דניאל וו. פוסטר (דניאל וו. לְטַפֵּחַ)
חמצת לקטית היא מצב שכיח. זה נובע מהעובדה שבכל המקרים שבהם החמצן אינו מספיק כדי לענות על צורכי האנרגיה, חומצת חלב נוצרת בקצב מוגבר בשרירי השלד וברקמות אחרות. לפיכך, חמצת לקטית היא תוצאה סופית שכיחה של כל מחלה המלווה בקריסת מחזור הדם או היפוקסיה. חמצת לקטית יכולה להתרחש בהיעדר היפוקסיה ברורה של רקמות. ברוב המקרים, ניתן לקבוע את הגורם לה, אך ניתן להבחין גם בחמצת לקטית "אידיופתית".
בסיס ביוכימי.במובן הצר, ניתן להגדיר חיים ביולוגיים כיכולת ליצור קשרי פוספט עתירי אנרגיה בתוך התא. התרכובת בעלת האנרגיה הגבוהה ביותר היא אדנוזין טריפוספט (ATP), אך גם נוקלאוטידים אחרים, כגון טריפוספט גואנוזיט, ממלאים תפקיד חשוב. המבנה והתפקוד של כל רקמה בגוף תלויים במישרין או בעקיפין ב-ATP או בנוקלאוטידים שוות ערך באנרגיה גבוהה. כאשר הרקמה היפוקסית, ATP לא יכול להיווצר בכמויות הנדרשות ומתרחשת חמצת לקטית. זוהי תוצאה מטבולית של הפעלה של מערכת ייצור ה-ATP של העתודה כאשר המסלול העיקרי לייצור האנרגיה מופרע. כאשר מצעים כגון חומצות שומן חופשיות או גלוקוז מתחמצנים לאצטיל-CoA, אטומי המימן שלהם מועברים ל-Nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) כדי ליצור את הצורה המופחתת של נוקלאוטיד פירידין (NAD*H). החמצון של אצטיל-CoA ל-CO במחזור קרבס מוביל גם ליצירת NAD*H. הכמות העיקרית של NAD*H נוצרת במיטוכונדריה, שם מתרחשת חמצון חומצות השומן והאנזימים של מחזור החומצה הטריקרבוקסילית ממוקמים; NAD*H ציטוזולי חייב להיכנס למיטוכונדריה דרך מערכות מעבורת מכיוון שהוא לא יכול לחצות ישירות את הממברנה המיטוכונדריאלית הפנימית. בנוכחות חמצן, NAD*H מתחמצן על ידי שרשרת הובלת האלקטרונים; התוצר הסופי הוא מים ("מים מטבוליים"). על כל שומה של NAD*H שעוברת ברצף של ציטוכרומים, נוצרות 2-3 מולים של ATP. עם תכולת חמצן תקינה ברקמות ועתודות ATP גבוהות, קצב פירוק הגליקוגן וחמצון הגלוקוז נמוך (אפקט פסטר). לעומת זאת, ברמות חמצן נמוכות, מאגרי ה-ATP יורדים ומופעלים פירוק גליקוגן וגליקוליזה.
ויסות הגליקוליזה מתבצע בעיקר על ידי האנזים פוספופרוקטוקינאז (FFK). אנזים זה מזרז את ההמרה של פרוקטוז 6-פוספט לפרוקטוז 1,6-דיפוספט. פעילות FFK מווסתת על ידי מספר מאפננים אלוסטריים. בשרירים וברקמות אחרות, המעכב הפיזיולוגי העיקרי הוא ATP, והמפעיל החזק הוא AMP. בכבד, הרגולטור העיקרי של FPA הוא פרוקטוז-2,6-ביפוספט. בריכוזים תקינים של פרוקטוז-2,6-ביספוספט, קצב הגליקוליזה (גלוקוז-6-פוספט - פירובט) גבוה, והגלוקוניאוגנזה (פירובאט - גלוקוז-6-פוספט) מעוכבת. בשרירים, הריכוז של פרוקטוז-2,6-ביפוספט נמוך, וכאן לא מאמינים שהוא ממלא תפקיד רגולטורי מרכזי. ריכוז פרוקטוז-2,6-ביספוספט בכבד יורד במהלך היפוקסיה, וחילוף החומרים של הפטוציטים עובר לכיוון גלוקונאוגנזה. תגובה אדפטיבית זו מקדמת את הספיגה והניצול של לקטט בתנאים שבהם היווצרותו מחוץ לכבד מואצת. התכווצות השרירים מפעילה את פירוק הגליקוגן וייצור חומצת חלב, אך באופן פרדוקסלי ריכוז הפרוקטוז-2,6-פוספט יורד במהלך ההתכווצות. זה תומך בדעה שפעילות פוספופרוקטוקינאז וגליקוליזה בשריר מווסתות בעיקר על ידי יחס ATP/AMP ולא על ידי פרוקטוז 2,6-ביספוספט.
כאשר זרימת הדם ברקמות היקפיות מצטמצמת עד כדי כך שכמות החמצן הופכת פחותה מהנדרש כדי לענות על צורכי האנרגיה, זרימת האלקטרונים לאורך שרשרת העברת האלקטרונים מופרעת או נחסמת (כל הציטוכרומים מופחתים). בגלל הבלוק הזה לא ניתן לחמצן את NADH, שממשיך להיווצר עד הדקה האחרונה, מה שמוביל לעלייה ביחס NADH/NAD גם במיטוכונדריה וגם בציטוזול. כתוצאה מכך, כל תגובות שיווי המשקל שבהן NADH ממלא תפקיד של קו-פקטור מוזזות לכיוון הפחתה (לדוגמה, אוקסלואצטט - מאלאט, פירובט - לקטט), ומאטות את זרימת המצעים דרך נקודות קריטיות רבות. בנוסף, בתנאים כאלה לא מתרחשת סינתזת ATP וריכוזו ברקמה יורד. בהתאם, רמת ה-ADP וה-AMP עולה. כתוצאה מכך, phosphofructokinase מופעל, אשר מאיץ את פירוק הגליקוגן וגלוקוז חמצון. האצת הגליקוליזה מובילה לייצור יתר של חומצה פירובית, אשר, עקב התכולה המוגברת של NADH בתא, מצטמצמת לחומצה לקטית. במילים פשוטות, חמצת במהלך היפוקסיה של רקמות נגרמת על ידי הפיכת המצע הנייטרלי גליקוגן/גלוקוז לחומצה פירובית חזקה. זוהי בדיוק חמצת לקטית, שכן יחס NADH/NAD גבוה מעביר את תגובת הלקטט דהידרוגנאז ימינה.
