В данной главе представлен обзор психических нарушений, часто встречающихся у женщин, включая их эпидемиологию, диагностику и лечебный подход (табл. 28-1). Психические расстройства встречаются очень часто. Месячная заболеваемость среди взрослых американцев превышает 15%. Заболеваемость в течение жизни составляет 32%. Чаще всего у женщин встречаются большая депрессия, сезонные аффективные расстройства, маниакально-депрессивный психоз, нарушения пищевого поведения, панические расстройства, фобии, генерализованные тревожные состояния, соматизированные психические нарушения, болевые состояния, пограничные и истерические нарушения и суицидальные попытки.
Кроме того, что у женщин значительно чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства, они более резистентны к медикаментозной терапии. Однако большинство исследований и клинических испытаний проводят на мужчинах, а затем экстраполируют результаты на женщин, несмотря на различия обмена веществ, чувствительности к лекарствам, побочных эффектов. Такие обобщения приводят к тому, что 75% психотропных препаратов прописывают женщинам, и у них же чаще наблюдаются серьезные побочные эффекты.
Всем врачам должны быть известны симптомы психических расстройств, первая помощь при них и доступные методы сохранения психического здоровья. К сожалению, многие случаи психических заболеваний остаются недиагностированными и нелеченными или недостаточно леченными. Только небольшая их часть доходит до психиатра. Большинство пациентов наблюдается у других специалистов, таким образом при первичном обращении распознается только 50% психических расстройств. Большинство пациентов предъявляют соматические жалобы и не делают упор на психоэмоциональной симптоматике, что опять же снижает частоту диагностики этой патологии непсихиатрами. В частности, аффективные расстройства очень часто встречаются у пациентов с хроническими заболеваниями. Встречаемость психических заболеваний у пациентов врачей общей практики в два раза выше, чем в популяции, и еще выше у тяжело больных госпитализированных пациентов и часто прибегающих к медицинской помощи. Неврологические расстройства, такие как инсульт, болезнь Паркинсона и синдром Меньера, ассоциируются с психическими.
Нелеченная большая депрессия может ухудшать прогноз соматических заболеваний и увеличивать объем требующейся медицинской помощи. Депрессия может усиливать и увеличивать количество соматических жалоб, снижать порог боли, повышать функциональную недееспособность. Исследование пациентов, часто пользующихся медицинской помощью, выявило депрессию у 50% из них. Только у тех, у кого в течение года наблюдения уменьшилась выраженность симптомов депрессии, наблюдалось улучшение функциональной активности. Симптомы депрессии (сниженное настроение, безнадежность, отсутствие удовлетворения от жизни, усталость, нарушение концентрации внимания и памяти) нарушают мотивацию обращения за медицинской помощью. Своевременная диагностика и лечение депрессии у хронических больных помогает улучшить прогноз и повысить эффективность терапии.
Социально-экономическая цена психических заболеваний очень высока. Около 60% суицидальных случаев вызвано только аффективными расстройствами, и 95% сочетаются с диагностическими критериями психических заболеваний. Расходы, связанные с лечением, смертностью и нетрудоспособностью из-за клинически диагностированной депрессии, за год в США оцениваются более чем в 43 миллиарда долларов. Поскольку более половины людей с аффективными расстройствами либо остаются без лечения, либо получают недостаточное лечение, эта цифра гораздо ниже общей стоимости, в которую депрессия обходится обществу. Смертность и нетрудоспособность в этой популяции, не получающей достаточного лечения, большая часть которой? женщины, особенно удручают, поскольку от 70 до 90% пациентов с депрессией отвечают на терапию антидепрессантами.
Таблица 28-1Основные психические расстройства у женщин
1. Нарушения пищевого поведения
Нервная анорексия
Нервная булимия
Приступы обжорства
2. Аффективные расстройстваБольшая депрессия
Нарушение адаптации с депрессивным настроением
Послеродовое аффективное расстройство
Сезонное аффективное расстройство
Маниакально-депрессивный психоз
Дистимия
3. Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость4. Сексуальные расстройства
Нарушения либидо
Нарушения полового возбуждения
Оргастические расстройства
Болевые сексуальные расстройства:
вагинизм
диспареуния
5. Тревожные расстройстваспецифические фобии
социальная фобия
агорафобия
Панические расстройства
Генерализованные тревожные расстройства
Синдром навязчивых состояний
Посттравматический стресс
6. Соматоформные расстройства и ложные расстройстваЛожные расстройства:
симуляция
Соматоформные расстройства:
соматизация
конверсия
ипохондрия
соматоформная боль
7. Шизофренические расстройстваШизофрения
Парафрения
8. ДелириумПсихические заболевания в течение жизни женщины
В течение жизни женщины имеются специфические периоды, во время которых у нее повышен риск развития психических заболеваний. Хотя основные психические расстройства? нарушения настроения и тревожные? могут случиться в любом возрасте, различные провоцирующие условия чаще встречаются в специфические возрастные периоды. Во время этих критических периодов клиницист должен включать специальные вопросы для выявления психических расстройств, собирая анамнез и обследуя ментальный статус пациентки.
У девочек повышен риск школьных фобий, тревожных расстройств, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания и расстройств обучения. У подростков повышен риск нарушений пищевого поведения. Во время менархе у 2% девушек развивается предменструальная дисфория. После пубертата риск развития депрессии резко возрастает, и у женщин в два раза превышает таковой у мужчин того же возраста. В детстве, напротив, у девочек частота психических заболеваний меньше или такая же как у мальчиков их возраста.
Женщины подвержены психическим расстройствам во время и после беременности. Женщины с психическими расстройствами в анамнезе часто при планировании беременности отказываются от медикаментозной поддержки, что повышает риск рецидива. После родов у большинства женщин происходят перемены настроения. У большинства наблюдается короткий период депрессии?baby blues?, не требующей лечения. У других развиваются более тяжелые, нарушающие трудоспособность, симптомы депрессии в послеродовом периоде, у небольшого числа женщин развиваются психотические расстройства. Относительный риск приема препаратов во время беременности и кормления грудью затрудняет выбор лечения, в каждом случае вопрос отношения пользы и риска терапии зависит от тяжести симптоматики.
Период средних лет связан с продолжением высокого риска тревожных расстройств и нарушений настроения, а также других психических расстройств, таких как шизофрения. У женщин может нарушиться сексуальная функция, а если они принимают антидепрессанты по поводу аффективных или тревожных расстройств, у них повышается риск развития побочных эффектов, включая снижение сексуальной функции. Хотя нет четких доказательств того, что менопауза ассоциирована с повышенным риском депрессии, у большинства женщин в этот период происходят серьезные изменения в жизни, особенно в семье. У большинства женщин их активная роль по отношению к детям сменяется на роль сиделок при престарелых родителях. Уход за пожилыми родителями почти всегда осуществляется женщинами. Необходим мониторинг ментального статуса этой группы женщин для выявления возможных нарушений качества жизни.
По мере старения у женщин увеличивается риск развития деменции и психиатрических осложнений соматических патологий, таких как инсульт. Поскольку продолжительность жизни у женщин больше, чем у мужчин, а риск развития деменции растет с возрастом, у большинства женщин развивается деменция. У пожилых женщин с множественными соматическими заболеваниями и большим количеством принимаемых медикаментов высок риск делирия. У женщин повышен риск развития парафрении? психотического расстройства, обычно наступающего после 60 лет. За счет большой продолжительности жизни и большой вовлеченности в межличностные отношения, женщины чаще и сильнее переживают потери близких людей, что также повышает риск развития психических заболеваний.
Обследование психиатрической пациентки
Психиатрия занимается изучением аффективных, когнитивных и поведенческих расстройств, возникающих при сохранении сознания. Психиатрическая диагностика и подбор лечения следуют той же логике сбора анамнеза, обследования, дифференциальной диагностики и планирования терапии, что и в других клинических отраслях. Психиатрический диагноз должен отвечать на четыре запроса:
1) психическое заболевание (что пациент имеет)
2) расстройства темперамента (что пациент собой представляет)
3) нарушения поведения (что пациент делает)
4) расстройства, возникшие в определенных жизненных обстоятельствах (с чем пациент сталкивается в жизни)
Психическое заболевание
Примерами психических заболеваний являются шизофрения и большая депрессия. Они похожи на другие нозологические формы? имеют дискретное начало, течение, клинические симптомы, которые можно четко определить как имеющиеся или отсутствующие, у каждого отдельного пациента. Как и другие нозологии, они являются результатом генетических или нейрогенных нарушений работы органа, в данном случае? головного мозга. При явных аномальных симптомах? слуховых галлюцинациях, маниях, тяжелых навязчивых состояниях? диагноз психического расстройства ставится легко. В других случаях отличить патологические симптомы, такие как пониженное настроение при большой депрессии, от нормального чувства грусти или разочарования, вызванного жизненными обстоятельствами, может быть затруднительно. Нужно сфокусировать внимание на выявлении известных стереотипных комплексов симптомов, характерных для психических заболеваний, и одновременно помнить о заболеваниях, наиболее часто встречающихся у женщин.
Нарушения темперамента
Понимание особенностей личности пациента повышает эффективность лечения. Личные черты, такие как перфекционизм, нерешительность, импульсивность так или иначе количественно выражены у людей, так же как физиологические? рост и вес. В отличие от психических расстройств, они не имеют четких характеристик? ?симптомов?, противопоставленных?нормальным? значениям, и индивидуальные различия нормальны в популяции. Психопатология или функциональные нарушения личности возникают когда черты приобретают характер крайностей. Когда темперамент ведет к нарушению профессионального или межличностного функционирования, этого достаточно для его квалификации как возможного расстройства личности; в этом случае нужна медицинская помощь и сотрудничество с психиатром.
Нарушения поведения
Расстройства поведения обладают свойством самоусиления. Они характеризуются целенаправленными, непреодолимыми формами поведения, подчиняющими себе все остальные виды деятельности пациента. Примерами таких расстройств могут служить пищевые расстройства и злоупотребления. Первыми целями лечения являются переключение деятельности и внимания пациента, прекращение проблемного поведения и нейтрализация провоцирующих факторов. Провоцирующими факторами могут являться сопутствующие психические расстройства, такие как депрессия или тревожные расстройства, нелогичные мысли (мнение аноректика, что?если я съем более 800 калорий в день, я стану толстой?). В лечении расстройств поведения может быть эффективна групповая терапия. Конечным этапом лечения является профилактика рецидивов, поскольку рецидивирование? это нормальная форма течения поведенческих расстройств.
История жизни пациента
Стрессоры, обстоятельства жизни, социальные обстоятельства? факторы, которые могут модулировать выраженность заболевания, особенности личности и поведение. Различные жизненные периоды, включая пубертат, беременность и менопаузу, могут быть связаны с повышенным риском развития некоторых заболеваний. Социальные условия и различия половых ролей могут помочь объяснить повышенную частоту специфических симптомокомплексов у женщин. Например, сосредоточение внимания масс-медиа на идеальной фигуре в западном обществе является провоцирующим фактором развития у женщин нарушений пищевого поведения. Такие противоречаще женские роли в современном западном обществе, как?преданная жена?, ?безумно любящая мать? и?успешная деловая женщина? добавляют стресса. Целью сбора анамнеза жизни является более точный подбор методов внутренне-ориентированной психотерапии, нахождение?смысла жизни?. Процесс лечения облегчается, когда пациентка приходит к пониманию себя, четкому отделению своего прошлого и признанию приоритета настоящего ради будущего.
Т.о., формулировка психиатрического случая должна включать в себя ответы на четыре вопроса:
1. Имеется ли у пациентки заболевание с четким временем начала, определенной этиологии и ответом на фармакотерапию.
2. Какие черты личности пациентки влияют на ее взаимодействие с окружением и как.
3. Имеются ли у пациентки целенаправленные расстройства поведения
4. Какие события в жизни женщины способствовали формированию ее личности, и какие выводы она из них извлекла.
Расстройства пищевого поведения
Из всех психических расстройств почти исключительно у женщин встречаются только расстройства пищевого поведения: анорексия и булимия. На 10 женщин, страдающих ими, приходится всего один мужчина. Заболеваемость и частота встречаемости этих расстройств увеличивается. Молодые белые женщины и девушки из средних и высших классов западного общества имеют наиболее высокий риск развития анорексии или булимии? 4%. Однако встречаемость этих расстройств в других возрастных, расовых и социальноэкономических группах также растет.
Как и в случаях с злоупотреблениями, расстройства пищевого поведения формулируются как нарушения поведения, вызванные нарушением регуляции голода, насыщения и усвоения пищи. Нарушения поведения, связанные с нервной анорексией, заключаются в ограничении приема пищи, очистительных манипуляциях (рвота, злоупотребление слабительными и диуретиками), изнурительных физических нагрузках, злоупотреблении стимуляторами. Эти поведенческие реакции носят навязчивый характер, поддерживаемый психологическим настроем относительно пищи и веса. Эти мысли и поведение доминируют во всех аспектах жизни женщины, нарушая физические, психологические и социальные функции. Так же как при злоупотреблениях, лечение может быть эффективным только при желании самого пациента изменить ситуацию.
Согласно Диагностическому и Статистическому руководству по ментальным расстройствам (DSM-IV), нервная анорексия включает в себя три критерия: добровольное голодание с отказом поддерживать вес более 85% от необходимого; психологическая установка со страхом ожирения и недовольством собственным весом и формами тела; эндокринные нарушения, приводящие к аменорее.
Нервная булимия характеризуется таким же страхом ожирения и недовольством собственным телом, что и при нервной анорексии, сопровождающимися припадками обжорства, а затем компенсаторным поведением, направленным на поддержание низкого веса тела. В DSM-IV анорексию и булимию различают в первую очередь по признаку недостаточной массы тела и аменореи, а не по поведению, с помощью которого контролируется вес. Компенсаторное поведение включает в себя периодические голодовки, изнурительные физические нагрузки, прием слабительных и диуретиков, стимуляторов и провоцирование рвоты.
Приступы обжорства отличаются от нервной булимии отсутствием компенсаторного поведения, направленного на поддержание массы тела, в результате у таких пациенток развивается ожирение. У некоторых пациенток происходит в течение жизни смена одного расстройства пищевого поведения другим; чаще всего смена идет в направлении от рестриктивного типа нервной анорексии (когда в поведении преобладают ограничение приема пищи и избыточные физические нагрузки) в сторону нервной булимии. Единой причины расстройств пищевого поведения не существует, они рассматриваются как мультифакторные. Известные факторы риска можно подразделить на генетическую, социальную предрасположенности и особенности темперамента.
Исследования показали более высокую конкордантность однояйцевых близнецов по сравнению с разнояйцевыми по анорексии. Одно семейное исследование выявило десятикратно повышенный риск анорексии у родственниц по женской линии. Напротив, для булимии ни семейные, ни близнецовые исследования не выявили наследственной предрасположенности.
Особенности темперамента и личности, способствующие развитию расстройств пищевого поведения, включают в себя интровертность, перфекционизм и самокритику. У пациентов с анорексией, ограничивающих прием пищи, но не занимающихся очистительными процедурами, скорее всего преобладает тревожность, которая удерживает их от опасного для жизни поведения; у страдающих булимией выражены такие личностные черты, как импульсивность, поиск новизны. У женщин с приступами обжорства и последующих очистительных процедур могут иметься другие виды импульсивного поведения, такие как злоупотребления, сексуальный промискуитет, клептомания, ауточленовредительство.
