Согласно статистическим данным, доброкачественное позиционное головокружение встречается более чем у 8–9% европейского населения. Подобная картина характерна и для стран СНГ: примерно треть всех клинически зафиксированных случаев вестибулярного головокружения происходит по причине ДППГ.
Сущность заболевания ясна по названию: так, головокружение является основополагающим симптомом, «позиционное» означает, что симптоматика проявляется после смены положения тела, «пароксизмальное» свидетельствует о том, что болезнь имеет приступообразный характер, а доброкачественное оно потому, что не имеет опасных для жизни пациента последствий и может исчезнуть без дополнительного лечения.
Вместе с тем каким бы простым ни казалось это заболевание, в большинстве случаев, причины его развития остаются невыясненными, что оставляет врачам широкое поле для исследовательской деятельности. Далее в статье: причины, основные симптомы и способы лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.
Причины и механизм развития
Чтобы понять механизм развития ДППГ, необходимо понимать, как устроен вестибулярный аппарат. Главные составные части: два мешочка и три полукружных канала, расположенных под прямым углом относительно друг друга. Основная роль этих каналов – фиксация позиционных изменений тела в пространстве во всех плоскостях.
В каналах имеется особое расширение – ампула, внутри которой купула, соединенная с рецепторами. Человек может ощущать свое положение в пространстве только благодаря тому, что купула движется вместе с током жидкости внутри каналов, и передает данные рецепторам.
В верхнем слое купулы содержатся отолиты – мелкие кальциевые кристаллы. По ходу жизни, и по мере старения, они разрушаются, а продукты их распада перерабатываются.
При особых случаях: черепно-мозговых травмах (травма провоцирует отрывание отолитов), отравлении ототоксическими препаратами, болезни Меньера, вирусных воспалениях (лабиринтит) или спазмах лабиринтной артерии (данная артерия отвечает за снабжение кровью всего вестибулярного аппарата), старые отолиты не поддаются распаду, а отторгаются и начинают свободно плавать в канальной жидкости.
Свободноплавающие отолиты, под воздействием силы тяжести, попадают в рецепторную зону, раздражая её, и прибавляя к обычным стимулам, ощущение вертиго. Как только отолиты осядут в какой-либо области, пароксизмальное головокружение прекратится.
Симптомы заболевания
В числе наиболее специфических симптомов доброкачественного головокружения, по которым специалист практически безошибочно может определить заболевание:
- внезапные вертиго, провоцируемые сменой положения тела в пространстве. Первостепенное значение имеет движение головы, а не корпуса. Так, пароксизмальное позиционное головокружение может быть вызвано сменой положения лежа на положение стоя, а также поворотами и наклонами. В состоянии покоя вертиго не появляется;
- вертиго длится не больше минуты;
- ощущения от вертиго примерно таковы: пациент чувствует, что его тело перемещается в пространстве (в любую плоскость) либо ощущает вращение собственного тела, окружающего пространства или предметов, также нередко ложное чувство проваливания или покачивания на волнах;
- сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, потливость, нистагм горизонтального, или горизонтально-вращательного типа (непроизвольные колебания и вращение глазных яблок), прекращающийся сразу после окончания приступа вертиго;
- в основном, вертиго появляется сразу после сна, утром и в первой половине суток. Связано это с тем, что во время сна отолиты находились в недвижном положении, и при переходе в бодрствующий режим, они, «слипшиеся» во время сна, начинают рассредоточиваться, задевая рецепторную область;
- характер приступов неизменен: первый приступ ничем не отличается от десятого или двадцатого, у пациента не должно проявляться никаких новых симптомов неврологического характера, в противном случае это не пароксизмальное позиционное головокружение;
- тщательная диагностика также не выявляет никаких дополнительных проблем неврологического характера. Нарушения слуха, шумы и головные боли, ошибочно связываемые с ДППГ, на самом деле свидетельствуют об иных, гораздо более опасных расстройствах;
- доказано, что пароксизмальное позиционное головокружение может исчезнуть само собой. Со временем, свободные отолиты могут раствориться, и любые симптомы пройдут.
Головокружение больше характерно для людей в возрастной группе «после 50». Кроме того, исследователи отмечают, что женщины в 2 раза чаще страдают этим заболеванием, нежели мужчины.