הקוביות המוצללות מציגות נקודות של חסימה מטבולית הנגרמת עקב אספקת חמצן לא מספקת לרקמות ויחס NADH/NAD גבוה. חיצים מודגשים מצביעים על האצת הגליקוגנוליזה, הגליקוליזה והיווצרות לקטט. הגליקוליזה נמשכת למרות יחס NADH/NAD הגבוה בציטוזול, כי עבור כל מולקולה של לקטט המיוצרת, משתחררת מולקולה אחת של NAD (המשמשת בתגובת גליצרלדהיד-3-פוספט דהידרוגנאז).
אפילו עם אספקה תקינה של חמצן, לקטט מיוצר בחלק מהרקמות של גוף האדם. הוא נכנס לכבד, שם הוא נכנס לנתיב של גלוקונאוגנזה, הופך לגלוקוז (מחזור קורי). ספיגה מופחתת של לקטט בכבד משחקת ללא ספק תפקיד בפתוגנזה של חמצת לקטית (במיוחד בחולים עם קריסת כלי דם, נזק חמור לתאי כבד או מחסור באנזים גלוקונאוגני), אבל חמצת בולטת היא כנראה בלתי אפשרית ללא ייצור יתר של לקטט בפריפריה. לא ידוע אם כל הרקמות בחמצת לקטית מייצרות כמויות עודפות של לקטט או רק חלקן.
תיאורטית, האצת הגליקוליזה הנגרמת על ידי היפוקסיה יכולה להיחשב כמערכת חלופית לייצור ATP במצבים של הפרעה במנגנון המיטוכונדריאלי התקין. עם זאת, מערכת הגליקוליזה אינה יעילה. מול אחד של גלוקוז, שנוצר מגליקוגן וחומצן לחלוטין במחזור קרבס, מייצר 37 מולים של ATP, בעוד שתפוקת ה-ATP מהפיכת גליקוגן לפירובט היא רק 3 מולים. עם זאת, בטווח הקצר, ייצור ATP גליקוליטי עשוי להיות חיוני.
ביטויים קליניים.חמצת לקטית מתבטאת בבחילות, הקאות, תסיסה ונשימה מסוג Kussmaul, לפעמים מתרחשת קהות או תרדמת.האקבי , שב-1961 משך את תשומת לבם של רופאים לבעיית החמצת לקטית, הבחין בין שתי קבוצות גדולות של חולים עם ריכוזי לקטט מוגברים בדם. מטופלים מקבוצה 1 אופיינו בעלייה פרופורציונלית ברמות הלקטאט והפירובט ללא סימני היפוקסיה. בחולים מקבוצה 2, תכולת הלקטאט הייתה גבוהה באופן לא פרופורציונלי בהשוואה לריכוז פירובט בינוני.האק-אבי הציע את המונח "עודף לקטט" לכל עלייה ברמתו שלא ניתן לייחס לעלייה בריכוז פירובט, וייחס את נוכחות עודף כזה להיפוקסיה של רקמות (יחס NADH/NAD גבוה). הקשר בין ריכוזי לקטט ופירובטים ל יחס NADH /NAD בציטופלזמה מתגלה במהלך ההמרה של תגובת הלקטאט דהידרוגנאז:
בממוצע, רמת הלקטאט בדם ורידי היא בדרך כלל כ-1 מ"מ (0.6-1.5 מ"מ), וריכוז הפירובאט הוא כ-0.1 מ"מ (0.05-0.15 מ"מ).אם, בקביעה מדויקת, יחס לקטט/פירובט עולה על 10-15, אז זה בדרך כלל מעיד על מידה מסוימת של היפוקסיה. בפועל, רמות פירובט בדרך כלל אינן נקבעות מכיוון שחוסר היציבות והריכוז הנמוך שלו מקשים על כך. לכן, עודף לקטט רק לעתים רחוקות מתבטא כמותית. עם זאת, הרעיון הוכיח את עצמו כפורה מכיוון שהוא תרם להבנת הפתופיזיולוגיה של חמצת לקטית.
הגורמים השכיחים ביותר לפגיעה בזילוף ובחמצן הם אוטם שריר הלב, אלח דם, דימום, דלדול נפח נוזלים, תסחיף ריאתי ואי ספיקת לב. היפוקסיה הנגרמת על ידי מחלות ריאות קשות, אנמיה כרונית, שאיפת פחמן חד חמצני והרעלת ציאניד היא הרבה פחות שכיחה.
כהן ווודס הציע סיווג של חמצת לקטית בהתבסס לא על יחס לקטט/פירובט, אלא על ביטויים קליניים. חמצת לקטית מסוג A נגרמת מחוסר זלוף או חמצן של רקמות. קבוצה זו כוללת את רוב החולים עם חמצת לקטית. הסיבה היא לרוב קריסת כלי דם, וכל מצב המוביל להלם (למשל, אוטם שריר הלב, תסחיף ריאתי, שטפי דם, ספטיסמיה, הרעלה) עלול לגרום לחמצת לקטית. ייתכן שלא קיימת היפוקסיה במקרה זה. חשוב לציין שלעתים מתרחשת הידרדרות של זלוף רקמות ללא ירידה משמעותית בלחץ הדם. חמצת לקטית פיזיולוגית מתרחשת בכל פעם שנוצר חוב חמצן במהלך עבודת השרירים. המקבילה הפתולוגית של מצב זה היא חמצת לקטית, הנגרמת על ידי עוויתות או קור עם רעד ממושך. לכל החולים עם חמצת לקטית מסוג A יש "עודף לקטט" (על פי הטרמינולוגיההאקבי).
