जोखिम स्तरीकरणअक्सर जोखिम मूल्यांकन और निर्णय समर्थन के लिए उपयोग किया जाता है। यह दृष्टिकोण आम तौर पर सांख्यिकीय मॉडल के डेटा पर आधारित होता है जो भविष्य कहनेवाला कारकों की पहचान करता है और उन्हें जोड़ता है विभिन्न प्रणालियाँचिकित्सकों को निर्णय लेने में मदद करने के लिए जोखिम मूल्यांकन। हाल के वर्षों में, रोगी की स्थिति का तेजी से आकलन करने के लिए कई जोखिम गणना प्रणालियां उभरी हैं।
उदाहरण के लिए, जोखिम गणना प्रणाली TIMIअस्थिर एनजाइना (PS) या बिना ST उत्थान वाले रोगियों के लिए, बवंडर और इस्केमिक घटनाओं के जोखिम को निर्धारित करने के लिए 7 उपलब्ध उपायों का उपयोग करता है। जोखिम की सीमा अलग-अलग पाई गई जोखिम कारकों की संख्या के आधार पर भिन्न होती है: 5% (0-1 कारकों की उपस्थिति) से 41% (6-7 कारकों की उपस्थिति) तक।
पर अनुसंधानजोखिम स्तरीकरण से निपटने के दौरान, यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि क्या जोखिम की गणना के लिए समान दृष्टिकोण और प्रणालियां एक विशिष्ट आबादी पर लागू की जा सकती हैं, यदि व्यवहार में उनका उपयोग केवल रोगियों में किया जाता है। अंतिम परिणामों की परवाह किए बिना भविष्यसूचक संकेतकों को चुना जाना चाहिए। अंतिम परिणाम (परिणाम) और समय पैरामीटर उपलब्ध होने चाहिए।
समझने योग्य होना चाहिएस्तरीकरण का विचार हो। यह आवश्यक है कि जोखिम मूल्यांकन में सटीकता में वृद्धि के सकारात्मक परिणाम हों, क्योंकि लाभ की कमी उन परीक्षाओं की नियुक्ति के समान है जो चिकित्सा के लिए प्रासंगिक नहीं हैं।
जोखिम-इलाज विरोधाभास. कुछ अध्ययनों में जोखिम-उपचार विरोधाभास देखा गया है, दूसरे शब्दों में, उच्च जोखिम वाले रोगियों को ऐसे हस्तक्षेप प्राप्त होने की संभावना काफी कम थी जो सफल होने चाहिए थे। यह एक विरोधाभासी दृष्टिकोण का एक उदाहरण है, क्योंकि उच्च जोखिम वाले रोगियों को जोखिम कम करने वाले हस्तक्षेपों से सबसे अधिक लाभ होगा। यह इस विचार से अनुसरण करता है कि प्रारंभिक रूप से भिन्न जोखिम वाले समूहों में सापेक्ष जोखिम में कमी समान है।
प्रभाव का मूल्यांकन करते समय हस्तक्षेपअध्ययन के अंतिम परिणामों और उस समय की अवधि पर अतिरिक्त ध्यान दिया जाना चाहिए जिसके दौरान अवलोकन किया गया था। सीवीडी के रोगियों को समर्पित लेखों में, अक्सर केवल हृदय संबंधी घटनाओं, सहित पर जोर दिया जाता है। हृदय की मृत्यु। हालांकि, अधिक रुचि सभी कारणों से कुल मृत्यु दर है।
यदि एक हस्तक्षेपहृदय की मृत्यु को रोकता है, लेकिन अन्य कारणों से मृत्यु की ओर ले जाता है, तो इस तरह के हस्तक्षेप का रोगी के लिए कोई महत्व नहीं है। प्रतिस्पर्धात्मक जोखिम वाले कॉमरेडिडिटी वाले बुजुर्ग मरीजों के लिए यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, सर्जरी के बाद निकट भविष्य में मृत्यु दर में कमी की संभावना रोगी के लिए महत्वपूर्ण नहीं हो सकती है यदि इस समय अवधि में सहरुग्णता या जटिलताएं QoL को काफी कम कर देती हैं। जीवन की गुणवत्ता और स्वास्थ्य की स्थिति के प्रश्नों को अक्सर अध्ययनों में नजरअंदाज कर दिया जाता है, हालांकि वे रोगियों के लिए महत्वपूर्ण हैं। अध्ययन के अंतिम परिणामों के बारे में ऐसा संकीर्ण, विशिष्ट दृष्टिकोण हस्तक्षेप के व्यापक मूल्यांकन की अनुमति नहीं देता है।
उमड़ती संकटऔर एक अनुमान के साथ एक बड़ी संख्या मेंअंतिम परिणाम, क्योंकि इस मामले में, झूठे सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने की संभावना बढ़ सकती है। दूसरा महत्वपूर्ण पहलूअध्ययनों में प्राप्त परिणामों से संबंधित यह है कि मध्यवर्ती (या सरोगेट) उपाय, जैसे कि इजेक्शन अंश (EF), हमेशा "कठिन" समापन बिंदुओं के अनुरूप नहीं होते हैं, जैसे कि उत्तरजीविता।
यह पैमाना प्रसिद्ध फ्रामिंघम मॉडल पर आधारित है और इसका उपयोग समग्र दस साल के हृदय जोखिम का आकलन करने और कुछ दवाओं के उपचार और चयन की रणनीति को प्रभावित करने के लिए किया जाता है। इसके विपरीत, यह न केवल हृदय रोग से मृत्यु के जोखिम को प्रदर्शित करता है संवहनी रोग. समग्र जोखिम स्तरीकरण किसी भी हृदय संबंधी घटना के होने की संभावना को निर्धारित करता है: एक नई बीमारी का उदय और अगले 10 वर्षों के भीतर किसी भी हृदय संबंधी कारण से मृत्यु। एक जोखिम मूल्यांकन केवल एक पूर्ण परीक्षा के अंत में ही किया जा सकता है। इसी समय, कम जोखिम - 15% से कम, औसत 15-20%, उच्च 20-30% और बहुत अधिक 30% से अधिक के अनुरूप हैं।
ज्यादातर मामलों में, इस पैमाने का उपयोग करने में समय और चिकित्सा संसाधन लगते हैं। इसलिए, पद चिकित्सा कर्मियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के छात्रों के लिए अधिक अभिप्रेत है।
जोखिम स्तरीकरण मानदंड
| जोखिम | लक्ष्य अंग क्षति |
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एलवीएच
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जहाजों
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गुर्दे
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| मधुमेह | संबद्ध नैदानिक स्थितियां |
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सीवीबी
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| चयापचयी लक्षण | |
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दिल की बीमारी
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गुर्दे की बीमारी
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परिधीय धमनी रोग
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उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रेटिनोपैथी
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नोट: *एमएस के निदान में, इस तालिका में उपखंड "मेटाबोलिक सिंड्रोम" में निर्दिष्ट मानदंडों का उपयोग किया जाता है।
उच्च रक्तचाप के रोगियों में जोखिम स्तरीकरण *
| एफआर, पोम और एसडी | बीपी (मिमी एचजी) | |||
| उच्च सामान्य 130 - 139/85 - 89 |
एजी 1 डिग्री 140 - 159/90 - 99 |
एजी 2 डिग्री 160 - 179/100 - 109 |
एजी 3 डिग्री > 180/110 |
|
| कोई FR . नहीं | तुच्छ | कम अतिरिक्त जोखिम | औसत जोड़। जोखिम | उच्च जोड़। जोखिम |
| 1-2 FR | कम अतिरिक्त** जोखिम | औसत जोड़। जोखिम | औसत जोड़। जोखिम | बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
