RCHD (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Clinical Protocols ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan - 2015
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria [Marchiafava Micheli] (D59.5)
Oncohematology
Pangkalahatang Impormasyon
Maikling Paglalarawan
Inirerekomenda
Expert Council
RSE sa REM "Republican Center
pag-unlad ng kalusugan"
Ministri ng Kalusugan
at panlipunang pag-unlad
Republika ng Kazakhstan
napetsahan noong Hulyo 9, 2015
Protocol #6
Kahulugan:
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) ay isang bihirang, nakuha, nagbabanta sa buhay, progresibong systemic na sakit sa dugo na nailalarawan ng talamak na intravascular hemolysis, bone marrow failure, mas mataas na panganib ng thrombotic complications, renal failure, at pulmonary hypertension. .
Pangalan ng protocol: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria sa mga matatanda
Protocol code:
ICD code -10:
D59.5 - Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
Petsa ng pagbuo ng protocol: 2015
Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
* - mga gamot na binili bilang bahagi ng isang import;
AA - aplastic anemia;
AG - arterial hypertension;
BP - presyon ng dugo;
ALAT - alanine aminotransferase;
ASAT - aspartate aminotransferase;
HIV - human immunodeficiency virus;
GGTP - gammaglutamyl transpeptidase;
ELISA - enzyme immunoassay;
CT - computed tomography;
LDH-lactate dehydrogenase;
MDS - myelodysplastic syndrome;
MPO - myeloperoxidase;
NE - naphthylesterase;
UAC - pangkalahatang pagsusuri dugo;
PNH - paroxysmal nocturnal hemoglobinuria;
sPNH - subclinical paroxysmal hemoglobinuria;
TCM - paglipat ng utak ng buto;
UZDG - ultrasonic dopplerography;
UZDG - ultrasonic dopplerography;
Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound;
EF - bahagi ng pagbuga;
FGDS - fibrogastroduodenoscopy;
BH - rate ng paghinga;
HR - rate ng puso;
ECG - electrocardiography;
EchoCG - echocardiography;
NMRI - nuclear magnetic resonance imaging;
CD - kumpol ng pagkita ng kaibhan;
HLA - sistema ng antigen ng leukocyte ng tao;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematocrit;
Tr - mga platelet.
Mga Gumagamit ng Protocol: mga therapist, mga doktor Pangkalahatang pagsasanay, oncologist, hematologist.
Iskala ng antas ng ebidensya.
|
Pag-uuri
Klinikal na pag-uuri:
Mayroong 3 pangunahing anyo ng PNH.
1. Klasikong hugis nailalarawan sa pamamagitan ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng intravascular hemolysis na walang mga palatandaan ng iba pang mga sakit na nauugnay sa kabiguan ng utak ng buto (aplastic anemia (AA), myelodysplastic syndrome (MDS), idiopathic myelofibrosis).
2. Nasuri ang PNH sa mga pasyenteng may AA (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) at napakabihirang may myelofibrosis (idiopathic myelofibrosis/PNH), kapag ang mga sakit na ito ay may mga klinikal at / o mga palatandaan ng laboratoryo ng intravascular hemolysis, at ang isang clone ng mga cell na may PNH phenotype ay napansin sa peripheral na dugo.
3. subclinical form sakit ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiopathic myelofibrosis/sPNH), diagnosed sa mga pasyente na walang clinical at laboratory signs ng hemolysis, ngunit sa pagkakaroon ng isang menor de edad na clone ng mga cell na may PNH phenotype (karaniwan ay<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
Ang paghihiwalay ng subclinical form ng PNH ay walang independiyenteng klinikal na kahalagahan, ngunit kinakailangan upang matiyak ang pagsubaybay sa mga naturang pasyente dahil sa posibilidad ng pagtaas ng laki ng clone at pag-unlad ng hemolysis, na maaaring mangibabaw sa mga klinikal na pagpapakita at nangangailangan ng naaangkop na therapy.
Isinasaalang-alang ang katotohanan na ang subclinical form ng PNH sa AA at/o MDS ay walang independiyenteng klinikal na kahalagahan.
Ang klasikong anyo ng PNG.
Ang mga pasyente na may klasikong PNH ay karaniwang may malubhang intravascular hemolysis na may mataas na serum lactate dehydrogenase (LDH), reticulocytosis, at pagbaba ng mga antas ng haptoglobin. Sa variant na ito ng PNH, walang tiyak na morphological sign ng iba pang bone marrow pathology (AA, MDS, myelofibrosis) at ang mga abnormalidad ng karyotype ay hindi katangian.
PNH laban sa background ng bone marrow failure syndromes (AA/PNH, MDS/PNH).
Sa mga pasyente na may AA / PNH at MDS / PNH, ang mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng intravascular hemolysis ay nasuri. Sa iba't ibang yugto ng pag-unlad ng sakit, ang mga sintomas ng pagkabigo sa utak ng buto o intravascular hemolysis ay maaaring mangibabaw, at sa ilang mga kaso mayroong isang kumbinasyon ng mga ito. Bagama't ang mga pasyente na may maliliit na PNH clone ay kadalasang may kaunting sintomas at tanging mga laboratoryo na palatandaan ng intravascular hemolysis, ang pagsubaybay (dalawang beses sa isang taon) ay kinakailangan. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa paglipas ng panahon, ang pagpapalawak ng clone ay posible sa pagbuo ng malubhang hemolysis at isang mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic.
Subclinical na anyo ng PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Ang mga pasyente na may subclinical PNH ay walang anumang klinikal o laboratoryo na ebidensya ng hemolysis. Ang mga maliliit na populasyon ng mga cell na kulang sa GPIAP ay maaari lamang makita gamit ang napakasensitibong daloy ng cytometry. Ang subclinical na anyo ng PNH ay maaaring masuri sa background ng mga sakit na nailalarawan sa kapansanan sa bone marrow function, pangunahin ang AA at MDS. sa paglipas ng panahon, ang hemolytic na anyo ng AA/PNH ay bubuo.
Mga diagnostic
Ang listahan ng mga pangunahing at karagdagang mga hakbang sa diagnostic:
Ang pangunahing (mandatory) na pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng outpatient:
Kumpletong bilang ng dugo (pagbibilang ng mga reticulocytes sa isang smear);
Immunophenotyping ng peripheral blood upang matukoy ang porsyento ng PNH ng mga uri ng erythrocyte I, II at III sa pamamagitan ng daloy ng cytometry;
biochemical blood test (kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, LDH);
Pagsubok sa Coombs;
myelogram.
Mga karagdagang pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng outpatient:
pagpapasiya ng konsentrasyon ng folic acid at bitamina B12;
· coagulogram;
karaniwang cytogenetic na pag-aaral ng bone marrow;
· pangkalahatang pagsusuri ng ihi
ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
ELISA para sa mga HIV marker;
ELISA para sa mga marker ng herpes group virus;
· HLA - pag-type;
ECG;
Ultrasound ng mga organo ng tiyan (atay, pali, pancreas, gallbladder, lymph nodes, bato, sa mga kababaihan - maliit na pelvis);
Ang pinakamababang listahan ng mga pagsusuri na dapat isagawa kapag tumutukoy sa nakaplanong pagpapaospital:
pangkalahatang pagsusuri ng dugo (pagkalkula ng leukoformula, platelet at reticulocytes sa isang smear);
myelogram;
Uri ng dugo at Rh factor
biochemical blood test (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASAT, GGTP, glucose, LDH, C-reactive na protina, alkaline phosphatase);
Pagsubok sa Coombs;
Ultrasound ng cavity ng tiyan at pali;
· Ultrasound ng pelvic organs - para sa mga kababaihan.
Ang pangunahing (mandatory) na pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng ospital:
Pangkalahatang pagsusuri sa dugo (pagkalkula ng leukoformula, platelet at reticulocytes sa isang smear);
- immunophenotyping ng peripheral blood upang matukoy ang porsyento ng PNH ng mga uri ng erythrocyte I, II at III sa pamamagitan ng flow cytometry;
- biochemical blood test (kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, LDH);
- Pagsubok sa Coombs
- myelogram.
- karaniwang cytogenetic na pag-aaral ng bone marrow;
- ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
- ELISA para sa mga HIV marker;
- ELISA para sa mga marker ng herpes-group virus;
X-ray ng mga organo ng dibdib.
Mga karagdagang diagnostic na pagsusuri na isinasagawa sa antas ng ospital:
pagpapasiya ng antas ng haptoglobin.
uri ng dugo at Rh factor;
Biochemical blood test (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASAT, glucose, LDH, GGTP, C-reactive protein, alkaline phosphatase);
metabolismo ng bakal (pagpapasiya ng antas ng serum iron, ang kabuuang kapasidad ng iron-binding ng serum at ang antas ng ferritin);
Pagpapasiya ng konsentrasyon ng folic acid at bitamina B12;
· coagulogram;
· HLA - pag-type;
· pangkalahatang pagsusuri ng ihi;
pagpapasiya ng antas ng hemosiderin sa ihi;
Reberg-Tareev test (pagtukoy ng glomerular filtration rate);
ECG;
Ultrasound ng mga organo ng tiyan (atay, pali, pancreas, gallbladder, lymph nodes, bato, sa mga kababaihan - maliit na pelvis);
x-ray ng dibdib;
· Ultrasound ng mga arterya at ugat;
echocardiography;
FGDS (pagpapalawak ng mga ugat ng esophagus);
araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo;
24 na oras na pagsubaybay sa ECG.
Mga hakbang sa diagnostic na ginawa sa yugto ng emerhensiyang pangangalagang medikal:
koleksyon ng mga reklamo at anamnesis ng sakit;
eksaminasyong pisikal.
Mga pamantayan sa diagnostic para sa paggawa ng diagnosis:
Mga reklamo at anamnesis:
- kahinaan;
- mabilis na pagkapagod;
- nadagdagan ang pagdurugo.
Anamnesis:
dapat bigyang pansin ang:
- pangmatagalang kahinaan;
- mabilis na pagkapagod;
- madalas na mga nakakahawang sakit;
- talamak na pag-atake ng sakit sa rehiyon ng lumbar;
- pagdidilim ng ihi, pangunahin sa gabi at sa umaga;
- Budd-Chiari syndrome (trombosis ng hepatic veins);
- trombosis ng iba't ibang mga lokalisasyon;
- nadagdagan ang pagdurugo;
- ang hitsura ng hemorrhagic rashes sa balat at mauhog lamad;
- pagpaparehistro ng dispensaryo para sa AA o MDS.
Eksaminasyong pisikal[
8
]:
- isang kumbinasyon ng pamumutla at dilaw ng balat;
- hemorrhagic rashes - petechiae, ecchymosis ng iba't ibang mga lokalisasyon;
- kinakapos na paghinga;
- tachycardia;
- pagpapalaki ng atay;
- pagpapalaki ng pali.