כמה גורמים לחמצת לקטיתא.חמצת לקטית בזמן היפוקסיה
1. עבודת שרירים אינטנסיבית (התכווצויות, קירור)
2. זלוף או חמצון לא מספיקים של רקמות מכל אטיולוגיה
ב. חמצת לקטית ללא היפוקסיה גלויה
1. מצבים קליניים מערכתיים [אלקלוזה (נשימתית או מטבולית); סוכרת מנותקת; לוקמיה, לימפומה, תהליכים ממאירים אחרים; נזק חמור לכבד; מחסור בתיאמין]
2. חומרים פרמקולוגיים, הורמונים, רעלנים (פנפורמין וביגואנידים אחרים; סליצילטים; נתרן ניטרופרוסיד; אתנול; אדרנלין, גלוקגון; פרוקטוז, סורביטול)
3. הפרעות אנזימטיות (גלוקוז-6-פוספטאז; פרוקטוז-1,6-ביפוספטאז; פירובט קרבוקסילאז; פירובאט דהידרוגנאז; הפרעות לא ידועות במחזור החומצה הטרי-קרבוקסילית)
4. כמה מיופתיות ראשוניות
5. חמצת לקטית אידיופטית
בחולים עם חמצת לקטית מסוג B, ריכוז הלקטאט בדם מוגבר, אך אין סימנים לירידה בזלוף הרקמה. חומצה עשויה להיות חמורה, קלה או לא קיימת כלל. רמות הלקטט והפירובט בדם עשויות לעלות, אך בחמצת חמורה היחס לקטט/פירובט עולה. מצבים קליניים מערכתיים המאופיינים ברמות לקטט מוגברות בדם כוללים סוכרת לא מבוקרת, נזק חמור לכבד, לוקמיה, מחסור בתיאמין ואלקלוזיס מטבולי או נשימתי. חמצת לקטית מתרחשת לעתים קרובות בחולי סוכרת המטופלים בביגואנידים. לכן, מינהל המזון והתרופות האמריקני הוציא את הפנפורמין מהפרקטיקה הקלינית. תסמונת זו מופיעה גם בשימוש בניטרופוסיד, מנת יתר של אדרנלין, ובמקרים מסוימים של הרעלת חומרים אחרים. רוב האחרונים ללא ספק גורמים להיפוקסיה או הלם, ולכן יש לסווג את החולים המקבילים כסוג A. אתנול מצוטט לעתים קרובות כגורם לחמצת לקטית, אך במציאות הוא גורם לתסמונת זו לעיתים רחוקות. החמצון של אתנול על ידי הכבד גורם ליחס NADH/NAD גבוה בתאים, ובסבירות גבוהה, חוסם את ההמרה מחדש של לקטט (ואלנין) לגלוקוז. ילדים עם חוסרים באנזימי מחזור גליקוליזה-גלוקונאוגנזה-חומצת לימון רגישים במיוחד לחמצת לקטית ולעתים קרובות מתים. בכמה מיופתיות ראשוניות המאופיינות בפתולוגיה מיטוכונדריאלית, מתרחשת חומצת לקטית חוזרת. מיופתיות מיטוכונדריאליות מאופיינות ב"סיבים אדומים מרופטים" עם כתם גומורי שונה וצורה מיטוכונדריאלית מוזרה. הסיבה לחמצת לקטית היא ככל הנראה הפרעות שונות בשרשרת הובלת האלקטרונים, אשר לא מאפשרות ליצור ATP כאשר הצורך בו עולה, למשל במהלך פעילות גופנית. ברוב המקרים של מה שנקרא חמצת לקטית אידיופטית, סביר שיהיו כמה שינויים במיטוכונדריה.
המנגנונים הפתופיזיולוגיים של הצטברות לקטט בצורות אחרות של מחלה מסוג B משתנים ולעתים קרובות הם לא מובנים. הסיבה הבסיסית עשויה להיות ירידה בספיגה בכבד של לקטט הקשורה להפרעות אנזימטיות או שימוש לרעה באלכוהול; למשל, עלייה מתונה בייצור לקטט בהשפעת הורמונים או פעילות גופנית כאשר יכולת הכבד לחלץ לקטט מהדם מוגבלת תוביל לחמצת. תרופות פרמקולוגיות שאינן מפחיתות זלוף רקמות עשויות לשנות את תפקוד המיטוכונדריה בדרך כלשהי. הורמונים כגון גלוקגון ואדרנלין מגבירים את רמות הלקטאט על ידי גירוי הגליקוליזה. בלוקמיה, נראה שיש גם ייצור יתר ישיר של לקטט על ידי מסת הלויקוציטים וגם עלייה בצמיגות הדם, המגבילה את זרימת הדם הנימים.
רוב המצבים מסוג B מלווים בחומצה לקטית מתונה בלבד, ונדרשים גירויים נוספים להתפתחות חמצת. האחרון עשוי לכלול זיהומים, התייבשות, ירידה בנפח הדם, צום או פעילות גופנית מוגזמת. פגיעה קלה בזלוף רקמות (לא מספיק כדי לסווג את המחלה כסוג A), הנגרמת על ידי גורמים אלה, מחמירה את התהליך הפתולוגי הבסיסי; מתפתחת חמצת חמורה.
אבחון.האבחנה של חמצת לקטית נעשית כאשר ישנה חמצת מטבולית משמעותית וריכוז הלקטאט כל כך גבוה שזה יכול להיות הגורם העיקרי לירידה בביקרבונט בפלזמה. ככלל, ה-pH בדם העורקי צריך להיות מתחת ל-7.2, וריכוז הלקטט בפלזמה צריך להיות גדול מ-12 מ"מ. עם זאת, "חמצת לקטית" מאובחנת לעיתים קרובות עם עלייה קלה בריכוז הלקטט בפלזמה (3-6 מ"מ) ו- pH כמעט נורמלי. ישנן סיבות רבות להעלאת רמות הלקטט בפלזמה, אך יש להשתמש במונח "חמצת לקטית" רק לאותם מצבים שבהם קיימת למעשה חמצת. קשיים מתעוררים גם כאשר למטופל יש חמצת חמורה, אך ריכוז הלקטאט אינו גבוה מספיק כדי לגרום לירידה ברמות הביקרבונט (כלומר, יש חמצת מעורבת). לדוגמה, בקטואצידוזיס סוכרתית, ריכוז הלקטאט הוא 3-6 mM, אך הירידה ב-pH נובעת בעיקר מאצטואצטט ו-p-hydroxybutyrate.