| ≥ 3 एफआर, पोम, एमएस या एसडी | उच्च जोड़। जोखिम | उच्च जोड़। जोखिम | उच्च जोड़। जोखिम | बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
| एकेसी | बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम | बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम | बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम | बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
टिप्पणी:
* कुल हृदय जोखिम को निर्धारित करने की सटीकता सीधे इस बात पर निर्भर करती है कि रोगी की नैदानिक, वाद्य और जैव रासायनिक परीक्षा कितनी पूर्ण है। LVH का निदान करने के लिए हृदय और संवहनी अल्ट्रासाउंड के सबूत के बिना और कैरोटिड धमनियों का मोटा होना (या पट्टिका), उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के 50% तक को गलती से उच्च या बहुत अधिक के बजाय निम्न या मध्यम जोखिम के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है;
** जोड़ें। - अतिरिक्त जोखिम
संक्षिप्ताक्षर और शब्दों की व्याख्या:
बीपी - धमनी दाब: ऊपरी - सिस्टोलिक (एसबीपी) और निचला - डायस्टोलिक (डीबीपी)।
नाड़ी रक्तचाप \u003d एसबीपी - डीबीपी (सामान्य रूप से 60 मिमी एचजी या उससे कम)।
डीएलपी - डिस्लिपोप्रोटीनेमिया: शरीर में वसा के चयापचय में कोई विकार।
THC - कुल कोलेस्ट्रॉल। इसकी वृद्धि को अक्सर छोटे शहरों में डीएलपी के रूप में व्याख्यायित किया जाता है।
एलडीएल कोलेस्ट्रॉल - कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल, एथेरोजेनिक कोलेस्ट्रॉल, "खराब कोलेस्ट्रॉल"। इस सूचक में वृद्धि अब तक जोखिम में वृद्धि के साथ सबसे अधिक सहसंबद्ध है और इसका अक्सर अनुमान लगाया जाता है। यह एलडीएल कोलेस्ट्रॉल है जो धमनियों की दीवारों में जमा होता है, जिससे सजीले टुकड़े बनते हैं। अन्य प्रकार के कोलेस्ट्रॉल व्यावहारिक रूप से जहाजों में जमा नहीं होते हैं।
एच डी एल कोलेस्ट्रॉल - उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल, गैर-एथेरोजेनिक कोलेस्ट्रॉल, "अच्छा कोलेस्ट्रॉल"। यह न केवल रक्त वाहिकाओं की दीवारों में जमा होता है, बल्कि यह एलडीएल कोलेस्ट्रॉल के संवहनी दीवार में प्रवेश को भी धीमा कर देता है। एलडीएल कोलेस्ट्रॉल में वृद्धि के साथ-साथ इसकी कमी से जोखिम बढ़ जाता है।
टीजी - ट्राइग्लिसराइड्स। उन्हें संवहनी दीवार, साथ ही एलडीएल कोलेस्ट्रॉल में जमा किया जा सकता है।
प्लाज्मा ग्लूकोज ग्लूकोज ("चीनी") "एक उंगली से" के लिए रक्त परीक्षण का परिणाम है।
आईटीजी - बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहिष्णुता। वह अवस्था जब उपवास रक्त शर्करा सामान्य है, और भोजन/ग्लूकोज भार के बाद यह बढ़ जाता है।
सीवीडी - हृदय रोग।
एओ - पेट का मोटापा।
ओटी - कमर परिधि।
एसडी - मधुमेह.
एमएस - चयापचयी लक्षण(या "घातक चौकड़ी") - बढ़ा हुआ ग्लूकोज + बढ़ा हुआ दबाव + लिपिड चयापचय संबंधी विकार + पेट का मोटापा।
LVH - बाएं निलय अतिवृद्धि। बाएं वेंट्रिकल की दीवारों का मोटा होना लगभग हमेशा एक प्रतिकूल कारक होता है।
सोकोलोव-ल्योन चिन्ह (V1 में S का योग और V5 में R का अनुपात V6 में R का अनुपात), साथ ही कॉर्नेल उत्पाद (AVL में R का योग और V3 में S, QRS अवधि से गुणा) हैं ईसीजी से गणना।
यूएस - अल्ट्रासोनिक अनुसंधान।
इकोसीजी दिल के अल्ट्रासाउंड का सही नाम है।
LVMI - बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम का मास इंडेक्सTIM - धमनियों की इंटिमा-मीडिया मोटाई। मोटे तौर पर, यह धमनियों की भीतरी परत की मोटाई है। एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका जितनी बड़ी होती है, उतनी ही बड़ी होती है।
नाड़ी तरंग के प्रसार की गति - उपयुक्त उपकरण द्वारा मापी जाती है।
टखने/कंधे का सूचकांक - टखने की परिधि और कंधे की परिधि का अनुपात।
जीएफआर - गति केशिकागुच्छीय निस्पंदन. वे। वह दर जिस पर गुर्दे रक्त प्लाज्मा को मूत्र में परिवर्तित करते हैं।
एमडीआरडी फॉर्मूला (मिलीग्राम/डीएल/1.72 वर्गमीटर) (18 साल से कम उम्र के बच्चों और 70 साल से अधिक उम्र के बुजुर्गों में इस्तेमाल के लिए नहीं, न ही स्वस्थ किडनी के आकलन के लिए):
CHF - पुरानी दिल की विफलता।
FR - जोखिम कारक उपयुक्त रूब्रिक में सूचीबद्ध हैं।
पोम - लक्ष्य अंग क्षति। धमनी उच्च रक्तचाप के कारण व्यक्तिगत अंगों की शिथिलता।
एसीएस से जुड़ी नैदानिक स्थितियां तब सामने आती हैं जब पीएमओ एक अलग बीमारी बन जाते हैं।
एएच - धमनी उच्च रक्तचाप।
अतिरिक्त जोखिम का मतलब है कि किसी भी प्रकार के जोखिम वाले कारकों, लक्षित अंग क्षति और संबंधित नैदानिक स्थितियों के साथ, हृदय संबंधी घटना का जोखिम जनसंख्या में औसत से अधिक होगा।
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इस तथ्य के कारण कि स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में दीर्घकालिक रोग का निदान बहुत भिन्न हो सकता है, और आधुनिक उपचार रणनीतियों का काफी विस्तार हुआ है - रोगसूचक चिकित्सा से लेकर उच्च तकनीक और महंगे तरीकों तक जो रोगनिदान में सुधार कर सकते हैं, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (2006) ) स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में जोखिम को स्तरीकृत करने का प्रस्ताव है। जोखिम को आमतौर पर कार्डियोवैस्कुलर मौत और एमआई, और कुछ मामलों में अन्य कार्डियोवैस्कुलर परिणामों के रूप में समझा जाता है।
जोखिम स्तरीकरण प्रक्रिया के दो लक्ष्य हैं:
- रोगियों, नियोक्ताओं, बीमा कंपनियों, सहवर्ती रोगों के उपचार में शामिल अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों से उत्पन्न होने वाले पूर्वानुमान के बारे में सवालों के जवाब दें;
- उचित उपचार चुनें।
कुछ उपचारों, विशेष रूप से पुनरोद्धार और/या गहन फार्माकोथेरेपी के साथ, रोग का निदान केवल रोगियों के कुछ उच्च जोखिम वाले समूहों में प्राप्त किया जाता है, जबकि अनुकूल रोगनिदान वाले रोगियों में, ऐसे हस्तक्षेपों का लाभ कम स्पष्ट या अनुपस्थित होता है। इस संबंध में, उच्च जोखिम वाले रोगियों को बाहर करना आवश्यक है, जिन्हें सर्वेक्षण के प्रारंभिक चरण में पहले से ही अधिक आक्रामक उपचार से लाभ होने की संभावना है।
