Эндометриоз крестцово маточных связок симптомы. Ретроцервикальный и шеечный эндометриоз, а также малые формы наружного эндометриоза. Что такое эндометриоз

Ретроцервикальный эндометриоз — это заболевание, для которого характерно поражение задней стенки шейки матки и ее перешейка в районе крестцово-маточных связок. Частотность ретроцервикального (позадишеечного) эндометриоза среди всех разновидностей эндометриоза составляет 0,5-6,5%, и третье место отводится данному заболеванию среди прочих форм эндометриоза половых органов.

Данная патология развивается у женщин от 30 до 40 лет.

Очаги болезни могут распространяться по направлению заднего влагалищного свода и прямой кишки.

Признаки ретроцервикального эндометриоза

Пациентки, имеющие данную разновидность эндометриоза, отмечают у себя такие симптомы заболевания, как боли с иррадиацией в прямую кишку и влагалище, в район промежности и половых органов снаружи, бедро и пояснично-крестцовую зону.

Болезненность при такой форме эндометриоза может быть:

• резкой;
• стреляющей;
• усиливающейся (при половом контакте и акте дефекации).

При месячных в выделениях может визуализироваться слизь, кровянистость в каловых массах, что объясняется проникновением эндометриоидных очагов в область прямой кишки.

Врач на осмотре может выявить так называемые синюшные глазки, кровоточащие от физического усилия (при половом контакте или при осмотре гинекологом). Синева обусловлена присутствием инфильтратов на заднем своде влагалища.

Сильно выраженная форма этой разновидности заболевания может вызывать временную потерю трудоспособности. Нередко ее принимают за другие патологии.

Данную женскую патологию в соответствии с местом локализации и выраженностью проявлений разграничивают на несколько стадий:

1. Первая — локализация очагов, отмечается в районе ретровагинальной клетчатки.
2. Вторая — эндометриоидные клетки внедряются в стенку влагалища и маточную шейку, образуя при этом мелкокистозные новообразования.
3. Третья — эндометриоидному поражению подвергаются крестцово-маточные связки вкупе с серозным покровом прямой кишки.
4. Четвертая — поражается слизистый покров прямой кишки. Распространение инфильтратов отмечается по направлению к матке, брюшине, прямой кишке. Отличительная черта — развитие спаечного процесса.

Причины появления патологии у женщин

Хотя причины эндометриоза (и данной его разновидности в частности) до сих пор точно неизвестны медикам, выделяют ряд факторов, предрасполагающих к появлению заболевания у женщин, а именно:

• наследственность;
• репродуктивный возраст (когда женщина способна зачать и родить ребенка);
• большое количество абортов;
• отсутствие беременностей;
• нарушение гормонального фона и в связи с этим менструального цикла;
• продолжительный период применения внутриматочных средств контрацепции.

Диагностирование данной формы эндометриоза происходит при гинекологическом осмотре заднего свода влагалища. Путем пальпации обнаруживается болезненное уплотненное узелковое образование, имеющее у разных пациенток различные размеры.

Ультразвуковая диагностическая процедура обычно выявляет неоднородное эхо, плотное образование, сглаженный перешеек, нечеткую визуализацию контура прямой кишки.

Основополагающим диагностическим методом при этой разновидности эндометриоза считается биопсия.

Если очаг поражения отмечается в прямой кишке, назначают колоноскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию, прицельную биопсию. В отдельных случаях может быть показана цистоскопия, экскреторная урография, магнитно-резонансная томография.

Лечение эндометриоидных поражений позади шейки матки

Лечение ретроцервикального эндометриоза может быть выбрано такое, которое соответствует одному из этапов.

Первый этап лечения предполагает иссечение патологического очага через влагалищный доступ в целях диагностики и назначения последующего лечения. Собранный таким образом материал отправляют в обязательном порядке на исследование по гистологической части.

Если пациентка имеет первую или вторую стадию заболевания, тогда выполняют иссечение эндометриоидного очага до границ здоровых тканей. Затем на иссеченную поверхность влагалища накладывают кетгутовые швы.

Целесообразно выполнять криодеструкцию (влияние на патологический очаг жидким азотом) ложа эндометриоза еще до того, как швы будут наложены. Такая мера позволит исключить последующее распространение инфильтратов.

Женщинам с третьей стадией патологического процесса назначается задняя кольпотомия (представляет собой разрезание влагалищной стенки и подлежащей прямокишечно-влагалищной клетчатки). После чего выполняют иссечение эндометриоидных очагов в районе крестцово-маточных связок и и серозной прямокишечной оболочки, Также делают крио- и лазерную обработку на участке крестцово-маточных связок. Одновременно исследуют состояние органов в малом тазу, в брюшной полости и в прямокишечно-маточном углублении.

На четвертой стадии эндометриоза молодым женщинам рекомендовано иссечение в целях диагностики патологического очага для более точной постановки диагноза.

Затем прописывается массивная терапия на основе гормональных препаратов из категории гестагенов:

• Левоноргестрел;
• Норгестрел;
• Диеногест и др.

Также назначаются гонадотропины (Данол) либо антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Диферелин, Люкирн, Золадекс).

Помимо указанной терапии пациенткам с данной разновидностью эндометриоза необходимо еще санаторно-курортное лечение, успокаивающие ванны с йодом, радоном, бромом. Показано симптоматическое лечение.