Pananaliksik sa laboratoryo:
Kung pinaghihinalaan ang PNH, ang flow cytometry ay maaaring magbigay ng tumpak na diagnosis. Ang flow cytometry ay ang pinakasensitibo at nagbibigay-kaalaman na paraan.
· Pangkalahatang pagsusuri ng dugo: Ang bilang ng mga reticulocytes ay kadalasang nadaragdagan, at ang mga erythrocytes morphologically ay hindi naiiba sa pamantayan sa mga smears ng peripheral blood. Dahil sa hemolysis, ang mga normoblast ay madalas na naroroon sa dugo, ang polychromatophilia ay nabanggit. Bilang resulta ng makabuluhang pagkawala ng bakal sa ihi, ang mga pasyente na may PNH ay may mataas na posibilidad na magkaroon ng kakulangan sa bakal, at pagkatapos ay ang mga erythrocyte ay kumukuha sa hitsura na katangian ng IDA - hypochromic na may posibilidad na microcytosis. Ang bilang ng mga leukocytes at platelet ay madalas. nabawasan. Ang pancytopenia na may iba't ibang kalubhaan ay maaari ding maobserbahan. Gayunpaman, hindi tulad ng aplastic anemia, ang reticulocytosis ay kadalasang nangyayari kasama ng cytopenia.
· Chemistry ng dugo: Sa serum ng dugo, ang halaga ng bilirubin, libreng hemoglobin at methemoglobin ay nadagdagan. May mga palatandaan ng intravascular hemolysis, iyon ay, pagbaba o kawalan ng haptoglobin, pagtaas ng LDH, at pagtaas ng antas ng libreng hemoglobin at iron sa ihi. Ang mababang antas ng haptoglobin ay patuloy na sinusunod sa intravascular hemolysis, ngunit din sa mga kaso ng extravascular hemolysis, lalo na talamak. Dahil ang haptoglobin ay isa ring acute phase reagent, ang matalim na pagbaba o kawalan nito ay pinaka-kaalaman.
· Sa ihi: hematuria at proteinuria ay maaaring makita. Ang patuloy na mga palatandaan ng diagnostic na halaga ay hemosiderinuria at ang pagtuklas ng detritus ng dugo sa ihi.
· Morpolohiyang pag-aaral: Ang bone marrow ay nagpapakita ng erythroid hyperplasia. Kadalasang tinutukoy ng bone marrow hypoplasia, nabawasan ang nilalaman ng siderocytes at sideroblasts.
· Immunophenotyping: Ang isang maaga at maaasahang tanda ng PNH phenotype ay ang pagpapahayag ng mga protina na nauugnay sa GPI: ang pagpapahayag ng CD14 at CD48 ay tinutukoy sa monocytes, CD16 at CD66b sa granulocytes, CD48 at CD52 sa mga lymphocytes, CD55 at CD59 sa erythrocytes, CD55, CD58 .
Instrumental na Pananaliksik:
· Ultrasound ng mga organo ng tiyan: pagpapalaki ng atay, pali.
· Ultrasound ng mga arterya at ugat: trombosis ng mga arterya at ugat
· ECG: paglabag sa pagpapadaloy ng mga impulses sa kalamnan ng puso.
· EchoCG: mga palatandaan ng pagkabigo sa puso (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· Buong katawan CT/MRI: pagtuklas ng trombosis (cerebral, portal, atbp.)
· CT scan ng thoracic segment: infiltrative na pagbabago sa tissue ng baga, mga palatandaan ng pulmonary hypertension.
· FGDS: varicose veins ng esophagus.
· Spirography: pagsusuri sa function ng baga.
Mga indikasyon para sa konsultasyon ng mga makitid na espesyalista:
Doktor para sa X-ray endovascular diagnostics at paggamot - pag-install ng isang central venous catheter mula sa isang peripheral access (PICC);
hepatologist - para sa pagsusuri at paggamot ng viral hepatitis;
· gynecologist - pagbubuntis, metrorrhagia, menorrhagia, konsultasyon kapag nagrereseta ng pinagsamang oral contraceptive;
Dermatovenereologist - skin syndrome No.
espesyalista sa nakakahawang sakit - hinala ng mga impeksyon sa viral;
cardiologist - hindi makontrol na hypertension, talamak na pagkabigo sa puso, arrhythmia sa puso at mga pagkagambala sa pagpapadaloy;
· neuropathologist acute cerebrovascular aksidente, meningitis, encephalitis, neuroleukemia;
neurosurgeon - talamak na aksidente sa cerebrovascular, dislocation syndrome;
nephrologist (efferentologist) - pagkabigo sa bato;
oncologist - hinala ng mga solidong bukol;
otorhinolaryngologist - para sa pagsusuri at paggamot ng mga nagpapaalab na sakit ng paranasal sinuses at gitnang tainga;
Ophthalmologist - kapansanan sa paningin, nagpapaalab na sakit ng mata at mga appendage;
proctologist - anal fissure, paraproctitis;
psychiatrist - psychoses;
psychologist - depression, anorexia, atbp.;
· resuscitator - paggamot ng matinding sepsis, septic shock, acute lung injury syndrome sa differentiation syndrome at terminal states, pag-install ng central venous catheters.
rheumatologist - Sweet's syndrome;
Thoracic surgeon - exudative pleurisy, pneumothorax, pulmonary zygomycosis;
· transfusiologist - para sa pagpili ng transfusion media sa kaso ng isang positibong hindi direktang pagsusuri sa mantiglobulin, pagkabigo sa pagsasalin ng dugo, matinding pagkawala ng dugo;
Urologist - mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit ng sistema ng ihi;
phthisiatrician - hinala ng tuberculosis;
surgeon - mga komplikasyon sa kirurhiko (nakakahawang, hemorrhagic);
· maxillofacial surgeon - nakakahawa at nagpapaalab na sakit ng dento-jaw system.
Differential Diagnosis
Differential Diagnosis.
Isinasagawa ang differential diagnosis kasama ang iba pang uri ng hemolytic anemia, at may cytopenic variant ng PNH - na may aplastic anemia.
B-12 deficiency anemia. Kadalasan mayroong pangangailangan para sa differential diagnosis ng PNH, na nangyayari sa pancytopenia at hemolysis, mula sa B12-deficiency anemia na may hemolytic syndrome. Sa parehong mga sakit na ito, medyo binibigkas ang hemolysis. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga sakit na ito ay ipinakita sa talahanayan:
mesa. Differential diagnostic na mga pagkakaiba sa pagitan ng B12 deficiency anemia at PNH.
| palatandaan | B12 deficiency anemia na may hemolytic syndrome | PNH na may pancytopenia |
| Nosological na kakanyahan | Anemia na sanhi ng isang paglabag sa pagbuo ng mga pulang selula ng dugo at hemoglobin dahil sa kakulangan ng bitamina B-12 | Nakuhang hemolytic anemia variant - intravascular hemolysis, PNH |
| itim na ihi | - | + |
| Ang hitsura ng hemosiderin at hemoglobin sa ihi | - | + |
| Isang pagtaas sa nilalaman ng libreng hemobin sa dugo | - | + |
| tagapagpahiwatig ng kulay ng dugo | Nakataas (hyperchromic anemia) | Nabawasan (hypochromic anemia) |
| Ang nilalaman ng bakal sa dugo | Normal o bahagyang nakataas | Nabawasan |
| Megaloblastic na uri ng hematopoiesis (ayon sa myelogram) | katangian | hindi tipikal |
| Hypersegmented neutrophils sa peripheral blood | Katangian | hindi tipikal |
Aplastic anemia. Kinakailangan na ibahin ang AA mula sa PNH kapag ang aplastic anemia ay sinamahan ng pag-unlad ng hemolytic syndrome. Ito ay kilala na ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay ipinakita ng anemia, isang pagkahilig sa leukopenia, thrombocytopenia. Kaya, ang diagnostic na sitwasyon ay maaaring medyo kumplikado sa isang binibigkas na pagkakapareho ng mga sintomas ng parehong sakit. Dapat ding bigyang-diin dito na ang mga nangungunang sintomas ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay hemosiderinuria at hemoglobinuria, pati na rin ang mataas na antas ng libreng hemoglobin sa plasma. Ang mga sintomas na ito ay wala sa aplastic anemia. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng dalawang sakit na ito ay ipinakita sa talahanayan.
mesa. Differential diagnostic na pagkakaiba sa pagitan ng AA na may hemolysis at PNH.
| palatandaan | AA na may hemolysis | PNG |
| Pagpapasa ng matinding maitim (itim) na ihi, kadalasan sa gabi | - | + |
| Sakit sa tiyan at lumbar region | - | + |
| Trombosis ng mga peripheral vessel ng mga paa't kamay, bato, at iba pang lokalisasyon | - | + |
| Paglaki ng pali | - | + |
| Reticulocytosis | - | + |
| Mataas na antas ng libreng hemoglobin sa dugo | - | + |
| aplasia sa utak ng buto | katangian | Bihirang mangyari, mas madalas mayroong hyperplasia ng pulang hematopoietic na mikrobyo |
| Hyperplasia ng hematopoietic tissue sa trephine biopsy | - | + |
| Hemosiderinuria at hemoglobinuria | - | + |
Autoimmune hemolytic anemia. Dahil sa pagkakaroon ng hemoglobinuria at hemosiderinuria sa mga pasyente, kinakailangang ibahin ang PNH na may autoimmune hemolytic anemia. Ang pangunahing pagkakaiba sa diagnostic ng kaugalian:
Sa kaso ng autoimmune hemolytic anemia, ang mga pagsusuri sa sucrose at Hema ay negatibo, sa sakit na Marchiafava-Mikeli sila ay positibo;
Sa autoimmune hemolytic anemia na may thermal hemolysins, ang serum ng pasyente ay nagiging sanhi ng hemolysis ng mga erythrocytes ng donor.
Paggamot
Mga layunin sa paggamot:
Pagkamit at pagpapanatili ng kapatawaran (tingnan ang talata 15 - Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot).
Mga taktika sa paggamot:
Paggamot na hindi gamot:
Mode II: pangkalahatang proteksyon.
Diyeta: Ang mga neutropenic na pasyente ay pinapayuhan na huwag sumunod sa isang partikular na diyeta ( antas ng ebidensya B).
Medikal na paggamot.
Ang pangkalahatang algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may PNH, depende sa anyo ng sakit at ang kalubhaan ng hemolysis, ay ipinapakita sa figure.
Algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may PNH.
Therapy na may Eclizumab.
Ang Eculizumab ay isang humanized monoclonal antibody na nagbubuklod sa C5 component ng complement. Pinipigilan nito ang paghahati ng C5 sa C5a at C5b, sa gayon ay pinipigilan ang pagbuo ng mga pro-inflammatory cytokine (sa pamamagitan ng C5a) at MAC (sa pamamagitan ng C5b).
