Скачать медицинские учебники, лекции. Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов Диагностика и лечение

Зрительный нерв (n. opticus, n. II) разделяют на четыре части:

• внутриглазную (pars intraocularis) длиной 0,8 мм,
• глазничную (pars orbitalis) длиной 24-25 мм,
• канальную (pars canalis), не превышающую 8-10 мм и, наконец,
• внутричерепную (pars intracranialis) протяженностью 10-16 мм.

Содержит в среднем 1,5 млн аксонов. Диаметр нерва в области диска зрительного нерва (ДЗН) равен 1,5 мм; непосредственно позади ДЗН за счет миелинизации нервных волокон нерв утолщается вдвое (до 3,0 мм); в глазничной части его толщина достигает 4,5 мм, что обусловлено появлением периневральных оболочек.

Большое клиническое значение имеет разница между длиной глазничной части зрительного нерва (25 мм) и расстоянием от заднего полюса глаза до canalis opticus (18 мм). Обусловленный семимиллиметровым "запасом" S-образный изгиб зрительного нерва обеспечивает беспрепятственное движение глазного яблока, а также играет важнейшую демпфирующую роль при травмах.

III пара черепных нервов

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, n. III) состоит из трех компонентов с четко определенными функциями.

• Соматический эфферентный (моторный) компонент иннервирует 4 из 6 экстраокулярных мышц и мышцу, поднимающую верхнее веко, тем самым играя ведущую роль в обеспечении непроизвольных и произвольных движений глаз.
• Висцеральный эфферентный (моторный) компонент обеспечивает парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок (зрачковый рефлекс) и ресничной мышцы (аккомодационная функция).
• , обеспечивающие проприоцептивную чувствительность иннервируемых мышц. Насчитывает 24 000 аксонов.

Соматический эфферентный (моторный) компонент начинается от комплекса ядер (два главных боковых крупноклеточных ядра, два добавочных мелкоклеточных ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля и добавочное мелкоклеточное непарное аккомодационное ядро Перлиа), лежащих в центральном сером веществе покрышки среднего мозга под дном сильвиева водопровода на уровне верхних холмиков четверохолмия.

На корональном срезе ствола ядра глазодвигательного нерва формируют букву V, ограниченную с внутренней стороны ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля и снизу-латерально - медиальным продольным пучком. Выходящие из ядерного комплекса моторные и висцеральные эфферентные волокна направляются вперед, в вентральном направлении, осуществляют частичный перекрест и проходят сквозь красное ядро.

После выхода из ножек мозга в межножковой ямке глазодвигательный нерв проходит рядом с межножковой цистерной, наметом мозжечка, между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями.

Интракраниальная порция n. III составляет 25 мм. Прободая твердую мозговую оболочку, проникает в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается над блоковым нервом. Входит в глазницу через интракональную порцию верхней глазничной щели. Обычно на уровне стенки пещеристого синуса разделяется на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя ветвь поднимается кнаружи от зрительного нерва, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу. Более крупная нижняя ветвь делится на три ветви - наружную (парасимпатический корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю (нижняя прямая) и внутреннюю (медиальная прямая мышца).

Таким образом, глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы:

• ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу;
• мышцу, поднимающую верхнее веко, с обеих сторон;
• ипсилатеральную медиальную прямую мышцу;
• контрлатеральную нижнюю косую мышцу;
• ипсилалатеральную нижнюю прямую мышцу.

Ядра глазодвигательного нерва
1 - парасимпатическое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля (1` - ядро Перлиа),
2 - ядро, иннервирующее ипсилатеральную нижнюю прямую мышцу,
3 - ядро, иннервирующее ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу,
4 - центрально расположенное непарное хвостовое ядро, иннервирующее обе мышцы, поднимающие верхнее веко,
5 - ядро контрлатеральной нижней косой мышцы.
6 - ядро ипсилатеральной медиальной прямой мышцы,
7 - ядро блокового нерва, иннервирующее контрлатеральную верхнюю косую мышцу,
8 - ядро отводящего нерва, иннервирующее ипсилатеральную латеральную прямую мышцу.

Висцеральный эфферентный (моторный) компонент начинается в добавочных мелкоклеточных боковых ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Преганглионарные парасимпатические волокна направляются вентрально через средний мозг, межножковую ямку, пещеристый синус, верхнюю глазничную щель вместе с соматическими моторными волокнами.

При прохождении в стенке пещеристого синуса парасимпатические волокна рассредоточены диффузно, а после выхода глазодвигательного нерва из верхней глазничной щели группируются в его нижней ветви (проходящей латеральнее нижней прямой мышцы и входящей в нижнюю косую мышцу сзади-снизу). Из нижней ветви через парасимпатический (глазодвигательный) корешок волокна попадают в ресничный узел, где лежит второй нейрон рассматриваемого пути.

Постганглионарные волокна покидают ресничный узел в составе 5-6 коротких ресничных нервов, входящих в задний полюс глаза недалеко от зрительного нерва, преимущественно с височной стороны. Далее волокна идут вперед в перихориоидальном пространстве и оканчиваются в ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок, 70-80 отдельными радиальными пучками, иннервируя их секторально.

Соматические афферентные волокна начинаются от проприорецепторов глазодвигательных мышц и проходят в составе ветвей глазодвигательного нерва до пещеристого синуса. В стенке последнего они через соединительные ветви вступают в глазной нерв и далее достигают тройничного узла, где располагаются I нейроны.

II нейроны, отвечающие за проприоцептивную чувствительность, находятся в среднемозговом ядре V пары (в покрышке среднего мозга).

IV пара черепных нервов

Ядро блокового нерва (n. IV) расположено в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия спереди от центрального серого вещества и вентральнее сильвиева водопровода. Сверху к ядру блокового нерва прилежит комплекс ядер глазодвигательного нерва. Другой соседствующей структурой является миелинизированный медиальный продольный пучок.

Волокна, покидающие ядро, направляются дорсально, огибая водопровод среднего мозга, перекрещиваются в верхнем мозговом парусе и выходят на дорсальной поверхности ствола мозга позади контрлатерального нижнего холмика крыши среднего мозга (пластинки четверохолмия). Таким образом, блоковый нерв - единственный нерв, чьи волокна совершают полный перекрест и выходят на дорсальной поверхности мозга.

После выхода из ствола мозга в охватывающую (или четверохолмную) цистерну блоковый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга и сворачивает к передней поверхности ствола, располагаясь вместе с глазодвигательным нервом между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Затем входит в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается поблизости от n. III, V 1 , VI.

Из-за самой протяженной (~75 мм) интракраниальной части блоковый нерв чаще других черепных нервов страдает при ЗЧМТ. Он входит в глазницу через экстракональную порцию верхней глазничной щели, сверху-снаружи относительно общего сухожильного кольца Цинна, из-за чего после выполнения ретробульбарной анестезии может наблюдаться отведение и опущение глазного яблока.

В глазнице блоковый нерв направляется медиально между верхним мышечным комплексом и верхней стенкой глазницы и входит в проксимальную треть верхней косой мышцы. Кроме соматических эфферентных волокон он содержит и афферентные волокна, обеспечивающие проприоцептивную чувствительность иннервируемой мышцы. Ход данных волокон аналогичен таковым, находящимся в n. III. Содержит наименьшее (1500) количество волокон.

VI пара черепных нервов

Ядро отводящего нерва (n. VI) находится в каудальном отделе покрышки варолиева моста, практически на средней линии под дном четвертого желудочка (ромбовидная ямка) на уровне лицевого бугорка, кнутри и дорсальнее ядра лицевого нерва.

Корешковые волокна нерва направляются вперед, преодолевают всю толщу моста и выходят на нижнюю (вентральную) поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга. Далее отводящий нерв сбоку от базилярной артерии поднимается вверх вдоль передней поверхности моста до каменистой части височной кости, где вместе с нижним каменистым синусом оказывается под окостеневшей каменисто-клиновидной связкой Грубера (ligamentum petrosphenoidalе), формирующей с верхушкой пирамиды височной кости канал Дорелло.

Далее нерв делает резкий поворот вперед, прободает твердую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Отводящий нерв - единственный нерв, сращенный не со стенкой пещеристого синуса, а с сифоном внутренней сонной артерии.

Выйдя из синуса, нерв входит в глазницу через интракональную порцию верхней глазничной щели, располагаясь под глазодвигательным нервом, и подходит к латеральной прямой мышце. Из-за протяженной интракраниальной части и залегания в узком костном канале Дорелло отводящий нерв часто страдает при ЗЧМТ.

V пара черепных нервов

Тройничный нерв (n. trigeminus, n. V) является самым крупным черепным нервом. Состоит из чувствительного (radix sensoria) и двигательного (radix motoria) компонентов.

• Чувствительная часть обеспечивает тактильной, температурной и болевой иннервацией лобно-теменную область волосистого покрова головы, веки, кожу лица, слизистые оболочки носа и полости рта, зубы, глазное яблоко, слезную железу, глазодвигательные мышцы и др.
• Двигательная част ь обеспечивает иннервацию жевательных мышц. Двигательные волокна содержатся только в нижнечелюстном нерве, являющемся смешанным нервом. Он же обеспечивает и проприоцептивную чувствительность жевательных мышц.

Тройничный узел и комплекс ядер тройничного нерва

Тройничный (полулунный, Гассеров) узел (gangl. trigeminale) обеспечивает чувствительную иннервацию лица. Расположен в сформированной листками твердой мозговой оболочки тройничной полости (cavum trigeminale, s. Meckel), располагающейся на одноименном вдавлении (impressio trigeminalis) верхушки пирамиды височной кости.

Сравнительно большой (15-18 мм) тройничный узел располагается вогнутостью кзади и выпуклостью кпереди. От его переднего выпуклого края отходят три основные ветви тройничного нерва:

• глазной (V 1) - покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель,
• верхнечелюстной (V 2) - покидает полость черепа через круглое отверстие,
• нижнечелюстной (V 3) нерв - покидает полость черепа через овальное отверстие.

Двигательный корешок огибает тройничный узел с внутренней стороны, направляется к овальному отверстию, где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва, превращая ее в смешанный нерв.

Тройничный узел содержит псевдоуниполярные клетки, периферические отростки которых заканчиваются в рецепторах, обеспечивающих осязание, давление, дискриминационную, температурную и болевую чувствительность. Центральные отростки клеток тройничного узла входят в варолиев мост у места отхождения от последнего средней ножки мозжечка и заканчиваются в мостовом (главном чувствительном) ядре тройничного нерва (тактильная и дискриминационная чувствительность), ядре спинномозгового пути тройничного нерва (болевая и температурная чувствительность) и ядре среднемозгового пути тройничного нерва (проприоцептивная чувствительность).

Мостовое (nucl. pontinus n. trigemini), или главное чувствительное ядро , находится в дорсо-латеральнойчасти верхнего отдела моста, латеральнее двигательного ядра. Аксоны вторых, т. е. формирующих это ядро, нейронов переходят на противоположную сторону и в составе контрлатеральной медиальной петли поднимаются к вентролатеральному ядру таламуса.

Волокна тактильной чувствительности участвуют в формировании дуги роговичного рефлекса. Импульсы от слизистой оболочки глаза по глазному нерву достигают мостового ядра тройничного нерва (афферентная часть дуги). Затем через клетки ретикулярной формации импульсы переключаются на ядро лицевого нерва и по его аксонам достигают круговой мышцы глаза, обеспечивая рефлекторное закрытие обоих глаз при прикосновении к одному из них (эфферентная часть дуги).

Ядро спинномозгового пути (nucl. spinalis n. trigemini) является продолжением книзу главного чувствительного ядра на всем протяжении продолговатого мозга вплоть до студенистого вещества (substantia gelatinosa) задних рогов шейного отдела спинного мозга (С 4). Обеспечивает болевую и температурную чувствительность. Афферентные волокна к этому ядру поступают по спинномозговому пути тройничного нерва.

