דילול היפונתרמיה. היפונתרמיה: מה זה, צורות, גורמים, תסמינים וטיפול. תסמינים, גורמי סיכון

תסמינים, גורמי סיכון

קל יותר לאבחן את השינוי בצורות אקוטיות. הקורס הכרוני מתרחש עם תסמינים קלים.
ללא בדיקה קלינית, ניתן לאבחן את הפתולוגיה בספק אם המטופל מפגין סימני פגיעה במערכת העצבים המרכזית. תפקוד לקוי מתרחש עקב בצקת, המתרחשת כאשר הטון של הנוזל החוץ תאי יורד ומתרחשת חלוקה מחדש תוך תאית של מים. זה כבר קבע כי נוכחות של אלמנט נמוך מהמגבלה של 125 mEq/L כבר מובילה לכשל של מערכת העצבים המרכזית בתוך כמה שעות. החולה נראה מעוכב, עלולה להתפתח אפילפסיה ואפילו תרדמת.
חשוב: ללא טיפול, מצב זה מאיים קָטלָנִי.
בדיקת שתן קלינית תאשר את הירידה בחומר.
גורמי הסיכון העיקריים הם: גדולים, מיותרים לחלוטין לגוף, צריכת מים, דיאטות לא מבוקרות על ידי מומחים, מחלות כליות.

תמותה בהיפונתרמיה חריפה(נתרן בסרום, Nac< 130 ммоль/л, при снижении до этого уровня за 12 ч и менее) составляет 50%. Выраженность симптомов при этом состоянии различна-от анорексии до эпилептического припадка, и необязательно коррелирует со степенью снижения натрия в сыворотке. Хроническая гипонатриемия (развивающаяся за период более 12 ч) при наличии клинических симптомов характеризуется 10% смертностью, а в отсутствие таковых неопасна для жизни.

1. לעתים קרובות מתרחשת hypovolemia: כדי לתקן יתר לחץ דם ולהפחית זלוף איברים, ייתכן שתידרש מתן תוך ורידי מיידי של תמיסת 0.9% נתרן כלורי, כמו גם נשימה עם תערובת של חלק גדול של חמצן (Fi02).

2. אוסמולאליות בסרום(OSMS) מופחת בדרך כלל. אם יש תסמינים חמורים של היפונתרמיה (הקאות, האפלה, קהות חושים, תרדמת, עוויתות), דינמיקה שלילית של סימנים קליניים, או ירידה בנתרן בסרום פחות מ-PO mmol/l, עליך להתחיל במתן תמיסה של 3% נתרן כלורי, למרות יש להזכיר את הסכנה הידועה לסיבוכים, לרבות אי ספיקת לב, כמו גם דימומים תת-דוראליים או תוך-מוחיים. במקרה של היפובולמיה יש לתת תמיסה של 0.9% נתרן כלורי בכמות של 50% מהמחסור הצפוי ב-BCC למשך 6 שעות, לאחר מכן נקבע מחדש המחסור בנוזלים ונותן את הנפח החסר.

במקביל, התחל במתן תמיסה של 3% נתרן כלורי (בקצב של 0.5 ממול/ק"ג/שעה) עם קביעה לפי שעה של Nac ו-Kc. עלייה ב-Nac ביותר מ-2.5 ממול/ליטר/שעה או פחות מ-1.5 ממול/ליטר/שעה מהווה אינדיקציה להפחתה או עלייה מתאימה בקצב העירוי של תמיסת נתרן כלורי 3%, אך הקצב המרבי לא יעלה על 1 mmol/kg/h. לרוב, נצפית נורמה או היפרוולמיה ונדרשת עליה בהפרשת המים לתיקון רמות הנתרן בסרום.

נפח הפרשה, נמדד בליטרים, להשגת רמת נתרן נַסיוֹב, שווה ל-125 mmol/l, יהיה [(125 - רמת Nac קיימת)/125] x (0.6) x (משקל גוף, ק"ג). מנות חוזרות של פורוסמיד ניתנות כדי להשיג תפוקת שתן נאותה במשך 12-24 שעות (בדרך כלל 200-500 מ"ל לשעה). אובדן נתרן ואשלגן בשתן (Nam, Km) נמדדים מדי שעה ומוחלפים במתן IV של תמיסת נתרן כלורי 3% עם KS1. יש לבחור מינונים של משתנים ונתרן כלורי הניתנים בתמיסות כך שקצב העלייה ב-Nac יהיה 1.5-2.5 mmol/l/h. אם קיים פינוי קריאטינין נמוך, ייתכן שתידרש עירוי מטולזון 30 דקות לפני כל מנה של פורוסמיד.

זמינות כשל כלייתילעיתים דורש דיאליזה כנגד תמיסה איזוטונית. עם אוסמולאליות נמוכה בסרום, תמונה קלינית מתונה, תכולת Nac נמוכה מ-PO mmol/l והיפובולמיה, מתן של מי מלח הוא בדרך כלל מספיק, בעוד שבנורמה או היפרוולמיה, נדרשת הגבלת צריכת נוזלים.

3. אוסמולאליות סרום תקינה(OSMS) מצביע על נוכחות של "פסאודו-היפו-נטרמיה" ועל היעדר הפרעות בחילוף החומרים במים. מדידת מחסור באניונים, רמות של גמגלובולינים, כולסטרול, טריגליצרידים, סידן בסרום ואלקטרופורזה של חלבון בסרום יכולה לזהות את אחד הגורמים האפשריים לפסאודו-היפונתרמיה: למשל, מיאלומה נפוצה, פרפרוטינמיות אחרות, היפרליפידמיה. נוכחות של OSMS גבוה מצביעה על היפרוסמולאליות (ראה היפרוסמולאליות).

4. סיבה אפשרית לבצקת היקפית על רקע נורמו- או היפרוולמיהיכול להיות שחמת, נפרוזה, אי ספיקת כליות או אי ספיקת כבד כרונית. היעדר בצקת היקפית מעיד על אפשרות של מחלה אנדוקרינית (אי ספיקת בלוטת התריס, מחסור במינרלים או גלוקוקורטיקואידים).

5. אבחון של תסמונת לא מספקת הפרשת הורמון אנטי-דיורטי(SIADG) נקבע על ידי חיסול; ניתן לאשר את האבחנה על ידי הפער בין הרמה הגבוהה של נתרן בשתן (NaM) לבין מידת ההיפונתרמיה. רמות ADH בסרום עשויות להיות בגבולות הנורמליים אך גבוהות באופן בלתי הולם ביחס לרמות Nac. SIADH מופיע בהקשר של מחלות (ניאופלזמות ממאירות של הריאות, הלבלב או התריסריון; שחפת ריאתית או זיהומים חיידקיים, ויראליים, פטרייתיים אחרים; הפרעות במערכת העצבים המרכזית, כגון דלקת קרום המוח, שבץ, גידולים, דימומים תת-דוראליים או תת-עכבישיים; הפרעות אחרות, כגון תסמונת Guillain -Barre, טראומה, פורפיריה לסירוגין), וכן כתוצאה מנטילת תרופות (כלורפרומיד, בוטאמיד, אינדומתצין, קרבמזפין, ציקלופוספמיד).

היפונתרמיה היא הצורה הנפוצה ביותר של חוסר איזון מים אלקטרוליטים, כאשר יש ירידה קריטית בריכוז הנתרן בסרום הדם. בהיעדר סיוע בזמן, לא ניתן לשלול אפשרות של מוות.

הפתולוגיה היא תמיד משנית בטבעה - היא מתפתחת על רקע מחלות אחרות, למשל, ו. מנת יתר של תרופות עשויה לפעול כפרובוקטור.

התסמינים אינם ספציפיים ותלויים בחומרת המחלה. התסמינים העיקריים נחשבים לבחילות, כאבי ראש ואובדן הכרה.

האבחנה נעשית רק על סמך תוצאות של מגוון רחב של בדיקות מעבדה. אבחון דיפרנציאלי ידרוש מספר הליכים אינסטרומנטליים.

טקטיקות הטיפול מורכבות בנפרד, בהתאם לשילוב של גורמים מסוימים, כולל המקור המקורי. עם זאת, לרוב נוקטים אמצעים שמרניים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

מגוון רחב של מקורות נטייה לא חיוביים יכולים להוביל להתפרצות המחלה. פרובוקטורים עיקריים:

• אי ספיקת יותרת הכליה;
• אלקלוזה מטבולית;
• - במקרים מסוימים, הפתולוגיה מופיעה עם סוכרת אינסיפידוס, שאינה מלווה בקטונוריה ו;
• הביע סך;
• הקאות מתמשכות;
• תת פעילות של בלוטת התריס והפרעות אנדוקריניות אחרות;
• שלשול ממושך;
• פולידיפסיה פסיכוגני;
• שחמת הכבד;
• מידה קיצונית של תשישות;
• אי ספיקת לב;
• מנת יתר של תרופות מסוימות, במיוחד משתנים;
• חריף או ;
• הפרשת ADH הפרעה;
• תנאים לאחר הניתוח.

היפונתרמיה אצל יילודים אינה נדירה - במצבים כאלה, הטריגר הוא התייבשות חמורה של הגוף, המתפתחת על רקע:

• שלשול או הקאות ממושכים - לא ניתן לשלול את האפשרות של השפעת שתי הסיבות הללו בו זמנית;
• הפרעות בייצור הורמון וזופרסין, שהפרשתו אחראית על ההיפותלמוס;
• נגע זיהומיות של מערכת העצבים המרכזית;
• נוכחות של כל ניאופלזמה;
• תזונה לקויה - פורמולת חלב מדוללת יתר על המידה (אם הילד ניזון מבקבוק), כתוצאה מכך מתפתחת שיכרון מים בגוף הילד;
• אי ספיקת כליות או לב מולד;
• משתין לעתים קרובות מדי.

בילדים גדולים יותר, הדברים הבאים עשויים לפעול כפרובוקטור:

• פתולוגיות לב;
• מחלת כליות או כבד;
• כל נזק מוחי;
• תזונה לקויה, שבה הגוף אינו מקבל כמויות מספקות של נתרן וחומרי מזון אחרים.

הפרת מאזן המים והאלקטרוליטים משולבת לעתים קרובות עם בעיות אחרות, כולל היפרקלמיה והיפופרוטינמיה.