Sa ngayon, sinuri ng isang multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng TRIUMPH ang bisa ng eculizumab sa pag-stabilize ng mga antas ng hemoglobin at pagbabawas ng transfusion dependence sa 87 transfusion-dependent na pasyente na may PNH sa loob ng 6 na buwang therapy.
Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng higit sa 18 taong gulang na sumailalim sa hindi bababa sa 4 na pagsasalin ng erythrocyte-containing media noong nakaraang taon, na may erythrocyte PNH type III clone na hindi bababa sa 10%, isang platelet level na hindi bababa sa 100 thousand/mcL, at isang pagtaas sa LDH ³1.5 normal. Ang lahat ng mga pasyente ay nakatanggap ng isang antimeningococcal na bakuna bago ang pagsisimula ng therapy.
Ang pangunahing resulta ng pag-aaral ay ang pag-stabilize ng mga antas ng hemoglobin sa 49% ng mga pasyente na ginagamot sa eculizumab (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Ang mga resulta ng pag-aaral na ito ay naging batayan para sa pag-apruba ng FDA sa paggamit ng eculizumab para sa transfusion-dependent PNH na may hemolysis.
Pananaliksik ni R. Hillmen et al. at ang mga kasunod na prospective na pag-aaral ay may ilang mga limitasyon na nagpapahirap sa pag-extrapolate ng kanyang mga resulta sa lahat ng mga pasyente na may PNH, na detalyado sa ulat ng FDA at Arturo J Martí-Carvajal's Cochrane review:
Ang pagiging epektibo ay pinag-aralan lamang sa mga pasyenteng higit sa 18 taong gulang;
· Limitado rin ang data sa mga matatandang pasyente (15 pasyente lamang sa pag-aaral ang higit sa 65 taong gulang);
· Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng umaasa sa pagsasalin ng dugo na may hemolysis;
· Ang isang maliit na bilang ng mga pasyente na may thrombotic episodes, isang mataas na dalas ng pagrereseta ng anticoagulant prophylaxis ay hindi nagpapahintulot sa amin na suriin ang epekto ng eculizumab sa panganib ng thrombotic complications at upang irekomenda na ang mga anticoagulants ay hindi dapat gamitin sa mga pasyente na tumatanggap ng eculizumab. Ang kamag-anak na pagbawas sa dalas ng mga yugto ng thrombotic laban sa background ng anticoagulant prophylaxis at eculizumab therapy ay 81%;
· Ang ginamit na questionnaire sa kalidad ng buhay ay hindi napatunayan para sa mga pasyenteng may PNH at ang pagpapabuti ng kalidad ng buhay ay maiuugnay lamang sa pagtaas ng mga antas ng hemoglobin;
· Maikling follow-up na panahon;
Ang pag-aaral ay itinaguyod ng tagagawa ng gamot;
· Walang data sa epekto ng eculizumab kumpara sa placebo sa pangkalahatang kaligtasan, ang panganib ng pagbabago sa AML at MDS. Ang isang pagtaas sa pangkalahatang kaligtasan ay ipinakita sa isang pag-aaral na kinokontrol ng kasaysayan (1997 hanggang 2004). Noong 2013, nai-publish ang data mula sa tatlong prospective na pag-aaral ng 195 na pasyente na may PNH at hemolysis at nagpakita ng 97.6% na survival rate sa 36 na buwan, ngunit walang paghahambing sa placebo group.
Limitadong data sa paggamit ng eculizumab sa mga buntis na kababaihan. Ang pagbubuntis ay nagdaragdag sa saklaw ng mga malubhang komplikasyon na nagbabanta sa buhay ng PNH. Malaki ang posibilidad na tumawid ang eculizumab sa hematoplacental barrier at gatas ng ina. Dahil sa pambihira ng sakit, kasalukuyang walang kinokontrol na pagsubok ng eculizumab sa mga buntis na kababaihan. Dalawang kaso ng pagrereseta ng eculizumab sa mga buntis na kababaihan mula 4 at 5 linggo ng pagbubuntis na may kasunod na hindi kumplikadong pagbubuntis at ang pagsilang ng malulusog na bata.
· Kahit na may pangmatagalang paggamot, na tumatagal ng mga 30 buwan, humigit-kumulang 18% ng mga pasyente ang nananatiling umaasa sa mga pagsasalin. Ang isang posibleng paliwanag para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ang pakikilahok sa mga proseso ng intravascular hemolysis ng C3 complement fragment, na hindi pinipigilan ng eculizumab.
Maaaring irekomenda ang Eculizumab para sa pagsasama sa programa ng paggamot para sa mga sumusunod na kategorya ng mga pasyente na may klasikong PNH na higit sa 18 taong gulang:
pagdepende sa pagsasalin ng dugo dahil sa talamak na hemolysis ( antas ng ebidensya A);
Ang pagkakaroon ng mga komplikasyon ng thrombotic antas ng ebidensyaD);
Pagbubuntis sa mga pasyenteng may PNH ( antas ng ebidensyaD).
Kapag tinutukoy ang mga indikasyon para sa eculizumab therapy, hindi dapat isaalang-alang lamang ng isa ang antas ng LDH.
Paraan ng pangangasiwa at dosis ng eculizumab
Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously, drip, para sa 25-45 minuto - para sa mga matatanda.
Kasama sa kurso ng paggamot ang isang 4 na linggong paunang cycle na sinusundan ng isang cycle ng maintenance therapy. Ang unang cycle ay 600 mg ng gamot isang beses sa isang linggo para sa 4 na linggo. Maintenance therapy - 900 mg para sa ika-5 linggo, na sinusundan ng pagpapakilala ng 900 mg ng gamot bawat (14±2) araw.
"Breakthrough" hemolysis.
Ang karaniwang regimen ng eculizumab therapy ay sapat para sa kumpleto at matatag na blockade ng complement-mediated hemolysis. Sa ilang mga pasyente, dahil sa
Ang mga katangian ng metabolismo ng gamot o mga impeksiyon ay maaaring bumuo ng "pambihirang tagumpay" na hemolysis. Sa sitwasyong ito, ang mga palatandaan ng hemolysis ay nangyayari sa 2-3 araw.
bago ang susunod na iniksyon ng eculizumab. Ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng hemoglobinuria, ibalik ang mga orihinal na sintomas (ikli sa paghinga, kahinaan, spasm ng makinis na kalamnan, atbp.), Ang pangangailangan para sa mga pagsasalin, dagdagan ang antas ng LDH, reticulocytes at bawasan ang antas ng haptoglobin. Ang paggamot ng "breakthrough" na hemolysis ay nagsasangkot ng pagbabawas ng agwat sa pagitan ng mga iniksyon ng eculizumab hanggang 12 araw o pagtaas ng dosis sa 1200 mg para sa 1-2 na iniksyon.
Pag-iwas at paggamot ng impeksyon sa meningococcal.
Sa panahon ng paggamot na may eculizumab, kinakailangang kontrolin ang paglitaw ng mga sintomas ng impeksyon at impeksyon sa bacterial sa isang napapanahong paraan upang magreseta ng mga antibiotic. Kapag nag-diagnose ng impeksyon sa meningococcal, ang susunod na pangangasiwa ng gamot ay kinansela.
Ang mekanismo ng pagkilos ng eculizumab ay nagmumungkahi ng mas mataas na panganib ng meningococcal disease ( Neisseria meningitidis) laban sa background ng paggamit nito (antas ng ebidensya B).
Ang lahat ng mga pasyente ay dapat mabakunahan laban sa meningococcus 2 linggo bago magsimula ang gamot, pati na rin ang muling pagbabakuna sa pagitan ng 2.5-3 taon ng therapy. Ang pinakagusto ay isang tetravalent conjugate na bakuna laban sa mga serotype A, C, Y at W135. Kung ang agarang paggamot na may eculizumab ay kinakailangan sa isang hindi nabakunahan na pasyente, posible na simulan ang therapy laban sa background ng naaangkop na antibiotic prophylaxis, na dapat magpatuloy sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng pagbabakuna laban sa meningococcal infection.
Symptomatic therapy.
Sa paggamot ng eculizumab, ang symptomatic therapy ay kinabibilangan ng appointment ng folic acid (5 mg / araw), bitamina B12 (sa kaso ng kakulangan), paghahanda ng bakal (sa kaso ng kakulangan), anticoagulants (warfarin, low molecular weight heparin) para sa thrombotic mga komplikasyon, pagsasalin ng mga produkto ng dugo depende sa mga klinikal na sintomas, hydration sa panahon ng pagbuo ng isang hemolytic crisis. Ang mga paghahanda ng bakal ay dapat ibigay nang may pag-iingat dahil sa posibilidad ng pagtaas ng hemolysis.
Anticoagulant therapy.
Pagkatapos ng thrombotic event, maaaring irekomenda ang pangmatagalang (panghabambuhay) na anticoagulant therapy (coumarin derivatives o heparins). Ang Therapy ng Budd-Chiari syndrome ay nangangailangan ng pasyente na nasa isang espesyal na departamento ng kirurhiko para sa lokal at systemic thrombolysis. Ang anticoagulant therapy para sa pangunahing pag-iwas sa trombosis ay maaaring ipahiwatig sa mga piling kaso kung ang isang PNH clone ay napansin sa ≥ 50% ng mga granulocytes at may mga karagdagang panganib ng thrombotic complications, maliban sa mga pasyente na may bone marrow aplasia.
suporta sa pagsasalin ng dugo.
Mga indikasyon para sa pagsasalin ng mga bahagi ng dugo:
Erythrocyte suspension/mass.
Kaugnay ng erythrocyte suspension/mass, ang pagpili ayon sa pangkat ng dugo at Rh factor ay kinakailangan;
· kaugnay ng mga pasyenteng may maraming pagsasalin sa kasaysayan, ipinapayong pumili para sa mga sumusunod na antigens: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
kaagad bago ang pagsasalin ng erythrocyte suspension / mass, kinakailangan na magsagawa ng isang pagsubok sa pagiging tugma sa karaniwang sera;
Mga threshold kung saan ang pangangailangan para sa pagsasalin ng erythrocyte suspension / mass ay isinasaalang-alang: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· Ang pagkalkula ng maximum volume ng erythrocyte suspension/mass ay tinutukoy ng sumusunod na formula: Hb (g/dl) x4 x recipient weight (kg).
Platelet concentrate.
