Пилоростеноз является врожденным заболеванием, проявляющимся на 2 – 4 неделе жизни ребенка, т.е. в раннем возрасте. Чаще патологию диагностируют у мальчиков. Лечение пилоростеноза исключительно хирургическое. Если операцию не провести вовремя, малыш может погибнуть.

Что такое пилоростеноз у ребенка

Пилоростеноз представляет собой сужение просвета привратника (нижнего отдела желудка), влекущее за собой невозможность эвакуации пищи в кишечник.

Первые симптомы недуга появляются на 14 день жизни малыша. Пилоростеноз у новорожденных является распространенной патологией, встречающейся в 4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Причины патологии

Аномалия возникает в результате неправильного развития желудка в области привратника. При этом пилорический отдел желудка представлен плотной неэластичной соединительной тканью, а просвет выходного отверстия сужается до микроскопического размера.

Причины врожденного пилоростеноза неизвестны, но связь с ним имеют:

• тяжелый токсикоз первого триместра беременности;
• неблагоприятное течение беременности;
• вирусные заболевания беременной на раннем сроке;
• употребление некоторых медикаментов;
• эндокринные заболевания беременной;
• опухолевые новообразования у ребенка (гемангиома и др.).

Пилоростеноз может возникать и в старшем возрасте, к примеру, у подростков в результате:

• язвы желудка, гастрита;
• патологий желчевыводящих путей;
• колитов;
• спаечных процессов;
• полипов желудка и кишечника.

Симптомы болезни

Пилоростеноз в развитии проходит 3 стадии, которые отличаются выраженностью симптоматики. Переход одной стадии в другую зависит от степени сужения просвета привратника. Основные признаки:

1. Рвота: сначала малыш срыгивает или нечасто рвет. Ко 2 неделе жизни проявляется сильная рвота фонтаном через 10 – 15 минут после еды. Рвотные массы в виде створоженного молока, не содержат желчь, неприятно пахнут. Объем их превышает количество выпитого молока.
2. Стул скудный, сухой, часто запор зеленоватого цвета.
3. Моча темная, концентрированная, оставляет разводы на пеленке.
4. Гипотрофия, значительная потеря веса.
5. Симптомы обезвоживания: олигурия, западение родничка.
6. Через брюшную стенку можно увидеть перистальтику желудка.

Осложнения пилоростеноза у грудных детей

К частым осложнениям заболевания относятся:

• язвенное поражение привратника;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• различные виды анемии;
• задержка развития и роста малыша.

Частая рвота может привести к аспирационной пневмонии, отиту, асфиксии. Аспирация рвотными массами имеет летальный исход.

Диагностика патологии

Подозрения на пилоростеноз могут возникнуть у педиатра при плановом осмотре ребенка и жалобах родителей. Важно отличить пилоростеноз от пилороспазма, лечение которого кардинально отличается. Для подтверждения диагноза назначают такие обследования:

1. Анализ крови – дефицит калия, хлора, натрия.
2. УЗИ – увеличение длины и утолщение привратника.
3. Фиброгастродуоденоскопия.
4. Рентгеноскопия желудка (практически не применяется).

После определения пилоростеноза необходима консультация хирурга.

Как вылечить пилоростеноз у детей

Хирургическая операция – единственный способ лечения пилоростеноза у новорожденных. Противопоказаний к проведению операции нет. Пилоротомия проводится через 1 – 3 дня после постановки точного диагноза.

Подготовка к операции

При значительном истощении ребенка необходимо пополнить дефицит жидкости:

• переливание крови или плазмы из расчета 10 мл/кг веса на протяжении 2 – 4 суток (2 – 4 переливания);
• подкожно, в клизме или внутривенно вводят физиологический раствор, раствор Рингера;
• оральная регидратация (0,5 л жидкости в день).

При сопутствующих патологиях (отите, пневмонии) назначают антибиотики.

Перед операцией на протяжении 6 часов малышу нельзя пить и есть.

В случае ургентной операции промывают желудок.

Как проводится операция

Операцию проводят под местной анестезией (0, 25% новокаин). В операционной ребенку делают серединный разрез длиною 4 – 5 см, начинающийся от мечевидного отростка грудной клетки. При правильном разрезе печень не позволяет кишечнику выйти наружу.

После достижения желудка проводят рассечение по бессосудистой линии грубой ткани привратника, не вскрывая его слизистую оболочку. Края раны раздвигают пинцетом, пока слизистая полностью не освободится и выбухнет в рану. Края разреза не сшивают.

Брюшину сшивают кетгутовыми узловыми швами. Кожу зашивают обвивным швом кетгутовыми нитями.

Послеоперационный период и питание после операции

Через 2 часа после пилоротомии ребенку дают 10 мл 5% глюкозы. Через 3 часа после операции малыша кормят сцеженным молоком с интервалом 2 часа с перерывом 6 часов на ночь.

В первые сутки разовый объем молока составляет 2 – 30 мл, при рвоте 10 – 15 мл. С каждым днем разовое количество молока увеличивается на 10 мл.

На 5 – 6 день после операции ребенка дважды прикладывают к груди на 5 минут (если нет рвоты).

На 7 день после вмешательств – начинают кормить грудью каждые 3 часа.

В большинстве случаев симптомы болезни исчезают вскоре после операции. В дальнейшем нарушений ЖКТ не диагностируется.

Профилактика аномалии

Предугадать развитие пилоростеноза невозможно, поэтому специфической профилактики патологии не существует. Основные рекомендации сводятся к внимательному ведению и планированию беременности:

• подготовка к беременности, исключение вредных привычек, оздоровление перед зачатием;
• регулярные плановые посещения акушера-гинеколога;
• ранняя постановка на учет в женскую консультацию;
• исключение употребления токсических веществ и медикаментов во время беременности;
• борьба с токсикозом.

Доктор обращает внимание

1. Срыгивания у младенца – повод обращения к педиатру. Рвота может говорить о различных патологиях ЖКТ и ЦНС. Запущенный пилоростеноз приводит к необратимым последствиям, истощению и летальному исходу.
2. После операции на привратнике малыши быстро восстанавливаются. В дальнейшем проведенное вмешательство не отражается на здоровье и общем развитии.

Пилоростеноз у детей встречается довольно часто. Болезнь имеет яркие признаки, поэтому заподозрить ее не составляет труда. Пилоростеноз необходимо отличить от ряда других патологий ЖКТ, поэтому важно сразу обратиться к врачу. Чем раньше начато лечение недуга, тем меньший ущерб здоровью он принесет.

Видео к статье

Детская хирургия: конспект лекций М. В. Дроздова

2. Пилоростеноз

2. Пилоростеноз

К острым формам пилоростеноза относится такая разновидность клинического проявления этого порока развития, при котором симптомы заболевания начинаются внезапно и протекают бурно.

