С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.
Определение аномальных маточных кровотечений
Аномальное маточное кровотечение - это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.
Аномальное маточное кровотечение: причины появления
Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:
- Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
- Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
- Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
- Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
- Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.
Механизм развития кровотечений из половых путей
Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.
Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии
Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру Среди них:
- Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
- Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
- Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
- Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
- Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.
Симптомы при маточных кровотечениях
В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.
Диагностика кровотечений из матки
Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.
Чем опасны кровотечения из матки
Аномальные кровотечения из матки - это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.
Как лечить маточные кровотечения?
Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).
Аномальные маточные кровотечения
Актуальность проблемы.
Классификация нарушений менструального цикла.
Этиология.
Диагностические критерии НМЦ.
Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.
Профилактика, реабилитация.
В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.
Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.
Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.
После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.
Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).
АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:
Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).
Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические заболевания (рак матки).
Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).
Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).
Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)
Применение контрацептивов (ВМС).
Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)
Соматические заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные маточные кровотечения.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.
Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.
ДМК - всегда диагноз исключения
В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.
Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.
Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:
1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.
2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические – 45-47 лет;
4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.
По состоянию менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные факторы и стресс
умственное и физическое переутомление
острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
воспалительные процессы малого таза
нарушение функции эндокринных желез.
В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:
1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;
нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;
нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;
Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение первой фазы цикла;
б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;
в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.
Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:
может быть, кровотечение приводящее к анемии;
может быть кровомазание перед менструацией;
кровянистые выделения после менструации;
могут быть кровянистые выделения в середине цикла;
невынашивание беременности и бесплодием.
Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.
По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.
Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.
Напомним нормальную физиологию.
Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.
Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:
- В период становления менструации.
- Между менструациями.
- После задержки месячных.
- Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
- В климаксе или в менопаузе.
Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.
Причины и классификация
Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:
- АМК, связанные с патологией матки и придатков.
- АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
- АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
- Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.
- АМК невыясненной этиологии (причин).
Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.
Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:
- Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
- Нерегулярное менструальное кровотечение.
- Длительное.
Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.
Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.
Патология матки и придатков
Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.
Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:
- Полипы эндометрия.
- Аденомиоз.
- Гиперплазии эндометрия.
- Эндометрироз.
- Рак тела матки.
- Саркому.
- Хронический эндометрит.
Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:
- Атрофический цервицит.
- Эрозия шейки матки.
- Полип канала шейки матки.
- Миоматозные узлы, расположенные в шейке.
К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.
Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.
Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.
Нарушения овуляции
Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.
В зависимости от ситуации могут возникать:
- На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
- На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).
Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.
Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.
На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.
В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.
В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.
Системная патология
Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.
Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.
Ятрогении
Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.
Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.
Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.
Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.
Симптомы
Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.
Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.
Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:
- Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
- Слабость, вплоть до потери сознания.
- Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
- При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
- Гемоглобин, эритроциты снижены.
- Объем циркулирующей жидкости резко снижен.
Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.
В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.
Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.
Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.
Диагностика
Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.
Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:
- УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Биохимические анализы.
- Исследование уровня гормонов.
- Осмотр у других специалистов.
Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.
Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.
Лечение
Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.
Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.
I этап. Остановка кровотечения
Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.
«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.
Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.
Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.
Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.
II этап. Гормональное лечение
Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).
У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.
В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.
Противорецидивный комплекс
Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:
- Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
- Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
- Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
- Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
- Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
- Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.
Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!
- Ayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005;45(5):439-443.
- ACOG Committee Opinion No.349: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. Obstetrics & Gynecology. 2006;108(5):1323-1328.
- Ancheta R, Hynes C, Shrier L. Reproductive Health Education and Sexual Risk Among High-Risk Female Adolescents and Young Adults. 2005;18(2):105-111.
- Anderson S, Must A. Interpreting the Continued Decline in the Average Age at Menarche: Results from Two Nationally Representative Surveys of U.S. Girls Studied 10 Years Apart. The Journal of Pediatrics. 2005;147(6):753-760.