Ang platelet concentrate ay dapat piliin ayon sa uri ng dugo at Rh factor;
pagsasalin ng platelet concentrate upang maiwasan ang pagdurugo, na isinasagawa sa antas ng Tr<10 тыс кл/мкл;
mga pasyente na may febrile fever, pagdurugo ng mauhog lamad, inirerekumenda na mag-transfuse ng platelet concentrate sa antas ng Tr<20 тыс кл/мкл;
Kapag nagpaplano ng isang invasive na interbensyon para sa isang pasyente, inirerekumenda na magsalin ng platelet concentrate sa antas ng Tr.<50 тыс кл/мкл;
Ang therapeutic dosis ng mga platelet na inirerekomenda para sa mga matatanda: 3 x 10 11 mga cell / l sa dami ng 200-300 ml.
Pagsusuri ng pagiging epektibo ng pagsasalin ng dugo:
itigil ang pagdurugo;
pagtukoy ng antas ng mga platelet sa susunod na araw - patuloy na antas Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Sa pagbubukod ng lahat ng mga sanhi ng thrombocytopenia, kinakailangan upang subukan ang pagkakaroon ng mga anti-leukocyte antibodies;
Kung may nakitang antibodies, dapat isagawa ang platelet transfusion mula sa isang donor na katugma sa HLA.
Sariwang frozen na plasma.
Dahil ang FFP ay naglalaman ng isang pandagdag, ang mga pagsasalin ay maaaring makapukaw ng pagbuo ng hemolysis sa mga pasyente na may PNH. Ang mga pagsasalin ng FFP sa PNH ay mas mabuting iwasan.
Medikal na paggamot na ibinigay sa isang outpatient na batayan:
- isang listahan ng mga mahahalagang gamot na may indikasyon ng paraan ng pagpapalabas (na may 100% na posibilidad ng paggamit):
Mga gamot na antineoplastic at immunosuppressive
. eculizumab * 300 mg, tumutok para sa solusyon para sa pagbubuhos, 10 mg / ml.
· filgrastim, solusyon para sa mga iniksyon 0.3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, iniksyon 8 mg/4 ml.
Mga ahente ng antibacterial
azithromycin, tablet/capsule, 500 mg;
amoxicillin/clavulanic acid, tabletang pinahiran ng pelikula, 1000 mg;
moxifloxacin, tableta, 400 mg;
ofloxacin, tablet, 400 mg;
ciprofloxacin tablet, 500 mg;
metronidazole, tablet, 250 mg, dental gel 20g;
erythromycin, 250mg tablet.
anidulafungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 100 mg/vial;
Clotrimazole, solusyon para sa panlabas na paggamit 1% 15ml;
fluconazole, kapsula/tablet 150 mg.
acyclovir, tablet, 400 mg, gel sa isang tubo 100,000 units 50g;
famciclovir tablets 500mg
Mga solusyon na ginagamit upang itama ang mga paglabag sa balanse ng tubig, electrolyte at acid-base
· dextrose, solusyon para sa pagbubuhos 5% 250ml;
Sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 500 ml.
Heparin, iniksyon 5000 IU/ml, 5 ml; (para sa pag-flush ng catheter)
rivaroxaban tablet
· tranexamic acid, kapsula/tablet 250 mg;
Ambroxol, solusyon sa bibig at paglanghap, 15mg/2ml, 100ml;
atenolol, tablet 25 mg;
Drotaverine, tablet 40 mg;
levofloxacin, tablet, 500 mg;
Lisinopril 5mg tablet
methylprednisolone, tablet, 16 mg;
omeprazole 20 mg kapsula;
prednisolone, tablet, 5 mg;
Dioctahedral smectite, pulbos para sa oral suspension 3.0 g;
Torasemide, 10mg tablet;
fentanyl, transdermal therapeutic system 75 mcg/h; (para sa paggamot ng malalang sakit sa mga pasyente ng kanser)
Medikal na paggamot na ibinigay sa antas ng ospital:
- isang listahan ng mga mahahalagang gamot na may indikasyon ng paraan ng pagpapalabas (na may 100% na posibilidad ng paggamit):
Eculizumab * 300 mg, tumutok para sa solusyon para sa pagbubuhos, 10 mg / ml.
- isang listahan ng mga karagdagang gamot na may indikasyon ng paraan ng pagpapalabas (mas mababa sa 100% ang posibilidad ng paggamit):
Mga gamot na nagpapababa ng nakakalason na epekto ng mga gamot na anticancer
. filgrastim, iniksyon 0.3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, iniksyon 8 mg/4 ml.
Mga ahente ng antibacterial
azithromycin, tablet/capsule, 500 mg, lyophilized powder para sa solusyon para sa intravenous infusion, 500 mg;
Amikacin, pulbos para sa iniksyon, 500 mg/2 ml o pulbos para sa solusyon para sa iniksyon, 0.5 g;
Amoxicillin / clavulanic acid, tablet na pinahiran ng pelikula, 1000 mg, pulbos para sa solusyon para sa intravenous at intramuscular injection 1000 mg + 500 mg;
Vancomycin, pulbos/lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 1000 mg;
· gentamicin, solusyon para sa mga iniksyon 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatin powder para sa solusyon para sa pagbubuhos, 500 mg/500 mg;
Sodium colistimethate*, lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 1 milyong U/vial;
metronidazole tablet, 250 mg, solusyon para sa pagbubuhos 0.5% 100ml, dental gel 20g;
Levofloxacin, solusyon para sa pagbubuhos 500 mg/100 ml, tablet 500 mg;
linezolid, solusyon para sa pagbubuhos 2 mg / ml;
Meropenem, lyophilisate/pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 1.0 g;
moxifloxacin, tablet 400 mg, solusyon para sa pagbubuhos 400 mg/250 ml
ofloxacin, tablet 400 mg, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/100 ml;
piperacillin, tazobactam powder para sa solusyon para sa iniksyon 4.5 g;
· tigecycline*, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 50 mg/vial;
Ticarcillin/clavulanic acid, lyophilized powder para sa solusyon para sa pagbubuhos 3000mg/200mg;
cefepime, pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 500 mg, 1000 mg;
cefoperazone, sulbactam powder para sa solusyon para sa iniksyon 2 g;
· ciprofloxacin, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/100 ml, 100 ml, tablet 500 mg;
erythromycin, 250 mg tablet;
Ertapenem lyophilizate, para sa solusyon para sa intravenous at intramuscular injection 1 g.
Mga gamot na antifungal
Amphotericin B*, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 50 mg/vial;
anidulofungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 100 mg/vial;
voriconazole powder para sa solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/vial;
voriconazole tablet, 50 mg;
· itraconazole, solusyon sa bibig 10 mg/ml 150.0;
Caspofungin, lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 50 mg;
clotrimazole, cream para sa panlabas na paggamit 1% 30g, solusyon para sa panlabas na paggamit 1% 15ml;
· micafungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 50 mg, 100 mg;
fluconazole, kapsula/tablet 150 mg, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/100 ml, 100 ml.
Mga gamot na antiviral
acyclovir, cream para sa panlabas na paggamit, 5% - 5.0, tablet - 400 mg, pulbos para sa solusyon para sa pagbubuhos, 250 mg;
Valaciclovir, tablet, 500mg;
valganciclovir, tablet, 450 mg;
· ganciclovir*, lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 500 mg;
famciclovir, mga tablet, 500 mg №14.
Mga gamot na ginagamit para sa pneumocystosis
sulfamethoxazole/trimethoprim, concentrate para sa solusyon para sa pagbubuhos (80mg+16mg)/ml, 5ml;
sulfamethoxazole/trimethoprim 480 mg tablet.
Mga karagdagang immunosuppressive na gamot:
Dexamethasone, iniksyon 4 mg/ml 1 ml;
methylprednisolone, 16 mg tablet, 250 mg iniksyon;
Prednisolone, iniksyon 30 mg/ml 1 ml, tablet 5 mg.
Mga solusyon na ginagamit upang itama ang mga paglabag sa tubig, electrolyte at balanse ng acid-base, parenteral na nutrisyon
albumin, solusyon para sa pagbubuhos 10%, 100 ML;
albumin, solusyon para sa pagbubuhos 20% 100 ML;
· tubig para sa mga iniksyon, solusyon para sa mga iniksyon 5 ml;
· dextrose, solusyon para sa mga pagbubuhos 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· potassium chloride, solusyon para sa intravenous administration 40 mg/ml, 10 ml;
· calcium gluconate, solusyon para sa mga iniksyon 10%, 5 ml;
· calcium chloride, solusyon para sa mga iniksyon 10% 5 ml;
Magnesium sulfate, iniksyon 25% 5 ml;
Mannitol, iniksyon 15% -200.0;
· sodium chloride, solusyon para sa mga pagbubuhos 0.9% 500ml;
· sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 250ml;
Sodium chloride, potassium chloride, sodium acetate solution para sa mga pagbubuhos sa isang 200ml, 400ml vial;
· sodium chloride, potassium chloride, sodium acetate solution para sa mga pagbubuhos 200ml, 400ml;
Sodium chloride, potassium chloride, sodium bikarbonate solution para sa mga pagbubuhos 400ml;
L-alanine, L-arginine, glycine, L-histidine, L-isoleucine, L-leucine, L-lysine hydrochloride, L-methionine, L-phenylalanine, L-proline, L-serine, L-threonine, L-tryptophan , L-tyrosine, L-valine, sodium acetate trihydrate, sodium glycerophosphate pentihydrate, potassium chloride, magnesium chloride hexahydrate, glucose, calcium chloride dihydrate, olive at soybean oil mixture emulsion para sa inf.: mga lalagyan ng tatlong silid 2 l
hydroxyethyl starch (penta starch), solusyon para sa pagbubuhos 6% 500 ml;
Amino acid complex, infusion emulsion na naglalaman ng isang halo ng olive at soybean oil sa isang ratio na 80:20, isang amino acid solution na may electrolytes, isang dextrose solution, na may kabuuang calorie na nilalaman ng 1800 kcal 1 500 ml tatlong piraso na lalagyan.
Mga gamot na ginagamit para sa intensive therapy (mga cardiotonic na gamot para sa paggamot ng septic shock, muscle relaxant, vasopressors at anesthetics):
Aminophylline, iniksyon 2.4%, 5 ml;
· amiodarone, iniksyon, 150 mg/3 ml;
atenolol, tablet 25 mg;
Atracurium besylate, solusyon para sa iniksyon, 25 mg/2.5 ml;
atropine, solusyon para sa mga iniksyon, 1 mg/ml;
diazepam, solusyon para sa intramuscular at intravenous na paggamit 5 mg/ml 2 ml;
dobutamine*, iniksyon 250 mg/50.0 ml;
· dopamine, solusyon/concentrate para sa solusyon para sa iniksyon 4%, 5 ml;
regular na insulin;
· ketamine, solusyon para sa mga iniksyon 500 mg/10 ml;
· morpina, solusyon para sa mga iniksyon 1% 1ml;
norepinephrine*, iniksyon 20 mg/ml 4.0;
· pipecuronium bromide, lyophilized powder para sa iniksyon 4 mg;
propofol, emulsion para sa intravenous administration 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rocuronium bromide, solusyon para sa intravenous administration 10 mg/ml, 5 ml;
sodium thiopental, pulbos para sa solusyon para sa intravenous administration 500 mg;
· phenylephrine, solusyon para sa mga iniksyon 1% 1ml;
phenobarbital, tablet 100 mg;
normal na immunoglobulin ng tao, solusyon para sa pagbubuhos;
Epinephrine, iniksyon 0.18% 1 ml.