ईएससी (2006) की सिफारिशों में, उच्च जोखिम के मानदंड को 2% से अधिक की हृदय मृत्यु दर, 1-2% से कम का औसत जोखिम और प्रति वर्ष 1% से कम का कम जोखिम माना जाता है। जब तक एक व्यावहारिक जोखिम मूल्यांकन मॉडल विकसित नहीं किया गया है जिसमें जोखिम स्तरीकरण के सभी संभावित पहलू शामिल हैं, नैदानिक परीक्षणों के परिणामों के आधार पर एक वैकल्पिक दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। इस दृष्टिकोण के अनुसार, सभी रोगियों को एक नैदानिक परीक्षा से गुजरना पड़ता है, इस्किमिया का पता लगाने और एलवी फ़ंक्शन का मूल्यांकन करने के लिए अधिकांश गैर-आक्रामक अध्ययन, और अंत में, व्यक्तिगत रोगी - सीएजी।
1. नैदानिक डेटा के आधार पर जोखिम स्तरीकरण
चिकित्सा इतिहास और शारीरिक परीक्षा परिणाम बहुत महत्वपूर्ण रोगसूचक जानकारी प्रदान करते हैं। इस स्तर पर, ऊपर सूचीबद्ध ईसीजी और प्रयोगशाला परीक्षणों का उपयोग जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए किया जा सकता है। यह स्थापित किया गया है कि मधुमेह मेलेटस, उच्च रक्तचाप, एमएस, धूम्रपान और हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और कोरोनरी धमनी रोग के अन्य अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में प्रतिकूल परिणामों के विकास की भविष्यवाणी कर सकते हैं। उम्र का खराब रोगनिरोधी मूल्य है, साथ ही पिछले एमआई, दिल की विफलता के लक्षण, एनजाइना पेक्टोरिस के पाठ्यक्रम की प्रकृति (पहली बार या प्रगतिशील) और इसकी गंभीरता, विशेष रूप से उपचार की प्रतिक्रिया के अभाव में। एनजाइना के हमलों की विशेषताएं, उनकी आवृत्ति और आराम से ईसीजी परिवर्तनों की उपस्थिति को मृत्यु और एमआई के स्वतंत्र भविष्यवक्ता माना जाता है। इन संकेतकों के आधार पर, एक साधारण सूचकांक की गणना की जा सकती है जो प्रतिकूल परिणामों की भविष्यवाणी करता है, खासकर अगले वर्ष में।
शारीरिक परीक्षा भी जोखिम मूल्यांकन में मदद करती है। परिधीय संवहनी रोग की उपस्थिति निचला सिराया कैरोटिड धमनियां) स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में हृदय संबंधी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम को इंगित करता है। दिल की विफलता के ऐसे लक्षण, जो एलवी फ़ंक्शन को दर्शाते हैं, प्रतिकूल रोगनिरोधी कारक माने जाते हैं।
स्थिर एनजाइना वाले रोगी जिनके पास आराम से ईसीजी परिवर्तन होता है (पूर्व एमआई के लक्षण, बाएं बंडल शाखा ब्लॉक, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, II-III डिग्री एवी ब्लॉक, या एएफ) सामान्य ईसीजी वाले रोगियों की तुलना में हृदय संबंधी जटिलताओं का अधिक जोखिम होता है।
2. तनाव परीक्षण का उपयोग कर जोखिम स्तरीकरण
अनुमानित मूल्य समान नमूनेयह न केवल मायोकार्डियल इस्किमिया का पता लगाने की संभावना से निर्धारित होता है, बल्कि इसके विकास के लिए दहलीज का आकलन करने, मौजूदा परिवर्तनों की व्यापकता और गंभीरता (इकोसीजी और स्किन्टिग्राफी) और व्यायाम सहिष्णुता का भी आकलन करता है। तनाव परीक्षण के परिणामों का उपयोग नैदानिक डेटा से अलग करके नहीं किया जाना चाहिए। इस प्रकार, व्यायाम परीक्षण किसी विशेष रोगी में हृदय संबंधी जोखिम के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान करते हैं।
2.1. व्यायाम के साथ ईसीजी
व्यायाम परीक्षण के परिणामों और नैदानिक मापदंडों के संयुक्त उपयोग के साथ-साथ ड्यूक इंडेक्स जैसे रोगसूचक सूचकांकों की गणना, सीएडी रोगियों को उच्च और निम्न जोखिम वाले समूहों में स्तरीकृत करने के लिए एक प्रभावी दृष्टिकोण साबित हुआ है। ड्यूक इंडेक्स एक इंडेक्स है जिसकी गणना व्यायाम के समय, एसटी खंड विचलन और व्यायाम के दौरान एनजाइना पेक्टोरिस की घटना के आधार पर की जाती है।
ट्रेडमिल इंडेक्स की गणना,जेएसीसी, 1999।
ट्रेडमिल इंडेक्स \u003d ए - -,
जहां ए लोड की अवधि मिनटों में है; बी - एसटी खंड का मिलीमीटर में विचलन (लोड के दौरान और इसके पूरा होने के बाद); सी - एनजाइना पेक्टोरिस का सूचकांक;
0 - कोई एनजाइना नहीं;
1 - एनजाइना पेक्टोरिस है;
2 - एनजाइना से पढ़ाई रुक जाती है।
2.2. तनाव इकोकार्डियोग्राफी
हृदय संबंधी घटनाओं को स्तरीकृत करने के लिए तनाव इकोकार्डियोग्राफी का भी सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है। एक नकारात्मक परीक्षा परिणाम के साथ, प्रतिकूल परिणामों (मृत्यु या एमआई) की संभावना प्रति वर्ष 0.5% से कम है। जोखिम कारक - आराम और व्यायाम के दौरान क्षेत्रीय सिकुड़न विकारों की संख्या (उनमें से अधिक, जोखिम जितना अधिक होगा)। उच्च जोखिम वाले रोगियों की पहचान से आगे की परीक्षा और/या उपचार के बारे में निर्णय करना संभव हो जाता है।
2.3. मायोकार्डियल परफ्यूजन स्किन्टिग्राफी
सामान्य परीक्षण के परिणाम एक अनुकूल रोग का संकेत देने की अत्यधिक संभावना है। इसके विपरीत, छिड़काव संबंधी विकार गंभीर कोरोनरी धमनी रोग और उच्च हृदय जोखिम से जुड़े होते हैं। तनाव परीक्षण के दौरान होने वाले बड़े और व्यापक छिड़काव दोष, परीक्षण के बाद क्षणिक इस्केमिक LV फैलाव, और व्यायाम या औषधीय परीक्षण के बाद फेफड़ों में °¹Тl का बढ़ता संचय एक प्रतिकूल रोगसूचक मूल्य है।
3. वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन के आधार पर जोखिम स्तरीकरण
दीर्घकालिक अस्तित्व का सबसे शक्तिशाली भविष्यवक्ता एलवी फ़ंक्शन है। स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में, मृत्यु दर बढ़ जाती है क्योंकि एलवी इजेक्शन अंश कम हो जाता है। 35% से कम रेस्टिंग इजेक्शन अंश के साथ, वार्षिक मृत्यु दर 3% से अधिक हो जाती है। निलय के आकार का भी एक महत्वपूर्ण रोगसूचक मूल्य होता है, जो स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में व्यायाम परीक्षणों के परिणामों से बेहतर होता है।
4. कोरोनरी एंजियोग्राफी पर आधारित जोखिम स्तरीकरण
कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस की व्यापकता, गंभीरता और स्थानीयकरण का एनजाइना पेक्टोरिस वाले रोगियों में एक महत्वपूर्ण रोगसूचक मूल्य है।
CASS रजिस्ट्री में, अपरिवर्तित कोरोनरी धमनियों वाले रोगियों में ड्रग थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ 12 साल की जीवित रहने की दर 91% थी, एकल-पोत रोग वाले रोगियों में - 74%। दो - 59% और तीन - 50% (पी .)<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.
