Субтотальная резекция обеих долей щитовидной железы. Операции на щитовидной железе. Последствия при отказе от гормональной терапии

Подготовка к удалению щитовидной железы

Операции на щитовидной железе являются операциями повышенной сложности, потому что орган находится в специфическом месте (на шее), где проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Кроме этого сама железа имеет очень сложное анатомическое строение. По статистике, более 50 % операций на этом органе проводятся в общехирургических отделениях, а должен их выполнять хирург-эндокринолог в специализированном отделении. Американские хирурги считают, что хорошо выполняет операцию тот хирург, который делает до 50 подобных операций в год.

Как и перед любым оперативным вмешательством, требуется определенная подготовка пациента. Подготовка к удалению щитовидной железы заключается в следующем:

1. Исследование уровня гормонов и антител (ТТГ, св. Т3, св. Т4, антител к ТПО, антител к ТГ).
2. Проведение УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов и лимфатических узлов (по показаниям).
4. Осмотр голосовых связок (ларингоскопия).
5. МРТ или КТ органов шеи и грудной клетки (по показаниям).
6. Сцинтиграфия щитовидной железы (по показаниям).
7. Генетическое исследование RET-протоонкогена при выявлении медуллярной карциномы (по показаниям).

Кроме этого сдаются общеклинические анализы (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и пр.). После определения показаний и прохождения исследования нужно определиться с датой операции. Некоторые уверены, что проводить операцию в летние месяцы нежелательно, но это не так. На самом деле, время года для оперирования вовсе не имеет разницы.

Виды операций на щитовидной железе

Операция на щитовидной железе не ограничивается только ее удалением. Ниже вы увидите, что операции могут быть разными:

• Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы.
• Гемитиреоидэктомия — удаление только одной доли щитовидной железы.
• Резекция щитовидной железы — удаление только части ткани щитовидной железы.
• Лимфодиссекция шеи — операция на лимфоузлах шеи.

Тиреоидэктомию проводят при выявлении рака щитовидной железы, многоузлового токсического зоба, диффузного токсического зоба.

Гемитиреоидэктомию проводят при одностороннем поражении щитовидной железы. Чаще такую операцию выполняют пациентам с узловым образованием в одной из долей. Также этот вид операции может быть выбран при функциональной автономии («горячий» узел по сцинтиграфии) или с диагнозом «Фолликулярная опухоль» по данным тонкоигольной пункционной биопсии.

Резекция щитовидной железы в настоящее время редко используется как метод, поскольку после операции развиваются рубцы на остатках ткани, и при возникновении необходимости повторной операции возникают сложности и повышается риск осложнений.

Лимфодиссекция шеи выполняется при доказанном поражении лимфатических узлов шеи. Объем операции зависит от уровня поражения лимфоузлов, который определяет хирург.

Осложнения после операций на щитовидной железе

При таком уровне сложности операции осложнения неизбежны, но их степень полностью зависит от квалификации хирурга. А значит, это еще один повод оперироваться в специализированном эндокринологическом отделении. Все осложнения условно можно разделить на:

• неспецифические
• специфические

Неспецифические осложнения характерны для операций на любом органе и в любой области хирургии. Специфические характерны для конкретной оперируемой зоны. К первым относится кровотечение, нагноение операционной раны, отек шеи. Ко вторым — поражение возвратного нерва и гипопаратиреоз. Остановимся более подробно на специфических осложнениях.

Поражение возвратного нерва

Возвратных нервов два: справа и слева. Основная работа этих нервов заключается в обеспечении голоса и способность говорить. Проявляется парез возвратного нерва появлением осиплости голоса, которая может пройти со временем. Риск этого осложнения минимален в специализированных клиниках (около 1 %). В хирургических отделениях общего профиля этот риск повышается до 5-13 %.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз возникает при удалении совместно со щитовидной железой паращитовидных желез. В среднем у человека всего 4 железы, которые расположены на задней стенке щитовидной железы. Данные железы контролируют фосфорно-кальциевый обмен. При их удалении уровень кальция падает, что проявляется судорогами в кистях, ногах, лице. Лечится назначением препаратов кальция и витамина Д. А также другими препаратами, о которых вы можете прочитать здесь.

Если вам интересно узнать «Как жить после удаления щитовидной железы?», то незамедлительно переходите по ссылке.

Там вас ждет полноценная статья и ответ на интересующий вопрос.

Жизнь после удаления щитовидной железы

Многие пугаются операций на щитовидной железе, потому что думают, что их жизнь круто изменится и они останутся инвалидами навсегда. Это далеко не так, иначе половина жителей Земли были бы инвалидами. Я расскажу, что и как.

Как вы знаете из статьи «Функции щитовидной железы», гормоны щитовидной железы играют большую роль в нормальной работе человеческого организма. Когда производят полное удаление данного органа, гормонам щитовидной железы негде синтезироваться и развивается послеоперационный гипотиреоз. В этом случае требуется назначение синтетических препаратов гормонов щитовидной железы, которые по эффективности ничем не уступают собственным гормонам.

Как принимать тироксин правильно, чтобы гипотиреоз был компенсированный и вы чувствовали себя прекрасно, читайте здесь. Когда гормоны щитовидной железы принимаются правильно, а результаты анализов находятся в пределах нормы, то состояние и самочувствие человека ничем не отличается от здорового. Контролировать уровень гормонов рекомендуется 1-2 раза в год, а также проводить контрольное УЗИ щитовидной железы, если не назначено иное. В случаях после операции по поводу рака щитовидной железы может потребоваться дополнительное контрольное исследование.