Благоприятный прогноз выносится в 65% случаев, если женщина своевременно обратилась за медицинской помощью и получила ее.

Эндометриоз позадишеечный не следует путать с раком прямой кишки или яичников.

Меры профилактики против позадишеечного эндометриоза

Как известно, любое заболевание проще предотвратить, нежели вылечить. Поэтому несколько простых советов поможет исключить развитие у женщины эндометриоза, локализующегося позади шейки матки:

• чтобы не допустить ситуации с искусственным прерыванием беременности, нужно пользоваться современными средствами контрацепции;
• прибегать к внутриматочным манипуляциям исключительно тогда, когда для этого имеются соответствующие врачебные назначения (в целях диагностирования и лечения);
• не допускать травмирования родовых путей (здесь немалую роль играет еще и грамотное выполнение швов при разрывании влагалищных стенок и шейки матки);
• своевременно корректировать гормональные изменения;
• вовремя и правильно лечить воспалительные болезни половой системы.

Статья находится в разработке.

Эндометриоз — это функционирующий эндометрий за пределами обычной локализации. К внутреннему эндометриозу (аденомиоз) относят фрагменты эндометрия в толще миометрия, а к наружному — очаги в яичниках, маточно-прямокишечном пространстве, крестцово-маточных связках, прямой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках, влагалище и др.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Эндометриомы могут быть узлами, инфильтратами и кистами, размер от 1 до 40 мм. Под влиянием гормонов в них происходят циклические изменения как в матке. Перифокальное воспаление - постоянный спутник всех вариантов эндометриоза, что ведет к образованию мелких спаек вокруг. Часто спаечный компонент преобладает над эндометриоидным. Со временем это приводит к образованию эндометроидно-рубцового узелка, который достигнув определенных размеров (3-5 мм) становится видимым на УЗИ. Визуализация «свежих» и очень мелких образований не возможна.

Рисунок. Патоморфология аденомиоза: в толще миометрия видно эндометриальные железы в окружении стромы с рубцово-лимфоплазмацитарной реакцией.

При эндометриозе основная жалоба на болезненные, обильные и продолжительные месячные. Позадишеечный эндометриоз отличается самым агрессивным течением. Характерна сильная боль при половых контактах и, в меньшей степени, при дефекации; постоянные ноющие, а во время месячных резкие стреляющие боли внизу живота, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, влагалище, в бедро.

Диффузная форма эндометриоза тела матки (аденомиоз) на УЗИ

Используют конвексный датчик 3,5-7 МГц. Положение больного лежа на спине. Мочевой пузырь разной степени заполнения. Плавно уменьшайте интенсивность эхопозитивной составляющей изображения: исчезают многие элементы картины, но на общем темном фоне высвечиваются высокоплотные патологические детали изображения. Многократное выполнение этого приема в различных ракурсах обеспечивает надежную визуализацию гетеротопий, размеры которых превышают 3-4 мм.

На УЗИ матка диффузно увеличена, форма шаровидная, контур четкий и ровный. В сравнении с шейкой эхогенность тела матки повышена, миометрий неоднородный за счет множества гиперэхогенных точечных и линейных включений, кровоток часто диффузно усилен. При ТВ-УЗИ в периферических отделах стенки матки часто видно извитые расширенные сосуды. В половине случаев эндометрий толще, чем положено. У юных больных эхогенность и эхоструктура матки чаще нормальная, но матка всегда шаровидной формы.

«Бог в мелочах»

Размер матки может быть увеличен у рослых женщин, у много рожавших, перед месячными, при наличие внутриматочного контрацептива. В отличие от эндометриоза матка сохраняет овальную или грушевидную форму, а плотность миометрия расценивается как низкая.

При выраженном загибе размеры матки могут быть больше нормы, а форма приближаться к шаровидной. В таких случаях имеет значение отсутствие диффузного повышения эхогенности миометрия, гиперплазии эндометрия и жалоб.

Перед месячными эхогенность матки может понижаться из-за расширения сосудов и отека.

Диффузные фиброзные изменения миометрия при аденомиозе, часто ошибочно расценивают как диффузный фиброматоз матки.

Таблица. Отличие аденомиоза и диффузной формы фибромы матки.

	Аденомиоз	Диффузная фиброма матки
Жалобы	Альгодисменорея	Чаще, бессимптомно
Размер матки	Увеличена	Увеличена
Узлы	Нет	Нет
Форма	Правильная шаровидная	Неправильная овальная или грушевидная
Контур	Ровный	Волнистый или мелкобугристый
Миометрий	Диффузно неоднородный за счет точечных и линейных гиперэхогенных включений	Множественные гипоэхогенные зоны с нечетким контуром
Эхогенность	Диффузно повышена	Гипоэхогенные участки
Эндометрий	Часто гиперплазия	Обычно не изменен

Локальная форма эндометриоза тела матки на УЗИ

В миометрии находят отдельные яркие гиперэхогенные включения без акустической тени, неправильной округлой, овальной или глыбчатой формы, размер 2-6 мм. Это участки фиброза вокруг одной или нескольких эндометриом в толще миометрия. Пока в очагах происходят циклические процессы, они могут увеличиваться в размерами приобретать вид небольших, четко очерченных узлов неправильной формы. При локальной форме эндометриоза матка нормального размера и типичной формы, эндометрий не изменен.

