MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY
VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA
"ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA GOMEL"
Kurz operatívnej chirurgie
a topografická anatómia
Fakulta lekárskej diagnostiky 4. roč
Schválené na porade oddelenia
Protokol č. _____ zo dňa „____“ 2006
PREDMET: CHIRURGICKÁ ANATÓMIA BRUŠNEJ DUTINY. TOPOGRAFIA TELES HORNÝCH PODLAŽÍ
BRUŠNÝ
Vzdelávacia a metodická príručka pre žiakov
Kandidát lekárskych vied, docent Doroshkevich E.Yu.
asistent Yakunin Z.A.
GOMEL 2006
I. Relevantnosť témy
V chirurgickej praxi dominujú chirurgické zákroky na brušných orgánoch. V práci chirurgického oddelenia prevládajú chirurgické zákroky ako apendektómia, cholecystektómia a operácie hernie v rozsahu od 96 do 98 %. Preto je štúdium chirurgickej anatómie brucha veľmi dôležité, hlavne na určenie polohy orgánov vo vzťahu k sebe navzájom. Iba to môže viesť chirurga alebo praktického lekára pri vykonávaní operácií alebo pri stanovovaní lokálnej diagnózy.
II. Účel lekcie:
Preštudujte si topografiu orgánov horného poschodia brušnej dutiny.
III. Ciele lekcie:
1. Poznať topografiu pečene; kostra, holotopia, syntopia; rozdelenie na akcie a segmenty; prekrvenie, inervácia, lymfodrenáž.
2. Študovať štruktúru žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest (vpravo), vľavo pečeňové, cystické a spoločné žlčové cesty, hepatoduodenálne spojenie.
3. Poznať holotopiu, kostru, syntopiu, zdroje krvného zásobenia a inervácie sleziny a pankreasu.
4. Byť schopný umiestniť šev Kuznetsov-Pensky a Opel na organokomplex.
IV. Základné študijné otázky:
1. Dutina brušná a jej poschodia.
2. Topografia pobrušnice a jej priebeh, vaky, záhyby, väzy, vrecká, kanály, dutiny.
3. Topografia orgánov horného poschodia brušnej dutiny.
4. Topografia žalúdka, dvanástnika, prekrvenie, inervácia a lymfatická drenáž.
5. Topografia pečene, moderné predstavy o segmentálnej štruktúre pečene.
6. Chirurgická anatómia žlčníka.
7. Topografia pankreasu a sleziny, ich prekrvenie a inervácia.
V. Podporný materiál k téme:
2. Chirurgické nástroje.
3. Materiál na šitie.
4. Študijné tabuľky:
č. 74. Resekcia pečene.
č. 99. Svaly hrudníka a brucha
Číslo 109. Bránica novorodenca.
5. Náučný film:
VI. Materiály na sledovanie zvládnutia témy:
1. Skeletotopia pečene.
2. Holotopia a syntopia pečene.
3. Stavba pečene: rozdelenie na laloky a segmenty.
4. Krvné zásobenie, inervácia, lymfodrenáž.
5. Štruktúra žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest.
6. Topografia hepatoduodenálneho väziva.
7. Topografia sleziny: holotopia, syntopia, krvné zásobenie, inervácia.
8. Chirurgická anatómia pankreasu: holotopia, syntopia, krvné zásobenie, inervácia.
9. Hemostatické stehy.
VII Úlohy na vlastnú prípravu a UIRS.
1. Segmentová štruktúra pečene a „anatomické“ resekcie tohto orgánu.
2. Segmentová štruktúra sleziny a metódy jej resekcie.
3. Moderné metódy chirurgických zákrokov pri poraneniach a ochoreniach pankreasu.
4. Operácie: laparoskopia a laparotómia. Indikácie a technika.
VII. Odpovede na kontrolné (tréningové) otázky.
Brušná dutina a jej poschodia.
Priečny tračník a jeho mezentérium tvoria priehradku, ktorá rozdeľuje brušnú dutinu na dve poschodia – horné a spodné.
V hornom poschodí brušnej dutiny sa nachádzajú: pečeň, žalúdok, slezina, pankreas, horná polovica dvanástnika. Pankreas sa nachádza za peritoneom; napriek tomu sa považuje za orgán brušnej dutiny, pretože chirurgický prístup k nemu sa zvyčajne vykonáva prerezaním. V dolnom poschodí: slučky tenkého čreva (s dolnou polovicou dvanástnika) a hrubého čreva.
Topografia pobrušnice a jej priebehu, burzy, väzy, vrecká, kanály, dutiny.
Peritoneum je serózna membrána. Skladá sa z temennej pobrušnice, ktorá lemuje stenu brucha, a viscerálnej pobrušnice, ktorá pokrýva brušné orgány. Medzi listami je štrbinový priestor nazývaný peritoneálna dutina a obsahuje malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje povrch orgánov.
Parietálne pobrušnice lemuje vnútornú stranu prednej a bočnej steny brucha, hore smeruje k bránici, dole k veľkej a malej panve, vzadu nedosahuje chrbticu, čím obmedzuje retroperitoneálny priestor.
Vzťah viscerálneho pobrušnice k orgánom nie je vo všetkých prípadoch rovnaký. Niektoré orgány ho pokrývajú zo všetkých strán a sú umiestnené intraperitoneálne: žalúdok, slezina, tenké, slepé črevo, priečne, hrubé črevo a sigmoid, črevá a niekedy aj žlčník. Sú úplne pokryté pobrušnicou. Niektoré orgány sú z troch strán pokryté viscerálnym peritoneom, t.j. sú uložené mezoperitoneálne: pečeň, žlčník, vzostupný a zostupný tračník, začiatočné a koncové úseky dvanástnika.
Niektoré orgány sú pokryté pobrušnicou len z jednej strany - extraperitoneálne: dvanástnik, pankreas, obličky, močový mechúr.
