле на пару, отвар шиповника.
Полдник: творог в виде суфле, клубничный кисель.
Ужин: приготовленный на пару омлет и отвар отрубей.
Перед сном: молоко подогретое.
Диета второго этапа острой язвы
Диета № 1б назначается на период от 10 до 14 дней и после нее пациент должен быть переведен на диету № 1 на весь период рубцевания язвы.
Диетический стол 1б отличается от предыдущего большей калорийностью – 2550 – 2650 кКал. Пищу принимают 6 раз по 400-500 г за прием. Разрешается в день в дополнение к продуктам максимально щадящей диеты 100 г белых сухарей, котлеты на пару, кнели и фрикадельки из рыбы, птицы и мяса нежирных сортов. Как правило, используют говядину, телятину и индейку, курицу, кролика. Рыбные блюда готовят из щуки, наваги, судака, леща, трески или минтая. Кашу можно кушать два раза в день, суп готовить погуще.
Примерное меню на день диеты № 1б:
Первый завтрак: каша из молотых гречневых хлопьев, кисель молочный.
Второй завтрак: яйцо всмятку, сухарики из белого хлеба и чай со сливками.
Обед: овсяный протертый суп с молоком, тефтели из щуки, отвар шиповника.
Полдник: желе из слив, сок яблочный, разбавленный водой.
Ужин: манная каша с маслом и пюре из яблок, кисель малиновый.
Перед сном: сухарики и теплое молоко.
Диетическое питание при стихании обострения
Восстановление организма и заживление язвенного дефекта требует полноценного питания со сбалансированным количеством углеводов, жиров и белка. Калорийность диеты 2800-3000 кКал. Питаться при язве желудка нужно 5-6 раз за день, по 400-500 г за один прием, воды в день полтора литра, соли 8-10 г.
В диете № 1 содержится 100 г белков. Их источниками является молоко, творог, мясо, рыба и птица.
- Молоко при язве уменьшает боль и успокаивает воспаленный желудок, обычно хорошо усваивается. Творог, приготовленный из молока с добавлением хлористого кальция, имеет особую ценность в лечебном рационе.
- Полезны при язвенной болезни и блюда из яиц, они стимулируют выделение желчи и содержат витамины и лецитин. Белок яиц в составе имеет все незаменимые аминокислоты.
- Лечебное питание при язве включает мясные продукты, они помогают насытить организм белком и железом. Содержащиеся в мясе экстрактивные вещества могут раздражать желудок, поэтому их удаляют, отваривая мясо перед употреблением. Мясо нужно обязательно положить в холодную воду. При постепенном нагревании эти вещества переходят в бульон, который не используется в пищу.
- Полноценный и легко усваиваемый белок содержится в отварной рыбе. Используют чаще речную нежирную рыбу. Из нее готовят суфле, паровые тефтели и котлеты.
Жиры оказывают смягчающее действие на слизистую оболочку и усиливают двигательную активность кишечника. Чтобы рацион был полноценным, в него включают 60 г животных и 30 г растительных жиров.
Углеводы служат основным источником энергии. Разрешены простые углеводы: сахар, мед, сладости, но главным источником должны быть крахмалистые продукты, которые усваиваются медленнее: крупы, хлеб, фрукты и овощи.
Таблица разрешенных и запрещенных продуктов
Успешно лечить болезни желудка без тщательного подбора продуктов невозможно. Для понимания того, как правильно питаться, чтобы при язве желудка симптомы воспаления не вернулись и что нельзя есть, и из чего составить рацион питания, нужно изучить перечень полезных и вредных продуктов .