पॉज़्डन्याकोव यू.एम., मार्टसेविच एस.यू., कोल्टुनोव आई.ई., उरिन्स्की ए.एम.
स्थिर एनजाइना
सीवीडी के जोखिम का आकलन करने के लिए दो पैमाने हैं - फ्रामिंघम अध्ययन के परिणामों के आधार पर एक पैमाना, जो आपको प्रमुख कोरोनरी घटनाओं (कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु, गैर-घातक रोधगलन) के 10 साल के जोखिम की गणना करने की अनुमति देता है और SCORE (सिस्टेमैटिक कोरोनरी रिस्क इवैल्यूएशन) स्केल, जो घातक हृदय संबंधी घटनाओं के 10 साल के जोखिम को निर्धारित करना संभव बनाता है। स्कोर पैमाने का उद्देश्य यूरोपीय आबादी में रोगियों के बीच प्राथमिक रोकथाम की रणनीति निर्धारित करना है। यह न केवल कोरोनरी धमनी की बीमारी के जोखिम को ध्यान में रखता है, बल्कि कोरोनरी और गैर-कोरोनरी जोखिम कारकों को ध्यान में रखते हुए सभी हृदय संबंधी घटनाओं को ध्यान में रखता है।
सीवीडी के विकास के जोखिम का आकलन करने के लिए, स्कोर स्केल का उपयोग करना सबसे इष्टतम है, जो सीवीडी की रोकथाम के लिए यूरोपीय सिफारिशों में दिया गया है।
स्कोर जोखिम मूल्यांकन प्रणाली
इस प्रणाली के सभी संकेतित संकेतकों की गणना 12 यूरोपीय महामारी विज्ञान अध्ययनों के आंकड़ों के आधार पर की गई थी। निम्न और उच्च स्तर वाले देशों में जोखिम की गणना के लिए प्रणाली को दो तालिकाओं द्वारा दर्शाया गया है। जोखिम स्तर द्वारा रंग विभाजन के अलावा, ग्राफ के प्रत्येक सेल में अधिक सटीक मात्रात्मक जोखिम मूल्यांकन के लिए एक संख्या होती है। जोखिम संकेतक रोगी के जीवन के अगले 10 वर्षों में किसी भी सीवीडी से मृत्यु की संभावना है। एक उच्च जोखिम 5% या अधिक के रूप में लिया जाता है।
सीवीडी रोकथाम के लिए प्राथमिकता वाले रोगी समूह (2003 यूरोपीय दिशानिर्देश):
- कोरोनरी, परिधीय या सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस की अभिव्यक्तियों वाले रोगी।
- सीवीडी लक्षणों के बिना रोगी लेकिन घातक संवहनी घटनाओं के उच्च जोखिम के कारण:
- कई जोखिम कारकों का संयोजन (अगले 10 वर्षों में घातक संवहनी घटनाओं के विकास की संभावना 5%)
- महत्वपूर्ण रूप से स्पष्ट एकल जोखिम कारक (टीसी ≥ 8 मिमीोल / एल, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल ≥ 6 मिमीोल / एल)
- बीपी 180/110 मिमीएचजी कला।
- मधुमेह मेलिटस टाइप 2 या टाइप 1 माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया के साथ।
- सीवीडी के शुरुआती विकास वाले रोगियों के करीबी रिश्तेदार।
सीवीडी जोखिम की गणना के लिए रंग तालिकाएं नीचे दी गई हैं। वे रोगी के लिंग, आयु, कुल कोलेस्ट्रॉल, रक्तचाप, धूम्रपान को ध्यान में रखते हैं। हरा कम जोखिम को इंगित करता है, गहरा भूरा उच्च जोखिम को इंगित करता है (तालिका 3)।
तालिका 3. सीवीडी के 10 साल के घातक जोखिम की तालिका (यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी, 2003 (रूस सहित 12 यूरोपीय समूह))
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि SCORE द्वारा परिकलित सीवीडी के जोखिम को तब कम करके आंका जा सकता है जब:
- बुजुर्ग मरीज की जांच
- प्रीक्लिनिकल एथेरोस्क्लेरोसिस
- प्रतिकूल आनुवंशिकता
- एचडीएल कोलेस्ट्रॉल में कमी, टीजी, सीआरपी, एपीओबी/एलपी (ए) में वृद्धि
- मोटापा और हाइपोडायनेमिया।
मानदंड जिसके आधार पर सीवीडी जोखिम की गंभीरता का निर्धारण किया जाता है
: कोरोनरी धमनी रोग (मायोकार्डिअल रोधगलन, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, पिछली कोरोनरी बाईपास सर्जरी या ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी, चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण मायोकार्डियल इस्किमिया प्रलेखित) के साथ संयोजन में 2 या अधिक जोखिम कारकों की उपस्थिति। उच्च जोखिम में कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम के संदर्भ में समकक्ष रोगों के संयोजन में 2 या अधिक जोखिम कारकों की उपस्थिति भी शामिल है: निचले छोरों के परिधीय एथेरोस्क्लेरोसिस, महाधमनी धमनीविस्फार, कैरोटिड धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस (क्षणिक इस्केमिक हमला या स्ट्रोक के कारण स्ट्रोक कैरोटिड धमनियों को नुकसान या कैरोटिड धमनी के लुमेन का संकुचन> 50%), मधुमेह मेलेटस। 10 वर्षों के भीतर गंभीर कोरोनरी धमनी रोग विकसित होने का जोखिम> 20%।
: 2 या अधिक जोखिम वाले कारकों की उपस्थिति। 10 वर्षों के भीतर गंभीर कोरोनरी धमनी की बीमारी विकसित होने का जोखिम 10-20% है।
2 या अधिक जोखिम वाले कारकों की उपस्थिति। 10 वर्षों के भीतर गंभीर कोरोनरी धमनी रोग विकसित होने का जोखिम<10%.