מִיוּן

היפונתרמיה על פי מהלך שלה יכולה להיות:

• חריף - אם הסימנים הקליניים האופייניים לחוסר איזון מים-אלקטרוליטים נמשכים לא יותר מ-48 שעות;
• כְּרוֹנִי.

רופאים מבחינים בכמה דרגות חומרה של המחלה:

• קל - ריכוז הנתרן משתנה בין 130 ל-135 ממול/ליטר;
• בינוני - תכולת החומר היא 125-129 mmol/l;
• חמור - רמת הנתרן אינה מגיעה ל-125 ממול/ליטר.

ישנם סוגים אלה של מחלות במבוגרים וילדים:

• hypovolemic - תוצאה של אובדן כבד של נוזל תאיים ויוני נתרן;
• hypervolemic - נגרמת על ידי עלייה בנפח הנוזל התוך תאי בגוף;
• נורמובולמי או איזובולמי - נתרן נמצא בטווח המקובל, אך מתרחשת שיכרון מים.

אובדן נתרן מתרחש:

• extrarenal או extrarenal - מתרחש על רקע הפרעות במערכת העיכול, הזעה מוגברת, איבוד דם מסיבי, paracentesis, הרחבת כלי דם היקפית, כוויות נרחבות או פציעות בגפיים;
• כליות או כליות - ירידה ברמת החומר מתרחשת על רקע שימוש לא הגיוני במשתנים או משתנים, נפרופתיות מבזבזות מלח, אי ספיקת כליות בצורות אקוטיות וכרוניות כאחד.

תסמינים

ללא קשר לגורם להיפונתרמיה, הביטויים הקליניים העיקריים הם סימנים נוירולוגיים בעוצמה משתנה, החל מכאבי ראש קלים ועד לתרדמת עמוקה.

חומרת התסמינים מושפעת מהגורמים הבאים:

• קטגוריית גיל;
• מצב בריאותי ראשוני;
• חומרת הפתולוגיה;
• שיעור איבוד של יוני נתרן.

תסמינים של היפונתרמיה אינם ספציפיים, אך עליך לפנות לעזרה מוסמכת במצבים שבהם:

• צמא חזק מתמיד;
• חום וצמרמורות;
• הפחתה בנפח היומי של השתן המופרש;
• קצב לב מוגבר - לפעמים ניתן לזהות רק על א.ק.ג;
• ירידה מתמדת או תקופתית בגוון הדם;
• ירידה בטורגור העור;
• ממברנות ריריות יבשות;
• בחילה מתמדת;
• כאבי ראש חזקים;
• התקפות של אובדן הכרה;
• נוּמָה;
• ירידה במשקל.

כאשר היפונתרמיה מתרחשת בצורה כרונית, הדברים הבאים יבואו לידי ביטוי:

• הפרעות דיספפטיות;
• ירידה בטונוס השרירים;
• אובדן גמישות העור;
• הפרעות נוירו-נפשיות;
• תת לחץ דם או ירידה מתמשכת בערכי טונוס הדם;
• בעיות שינה;
• נפיחות, שעלולה להוביל לעלייה קלה במשקל הגוף.

התמונה הקלינית של המחלה בילדים כוללת את התסמינים הבאים:

• בחילה והקאה;
• חולשה וחולשה;
• סחרחורת חמורה;
• פגיעה בבהירות התודעה;
• עוויתות;
• עוויתות בלשון;
• בעיות בתנועת עיניים.

בחולים מקטגוריית גיל זו, המחלה מתקדמת מהר מאוד ויכולה להוביל לתרדמת או למוות.

במקרים בהם ריכוז היסוד יורד ל-115 mmol/l ומטה, חולים מפתחים נפיחות של המוח ותרדמת.

ראוי לציין כי ההפרעה עשויה להיות אסימפטומטית לחלוטין אצל אנשים מסוימים.

אבחון

אבחנה מדויקת יכולה להתבצע רק לאחר שהרופא בדק את תוצאות המעבדה. תהליך האבחון חייב בהכרח לנקוט בגישה משולבת.

אבחון ראשוני משלב את הפעילויות הבאות:

• לימוד ההיסטוריה הרפואית - לזיהוי המקור הפתולוגי;
• איסוף וניתוח היסטוריית החיים - עשויים להצביע על סיבות פיזיולוגיות, למשל, הקאות ממושכות או שלשולים;
• הערכת מצב העור;
• מדידת קצב הלב, הטמפרטורה וטונוס הדם;
• בדיקה גופנית יסודית;
• סקר מפורט של המטופל או הוריו - כדי לשרטט תמונה מלאה של מהלך ההפרעה.

מחקר מעבדה מכוון לביצוע הבדיקות הבאות:

• בדיקת דם קלינית כללית;
• ביוכימיה בדם - היפרקלמיה עשויה להיות נוכחת;
• בדיקות לקביעת רמות אלקטרוליטים בסרום;
• בדיקות עומס מים;
• קביעת אוסמולריות השתן;
• ניתוח שתן כללי.

לימודים אינסטרומנטליים מוגבלים להליכים הבאים:

• MRI של הראש;
• אולטרסאונד של הצפק;
• ניטור לחץ דם יומי;
• CT כליות.

אבחנה מבדלת מתבצעת עם ההפרעות הבאות:

• תת פעילות של בלוטת התריס;
• תסמונת של הפרשת ADH לא מתאימה.

יַחַס

תיקון היפונתרמיה נקבע על ידי הגורמים הבאים:

• חומרת הפרעת אלקטרוליטים;
• משך הקורס;
• מאפיינים אישיים של התמונה הסימפטומטית;
• מקורות היווצרות.

הבסיס לטיפול הוא:

• מתן תוך ורידי של תמיסות איזוטוניות;
• הגבלת צריכת המים;
• נטילת תרופות להעלמת תסמינים קשורים;
• מעכבי ACE;
• משתן לולאה.

במקרים חמורים, חולים נקבעים טיפול ספציפי - מודיאליזה מסומנת. משך הטיפול בהמודיאליזה נבחר בנפרד.

סיבוכים אפשריים

היפונתרמיה עלולה להוביל לתוצאות מסוכנות, כולל:

• - סיבת המוות השכיחה ביותר;
• היווצרות המטומות בעלות אופי תת-עכבישי או תת-דוראלי;
• עורקים מוחיים;
• אוטם של ההיפותלמוס או בלוטת יותרת המוח האחורית;
• הופעת בקע של גזע המוח;
• תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית.

מניעה ופרוגנוזה

כדי למנוע התפתחות של בעיה כזו, עליך לדבוק בהמלצות מניעה כלליות:

• תזונה נכונה ומזינה;
• דחייה של הרגלים רעים;
• לוקח רק את התרופות שנקבעו על ידי הרופא המטפל;
• גילוי מוקדם וביטול מוחלט של כל תהליכים פתולוגיים;
• עוברים באופן קבוע בדיקה מונעת מלאה במוסד רפואי.

היפונתרמיה מסתיימת לרוב בהחלמה מלאה, אך הפרוגנוזה תלויה לחלוטין בגורם הבסיסי לפתולוגיה. מהלך אסימפטומטי, התעלמות מתסמינים וסירוב לטיפול רפואי מובילים לסיבוכים שעלולים להוביל למוות.

האם הכל בכתבה נכון מבחינה רפואית?

ענה רק אם יש לך ידע רפואי מוכח

אין לתפוס שינויים בריכוז הנתרן כהפרעות בודדות בצריכת נתרן, הפרשה או ספיגה חוזרת, אלא יש לקחת בחשבון בעיקר ביחס לצריכת מים, מצב נפח, יחסי לחץ במחזור הדם וחלבוני סרום.

לפיכך, ריכוז הנתרן בסרום מייצג בסופו של דבר רק את היחס בין נתרן למים בתא הנמדד. היפונתרמיה מתפתחת עם עודף יחסי של מים, והיפרנתרמיה - עם מחסור יחסי במים (כמו כן, מנת יתר של נתרן מובילה להיפרוולמיה, ומחסור מוחלט בנתרן מוביל להיפו-בולמיה).

לכליות תפקיד חשוב בוויסות מאזן המים-נתרן, שכן הרוב המכריע של ההפרשה והספיגה מחדש של מלח ומים מתרחשת דרכן. יש ויסות וולמי ואוסמוטי. הבקרה מתבצעת באמצעות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), המופעלת כאשר הנפח אינו מספיק דרך רצפטורים של כלי דם ולב. אנגיוטנסין II, מצד אחד, מוביל לכיווץ כלי הדם, ומצד שני, לשחרור אלדוסטרון מקליפת יותרת הכליה ו-ADH מבלוטת יותרת המוח. אלדוסטרון מעודד ספיגה חוזרת מוגברת של נתרן ומים על ידי הכליות. ADH מסייע להגביר את ספיגת המים מחדש בכליות.

בנוסף, באמצעות אוסמורצפטורים באזורים מסוימים במוח ובפריפריה, ניתן למדוד שינויים באוסמולריות בפלזמה המתרחשים בעיקר כתוצאה משינויים בריכוז הנתרן. היפרוסמולריות מובילה לתחושת צמא ולשחרור ADH (וזופרסין) מבלוטת יותרת המוח.

אינדיקטורים סטנדרטיים הקשורים לריכוז נתרן:

• נתרן בסרום: 135-145 ממול/ליטר
• אוסמולריות בסרום: 280-296 מוסמול/ק"ג
• נתרן בשתן: 90-300 ממול ליום
• אוסמולריות שתן: 855-1335 מוס-מול/ק"ג.

פרשנות של ריכוז נתרן בסרום. לעתים קרובות, ירידה בריכוז הנתרן בסרום מצביעה על ירידה באוסמולאליות בפלזמה ויש לראות בה סימן למצב היפואוסמוטי אצל המטופל. אבל חשוב להיות מסוגל לזהות את הנסיבות שבהן יכולה להתרחש ירידה במדד זה ללא ירידה באוסמולאליות הפלזמה. בפרט, הכנסת חומרים פעילים אוסמוטיים ל-ECF, שאינם יכולים לחדור במהירות לתוך התאים (גלוקוז, מניטול, גליצין), מביאה לכך שחלק מהמים עוזב את התאים ב-ECF. התאים מתייבשים וריכוז הנתרן בפלזמה יורד עקב דילול. זוהי היפונתרמיה חולפת, היא אינה נחשבת כהשתקפות של שינויים בנפח המים בגוף בכללותו - היא תוצאה של החלוקה מחדש הפשוטה שלו בין חלקים בודדים.