Почти во всех подобных случаях имеет место привычная гипердиагностика интрамуральных фиброматозных узлов с преобладанием фиброза и кальциноза. Обратите внимание, отчетливая зависимость очага от фазы цикла указывает на локальный фиброзно-узловой эндометриоз.

Эндометриоз шейки матки на УЗИ

Эндометриоз шейки матки встречается редко и не дает выраженных проявлений. Единственными жалобами могут быть кровомазание до и после месячных.

На УЗИ в миометрии шейки матки определяют кисты или участок шейки утолщен по сравнению с интактными отделами. Наружный контур в этом месте четкий, ровный или волнистый. Эхогенность свободного от кист миометрия не изменена. Конфигурация шейки булавовидная, грушевидная или веретенообразная. Кисты округлой формы, стенка гиперэхогенная тонкая, эффект усиления позади, содержимое однородное или мелкодисперсное, размер 4-15 мм. Особенно хорошо видно ТВ-датчиком.

В шейке матки гораздо чаще, чем эндометроидные встречаются Наботовы кисты. При длительно существующей железистой псевдоэрозии многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки перекрывает устья желез, что ведет к формированию тонкостенных полостей. Наботовы кисты протекают бессимптомно, очень медленно увеличиваются в размерах до 15-20 мм, а затем опорожняются; содержимое бесцветная, стерильная, бесклеточная жидкость. На УЗИ Наботовы кисты расположены поверхностно, без утолщения стенки и деформации контура; длительно существующие кисты погружаются в миометрий.

Эндометриоз яичников на УЗИ

Эндометриоз яичников представлен двумя формами — эндометриоидные кисты и поверхностный эндометриоз.

Эндометриоидные кисты могут достигать крупных размеров (до 10-15 см в диаметре). На гладкой внутренней поверхности находят уплотнения, которые при микроскопическом исследовании оказываются участками эндометрия; содержимое шоколадного цвета. На УЗИ определяется округлое образование с двойным контуром, капсула в 30% случаев содержит гиперэхогенные очаги; в просвете нет плотных включений, содержимое гипоэхогенное однородное, внутренний кровоток отсутствует. Эхо-структура не изменяется в различные периоды менструального цикла.

На УЗИ при поверхностном эндометриозе на капсуле яичника определяется небольшое (2-9 мм) гиперэхогенное образование округлой, овальной или глыбчатой формы; контур четкий, ровный или спикулообразный за счет одиночных коротких фиброзных тяжей. Структура однородная, эхогенность высокая или очень высокая. В области поражения имеется некоторое втяжение контура яичника, эндометриома частично погружена в овариальную ткань, но всегда четко ограничена от нее утолщенной и уплотненной капсулой. При чисто спаечных изменениях параовариально наиболее типичны множественные линейные гиперэхогенные включения вдоль края яичника без втяжения контура.

Большинство таких больных наблюдаются и лечатся от аднексита, а возможность эндометриоидного поражения капсулы яичника не учитывается. Длительно существующий, нелеченный эндометриоз яичника часто приводит к спаечному процесс в малом тазу, создающему условия для хронического сальпингита. Необходимо искать гидросальпинкс/гематосальпинкс и перитонеальные кисты — косвенных признаки спаечного процесса в малом тазу.

Рисунок. Диффузный параовариальный фиброз, как следствие наружного эндометриоза.

Рисунок. Под действием гормонотерапии очаги уменьшаются и даже могут рассасываться.

Эндометриоз маточных труб, наружной стенки, круглых и широких связок матки не видно на УЗИ.

Эндометриоз овариальных связок на УЗИ

Оптимально ТА-УЗИ с наполненным мочевым пузырем, тогда яичники оттесняются кверху, связки натягиваются и в полном объеме попадают в изображение. При ТВ-УЗИ на пустой мочевой пузырь яичники опускаются, связки повисают и занимают почти вертикальное положение по отношению к сводам влагалища, в изображение попадают поперечные и косые срезы связок, которые сливаются с окружающими тканями.

На УЗИ эндометриоз овариальных связок — гиперэхогенный узелок или крупная линейная спайка до 30-32 мм муфтообразно охватывает связку.

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз на УЗИ

ТВ-УЗИ обладает явным преимуществом перед ТА-УЗИ. При исследование мочевой пузырь слегка заполнен. Необходимо определить количество, положение, размер (в трех плоскостях) эндометриом, эхоструктуру.

Четыре этапа ТВ-УЗИ при подозрении на глубокий инфильтрирующий эндометриоз:

1. Осмотр матки и яичников. Оцените подвижность матки — нормальная, пониженная, фиксированная («знак вопроса»);
2. Косвенные признаки эндометриоза: локальная болезненность и фиксированные яичники повышают вероятность эндометриоза и спаек. Применяя давление между маткой и яичником, можно оценить, если яичник прикрепляется к матке кнутри, к боковой стенке таза в боковом направлении или к связкам.
3. Оценить Дугласово пространство, используя «скользящий знак» при динамическом ТВ-УЗИ. Когда матка в антеверсии, мягкое давление на шейку матки используя трансвагинальный датчик, устанавливаем как прямая кишка свободно скользит по задней поверхности шейки матки (ретроцервикальная область) и задней стенки влагалища. Затем ставят одну руку на переднюю брюшную стенку для движения матки между пальпирующей рукой и трансвагинальным зондом, чтобы оценить, как передняя стенка кишки скользит по задней поверхности верхняя часть матки и дно. Когда скользящий знак считается положительным в обоих этих анатомических областях (ретроцервикс и задняя стенка матки) регистрируется что дугласово пространство не облитерировано.
4. Оценить переднее- и заднешеечное пространство.