Белковые блюда и продукты
| Разрешено | Продукты | Запрещено |
| Котлеты паровые и тефтели, затем отварное филе из нежных сортов. Кролик, говядина | Мясо | Жирная баранина и свинина, жареное или копченое мясо, колбаса, консервы мясные, бульоны |
| Индейка, курица | Птица | Гусь |
| Фрикадельки, котлеты и тефтели из нежирных сортов. Это карп, судак, треска, минтай, камбала, окунь, щука, лещ | Рыба | Скумбрия, семга, копченая, соленая, в маринаде, вяленая, сушеная, консервированная |
| Отварные кальмары, мидии, креветки (только при стойкой ремиссии) | Морепродукты | Маринованные, консервированные, копченые, суши |
| Молоко, сливки, сгущенное молоко, сливочное масло. Пресный творог, некислая сметана, неострые сорта сыра. При стойкой ремиссии ряженка и йогурт. Молочные супы с крупами или вермишелью, мелкими макаронами | Молоко и кисломолочные продукты | Кислый кефир, тан, айран |
| Омлеты и всмятку, добавляют в блюда – котлеты, суфле, супы | Яйца куриные и перепелиные | Вкрутую, яичница жареная |
Фрукты, овощи, крупы, хлебные изделия
| Разрешено | Продукты | Запрещено |
| Айва, яблоки, бананы, груши, сливы, авокадо. Кисель, желе, компот, мусс. Протертые сухофрукты. Ягоды в приготовленном виде. Свежие фрукты без кожуры при стойкой ремиссии. Соки, разбавленные, из сладких фруктов, клубники и малины | Фрукты и ягоды | Кислые и незрелые фрукты, зимние сорта груш и яблок, вишни, лимон и кислые цитрусовые, клюква, гранат, кислые соки |
| Картофель, цветная капуста, кабачки, брокколи, морковь, тыква, свекла. Отварные, в виде пюре и пудингов. Супы овощные, суп-пюре | Овощи | Перец чили. Болгарский перец, лук и чеснок, редис, дайкон. А также хрен, имбирь, щавель, руккола, баклажаны, краснокочанная капуста, репа |
| Рисовая каша, овсяная, манная, из гречки, хлопьев зерновых, толокна. Крупяные супы | Крупы | Пшенная, ячневая |
| Черствый пшеничный или подсушенный, белые сухари. Раз в неделю домашние печеные пирожки с творогом или мясом и джемом | Хлеб | Ржаной, с добавлением отрубей |
Сладости и напитки
По результатам повторных клинико-эндоскопических и лабораторных исследований в процессе лечения и диспансерного наблюдения выделяют три фазы язвенной болезни: обострение, затухающее обострение и ремиссию.
При обострении у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки (гастрит, дуоденит, реже эзофагит) и различной выраженности клинической симптоматикой. Если у больного с диагностированной ранее язвенной болезнью имеются активный, нередко эрозивный гастродуоденит и соответствующие клинические проявления, то такое состояние, очевидно, можно рассматривать как обострение заболевания.
В фазе затухающего обострения язвенной болезни клинические проявления отсутствуют, а при эндоскопическом исследовании выявляются свежие (красные) постязвенные рубцы, постязвенная деформация стенки органа и активные воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке (чаще антральный гастрит и бульбит).
Ремиссия (клинико-эндоскопическая) характеризуется отсутствием клинических симптомов обострения заболевания, язвенных и активных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода (дистальный отдел), желудка и двенадцатиперстной кишки. Следовательно, определить фазу язвенной болезни можно только при сопоставлении клинических, эндоскопических и морфологических данных (Григорьев П.Я., 1986). У больных в фазе обострения обычно имеются типичные субъективные проявления заболевания, болевой, диспепсический синдром, локальное мышечное напряжение, болезненность при пальпации, симптом Менделя и другие, особенно при локализации язвы в пилородуоденальной зоне. На фоне лечения они быстро купируются и без эндоскопических и морфологических исследований слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки даже возможно впечатление о ремиссии заболевания. Однако в подобных случаях чаще имеется лишь клиническое улучшение под влиянием комплекса лечебных мероприятий. Исчезновение субъективной и даже объективной симптоматики нестойкое, и при прекращении лечения она вскоре появляется вновь. Речь идет об улучшении, или так называемой клинической ремиссии.