Клиническая картина

Время появления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Кроме того, большую роль играет наслоение пилороспазма, что, по-видимому, и является той причиной, которая приводит к бурному началу и течению заболевания. Первые признаки болезни возникают в возрасте от нескольких дней до 1 месяца. Основным симптомом острой формы пилоростеноза является рвота «фонтаном», начинающаяся внезапно среди полного здоровья. Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Иногда возникает довольно сильное желудочное кровотечение. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, эксикоз, иногда гипокалиемия). Острая стадия заболевания характеризуется тем, что у ребенка в течение нескольких дней развивается полное нарушение проходимости желудка. Кормление становится невозможным, несколько глотков молока вызывают рвоту. Дети за 1–2 дня теряют до 0,4–0,5 кг массы тела. Снижается количество мочеиспусканий. Возникает задержка стула или появляется диспепсический «голодный» стул. При поступлении в отделение больные с острой формой пилоростеноза редко беспокоятся, жадно хватают соску, но вскоре появляется сильная рвота. Если госпитализация осуществляется на 2–3–й день от начала заболевания, то состояние ребенка тяжелое, выражены явления эксикоза, большая потеря массы тела. Показателем тяжелого состояния ребенка с пилоростенозом является ежедневная потеря массы тела по отношению к массе тела при рождении (в процентах). По этой классификации различают три формы заболевания: легкую (0–0,1 %), среднетяжелую (0,2–0,3 %) и тяжелую (0,4 % и выше). У детей с острой формой пилоростеноза потеря массы тела достигает 6–8 %. При осмотре ребенок слабо реагирует на окружающее, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, слизистые – яркие и сухие. Родничок западает. Обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области, уменьшающееся или исчезающее после рвоты. При поглаживании по брюшной стенке или после нескольких глотков пищи можно заметить волны перистальтики желудка. Нередко желудок приобретает форму песочных часов. Этот симптом является постоянным признаком врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для установления диагноза. Другой характерный для пилоростеноза симптом – пальпация утолщенного привратника через переднюю брюшную стенку – является непостоянным, так как не у всех детей удается его определить.

Если у детей с хронической формой пилоростеноза в биохимическом анализе крови имеются умеренные изменения в связи с постепенным нарастанием симптомов заболевания, то у больных с острой формой (особенно при поздней диагностике) отмечаются резкое увеличение гематокрита, снижение хлора, явления метаболического алкалоза и иногда гипокалиемия. Изменение белков и белковых фракций наступает редко. В анализах мочи можно обнаружить следы белка, единичные эритроциты. Отчетливо выражена олигурия.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование детей с подозрением на пилоростеноз имеет решающее диагностическое значение. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении ребенка. При этом обнаруживают большой газовый пузырь и высокий уровень жидкости в растянутом желудке. В петлях кишечника газа мало, или последний отсутствует Затем приступают к контрастному исследованию. У новорожденных первых дней жизни в качестве контраста применяют йодолипол (5 мл), наблюдая за его прохождением по желудочно-кишечному тракту. Отсутствие эвакуации из желудка более 24 ч указывает на препятствие в пилорическом отделе.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острой формы пилоростеноза следует проводить с пилороспазмом, непроходимостью желудка врожденной высокой кишечной непроходимостью, привычными рвотами.

Наибольшее значение у детей первых дней жизни имеет дифференцирование с пилороспазмом вследствие различной тактики, применяемой при их лечении. Следует учитывать, что при спазме заболевание начинается постепенно, – со срыгиваний которые носят непостоянный характер, не оказывая существенного влияния на общее состояние ребенка и его массу тела. Кроме того, острая форма пилоростеноза протекает настолько остро и бурно, что лечащие врачи предполагают «острое хирургическое заболевание» и направляют ребенка в хирургическое отделение. В тех случаях, когда для дифференцирования этих состояний производят рентгенологическое исследование, следует учитывать, что при пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 мин после приема контрастного вещества и оканчивается через 3–6 ч.

Врожденную непроходимость желудка клинически и рентгенологически чрезвычайно трудно отличить от острой формы пи-лоростеноза. Обычно окончательный диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства.

Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, при которых препятствие расположено ниже фатерова соска, обычно легко отличить от пилоростеноза по окрашенным желчью рвотным массам и характерной рентгенологической картине. В тех случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки, когда препятствие расположено выше фатерова соска, диагностика становится затруднительной. Следует помнить, что при врожденной кишечной непроходимости рвота обычно начинается с первого дня жизни, в то время как при пилоростенозе – значительно позднее.

Пальпаторное определение утолщенного привратника и установление при рентгенологическом исследовании удлинения и сужения пилорического канала говорят в пользу пилоростеноза. Иногда контрастное вещество (при пилоростенозе), оставшееся в желудке, может иметь на рентгенограмме вид двух депо, расположенных по обе стороны от позвоночника, что сходно с рентгенологической картиной при высокой непроходимости кишечника. В этих случаях диагностике помогает боковая рентгенография – расширенная двенадцатиперстная кишка обычно расположена кзади от желудка.

Привычная рвота и срыгивания довольно часто встречаются у детей первых месяцев жизни, но это нарушение функции желудка обычно не изменяет общего состояния ребенка, не вызывает падения массы тела.

Лечение

Единственным методом лечения острой формы пилоростено-за является операция.

Предоперационная подготовка . Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления ребенка в отделение, тяжести его состояния. Подготовка к операции вместе с обследованием не превышает 24 ч и направлена на уменьшение нарушений водно-солевого обмена, а также на лечение аспирационной пневмонии. Непосредственно перед операцией производят отсасывание желудочного содержимого.

Методом обезболивания, как правило, выбирают эндотрахеальный наркоз.

Послеоперационное лечение . Спустя 3–4 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, ребенку дают через соску 7-10 мл 5%-ного раствора глюкозы, через 1 ч – 10 мл сцеженного грудного молока, а затем (при отсутствии рвоты) назначают каждые 2 ч по 10 мл молока. В последующем ежедневно добавляют по 100 мл молока в сутки. Через 7-10 дней ребенка прикладывают к груди с переводом на 7–разовое кормление.

В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление начинают не ранее чем через 24 ч после операции. Если у ребенка продолжается рвота, то количество молока несколько сокращают и назначают 1 %-ный раствор новокаина по одной чайной ложке три раза в день. Недостающее количество жидкости и солей восполняют парентеральным способом с учетом сравнительных данных анализов крови, массы тела ребенка, его состояния.

При явлениях аспирационной пневмонии продолжают активную терапию, начатую в предоперационном периоде. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений применяют антибиотики (6–7 дней). Назначают витаминотерапию. Снятие швов производят на 10–12–й день после операции

Пилоростеноз – порок развития пилорического отдела желудка, характеризующийся гиперплазией и гипертрофией мышечного слоя.

Клинические проявления : 1) Основной и постоянный с-м – рвота «фонтаном» через некоторое время после кормления, проявляющаяся на 2-4 неделях жизни. Рвотные массы не содержат желчи.

2) Задержка стула; скудный стул темно-коричневого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи.

3) Уменьшение кол-ва мочеиспусканий и мочи; моча концентрированная, приобретает красноватый оттенок.

4)Внешний осмотр: возрастной дефицит массы тела ребенка; вздутие в эпигастральной области, западение в нижних отделах и видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов», которая более отчетливо проявляется при массаже передней брюшной стенки.

5)При легкой пальпации живота – утолщенный пилорический отдел желудка на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком и несколько вправо.

Диагностика: 1)Обзорная Rg-грамма брюшной полости –раздутый воздухом и жидкостью желудок. Контрастирование –задержка эвакуации бария от 3 до 24ч. 2)УЗИ – диаметр пилорического отдела не менее 14мм, толщина мышечного слоя более 4 мм, длина 16 мм. 3)ЭФГДС- сужение просвета пилорического канала.