Po stranách sú umiestnené vzostupné a zostupné hrubé črevo pravý a ľavý kanál brušná dutina, ktorá vznikla v dôsledku prechodu pobrušnice z bočnej steny brucha do hrubého čreva. Pravý kanál má spojenie medzi horným poschodím a spodným. Pri perforácii vredu môže obsah preniknúť do pravej bedrovej oblasti a simulovať zápal slepého čreva. V ľavom kanáli nie je spojenie medzi hornými a dolnými poschodiami kvôli prítomnosti bránicovo-slezinového väzu.
Brušné dutiny.
Pravý sínus: vpravo – vzostupné hrubé črevo; nad - priečnym tračníkom, vľavo - mezentériom tenkého čreva. Ľavý sínus: vľavo je zostupný tračník, dole je vchod do panvovej dutiny, vpravo je mezentérium tenkého čreva.
Tašky. Omentál burza: vpredu – menšie omentum a gastrokolické väzivo, vzadu – parietálne brušné väzivo; hore - pečeň a bránica, dole - priečny tračník, vľavo - gastrosplenické a diafragmaticko-slezinové väzy. Komunikuje s peritoneálnou dutinou cez omentálne foramen: vpredu - hepato-dvanástnikovým väzivom, dole - duodenálno-renálnym väzom, za - hepatorenálnym väzom, hore kaudátnym lalokom pečene.
Pravá pečeňová burza: zhora ohraničená šľachovitým stredom bránice, dole bránicovou plochou pravého laloka pečene, vzadu pravým koronárnym väzivom, vľavo falciformným väzom, vpravo svalovou časťou bránice . Je to miesto subfrenických abscesov. Ľavý pečeňový vak je zhora ohraničený bránicou, vzadu ľavým koronárnym väzivom pečene, vpravo falciformným väzom, vľavo ľavým trojuholníkovým väzivom pečene, dole bránicovou plochou ľavého laloka pečeň.
Pregastrický vak je zhora ohraničený ľavým lalokom pečene, vpredu parietálnym peritoneom, vzadu dolným omentom a prednou plochou žalúdka, dole priečnym tračníkom.
Vrecká:
Prvé vrecko je malý otvor umiestnený na ľavej strane tela druhého bedrového stavca, ktorý zodpovedá križovatke dvanástnika a jejuna. Vpravo je vrecko ohraničené ohybom duodena-jejunálneho ohybu, nad a vľavo záhybom pobrušnice, v ktorom prechádza dolná mezenterická žila.
Druhé vrecko: hore je ohraničené ileokolickým záhybom, dole terminálnym ileom a zvonku počiatočným úsekom vzostupného hrubého čreva.
Tretie vrecko: v hornej časti je obmedzené terminálnym ileom, za - mezentériom slepého čreva a vpredu - ileocekálnym záhybom pobrušnice.
Štvrté vrecko je ohraničené vpredu cékom, vzadu parietálnym peritoneom a zvonka cékovým záhybom peritonea.
Piate vrecko: nachádza sa vľavo, pri koreni mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva.
V dolnom poschodí brušnej dutiny. Existujú dva laterálne peritoneálne kanály (pravý a ľavý) a dva mezenterické - mezenterické dutiny (pravý a ľavý).
Pravý subfrenický priestor alebo pravá pečeňová burza, bursa hepatica dextra,
ohraničený nad a vpredu bránicou, zospodu superoposteriórnym povrchom pravého laloka
pečeň, za - pravé koronárne a pravé trojuholníkové väzy pečene, vľavo - falciformné
pečeňové väzivo. V jeho hraniciach sa často tvoria takzvané subfrenické abscesy, ktoré sa vyvíjajú ako komplikácie hnisavého apendicitídy, cholecystitídy, perforovaných vredov žalúdka, dvanástnika a pod. Zápalový exsudát tu vystupuje najčastejšie pozdĺž pravého laterálneho kanála z pravej ilickej jamky alebo z lonovej jamky. subhepatický priestor pozdĺž vonkajšieho okraja pečene.
Ľavý subdiafragmatický priestor pozostáva z dvoch častí, ktoré spolu široko komunikujú: pregastrická burza, ľavá pečeňová burza,
Priestor medzi ľavým lalokom pečene pod a bránicou nad a vpredu, bursa hepatica sinistra, je ohraničený vpravo falciformným väzom, vzadu ľavou časťou koronárneho väzu a ľavým trojuholníkovým väzom pečene.
Pregastrická burza, bursa pregastrica,
ohraničené vzadu menším omentom a žalúdkom, vpredu a hore bránicou, ľavým lalokom pečene a prednou brušnou stenou a vpravo falciformným a okrúhlym väzivom pečene.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať laterálnej časti bursa pregastrica, ktorá sa nachádza laterálne od väčšieho zakrivenia žalúdka a obsahuje slezinu. Tento úsek je obmedzený na ľavý a zadný lig. phrenicolienale, nad - lig. Gastrolien a l a bránica, dole - lig. phrenicocolicum.
Tento priestor sa nachádza okolo sleziny, nazýva sa slepý vak sleziny, saccus caecus lienis a môže byť pri zápalových procesoch ohraničený od mediálneho úseku bursa pregastrica.
Ľavý subfrenický priestor je oddelený od ľavého laterálneho kanála dobre ohraničeným ľavým diafragmaticko-kolikovým väzom, lig. phrenicocolicum sinistrum a nemá s ním žiadnu voľnú komunikáciu. Abscesy vznikajúce v ľavom subdiafragmatickom priestore v dôsledku komplikácií perforovaných žalúdočných vredov, hnisavých ochorení pečene a pod. sa môžu šíriť zľava do slepého vaku sleziny a vpredu zostupovať medzi prednú stenu žalúdka a hornú časť žalúdka. povrchu ľavého laloku pečene k priečnemu hrubému črevu a pod.