היפונתרמיה הנצפית בהיעדר שינוי באוסמולליות הפלזמה נקראת פסאודוהיפונתרמיה. Pseudohyponatremia מתפתחת במקרים בהם ריכוז המרכיבים הגבוהים מולקולריים העיקריים של הפלזמה (חלבונים ושומנים, המהווים בדרך כלל 6-8%) עולה, למשל עם היפרטריגליצרידמיה חמורה או paraproteinemia. פסאודוהיפונתרמיה נרשמת רק כאשר משתמשים בשיטת פוטומטריית להבה לקביעת ריכוז Na + בפלזמה, המודד את ריכוז הקטיון בכל נפח הפלזמה, ולא בחלק הנוזלי שלו. כדי לקבוע נכון את ריכוז הנתרן בפלסמה בדם, יש למדוד אותו באמצעות אלקטרודות סלקטיביות ליונים בסרום דם לא מדולל (קביעת ריכוז הקטיון הזה בחלק המימי של הסרום).

הוראות יסוד

במקרה של ריכוז נתרן בסרום< 125 ммоль/л говорят о тяжелой гипонатриемии.

גורמים להיפונתרמיה

תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה: משתני תיאזיד, אינדפמיד, אמילוריד, פורסמיד, בומטניד, טורסמיד, חומצה אתקרינית, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs, למשל ציטלופרם, פלואוקסטין, פרומתאזין, סרטרה-מאזין), (פרומתאזין, פרומתזין), ה), הלופרידול, קרבמזפין , אוקסקרבזפין, חומצה ולפרואית, תרופות כימותרפיות (וינקריסטין, ציספלטין, ציקלופוספאמיד, מתוטרקסט), תרופות אנטי-ראומטיות לא סטרואידיות, אופיאטים, אקסטזי, מניטול (עקב הרחבת נפח), אומפרזול.

תסמינים וסימנים של היפונתרמיה

היפונתרמיה אינה בהכרח סימפטומטית! התסמינים מתפתחים בהתאם לחומרת ומשך הקורס:

• תסמינים כלליים בהתאם לחומרת ההיפונתרמיה: עייפות, עייפות, כאבי ראש, בעיות ריכוז, סחרחורת, הפרעות בהליכה ואטקסיה, בעיות קואורדינציה, שינויי טעם, בלבול, הזיות, התקפים, ליקויים נוירולוגיים (לעיתים דפוס מפוזר, מונו- והמיפרזיס, אפזיה , קהות חושים, ניסטגמוס).
• תסמינים למחלות מסוימות הקשורות להיפונתרמיה:
  • אנצפלופתיה היפונאטרמית: כאבי ראש, בחילות/הקאות, חולשה, רעד, דליריום, התקפים
  • אי ספיקת לב: (מתח) קוצר נשימה/אורתופניה, התרחבות ורידי הצוואר, טכיקרדיה, בצקת היקפית, תפליטים פלאורליים
  • מחלת כבד: מיימת, hepatosplenomegaly, תפקוד לקוי של הכבד (כולינסטראז, אלבומין), בילירובין T
  • תסמונת נפרוטית: בצקת היקפית, פרוטאינוריה > 3.5 גרם ליום, היפלבומינמיה, היפרליפידמיה, פראפרוטאינים, היסטוריה של סוכרת ארוכת טווח
  • מחלת אדיסון: חולשה, עייפות, ירידה במשקל, יתר לחץ דם, היפרקלמיה, חמצת מטבולית, היפוגליקמיה, היפרקלצמיה, פיגמנטציה מוגברת של העור
  • תת פעילות של בלוטת התריס: עייפות, עייפות, רגישות לקור, עצירות, ברדיקרדיה
  • פורפיריה חריפה: כאבי בטן, שתן אדום, הפרשת חומצה d-a-minolevulinic או porphobilinogen;
    תסמונת אובדן מלח מוחי: ירידה בנפח החוץ תאי עם תסמינים מתאימים (ירידה בטורגור העור, תת לחץ דם עורקי).

תסמינים של היפונתרמיה תלויים במידת הירידה בריכוז Na+ בפלסמת הדם ובגיל המטופל. באופן כללי, חולים מבוגרים צעירים סובלים היפונתרמיה טוב יותר מאשר מבוגרים. עם זאת, אם היפונתרמיה מתפתחת במהירות, על פני תקופה של מספר שעות, החולה הצעיר עלול לחוות תסמינים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית - הפרעות תפיסה, התקפים ואפילו מוות. יתר על כן, תסמינים כאלה אפשריים כאשר ריכוז Na + בדם הוא בטווח של 125-130 mEq/l. הסיבה למהלך אירועים זה היא העובדה שבמהלך היפונתרמיה, תאי עצב משחררים תרכובות פעילות אוסמוטיות ועל ידי כך מוגנים מפני נפיחות. עם זאת, אם היפונתרמיה מתפתחת מהר מאוד, לתגובה מפצה זו אין זמן להתפתח. במקרה של היפונתרמיה כרונית, המתפתחת במשך מספר ימים או שבועות, מנגנון זה פועל ביעילות רבה ולא מתפתחת נפיחות של רקמת העצבים. מאחר בקשישים מאופיינים בהיפונתרמיה כרונית מתקדמת לאט, לעיתים אין להם תסמינים בולטים של פתולוגיה זו גם כאשר ריכוז Na+ בדם נמוך מ-PO mEq/L.

בשלבים המוקדמים של היפונתרמיה, לעיתים נצפים תסמינים במערכת העיכול כגון אנורקסיה ובחילה. מאוחר יותר, מופיעים תסמינים הקשורים לנפיחות של רקמת העצבים. נפיחות זו מסוכנת במיוחד לרקמות המוח המוקפות בגולגולת. עם hyponatremia חמורה ומתפתחת במהירות, בצקת מוחית עם היווצרות של בקע מוחי אפשרי. בהיפונתרמיה חריפה חמורה, עלולה להתפתח נשימה של Cheyne-Stokes. לבסוף, כאשר מאבחנים גורמים להיפותרמיה, בנוסף לאורמיה ותת פעילות בלוטת התריס, יש לזכור תמיד היפונתרמיה.

לסיכום, אנו יכולים לצטט את הנפוצים ביותר סימפטומיםהיפונתרמיה.

• ישנוניות, אדישות.
• חוסר התמצאות, בלבול.
• התכווצות שרירים.
• אנורקסיה, בחילות.
• עִירוּר.

שלטיםהיפונתרמיה.

• הפרעות תפיסה.
• פגיעה ברפלקסים בגידים.
• צ'יין-סטוקס נושם.
• היפותרמיה.
• רפלקסים פתולוגיים.
• שיתוק פסאודובולברי.
• התקפים עוויתיים.

אבחון של היפונתרמיה

בעת איסוף אנמנזה, קודם כל, נשאלות שאלות לגבי מחלות קודמות ותרופות שנלקחו. ריכוז הנתרן בסרום נותן דווקא מושג לגבי "מצב המים" של הגוף, אך אינו מאפשר להגיע למסקנה האם סך הנתרן נמוך או גבוה, או שהוא בגדר הנורמלי. טווח.

אבחון מעבדה קובע אלקטרוליטים בסרום (נתרן, אשלגן), קריאטינין, GFR, אוסמולריות בסרום, אוסמולריות שתן, נפח שתן יומי, חלבון C-reactive, טרופונין ו-TSH.

במקרה של היפונתרמיה עם היפו-אוסמולריות על רקע וויסות פיזיולוגי ללא הפרעה, ריכוז הנתרן בשתן צריך להיות 30 ממול/ליטר או פחות, והאוסמולריות של השתן במקרה זה.<100 мосмоль/л. Если концентрация натрия в моче повышена (>יש לבצע אבחנה מבדלת של 30 mmol/l) עם תסמונת של הפרשת ADH לא מתאימה.

אוסמולריות פלזמה תקינה: 290-300 mOsmol/kg משקל גוף.

אמצעי אבחון נוספים מבוצעים בהתאם לתמונה הקלינית וכוללים, למשל, איתור של אי ספיקת לב או כליות, חיפוש אחר גידול או אבחנה אנדוקרינולוגית אם יש חשד לאי ספיקת יותרת הכליה ותת פעילות בלוטת התריס.

בדיקת EEG כחלק מאנצפלופתיה היפונאטרמית עשויה לחשוף עייפות כללית לא ספציפית.

זהירות: עליות בשומנים ו/או חלבונים בסרום עלולות לגרום לריכוזי נתרן נמוכים באופן שגוי (פסאודוהיפונתרמיה). תמיסות עירוי היפרוסמולאריות (גליצרול, מניטול, סורביטול) ורמות גלוקוז גבוהות בדם יכולות להוריד את ריכוזי הנתרן בסרום. במקרים כאלה, הבידול נעזר בקביעת האוסמולריות בסרום ככל שהיא עולה.

גישות טיפוליות למצב היפואוסמוטי והיפונתרמיה בחולה

אם למטופל אין סיבה לפסאודו-היפונתרמיה, ואין בדמו תרכובות פעילות אוסמוטיות, יש לקבוע את נפח הנוזל תוך ורידי.

נתרן הוא הקטיון העיקרי של VKZh. כתוצאה מכך, נתרן והאניונים הקשורים אליו קובעים את האוסמולליות של ה-ECF ונפח הנוזל. לפיכך, נפח ה-ECF הוא האינדיקטור הטוב ביותר למצב קרן החלפת הנתרן בגוף. בדיקה קלינית כללית יסודית שמטרתה לקבוע את נפח הנוזל תוך ורידי מאפשרת לסווג היפונתרמיה בחולים ל-3 קטגוריות:

• על רקע עלייה בכמות הנתרן הכוללת בגוף;
• על רקע חוסר נתרן בגוף;
• על רקע כמות נתרן תקינה בגוף.