В каудальную часть (pars caudalis) ядра спинномозгового пути тройничного нерва волокна приходят в строгом соматотопическом порядке, располагаясь в виде перевернутой проекции лица и головы. Волокна болевой чувствительности, идущие в составе глазного нерва (V 1), заканчиваются наиболее каудально, затем следуют волокна верхнечелюстного нерва (V 2), и, наконец, наиболее рострально (краниально) размещаются волокна в составе нижнечелюстного нерва (V 3).

К спинномозговому пути тройничного нерва присоединяются ноцицептивные волокна от VII, IX и X пар черепных нервов (наружное ухо, задняя треть языка, гортань и глотка). Средняя часть (pars interpolaris) ядра спинномозгового пути получает болевую афферентацию от пульпы зубов. Возможно, средняя и ростральная (pars rostralis) части также отвечают за восприятие давления и прикосновения.

Аксоны вторых нейронов , выходящие из ядра спинномозгового пути, переходят на противоположную сторону в виде широкого веерообразного пучка, который, проходя сквозь мост и средний мозг к таламусу, заканчивается в его вентролатеральном ядре.

Аксоны третьих (таламических) нейронов проходят в задней ножке внутренней капсулы к каудальной части постцентральной извилины, где располагается проекционный центр общей чувствительности для области головы. Продолжением мостового ядра кверху является ядро среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. mesencephalicus n. trigemini). Располагающееся латеральнее водопровода, оно отвечает за проприоцептивную чувствительность, которая происходит от барорецепторов и рецепторов мышечных веретен жевательной, мимической и глазодвигательной мускулатуры.

Двигательное , или жевательное, ядро (nucl. motorius n. trigemini s. nucl. masticatorius) расположено в латеральной части покрышки моста, медиальнее чувствительного. Оно получает импульсы от обоих полушарий, ретикулярной формации, красных ядер, крыши среднего мозга, медиального продольного пучка, среднемозгового ядра, с которым двигательное ядро объединено моносинаптической рефлекторной дугой. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, идущий к

• жевательным (латеральная и медиальная крыловидные, жевательная, височная) мышцам;
• мышце, напрягающей барабанную перепонку;
• мышце, напрягающей нёбную занавеску;
• челюстно-подъязычной мышце;
• переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Глазной нерв (V 1) залегает в стенке пещеристого синуса латеральнее внутренней сонной артерии, между глазодвигательным и блоковым нервами. Входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, в просвете которой разделяется на три ветви (лобный, слезный и носоресничный), обеспечивающие чувствительную иннервацию глазницы и верхней трети лица.

• Лобный нерв - наиболее крупный, располагается в глазнице между мышцей, поднимающей верхнее веко, и надкостницей верхней стенки глазницы, иннервирует внутреннюю половину верхнего века и соответствующие отделы конъюнктивы, лоб, кожу волосистой части головы, лобные пазухи и половину полости носа. Покидает орбиту в виде конечных ветвей - надглазничного и надблокового нервов.
• Слезный нерв - самый тонкий, залегающий вдоль верхнего края латеральной прямой мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию конъюнктивы и кожи в области слезной железы. Кроме того, содержит постганглионарные парасимпатические волокна, обеспечивающие рефлекторное слезотечение.
• Носоресничный нерв - единственная ветвь глазного нерва, входящая в глазницу через интракональную часть верхней глазничной щели. Отдает маленькую ветвь, формирующую чувствительный корешок ресничного узла. Эти волокна проходят ресничный узел транзитом, не участвуя в синаптической передаче, т. к. являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток тройничного узла. Они покидают ресничный узел в виде 5-12 коротких ресничных нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию роговицы, радужки и ресничного тела. Данные нервы содержат также симпатические вазомоторные волокна из верхнего шейного узла. Носоресничный нерв отдает ряд ветвей: два длинных ресничных нерва; передний и задний (нерв Люшка) решетчатые нервы (иннервация слизистой оболочки носа, клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости); подблоковый нерв (иннервация слезных канальцев, медиальной связки век, а также кончика носа, объясняющая происхождение симптома Хатчинсона (1866) - высыпание везикул на крыльях или кончике носа при опоясывающем лишае).

Как уже упоминалось, верхнечелюстной нерв (V 2) , хотя и прилежит вплотную к стенке пещеристого синуса, но все же не залегает между листками формирующей его наружную стенку твердой мозговой оболочки. На выходе из круглого отверстия верхнечелюстной нерв отдает крупную (толщиной до 4,5 мм) ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Вместе с одноименной артерией (a. infraorbitalis - ветвь a. maxillaris) он входит в орбиту через нижнюю глазничную щель (в ее центре), залегая под надкостницей.

Далее нерв и артерия ложатся на нижней стенке глазницы в одноименную борозду (sulcus infraorbitalis), которая кпереди превращается в канал длиной 7-15 мм, идущий в толще глазничной поверхности тела верхней челюсти практически параллельно медиальной стенке глазницы. Канал открывается на лице в области собачьей ямки подглазничным отверстием (foramen infraorbitale), округлой формы, диаметром 4,4 мм. У взрослых оно располагается в 4-12 мм ниже середины подглазничного края (в среднем 9 мм).

Следует отметить, что, вопреки бытующему мнению, над- и подглазничное отверстия не расположены на одной вертикали, именуемой линией Гиртля. Более чем в 70 % наблюдений расстояние между подглазничными отверстиями превышает на 0,5-1 см расстояние между надглазничными вырезками. Обратная ситуация характерна для тех случаев, когда вместо надглазничной вырезки формируется одноименное отверстие. Вертикальное расстояние между надглазничной вырезкой и подглазничным отверстием в среднем составляет 44 мм.

Из подвисочной ямки через нижнюю глазничную щель в орбиту также входит, перфорируя ее надкостницу, скуловой нерв (n. zygomaticus), где он сразу же делится на две ветви: скулолицевую (r. zygomatico-facialis) и скуловисочную (r. zygomatico-temporalis); оба нервных ствола входят в одноименные каналы скуловой кости, чтобы пройти к коже скуловой и височной областей.

От скуловисочной ветви в глазнице отходит уже упоминавшийся ранее важный анастомоз к слезному нерву, содержащий постганглионарные парасимпатические волокна, идущие от крылонёбного узла.

VII пара черепных нервов

Лицевой нерв (n. facialis, n. VII) состоит из трех компонентов, каждый из которых отвечает за определенный вид иннервации:

• двигательная эфферентная иннервация мимических мышц, происходящих из второй жаберной дуги: заднее брюшко двубрюшной, шилоподъязычная и стременная мышцы, подкожная мышца шеи;
• секреторная эфферентная (парасимпатическая) иннервация слезной, поднижнечелюстной и подъязычной желез, желез слизистой оболочки носоглотки, твердого и мягкого нёба;
• вкусовая (специальная афферентная) иннервация: вкусовые рецепторы передних двух третей языка, твердого и мягкого нёба.

Двигательные волокна составляют основную часть лицевого нерва, секреторные и вкусовые отделены от двигательных самостоятельной оболочкой и формируют промежуточный нерв (Врисберга, Саполини, n. intermedius). По Международной анатомической номенклатуре промежуточный нерв является составной частью лицевого нерва (n. VII).

Двигательное ядро лицевого нерва локализуется в вентролатеральном отделе покрышки моста на границе с продолговатым мозгом. Выходящие из ядра волокна сначала направляются медиально и дорсально, огибая в виде петли ядро отводящего нерва (внутреннее колено лицевого нерва). Они формируют на дне четвертого желудочка лицевой холмик, colliculus facialis, затем направляются вентро-латерально к каудальной части моста и выходят на вентральной поверхности мозга в мостомозжечковом углу.

Корешок нерва находится рядом с корешком VIII пары (преддверно-улитковый нерв), выше и латеральнее оливы продолговатого мозга, имея в своем составе волокна промежуточного нерва. Далее лицевой нерв входит во внутренний слуховой проход и затем в канал лицевого нерва (фаллопиев канал каменистой части височной кости). В месте изгиба канала располагается коленчатый узел (gangl. geniculi).

На уровне коленчатого узла две порции лицевого нерва разделяются. Двигательные волокна проходят транзитом через коленчатый узел, затем поворачивают под прямым углом кзади-латерально, направляются вниз и выходят из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие. После выхода из канала лицевой нерв отдает ветви к шилоподъязычной мышце и заднему брюшку двубрюшной мышцы, а затем образует сплетение в толще околоушной железы.

Иннервация произвольных движений лицевых мышц осуществляется ветвями околоушного сплетения:

• височные ветви (rr. temporales) - задняя, средняя и передняя. Они иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, верхнюю половину круговой мышцы глаза и мышцу, сморщивающую бровь;
• 2-3 скуловые ветви (rr. zygomatici), направляются вперед и вверх, подходя к скуловым мышцам и к нижней половине круговой мышцы глаза (что надо учитывать при выполнении акинезии по Nadbath, O’Brien, van Lindt);
• 3-4 довольно мощные щечные ветви (rr. buccales) отходят от верхней главной ветви лицевого нерва и посылают свои ветви к большой скуловой мышце, мышце смеха, щечной мышце, мышцам, поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышце рта и носовой мышце;
• краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) - иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, а также подбородочную мышцу;
• шейная ветвь (r. colli) в виде 2-3 нервов подходит к подкожной мышце шеи.

Таким образом, лицевой нерв иннервирует протракторы (мышцы, смыкающие глазную щель) - m. orbicularis oculi, m. procerus, m. corrugator supercilii и один ретрактор век - m. frontalis. Регуляция произвольных движений лицевых мышц осуществляется моторной корой (прецентральная извилина, gyrus praecentralis) через корково-ядерный тракт, проходящий в задней ножке внутренней капсулы и достигающий как ипси-, так и контрлатерального двигательного ядра лицевого нерва.

Часть ядра, иннервирующая верхние мимические мышцы, получает ипси- и контрлатеральную иннервацию. Часть ядра, иннервирующая нижние мимические мышцы, получает корково-ядерные волокна только от контрлатеральной моторной коры. Этот факт имеет большое клиническое значение, так как центральный и периферический паралич лицевого нерва сопровождается разной клинической картиной.

Топическая диагностика периферического паралича лицевого нерва (схема Эрба)

Уровень поражения нерва	Симптомокомплекс
Ниже места отхождения барабанной струны в канале лицевого нерва	Паралич ипсилатеральных мимических мышц; ипсилатеральное нарушение потоотделения
Выше места отхождения барабанной струны и ниже стременного нерва (n. stapedius)	То же + нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 ипсилатеральной половины языка; уменьшение слюноотделения железами пораженной стороны
Выше места отхождения n. stapedius и ниже отхождения большого каменистого нерва	То же + снижение слуха
Выше отхождения большого каменистого нерва, область коленчатого узла	То же + уменьшение рефлекторного слезоотделения;сухость ипсилатеральной половины носоглотки; возможны вестибулярные расстройства
Выше коленчатого узла во внутреннем слуховом проходе	То же + исчезновение рефлекторного и аффективного (плач) слезоотделения, расстройства слуха в варианте гиперакузиса
Внутреннее слуховое отверстие	Периферический паралич мышц, снижение или утрата слуха, снижение возбудимости вестибулярного аппарата; ипсилатеральное угнетение продукции слезы и слюны, отсутствие роговичного и надбровного рефлексов, нарушение вкуса при интактной общей чувствительности языка (V3)

Одностороннее прерывание корково-ядерного пути оставляет интактной иннервацию лобной мышцы (центральный паралич). Поражение на уровне ядра, корешка или периферического нерва вызывает паралич всех мимических мышц ипсилатеральной половины лица - периферический паралич Белла.