Узловая форма — гиперэхогенный компактно расположенные спаянные друг с другом гетеротопии в пространстве между задней поверхностью шейки матки (или перешейка) и передней стенкой прямой кишки. Форма очага неправильная овальная, реже неправильная округлая или глыбчатая. Контуры неровные (бугристые) и тяжистые. Тяжистость контуров — следствия спаек и местно-инфильтративное распростронение эндометриоза. Размеры очага от 3 до 30 мм. Для позадишеечного эндометриоза характерна очень высокая плотность, часто с акустической тенью.

Рисунок. Группа гетеротопий

Рубцово-инфильтративная форма отличается существенным преобладанием соединительнотканного компонента. Другми словами незначительное эндометриоидное поражение инициирует развитие выраженного спаечного процесса. Распространение изменений идет вдоль задней стенки шейки матки: сводов влагалища, крестцово-маточных связок, брюшины покрывающей тело матки, широкую маточную связку и стенки матки, передней стенки прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников. На УЗИ гиперэхогенное неоднородное уплотнение вытянутой формы — рубцовый тяж — стелющийся вдоль задней стенки шейки матки, анатомо-топографические особенности которого определяют положение и форму измененного участка. Патологический очаг формирует плоскую площадку — выпрямленность шейки матки на уровне позадишеечного поражения. Контуры тяжистые. Тяжистость (спикулообразность) — это надежный показатель местно-инвазивного роста.

Рисунок. Перифокальное воспаление появляется перед месячными или сразу после их окончания — гиперэхогенный очаг очерчен гипоэхогенным ободком. Перифокальное воспаление — постоянный спутник всех вариантов эндометриоза, но только при позадикишечной локализации удается разглядеть при ТВ-УЗИ.

Одним из объектов распространения позадишеечного эндометриоза являются крестцово-маточные связки — от задне-боковых поверхностей шейки матки и перешейка, дугообразно охватывают прямую кишку, прикрепляются к тазовой фасции крестца. Изолированное поражение встречается редко, чаще вторичные поражения за счет врастания из позадиперешеечного-маточно-прямокишечного углубления. При УЗИ крестцово-маточные связки не видны. Используют обзорное УЗИ при слабо наполненном мочевом пузыре, энергичная компрессия передней брюшной стенки, луч направлен в сторону предполагаемого очага — округлое гиперэхогенное образованиев одной из параметральных областей на уровне перешейка. У таких больных рубцово-инфильтративные изменения нередко переходят на заднюю стенку мочевого пузыря, иногда на один из мочеточников — сужение, уретероэктозия, гидронефроз.

К косвенным признакам инвазии эндометриоза в прямую кишку — большие размеры узла, резко выраженная тяжистость нижнего края + боли при дефекации, усиливающиеся во время месячных, примесь крови в кале во время месячных.

Знак «поцелуи» яичников свидетельствует о наличии серьезных спаек таза. Эндометриоз кишечника и фаллопиевой трубки значительно чаще встречается у женщин с поцелуями яичников против тех, у кого нет целующих яичников.

Передне-шеечное пространство на УЗИ

Оценить передне-шеечное пространство, где расположены мочевой пузырь, передняя стенка матки и мочеточники.

Нельзя забывать, что ТА-УЗИ и ТВ-УЗИ — взаимодополняющие методики, в виде двухэтапного исследования являются мощным диагностическим инструментом диагностики эндометриоза.

Лучше всего сканировать мочевой пузырь если он содержит небольшое количество мочи. Четыре зоны мочевого пузыря на УЗИ:

• (I) в тригональной зоне, которая находится в пределах 3 см уретрального отверстия, гладкая треугольная области разделены на два мочеточниковых отверстия и внутреннего отверстия уретры;
• (II) в основании мочевого пузыря, которая стоит лицом назад и вниз и лежит рядом как влагалища и надвлагалищной матки;
• (III) в мочевой пузырь купол, который лежит превосходит основание и является внутрибрюшным;
• (IV) экстраабдоминальной мочевой пузырь.

Эндометриоз мочевого пузыря чаще встречается в основании и куполе мочевого пузыря, чем на брюшинной поверхности мочевого пузыря. На УЗИ эндометриоз в переднем отделе может быть разнообразным, в том числе гипоэхогенные линейные или сферические поражения, с или без четких контуров с участием мышц (чаще всего) или (суб)слизистой оболочкой мочевого пузыря. Эндометриоз мочевого пузыря диагностируется только при поражении мышц стенки мочевого пузыря; поражении с участием только серозной оболочки представляют собой поверхностное заболевание.

Рисунок. Четыре зоны мочевого пузыря: тригон, основание мочевого пузыря, купол мочевого пузыря и экстра-брюшной пузырь. Точка разграничения между основанием и куполом мочевой пузырь-маточная сумка.

Облитерация маточно-пузырной области может быть оценена с помощью «скользящего» признака, т. е. установлен трансвагинальный зонд в переднем своде и матка двигается между зондом и одной рукой оператора размещенной в надлобковой области. Если задняя стенка мочевого пузыря скользит свободно на передней стенке матки, то маточная область не облитерированная. Если мочевой пузырь не свободно скользит по передней стенки матки, можно думать об облитерации маточно-пузырной области спайками. Спайки в передней части таза присутствует почти у трети женщин после кесаревым сечением и не обязательно признак эндометриоза.