Фаза затухающего обострения характеризуется, как отмечено выше, отсутствием клинических признаков рецидива, постязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся воспалением слизистой оболочки. Свежий (незрелый) постязвенный рубец проявляется гиперемированным участком слизистой оболочки на месте бывшей язвы, нередко рубец был грубым, линейным или звездчатым. Во всех случаях имелось перифокальное воспаление (Григорьев П.Я., 1986). В биоптате из зоны рубца обнаруживались лимфоплазмоцитарная инфильтрация и умеренно выраженный отек стромы. Реже заживление язвы сопровождалось эпителизацией слизистой оболочки в виде поверхностного эпителия, наблюдаемой у больных с неглубокими свежими язвами без значительных структурных изменений слизистой оболочки вокруг.
Фаза затухающего обострения относится к активной фазе язвенной болезни, у больных сохраняются активный гастродуоденит и воспаление в зоне свежего постязвенного рубца, а клиническая ремиссия сохраняется за счет продолжающегося лечения. Все это позволяет фазу затухающего обострения язвенной болезни рассматривать как состояние неполной ремиссии.
Фаза ремиссии. Под ремиссией понимается как исчезновение субъективных и объективных проявлений рецидива заболевания, так и отсутствие клинических симптомов обострения, язвенных, эрозивных и воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (отека, эритемы, кровоизлияний, повышенной ранимости и кровоточивости) (Богданов И.И., 1971; Григорьев П.Я., 1977; Белоусов А.С., 1978; Комаров Ф.И., 1978; Логинов А.С., Мягкова А.П., 1979; Успенский В.М., 1979, 1981).
По тяжести течения язвенная болезнь может быть:
Легкой, малосимптомной или даже латентной, когда обострения возникают не ежегодно и быстро купируются;
Средней тяжести или рецидивирующей (обострение возникает ежегодно), при этом отсутствуют осложнения и в результате лечения
наступает продолжительная ремиссия;
Тяжелой, часто и даже беспрерывно рецидивирующей, без стойких ремиссий и цикличности обострения.
Часто возникают осложнения (пенетрация язвы, стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, рецидивирующие кровотечения) и присоединяются сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, гепатит, желчно-каменная болезнь, заболевания кишечника и т. д.), отягощающие течение язвенной болезни (Карамышев Ф.И., 1966; Бурчинский Г.И., Кушнир В.Е., 1973; Григорьев П.Я., 1986).
Рассматривая обострение язвенной болезни как срыв компенсаторных механизмов системы пищеварения (спазм, рефлюкс, стаз и т. д.), следует иметь в виду, что ему предшествует непрерывное бессимптомное усиление воспалительно-дистрофического процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке вплоть до ее изъязвления. Григорьев П.Я. (1986) и Sircus (1980) предлагают схематически различать четыре фазы язвенного процесса:
1) агрессию (атаку) кислотно-пептического фактора на недостаточно защищенную слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки (предшествующее воспаление);
2) прорыв слизистого барьера и распространение агрессии в глубину и ширину с образованием в слизистой оболочке язвенного дефекта;
3) уравновешивание кислотно-пептической агрессии защитными факторами - иммунокомпетентными лимфоцитами (процесс самоограничения);
4) образование <частокола> из моноцитов и фибробластов, способствующего заживлению язвы.
Клиническая картина язвенной болезни обусловлена целым рядом факторов: локализацией язвенного дефекта, фазой и течением заболевания, а, кроме того, морфологическим субстратом (таким, как гигантские гастродуоденальные язвы, длительно незаживающие язвы и бессимптомное течение язвенной болезни).
К гигантским язвам относят язвенные поражения, диаметр которых превышает 3 см (Бачев И.И., 1981; Логинов А.Ф., 1992; Мацеч С., 1979; Gustavsson S., 1987). По данным Самсонова В.А. (1975), язвы могут достигать размеров 6_10 см. Несмотря на огромный язвенный дефект, течение язвенной болезни может быть различным: как правило, это остро протекающие язвы с тяжелым течением заболевания, резко выраженным болевым синдромом без характерной периодичности, реже они манифестируют как обычные язвы с характерной локализацией язвенного дефекта, кроме того, встречается и скрытое, бессимптомное течение язвенной болезни, когда первым проявлением могут быть осложнения, возникающие как бы <из ниоткуда>. Локализуются гигантские язвы чаще на малой кривизне, реже в субкардиальной части желудка или в двенадцатиперстной кишке. У этих язв имеются две важные особенности:
1) быстро нарастающее истощение вплоть до кахексии;
2) выраженные осложнения: массивные кровотечения, пенетрации и перфорации.