אם המטופל סובל מקריסת ורידי צוואר, ירידה בטורגור העור, יבשים בריריות גלויות, תת לחץ דם אורתוסטטי וטכיקרדיה, אז תתכן היפונתרמיה על רקע כמות מופחתת של נתרן בגוף. בחולה עם היפונתרמיה, אך ללא בצקת וסימנים של ירידה בנפח הנוזל לווריד, מתפתחת היפונתרמיה על רקע כמות נתרן תקינה בגוף.

U חולה עם היפונתרמיה והיפרוולמיה (בצקת)הכמות הכוללת של נתרן ומים בגוף גדלה, וכמות המים גדלה יותר מכמות הנתרן. זיהוי של היפונתרמיה משנית (תוצאה של מחלת לב או כבד) פירושו שהמחלה הראשונית נמצאת בשלב מאוחר וניתן לאבחן אותה בקלות במהלך בדיקה קלינית כללית. אם חולה עם היפונתרמיה ובצקת אינו נוטל משתנים, ריכוז הנתרן בשתן בצינוריות הכליה יהיה נמוך עקב ספיגת נתרן פעילה. יוצא מן הכלל הוא לחולים עם אי ספיקת כליות חריפה או אי ספיקת כליות כרונית, בהם, עקב תפקוד כליות לקוי, ריכוז הנתרן בשתן עשוי להיות יותר מ-20 mEq/L.

גישות אבחון ל חולים עם היפונתרמיה עקב היפובולמיהשונים. לקביעת ריכוז הנתרן בשתן יש חשיבות רבה. אם אינדיקטור זה נמוך מ-10 mEq/L, זה אומר שתפקוד הכליות של המטופל נשמר, והריכוז הנמוך של נתרן בשתן קשור לשמירה שלו על ידי הכליות עקב נפח מופחת של נוזל תוך ורידי. אם ריכוז הנתרן בשתן הוא מעל 20 mEq/L, הכליות אינן מגיבות בצורה מספקת לירידה בנפח הנוזל לווריד. במקרים כאלה, הגורם להיפונתרמיה הוא איבוד של נתרן ומים דרך הכליות.

1. אם למטופל יש היפובולמיה והיפונתרמיה ריכוז Na+ בשתן נמוך מ-10 mEq/L, ניתן להניח שנתרן ומים הולכים לאיבוד דרך מערכת העיכול ("חלל שלישי"). הנחה זו נתמכת על ידי ההיסטוריה של המטופל של הקאות ו/או שלשולים. אם לא ניתן לזהות סימנים ברורים לאובדן נוזלים דרך מערכת העיכול, גורמים אחרים אפשריים. לדוגמה, עם דלקת הצפק או הלבלב עלול להתרחש איבוד נוזלים עקב שפיכה לחלל הבטן, ועם חסימת מעיים או קוליטיס פסאודו-ממברנלית, נפח גדול של נוזל יכול להצטבר בלומן המעי. לבסוף, סימני התייבשות והיפווולמיה (ירידה בנפח הנוזל תוך ורידי) יכולים להיגרם על ידי אנשים הנוטלים בסתר משלשלים, אשר שותקים על כך בעת איסוף אנמנזה. המפתח לפתרון עובדה זו עשוי להיות חמצת מטבולית היפוקלמית וקביעת פנולפטלין בשתן. החלקה של האוסטרה במעי הגס, המתועדת ברנטגן עם ניגוד בריום, ומלנוזה של המעי הגס, שהתגלתה במהלך בדיקה אנדוסקופית, הם אינדיקציות ישירות לשימוש לרעה בחומרים משלשלים. לפעמים הגורם להיפובולמיה ולהיפונתרמיה יכול להיות כוויות נרחבות או פציעות שרירים, במקרים כאלה, חלק מה-ECF אובד דרך עור פגום או נכנס לתוך השריר הפגוע.
2. אם לחולה עם היפובולמיה והיפונתרמיה יש ריכוז Na+ בשתן של יותר מ-20 mEq/L, הסיבה כנראה נובעת מאיבוד מים ונתרן דרך הכליות. במקרים כאלה, אפשריות מספר הנחות.
   1. מנת יתר של משתנים- האבחנה הסבירה ביותר. לרוב, זה נצפה בעת שימוש במשתנים, נגזרות תיאזיד. תרופות אלו, בניגוד למשתני לולאה, חוסמות רק את יכולת הכליות להעביר מים לתוך השתן, אך אינן משפיעות על תהליכי הספיגה מחדש וריכוז השתן. לכן, ירידה בריכוז הנתרן בדם של חולה הנוטל תרופות משתנות היא הסימן הראשון לצורך בהתאמת מינון התרופות הללו. מעניין שלפי תצפיות קליניות, לא תמיד נצפתה ירידה בנפח הנוזל לווריד במקרים של הרעלת משתן. עם זאת, כמעט בכל המקרים מתפתחות היפונתרמיה ואלקלוזיס מטבולי היפוקלמי (במיוחד בעת שימוש בתרופות משתנות שאינן משמרות אשלגן בגוף), הנחשבים לסימנים להרעלה כזו. עקב השימוש הנרחב במשתנים חוסכי אשלגן (טריאמטרן, אמילוריד, ספירונולקטון), החלו לזהות מקרים של הרעלה בתרופות אלו בהיעדר היפוקלמיה ואלקלוזיס מטבולי. הפסקת נטילת משתנים היא הדרך הטובה ביותר לאשר את האבחנה של היפונתרמיה הנגרמת על ידי משתן. עם זאת, יש לזכור שכדי לתקן היפונתרמיה, יש צורך להחזיר את נפח הנוזל תוך ורידי. אם למטופל יש גם היפוקלמיה, ייתכן שיידרשו תוספי אשלגן כדי לנרמל את ריכוז הנתרן בדם.
      בנשים לפני גיל המעבר ישנם מקרים של שימוש נסתר בתרופות משתנות. הם נוטלים תרופות אלו למטרות קוסמטיות להפחתת משקל, מניעת נפיחות של הקרסוליים והשוקיים, נפיחות בפנים וכו'. יש לציין שקשה להבדיל בין חולים כאלה לבין חולים הגורמים להקאה בסתר: בשני המקרים מתפתחת ירידה בנפח הנוזל תוך ורידי (היפובולמיה) ואלקלוזה מטבולית היפו-וולמית. האם תתקיים היפונתרמיה תלוי בכמות המים שהמטופל שותה. על מנת להבחין בין חולים עם היפובולמיה והיפונתרמיה הנגרמת על ידי שימוש לרעה במשתנים לבין חולים הגורמים להקאה בסתר, יש לקבוע את ריכוז הכלורידים בשתן שלהם. אצל אלו הגורמים להקאה באופן מלאכותי, אינדיקטור זה מופחת, ואילו אצל מי שמתעללים במשתנים הוא מוגבר (>20 mEq/l).
   2. ירקן עם אובדן מלח. בחולים עם ציסטות מדולריות של הכליה, דלקת כליות כרונית אינטרסטיציאלית, מחלת כליות פוליציסטית, נפרופתיה משככת כאבים, חסימה חלקית של דרכי השתן, ולעתים נדירות, גלומרולונפריטיס כרונית, דלקת כליות מאבדת מלח עלולה להיות הגורם להיפובולמיה והיפונתרמיה. לחולים אלו יש בדרך כלל נזק לכליות. יש לציין כי אם אי ספיקת הכליות של החולה מפוצה ואינה מלווה בעלייה בריכוז הקריאטינין בדם, האבחנה של "דלקת כליות מאבדת מלח" אינה מקובלת. חולים עם דלקת כליות מבזבזת מלח זקוקים לתוספת תזונה עם NaCl כדי לפצות על אובדן מלח בשתן ולמנוע ירידה בנפח ה-ECF. חולים כאלה רגישים מאוד להיפובולמיה, במיוחד על רקע איבודים נוספים, חוץ-כליים (למשל דרך מערכת העיכול) של נתרן ומים. מכיוון שדלקת עור אורמית מותירה לעיתים קרובות חולים אלה עם עור היפר-פיגמנט וסימנים ברורים של היפובולמיה והיפונתרמיה, מצב זה נקרא לעיתים מחלת פסאודואדציסון.
   3. מחסור במינרליקורטיקואידים. במחלת אדיסון אמיתית (אי-ספיקה ראשונית של יותרת הכליה), נצפים בדרך כלל היפרקלמיה ואזוטמיה פרה-כליתית, אך תכולת הקריאטינין בדם עולה רק לעתים רחוקות על 3 מ"ג/100 מ"ל. שחזור נפח ECF תקין בחולים כאלה בדרך כלל מבטל הן היפונתרמיה והן היפרקלמיה. בעת לחץ, ריכוז הקורטיזול בדמם יכול לחזור לקדמותו. לכן, אם יש חשד לאי ספיקת אדרנל ראשונית, מבוצעת בדיקה מעוררת עם מתן קוסינטרופין (קורטרוזין) למשך שעתיים. אינדיקציה לאי ספיקת יותרת הכליה יכולה להיות גם זיהוי של ריכוז Na+ בשתן של יותר מ-20 mEq/L על רקע ריכוז K+ של פחות מ-20 mEq/L. כאשר מגבילים את צריכת הנוזלים, חולים עם מחלת אציסון עשויים שלא לסבול מהיפונתרמיה, ואם ההיפובולמיה שלהם קלה, ייתכן שגם היפרקלמיה לא תיעדר. לכן, אבחנה של "אי ספיקת יותרת הכליה" דורשת נימוק טוב. לחולים רבים עם פתולוגיה זו יש רק תסמינים לא ספציפיים - ירידה במשקל, אנורקסיה, כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים וחום.
   4. הפעלת הפרשת קטיונים ואניונים עקב משתן אוסמוטי- ההנחה האבחנתית השנייה בחשיבותה בעת בחינת חולים עם היפובולמיה והיפונתרמיה כאשר ריכוז Na + בשתן שלהם הוא מעל 20 mEq/l.
      1. משתן המושרה על ידי גלוקוז, אוריאה או מניטול.
         אצל אנשים הסובלים מסוכרת ואינם מקבלים טיפול מתאים, מציינת גלוקוזוריה מתמשכת. נוכחות גלוקוז בשתן מלווה בהפעלת משתן ובאיבוד כמויות גדולות של מים ואלקטרוליטים בשתן. כתוצאה מכך עלולה להתפתח ירידה בנפח הנוזל לווריד (היפובולמיה). בערך אותו מהלך של אירועים נצפה עם עירוי של תמיסות מניטול ללא פיצוי הולם על אובדן אלקטרוליטים. לבסוף, היפובולמיה יכולה להיגרם גם על ידי משתן מוגבר הקשור להסרת עודף אוריאה מהגוף לאחר ביטול חסימת דרכי השתן.
      2. ביקרבונטוריה. אובדן מים וקטיונים יכול להתרחש גם עקב הפעלה של הפרשת אניונים. דוגמה למצב כזה היא אלקלוזה מטבולית עם ביקרבונטוריה. אניון הביקרבונט המופרש בשתן, כדי לפצות על המטען ולהבטיח ניטרליות חשמלית, נקשר לקטיונים, בפרט Na+ או K+, ומופרש יחד איתם. ביקרבונטוריה היא סימן מוקדם להתפתחות של אלקלוזה מטבולית הנובעת, למשל, מניקוז נאזוגסטרי לאחר הניתוח של חלל הקיבה או הקאות בלתי נשלטות. מצב נוסף בו מתפתחת ביקרבונטוריה ואובדן קטיונים הוא חמצת כליות פרוקסימלית צינורית (PRA), הנצפית למשל בתסמונת פאנקוני. אם למטופל אין זיהום בדרכי השתן עם מיקרואורגניזמים המכילים urease, אז pH בשתן מעל 6.1 מצביע על נוכחות של ביקרבונטים.
      3. קטונוריה. אניונים של חומצות קטו עלולים גם להגביר את איבוד האלקטרוליטים בשתן ולהוביל להתפתחות היפובולמיה (ירידה בנפח הנוזל תוך ורידי). לרוב, זה נצפה אצל אלו הסובלים מסוכרת, חמצת קטומית אלכוהולית, או לאחר צום ממושך.