Клиника периферического паралича:

• выраженная лицевая асимметрия;
• атрофия лицевых мышц;
• опущение брови;
• сглаженность лобных и носогубной складок;
• опущение угла рта;
• слезотечение;
• лагофтальм;
• невозможность плотного смыкания губ;
• выпадение пищи из полости рта при жевании на пораженной стороне.

Сочетание паралича Белла с нарушением функции отводящего нерва свидетельствует о локализации патологического очага в стволе мозга, с патологией преддверно-улиткового нерва указывает на наличие очага во внутреннем слуховом проходе.

Центральный паралич лицевого нерва возникает в результате поражения нейронов моторной коры или их аксонов в составе корково-ядерного тракта, находящегося в задней ножке внутренней капсулы и заканчивающегося в двигательном ядре лицевого нерва. В результате страдают произвольные сокращения нижних мышц контрлатеральной стороны лица. Произвольные движения мышц верхней половины лица сохраняются благодаря их двусторонней иннервации.

Клиника центрального паралича:

• асимметрия лица;
• атрофия мышц нижней половины лица на противоположной поражению стороне (в отличие от периферического паралича);
• нет опущения брови (в отличие от периферического паралича);
• нет сглаженности лобных складок (в отличие от периферического паралича);
• сохраненный конъюнктивальный рефлекс (в связи с сохраненной иннервацией круговой мышцы глаза);
• сглаженность носогубной складки на противоположной поражению стороне;
• невозможность плотного сжатия губ на противоположной поражению стороне;
• выпадение пищи изо рта при жевании на противоположной поражению стороне.

Секреторные парасимпатические волокна лицевого нерва стимулируют секрецию поднижнечелюстной, подъязычной и слезной желез, а также желез слизистой оболочки носоглотки, твердого и мягкого нёба.

Эфферентные парасимпатические волокна берут начало от диффузного скопления нейронов в каудальном отделе моста, расположенных под двигательным ядром лицевого нерва. Данные скопления нейронов именуют верхним слюноотделительным ядром (nucl. salivatorius superior) и слезным ядром (nucl. lacrimalis). Аксоны этих нейронов выходят в качестве составной части промежуточного нерва.

П ромежуточный нерв покидает ствол мозга латеральнее двигательного корешка лицевого нерва. В канале лицевого нерва вегетативные волокна разделяются на два пучка - большой каменистый нерв (иннервирует слезную железу, а также железы носа и нёба) и барабанную струну (иннервирует поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы).

В составе барабанной струны также проходят чувствительные волокна (вкусовая специальная чувствительность) к передним 2/3 языка. Отделившись от коленчатого узла, большой каменистый нерв идет вперед и медиально, выходит из височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва и проходит по одноименной борозде к рваному отверстию. Через него нерв попадает на основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus) из симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Их слияние ведет к образованию нерва крыловидного канала (n. canalis pterygoidei, Видиев нерв), проходящего по крыловидному каналу к крылонёбному узлу (gangl. pterigopalatinum). В области узла нерв крыловидного канала соединяется с верхнечелюстным нервом (V 2 ).

Постганглионарные волокна, отходящие от нейронов крылонёбного узла, через скуловой и скуловисочный нервы достигают слезного нерва (n. lacrimalis, V 1), в составе которого иннервируют слезную железу. Таким образом, парасимпатическая иннервация слезной железы осуществляется независимо от иннервации глазного яблока и в большей степени связана с иннервацией слюнных желез.

Ресничный узел (ganglion ciliarе) играет важнейшую роль в обеспечении чувствительной, симпатической и парасимпатической иннервации глазничных структур. Это уплощенное четырехугольное образование величиной 2 мм, прилежащее к наружной поверхности зрительного нерва, расположенное в 10 мм от зрительного отверстия и в 15 мм от заднего полюса глаза.

Ресничный узел имеет три корешка

• Хорошо выраженный чувствительный корешок содержит чувствительные волокна от роговицы, радужки и ресничного тела, входящие в состав носоресничного нерва (V 1);
• Парасимпатический (двигательный) корешок в составе наружной веточки нижней ветви n. III достигает ресничного узла, где формирует синаптическую передачу и выходит из ресничного узла в виде коротких ресничных нервов, иннервирующих мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу;
• Тонкий симпатический корешок ресничного узла, строение которого, как и всей симпатической системы глазницы до конца не изучено.

Симпатическая иннервация глаза берет начало в реснично-спинномозговом центре Будге (боковые рога C8-Th2). Выходящие отсюда волокна поднимаются вверх - к верхнему шейному узлу, где переключаются на следующий нейрон, аксоны которого формируют сплетение на внутренней сонной артерии (plexus caroticus internus). Покинувшие сифон ВСА симпатические волокна входят в корешок отводящего нерва, но вскоре перемещаются из него в носоресничный нерв, вместе с которым через верхнюю глазничную щель попадают в глазницу, про-ходя транзитом через ресничный узел. В виде длинных ресничных нервов они иннервируют мышцу, расширяющую зрачок, и, возможно, хориоидальные сосуды. Вторая порция симпатических волокон входит в глазницу вместе с глазной артерией и иннервирует верхнюю и нижнюю мышцы хряща века, глазничную мышцу Мюллера, орбитальные сосуды, потовые железы и, возможно, слезную железу.

Иннервация содружественных движений глаз

Центр горизонтального взора (мостовой центр взора) залегает в парамедианной ретикулярной формации моста вблизи ядра отводящего нерва. Через медиальный продольный пучок посылает команды ипсилатеральному ядру отводящего нерва и контрлатеральному ядру глазодвигательного нерва. В итоге ипсилатеральная латеральная прямая мышца получает команду к абдукции, а контрлатеральная медиальная прямая мышца - к аддукции. Кроме глазодвигательных мышц медиальный продольный пучок связывает в единый функциональный комплекс переднюю и заднюю группу шейных мышц, волокна от преддверных и базальных ядер, а также волокна коры большого мозга.

Другими потенциальными центрами рефлекторных горизонтальных содружественных движений глаз являются 18 и 19 поля затылочной доли большого мозга, а произвольных движений - поле 8 по Бродману.

Центр вертикального взора, по-видимому, расположен в ретикулярной формации периакведуктальной серой субстанции среднего мозга на уровне верхних холмиков четверохолмия и состоит из нескольких специализированных ядер.

• В задней стенке третьего желудочка расположено престициальное ядро, обеспечивающее взгляд вверх.
• Ядро задней спайки (Даркшевича) отвечает за взгляд вниз.
• Промежуточное (интерстициальное) ядро Кахаля и ядро Даркшевича обеспечивают содружественные ротаторные движения глаз.

Возможно, содружественные вертикальные движения глаз также обеспечиваются нейрональными скоплениями на передней границе верхнего холмика. Ядро Даркшевича и ядро Кахаля являются интеграционными подкорковыми центрами взора. От них начинается медиальный продольный пучок, в который входят волокна от III, IV, VI, VIII, XI пар черепных нервов и шейного сплетения.

Экстраокулярные мышцы иннервируются III, IV и VI парами черепных нервов.

Глазодвигательный, или III черепной, нерв. III нерв (п. осиїошоїо-гіш) является смешанным и включает двигательную и парасимпатическую порции (рис. 1.6).

Взгляд вверх и кнаружи М. rectus superior

Взгляд вверх и кнутри М. obliquus inferior

Движение глаза кнаружи (отведение) м. rectus

Движение глаза кнутри

(приведение)

Взгляд вниз и кнаружи М. rectus inferior

Взгляд вниз и кнутри М. obliquus superior

• - Соматические моторные волокна
• - Преганглионарные волокна Постганглионарные волокна

Все прямые мышцы, кроме латеральной;

нижняя косая мышца;

мышца, поднимающая верхнее веко

Рис. 1.6.

Двигательная порция иннервирует четыре из шести экстраокуляр-ных мышц глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко. Вегетативная парасимапатическая порция иннервирует гладкие (внутренние) мышцы глаза.

Ядерный комплекс III черепного нерва расположен в покрышке среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия вблизи от средней линии, вентральнеє Сильвиева водопровода.

Этот комплекс включает парные соматические двигательные и парасимпатические ядра. К парасимпатическим ядрам относятся: парное добавочное ядро (n. oculomotorius accessorius), называемое также ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля, и находящееся посередине между добавочными ядрами непарное центральное ядро Перлиа.

Ядра глазодвигательного нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними ядрами спинного мозга. Аксоны нейронов ядерного комплекса идут в вентральном направлении, проходят через ипсилатеральное красное ядро и выходят на поверхность мозга в межножковой ямке fossa interpeduncularis на границе среднего мозга и Варолиева моста в виде ствола глазодвигательного нерва.

Ствол III нерва прободает твердую мозговую оболочку впереди и латеральнее заднего клиновидного отростка (processus clinoideus posterior), идет вдоль латеральной стенки кавернозного синуса и затем входит в орбиту через fissura orbitalis superior (рис. 1.7, 1.8).

Processus clinoideus posterior

Рис. 1.7. Места прохождения черепных нервов на внутреннем основании черепа

Fissura orbitalis superior

Foramen rotundum

Foramen spinosum

Porusacusticus internus

Foramen jugulare

Canalis hypoglossalis

В глазнице III нерв расположен ниже IV нерва и таких веточек I ветви V нерва, как слезный нерв (n. lacrimalis) и лобный нерв (n. frontalis) . Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) расположен между двумя ветвями III нерва (рис. 1.9, 1.10).

N. oculomotorius N. trochlearis

N. ophthalmicus N.abducens N. maxillaris

Sinus cavernosus

Sinus sphenoidalis

Рис. 1.8. Схема взаимоотношений пещеристого синуса и других анатомических структур, срез во фронтальной плоскости (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

M. rectus superior

M. rectus lateralis

М. rectus inferior

М. obliquus inferior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Рис. 1.9. Наружные мышцы глаза, вид на правую орбиту спереди

Вступая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на две ветви. Верхняя ветвь (самая маленькая) проходит медиально и над зрительным нервом (n. opticus) и снабжает верхнюю прямую мышцу (m. rectus superior) и мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae superioris). Нижняя ветвь, более крупная, разделяется на три веточки. Первая из них идет под зрительным нервом к медиальной прямой мышце (m. rectus medialis); другая - к нижней прямой мышце т. rectus inferior, а третья, самая длинная, следует вперед между нижней и латеральной прямыми мышцами к нижней косой мышце (m. obliquus inferior). Отсюда отходит короткая толстая соединительная ветвь - короткий корешок ресничного узла (radix oculomotoria parasympathetica), несущая преганглионарные волокна к нижней части цилиарного ган-

глия (ganglion ciliare), от которого отходят постганглионарные парасимпатические волокна для m. sphincter pupillae и m. ciliaris (рис. 1.11).

N. oculomotorius, верхняя ветвь -

N. oculomotorius, нижняя ветвь

Рис. 1.10.

NN. ciliares longi

M. obliquus superior

M. levator palpebrae superioris

M. rectus superior

Ramus superior nervi oculomotorii

A. carotis interna

Plexus caroticus catoricus

N. oculomotorius

NN. ciliares breves

Ganglion trigeminale

M. rectus inferior

Ganglion ciliare

M. obliquus inferior

Ramus inferior nervi oculomotorii

Рис. 1.11. Ветви глазодвигательного нерва в орбите, вид сбоку (http://www.med.yale.edu/

caim/cnerves/cn3/cn3_1 .html)

Ресничный узел (ganglion ciliare) находится возле верхней глазничной щели в толще жировой клетчатки у латеральной полуокружности зрительного нерва.

Кроме того, транзитом через ресничный узел, не прерываясь в нем, проходят волокна, проводящие общую чувствительность (ветви носоресничного нерва от V нерва) и симпатические постганглионарные волокна от внутреннего сонного сплетения.

Таким образом, двигательная соматическая часть глазодвигательного нерва включает комплекс двигательных ядер и аксоны составляющих эти ядра нейронов, которые иннервируют мышцы ш. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior.

Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва представлена его парасимпатическими ядрами, аксонами их клеток (преганглио-нарные волокна), ресничным узлом и отростками клеток этого узла (постганглионарные волокна), которые иннервируют сфинктер зрачка (ш. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris). Иначе говоря, каждое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых идут в составе ствола III черепного нерва, в глазнице проходят вместе с его нижней ветвью и достигают ресничного (цилиарного) ганглия (см. рис. 1.11). Аксоны нейронов цилиарного ганглия (постганглионарные волокна) образуют короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), а последние проходят через склеру, попадают в перихориои-дальное пространство, проникают в радужку и входят в мышцу-сфинктер отдельными радиальными пучками, иннервируя ее секторально. Непарное парасимпатическое ядро П ерлиа также содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов; их аксоны переключаются в цилиарном ганглии, а отростки его клеток иннервируют цилиарную мышцу. Полагают, что ядро Перлиа имеет непосредственное отношение к обеспечению конвергенции глаз.

Парасимпатические волокна, идущие от ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, составляют эфферентную часть рефлекторных реакций сужения зрачка (рис. 1.12).

В норме сужение зрачка происходит: 1) в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); 2) в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); 3) при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете (реакция зрачка на конвергенцию и аккомодацию).

Афферентная часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет начинается от колбочек и палочек сетчатки и представлена волокнами, которые идут в составе зрительного нерва, затем совершают перекрест в хиазме и переходят в зрительные тракты. Не входя в наружные коленчатые тела, эти волокна после частичного перекреста проходят в ручку верхнего холмика пластинки крыши среднего мозга (brachium quadrigeminum) и оканчиваются у клеток претектальной области (area pretectalis), которые посылают свои аксоны к ядрам

Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля.

Рис. 1.12.

E.J., Stewart P.A., 1998)

От ядер Я кубовича-Эди н гера- Вестфаля нач и нается эфферентн ы й путь иннервации сфинктера зрачка, описанный выше (см. рис. 1.12).

Механизмы реакции зрачка на аккомодацию и конвергенцию не столь изучены. Возможно, что при конвергенции сокращение медиальных прямых мышц глаза вызывает усиление поступающей из них проприоцептивной импульсации, которая через систему тройничного нерва передается на парасимпатические ядра 111 нерва. Что касается аккомодации, то полагают, что она стимулируется расфокусировкой изображений внешних объектов на сетчатке, откуда информация передается в центр установки глаза на близкое расстояние в затылочной доле (18-е поле по Бродману). Эфферентный путь реакции зрачка в конечном итоге также включает парасимпатические волокна 111 пары с двух сторон.

Кровоснабжается проксимальная часть интракраниального отрезка III нерва из артериол, отходящих от верхней мозжечковой ар-

терпи, центральных ветвей задней мозговой артерии (таламоперфо-рирующих, мезэнцефалических парамедианных и задних ворсинчатых артерий) и задней соединительной артерии. Дистальная часть интракраниального отрезка III нерва получает артериолы от ветвей кавернозной части ВСА, в частности - от тенториальной и нижней гипофизальной артерий (рис. 1.13). Артерии отдают мелкие веточки и образут многочисленные анастомозы в эпиневрии. Мелкие сосуды проникают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы проходят в слой нервных волокон и формируют капиллярные сплетения по всей длине нерва.

A. chorioidea anterior

A. hypophysialis inferior

Рис. 1.13. Ветви внутренней сонной артерии (по Gilroy А.М. и соавт., 2008)

Блоковый, или IVчерепной, нерв (n. trochlearis) является чисто двигательным. Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) залегает в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия, т.е. ниже уровня ядер III нерва (рис. 1.14).

Волокна блокового нерва выходят на дорсальной поверхности среднего мозга под нижними бугорками четверохолмия, делают перекрест, огибают ножку мозга с латеральной стороны, следуют под наметом мозжечка, вступают в кавернозный синус, где располагаются под стволом III нерва (см. рис. 1.8), после выхода из которого проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель кнаружи от сухожильного кольца Цинна, окружающего зрительный нерв. IV нерв иннервирует верхнюю косую мышцу противоположного глаза (см. рис. 1.9).

К верхней косой мышце

Рис. 1.14. Ход волокон блокового нерва на уровне среднего мозга

Ядро блокового нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связано с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва.

Кровоснабжение. Ядро IV нерва снабжается ветвями верхней мозжечковой артерии. Ствол IV нерва снабжается кровью из субпиальных артерий и задней латеральной ворсинчатой ветви задней мозговой артерии, а на уровне верхней глазничной щели - ветвями наружной сонной артерии (Schwartzman R.J., 2006)

Отводящий, или VI, черепной нерв (п. abducens) является чисто двигательным. Его единственное двигательное ядро расположено в покрышке Варолиева моста под дном IV желудочка, в ромбовидной ямке (рис. 1.15). Ядро отводящего нерва также содержит нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва, иннервирующего медиальную прямую мышцу контралатерального глаза.

Аксоны клеток ядра отводящего нерва выходят из вещества мозга между краем моста и пирамидой продолговатого мозга из бульбарномостовой борозды (рис. 1.16).

В субарахноидальном пространстве VI нерв находится между Варолиевым мостом и затылочной костью, поднимаясь по направлению к цистерне моста сбоку от базилярной артерии. Далее он прободает твердую мозговую оболочку несколько ниже и кнаружи от заднего клиновидного отростка (рис. 1.17), следует в канале Дорелло, который находится под окостеневшей петро-клиновидной связкой Грубера (эта связка соединяет верхушку пирамиды с задним клиновидным отрост-

ком основной кости), и проникает в пещеристый синус. В пещеристом синусе отводящий нерв соседствует с III и IV черепными нервами, первой и второй ветвями тройничного нерва, а также с ВСА (см. рис. 1.8). После выхода из пещеристого синуса отводящий нерв через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Рис. 1.15.

Отводящий

Рис. 1.1В. Положение отводящего нерва на вентральной поверхности ствола головного

мозга (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

Направление хода VI нерва в полости черепа

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (п.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V черепная пара).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III черепная пара) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Они неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl.oculomotorius) и добавочных мелкоклеточных (nucl.oculomotorius accessorius) - двух парных боковых (ядро Якубовича-Эдингер-Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в передне-заднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, нижней и внутренней) и одной косой (нижней) глазодвигательных мышц, а также для двух порций поднимателя верхнего века. Причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямую, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами отводящего и блокового нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Напомним, что упомянутый выше корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (п.trochlearis, IV черепная пара) начинается от двигательного ядра (длина 1,5-2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром n.oculomotorius. Волокна, отходящие от него, появляются сначала на дорзальной стороне мозгового ствола, чем отличаются от других черепных нервов. В области верхнего мозгового паруса они полностью перекрещиваются (decussatio nn.trochlearium). Далее ствол нерва спускается по боковой поверхности ножки мозга на его основание, проходит кпереди в наружной стенке пещеристого синуса и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI черепная пара) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Выходит на основание мозга стволиком у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга. Проходит через пещеристый синус, где располагается вблизи от его наружной стенки. Здесь же получает ветви от внутреннего сонного сплетения. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (п.facialis, n.intermedio-facialis, VII черепная пара) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые, строго говоря, принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и как бы является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит через внутреннее слуховое отверстие в лицевой канал (canalis facialis) височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, делающий по изгибам канала два поворота с образованием коленца (geniculum n.facialis) и узла коленца (gangl.geniculi). Далее, не прерываясь в этом узле, лицевой нерв через for.stylomastoideum покидает упомянутый канал и одиночным стволом пронизывает околоушную слюнную железу. Здесь он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Обе дают многочисленные ответвления, которые образуют сплетение - plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходя нервные стволы, иннервирующие в том числе и круговую мышцу глаза.

Что касается промежуточного нерва, то он содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенной в стволовой части мозга, и через gangl.geniculi попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major). Последний, покинув лицевой канал, выходит на наружную поверхность височной костии через рваное отверстие (for. lacerum) достигает заднего конца canalis pterygoldeiil (Vidii). Здесь он соединяется с глубоким каменистым нервом (n.petrosus profundus), который отходит от симпатического сплетения вокруг a.carotis interna. Войдя в упомянутый выше канал, оба эти нерва сливаются в один ствол, именуемый как п.canalis pterygoidei (Vidii). Последний вступает затем в задний полюс крылонебного узла (gangl.pterygopalatinum). Oт его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его входят сначала во вторую ветвь тройничного нерва (n.maxillaris), от которого затем отделяются вместе с n.zygomaticus. Далее они в составе его ветви (n.zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (n.lacrimalis), достигают, наконец, слезной железы. Что касается афферентного пути для главной слезной железы, то он начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень имеющегося поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезы. Когда она не нарушена, очаг находидся ниже gangl.geniculi, и наоборот.

Тройничный нерв (п. trigeminus, V черепная пара) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют: ядра (три чувствительных - спинномозговое, мостовое, среднемозговое и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также- тройничный узел (на чувствительном корешке) с его тремя ветвями - п. ophthalmicus, n. m,mil.и is и u. mandibularis.

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl. trigeminal) шириной 14-29 мм и длиной 5-10 мм. Аксоны их образуют центральные и периферические ветви. Первые выходят из него одним мощным чувствительным корешком, который вступает затем в нижнюю поверхность brachia pontis и двумя своими ветвями (нисходящей и восходящей) достигает чувствительных ядер. Нисходящие волокна, несущие импульсы болевой и температурной чувствительности, оканчиваются в ядре спинномозгового пути (nucl. spinalis), а восходящие проводники тактильной и мышечно-суставной чувствительности - в мостовом (nucl. pontinus) и отчасти в nucl. spinalis и nucl. mesencephalicus.

Содержимое орбиты.

Глазница (орбита) - парное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Вспомогательный аппарат: веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, фасциальное влагалище, слезный аппарат (слезопродуцирующий аппарат: основная слезная железа, добавочные мелкие слёзные железы;слезоотводящие пути: слезный ручей, слезное озеро, нижняя и верхняя слезные точки, слезные сосочки, слезные канальцы, слезный мешок, слезная ямка, носослезный проток, носослезный канал).

Мышцы глазного яблока: глазодвигательные мышцы: медиальная (m. rectus medialis) , латеральная(m. rectus lateralis), верхняя(m. rectus superior) и нижняя (m. rectus inferior) прямая, верхняя m. obliguus superior) и нижняя(m. obliguus inferior) косая;. гладкие мышцы: мышца, суживающая зрачок (m. sphincter pupillae), мышца, расширяющая зрачок(m. dilatator pupillae).

Двигательный аппарата глаза, его иннервация.

К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые-вeрхняя (m. rectus superior), нижняя(m.. rectus inferior) ,латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и две косые- верхняя и нижняя (m. obliguus superior et m. obliguus inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединённого с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока(тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца - на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя -6,5мм, наружная - 7 мм, верхняя,- 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения, Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба даль­ше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора.. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи.

Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы, вниз – нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции- медиальная, верхняя и нижняя прямые мышцы глаза.

Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая –отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Чувствительная иннервация глазного яблока осуществляется ветвями глазного нерва (1-я ветвь тройничного нерва).

Строение слезопродуцирующего аппарата.

Слезопродуцирующий аппарат представлен основной слезной железой и добавочными мелкими слезными железами.

Слезная железа принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы и недоступна осмотру; пальпебральная часть находится ниже, под верхним сводом конъюнктивы. Размер орбитальной части железы в горизонтальном направлении равен 10-12 мм, в вертикальном - 20-25 мм, толщина 5 мм; размеры пальпебральной части соответственно равны 9-11 мм, 7-8 мм, толщина 1-2 мм. Выводные протоки обеих частей желез (около 20-30) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода. Помимо основной слезной железы в своде конъюнктивы имеется от 10 до 30 добавочных мелких трубчатых слезных желез (железы Краузе, Вальдейра).