- Austin S, Ziyadeh N, Vohra S, Forman S, Gordon C, Prokop L, Keliher A, Jacobs D. Irregular Menses Linked to Vomiting in a Nonclinical Sample: Findings from the National Eating Disorders Screening Program in High Schools. Journal of Adolescent Health. 2008;42(5): 450-457.
- Apter D, Vihko R. Early Menarche, a Risk Factor for Breast Cancer, Indicates Early Onset of Ovulatory Cycles. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1983;57(1):82-86.
- Bayer S. Clinical Manifestations and Treatment of Dysfunctional Uterine Bleeding. The Journal of the American Medical Association. 1993;269(14):1823.
- Chandeying P, Pantasri T. Prevalence of conditions causing chronic anovulation and the proposed algorithm for anovulation evaluation. J Obstet Gynaecol Res. 2015:p.n/a-n/a.
- Dowlut-McElroy T, Williams K, Carpenter S, Strickland J. Menstrual Patterns and Treatment of Heavy Menstrual Bleeding in Adolescents with Bleeding Disorders. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology . 2015.
- Fraser I, McCarron G, Markham R. A preliminary study of factors influencing perception of menstrual blood loss volume. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1984;149(7):788-793.
- Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, Bourdony C, Bhapkar M, Koch G, Hasemeier C. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network. Pediatrics. 1997;99(4):505-512.
- Hickey M. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Human Reproduction Update. 2003;9(5):493-504.
- Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology . 2005;45(5):439-443.
- Khrouf M, Terras K. Diagnosis and Management of Formerly Called Dysfunctional Uterine Bleeding According to PALM-COEIN FIGO Classification and the New Guidelines. J Obstet Gynecol India. 2014;64(6):388-393.
- Lemarchand BÃ, Raud T, Zufferey M, Reyymond M, Rey I. Maturation of the Hypothalamo-Pituitary-Ovarian Axis in Adolescent Girls. Obstetrical & Gynecological Survey. 1982;37(9):588-591.
- Malhotra H. Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescent. Apollo Medicine. 2006;3(1):95-101.
- Quint E, Smith Y. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2003;48(3):186-191.
- Revel-Vilk S, Paltiel O, Lipschuetz M, Ilan U, Hyam E, Shai E, Varon D, Revel A. Underdiagnosed Menorrhagia in Adolescents is Associated with Underdiagnosed Anemia. The Journal of Pediatrics. 2012;160(3):468-472.
- Rimsza M. Dysfunctional Uterine Bleeding. Pediatrics in Review. 2002;23(7): 227-233.
- Wilkinson J, Kadir R. Management of Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2010;23(6):S22-S30.
Маточные кровотечения пубертатного периода – это патологические кровотечения, вызванные расстройством отторжения эндометрия у девочек в подростковом возрасте и изменениями циклической секреции гормонов, начиная с первой менструации (менархе) и до 18 лет.
Этиология и патогенез
В основе маточных кровотечений пубертатного периода лежат расстройства работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые приводят к нарушению секреции гормонов. Изменение их концентрации вызывает сбой фолликулогенеза в яичниках: одновременно появляется несколько фолликулов, которые постепенно прекращают свой рост и развитие. В этот период фиксируется относительная гиперэстрогения (повышение уровня эстрогенов).
Гормональные нарушения нередко вызывают появление фолликула, который долгое время находится в яичнике и не завершает свое развитие разрывом и выходом яйцеклетки. В результате в яичниках отсутствует желтое тело, а уровень эстрогенов сильно возрастает (абсолютная гиперэстрогения).
Гиперэстрогения воздействует на эндометрий матки, в результате чего он не отторгается в положенные сроки (месячные не наступают) и начинает активно расти. Чрезмерное увеличение слизистой оболочки рано или поздно приводит к ее отторжению, что сопровождается сильными и длительными кровотечениями.