Что касается малигнизации гигантских язв, то имеются две точки зрения: согласно одной из них - язвы могут перерождаться; а по другой точке зрения - их нужно дифференцировать от первичноязвенной формы рака (Майоров В.М., 1980; Калинин А.В., 1987; Логинов А.Ф., 1992; Пол M., 1980; Шепард M.C., 1977). Механизмы, приводящие к таком выраженному дефекту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, до конца неизвестны. Возможно, это определяется защитными силами макроорганизма, как местной, так и общей иммунологической защитой, преобладанием факторов аутоагрессии, ведущих к дезорганизации клеточных составляющих.
Длительно незаживающие язвы представляют большой интерес для их изучения. Причины, приводящие к торпидному течению язвы, до конца не выяснены. В отличие от большинства хронических гастродуоденальных язв, заживающих в течение двух месяцев, торпидно текущие язвы рубцуются к 4-6-му месяцу. Причины, приводящие к такому виду течения язвенной болезни, могут быть различными, условно их можно разделить на две группы:
1) неправильно выбранная тактика лечения, не устранен источник активации процесса;
2) выраженные факторы агрессии, проявляющиеся на фоне наследственной отягощенности: вредные привычки, стрессовые ситуации, наличие заболеваний, изменяющих регенераторные способности слизистой оболочки, нарушающие ее кровоснабжение, приводящие к рубцовым деформациям, и многие другие, снижение иммунологической защиты, активация пептического фактора.
Течение язвенной болезни при длительно незаживающих язвах может быть различным: от резко выраженной клинической симптоматики с различными осложнениями (пенетрацией, кровотечением, перивисцеритом, рубцовыми деформациями и стенозами), проявляющейся, как правило, атипично (без связи с приемом пищи, апериодично, усиливающейся при физической нагрузке, имеющей нетипичную иррадиацию болей); до стертой, почти бессимптомной болезни, приводящей к общему истощению с выраженным астеновегетативным синдромом. Что касается малигнизации длительно незаживающих язв желудка, то мнения ученых здесь расходятся: одни предлагают считать эти язвы как потенциально злокачественные, другие полагают, что они редко малигнизируют, а возникшие опухолевые процессы следует рассматривать как первично-язвенную форму рака желудка (Фадеев А.Д., Фадеев В.А., 1980; Калинин А.В., 1987; Куртинц Б.И., Шептулин А.А., 1987).
Довольно часто длительно незаживающие язвы могут протекать на фоне других интеркуррентных заболеваний, имеющих соответственно измененную клиническую картину, приобретая своеобразные черты. Бессимптомное течение язвенной болезни - довольно частое явление. Механизм его также остается невыясненным. Хронические язвы или рубцово-язвенные изменения в желудке или двенадцатиперстной кишке нередко обнаруживаются как случайные находки на вскрытии (Самсонова В.А., 1975; Гребнева Л.С., 1987).
Хотя при этом до конца не следует отрицать возможность неправильного диагноза, в случае атипичной клинической картины или особого расположения язвенного дефекта, не выявляемого рентгенологическим исследованием, ошибочно выставляется диагноз хронический гастрит, дуоденит. В этих случаях единственным выходом является скриннинговый метод эндоскопии с последующим морфологическим и цитологическим исследованием (Калинин А.В., 1980; Myren J., 1983).
Типичные клинические проявления язвенной болезни могут изменяться и приобретать своеобразные черты в зависимости от пола и возраста пациента. Как уже указывалось, рассматривая клиническую картину язвенной болезни при различной локализации, что наиболее часто язвенная болезнь поражает лиц мужского пола. Хотя и у женщин язвенная болезнь не редкое явление. Язвенную болезнь у женщин, вероятно, можно отнести к симптоматическим язвам, хотя они имеют все те же этиологические факторы, что и у мужчин, но в патогенезе их развития немаловажное значение отводится эндокринной системе у женщин (половым гормонам). Отслеживается четкая связь с деятельностью половых желез: в большинстве случаев обострение болезни наступает в пред- и менструальном периоде, искусственное прерывание беременности приводит к рецидиву язвенной болезни; тяжелое течение язвенной болезни отмечается у женщин в климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушенным менструальным циклом (Люциференко К.Н., 1964; Широкова К.И., 1981; Ивлиева Л.Ю., 1982; Виноградова М.А., 1992). При этом следует учитывать, что, имея дисгормоноз, женщина может иметь другие различные проявления заболевания, накладывающие, в свою очередь, отпечаток на ульцерогенез. Этим и объясняется полиморфизм клинических проявлений.