Строение слезоотводящего аппарата.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, представляющим собой капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, по которому слеза стекает в слезное озеро, расположенное у медиального угла глаза. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки диаметром до 0,5 мм, находящиеся на вершинах слезных сосочков. От слезных точек начинаются нижний и верхний слезные канальцы, которые имеют вертикальное и горизонтальное колена, длиной 6-10 мм с просветом диаметром 0,6 мм, впадающие (чаще общим устьем) в слезный мешок (горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне). Слезный мешок, окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, располагается позади медиальной связки века в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Слезная ямка – это костное углубление, которое ограничено спереди слезным передним гребешком, который имеется у лобного отростка верхней челюсти, сзади –задним слезным гребешком слезной кости. Слезный мешок находится в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю –глазничная перегородка и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю –надкостница слезной ямки. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина 2-3 мм. Стенки его состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон пальпебральной и слезной частей круговой мышцы глаза. Внизу слезный мешок переходит в носослезный проток длиной 10-24 мм, шириной 3-4 мм, заключенный в костный более короткий, чем проток, носослезный канал, проходящий в боковой стенке носа. Открывается носослезный проток широким или щелевидным отверстием под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода слезного мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация стриктур и облитераций в указанных местах.

Механизм слезоотведения и функции слезы.

Слезная железа включается при рефлекторном раздражении.

Из конъюнктивального мешка слеза перемещается в полость носа в основном благодаря сифонному действию слезоотводящей системы, присасывающему (при мигательном движении век) действию слезного мешка и слезных канальцев и движению воздуха в полости носа. Кроме этого, на перемещение слезы влияют давление на слезу сжатых вен при замкнутой коньюктивальной полости, капиллярные силы, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы.

Тонкий слой слезы обеспечивает идеальную гладкость и прозрачность роговицы, способствует правильному преломлению в ней лучей света, очищает поверхность глазного яблока и конъюнктивальный мешок от микробов и инородных тел.

Одним из компонентов слезы является бактериостатический фермент лизоцим. Секрет слезной железы - прозрачная жидкость слабощелочной реакции с удельным весом 1008. На 98,2% она состоит из воды, другими компонентами слезы являются белок, минеральные соли, эпителиальные клетки, слизь.

Защитный аппарат глаза.

К защитному аппарату глаза относятся веки, ресницы, слезная жидкость.

Веки (palpebrae) - вспомогательные органы глаза, имеющие вид полукруглых заслонок, закрывающих при смыкании переднюю часть глазного яблока. Защищают открытую поверхность глаза от неблагоприятных воздействий окружающей среды и способствуют равномерному увлажнению роговицы и конъюнктивы глазного яблока.

Условной границей верхнего В. является бровь, нижнего - нижний край глазницы. Соединяясь между собой, В. образуют глазную щель, во внутреннем углу которой расположено слезное озеро, а на две его - слезное мясцо. На краю верхнего и нижнего В. у внутреннего угла глазной щели лежат слезные точки, представляющие собой начало слезных канальцев.

С учетом клинико-морфологических особенностей в веках различают два слоя, или две пластинки: поверхностную, состоящую из кожи и мышцы, и глубокую, включающую хрящ и конъюнктиву. Граница между ними определяется в виде сероватой линии на свободном крае В. Кожа В. тонкая, подкожная клетчатка рыхлая, поэтому кожа В. легко смещается, что широко используется при пластических операциях. Рыхлостью подкожной клетчатки объясняется легкость возникновения отека В. при местных воспалительных процессах, расстройствах местного (особенно венозного) кровообращения и др.

Под кожей В. заложена круговая мышца глаза, состоящая из двух частей. Пальпебральная часть представляет собой группу мышечных волокон в форме дуг, идущих параллельно краю глазницы. Орбитальная часть мышцы представляет собой круговой жом, волокна которого начинаются от внутренней связки В. и к ней же прикрепляются. Сокращение мышечных волокон пальпебральной части приводит к смыканию глазной щели (например, во время сна), короткие периодические сокращения этих мышц обеспечивают мигательные движения. Сокращение мышечных волокон орбитальной части вызывает сильное смыкание (зажмуривание) век.

Основную часть глубокой пластинки составляет полулунный хрящ придающий В. их форму. В толще хряща находятся железы хряща век (мейбомиевы железы) гроздевидной формы, выводные протоки которых открываются в свободном крае В. Они выделяют жировую смазку, что обеспечивает герметичность при смыкании В. и не позволяет слизи скатываться через край В. С помощью горизонтально расположенных связок (внутренней и наружной) хрящи В. прикрепляются к краям костной части глазницы. Тарзоорбитальная фасция, вплетающаяся в переднюю поверхность хрящей, соединяет их с надкостницей глазницы. К краю хряща верхнего В., частично к коже и конъюнктиве прикрепляется веерообразная мышца, поднимающая верхнее В., иннервируемая глазодвигательным нервом и частично получающая симпатическую иннервацию. Последнее объясняет широкое раскрытие глазной щели, например при испуге. Конъюнктива, плотно спаянная с хрящом, выстилает всю заднюю поверхность век.

На переднем ребре В. находятся ресницы (100-150 на верхнем В. и 50-70 на нижнем), образующие защитную сетку против пыли и пота. У корней ресниц заложены реснитчатые (моллевые) железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Веки обильно снабжены кровеносными сосудами, особенно венозными. Вены не имеют клапанов, поэтому возбудители инфекции при заболеваниях кожи В. могут свободно распространяться в глазницу и пещеристый синус.

Эпителий роговицы обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя.

Характерной особенностью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается после разрушения.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Задний эпителий ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении прозрачности роговицы.

Сосудистая оболочка глаза., которую называют также сосудистым, или увеальным, трактом, обеспечивает питание глаза. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку.

Радужка (iris) - передняя часть сосудистой оболочки. Горизонтальный диаметр радужки составляет примерно 12,5 мм , вертикальный - 12 мм . В центре радужки находится круглое отверстие - зрачок (pupilla), благодаря которому регулируется количество света, проникающего в глаз. Средний диаметр зрачка равен 3 мм , наибольший - 8 мм , наименьший - 1 мм . В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеется пигментный слой, обусловливающий окраску радужки. В радужке расположены две гладкие мышцы - суживающая и расширяющая зрачок. Первая иннервируется парасимпатическим нервом, вторая - симпатическим.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно представляет собой замкнутое кольцо шириной 6-8 мм . Задняя граница ресничного тела проходит по так называемой зубчатой линии (ora serrata). Передняя часть ресничного тела - ресничный венец (corona ciliaris), имеет 70-80 отростков в виде возвышений, к которым прикрепляются волокна ресничного пояска, или цинковой связки (zonula ciliaris), идущего к хрусталику. В ресничном теле заложена ресничная, или аккомодационная, мышца, регулирующая кривизну хрусталика. Она состоит из гладких мышечных клеток, расположенных в меридианальном, радиальном и циркулярном направлениях, иннервируется парасимпатическими волокнами. Ресничное тело продуцирует водянистую влагу - внутриглазную жидкость.

Собственно сосудистая оболочка глаза, или хориоидея (chorioidea), составляет заднюю, самую обширную часть сосудистой оболочки. Толщина ее 0,2-0,4 мм . Она состоит почти исключительно из сосудов разного калибра, главным образом вен. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, слой капилляров обращен в сторону прилегающей к нему изнутри сетчатки. В области выхода зрительного нерва собственно сосудистая оболочка плотно соединена со склерой.

Строение сетчатки.

Сетчатка (retina), выстилающая внутреннюю поверхность сосудистой оболочки, является наиболее важным в функциональном отношении отделом органа зрения. Задние две трети ее (оптическая часть сетчатки) воспринимают световые раздражения. Передняя часть сетчатки, покрывающая заднюю поверхность радужки и ресничного тела, светочувствительных элементов не содержит.

Оптическая часть сетчатки представлена цепью трех нейронов: наружного - фоторецепторного, среднего - ассоциативного и внутреннего - ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев, располагающихся (снаружи внутрь) в следующем порядке: пигментная часть, состоящая из одного ряда пигментных клеток, имеющих форму шестигранных призм, отростки которых проникают в слой палочковидных и колбочковидных зрительных клеток - палочек и колбочек; фотосенсорный слой, состоящий из нейроэпителия, содержащего палочки и колбочки, обеспечивающие соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение): наружный пограничный слой (мембрана) - опорная глиальная ткань сетчатки, имеющая вид сети с многочисленными отверстиями для прохождения волокон палочек и колбочек; наружный ядерный слой, содержащий ядра зрительных клеток; наружный сетчатый слой, в котором центральные отростки зрительных клеток контактируют с отростками глубже расположенных нейроцитов; внутренний ядерный слой, состоящий из горизонтальных, амакринных и биполярных нейроцитов, а также ядер лучевых глиоцитов (в нем заканчивается первый нейрон и берет начало второй нейрон сетчатки); внутренний сетчатый слой, представленный волокнами и клетками предыдущего слоя (в нем заканчивается второй нейрон сетчатки); ганглиозный слой, представленный мультиполярными нейропитами; слой нервных волокон, содержащий центральные отростки англиозных нейроцитов и образующий в дальнейшем ствол зрительного нерва, внутренний пограничный слой (мембрана), отделяющий сетчатку от стекловидного тела. Между структурными элементами сетчатки находится коллоидное межуточное вещество. Сетчатка глаза. человека относится к типу инвертированных оболочек - световоспринимающие элементы (палочки и колбочки) составляют самый глубокий слой сетчатки и прикрыты другими ее слоями. В заднем полюсе глаза. расположено пятно сетчатки (желтое пятно) - место, обеспечивающее наиболее высокую остроту зрения. Оно имеет овальную вытянутую в горизонтальном направлении форму и углубление в центре - центральную ямку, содержащую только одни колбочки. Кнутри от желтого пятна находится диск зрительного нерва, в зоне которого светочувствительные элементы отсутствуют.

Внутренняя оболочка глазного яблока - сетчатка - образована волокнами зрительного нерва и тремя слоями светочувствительных клеток. Ее воспринимающие элементы - световые рецепторы: палочковидные и колбочковидные клетки («палочки» и «колбочки»). «Палочки» обеспечивают сумеречное и ночное зрение, колбочки - зрительное восприятие всей палитры цветов в дневное время (до 16 оттенков). У взрослого насчитывается около 110-125 млн. «палочек» и около 6-7 млн. «колбочек» (соотношение 1:18). В задней части сетчатки находится небольшое желтое пятно. Это точка наилучшего видения, так как в этом месте сосредоточено наибольшее количество «колбочек», здесь же фокусируются световые лучи. На расстоянии 3-4 мм от него внутри находится «слепое» пятно, которое лишено рецепторов. Это место схождения и выхода волокон зрительного нерва. Шесть глазных мышц обеспечивают подвижность глазного яблока во всех направлениях.

Согласно современным представлениям, в основе восприятия цвета лежат сложные физико-химические процессы в зрительных рецепторах. Различают три типа «колбочек», проявляющих наибольшую чувствительность к трем основным цветам видимого спектра: красно-оранжевому, зеленому и синему

Фиксация сетчатки.

Зрительная часть сетчатки соединена с подлежащими тканями в двух местах –у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлением стекловидного тела и связью между палочками и колбочками и отростками клеток пигментного слоя.

Оптический аппарат глаза

По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней –передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Всё пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничном телом.

Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бесцветной жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем преломления 1,33.Количество влаги не превышает 0,2-0,5мл. Вырабатываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы.