Удаление щитовидной железы само по себе не является показанием к получению инвалидности. Инвалидность получают в случае операций по поводу рака щитовидной железы, а также при тяжелой сопутствующей патологии.

В общем, жизнь после операции на щитовидной железе не имеет особых ограничений, т. е. они вообще отсутствуют. Человек, перенесший подобную операцию, может употреблять в пищу все, что захочется, т. е. соответственно возрасту и общему состоянию. Может спокойно путешествовать, даже в жаркие страны. Заниматься любым видом спорта, соответствующим силе и общему уровню тренированности.

Таким образом, удаление щитовидной железы не является какой-то калечащей процедурой. Человек живет полной жизнью без особых ограничений.

Когда производят частичное или полное удаление щитовидной железы, последствия у женщин возникают, по статистике, в 3% случаев. Жизнь без щитовидной железы возможна при постоянном применении гормональных средств, которые подбирают с учетом индивидуальных особенностей организма. Самостоятельное лечение в послеоперационный период недопустимо, иначе возникнут последствия, связанные с передозировкой или недостаточным количеством гормонов щитовидной железы в организме.

После удаления щитовидной железы у больных развивается гипотиреоз, что является основным последствием проведения резекции.

Это означает снижение гормонов, которые должна вырабатывать железа. Заместительная терапия тироксином в течение всей жизни помогает восполнить недостаток функции щитовидной железы. Доза лекарств подбирается эндокринологом, который делает это по результатам анализов. Частичное удаление железы приводит к восстановлению ее функций со временем. Если диагностика показывает восстановление ее функций, то следует отмена гормонов.

Послеоперационный период

Если операция на щитовидной железе была проведена хирургом общей практики, то она может быть выполнена не в полном объеме. Тогда возникают рецидивы, человек должен будет перенести повторную операцию.

После операции, проведенной в специализированной клинике, пациент находится в послеоперационной палате в течение 2-3 суток.

В это время врачи наблюдают за пациентом, чтобы избежать осложнений. В клинике они происходят очень редко.

1. Может наблюдаться нарушение в голосовых связках из-за их травмы во время операции.
2. Снижение уровня кальция в крови при травмировании околощитовидных желез.
3. Из-за поражения паращитовидных желез появляются спазмы и онемение рук.
4. Кожная гематома или кровотечение после операции.
5. Нагноение послеоперационной раны.
6. Происходит уменьшение эластичности шейных тканей, при этом отмечаются нарушения в подвижности шеи.
7. Головные боли из-за механического давления во время хирургического вмешательства.

Правильно произведенная резекция не дает осложнений. Отек шва минимален, потому что мышцы шеи не были травмированы. Шов обрабатывают специальным составом, чтобы обеспечить хорошие косметические результаты операции. Подбор гормонов проводится после операции, но в течение жизни нужно корректировать дозу по назначению эндокринолога.

Последствия, возникающие через большой промежуток времени

Качественно проведенная операция не приводит к последствиям. Пациенты с удаленной щитовидной железой ведут полноценный образ жизни при условии ежедневного употребления правильно подобранной дозы гормонального препарата.

Удаление железы никак не влияет на здоровье женщины. Эта операция не способна запустить процесс развития женских болезней. Чтобы родить ребенка, рекомендуется принимать в течение всей беременности гормональные препараты, назначенные врачом, это позволит выносить младенца здоровым.

Ограничения в питании после удаления щитовидной железы нет. Пациент питается как обычно и занимается всеми своими делами без ограничения. Йодосодержащие продукты после удаления всей железы будут бесполезны. При удалении части железы в рационе должны быть морская капуста, морепродукты, йодированная соль.

Повреждение паращитовидных желез компенсируют препаратами магния и кальция, которые нужно будет принимать в течение всей жизни.

При неправильно подобранной дозе или непереносимости назначенного препарата может появиться стойкая тошнота и рвота. Из-за этого женщины быстро теряют вес.

Последствия при отказе от гормональной терапии

Человек с полностью удаленной щитовидной железой может обходиться без гормональных препаратов в течение месяца. Потом у него развиваются симптомы, указывающие на недостаток функции щитовидной железы. Последствия некомпенсированного гипотиреоза очень серьезны. Они проявляются у всех людей после операции, проведенной на железе. При частичном удалении симптомы будут наблюдаться в стертой форме, но качество жизни человека пострадает. Он станет набирать вес, будет ощущать вялость. У него развиваются проблемы с пищеварительной системой. Появляются запоры, геморрой, увеличивается уровень холестерина, что приводит к прогрессированию атеросклероза. Все эти последствия удаления щитовидной железы приводят к нарушению сердечно-сосудистой деятельности.

Если человек длительное время не будет принимать гормоны, то он может впасть в гипотиреоидную кому. Это может привести к летальному исходу. Больные предупреждены о таких последствиях лечащим врачом и редко нарушают предписания.

Женщины при некомпенсированном гипотиреозе не смогут зачать. У мужчин при резекции щитовидной железы может развиться бесплодие, если они не будут принимать синтетические гормоны.

Любое оперативное вмешательство опасно для здоровья. Чтобы избежать последствий, важно найти специалиста, который сможет правильно определить диагноз и назначить лечение. Если придется удалять щитовидную железу или ее часть, лучше всего это сделать в специализированной эндокринологической клинике. Соблюдение врачебных рекомендаций станет гарантией сохранения здоровья.