: 0-1 जोखिम कारक। इस समूह में कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम के आकलन की आवश्यकता नहीं है।
एलडीएल-सी लक्ष्य स्तरों को प्रभावित करने वाले मुख्य जोखिम कारक हैं (एनसीईपी एटीपी III) :
- सिगरेट पीना
- उच्च रक्तचाप (140/90 mmHg से अधिक रक्तचाप) या उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा
- कम एचडीएल कोलेस्ट्रॉल (<40 мг/дл)
- पारिवारिक इतिहास में कोरोनरी धमनी रोग का प्रारंभिक विकास (रिश्ते की 1 डिग्री; पुरुषों में 55 वर्ष तक, महिलाओं में 65 वर्ष तक)
- आयु (45 से अधिक पुरुष, 55 से अधिक महिलाएं)
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में, तथाकथित नए लिपिड और गैर-लिपिड जोखिम कारक भी आम तौर पर पहचाने जाते हैं:
- ट्राइग्लिसराइड्स
- लिपोप्रोटीन अवशेष
- लिपोप्रोटीन (ए)
- छोटे एलडीएल कण
- एचडीएल के उपप्रकार
- एपोलिपोप्रोटीन: बी और ए-आई
- अनुपात: एलडीएल-सी/एचडीएल-सी
- होमोसिस्टीन
- थ्रोम्बोजेनिक/एंटीथ्रोमोजेनिक कारक (प्लेटलेट्स और क्लॉटिंग कारक, फाइब्रिनोजेन, सक्रिय कारक VII, प्लास्मिनोजेन सक्रियण अवरोधक -1, ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर, वॉन विलेब्रांड कारक, कारक वी लीडेन, प्रोटीन सी, एंटीथ्रोम्बिन III)
- भड़काऊ कारक
- ऊंचा उपवास ग्लूकोज का स्तर
सीवीडी (तालिका 4) के जोखिम को निर्धारित करने के लिए कोलेस्ट्रॉल, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, एचडीएल कोलेस्ट्रॉल के स्तर का भी उपयोग किया जा सकता है।
तालिका 4. लिपिड प्रोफाइल एलडीएल-सी (एमएमओएल/एल) के आधार पर सीवीडी जोखिम का निर्धारण
चित्रा 8. जोखिम श्रेणी की गणना के आधार पर कोरोनरी धमनी रोग और अन्य सीवीडी के नैदानिक अभिव्यक्तियों के बिना रोगियों के प्रबंधन की रणनीति 
इस प्रकार, किसी विशेष रोगी के लिए जोखिम की गणना सभी मामलों में की जानी चाहिए। तदनुसार, जोखिम को ध्यान में रखते हुए सिफारिशें और उपचार रणनीति विकसित की जानी चाहिए, क्योंकि यह दृष्टिकोण सीवीडी और इसकी जटिलताओं की संभावना को कम कर सकता है।
ग्रन्थसूची
- सीवीडी की रोकथाम पर यूरोपीय दिशानिर्देश क्लिनिकल प्रैक्टिस में कार्डियोवैस्कुलर बीमारी की रोकथाम पर तीसरी संयुक्त यूरोपीय सोसायटी की टास्क फोर्स, 2003
- NCEP ATPIII: जामा, मई 16, 2001, 285(19), पृष्ठ 2486-97
टेबल तीन
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एफआर, पोम और एसजेड |
बीपी (मिमी एचजी) |
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उच्च सामान्य 130 - 139/85 - 89 |
एजी 1 डिग्री 140 - 159/90 - 99 |
एजी 2 डिग्री 160 - 179/100 - 109 |
ग्रेड 3 उच्च रक्तचाप> 180/110 |
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कोई FR . नहीं |
तुच्छ |
कम अतिरिक्त जोखिम |
औसत जोड़। जोखिम |
उच्च जोड़। जोखिम |
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1-2 FR |
कम अतिरिक्त** जोखिम |
औसत जोड़। जोखिम |
औसत जोड़। जोखिम |
बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
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≥ 3 एफआर, पोम, एमएस या एसडी |
उच्च जोड़। जोखिम |
उच्च जोड़। जोखिम |
उच्च जोड़। जोखिम |
बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
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बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
बहुत ऊँचा जोड़। जोखिम |
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टिप्पणी:
* कुल हृदय जोखिम को निर्धारित करने की सटीकता सीधे इस बात पर निर्भर करती है कि रोगी की नैदानिक, वाद्य और जैव रासायनिक परीक्षा कितनी पूर्ण है। LVH का निदान करने के लिए हृदय और संवहनी अल्ट्रासाउंड के सबूत के बिना और कैरोटिड धमनियों का मोटा होना (या पट्टिका), उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के 50% तक को गलती से उच्च या बहुत अधिक के बजाय निम्न या मध्यम जोखिम के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है; ** जोड़ें। - अतिरिक्त जोखिम
उच्च और बहुत अधिक जोखिम वाले रोगी
तालिका 4
* एमडीआरडी फॉर्मूला (एमएल / मिनट / 1.73 मीटर 2) \u003d 186 एक्स (क्रिएटिनिन / 88, μmol / एल) -1.154 x (आयु, वर्ष) -0.203 के अनुसार जीएफआर महिलाओं के लिए, परिणाम 0.742 से गुणा किया जाता है
** महिलाओं के लिए कॉक्रॉफ्ट-गॉल्ट फॉर्मूला \u003d (88 x (140 - आयु, वर्ष) x शरीर का वजन, किग्रा (एमएल / मिनट)) / (72 x क्रिएटिनिन, μmol / l) के अनुसार क्रिएटिनिन क्लीयरेंस, परिणाम से गुणा किया जाता है 0.85
निदान का सूत्रीकरण
निदान तैयार करते समय, आरएफ, पीओएम, एसीएस और हृदय संबंधी जोखिम की उपस्थिति को यथासंभव पूरी तरह से प्रतिबिंबित किया जाना चाहिए। नव निदान उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री का संकेत दिया जाना चाहिए, अन्य रोगियों में उच्च रक्तचाप की प्राप्त डिग्री लिखी जाती है। रोग के चरण को इंगित करना भी आवश्यक है, जो रूस में अभी भी बहुत महत्व का है। GB के तीन-चरण वर्गीकरण के अनुसार, चरण GBI का अर्थ है POM की अनुपस्थिति, चरण II GB - एक या अधिक लक्ष्य अंगों में परिवर्तन की उपस्थिति। स्टेज III जीबी का निदान एसीएस की उपस्थिति में किया जाता है।