Subhepatálny priestor, bursa subhepatica, sa nachádza medzi spodným povrchom pravého laloku pečene a mezokolónom s priečnym tračníkom, vpravo od porta hepatis a omentálneho otvoru. Hoci je tento priestor z morfologického hľadiska jednotný, patomorfologicky ho možno rozdeliť na
predné a zadné časti. Takmer celý peritoneálny povrch žlčníka a horný vonkajší povrch dvanástnika smerujú k prednej časti tohto priestoru. Zadná časť, ktorá sa nachádza na zadnom okraji pečene, vpravo od chrbtice, je najmenej prístupná oblasť pod priestorom pečene - vybranie nazývané hepato-renálny reces. absces-
Symptómy, ktoré vznikajú v dôsledku perforácie dvanástnikového vredu alebo purulentnej cholecystitídy, sú najčastejšie lokalizované v prednej časti; periapendikálny absces sa šíri najmä do zadnej časti subhepatálneho priestoru.
Omentálna burza, bursa omentalis, sa nachádza za žalúdkom, vyzerá ako štrbina a je najizolovanejším priestorom v hornom poschodí brušnej dutiny. Voľný vstup do omentálnej burzy je možný len cez omentálny otvor, foramen epiploicum, nachádzajúci sa v blízkosti porta hepatis. Vpredu ho obmedzuje hepatoduodenálne väzivo, lig. hepatoduodenale, vzadu - temenná peritoneum pokrývajúca v. cava inferior, a hepatorenálny väz, lig. hepatorenálny; hore - kaudátny lalok pečene a dole - obličkovo-dvanástnikové väzivo, lig. duodenorenale a pars superior duodeni. Otvor upchávky má rôzne veľkosti. Počas zápalových procesov môže byť uzavretá
adhézie, výsledkom čoho je úplná izolácia omentálnej burzy.
Tvar omentálnej burzy je veľmi zložitý a individuálne sa mení. V ňom je možné rozlíšiť prednú, zadnú, hornú, dolnú a ľavú stenu a vpravo - vestibul omentálnej burzy.
Predsieň omentálnej burzy, vestibulum bursae omentalis, jej najpravejšia časť, sa nachádza za hepatoduodenálnym väzivom a je ohraničená caudatálnym lalokom pečene a pobrušnicou, ktorá ho pokrýva, zospodu dvanástnikom a zozadu obalom parietálneho peritonea. dolná dutá žila.
Prednou stenou omentálnej burzy je omentum menšie (lig. hepatogastrium a lig. hepatoduodenale), zadná stena žalúdka a lig. gastrocolicum; zadná - parietálna vrstva pobrušnice, ktorá tu pokrýva pankreas, aortu, dolnú dutú žilu a nervové plexusy horného poschodia brušnej dutiny;
horná - chvostový lalok pečene a čiastočne bránica; dolné - priečne mezenterium
hrubé črevo; vľavo - slezina a jej väzy - lig. gastrolienal et phrenicolienale.
Omentálna burza môže byť aj miestom vzniku hnisavých procesov v dôsledku perforovaných žalúdočných vredov, hnisavých ochorení pankreasu a pod.. V takýchto prípadoch je zápalový proces obmedzený na hranice omentálnej burzy, a keď omentálne foramen zarastie zrastmi, zostáva izolovaný od zvyšku brušnej dutiny.
Chirurgický prístup k omentálnej burze sa najčastejšie realizuje disekciou lig. gastrocolicum je bližšie k ľavému ohybu hrubého čreva cez mesocolon transversum.
Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) sa nachádza vpravo od koreňa mezentéria; mediálne a inferiorne je ohraničená mezentériom tenkého čreva, nadradene mezentériom priečneho tračníka a vpravo vzostupným tračníkom. Parietálne pobrušnice lemujúce tento sínus prilieha k zadnej brušnej stene; za ním leží pravá oblička, močovod, cievy pre cékum a vzostupná časť hrubého čreva.
Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je o niečo dlhší ako pravý. Jeho hranice: nad - mezentéria priečneho tračníka (úroveň II bedrového stavca), laterálne - zostupná časť hrubého čreva a mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, mediálne - mezentéria tenkého čreva. Ľavý sínus nemá spodnú hranicu a pokračuje do panvovej dutiny. Pod parietálnym peritoneom prechádza aorta, žily a tepny do konečníka, sigmatu a zostupnej časti hrubého čreva; Nachádza sa tam aj ľavý močovod a dolný pól obličky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišuje pravý a ľavý laterálny kanál.
Pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter) je úzka medzera, ktorá je ohraničená bočnou stenou brucha a vzostupnou časťou hrubého čreva. Zhora kanál pokračuje do pečeňovej burzy (bursa hepatica) a zdola cez ilickú jamku komunikuje s dolným dnom peritoneálnej dutiny (panvová dutina).
Ľavý laterálny kanál (canalis lateralis sinister) sa nachádza medzi laterálnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti je ohraničený bránicovo-kolikovým väzom (lig. phrenicocolicum dextrum), v dolnej časti ústí kanál do ilickej jamky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sú početné priehlbiny tvorené záhybmi pobrušnice a orgánov. Najhlbšie z nich sa nachádzajú v blízkosti začiatku jejuna, terminálnej časti ilea, céka a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva. Tu popisujeme len tie vrecká, ktoré sa vyskytujú neustále a sú jasne definované.
Recessus duodenum-jejunalis (recessus duodenojejunalis) je ohraničený peritoneálnym záhybom koreňa mezentéria hrubého čreva a flexura duodenojejunalis. Hĺbka priehlbiny sa pohybuje od 1 do 4 cm. Je charakteristické, že záhyb pobrušnice, ktorý ohraničuje túto priehlbinu, obsahuje snopce hladkého svalstva.
Horný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis superior) sa nachádza v hornom rohu tvorenom cékom a terminálnym úsekom jejuna. Táto depresia je zreteľne vyjadrená v 75% prípadov.
Dolný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis inferior) sa nachádza v dolnom rohu medzi jejunom a cékom. Na laterálnej strane je tiež ohraničený červovitým apendixom spolu s jeho mezentériom. Hĺbka výklenku je 3-8 cm.