Mga gamot na nakakaapekto sa sistema ng coagulation ng dugo
Aminocaproic acid, solusyon 5% -100 ml;
Anti-inhibitor coagulant complex, lyophilized powder para sa solusyon sa iniksyon, 500 IU;
Heparin, iniksyon 5000 IU/ml, 5 ml, gel sa tubo 100000 IU 50g;
hemostatic sponge, laki 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, iniksyon sa mga pre-filled syringe, 2850 IU anti-Xa/0.3 ml, 5700 IU anti-Xa/0.6 ml;
Enoxaparin, solusyon sa iniksyon sa mga syringe 4000 anti-Xa IU/0.4 ml, 8000 anti-Xa IU/0.8 ml.
Iba pang mga gamot
bupivacaine, iniksyon 5 mg/ml, 4 ml;
Lidocaine, solusyon para sa iniksyon, 2%, 2 ml;
Procaine, iniksyon 0.5%, 10 ml;
human immunoglobulin normal na solusyon para sa intravenous administration 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazole, kapsula 20 mg, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 40 mg;
famotidine, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 20 mg;
Ambroxol, iniksyon, 15 mg/2 ml, solusyon sa bibig at paglanghap, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipine 5 mg tablet/capsule;
acetylcysteine, pulbos para sa solusyon sa bibig, 3 g;
Dexamethasone, patak ng mata 0.1% 8 ml;
Diphenhydramine, iniksyon 1% 1 ml;
Drotaverine, iniksyon 2%, 2 ml;
captopril, tablet 50 mg;
· ketoprofen, solusyon para sa mga iniksyon 100 mg/2 ml;
· lactulose, syrup 667g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine ointment para sa panlabas na paggamit 40g;
Lisinopril 5mg tablet
· methyluracil, pamahid para sa lokal na paggamit sa isang tubo 10% 25g;
naphazoline, patak ng ilong 0.1% 10ml;
nicergoline, lyophilisate para sa paghahanda ng isang solusyon sa iniksyon 4 mg;
povidone-iodine, solusyon para sa panlabas na paggamit 1 l;
salbutamol, solusyon para sa nebulizer 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, pulbos para sa suspensyon para sa oral administration 3.0 g;
spironolactone, 100 mg kapsula;
Tobramycin, patak ng mata 0.3% 5 ml;
Torasemide, 10mg tablet;
· tramadol, solusyon para sa mga iniksyon 100 mg/2 ml;
Tramadol, oral solution (patak) 100 mg/1 ml 10 ml;
fentanyl, transdermal therapeutic system 75 mcg/h (para sa paggamot ng malalang sakit sa mga pasyente ng kanser);
folic acid, tablet, 5 mg;
furosemide, solusyon para sa iniksyon 1% 2 ml;
chloramphenicol, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine ointment para sa panlabas na paggamit 40g;
Chlorhexidine, solusyon 0.05% 100ml;
Chloropyramine, iniksyon 20 mg/ml 1 ml.
Paggamot sa gamot na ibinibigay sa yugto ng emergency na pangangalagang pang-emergency: hindi natupad.
Iba pang mga uri ng paggamot:
Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa antas ng outpatient: huwag mag-apply.
Iba pang mga uri na ibinigay sa nakatigil na antas:
Pag-transplant ng bone marrow (antas ng ebidensya B)
Ang mga indikasyon para sa TCM sa PNH ay katulad ng malubhang aplastic anemia.
Habang ang eculizumab ay maaaring makontrol ang intravascular hemolysis at nauugnay na mga komplikasyon ng PNH, pangunahin ang transfusion dependence, ang allogeneic bone marrow transplantation (BMT) ay nananatiling ang tanging tiyak na paggamot para sa sakit na ito. Gayunpaman, ang TCM ay nauugnay sa mataas na dami ng namamatay. Kaya, sa isang retrospective na pag-aaral sa 26 na mga pasyente na may PNH mula sa Italy na nakatanggap ng BMT, ang 10-taong survival rate ay 42%, at ang posibilidad ng 2-year survival sa 48 na mga pasyente na nakatanggap ng BMT mula sa isang HLA-magkaparehong kapatid, ayon sa ang International Bone Marrow Transplant Registry, ay 56%. Anuman ang indikasyon para sa BMT, ang rate ng komplikasyon ay nananatiling napakataas. Ang dalas ng graft-versus-host disease sa mga pasyente na may PNH ay 42-54%, kalahati ng mga pasyente ay nagkakaroon ng veno-occlusive liver disease, non-engraftment o pagtanggi, at, bilang karagdagan, ang panganib ng pagpapalawak ng PNH clone ay nananatili. . Ang TCM at mga kaugnay na komplikasyon ay negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente.
Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa yugto ng emerhensiyang pangangalagang medikal: huwag mag-apply.
Mga tampok ng pamamahala ng mga buntis na pasyente.
Ang pagbubuntis na may PNH ay nauugnay sa isang mataas na antas ng pagkamatay ng ina at sanggol (11.6% at 7.2%, ayon sa pagkakabanggit).
Sa kasalukuyan, tanging ang mga nakahiwalay na kaso ng eculizumab therapy sa panahon ng pagbubuntis na may kanais-nais na kinalabasan para sa ina at fetus ang inilarawan. Walang teratogenic effect ng gamot. Sa panahon ng pagbubuntis, ang therapy na may eculizumab ay hindi dapat ihinto. Kung ang pasyente ay hindi pa nakatanggap ng eculizumab, ang gamot ay maaaring inireseta sa panahon ng pagbubuntis. Ang therapy na may eculizumab sa kasong ito ay dapat ipagpatuloy sa loob ng 3 buwan pagkatapos ng paghahatid. Sa mga kaso ng "breakthrough" na hemolysis sa panahon ng pagbubuntis, maaaring kailanganin ang pagsasaayos ng dosis ng gamot (halimbawa, maintenance therapy na 900 mg bawat linggo).
Interbensyon sa kirurhiko:
Ang interbensyon sa kirurhiko ay ibinibigay sa isang outpatient na batayan: hindi natupad.
Ang interbensyon sa kirurhiko na ibinigay sa isang ospital:
Sa pag-unlad ng mga nakakahawang komplikasyon at pagdurugo na nagbabanta sa buhay, ang mga pasyente ay sumasailalim sa mga interbensyon sa kirurhiko ayon sa mga indikasyon ng emergency.
Karagdagang pamamahala:
Sa panahon ng therapy na may eculizumab, ang mga sumusunod na pagsubok sa laboratoryo ay inirerekomenda: isang klinikal na pagsusuri sa dugo na may pagpapasiya ng mga reticulocytes, LDH, creatinine ng dugo, utak natriuretic peptide B (kung maaari), D-dimer, serum iron, ferritin, direktang pagsusuri ng antiglobulin. Ang kontrol ng laki ng PNH clone ay isinasagawa batay sa mga resulta ng mataas na sensitibong daloy ng cytometry.
Sa mga pasyente na tumatanggap ng eculizumab, mayroong makabuluhang pagtaas sa istatistika sa laki ng clone ng PNH. Sa pag-aaral ng TRIUMPH, higit sa 26 na linggo, ang type III erythrocyte PNH clone ay tumaas mula 28.1% hanggang 56.9%, habang walang pagbabago sa placebo group. Sa kaso ng paghinto ng eculizumab, kinakailangan na subaybayan ang laki ng clone ng PNH, ang antas ng reticulocytes, haptoglobin, LDH, bilirubin, D-dimer para sa napapanahong pagtuklas ng hemolysis at pag-iwas sa mga potensyal na komplikasyon.
Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
Ang isang tiyak na sistema para sa pagtatasa ng tugon sa therapy sa PNH ay hindi pa nabubuo. Kapag sinusuri ang epekto ng paggamot, isaalang-alang:
· clinical manifestations - kahinaan;
antas ng hemoglobin;
ang pangangailangan para sa pagsasalin ng mga bahagi ng dugo;
mga yugto ng thrombotic;
Hemolysis activity (antas ng reticulocytes, LDH, haptoglobin).