Диагностировать ДПГ несложно, нужно выполнить несколько позиционных испытаний, вертиго появится сразу же после смены положения.
Немедикаментозное лечение ДППГ
Подавляющее количество случаев ДППГ лечатся немедикаментозными методами. Если раньше, буквально 15 лет назад, данное заболевание лечилось исключительно медикаментами, уменьшающими вертиго, то когда доподлинно стали ясны механизмы возникновения ДППГ (отолиты невозможно уничтожить или устранить при помощи лекарственных препаратов), методы терапии кардинально сменились.
Современное немедикаментозное лечение состоит из особых позиционных упражнений, при помощи которых отолиты последовательно перемещаются в такие зоны вестибулярного аппарата, в которых они уже не смогут раздражать рецепторы, к примеру, в область мешочков.
При выполнении таких позиционных упражнений закономерно возникают приступы ДППГ – доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Прекращать упражнение при этом не нужно, ведь преодоление симптома – часть лечения.
В числе наиболее эффективных позиционных упражнений:
- метод Эпли применяется при особых патологиях заднего полукружного канала. Обычно он производится специалистами. Главный нюанс – пациента нужно перемещать медленно и по четкой траектории. Изначально больной сидит вдоль кровати, медленно поворачивая голову на 45 градусов в сторону поражения. После этого необходимо перейти в лежачее положение, запрокинув голову. После этого голову также медленно поворачивают в противоположную сторону, лежа на кровати. После этого больной переходит в сидячее положение, голова должна быть наклонена вниз в сторону патологии. Так же медленно голову нужно вернуть в обычное положение: взгляд направлен вперед. Повторять маневр необходимо не менее 5 раз;
- упражнение Семонта: больной усаживается на кровать, ноги свободно свешиваются. В таком положении нужно повернуть голову на 45 градусов в горизонтальной плоскости в здоровую сторону. Зафиксировав руками голову, больной укладывается на кушетку на ту же сторону, в которую повернута голова. Как только приступ вертиго утихнет, можно сменить положение: больной резко переходит обратно в сидячее положение, и опять ложится, но уже на другой бок. Во время таких резких смен положения неизбежно возникает вертиго, которое нужно игнорировать, продолжая заниматься;
- метод Брандта-Дароффа: непосредственно после пробуждения, больному необходимо сесть посередине кровати, свесив свободно ноги. Голову нужно повернуть вверх на 45 градусов. В этом положении нужно находиться не менее полуминуты. После этого нужно резко лечь на противоположную сторону, повернув голову на 45 градусов вверх задержаться на полминуты и вернуться в обратное положение. Упражнение нужно повторять каждое утро не менее 5 раз.
Впервые, что такое ДППГ, описал Роберт Барани в 1921 году. Считается, что этот тип расстройства работы периферической части вестибулярного анализатора встречается у 17-35% пациентов, обращающихся к доктору с жалобой на головокружение. Больше всего ему подвержены люди в возрасте 50-60 лет (40% случаев). У женщин доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Причины
Причины доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения не установлены. Предположительно, оно может стать результатом:
- черепно-мозговой травмы;
- вирусной инфекцией, затронувшей внутреннее ухо (лабиринт);
- болезни Меньера;
- приема антибиотиков с ототоксическим действием;
- операции на ухе;
- спазма лабиринтной артерии.
Вместе с тем медики считают, что более чем в половине случаев причины возникновения ДППГ не являются патологическими. Существует несколько теорий, объясняющих механизм доброкачественного позиционного головокружения. Основная из них – купулолитиаз.
Вестибулярный анализатор, отвечающий за поддержание равновесия, состоит из двух отделов – центрального, находящегося в головном мозге, и периферического, расположенного во внутреннем ухе. В периферического отдела входят полукружные каналы и преддверие.
На концах каналов есть расширения – ампулы, в которых находятся рецепторные волосковые клетки, их скопления называются купулами (заслонками). Полости внутреннего уха заполнены жидкостями – перилимфой и эндолимфой. При движении давление жидкостей изменяется, и происходит раздражение рецепторов, в результате в мозг поступает сигнал об изменении положении тела или головы в пространстве.