Социальные условия, способствующие развитию расстройств пищевого поведения, связаны с распространенной в современном западном обществе идеализацией стройной андрогинной фигуры с недостаточной массой тела. Большинство молодых женщин придерживаются ограничительной диеты? поведение, повышающее риск развития расстройств пищевого поведения. Женщины сравнивают свой внешний вид друг с другом, а также с общепринятым идеалом красоты и стремятся походить на него. Это давление особенно выражено у подростков и молодых женщин, поскольку эндокринные изменения в пубертате повышают содержание жировой ткани в организме женщины на 50%, а психика подростков одновременно преодолевает такие проблемы, как становление личности, отделение от родителей и половое созревание. Заболеваемость нарушениями пищевого поведения у молодых женщин за последние несколько десятилетий увеличилась параллельно с усилением внимания масс-медиа стройности как символу успеха женщины.
Другими факторами риска развития нарушений пищевого поведения являются семейный конфликт, потеря значимого человека, такого как родитель, физическое заболевание, сексуальный конфликт и травма. Триггерами могут также быть замужество и беременность. Некоторые профессии требуют поддержания стройности? у балерин и моделей.
Важно различать первичные факторы риска, запускающие патологический процесс, от тех, которые поддерживают уже имеющееся расстройство поведения. Расстройства пищевого поведения периодически перестают зависеть от запустившего их этиологического фактора. Поддерживающие факторы включают в себя развитие патологических пищевых привычек и произвольное голодание. Пациентки с анорексией начинают с поддержания диеты. Они часто воодушевляются своей начальной потерей веса, получая комплименты своей внешности и самодисциплине. Со временем мысли и поведение, связанные с питанием, становятся доминантой и субъективной целью, единственной снимающей тревогу. Пациентки прибегают все чаще и интенсивнее погружаются в эти мысли и манеру поведения для поддержания своего настроения, как алкоголики увеличивают дозу спиртного для снятия стресса и переводят другие способы разрядки в прием алкоголя.
Диагностика расстройств пищевого поведения часто занижена. Пациентки прячут симптомы, связанные с чувством стыда, внутреннего конфликта, страхом осуждения. Физиологические признаки расстройств пищевого поведения могут быть замечены при осмотре. Кроме сниженной массы тела голодание может привести к брадикардии, гипотензии, хроническим запорам, замедленным опорожнением желудка, остеопорозу, нарушениям менструального цикла. Очистительные процедуры приводят к нарушениям электролитного баланса, стоматологическим проблемам, гипертрофии околоушных слюнных желез и диспептическим нарушениям. Гипонатриемия может приводить к развитию сердечного приступа. При наличии подобных жалоб клиницист должен провести стандартный опрос, включающий выяснение минимального и максимального веса пациентки в течение взрослой жизни, краткой истории пищевых привычек, таких как подсчет калорий и грамм жира в рационе. Дальнейший опрос может выявить наличие припадков обжорства, частоту прибегания к компенсаторным мерам по восстановлению веса. Также необходимо выяснить, считает ли сама пациентка, ее друзья и члены семьи, что она страдает расстройством пищевого поведения, - и беспокоит ли это ее.
У пациенток с анорексией, прибегающих к очистительным процедурам, высок риск серьезных осложнений. У анорексии самая высокая смертность среди всех психических заболеваний? более 20% аноректиков умирают после 33 лет. Смерть обычно наступает из-за физиологических осложнений голодания или из-за суицида. При нервной булимии смерть часто является следствием аритмии, вызванной гипокалиемией, или суицида.
Психологические признаки расстройств пищевого поведения расцениваются как вторичные к основному психическому диагнозу или сопустствующим. С голоданием могут быть связаны симптомы депрессии и навязчивого невроза: сниженное настроение, постоянные мысли о еде, снижение концентрации внимания, ритуальное поведение, снижение либидо, социальная изоляция. При нервной булимии чувство стыда и желание скрыть приступы обжорства и очистительные процедуры приводит к усилению социальной изоляции, самокритичных мыслей и деморализации.
У большинства пациентов с расстройствами пищевого поведения повышен риск и других психических нарушений, чаще всего встречаются большая депрессия, тревожные расстройства, злоупотребления, нарушения личности. Сопутствующие большая депрессия или дистимия отмечались у 50-75% пациенток с анорексией и у 24-88% пациенток с булимией. Навязчивые неврозы в течение жизни встречались у 26% аноректиков.
Для пациенток с нарушениями пищевого поведения характерна социальная изоляция, трудности общения, проблемы в интимной жизни и профессиональной деятельности.
Лечение расстройств пищевого поведения происходит в несколько стадий, начинается с оценки тяжести патологии, выявления сопутствующих психических диагнозов и установления мотивации для перемен. Необходима консультация диетолога и психотерапевта, специализирующихся по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения. Необходимо понимать, что в первую очередь необходимо остановить патологическое поведение, и только после того как оно будет взято под контроль, можно будет назначать лечение, направленное на внутренние процессы. Параллель можно провести с первичностью абстиненции при лечении злоупотреблений, когда терапия, проводимая одновременно с продолжающимся приемом алкоголя, не приносит результата.
Лечение у общего психиатра менее желательно с точки зрения поддержания мотивации лечения, более эффективно лечение в специальных стационарных учреждениях типа санаториев? показатель смертности у пациентов таких учреждений более низкий. Групповая терапия и жесткий мониторинг приема пищи и пользования уборной, осуществляемый медперсоналом этих учреждений, сводит к минимуму вероятность срыва.
У пациенток с нарушениями пищевого поведения используются несколько классов психофармакологических средств. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования доказали эффективность широкого спектра антидепрессантов в снижении частоты приступов обжорства и последующих очищающих процедур при нервной булимии. Имипрамин, дезипрамин, тразодон и флюоксетин снижают частоту таких приступов независимо от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии. При использовании флюоксетина более эффективна доза, большая, чем обычно используется при лечении депрессии, - 60 мг. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) и бупроприон относительно противопоказаны, поскольку при использовании ингибиторов МАО необходимо соблюдать диетические ограничения, а на фоне бупроприона при булимии повышается риск развития сердечного приступа. В целом, лечение булимии должно включать в себя попытку использования трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) вместе с психотерапией.
При нервной анорексии ни одно медикаментозное средство, направленное на повышение массы тела, не доказало своей эффективности в контролируемых исследованиях. За исключением случаев наличия у пациентки тяжелой депрессии или явных признаков невроза навязчивых состояний, большинство клиницистов рекомендуют контролировать ментальный статус пациенток во время ремиссии, чем назначать медикаментозные препараты, пока вес еще не набран. Большинство симптомов депрессии, ритуальное поведение, навязчивости проходят, когда вес приближается к нормальному. Когда принимается решение о назначении антидепрессантов, наиболее безопасным выбором являются низкие дозы СИОЗС, учитывая высокий потенциальный риск сердечной аритмии и гипотензии на фоне приема трициклических антидепрессантов, а также в целом более высокий риск развития побочных эффектов препаратов у людей с недостаточной массой тела. Недавнее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности флюоксетина при нервной анорексии показало, что этот препарат может быть полезен для предотвращения потери веса после достижения его нормы.
Исследований, посвященных изучению уровней нейротрансмиттеров и нейропептидов у больных и выздоровевших пациенток с нарушениями пищевого поведения, проведено немного, но их результаты показывают дисфункцию серотониновой, норадренергической и опиатной систем ЦНС. Исследования пищевого поведения на животных моделях дают те же результаты.
Эффективность серотонинергических и норадренергических антидепрессантов при булимии также подтверждает физиологию этого расстройства.
Данные исследований на людях противоречивы, и по ним остается неясно, связаны ли нарушения уровней нейротрансмиттеров у пациенток с расстройствами пищевого поведения с этим состоянием, появляются ли они в ответ на голодание и приступы обжорства и очищения или предшествуют психическому нарушению и являются особенностями личности восприимчивого к данному расстройству пациента.
Исследования эффективности лечения нервной анорексии показывают, что среди госпитализированных пациенток, после 4 лет контрольного наблюдения у 44% наблюдался хороший результат с всстановлением нормального веса тела и менструального цикла; у 28% результат был временным, у 24% его не было и 4% умерли. Неблагоприятными прогностическими факторами являются вариант течения анорексии с приступами обжорства и очищения, низкий минимальный вес и неэффективность терапии в прошлом. Более чем у 40% аноректиков со временем развивается булимический тип поведения.
Долговременный прогноз при булимии неизвестен. Эпизодические рецидивы более всего вероятны. Уменьшение выраженности булимических симптомов наблюдается у 70% пациенток при коротком периоде наблюдения после лечения препаратами в сочетании с психотерапией. Как и при анорексии, тяжесть симптомов при булимии влияет на прогноз. Среди пациенток с тяжелой булимией у 33% через три года результата не было.
Нарушения пищевого поведения являются комплексным психическим расстройством, чаще всего встречающимся у женщин. Частота встречаемости их в западном обществе растет, они сочетаются с высокой болезненностью. Использование психотерапевтических, обучающих и фармакологических приемов в лечении позволяет улучшить прогноз. Хотя на первом этапе может не понадобиться специфическая помощь, неэффективность лечения требует раннего обращения к психиатру. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения причин преобладания среди пациентов именно женщин, для оценки реальных факторов риска и для разработки эффективного лечения.
Аффективные расстройства
Аффективные расстройства? это психические заболевания, основным симптомом которых являются изменения настроения. У каждого в жизни происходят перемены настроения, но их крайние выражения? аффективные расстройства? бывают у немногих. Депрессия и мания? два основных нарушения настроения, наблюдающихся при аффективных расстройствах. К этим заболеваниям относятся большая депрессия, маниакально-депрессивный психоз, дистимия, нарушение адаптации с депрессивным настроением. Особенности гормонального статуса могут служить факторами риска развития аффективных расстройств в течение жизни женщины, обострения связаны с менструацией и беременностью.
Депрессия
Депрессия? одно из самых распространенных психических расстройств, которое чаще встречается у женщин. Большинство исследований оценивает частоту встречаемости депрессии у женщин в два раза выше, чем у мужчин. Эта закономерность может частично объясняться тем, что женщины лучше помнят происходившие с ними в прошлом приступы депрессии. Диагностика этого состояния осложняется широким спектром симптоматики и отсутствием специфических признаков или лабораторных анализов.
При диагностике достаточно сложно различить кратковременные периоды грустного настроения, связанного с жизненными обстоятельствами, и депрессию как психическое расстройство. Ключом к дифференциальному диагнозу является распознавание типичных симптомов и мониторирование их динамики. У человека без психических отклонений обычно нет нарушений самооценки, суицидальных мыслей, чувства безнадежности, нейровегетативных симптомов, таких как нарушения сна, аппетита, отсутствие жизненной энергии в течение недель и месяцев.
Диагноз большой депрессии основан на сборе анамнеза и обследовании ментального статуса. Основные симптомы включают в себя пониженное настроение и ангедонию? потерю желания и способности получать удовольствие от обычных жизненных проявлений. Кроме депрессии и ангедонии, длящихся в течение минимум двух недель, эпизоды большой депрессии характеризуются наличием как минимум четырех из следующих нейровегетативных симптомов: значительная потеря или прибавка веса, бессонница или повышенная сонливость, психомоторная заторможенность или оживление, усталость и потеря сил, сниженная способность к концентрации внимания и принятию решений. Кроме того, многие люди страдают повышенной самокритикой с чувствами безнадежности, избыточной вины, суицидальными мыслями, ощущением себя как обузы для своих близких и друзей.
Продолжительность симптомов более двух недель помогает отличить эпизод большой депрессии от кратковременного нарушения адаптации с пониженным настроением. Нарушение адаптации? это реактивная депрессия, при которой депрессивные симптомы являются реакцией на явный стрессовый фактор, ограничены в количестве и поддаются минимальной терапии. Это не означает, что эпизод большой депрессии не может быть спровоцирован стрессовым событием или не может поддаться лечению. От нарушения адаптации эпизод большой депрессии отличается тяжестью и продолжительностью симптоматики.
В некоторых группах, в частности у пожилых часто не отмечаются классические симптомы депрессии, такие как снижение настроения, что приводит к недооценке частоты депрессии в таких группах. Также имеются сведения, что в некоторых этнических группах депрессия больше выражена соматическими признаками, чем классическими симптомами. У пожилых женщин жалобы на ощущение социальной ненужности и набор характерных соматических жалоб нужно принимать всерьез, поскольку они могут требовать медикаментозной антидепрессивной помощи. Хотя для диагностики были предложены некоторые лабораторные тесты, например дексаметазоновая проба, они не являются специфичными. Диагноз большой депрессии остается клиническим и ставится после тщательного изучения анамнеза и оценки ментального статуса.
В детстве встречаемость депрессии у мальчиков и девочек одинакова. Различия становятся заметными в пубертате. Angola and Worthman считают причину этих различий гормональной и заключают, что гормональные изменения могут быть триггерным механизмом для депрессивного эпизода. Начиная с менархе, у женщин повышается риск развития предменструальной дисфории. Это нарушение настроения характеризуется симптомами большой депрессии, включая тревожность и лабильность настроения, наступающими в последнюю неделю менструального цикла и прекращающимися в первые дни фолликулиновой фазы. Хотя предменструальная эмоциональная лабильность встречается у 20-30% женщин, ее тяжелые формы бывают довольно реже? у 3-5% женской популяции. Недавнее многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование применения сертралина в дозе 5-150 мг продемонстрировало значительное улучшение симптомов на фоне лечения. 62% женщин в основной группе и 34% в группе плацебо ответили на лечение. Флуоксетин в дозе 20-60 мг в сутки также снижает выраженность предменструальных нарушений более чем у 50% женщин? по данным многоцентрового плацебо-контролируемого исследования. У женщин с большой депрессией, как и с маниакально-депрессивным психозом психические нарушения обостряются в предменструальный период? неясно, является ли это обострением одного состояния или наложением двух (основного психического расстройства и предменструальной дисфории).
У беременных женщин наблюдается весь спектр аффективной симптоматики как во время беременности, так и после родов. Частота встречаемости большой депрессии (около 10%) такая же, как у небеременных женщин. Кроме того, у беременных могут наблюдаться менее тяжелые симптомы депрессии, мании, периоды психоза с галлюцинациями. Применение медикаментов во время беременности используется как во время обострения психического состояния, так и для профилактики рецидивов. Прерывание приема медикаментов во время беременности у женщин с существовавшими ранее психическими расстройствами приводит к резкому повышению риска обострений. Для принятия решения о медикаментозном лечении необходимо сравнить риск потенциального вреда лекарств для плода с риском как для плода, так и для матери рецидивирования заболевания.
В недавнем обзоре Altshuler et al описали существующие терапевтические рекомендации для лечения различных психических нарушений во время беременности. В целом, по возможности нужно избегать приема медикаментов в течение первого триместра из-за риска тератогенного эффекта. Однако при выраженной тяжести симптомов лечение антидепрессантами или стабилизаторами настроения может быть необходимым. Начальные исследования применения флуоксетина показали, что СИОЗС относительно безопасны, однако достоверных данных о внутриутробном влиянии этих новых препаратов еще нет. Применение трициклических антидепрессантов не приводит к высокому риску врожденных аномалий. Электросудорожная терапия? еще один относительно безопасный метод лечения тяжелой депрессии во время беременности. Прием препаратов лития в первом триместре повышает риск врожденных патологий сердечнососудистой системы. Прием противоэпилептических препаратов и бензодиазепинов также связан с повышением риска врожденных аномалий и по-возможности должен избегаться. В каждом случае необходимо оценивать все показания и риски индивидуально, в зависимости от тяжести симптоматики. Для сравнения риска нелеченного психического заболевания и риска фармакологических осложнений для матери и плода необходима консультация психиатра.