היפונתרמיה עם נפח תקין של נוזל תוך ורידי- הסוג הנפוץ ביותר של היפונתרמיה בחולים מאושפזים. בדרך כלל, ריכוז Na+ בשתן שלהם הוא מעל 20 mEq/L. עם זאת, אם צריכת המלח מוגבלת או שיש היפובולמיה מתחילה, ריכוזי Na + בשתן עשויים לרדת ל-10 mEq/L ומטה. במקרים כאלה, החזרת צריכת נתרן תקינה מהמזון או פיצוי על היפובולמיה על ידי מתן מי מלח מעלה במהירות את ריכוז ה-Na+ בשתן ל-20 mEq/L ומעלה. עם זאת, היפונתרמיה עלולה להימשך. הכמות הכוללת של נתרן בגוף של חולים כאלה עשויה להיות גבוהה או נמוכה מהרגיל. למרות שאגירת מים מובילה לעודף שלה בגוף, בצקת לרוב לא מתרחשת - 2/3 מהמים נכנסים לתוך התאים. מספר הגורמים האפשריים להיפונתרמיה נורמבולמית, שבה החולה אינו חווה בצקת או ירידה בנפח הנוזל תוך ורידי, אינו כה גדול. שני הסוגים האפשריים הנחשבים לרוב של הפרעות אנדוקריניות הם תת פעילות של בלוטת התריס ואי ספיקת יותרת הכליה המשנית הקשורה למחלה של בלוטת יותרת המוח או נזק להיפותלמוס.

1. התפתחות היפונתרמיה בחולים תת פעילות של בלוטת התריסמצביע על מחלה קשה, שיכולה להיות אפילו מסובכת על ידי תרדמת מיקסדמה. יחד עם זאת, במיוחד אצל קשישים, תת פעילות בלוטת התריס לא תמיד באה לידי ביטוי בבירור קלינית. לכן, במקרה של היפונתרמיה נורמבולמית, חובה לבחון את מצב תפקוד בלוטת התריס.
2. מחסור בגלוקוקורטיקואידים. עם תפקוד תקין של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, בדרך כלל נמנעת התפתחות של היפובולמיה בחולים עם אי ספיקת אדרנל משנית. עם זאת, עם כל מחסור בגלוקוקורטיקואידים, חילוף החומרים של המים תמיד נפגע ומתפתחת היפונתרמיה. לכן, כל החולים עם היפונתרמיה נורמובולמית, במיוחד ממקור לא ידוע, צריכים לעבור רדיוגרפיה גולגולתית וטומוגרפיה ממוחשבת (CT). יש לזכור כי היעדר שינויים פתולוגיים בצילומי רנטגן וטומוגרפיות אינו אומר שלמטופל אין אי ספיקת יותרת הכליה המשנית. אישור ישיר לאבחנה זו יכול להיות זיהוי של רמות נמוכות של קורטיזול והורמון אדרנוקורטיקוטרופי בדם המטופל. לפיכך, סיבה נוספת להיפונתרמיה נורמבולמית עשויה להיות אי ספיקת יותרת המוח, המלווה גם באי ספיקת יותרת הכליה המשנית וגם בתת פעילות משנית של בלוטת התריס.
3. לפני בחינת רמת הייצור של הורמון אנטי-דיורטי בחולה עם היפונתרמיה נורמובולמית, כדי לשלול את תסמונת הייצור ההפרעה של הורמון אנטי-דיורטי (תסמונת של ייצור לא תקין של הורמון אנטי-דיורטי), האפשרות לפתח היפונתרמיה מסוג זה עקב מתח רגשי או פיזי. עם כאב חריף חמור או עם הפרעות רגשיות חמורות (לדוגמה, עם פסיכוזה מנותקת המלווה בשתיית כמויות גדולות של מים), מתפתחת לעיתים קרובות היפונתרמיה חריפה. השילוב של הלם רגשי וכאב פיזי הוא שנחשב לאחד הגורמים לייצור עודף של וזופרסין בתקופה שלאחר הניתוח. על רקע עירוי של פתרונות היפוטוניים, זה מוביל לעתים קרובות להיפונתרמיה.
4. שׁוּרָה סוכנים תרופתייםיכול לעורר את הייצור של וזופרסין או להעצים את פעולתו. סוכנים כאלה כוללים:
   1. נִיקוֹטִין.
   2. כלורפרומיד.
   3. טולבוטמיד.
   4. קלופיברט.
   5. ציקלופוספמיד.
   6. מוֹרפִין.
   7. ברביטורטים.
   8. וינקריסטין.
   9. קרבמזפין (Tegretol).
   10. פרצטמול.
   11. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות,
   12. תרופות אנטי פסיכוטיות
   13. תרופות נוגדות דיכאון.
   לכן, בעת זיהוי הגורמים להיפונתרמיה נורמבולמית, יש צורך לקבוע אם המטופל נטל תרופות אלו.
5. תסמונת של ייצור לא תקין של הורמון אנטי-דיורטי. אי הכללה של תסמונת זו היא הצעד החשוב הבא בזיהוי הגורמים להיפונתרמיה נורמבולמית. סיבות אפשריות.
   1. קרצינומות, לרוב (אך לא רק) מקומי:
      • בריאות;
      • תְרֵיסַריוֹן;
      • לַבלָב.
   2. מחלות ריאה, במיוחד (אך לא בלעדי):
      • דלקת ריאות ויראלית;
      • דלקת ריאות חיידקית;
      • מורסה בריאות;
      • שַׁחֶפֶת;
      • אספרגילוזיס.
   3. מחלות של מערכת העצבים המרכזית(CNS), כולל
      • דלקת המוח (ויראלית או חיידקית);
      • דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ;
      • פסיכוזה חריפה;
      • שבץ מוחי (פקקת מוחי או דימום מוחי);
      • פורפיריה חריפה לסירוגין;
      • גידול במוח;
      • אבצס במוח;
      • המטומה תת-דוראלית או תת-עכבישית או דימום;
      • תסמונת Guillain-Barre;
      • פציעת ראש.
   4. כשל חיסוני נרכש. תסמונת כשל חיסוני נרכש (AIDS) קשורה בדרך כלל לזיהומים, פתולוגיות כלי דם או ניאופלזמות בריאות או במערכת העצבים המרכזית.

סיבוכים של היפונתרמיה

• התקפים
• בצקת מוחית (עם סיכון לירידה בזלוף מוחי ואיסכמיה מוחית)
• אנצפלופתיה עם הפרעה חמורה בהכרה (וסיבוכים מתאימים: היפוקסמיה, שאיפה, נפילות עם פציעות שונות, בצקת ריאות)

טיפול בהיפונתרמיה

להיפונתרמיה חמורה עם ריכוז נתרן בסרום< 125 ммоль/л и/ или неврологических симптомах показано интенсивное медицинское наблюдение. Гипонатриемия с неврологическими симптомами требует быстрой корректировки сывороточной концентрации натрия.

הטיפול ממוקד במחלה הבסיסית, ולכן טיפול אטיוטרופי בא לידי ביטוי באי ספיקת לב, אי ספיקת כבד, תסמונת נפרוטית, מצבים עם שינויים בטיפול התרופתי, מחלת אדיסון, תת פעילות של בלוטת התריס, פורפיריה חריפה לסירוגין, זיהומים או אספקת יתר של נוזלים היפוטוניים.

בְּ טיפול סימפטומטייש לקחת בחשבון מצב נפח:

• היפונתרמיה עם ירידה בנפח חוץ תאי: מתן של מי מלח איזוטוני להגדלת נפח חוץ תאי וירידה קשורה בהפרשת ADH
• היפונתרמיה עם נפח חוץ תאי תקין או מוגבר: -> הגבלת נפח (< 1 л/сутки) при ос-молярности мочи <200 мосмоль/л или при осмолярности мочи >מתן 200 mOsmol/L של תמיסות מלח היפרו-אוסמולריות; מילוי מהיר, למשל, בתמיסת NaCl 3% עד להתפוגגות התסמינים; נטילת 20 מ"ג פורוסמיד כדי למנוע עומס נפח.

כאשר ממלאים את הנפח בתמיסות מלח עירוי, חלים הכללים הבאים:

• 1000 מ"ל של מלח 0.9% (איזוטוני) מעלה את ריכוז הנתרן.
• 500 מ"ל של תמיסת מלח 3% מעלה את ריכוז הנתרן בסרום בכ-10 ממול/ליטר ליום (קצב עירוי = כ-20-25 מ"ל לשעה).