एसीएस की अनुपस्थिति में, "उच्च रक्तचाप" शब्द अपने उच्च रोगनिरोधी महत्व के कारण स्वाभाविक रूप से निदान की संरचना में पहला स्थान रखता है। एसीएस की उपस्थिति में, उच्च स्तर की शिथिलता या तीव्र रूप में आगे बढ़ने के साथ, उदाहरण के लिए, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस), हृदय विकृति के निदान की संरचना में "उच्च रक्तचाप" पहले स्थान पर कब्जा नहीं कर सकता है।
निदान उदाहरण:
जीबी स्टेज I. उच्च रक्तचाप की डिग्री 2. डिस्लिपिडेमिया। जोखिम 2 (मध्यम)।
जीबी चरण II। उच्च रक्तचाप की डिग्री 3. डिस्लिपिडेमिया। एलवीएच। जोखिम 4 (बहुत अधिक)।
जीबी चरण III। धमनी उच्च रक्तचाप की डिग्री 2. आईएचडी। एनजाइना पेक्टोरिस II एफसी। जोखिम 4 (बहुत अधिक)।
जीबी स्टेज I. उच्च रक्तचाप की डिग्री 1. डीएम टाइप 2. जोखिम 3 (उच्च)।
इस्केमिक दिल का रोग। एनजाइना पेक्टोरिस III एफसी। पोस्टिनफार्क्शन (बड़े-फोकल) और एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस। जीबी चरण III। उच्च रक्तचाप की हासिल की डिग्री 1. जोखिम 4 (बहुत अधिक)।
जीबी चरण II। उच्च रक्तचाप की डिग्री 3. डिस्लिपिडेमिया। एलवीएच। मोटापा द्वितीय कला। क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता। जोखिम 4 (बहुत अधिक)।
सही अधिवृक्क ग्रंथि का फियोक्रोमोसाइटोमा। एजी 3 डिग्री। एलवीएच। जोखिम 4 (बहुत अधिक)।
एटियलजि
अधिकांश शोधकर्ता प्रसिद्ध सूत्र का पालन करते हैं: आवश्यक उच्च रक्तचाप (ईजी) एक बीमारी है - उच्च रक्तचाप से ग्रस्त प्रतिक्रियाओं के लिए वंशानुगत कारकों की बातचीत का परिणाम, और विभिन्न बाहरी प्रभाव जो इस संभावना को महसूस करते हैं।
81% रोगियों में, रिश्तेदारों के रक्तचाप में वृद्धि हुई थी। ईजी के विकास के लिए पूर्वगामी वंशानुगत कारक रक्तचाप / "तनाव जीन" / के स्तर के केंद्रीय विनियमन के क्षेत्र से संबंधित हो सकते हैं।
नैदानिक अभ्यास से ईजी का रूप ज्ञात होता है, जो कि जी.एफ. लैंग, मानसिक अतिरंजना का एक परिणाम है, एक नकारात्मक प्रकृति की भावनाओं के उसके मानसिक क्षेत्र पर प्रभाव, मानसिक आघात।
नमक के प्रति अत्यधिक संवेदनशीलता और नमक की भूख में वृद्धि के कारण वंशानुगत।
वंशानुगत और अधिग्रहित कारकों के कारण चयापचय संबंधी असामान्यताएं। मोटापा आर्थिक रूप से विकसित देशों के निवासियों के बीच एचडी के विकास में प्रमुख कारकों में से एक माना जाता है।
ईजी हृदय प्रणाली की सबसे आम बीमारियों में से एक है: यह एएच के सभी मामलों का 95% हिस्सा है। माध्यमिक उच्च रक्तचाप को विभिन्न अंगों के प्राथमिक घाव का परिणाम माना जाता है। विभिन्न देशों में किए गए महामारी विज्ञान के अध्ययनों के अनुसार, वे उच्च रक्तचाप से पीड़ित रोगियों का 5-6% हिस्सा बनाते हैं।
रोगजनन
जैसा कि आप जानते हैं, रक्तचाप का स्तर कार्डियक आउटपुट और परिधीय संवहनी प्रतिरोध के अनुपात से निर्धारित होता है। धमनी उच्च रक्तचाप का विकास निम्न का परिणाम हो सकता है:
परिधीय वाहिकाओं की ऐंठन के कारण परिधीय प्रतिरोध में वृद्धि;
अपने काम की तीव्रता या तरल पदार्थ की इंट्रावास्कुलर मात्रा में वृद्धि (शरीर में सोडियम प्रतिधारण के कारण) के कारण दिल की मिनट मात्रा में वृद्धि;
बढ़ी हुई मिनट की मात्रा और परिधीय प्रतिरोध में वृद्धि के संयोजन।
सामान्य परिस्थितियों में, मिनट की मात्रा में वृद्धि को परिधीय प्रतिरोध में कमी के साथ जोड़ा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप रक्तचाप में वृद्धि नहीं होती है। इस प्रकार, रक्तचाप का नियमन शरीर के दबाव और अवसाद तंत्र के इष्टतम अनुपात से निर्धारित होता है।
दबाव प्रणाली में शामिल हैं:
सहानुभूति-अधिवृक्क (एसएएस);
रेनिन-एंजियोटेंसिन (आरएएस);
एल्डोस्टेरोन;
एंटीडाययूरेटिक हार्मोन सिस्टम (वैसोप्रेसिन);
प्रोस्टाग्लैंडीन एफए* और चक्रीय न्यूक्लियोटाइड की प्रणाली।
अवसाद प्रणाली में शामिल हैं:
महाधमनी कैरोटिड ज़ोन (प्रतिवर्त जिससे रक्तचाप में कमी आती है);
डिप्रेसर प्रोस्टाग्लैंडिंस की प्रणाली;
कल्लिकेरिन-किनिन प्रणाली;
आलिंद नैट्रियूरेटिक कारक;
एंडोथेलियम-निर्भर आराम कारक।
उच्च रक्तचाप में, प्रेसर की गतिविधि में वृद्धि और डिप्रेसर सिस्टम की गतिविधि में कमी के विभिन्न संयोजनों के रूप में प्रेसर और डिप्रेसर सिस्टम के बीच एक बेमेल है।
उन कारणों के लिए जो पूरी तरह से स्पष्ट नहीं हैं, उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी क्षेत्र की दबाव गतिविधि बढ़ जाती है, जिससे कैटेकोलामाइंस (सीएएस की गतिविधि में वृद्धि) का हाइपरप्रोडक्शन होता है, जैसा कि नॉरपेनेफ्रिन के दैनिक मूत्र उत्सर्जन में वृद्धि से प्रकट होता है। जो शारीरिक और भावनात्मक तनाव की स्थिति में और भी अधिक बढ़ जाता है।
एसएएस . की सक्रियता का परिणामनिम्नलिखित परिवर्तन हैं जो रक्तचाप में वृद्धि का कारण बनते हैं:
परिधीय वेनोकॉन्स्ट्रिक्शन हृदय और हृदय उत्पादन में रक्त के प्रवाह में वृद्धि के साथ होता है;