Postkolický recesus (recessus retrocecalis) je nestabilný, vzniká v dôsledku záhybov pri prechode parietálneho pobrušnice na viscerálny a nachádza sa za cékom. Hĺbka vybrania sa pohybuje od 1 do 11 cm, čo závisí od dĺžky céka.
Recessus intersigmoideus (recessus intersigmoideus) sa nachádza v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva vľavo.
Obsah témy "Topografia sleziny. Spodné poschodie brušnej dutiny.":Dva mezenterické dutiny sa tvoria na oboch stranách mezentéria tenkého čreva.
Pravý mezenterický sínus, sinus mesentericus dexter, je zhora ohraničená mezentériom priečneho tračníka, vpravo vzostupným tračníkom, vľavo a dole mezentériom tenkého čreva a terminálnym ileom.
Predný pravý mezenterický sínusčasto pokryté väčším omentom. V zadnej časti je sínus obmedzený parietálnym peritoneom, ktorý ho oddeľuje od retroperitoneálneho priestoru. Sínus je zvyčajne vyplnený slučkami tenkého čreva. V rámci pravého sínusu, pod parietálnym peritoneom, sa nachádza dolná dutá žila, pravý močovod, testikulárne (ovariálne) cievy a nervy.
Dolný pravý mezenterický sínus uzavretý terminálnym ileom a jeho mezentériom.
teda pravý mezenterický sínus izolované od panvy. Pravý mezenterický sínus je spojený iba s ľavým mezenterickým sínusom nad duodenojejunálnym ohybom.
Vznikajúci v pravom sínuse akumulácie patologických tekutín sú najskôr obmedzené na hranice tohto sínusu. Keď je telo v horizontálnej polohe, pravý horný roh sínusu je najhlbší. Pri zápalových procesoch v brušnej dutine sa tu môže hromadiť exsudát.
Ľavý mezenterický sínus
Ľavý mezenterický sínus, sinus mesentericus sinister, sa nachádza vľavo a smerom nadol od koreňa mezentéria tenkého čreva. Zhora je ohraničený mezentériom priečneho tračníka, vľavo zostupným tračníkom a mezentériom sigmoidálneho tračníka a vpravo mezentériom tenkého čreva. Zadná stena, rovnako ako pravá, je parietálny peritoneum. Pod ňou je viditeľná aorta, dolná mezenterická artéria a ľavý močovod.
Ľavý mezenterický sínus viac doprava. Ľavý mezenterický sínus tiež vyplnené slučkami tenkého čreva a pokryté priečnym tračníkom a väčším omentom. Najhlbšie miesto je ľavý horný roh sínusu.
Ľavý mezenterický sínus na rozdiel od pravej široko komunikuje s panvovou dutinou.
Vonkajšie od vzostupného a zostupného hrubého čreva sa tvorí pobrušnica, ktorá prechádza zo stien brušnej dutiny do čreva parakolické drážky(kanály), sulci paracolici.
Vzdelávacie video anatómia podláh, kanálikov, tašiek, peritoneálnych vreciek a omentálnych otvorov
Pobrušnica (peritoneum) pokrýva steny brušnej dutiny a vnútorných orgánov; jeho celková plocha je cca 2 m2. Vo všeobecnosti sa pobrušnica skladá z parietálnej (peritoneum parietale) a viscerálnej (peritoneum viscerale). Parietálne pobrušnice vystiela brušné steny, viscerálne pobrušnice vnútorné strany (obr. 275). Zdá sa, že oba listy, ktoré sa navzájom dotýkajú, kĺžu jeden po druhom. Tomu napomáhajú svaly brušných stien a pretlak v črevnej trubici. Medzera medzi listami obsahuje tenkú vrstvu seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje povrch pobrušnice, čím uľahčuje premiestňovanie vnútorných orgánov. Keď parietálne pobrušnice prechádza do viscerálneho pobrušnice, vytvárajú sa mezentérie, väzy a záhyby.
Pod pobrušnicou takmer všade leží vrstva subperitoneálneho tkaniva (tela subserosa), pozostávajúca z voľného a tukového tkaniva. Hrúbka subperitoneálneho tkaniva v rôznych častiach brušnej dutiny je vyjadrená v rôznej miere. Na prednej brušnej stene je jeho výrazná vrstva, ale vlákno je obzvlášť dobre vyvinuté okolo močového mechúra a pod pupočnou jamkou. Je to spôsobené tým, že pri natiahnutí močového mechúra jeho vrchol a telo vychádzajú spoza symfýzy a prenikajú medzi f. transversalis a parietálne peritoneum. Subperitoneálne tkanivo malej panvy a zadnej brušnej steny je reprezentované hrubou vrstvou, ale táto vrstva chýba na bránici. Subperitoneálne tkanivo je dobre vyvinuté v mezentériu a peritoneálnom omente. Viscerálne pobrušnice je najčastejšie zrastené s orgánmi a subperitoneálne tkanivo úplne chýba (pečeň, tenké črevo) alebo je stredne vyvinuté (žalúdok, hrubé črevo a pod.).
Pobrušnica tvorí uzavretý vak, takže niektoré orgány ležia mimo pobrušnice a sú ňou pokryté len z jednej strany.
275. Umiestnenie viscerálnej (zelená čiara) a parietálnej (červená čiara) vrstvy pobrušnice na sagitálnom reze ženy.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastrium; 6 - pre. epiploicum; 7 - pankreas; 8 - radix mesenterii; 9-dvanástnik; 10 - jejunum; 11 - sigmoideum hrubého čreva; 12 - corpus uteri; 13 - konečník; 14 - excavatio rectouterina; 15 - konečník; 16 - vagína; 17 - močová trubica; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mezokolón; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
Táto poloha orgánov sa nazýva extraperitoneálna. Extraperitoneálnu polohu zaujíma dvanástnik, s výnimkou jeho počiatočnej časti, pankreasu, obličiek, močovodov, prostaty, vagíny a dolnej časti konečníka. Ak je orgán pokrytý z troch strán, nazýva sa to mezoperitoneálna poloha. Tieto orgány zahŕňajú pečeň, vzostupnú a zostupnú časť hrubého čreva, strednú časť konečníka a močový mechúr. Niektoré orgány sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou, t.j. ležia intraperitoneálne. Túto polohu má žalúdok, jejunum a ileum, slepé črevo, slepé črevo, priečny tračník, sigmoid a začiatok rekta, maternica a vajcovody a slezina.
