Кишечный анастомоз – это ручное или механическое соединение, разделенных или различных отделов кишечника с целью восстановления непрерывности кишечной трубки и/или нормализации пассажа кишечного содержимого.
Наиболее часто в оперативные вмешательства вовлекаются самые длинные и взаимно однородные отделы тонкого кишечника – тощая и подвздошная кишки. Методически правильно оба этих отдела называть “тонкая кишка”, обозначая топографическую и хирургическую особенность двенадцатиперстной кишки. Тонкокишечные анастомозы называют энтеро-энтеро (тонко-тонкокишечные) анастомозы. Они применяются после резекции части кишки (прямые анастомозы) или в обход неудалимому препятствию (обходные анастомозы). Основные типы энтеро-энтероанастомозов: «конец в конец» (рис. 28), «конец в бок» (рис. 29) и «бок в бок» (рис. 30).
В анастомозе различают переднюю губу – передняя полуокружность анастомоза, и заднюю губу – задняя полуокружность анастомоза, определяемые относительно взора хирурга, смотрящего на анастомоз сверху вниз.
При формировании анастомоза швом Альберта выделяют внутренний «грязный» ряд и наружный «чистый» ряд задней губы и внутренний «грязный» ряд и наружный «чистый» ряд передней губы (рис. 23).
Рис. 23. Схема расположения швов кишечного анастомоза
а- наружный шов Ламбера, б- внутренний сквозной обвивной шов задней губы, в- внутренний сквозной вворачивающий шов передней губы, г- наружный шов Ламбера
Анастомозы можно формировать различными способами перечисленных выше кишечных швов. Рассмотрим лишь один из примеров.
Наружный ряд задней губы анастомоза выполняется узловым серозно-мышечным швом Ламбера (рис. 24). Накладывают швы по ровной линии на расстоянии около 1,0 см от среза сшиваемых кишок. При этом нитки первого и последнего узлов не срезают, а остаются в качестве держалок, что облегчает наложение анастомоза. Затем просветы кишок вскрывают и накладывают внутренний ряд задней губы сквозным непрерывным обвивным швом (рис. 24).
Рис. 24. Формирование задней губы анастомоза
слева: наружный узловой шов задней губы анастомоза,
справа: внутренний сквозной обвивной шов задней губы анастомоза
Начинается шов с того же края кишок, с какого и шов наружного ряда, расстояние между рядами швов около 5 мм. Первый стежок завязывается, короткий конец нити берется на зажим, а длинным концом с иглой начинают прошивать стенки кишок. Продолжается шов до противоположного края, где переходит на внутренний ряд передней губы анастомоза, идет обратно и завязывается. Традиционно внутренний ряд передней губы формируют швом Шмидена. Однако весь внутренний ряд может быть наложен обвивным швом, что зависит от хирурга. После этого формируют наружный ряд передней губы так же, как и соответствующий ряд на задней губе, все нити срезаются – анастомоз наложен (рис. 25).
Рис. 25.Формирование передней губы анастомоза
слева: внутренний сквозной вворачивающий шов Шмидена передней губы анастомоза, справа: наружный узловой шов Ламбера передней губы анастомоза
Проверяют проходимость анастомоза – он должен пропускать сомкнутые концы большого и указательного пальцев (рис. 26).
Рис. 26. Проверка проходимости анастомоза
Согласно современным представлениям, межкишечные анастомозы следует формировать однорядными швами (рис. 27).
Наиболее предпочтительный видом соединения участков тонкой кишки является анастомоз «конец в конец»
(рис. 28), при этом стенка поперечного среза одного конца кишки сшивается со стенкой поперечного среза другого конца кишки. Анастомозируемые участки кишки должны освобождаться от брыжейки на 1,0-1,5 см от срезов и сопоставляться одноименными сегментами по брыжеечным и противобрыжеечным краям приводящей и отводящей петель. Концы кишки сшиваются, проверяется проходимость анастомоза. 
Рис. 27. Межкишечный анастомоз однорядным непрерывным
Практически при всех заболеваниях кишечника, требующих хирургического вмешательства, в конце операции накладывается анастомоз кишечника. Это позволяет восстановить функциональность органа, максимально приблизить уровень жизни пациента до периода, когда болезни не было. Даже при удалении половины толстого кишечника сей метод дает шанс на возобновление работы органа. Однако проведение данной процедуры не всегда проходит гладко, в некоторых случаях неся за собой последствия несостоятельности анастомоза.
Анастомоз кишечника – необходимая хирургическая мера, проводимая после определённых видов оперирования.