दिल के संकुचन की संख्या बढ़ जाती है, जो स्ट्रोक की मात्रा में वृद्धि के साथ, कार्डियक आउटपुट में वृद्धि की ओर भी ले जाती है;
परिधीय धमनी में पाई रिसेप्टर्स की सक्रियता के कारण कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध बढ़ जाता है।
दबाव कारकों के बीच एक महत्वपूर्ण स्थान पर आरएएस की सक्रियता का कब्जा है। रक्त प्लाज्मा में एटी II की बढ़ी हुई सामग्री परिधीय धमनी की चिकनी मांसपेशियों की लंबी ऐंठन और ओपीएस में तेज वृद्धि का कारण बनती है।
एटी II अन्य प्रेसर सिस्टम को भी प्रभावित करता है: 1) प्यास के कारण, यह वैसोप्रेसिन के उत्पादन में वृद्धि करता है, जो शरीर में रक्त वाहिकाओं की ऐंठन और द्रव प्रतिधारण का कारण बनता है; 2) एल्डोस्टेरोन के उत्पादन को सक्रिय करता है - अधिवृक्क प्रांतस्था का एक हार्मोन, जो सोडियम और पानी के शरीर में देरी (परिसंचारी रक्त के द्रव्यमान में वृद्धि) का कारण बनता है।
धमनी के लंबे समय तक ऐंठन को चिकनी पेशी तंतुओं के साइटोसोल में सीए ++ आयनों की बढ़ी हुई सामग्री द्वारा सुगम बनाया जाता है, जो अर्धपारगम्य झिल्ली के माध्यम से आयन परिवहन की वंशानुगत विशेषताओं से जुड़ा होता है।
दबाव कारकों की गतिविधि में वृद्धि महाधमनी चाप और कैरोटिड साइनस क्षेत्र से अवसाद के प्रभाव के कमजोर होने के साथ संयुक्त है, किनिन के उत्पादन में कमी, अलिंद नैट्रियूरेटिक और एंडोथेलियम-निर्भर आराम कारकों के उत्पादन की अपर्याप्त सक्रियता, ए प्रोस्टाग्लैंडीन की रिहाई में कमी जिसमें एक अवसाद प्रभाव (ई 2, डी, ए) और प्रोस्टेसाइक्लिन बी होता है, रेनिन अवरोधक - फॉस्फोलिपिड पेप्टाइड के उत्पादन में कमी।
रोगजनन में एक या दूसरे लिंक की प्रबलता के आधार पर, हाइपरड्रेनर्जिक और सोडियम (वॉल्यूम) जीबी के आश्रित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है। हाल ही में, रोग के कैल्शियम-निर्भर रूप को अलग किया गया है।
क्लिनिक
शिकायतें:
सरदर्द;
शोर, कानों में बजना;
चक्कर आना;
थकान;
दिल का दर्द;
दिल के काम में रुकावट।
दिल की क्षति की विशेषता वाले सिंड्रोम:
मायोकार्डियल डैमेज सिंड्रोम (हाइपरट्रॉफी);
अतालता सिंड्रोम।
अंगों और प्रणालियों को नुकसान की विशेषता वाले सिंड्रोम:
पुरानी दिल की विफलता सिंड्रोम;
सेरेब्रल सिंड्रोम (मस्तिष्क में रक्तस्राव)।
धमनी उच्च रक्तचाप की नैदानिक तस्वीर:
के बारे में जल्द से जल्द और लगातार शिकायतें सरदर्द. ये दबाव हैं, सिर के पिछले हिस्से में सुस्त सुबह का दर्द, आमतौर पर दिन के मध्य तक कमजोर होना, ताज में जलन का दर्द, शाम को सिर के ललाट और अस्थायी हिस्सों में भारीपन, "अस्पष्ट", बादल छाए रहना, "सुस्त" सिर। मानसिक तनाव और शारीरिक परिश्रम से दर्द बढ़ जाता है। समानांतरवाद हमेशा रक्तचाप के स्तर और सिरदर्द की तीव्रता के बीच मौजूद नहीं होता है, शायद इसलिए कि दर्द की धारणा बहुत व्यक्तिपरक है।
सिरदर्द के अलावा रक्तचाप में वृद्धि के साथ हो सकता है शोर और बज रहा हैमें सिर और कान, कान की भीड़, चक्कर आनाउल्टी के साथ।
दृश्य और श्रवण उत्तेजनाओं की बढ़ी हुई धारणा। मरीजों को अक्सर के रूप में दृश्य हानि के बारे में चिंता होती है "कफ़न", टिमटिमाती "मक्खियाँ"देखने के क्षेत्र में, डिप्लोपिया और दृश्य क्षेत्रों का नुकसान हो सकता है।
मरीजों की शिकायत दिल के क्षेत्र में दर्द।रक्तचाप में वृद्धि, उसके रंग में दर्द या हृदय के क्षेत्र में भारीपन की अनुभूति के साथ जुड़ा हुआ दर्द, लंबे समय तक, रक्तचाप कम होने पर धीरे-धीरे कमजोर होना।
हृदय पर अधिक दबाव डालने से अक्सर शिकायतें होती हैं धड़कन, दिल के काम में रुकावट।
सांस की तकलीफ की शिकायतें दिल की विफलता के विकास का संकेत देती हैं। सांस की तकलीफ धीरे-धीरे बढ़ सकती है या पैरॉक्सिस्मल/कार्डियक अस्थमा/.
पर बाहरी परीक्षारोगी को कभी-कभी त्वचा का पीलापन नोट किया जाता है। अक्सर यह कम कार्डियक आउटपुट के साथ vasospasm के कारण उच्च परिधीय प्रतिरोध का परिणाम होता है। यदि उच्च रक्तचाप के साथ उच्च हृदय उत्पादन होता है, तो त्वचा केशिकाओं के प्रतिपूरक विस्तार से हाइपरमिया हो सकता है। इस मामले में, उच्च रक्तचाप का लाल चेहरा दर्ज किया गया है।
अधिक वजन। वर्तमान में, बॉडी मास इंडेक्स / बीएमआई, किग्रा / मी 2 / \u003d वजन (किलो) / ऊंचाई (एम 2) की गणना करने का सूत्र शरीर के अतिरिक्त वजन को निर्धारित करने में व्यापक हो गया है।
हृदय क्षेत्र का निरीक्षणएपेक्स बीट की स्थिति में बदलाव का पता लगाता है। संकेंद्रित अतिवृद्धि के साथ, आदर्श से कोई विचलन नहीं हो सकता है। शीर्ष बीट का बाहर की ओर विस्थापन केवल बाएं वेंट्रिकल के फैलाव के साथ देखा जाता है। इस मामले में, शीर्ष बीट को न केवल बाईं ओर, बल्कि नीचे भी स्थानांतरित किया जाता है। बाएं वेंट्रिकल की मांसपेशियों की अतिवृद्धि के साथ, शीर्ष हरा फैलाना (2 सेमी 2 से अधिक), उच्च, प्रबलित ("उठाने" या "गुंबद के आकार का") होता है।
रेडियल धमनियों का तालमेल आपको उनकी धड़कन की प्रकृति का आकलन करने की अनुमति देता है। नाड़ी सख्त हो जाती है पी. दुरुस), पूरा ( पी. प्लेनुस), विशाल ( पी. मैगनस), तेज हो सकता है ( पी. सेलेर).