Дистальные отделы мочеточников должны быть осмотренны. Мочеточник может быть найден путем выявления мочеиспускательного канала в сагиттальной плоскости и перемещения зонда к боковой стенке таза. Внутрипузырный сегмент мочеточника определяется и своим ходом следует туда, где он выходит из мочевого пузыря и далее, к боковой стенке таза и до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Это полезно, чтобы видеть как происходит перистальтика, как это подтверждает проходимость мочеточников.

На УЗИ мочеточники обычно выглядят как длинные трубчатые гипоэхогенные структуры, с толстой гиперэхогенной стенкой, простирающейся от латеральной поверхности мочевого пузыря, от основания к общим подвздошным сосудам. Дилатация мочеточника из-за эндометриоза вызывается стриктурой (либо внешнее сжатие, либо внутреннее проникновение) и расстояние от дистального отверстия мочеточников до стриктуры должны быть измерены. У всех женщинах с глубоким эндометриозом осматривают почки, чтобы исключить гидронефроз, как следствие обструкции эндометриозом.

Задне-шеечное пространство на УЗИ

Наиболее распространенные локализации эндометриоза в задних отделах являются маточно-крестцовые связки, задний свод влагалища, передняя стенка прямой кишки/передние ректосигмоидное соединение и сигмовидная кишка, ректовагинальная перегородка. На УЗИ эндометриоз в задне-шеечном пространстве проявляются в виде гипоэхогенного утолщения стенки кишечника или влагалища, или как гипоэхогенные твердые узелки, которые могут варьироваться в размерах и имеют ровные или неправильные контуры. Гипоэхогенные узелки могут быть однородные или неоднородные с или без больших кистозных участков, а там может и не быть кистозных участков, прилегающих к узлам.

Глубокий эндометриоз ректовагинальной перегородки (гиперэхогенного слоя между влагалищем и прямой кишкой) подтверждают ТВ-УЗИ. Изолированный эндометриоз РВ перегородки встречается редко, чаще прорастанием во влагалище и/или прямую кишку. На ТВ-УЗИ очаг виден на в РВ пространстве под линией, проходящей вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшины).

Рисунок. Ретрофронцинные имплантаты (65%) обычно небольшое поражение, которое развивается от заднего сундука к ректовагинальной перегородке, но не через нее. Имплантаты в форме песочных часов (25%) более крупные повреждения (> 3 см), которые происходят из ретрофарнитального положения и простираются к передней ректальной стенке . Имплантаты ректавагинальной перегородки (10%) обычно небольшое поражение, отделенное от шейки матки, расположенное под перитонеальной складкой тупика Дугласа.

Поражение задней стенки влагалища свода и/или бокового свода влагалища следует заподозрить когда узелок видно при ТВ-УЗИ в прямой кишке в пространство под линией, проходящей вдоль каудального конца брюшины нижнего края прямой кишки брюшинный мешок (пространство Дугласа) и выше линии, проходящая вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшиной). Задний свод влагалища или эндометриоз свода подозревают, если задний свод влагалища утолщается или если определяются гипоэхогенные слои стенки влагалища.

Облитерация Дугласова пространства может быть оценено как частичное или полное в зависимости от того одна ли сторона (левая или правая) или обе стороны, соответственно, демонстрируют отрицательный скользящий знак.

Нормальный крестцово-маточные связки, как правило, не виден на УЗИ. Эндометриоз крестцово-маточные связки можно увидеть в срединно-сагиттальном срезе матки. Однако лучше всего это видно путем размещения трансвагинального зонда в заднем свод влагалища по средней линии в сагиттальной плоскости, а затем двигать зонд. На УЗИ гипоэхогенные утолщение с четкими или нечеткими границами рассматривается брюшной жир вокруг крестцово-маточных связок. Поражение может быть изолированым или могут быть частью большого узелка, расширяющегося во влагалище или в другие окружающие структуры.

Глубокий эндометриоз с поражением кишечника включает переднюю стенку прямой кишки, ректосигмоидного соединения и/или сигмовидной кишки, которые можно визуализировать с помощью ТВ-УЗИ. Моутт принять форму изолированного поражения или может быть мультифокальные (множественные поражения одного сегмента) и/или мультицентрический (множественныйпоражения, влияющие на несколько сегментов кишечника, т. е. тонкий кишечник, толстой кишки, слепой кишки, илеоцекального соединения и/или приложении).

Гистологически, эндометриоз кишечника определен как наличие эндометриальных желез и стромы в стенке кишечнике, достигая по крайней мере мышечного слоя, где это неизменно вызывает гиперплазию гладкой мышцы и фиброз. Это приводит к утолщению стенки кишечника и некоторому сужению просвета кишечника. Нормальные слои стенки можно визуализировать на ТВ-УЗИ: серозная оболочка прямой кишки видна в виде тонкой гиперэхогенной линии, мышечная пластинка является гипоэхогенной, с продольной гладкой мышцей (наружная) и круговой гладкой мышцей (внутренняя) разделены едва заметной тонкой гиперэхогенной линией; подслизистой это гиперэхогенная; и слизистая оболочка гипоэхогенна.