Чем меньше выражены различные отклонения в состоянии здоровья, тем легче протекает язвенная болезнь у женщин, сохраняя при этом типичные черты заболевания. Язвенный процесс чаще локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, имеется четкое чередование периодов обострения и ремиссий, болевой синдром менее выражен, а осложнения встречаются реже. Имея же осложненный приморбидный фон, оказывающий влияние на течение язвенного процесса, можно увидеть полиморфную клиническую картину: язвенный дефект, его локализация могут быть различными, и от этого непосредственно зависит клиническая симптоматика. У женщин старшего возраста чаще, чем у женщин молодого возраста, встречаются длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также множественные и сочетанные гастродуоденальные язвы. У лиц с нарушенным менструальным циклом чаще встречаются осложнения: кровотечения, пенетрации, перфорации, малигнизации. Изменение гормонального фона обусловливает поражение как нервной системы (мобильная нервная система), так и иммунной, придавая тем самым течению язвенной болезни характерные особенности.
Половые различия в характере ульцерогенеза непосредственно связаны с возрастными особенностями, среди которых следует выделять атипичное течение язвенной болезни детей, в подростковом и юношеском возрасте, а также в пожилом и старческом возрасте.
Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте не является редким заболеванием, хотя встречается не так часто, как у взрослых. В детском возрасте чаще локализуется язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке, а в подростковом возрасте - в желудке. В детском возрасте одинаково часто заболевают как мальчики, так и девочки, а среди подростков преобладают лица мужского пола. Возраст, в котором начинается язвенная болезнь у детей и подростков, может быть различным, однако наиболее часто первые признаки ее обнаруживаются в дошкольном, младшем школьном возрасте и в начале периода полового созревания. Все те причины, которые лежат в основе возникновения язвенной болезни у взрослых, имеют несомненное значение в возникновении и развитии этого заболевания в детском и подростковом возрасте. Некоторыми учеными основное значение в возникновении язвенной болезни отводится умственному перенапряжению, быстрому темпу жизни, отрицательным эмоциям, нарушающим психическое равновесие (Лорие И.Ф., 1958; Черноруцкий М.В., 1963). Большое значение имеют алиментарные факторы - нарушение режима питания, поспешность во время еды, плохое пережевывание пищи, насильственное кормление, питание всухомятку, злоупотребление чрезмерно горячей, грубой, острой, пряной, кислой пищей (Центеровой Л.Г., 1968). Немаловажную роль в возникновении язвенной болезни играют висцеральные факторы: предшествующие заболевания органов пищеварения (аппендицит, болезнь Боткина, сальмонеллез, дизентерия, глистная инвазия, лямблиоз, вирусные диареи); аномалия развития желудочно-кишечного тракта (мегаколон, долихосигма, дивертикулы кишечника, гастроптоз, мегаректум). Несомненную роль играют ранее перенесенные инфекции и интоксикации с последующими расстройствами нервной трофики. Согласно кортико-висцеральной теории патогенеза язвенной болезни все перечисленные факторы через экстеро- и интерорецепторы вызывают нарушение корковой динамики, с которого начинается развитие заболевания. Дезинтеграция корково-подкорковой деятельности между процессами возбуждения и торможения отражается на таламо-гипоталамической области, где создается <застойный> очаг возбуждения, что приводит к раздражению моторной и секреторной функции желудка, длительному спазму мускулатуры и сосудов с последующими трофическими расстройствами клеток и тканей.