Topografia parietálneho a viscerálneho peritonea je jasne viditeľná na sagitálnej časti trupu. Bežne je jedna peritoneálna dutina rozdelená na tri poschodia: horné, stredné a spodné (obr. 276).
276. Topografia pobrušnice horného, stredného a dolného poschodia pobrušnice.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pankreas; 4 - záložné právo; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren zlovestný; 10 - radix mezenterický 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - sigmoideum hrubého čreva; 15 - vesica urinaria; 16 - konečník; 17 - appendix vermiformis; 18 - slepé črevo; 19 - colon ascendens; 20 - dvanástnik; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - pre. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenálny; 25 - lig. hepatogastrium.
Horné poschodie je zhora ohraničené bránicou a dole mezentériom priečneho tračníka. Obsahuje pečeň, žalúdok, slezinu, dvanástnik a pankreas. Parietálne pobrušnice pokračuje od prednej a zadnej steny k bránici, odkiaľ prechádza do pečene vo forme väzov – ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (pozri Ligamenty pečene). Pečeň, s výnimkou jej zadného okraja, je pokrytá viscerálnym peritoneom; jeho zadné a predné listy sa stretávajú v bráne pečene, kde sa nachádza ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvojitá vrstva pobrušnice spája pečeň s obličkami, žalúdkom a dvanástnikom vo forme väzov - ligg. phrenicogastrium, hepatogastrium, hepatoduodenale, hepatorenale. Prvé tri väzy tvoria menšie omentum (omentum mínus). Listy peritonea menšieho omenta v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka sa rozchádzajú a pokrývajú jeho prednú a zadnú stenu. Na väčšom zakrivení žalúdka sa opäť spájajú do dvojvrstvovej platne, voľne visiacej v brušnej dutine v podobe záhybu vo vzdialenosti 20-25 cm od väčšieho zakrivenia u dospelého človeka. Táto dvojvrstvová doska pobrušnice sa otáča nahor a dosahuje zadnú brušnú stenu, kde rastie na úrovni II bedrového stavca.
Štvorvrstvový záhyb pobrušnice visiaci pred tenkým črevom sa nazýva väčší omentum (omentum majus). U detí sú vrstvy pobrušnice veľkého omenta dobre definované.
Dvojvrstvová peritoneum na úrovni II bedrového stavca sa rozbieha v dvoch smeroch: jedna vrstva lemuje zadnú brušnú stenu nad II bedrovým stavcom, pokrýva pankreas a časť dvanástnika a predstavuje parietálnu vrstvu omentálnej burzy. Druhá vrstva pobrušnice zo zadnej brušnej steny klesá dole k priečnemu hrubému črevu, obklopuje ho zo všetkých strán a opäť sa vracia k zadnej brušnej stene na úrovni II bedrového stavca. V dôsledku splynutia 4 vrstiev pobrušnice (dve - väčší omentum a dve - priečny tračník) sa vytvorí mezentérium priečneho tračníka (mezokolón), ktoré tvorí spodnú hranicu horného poschodia pobrušnice. dutina.
V hornom poschodí peritoneálnej dutiny medzi orgánmi sú obmedzené priestory a vaky. Pravý subdiafragmatický priestor sa nazýva pečeňová burza (bursa hepatica dextra) a predstavuje úzku medzeru medzi pravým lalokom pečene a bránicou. Nižšie komunikuje s pravým laterálnym kanálom, ktorý je tvorený vzostupným tračníkom a brušnou stenou. V hornej časti je burza ohraničená koronoidnými a falciformnými väzmi.
Ľavá subfrenická burza (bursa hepatica sinistra) je menšia ako pravá.
Omentálna burza (bursa omentalis) je veľká dutina obsahujúca 3-4 litre a je z veľkej časti izolovaná od peritoneálnej dutiny. Bursa je vpredu ohraničená menším omentom a žalúdkom, gastrokolickým väzom, dole mezentériom priečneho tračníka, vzadu parietálnym peritoneom, hore bránicovo-žalúdočným väzom. Omentálna burza komunikuje s peritoneálnou dutinou omentálnym otvorom (for. epiploicum), vpredu ohraničeným lig. hepatoduodenale, nad - pečeň, za - lig. hepatorenále, dole - lig. duodenorenale.
Stredné poschodie peritoneálnej dutiny sa nachádza medzi mezentériom priečneho tračníka a vchodom do panvy. Nachádza sa v ňom tenké črevo a časť hrubého čreva.
Pod mezentériom priečneho tračníka prechádza vrstva pobrušnice z tenkého čreva do zadnej brušnej steny a zavesuje slučky jejuna a ilea, čím sa tvorí mezenterium. Koreň mezentéria má dĺžku 18-22 cm, pripája sa k zadnej brušnej stene na úrovni druhého bedrového stavca vľavo. Nasleduje zľava doprava a zhora nadol, postupne prechádza cez aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod a končí vpravo na úrovni iliosakrálneho kĺbu. Krvné cievy a nervy prenikajú do mezentéria. Mezenteriálny koreň rozdeľuje stredné poschodie brušnej dutiny na pravý a ľavý mezenterický sínus.
Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) sa nachádza vpravo od koreňa mezentéria; mediálne a inferiorne je ohraničená mezentériom tenkého čreva, nadradene mezentériom priečneho tračníka a vpravo vzostupným tračníkom. Parietálne pobrušnice lemujúce tento sínus prilieha k zadnej brušnej stene; za ním leží pravá oblička, močovod, cievy pre cékum a vzostupná časť hrubého čreva.
Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je o niečo dlhší ako pravý. Jeho hranice: nad - mezentéria priečneho tračníka (úroveň II bedrového stavca), laterálne - zostupná časť hrubého čreva a mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, mediálne - mezentéria tenkého čreva. Ľavý sínus nemá spodnú hranicu a pokračuje do panvovej dutiny. Pod parietálnym peritoneom prechádza aorta, žily a tepny do konečníka, sigmatu a zostupnej časti hrubého čreva; Nachádza sa tam aj ľavý močovod a dolný pól obličky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišuje pravý a ľavý laterálny kanál.
Pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter) je úzka medzera, ktorá je ohraničená bočnou stenou brucha a vzostupnou časťou hrubého čreva. Zhora kanál pokračuje do pečeňovej burzy (bursa hepatica) a zdola cez ilickú jamku komunikuje s dolným dnom peritoneálnej dutiny (panvová dutina).
Ľavý laterálny kanál (canalis lateralis sinister) sa nachádza medzi laterálnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti je ohraničený bránicovo-kolikovým väzom (lig. phrenicocolicum dextrum), v dolnej časti ústí kanál do ilickej jamky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sú početné priehlbiny tvorené záhybmi pobrušnice a orgánov. Najhlbšie z nich sa nachádzajú v blízkosti začiatku jejuna, terminálnej časti ilea, céka a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva. Tu popisujeme len tie vrecká, ktoré sa vyskytujú neustále a sú jasne definované.
Recessus duodenum-jejunalis (recessus duodenojejunalis) je ohraničený peritoneálnym záhybom koreňa mezentéria hrubého čreva a flexura duodenojejunalis. Hĺbka priehlbiny sa pohybuje od 1 do 4 cm. Je charakteristické, že záhyb pobrušnice, ktorý ohraničuje túto priehlbinu, obsahuje snopce hladkého svalstva.
Horný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis superior) sa nachádza v hornom rohu tvorenom cékom a terminálnym úsekom jejuna. Táto depresia je zreteľne vyjadrená v 75% prípadov.
Dolný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis inferior) sa nachádza v dolnom rohu medzi jejunom a cékom. Na laterálnej strane je tiež ohraničený červovitým apendixom spolu s jeho mezentériom. Hĺbka výklenku je 3-8 cm.
Postkolický recesus (recessus retrocecalis) je nestabilný, vzniká v dôsledku záhybov pri prechode parietálneho pobrušnice na viscerálny a nachádza sa za cékom. Hĺbka vybrania sa pohybuje od 1 do 11 cm, čo závisí od dĺžky céka.
Recessus intersigmoideus (recessus intersigmoideus) sa nachádza v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva vľavo (obr. 277, 278).
277. Vrecká pobrušnice (podľa E.I. Zaitseva). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Vrecká mezentéria sigmoidného hrubého čreva (podľa E.I. Zaitseva).
Spodné poschodie peritoneálnej dutiny je lokalizované v malej panve, kde sa tvoria záhyby a priehlbiny pobrušnice. Viscerálne peritoneum pokrývajúce sigmoidné hrubé črevo pokračuje do rekta a pokrýva jeho hornú časť intraperitoneálne, strednú časť mezoperitoneálne a potom sa u žien šíri do zadného vaginálneho fornixu a zadnej steny maternice. U mužov prechádza pobrušnica z konečníka do semenných vezikúl a zadnej steny močového mechúra. Spodná časť konečníka, dlhá 6-8 cm, leží mimo peritoneálneho vaku.
U mužov sa medzi konečníkom a močovým mechúrom vytvorí hlboká dutina (excavatio rectovesicalis) (obr. 279). U žien v dôsledku toho, že maternica s rúrkami je vklinená medzi tieto orgány, sa vytvárajú dve priehlbiny: rektálna-maternicová (excavatio rectouterina) - hlbšia, po stranách ohraničená rektálno-maternicovým záhybom (plica rectouterina) a veziko-uterinný (excavatio vesicouterina), ktorý sa nachádza medzi močovým mechúrom a maternicou (obr. 280). Pobrušnica prednej a zadnej plochy steny maternice na jej stranách je spojená do širokých maternicových väzov (ligg. lata uteri), ktoré na laterálnej ploche malej panvy pokračujú do parietálneho pobrušnice. Na hornom okraji každého širokého maternicového väzu leží vajíčkovod; je k nemu pripojený vaječník a medzi jeho vrstvami prechádza okrúhle väzivo maternice.
279. Vzťah pobrušnice panvy na sagitálnom reze u muža (schéma).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - konečník; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - močová trubica.
280. Vzťah pobrušnice panvy na sagitálnom reze u ženy (schéma).
1 - peritoneum parietale; 2 - konečník; 3 - maternica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagína; 7 - močová trubica; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - vaječník; 11 - lig. suspenzorium ovarii.
Pobrušnica bočných stien panvy je priamo spojená s pobrušnicou zadnej a prednej steny. V oblasti slabín pobrušnica pokrýva množstvo útvarov, ktoré tvoria záhyby a jamky. V strednej čiare na prednej stene pobrušnice je stredný pupočný záhyb (plica umbilicalis mediana), ktorý pokrýva rovnomenné väzivo močového mechúra. Po stranách močového mechúra sú pupočné tepny (aa. umbilicales), pokryté strednými pupočnými záhybmi (plicae umbilicales mediales). Medzi stredným a mediálnym záhybom sú supravezikálne jamky (fossae supravesicales), ktoré sú lepšie vyjadrené pri vyprázdnení močového mechúra. 1 cm laterálne od plica umbilicalis medialis sa nachádza laterálny pupočný záhyb (plica umbilicalis lateralis), ktorý vznikol v dôsledku prechodu a. A. v. epigastricae inferiores. Laterálne k plica umbilicalis lateralis sa vytvorí laterálna inguinálna jamka (fossa inguinalis lateralis), ktorá zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Pobrušnica medzi plica umbilicalis medialis a plica umbilicalis lateralis pokrýva strednú inguinálnu jamku (fossa inguinalis medialis).