Лечение: традиционная внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту(внеслизистое рассечение мышечного слоя привратника): разрез серозы по передней стенке в относительно бессосудистой зоне – разрез мышечной стенки в проксимальной части привратника и до дистального отдела не доходя 2 мм до окончания пилорического мышечного слоя-надавливают на желудок (проверяют проходимость пилорического отдела)-рану ушивают послойно. В настоящее время эта операция осуществляется лапароскопически. Энтеральную нагрузку начинают чз 6-8 часов после операции небольшими порциями (по 10мл грудного молока) с постепенным увеличением объема.

Пороки развития кишечной трубки

Одним из наиболее часто встречающихся пороков развития кишечной трубки является гипертрофический пилоростеноз. Частота появления детей с этим пороком, по данным разных авторов, колеблется от 1:250 до 1:13000 родившихся. У мальчиков пилоростеноз встречается в 87%, у девочек – в 13%. С патологической точки зрения в основе заболевания лежит гипертрофия циркулярной мускулатуры привратника с одновременной частичной гиперплазией мышц привратника. В начале проявления воспаления не наблюдаются, а только позднее обнаруживаются признаки отека слизистых оболочек вместе с воспалительной инфильтрацией лейкоцитами. Возникающая гипертрофия и гиперплазия мышц привратника с последующим отеком слизистой оболочки и является причиной нарастающей непроходимости пилорического отдела желудка. Многие авторы считают, что к морфологическому фактору присоединяется спастический компонент.

Несмотря на целый ряд исследований, этиология пилоростеноза до сих пор не объяснена. Существует ряд теорий происхождения врожденного гипертрофического пилоростеноза, имеющих право на существование, но суть процесса до конца они не раскрывают. К этим теориям относятся спазмогенная (спазм первичен, гипертрофия – вторична), дуалистическая (спазм и гипертрофия возникают одновременно), наследственная, гормональная, аллергическая, нейрогенная, психоневротическая теории. По характеру течения и времени появления первых симптомов различают острую и затяжную стадию заболевания. Это зависит от степени сужения пилорического отдела желудка и компенсаторных способностей организма. Наиболее характерным считают постепенное начало заболевания. Первые симптомы пилоростеноза появляются на 2-3 неделе жизни. У ребенка появляются частые срыгивания, которые в начале не отражаются на состоянии больного. Но вскоре срыгивания переходят в рвоту. Рвота при пилоростенозе имеет характерные черты. В большинстве случаев рвота появляется непосредственно после кормления или вскоре после него. Желудочное содержимое выбрасывается на большое расстояние. Выражение «рвота фонтаном» лучше всего отражает ее характер. Вскоре рвота появляется после каждого кормления. Рвотные массы обычно обильные. Подчас появление рвоты немного задерживается, в связи с чем можно заподозрить замедленное опорожнение желудка. Рвотные массы представлены створоженным молоком без примеси желчи и имеют кислую реакцию. Очень редко в рвотных массах наблюдаются темные прожилки крови (гематиновая рвота). Эта примесь крови образуется из лопнувших мелких сосудов или из слизистой оболочки, получившей травму в результате сильной рвоты.

Длительная, изнурительная рвота приводит к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена. Пациент голодает, но при этом ему хочется есть. Этим постоянным ощущением голода и повышенным аппетитом страдающие пилоростенозом дети отличаются от больных, у которых причина рвоты другая.

При врожденном гипертрофическом пилоростенозе в 90-95% случаев появляется склонность к запорам, что обусловлено недостаточным поступлением в кишечник пищи. В 5-10% случаев может появляться диспептический “голодный” стул. В результате быстрого обезвоживания у детей снижается количество мочи и число мочеиспусканий. Иногда в моче имеются умеренная альбуминурия и форменные элементы. В редких случаях в связи с развитием гипохлоремии и явлениями алкалоза у ребенка клинически появляются признаки тяжелого токсического состояния с нарушением дыхания, потерей сознания, судорогами. Это состояние в литературе получило название пилоростенотической эклампсии. Длительная, изнурительная рвота приводит к ухудшению общего состояния, быстрому истощению ребенка. В связи с этим показателем тяжести заболевания можно считать ежедневную потерю массы тела по отношению к весу при рождении. По этому признаку различают три формы пилоростеноза: легкую (0-0,1%), среднетяжелую (0,2-0,3%) и тяжелую (0,4% и выше). При тяжелых формах пилоростеноза ребенок теряет 20-30% первоначального веса. В некоторых случаях при пилоростенозе у детей появляется желтушное окрашивание кожи, что обусловлено существенным повышением содержания непрямого билирубина. Причиной повышения уровня непрямого билирубина в крови является обратное всасывание из кишечника неконъюгированного билирубина, который образуется при расщеплении дибилирубинглюкуронида ферментом b-глюкуронидазой, продуцируемым микроорганизмами.

Общее состояние ребенка в начале заболевания не нарушено. Можно отметить повышенное беспокойство больного, “сердитое” выражение лица – признаки голода. Однако при длительном течении болезни (позднее обращение, консервативное лечение с подозрением на пилороспазм) можно четко отметить признаки гипотрофии и обезвоживания: беспокойство, отсутствие подкожно- жирового слоя, складчатость и сухость кожи, снижение тургора тканей. При объективном осмотре живота визуально можно отметить местное выбухание в эпигастральной области, вызванное раздутым желудком, но больше всего бросается в глаза видимая перистальтика желудка, которая волнообразно передвигается слева направо, сверху вниз. Эти перистальтические волны особенно заметны после приема пищи или при раздражении путем поглаживания передней брюшной стенки над желудком. Эта видимая перистальтика желудка носит название “симптом песочных часов”. При длительном течении болезни наступает расширение желудка и потеря тонуса желудочной стенки (этот признак становится менее выраженным).

Перкуссия передней брюшной стенки выявляет расширение границ желудка. При аускультации можно прослушать повышенную желудочную перистальтику. Важным клиническим исследованием является глубокая пальпация живота. При пилоростенозе на 2 см ниже реберной дуги в правом подреберье, у наружного края прямой мышцы определяется плотное, гладкое, умеренно подвижное образование (гипертрофированный привратник). Дети с пилоростенозом часто находятся в возбужденном состоянии, что вызывает напряжение мышц. Поэтому чтобы пропальпировать гипертрофированный привратник, нужно терпение, а также достаточно продолжительное проведение пальпации (10-15 минут). Многие авторы указывают, что пальпация гипертрофированного привратника возможна в 92-94% случаев. С целью подтверждения диагноза пилоростеноза и проведения при необходимости дифференциальной диагностики проводят следующие дополнительные исследования: сонографические, рентгенологические и эндоскопические. В последние годы наиболее часто в клинической практике используется сонографическое исследование. С его помощью можно увидеть гипертрофированный слой мышечной ткани, образующий гипоэхогенную кайму около эхогенного центра на поперечных разрезах привратника желудка, а на продольных разрезах он выступает в виде трубчатой структуры с узким просветом устья привратника. Толщина мышечного слоя бывает около 4 мм и более, в то время как толщина нормального слоя мышечной ткани составляет до 2 мм. С помощью ультразвукового исследования можно выявить также косвенные признаки пилоростеноза, такие как сохранившееся содержимое желудка спустя 3 часа после кормления, перистальтику смежной с привратником части желудка, небольшое открытие просвета устья привратника. Если диагноз пилоростеноза ясен, то в рентгенологическом обследовании нет необходимости, но при малейшем сомнении без него не обойтись. Вначале производят обзорную рентгенограмму органов брюшной полости в вертикальном положении ребенка. При этом виден желудок, растянутый воздухом и жидким содержимым. В петлях кишечника газа меньше обычного. Затем приступают к контрастному исследованию желудка. В качестве контрастного вещества применяют 5% взвесь сернокислого бария в грудном молоке (1 чайная ложка контраста на 90-100 мл сцеженного грудного молока). После дачи контрастного вещества производят серийное рентгенологическое исследование в вертикальном положении ребенка.