Mga gamot (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot
| Hemostatic sponge |
| Azithromycin (Azithromycin) |
| Human albumin (Albumin human) |
| Ambroxol (Ambroxol) |
| Amikacin (Amikacin) |
| Aminocaproic acid (Aminocaproic acid) |
| Aminoacids para sa parenteral nutrition + Iba pang mga gamot (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral) |
| Aminophylline (Aminophylline) |
| Amiodarone (Amiodarone) |
| Amlodipine (Amlodipine) |
| Amoxicillin (Amoxicillin) |
| Amphotericin B (Amphotericin B) |
| Anidulafungin (Anidulafungin) |
| Antiinhibitory coagulant complex (Antiingibitorny coagulant complex) |
| Atenolol (Atenolol) |
| Atracurium besylate (Atracurium besylate) |
| Atropine (Atropine) |
| Acetylcysteine (Acetylcysteine) |
| Acyclovir (Acyclovir) |
| Bupivacaine (Bupivacaine) |
| Valaciclovir (Valacyclovir) |
| Valganciclovir (Valganciclovir) |
| Vancomycin (Vancomycin) |
| Tubig para sa iniksyon (Tubig para sa Iniksyon) |
| Voriconazole (Voriconazole) |
| Ganciclovir (Ganciclovir) |
| Gentamicin (Gentamicin) |
| Heparin sodium (Heparin sodium) |
| Hydroxyethyl starch (Hydroxyethyl starch) |
| Dexamethasone (Dexamethasone) |
| Dextrose (Dextrose) |
| Diazepam (Diazepam) |
| Diphenhydramine (Diphenhydramine) |
| Dobutamine (Dobutamine) |
| Dopamine (Dopamine) |
| Drotaverine (Drotaverinum) |
| Imipenem (Imipenem) |
| Normal na immunoglobulin ng tao (Human normal immunoglobulin) |
| Itraconazole (Itraconazole) |
| Potassium chloride (Potassium chloride) |
| Calcium gluconate (Calcium gluconate) |
| Calcium chloride (Calcium chloride) |
| Captopril (Captopril) |
| Caspofungin (Caspofungin) |
| Ketamine |
| Ketoprofen (Ketoprofen) |
| Clavulanic acid |
| Clotrimazole (Clotrimazole) |
| Colistimethate sodium (Colistimethate sodium) |
| Kumplikadong mga amino acid para sa parenteral na nutrisyon |
| Platelet concentrate (CT) |
| Lactulose (Lactulose) |
| Levofloxacin (Levofloxacin) |
| Lidocaine (Lidocaine) |
| Lisinopril (Lisinopril) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Magnesium sulfate (Magnesium sulfate) |
| Mannitol (Mannitol) |
| Meropenem (Meropenem) |
| Methylprednisolone (Methylprednisolone) |
| Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine)) |
| Metronidazole (Metronidazole) |
| Micafungin (Micafungin) |
| Moxifloxacin (Moxifloxacin) |
| Morphine (Morpina) |
| Nadroparin calcium (Nadroparin calcium) |
| Sodium acetate |
| Sodium bikarbonate (Sodium hydrocarbonate) |
| Sodium chloride (Sodium chloride) |
| Naphazoline (Naphazoline) |
| Nicergoline (Nicergoline) |
| Norepinephrine (Norepinephrine) |
| Omeprazole (Omeprazole) |
| Ondansetron (Ondansetron) |
| Ofloxacin (Ofloxacin) |
| Pipecuronium bromide (Pipekuroniyu bromide) |
| Piperacillin (Piperacillin) |
| Plasma, sariwang frozen |
| Povidone - iodine (Povidone - iodine) |
| Prednisolone (Prednisolone) |
| Procaine (Procaine) |
| Propofol (Propofol) |
| Rivaroxaban (Rivaroxaban) |
| Rocuronium bromide (Rocuronium) |
| Salbutamol (Salbutamol) |
| Smectite dioctahedral (Dioctahedral smectite) |
| Spironolactone (Spironolactone) |
| Sulbactam (Sulbactam) |
| Sulfadimethoxine (Sulfadimethoxine) |
| Sulfamethoxazole (Sulfamethoxazole) |
| Tazobactam (Tazobactam) |
| Tigecycline (Tigecycline) |
| Ticarcillin (Ticarcillin) |
| Thiopental-sodium (Thiopental sodium) |
| Tobramycin (Tobramycin) |
| Torasemide (Torasemide) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Tranexamic acid (Tranexamic acid) |
| Trimecain (Trimecaine) |
| Trimethoprim (Trimethoprim) |
| Famotidine (Famotidine) |
| Famciclovir (Famciclovir) |
| Phenylephrine (Phenylephrine) |
| Phenobarbital (Phenobarbital) |
| Fentanyl (Fentanyl) |
| Filgrastim (Filgrastim) |
| Fluconazole (Fluconazole) |
| Folic acid |
| Furosemide (Furosemide) |
| Chloramphenicol (Chloramphenicol) |
| Chlorhexidine (Chlorhexidine) |
| Chloropyramine (Chloropyramine) |
| Cefepime (Cefepime) |
| Cefoperazone (Cefoperazone) |
| Cilastatin (Cilastatin) |
| Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) |
| Eculizumab (Eculizumab) |
| Enoxaparin sodium (Enoxaparin sodium) |
| Epinephrine (Epinephrine) |
| Erythromycin (Erythromycin) |
| erythrocyte mass |
| Erythrocyte suspension |
| Ertapenem (Ertapenem) |
Mga pangkat ng mga gamot ayon sa ATC na ginamit sa paggamot
Pag-ospital
Mga indikasyon para sa ospital:
Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
Bagong diagnosed na PNH;
mga komplikasyon ng thrombotic;
krisis sa hemolytic;
febrile neutropenia.
Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
Pagsusuri, pagpapasiya ng mga taktika para sa karagdagang paggamot;
Allogeneic bone marrow transplantation.
Pag-iwas
Mga aksyon sa pag-iwas: hindi.
Impormasyon
Mga mapagkukunan at literatura
- Mga minuto ng mga pulong ng Expert Council ng RCHD MHSD RK, 2015
- Mga Sanggunian: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: isang guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available mula sa URL: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V., Shilova E.R., Tsvetaeva N.V., Mikhailova E. BUT. Pambansang klinikal na mga alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Oncohematology 2/2014 p.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis at pamamahala ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Dugo 2005; 106:3699–709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C. et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural na kasaysayan ng mga subcategory ng sakit. Dugo 2008; 112:3099–106. 5. Brodsky R. A. Paano ko tinatrato ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Dugo 2009; 113:6522-7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Insidence ng PNH clones sa pamamagitan ng diagnostic code na gumagamit ng high sensitivity flow cytometry. Dugo (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Isang cohort na pag-aaral ng likas na katangian ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones at PIG-A mutations sa mga pasyente na may aplastic anemia. Eur J. Haematol 2006; 76:502–9. 8. Hematology; Ang pinakabagong gabay. Sa ilalim ng pangkalahatang pag-edit ng Doctor of Medical Sciences. Mga Propesor K.M. Abdulkadyrov. Moscow: Eksmo Publishing House; St. Petersburg: Sova Publishing House, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. et al. Mga alituntunin para sa diagnosis at pagsubaybay ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at mga kaugnay na karamdaman sa pamamagitan ng flow cytometry. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211–30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P. et al. Diagnosis ng paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria gamit ang immunophenotyping ng peripheral blood cells. Br J Haematol 1991; 79:487–92 11. Okorokov A. N. Diagnosis ng mga sakit ng mga panloob na organo, Volume 4, Diagnosis ng mga sakit ng sistema ng dugo. Publishing house: M: Medical literature 2001. p.67, p.100, p.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomized na paghahambing ng mga luto at hindi lutong diet sa mga pasyenteng sumasailalim sa remission induction therapy para sa acute myeloid leukemia. J ClinOncol. 2008 Disyembre 10; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Pagsisiyasat sa paggamit ng neutropenic diet: isang survey ng mga dietitian sa UK. J Hum Nutr Diet. 2014 Ago 28. 14. Boeckh M. Neutropenic diet-magandang kasanayan o mito? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Set; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Pagtatanong sa papel ng isang neutropenic diet kasunod ng hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:1387–1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., at Jacobs, L.A. Ang epekto ng neutropenic diet sa setting ng outpatient: isang pilot study. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337–343 17. Hillman P., Hall C., Marsh J. C. et al. Epekto ng eculizumab sa hemolysis at mga kinakailangan sa pagsasalin ng dugo sa mga pasyente na may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. Ang complement inhibitor eculizumab sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2006;355:1233–43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Multicenter phase 3 na pag-aaral ng complement inhibitor eculizumab para sa paggamot ng mga pasyente na may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Dugo 2008; 111(4):1840–7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. et al. Pangmatagalang paggamot na may eculizumab sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: napapanatiling bisa at pinahusay na kaligtasan. Dugo 2011; 117:6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Pangmatagalang kaligtasan at bisa ng napapanatiling paggamot sa eculizumab sa mga pasyenteng may paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haemotol 2013;162(1):62–73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. Ulat ng FDA: eculizumab (Soliris) para sa paggamot ng mga pasyenteng may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Oncologist. 2008 Set; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab para sa paggamot sa mga pasyente na may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Ang Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oktubre 30; 10:CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. Ang pamamahala ng pagbubuntis sa paroxysmal nocturnal haemoglobinuria sa pangmatagalang eculizumab. British Journal of Haematology.2010; 149:446-450. 25. Risitano AM. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at ang complement system: kamakailang mga insight at nobelang anticomplement na estratehiya Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH). Mga rekomendasyon mula sa lipunan para sa diagnosis at therapy ng mga haematological at oncological na sakit, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Pinipigilan ng pangunahing prophylaxis na may warfarin ang trombosis sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Dugo 2003; 102:3587–91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation para sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: pangmatagalang resulta ng isang retrospective na pag-aaral sa ngalan ng Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010; 95:983-8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Mga transplant ng bone marrow para sa paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria. Br J Haematol 1999; 104:392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. et al. Stem cell transplantation para sa paroxysmalnocturnal haemoglobinuria: isang patuloy na pinagsamang pag-aaral ng AAWP EBMT Group at ng French Society of Hematology (EBMTabstract 316). Bone Marrow Transplant 2009; 43(Suppl 1):57–8. 31. Armitage J. O. Paglipat ng utak ng buto. N Engl J Med 1994; 330:827–38. 32. Benavides Lopez E. PNH clonal expansion kasunod ng bone marrow transplant: ulat ng kaso. Haematologica 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al. Epekto ng talamak na graft-versus-host na sakit sa katayuan ng kalusugan ng mga nakaligtas sa hematopoietic cell transplantation: isang ulat mula sa Bone Marrow Transplant Survivor Study. Dugo 2006; 108:2867–73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et al. Kalidad ng buhay at social integration pagkatapos ng allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2008; 42:819-27.
Impormasyon
Listahan ng mga developer ng protocol na may data ng kwalipikasyon:
1) Kemaikin Vadim Matveyevich - Kandidato ng Medical Sciences, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantation", Pinuno ng Department of Oncohematology at Bone Marrow Transplantation.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Kandidato ng Medical Sciences, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantology", Hematologist, Department of Oncohematology at Bone Marrow Transplantation.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor ng mga medikal na agham, propesor ng JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", pinuno ng kurso ng hematology.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE sa REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", pinuno ng departamento ng hemoblastoses.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Doctor of Medical Sciences, Propesor, Academician ng MAI RSE sa REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", Chief Researcher ng Department of Hemoblastoses.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Pinuno ng Innovation Management Department ng RSE sa REM "Hospital ng Medical Center Administration ng Pangulo ng Republika ng Kazakhstan", clinical pharmacologist, pediatrician.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, Doctor of Medical Sciences. JSC "National Scientific Center for Motherhood and Childhood" - pinuno ng obstetric department No.
Indikasyon ng walang salungatan ng interes: nawawala.
Mga Reviewer:
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - Doctor of Medical Sciences, Direktor ng Research Institute of Children's Oncology, Hematology at Transplantation na pinangalanang R.M. Gorbacheva, Pinuno ng Departamento ng Hematology, Transfusiology at Transplantology, State Budgetary General Educational Institution of Higher Professional Education, First St. Petersburg State Medical University na ipinangalan sa I.I. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - Doktor ng Medical Sciences, Propesor, JSC "National Scientific Medical Center", Pinuno ng Kagawaran.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Chief Freelance Hematologist ng Ministry of Health at Social Development ng Republic of Kazakhstan.
Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagbabago ng protocol: rebisyon ng protocol pagkatapos ng 3 taon at / o kapag lumitaw ang mga bagong pamamaraan ng diagnosis at / o paggamot na may mas mataas na antas ng ebidensya.
Naka-attach na mga file
Pansin!
- Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
- Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa mga medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na bumabagabag sa iyo.
- Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
- Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang arbitraryong baguhin ang mga reseta ng doktor.
- Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.