Удаление щитовидки у мужчин и женщин: последствия, осложнения

Решение удалить щитовидную железу полностью или сделать резекцию (частичное удаление) принимает врач на основании клинической ситуации и результатов лабораторных анализов (прежде всего – цитологического и гистологического исследования органа). Основными показаниями для удаления являются прогрессирующие новообразования железы злокачественного и доброкачественного характера: узловые или диффузные опухоли могут угрожать самочувствию и жизни больного.

Лечение послеоперационного гипотиреоза

После удаления щитовидки, перед врачом и пациентом встаёт задача послеоперационной реабилитации. Отсутствие щитовидной железы (или её части) неизбежно приводит к снижению выработки жизненно необходимого тиреоидного гормона. Некоторые медики считают послеоперационный гипотиреоз осложнением, другие рассматривают его как естественное состояние организма, вызванное стрессом – хирургическим вмешательством.

Больным важно осознавать необходимость пожизненной заместительной терапии гормональными препаратами — аналогами тиреоидного гормона. Разработка и внедрение в терапевтическую практику препарата L-тироксин сделало лечение гипотиреоза после резекции и удаления щитовидки эффективным и необременительным для пациента. Этот препарат почти ничем не отличается от тироксина, который продуцируется человеком.

Преимущества этого препарата в следующем:

• Постоянная дозировка лекарства на протяжении всего курса;
• Полное замещение тироксином функции щитовидной железы;
• Однократный ежедневный приём в определённое время;
• Доступная стоимость;
• Высокая биологическая доступность лекарства;
• Эффект после приёма препарата наступает через 1-2 суток: действующее вещество находится в плазме до 7 суток, что позволяет больным чувствовать себя стабильно, даже если они забыли принять препарат.

Анализ крови после курсового применения L-тироксина в течение 2-3 месяцев показывает нормальное содержание тиреотропного гормона. Таким образом, все симптомы гипотиреоза купируются.

Жизнь после операции

В соответствии с разновидностью и степенью тяжести заболевания объём операции также бывает разным. Например, при раковых новообразованиях удаляют не только саму железу, но и близлежащие лимфоузлы. При диффузном токсическом зобе хирурги проводят субтотальную резекцию – щитовидка удаляется почти полностью, за исключением нескольких граммов железистой ткани.

Если удаляется только одна доля железы, то оставшаяся часть полностью берёт на себя гормональную функцию. В этом случае заместительная терапия может не потребоваться. Но обычно назначение гормональной терапии является неизбежным после операции.

Многие люди в силу сложившихся стереотипов боятся даже слова «гормоны» и ни под каким предлогом не хотят их принимать. Однако необходимо знать, что все те опасности и осложнения, приписываемые гормональным препаратам, к тиреоидному гормону отношения не имеют. Скорее всего, если возникает разговор об опасностях, речь идёт о глюкокортикоидах и половых гормонах, приём которых действительно сопряжен с некоторыми последствиями.

Однако в случае тироксина дела обстоят иным образом: если доза подобрана верно, то пациент вообще никак не ощущает последствия приёма гормонов. Количество препарата подбирается таким образом, чтобы восполнить до нормы дефицит собственных гормонов. Таким образом, как человек не ощущает работы щитовидной железы, когда она здорова, так он и не будет ощущать последствий приёма тироксина.

Через два месяца ритм жизни пациентов полностью восстанавливается, однако прооперированным людям необходимо пожизненное динамическое наблюдение у эндокринолога. Раз в полгода или год необходимо сдавать кровь содержание ТГ (тиреоидного гормона) и делать УЗИ шеи.

Возможные осложнения

Сама операция (как и всякое радикальное вмешательство в работу организма) сопряжена с определённым риском. Хирургическое удаление железы может привести вызвать:

• Повреждение возвратного нерва (приводит к потере голоса и дисфагии – нарушению глотания);
• Кровотечение вследствие повреждения крупных кровеносных сосудов;
• Нагноение послеоперационного шва;
• Возникновение послеоперационного тромбоза;
• Гипотиреоидная кома – возникает, если в течение определённого промежутка времени после операции не обеспечить поступление в организм гормона;
• Изменение тембра голоса (во многих случаях обратимое);
• Спазматические явления или онемение рук;
• Повреждение паращитовидных желез (если они необратимы, требуется дополнительная лекарственная коррекция);
• Уменьшение подвижности шеи;
• Головные боли (как правило, имеют временный характер).

Осложнения после операций возникают также в тех случаях, когда доза гормона подобрана неправильно: она может быть избыточной или недостаточной.

Это приводит к возникновению гипертиреоза и гипотиреоза соответственно. Иногда виноваты не врачи, а сами пациенты, которые игнорируют медицинские рекомендации, касающиеся регулярности приёма и строгой дозировки препарата. Препарат назначают на основании анализов и с учетом массы тела.

Инвалидность даётся пациентам только в том случае, если показанием к удалению щитовидной железы была злокачественная опухоль. Поскольку операция в таких случаях достаточно обширна, к тому же лечение иногда требует последующей терапии химиопрепаратами и ионизирующим излучением, человек надолго лишается трудоспособности. В остальных случаях качество жизни пациентов не ухудшается – они могут продолжать работать, заниматься спортом, путешествовать.

Что касается швов и рубцов после операции, которые создают эстетическую проблему, то современные методы хирургии позволяют добиться почти полного отсутствия шрамов. Кроме того, существуют косметологические процедуры, которые сделают послеоперационный шов полностью невидимым.

К оперативным вмешательствам на щитовидной железе относятся: резекция, гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия. При некоторых злокачественных заболеваниях производят полное удаление щитовидной железы вместе с окружающей клетчаткой.

Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба не зависимо от степени увеличения органа и его функции, узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей (рака) щитовидной железы.

При доброкачественных одиночных узлах, удаляют узел в пределах здоровой ткани (экономная резекция). Эннуклеация узла в настоящее время не применяется. При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, базедовой болезни, не поддающейся консервативному лечению, удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щитовидной железы или струмэктомии). В настоящее время несколько изменилась хирургическая тактика при токсических зобах, так как оставление даже незначительного объема ткани железы часто приводит к рецидиву заболевания. Современные хирурги рекомендуют оставлять лишь часть капсулы щитовидной железы.

При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии - верхние и нижние. Последний метод субтотальной, субкапсулярной струмэктомии, разработанный О.В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении базедовой болезни снизилась до десятых долей процента.

При анапластическом раке щитовидной железы железа удаляется вместе с ее наружной фасциальной капсулой. При этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно повреждение паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва в так называемой опасной зоне

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву (рис 23).

При резекции или удалении щитовидной железы следует соблюдать ряд основных моментов: 1) перевязка верхних и нижних щитовидных артерий; 2) отделение железы от трахеи; 3) соблюдение мер предосторожности при работе вблизи от возвратного гортанного нерва; сохранение задней стенки капсулы щитовидной железы с паращитовидными железами; промывание операционной раны в конце операции с целью предупреждения тиреотоксического криза.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1-1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают.

Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап - выделение железы из ее капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулутупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струёй раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсических продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.

Рис. 23. Техника струмэктомии: а - правая доля щитовидной железы вывихнута в рану и ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боковой доли; сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 - концы рассеченных грудино-подъязычных мышц; 3, 6 - края рассеченного париетального листка четвертой фасции; 4, 8 - грудино-ключично-сосцевидные мышцы; 9 - наружная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком четвертой фасции шеи; 10 - собственная фиброзная капсула правой доли щитовидной железы; б - отсечение правой доли щитовидной железы, фиксированной в ране на пальце; начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли; г - швы на капсулу наложены.

Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина.

Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.

Если грудино-щитовидные мышцы остались не рассеченными, ими прикрывают образованные культи боковых долей железы. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края – узловыми шелковыми или капроновыми швами. В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.

В настоящее время техника операции несколько изменилась. При оперативном доступе крайне редко, лишь при значительной степени увеличения, пересекают грудинно-подъязычные мышцы. Доли железы удаляются вместе с капсулой, не затрагивая ее задне-медиальной стенки. Пересечение ткани щитовидной железы всегда производится между зажимами, причем каждый зажим перевязывается отдельно капроном.

При операции и после могут возникнуть следующие осложнения: 1. Кровотечение; 2. Асфиксия; 3. Удаление паращитовидных желез; 4. Повреждение возвратного гортанного нерва; 5. Сдавление возвратного нерва гематомой; 6. Нарушение голоса (осиплость, афония); 7. Воздушная эмболия; 8. Тиреотоксический криз.

Субтотальная резекция щитовидной железы — это оперативное вмешательство, подразумевающее иссечение большей части поврежденного органа и рекомендуемое врачами в рамках лечения эндокринных патологий, не поддающихся консервативной терапии. В результате операции удается сохранить небольшой объем здоровых паренхиматозных тканей, деятельность которых в дальнейшем стимулируется введением гормональных препаратов.

Что такое субтотальная резекция

Субтотальной резекцией в хирургии принято называть частичное иссечение тканей щитовидной железы с сохранением участков долей органа, масса которых не превышает 6 г. Сохраняемые ткани прилегают к гортанным нервам и околощитовидным железам.

В отличие от струмэктомии по Кохеру, предельно субтотальная резекция по Николаеву проводится без иссечения фасциальной капсулы. Резекция доли осуществляется с перевязыванием артерий и вен выше и ниже перешейка, что позволяет снизить кровопотери и способствует минимальной травматизации трахеи, нервов гортани и паращитовидных желез.

Показания к проведению

Резекция правой, левой или обеих долей щитовидной железы выполняется после курса медикаментозной терапии, направленной на снижение активности органа.

Хирургическое лечение показано в том случае, если консервативными методами не удалось добиться регресса заболевания.

Нормализовать баланс гормонов щитовидной железы методом проведения операции по удалению части органа врачи рекомендуют в следующих случаях:

• при наличии множественных узлов;
• если размер узловых образований превышает 35 мм;
• когда доброкачественная опухоль (аденома) прогрессирует слишком быстро;
• при подозрении на перерождение опухоли в злокачественное образование;
• при диагнозе диффузный токсический зоб;
• во время подготовки к зачатию.

В период планирования беременности резекция выполняется, чтобы избежать развития патологии щитовидной железы у плода, которая может возникнуть на фоне повышенной продукции гормонов у матери.

Подготовка

Для того чтобы определить целесообразность и объем субтотальной резекции, в подготовительном периоде проводится комплексное обследование, включающее:

• гормональное исследование (анализ крови на гормоны, вырабатываемые щитовидной железой);
• УЗИ шейного отдела с одновременным исследованием шейных лимфатических узлов;
• гистологический анализ тканей, полученных методом пункции из вовлеченных в опухолевый процесс узлов.

В качестве дополнительных методов обследования эндокринологом могут быть назначены компьютерная или магнитно-резонансная томография, ларингоскопия.