Рентгенограммы производят через 15-20 минут после дачи контраста, затем через 3, 6 и 24 часа. Нормальный желудок опорожняется спустя 3-4 часа. Задержка большей части контрастной массы после этого срока указывает на нарушение проходимости пилорического отдела. Наличие глубокой сегментирующей перистальтики в виде песочных часов, отсутствие начала опорожнения желудка в первые 15-20 минут после приема контрастной массы, задержка опорожнения в течение 6-10 часов, сохранение остатков контраста в желудке до 24 часов говорят о наличии пилоростеноза. Многие авторы считают, что наиболее специфическим симптомом пилоростеноза является нахождения на рентгенограммах суженного пилорического канала (симптом “клюва”, симптом “сосочка”).

При постановке диагноза пилоростеноза одновременно проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями, у которых симптом упорной рвоты является ведущим. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика между пилоростенозом и пилороспазмом. Наибольшие сложности возникают в начальном периоде заболевания у детей с легкой стадией пилоростеноза, при стертой клинической и рентгенологической картине. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний важна

вследствие различной лечебной тактики. Наиболее полно это представлено в таблице Н.И.Лангового, в которой приводится сравнительная оценка клинических симптомов. Рвота при пилороспазме непостоянная, нередко с примесью желчи, нет снижения диуреза и потери массы тела. При пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 минут после приема контрастной массы и заканчивается через 3-6 часов. В случаях больших затруднений применяют наиболее эффективный дифференциальный прием – назначение спазмолитиков или прокинетиков в течение 5-7 дней. При пилороспазме быстро отмечается положительный эффект.

Халазию пищевода можно легко принять за пилоростеноз, однако имеется свое отличие в появлении рвоты, ее количестве, отсутствует потеря массы тела, сохраняется диурез. Диагноз подтверждают рентгенологически: выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс и отсутствует задержка контрастного вещества в желудке. Дробное кормление и постоянное соблюдение ребенком вертикального положения в течение 15-20 минут после приема пищи дает положительный эффект. Через несколько месяцев тонус кардиального жома приходит в норму. Иногда в редких случаях можно использовать прокинетики. В единичных случаях прибегают к оперативному лечению – фундопликации по Ниссену.

Редко встречается так называемый псевдопилоростеноз на фоне сольтеряющей формы адреногенитального синдрома у новорожденных. Заболевание появляется на 1-2-й неделе жизни. Наряду с пигментацией кожи, в частности в зоне половых органов, и отсутствием прибавления в массе тела, анорексией, оно проявляется, прежде всего, спазматической рвотой и повышенной перистальтикой желудка. Рентгенологически и сонографически признаки пилоростеноза не выявляются. При лабораторном исследовании отмечается существенное повышение в сыворотке крови 17-оксипрогетсерона и 17-кетостероидов в моче, пониженное содержание натрия и гиперкалиемия.

Единственным методом лечения пилоростеноза является оперативное вмешательство. Однако пилоромиотомия не является неотложной операцией. Поэтому в течение 2-4 дней, в зависимости от тяжести состояния ребенка, проводится предоперационная подготовка, направленная на восстановление водно-электролитных и белковых нарушений. При признаках аспирационной пневмонии обязательным является назначение антибактериальной терапии. По показаниям проводится симптоматическая терапия (при желтухе, диспепсии, неврологических расстройствах).

Наилучшим способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, в некоторых случаях применяется местная анестезия 0,25% раствором новокаина.

Хирургический доступ производится разрезом по Робертсону-Кукурузе (поперечный переменный разрез в правом подреберье). Иногда используется парамедианный доступ. Оперативное пособие заключается в проведении рассечения мышечного гипертрофированного кольца пилорического отдела желудка до слизистой оболочки (пилоромиотомия по Фреде-Веберу- Рамштедту). Обязательным является проверка целостности слизистой и остановка кровотечения из места пилоромиотомии. В послеоперационном периоде по выходу из наркоза назначается кормление по 10 мл молока, добавляя ежедневно, чтобы к 6-7 дню на одно кормление было до 100 мл грудного молока.

При современных методах диагностики и лечении летальность при пилоростенозе колеблется в пределах 0,1-0,6%. В отдаленном периоде у детей, перенесших пилоромиотомию, имеется большая склонность к язвенной болезни, что обусловлено дуоденально-желудочным рефлюксом. На каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода. Возникновение пороков развития пищевода происходит на ранних этапах внутриутробной жизни плода. Известно, что пищевод образуется из дорсального отдела кишечной трубки эмбриона, а дыхательные пути – из вентрального отдела первичной кишки. На 4-5 неделе внутриутробного развития эндодермальная часть пищевода полностью отделяется от дыхательных путей. В это время начинается пролиферация эпителия пищевода, который полностью закрывает просвет. После 6 недели начинается восстановление просвета пищевода. Нарушение отделения пищевода от дыхательных путей и восстановление просвета по неизвестным причинам и является основанием для возникновения пороков развития пищевода. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. Аплазия пищевода, при которой весь орган заменен фиброзным тяжом без просвета, встречается крайне редко (менее 1%). В некоторых случаях (5-8%) пищевод имеет два слепых отрезка: верхний (оральный), несколько расширенный и нижний (аборальный) – заметно суженный. Преимущественно наблюдаются атрезии со слепым оральным сегментом пищевода и сообщающимся аборальным отрезком с дыхательными путями (90-95%). Место расположения свища в таких случаях непостоянно: выше бифуркации трахеи, в месте ее бифуркации, правый бронх. Казуистически редкими являются другие виды атрезии, при которых аборальный сегмент начинается слепо, а оральный сообщается с трахеей или оба сегмента сообщаются с дыхательными путями (менее 1%). Таким образом, при атрезии пищевода в большинстве случаев оральный конец заканчивается слепо, а аборальный сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ или фистулу. Поэтому слюна, жидкость или пища не могут попасть в желудок и накапливаются в слепом мешке пищевода, затем срыгиваются и частично аспирируются. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через трахеопищеводный свищ нижнего сегмента.

Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии и голода. Таких детей может спасти только своевременно произведенная операция. Следует отметить, что более чем в 30% случаев у этих пациентов отмечаются сочетанные пороки развития (пороки сердца и крупных сосудов, пороки верхних мочевых путей, атрезия прямой кишки и анального отверстия). Эти пороки оказывают существенное влияние на прогноз заболевания.

Идеальным в постановке диагноза атрезии пищевода является сонографическое исследование в антенатальном периоде (сонографическим признаком является резкая гипоплазия желудка). Это позволит сразу начать мероприятия по предотвращению аспирационной пневмонии и своевременно прибегнуть к хирургическому лечению. Однако антенатальная диагностика атрезии пищевода, по нашим данным, составляет лишь 6-8% к числу всех детей с этой патологией.