Водянистая влага - прозрачная бесцветная внутриглазная жидкость, заполняющая камеры глазного яблока, служит источником питания тканей глаза., лишенных сосудов - роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Она образуется в ресничном теле и попадает в заднюю камеру глазного яблока - пространство между радужкой и передней поверхностью хрусталика. Через узкую щель между зрачковым краем радужки и передней поверхностью хрусталика водянистая влага поступает в переднюю камеру глазного яблока - пространство между роговицей и радужкой. Угол, образующийся в месте перехода роговицы в склеру, а радужки - в ресничное тело (радужно-роговичный угол, или угол передней камеры глазного яблока), играет важную роль в циркуляции внутриглазной жидкости, Остов угла составляет сложная система перекладин (трабекул), между которыми имеются промежутки и щели (так называемые фонтановы пространства). Через них внутриглазная жидкость вытекает из глаза в круговой венозный сосуд в толще склеры - венозный синус склеры, или шлеммов канал, и оттуда - в систему передних ресничных вен. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительно стабильное внутриглазное давление.

Кровоснабжение глаза. осуществляется глазной артерией, отходящей от внутренней сонной артерии, и ее ветвями - центральной артерией сетчатки, задними длинными и короткими ресничными артериями и передними ресничными артериями. Венозная кровь отводится от глаз главным образом по четырем вортикозным венам, которые впадают в глазные вены и через них - в пещеристый синус. Совокупность тканевых структур и механизмов, регулирующих обмен веществ между кровью и тканями глаза., называют гемато-офтальмическим барьером.

Глазная артерия(a. ophthalmica) – ветвь внутренней сонной артерии- является основным коллектором питания глаза, глазницы. Проникая в орбиту через канал зрительного нерва, глазная артерия проходит между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые прободая глазничную перегородку, выходят за пределы глазницы.

Отделившись от дуги глазной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10-12мм от глазного яблока она проникает через оболочку нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви –верхнюю и нижнюю. которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви.

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область пятна. Стволы центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. . Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям.

В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии, ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения е в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке.

От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея кровоснабжается из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело – из передних и длинных задних ресничных артерий.

Задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва,ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него.

Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды из мышц и виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки.

Передние ресничные артерии направляют сосуды к лимбу, эписклере и коньюктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев –поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и коньюктиву, глубокий питает склеру.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами –v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior. Из радужки и ресничного тела венозная кровь поступает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. , которые заканчиваются основными стволами, которые выходят через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, выходит из орбиты через верхнюю глазничную щель в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев нижняя глазная вена выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица(v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы лица, пазух носа и крылонебной ямки создает условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица.

Глаз (oculus) - орган зрения, воспринимающий световые раздражения; является частью зрительного анализатора, который включает также зрительный нерв и зрительные центры, расположенные в коре большого мозга. Глаз состоит из глазного яблока и вспомогательного аппарата - век, слезных органов и мышц глазного яблока, обеспечивающих его подвижность.

Глазное яблоко (bulbus oculi) расположено в глазнице. У глазницы четыре стенки, из которых латеральная стенка наиболее прочная. В образовании стенок принимают участие скуловая, лобная, клиновидная, решетчатая кости, а также глазничная поверхность тела верхней челюсти. В верхней стенке глазницы заложена лобная пазуха; нижняя стенка отделяет глазницу от верхнечелюстной пазухи. У вершины глазницы имеется отверстие зрительного канала, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. На границе между верхней и латеральной стенками расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость глазницы с полостью черепа, через нее проходят глазной, глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы и глазные вены. На границе между латеральной и нижней стенками глазницы находится нижняя глазничная щель, через которую проходят подглазничный нерв вместе с одноименными артерией и веной, скуловой нерв, венозные анастомозы. На медиальной стенке глазницы расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в лабиринт решетчатой кости И носовую полость проходят одноименные нервы, артерии и вены. В толще нижней стенки расположена подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности отверстием, в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной. В глазнице имеются углубления - ямки слезной железы и слезного мешка; последняя переходит в костный носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход.

Зрительный тракт (tractus opticus,) - пучок нервных волокон, начинающийся от зрительного перекреста и заканчивающийся в латеральном коленчатом теле, подушке таламуса и верхнем холмике крыши среднего мозга; входит в состав проводящего пути зрительного анализатора. Правый зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта. Кортикальные зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды.

Функции колбочек и палочек.

Палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение, колбочки - зрительное восприятие всей палитры цветов в дневное время (до 16 оттенков). Палочки и колбочки, обеспечивают соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение). Центральное зрение, а также острота зрения реализуются колбочками. Восприятие подвижных объектов, периферическое зрение –функции палочек.

Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка. Толщина оболочки-6-9мкм. Передняя пограничная пластинка является гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и имеет тот же химический состав.

Собственное вещество роговицы состоит из тонких,правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2-5мкм. Между фибриллами находится склеивающий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфогиалуроновой кислоты, обусловливающая прозрачность основного вещества роговицы.

Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои и имеет ламеллярную структуру. В роговице встречаются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и лимфоидные элементы.

В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий передний пограничный слой и строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеются внутренний пограничный слой и пигментный слой радужки. Пигментный слой образует у зрачкового края пигментную бахрому, или кайму.

По силе преломления хрусталик является второй средой(после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Внутренние мышцы глаза.

Радужка имеет две мышцы: сфинктер и дилататор. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе в наружной зоны внутреннего пигментного слоя. В результате взаимодействия двух антагонистов –сфинктера и дилататора –радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей.

Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях- в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные волокна подтягивают хориоидею кпереди, в связи с чем эта часть мышцы называется tensor chorioideae. Радиальная часть ресничной мышцы идет от склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничного тела. Циркулярные мышечные волокна не образуют компактной мышечной массы, проходят в виде отдельных пучков.

Стекловидное тело способствует сохранению тургора и формы глазного яблока обладает амортизационными свойствами (движения стекловидного тела сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными).

На долю воды приходится около 99% всего стекловидного тела. Тем не менее вязкость стекловидного тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела обусловлена содержанием в его остове особых белков- витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза.

Первичное стекловидное тело является мезодермальным образованием. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы.

Главное место прикрепления называют основой, или базисом, стекловидного тела. Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно тесно связано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела –к задней капсуле хрусталика- называется гиалоидохрусталиковой связкой.

Третье заметное прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока.

Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувствительного эпителия. Многослойный плоский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея аналогичное строение, в нормальном. состоянии никогда не ороговевает.

Хориоидея- собственно сосудистая оболочка – задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Толщина хориоидеи колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она состоит из четырех слоев: 1) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких соединительнотканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми клетками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-капиллярной пластинки; 4)базальной пластинки, отделяющей сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки.

28. Определение понятий слепоты (теоретическая и практическая слепота).

■ Развитие глаза

■ Глазница

■ Глазное яблоко

Наружная оболочка

Средняя оболочка

Внутренняя оболочка (сетчатка)

Содержимое глазного яблока

Кровоснабжение

Иннервация

Зрительные пути

■ Вспомогательный аппарат глаза

Глазодвигательные мышцы

Веки

Конъюнктива

Слезные органы

РАЗВИТИЕ ГЛАЗА

Зачаток глаза появляется у 22-дневного эмбриона в виде пары неглубоких инвагинаций (глазных бороздок) в переднем мозге. Постепенно инвагинации увеличиваются и формируют выросты - глазные пузы- ри. В начале пятой недели внутриутробного развития дистальная часть глазного пузыря вдавливается, образуя глазной бокал. Наружная стенка глазного бокала дает начало пигментному эпителию сетчатки, а внутренняя - остальным слоям сетчатки.

На стадии глазных пузырей в прилежащих участках эктодермы возникают утолщения - хрусталиковые плакоиды. Затем происходит формирование хрусталиковых пузырьков и втягивание их в полость глазных бокалов, при этом формируются передняя и задняя камеры глаза. Эктодерма над глазным бокалом также дает начало эпителию роговицы.

В мезенхиме, непосредственно окружающей глазной бокал, развивается сосудистая сеть и формируется сосудистая оболочка.

Нейроглиальные элементы дают начало мионейральной ткани сфинктера и дилататора зрачка. Кнаружи от сосудистой оболочки из мезенхимы развивается плотная волокнистая неоформленная ткань склеры. Кпереди она приобретает прозрачность и переходит в соеди- нительно-тканную часть роговицы.

В конце второго месяца из эктодермы развиваются слезные железы. Глазодвигательные мышцы развиваются из миотомов, представленных поперечно-полосатой мышечной тканью соматического типа. Веки начинают формироваться как кожные складки. Они быстро растут навстречу друг другу и срастаются между собой. Позади них образуется пространство, которое выстилается многослойным призматическим эпителием, - конъюнктивальный мешок. На 7-м месяце внутриутробного развития конъюнктивальный мешок начинает раскрываться. По краю век образуются ресницы, сальные и видоизмененные потовые железы.

Особенности строения глаз у детей

У новорожденных глазное яблоко относительно большое, но короткое. К 7-8 годам устанавливается окончательный размер глаз. Новорожденный имеет относительно большую и более плоскую, чем у взрослых, роговицу. При рождении форма хрусталика сферичная; в течение всей жизни он растет и становится более плоским, что обусловлено образованием новых волокон. У новорожденных в строме радужки пигмента мало или совсем нет. Голубоватый цвет глазам придает просвечивающий задний пигментный эпителий. Когда пигмент начинает появляться в паренхиме радужки, она приобретает свой собственный цвет.

ГЛАЗНИЦА

Орбита (orbita), или глазница, - парное костное образование в виде углубления в передней части черепа, напоминающее четырехгранную пирамиду, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри (рис. 2.1). Глазница имеет внутреннюю, верхнюю, наружную и нижнюю стенки.

Внутренняя стенка орбиты представлена очень тонкой костной пластинкой, отделяющей полость глазницы от ячеек решетчатой кости. При повреждении этой пластинки воздух из пазухи может легко пройти в орбиту и под кожу век, вызвав их эмфизему. В верхне-внут-

Рис. 2.1. Строение орбиты: 1 - верхняя глазничная щель; 2 - малое крыло основной кости; 3 - канал зрительного нерва; 4 - заднее решетчатое отверстие; 5 - орбитальная пластинка решетчатой кости; 6 - передний слезный гребень; 7 - слезная кость и задний слезный гребень; 8 - ямка слезного мешка; 9 - носовая кость; 10 - лобный отросток; 11 - нижний глазничный край (верхняя челюсть); 12 - нижняя челюсть; 13 - нижнеглазничная борозда; 14. подглазничное отверстие; 15 - нижняя глазничная щель; 16 - скуловая кость; 17 - круглое отверстие; 18 - большое крыло основной кости; 19 - лобная кость; 20 - верхний глазничный край

реннем углу орбита граничит с лобной пазухой, а нижняя стенка орбиты отделяет ее содержимое от гайморовой пазухи (рис. 2.2). Это обусловливает вероятность распространения воспалительных и опухолевых процессов из придаточных пазух носа в орбиту.

Нижняя стенка орбиты достаточно часто повреждается при тупых травмах. Прямой удар по глазному яблоку вызывает резкое повышение давления в орбите, и нижняя стенка ее «проваливается», увлекая при этом в края костного дефекта содержимое глазницы.

Рис. 2.2. Орбита и придаточные пазухи носа: 1 - орбита; 2 - гайморова пазуха; 3 - лобная пазуха; 4 - носовые ходы; 5 - решетчатая пазуха

Тарзоорбитальная фасция и подвешенное на ней глазное яблоко служат передней стенкой, ограничивающей полость орбиты. Тарзоорбитальная фасция прикрепляется к краям орбиты и хрящам век и тесно связана с теноновой капсулой, которая покрывает глазное яблоко от лимба до зрительного нерва. Спереди тенонова капсула соединена с конъюнктивой и эписклерой, а сзади отделяет глазное яблоко от орбитальной клетчатки. Тенонова капсула образует влагалища для всех глазодвигательных мышц.

Основное содержимое орбиты - жировая клетчатка и глазодвигательные мышцы, само глазное яблоко занимает только пятую часть объема орбиты. Все образования, расположенные кпереди от тарзоор- битальной фасции, лежат вне глазницы (в частности, слезный мешок).