Разновидности операций на кишечнике
Вид операции на кишечнике зависит от заболевания органа, а также от обстоятельств, требующих хирургического вмешательства. В случае разрыва кишки ее необходимо зашить. Такая операция носит название энтерорафия. При попадании в кишечник инородного тела применяется энтеротомия, когда кишечник вскрывается, очищается от инородного предмета и зашивается. При необходимости наложения стомы проводят колостомию, еюностомию, илеостомию, когда в нужной части кишечника делается отверстие и выводится на поверхность брюшины. В случае развития опухоли и невозможности ее удалить мимо новообразования между кишками проводится искусственный канал путем наложения межкишечного анастомоза.
Методика наложения анастомоза применяется при , удалении пораженного участка кишки с целью возобновить жизнеспособность и функциональность органа. Необходимость резекции кишечника могут подвигнуть:
- растущие опухоли;
- гангрена;
- вызванная ущемлением;
- заворотом кишок;
- сосудов;
- язвенный колит;
- актиномикоз.
Что такое анастомоз?
Это процедура срастания (естественный путь) либо сшивания (искусственный процесс) двух пустотелых органов, создания между ними свища. Естественные процессы возникают в основном между капиллярами, сосудами, и благотворно влияют на циркуляцию крови по всему телу и внутренним органам человека. Искусственные анастомозы накладываются между полыми органами в случае необходимости посредством хирургической нити, специальных инструментов и умелых рук опытного хирурга. Кишечный анастомоз может быть проложен между кишками для их соединения в случае удаления части кишки, либо при создании обходного канала в случае кишечной непроходимости. Если операция проводится на стыке желудка и тонкой кишки, в данной ситуации накладывается гастроэнтероанастомоз.
В зависимости от места локации межкишечный анастомоз делят на тонко-токнкокишечный, тонко-толстокишечный, толсто-толстокишечный. На тонком кишечнике проделываются одноэтажные швы - прошиваются все шары ткани. Толстый кишечник шьется двухэтажными узловыми швами. Первый ряд - это швы через все слои ткани, второй ряд швов делается, не задевая слизистой оболочки.
Способы наложения
Конец в конец
Такой метод наложения анастомоза применяется, когда диаметр соединяемых частей кишечника практически одинаковый. В данном случае меньший по размерам конец немного надрезается и, таким образом, увеличивается до размеров второго конца, затем эти части сшиваются. Этот тип анастомоза считается самым действенным, идеально подходит для подобных операций на сигмовидной кишке.
Метод бок в бок
Этот способ применяется в случае масштабной резекции кишечника либо при угрозе сильного натяжения в области анастомоза. В таком случае оба конца кишки зашиваются двойным швом, но делаются надрезы на их боковых частях, которые потом сшиваются бок к боку непрерывным швом. Боковой свищ между кишками должен быть в два раза длиннее диаметра просвета концов.
Конец в бок
Подобное наложение анастомоза применяется при более сложных операциях, когда требуется значительная резекция кишечника. Выглядит оно так. Один конец кишки наглухо зашивается, получается культя. Затем оба конца кишки сшиваются бок о бок. В культе сбоку делается надрез, равный диаметру отверстия второго пришитого конца кишки. Отверстие конца сшивают с боковым надрезом на культе.
Несостоятельность анастомоза кишечника
При всех положительных моментах данной процедуры бывают случаи, когда наложенный кишечный анастомоз проявляет свою несостоятельность. Проявляется это по-разному и в начале последствия могут быть совершенно незаметными, не выявляя никакой симптоматики. Однако далее могут появиться вздутие живота, учащенный пульс, лихорадка. Затем у больного развивается перитонит либо выделение каловых масс через образовавшийся свищ. Эти последствия несостоятельности анастомоза могут сопровождаться септицемическим шоком (у больного падает давление, бледнеет кожа, моча не поступает в мочевой пузырь, возникает острая сердечная недостаточность, полуобморочное состояние).
Разношерстность причин, являющихся возбудителями проявляющихся симптомов, указывает на то, что несостоятельность анастомоза, может случиться у всех прооперированных. Поэтому после операции в активном наблюдении за здоровьем нуждается каждый пациент. Если у больного не наблюдается положительная динамика, а его состояние ухудшается, следует трубить тревогу и разбираться, в чем дело. В подобной ситуации сразу назначается рентген грудной клетки и брюшины, обширный анализ клеточного состава крови, компьютерная томография, ирригоскопия с контрастным веществом. При несостоятельности анастомоза в крови зачастую поднимается уровень лейкоцитов, рентген показывает расширение кишечных петель.