В преддверии внутреннего расположено два мешочка – утрикулюс и саккулюс, сообщающиеся с полукружными каналами. В них находятся скопления известковых клеток – отолитовый аппарат. Отростки нервных клеток погружены в отолиты. Согласно теории купулолитиаза причины ДППГ кроются в том, что при повороте головы от отолитов отрываются мельчайшие частички, которые затем прилипают к купуле, она утяжеляется и отклоняется, вызывая головокружение. При обратном движении частички отпадают от рецепторных клеток, и приступ проходит.
Эту теорию подтверждает тот факт, что при патоморфологическом исследовании на купулах пациентов, страдающих от позиционного головокружения, обнаруживали базофильное вещество. Медики считают, что высокая частота ДППГ у людей старшего возраста объясняется дегенерацией отолитов в процессе старения.
Симптомы
Что такое диагноз ДППГ? Какими признаками он проявляется? Основной симптом ДППГ – кратковременное головокружение при смене положения головы. Чаще всего приступы случаются, когда человек лежит и резко переворачивается либо запрокидывает голову. Продолжительность головокружения – не больше минуты, затем некоторое время может отмечаться ощущение неустойчивости. Иногда ДППГ возникает во время сна, оно может быть настолько сильным, что человек просыпается от неприятных ощущений.
Другие симптомы доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения – тошнота и рвота, но они наблюдаются редко. Головная боль и снижение слуха для этого состояния не характерны.
Как правило, ДППГ протекает доброкачественно: периоды обострений, во время которых приступы случаются часто, сменятся устойчивой длительной ремиссией – до 2-3 лет. У редких пациентов заболевание сопровождается регулярными эпизодами головокружений и тяжелыми вегетативными нарушениями.
В целом доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение неопасно для человека, но оно может привести к фатальным последствиям, если приступ произойдет во время управления транспортным средством, при нахождении на высоте, в воде и так далее.
Диагностика
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение диагностируется на основании жалоб пациента. Подтверждением диагноза является положительная проба Дикса-Холпайка. Она проводится так. Пациент сидит на кушетке и фокусирует взгляд на лбу врача. Доктор поворачиваете голову больного вправо на 45°, резко укладывает его на спину и запрокидывает его голову на 30°. Если у человека возникают головокружение и нистагм (колебательные движения глаз), то проба оценивается как положительная. Затем она повторяется с другой стороны. Нистагм появляется не всегда.
ДППГ дифференцируют от вестибулярного нейронита, фистулы лабиринта и вестибулярного типа болезни Меньера.
Дополнительные методы диагностики:
- тест с использованием стабилометрической платформы;
- МРТ головного мозга;
- КТ или рентген шейного отдела.
Лечение
Как лечится ДППГ? В прошлом врачи советовали пациентам избегать положений головы, в которых возникает головокружение, а также принимать медикаменты в качестве симптоматической терапии. Как правило, назначался «Меклозин» – препарат с антигистаминными и антихолинергическими свойствами. Но практика показывает низкую эффективность лекарственных средств в лечении ДППГ.
В последние годы практикуется лечение доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) с помощью различных упражнений, способствующих возвращению частиц отолитов на свое место – в мешочки. Самым эффективным способом восстановления механики внутреннего уха и нормализации контроля равновесия считается методика Эпли. Ее алгоритм:
- Пациент усаживается на кушетку прямо и поворачивает голову в сторону больного уха на 45º, затем ложится на спину, задерживаясь в этом положении на 2 минуты.
- Доктор поворачивает голову пациента в противоположную сторону (на 90º) и фиксирует ее в течение 2 минут.
- Пациент медленно разворачивает туловище в сторону поворота головы, направляя нос вниз и задерживаясь в такой позе на 2 минуты, затем возвращается в исходную точку.
В течение всего упражнения человек может ощущать головокружение. Обычно требуется 3 повторения, после чего наступает устойчивое улучшение состояния. Количество процедур определяется доктором. Рецидивы возникают в 6-8% случаев.
Еще один способ лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения – вестибулярная гимнастика по методу Семонта. Ее суть заключается в последовательных резких изменениях положения головы и туловища пациента. Как правило, она вызывает сильное головокружение, многие врачи считают ее слишком агрессивной и редко назначают.