पर टक्करबाएं वेंट्रिकल में वृद्धि के कारण हृदय की बाईं सापेक्ष सुस्ती की सीमा को बाईं ओर स्थानांतरित करना निर्धारित किया जाता है। दिल व्यास में बढ़ता है, और फिर लंबाई में। हृदय के विन्यास को महाधमनी के रूप में परिभाषित किया गया है।
परिश्रवणबाएं निलय अतिवृद्धि में वृद्धि के साथ, हृदय के शीर्ष पर पहले स्वर की सोनोरिटी कम हो जाती है। रक्तचाप में वृद्धि का एक प्रसिद्ध संकेत महाधमनी पर द्वितीय स्वर का जोर है। यदि यह एक संगीत (टायम्पेनिक) स्वर प्राप्त करता है, तो यह उच्च रक्तचाप की गंभीरता और अवधि के साथ-साथ महाधमनी की दीवारों का मोटा होना का प्रमाण है।
एन.एस. द्वारा विकसित एक टोनोमीटर का उपयोग करके रक्तचाप का निर्धारण करने के लिए ऑस्कुलेटरी विधि। कोरोटकोव, नैदानिक अभ्यास में उपयोग की जाने वाली मुख्य विधि बनी हुई है।
नैदानिक परीक्षा कार्यक्रम
उच्च रक्तचाप के रोगियों की जांच के उद्देश्य:
रक्तचाप में वृद्धि की स्थिरता की पुष्टि करें;
रक्तचाप की माध्यमिक प्रकृति को बाहर करें;
एडी के लिए जोखिम कारक स्थापित करें;
लक्षित अंगों, कार्डियोवैस्कुलर और अन्य comorbidities को नुकसान की उपस्थिति का आकलन करें;
कोरोनरी धमनी रोग और हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम की व्यक्तिगत डिग्री का आकलन करें।
एक पूर्ण शारीरिक परीक्षा में शामिल हैं:
रक्तचाप का 2-3 गुना माप;
बॉडी मास इंडेक्स गणना;
रेटिनोपैथी की डिग्री निर्धारित करने के लिए फंडस की जांच;
हृदय प्रणाली की परीक्षा: हृदय का आकार, स्वर में परिवर्तन, शोर की उपस्थिति; दिल की विफलता के संकेत; धमनियों की विकृति;
फेफड़ों की परीक्षा (घरघराहट);
उदर गुहा की परीक्षा (संवहनी शोर, गुर्दे का इज़ाफ़ा, महाधमनी का रोग संबंधी धड़कन);
परिधीय धमनियों की धड़कन का अध्ययन, एडिमा की उपस्थिति;
सेरेब्रोवास्कुलर पैथोलॉजी की उपस्थिति को स्पष्ट करने के लिए तंत्रिका तंत्र की परीक्षा।
लक्षित अंग क्षति और जोखिम कारकों की पहचान करने के लिए अनिवार्य अध्ययन:
मूत्र का विश्लेषण;
सामान्य रक्त विश्लेषण;
खून में शक्कर;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (पोटेशियम, सोडियम, क्रिएटिनिन, ग्लूकोज, कोलेस्ट्रॉल, उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन);
12 लीड में ईसीजी।
अतिरिक्त शोध विधियां:
छाती की एक्स-रे परीक्षा। प्रारंभिक, संकेंद्रित अतिवृद्धि की अवधि के दौरान, केवल बाएं वेंट्रिकल के शीर्ष के गोल का पता लगाया जा सकता है। बाएं वेंट्रिकल के अधिक स्पष्ट अतिवृद्धि के साथ, इसका शीर्ष थोड़ा नीचे और बाईं ओर उतरता है, और फेफड़े के क्षेत्र के निचले हिस्से का लुमेन कम हो जाता है। मध्य प्रक्षेपण में रेडियोग्राफ पर, बाएं वेंट्रिकल के एक खंड के साथ निचले बाएं आर्च में लगभग 10 सेमी लंबा और 16 सेमी तक का एक बड़ा व्यास, साथ ही साथ व्यास का एक बढ़ाव देखा जा सकता है। हृदय;
ECHO-KG - बाएं निलय अतिवृद्धि के निर्धारण में उच्चतम विशिष्टता (90%) और संवेदनशीलता (90%)। अतिवृद्धि के लक्षण बाएं वेंट्रिकल और / या इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम की पिछली दीवार का मोटा होना 10-11 मिमी से अधिक के मान हैं;
फंडस के जहाजों का अध्ययन आपको माइक्रोवैस्कुलचर (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोरेटिनोपैथी) में परिवर्तन की डिग्री का आकलन करने की अनुमति देता है;
गुर्दे का अल्ट्रासाउंड;
धमनी अल्ट्रासोनोग्राफी;
एंजियोग्राफी।
क्रमानुसार रोग का निदान
उच्च रक्तचाप का विभेदक निदान माध्यमिक उच्च रक्तचाप के साथ किया जाता है।
तालिका 5
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कारण |
अनुमानित इतिहास |
डायग्नोस्टिक अनुसंधान |
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गुर्दे के पैरेन्काइमल रोग |
माध्यमिक उच्च रक्तचाप के सबसे सामान्य कारणों में से एक। सबसे अधिक बार क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, क्रोनिक पाइलोनफ्राइटिस, डायबिटिक नेफ्रोपैथी, किडनी ट्यूबरकुलोसिस। उच्च रक्तचाप का तात्कालिक कारण हाइपरवोल्मिया है। |
गुर्दे का अल्ट्रासाउंड चतुर्थ यूरोग्राफी गुर्दा स्किंटिग्राफी गुर्दे की बायोप्सी (यदि संकेत दिया गया है) |
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नवीकरणीय उच्च रक्तचाप |
रोग का पता 20 वर्ष की आयु से पहले या 50 वर्ष के बाद होता है, चिकित्सा शुरू होने के बाद भी दबाव बढ़ता रहता है; गंभीर उच्च रक्तचाप (बीपी 115-130 मिमी एचजी), फैलाना एथेरोस्क्लेरोसिस; वृक्क वाहिकाओं पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट, विशेष रूप से युवा लोगों में। |
समस्थानिक रेनोग्राफी गुर्दे की धमनियों की डॉपलरोग्राफी आर्टोग्राफी गुर्दा स्किंटिग्राफी एक नेफ्रोलॉजिस्ट, एंजियोसर्जन का परामर्श |
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फीयोक्रोमोसाइटोमा |
बनता हे<1% случаев всех АГ, в 80% случаев – это одиночная, доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 50% случаев АГ носит постоянный характер, когда повышение АД сопровождается головной болью, учащением сердцебиения, дрожью, потоотделением, изменением ЭКГ: гигантский отрицательный зубец Т. |
अधिवृक्क ग्रंथियों की गणना टोमोग्राफी कैटेकोलामाइंस के लिए दैनिक मूत्र संकट के दौरान: ल्यूकोसाइट्स, रक्त शर्करा (बढ़ी हुई) |
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महाधमनी का समन्वय |
पैरों में ठंडक और रुक-रुक कर अकड़न की शिकायत हो सकती है। पैरों में ब्लड प्रेशर बाजुओं के ब्लड प्रेशर से कम या उसके बराबर होता है। शारीरिक परीक्षण पर, उरोस्थि के पायदान पर एक कंपकंपी हो सकती है, एक सिस्टोलिक बड़बड़ाहट, बाईं ओर छाती के पीछे और फुफ्फुसीय धमनी के प्रक्षेपण में सबसे अच्छी तरह से सुनाई देती है। ज्यादातर मामलों में, एक कमजोर ऊरु नाड़ी या इसकी अनुपस्थिति। रेडियोग्राफ़ पर, पसलियों का उपयोग और महाधमनी की विकृति। 1/3 मामलों में महाधमनी वाल्व बाइसीपिड है। विशेषता उपस्थिति: एथलेटिक बिल्ड "पतली" पैरों के साथ संयुक्त। |
छाती का एक्स - रे इकोकार्डियोग्राफी आर्टोग्राफी |
इलाज
उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार का लक्ष्य - हृदय रुग्णता और मृत्यु दर के समग्र जोखिम में अधिकतम कमी, जिसमें न केवल रक्तचाप में कमी शामिल है, बल्कि सभी पहचाने गए जोखिम कारकों का सुधार भी शामिल है।
गैर-दवा उपचार के सिद्धांत:
धूम्रपान छोड़ना;
शरीर के अतिरिक्त वजन में कमी;
नमक के सेवन में कमी (4.5 ग्राम / दिन तक);
इथेनॉल की खपत में कमी (पुरुषों के लिए प्रति दिन 20-30 ग्राम इथेनॉल, महिलाओं के लिए 10-20 ग्राम);
आहार संशोधन (सब्जियों, फलों, समुद्री भोजन की खपत में वृद्धि, पशु वसा का प्रतिबंध);
बढ़ी हुई शारीरिक गतिविधि (चलना, तैरना)।
ड्रग थेरेपी के सिद्धांत:
एक दवा की न्यूनतम खुराक के साथ उपचार शुरू करना;
एक दवा (अधिकतम खुराक) के अपर्याप्त प्रभाव के साथ, दूसरे वर्ग की दवाओं में संक्रमण;
अधिकतम प्रभाव प्राप्त करने के लिए दवाओं के संयोजन का उपयोग।