У многих женщин происходят нарушения настроения после родов. Тяжесть симптоматики колеблется от?baby blues? до тяжелой большой депрессии или психотических эпизодов. У большинства женщин эти изменения настроения происходят в первые шесть месяцев после родов, в конце этого срока все признаки дисфории исчезают самостоятельно. Однако у некоторых женщин депрессивные симптомы сохраняются на многие месяцы и годы. В исследовании, включавшем 119 женщин после первых родов, у половины женщин, получавших медикаментозное лечение после родов, произошел рецидив в течение последующих трех лет. Раннее определение симптомов и адекватное лечение необходимо как для матери, так и для ребенка, поскольку депрессия может влиять на способность матери адекватно ухаживать за ребенком. Однако лечение антидепрессантами кормящих матерей требует осторожности и сравнительной оценки рисков.
Изменения настроения во время менопаузы известны давно. Недавние исследования однако не подтвердили наличие четкой связи между менопаузой и аффективными нарушениями. В обзоре, посвященном этой проблеме, Schmidt and Rubinow нашли очень незначительное количество опубликованных результатов исследований, утверждающих наличией этой взаимосвязи.
Изменения настроения, связанные с гормональными изменениями в менопаузе, могут проходить при приеме ЗГТ. У большинства женщин ЗГТ является первым этапом лечения перед психотерапией и антидепрессантами. Если симптоматика тяжелая, показано начальное лечение антидепрессантами.
За счет большой продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами, большинство женщин переживают своих супругов, что является стрессовым фактором в старшем возрасте. В этом возрасте необходим мониторинг для выявления симптомов тяжелой депрессии. Сбор анамнеза и исследование ментального статуса у пожилых женщин должны включать в себя скрининг соматических симптомов и выявление ощущения ненужности, собственной обузы для близких, потому что для депрессии у пожилых нехарактерно снижение настроения в качестве первичной жалобы. Лечение депрессии у пожилых часто осложняется низкой толерантностью к антидепрессантам, поэтому их необходимо назначать в минимальной дозе, которую потом можно постепенно повышать. СИОЗС нежелательны в этом возрасте в связи с их антихолинергическими побочными эффектами? седацией и ортостазом. При приеме пациенткой нескольких лекарственных препаратов необходим лекарственный мониторинг в крови из-за взаимного влияния на метаболизм.
Не имеется единой причины депрессии. Основным демографическим фактором риска является принадлежность к женскому полу. Анализ популяционных данных показывает, что риск развития большой депрессии повышен у разведенных, одиноких и потерявших работу. Роль психологических причин активно изучается, но пока консенсуса в этом вопросе не достигнуто. Семейные исследования продемонстрировали повышенную частоту встречаемости аффективных расстройств у ближайших родственников пробанда. Близнецовые исследования также поддерживают идею генетической предрасположенности у некоторых пациентов. Особенно сильно наследственная предрасположенность играет роль в генезе маниакально-депрессивного психоза и большой депрессии. Вероятной причиной является нарушение функционирования серотонинергических и норадренергических систем.
Обычным терапевтическим подходом к лечению является комбинация фармакологических средств? антидепрессантов? и психотерапии. Появление нового поколения антидепрессантов с минимальным количеством побочных эффектов увеличило терапевтические возможности для пациентов с депрессией. Используются 4 основных вида антидепрессантов: трициклические антидепрессанты, СИОЗС, ингибиторы МАО и другие? см. табл. 28-2.
Ключевым принципом использования антидепрессантов является адекватное время их приема? минимум 6-8 недель для каждого препарата в терапевтической дозе. К сожалению, многие пациентки прекращают прием антидепрессантов до развития эффекта, поскольку не видят улучшений в первую неделю. При приеме трициклических антидепрессантов лекарственный мониторинг может помочь подтвердить достижение достаточного терапевтического уровня в крови. Для СИОЗС этот метод менее полезен, их терапевтический уровень сильно варьирует. Если пациентка не приняла полный курс антидепрессанта и прождолжает испытывать симптомы большой депрессии, необходимо начать новый курс лечения препаратом другого класса.
У всех пациенток, получающих лечение антидепрессантами, необходимо проводить мониторинг развития симптомов мании. Хотя это достаточно редкое осложнение приема антидепрессантов, оно все-таки случается, особенно при наличии маниакально-депрессивного психоза в семейном или личном анамнезе. К симптомам мании относятся уменьшение потребности в сне, чувство повышенной энергии, ажитация. До назначения терапии у пациенток необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления симптомов мании или гипомании, и при их наличии или при семейной истории маниакально-депрессивного психоза консультация психиатра поможет подобрать терапию стабилизаторами настроения? препаратами лития, вальпроевой кислоты, возможно в комбинации с антидепрессантами.
Сезонные аффективные нарушения
У некоторых людей течение депрессии носит сезонный характер, обостряясь в зимнее время. Тяжесть клинической симптоматики широко варьирует. При умеренной выраженности симптомов достаточно бывает облучение полноспектровым неультрафиолетовым светом (лампы дневного света - 10 тыс люкс) в течение 15-30 минут каждое утро в течение зимних месяцев. Если симптомы укладываются в критерии большой депрессии, к светотерапии нужно добавлять лечение антидепрессантами.
Биполярные расстройства (маниакально-депрессивный психоз)
Основным отличием этого заболевания от большой депрессии является наличие как эпизодов депрессии, так и мании. Критерии депрессивных эпизодов? такие же как большой депрессии. Эпизоды мании характеризуются приступами приподнятого, раздражительного или агрессивного настроения, длящимися как минимум неделю. Эти изменения настроения сопровождаются следующими симптомами: повышенная самооценка, сниженная потребность в сне, громкая и быстрая речь, скачущие мысли, ажитация, вспышки идей. Такое повышение жизненной энергии как правило сопровождается избыточным поведением, направленным на получение удовольствия: трата больших денежных сумм, наркотическая зависимость, промискуитет и гиперсексуальность, рискованные деловые проекты.
Существует несколько типов маниакально-депрессивного расстройства: первый тип? классическая форма, 2 тип включает в себя смену эпизодов депрессии и гипомании. Эпизоды гипомании протекают более мягко, чем классическая мания, с теми же симптомами, но не нарушающими социальную жизнь пациента. Другие формы биполярных расстройств включают в себя быструю смену настроения и смешанные состояния, когда у пациента одновременно присутствуют признаки и мании и депрессии.
Препаратами первой линии для лечения всех форм биполярных расстройств являются стабилизаторы настроения, такие как препараты лития и вальпроаты. Начальная доза лития? 300 мг однократно или дважды в день, затем уточняется для поддержания уровня в крови 0,8-1,0 мЭкв/л для биполярного расстройства первого типа. Уровень вальпроатов в крови, эффективный для лечения этих заболеваний, точно не установлен, можно ориентироваться на уровень, рекомендованный при лечении эпилепсии: 50-150 мкг/мл. У некоторых пациенток необходима комбинация стабилизаторов настроения с антидепрессантами для лечения симптомов депрессии. Для контролирования симптомов острой мании используется комбинация стабилизаторов настроения с низкими дозами нейролептиков.
Дистимия
Дистимия? это хроническое депрессивное состояние, длящееся не менее двух лет, с симптомами менее выраженными, чем при большой депрессии. Тяжесть и количество симптомов недостаточны для достижения критериев большой депрессии, но они нарушают социальное функционирование. Обычно симптомы включают нарушения аппетита, снижение энергии, нарушение концентрации внимания, расстройства сна, ощущение безнадежности. Исследования, проведенные в разных странах, утверждают о высокой распространенности дистимии у женщин. Хотя отчетов о терапии этого расстройства немного, есть данные, что могут использоваться СИОЗС, такие как флуоксетин и сертралин. У некоторых пациенток на фоне дистимии могут возникать эпизоды большой депрессии.
Сосуществующие аффективные и неврологические расстройства
Существует много свидетельств ассоциаций между неврологическими нарушениями и аффективными расстройствами, чаще с депрессией, чем с биполярными. Эпизоды большой депрессии часто встречаются при хорее Гентингтона, болезнях Паркинсона и Альцгеймера. У 40% пациентов с паркинсонизмом встречаются эпизоды депрессии? у половины? большая депрессия, у половины? дистимия. В исследовании, включавшем 221 пациентку с рассеянным склерозом, у 35% обнаружен диагноз большой депрессии. В некоторых исследованиях продемонстрирована связь между инсультом в области левой лобной доли и большой депрессией. У пациентов со СПИДом развиваются как депрессия, так и мания.
Неврологическим пациентам с признаками, удовлетворяющими критериям аффективных расстройств, необходимо назначать препараты, поскольку медикаментозное лечение психических нарушений улучшает прогноз основного неврологического диагноза. Если клиническая картина не удовлетворяет критериям аффективных расстройств, достаточно проведения психотерапии, чтобы помочь пациентке справиться с трудностями. Сочетание нескольких заболеваний увеличивает число назначаемых препаратов и чувствительность к ним, а следовательно риск делирия. У пациенток, получающих большое количество лекарств, антидепрессанты необходимо начинать в низкой дозе и повышать ее постепенно, мониторируя возможные симптомы делирия.
Злоупотребление алкоголем
Алкоголь? самое частое вещество, которым злоупотребляют в США, у 6% взрослого женского населения имеются серьезные проблемы с алкоголем. Хотя степень злоупотребления алкоголем у женщин ниже, чем у мужчин, алкогольная зависимость и вызванная алкоголем заболеваемость и смертность значительно выше у женщин. Исследования алкоголизма сфокусированы на мужской популяции, правомочность экстраполяции их данных на женскую популяцию сомнительна. Для диагностики обычно используют опросники, выявляющие проблемы с законом и занятостью, - гораздо реже встречающиеся у женщин. Женщины чаще пьют в одиночку и реже впадают в приступы ярости в состоянии опьянения. Одним из основных факторов риска развития алкоголизма у женщины является партнер больной алкоголизмом, склоняющий ее к собутыльничеству и не дающий обратиться за помощью. У женщин признаки алкоголизма проявляются выраженнее, чем у мужчин, но врачи его определяют у женщин реже. Все это позволяет считать официальную частоту встречаемости алкоголизма у женщин заниженной.
Осложнения, связанные с алкоголизмом (жировая дистрофия печени, цирроз, гипертензия, желудочнокишечные кровотечения, анемия и нарушения пищеварения), у женщин развиваются быстрее и при более низких дозах приема алкоголя, чем у мужчин, поскольку у женщин более низкий, чем у мужчин, уровень желудочной алкоголь-дегидрогеназы. Зависимость от алкоголя, так же как от других веществ? опиатов, кокаина? женщин развивается через меньшее время приема, чем у мужчин.
Имеются данные о том, что заболеваемость алкоголизмом и связанным с ним медицинскими проблемами повышается у женщин, рожденных после 1950 года. В течение фаз менструального цикла изменений метаболизма алкоголя в организме не наблюдается, однако у пьющих женщин чаще встречаются нерегулярность менструального цикла и бесплодие. Во время беременности обычно такое осложнение, как алкогольный синдром плода. Частота развития цирроза резко возрастает после менопаузы, кроме того алкоголизм повышает риск алкоголизма у пожилых женщин.
У женщин, страдающих алкоголизмом, повышен риск сопутствующих психиатрических диагнозов, особенно наркотических зависимостей, расстройств настроения, нервной булимии, тревожности и психосексуальных нарушений. Депрессия встречается у 19% женщин-алкоголичек и у 7% женщин, не злоупотребляющих алкоголем. Хотя алкоголь приносит временное расслабление, он обостряет течение психических расстройств у восприимчивых людей. Для достижения ремиссии необходимо несколько недель абстиненции. Женщины с семейным анамнезом алкоголизма по отцовской линии, тревожным расстройством и предменструальным синдромом больше пьют во второй фазе цикла, возможно в попытке уменьшить симптомы тревоги и депрессии. У женщин-алкоголичек высок риск суицидальных попыток.
Женщины как правило ищут спасения от алкоголизма окольными путями, обращаясь к психоаналитикам или врачам общей практики с жалобами на семейные проблемы, физические или эмоциональными жалобами. Они редко обращаются в центры лечения алкоголизма. Пациенткам-алкоголичкам нужен особый подход в связи с их частой неадекватностью и сниженным чувством стыда.
Хотя прямой вопрос таким пациенткам о количестве принимаемого алкоголя практически невозможен, скрининг злоупотребления алкоголя не должен ограничиваться косвенными признаками, такими как анемия, повышение уровня печеночных ферментов и триглицеридов. Вопрос?были ли у вас когда-либо проблемы с алкоголем? и опросник CAGE (табл. 28-3) обеспечивает быстрый скрининг с чувствительностью более 80% при более двух положительных ответах. Поддержка, объяснение и обсуждение с врачом, психологом и членами обществ анонимных алкоголиков помогает пациентке придерживаться лечения. В периоде абстиненции возможно назначение диазепама в стартовой дозе 10-20 мг с постепенным повышением на 5 мг каждые 3 дня. Контрольные визиты должны быть не реже двух раз в неделю, на них оценивается выраженность признаков абстинентного синдрома (потливость, тахикардия, гипертензия, тремор) и корректируется доза препарата.
Хотя злоупотребление алкоголем у женщин встречается реже, чем у мужчин, его вред для женщин с учетом ассоциированной заболеваемости и смертности значительно выше. Необходимы новые исследования для выяснения патофизиологии и психопатологии половых особенностей течения заболевания.
Таблица 28-3Опросник CAGE
1. Испытывали ли Вы когда-либо ощущение, что Вам надо меньше пить?
2. Бывало ли такое, что люди надоедали Вам своей критикой приема Вами алкоголя?
3. Чувствовали ли Вы когда-либо себя виноватой в том, что принимаете алкоголь?
4. Бывало ли, что алкоголь являлся единственным средством, помогающим по утрам стать бодрой (раскрыть глаза)
Сексуальные расстройства
Сексуальные дисфункции имеют три последовательные стадии: нарушения желания, возбуждения и оргазма. В DSM-IV болевые сексуальные расстройства рассматриваются как четвертая категория сексуальной дисфункции. Расстройства желания далее подразделяются на сниженное сексуальное желание и перверсии. Болевые сексуальные расстройства включают в себя вагинизм и диспареунию. Клинически у женщин часто имеется сочетание нескольких сексуальных дисфункций.
Роль половых гормонов и нарушений менструального цикла в регуляции сексуального желания остается невыясненной. Большинство исследователей предполагают, что эндогенные колебания эстрогенов и прогестерона не оказывают значительного влияния на сексуальное желание у женщин репродуктивного возраста. Однако имеются четкие данные о снижении желания у женщин с хирургической менопаузой, которое может быть восстановлено введением эстрадиола или тестостерона. Исследования взаимосвязи возбуждения и оргазма с циклическими колебаниями гормонов не дают однозначных выводов. Замечена четкая корреляция между плазменным уровнем окситоцина и психофизиологической величиной оргазма.
У женщин в постменопаузе возрастает количество сексуальных проблем: уменьшение влагалищной смазки, атрофический вагинит, уменьшение кровоснабжения, которые эффективно решаются с помощью заместительной терапии эстрогенами. Добавление тестостерона помогает увеличить сексуальное желание, хотя нет четких данных о поддерживающем влиянии андрогенов на приток крови.
Психологические факторы, проблемы общения играют гораздо более важную роль в развитии сексуальных расстройств у женщин, чем органическая дисфункция.