לפני מילוי מחדש, עליך לשקול את הנקודות הבאות:

• איזה ריכוז נתרן בסרום צריך להגיע?
• כמה זמן צריך להתבצע הליך ההחלפה (= משך עד השגת רמת הנתרן הרצויה בסרום)? התשובה לשאלה זו תלויה בחומרת התסמינים הקליניים ובמשך הזמן עד להופעת היפונתרמיה (לאט במשך שבועות או בצורה חריפה תוך פחות מ-48 שעות).
• כמה תמיסת מלח תצטרך, ובאיזה ריכוז? לדוגמה, חישוב השינוי בריכוז הנתרן בסרום לאחר מתן 1 ליטר של תמיסת מלח: שינוי בנתרן בסרום = (עירוי נתרן - נתרן בסרום)/(1 + סך מי הגוף x משקל הגוף)

שימו לב: קצב ההחלפה צריך להיות בהתחלה לא יותר מ-1 mmol/l/h ולא יותר מ-8-12 mmol/l/day (אחרת קיים סיכון לבצקת מוחית ודמיילינציה אוסמטית, ראה סעיף "מיאלינוזיס פונטינית מרכזית"). בתחילה נדרש ניטור אלקטרוליטים כל שעתיים וניטור קבוע של הפרשת נתרן בשתן! עבור היפונתרמיה סימפטומטית חמורה, החלפה עשויה להתבצע מהר יותר בתחילה, אך ככל שהתסמינים משתפרים, יש להתאים שוב את הקצב בהתאם לפרמטרים המומלצים.

גורמים הקובעים גישות טיפוליות

אסטרטגיית הטיפול תלויה בתסמינים ומשך ההיפונתרמיה אצל המטופל. התפתחות תגובות אדפטיביות במהלך היפונתרמיה לוקחת זמן, והסימן הראשון לאי ספיקה של תגובות אלו הוא התפתחות של תסמינים נוירולוגיים. לכן, היפונתרמיה המתפתחת מהר יותר מ-48 שעות ואינה מתוקנת באופן מיידי מלווה תמיד בסיכון לפגיעה בלתי הפיכה במערכת העצבים המרכזית עקב בצקת מוחית. להיפך, בחולים עם היפונתרמיה כרונית, אם ריכוז Na+ בדם מתוקן מהר מדי או אינטנסיבי מדי, קיים סיכון לדמיילינציה אוסמטית.

הסתגלות המוח ליתר לחץ דם

כאשר האוסמולאליות של המדיום הבין-תאי יורדת, המים מתחילים לחדור לתוך התאים, מה שגורם לעלייה בנפחם ולנפיחות הרקמה שלהם. בצקת מוחית, לעומת זאת, מתרחשת בתוך הגולגולת ותלווה באופן טבעי בעלייה בלחץ התוך גולגולתי, הגורמת להתפתחות תסמינים נוירולוגיים. כדי למנוע מהלך אירועים כזה, ישנם מנגנונים רגולטוריים. ממש בתחילת היפונתרמיה, נפח הנוזל תוך ורידי ברקמת המוח יורד תוך 1-3 שעות. עודפי מים משתחררים לנוזל השדרה, המסונן לזרם הדם המערכתי. הסתגלות נוספת של המוח להיפואוסמולאליות מורכבת משחרור של כמה יוני אשלגן וחומרים אורגניים מהתאים, שמטרתם להפחית את הכוח האוסמוטי של הציטופלזמה של התא. אם היפונתרמיה לא נעלמת, תאי המוח מתחילים לשחרר חומרים פעילים אוסמוטיים כגון פוספוקריאטין, מיוינוזיטול, חומצות אמינו (גלוטמין, טאורין). שחרור חומרים אלה מהנוירונים מפחית באופן משמעותי את הנפיחות של רקמת העצבים. אם החולה אינו עובר הסתגלות כזו, היפונתרמיה מובילה להתפתחות בצקת מוחית חמורה. רגישות במיוחד לאנצפלופתיה הנגרמת על ידי היפונתרמיה הן נשים במחזור בתקופה שלאחר הניתוח, נשים מבוגרות הנוטלות תרופות משתנות מסוג תיאזיד וחולים פסיכיאטריים עם פולידיפסיה. להיפך, כפי שצוין לעיל, בחולים עם תגובה אדפטיבית טובה לתיקון מהיר מדי או מוגזם של ריכוז Na+ בדם, קיים סיכון לפתח תסמונת דמיילינציה אוסמטית. לדוגמה, כאשר אוסמולאליות הפלזמה משוחזרת במהירות, המוח, שהותאם בעבר לאוסמולאליות נמוכה, מתחיל לאבד מים. סיבוך זה מתרחש לעתים קרובות במיוחד אצל אלכוהוליסטים, חולים עם כוויות וחולים עם היפוקלמיה חמורה.

היפונתרמיה חריפה עם תסמינים קליניים

היפונתרמיה סימפטומטית חריפה המתרחשת תוך פחות מ-48 שעות היא כמעט בלתי נמנעת בחולים מאושפזים המקבלים עירוי נוזלים היפוטוני. תיקון של ריכוז Na + בדם במקרים כאלה צריך להיות דחוף, שכן הסיכון לפתח בצקת מוחית גדול בהרבה מהסיכון לדמיאלינציה אוסמטית. קצב העלייה בריכוז Na+ בפלסמת הדם במהלך התיקון צריך להיות כ-2 mmol/l לשעה. התיקון נמשך עד להיעלמות כל הסימפטומים של היפונתרמיה. אין צורך להעלים לחלוטין היפונתרמיה. יתר על כן, ייתכן שזה לא בטוח. לתיקון, בדרך כלל מזרימים תמיסה היפרטונית (3% NaCl), הניתנת בקצב של 1-2 מ"ל/ק"ג לשעה. במקביל, ניתנת אחת ממשתני הלולאה, למשל furosemide, המזרזת הפרשת עודפי מים ושיקום רמות Na+ תקינות בפלסמת הדם. במקרה של תסמינים נוירולוגיים חמורים (התקפים עוויתיים, חוסר הכרה, תרדמת), ניתן להעלות את קצב מתן תמיסה של 3% NaCl ל-4-6 מ"ל/ק"ג לשעה. במקרים חמורים במיוחד, ניתן לתת 50 מ"ל של תמיסת 29.2% NaCl לווריד. יש צורך בניטור זהיר ורציף של אלקטרוליטים בסרום במהלך תיקון היפונתרמיה.

היפונתרמיה כרונית עם תסמינים קליניים

אם היפונתרמיה קיימת בחולה במשך יותר מ-48 שעות (או שמשך קיומה לא נקבע), יש לבצע בזהירות רבה תיקון של ריכוז Na + בדם. לא נקבע באיזו מהירות ומידת תיקון מתפתחת תסמונת הדמיילינציה האוסמטית. אבל בפועל, בדרך כלל מהירות תיקון גבוהה פירושה דרגת תיקון גבוהה יותר לאורך פרק זמן נתון.

כדי להשיג הצלחה, עליך להיות מונחה על ידי העקרונות הבאים.

1. עם היפונתרמיה החמורה ביותר, כמות הנוזלים במוח עולה בלא יותר מ-10%. לכן, בשלב הראשון, יש להעלות את ריכוז ה-Na + בדם המטופל ב-10% (כלומר, בכ-10 mEq/L).
2. יתר על כן, קצב העלייה בריכוז Na + בדם המטופל לא יעלה על 1-1.5 mEq/L לשעה.
3. אין להעלות את ריכוז Na + בדם החולה ביותר מ-12 mEq/L תוך 24 שעות.

בעת תיקון היפונתרמיה, יש צורך לקחת בחשבון לא רק את תכולת האלקטרוליטים בתמיסה המוזלפת ואת קצב מתןה, אלא גם את קצב מתן השתן וריכוז האלקטרוליטים בשתן.

לאחר השגת הריכוז הרצוי של Na+ בדמו של המטופל, טיפול נוסף מורכב מהגבלת צריכת המים שלו.

היפונתרמיה כרונית אסימפטומטית

גישות טיפוליות להיפונתרמיה כרונית אסימפטומטית עשויות להשתנות מאוד. קודם כל, יש צורך לאבחן את המחלה שגרמה להתפתחות היפונתרמיה, חובה לשלול תת פעילות של בלוטת התריס ואי ספיקת יותרת הכליה. אם מתגלות חריגות אלו, יש לרשום טיפול הורמונלי חלופי. כמו כן, יש לקבוע את אופי התרופות שהמטופל נוטל ובמידת הצורך לבצע התאמות מתאימות לטיפול התרופתי.

אם חולה מאובחן עם תסמונת של ייצור לא תקין של הורמון אנטי-דיורטי ולא ניתן לזהות את הגורם לתסמונת זו (או לא ניתן לתקן אותה), אזי נקבע טיפול שמרני, שכן שינויים מהירים באוסמולאליות בסרום עלולים להוביל לאובדן מים מ. רקמת מוח ודמיילינציה אוסמטית. הגישות עשויות להיות שונות.