При выраженном гипертиреозе за несколько месяцев до плановой резекции проводится курс медикаментозной коррекции тиреостатиками. В течение двух недель непосредственно перед проведением резекции больной должен принимать йодсодержащие препараты и бетаадреноблокаторы по схеме, рекомендованной врачом. Предоперационная подготовка направлена на снижение кровообращения в области щитовидной железы с целью предотвращения обширных кровоизлияний в момент выполнения резекции.

В экстренных случаях перед субтотальной резекцией щитовидной железы рекомендуется инъекционное введение глюкокортикоидов, повышенных доз йодсодержащих лекарств и тиреостатиков. Перед ургентной резекцией больному нужно сдать анализ крови на свертываемость и сделать кардиограмму.

Как проводится субтотальная резекция щитовидной железы

Дополнительное ультразвуковое обследование назначается в день операции. На основании данных, полученных в ходе предоперационного УЗИ, хирург делает разметку на нижней части шеи, отмечая границы горизонтального разреза и месторасположение вертикальных швов.

Субтотальная резекция проводится под общим наркозом. Анестезирующий препарат вводится после нанесения разметки. Затем пациента укладывают на операционный стол, подкладывая под лопатки специальный валик, чтобы обеспечить оптимальный доступ к зоне вмешательства.

Операция проходит в несколько этапов:

1. Хирург производит разрез по горизонтальной линии разметки. Длина разреза составляет от 2 до 15 см.
2. После рассечения кожи послойно разрезаются жировые ткани, мышцы, поверхностная, вторая и третья шейные фасции. Доступ к капсуле щитовидной железы открывается после отведения лоскута поверхностной фасции и разведения рассеченных тканей.
3. Кровеносные сосуды железы зажимаются и перевязываются. Гортанные нервы выводятся из зоны вмешательства.
4. Возвратный нерв и околощитовидные железы отделяют последовательно, двигаясь снизу.
5. В зависимости от показаний иссекают одну или обе доли щитовидной железы. При обширном метастазировании в ходе резекции иссекаются соседние лимфатические узлы.
6. Рассеченные ткани послойно ушиваются, оставляется дренаж. Швы из кетгута или нерассасывающегося материала накладываются после извлечения дренажной трубки.

Послеоперационный период

Если состояние прооперированного пациента удовлетворительное, его готовят к выписке на третьи сутки после оперативного вмешательства. К ранним негативным последствиям, потенциально возможным сразу после осуществления субтотальной резекции щитовидной железы, относятся:

• нарушенное голосообразование (осиплость, потеря голоса) — следствие поврежденных в ходе операции гортанных нервов;
• приступы удушья, возникающие в результате обильных кровотечений из поврежденных артерий и вен;
• закупорка шейных вен воздухом при нарушении целостности их стенок.

Для того чтобы компенсировать временный дефицит гормонов, наступающий в результате резекции щитовидной железы, пациенту назначается курс заместительной гормональной терапии.

Чтобы избежать поздних осложнений резекции (рецидивов онкозаболевания, гипопаратиреоза, патологического снижения уровня гормонов щитовидной железы) пациенту рекомендуется контроль со стороны эндокринолога.

Вас может заинтересовать:

Удаление узлов щитовидной железы
Подготовка и проведение удаления щитовидки лазером
Симптомы, способы лечения и профилактика аденомы щитовидной железы
До и после операции по удалению щитовидной железы

Субтотальная резекция щитовидной железы — это операция по удалению данного органа почти целиком. После операции незначительные фрагменты тканей железы остаются на поверхности трахеи и других органах горла. Данная операция является крайней мерой в терапии различных опухолей и новообразований в структуре щитовидной железы.

Существует ряд заболеваний щитовидной железы, при которых показана субтотальная резекция. Она применяется в случаях, когда обычная терапия бессильна прекратить рост новообразования и тем более обратить его вспять. Так что резекция необходима в следующих случаях:

1. Операция делается при аденоме ЩЖ.
2. При онкологических заболеваниях щитовидки.
3. При образовании узлового зоба, растущего в теле щитовидки, существует вероятность передавливания трахеи и как следствие, удушья больного.
4. Резекция делается в случаях, когда определить происхождение и тип опухоли не представляется возможным.
5. Существуют заболевания, излечить которые может только резекция щитовидки – Базедова болезнь, болезнь Грейвса и диффузный зоб.
6. Если доброкачественная опухоль переходит в состояние злокачественной.
7. Операция проводится в любом случае, если женщина собирается забеременеть. Ведь в такой ситуации любое гормональное отклонение, обеспеченное пораженной опухолью щитовидкой, крайне опасно. Особенно для развития плода.
8. Если узлы и новообразования стали следствием токсического воздействия на щитовидку.
9. Если узлы и новообразования в теле щитовидки достигли размеров 3 и более см в поперечнике.
10. Если опухоль растёт настолько стремительно, что динамика роста составляет 0.5 см за 6 месяцев.

Подготовительные процедуры

Редко когда субтотальная резекция щитовидки проводится в экстренном режиме. Обычно пациента готовят к операции в течении нескольких месяцев.

Он должен пройти курс приёма тионамидов, примерно за 3 месяца до операции. За 1-2 недели до операции пациенту назначается курс йодита, эта мера предотвращает большой кровоток к телу железы.

Кроме того, врачи следят за тем, что бы у пациента было нормализовано артериальное давление, свёртываемость крови. Так же необходимо что бы общее состояние пациента было хорошим. Он не болел инфекционным заболеванием, и его иммунная система работала удовлетворительно. Для этого пациент проходит курс приема витаминов и минералов.