Связь глазницы с полостью черепа осуществляется посредством нескольких отверстий.

Верхняя глазничная щель соединяет полость орбиты со средней черепной ямкой. Через нее проходят следующие нервы: глазодвигательный (III пара черепно-мозговых нервов), блоковый (IV пара черепно-мозговых нервов), глазничный (первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов) и отводящий (VI пара черепно-мозговых нервов). Через верхнюю глазничную щель проходит также верхняя глазная вена - основной сосуд, по которому оттекает кровь из глазного яблока и орбиты.

Патология в области верхней глазничной щели может привести к развитию синдрома «верхней глазничной щели»: птозу, полной неподвижности глазного яблока (офтальмоплегии), мидриазу, параличу аккомодации, нарушению чувствительности глазного яблока, кожи лба и верхнего века, затруднению венозного оттока крови, которое обусловливает возникновение экзофтальма.

Вены орбиты через верхнюю глазничную щель проходят в полость черепа и впадают в кавернозный синус. Анастомозы с венами лица, прежде всего через ангулярную вену, а также отсутствие венозных клапанов, способствуют быстрому распространению инфекции из верхней части лица в орбиту и далее в полость черепа с развитием тромбоза кавернозного синуса.

Нижняя глазничная щель соединяет полость орбиты с крылонебной и височно-нижнечелюстной ямками. Нижняя глазничная щель закрыта соединительной тканью, в которую вплетены гладкие мышечные волокна. При нарушении симпатической иннервации этой мышцы возникает энофтальм (западение глаз-

ного яблока). Так, при поражении волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла в глазницу, развивается синдром Горнера: частичный птоз, миоз и энофтальм. Канал зрительного нерва расположен у вершины глазницы в малом крыле основной кости. Через этот канал выходит в полость черепа зрительный нерв и входит в орбиту глазная артерия - основной источник кровоснабжения глаза и его вспомогательного аппарата.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Глазное яблоко состоит из трех оболочек (наружной, средней и внутренней) и содержимого (стекловидного тела, хрусталика, а также водянистой влаги передней и задней камер глаза, рис. 2.3).

Рис. 2.3. Схема строения глазного яблока (сагиттальный срез).

Наружная оболочка

Наружная, или фиброзная, оболочка глаза (tunica fibrosa) представлена роговицей (cornea) и склерой (sclera).

Роговая оболочка - прозрачная бессосудистая часть наружной оболочки глаза. Функция роговицы - проведение и преломление лучей света, а также защита содержимого глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий. Диаметр роговицы составляет в среднем 11,0 мм, толщина - от 0,5 мм (в центре) до 1,0 мм, преломляющая способность - около 43,0 дптр. В норме роговая оболочка - прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная и высокочувствительная ткань. Воздействие неблагоприятных внешних факторов на роговицу вызывает рефлекторное сжимание век, обеспечивая защиту глазного яблока (роговичный рефлекс).

Роговая оболочка состоит из 5 слоев: переднего эпителия, боуменовой мембраны, стромы, десцеметовой мембраны и заднего эпителия.

Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий выполняет защитную функцию и при травме полностью регенерирует в течение суток.

Боуменова мембрана - базальная мембрана переднего эпителия. Она устойчива к механическим воздействиям.

Строма (паренхима) роговицы составляет до 90% ее толщины. Она состоит из множества тонких пластин, между которыми расположены уплощенные клетки и большое количество чувствительных нервных окончаний.

"Десцеметова мембрана представляет собой базальную мембрану заднего эпителия. Она служит надежным барьером на пути распространения инфекции.

Задний эпителий состоит из одного слоя клеток гексагональной формы. Он препятствует поступлению воды из влаги передней камеры в строму роговицы, не регенерирует.

Питание роговой оболочки происходит за счет перикорнеальной сети сосудов, влаги передней камеры глаза и слезы. Прозрачность роговицы обусловлена ее однородной структурой, отсутствием сосудов и строго определенным содержанием воды.

Лимб - место перехода роговой оболочки в склеру. Это полупрозрачный ободок, шириной около 0,75-1,0 мм. В толще лимба расположен шлеммов канал. Лимб служит хорошим ориентиром при описании различных патологических процессов в роговице и склере, а также при выполнении хирургических вмешательств.

Склера - непрозрачная часть наружной оболочки глаза, имеющая белый цвет (белочная оболочка). Ее толщина достигает 1 мм, а самая тонкая часть склеры расположена в месте выхода зрительного нерва. Функции склеры - защитная и формообразующая. Склера по своему строению схожа с паренхимой роговой оболочки, однако, в отличие от нее, насыщена водой (вследствие отсутствия эпителиального покрова) и непрозрачна. Сквозь склеру проходят многочисленные нервы и сосуды.

Средняя оболочка

Средняя (сосудистая) оболочка глаза, или увеальный тракт (tunica vasculosa), состоит из трех частей: радужки (iris), цилиарного тела (corpus ciliare) и хороидеи (choroidea).

Радужная оболочка служит автоматической диафрагмой глаза. Толщина радужки всего 0,2-0,4 мм, наименьшая - в месте перехода ее в цилиарное тело, где могут происходить отрывы радужки при травмах (иридодиализ). Радужка состоит из соединительнотканной стромы, сосудов, эпителия, покрывающего радужку спереди и двух слоев пигментного эпителия сзади, обеспечивающего ее непрозрачность. Строма радужной оболочки содержит множество клеток-хроматофоров, количество меланина в которых определяет цвет глаз. В радужной оболочке содержится относительно небольшое количество чувствительных нервных окончаний, поэтому воспалительные заболевания радужки сопровождаются умеренным болевым синдромом.

Зрачок - круглое отверстие в центре радужки. Благодаря изменению своего диаметра зрачок регулирует поток лучей света, падающих на сетчатку. Величина зрачка изменяется под действием двух гладких мышц радужки - сфинктера и дилататора. Мышечные волокна сфинктера расположены кольцевидно и получают парасимпатическую иннервацию от глазодвигательного нерва. Радиальные волокна дилататора иннервируются из верхнего шейного симпатического узла.

Цилиарное тело - часть сосудистой оболочки глаза, которая в виде кольца проходит между корнем радужной оболочки и хориоидеей. Граница между цилиарным телом и хориоидеей проходит по зубчатой линии. Цилиарное тело вырабатывает внутриглазную жидкость и участвует в акте аккомодации. В области цилиарных отростков хорошо развита сосудистая сеть. В цилиарном эпителии происходит образование внутриглазной жидкости. Цилиарная

мышца состоит из нескольких пучков разнонаправленных волокон, прикрепляющихся к склере. Сокращаясь и подтягиваясь кпереди, они ослабляют натяжение цинновых связок, которые идут от цилиарных отростков к капсуле хрусталика. При воспалении цилиарного тела процессы аккомодации всегда нарушаются. Иннервация цилиарного тела осуществляется чувствительными (I ветвь тройничного нерва), парасимпатическими и симпатическими волокнами. В цилиарном теле значительно больше чувствительных нервных волокон, чем в радужке, поэтому при его воспалении болевой синдром резко выражен. Хориоидея - задняя часть увеального тракта, отделенная от цилиарного тела зубчатой линией. Хориоидея состоит из нескольких слоев сосудов. Слой широких хориокапилляров прилегает к сетчатке и отделен от нее тонкой мембраной Бруха. Наружнее расположен слой средних сосудов (преимущественно артериол), за которым находится слой более крупных сосудов (венул). Между склерой и хориоидеей имеется супрахориоидальное пространство, в котором транзитом проходят сосуды и нервы. В хориоидее, как и в других отделах увеального тракта, располагаются пигментные клетки. Хориоидея обеспечивает питание наружных слоев сетчатой оболочки (нейроэпителия). Кровоток в хориоидее замедленный, что способствует возникновению здесь метастатических опухолей и оседанию возбудителей различных инфекционных заболеваний. Хориоидея не получает чувствительной иннервации, поэтому хориоидиты протекают безболезненно.

Внутренняя оболочка(сетчатка)

Внутренняя оболочка глаза представлена сетчаткой (retina) - высо- кодифференцированной нервной тканью, предназначенной для восприятия световых раздражителей. От диска зрительного нерва до зубчатой линии располагается оптически деятельная часть сетчатки, которая состоит из нейросенсорного и пигментного слоев. Кпереди от зубчатой линии, расположенной в 6-7 мм от лимба, она редуцируется до эпителия, покрывающего цилиарное тело и радужку. Эта часть сетчатки не участвует в акте зрения.

Сетчатка сращена с хориоидеей только по зубчатой линии спереди и вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна сзади. Толщина сетчатки составляет около 0,4 мм, а в области зубчатой линии и в желтом пятне - всего 0,07-0,08 мм. Питание сетчатки

осуществляется за счет хориоидеи и центральной артерии сетчатки. Сетчатка, как и хориоидея, не имеет болевой иннервации.

Функциональный центр сетчатки - желтое пятно (макула), представляет собой бессосудистый участок округлой формы, желтый цвет которого обусловлен наличием пигментов лютеина и зеаксантина. Наиболее светочувствительная часть желтого пятна - центральная ямка, или фовеола (рис. 2.4).

Схема строения сетчатки

Рис. 2.4. Схема строения сетчатки. Топография нервных волокон сетчатки

В сетчатке расположены 3 первых нейрона зрительного анализатора: фоторецепторы (первый нейрон) - палочки и колбочки, биполярные клетки (второй нейрон) и ганглиозные клетки (третий нейрон). Палочки и колбочки представляют собой рецепторную часть зрительного анализатора и находятся в наружных слоях сетчатки, непосредственно у ее пигментного эпителия. Палочки, расположенные на периферии, ответственны за периферическое зрение - поле зрения и светоощущение. Колбочки, основная масса которых сконцентрирована в области желтого пятна, обеспечивают центральное зрение (остроту зрения) и цветоощущение.

Высокая разрешающая способность желтого пятна обусловлена следующими особенностями.

Сосуды сетчатки здесь не проходят и не препятствуют попаданию лучей света на фоторецепторы.

В центральной ямке располагаются только колбочки, все остальные слои сетчатки оттеснены к периферии, что позволяет лучам света попадать прямо на колбочки.

Особое соотношение нейронов сетчатки: в центральной ямке на одну колбочку приходится одна биполярная клетка, а на каждую биполярную клетку - своя ганглиозная. Так обеспечивается «прямая» связь между фоторецепторами и зрительными центрами.

На периферии сетчатки, наоборот, на несколько палочек приходится одна биполярная клетка, а на несколько биполярных - одна ганглиозная клетка. Суммация раздражений обеспечивает периферической части сетчатки исключительно высокую чувствительность к минимальному количеству света.

Аксоны ганглиозных клеток сходятся, образуя зрительный нерв. Диск зрительного нерва соответствует месту выхода нервных волокон из глазного яблока и не содержит светочувствительных элементов.

Содержимое глазного яблока

Содержимое глазного яблока - стекловидное тело (corpus vitreum), хрусталик (lens), а также водянистая влага передней и задней камер глаза (humor aquosus).

Стекловидное тело по весу и объему составляет примерно 2 / 3 глазного яблока. Это прозрачное бессосудистое студенистое образование, запол- няющее пространство между сетчаткой, цилиарным телом, волокнами цинновой связки и хрусталиком. Стекловидное тело отделено от них тонкой пограничной мембраной, внутри которой находится остов из

тонких фибрилл и гелеобразное вещество. Стекловидное тело более чем на 99% состоит из воды, в которой растворено небольшое количество белка, гиалуроновой кислоты и электролитов. Стекловидное тело достаточно прочно связано с цилиарным телом, капсулой хрусталика, а также с сетчаткой вблизи зубчатой линии и в области диска зрительного нерва. С возрастом связь с капсулой хрусталика ослабевает.