Отдельного внимания заслуживает влияние медикаментов, принимаемых психиатрическими пациентками, на все фазы сексуальной функции. Антидепрессанты и антипсихотические препараты? два основных класса лекарств, связанных с подобными побочными эффектами. При использовании CИОЗС наблюдается аноргазмия. Несмотря на клинические отчеты об эффективности добавления ципрогептадина или о прерывании приема основного препарата на выходные, более приемлемым выходом пока является смена класса антидепрессанта на другой, с меньшей выраженностью побочных эффектов в этой сфере, чаще всего? на бупроприон и нефазодон. Кроме побочного влияния психофармакологических средств, само по себе хроническое психическое расстройство может приводить к снижению сексуального интереса, так же как и физические заболевания, сопровождающиеся хронической болью, пониженной самооценкой, изменениями внешности, усталостью. Наличие депрессии в анамнезе может быть причиной сниженного сексуального желания. В таких случаях сексуальная дисфункция наступает во время манифестирования аффективного расстройства, но не проходит после окончания его эпизода.
Тревожные расстройства
Тревога? это нормальная адаптивная эмоция, развивающаяся в ответ на угрозу. Она работает как сигнал для активизации поведения и минимизации физической и психологической ранимости. Снижение тревожности достигается либо преодолением, либо избеганием провоцирующей ситуации. Патологические тревожные состояния отличаются от нормальной тревоги степенью выраженности и хронизацией расстройства, провоцирующими стимулами или адаптивным поведенческим ответом.
Тревожные расстройства широко распространены, встречаемость среди женщин за месяц составляет 10%. Средний возраст развития тревожных расстройств? подростковый период и юность. Многие пациентки никогда не обращаются за помощью по этому поводу или обращаются к непсихиатрам с жалобами на соматические симптомы, связанные с тревогой. Избыточный прием лекарств или их отмена, использование кофеина, препаратов для похудания, псевдоэфедрина может обострить тревожное расстройство. Медицинское обследование должно включать тщательный сбор анамнеза, рутинные лабораторные тесты, ЭКГ, токсикологический анализ мочи. Некоторые виды неврологической патологии сопровождаются тревожными расстройствами: двигательные нарушения, опухоли головного мозга, нарушения кровоснабжения мозга, мигрень, эпилепсия. Соматические заболевания, сопровождающиеся тревожными нарушениями: сердечно-сосудистые, тиреотоксикоз, системная красная волчанка.
Тревожные расстройства подразделяются на 5 основных групп: фобии, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, синдром навязчивых состояний, посттравматический стресс-синдром. За исключением синдрома навязчивых состояний, который встречается одинаково часто у мужчин и женщин, тревожные расстройства чаще встречаются у женщин. У женщин в три раза чаще встречаются специфические фобии и агорафобия, в 1,5 раза чаще? паника с агорафобией, в 2 раза чаще? генерализованное тревожное расстройство и в 2 раза чаще? посттравматический стресс-синдром. Причины преобладания тревожных нарушений именно в женской популяции неизвестны, предложены гормональная и социологическая теории.
Социологическая теория фокусируется на традиционных полоролевых стереотипах, предписывающих женщине беспомощность, зависимость, избегание активного поведения. Молодые матери часто беспокоятся, смогут ли они обеспечить безопасность своим детям, нежелание беременности, бесплодие? все эти состояния могут обострять тревожные расстройства. Большое количество ожиданий и конфликт ролей женщины-матери, жены, домохозяйки и успешной работницы также повышают частоту тревожных расстройств у женщин.
Гормональные колебания обостряют тревожные состояния в предменструальном периоде, во время беременности и после родов. Метаболиты прогестерона функционируют как частичные агонисты ГАМК и возможные модуляторы серотонинергической системы. Связывание альфа-2 рецепторов также меняется на протяжении менструального цикла.
Для тревожных расстройств высоко сочетание с другими психиатрическими диагнозами, чаще всего? аффективными расстройствами, лекарственной зависимостью, другими тревожными расстройствами и нарушениями личности. При панических расстройствах, например, сочетание с депрессией встречается чаще чем в 50%, а с алкогольной зависимостью? в 20-40%. Социальная фобия сочетается с паническим расстройством более чем в 50%.
Общим принципом лечения тревожных расстройств является сочетание фармакотерапии с психотерапией? эффективность такого сочетания выше, чем использования этих методов изолированно друг от друга. Лекарственное лечение влияет на три основные нейротрансмиттерные системы: норадренергическую, серотонинергическую и ГАМК-ергическую. Эффективными являются следующие классы препаратов: антидепрессанты, бензодиазепины, бета-блокаторы.
Все препараты необходимо начинать в низких дозах, а потом постепенно повышать их в два раза каждые 2-3 дня или реже для минимизации побочных эффектов. Пациенты с тревожными расстройствами очень чувствительны к побочным эффектам, поэтому постепенное повышение дозы увеличивает комплаентность терапии. Пациентам необходимо объяснить, что действие большинства антидепрессантов развивается через 8-12 недель, рассказать об основных побочных эффектах, помочь продолжить препарат необходимое количество времени и объяснить, что некоторые из побочных эффектов со временем проходят. Выбор антидепрессанта зависит от набора жалоб пациентки и от своих побочных эффектов. Например, пациентам с бессонницей лучше начать с более седативных антидепрессантов, таких как имипрамин. В случае эффективности лечение должно быть продолжено в течение 6 месяцев? года.
В начале лечения, до развития эффекта антидепрессантов, полезно добавление бензодиазепинов, позволяющее резко ослабить симптоматику. Длительного приема бензодиазепинов следует избегать из-за риска развития зависимости, толерантности и синдрома отмены. При назначении бензодиазепинов необходимо предупредить пациентку об их побочных эффектах, риске, связанном с их длительным применением и необходимости рассматривать их только как временную меру. Прием клоназепама в дозе 0,5 мг дважды в сутки или лоразепама в дозе 0,5 мг четыре раза в сутки в течение ограниченного периода 4-6 недель может улучшить начальную комплаентность лечения антидепрессантами. При приеме бензодиазепинов дольше 6 недель прекращение должно происходить постепенно, чтобы уменьшить тревожность, связанную с воможным синдромом отмены.
У беременных с осторожностью должны применяться анксиолитики, наиболее безопасные препараты в этом случае - трициклические антидепрессанты. Бензодиазепины могут приводить к развитию гипотонии, респираторного дистресс-синдрома и низкой оценки по шкале Апгар у новорожденных. Минимальный потенциальный тератогенный эффект отмечен у клоназепама, этот препарат можно с осторожностью применять у беременных при тяжелых тревожных расстройствах. Первым шагом должна быть попытка нефармакологического лечения? когнитивная (обучение) и психотерапия.
Фобические расстройства
Существует три типа фобических расстройств: специфические фобии, социальная фобия и агорафобия. Во всех случаях в провоцирующей ситуации возникает тревога и возможно развитие панической атаки.
Специфические фобии ? это иррациональные страхи специфических ситуаций или объектов, заставляющие их избегать. Примерами могут служить страх высоты, страх полетов, боязнь пауков. Возникают они как правило в возрасте моложе 25 лет, у женщин раньше всего развивается боязнь животных. Такие женщины редко обращаются за лечением, поскольку многие фобии не мешают нормальной жизни, и их стимулов (например, змей) избегать достаточно легко. Однако в некоторых случаях, например при страхе полетов, фобии могут мешать карьере, в этом случае показано лечение. С простыми фобиями достаточно легко справиться психотерапевтическими техниками и системной десенситизацией. Дополнительно однократная доза 0,5 или 1 мг лоразепама перед полетом помогает снизить этот специфический страх.
Социальная фобия (боязнь общества) ? это страх ситуации, в которой человек доступен для пристального внимания других людей. Избегание провоцирующих ситуаций при этой фобии резко ограничивает условия работы и социальную функцию. Хотя социальная фобия чаще встречается у женщин, им легче избегать провоцирующей ситуации и заниматься домашней работой, поэтому в клинической практике психиатров и психотерапевтов чаще встречаются мужчины с социальной фобией. С социальной фобией могут сочетаться нарушения двигательной активности и эпилепсия. В исследовании пациентов с болезнью Паркинсона наличие социально фобии выявилось в 17%. Фармакологическое лечение социальной фобии основано на применении бета-блокаторов: пропранолол в дозе 20-40 мг за час до тревожной презентации или атенолол в дозе 50-100 мг в сутки. Эти препараты блокируют активацию вегетативной нервной системы в связи с тревожностью. Антидепрессанты, включая трициклические, СИОЗС, блокаторы МАО, также могут использоваться? в тех же дозах, что и при лечении депрессии. Предпочтительна комбинация фармакотерапии с психотерапией: кратковременное использование бензодиазепинов или низкие дозы клоназепама или лоразепама в сочетании с когнитивной терапией и систематической десенситизацией.
Агорафобия ? страх и избегание мест большого скопления народа. Часто сочетается с паническими атаками. Избежать в этом случае провоцирующих ситуаций очень сложно. Как и в случае с социальной фобией, агорафобия чаще встречается у женщин, но мужчины обращаются за помощью чаще, поскольку ее симптомы мешают их личной и социальной жизни. Лечение агорафобии заключается в системной десенситизации и когнитивной психотерапии. Из-за высокой сочетаемости с паническими расстройствами и большой депрессией также эффективны бывают антидепрессанты.
Панические расстройства
Паническая атака ? это внезапный приступ сильного страха и дискомфорта, длящийся несколько минут, проходящий постепенно и включающий в себя минимум 4 симптома: дискомфорт в груди, потоотделение, дрожь, прилив жара, перехватывание дыхания, парестезии, слабость, головокружение, сердцебиение, тошнота, расстройства стула, страх смерти, потеря контроля над собой. Панические атаки могут происходить при любом тревожном расстройстве. Они неожиданны и сопровождаются постоянным страхом ожидания новых атак, что изменяет поведение, направляет его на минимизацию риска новых атак. Панические атаки также бывают при многих состояниях интоксикации и некоторых заболеваниях, таких как эмфизема. При отсутствии терапии течение панических расстройств приобретает хронический характер, но лечение эффективно, и комбинация фармакотерапии с когнитивно-поведенческой психотерапии вызывает у большинства пациентов резкое улучшение. Антидепрессанты, особенно трициклические, СИОЗС и ингибиторы МАО, в дозах, сопоставимых с теми, что применяются при лечении депрессии, являются средством выбора (табл. 28-2). Имипрамин или нортриптилин начинают в низкой дозе 10-25 мг в сутки и повышают на 25 мг каждые три дня для минимизирования выраженности побочных эффектов и усиления комплаентности. Уровень нортриптилина в крови должен поддерживаться между 50 и 150 нг/мл. Также могут использоваться флуоксетин, флувоксамин, транилципромин или фенелзин.
Генерализованное тревожное расстройство
DSM-IV определяет генерализованное тревожное расстройство как постоянное, выраженное, плохо контролируемое беспокойство, связанное с ежедневной активностью, такой как работа, учеба, которое мешает жить и не ограничивается симптомами других тревожных расстройств. Имеются не менее трех из следующих симптомов: усталость, плохая концентрация внимания, раздражительность, нарушения сна, беспокойство, мышечное напряжение.
Лечение включает в себя медикаменты и психотерапию. Препаратом первой линии в лечении генерализованного тревожного расстройства является буспирон. Начальная доза? 5 мг дважды в сутки, постепенно ее повышают за несколько недель до 10-15 мг дважды в сутки. Альтернативной является имипрамин или СИОЗС (сертралин) (см. табл. 28-2). Кратковременное назначение бензодиазепинов продолжительного действия, таких как клоназепам, может помочь справиться с симптомами в первые 4-8 недель, до наступления действия основного лечения.
Психотерапевтические техники, используемые в лечении генерализованного тревожного расстройства, включают в себя когнитивную поведенческую терапию, поддерживающую терапию и внутренне-ориентированный подход, который направлен на повышение толерантности пациентки к тревоге.
Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства)
Навязчивость (обсессии) ? это вызывающие тревогу, повторяющиеся, императивные мысли, образы. Примерами могут быть страх заражения, страх совершения постыдного или агрессивного поступка. Пациент всегда воспринимает навязчивости аномальными, избыточнными, иррациональными и старается им противостоять.
Навязчивые действия (компульсии) ? это повторяющееся поведение, такое как мытье рук, счет, перебирание предметов. Это могут быть ментальные действия? счет про себя, повторение слов, молитва. Пациент чувствует необходимым совершение этих ритуалов, чтобы облегчить тревогу, вызванную обсессиями, или для соблюдения неких иррациональных правил, якобы предотвращающих некую опасность. Обсессии и компульсии вмешиваются в обычное поведение пациентки, занимая бОльшую часть ее времени.
Встречаемость навязчивых состояний одинакова у обоих полов, однако у женщин они начинаются позже (в возрасте 26-35 лет), могут встречаться в начале развития эпизода большой депрессии, однако сохраняются после его окончания. Такое течение расстройства? в сочетании с депрессией? лучше поддается терапии. Обсессии, связанные с едой и весом, чаще встречаются у женщин. В одном исследовании у женщин с синдромом навязчивых состояний в 12% ранее была нервная анорексия. Неврологические нарушения, ассоциирующиеся с синдромом навязчивых состояний, включают в себя синдром Туретта (в 60% сопутствует синдром навязчивых состояний), эпилепсия с очагом в височной дозе, состояние после перенесенного энцефалита.
Лечение этого синдрома достаточно эффективное, основывается на комбинации когнитивно-поведенческой терапии и фармакологического лечения. Серотонинергические антидепрессанты являются препаратами выбора (кломипрамин, флуоксетин, сертралин, флувоксамин). Дозы должны быть выше используемых при депрессии, в частности? флуоксетин? 80-100 мг в сутки. Все препараты начинают применять в минимальных дозах и постепенно повышают каждые 7-10 дней до получения клинического ответа. Для достижения максимального лечебного эффекта чаще всего бывает нужно 8-16 недель лечения.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после ситуаций, которые могут быть травматичными для многих людей, поэтому оно плохо диагностируется. Такими ситуациями могут быть война, угроза жизни, изнасилование и др. Пациентка постоянно возвращается мыслями к травмирующему событию и при этом старается избежать напоминаний о нем. Черты личности, жизненные стрессы, генетическая предрасположенность, семейный анамнез психических расстройств объясняют, почему у некоторых людей развивается посттравматический синдром, а у некоторых нет в одних и тех же провоцирующих условиях. Исследования показывают, что женщины более восприимичивы к развитию подобного синдрома. Биологические теории патогенеза посттравматического стрессового расстройства включают в себя дисфункцию лимбической системы, нарушение регуляции катехоламиновой и опиатной систем. У женщин в лютеиновую фазу менструального цикла симптомы ухудшаются.
Лечение посттравматического стрессового синдрома включает в себя лекарственную и психотерапию. Препаратами выбора являются имипрамин или СИОЗС. Психотерапия включает в себя постепенное соприкосновение со стимулами, напоминающими о травмирующем событии, с целью преодоления своего отношения к нему.
Тревожные расстройства чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Женщины редко обращаются за лечением из-за страха получить ярлык?психической больной?. Когда все же женщины обращаются за помощью, они часто предъявляют только ассоцированные соматические симптомы, что ухудшает диагностику и качество психиатрической помощи. Хотя тревожные расстройства поддаются лечению, при недостаточной диагностике они часто принимают хроническое течение и могут серьезно нарушать функционирование. Будущие исследования помогут объяснить половые различия в частоте встречаемости тревожных расстройств.