Эндометриоз кишечника видно как утолщение, гипоэхогенной мышечной стенки или как гипоэхогенные узелки, с или без гиперэхогенных очагов с размытыми краями. Размер этих очагов может варьироваться.

Поражения кишечника могут быть описаны согласно сегменту прямой или толстой кишки, в которой они происходят. Поражения расположенном ниже уровня вставки USLs на шейке матки обозначается как нижняя (ретроперитонеальная) перед прямой кишкой, выше этого уровня обозначается как верхняя (видимая при лапароскопии) передняя стенка кишки, на уровне маточного дна обозначается как поражения прямой кишки и те выше уровня маточного дна обозначается как поражения передней сигмовидной. Расстоянии между нижним краем наиболее каудального поражения и анальная грань должна измеряться. Можно измерить расстояние от ануса до поражения кишечника с помощью трансректальной сонографии.

В форме песочных часов узелки возникают при повреждения заднего свода влагалища расширяются и простираются в переднюю стенку прямой кишки. На ультразвуке, часть поражения DIE, расположенного по передней ректальной стенке имеет тот же размер, что и часть, расположенная в заднем вагинальном своде. Есть небольшое, но легко видимое соединение между этими двумя части поражения. Эти поражения расположены ниже брюшина и пространства дугласа и как правило, большие (3 см в среднем).

Эндометриомы могут проходить децидуализацию во время беременности, и в этом случае их можно путать с злокачественными новообразованиями яичников при УЗИ. Одновременное присутствие других эндометриотических поражений может способствовать правильному диагнозу эндометриомы во время беременности и минимизировать риск ненужной операции.

Берегите себя, Ваш Диагностер !

Одной из стадий ретроцервикального эндометриоза является распространение процесса с поражением крестцово–маточных связок. Эндометриоз данной локализации по данным статистических исследований встречается редко, и чаще всего в комбинации с другой локализацией очагов. То есть в изолированной форме данная локализация эндометриоза практически не встречается, но все же имеет место быть.

Поражение крестцово – маточных связок эндометриоидными разрастаниями встречается в двух морфологических формах: мелкоузловой и инфильтративной.

Точных причин развития данного патологического процесса нет, но есть предположения, что это может быть обусловлено:

• Забросом элементов эндометриоидной ткани при оперативных вмешательствах, тяжелых родах, ретроградном забросе менструальной крови и избыточных физических нагрузках.
• Генетической предрасположенностью, когда в семье регистрировались, подобны случаи заболевания.
• Нарушением процессов закладки и дифференцировки эмбриональных структур.

Классификация

Для систематизации форм ретроцервикального эндометриоза была предложена классификация, которая включает четыре последовательных стадии, куда входит и эндометриоз крестцово – маточных связок.

• При первой стадии очаги эндометриоидного разрастания находятся в пределах ректовагинальной (прямокишечно – влагалищной) клетчатки.
• При второй стадии происходит врастание патологической ткани в стенку влагалища, а также в серозную оболочку ректосигмоидного отдела толстого кишечника и в прямую кишку.
• Третья стадия характеризуется вовлечением крестцово – маточных связок, а также серозного и мышечного слоя прямой кишки.
• Четвертая стадия характеризуется вовлечением слизистой оболочки прямой кишки, поражение брюшины и формирование спаек.

Симптомы

При эндометриозе крестцов маточных связок симптомы, в отличие от другой локализации эндометриоза, имеют более яркое проявление:

• Резкий болевой синдром, который при 3 – 4 стадии принимает постоянный характер;
  Иррадиация боли во влагалище, прямую кишку, бедра, промежность;
• Усиление болей в положении сидя и во –время акта дефекации (дисхезия);
• Болезненное мочеиспускание (дизурия);
• Боли появляющиеся в середине менструального цикла;
• Нарушения в работе нервных сплетений малого таза и воспалительные изменения, что приводят к люмбаго и радикулитам.

Диагностика

Диагностика данной локализации эндометриоза приводит к некоторым трудностям, в результате чего диагноз может быть неверным. Но для того чтобы правильно и своевременно выставить диагноз, должен быть выполнен необходимый комплекс диагностических мероприятий, который включает:

• Осмотр гинеколога с проведением ректовагинальной техники и кольпоскопии;
• Ультразвуковое исследование с использованием трансвагинального и транабдоминального датчиков;
• МРТ для оценки степени распространения эндометриоидного роста;
• Эндоскопическая техника (колоноскопия и ректороманоскопия) — оценить степень поражения слизистой кишечника.

Лечение

Подход к лечению женщин с эндометриозом крестцово – маточных связок должен быть комбинированным и включать как медикаментозные, так и хирургические методы.

Консервативная терапия включает:

• Гормональные средства – комбинированные гетаген — эстрогенные препараты, прогестины, агонисты гонадотропного рилизинг — гормона. Основная цель снизить локальную гиперэстрогению в очагах эндометриоза;
• Патогенетические средства – иммуномодуляторы, для увеличения защитных сил организма;
• Симптоматические средства — анальгетики и спазмолитики.

Оперативное лечение включает:

• Оперативный доступ – лапароскопия;
• Удаление эндометриоидных гетеротопий;
• Использование специальных противоспаечных гелей.
• Послеоперационное восстановление.