Если пациент плохо переносит тионамиды, то ему назначают бета-адреноблокаторов, в подходящей для него дозировке. Перед самой операцией, проверяется состояние сердца больного, если оно удовлетворительное, то проводится резекция, если нет, то операция откладывается до стабилизации работы сердца

Проведение резекции

Хирургическое удаление щитовидной железы, проводится в несколько этапов:

1. Перед тем как начать операцию, хирург с помощью ультразвукового оборудования изучает особенности органа, его размер и форму, опухоли в нём. Также важно знать расположение ближайших к щитовидке лимфатических узлов и кровеносных сосудов.
2. Место будущего разреза помечается специальной разметкой.
3. Больной подвергается полному наркозу, за этим следит анестезиолог.
4. Делается разрез кожи над щитовидной железой. Форма и длинна разреза зависит от строения щитовидки, её размера и о того нужно ли удалять лимфатические узлы. Минимальный размер разреза может быть 3 см. а максимальный 15 см.
5. Если опухоль достигла больших размеров, то в коде операции иссекаются мышцы шеи. Но такой практики хирурги стараются избежать, так как после такой операции, больной долгое время будет чувствовать боль в шее, а также у него будет долго держаться отёк и неподвижность.
6. Перевязываются кровеносные сосуды щитовидной железы.
7. Из тела щитовидной железы, выделяется возвратный нерв, по всей своей длине.
8. Щитовидка отделяется от трахеи и околощитовидных желёз.
9. Удаление щитовидной железы проводится поэтапно, поэтому сначала удаляется одна доля органа, затем вторая.
10. Если возникла необходимость, то удаляются и лимфатические узлы щитовидной железы.
11. Если мышцы шеи были повреждены, то они сшиваются с параллельной установкой дренажа по системе Блейка. Данная система позволяет обеспечить отток крови от операционного поля и ускорить заживление раны.
12. Кожа на горле сшивается косметическим швом, что бы после заживления следов от операции было не видно. Материал при этом может быть самым разнообразным – нерассасывающиеся нити, рассасывающиеся нити или вообще специальный клей.

Данная операция была разработана и описана доктором Кохером, поэтому по сей день она так и называется резекция щитовидки по Кохеру.

Осложнения после операции

После операции возможны осложнения. Они возникают или сразу после резекции или спустя какое-то время. Многие осложнения возникают по вине операционной команды, рецидив возможен только в 20% случаев:

1. Кровотечение. Оно называется ранним осложнением и при попадании в гортань пожжет вызвать удушье, и даже смерть пациента.
2. При случайном повреждении нерва управляющего голосовыми связками, голос пожжет измениться или вообще пропасть.
3. Поздним осложнением называется гипотиреоз, это острая нехватка гормонов в организме, вызывных отсутствием щитовидной железы.
4. Гипопаратиреозом называется ситуация когда щитовидка удалена вместе с паращитовидной железой.
5. В редких случаях имеет место рецидив токсичного, диффузного зоба.

При удалении железы последствия могут быть опасными только в случае неправильной подготовки операции или ошибок вовремя самой процедуры. То есть зависит успех резекции от профессионализма хирурга, и его команды.

Постоперационная терапия

Щитовидная железа, являясь органом эндокринной системы человека, синтезирует массу необходимых организму гормонов. В виду этого, после её удаления, больной проходит терапию синтетическими гормонами, для того, что бы функции организма работали без перебоев.

Больному назначается курс l-тироксина или радиоактивного йода. Также ему назначается Эутирокс или L-тироксин.

В послеоперационный период, в течение 6 месяцев больной наблюдается у эндокринолога по месту жительства. Там он регулярно осматривается с помощью ультразвукового оборудования и сдаёт анализы на уровень гормонов в крови.

До конца своей жизни, больной будет принимать синтетические гормоны. Если он прекратит это делать, в организме начнут развиваться опасные для жизни патологии, а внутренние органы могут просто перестать функционировать.

Однако, если больной выполняет все предписанные врачом назначения и процедуры, соблюдает определенную диету и ведёт правильный образ жизни, то его жизнь протекает комфортно и долго, без ухудшения качества. Об этом сообщается человеку, готовящемуся к удалению щитовидки.

Диета будет не очень строгая, из рациона придётся удалить крайне острые блюда и большие порции жареного, жирного мяса. Всё остальное можно есть без опасений.

Придётся отказаться от алкоголя и курения, но эти привычки опасны для любого организма, а пациенту без щитовидной железы, тем более нельзя курить.

Без щитовидной железы можно заниматься спортом, за исключением видов спорта связанных с поднятием тяжестей. Без щитовидной железы женщина сможет рожать, главное придерживаться предписанного курса синтетических гормонов и других препаратов.

Мужчина без щитовидной железы может стать отцом. Так что жизнь с удаленной щитовидной железой может быть полной, качественной и долгой.

Субтотальную резекцию щитовидной железы, считающуюся самым результативным методом терапии тиреотоксикоза (состояния, обусловленного повышенным уровнем тиреоидных гормонов) выполняют на протяжении уже почти шести десятилетий.

Ее выполнение помогает существенно улучшить качество жизни прооперированного пациента.

Понятие

Субтотальной резекцией щитовидной железы называют хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют большую часть этого органа, однако незначительное (от четырех до шести граммов) количество его тканей оставляют на боковых поверхностях паращитовидных желез, трахеи и гортанного нерва.

После выполнения этой операции необходимо заместительное лечение L-Тироксином.