1. הגבלת צריכת נוזלים. בהסכמת המטופל, טכניקה זו פשוטה וברוב המקרים יעילה. צריכת הנוזלים היומית הנדרשת מחושבת באופן שריכוז ה-Na+ בדם נשמר ברמה הרצויה. העומס האוסמוטי היומי נקבע תוך התחשבות באוסמולאליות המינימלית של השתן (התלויה בחומרת המחלה שגרמה להיפונתרמיה) ובנפח השתן אצל המטופל. עם דיאטה טיפוסית המאומצת בצפון אמריקה, העומס האוסמוטי הוא 10 mOsmol/kg ליום, האוסמולליות המינימלית של שתן באדם בריא (שאצלו לא מגרה ייצור וזופרסין) היא 50 mOsmol/kg. לפיכך, כמות השתן שיכולה להיות מופרשת על ידי אדם השוקל 70 ק"ג כדי להגיע לאיזון אוסמוטי מגיעה ל-14 ליטר ליום, שבאמצעותם יופרשו כל 700 mOsmol של חומרים פעילים אוסמוטיים שיתקבלו אצלו (700 mOsmol 50 mOsmol/l = 14 ל). בחולים עם תסמונת ייצור הורמון אנטי-דיורטי חריג, קשה להפחית את האוסמוליות בשתן מתחת ל-500 mOsmol/kg. לכן, כדי להסיר את כל 700 mOsmol של חומרים פעילים אוסמוטיים המתקבלים על ידי הגוף, הפרשה של רק 1.4 ליטר שתן מספיקה. לכן, אם מטופל שותה יותר מ-1.4 ליטר מים ביום, הוא יתחיל לפתח היפונתרמיה. ניתן להעריך את היעילות והנכונות של משטר הגבלת הנוזל הנבחר על ידי הערכת הריכוז של Na + (UNa) ו-K + (UK) בשתן של המטופל. אם הערך של UNa + UK גבוה מהריכוז של Na+ בסרום של המטופל, זה אומר שהגבלת צריכת המים כשלעצמה אינה מספיקה כדי לתקן ביעילות היפונתרמיה.
2. סוכנים פרמקולוגיים. החומרים הראשונים ששימשו לחסימת פעולת וזופרסין בהיפונתרמיה היו מלחי ליתיום. למרבה הצער, ליתיום הוא נוירוטוקסי וקשה לחזות את יעילותו. לכן, התרופה הבאה בה נעשה שימוש הייתה דמקלוציקלין. תרכובת זו חוסמת את הייצור והפעולה של אדנוזין מונופוספט מחזורי בצינורות האיסוף של הכליות. ההשפעה מתפתחת תוך 3-13 ימים מרגע התחלת נטילת התרופה. מינון הדמקלוציקלין מופחת לאחר מכן לרמה שבה ריכוז ה-Na+ בדם המטופל נשמר ברמה הרצויה, גם ללא הגבלה בצריכת המים. בדרך כלל מינון זה נע בין 300 ל-900 מ"ג ליום. Demeclocycline נלקח 1-2 שעות לאחר הארוחות. בעת מתן המרשם, אסור למטופל ליטול סותרי חומצה המכילים סידן, אלומיניום או מגנזיום. יש לציין כי הפוליאוריה הנגרמת על ידי תרופה זו לא תמיד נסבלת בקלות על ידי החולים. בנוסף, תופעות הלוואי של השימוש בדמקלוציקלין40 עשויות לכלול רגישות מוגברת לאור של העור, ואצל ילדים - הפרעות בהתפתחות העצמות והשיניים. עקב רעילות נפרוטית, אין לתת דמקלוציקלין לחולים עם מחלת כבד או CHF, מכיוון שהם עלולים לפגום בחילוף החומרים של תרופה זו בכבד.
3. אנטגוניסטים של וזופרסין. יתכן שרשימת התרופות לטיפול בהיפונתרמיה תתווסף בקרוב עם חוסמים ספציפיים לפעולת וזופרסין על צינורות האיסוף. חוסם ספציפי של קולטני וזופרסין מסוג V2 שאינו פפטיד הראה תוצאות מעודדות בבדיקות על בעלי חיים ומתנדבים. למרבה הצער, תרופה זו עדיין לא אושרה לשימוש בארצות הברית על ידי רשויות הפיקוח על התרופות.
4. גירוי של הפרשת שתן. מאחר שבאמצעות הגברת הפרשת השתן ניתן להגביר משמעותית את הפרשת התרכובות המומסות בו ולאפשר בכך להפחית את מידת ההגבלה של צריכת המים, יש צורך לנקוט באמצעים להגברת הפרשת התרכובות המומסות בשתן. השימוש במשתני לולאה בשילוב עם צריכת מלח נאותה (2-3 גרם NaCl בנוסף לצריכה רגילה) יעיל. בדרך כלל, מנה בודדת של 40 מ"ג פורוסמיד ליום מספיקה. עם זאת, אם נפח השתן המופרש תוך 8 שעות לאחר נטילת חומר משתן נמוך מ-60% מהנפח היומי שלו, ניתן להכפיל את מינון הפורוסמיד. השימוש ב-urea להגדלת תכולת התרכובות הפעילות האוסמוטיות בשתן ולהשראת משתן אוסמוטי יעיל אף הוא. גישה זו מאפשרת להגדיל את כמות המים הנצרכת ללא סיכון להחמרת היפונתרמיה והעלאת ריכוז הנתרן בשתן. המינון הרגיל של אוריאה הוא 30 עד 60 גרם ליום.

המגבלה העיקרית היא הפרעות במערכת העיכול וטעם לקוי של תמיסות אוריאה.

היפונתרמיה היפו-בולמית והיפר-וולמית

תסמינים נוירולוגיים, האופייניים להיפונתרמיה באופן כללי, נצפים לעתים קרובות במיוחד עם היפונתרמיה היפו-וולמית, שכן מחסור בו-זמני של נתרן ומים מגביל את האפשרות של שינויים אדפטיביים במוח. שחזור נפח הנוזל תוך ורידי באמצעות עירוי של תמיסת מלח או קולואיד מפריע לייצור הלא אוסמוטי של וזופרסין. אם הסיבה להיפונתרמיה היפו-וולמית הייתה שימוש מופרז בתרופות משתנות, יש להפסיק את השימוש בתרופות אלו באופן מיידי. במקרים רבים, יש צורך גם להחזיר את ריכוז האשלגן התקין בדם החולה. טיפול בהיפונתרמיה היפו-וולמית עשוי להיות קשה מכיוון שהוא מצריך בדרך כלל טיפול במחלת לב או כבד בסיסית. CHF, למשל, דורש הגבלה בו זמנית של כמות הנתרן בתזונה וגם של כמות המים הנצרכת. מטופלים שקשה לטפל בהם יזדקקו לשילוב של מעכבי ACE ומשתנים. העלייה בביצועי הלב המגורה על ידי מעכבי ACE מגבירה את הפרשת המים ומפחיתה את חומרת ההיפונתרמיה. על רקע זה, משתני לולאה מקדמים את הפרשת המים על ידי חסימת השפעת הוזופרסין על צינורות האיסוף. במקביל, משתני תיאזיד מעכבים את יכולת הכליות לרכז שתן ומחמירים היפונתרמיה. הגבלה משמעותית של צריכת מים ומלח נחוצה גם במקרה של שחמת כבד. ייתכן שבעתיד הקרוב יהיה ניתן להשתמש באנטגוניסטים לקולטן Y2 לטיפול במחלות אלו, אך עד כה תרכובות אלו נבדקות בלבד.

היפונתרמיה היא פתולוגיה שכיחה למדי. הפרעת אלקטרוליטים זו מתרחשת בכ-20% מהחולים המאושפזים במצב קשה בטיפול נמרץ. בחולים המטופלים במרפאות חוץ, הפתולוגיה מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה - רק ב-5-7% מהמקרים.

נתרן הוא הקטיון החשוב ביותר המבטיח את תפקודם של תאי הגוף, כולל תאי שריר ועצב. כאשר הנתרן נמוך, יורדת ההתרגשות של הנוירונים וקצב היווצרות הגלים במערכת העצבים. טונוס השרירים, שריר הלב וכלי הדם יורד.

עם היפונתרמיה, ריכוז הנתרן בדם נמוך מ-135 mmol/l. נתרן הוא אלמנט מאקרו בו תלויים איזון החומצה-בסיס והיציבות של הלחץ האוסמוטי בפלזמה. היפונתרמיה גורמת לפלזמה להיות רווית יתר בחלקיקים מומסים (היפואוסמולריות). הנוזל הממוקם בחלל הבין תאי מופנה לתוך התאים. כתוצאה מכך, מופיעה נפיחות. התאים מתנפחים ואינם יכולים לתפקד כרגיל. נפח הדם במחזור תלוי בגורם לפתולוגיה.

תשומת הלב!

עבור אותה מחלה, נוכחות היפונתרמיה מגבירה את הסבירות למוות מ-10 ל-30%.

סוגים וצורות

רופאים מסווגים היפונתרמיה לפי מספר קריטריונים. בהתאם למנגנון ההתפתחות של הפתולוגיה, חומרתה ופרמטרים אחרים, נקבע טיפול.

על פי מנגנון ההתפתחות, נבדלים הסוגים הבאים של היפונתרמיה:

1. היפובולמיה. מופיע לאחר איבוד של Na ומים. סוג זה של פתולוגיה מתרחש לאחר שלשולים, הקאות ומצבים אחרים הגורמים לחוסר איזון נתרן.
2. היפרוולמי. עם סוג זה של פתולוגיה, התוכן של Na ומים בגוף עולה. מופיע במצבים הגורמים לנפיחות - שחמת כבד, אי ספיקת לב ואחרים.
3. איזובולמי. הוא מאופיין בריכוז תקין של יוני Na ותכולת מים מוגברת. הוא נצפה במחלות ומצבים הנובעים ממתח ונטילת מספר תרופות.

ישנן שלוש צורות של היפונתרמיה המבוססות על חומרתן:

1. קַל. ניתוח ביוכימי של ריכוז Na מראה 130-135 mmol/l.
2. בינוני-כבד. רמת הריכוז היא 125-129 mmol/l.
3. כָּבֵד. ריכוז Na – עד 125 mmol/l.

לפי משך:

• אקוטי - התחיל לפני 0-48 שעות;
• כרוני - נמשך יותר מ-48 שעות.

אם אי אפשר לקבוע את משך הפתולוגיה, המקרה מסווג ככרוני.

לפי הסימפטומים:

• ביטוי מתון;
• כָּבֵד.

קרא גם

אטיולוגיה (סיבות)

ירידה בריכוז הנתרן בפלזמה יכולה להתפתח לא רק בגלל מצבים מכאיבים מסכני חיים, אלא גם מסיבות פיזיולוגיות.

גורמים פיזיולוגיים:

• הימנעות מצריכת מלח ושתיית מים מרובה;
• הזעה אינטנסיבית ממושכת - מצב זה נצפה בדרך כלל אצל ספורטאים ואנשים העובדים בחום קיצוני.