Профилактика

Для того чтобы снизить вероятность развития эндометриоза крестцово – маточных связок необходимо придерживаться таких рекомендаций:

• Обоснованное назначение любым инвазивных лечебных или диагностических манипуляций на органах малого таза;
• Защита от травмирования родовых путей в родах, грамотное наложение швов в случае разрывов стенок влагалища, промежности;
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний половой сферы;
• Обоснованное назначение КОК.

Женское здоровье зависит непосредственно от отношения женщины к состоянию своей половой сферы. Уважительное отношение к себе и своему здоровью залог здоровой жизни.

Определение

Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, характеризующееся присутствием гормонально зависимой ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости матки и миометрия. Эктопическая ткань эндометрия может локализоваться в любых местах тела, но наиболее частыми местами эндометриоидных имплантов являются яичники и брюшина. Эндометриоз яичника с кистозным накоплением эндометриоидной жидкости получил название эндометриомы яичника (ретенционные образования). Наиболее частой локализацией эндометриоза являются глубокие углубления таза яичниковые ямки, крестцово-маточные связки, широкие связки матки, маточно-прямокишечная (дуглас, задний cul-de-sac) и пузырно-маточное (передний cul-de-sac) углубление, задняя поверхность матки и маточные трубы. Дефекты брюшины как проявление эндометриоза нередко наблюдаются латерально от крестцово-маточных связок. Эндометриоз может распространяться на перитонеальные поверхности смежных органов мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, аппендикса, сигмовидной кишки и т.п.. Редкими локализациями является эндометриоз кожи (места разрезов), слизистой оболочки носа, мочевого пузыря, почек, легких и мозга. Частота эндометриоза колеблется в пределах 10-15%. Но, учитывая, что объективным методом диагностики эндометриоза является лишь его хирургическая верификация, истинная частота этого заболевания неизвестна и может быть значительно больше. Эндометриоз почти исключительно поражает женщин репродуктивного возраста и является наиболее частой причиной госпитализации этой категории больных. Около 20% пациенток с синдромом хронической тазовой боли и 30-40% больных с бесплодием имеют эндометриоз.

Причины

Существуют многочисленные теории патогенеза эндометриоза, но наибольшего внимания заслуживают следующие из них:

1. Метастатическая теория: ткань эндометрия транспортируется через маточные трубы путем ретроградной менструации, что приводит к возникновению интраабдоминальных перитонеальных тазовых имплантов; лимфогенной и гематогенной диссеминацией, а также ятрогенным путем при хирургических процедурах. Поддержкой этой теории является локализация эндометриоза в глубоких местах тела, способность клеток эндометрия к имплантации, рост случаев эндометриоза у пациенток с исходными обструкциями матки и влагалища, а также идентификация эндометриоза в отдаленных местах тела вне абдоминального рта.
2. Теория эмбриональных остатков и метаплазии полипотентного целомического эпителия: эта теория объясняет развитие эндометрия de novo вне матки. Но доказательства такой возможности отсутствуют, учитывая общее эмбриональное происхождение поверхностного яичникового эпителия, мюллеровых эпителия и мезотелия брюшины.

Согласно метастатической теорией патогенеза эндометриоза, имеет место нарушение способности макрофагов к цитолизу эктопических эндометральных клеток наряду с увеличенной возможностью этих клеток к выживанию, пролиферации, включая ангиогенез нарушения механизмов апоптоза. Доказано увеличение продукции макрофагов при эндометриоза, что влечет увеличение синтеза фактора роста, цитокинов, факторов ангиогенеза перитонеальными макрофагами с нарушением цитотоксической активности. Но причина нарушения функции макрофагов и изменений эктопических клеток эндометрия остается неизвестной.

Женщины, имеющие родственников первой степени родства, страдающих эндометриозом, имеют в 7 раз выше риск этого заболевания по сравнению с другими. Выявлено корреляции между развитием эндометриоза и некоторыми аутоиммунными расстройствами, например системной красной волчанкой. Существуют и расовые различия: эндометриоз встречается более часто у представительниц темной расы.

Изучаются генетические и иммунологические (дефект функции макрофагов) предпосылки эндометриоза, а также возможные ассоциированные нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия, хроническая олигоовуляция, увеличение секреции стрессассоциированных гормонов и др..).

Симптомы

Ведущим симптомом эндометриоза является циклическая тазовая боль, которая начинается обычно за 1 - 2 дня до начала менструации и длится в течение первых нескольких дней цикла, локализуется с одной или с обеих сторон в нижних квадрантах живота. Боль при эндометриозе является вторичным вследствие отека тканей и экстравазации крови, что способствует стимуляции механорецепторов, которые иннервируются афферентными нервными волокнами. Но женщины с длительным, хроническим эндометриозом и подростки с эндометриозом могут не иметь этого симптома. Частые симптомы эндометриоза также включают дисменорею, диспареунию, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. Маточные кровотечения могут иметь характер темных выделений в виде «мазни» до и после менструации (предменструальная мазня). Эндометриоз является наиболее частым диагнозом, который определяется при обследовании по бесплодию.

Клиническая симптоматика эндометриоза зависит от локализации заболевания, возраста больных. Так, доказана способность перитонеальной жидкости больных с эндометриозом подавлять функцию сперматозоидов. Этот эффект может иметь место в 30-40% пациенток с эндометриозом.

Классификация

Различают четыри стадии эндометриоза:

• стадия I (минимальная);
• стадия II (легкая);
• стадия III (умеренная);
• стадия IV (тяжелая).