При неэффективности консервативного лечения и тяжелом течении заболевания проводится нейрохирургическая операция на внутреннем ухе.
Прогноз
Прогноз при ДППГ благоприятный: в большинстве случаев адекватное лечение приводит к стойкой ремиссии.
Профилактика
Меры по предотвращению ДППГ не разработаны, поскольку причины заболевания не установлены.
Видео: упражнения при ДППГ по методике Эпли
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – вестибулярное нарушение, возникающее при перемене положения тела и головы. Причины данной патологии до конца не выяснены. Считается, что в основе ДППГ лежат структурные изменения лабиринта внутреннего уха в результате действия каких-либо внешних воздействий. Женщины страдают ДППГ чаще, чем мужчины. Частота встречаемости данного вида головокружения достаточно высока и составляет до 50 % всех вестибулярных периферических головокружений.
Механизмы развития ДППГ
В настоящее время ученые предполагают две основные теории происхождения ДППГ, связанные с деструкцией отолитовой мембраны внутреннего уха. Это купололитиаз и каналолитиаз. В первом случае легко перемещающиеся частицы отолитовой мембраны закрепляются на куполе одного из каналов, а во втором – в его полости. Эти частицы имеют небольшую массу и стремятся к осаждению, но любые движения головой приводят к их перемещению и вызывают приступ головокружения. Наилучшим периодом для оседания отолитовых частиц является фаза ночного сна, когда они формируют так называемые сгустки, которые после пробуждения вызывают гидростатические изменения в полукружном канале. При этом с противоположной стороны эти изменения отсутствуют.
Возникшая асимметрия в состоянии вестибулярных рецепторов и приводит к развитию патологических симптомов. Считается, что в основе всех этих нарушений лежит нарушение кальциевого обмена. При этом провоцирующими факторами для развития ДППГ могут быть:
- черепно-мозговая травма;
- хирургические вмешательства;
- инфекции;
- прием ототоксических антибактериальных препаратов (например, антибиотиков из группы аминогликозидов);
- нейроциркуляторная дистония, мигрень и т. д.
С течением времени свободно перемещаемые частицы растворяются в эндолимфе или смещаются в мешочки преддверья внутреннего уха и больной выздоравливает.
Клинические проявления
Головокружение при данной патологии возникает при изменении положения головы, например, после подъема с постели.ДППГ характеризуется типичными повторяющимися приступами головокружения с ощущением вращения окружающих предметов. Чаще всего они возникают утром после пробуждения или ночью в момент поворота в постели. Провоцирует приступ перемещение головы из одного положения в другое. При этом головокружение имеет большую интенсивность, но продолжается не более одной минуты. Нередко приступ сопровождается тошнотой, рвотой и общим беспокойством. При длительном течении болезни у лиц, страдающих ДППГ, могут появляться расстройства функции равновесия.
Кроме того, во время головокружения у больных появляется еще один специфический признак – нистагм (колебательные непроизвольные движения глазных яблок). Он может иметь различное направление в зависимости от расположения пораженного полукружного канала. Чаще ДППГ возникает при локализации патологических изменений в заднем полукружном канале.
Отличительной особенностью этой патологии от других форм головокружения является отсутствие других неврологических симптомов и нормальный слух.
Диагностика
Диагноз ДППГ базируется на клинических проявлениях заболевания. При объективном и дополнительном обследовании патологических изменений обычно не выявляется. Помогают врачу подтвердить диагноз специальные позиционные пробы. Например, тест Дикса-Холлпайка. Перед его проведением испытуемый находится в положении сидя и поворачивает голову в какую-либо сторону на 45 градусов. Затем доктор фиксирует его голову и быстро перемещает его в положение лежа (при этом голова свешивается с края кушетки), а после этого наблюдает за движением глаз больного и его состоянием. Возникающий при этом нистагм и приступ головокружения свидетельствует о наличии ДППГ у больного.
Обязательно проводится дифференциальная диагностика с патологией задней черепной ямки, центральным позиционным нистагмом, рассеянным склерозом и вертебро-базилярной недостаточностью.