Соматоформные и ложные расстройства
Соматизация как психиатрический феномен? это выражение психологического дистресса в виде соматических нарушений. Это частое явление при многих психических нарушениях. Ложные расстройства и симуляцию подозревают при наличии необъяснимых симптомов, не подходящих под картину соматических и неврологических расстройств. Мотивацией для симуляции заболеваний является потребность личности играть роль больного. Это намерение может быть полностью неосознанным? как при конверсионных расстройствах, и полностью осознанным? как при симуляции. Вживание в роль больного приводит к повышению внимания со стороны членов семьи и врачей и снижает ответственность пациента.
Большинство исследований подтверждает большую частоту встречаемости этой группы расстройств у женщин. Это может быть связано с разницей в воспитании полов и различной степенью толерантности к физическому дискомфорту.
Ложные расстройства и симуляция
Ложные расстройства? сознательная продукция симптомов психических заболеваний с целью поддержания роли больного. Примером может служить введение дозы инсулина с целью получение гипогликемической комы и госпитализации. При симуляции целью пациента является не чувствовать себя больным, а достижение другие практических результатов (избегание ареста, получение статуса невменяемого).
Соматоформные расстройства
Существует четыре типа соматоформных расстройств: соматизационное, конверсионное, ипохондрия и болевое. При всех этих расстройствах присутствуют физические симптомы, не объяснимые с позиций существующих соматических заболеваний. Чаще всего механизм развития этих симптомов несознательный (в отличие от ложных расстройств). Эти симптомы должны быть достаточно выраженными, чтобы нарушать социальную, эмоциональную, профессиональную или физическую функции пациентки, и быть связаны с активным поиском медицинской помощи. Поскольку эти пациентки сами ставят себе диагнозы, одной из первоначальных трудностей лечения является принятие ими факта психического расстройства. Только принятие реального диагноза помогает добиться сотрудничества с пациенткой и исполнения ею лечебных рекомендаций. Следующим шагом является выяснение связи между обострениями симптомов и жизненными стрессорами, депрессивными или тревожными состояниями, - и объяснение этой связи пациентке. Иллюстративный пример? обострение язвенной болезни от стресса? помогает пациенткам привязывать их жалобы к текущему психологическому состоянию. Очень важно лечение сопутствующей депрессии или тревожного состояния.
Соматизационное расстройство
Соматизационное расстройство обычно включает в себя множество соматических симптомов, поражающих многие органы и системы, имеет хроническое течение и начинается в возрасте до 30 лет. Диагностические критерии DSM-IV требуют наличия как минимум четырех болевых симптомов, двух гастроинтестинальных, одного сексуального и одного псевдоневрологического, ни один из которых не объясняется полностью данными физического и лабораторного обследований. Часто пациентки предъявляют странные и непостоянные сочетания жалоб. У женщин такие расстройства встречаются чаще, чем у мужчин, в 5 раз, и частота обратно пропорциональна образовательному уровню и социальному классу. Сочетание с другими психическими расстройствами, особенно аффективными и тревожными, имеется в 50%, и его диагностика очень важна для подбора терапии.
Необходимым условием для успешной терапии является выбор одного лечащего врача, координирующего лечебную тактику, поскольку такие пациентки часто обращаются ко многим врачам. Психотерапия, как индивидуальная, так и групповая, часто помогает пациентам переформулировать их состояние.
Гормоны яичников и нервная система
Гормоны играют важную роль в проявлении многих неврологических состояний. Иногда эндокринные расстройства вызваны основным неврологическим диагнозом, например аномальный ответ инсулина на нагрузку глюкозой при миодистрофии. В других случаях наоборот неврологические нарушения вызваны эндокринной патологией? например, периферическая нейропатия при сахарном диабете. При других эндокринных нарушениях, таких как первичный гипотиреоз, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, неврологическая дисфункция может быть менее заметна и проявляться как нарушение когнитивной способности или личностных черт. Все эти состояния у мужчин и женщин выражены одинаково часто. У женщин циклические изменения уровня яичниковых гормонов оказывают специфические эффекты, которые и рассматриваются в этой главе.
Для лучшего понимания предмета вначале рассмотрены вопросы анатомии, физиологии яичников, патогенез полового созревания и физиологические эффекты яичниковых гормонов. Существуют различные генетические состояния, влияющие на процесс полового развития и созревания. Кроме того, что они могут оказывать непосредственное влияние на неврологический статус, они также изменяют его, влияя на циклические гормональные изменения. Рассмотрена дифференциальная диагностика с задержкой полового развития.
Клинически врожденные или приобретенные изменения в некоторых мозговых структурах могут оказывать значительное влияние на половое и нервное развитие. Повреждения центральной нервной системы, такие как опухоли, могут нарушать половое развитие или менструальный цикл? в зависимости от того, в каком возрасте они развиваются.
Анатомия, эмбриология и физиология
Клетки вентромедиального и аркуатного ядер и преоптической зоны гипоталамуса отвечают за продукцию ГнРГ. Этот гормон контролирует высвобождение гормонов передней доли гипофиза: ФСГ и ЛГ (гонадотропинов). Циклические изменения уровней ФСГ и ЛГ регулируют овариальный цикл, включающий в себя развитие фолликула, овуляцию и созревание желтого тела. Эти стадии ассоциированы с различной степенью продукции эстрогенов, прогестерона и тестостерона, которые в свою очередь оказывают множественное влияние на различные органы и по принципу обратной связи? на гипоталамус и зоны коры, связанные с регуляцией яичниковой функции. В первые три месяца жизни ГнРГ вызывает заметный ответ продукции ЛГ и ФСГ, который затем уменьшается и восстанавливается ближе к возрасту менархе. Этот ранний выброс ЛГ связан с пиком репликации ооцитов. Многие исследователи считают эти факты связанными, поскольку в дальнейшем продукция новых ооцитов практически отсутствует. Однако точная роль ФСГ и ЛГ в регуляции продукции ооцитов не определена. Непосредственно перед пубертатом во время сна резко увеличивается выброс ГнРГ. Этот факт и подъем уровней ЛГ и ФСГ считаются маркерами приближения пубертата.
Влияния, усиливающие тонус норадренергической системы, увеличивают высвобождение ГнРГ, а активация опиатной системы? тормозит. Также на клетки, выделяющие ГнРГ, влияют уровни допамина, серотонина, ГАМК, АКТГ, вазопрессина, субстанции Р и нейротензина. Хотя существуют и более высокорасположенные, корковые отделы, напрямую влияющие на области гипоталамуса, продуцирующие ГнРГ, самое выраженное влияние оказывает миндалевидное ядро. Расположенное в передней части лимбической системы височной доли, миндалевидное ядро находится в реципрокных взаимоотношениях со многими областями неокортекса и с гипоталамусом. В миндалевидном ядре имеется два участка, волокна из которых идут в составе различных проводящих путей мозга. Волокна из кортикомедиальной области идут в составе stria terminalis, а из базолатеральной? в составе вентрального амигдалофугального пути. Оба этих пути имеют связь с участками гипоталамуса, содержащими клетки, продуцирующие ГнРГ. Исследования со стимуляцией и разрушением миндалевидного тела и проводящих путей выявили четкий ответ в уровнях ЛГ и ФСГ. Стимуляция кортикомедиального ядра стимулировала овуляцию и сокращение матки. Стимуляция базолатерального ядра блокировала сексуальное поведение у самок во время овуляции. Разрушение sria terminalis блокировало овуляцию. Разрушение вентрального амигдалофугального пути не оказывало эффекта, но двухстороннее повреждение базолатерального ядра тоже блокировало овуляцию.
ГнРГ высвобождается в портальную систему гипоталамуса и попадает в переднюю долю гипофиза, где оказывает влияние на гонадотрофные клетки, которые занимают 10% аденогипофиза. Они как правило выделяют оба гонадотропных гормона, но среди них есть подвиды, выделяющие только ЛГ или только ФСГ. Секреция ГнРГ происходит в цирхоральном пульсационном ритме. Ответ? выброс ЛГ и ФСГ? развивается быстро, в таком же пульсовом режиме. Периоды полураспада у этих гормонов различны: у ЛГ он составляет 30 минут, у ФСГ? около 3 часов. Т.о. при измерении уровней гормонов в периферической крови, у ФСГ он менее вариабелен, чем у ЛГ. ЛГ регулирует продукцию тестостерона в тека-клетках яичников, который, в свою очередь, превращается в эстрогены в клетках гранулезы. ЛГ также способствует поддержанию желтого тела. ФСГ стимулирует фолликулярные клетки и контролирует уровень ароматазы, влияя на синтез эстрадиола (рис. 4-1). Непосредственно перед наступлением пубертата пульсовое высвобождение ГнРГ вызывает преобладающую стимуляцию продукции ФСГ, практически не влияя на уровень ЛГ. Чувствительность ЛГ к стимуляции возрастает после наступления менархе. В течение репродуктивного периода пульс ЛГ более устойчив, чем ФСГ. В начале менопаузы ответ ЛГ начинает снижаться вплоть до постменопаузы, когда повышены уровни и ФСГ и ЛГ, но ФСГ преобладает.
В яичниках из холестерина циркулирующих в крови ЛПНП под влиянием ФСГ и ЛГ синтезируются половые гормоны: эстрогены, прогестерон и тестостерон (рис. 4-1). Все клетки яичника, кроме самой яйцеклетки, способны синтезировать эстрадиол? основной яичниковый эстроген. ЛГ регулирует первый этап? превращение холестерина в прегненолон, а ФСГ? конечное превращение тестостерона в эстрадиол. Эстрадиол, при его накоплении в достаточном количестве, оказывает положительный обратный эффект на гипоталамус, стимулируя высвобождение ГнРГ и вызывая увеличение пульсовой амплитуды ЛГ и в меньшей степени ФСГ. Максимальной амплитуды пульсация гонадотропинов достигает во время овуляции. После овуляции уровень ФСГ снижается, что приводит к снижению ФСГ-зависимой продукции эстрадиола и следовательно эстрадиол-зависимой секреции ЛГ. Развивается желтое тело, приводя к подъему уровней прогестерона и эстрадиола, синтезируемыми клетками теки и гранулезы желтого тела.
Эстрогены? гормоны, оказывающий множество периферических эффектов. Они необходимы для вторичного полового созревания: созревания вагины, матки, фаллопиевых труб, стромы и протоков молочных желез. Они стимулируют рост эндометрия в течение менструального цикла. Они также важны для роста трубчатых костей и закрытия зон роста. Они оказывают важное влияние на распределение подкожной жировой клетчатки и уровень ЛПВП в крови. Эстрогены снижают реабсорбцию кальция из костей и стимулируют свертывающую систему крови.
В головном мозге эстрогены действуют и как трофический фактор и как нейротрансмиттер. Плотность расположения их рецепторов наибольшая в преоптической зоне гипоталамуса, но также некоторое количество имеется в миндалевидном ядре, СА1 и СА3 областях гиппокампа, поясной извилине, синем пятне, ядрах шва и центральном сером веществе. Во многих участках мозга количество эстрогеновых рецепторов меняется на протяжении менструального цикла, в некоторых? в частности в лимбической системе? их уровень зависит от сывороточного. Эстрогены активируют образование новых синапсов, в частности NMDA-медиаторной системы, а также реакцию образования новых дендритов. Оба этих процесса еще более усиливаются в присутствии прогестерона. Обратные процессы не зависят от изолированного уменьшения уровня эстрогенов, но только от его уменьшения в присутствии прогестерона. Без прогестерона уменьшение эстрогенов обратные процессы не запускает. Т.о. эффекты эстрогенов усиливаются у женщин без овуляции, у которых нет достаточного уровня прогестерона в лютеиновую фазу.
Свое влияние на уровне нейротрансмиттеров (холинергическую систему) эстрогены оказывают, активируя ацетилхолинэстеразу (АХЭ). Также они увеличивают число серотониновых рецепторов и уровень синтеза серотонина, что вызывает его колебания в течение цикла. В исследованиях на людях и животных повышение уровня эстрогенов улучшает мелкую моторику, но снижает способность пространственной ориентации. При исходно сниженном уровне эстрогенов у женщин его повышение улучшает словесную кратковременную память.
У животных, получавших эстрогены, снижается устойчивость к судорогам, провоцируемым электрошоком, уменьшается порог чувствительности к судорожным препаратам. Местная аппликация эстрогенов сама по себе провоцирует спонтанные судороги. У животных со структурными, но неэпилептическими повреждениями, эстрогены также могут провоцировать судороги. У людей внутривенное введение эстрогенов может активировать эпилептическую активность. В периоды большей концентрации эстрогенов наблюдается увеличение базальной амплитуды ЭЭГ по сравнению с периодами минимальной концентрации. Прогестерон оказывает противоположный эффект на эпилептическую активность, повышая порог судорожной активности.
Расстройства с генетической предрасположенностью
Генетические расстройства могут нарушать нормальный процесс полового созревания. Они могут напрямую вызывать те же неврологические расстройства, которые также зависят от уровней гормонов на протяжении менструального цикла.
Синдром Тернера? пример хромосомной делеции. У одной из каждых 5000 живорожденных девочек имеется кариотип 45, ХО, т.е. делеция одной Х-хромосомы. С этой мутацией ассоциировано множество соматических аномалий развития, таких как коарктация аорты, задержка полового развития из-за высокого уровня ФСГ и дисгенезии гонад. При необходимости восполнения уровня половых гормонов возможна заместительная гормональная терапия. Недавно было обнаружено, что у некоторых пациентов с синдромом Тернера имеется частичная делеция в длинном или коротком плече Х-хромосомы или мозаицизм, т.е. в каких-то клетках организма кариотип нормальный, а в других имеется полная или частичная делеция Х-хромосомы. В этих случаях, хотя процесс полового развития может протекать нормально, у пациенток могут присутствовать некоторые соматические черты заболевания, такие как низкий рост, крыловидные шейные складки. Бывают и другие случаи, когда имеется дисгенезия гонад, но отсутствуют соматические признаки, и развитие происходит нормально вплоть до момента развития вторичных половых признаков.
Другим расстройством с генетической предрасположенностью и различными клиническими проявлениями является врожденная гиперплазия коры надпочечников. Это аутосомная рецессивная аномалия имеет 6 клинических форм и встречается как у мужчин, так и у женщин. В трех из этих форм поражаются только надпочечники, в остальных? надпочечники и яичники. Во всех 6 вариантах у женщин имеется вирилизация, которая может откладывать время полового созревания. При этом расстройстве высока частота СПКЯ.
Еще одним генетическим расстройством является синдром дефицита ароматазы Р450. При нем происходит частичное нарушение плацентарной конверсии циркулирующих стероидов в эстрадиол, что приводит к повышению уровня циркулирующих андрогенов. Это вызывает эффект маскулинизации плода, в частности, плода женского пола. Хотя этот эффект после родов имеет тенденцию к обратному развитию, остается неясным, каким образом внутриутробная экспозиция высокого уровня андрогенов может влиять на развитие нервной системы у женщин в будущем, особенно с учетом всех разнообразных влияний, которые эти гормоны оказывают на нейрогенез.
Структурные и физиологические расстройства
Структурные нарушения мозга могут влиять на половое развитие или на циклический характер секреции женских половых гормонов. Если повреждение происходит до полового созревания, скорее происходит его нарушение. В противном случае повреждение может изменять характер гормональной секреции, вызывая развитие таких состояний, как СПКЯ, гипоталамический гипогонадизм, преждевременная менопауза.
Повреждения, приводящие к нарушениям менструального цикла, могут быть локализованы в области гипофиза (интраселлярная локализация) или гипоталамуса (супраселлярная). Возможна также экстраселлярная локализация повреждений, например повышение внутричерепного давления и его влияние как на гипоталамус, так и на гипофиз.