Первым признаком, позволяющим заподозрить атрезию пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа, отмечаемое почти у всех больных. В зарубежной литературе этот симптом носит название симптома “мокрой подушки”, потому что вытекающая слюна оставляет мокрое пятно на белье, рядом с головой ребенка. К сожалению, этому признаку не всегда придают должное значение и правильную оценку.

Вторым настораживающим признаком является приступ асфиксии при попытке накормить или напоить ребенка. Этот признак нередко оценивают как неврологический симптом – нарушение глотания.

Следующим настораживающим признаком возможной атрезии пищевода является появление множества влажных хрипов над легкими при аускультации. Вздутие живота может указать на имеющийся свищ между аборальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Выявив косвенные первые признаки атрезии, следует подтвердить или рассеять подозрения путем простых приемов – зондирования пищевода или вдувания в него воздуха.

Для зондирования пищевода пользуются обычным резиновым катетером (№8-10 по шкале Шаера), который вводят через рот или нос в пищевод. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины слепого конца проксимального сегмента пищевода. Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на необходимое расстояние (расстояние равно длине катетера от подбородка до мочки уха и до эпигастрия). При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться вдвое и создать ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения можно осмотреть ротоглотку или продвинуть глубже катетер, и его конец покажется изо рта. Кроме того, для выявления атрезии Е.А. Элефант (1960 г.) советует пользоваться простым приемом – вдуванием воздуха шприцом через катетер, введенный в пищевод на 8-10 см. При наличии атрезии воздух с шумом будет выходить обратно через рот и нос ребенка, а при нормальном пищеводе воздух легко и беззвучно пройдет в желудок. Это простой и надежный способ. При первом кормлении или попытке напоить ребенка сразу же возникает срыгивание и резкое нарушение дыхания. У больного возникает приступ кашля, он синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда наступает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2-3 до 15-20 минут, а затруднения и аритмия дыхания – еще больше. Постепенно нарастает цианоз. При аускультации выявляется значительное количество разнокалиберных влажных хрипов, которых больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается на фоне нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной прогрессирующей аспирационной пневмонией.

Достоверный диагноз атрезии пищевода ставится на основании рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. В верхний слепой сегмент пищевода проводят катетер, аспирируют слизь и слюну, после чего через катетер в пищевод шприцем вливают 1 мл водорастворимого контрастного вещества (урографин, верографин, кардиотраст, триомбраст и т. д.). Снимки производят в вертикальном положении ребенка в двух проекциях с захватом грудной и брюшной полости. Контрастное вещество после исследования тщательно аспирируется. Применение сернокислого бария для обследования полностью противопоказано. Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо заканчивающийся верхний сегмент пищевода. Уровень атрезии точнее определяется на боковых снимках. Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями. Видимый верхний слепой конец и отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте позволяет думать об изолированной атрезии. При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окончательного диагноза следует помнить о возможных сочетанных пороках развития. Они встречаются в 32-48% случаев и представлены пороками сердца, верхних мочевых путей, каудального конца кишечной трубки. Многие из них оказывают существенное влияние на прогноз.

Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенка помещают в кислородную палатку или непрерывно дают увлажненный кислород. Начинают проводить антибактериальную и симптоматическую терапию. Выделяющуюся в большом количестве слизь и слюну тщательно аспирируют не реже одного раза через 10-15 минут через мягкий катетер, введенный через рот или нос. Кормление через рот абсолютно противопоказано. Транспортировку ребенка в хирургическое отделение осуществляют в специализированном транспорте, где имеется кувез, налажена подача кислорода и осуществляется постоянная аспирация содержимого носоглотки. Возможна интубация трахеи, что позволяет снизить опасность аспирационной пневмонии. Дети, поступившие в первые 12 часов после рождения, не требуют длительной подготовки (1,5-2 часа). Пациентов, поступивших в более поздние сроки после рождения с явлениями аспирационной пневмонии, готовят к операции от 12 часов до 3 суток. Во время подготовки, наряду с оксигенотерапией, антибактериальной и симптоматической терапией, проводится парентеральное питание. Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание прямого анастомоза, однако он возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см. До операции обычно невозможно установить истинное расстояние между сегментами, поэтому окончательно этот вопрос решается только во время операции. В последнее время многие хирурги первым этапом выбирают наложение гастростомы при наличии трахеопищеводной фистулы. Затем через 2-4 суток идут на наложение анастомоза. Это время позволяет снизить опасность аспирационной пневмонии и начать энтеральное кормление. При наличии большого диастаза между сегментами нижний сегмент за держалку подшивают с натяжением к ребрам, ликвидировав предварительно трахеопищеводную фистулу, накладывают гастростому. Ребенок находится в отделении в течение 1,5-2 месяцев. Все это время производят аспирацию содержимого носоглотки. Периодически пациент дышит через трахеальную интубационную трубку. Это позволяет производить лаваж бронхиального дерева. В последующем выполняется наложение прямого пищеводного анастомоза, т.к. за это время резко уменьшается диастаз между сегментами пищевода. Летальность при атрезии пищевода колеблется от 18 до 42%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются сочетанные врожденные пороки развития, аспирационная пневмония, и в меньшей мере – послеоперационные осложнения.

Врожденной непроходимостью кишечника следует считать такую непроходимость, которая возникает вследствие имеющейся аномалии и проявляется независимо от возраста больного. Среди различных видов непроходимости у детей она занимают 10,2%. Существует следующая классификация врожденной кишечной непроходимости:

1. Острая кишечная непроходимость:

1.1. Высокая;

1.2. Низкая.

2. Хроническая и рецидивирующая кишечная непроходимость.

Часто используется классификация по Звереву-Ледду:

1. Внутренний тип непроходимости.

2. Наружный тип непроходимости.

Такое разделение кишечной непроходимости связано с процессами внутриутробного формирования кишечной трубки и поворотом кишечника. На 5 неделе образуется первичный рот. Кишечная трубка вначале малая, выстлана однослойным эпителием, который с 5 недели внутриутробной жизни начинает бурно пролиферировать, превращаясь в многослойный, и суживает, а затем закрывает просвет кишки (стадия “плотного шнура”). После 6-й недели начинается стадия вакуолизации, которая заключается в рассасывании эпителия, заполняющего кишечный просвет путем образования вакуолей, сливающихся между собой. К 8,5 неделе внутриутробной жизни наступает восстановление просвета кишки. Если в этот период вследствие каких-либо причин происходит нарушение нормального восстановления просвета кишки, то возникают аномалии типа атрезий и стенозов. Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки и ее быстрым ростом в длину, происходит внутриутробный нормальный поворот “средней кишки” (от 12-перстной до середины поперечно-ободочной кишки). Этот процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит 3 периода. Первый период продолжается до 10-й недели. В это время кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, и часть “средней

кишки” выступает в основание пуповины, образуя так называемую “физиологическую” пуповинную грыжу. Продолжая удлиняться, часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии, как вокруг оси, в направлении против часовой стрелки вначале на 90°, а затем на 180°. Если на этом заканчивается поворот кишечника и возвращения его в брюшную полость, ребенок рождается с пуповинной (эмбриональной) грыжей. Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели внутриутробной жизни и заключается в возвращении “средней кишки” в достаточно выросшую брюшную полость. Кишка продолжает вращение против часовой стрелки еще до 900. До окончания поворота сохраняется общая брыжейка тонкой и толстой кишки. Остановка поворота “средней кишки” на этом этапе может вызвать образование врожденной кишечной непроходимости, которая проявляется тремя видами: заворотом средней кишки, гиперфиксацией 12-перстной кишки, синдромом Ледда (заворот средней кишки с гиперфиксацией 12-перстной кишки).