Неудачный анастомоз кишечника устраняют повторным оперирование с последующей медикаментозной терапией.
Операции на кишечнике считаются одними из самых сложных. Хирург должен не только устранить патологию, но и сохранить максимальную функциональность органа. Для соединения полых органов во время оперативных вмешательств используют специальный прием – наложение анастомоза.
Виды операций на кишечнике
Чаще всего на кишечнике делают такие операции, как энтеротомия и резекция. Первый вид выбирают, если в органе обнаружено инородное тело. Его суть заключается в хирургическом вскрытии кишки скальпелем или электроножом. Шов выбирают в зависимости от отдела кишечника, наличия или отсутствия воспалительного процесса в области вмешательства. Рану ушивают так называемым узловым швом Гамби, делая прокол через мышечный, подслизистый слой без захвата слизистой, а также швом Лэмберта, соединяя серозную (покрывает тонкую кишку снаружи) и мышечную оболочки.
Резекция означает хирургическое удаление органа или его части. Перед ее осуществлением врач оценивает жизнеспособность кишечной стенки (цвет, возможность сокращаться, наличие воспалительного процесса). После того как врач обозначит границы резецируемого участка, он выбирает вид наложения анастомоза.
Способы наложения анастомоза
Существует несколько способов наложения анастомоза. Рассмотрим их детально.
Этот вид считают самым эффективным и чаще всего применяют, если разница в диаметре сопоставляемых концов кишки не очень большая. На том, что имеет меньший диаметр, хирург делает линейный разрез, чтобы увеличить просвет органа. По окончании резекции сигмовидной кишки (это конечная область ободочной кишки перед переходом в прямую) используют именно эту технику.
После операции на кишечнике пациент обязательно должен пройти курс реабилитации: дыхательная гимнастика, лечебные упражнения, физио-, диетотерапия. В комплексе эти составляющие намного повысят шансы на эффективное восстановление организма.
Его используют, если необходима резекция большого участка или когда возникает опасность сильного натяжения в месте анастомоза. Оба конца закрывают двухрядным швом, а потом культи подшивают непрерывным швом Лэмберта. При этом его длина в 2 раза превышает диаметр просвета. Хирург делает надрез и вскрывает обе культи по продольной оси, выдавливает содержимое кишки, а потом зашивает края раны непрерывным швом.
Этот вид анастомоза заключается в том, что культю отводящей кишки закрывают в технике «бок в бок», содержимое органа выдавливают и пережимают ее кишечными жомами. Потом открытый конец прикладывают к кишке сбоку, пришивая с помощью непрерывного шва Лэмберта.
Следующий этап – хирург делает продольный разрез и вскрывает отводящую часть кишки. Его длина должна соответствовать ширине открытого конца органа. Переднюю часть анастомоза сшивают также непрерывным швом. Этот вид анамостоза оптимален для многих вмешательств, даже таких сложных, как экстирпация пищевода (означает его полное удаление, включая ближайшие лимфоузлы, жировую клетчатку).
Кишечные анастомозы с любым видом соединения используют на тонком и толстом кишечнике. Но в первом случае выбирают обязательно одноэтажный шов (то есть захватывают все слои тканей), во втором – только двухэтажные узловые швы (первый ряд состоит из простых швов через толщу сшиваемых стенок, а второй без прокола слизистой оболочки).
Главная цель анастомоза – восстановить непрерывность кишки после резекции, сформировать проход в случае кишечной непроходимости. Эта техника позволяет сохранить жизнь и хотя бы частично возместить роль удаленных органов. Даже при гемиколэктомии (удалении половины толстой кишки с формированием костоломы – противоестественного заднего прохода, выведенного на переднюю брюшную стенку) он позволяет сохранить большую часть функциональности кишечника.
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
Анастомоз - это явление срастания или сшивания двух пустотелых органов, с образованием между ними свища. Естественным образом этот процесс происходит между капиллярами и не вызывает заметных изменений в работе организма. Искусственный анастомоз представляет собой сшивание кишок хирургическим путем.
Виды анастомозов кишечника
Существуют разные способы проведения этой операции. Выбор метода зависит от характера конкретной проблемы. Перечень способов проведения анастомоза выглядит следующим образом:
- Анастомоз «конец в конец». Наиболее распространенная, но при этом самая сложная методика. Используется после удаления части сигмовидной кишки.
- Анастомоз кишечника «бок в бок». Наиболее простой тип. Обе части кишки превращают в культи и сшивают по бокам. Именно сюда относится обходной анастомоз кишечника.