Интраселлярные повреждения могут локализоваться в клетках, продуцирующих гормоны аденогипофиза. Эти гормоны (например гормон роста) могут влиять на функцию гонадотропинов напрямую или размер повреждений может вызывать снижение количества гонадотрофов. В этих случаях уменьшаются уровни гонадотропинов, но сохраняется нормальный уровень ГнРГ. При супраселлярных повреждениях уменьшается продукция гипоталамических рилизинг-факторов и вторичное уменьшение уровней гонадотропинов. Помимо эндокринных нарушений, супраселлярная патология чаще, чем интраселлярные вызывают неврологическую симптоматику: нарушения аппетита, ритмов сна и бодрствования, настроения, зрения и памяти.
Частичная эпилепсия
Эпилепсия достаточно часто встречается у взрослых, особенно с локализацией очага в височной доле коры. У женщин наблюдается пик заболеваемости эпилепсией во время наступления менопаузы. На рис. 4-2 представлены три различных паттерна течения эпилепсии в соответствии с фазами менструального цикла. Два наиболее просто распознаваемых паттерна? это обострение приступов в середине цикла, при нормальной овуляции (первый) и непосредственно перед и после менструации (второй). Третий паттерн наблюдается у женщин с ановуляторными циклами, у них приступы развиваются в течение всего?цикла?, длительность которого может значительно меняться. Как отмечалось ранее, эстрадиол оказывает проконвульсивный эффект, а прогестерон? противоконвульсивный. Основной фактор, определяющий паттерн приступов, - соотношение концентраций эстрадиола и прогестерона. При ановуляции наблюдается относительное преобладание эстрадиола.
Со своей стороны, наличие фокальной, с очагом в височной доле коры головного мозга, эпилепсии, может влиять на нормальный менструальный цикл. Миндалевидное ядро? структура, относящаяся к височной доле, находится в реципрокных взаимоотношениях с гипоталамическими структурами, влияющими на секрецию гонадотропинов. В нашем исследовании 50 женщин с клиническими и электроэнцефалографическими признаками эпилептического очага в височной доле, у 19 были обнаружены значительные нарушения репродуктивной системы. У 10 из 19 был СПКЯ, у 6 ? гипергонадотропный гипогонадизм, у 2 ? преждевременная менопауза, у 1 ? гиперпролактинемия. У людей наблюдается преимущество правой височной доли перед левой во влиянии эпилептических очагов на продукцию гонадотропинов. У женщин с левосторонними очагами было больше пиков ЛГ в течение 8-часового периода наблюдения по сравнению с контрольной группой. У всех этих женщин был СПКЯ. У женщин с гипергонадотропным гипогонадизмом наблюдалось значительное снижение пиков ЛГ в течение 8-часового периода наблюдения по сравнению с контролем, а фокус эпилепсии чаще наблюдался в правой височной доле (рис. 4-3).
Менопауза может влиять на течение эпилепсии. У женщин с ожирением из-за активности ароматазы в жировой ткани надпочечниковые андрогены превращаются в эстрадиол. Поэтому у женщин с ожирением может практически не наблюдаться классических для менопаузы симптомов дефицита эстрогенов. Из-за яичниковой гипофункции наступает недостаточность прогестерона, что приводит к преобладанию уровня эстрогенов над прогестероном. Такая же ситуация может развиться и у женщин с нормальным весом на фоне приема ЗГТ. В обоих случаях наблюдается повышение судорожной активности из-за некомпенсированного влияния эстрогенов. При повышении частоты приступов должна назначаться комбинированная эстроген-гестагенная ЗГТ в непрерывном режиме.
Беременность может оказывать значительное влияние на судорожную активность за счет продукции эндогенных гормонов и их влияния на метаболизм противосудорожных средств.
___________________________
Термин "психическое расстройство" относится к огромному числу разных болезненных состояний. Чтобы научиться ориентироваться в них, понять их суть, воспользуемся опытом изложения учения об этих расстройствах, то есть психиатрии, в учебниках, предназначенных для специалистов.
Изучение психиатрии (греч. psyche - душа, iateria - лечение) традиционно начинают с представления общей психопатологии и лишь затем переходят к частной психиатрии. К общей психопатологии относится изучение симптомов и синдромов (признаков) психических заболеваний, поскольку любая болезнь, и в том числе психическая - это, прежде всего совокупность её определенных проявлений. Частная психиатрия даёт описание конкретных психических заболеваний - причин их возникновения, механизмов развития, клинических проявлений, лечения, мер профилактики.
Рассмотрим основные симптомы и синдромы психических расстройств в порядке их утяжеления - от легких к более глубоким.
Астенический синдром.
Астенический синдром (астения) - широко распространенное состояние, которое проявляется повышенной утомляемостью, истощаемостью, снижением работоспособности. У людей с астеническими расстройствами наблюдаются слабость, неустойчивость настроения, для них характерны впечатлительность, сентиментальность, слезливость; их легко растрогать, они легко раздражаются, теряют самообладание из-за любой мелочи. Астеническим состояниям свойственны также частые головные боли, нарушения сна (он становится поверхностным, не приносит отдыха, днем отмечается повышенная сонливость).
Астения является неспецифическим расстройством, т.е. может наблюдаться практически при любых психических заболеваниях, а также при соматических, в частности после операций, тяжелых инфекционных болезней, или при переутомлении.
Навязчивости.
Навязчивостями называют переживания, при которых у человека помимо воли возникают какие-либо особые мысли, страхи, сомнения. При этом человек признает их как собственные, они посещают его вновь и вновь, от них невозможно избавиться, несмотря на критическое отношение к ним. Навязчивые расстройства могут проявляться в возникновении мучительных сомнений, совершенно неоправданных, а иногда просто нелепых мыслей, в непреодолимом желании пересчитывать все подряд. Человек с такими расстройствами может по нескольку раз проверять, выключил ли в квартире свет, закрыл ли входную дверь, причем стоит ему отойти от дома, как сомнения вновь овладевают им.
К этой же группе расстройств относятся навязчивые страхи - боязнь высоты, закрытых помещений, открытых пространств, поездок в транспорте и многие другие. Иногда, чтобы снять тревогу, внутреннее напряжение, немного успокоиться, люди, испытывающие навязчивые страхи и сомнения, совершают определенные навязчивые действия, или движения (ритуалы). К примеру, человек с навязчивым страхом загрязнения может часами находиться в ванной комнате, многократно мыть руки с мылом, а если его что-то отвлекло, вновь и вновь начинать всю процедуру заново.
Аффективные синдромы.
Эти психические расстройства являются наиболее распространенными. Аффективные синдромы проявляются стойкими изменениями настроения, чаще его снижением - депрессией, или повышением - манией. Аффективные синдромы нередко встречаются в самом начале психического заболевания. Они могут оставаться преобладающими на всем его протяжении, но могут усложняться, длительно сосуществовать с другими, более тяжелыми психическими расстройствами. При обратном развитии болезни депрессия и мания зачастую исчезают последними.
Говоря о депрессии, мы, прежде всего, имеем в виду следующие её проявления.
- Снижение настроения, чувство подавленности, угнетенности, тоски, в тяжелых случаях ощущаемое физически как тяжесть, или боль в груди. Это крайне тягостное для человека состояние.
- Снижение психической активности мысли становятся более бедными, короткими, расплывчатыми). Человек в таком состоянии отвечает на вопросы не сразу - после паузы, дает краткие, односложные ответы, говорит медленно, тихим голосом. Довольно часто больные депрессией отмечают, что затрудняются вникнуть в смысл заданного им вопроса, в суть прочитанного, жалуются на снижение памяти. Такие больные с трудом принимают решения, не могут переключиться на новые виды деятельности.
- Двигательное торможение - больные испытывают слабость, вялость, расслабленность мышц, говорят об усталости, их движения замедленны, скованны.
Помимо перечисленного, характерными проявлениями депрессии являются:
- чувство вины, идеи самообвинения, греховности;
- чувство отчаяния, безысходности, тупика, что очень часто сопровождается мыслями о смерти и попытками самоубийства;
- суточные колебания состояния, чаще с некоторым облегчением самочувствия к вечеру;
- нарушения сна ночной сон поверхностный, прерывистый, с ранними пробуждениями, тревожными сновидениями, сон не приносит отдыха).
Депрессии могут также сопровождаться потливостью, тахикардией, колебаниями артериального давления, ощущением жара, холода, зябкости, снижением аппетита, потерей массы тела, запорами (иногда со стороны пищеварительной системы возникают такие симптомы, как изжога, тошнота, отрыжка).
Депрессии характеризуются высоким риском
совершения самоубийств!
Внимательно прочитайте приведенный ниже текст - это поможет Вам вовремя заметить появление суицидальных мыслей и намерений у человека с депрессией.
При наличии депрессии о возможности попытки самоубийства свидетельствуют:
- высказывания больного человека о своей ненужности, виновности, грехе;
- чувство безнадежности, бессмысленности жизни, нежелание строить планы на будущее;
- внезапное успокоение после длительного периода тревожности и тоски;
- накопление лекарственных препаратов;
- внезапное желание встретиться со старыми друзьями, попросить прощение у близких, привести в порядок свои дела, составить завещание.
Появление суицидальных мыслей и намерений является показанием к немедленному обращению к врачу, решению вопроса о госпитализации в психиатрический стационар!
Мании (маниакальные состояния) характеризуются следующими признаками.
- Повышенное настроение (веселье, беззаботность, радужность, непоколебимый оптимизм).
- Ускорение темпа психической деятельности (появление множества мыслей, разнообразных планов и желаний, идей завышенной оценки собственной личности).
- Двигательное возбуждение чрезмерная оживленность, подвижность, говорливость, ощущение избытка энергии, стремление к деятельности).
Для маниакальных состояний, как и для депрессий, характерны нарушения сна: обычно люди с этими расстройствами мало спят, однако короткого сна им достаточно, чтобы ощущать себя бодрыми, отдохнувшими. При мягком варианте маниакального состояния (так называемой гипомании) человек испытывает подъем творческих сил, повышение интеллектуальной продуктивности, жизненного тонуса, работоспособности. Он может много работать и мало спать. Все события воспринимаются им с оптимизмом.
Если гипомаиия переходит в манию, то есть состояние становится более тяжелым, к перечисленным проявлениям присоединяются повышенная отвлекаемость, крайняя неустойчивость внимания и как следствие потеря продуктивности. Зачастую люди в состоянии мании выглядят легковесными, хвастунами, их речь изобилует шутками, остротами, цитатами, мимика оживлена, лицо раскрасневшееся. При разговоре они часто меняют позу, не могут усидеть на месте, активно жестикулируют.
Характерными симптомами мании являются повышение аппетита, усиление сексуальности. Поведение больных бывает несдержанным, они могут устанавливать множественные сексуальные связи, совершать малообдуманные и подчас нелепые поступки. Веселое и радостное настроение может сменяться раздражительностью и гневливостью. Как правило, при мании утрачивается понимание болезненности своего состояния.
Сенестопатии.
Сенестопатиями (лат. sensus - чувство, ощущение, pathos - болезнь, страдание) называют симптомы психических расстройств, проявляющиеся крайне разнообразными необычными ощущениями в теле в виде покалывания, жжения, скручивания, стягивания, переливания и пр., не связанными с заболеванием какого-либо внутреннего органа. Сенестопатии всегда уникальны, ни на что не похожи. Неопределенный характер этих расстройств вызывает серьёзные затруднения при попытке их охарактеризовать. Для описания таких ощущений больные иногда используют собственные определения ("шуршит под ребрами", "хлюпает в селезенке", "кажется, что отрывается голова"). Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни, и тогда речь идет об ипохондрическом синдроме.
Ипохондрический синдром.
Для этого синдрома характерны упорная озабоченность собственным здоровьем, постоянные мысли о наличии серьезного прогрессирующего и, возможно, неизлечимого соматического заболевания. Люди с таким расстройством предъявляют упорные жалобы соматического характера, часто истолковывая нормальные или обычные ощущения как проявления заболевания. Несмотря на отрицательные результаты обследований, разубеждения специалистов, они регулярно посещают разных врачей, настаивая на дополнительных серьезных обследованиях, повторных консультациях. Нередко ипохондрические расстройства развиваются на фоне депрессии.
Иллюзии.
При возникновении иллюзий реально существующие предметы воспринимаются человеком в измененном - ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда оно является проявлением одного из законов физики: если, например, посмотреть на какой-то предмет под водой, он будет казаться значительно более крупным, чем в реальности.
Иллюзии могут появляться и под влиянием сильного чувства - тревоги, страха. Так, ночью в лесу деревья могут восприниматься как какие-то чудища. При патологических состояниях реальные образы и предметы могут восприниматься в причудливо-фантастическом виде: рисунок обоев - "сплетением червей", тень от торшера - "головой страшного ящера", узор на ковре - "прекрасным невиданным пейзажем".
Галлюцинации.
Так называют расстройства, при которых человек с нарушенной психикой видит, слышит, ощущает то, чего не существует в реальной действительности.
Галлюцинации подразделяются на слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, галлюцинации общего чувства (висцеральные, мышечные). Однако возможна и их комбинация (к примеру, больной человек может видеть в своей комнате группу незнакомых людей, слышать, как они переговариваются).
Слуховые галлюцинации проявляются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (словесные галлюцинации), а также отдельных звуков или шумов. Словесные галлюцинации могут быть самыми разными по содержанию - от так называемых окликов, когда больной человек слышит голос, называющий его по имени или по фамилии, до целых фраз, разговоров с участием одного или нескольких голосов. Больные называют словесные галлюцинации "голосами".
Иногда " голоса" носят повелительный характер - это так называемые императивные галлюцинации, когда человек слышит приказание молчать, ударить, убить кого-либо, нанести повреждение себе. Такие состояния очень опасны как для самих больных, так и для окружающих, и потому являются показанием к серьезному медикаментозному лечению, а также к особому наблюдению и уходу.
Зрительные галлюцинации могут быть элементарными (в виде искр, дыма), либо предметными. Подчас больной видит целые сцены (поле боя, ад). Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое ощущение неприятных запахов (гниения, тления, ядов, какой-то пищи), реже незнакомых или приятных.
Тактильные галлюцинации возникают преимущественно в позднем возрасте, при этом больные испытывают жжение, зуд, укусы, боль, другие ощущения, прикосновения к телу. В тексте, помещенном ниже перечислены признаки, по которым можно определить или хотя бы заподозрить наличие у больного человека слуховых и зрительных галлюцинаторных расстройств.
Признаки наличия слуховых и зрительных галлюцинаций.
- разговоры с самим собой, напоминающие беседу например, эмоциональные ответы на какие-то вопросы);
- неожиданный смех без причины;
- встревоженный и озабоченный вид;
- трудности сосредоточения на теме разговора или определенной задаче;
- человек к чему-то прислушивается или видит то, чего Вы не можете увидеть.
Бредовые расстройства.
По мнению специалистов, такие нарушения относятся к основным признакам психозов. Определить, что такое бред, - задача непростая. При этих расстройствах даже психиатры нередко расходятся в оценке состояния больного.
Выделяют следующие признаки бреда:
- В основе его лежат неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность.
- Бред всегда возникает на болезненной основе - это всегда симптом болезни.
- Бред не поддается коррекции или разубеждению со стороны, несмотря на явное противоречие с действительностью человек с бредовым расстройством полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей.
- Бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе, определяют его поступки и поведение.