В третий период происходит опускание слепой кишки в правую подвздошную область и нормальное прикрепление брыжейки. Нарушение вращения кишечника в третьем периоде ведет к образованию caecum mobile (подвижная слепая кишка). К высокой врожденной кишечной непроходимости относятся:

1. Атрезия и стеноз стенки 12-перстной кишки.

2. Мембранозная или мембранозно-перфоративная атрезия

пилорического отдела желудка.

3. Сдавление 12-перстной кишки спайками, сосудами, кольцевидной

поджелудочной железой.

4. Синдром Ледда.

5. Атрезия тощей кишки.

6. Удвоение тощей кишки.

Клиническая картина острой высокой кишечной непроходимости проявляются с 1-го дня жизни, иногда с первых часов. Рвота является основным симптомом этого вида непроходимости. Рвотные массы почти всегда окрашены желчью, так как препятствие редко расположено выше фатерова сосочка.

Частота рвоты и количество рвотных масс зависят от вида аномалии. Начинаясь иногда со срыгивания, рвота быстро переходит в стабильную и многократную, особенно усиливающуюся после кормления. При стенозах рвота возникает на 2-3 день жизни, чаще только после кормления, причем не сразу, а спустя 30-40 минут. В некоторых случаях в рвотных массах можно увидеть примесь крови. Меконий отходит почти у всех детей с данной аномалией. Количество мекония несколько меньше чем у нормального ребенка. При высокой атрезии чаще бывает однократное отхождение мекония, а при множественных атрезиях тонкой кишки, как правило, меконий отсутствует. При стенозах отхождение мекония бывает до 4-5 дня, а переходной стул появляется только на 6-е сутки. Некоторые авторы используют пробу Фарбера, помогающую дифференцировать полную непроходимость желудочно-кишечного тракта от частичной. Ребенок с высокой кишечной непроходимостью кишечника обычно спокоен, плачет только перед кормлением, сосет грудь матери хорошо. После рвоты от груди не отказывается. Характерным является большое падение веса (200-300 г) за первые сутки. Уменьшается количество мочеиспусканий. Живот у таких детей обычно вздут только в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается некоторое западение. При пальпации живот мягкий, ребенок при этом остается спокойным. В некоторых случаях, чаще около пупка, удается пропальпировать конгломерат спавшихся кишечных петель.

К низкой кишечной врожденной непроходимости относятся:

1. Атрезия и стеноз среднего отдела тощей и подвздошной кишки.

2. Непроходимость на почве дивертикула Меккеля.

3. Мекониальная непроходимость.

4. Атрезия и стеноз толстой кишки.

5. Острая форма болезни Гиршпрунга.

6. Удвоение подвздошной кишки.

В клинической картине острой низкой кишечной непроходимости, в отличие от высокой, основным симптомом низкой непроходимости является отсутствие мекония или очень скудное его количество. Даже после клизмы отходят только слизистые пробки, не содержащие первородного кала. Особенно большая роль отводится обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Характерными симптомами для кишечной непроходимости являются наличие горизонтальных уровней жидкости и газовых пузырей над уровнями жидкости. Снимок производят в вертикальном положении. Для дуоденальной кишечной непроходимости характерен симптом “двух желудков” на обзорной рентгенограмме. Это настолько характерный признак, что других дополнительных методов уже не требуется. Иногда при высокой кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видно полное затемнение (“немой живот”), что характерно для полной высокой непроходимости.

Для окончательного решения вопроса о характере патологии во всех случаях вторым этапом рентгенологического обследования является контрастное исследование толстого кишечника – ирригоисследование с водорастворимым контрастным веществом (20%). Это исследование позволяет выявить правильное и патологическое положение рамки толстого кишечника, нефункционирующую толстую кишку в виде тонкого шнура, диагностировать стеноз или болезнь Гиршпрунга.

Третьим этапом рентгенологического обследования в сомнительных случаях проводится пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту (5% взвесь сернокислого бария). Это исследование позволяет не только выявить причину кишечной непроходимости, но и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, вызывающими функциональную кишечную непроходимость. Врожденную кишечную непроходимость приходится дифференцировать с родовой травмой головного мозга, заболеваниями функционального характера, паралитической кишечной непроходимостью, обусловленной инфекционной или соматической причиной. Предоперационная подготовка – одно из важнейших звеньев в лечении новорожденных с врожденной непроходимостью кишечника. Длительность и качество этой подготовки зависят от тяжести состояния, времени от начала заболевания и наличия осложнений. Ведущее место при этом отводится борьбе с водно-электролитными нарушениями. Характер оперативного вмешательства зависит от вида аномалии. Общими принципами оперативного лечения являются, в первую очередь, возможная радикальность, сочетанная с максимальным щажением тканей и органов, а также время выполнения. В послеоперационном периоде ребенок нуждается в постоянном наблюдении в палате интенсивной терапии, симптоматическом лечении, проведении парентерального питания. При анализе отдаленных результатов выявлено, что большинство оперированных детей практически здоровы, они хорошо развиваются. Пороки развития заднепроходного отверстия и прямой кишки встречаются, по данным литературы, у одного ребенка на 1500-10000 новорожденных. В первые недели внутриутробной жизни у эмбриона каудальный конец кишечной трубки вместе с каналом первичной почки образует единую полость – клоаку, закрытую клоачной мембраной. На 4-й неделе клоака делится спускающейся вниз перегородкой на урогенитальный синус и прямую кишку.

В задней части перепонки, закрывающей вход в прямую кишку, образуется углубление, которое постепенно увеличивается. Дно этого углубления соприкасается непосредственно со слепым концом прямой кишки.

Затем ткани на месте соприкосновения постепенно исчезают, и формируется задний проход. Этот процесс заканчивается в конце 8-й недели развития эмбриона. Отклонения от указанного эмбрионального процесса развития ведут к образованию различных пороков. Наиболее удобна в практической работе классификация И.К. Мурашова:

I. Полные атрезии:

1. Атрезия заднепроходного отверстия.

2. Атрезия прямой кишки.

3. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки.

II. Атрезии со свищами:

1. Мочевой системы (мочевой пузырь, уретра).

2. Половой системы (преддверие влагалища, влагалище, матка).

3. Наружные свищи (промежность, мошонка).

III. Врожденные сужения:

1. Заднепроходного отверстия.

2. Прямой кишки.

3. Заднепроходного отверстия и прямой кишки.

Полная атрезия составляет 32,5%, атрезии со свищами – 56,2%, врожденные сужения прямой кишки и анального отверстия – 11,3%. Клиническая картина зависит от вида порока развития прямой кишки.

Атрезия анального отверстия и прямой кишки обычно выявляется при первом наружном осмотре новорожденного в родильном доме. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам произведен не был, то к концу первых суток новорожденный начинает беспокоиться, появляются срыгивания, рвота содержимым желудка, затем желчью, а в поздние сроки – меконием. Живот постепенно становится вздутым, видны растянутые петли кишечника. Меконий и газы не отходят. У ребенка развивается картина низкой кишечной непроходимости. Клиническим обследованием необходимо установить характер и протяженность недоразвития анального отверстия и прямой кишки.