Показания

Операция субтотальной резекции щитовидной железы показана при выявлении:

• разных стадий ;
• злокачественных наростов неясной этиологии;
• болезни Хашимото – хронического недуга, чаще всего диагностируемого у женщин, при котором иммунная система вырабатывает антитела к клеткам собственной щитовидной железы;
• диффузного зоба (именуемого базедовой болезнью или болезнью Грейвса);
• узловых образований, возникающих у мужчин на фоне диффузно-токсического зоба;
• высокой вероятности малигнизации небольших ;
• опухолевых узлов, диаметр которых превышает 3,5 см;
• узлового зоба, приводящего к сдавливанию прилежащих тканей и чреватого развитием удушья;
• тревожной динамики, характеризующейся высокой (более 0,5 см в течение шести месяцев) скоростью увеличения опухолевого узла.

Хирургическое лечение патологий щитовидной железы рекомендовано женщинам, планирующим наступление беременности, а также пациентам, отмечающим крайне низкую результативность медикаментозной терапии.

Подготовка к операции

Операция субтотальной резекции щитовидной железы требует достаточно длительной предоперационной подготовки.

• Не менее чем за три месяца до нее лечащий врач назначает больному тиреостатики – лекарственные препараты, способствующие снижению гипертиреоза за счет угнетения выработки тиреоидных гормонов.
• За две недели до оперативного вмешательства пациент начинает принимать бета-адреноблокаторы и йодсодержащие медикаменты , подавляющие способность щитовидки вырабатывать тиреоидные гормоны. Еще одной целью медикаментозной подготовительной терапии является некоторое снижение кровоснабжения щитовидной железы. Благодаря этой мере удается снизить интенсивность кровотечения, сопровождающего операцию и вероятность послеоперационных кровопотерь.
• Если имеются показания к проведению срочной операции, больному назначают йодсодержащие препараты, тиреостатики и глюкокортикостероиды в повышенной дозировке: это позволяет избежать наступления тиреотоксического криза.
• Назначение бета-адреноблокаторов показано как до операции, так и после нее.

В предоперационный период пациент должен пройти через целый ряд стандартных лабораторных исследований:

• анализ крови на наличие антител к ВИЧ, гепатитам, сифилису.

Среди лабораторных анализов особое значение имеют:

• показатели, характеризующие уровень тиреоидных гормонов в крови;
• результаты патоморфологической диагностики, полученные путем выполнения тонкоигольной пункционной биопсии опухолевых узлов.

Список аппаратных исследований довольно внушителен. Больной обязан пройти:

• Ультразвуковое исследование щитовидной железы и шейных лимфоузлов. С его помощью удается определить расположение и размеры узлов и опухолевых новообразований, а также анатомические особенности зоны будущего оперативного вмешательства.
• Ларингоскопию – диагностическую процедуру, дающую возможность визуальной оценки состояния голосовых связок и гортани.
• Процедуру компьютерной томографии шеи.
• Радионуклидное диагностическое исследование (сцинтиграфию), позволяющее осуществить визуальную оценку степени гормональной активности опухолевых очагов и неизмененной тиреоидной ткани.
• Флюорографию.

В ходе медицинского исследования больной должен посетить кабинет терапевта. Проанализировав данные, полученные в ходе вышеперечисленных исследований, бригада специалистов, состоящая из лечащего хирурга и анестезиолога, назначает дату будущей операции.

Пациент при этом получает указание о необходимости отказа от употребления любых жидкостей и еды за четырнадцать часов до хирургического вмешательства.

Ход операции

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву

Этот вид хирургического вмешательства, разработанный известным советским хирургом-эндокринологом О. В. Николаевым, представляет собой операцию, почти не связанную с риском повреждения околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва.

Термин «субтотальная» в названии операции указывает на то, что в ходе ее выполнения хирург удаляет ткани щитовидной железы практически в полном объеме, а термин «субфасциальная» – на то, что резекция осуществляется под фасциальной капсулой этого органа.

Щадящий (по отношению к околощитовидным железам и возвратному гортанному нерву) характер данного хирургического вмешательства обусловлен топографией щитовидной железы. Поскольку околощитовидные железы локализованы под фасциальной капсулой, а возвратный гортанный нерв – снаружи, хирургические манипуляции, осуществляемые внутри этой капсулы, не представляют угрозы для вышеупомянутого нерва.

Неприкосновенность околощитовидных желез осуществляется за счет сохранения тонкого слоя тканей на задней поверхности щитовидной железы.

Начиная операцию, хирург делает поперечный дугообразный надрез, расположенный чуть выше (не более 1,5 см) яремной вырезки грудины. Для получения доступа к щитовидной железе он рассекает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную мышцу шеи (с захватом поверхностной фасции).

После оттягивания образовавшегося лоскута к верхнему краю щитовидного хряща специалист выполняет рассечение второй и третьей фасции шеи, располагая продольный разрез точно посередине: между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами.

Чтобы обнажить щитовидную железу, хирург производит поперечное рассечение грудино-подъязычной мышцы (иногда аналогичным образом приходится рассекать и грудино-щитовидную мышцу).

Для блокировки нервного сплетения фасциальной капсулы и облегчения выведения из нее щитовидной железы под фасциальную капсулу вводят раствор (0,25%) новокаина. Щитовидную железу, выведенную из капсулы, резецируют, а кровотечение останавливают при помощи специальных зажимов.

Убедившись в надежности гемостаза, приступают к сшиванию краев фасциальной капсулы путем накладывания непрерывного кетгутового шва. Для сшивания грудино-подъязычной мышцы применяют кетгутовые п-образные швы; для сшивания краев фасций – кетгутовые узловые швы. Ушивание кожных краев осуществляют с помощью узловых синтетических или шелковых швов.