Бредовые идеи чрезвычайно разнообразны по своему содержанию. Это могут быть идеи:
- преследования, отравления, воздействия, материального ущерба, колдовства, порчи, обвинения, ревности;
- самоуничижения, самообвинения, ипохондрический, отрицания;
- изобретательства, высокого происхождения, богатства, величия;
- любовный, эротический бред.
Бредовые расстройства неоднозначны и по своей форме. Выделяют так называемый интерпретативный бред, при котором доказательствами основной бредовой идеи являются односторонние интерпретации повседневных событий и фактов. Это довольно стойкое расстройство, когда у больного человека нарушается отражение причинно-следственных связей между явлениями. Такой бред всегда по-своему логически обоснован. Страдающий этой формой бреда человек может бесконечно доказывать свою правоту, приводить массу доводов, дискутировать. Содержание интерпретативного бреда может отражать все человеческие чувства и переживания.
Еще одной формой бреда является чувственный, или образный бред, который возникает на фоне тревоги, страха, растерянности, выраженных расстройств настроения, галлюцинаций, нарушений сознания. Такой бред наблюдается при остро развившихся болезненных состояниях. В этом случае при формировании бреда отсутствуют доказательства, логические посылки, особым - "бредовым" образом воспринимается все окружающее.
Часто развитию синдрома острого чувственного бреда предшествуют такие явления, как дереализация и деперсонализация. Дереализацией называют ощущение измененности окружающего мира, когда все вокруг воспринимается как "нереальное", "подстроенное", "искусственное", деперсонализацией - ощущение измененности собственной личности. Больные с деперсонализацией характеризуют себя как "потерявших собственное лицо", "поглупевших", "утративших полноту чувств".
Кататонические синдромы.
Так определяют состояния, при которых преобладают нарушения в двигательной сфере: заторможенность, ступор (лат. stupor - оцепенение, неподвижность) или, напротив, возбуждение. При кататоническом ступоре часто повышен тонус мышц. Это состояние характеризуется полной обездвиженностью, а также полным молчанием, отказом от речи. Человек может застыть в самой необычной, неудобной позе - вытянув руку, подняв одну ногу, с приподнятой над подушкой головой.
Для состояния кататонического возбуждения характерны хаотичность, нецеленаправленность, повторяемость отдельных движений, которые могут сопровождаться либо полным молчанием, либо выкрикиванием отдельных фраз или слов. Кататонические синдромы могут отмечаться и при ясном сознании, что свидетельствует о большой тяжести расстройств, и сопровождаться помрачением сознания. В последнем случае речь идет о более благо-приятном течении заболевания.
Синдромы помрачения сознания.
Эти состояния встречаются не только при психических расстройствах, но и у тяжелых соматических больных. При помрачении сознания затрудняется восприятие окружающего, нарушается контакт с внешним миром.
Существует несколько синдромов помрачения сознания. Их характеризует ряд общих признаков.
- Отрешенность от внешнего мира. Больные не в состоянии осознать происходящее, в результате чего нарушается их контакт с окружающими.
- Нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации и в собственной личности.
- Нарушение мышления - утрата способности правильно, логически мыслить. Иногда отмечается бессвязность мышления.
- Нарушение памяти. В период помрачения сознания нарушается усвоение новой информации и воспроизведение имеющейся. После выхода из состояния нарушенного сознания у больного может отмечаться частичная или полная амнезия (запамятование) перенесенного состояния.
Каждый из перечисленных симптомов может встречаться при разных психических расстройствах, и только их сочетание позволяет говорить о помрачении сознания. Приведенные симптомы обратимы. При восстановлении сознания они исчезают.
Слабоумие (деменция).
Слабоумием называют глубокое обеднение всей психической дея-тельности человека, стойкое снижение всех интеллектуальных функций. При слабоумии ухудшается (а иногда и полностью утрачивается) способность к приобретению новых знаний, их практическому использованию, нарушается приспособляемость к окружающему миру.
Специалисты различают приобретенную патологию интеллекта (деменцию, или слабоумие), которая развивается в результате прогрес- сирования некоторых психических заболеваний, и врожденную (олигофрению, или малоумие).
Резюмируя изложенное, отметим, что в данной лекции приведена информация о наиболее часто встречающихся симптомах и синдромах психических расстройств. Она поможет читателю лучше разобраться в том, что представляют собой конкретные психические заболевания, такие как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, неврозы.
Э.Г. Рытик, Е.С. Акимкина
"Основные симптомы и синдромы психических расстройств".
"Сумашедшие живут за высоким забором, а идиоты ходят по улице толпами"
"Невезучие", режиссер Франсис Вебер
Мы живем во времена, когда истерики и затяжные стали для многих обыденным явлением. Каждому из нас знакомо состояние, когда близкие люди ведут себя неадекватно или сами страдаем от бессонницы, всю ночь перекручивая в голове одну и ту же навязчивую мысль. А ведь это и есть признаки предпсихотического состояния: тревожность, бессонница, нежелание жить, истерика, нападение на других, попытка суицида и резкие смены настроения. Для того, чтобы выявить отклонения в психике, надо наблюдать человека в условиях стационара в течение 30 дней, а в некоторых случаях, чтобы поставить диагноз шизофрения требуется обследование пациента в течение 6 месяцев.
Психическое заболевание - это не только шизофрения, к ним также относятся неврозы, психозы, мания, панические атаки, паранойя, деменция и биполярное расстройство. В свою очередь, каждое психическое отклонение подразделяется еще на несколько видов. Считается, если ситуации, которые у людей вызывают острые стрессовые реакции: истерику, плач, нападение, нервную дрожь и другие агрессивные действия, направленные на других или на себя, носят эпизодический характер и проходят спустя некоторое время, то они не мешают жить и не являются отклонением от нормы.
Однако часто бывает так, что после обследования врач никаких психических расстройств у пациента не выявляет, а он спустя некоторое время совершает жесткое спланированное убийство или наносит вред здоровью себе или окружающим. Это явное отклонение в психики и чтобы не стать жертвой такого больного, очень важно иметь некоторые представления о том, как проявляются признаки психических отклонений и как вести себя при общении или даже проживании вместе с ними.
В наше время многие люди вынуждены жить вместе или по соседству с алкоголиками, наркоманами, неврастениками и престарелыми родителями, больными деменцией. Если углубляться в тонкости их ежедневной жизни можно с легкостью прийти к выводу, что абсолютно психически здоровых людей просто нет, а есть только недообследованные.
Постоянные скандалы , обвинения, угрозы, рукоприкладства, нежелание жить и даже попытки суицида - это первые признаки того, что с психикой участников подобных конфликтов не в порядке. Если подобные поведения человека повторяется из раза в раз и начинают оказывать влияние на личную жизнь других людей, то речь идет о психическом заболевании и требует обследования у специалиста.
Отклонения в психике в первую очередь проявляются в том, что у человека меняется восприятие мира и изменяется отношение к окружающим его людям. В отличие от здоровых, люди имеющие отклонения в психике, стремятся удовлетворить только свои физические и физиологические потребности, их не волнует, как их неадекватное поведение отразится на здоровье и настроении окружающих. Они хитры и внимательны, эгоистичны и лицемерны, безэмоциональны и изворотливы.
Очень трудно понять, когда близкий вам человек проявляет чрезмерный гнев, агрессию и необоснованные обвинения в ваш адрес. Немногие способны сохранить спокойствие и принять неадекватное поведение близкого человека связанное с нарушениями психики. В большинстве случаях люди думают, что человек издевается над ним, и пытаются применить "воспитательные меры" в виде нравоучений, требований и доказательств невиновности.
Со временем психические заболевания
прогрессируют и могут сочетать в себе бредовые, галлюцинаторные и эмоциональные расстройства. Проявления зрительных, слуховых и бредовых галлюцинаций проявляются в следующем:
- человек разговаривает сам с собой, смеется без видимой причины.
- не может сосредоточиться на теме разговора, всегда имеет озабоченный и встревоженный вид.
- слышит посторонние голоса и видит кого-то, что вы воспринять не можете.
- относится враждебно к членам семьи, особенно к тем, кто его обслуживает. В более поздних стадиях развития психического заболевания больной становится агрессивным, нападает на окружающих, намеренно разбивает посуду, мебель и другие предметы.
- рассказывает истории неправдоподобного или сомнительного содержания о себе и близких.
- опасается за свою жизнь, отказывается от еды, обвиняя близких в попытке отравить его.
- пишет заявления в милицию и письма в различные организации с жалобами на родственников, соседей и просто знакомых.
- прячет деньги и вещи, быстро забывает, куда их положил и обвиняет других в краже.
- подолгу не моется и не бреется, в поведении и внешнем виде присутствует неаккуратность и нечистоплотность.
Зная общие признаки психических отклонений очень важно понять, что психическое заболевание приносит страдания, прежде всего, самому больному, и только потом его близким и обществу. Поэтому совершенно неправильно доказывать больному, что он ведет себя аморально, обвинять или упрекать его в том, что он не любит вас и ухудшает вашу жизнь. Безусловно, психически больной человек - это беда в семье. Однако к нему надо относиться как к больному человеку, и реагировать на их неадекватное поведение с пониманием.
Нельзя спорить с больным, пытаясь доказать ему, что его обвинения в ваш адрес неправильны. Внимательно выслушайте его, успокойте и предложите помощь. Не пытайтесь уточнить детали его бредовых обвинений и высказываний, не задавайте ему вопросы, которые могут усугубить имеющие расстройства в психике. Любое психическое заболевание требует внимания со стороны близких, и лечения специалистами. Оно не должно вызывать нареканий и обвинений в эгоистичности в сторону больного человека.
Увы, от развития психических отклонений не застрахован никто. Особенно это касается тех, кто имеет наследственную предрасположенность к болезни или ухаживает за престарелыми родителями, больными деменцией. Покажите пример хорошего отношения к ним своим детям, чтобы они не повторяли ошибок своих родителей.
Наша психика является довольно-таки тонкой и сложной системой. Специалисты классифицируют ее как форму активного отображения человеком объективной реальности, которая возникает при взаимодействии индивида со внешним миром и регулирует его поведение и деятельность. Довольно часто докторам приходится сталкиваться с патологическими отклонениями от нормального состояния, которые они называют нарушениями психики. Существует много психических расстройств, но некоторые из них являются более распространенными. Давайте поговорим, что собой представляет нарушение психики человека чуть более подробно, обсудим симптомы, лечение, виды и причины таких проблем со здоровьем.
Причины нарушения психики
Нарушения психики могут объясняться самыми разными факторами, которые в целом можно разделить на экзогенные и эндогенные. Первые – это факторы внешнего воздействия, к примеру, прием опасных отравляющих веществ, вирусные недуги и травматические поражения. А внутренние причины представлены хромосомными мутациями, наследственными и генными недугами, а также расстройствами психического развития.
Устойчивость индивида к нарушениям психики определяется и специфическими физическими характеристиками, и общим развитием психики. Ведь разные субъекты по-разному реагируют на душевные муки и разного рода проблемы.
К типичным причинам, вызывающим нарушения психики, относят неврозы, неврастению, депрессивные состояния, агрессивное воздействие химических либо токсических элементов, а также травматические поражения головы и наследственный фактор.
Нарушение психики - симптомы
Существует ряд различных симптомов, которые могут наблюдаться при психических нарушениях. Они чаще всего проявляются психологическим дискомфортом и нарушениями деятельности в разных сферах. У пациентов с такими проблемами наблюдается различная симптоматика физического и эмоционального характера, также могут возникать конгитивные и перцептивные нарушения. К примеру, человек может ощущать себя несчастным либо сверхсчастливым безотносительно серьезности произошедших событий, также у него могут возникать сбои в построении логических взаимосвязей.
Классическими проявлениями психических нарушений считают чрезмерную утомляемость, быструю и неожиданную смену настроений, недостаточно адекватную реакцию на события, пространственно-временную дезориентацию. Также специалисты сталкиваются с нарушением восприятия у своих пациентов, у них может отсутствовать адекватное отношение к собственному состоянию, наблюдаются ненормальные реакции (или отсутствие адекватных реакций), испуг, спутанность сознания (иногда галлюцинации). Довольно частым симптомом психических нарушений становится тревожность, проблемы со сном, засыпанием ми пробуждением.
Иногда проблемы в психическом здоровье сопровождаются появлением навязчивых идей, маний преследования и разных фобий. Подобные нарушения часто приводят к развитию депрессивных состояний, которые могут прерываться неистовыми эмоциональными всплесками, устремленными на выполнение каких-то невероятных планов.
Многие психические нарушения сопровождаются расстройствами самосознания, которые дают о себе знать растерянностью, деперсонализацией и дереализацией. У людей с такими проблемами частенько ослабевает память (а иногда и полностью отсутствует), наблюдается парамнезия и нарушения мыслительного процесса.
Частым спутником психических нарушений считается бред, который может быть как первичным, так и чувственным, и аффективным.
Иногда психические нарушения проявляются проблемами с приемом пищи – перееданием, которое может вызывать ожирение, либо, наоборот, отказом от пищи. Часто наблюдается злоупотребление алкоголем. Многие пациенты с такими проблемами страдают от нарушения половых функций. Также они часто выглядят неаккуратными и даже могут отказываться от гигиенических процедур.
Виды нарушений психики
Существует довольно много классификаций нарушений психики. Мы рассмотрим лишь одну из них. В нее входят состояния, спровоцированные разными органическими болезнями головного мозга – травмами, инсультами и системными болезнями.
Также доктора отдельно рассматривают стойкие или наркотиков.
Кроме того можно выделить расстройства психологического развития (дебютируют в раннем детстве) и нарушения активности, концентрации внимания и гиперкинетические расстройства (фиксируются обычно у детей либо подростков).
Нарушение психики - лечение
Терапия проблем такого рода осуществляется под присмотром психотерапевта и прочих узких специалистов, при этом доктор учитывает не только поставленный диагноз, но и состояние пациента, и прочие наличествующие нарушения здоровья.
Так довольно часто специалисты используют седативные средства, оказывающие выраженное успокаивающее воздействие. Также могут применяться транквилизаторы, они эффективно уменьшают тревожность и снимают эмоциональную напряженность. Еще такие средства понижают тонус мускулатуры и оказывают мягкое снотворное воздействие. Самые распространенные транквилизаторы – Хлордиазепоксид, и .
Также психические нарушения лечатся с использованием нейролептиков. Эти препараты считаются самыми востребованными при таких заболеваниях, они неплохо уменьшают возбуждение психики, снижают психомоторную активность, понижают агрессивность и подавляют эмоциональную напряженность. Популярными препаратами этой группы считаются Пропазин, Пимозид, а также Флупентиксол.
Антидепрессанты используются для лечения пациентов с полной подавленностью мыслей и чувств, с сильнейшим снижением настроения. Такие лекарства способны увеличивать болевой порог, повышать настроение, снимать апатичность и вялость, они неплохо нормализуют сон и аппетит, а также увеличивают активность психики. Квалифицированные психотерапевты часто применяют в качестве антидепрессантов Пиритинол и .
Еще лечение нарушений психики может проводиться при помощи нормотимиков, которые призваны регулировать неадекватные проявления эмоций, и обладают противосудорожной эффективностью. Такие лекарства часто применяются при биполярном аффективном расстройстве. К ним можно отнести , и пр.
Максимально безопасными лекарствами для лечения психических нарушений считаются ноотропы, которые положительно сказываются на конгитивных процессах, усиливают память и увеличивают устойчивость нервной системы к воздействию различных стрессов. Препаратами выбора обычно становятся , и Аминалон.