По современной концепции, патогенез язвенной болезни у детей представляют в виде нарушения взаимоотношений между <факторами защиты> и <факторами агрессии>; интимно переплетающихся между собой нервного, гормонального и местного компонентов: при нарушении корково-подкорковых взаимоотношений изменяется функция гипоталамуса, возникающая импульсация повышает активность парасимпатического отдела нервной системы, что обусловливает усиление секреции желудка, расстройство кровообращения и трофики его слизистой оболочки, следствием чего является образование язвенного дефекта; параллельно возникает повышенная продукция нейрогормонов заднего гипоталамуса, а вслед за этим АКТГ гипофизом, который стимулирует кору надпочечников с преимущественной продукцией глюкокортикоидов. При этом происходит снижение минералокортикоидов, возникает дисгормоноз.
Преобладание глюкокортикоидной активности определяет повышение секреторной функции желудка, уменьшение защитной роли слизи и, как следствие этого - образование язвенного дефекта. Конечным пунктом является слизистая оболочка желудка, где местные патогенетические механизмы реализуют развитие язвы. Имеется мнение, что в патогенезе язвенной болезни у детей и подростков ведущую роль имеют аллергические компоненты (Лорие И.Ф., 1958), ввиду чего поражению подвергается сосудистая система по типу геморрагического диатеза.
В детском и подростковом возрасте язвенная болезнь развивается на фоне не полностью созревшей нервной системы при особенно лабильных регуляторных и вегетативных реакциях, что неблагоприятно сказывается на течении заболевания. При этом следует учитывать повышенную реактивность молодого организма. В патогенезе язвенной болезни у детей немаловажное значение имеют наследственная предрасположенность и определенные типы обмена веществ, особенно белков, железа и марганца (а также многих других).
Дезорганизация коррелятивных процессов межорганного обмена, ведущих к нарушению функций органов, оказывающих прямое или опосредованное влияние на энзимные процессы в структурах, вызывает изменения в трофике нервной системы и других тканей, что является своеобразным фоном течения язвенной болезни у детей. Возникает замкнутый порочный круг патологических реакций, в поддержании которых важная роль принадлежит биохимическому синдрому. Хотя в патогенезе язвенной болезни у детей и взрослых есть много общего, все же нельзя рассматривать эту патологию у детей, как <маленькое подобие язвенной болезни> у взрослых.
В течении язвенной болезни у детей и подростков имеются особенности: часто единственным симптомом являются изжога, ощущение полноты и тяжести в подложечной области, возникающие через определенное время после еды. Имеется тенденция к повышению секреторной и усилению моторной функции желудка. Появляются боли в животе, которые могут приобретать периодический характер. У большой части детей и подростков имелись и классические признаки язвенной болезни: ритмичность болей, связь болевого синдрома с приемом пищи, наличие диспепсических расстройств (изжога, рвота, запоры и др.). Болевой синдром чаще возникает после физической нагрузки: прыжков, езды на велосипеде, а также в связи с эмоциональным стрессом (это может быть единственный признак язвенной болезни).
У детей старшего возраста болевой синдром возникает после острой и грубой пищи, а после обычной пищи успокаивается. У этой группы детей отмечается сезонность болевого синдрома: обострения возникают осенью (после возобновления учебы в школе) и весной, когда наступает наиболее напряженный момент учебного процесса. Болевой синдром у детей и подростков часто сопровождается диспепсическими расстройствами. Они появляются рано, но еще менее специфичны и очерчены, чем болевой синдром, так как могут встречаться при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В механизме возникновения боли при язвенной болезни у детей и подростков ведущую роль имеют три фактора: воспалительный процесс вокруг язвенной поверхности и в зоне изъязвления, повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, усиление моторной деятельности гастродуоденальной системы и повышение внутрипросветного давления.
Тошнота и рвота у больных язвенной болезнью носят рефлекторный характер и обусловлены возбуждением рвотного центра патологической импульсацией, связанной преимущественно с моторными нарушениями в гастродуоденальной системе, а также изменениями в интерорецепторном аппарате слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Рысс С.М., Рысс Е.С., 1968).