יש לחשוד בחמצת לקטית בכל פעם שחמצת מטבולית מלווה בנוכחות פער אניונים, אך הסיבה להיעדר אניונים נותרה לא ברורה. את "פער האניונים" ניתן לחשב בכמה דרכים. בדרך כלל, מחוון זה נע בין 8 ל-16 מ"מ לליטר, בממוצע כ-12 מ"מ לליטר. ארבעת הגורמים הנפוצים ביותר לחמצת מטבולית של אניונים הם חמצת קטומית סוכרתית או אלכוהולית, חמצת אורמית, חמצת לקטית וחמצת רעילה (סליצילאט מתנול, אתילן גליקול, פרלדהיד). לפיכך, בהיעדר קטואצידוזיס ואורמיה, כמו גם כל אינדיקציה להרעלה, הסבירות שחמצת מטבולית עם "פער אניונים" משמעותי נובעת מחמצת לקטית הופכת גדולה למדי.
יַחַס.אם חמצת לקטית נגרמת על ידי הלם או היפוקסיה, תיקון מצבים אלו מוביל גם להיעלמות החמצת המשנית. הטיפול המסורתי כולל גם מתן תוך ורידי של כמויות גדולות של נתרן ביקרבונט. ספקות לגבי ההצדקה של גישה זו קשורים לנתונים ניסיוניים על ההשפעה השלילית של טיפול ביקרבונט בכלבים עם חמצת לקטית הנגרמת על ידי היפוקסיה. המשמעות של נתונים אלו לבני אדם אינה ברורה, אם כי הטיפול בביקרבונט אינו יעיל במיוחד, בעוד שנושא זה אינו ברור, רצוי להתחיל בטיפול בעירוי של 1-2 ליטר תמיסת מלח 0.9% להגדלת הנפח של נוזל בגוף, ולאחר מכן, אם זה לא מתרחש שיפור, לעבור עירוי ביקרבונט. אינדיקציות לשימוש בביקרבונט מבוססות על העובדה שחמצת חמורה וממושכת עצמה עלולה לגרום להתמוטטות כלי הדם. תמיסות ביקרבונט מוכנות באופן הבא: לקבלת תמיסה איזוטונית, הוסף 150 מ"ל (3 בקבוקים של 50 מ"ל) נתרן ביקרבונט (1 ממול/מ"ל) ל-850 מ"ל מים מזוקקים סטריליים. במקרים מסוימים, ייתכן שיידרשו תמיסות היפרטוניות (5%), הזמינות באופן מסחרי.
אצל קשישים וחולים עם תפקוד כליות לקוי, מתן כמויות גדולות של ביקרבונט עלול לגרום לעומס נוזלים. כאשר מחסור בנוזלים מסולק לחלוטין, יש לתת תרופות משתנות יחד עם טיפול אלקליזציה אינטנסיבי. לעיתים נדרשת דיאליזה פריטונאלית או המודיאליזה באמצעות תמיסות היפרטוניות למניעת בצקת ריאות, בעוד שדיאליזה אינה מיועדת לתיקון חמצת לקטית.
חמצת לקטית בבני אדם תוקנה בהצלחה עם דיכלורואצטט. הוא האמין כי חומר זה מגרה את החמצון של פירובט ולקטט על ידי הפעלת תגובת פירובאט דהידרוגנאז. למרות שדיכלורואצטט נקשר לפולינוירופתיה, נזק לאשכים, קטרקט ובעיות מטבוליזם של אוקסלט בשימוש ארוך טווח,סטאקפול et al. לא ציין השלכות רעילות חמורות עם מתן יחיד במינון של 50 מ"ג/ק"ג משקל גוף. ההשפעה של מנה אחת נמשכת מספר שעות. למרבה הצער, למרות הירידה בחמצת, רוב החולים עדיין מתו. זה יתמוך בדעה שחמצת לקטית היא מבשר למוות מתקרב ממחלה קשה, ולא הגורם הבסיסי. יש צורך במחקרים נוספים כדי להעריך את ההיתכנות של דיכלורואצטט במרפאה.
ת.פ. הריסון.עקרונות הרפואה הפנימית.תרגום על ידי דוקטור למדעי הרפואה A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. ד.ג. קטקובסקי
מהי חמצת לקטית ואיזה תסמינים יש לסיבוך זה של סוכרת - שאלות שניתן לשמוע לרוב ממטופלים אנדוקרינולוגים. מטופלים הסובלים מסוכרת מסוג 2 שואלים לרוב שאלה זו.
חמצת לקטית בסוכרת היא סיבוך נדיר למדי של המחלה. התפתחות חומצת חלב בסוכרת נגרמת מהצטברות חומצת חלב בתאי איברים ורקמות בהשפעת פעילות גופנית אינטנסיבית על הגוף או כאשר אדם נחשף לגורמים שליליים מקבילים המעוררים התפתחות של סיבוכים.
גילוי חומצת חלב בסוכרת מתבצע על ידי זיהוי מעבדתי של חומצת חלב בדם אנושי. לחמצת לקטית יש את הסימפטום העיקרי - ריכוז חומצת החלב בדם הוא יותר מ-4 mmol/l ומרווח היונים ≥ 10.
באדם בריא, חומצת חלב מיוצרת בכמויות קטנות מדי יום כתוצאה מתהליכים מטבוליים המתרחשים בגוף. תרכובת זו מעובדת במהירות על ידי הגוף ללקטאט, אשר עם כניסתו לכבד עובר עיבוד נוסף. באמצעות מספר שלבי עיבוד, לקטט הופך לפחמן דו חמצני ומים או גלוקוז תוך התחדשות בו-זמנית של האניון הביקרבונט.
אם חומצת חלב מצטברת בגוף, הלקטאט מפסיק להיות מופרש ומעובד על ידי הכבד. מצב זה מוביל לעובדה שאדם מתחיל לפתח חמצת לקטית.
עבור אדם בריא, כמות חומצת החלב בדם לא תעלה על 1.5-2 mmol/l.
גורמים לחמצת לקטית
לרוב, חמצת לקטית מתפתחת בסוכרת מסוג 2 בחולים שסבלו מאוטם שריר הלב או שבץ מוחי כתוצאה מהמחלה הבסיסית.