Кроме того пациентам с психическими нарушениями показана коррекционная психотерапия. Им на пользу пойдут гипнотехники, внушения, иногда методы НЛП. Важную роль играет овладение методикой аутогенной тренировки, кроме того не обойтись и без поддержки родни.
Нарушение психики - народное лечение
Специалисты народной медицины утверждают, что некоторые лекарства на основе трав и подручных средств вполне могут поспособствовать устранению нарушений психики. Но использовать их можно лишь после согласования с доктором.
Так лекарства народной медицины могут стать отличной альтернативой некоторым седативным медикаментам. К примеру, для устранения нервного возбуждения, раздражительности и бессонницы знахари советуют смешать три части измельченного корня валерианы, такое же количество листиков перечной мяты и четыре части клевера. Столовую ложечку такого сырья заварите стаканом только вскипевшей воды. Настаивайте лекарство в течение двадцати минут, после процедите, а растительное сырье отожмите. Принимайте готовый настой по половинке стакана дважды в день и непосредственно перед сном.
Также при раздражительности нервной системы, бессоннице и нервном возбуждении, можно смешать две части корешков валерианы с тремя частями цветков ромашки и тремя частями семян тмина. Заварите и принимайте такое средство по той же схеме, что и в предыдущем рецепте.
Справиться с бессонницей можно при помощи простого настоя на основе хмеля. Пару столовых ложек измельченных шишек данного растения залейте полулитром прохладной, предварительно вскипяченной воды. Настаивайте в течение пяти-семи часов, после процедите и пейте по столовой ложечке трижды-четырежды на день.
Еще отличным успокаивающим средством является душица. Пару столовых ложек такой травки заварите полулитром кипятка. Настаивайте в течение получаса, после процедите и принимайте по половинке стакана трижды-четырежды на день непосредственно перед трапезой. Такое лекарство отлично устраняет проблемы со сном.
Некоторые средства народной медицины могут применяться для лечения депрессивных состояний. Так неплохой эффект дает прием лекарства на основе корня цикория. Двадцать грамм такого измельченного сырья заварите стаканом кипятка. Проварите средство на огне минимальной мощности в течение десяти минут, после процедите. Принимайте готовый отвар по столовой ложечке пять-шесть раз на день.
Если депрессия сопровождается сильнейшим упадком сил, приготовьте лекарство на основе розмарина. Двадцать грамм измельченных листиков такого растения заварите одним стаканом кипятка и проварите на огне минимальной мощности в течение пятнадцати-двадцати минут. Готовое лекарство остудите, после процедите. Применяйте его по половинке чайной ложечки за полчаса до трапезы.
Замечательный эффект при депрессии дает и прием настоя на основе обыкновенного спорыша. Пару-тройку столовых ложек такой травки заварите полулитром кипятка. Настаивайте в течение получаса, после процедите. Принимайте в течение дня небольшими порциями.
Нарушения психики – это довольно серьезные состояния, требующие к себе пристального внимания и адекватной коррекции под присмотром специалистов. Целесообразность применения народных средств также стоит обсудить с лечащим врачом.
Каждому из нас знакомо состояние тревожности, каждый из нас испытывал трудности со сном, каждый из нас переживал периоды подавленного настроения. Многие знакомы с такими явлениями как детские страхи, ко многим "привязывалась" какая-нибудь навязчивая мелодия, от которой некоторое время невозможно было избавиться. Все перечисленные состояния встречаются и в норме, и в патологии. Однако в норме они появляются эпизодически, ненадолго и, в общем-то, не мешают жить.
Если же состояние затянулось (формальным критерием является срок свыше 2-х недель), если оно стало нарушать работоспособность или просто мешает вести обычный образ жизни, лучше посоветоваться с врачом, чтобы не пропустить начало заболевания, возможно, тяжелого: оно не обязательно начинается с грубых психических расстройств. Большинство людей, например, думают, что шизофрения - это обязательно тяжелый психоз.
На самом деле практически всегда шизофрения (даже самые тяжелые ее формы) начинается исподволь, с малозаметных изменений в настроении, характере, интересах. Так, живой, общительный и ласковый прежде подросток становится замкнутым, отчужденным и враждебным по отношению к родным. Или молодой человек, который раньше в основном интересовался футболом, начинает просиживать чуть ли не сутками за книгами, размышляя о сущности мироздания. Или девушка начинает огорчаться по поводу своей внешности, утверждать, что она слишком толстая или что у нее некрасивые ноги. Такие расстройства могут продолжаться несколько месяцев или даже несколько лет, и только потом развивается более тяжелое состояние.
Конечно, любое из описанных изменений не обязательно говорит о шизофрении или вообще о каком-либо психическом заболевании. Характер меняется в подростковом возрасте у всех, и это причиняет родителям всем известные трудности. Почти всем подросткам свойственны огорчения по поводу своей внешности, и у очень многих начинают возникать "философские" вопросы.
В огромном большинстве случаев все эти перемены не имеют отношения к шизофрении. Но случается, что имеют. Помнить, что может быть и так, полезно. Если явления "переходного возраста" выражены уж очень сильно, если они создают гораздо больше трудностей, чем в других семьях, имеет смысл посоветоваться с психиатром. И это совершенно необходимо, если дело не исчерпывается изменениями характера, а к ним присоединяются другие, более отчетливые болезненные явления, например, депрессия или навязчивости.
Здесь перечислены далеко не все состояния, при которых разумно было бы своевременно обратиться за помощью. Это лишь ориентиры, которые могут помочь заподозрить неладное и принять правильное решение.
Неужели это болезнь?!
Любая болезнь, будь то физическая или психическая, вторгается в нашу жизнь нежданно, приносит страдания, срывает планы, нарушает привычный жизненный уклад. Однако психическое расстройство обременяет и самого больного, и его близких дополнительными проблемами. Если о физической (соматической) болезни принято делиться с друзьями и родственниками и советоваться, как лучше поступить, то в случае психического расстройства и больной, и члены его семьи стараются никому ничего не рассказывать.
Если при физической болезни люди стремятся как можно быстрее разобраться в происходящем и достаточно быстро обращаются за помощью, то при возникновении психических расстройств семья долго не догадывается о том, что речь идет о заболевании: высказываются самые нелепые, порой мистические предположения, и визит к специалисту откладывается на месяцы или даже годы.
Психическое расстройство проявляется в том, что меняется восприятие внешнего мира (или восприятие себя в этом мире), а также в изменении поведения.
Почему же это происходит?
Симптомы физических (соматических) болезней чаще всего очень определенны (боль, температура, кашель, тошнота или рвота, расстройство стула или мочеиспускания и т.д.) В такой ситуации каждому понятно, что нужно идти к врачу. А у больного может не быть привычных жалоб на боль, слабость, недомогание, не быть "обычных" симптомов вроде повышенной температуры тела или отсутствия аппетита. Поэтому мысль о болезни не сразу приходит в голову - самому больному, и его близким.
Симптомы психических заболеваний, особенно в самом начале, либо достаточно неопределенны, либо очень непонятны. У молодых людей они часто похожи на трудности характера ("капризы", "блажь", возрастной криз), при депрессии - на усталость, леность, безволие.
Поэтому очень долго окружающие думают, что подросток, например, плохо воспитан или попал под дурное влияние; что он переутомился или "переучился"; что человек "валяет дурака" или издевается над родными,и в первую очередь семья старается применить "воспитательные меры" (нравоучения, наказания, требования "взять себя в руки").
При грубом нарушении поведения больного у его родственников возникают самые невероятные предположения: "сглазили", "зомбировали", опоили наркотиками и прочее. Часто члены семьи догадываются о том, что речь идет о психическом расстройстве, но объясняют его переутомлением, ссорой в любимой девушкой, испугом и т.п. Они всячески стараются оттянуть время обращения за помощью, ожидая, когда "само пройдет".
Но даже тогда, когда всем становится ясно, что дело гораздо более серьезно, когда уже позади мысли о "порче" или "сглазе" когда уже нет сомнений, что человек заболел, все равно давлеет предрассудок, что психичечкая болезнь - это совсем не то, что болезнь, например сердца или желудка. Нередко такое ожидание длится от 3 до 5 лет. Это сказывается и на течении болезни, и на результатах лечения, - известно, что чем раньше начать лечение, тем лучше.
Большинство людей твердо убеждены, что болезни тела(они называются еще соматические болезни, потому что "сома" по-гречески значит "тело") - это явление обыкновенное, а психические расстройства, болезни души("психе" по-гречески - душа), - это нечто таинственное, мистическое и очень страшное.
Повторим,что это всего-навсего предрассудок
и что причины его - сложность и "необычность" психопатологических симптомов.
В остальных отношениях психические и соматические заболевания ничем не отличаются друг от друга."
Признаки, по которым можно предположить психическое заболевание:
- Заметное изменение личности.
- Неспособность справляться с проблемами и повседневной деятельностью.
- Странные или грандиозные идеи.
- Чрезмерная тревога.
- Длительное снижение настроения или апатия.
- Заметные изменения привычного режима еды и сна.
- Мысли и разговоры о самоубийстве.
- Чрезвычайные взлеты и падения настроения.
- Злоупотребление алкоголем или наркотиками.
- Чрезмерный гнев, враждебность или неправильное поведение.
Нарушения поведения - симптомы болезни, и больной так же мало виноват в них, как больной гриппом в том что у него температура. Это очень трудная для родственников проблема - понять и приучить себя к тому, что неправильное поведение больного человека не есть проявление злонамеренности, дурного воспитания или характера, что эти нарушения нельзя устранить или нормализовать (воспитательными или карательными) мерами, что они устраняются по мере улучшения состояния больного.
Для родственников, может оказаться полезной информация о начальных проявлениях психоза или о симптомах развернутой стадии заболевания. Тем более полезными могут оказаться рекомендации о некоторых правилах поведения и общения с человеком, находящимся в болезненном состоянии. В реальной жизни часто бывает трудно сразу понять, что происходит с Вашим близким, особенно если он напуган, подозрителен, недоверчив и не высказывает прямо никаких жалоб. В таких случаях можно заметить лишь косвенные проявления психических расстройств.
Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях.
Приведенные ниже признаки могут появляться при заболевании все без исключения, либо же по отдельности.
Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций:
- Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы (исключая замечания вслух типа "Куда я подевал очки?").
- Смех без видимой причины.
- Внезапное замолкание, как будто человек к чему-то прислушивается.
- Встревоженный, озабоченный вид; невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче
- Впечатление, что ваш родственник видит или слышит то, что вы воспринять не можете.
Появление бреда можно распознать по следующим признакам:
- Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.
- Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)
- Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.
- Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.
- Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.
- Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.
- Активная сутяжническая деятельность (например, письма в милицию, различные организации с жалобами на соседей, сослуживцев и т.д.). Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом:
- Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.
- Не спорьте с больным, не пытайтесь доказать своему родственнику, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.
- Если больной относительно спокоен, настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и постарайтесь уговорить обратиться к врачу.
Предотвращение суицида
Практически при всех депрессивных состояниях могут возникать мысли о нежелании жить. Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность.
О возможности суицида предупреждают следующие признаки:
- Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.
- Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы.
- Наличие голосов, советующих или приказывающих покончить с собой.
- Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания.
- Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.
Предупредительные меры:
- К любому разговору на тему суицида относитесь серьезно, даже если вам кажется маловероятным, что больной может попытаться покончить с собой.
- Если возникнет впечатление, что больной уже готовится к суициду, не раздумывая, немедленно обращайтесь за профессиональной помощью.
- Спрячьте опасные предметы (бритвы, ножи, таблетки, веревки, оружие), тщательно закройте окна, балконные двери.
Если у Вас или кого-то из Ваших близких отмечается один или несколько таких предупредительных сигналов, нужно срочно обратиться к психиатру.
Психиатр - это врач, получивший высшее медицинское образование и прошедший курс специализации в области психиатрии, имеющий лицензию на свою деятельность и постоянно повышающий свой профессиональный уровень.
Вопросы родственников о проявление болезни.
У меня взрослый сын - 26 лет. В последнее время с ним что-то происходит. Вижу его странное поведение: перестал выходить на улицу, ничем не интересуется, даже не смотрит свои любимые видеофильмы, отказывается вставать по утрам и почти не заботится о личной гигиене. Раньше с ним такого не было. Причину изменений не нахожу. Может быть, это психическое заболевание?
Родственники часто задают такой вопрос, особенно в самых начальных стадиях заболевания. Поведение близкого человека вызывает тревогу, но при этом нельзя точно определить причину изменения поведения. В этой ситуации между Вами и близким Вам человеком, может возникнуть существенное напряжение отношений.
Понаблюдайте за Вашим близким. Если возникшие нарушения поведения достаточно стойки и не исчезают при изменении обстоятельств, вполне вероятно, что их причиной может являться психическое расстройство. Если Вы чувствуете какой-то непорядок, попробуйте проконсультироваться с психиатром.
Попытайтесь не вступать в конфликт с человеком, о котором Вы заботитесь. Вместо этого постарайтесь найти продуктивные пути разрешения ситуации. Иногда бывает полезным начать с того, чтобы как можно больше узнать о психическом заболевании.
Как убедить больного обратиться за психиатрической помощью, если он говорит: «Со мной все в порядке, я не болен»?
К сожалению, такая ситуация не редка. Мы понимаем, что родственникам чрезвычайно больно смотреть на члена семьи, страдающего от болезни, и не менее тяжело видеть, что он отказывается обратиться за помощью к врачу и даже к своим близким, чтобы улучшить состояние.
Попробуйте выразить ему свою обеспокоенность - таким образом, чтобы она не выглядела критикой, обвинением или излишним давлением с Вашей стороны. Если Вы сначала поделитесь страхами и обеспокоенностью с другом, которому доверяете, или с врачом, это поможет Вам поговорить спокойно с больным.
Спросите Вашего близкого, обеспокоен ли он сам своим состоянием, и попытайтесь обсудить с ним возможные пути решения возникшей проблемы. Основным Вашим принципом должно стать по возможности максимальное вовлечение больного в обсуждение проблем и принятие соответствующих решений. Если с человеком, о котором Вы заботитесь, невозможно что-либо обсуждать, попытайтесь найти поддержку в разрешении трудной ситуации у других членов семьи, друзей или врачей.
Иногда психическое состояние больного резко ухудшается. Вам необходимо знать, в каких случаях психиатрические службы обеспечивают лечение вопреки желанию больного (осуществляют недобровольную госпитализацию и др.) , а в каких этого не делают.
Главной целью недобровольной (принудительной) госпитализации является обеспечение безопасности как самого больного, находящегося в остром состоянии, так и окружающих его людей.
Помните, что не существует замены доверительным отношениям с врачом. С ним Вы можете и должны говорить о встающих перед Вами проблемах в первую очередь. Не забывайте и о том, что эти проблемы могут оказаться не менее сложными для самих специалистов.
Объясните, пожалуйста, предусмотрен ли в системе психиатрической помощи какой-либо механизм её оказания в случае, если помощь больному нужна, но он отказывается от нее?
Да, в соответствии с такой механизм предусмотрен. Пациент может быть помещен в психиатрическое учреждение и удерживаться в нем на недобровольных началах, если психиатр считает, что этот человек страдает психическим заболеванием и, оказавшись без лечения, может причинить серьезные физические повреждения себе или окружающим.
Чтобы склонить больного к добровольному лечению, можно посоветовать следующее:
- Выберите подходящий момент для разговора с подопечным и постарайтесь честно выразить ему свою обеспокоенность.
- Дайте ему понять, что прежде всего Вы беспокоитесь о нем и о его благополучии.
- Посоветуйтесь, как Вам лучше поступать, с родственниками, лечащим врачом.