При атрезии только анального отверстия на месте заднего прохода имеется небольшое углубление, иногда кожный валик. Чаще атрезированная кишка расположена на расстоянии до 1-1,5 см от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется наличие толчка или выпячивания в области неперфорированного заднего прохода. Для более точного решения вопроса о высоте атрезии пользуются методом рентгенологического исследования по Вангенстину-Рише. Ребенку в области промежности на месте, где должно быть анальное отверстие, приклеивают пластырем рентгенконтрастную метку. Затем в положении головой вниз производят снимки. При этом газ будет определяться на снимках в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Расстояние между контрастной меткой на коже промежности и видимым слепым концом прямой кишки позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Необходимо помнить, что этот метод достоверен спустя 18-20 часов после рождения ребенка.

Атрезия со свищами в преддверие влагалища выявляется при осмотре промежности пациентки. Вместо нормального анального отверстия имеется лишь небольшое углубление. У задней спайки больших половых губ определяется свищ, из которого свободно выделяется меконий. Свищи преддверия влагалища чаще бывают короткими, их диаметр может варьировать в значительных пределах (2-6 мм). Атрезия со свищом во влагалище встречается относительно редко, а со свищом в полость матки наблюдается крайне редко. Атрезия анального отверстия со свищами в мочевую систему – наиболее тяжелая форма порока. Этот вид аномалии встречается почти исключительно у мальчиков: свищи открываются в мочевой пузырь или в уретру. При осмотре выявляется отсутствие анального отверстия, при этом моча отходит с примесью мекония.

Атрезия анального отверстия и прямой кишки подлежит оперативному лечению. Сроки хирургической коррекции и методы операции определяются формой порока, возможными осложнениями и общим состоянием ребенка. Существую следующие показания к срочному оперативному вмешательству при пороках развития заднего прохода и прямой кишки у новорожденных: наличие полной атрезии, атрезии со свищами в мочевую систему, узкие свищи половой системы или промежности, вызывающие задержку отхождения мекония. Выбором оперативного пособия могут быть: промежностная проктопластика, брюшно-промежностная проктопластика, наложение илеостомы с последующей радикальной коррекцией порока. В связи с этим еще до конца не решен вопрос о пластике замыкательного аппарата при проктопластике, так как в большинстве случаев отсутствует или слабо развит сфинктер анального жома.

Диагноз пилоростеноз нельзя отнести к числу простых, так как решить данную проблему без хирургического вмешательства невозможно. Согласно статистике у мальчиков подобная патология встречается в 4 раза чаще, чем у девочек, и обнаруживается она в большинстве случаев сразу после рождения ребенка. При пилоростенозе выходной отдел желудка, носящий название «привратник», не способен выполнять свою функцию, а поэтому пища из желудка не может пройти дальше по пищеварительному тракту.

Последствия проблемы не заставляют себя ждать – пища застаивается, не переваривается полностью и не усваивается. В случае с данным заболеванием крайне важна оперативность принятия мер, в противном случае болезнь приведет к летальному исходу, так как с такой патологией организм ребенка просто не может функционировать. Так кому же грозит пилоростеноз и как спасти малыша?

Причины проблемы

Сложность болезни в том, что врачи не могут точно назвать прямые причины, провоцирующие ее развитие. В ряде источников говорится о влиянии ряда факторов, которые при определенных обстоятельствах могут спровоцировать развитие патологии у ребенка:

• мать перенесла на раннем сроке беременности заболевание вирусной природы;
• тяжелое протекание беременности, серьезные токсикозы на ранних сроках;
• наличие у матери заболеваний в рамках эндокринной системы;
• прием во время вынашивания ребенка определенных медикаментов;
• наследственный фактор.

Под влиянием перечисленных факторов происходят нарушения закладки желудка в области выходной его части, и часть мышечной ткани или вся она полностью замещается тканью, которая не способна к растяжению. Вследствие этого выходное отверстие из желудка становится крайне узким, что и провоцирует частичную или полную непроходимость.

Факторы, создающие благоприятные условия для развития пилоростеноза (фото)

Во врачебной практике случались маленькие пациенты, у которых область привратника желудка имела микроскопически тонкое отверстие, что делало невозможным функционирование пищеварительного тракта. В такой ситуации, проблема проявляет себя раньше, и принимать лечебные меры нужно очень быстро.

В редких случаях заболевание развивается как приобретенное, и в таком случае возраст у пациента будет старше. Спровоцировать нарушение работы привратника могут такие проблемы: язвенная болезнь, гастрит в хронической форме, полипоз кишечника или желудка, болезнь Крона, хронический аппендицит и т.д.

Симптоматические проявления заболевания

Подозрения на пилоростеноз при его наличии возникают достаточно быстро. В отличие от причин, которые точно не известны, симптомы у данного заболевания специфические и явные, протекать без симптоматических проявлений данная патология не может вовсе. При врожденной форме проявления в легкой форме присутствуют с самого рождения, но примерно к второй-третьей неделе картина становится яркой и ситуация ухудшается с каждым часом. Проявляться пилоростеноз у ребенка может следующим образом:

Так как из-за пилоростеноза ребенок не может нормально питаться, это заболевание представляет прямую угрозу для жизни младенца.

Если заболевание постигло в старшем возрасте, то в качестве симптома можно отметить болезненные ощущения в области живота – у младенцев они также присутствуют, но в отличие от взрослых людей они не могут указать на это.

Лечение пилоростеноза у детей

Обнаруживается патология в первые недели жизни и характеризуется тяжелым течением. Для постановки диагноза врачу бывает достаточно ознакомиться с симптоматической картиной. При пилоростенозе имеет место характерное внешнее изменение тела ребенка – живот визуально начинает напоминать песочные часы с сужением в области желудка. Для точной постановки диагноза необходим рентген и анализ крови. Основная задача врача на этапе диагностики – дифференцировать патологию от пилороспазма, так как последний не требует оперативного вмешательства.

Лечение пилоростеноза не имеет альтернатив – показано хирургическое вмешательство. Во время операции врачи рассекают мышечные слои привратника вплоть до слизистой оболочки. После такого вмешательства кормление ребенка сцеженным грудным молоком начинают уже через несколько часов, постоянно увеличивая объемы пищи. Прикладывают к груди только по истечению минимум 4-ех дней после операции, но основа кормления все еще сцеженное молоко. Полностью перевести малыша на грудное вскармливание можно через неделю после вмешательства.

Если операция и послеоперационный период проходят по плану врачей, то они дают гарантию, что после устранения патологии ребенок будет нормально развиваться и расти.

Если пилоростеноз имеет приобретенный характер, то прогноз зависит от того, какая именно причина привела к развитию проблемы. В некоторых ситуациях хирургам приходится удалять часть желудка и формировать нормальный выход из него . Основная цель специалиста в любой ситуации – постараться минимизировать объемы вмешательства, так что если есть шанс оставить желудок нетронутым, то врачи так и поступают.

Пилоростеноз является пороком развития желудочно-кишечного тракта, при котором происходит органическое сужение привратникового отдела желудка, соединенного 12-перстной кишкой. Проявление недуга наблюдается на 2 – 4 неделе жизни малыша, когда его начинает рвать «фонтаном» сразу после кормления, происходит снижение массы тела, появляется запор, олигурия, тургор кожи. Диагностируется заболевание с помощью эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследования желудка. Лечится пилоростеноз только хирургическим путем.