הסיבות העיקריות התורמות להתפתחות חמצת לקטית בגוף הן הבאות:
- רעב חמצן של רקמות ואיברים של הגוף;
- התפתחות אנמיה;
- דימום המוביל לאובדן דם גדול;
- נזק חמור לכבד;
- נוכחות של אי ספיקת כליות המתפתחת בזמן נטילת מטפורמין, אם התסמין הראשון מהרשימה שצוינה קיים;
- לחץ פיזי גבוה ומוגזם על הגוף;
- התרחשות של הלם או אלח דם;
- דום לב;
- נוכחות של סוכרת לא מבוקרת בגוף, גם אם נלקחת תרופה אנטי-היפרגליקמית לסוכרת;
- נוכחות של כמה סיבוכים סוכרתיים בגוף.
התרחשות של פתולוגיה יכולה להיות מאובחנת אצל אנשים בריאים עקב ההשפעה של תנאים מסוימים על גוף האדם וחולי סוכרת.
לרוב, חמצת לקטית מתפתחת בחולי סוכרת על רקע סוכרת בלתי מבוקרת.
עבור חולה סוכרת, מצב זה של הגוף הוא מאוד לא רצוי ומסוכן, שכן במצב זה יכולה להתפתח תרדמת חומצת חלב.
תרדמת חומצת חלב עלולה להיות קטלנית.
תסמינים וסימנים של סיבוכים
רמת סוכר
תסמינים וסימנים של חמצת לקטית בסוכרת עשויים לכלול את הדברים הבאים:
- הפרעה בהכרה;
- תחושת סחרחורת;
- אובדן ההכרה;
- הופעת תחושת בחילה;
- הופעת הדחף להקיא וההקאה עצמה;
- נשימות תכופות ועמוקות;
- הופעת כאב בבטן;
- הופעת חולשה חמורה בכל הגוף;
- ירידה בפעילות הגופנית;
- התפתחות של תרדמת חומצת חלב עמוקה.
אם לאדם יש את הסוג השני של סוכרת, אזי נפילה לתרדמת לקטית נצפתה זמן מה לאחר הופעת הסימנים הראשונים להתפתחות סיבוכים.
כאשר מטופל נופל למצב של תרדמת, הוא חווה:
- היפרוונטילציה;
- הגליקמיה מוגברת;
- ירידה בכמות הביקרבונטים בפלסמת הדם וירידה ב-pH בדם;
- כמות קטנה של קטונים מתגלה בשתן;
- רמת חומצת החלב בגוף המטופל עולה ל-6.0 mmol/l.
התפתחות הסיבוך די חריפה ומצבו של אדם עם סוכרת מסוג 2 מחמיר בהדרגה במשך מספר שעות ברציפות.
התסמינים הנלווים להתפתחות סיבוך זה דומים לסימפטומים של סיבוכים אחרים, וחולה עם סוכרת מסוגל ליפול לתרדמת עם רמות סוכר נמוכות וגבוהות בגוף.
כל האבחנה של חמצת לקטית מבוססת על בדיקת דם מעבדתית.
טיפול ומניעה של חמצת לקטית בנוכחות סוכרת
בשל העובדה שסיבוך זה מתפתח בעיקר מחוסר חמצן בגוף, אמצעים טיפוליים להסרת אדם ממצב זה מבוססים בעיקר על תוכנית הרוויה של תאי רקמות ואיברים אנושיים בחמצן. לשם כך נעשה שימוש במכשיר אוורור ריאות מלאכותי.
כאשר מוציאים אדם ממצב של חמצת לקטית, העדיפות הראשונה של הרופא היא לחסל את ההיפוקסיה שנוצרה בגוף, מכיוון שדווקא זה הוא הגורם השורשי להתפתחות חמצת לקטית.
במהלך יישום אמצעי הטיפול, עוקבים אחר לחץ הדם וכל הסימנים החיוניים של הגוף. ניטור מיוחד מתבצע בעת הסרת חמצת לקטית מאנשים קשישים הסובלים מיתר לחץ דם עורקי ויש להם סיבוכים והפרעות בכבד.
לפני אבחון חמצת לקטית, יש לקחת את הדם של המטופל לניתוח. במהלך בדיקות מעבדה נקבעים ה-pH של הדם וריכוז יוני האשלגן בו.
כל ההליכים מבוצעים מהר מאוד, שכן שיעור התמותה מהתפתחות סיבוך כזה בגוף המטופל הוא גבוה מאוד, ומשך המעבר ממצב נורמלי למצב פתולוגי קצר.
אם מתגלים מקרים חמורים, ניתנת אשלגן ביקרבונט, תרופה זו צריכה להינתן רק אם חומציות הדם נמוכה מ-7. מתן התרופה ללא תוצאות ניתוח מתאים אסור בהחלט.
חומציות הדם של המטופל נבדקת כל שעתיים. החדרת אשלגן ביקרבונט צריכה להתבצע עד שלמדיום יש חומציות העולה על 7.0.
אם למטופל יש אי ספיקת כליות, מתבצעת המודיאליזה בכליות. בנוסף, ניתן לבצע דיאליזה פריטונאלית כדי להחזיר רמות נורמליות של אשלגן ביקרבונט בגוף.
בתהליך הוצאת גופו של המטופל ממצב חומצי, נעשה שימוש גם בטיפול הולם באינסולין, שמטרתו לתקן את חילוף החומרים של הפחמימות.
ללא בדיקת דם ביוכימית, אי אפשר לאבחן בצורה מהימנה את החולה. כדי למנוע התפתחות של מצב פתולוגי, יש צורך לקחת את המטופל למתקן רפואי כאשר מופיעים הסימנים הראשונים לפתולוגיה ולבצע את המחקרים הדרושים.
על מנת למנוע התפתחות של חמצת לקטית בגוף, יש לעקוב בקפדנות אחר מצב חילוף החומרים של הפחמימות בגופו של חולה סוכרת. הסרטון במאמר זה יספר לכם על הסימנים הראשונים לסוכרת.
חמצת לקטית בסוכרת מתפתחת לעתים רחוקות למדי. אך יחד עם זאת, הצטברות חומצת חלב בגוף מסוכנת מאוד. אם הטיפול לא מתחיל בזמן, ההשלכות עלולות להיות הרות אסון.
חמצת לקטית היא אחד הסיבוכים הנדירים של סוכרת, שיכולה להתרחש כאשר יש עודף של חומצה לקטית בגוף. המצב מסוכן מאוד ומתפתח במהירות. אי מתן טיפול רפואי בזמן מוביל לתרדמת חומצת חלב ולמוות. כדי לספק סיוע בזמן למצב כמו חמצת לקטית בסוכרת, פשוט יש צורך להכיר את הסימפטומים.