Осторожно! Видео показывает ход субтотальной резекции щитовидной железы (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка по Бильрот

Операции субтотальной резекции выполняют и на желудке. Резекцией желудка называется оперативное вмешательство, направленное на удаление значительной его части с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Под дистальной резекцией желудка подразумевают удаление его нижней части. К категории дистальных резекций желудка относится:

• операция, состоящая в удалении его антрального отдела (расположенного в нижней части желудка и занимающегося перетиранием, смешиванием и проталкиванием пищевого комка через сфинктер);
• субтотальная резекция, состоящая в удалении большей части желудка и оставляющая лишь небольшой его участок в верхней части пищеварительного органа.

При проксимальной резекции желудка производят удаление всей его верхней части вместе с кардиальным сфинктером, разделяющим желудок и пищевод; нижнюю часть пищеварительного органа (в той или иной степени) сохраняют.

При наличии экзофитного злокачественного новообразования небольших размеров, локализующегося в нижней трети желудка, может быть проведена субтотальная резекция желудка одним из способов, предложенных немецким хирургом Теодором Бильротом:

• Первый вариант восстановления непрерывности ЖКТ, получивший название Бильрот I, начинается с удаления двух третей желудка. После этого производят частичное ушивание его центральной культи. Размеры оставляемого просвета должны соответствовать диаметру двенадцатиперстной кишки, поскольку на следующем этапе операции между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка формируют анастомоз способом «конец в конец». После резекции, выполненной этим способом, сохраняется возможность анатомо-физиологического продвижения пищевого комка вместе с желчью. Главным достоинством операций этого типа является скорость выполнения и их техническая простота. У данной методики есть два недостатка: наличие стыка сразу трех швов и вероятность натяжения тканей в верхней части анастомоза. Каждый из этих недостатков может спровоцировать прорезывание швов, сделав анастомоз несостоятельным. Избежать этого осложнения можно, безукоризненно владея техникой выполнения операции.
• Второй вариант этой методики (Бильрот II) предусматривает формирование широкого гастроэнтероанастомоза между началом тощей кишки и культей желудка, наложенного способом «бок в бок». К этому способу прибегают в том случае, если сформировать анастомоз вышеописанным способом не удается.

Осторожно! На видео лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Преимущества и риски

Операция субтотальной резекции щитовидной железы чревата развитием целого ряда осложнений, сопряженных с риском:

• обильных внутренних кровотечений (в случае повреждения кровеносных сосудов), опасных развитием удушья при попадании крови в дыхательные пути;
• воздушной эмболии, возникающей в результате повреждения шейных вен;
• гнойносептических (самую большую опасность представляет флегмона шеи) осложнений;
• случайного удаления околощитовидных желез, чреватого развитием метаболических нарушений (самым ярким из них является гипопаратиреоз – болезнь, вызванная недостатком паратгормона);
• серьезного повреждения возвратного гортанного нерва, ответственного за иннервацию голосового аппарата и способного стать причиной появления афонии (утраты голосовой звучности) и осиплости голоса;
• паралича голосовых связок, возникающего при двустороннем травмировании гортанного нерва;
• обструкции дыхательных путей;
• развития послеоперационного тиреотоксикоза, основными проявлениями которого являются: выраженная тахикардия, тремор рук, состояние беспокойства, сильная утомляемость. Это состояние может развиться вследствие неправильного подбора гормонального лечения;
• вероятного (в каждом пятом случае) возникновения рецидива.

Главным преимуществом субтотальной резекции щитовидной железы является то обстоятельство, что после нее не требуется пожизненное гормонозаменяющее лечение, поскольку благодаря сохранению части железистой ткани возможно продолжение выработки гормонов, причем в достаточном для организма количестве.

Кроме этого, после операции:

• Отпадает необходимость в частой сдаче дорогостоящих анализов на гормоны.
• Пациент избавляется от изнуряющего состояния, характеризующегося частой сменой гипотиреоза гипертиреозом.
• Избавившись от необходимости приема токсичных тиреостатических препаратов, женщины могут вынашивать и рожать детей.

Восстановительная терапия

После субтотальной резекции щитовидной железы пациенту назначают синтетические гормонозамещающие лекарственные средства (наиболее востребованными являются эутирокс и L-Тироксин), призванные восполнить временную нехватку собственных тиреоидных гормонов и нормализовать протекание вегетативных процессов.

Чтобы своевременно выявлять и предотвращать возникновение всевозможных патологий, пациент должен регулярно (не реже двух раз в год) посещать своего лечащего эндокринолога. Контроль его состояния осуществляется путем:

• прохождения ультразвукового исследования;
• выполнения сцинтиграфии;
• сдачи анализа крови на гормоны.

При наличии показаний эндокринолог осуществит коррекцию ежедневной дозировки гормональных препаратов.

Стоимость

Граждане Российской Федерации, имеющие определенные показания для резекции щитовидной железы, могут воспользоваться полисом обязательного страхования, дающим право на выполнение бесплатной операции.

В клиниках Москвы стоимость хирургического лечения складывается сразу из нескольких составляющих. На нее влияет:

• уровень сложности хирургического вмешательства;
• объем осуществляемой резекции;
• квалификация специалиста, выполняющего операцию;
• длительность пребывания пациента в стационаре;
• рейтинг лечебного учреждения.

Таким образом, стоимость резекции щитовидной железы в условиях платных московских клиник колеблется в чрезвычайно широких пределах: от 12 000 до 103 000 рублей.