Ang mga rason:
Ang mga sanhi ng sakit ay nauugnay sa intravascular na pagkasira ng mga erythrocytes, na higit sa lahat ay may depekto. Kasama ang pathological na populasyon ng mga erythrocytes, isang bahagi ng mga normal na selula na may normal na habang-buhay ay napanatili din. Ang mga paglabag sa istraktura ng granulocytes at platelet ay natagpuan. Ang sakit ay hindi namamana, ngunit ang anumang panlabas na mga kadahilanan na pumukaw sa pagbuo ng isang may sira na populasyon ng cell, na isang clone, i.e. hindi kilala ang mga supling ng isang orihinal na binagong cell.Ang mga komplikasyon ng thrombotic sa PNH ay nauugnay sa intravascular hemolysis, na nagiging sanhi ng pagbuo ng thrombus. Ang pinagmulan ng isang mahalaga, ngunit malayo sa obligadong sintomas ng sakit - paroxysms ng hemoglobinuria sa gabi o sa umaga - ay nananatiling hindi maliwanag.
Ang paroxysm ay hindi nauugnay sa oras ng araw, ngunit sa pagtulog, na sa araw ay maaari ding maging sanhi ng isang krisis. Mayroong isang pagtaas ng sensitivity ng pandagdag ng mga pathological erythrocytes sa PNH. Marahil ito ang batayan para sa provocation ng isang hemolytic crisis sa pamamagitan ng pagsasalin ng sariwang dugo, na naglalaman ng mga kadahilanan na nagpapagana ng pandagdag. Ang pagsasalin ng dugo na nakaimbak nang higit sa isang linggo ay hindi pumukaw ng hemolysis.
Mga sintomas ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:
Ang sakit ay dahan-dahang bubuo: may mga palatandaan ng katamtamang anemia, kahinaan, pagkapagod, palpitations sa panahon ng ehersisyo, sakit ng tiyan, kadalasang nauugnay sa trombosis ng mga mesenteric vessel. Ang balat at mauhog lamad ay maputlang icteric, kulay-abo dahil sa anemia at hemosiderin deposition. Nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng intravascular hemolysis.Ang hitsura ng itim na ihi ay isang hindi pantay na sintomas. Dahil ang PNH ay madalas na sinamahan ng leukopenia (pangunahin dahil sa granulocytopenia), posible ang mga talamak na nakakahawang komplikasyon. Ang thrombocytopenia ay maaaring kumplikado ng hemorrhagic syndrome. Ang matagal na paglabas ng hemoglobin at hemosiderin sa ihi ay unti-unting humahantong sa pagbuo ng isang estado ng kakulangan sa bakal - nangyayari ang asthenic syndrome, tuyong balat, lumalabas ang mga malutong na kuko.
Ang larawan ng dugo sa una ay nailalarawan sa pamamagitan ng normochromic at pagkatapos ay hypochromic anemia, bahagyang reticulocytosis (2-4% o higit pa), leukopenia at thrombocytopenia. Ang morpolohiya ng mga erythrocytes ay walang mga katangiang katangian. Sa utak ng buto, ang hyperplasia ng pulang mikrobyo ay sinusunod, ngunit sa trepanate mayroong isang bahagyang pagtaas sa cellularity ng bone marrow, na, habang ang sakit ay umuunlad, ay maaaring maging hypoplastic.
Kaugnay ng patuloy na intravascular hemolysis sa plasma, ang nilalaman ng libreng hemoglobin ay nadagdagan (karaniwang mas mababa sa 0.05 g / l). Ang mga antas ng serum iron sa una ay normal, pagkatapos ay maaaring makabuluhang bawasan. Kasama ang tipikal na pagsisimula ng sakit, kapag ang hemolytic syndrome ay nangingibabaw, ang isang larawan ng aplastic syndrome ay maaaring bumuo, na sa ilang taon ay maaaring kumplikado ng isang hemolytic crisis na may tipikal na nocturnal hemoglobinuria. Mas madalas, ang isang hemolytic crisis ay naghihikayat ng pagsasalin ng dugo.
Diagnosis:
Ang diagnosis ay itinatag batay sa mga palatandaan ng intravascular hemolysis (anemia, bahagyang reticulocytosis, hemosiderin sa ihi). Linawin ang diagnosis sa pamamagitan ng mga espesyal na pag-aaral (positive sucrose test, Hem test, negatibong Coombs test).Ang hemolysin form ng autoimmune hemolytic anemia, na katulad sa mga panlabas na pagpapakita sa PNH, na nagaganap sa intravascular hemolysis, ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga hemolysin sa serum ng dugo, isang positibong pagsusuri sa Coombs. Hindi tulad ng PNH, wala itong leukopenia at thrombocytopenia; kadalasang nagbibigay ng magandang epekto ang prednisolone. Ang larawan ng bone marrow ay nagpapahintulot na makilala ang PNH mula sa aplastic anemia: na may aplasia, ang trepanat ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng taba, na may hemolysis - sa pamamagitan ng cellular hyperplasia, gayunpaman, sa mga bihirang kaso, ang PNH ay maaaring bumuo ng isang larawan ng bone marrow hypoplasia, bagaman Ang hemosiderin ay palaging matatagpuan sa ihi, at reticulocytosis sa dugo.
Paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:
Ang paggamot sa kawalan ng malubhang anemya ay hindi isinasagawa. Ang malubhang anemic syndrome ay nangangailangan ng pagsasalin ng pulang selula ng dugo; ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa pamamagitan ng pagsasalin ng mga hugasan o may edad na erythrocytes sa loob ng 7-10 araw. Sa hypoplasia ng hematopoiesis, ang mga anabolic steroid ay ipinahiwatig: nerobol - 10-20 mg bawat araw o retabolil - 50 mg intramuscularly para sa 2-3 na linggo.Ang mga paghahanda sa bakal ay ginagamit, ngunit kung minsan ay maaari silang makapukaw ng isang hemolytic crisis. Upang maiwasan ang isang krisis, ang iron ay inireseta sa maliliit na dosis sa panahon ng paggamot na may mga anabolic steroid. Para sa trombosis, ang heparin ay ipinahiwatig: sa unang iniksyon, 10,000 IU ay iniksyon sa intravenously, pagkatapos ay 5-10,000 IU 2-3 beses sa isang araw sa ilalim ng balat ng tiyan (na may manipis na karayom sa lalim na 2 cm sa mataba na tisyu. ) sa ilalim ng kontrol ng coagulation ng dugo. Contraindications sa paggamot na may heparin - isang kamakailang exacerbation ng peptic ulcer ng tiyan o duodenum, pati na rin ang pagkakaroon ng mga mapagkukunan ng pagdurugo.
Ang Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) ay isang nakuhang sakit na nailalarawan sa patuloy na hemolytic anemia, paroxysmal o persistent hemoglobinuria, at intravascular hemolysis. Ang pambihira ng ganitong uri ng hemolytic anemia ay nailalarawan sa katotohanan na ang PNH ay nakakaapekto sa 1 tao sa kalahating milyon, karamihan ay mga kabataan.
Ang mga sanhi ng sakit ay kasalukuyang hindi alam. Ipinapalagay na ito ay nangyayari dahil sa paglitaw ng isang abnormal na clone ng mga pulang selula ng dugo na madaling kapitan ng intravascular hemolysis. Sa turn, ang kababaan ng mga erythrocytes ay bunga ng mga depekto sa istruktura at biochemical sa kanilang lamad. Ito ay kilala na ang lipid peroxidation ay isinaaktibo sa isang may sira na lamad, na nag-aambag sa mabilis na lysis ng mga erythrocytes; bilang karagdagan, ang mga abnormal na clone ng granulocytes at platelet ay kasangkot sa proseso ng pathological. Ang pangunahing papel sa pinagmulan ng mga komplikasyon ng thrombotic ng PNH ay kabilang sa pagkasira ng intravascular ng mga erythrocytes at ang pagsisimula ng coagulation ng dugo ng mga salik na inilabas sa panahong ito. Ang PNH, bilang panuntunan, ay nagsisimula nang paunti-unti, at nagpapatuloy nang talamak sa mga pana-panahong krisis. Ang mga krisis ay nag-uudyok ng mga impeksyon sa viral, mga interbensyon sa kirurhiko, psycho-emotional na stress, regla, ang paggamit ng isang bilang ng mga gamot at pagkain.
Mga sintomas ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Mga sintomas ng PNH sa panahon ng krisis:
- paroxysmal na sakit sa lukab ng tiyan;
- sakit sa rehiyon ng lumbar;
- icterus ng balat at sclera; hyperthermia; pastesity ng mukha;
- itim na kulay ng ihi, pangunahin sa gabi;
- isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo;
- lumilipas na pagpapalaki ng pali;
- pagtigil ng paglabas ng ihi.
Sa ilang mga kaso, ang hemolytic crisis ay nagtatapos ng nakamamatay.
Mga sintomas ng PNH sa labas ng krisis:
- pangkalahatang kahinaan;
- maputla, na may isang icteric shade na pangkulay ng isang integument;
- anemya;
- pagkahilig sa trombosis; hematuria; altapresyon; pagpapalaki ng atay; dyspnea; tibok ng puso; madalas na mga nakakahawang sakit.
Mga diagnostic
- Pagsusuri ng dugo: anemia (normochromic, mamaya hypochromic), katamtamang leukocyto- at thrombocytopenia, ang antas ng serum iron ay makabuluhang nabawasan.
- Pagsusuri sa ihi: itim na paglamlam, hemoglobinuria, hemosiderinuria, proteinuria. Ang pagsusuri sa benzidine ni Gregersen na may ihi ay positibo.
- Positibo ang partikular na pagsusuri ni Ham.
- Ang partikular na pagsusuri sa Hartmann ay positibo.
- Bone marrow punctate: hyperplasia ng pulang hematopoietic na mikrobyo, ngunit sa mga malubhang kaso, bone marrow hypoplasia, isang pagtaas sa dami ng adipose tissue sa bone marrow ay maaari ding maobserbahan.
Paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Ang paggamot sa PNH ay nagpapakilala at binubuo pangunahin ng mga kapalit na pagsasalin ng dugo, ang dami at dalas nito ay nakasalalay sa "tugon" sa mga hakbang na ito. Sa paggamot ng PNH, ang methandrostenolone ay ginagamit sa isang dosis na 30-50 mg / araw nang hindi bababa sa 2-3 buwan. Ang paglaban sa bone marrow hypoplasia ay isinasagawa sa pamamagitan ng intravenous administration ng antithymocyte immunoglobulin sa isang dosis na 150 mg / araw, para sa 4 hanggang 10 araw. Inirerekomenda na kumuha ng mga paghahanda ng bakal bawat os sa maliliit na dosis. Minsan ang mga corticosteroid sa mataas na dosis ay nagbibigay ng magandang epekto. Ang hypoplasia ng utak ng buto na may pag-unlad ng mga komplikasyon ng thrombotic ay mga indikasyon para sa paglipat ng utak ng buto. Ang mga nakahiwalay na kaso ng pagbawi mula sa PNH ay inilarawan; sa ilang mga kaso, ang tagal ng isang paborableng kurso ng sakit ay ilang dekada.