Хрусталик (линза) - прозрачное, бессосудистое эластичное обра- зование, имеющее форму двояковыпуклой линзы толщиной 4-5 мм и диаметром 9-10 мм. Вещество хрусталика полутвердой консистенции заключено в тонкую капсулу. Функции хрусталика - проведение и преломление лучей света, а также участие в аккомодации. Сила преломления хрусталика составляет около 18-19 дптр, а при максимальном напряжении аккомодации - до 30-33 дптр.

Хрусталик располагается непосредственно за радужкой и подвешен на волокнах цинновой связки, которые вплетаются в капсулу хрусталика у его экватора. Экватор разделяет капсулу хрусталика на переднюю и заднюю. Кроме этого, хрусталик имеет передний и задний полюса.

Под передней капсулой хрусталика располагается субкапсулярный эпителий, который продуцирует волокна в течение всей жизни. При этом хрусталик становится более плоским и плотным, теряя свою эластичность. Постепенно утрачивается способность к аккомодации, так как уплотненное вещество хрусталика не может изменять свою форму. Хрусталик почти на 65% состоит из воды, а содержание белка достигает 35% - больше, чем в любой другой ткани нашего организма. В линзе имеется также очень небольшое количество минеральных веществ, аскорбиновой кислоты и глютатиона.

Внутриглазная жидкость продуцируется в цилиарном теле, заполняет переднюю и заднюю камеры глаза.

Передняя камера глаза - пространство между роговицей, радужкой и хрусталиком.

Задняя камера глаза - узкая щель между радужкой и хрусталиком с цинновой связкой.

Водянистая влага участвует в питании бессосудистых сред глаза, а ее обмен в значительной степени определяет величину внутриглазного давления. Основной путь оттока внутриглазной жидкости - угол передней камеры глаза, образованный корнем радужки и роговой оболочкой. Через систему трабекул и слой клеток внутреннего эпителия жидкость поступает в шлеммов канал (венозный синус), откуда оттекает в вены склеры.

Кровоснабжение

Вся артериальная кровь поступает в глазное яблоко по глазной артерии (a. ophthalmica) - ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия отдает следующие ветви, идущие к глазному яблоку:

Центральная артерия сетчатки, которая обеспечивает кровоснабжение внутренних слоев сетчатки;

Задние короткие цилиарные артерии (количеством 6-12), дихотомически разветвляющиеся в хориоидее и снабжающие ее кровью;

Задние длинные цилиарные артерии (2), которые проходят в супрахориоидальном пространстве к цилиарному телу;

Передние цилиарные артерии (4-6) отходят от мышечных ветвей глазной артерии.

Задние длинные и передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют большой артериальный круг радужной обо- лочки. От него в радиальном направлении отходят сосуды, формирующие вокруг зрачка малый артериальный круг радужки. За счет задних длинных и передних цилиарных артерий кровью снабжаются радужка и цилиарное тело, образуется перикорнеальная сеть сосудов, участвующая в питании роговой оболочки. Единое кровоснабжение создает предпосылки для одновременного воспаления радужки и цилиарного тела, в то время как хориоидиты обычно протекают изолированно.

Отток крови из глазного яблока осуществляется по вортикозным (водоворотным) венам, передним цилиарным венам и центральной вене сетчатки. Вортикозные вены собирают кровь от увеального тракта и покидают глазное яблоко, косо пронизывая склеру вблизи экватора глаза. Передние цилиарные вены и центральная вена сетчатки отводят кровь из бассейнов одноименных артерий.

Иннервация

Глазное яблоко имеет чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию.

Чувствительная иннервация обеспечивается глазничным нервом (I ветвью тройничного нерва), который в полости орбиты отдает 3 ветви:

Слезный и надглазничный нервы, которые не имеют отношения к иннервации глазного яблока;

Носоресничный нерв отдает 3-4 длинных цилиарных нерва, которые проходят напрямую в глазное яблоко, а также принимает участие в формировании цилиарного узла.

Цилиарный узел расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилежит к зрительного нерву. Цилиарный узел имеет три корешка:

Чувствительный (от носоресничного нерва);

Парасимпатический (волокна идут вместе с глазодвигательным нервом);

Симпатический (из волокон шейного симпатического сплетения). От цилиарного узла отходят к глазному яблоку 4-6 коротких

цилиарных нервов. К ним присоединяются симпатические волокна, идущие к дилататору зрачка (они не заходят в цилиарный узел). Таким образом, короткие цилиарные нервы смешанные, в отличие от длин- ных цилиарных нервов, несущих только чувствительные волокна.

Короткие и длинные цилиарные нервы подходят к заднему полюсу глаза, прободают склеру и идут в супрахориоидальном пространстве до цилиарного тела. Здесь они отдают чувствительные ветви к радужке, роговице и цилиарному телу. Единство иннервации указанных отделов глаза обусловливает формирование при повреждении любого из них единого симтомокомплекса - роговичного синдрома (слезотечения, светобоязни и блефароспазма). От длинных цилиарных нервов также отходят симпатические и парасимпатические ветви к мышцам зрачка и цилиарного тела.

Зрительные пути

Зрительные пути состоят из зрительных нервов, зрительного пере- креста, зрительных трактов, а также подкорковых и корковых зрительных центров (рис. 2.5).

Зрительный нерв (n. opticus, II пара черепно-мозговых нервов) формируется из аксонов ганглиозных нейронов сетчатки. На глазном дне диск зрительного нерва имеет всего 1,5 мм в диаметре и обусловливает физиологическую скотому - слепое пятно. Покидая глазное яблоко, зрительный нерв получает мозговые оболочки и выходит из глазницы в полость черепа через канал зрительного нерва.

Зрительный перекрест (хиазма) формируется при пересечении внутренних половин зрительных нервов. При этом образуются зрительные тракты, которые содержат волокна от наружных отделов сетчатки одноименного глаза и волокна, идущие от внутренней половины сетчатки противоположного глаза.

Подкорковые зрительные центры расположены в наружных коленчатых телах, где заканчиваются аксоны ганглиозных клеток. Волокна

Рис. 2.5. Схема строения зрительных путей, зрительного нерва и сетчатки

центрального нейрона через заднее бедро внутренней капсулы и пучок Грациоле идут к клеткам коры затылочной доли в области шпорной борозды (корковый отдел зрительного анализатора).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

К вспомогательному аппарату глаза относят глазодвигательные мышцы, слезные органы (рис. 2.6), а также веки и конъюнктиву.

Рис. 2.6. Строение слезных органов и мышечного аппарата глазного яблока

Глазодвигательные мышцы

Глазодвигательные мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока. Их шесть: четыре прямых и две косых.

Прямые мышцы (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) начинаются от сухожильного кольца Цинна, расположенного у вершины орбиты вокруг зрительного нерва, и прикрепляются к склере в 5-8 мм от лимба.

Верхняя косая мышца начинается от надкостницы глазницы сверху и кнутри от зрительного отверстия, идет кпереди, перекидывается через блок и, направляясь несколько кзади и книзу, прикрепляется к склере в верхне-наружном квадранте в 16 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от медиальной стенки орбиты позади нижней глазничной щели и прикрепляется к склере в нижне-наружном квадранте в 16 мм от лимба.

Наружная прямая мышца, отводящая глаз кнаружи, иннервируется отводящим нервом (VI пара черепно-мозговых нервов). Верхняя косая мышца, сухожилие которой перекидывается через блок, - блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов). Верхняя, внутренняя и нижняя прямые, а также нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов). Кровоснабжение глазодвигательных мышц осуществляется мышечными ветвями глазной артерии.

Действие глазодвигательных мышц: внутренняя и наружная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в горизонтальном направлении в стороны одноименные названиям. Верхняя и нижняя прямые - в вертикальном направлении в стороны одноименные названиям и кнутри. Верхняя и нижняя косые мышцы поворачивают глаз в сторону, противоположную названию мышцы (т.е. верхняя - книзу, а нижняя - кверху), и кнаружи. Координированные действия шести пар глазодвигательных мышц обеспечивают бинокулярное зрение. В случае нарушения функций мышц (например, при парезе или параличе одной из них) возникает двоение или же зрительная функция одного из глаз подавляется.

Веки

Веки - подвижные кожно-мышечные складки, прикрывающие глазное яблоко снаружи. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, а мигание помогает равномерно покрывать слезной пленкой

роговую оболочку и конъюнктиву, предохраняя их от высыхания. Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого.

Хрящи век - плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его состав- ляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки.

Кожа век очень тонкая, подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим объясняется легкое возникновение отеков век при различных местных заболеваниях и системной патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.). При переломах костей глазницы, образующих стенки придаточных пазух носа, под кожу век может попадать воздух с развитием их эмфиземы.

Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза. При ее сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм (несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва.

Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация век обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Конъюнктива

Конъюнктива представляет собой тонкую прозрачную мембрану, покрытую многослойным эпителием. Выделяют конъюнктиву глазного яблока (покрывает его переднюю поверхность за исключением роговицы), конъюнктиву переходных складок и конъюнктиву век (выстилает заднюю их поверхность).

Субэпителиальная ткань в области переходных складок содержит значительное количество аденоидных элементов и лимфоидных клеток, образующих фолликулы. Другие отделы конъюнктивы в норме фолликулов не имеют. В конъюнктиве верхней переходной складки располагаются добавочные слезные железки Краузе и открываются протоки основной слезной железы. Многослойный цилиндрический эпителий конъюнктивы век выделяет муцин, который в составе слезной пленки покрывает роговую оболочку и конъюнктиву.

Кровоснабжение конъюнктивы идет из системы передних цилиарных артерий и артериальных сосудов век. Лимфоотток от конъюнк- тивы осуществляется к предушным и подчелюстным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Слезные органы

К слезным органам относят слезопродуцирующий аппарат и слезоотводящие пути.

Слезопродуцирующий аппарат (рис. 2.7). Основная слезная железа располагается в слезной ямке в верхне-наружном отделе орбиты. В верхний конъюнктивальный свод выходят протоки (около 10) основной слезной железы и множества мелких добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга. В обычных условиях для увлажнения глазного яблока достаточно функции добавочных слезных желез. Слезная железа (основная) начинает функционировать при неблагоприятных внешних воздействиях и некоторых эмоциональных состояниях, что проявляется слезотечением. Кровоснабжение слезной железы осуществляется из слезной артерии, отток крови происходит в вены глазницы. Лимфатические сосуды от слезной железы идут в предушные лимфатические узлы. Иннервация слезной железы осуществляется I ветвью тройничного нерва, а также симпатическими нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла.

Слезоотводящие пути. Поступающая в конъюнктивальный свод слезная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком - слезном ручье, откуда она направляется к слезному озеру в медиальном углу глаза. В слезное озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки, расположенные на медиальной части свободных краев век. Из слезных точек слеза поступает в верхний и нижний слезные канальцы, которые впадают в слезный мешок. Слезный мешок располагается вне полости орбиты у ее внутреннего угла в костной ямке. Далее слеза поступает в носослезный проток, который открывается в нижний носовой ход.

Слеза. Слезная жидкость состоит в основном из воды, а также содержит белки (в том числе иммуноглобулины), лизоцим, глюкозу, ионы К+, Na+ и Cl - и другие компоненты. Нормальная pH слезы составляет в среднем 7,35. Слеза участвует в образовании слезной пленки, которая предохраняет поверхность глазного яблока от высыхания и инфицирования. Слезная пленка имеет толщину 7-10 мкм и состоит из трех слоев. Поверхностный - слой липидов секрета мейбомиевых желез. Он замедляет испарение слезной жидкости. Средний слой - сама слезная жидкость. Внутренний слой содержит муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками конъюнктивы.

Рис. 2.7. Слезопродуцирующий аппарат: 1 - железы Вольфринга; 2 - слезная железа; 3 - железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 - выводной поток мейбомиевой железы