Описание недуга

Пилоростеноз – это порок , который характеризуется сужением просвета привратника – выходного отдела желудка. Из-за узкого привратника пищевые массы с трудом проникают в 12-перстную кишку, приводя к застою пищи в желудке. Когда он переполняется, появляется сильная рвота. В первое время она приносит облегчение, но через некоторое время желудок значительно расширяется, становится неэластичным, пищевой застой усугубляется.

Человек, употребляя нормальное количество пищи, постоянно испытывает голод, потому что пищевые массы не проходят необходимые этапы переваривания и усвоения. Этот недуг препятствует даже продвижению жидкости, что очень опасно из-за возникающего истощения организма и усиливающегося обезвоживания.

Заболевание бывает врожденным или возникает в результате вторичного поражения привратника. Врожденный пилоростеноз проявляется в детском возрасте выраженной симптоматикой и чаще встречается у мальчиков. Приобретенный пилоростеноз обычно развивается как следствие длительного течения хронической язвы, дуоденальной язвы или опухоли желудка, а также в результате пилороспазма, химических ожогов пищеварительного тракта.

Причины

Формирование врожденного пилоростеноза происходит задолго до рождения ребенка, в начале третьего месяца гестации. Стенки привратника начинают утолщаться, эластичность их постепенно пропадает, просвет сужается. В результате привратник начинает напоминать деформированную трубку, которая не может полностью сокращаться. Утолщение стенок происходит в основном за счет слоя мышц, состоящего из гладкомышечных пучков, которые увеличиваются в размере. Через некоторое время между ними разрастается соединительная ткань, и могут даже образоваться рубцовые изменения.

Было доказано, что при пилоростенозе происходит не только гипертрофия тканей, но и нарушается иннервация, которая усугубляет анатомические изменения привратника. Пока не установлено, почему стенки этого отдела желудка подвергаются таким изменениям, но некоторые ученые полагают, что причиной этому является внутриутробное инфицирование.

Также к причинам развития врожденного пилоростеноза относят наследственную предрасположенность . Если в детстве одному из родителей был поставлен такой диагноз, то вероятность его обнаружения у ребенка увеличивается в несколько раз.

Приобретенный пилоростеноз развивается из-за щелочных и кислотных ожогов, которые повреждают мышечный слой и слизистую с образованием рубцовой ткани.

Симптомы

Симптомы врожденного пилоростеноза развиваются в первые недели жизни ребенка. Малыш начинает срыгивать и даже может открыться рвота. Ярко выраженные признаки недуга проявляются на 2 – 3 неделе жизни новорожденного. Основной симптом пилоростеноза – обильная рвота после каждого кормления. Объем рвотных масс при этом превышает количество съеденного за последнее кормление молока в несколько раз. Рвотные массы напоминают вид створоженного молока, имеющего кислый запах. При этом в них отсутствуют примеси желчи, что является важным признаком врожденного пилоростеноза.

Из-за постоянной рвоты у ребенка:

• начинает быстро прогрессировать гипотрофия и обезвоживание;
• появляются запоры;
• уменьшается частота мочеиспусканий.

Стул ребенка приобретает темно-зеленый цвет из-за большого количества желчи. Моча становится концентрированной, а на пеленках остаются окрашенные разводы. Развивается симптом «песочных часов», когда при осмотре хорошо просматривается перистальтика и два округлых выпячивания с сужением между ними.

Так как водно-солевой баланс нарушен , происходит развитие тяжелых метаболических и электролитных нарушений, кровь сгущается, возникает дефицитная анемия. Врожденный пилоростеноз может осложниться желудочным кровотечением. Нередко рвотные массы забрасываются в дыхательные пути, провоцируя развитие аспирационной пневмонии.

Диагностика

Если существует подозрение, что у ребенка развились симптомы врожденного пилоростеноза, то педиатр направляет его к детскому хирургу. Чтобы подтвердить диагноз , проводят рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое обследование желудка.

Врач, осматривая ребенка, определяет вздутие в эпигастральной области и видимые контуры перистальтики желудка (синдром «песочных часов»). Довольно часто удается пальпировать привратник, имеющий сливообразную форму и плотную консистенцию.

Диагностика заболевания подразумевает сдачу лабораторных анализов:

• биохимическое исследование крови;
• КОС крови;

Анализы крови показывают сниженное СОЭ и завышенный гемоглобин. Диагностика предусматривает обязательное проведение УЗИ и гастродуоденоскопию. Делают рентген с использованием контрастного вещества (бария). На снимке хорошо виден суженый отдел привратника, а на местах мышц просматриваются плотные тяжи.

Лечение

Лечение пилоростеноза у детей проводится преимущественно хирургическим методом. Вид операции выбирают, учитывая различные факторы:

• общее состояние ребенка;
• отклонения от нормы показателей лабораторных исследований;
• степень обезвоживания тканей;
• наличие индивидуальных особенностей.

Лечение при помощи хирургического вмешательства предусматривает специальную подготовку. На протяжении нескольких дней ребенку ставят капельницы с глюкозно-солевыми и белковыми растворами, что приводит к восстановлению водного баланса организма. При этом ребенок получает все необходимые питательные вещества.

После подготовки малышу делают операцию. У детей обычно проводят пилоротомию по Фреде-Рамштедту. Это операция, позволяющая по максимуму сохранить целостность пищеварительного тракта. Во время оперативного вмешательства хирург рассекает серозную оболочку, утолщенный мышечный слой. Слизистую оболочку при этом не затрагивают, швы на пересеченные мышечный и серозный слои не накладывают.

Разомкнув плотное кольцо, расположенное вокруг выходного отдела желудка, добиваются уменьшения давления на слизистую оболочку. В результате этого она расправляется, формируя нормальный диаметр просвета привратника и устраняя в итоге пилоростеноз.

Если состояние ребенка тяжелое , то это не является противопоказанием к операции, так как в противном случае заболевание приводит к летальному исходу. После хирургического вмешательства малыша оставляют в стационаре, пока его состояние не улучшится. Проводят курс реабилитации, во время которого увеличивают количество потребляемой пищи небольшими порциями.

Сначала ребенку дают две ложки физиологического раствора и следят за перистальтикой желудка. Если она будет в пределах нормы, то малыша кормят сцеженным грудным молоком в объеме 20 – 25 мл. Кормления нужно проводить часто, до 10 раз в день, увеличивая постепенно количество молока. Через неделю порцию доводят до нормальных пищевых нагрузок.

Прогноз

Пилоростеноз после лечения хирургическим способом заканчивается выздоровлением, развитие детей проходит без отклонений от нормы, никаких нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не происходит. После операции у ребенка может появиться рвота, но такие случаи единичны и проходят сами по себе.

Пилоростеноз у детей при несвоевременной диагностике и несвоевременном лечении может закончиться смертью ребенка из-за сильного обезвоживания и его осложнений. Если недуг был диагностирован вовремя с последующим оперативным лечением, то гарантирован благоприятный исход.

Таким образом, пилоростеноз у новорожденных, симптоматика, диагностика и лечение которого были рассмотрены, является очень серьезным заболеванием. Его основной симптом – обильная рвота , которая быстро приводит к обезвоживанию организма, что очень опасно для здоровья. Именно поэтому очень важно вовремя лечить пилоростеноз.