Консервативная терапия
Лечение ДППГ направлено на купирование приступов головокружения в кратчайшие сроки. Для этого может использоваться метод лечебного воздействия с использованием специальных маневров, способствующих механическому перемещению свободных частиц в полукружных каналах. Маневры представляют собой комплекс упражнений, которые могут выполняться самостоятельно или с участием лечащего врача. Следует отметить, что последние являются более эффективными (излечение наступает в 95 % случаев).
В домашних условиях такие пациенты могут использовать методику Брандта-Дароффа. Суть ее заключается в выполнении упражнения 3 раза в сутки по пять наклонов в каждую сторону.
- Для осуществления маневра человеку после пробуждения необходимо сесть в центр кровати, опустив при этом ноги.
- После этого нужно повернуть голову под углом 45 градусов влево (или вправо) и лечь на этот же бок.
- Находиться в таком положении рекомендуется в течение 30 секунд или до полного окончания приступа (если таковой имеется).
- Тоже самое рекомендуется повторить с поворотом головы в другую сторону.
Продолжительность подобной терапии определяется в индивидуальном порядке, ее эффективность составляет около 60 %. При высокой вегетативной чувствительности на период проведения маневров больным может назначаться бетагистин и противорвотные средства.
Другие лечебные маневры проводятся под контролем лечащего врача, так как они могут вызывать тяжелые вегетативные приступы и являются технически более сложными. Примером такого воздействия может быть метод Лемперта.
- Для его осуществления пациент садится на кушетку по направлению вдоль нее.
- Доктор фиксирует его голову на время всей процедуры и сначала поворачивает ее на 45 градусов в сторону поражения в горизонтальной плоскости.
- Затем больной перемещается на спину и голова поворачивается в другую сторону.
- Далее пациент переворачивается на здоровый бок ухом вниз.
- Затем - на живот и далее на противоположный бок, при этом голова смещается по ходу поворота.
- По окончании маневра больного усаживают на кушетке через здоровую сторону.
Хирургическое лечение
Если эффект от консервативного лечения ДППГ отсутствует, необходимо хирургическое вмешательство. При неэффективности консервативных методов и слишком длительной адаптации возможно хирургическое лечение ДППГ. Наиболее эффективной и безопасной процедурой является пломбировка пораженного канала костной стружкой.
Также могут использоваться другие хирургические вмешательства (удаление пораженного лабиринта, пересечение вестибулярного нерва), но они имеют ряд осложнений и приводят к деструкции структур внутреннего уха.
У части больных (в 6 % случаев) возможны рецидивы болезни, в таком случае нужно ограничить перемещение в пространстве и как можно раньше обратиться к врачу.
Заключение
Возникновение ДППГ может нарушать нормальную жизнедеятельность больных и даже лишать их трудоспособности. Но потому эти расстройства и названы доброкачественными, что характерной их особенностью является внезапное исчезновение всех симптомов. Лечение ДППГ назначается в том случае, если оно тяжело переносится больными и сохраняется длительное время. И в большинстве случаев результаты не заставляют себя ждать.
Врач-оториноларинголог А. Л. Гусева представляет презентацию на тему «ДППГ»:
Врач-невролог Кинзерский А. А. рассказывает о доброкачественном ппароксизмальном позиционном головокружении:
Повторные преходящие краткосрочные приступы системного головокружения, провоцируемые изменением положения головы. Связаны с наличием плавающих в эндолимфе или фиксированных на купуле отолитов. Кроме тошноты и иногда рвоты, приступы пароксизмального головокружения не сопровождаются какой-либо другой симптоматикой. Диагноз базируется на жалобах пациента, положительной пробе Дикса–Холлпайка, результатах вращательного теста. Лечение состоит в проведении специальных лечебных методик Эпли или Семонта, выполнении вестибулярной гимнастики.