Brušná dutina je najväčšia dutina ľudského tela. Je obklopený intraabdominálnou a intrapanvovou fasciou, ktorá zvnútra pokrýva tieto anatomické útvary: hore - bránica, vpredu a na oboch stranách - svaly brušnej steny, vzadu - driek stavce, quadratus lumborum a iliopsoas svaly, dole - panvová bránica.
V brušnej dutine sa nachádza peritoneálna dutina (cavitas peritonei) - štrbinovitý priestor medzi vrstvami parietálnej (peritoneum parietale) a viscerálnej (peritoneum viscerale) peritonea, ktorá obsahuje malé množstvo seróznej tekutiny. Treba poznamenať, že v praktickej chirurgii sa často používa pojem „brušná dutina“ namiesto „peritoneálnej“. V počiatočných štádiách vývoja sú orgány brušnej dutiny umiestnené vedľa peritoneálneho vaku a postupne sa do neho ponoria. List temennej pobrušnice lemuje steny brušnej dutiny a list viscerálnej pobrušnice pokrýva orgány: niektoré zo všetkých strán (tzv. intraperitoneálne usporiadanie orgánov), iné len na troch (mezoperitoneálne), niektoré na len jedna strana (retroperitoneálna). Ak orgány nie sú pokryté vrstvou viscerálneho pobrušnice, hovoríme o ich extraperitoneálnom umiestnení.
Intraperitoneálne sú lokalizované nasledujúce orgány alebo časti brušných orgánov: žalúdok, jejunum, ileum, priečny tračník, sigmoideum, ako aj slepé črevo so slepým črevom, horná časť dvanástnika a vajcovody.
Mesoperitoneálne sú uložené pečeň, žlčník, zostupný dvanástnik, vzostupný a zostupný tračník, stredná tretina rekta, maternica a močový mechúr. Pankreas je pokrytý pobrušnicou iba vpredu a zaujíma retroperitoneálnu polohu. Prostata, horizontálna časť dvanástnika a dolná tretina rekta, obličky, nadobličky a močovody sú umiestnené extraperitoneálne.
Podlahy brušnej dutiny
Brušná dutina je rozdelená na dve poschodia: horné a spodné. Medzi nimi prechádza priečny tračník s mezentériom (mezocolon transversum) alebo línia fixácie mezentéria priečneho tračníka k zadnej stene brucha.
Horné poschodie brušnej dutiny obsahuje pečeň, žlčník, žalúdok, slezinu, hornú časť dvanástnika a väčšinu pankreasu. Okrem toho existujú životne dôležité relatívne obmedzené priestory alebo tašky, ktoré sú navzájom spojené pomocou úzkych štrbín. Patria sem omentálne, pečeňové a pregastrické burzy.
Omentálna burza (bursa omentalis), ktorá vyzerá ako štrbina, sa nachádza za žalúdkom a menším omentom. Omentálna burza obsahuje prednú, zadnú, dolnú a ľavú stenu.
Predná stena burzy pozostáva z menšieho omenta (omentum mínus), zadnej steny žalúdka a gastrokolického väzu, ktorým začína časť väčšieho omenta umiestnená medzi žalúdkom a priečnym tračníkom. Niekedy (ak je jasne viditeľné) je gastrosplenické väzivo viditeľné v prednej stene omentálnej burzy.
Menšie omentum je duplikátom pobrušnice, začínajúc od porta hepatis a končiac menším zakrivením žalúdka a priľahlej časti dvanástnika. Omentum sa delí na hepatoduodenálne, hepatogastrické a gastrofrenické väzy.
Zadná stena omentálnej burzy je parietálna pobrušnica, za ktorou sú pankreas, horná časť dvanástnika, ľavá oblička, ľavá nadoblička, dolná dutá žila, brušná aorta a brušný kmeň. Na vrchu burzy je chvostový lalok pečene a časť bránice a na ľavej strane slezina a gastrosplenické väzivo (lig. gastrolienale).
Spodná stena omentálnej burzy je tvorená priečnym tračníkom a jeho mezentériom.
Cez dutinu uvedenej burzy v radiálnom smere (odzadu dopredu) od pankreasu prechádzajú dva väzy v tvare písmena „V“: gastropankreatické (lig. gastropancreaticum) a pyloropancreaticum (lig. pyloropancreaticum), oddeľujúce vestibul. omentálnej burzy zo samotnej dutiny. Gastropankreatické väzivo obsahuje ľavú žalúdočnú tepnu. Dutina omentálnej burzy je spojená s horným poschodím peritoneálnej dutiny omentálnym otvorom (foramen epiploicum), ktorý predstavuje pravú stenu dutiny burzy. Šírka omentálneho otvoru je 3-4 cm a ak nie sú žiadne zrasty, zmestia sa do neho 1-2 prsty. Poranenia jeho prednej a zadnej steny sú obzvlášť nebezpečné, pretože v hrúbke hepatoduodenálneho väziva sú veľké cievy, nervy a žlčové cesty a vzadu - dolná dutá žila.
Okrem toho má omentálna burza vestibulum (vestibulum bursae omentalis), ohraničené zhora chvostovým lalokom pečene, zospodu dvanástnikom a zozadu parietálnym pobrušnicou, ktoré pokrýva dolnú dutú žilu. Táto taška má horné vrecko na priechodku (prehĺbenie). Byť v pred-
Do omentálnej burzy sa dá dostať prerezaním menšieho omenta alebo gastrokolického väzu (najbežnejšie používaná metóda) alebo mezentéria priečneho meningeálneho hrubého čreva, ako aj cez omentálny otvor.