תסמינים של התפתחות חמצת לקטית
סיבוך זה מתפתח במשך מספר שעות. התסמינים העיקריים הם:
- ירידה בלחץ הדם;
- חוּלשָׁה;
- אי ספיקת לב וכלי דם;
- תסמינים של היפרונטילציה ריאתית;
- כבדות בגפיים;
- בחילה והקאה;
- הפרעה בקצב הלב;
- נשימה מהירה;
- כאבים בבטן ומאחורי עצם החזה.
תסמינים אלו דומים לעלייה משמעותית ברמת הסוכר בדם. מצב של קטואצידוזיס נופל גם תחת תסמינים אלה.
ההבדל העיקרי ביניהם הוא נוכחות של כאבי שרירים, כמו לאחר אימון גופני. אין כאב עם קטואצידוזיס.
אם חולה עם סוכרת מתלונן על כאבי שרירים, כדאי למדוד את רמת הסוכר בדם ולעקוב אחר מצבו של האדם. הידרדרות חדה בבריאות, נוכחותם של תסמינים אלה מעידה על חמצת לקטית. אנחנו צריכים להזמין אמבולנס. אי אפשר להגיש עזרה ראשונה בעצמך.
גורמים לחומצה לקטית
חומצת חלב יכולה להתפתח בזמן נטילת תרופות אנטי-היפרגליקמיות מסוימות. תרופות אלו מכילות לרוב את החומר ביגואניד. מרכיב זה מונע מהכבד להרוס עודף לקטט. אם יש עודף של לקטט בגוף האדם, עלולה להתפתח תרדמת לקטית.
הצטברות חומצת חלב ברקמות הגוף מתרחשת עקב רעב חמצן של הרקמות, אשר, בתורו, מוביל לירידה ברמת ה-pH בדם.
מחלות המאופיינות בהיפוקסיה יכולות לעורר חומצה לקטית. אלו הן מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. בשילוב עם סוכרת, הסיכון לחמצת לקטית עולה.
אחת הסיבות להתפתחות תרדמת לקטית עשויה להיות כשל מטבולי. תרדמת חומצת חלב כמעט אינה מתפתחת בילדים עם סוכרת.
אבחון של חמצת לקטית
האבחון נעשה על ידי ספקי שירותי בריאות על סמך תסמינים ובדיקת דם לחישוב רמות חומצת החלב. רמת חומצת החלב עולה על 2.0 mmol/l, וה-pH בדם נמוך מ-7.0 - זוהי חומצת חלב.
שיטות טיפול
הטיפול בחמצת לקטית בסוכרת מתבצע בטיפול נמרץ וכולל את האמצעים הבאים:
- מתן תוך ורידי של נתרן ביקרבונט;
- מתן מתילן כחול להקלה על תרדמת;
- שימוש בתרופה trisamin - מבטל hyperlactacidemia;
- המודיאליזה כאשר רמת ה-pH בדם יורדת<7,0;
- מתן תמיסה של אינסולין עם גלוקוז במינונים קטנים, אך לעתים קרובות מפחית את רמת חומצת החלב;
- היפרונטילציה של הריאות כדי להסיר עודף פחמן דו חמצני;
- שטיפת קיבה ושימוש בחומרי ספיגה להפחתת ריכוז הביגואניד.
לאחר שהתמודדו עם מצב התרדמת, הם מתחילים לבצע צעדים נגד הלם. במהלך הטיפול נמדדים כל הזמן לחץ הדם, ה-pH ורמות הסוכר בדם של המטופל ומבצעים אלקטרוקרדיוגרמה.
למרבה הצער, אמצעים אלה יעילים רק במחצית מהמקרים. אורגניזם שנחלש על ידי מחלות לב וכלי דם ואחרות מתאושש לעתים רחוקות. מוות מתרחש כתוצאה מדום נשימה או אי ספיקת לב חריפה.
מניעת חמצת לקטית
האמצעי העיקרי למניעת חמצת לקטית הוא טיפול הולם וקשוב בסוכרת. ביקורים בזמן לרופא, החלפת תרופות ביעילות יותר, מדידה קבועה של רמות הסוכר בדם הם הנקודות העיקריות. אמצעי מניעה כלליים לסוכרת יעזרו לשמור על בריאותך.
דִיאֵטָה
התזונה צריכה להיות עשירה בירקות, מוצרי חלב, פירות דלי סוכר. לא מומלץ לשימוש:
- דִגנֵי בּוֹקֶר;
- מוצרי מאפה;
- פירות מתוקים.
תצטרך לא לכלול אלכוהול, סוכר, נקניק, מיצי פירות על סוכר. מיצים סחוטים טריים מותרים בכמויות קטנות. מקום חשוב הוא לוח הזמנים של הארוחות. זה צריך להיות ברור באותה שעה בכל יום, כמו גם הזרקת אינסולין.
תרופות
- יש ליטול את הטבליות באותה שעה בכל יום. החלפה עצמית או גמילה של תרופות אסורות. רק רופא יכול לבצע שינויים כאלה.
- הזרקת אינסולין במקומות שונים כך שההזרקה באותו מקום לא תחזור על עצמה לעיתים קרובות. שמור על ניקיון האזור בו מוזרקת התרופה.
פעילות גופנית ושגרת יומיום
- פעילות גופנית מתונה. הליכה, ניקיון, ריצה קלה - תורמים לספיגה טובה יותר של גלוקוז.
- משטר קפדני של היום. עבודה, מנוחה, קימה, נטילת תרופות נעשים בזמן מסוים.
- אל תאמץ את עצמך יותר מדי נפשית ופיזית.
הוראות מיוחדות
- נשא איתך כרטיס סוכרת.
- נסו לא לחלות במחלות ויראליות. סיבוכים יכולים להוביל לתרדמת.
- קחו אתכם תמיד ממתק או כמה קוביות סוכר במקרה של היפוגליקמיה.
- בקר את הרופא שלך באופן קבוע ועשה את הבדיקות הדרושות.
- שימו לב לסימני אזהרה ופנו לטיפול רפואי בהקדם האפשרי.
על ידי הקפדה על כללים אלה, אתה יכול לחיות חיים נורמליים ומספקים במשך שנים רבות.
חמצת לקטית– מצב של הגוף בו הוא צובר חומצת חלב, בהשפעת מספר סיבות. זה יכול להצטבר בשרירים, בעור ובמוח של אדם.