גורמים פתולוגיים:

1. אגירת נוזלים. מתרחש באי ספיקת כליות - חריפה או כרונית, וכן בשחמת כבד. חוסר איזון יכול להתפתח כתוצאה ממחלות ריאה, אונקולוגיה ופתולוגיות אנדוקריניות.
2. הפסדי נתרן גדולים. הם מתרחשים עם שלשולים ממושכים או כרוניים, עם הקאות ממושכות ונפרופתיה, שבהן תהליך הספיגה מחדש של הנתרן מופרע. פתולוגיה זו נצפית בדלקת כליה ומחלת כליות פוליציסטית.
3. פתולוגיות אנדוקריניות. חוסר בהורמונים באי ספיקת יותרת הכליה מוביל לפגיעה בספיגה של יוני Na בתעלות הכליה. זה יכול להתרחש עם היפרגליקמיה חמורה, האופיינית לסוכרת חסרת פיצוי.
4. שימוש בתרופות. פתולוגיה יכולה להיגרם על ידי משתנים המשמשים במצבי חירום. הם ניתנים לחולים כדי להקל על מצבים קשים. גם שימוש בתרופות היפוגליקמיות ופסיכוטרופיות יכול לעורר את הבעיה.
5. שתו הרבה נוזלים. שתיית כמויות גדולות של מים רגילים (לא מינרליים). מצב זה נצפה בסוכרת - סוכרת וסוכרת אינסיפידוס.

איבוד נתרן יכול להיות:

1. חוץ כליות. קשור להפרעה במערכת העיכול והפתולוגיות שלה (לבלב, דלקת הצפק, שלשול, הקאות).
2. שֶׁל הַכְּלָיוֹת. נתרן מופרש בשתן. פתולוגיה מתרחשת בעת שימוש במשתנים, אי ספיקת כליות וכו'.

תשומת הלב!

חוסר איזון של נתרן בסרום הדם עלול לעורר דלקת לבלב, דלקת הצפק, כוויות מסיביות ופעולות כירורגיות.

תסמינים

התסמינים הם נוירולוגיים באופיים, שכן כאשר ריכוז ה-Na יורד, נוזל חודר לתאי המוח. מצב זה מוביל לנפיחות מוחית ולחוסר תפקוד של מערכת העצבים המרכזית.

עם היפונתרמיה, התסמינים תלויים במהירות ההתפתחות של התהליך הפתולוגי ובחומרתו:

1. עם צורה קלה של פתולוגיה, אין נזק רציני למערכת העצבים המרכזית. ישנוניות קלה והפרעות במנגנון הוסטיבולרי עלולות להתרחש.
2. במקרים חמורים, המטופל מגיב גרוע לגירויים חיצוניים. יתכן התקף אפילפטי.

פתולוגיה עשויה להיות מלווה בתסמינים:

• ירידה בטונוס כלי הדם;
• הידרדרות בתפקוד התכווצות שריר הלב;
• חולשת שרירים;
• סימנים של תת לחץ דם (דופק מהיר, סחרחורת, עילפון);
• עור יבש וקרום רירי;
• כְּאֵב רֹאשׁ.

נצפית פחות שכיחה היא ירידה בשתן והפרעות במערכת העיכול, המתבטאת בבחילות וחוסר תיאבון. עם היפונתרמיה חריפה, החולה עלול ליפול לתרדמת, הסיכון למוות במקרה זה הוא גבוה מאוד.

אבחון

חולים המאובחנים עם היפונתרמיה נצפו במשותף על ידי מכשיר החייאה ומומחה מומחה - נפרולוג או אנדוקרינולוג.

הליך אבחון ותכונות:

1. מחקר של אנמנזה. הרופא מגלה את הסיבה הסבירה למצב הפתולוגי. מסקנות מתקבלות על סמך נתונים אנמנסטיים. כדי לקבוע את סוג הפתולוגיה, מזהים סימני התייבשות - זה יכול להיות עור יבש, ירידה בשתן או תסמינים של לחץ דם נמוך.
2. זיהוי מחלות נלוות. במהלך הבדיקה הרופא שם לב לסימנים חיצוניים - נפיחות בפנים וברגליים, בטן מוגדלת ומתוחה, ורידי סאפנוס מורחבים בדופן הקדמית של הבטן.
3. אבחון מעבדה. ריכוז האלקטרוליטים בסרום נקבע.
4. בדיקה. מתבצעת בדיקת עומס מים, הקובעת את הביצועים שלהם - היכולת להפריש (להוציא) מים.

למטופל רושמים בדיקות מעבדה:

• לקבוע את האוסמולריות של סרום הדם (הריכוז הכולל של כל החלקיקים המומסים) ואת ריכוז האלקטרוליטים - סידן, אשלגן ומגנזיום;
• לבצע בדיקת דם ביוכימית - לקבוע את כמות הגלוקוז, אנזימים, אוריאה, קריאטינין;
• לקבוע את כמות הורמוני בלוטת התריס ואדרנל;
• המשקל הסגולי והאוסמולריות של השתן, ריכוז חלקיקי נתרן, גלוקוז וקטון בו נמדדים;
• עבור תת פעילות של בלוטת התריס, רמות הקורטיזול נבדקות.

כמו כן נקבעים לימודים אינסטרומנטליים:

1. נמדד CVP (לחץ ורידי מרכזי) - זוהי הדרך המדויקת ביותר לקבוע את סוג ההיפונתרמיה. גלה איזה סוג של פתולוגיה קיים.
2. רנטגן חזה. הוא מבוצע אם יש חשד שלמטופל יש בצקת ריאות.
3. בדיקת CT של המוח. זה מתבצע רק אם יש חשד לבצקת מוחית.

חשוב להבדיל בין בצקת מוחית להיפרנתרמיה, שכן הפתולוגיות מלוות בסימפטומים כמעט דומים. חשוב להבחין בין בצקת מוחית המתרחשת במהלך היפונתרמיה לבין בצקת הנגרמת על ידי משבר יתר לחץ דם, פגיעה מוחית טראומטית או אטיולוגיה אחרת.

יַחַס

ברוב המקרים חולים עם היפונתרמיה נשלחים ליחידה לטיפול נמרץ. הצעד הראשון הוא הפסקת נטילת תרופות שעלולות לעורר את הפתולוגיה. גם להפסיק לתת פתרונות היפוטוניים.

על פתק!

בעת טיפול בהיפונתרמיה, ניתן לרשום לחולים שימוש במלח שולחן פשוט. בצורות קלות של פתולוגיה, מדד זה לבדו עשוי להספיק כדי לפתור את הבעיה.

לחולים עם צורות בינוניות עד חמורות נקבע הטיפול הבא:

1. הגבל את צריכת הנוזלים. זוהי הדרישה העיקרית בטיפול בפתולוגיה היפרוולמית. יש להגביל את צריכת הנוזלים היומית ל-1000 מ"ל.
2. ניתנות תמיסות מלח. טיפול בעירוי מתבצע באמצעות תמיסה של 0.9% NaCl. זה מאפשר לך לחסל מחסור בנתרן. במקביל, הם משלימים את המחסור באלקטרוליטים אחרים. אם מופיעים תסמינים נוירולוגיים, ניתנת 3% NaCl.
3. תרופות משתנות נקבעות. נוזל עודף מוסר מהגוף בצורה היפרוולמית של היפונתרמיה. חולים נוטלים תרופות משתנות. תרופות תיאזיד משתנות להיפונתרמיה אסורות בהחלט, מכיוון שהן מחמירות את הפתולוגיה.
4. ארגן חסימת ADH. אם נצפית הפרשה מוגברת של הורמון אנטי-דיורטי, ננקטים אמצעים כדי לדכא את פעולתו. השימוש במעכבים לחסימת ADH אסור בהחלט בחולים עם מחלת כליות.

מכיוון שהיפרנתרמיה מאיימת על חיי המטופל, ריכוז הנתרן מתוקן תחילה. ורק כאשר התסמינים המאיימים על בצקת מוחית מתבטלים, הם מתחילים לטפל במחלה שגרמה לפתולוגיה.

טיפול במחלות שעלולות לעורר היפרנתרמיה:

1. אי ספיקת לב כרונית. מעכבי ACE, משתנים ותרופות אחרות הנחוצות ל-CHF נקבעים.
2. שחמת הכבד. נותנים אלבומין ומעבירים עירוי פלזמה קפואה. חל איסור חמור על משקאות אלכוהוליים.
3. הפרעות אנדוקריניות. טיפול הורמונלי חלופי נקבע. התרופה המומלצת לאי ספיקת יותרת הכליה היא הידרוקורטיזון.
4. אי ספיקת כליות כרונית. מתבצעת המודיאליזה.

מחסור בנתרן בדם, כאשר מטפלים בחולה בבית חולים, הוא השתקפות של חומרת המחלה הבסיסית. הופעת היפונתרמיה מעידה על חומרת מצבו של החולה ועל סבירות גבוהה למוות.

השלכות וסיבוכים

התסמונת, שבה ריכוז ה-Na יורד, יכולה להיות מלווה במגוון סיבוכים. מספר רב יותר של השלכות נגרמות כתוצאה מפגיעה במערכת העצבים המרכזית.

סיבוכים אפשריים:

• בצקת של המוח, לעתים רחוקות יותר של הריאות;
• אוטם של בלוטת יותרת המוח או ההיפותלמוס;
• דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ;
• דַלֶקֶת הַמוֹחַ;
• פקקת של כלי מוח;
• בליטה בקע של גזע המוח.

מניעה ופרוגנוזה

להיפונתרמיה חמורה יש פרוגנוזה גרועה מאוד. בריכוז נתרן של 125 ממול/ליטר, התמותה מגיעה ל-25%, וברמות הנמוכות מ-115 ממול/ליטר – 50%. על פי נתונים סטטיסטיים אחרים, שיעור התמותה של הפתולוגיה הוא 65%.

הסיבות העיקריות למוות כאשר ריכוז הנתרן יורד הן בצקת מוחית ותרדמת. עם טיפול בזמן, הפרוגנוזה חיובית יותר - אפשר לתקן את רמות Na, לחסל תסמינים מסכני חיים ולמנוע סיבוכים.

מְנִיעָה:

• טיפול בזמן במחלות שעלולות לעורר היפרנתרמיה;
• ניטור קבוע של רמות נתרן בפלזמה.

תשומת הלב!

כדי למנוע התפתחות של hypernatremia, זה לא מקובל לחרוג מצריכת המים היומית

ירידה ברמות הנתרן בדם היא מצב מסוכן שעלול להוביל במהירות למוות. כדי לרשום טיפול יעיל, יש צורך לבצע אבחנה מדויקת, המאפשרת לא רק להבדיל בין הפתולוגיה למחלות עם תסמינים דומים, אלא גם לקבוע את סוג ההיפרנתרמיה.