Pečeňová burza sa nachádza medzi pravým lalokom pečene a bránicou. Nad ním a pred ním je bránica, pod ním je superoposteriorná plocha pravého laloka pečene, za ním je pravá časť koronárneho väziva pečene (lig. coronarium), vľavo je falciformný väz dig. falciforme). Časť hepatálnej burzy medzi zadným povrchom pravého laloku pečene, bránicou a koronárnym väzivom sa nazýva pravý subfrenický (suprahepatálny) priestor. V dolnej časti prechádza do pravého bočného kábla dolného poschodia brušnej dutiny.
V pravom subdiafragmatickom priestore sa môžu tvoriť subdiafragmatické vredy ako komplikácia hnisavého cholecystitídy, perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika.
V dôsledku poranenia dutých orgánov, perforovaných žalúdočných vredov a iných patologických stavov preniká do brušnej dutiny vzduch, ktorý sa pri vzpriamenej polohe tela hromadí v pečeňovej burze. Dá sa zistiť počas fluoroskopie.
Predžalúdková burza (bursa pregastrica) sa nachádza pred žalúdkom a na vrchu je bránica a ľavý lalok pečene, za - menším omentom a prednou stenou žalúdka, vpredu - predná stena pečene brucha. Vpravo je pregastrická burza oddelená od hepatálnej burzy falciformným väzivom a okrúhlym väzivom pečene a vľavo nemá výrazný okraj.
Medzi horným povrchom ľavého laloka pečene a spodným povrchom bránice sa vytvorí štrbina, čiže ľavý subfrenický priestor, ohraničený od ľavého laterálneho kanála dolného poschodia brušnej dutiny trvalou bránicovou kolikou. väzivo.
Spodné poschodie brušnej dutiny je priestor medzi mezentériom priečneho tračníka a panvovou dutinou. Vzostupný a zostupný tračník a koreň mezentéria tenkého čreva ho rozdeľujú na 4 časti: pravý a ľavý laterálny kanál a pravý a ľavý mezenterický sínus.
Pravý laterálny kanál sa nachádza medzi pravou laterálnou brušnou stenou a vzostupným tračníkom. Hore zasahuje do pravého subdiafragmatického priestoru, dole pokračuje do pravej ilickej jamky a do malej panvy, keďže pravý diafragmaticko-kolikový väz je slabo vyjadrený a niekedy úplne chýba. Počas pohybu bránice dochádza v pečeňovej burze k sacej akcii, takže infekcia v pravom laterálnom kanáli sa šíri zdola nahor do pravého subdiafragmatického priestoru.
Ľavý laterálny kanál prechádza medzi zostupným tračníkom a ľavou bočnou brušnou stenou. Zhora je pokrytý dobre ohraničeným a trvalým ľavým bránicovo-kolikovým väzom a dole prechádza do ľavej ilickej jamky a malej panvy.
Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) má tvar pravouhlého trojuholníka so základňou smerujúcou nahor. Hranice sínusu sú: nad - priečnym tračníkom s mezentériom, vľavo a pod - mezentériom tenkého čreva, vpravo - vzostupným tračníkom. Vpredu je mezenterický sínus obklopený väčším omentom. Tento anatomický útvar je vyplnený slučkami tenkého čreva.
Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) má tiež tvar pravouhlého trojuholníka, ale so základňou smerujúcou nadol. Má väčšiu veľkosť ako pravý mezenterický sínus. Hranice tejto anatomickej formácie sú: hore - malá oblasť priečneho hrubého čreva, vľavo - zostupné hrubé črevo, vpravo - mezentéria tenkého čreva. Vpredu je ľavý mezenterický sínus pokrytý väčším omentom, zospodu je otvorený a prechádza priamo do panvovej dutiny. Tento sínus je vyplnený slučkami tenkého čreva. Keď je telo vo vzpriamenej polohe, horné časti dutín sú najhlbšie.
Mezenteriálne dutiny sú spojené medzerou medzi mezentériom priečneho tračníka a duodenojejunálnym ohybom (flexura duodenojejunalis).
V miestach, kde pobrušnica prechádza zo stien brušnej dutiny do orgánov alebo z jedného orgánu do druhého, sa tvoria brušné vrecká.
Horný a dolný duodenálny recesus (recessus duodenalis superior et inferior) sa nachádza na križovatke dvanástnika a jejuna. Ich hĺbka sa pohybuje v rámci centimetrov, ale niekedy sa môže prudko zväčšiť, v dôsledku čoho sa priehlbiny premenia na kapsu umiestnenú smerom k retroperitoneálnemu priestoru. Tak sa vytvorí herniálny vak, do ktorého môžu vstúpiť slučky tenkého čreva - skutočná vnútorná prietrž alebo Treitzova hernia.
Horné a dolné ileocekálne vaky sa tvoria tam, kde sa ileum stretáva s cékom. V tomto prípade sa horná časť nachádza medzi horným okrajom terminálnej časti ilea a vnútorným povrchom vzostupného hrubého čreva a spodná je medzi spodným povrchom terminálnej časti ilea a stenou ilea. slepé črevo.
Postkolický recessus (recessus retrocaecalis) vo forme priehlbiny v parietálnom peritoneu na zadnej stene brucha sa nachádza za cékom.
Intersigmoidné vybranie (recessus intersigmoideus) je lievikovitý alebo valcovitý útvar s okrúhlym alebo oválnym vtokom.
Vpredu je obklopený mezentériom sigmoidálneho hrubého čreva a zozadu parietálnym peritoneom, ktorý sa mierne otvára do ľavého laterálneho kanála peritoneálnej dutiny. V intersigmoidnom vybraní, ako je opísané vyššie, sa môže vytvoriť vnútorná hernia.
Brušná dutina obsahuje malé množstvo tekutiny (30 cm3), ktorá zvlhčuje povrch vnútorných orgánov, vďaka čomu sa ľahko pohybujú vo vnútri dutiny.
Článok pripravil a upravil: chirurg