Эндометриоз в зависимости от локализации может быть:

• поверхностный;
• глубокий.

Диагностика

На ранних стадиях эндометриоз может не проявлять клинических симптомов при объективном исследовании. Для максимизации клинических данных обследования больных с подозрением на эндометриоз следует проводить в начале менструальной фазы цикла, когда эндометриоидные импланты могут увеличиваться и становиться более болезненными при пальпации. При более распространенных стадиях эндометриоза можно обнаружить узловатость и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, ограничение подвижности, фиксацию матки за счет спаек и ретроверсия матки. При эндометриозе яичников выявляют чувствительные, фиксированные опухолевидные образования, которые нередко являются двусторонними и локализуются позади матки, в отличие от дермоидной кисты, которые пальпируются спереди от матки. При ультрасонографии органов малого таза эндометриомы яичников имеют вид кистозных образований с плотной стенкой (капсулой > 1 мм.), нередко многокамерных, с наличием в содержании кисты гиперэхогенных включений или мелкодисперсной взвеси (кровь).

Дефинитивный, окончательный диагноз эндометриоза возможно лишь при его прямой визуализации при лапароскопии или лапаротомии хирургической верификации. Биопсия видимых перитонсальных имплантов не является необходимым, но помогает подтвердить диагноз эндометриоза. Внешний вид эндометриоидных имплантов может варьировать от белых, ржаво- и пламеобразных, красных, пурпурных до темно-коричневых, желто-коричневых, черных, порошкообразных, синих, малиново- и шелковицеобразных, сосудистых звездочек, дефектов брюшины, пузырьков с прозрачным содержимым.

При определении диагноза эндометриоза дальнейшим шагом будет его хирургическое стадирование определения анатомической локализации и распространенности заболевания.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз эндометриоза включает хронические воспалительные заболевания органов таза, рецидивирующий острый сальпингит, аденомиоз, миому матки, адгезивный (спаечный) процесс органов малого таза, геморрагическую кисту желтого тела, эктопическую беременность и опухоли яичников.

Профилактика

Лечебные опции для пациенток с эндометриозом зависят от распространенности и локализации заболевания, тяжести клинических симптомов и желаний пациентки относительно будущей фертильности (репродуктивных намерений). Выжидательная тактика может быть выбрана в случае малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также в тех пациенток, которые не прилагают активные усилия по оплодотворению. Для других групп пациенток обычно применяют хирургическое или медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение эндометриоза имеет целью супрессии продукции яичниками эстрадиола и, таким образом, уменьшение стимуляции эндометрия ткани к росту и пролиферации. Хотя медикаментозная терапия достаточно эффективна, она дает временный эффект. После прекращения лечения развиваются рецидивы заболевания. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза включают несколько групп препаратов.

Хирургическое лечение эндометриоза подразделяется на консервативное и оперативное.

Консервативное хирургическое лечение обычно включает абляцию или эксцизию видимого эндометриоза (лазерную вапоризацию, электрокоагуляцию, термокоагуляцию имплантов), энуклеацию или абляцию эндометрия яичников, адгезиолизис, сальпингоовариолизис в течение лапароскопии с восстановлением или сохранением анатомии тазовых органов для содействия будущий фертильности. Для пациенток с бесплодием репродуктивный потенциал после хирургического лечения эндометриоза зависит от распространенности заболевания. При выраженном болевом синдроме выполняют пресакральную неврэктомию или абляцию крестцово-маточных связок.

Дефинитивное (радикальное) хирургическое лечение включает тотальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоовариэктомиею, адгезиолизисом, максимальную эксцизию всех пораженных перитонеальных поверхностей и выполняется при тяжелом распространенном эндометриозе у пациенток, которые не заинтересованы в репродуктивной функции, или при безуспешном консервативном (в том числе хирургическом) лечении эндометриоза.

Итак, 6 февраля мне сделали лапароскопию и гистероскопию. Все прошло хорошо, а вот результаты шокировали. Вот что мне насмотрели:- наружный генитальный эндометриоз 2 степени;- эндометриоз яичников,маточных связок;- ретроцервиульный эндометриоз 3 степени;- эндометриоз тела матки.Тело матки шаровидной формы (опять же), в области ворот яичников очаги эндометриоза 3-5 мм в диаметре. На крестцово-маточных связках, задних листках широких связок матки множественные очаги эндометриоза (5-7 мм) с пролиферацией в подлежащие ткани, дефекты брюшины, серозный покров rectum интимно спаян с крестцово-маточными связками. И плюс в...

Книга:Руководство по эндокринной гинекологии. Часть 1.Репродуктивные органы.

Девочки, для тех,кто хочет знать больше, кто хочет узнать истину женских проблем, физиологические нормы и многое другое....Продолжение следует... Автор: Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии Список сокращений АВР- активированное время рекальцификации аГнРГ- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона АТС- адреногенитальный синдром АД- артериальное давление АКТГ- адренокортикотропный гормон АР- андрогеновые рецепторы АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время БАТ- биологически активные точки ВНАСГ- врожденные нарушения анатомического строения гениталий ВВПО- воспаление внутренних половых органов Г- гестринон ГАМК- у-аминомасляная кислота ГЛ- гонадолиберин ГнРГ- гонадотропин-рилизинг гормон ГР- глюкокортикоидные рецепторы...