Общие сведения
Пароксизмальное позиционное головокружение (ППГ) представляет собой доброкачественное приступообразное системное головокружение, продолжительностью от нескольких секунд до 0,5 мин, возникающее при движениях головы, чаще в горизонтальном положении тела. Описано в 1921 г. Робертом Барани. В 1952 г. Дикс и Холлпайк предположили связь заболевания в нарушениями в органе равновесия и предложили к клиническому использованию провокационную диагностическую пробу, которой до сих пор пользуются специалисты в области неврологии и вестибулологии. Поскольку пароксизмальное позиционное головокружение не связано с органическим поражением внутреннего уха, а обусловлено лишь механическим фактором, к его названию зачастую прибавляют «доброкачественное». ППГ чаще встречается у женщин. Заболеваемость составляет около 0,6% населения в год. Люди старше 60-летнего возраста заболевают в 7 раз чаще, чем более молодые. Наиболее подверженный ППГ возрастной период - от 70 до 78 лет.
Причины пароксизмального позиционного головокружения
Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками - вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) - кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.
При нарушении метаболизма (гиперпродукции или ослабленной утилизации) отоконий, их части свободно плавают в эндолимфе полукружных каналов, наиболее часто скапливаясь в заднем канале. В других случаях отолиты попадают в ампулы (расширения) каналов и прилипают там к купуле, покрывающей рецепторные клетки. Во время движений головы, отоконии перемещаются в эндолимфе каналов или смещают купулу, тем самым раздражающим образом воздействуя на волосковые клетки и вызывая головокружение. После окончания движения отолиты оседают на дно канала (или перестают смещать купулу) и головокружение прекращается. Если отоконии располагаются в просвете каналов, то говорят о каналолитиазе, если они осаждаются на купуле - то о купулолитиазе.
Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме . К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера , спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.
Симптомы пароксизмального позиционного головокружения
Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение - ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.
В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях - рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения - чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.
Приступы позиционного головокружения не представляют собой опасности для жизни или здоровья пациента. Исключение составляют случаи, когда пароксизм случается при нахождении человека на большой высоте, подводном погружении или вождении транспортного средства. Кроме того, повторяющиеся атаки могут негативно влиять на психо-эмоциональное состоянии пациента, провоцируя развитие ипохондрии , депрессивного невроза , неврастении .
Диагностика пароксизмального позиционного головокружения
Диагноз ППГ базируется преимущественно на клинических данных. С целью его подтверждения невролог или вестибулолог проводят пробу Дикса–Холлпайка. Изначально пациент сидит, повернув голову на 45 градусов в пораженную сторону и фиксируя взгляд на переносице врача. Затем пациента резко переводят в положение лежа, запрокидывая при этом его голову на 30 градусов. По прошествии латентного периода (1-5 секунд) возникает системное головокружение, сопровождающееся ротаторным нистагмом. Для регистрации последнего необходима видеоокулография или электронистагмография , поскольку периферический нистагм подавляется при фиксации взора и визуально может быть не зафиксирован. После исчезновения нистагма пациента возвращают в положение сидя, что сопровождается легким головокружением и ротаторным нистагмом, направленным в обратную сторону по отношению к ранее вызванному.
Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса–Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.
Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.
Дифференциальную диагностику ППГ необходимо проводить с позиционным головокружением при артериальной гипотонии , синдроме позвоночной артерии , синдроме Барре–Льеу, болезни Меньера, вестибулярном нейроните , фистуле лабиринта, заболеваниях ЦНС (рассеянном склерозе , новообразованиях задней черепной ямки). Основу дифдиагноза составляет отсутствие наряду с позиционным головокружением других, характерных для этих заболеваний, симптомов (тугоухости, «потемнения» в глазах, болей в шее, головных болей, ушного шума, неврологических нарушений и т. п.).
Лечение пароксизмального позиционного головокружения
Большинству пациентов рекомендована консервативная терапия, которая зависит от вида ППГ. Так, при купулолитиазе применяют вестибулярную гимнастику Семонта, а при каналолитиазе - специальные лечебные методики, направленные на изменение расположения отоконий. При остаточной и легкой симптоматике рекомендованы упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Фармакотерапия может иметь смысл в периоды обострения. Ее основу составляют такие препараты как циннаризин, гинкго билоба, бетагистин, флунаризин. Однако медикаментозная терапия может служить лишь дополнением к лечению специальными методиками. Следует сказать, что некоторые авторы высказывают большие сомнения в отношении ее целесообразности.
К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.
В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон,