כתוצאה מהצטברות חומצה, החמצת משתנה ומקבלת אופי של חמצת מטבולית.במהלך החיים הרגילים, חומצת חלב נוצרת על ידי הגוף בכמויות קטנות; היא מייצגת מטבוליטים של תהליכים מטבוליים.
לאחר מכן, הם הופכים ללקטאט, אשר הופך עוד יותר על ידי תאי כבד לפחמן דו חמצני, מים וגלוקוז. עם פתולוגיה בתהליכי עיבוד חומצת חלב על ידי הכבד, מצב החמצת לקטית מתחיל להתקדם.
בואו נבין איזו מחלה זו?
חמצת לקטט היא סיבוך של. כאשר הלבלב מתקלקל, המלווה בתנגודת לאינסולין, הדבר גורם להפרעות מטבוליות בכל הגוף.
זוהי ההתחלה להתפתחות וכתוצאה מכך, כמעט כל האיברים והמערכות בגוף מתחילים לסבול.
חמצת לקטית מתרחשת עם. על רקע הפתולוגיה של הכליות, הם אינם מסוגלים להסיר מוצרים רעילים מהגוף, ובכך מתחילים להצטבר מטבוליטים מזיקים, מה שמוביל להרס עצמי של הגוף, כתוצאה מכך - הצטברות של חומצת חלב.
תסמינים
חמצת לקטית יכולה לקבל צורה חריפה תוך כמה שעות בלבד ולא לייצר תסמינים מתאימים.
אבל בעיקרון, הסימנים הראשונים נראים כך:
- אֲדִישׁוּת;
- נשימה מהירה;
- הפרעות שינה והיעדרה;
- נוּמָה;
- כאב שרירים;
- כאבים בחזה החזה.
על רקע חמצת חריפה, עבודת הלב מופרעת, מתבטאת אי ספיקת לב וכלי דם.
במקרים מסוימים, העלייה בחמצת מלווה בתסמינים כמו הקאות וכאבי בטן, הידרדרות במצב הבריאותי. סימפטומים נוירולוגיים אפשריים: חוסר רפלקסים, paresis (שיתוק לא שלם), היפרקינזיס (תנועות לא רצוניות של שריר אחד או קבוצת שרירים).
אובדן הכרה יכול להיות מבשר רציני לתרדמת.קודמת לעילפון נשימה כבדה עם צליל אופייני. אבל הריח האופייני של אצטון (מריח כמו תפוחים ספוגים) חסר.
לאחר מכן לחץ הדם יורד בחדות (התמוטטות), אספקת הדם לאיברים הפנימיים מופרעת.על רקע זה, כמות השתן המופרשת מהכליות פוחתת, ולאחר מכן נפסקת כליל. לאחר מכן, מתרחשת קרישה תוך-וסקולרית, אשר מעוררת התפתחות של פקקת ונמק דימומי של האצבעות. העור והריריות עלולים להיות יבשים.
גורם ל
התסמונת מתעוררת ממספר סיבות:
פעילות גופנית ממושכת מעוררת היפוקסיה בשרירים, מה שמוביל להתפתחות של חמצת לקטית.
גידולים בגוף, כגון לוקמיה, יכול לגרום למצב פתולוגי דומה של הגוף. במקרה זה, תאי הגידול אינם מסוגלים לפרק גלוקוז בעזרת חמצן ולשחרר כמויות גדולות של לקטט.
במקרה של אוטם של הריאות או המעיים, אי ספיקת נשימה ומחסור בתיאמין יכולים גם לעורר סיבוך שבו מתפתחת חמצת לקטית.
על רקע טרשת עורקים, הכלים נצמדים זה לזה, מה שמוביל להיפוקסיה של רקמות ובהמשך לחמצת לקטית.
עם אלכוהוליזםאתיל אלכוהול משבש את חילוף החומרים, מה שמוביל להצטברות של חומצת חלב בגוף. מצב פתולוגי של הגוף, עלול לגרום להרעלת מתנול. יתר על כן, החמצת עולה מהר מאוד.
אבחון
אם יש סימנים להידרדרות בבריאות או ביטוי של תסמינים ספציפיים, יש לקחת את האדם מיד למתקן רפואי.
תסמונת חומצה קשה לבסס; תסמינים ספציפיים ובדיקת דם ביוכימית יכולים לעזור לבסס את האבחנה.
חמצת לקטית מאובחנת באמצעות בדיקת דם במעבדה. עם התסמונת, רמת חומצת החלב בדם עולה באופן משמעותי.
במקביל, רמות האלקליניות הרזרבה, הביקרבונטים יורדות. אבל גם אינדיקטורים לסיבוכים יכולים להיות רמות גבוהות של אינדיקטורים בסרום הדם של חנקן ושומנים. ביוכימיה של הדם יכולה להצביע על תחילתה של תרדמת חומצת חלב.
קבע גם את הרמה של אינדיקטורים כאלה:
- ביקרבונטים;
- רמת הסוכר בדם;
- אצטון בשתן.
יַחַס
תרופות עצמיות בבית הן לעתים קרובות קטלניות.הטיפול מתבצע רק בבית חולים.
טפטפת של תמיסת נתרן ביקרבונט תעזור להפחית את החומציות של הדם ורקמות הגוף.
מתן תוך ורידי של תרופות חייב להתבצע תחת בקרה קפדנית של pH בדם, זה צריך להיות בגבולות הרגילים.
חולי סוכרת מקבלים אינסולין במידת הצורך. כדי לתקן את הדימום, הפרין ופלסמת דם ניתנים גם לווריד.
לאחר נורמליזציה של מצב הדם, החולה הוא prescribed תרופות המשפרות את זרימת הדם, thrombolytics. לאחר מכן, אדם לאורך כל חייו חייב לתמוך בגוף עם חומצה אצטילסליצילית ונוגדי קרישה.
כמה תרופות היפוגליקמיות הן גם כן עלול לגרום לסיבוכים, לדוגמה שימוש בו זמנית בתרופות עבור ויראליות והצטננות.
פצעים דחוסים יכולים להיות הגורם הראשוני לחמצת לקטית.
ישנם מקרים תכופים כאשר טיפול תרופתי עם ביגואנידים, לאי ספיקת כליות, הפך לזרז לחמצת לקטית. ייתכן שהסיבה לכך היא הצטברות התרופה בגוף.