Гормональные дисфункции могут появиться в результате стресса, переутомления, депрессии, недостатка витаминов, патологии щитовидной железы или коры надпочечников, неблагоприятных бытовых факторов. Особая роль в развитии патологии отводится инфекционным заболеваниям, осложненной беременности и родовому процессу у матери, искусственному вскармливанию, болезням родителей.
Клинические признаки маточных кровотечений пубертатного периода
Патология не зависит от календарного и костного возраста, вторичных половых признаков. Клинические признаки заключаются в задержке менструации и внезапном появлении обильных кровянистых выделений, продолжающихся в течение 0,5-6 месяцев. Такие расстройства могут развиться сразу после менархе либо в течение 2 лет после нее. У 30% девочек эта патология рецидивирует.
Обильные и длительные кровотечения приводят к формированию анемии, слабости и головокружению, нарушению свертываемости крови, что усугубляет общее состояние.
Диагностика
Диагностические мероприятия проводят после остановки кровотечения. Они основаны на определении характера и степени нарушений репродуктивной системы. Врач тщательно собирает данные анамнеза: длительность задержки менструации, время появления кровянистых выделений и менархе, их характер и т.п. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы обследования: лабораторные анализы, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография, ЭЭГ и другие. Очень часто гинекологи направляют пациентов на консультацию к неврологу, эндокринологу, офтальмологу.
Для оценки функциональности яичников и слизистой оболочки матки делают УЗИ. По его результатам у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода выявляют увеличение размеров яичников, признаки персистирующего фолликула.
Лечение маточных кровотечений пубертатного периода
Терапевтические мероприятия проводят в 2 этапа. В первую очередь осуществляют остановку кровотечения (гемостаз), затем назначают профилактические процедуры для исключения рецидивов и регуляции менструальной функции. Адекватное и своевременное лечение способствует полноценному восстановлению циклических функций репродуктивной системы.
На выбор метода гемостаза влияют общее состояние пациентки и степень кровопотери. При невыраженной анемии (гемоглобин более 100 г/л и гематокрит больше 30%) и отсутствии признаков гиперплазии эндометрия на УЗИ назначают симптоматическую терапию: средства, способствующие сокращению матки (окситоцин), кровоостанавливающие медикаменты (этамзилат, аскорутин), физиопроцедуры.
При отсутствии положительной динамики проводят гормональный стаз эстроген-гестагенными лекарственными препаратами (регулон, марвелон и т.п.). Их принимают каждый час, но не больше 5 таблеток в день. Это вызывает остановку кровотечения в течение первых суток. Затем дозу понижают до 1 таблетки в день, продолжительность курса – 10 или 21 день. После прекращения приема препаратов развиваются умеренные менструальноподобные выделения, которые длятся 5-6 дней.
При значительных кровотечениях и выраженной анемии показан хирургический метод гемостаза: диагностическое выскабливание с последующим исследованием полученного материала. Для профилактики повреждения девственной плевы ее обкалывают раствором прокаина с лидазой. При выявлении патологии системы свертывания крови выскабливание противопоказано, в этом случае кровотечение останавливают комбинированными эстроген-гестагенными медикаментами, иногда к ним добавляют глюкокортикостероиды.
Параллельно с хирургическим вмешательством проводят антианемическую терапию: внутривенно вводят препараты железа, витамины В12, В6, С, фолиевую кислоту, рутин. Если гемоглобин менее 70 г/л и гематокрит ниже 25%, назначают переливание компонентов крови: плазмы и эритроцитарной массы.
После завершения гемостаза начинается 2 этап терапии – профилактика рецидивов. Он очень важен для пациенток с гиперплазией эндометрия и после диагностического выскабливания. Для этого назначают витамины:
- фолиевую кислоту;
- глютаминовую кислоту;
- 5% пиридоксин и 5% витамин В1;
- витамин Е;
- витамин С.
Менструальную функцию регулируют и при помощи физиопроцедур. Помимо этого, назначают обще оздоровительные процедуры, закаливание, полноценный рацион, санацию очагов инфекции.