- Метод «конец в бок». Заключается в превращении одного конца в культю и пришивании второго сбоку.
Механическое наложение анастомоза
Существуют также альтернативные способы наложения трех вышеописанных типов анастомозов с применением вместо хирургических нитей специальных степлеров. Подобный способ наложения анастомоза называется аппаратным или механическим.
До сих пор нет единого мнения о том, какой из способов, ручной или аппаратный, более эффективен и дает меньшее количество осложнений.
Многочисленные исследования, проводившиеся с целью выявления наиболее эффективного способа наложения анастомоза, зачастую показывали противоположные друг другу результаты. Так, результаты одних исследований говорили в пользу ручного наложения анастомоза, другие - в пользу механического, согласно третьим, разницы вообще не было. Таким образом, выбор способа проведения операции ложится целиком на хирурга и основывается на личном удобстве для врача и его навыках, а также на стоимости проведения операции.
Подготовка к проведению операции
Перед проведением анастомоза кишечника нужно провести тщательную подготовку. Она включает в себя несколько пунктов, выполнение каждого из которых обязательно. Вот эти пункты:
- Необходимо соблюдать бесшлаковую диету. К употреблению допускаются отварной рис, галеты, говядина и курица.
- Перед операцией нужно провести опорожнение кишечника. Раньше для этого применялись клизмы, теперь в течение суток принимаются слабительные препараты, например «Фортранс».
- Перед операцией полностью исключается жирная, жареная, острая, сладкая и мучная пища, а также бобы, орехи и семечки.
Несостоятельность
Несостоятельностью называется патологическое состояние, при котором послеоперационный шов "протекает", и содержимое кишечника выходит за его пределы через эту течь. Причины несостоятельности анастомоза кишечника заключаются в расхождении послеоперационных швов. Выделяют следующие типы несостоятельности:
- Свободная утечка. Герметичность анастомоза полностью нарушена, утечка ничем не отграничена. При этом состояние пациента ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Необходимо повторное рассечение передней стенки живота с целью оценки масштабов проблемы.
- Отграниченная утечка. Утечка содержимого кишечника частично сдерживается сальником и прилежащими органами. В случае неустранения проблемы возможно формирование околокишечного абсцесса.
- Мини-утечка. Протекание содержимого кишечника в незначительных объемах. Происходит в поздние сроки после операции, после того как анастомоз кишечника уже сформирован. Формирования гнойника при этом обычно не происходит.
Выявление несостоятельности
Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.
Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:
- Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
- Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
- Утечки контрастного вещества не наблюдается.
Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.
Устранение несостоятельности
В зависимости от тяжести утечки применяются разные способы ее устранения. Консервативное ведение больного (без повторной операции) предусмотрено в случае:
- Отграниченной несостоятельности. Применяют удаление абсцесса с помощью дренажных инструментов. Также производят формирование отграниченного свища.
- Несостоятельности при отключенной кишке. В этой ситуации через 6-12 недель проводят повторное обследование пациента.
- Несостоятельности с появлением сепсиса. В этом случае в качестве дополнения к операции осуществляют поддерживающие меры. К этим мерам относятся: применение антибиотиков, нормализация работы сердца и дыхательных процессов.
Хирургический подход также может быть различным, в зависимости от времени диагностики недостаточности.
При ранней симптоматической несостоятельности (проблема обнаружена спустя 7-10 суток после операции) проводится повторная лапаротомия, с целью найти дефект. Далее может применяться один из следующих способов исправления положения:
- Отключение кишки и откачивание абсцесса.
- Разъединение анастомоза с формированием стомы.
- Попытка вторичного формирования анастомоза (с/без отключения).
В случае если обнаружена ригидность стенки кишки (вызывается в результате воспаления), ни резекция, ни формирование стомы не могут быть выполнены. В таком случае проводят ушивание дефекта/откачивание абсцесса или установку дренажной системы в проблемной зоне, дабы сформировать отграниченный свищевой ход.
При поздней диагностике несостоятельности (более 10 дней с момента операции) автоматически говорят о неблагоприятных условиях при релапаротомии. В таком случае предпринимаются следующие действия:
- Формирование проксимальной стомы (если возможно).
- Воздействие на воспалительный процесс.
- Установка дренажных систем.
- Формирование отграниченного свищевого хода.
При проводят санационную лапаротомию с широким дренированием.
Осложнения
Помимо утечек, анастомоз может сопровождаться следующими осложнениями:
- Инфекция. Может попасть по вине как хирурга (невнимательность во время операции), так и пациента (несоблюдение правил гигиены).