אם חולה סוכרת שכח לקחת את התרופה, אז אתה לא צריך לפצות על זה ולקחת כמה כדורים בבת אחת. חריגה ממינון התרופה עלולה לעורר השלכות חמורות על הגוף.
מְנִיעָה
אמצעי מניעה מופחתים למניעת מצב של היפוקסיה של רקמות ואיברים, כמו גם טיפול ושליטה בסוכרת.
בעיקרון, סיבוכים בצורה של חמצת לקטית מתגלים בחולי סוכרת, ולכן חשוב לשלוט במחלה הבסיסית ולמלא בקפדנות את כל הוראות הרופא המטפל. אל תתנו למחלה לעבור את שלה.
יש צורך לבצע מדי פעם בדיקות ולנטר את הדינמיקה של סוכרת על מנת להתאים את מינון התרופות.
אדם שחווה תרדמת חמצת לקטית חייב לעשות הכל כדי להימנע מלעורר שוב מצב כזה. לאחר קבלת בדיקות המראות עלייה ברמות חומצת החלב, עליך לפנות בדחיפות לאנדוקרינולוג כדי לרשום טיפול מתאים.
סרטון שימושי
לסיכום, ניתן לומר שרק אורח חיים בריא וויתור על הרגלים רעים יהוו מניעה טובה של כל המחלות, כולל הפחתת הסבירות להתקף של חמצת לקטית.
אטיולוגיה ופתוגנזה. הסיבה להיווצרות מוגברת של לקטט ברקמות של אדם בריא היא שינוי באיזון בין גליקוליזה (ראה גוף הידע המלא) לבין חילוף חומרים חמצוני, המוביל להתפתחות חמצת (ראה גוף הידע המלא). הסיבה להגברת הגליקוליזה עם ייצור לקטאט מוגזם יכולה להיות כל הפרעה בהובלה של חומרים שונים, בפרט נוקלאוטידים, על פני הממברנה המיטוכונדריאלית, הפרעה במחזור החומצה הטרי-קרבוקסילית (ראה את גוף הידע המלא של מחזור החומצה הטרי-קרבוקסילית), ב- שרשרת הובלה של אלקטרונים, זרחון של ADP ל-ATP.
חמצת לקטט מתרחשת לרוב עקב קריסת כלי דם היקפית עם ירידה בזילוף איברים עם דם מחומצן. גליקוליזה מוגברת עם חומצה היפרלקטית יכולה להופיע גם אצל אנשים בריאים במהלך פעילות גופנית כבדה, אך ה-pH בדם ורמות הלקטט בדם מתאוששים במהירות לאחר הפסקת הפעילות הגופנית.
עם סוכרת מנותקת, עלייה ברמות הלקטאט בדם מתרחשת כתוצאה מחסימת הקטבוליזם של חומצה פירובת (פירובאט) ועלייה ביחס NAD-H/NAD (מנגנון דומה להתפתחות היפרלקטיקאדמיה נצפה עם מנה בודדת של מינונים גדולים של סולפנאמידים). הסכנה הגדולה ביותר להתרחשות של חמצת לקטית בחולים עם סוכרת נצפתה במהלך הטיפול ב-phenylethyl biguanides (phenformin, Dibotin) ובמידה פחותה כאשר רושמים ביגואנידים אחרים (metformin, glucophage, buformin, Adebit). תוארו מקרים של חמצת לקטית המתרחשת בטיפול בסוכרת עם תזונה בלבד.
התפתחות של חמצת לקטית אפשרית בחולים עם גידולים גרורתיים שקיבלו עירוי תוך ורידי של סטרפטוזוטוצין.
מידת הגליקוליזה הגבוהה יחסית בגידולים ממאירים ידועה כבר זמן רב. החמצת לקטית שנצפתה במקרה זה נובעת ככל הנראה מהעובדה שהמקבילים המופחתים שנוצרו במהלך הגליקוליזה אינם מועברים מספיק לתוך המיטוכונדריה; בגלל יחס NAD-H/NAD מופרע בציטופלזמה, פירובט הופך יותר ללקטאט ולא למים ולפחמן דו חמצני.
חמצת לקטית בסוג גליקוגנוזיס (מחלת Gierke) היא דוגמה לנזק שיכול להתרחש עקב פגם חוץ-מיטוכונדריאלי. ההנחה היא שפגם זה הוא הפרעה למהלך התקין של דקרבוקסילציה חמצונית של פירובט. בגליקוגנוזיס מסוג V (מחלת מקארדל), חומצה היפרלקטית מתרחשת עקב מחסור בפוספורילאז בשריר.
מחסור בוויטמין B1, תיאמין פירופוספט ומגנזיום יכול גם לתרום להתרחשות של חמצת לקטית עקב תנאים לא נוחים להמרה חמצונית של פירובט. עלייה בריכוז הלקטט בדם נצפית עם נגעים של פרנכימה הכבד (שלבים מאוחרים של הפטיטיס, שחמת), כמו גם כאשר נתרן לקטט משמש למטרות טיפוליות.
תמונה קלינית. צורות ברורות ונמחקות של חמצת לקטית (חומצה היפרלקטית ללא ביטויים קליניים), הופכות לתרדמת חומצית היפרלקטית בתוספת מחלות זיהומיות או דלקתיות חריפות, שיכרון שונות והתעללות באלכוהול.
המבשרים של תרדמת עשויים להיות הפרעות דיספפטיות (אנורקסיה, בחילות, הקאות), נשימה מוגברת, אדישות, נמנום או תסיסה עם נדודי שינה, כאבים בחזה, אסתניה בשרירים או חולשת שרירים במהלך פעילות גופנית.
לרוב, תרדמת hyperlactacidemic מתפתחת בפתאומיות. תוך מספר שעות מתפתח תסביך סימפטומים: נמנום (לעיתים רחוקות התסיסה), דליריום, אובדן הכרה, תסמיני התייבשות, ירידה בטמפרטורת הגוף, נשימה מסוג Kussmaul, ירידה בלחץ הדם, קריסה עם אוליגוריה או אנוריה.
חלק מהמטופלים חווים כאב חד בחזה בדומה לאוטם שריר הלב, נמק דימומי של קצות האצבעות והבהונות, כמו גם באוזניים.