Mahahalagang gamot
May mga kontraindiksyon. Kinakailangan ang konsultasyon sa espesyalista.
Ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay isang bihirang nakuhang sakit sa dugo na nagbabanta sa buhay. Ang patolohiya ay nagiging sanhi ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo - mga erythrocytes. Tinatawag ng mga doktor ang prosesong ito na hemolysis, at ang terminong "hemolytic anemia" ay ganap na nagpapakilala sa sakit. Ang isa pang pangalan para sa naturang anemia ay Marchiafava-Micheli disease, pagkatapos ng mga pangalan ng mga siyentipiko na inilarawan nang detalyado ang patolohiya.
Mga sanhi at kakanyahan ng sakit
Ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay madalang na nangyayari - karaniwang 1-2 kaso ang naitala sa bawat 1 milyong tao sa populasyon. Ito ay isang sakit ng medyo kabataan, ang average na edad ng diagnosis ay 35-40 taon. Ang pagpapakita ng sakit na Marchiafava-Micheli sa pagkabata at pagbibinata ay isang pambihira.
Ang pangunahing sanhi ng sakit ay isang mutation sa isang solong stem cell gene na tinatawag na PIG-A. Ang gene na ito ay matatagpuan sa X chromosome ng bone marrow cells. Ang eksaktong mga sanhi at mutagenic na mga kadahilanan ng patolohiya na ito ay hindi pa rin alam. Ang paglitaw ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay malapit na nauugnay sa aplastic anemia. Napatunayan sa istatistika na 30% ng mga kaso ng na-diagnose na sakit na Marchiafava-Micheli ay bunga ng aplastic anemia.
Ang proseso ng pagbuo ng mga selula ng dugo ay tinatawag na hematopoiesis. Ang mga pulang selula ng dugo, mga puting selula ng dugo at mga platelet ay nabuo sa utak ng buto - isang espesyal na spongy substance na matatagpuan sa gitna ng ilang mga istruktura ng buto ng katawan. Ang mga precursor ng lahat ng mga elemento ng cellular ng dugo ay mga stem cell, na may unti-unting paghahati kung saan nabuo ang mga bagong elemento ng dugo. Ang pagkakaroon ng dumaan sa lahat ng mga proseso ng pagkahinog at pagbuo, ang mga hugis na elemento ay pumapasok sa daluyan ng dugo at nagsimulang gawin ang kanilang mga tungkulin.
Para sa pagbuo ng sakit na Marchiafava-Micheli, sapat na ang pagkakaroon ng mutation ng nabanggit na PIG-A gene sa isang stem cell. Ang abnormal na progenitor cell ay patuloy na naghahati at "cloning" mismo. Kaya ang buong populasyon ay nagiging pathologically binago. Ang mga may sira na pulang selula ng dugo ay tumatanda, nabubuo at pumapasok sa daluyan ng dugo.
Ang kakanyahan ng mga pagbabago ay ang kawalan ng mga espesyal na protina sa erythrocyte membrane na responsable para sa pagprotekta sa cell mula sa sarili nitong immune system - ang complement system. Ang sistema ng pandagdag ay isang hanay ng mga protina ng plasma ng dugo na nagpoprotekta sa katawan mula sa iba't ibang mga nakakahawang ahente. Karaniwan, ang lahat ng mga selula ng katawan ay protektado mula sa kanilang mga immune protein. Walang ganoong proteksyon sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Ito ay humahantong sa pagkasira o hemolysis ng mga pulang selula ng dugo at paglabas ng libreng hemoglobin sa dugo.
Mga klinikal na pagpapakita at sintomas
Dahil sa iba't ibang mga klinikal na pagpapakita, ang diagnosis ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria kung minsan ay maaasahang gawin lamang pagkatapos ng ilang buwan ng diagnostic na pananaliksik. Ang katotohanan ay ang klasikong sintomas - madilim na kayumanggi na ihi (hemoglobinuria) ay nangyayari sa 50% lamang ng mga pasyente. Ang klasiko ay ang pagkakaroon ng hemoglobin sa mga bahagi ng ihi sa umaga, sa araw na ito ay karaniwang lumiliwanag.
Ang paglabas ng hemoglobin sa ihi ay nauugnay sa napakalaking resolusyon ng mga erythrocytes. Tinatawag ng mga doktor ang kundisyong ito na isang hemolytic crisis. Maaari itong mapukaw ng isang nakakahawang sakit, labis na pag-inom ng alak, pisikal na aktibidad o nakababahalang sitwasyon.
Ang terminong paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay lumitaw mula sa paniniwala na ang hemolysis at activation ng complement system ay na-trigger ng respiratory acidosis habang natutulog. Ang teoryang ito ay pinabulaanan nang maglaon. Ang mga hemolytic crises ay nangyayari sa anumang oras ng araw, ngunit ang akumulasyon at konsentrasyon ng ihi sa pantog sa gabi ay humahantong sa mga partikular na pagbabago ng kulay.
Ang pangunahing klinikal na aspeto ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:
- Ang hemolytic anemia ay isang pagbaba sa bilang ng mga pulang selula ng dugo at hemoglobin dahil sa hemolysis. Ang mga krisis sa hemolytic ay sinamahan ng kahinaan, pagkahilo, kumikislap na "lilipad" sa harap ng mga mata. Ang pangkalahatang kondisyon sa mga unang yugto ay hindi nauugnay sa antas ng hemoglobin.
- Ang trombosis ay ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may sakit na Marchiafava-Micheli. Ang mga arterial thromboses ay hindi gaanong karaniwan. Apektado ang hepatic, mesenteric at cerebral veins. Ang mga partikular na klinikal na sintomas ay depende sa ugat na kasangkot. Ang Budd-Chiari syndrome ay nangyayari sa trombosis ng hepatic veins, ang blockade ng mga cerebral vessel ay may mga sintomas ng neurological. Ang isang siyentipikong pagsusuri sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria na inilathala noong 2015 ay nagpapahiwatig na ang hepatic vascular blockade ay mas karaniwan sa mga kababaihan. Ang trombosis ng dermal veins ay ipinakita sa pamamagitan ng pula, masakit na mga node na tumataas sa ibabaw ng balat. Ang ganitong foci ay nakakakuha ng malalaking lugar, halimbawa, ang buong balat ng likod.
- Hindi sapat na hematopoiesis - isang pagbawas sa bilang ng mga erythrocytes, leukocytes at platelet sa peripheral blood. Ang pancytopenia na ito ay nagiging sanhi ng isang tao na madaling kapitan ng mga impeksyon dahil sa mababang bilang ng white blood cell. Ang thrombocytopenia ay humahantong sa pagtaas ng pagdurugo.
Ang hemoglobin na inilabas pagkatapos ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo ay sumasailalim sa cleavage. Bilang resulta, ang degradasyon na produkto, ang haptoglobin, ay pumapasok sa daloy ng dugo, at ang mga molekula ng hemoglobin ay nagiging libre. Ang ganitong mga libreng molekula ay hindi maibabalik sa mga molekula ng nitric oxide (NO), sa gayon ay binabawasan ang kanilang bilang. Ang NO ay responsable para sa makinis na tono ng kalamnan. Ang kakulangan nito ay nagiging sanhi ng mga sumusunod na sintomas:
- sakit sa tiyan;
- sakit ng ulo;
- spasms ng esophagus at mga karamdaman sa paglunok;
- erectile dysfunction.
Ang paglabas ng hemoglobin sa ihi ay humahantong sa pagkagambala ng mga bato. Unti-unti, nagkakaroon ng pagkabigo sa bato, na nangangailangan ng kapalit na therapy.
Mga hakbang sa diagnostic at therapeutic
Sa mga paunang yugto, medyo mahirap gumawa ng diagnosis ng sakit na Marchiafava-Micheli dahil sa magkakaibang mga klinikal na sintomas at nakakalat na mga reklamo ng mga pasyente. Ang hitsura ng mga pagbabago sa katangian sa kulay ng ihi, bilang panuntunan, ay nagtuturo sa diagnostic na paghahanap sa tamang direksyon.
Paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Ang mga pangunahing diagnostic test na ginagamit para sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay:
- Kumpletong bilang ng dugo - upang matukoy ang bilang ng mga pulang selula ng dugo, mga puting selula ng dugo at mga platelet.
- Ang pagsusulit ng Coombs ay isang pagsusuri na nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang pagkakaroon ng mga antibodies sa ibabaw ng mga pulang selula ng dugo, pati na rin ang mga antibodies na nagpapalipat-lipat sa dugo.
- Ang daloy ng cytometry - nagbibigay-daan para sa immunophenotyping, iyon ay, upang matukoy ang pagkakaroon ng isang partikular na protina sa ibabaw ng mga lamad ng erythrocyte.
- Pagsukat ng mga antas ng serum hemoglobin at haptoglobin.
- Pangkalahatang pagsusuri ng ihi.
Ang pinagsama-samang diagnostic approach ay ginagawang posible upang matukoy ang sakit na Strübing-Marchiafava sa oras at simulan ang paggamot nito bago ang pagpapakita ng mga komplikasyon ng thrombotic. Ang paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay posible sa mga sumusunod na grupo ng mga gamot:
- Ang mga steroid na hormone (Prednisolone, Dexamethasone) ay pumipigil sa immune system, sa gayon ay humihinto sa pagkasira ng mga pulang selula ng dugo sa pamamagitan ng mga complement system na protina.
- Ang mga cytostatics (Eculizumab) ay may katulad na epekto. Pinipigilan nila ang immune response at antas ng mga palatandaan ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
- Minsan ang mga pasyente ay nangangailangan ng mga pagsasalin ng hugasan, espesyal na piniling erythrocyte mass upang itama ang antas ng hemoglobin.
- Maintenance therapy sa anyo ng paghahanda ng iron at folic acid.
Ang inilarawan na paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay hindi makapagliligtas sa pasyente mula sa sakit, ngunit pinipigilan lamang ang mga sintomas. Ang tunay na therapeutic option ay bone marrow transplantation. Ang pamamaraang ito ay ganap na pinapalitan ang pool ng mga abnormal na stem cell, na nagpapagaling sa sakit.
Ang sakit na inilarawan sa artikulong walang naaangkop na paggamot ay potensyal na nagbabanta sa buhay. Ang mga komplikasyon sa anyo ng trombosis at pagkabigo sa bato ay maaaring magkaroon ng malubhang kahihinatnan para sa buhay at kalusugan. Ang napapanahong paggamot ay maaaring huminto sa pag-unlad ng sakit at pahabain ang buong buhay ng pasyente.