Часто наблюдается отрыжка воздухом, пищей или кислым. При субацидозе определяется неприятный запах изо рта и отрыжка тухлым яйцом. Отрыжка кислым, как правило, сопровождается изжогой. При этом изжога может появляться раньше болевого синдрома. Часто наблюдаются запоры, нередко они носят упорный характер, с задержкой стула до 3-5-7 дней, <овечий> кал. В основе запоров лежит нервно-мышечная дискинезия.
У большинства детей и подростков отмечаются: бледность кожных покровов, значительная потеря веса, явления полигиповитаминоза (сухость, шелушение, пигментация кожи, фолликулиты, хейлит, ангулиты (<заеды>), дистрофические изменения ногтей и волос). Некоторые дети наблюдаются у дерматолога по поводу: нейродермита, крапивницы, фурункулеза, обострение которых предшествовало сопутствовало ухудшению основного заболевания. При объективном исследовании во время обострения выявлялись следующие признаки заболевания: язык покрыт серо-белым налетом, отечен, имеются трофические нарушения (поверхностные дефекты ткани у корня языка), сглаженность языка или его бороздчатость, явления глоссита, стоматита. Обращает на себя внимание страдальческое выражение лица и изменения в нервной сфере (депрессии, ипохондрические состояния, неврозы навязчивых движений, раздражительность, невротические нарушения сна, различного рода фобии). Отчетливые изменения наблюдаются в вегетативном отделе нервной системы, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва: усиленное потоотделение, выраженный красный дермографизм, тенденция к брадикардии и гипотонии, может быть экстрасистолия, приглушение тонов сердца различной степени выраженности, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум функционального характера.
Температура чаще носит субфебриальный характер и связана не только с наличием токсико-инфекционного очага, но и с дистонией нервно-эндокринного аппарата. Длительный стойкий субфебрилитет наблюдается у детей с осложнениями язвенной болезни и сопутствующими заболеваниями.
Быстрое вовлечение в патологический процесс других органов (холециститы, гепатохолециститы, гастродуодениты, панкреатиты, колиты) является особенностью лечения язвенной болезни в детском и подростковом возрасте. Такое распространение процесса обусловлено не только физиологической и структурной близостью внутренних органов, но и склонностью детского организма в силу функциональных особенностей нервной системы к более широкому процессу.
Язвенная болезнь у детей и подростков нередко сопровождается не только заболеваниями желчевыводящих путей, но и поражением печени: длительные ангиохолециститы могут привести к формированию хронического гепатита. Признаки панкреатита имели особенности: отмечались явления диспанкреатизма - повышение уровня диастазы и трипсина, при сниженном уровне липазы (в отличие от взрослых, когда липаза является первым аналитом, свидетельствующим о воспалении в поджелудочной железе). Может отмечаться гиперамилаземия, гиподиастазурия, стеаторея. У больных язвенной болезнью в детском и подростковом возрасте значительно выражены <поломка> кислотообразующей, секреторной, моторной и пепсиногенообразующей функции желудка, а также изменения в процессе выработки защитной слизи. Чаще из осложнений встречается желудочно-кишечное кровотечение (Нетахата Ж.И., 1974). Реже возникают рубцовые сужения привратника, пенетрации и перфорации. Некоторые авторы считают особенностью прободных язв в детском и юношеском возрасте бессимптомное их течение вплоть до перфорации (Богатырев М.Ф., 1978; Кон Л.М., 1979). Основной жалобой при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки является резкая, внезапная, <кинжальная> боль, которая у части больных сопровождалась шоковой реакцией с потерей сознания. Если клинические проявления у детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста, как правило, атипичны, то уже в подростковом возрасте они чаще носят типичный характер, хотя и имеют свои особенности: неторпидность течения, резко выраженный болевой синдром, нередко упорная изжога и рвота. Это, конечно, связано прежде всего с особенностями возрастного периода: гормональными пертурбациями, ускоренным процессом роста и полового созревания организма (акселерацией). Учитывая вышесказанное, становятся понятными те трудности, связанные как с диагностикой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в детском и подростковом возрасте, так и с лечением этого заболевания (Филимонов Р.М., 1982; Пархоменко Л.К., 1986).