- Кишечная непроходимость. Возникает в результате перегибания или слипания кишок. Требует повторной операции.
- Кровотечение. Может возникнуть во время операции.
- Сужение анастомоза кишечника. Ухудшает проходимость.
Противопоказания
Не существует конкретных указаний, когда не стоит проводить анастомоз кишечника. Решение о допустимости/недопустимости проведения операции принимается хирургом на основании как общего состояния больного, так и состояния его кишечника. Однако ряд общих рекомендаций все же дать можно. Так, анастомоз толстой кишки не рекомендуется проводить при наличии кишечной инфекции. Что же касается тонкой кишки, то предпочтение отдается консервативному лечению при наличии одного из следующих факторов:
- Послеоперационный перитонит.
- Несостоятельность предыдущего анастомоза.
- Нарушение брыжеечного кровотока.
- Выраженный отек или
- Истощение пациента.
- Хроническая стероидная недостаточность.
- Общее нестабильное состояние больного с необходимостью постоянного наблюдения за нарушениями.
Реабилитация
Основными целями реабилитации являются восстановление организма пациента и предотвращение возможного рецидива болезни, которая послужила причиной проведения операции.
После окончания операции пациенту назначаются препараты, снимающие боли и неприятные ощущения в области живота. Они не являются специализированными лекарствами для кишечника, а представляют собой самые обычные обезболивающие медикаменты. Помимо этого, для оттока излишней скопившейся жидкости применяют дренаж.
Передвигаться по больнице больному разрешают через 7 дней после операции. Для ускорения заживления кишечника и послеоперационных швов рекомендуется носить специальный бандаж.
При стабильно хорошем состоянии пациента он может покинуть стационар уже через неделю после операции. Через 10 дней после операции врач снимает швы.
Питание при анастомозе
Помимо приема различных лекарств, для кишечника важную роль играет питание. Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции.
Питание при анастомозе кишечника первое время должно состоять из вареной или печеной пищи, которая должна подаваться в размельченном виде. Допустимы овощные супы. Рацион должен включать продукты, которые не препятствуют нормальному опорожнению кишечника и плавно его стимулируют.
Спустя месяц разрешается постепенно вводить в рацион пациента другие продукты. К ним относятся: каши (овсяная, гречневая, перловая, манная и т. д.), фрукты, ягоды. В качестве источника белка можно вводить молочные продукты (кефир, творог, йогурт и т. д.) и легкое отварное мясо (курица, кролик).
Пищу рекомендуется принимать в обстановке покоя, малыми порциями, 5-6 раз в день. Кроме того, рекомендуется потреблять больше жидкости (до 2-3 литров в день). Первые месяцы после операции больного могут мучить тошнота, рвота, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм, слабость, высокая температура. Этого не стоит бояться, подобные процессы нормальны для периода восстановления и со временем проходят. Тем не менее с определенной периодичностью (раз в 6 месяцев или чаще) необходимо проходить ирригоскопию и колоноскопию. Проводятся эти обследования по назначению врача, с целью наблюдения за работой кишечника. В соответствии с полученными данными врач будет корректировать восстановительную терапию.
Заключение
В заключение необходимо отметить, что анастомоз кишечника - это довольно тяжелая операция, налагающая сильные ограничения на последующий образ жизни человека. Однако чаще всего выполнение этой операции является единственным способом устранить патологию. Поэтому лучшим выходом из ситуации будет наблюдение за своим здоровьем и ведение здорового образа жизни, что позволит снизить риск развития заболеваний, требующих проведения анастомоза.
12556 0
Искусственное соединение двух участков пищеварительного канала - одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата.
При наложении анастомоза следует учитывать основные требования:
- анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;
- ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;
- шов соустья должен быть достаточно прочным для того, чтобы обеспечить физическую и биологическую герметичность.
Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на:
а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;,
б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;
в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;
г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва, который сначала накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенки (рис. 20.47).
Рис. 20.47 Схема расположения швов кишечного анастомоза
Анастомоз «конец в конец» является наиболее физиологичным, так как содержимое пищеварительного тракта продвигается естественно. Однако недостатком такого вида анастомоза является его сужение. Оно может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде вследствие отека тканей, так и в отдаленные строки по причине образования рубца.
Весомость этого недостатка можно существенно снизить за счет косого пересечения кишки.
Обычно при наложении анастомоза «конец в конец» сначала формируют его заднюю губу. Для этого освобождают от брыжейки (на расстоянии 1 см) концы кишки. Их сопоставляют и сшивают серозно-мышечными узловыми швами (рис. 20.48). Последние при прочих равных условиях прорезаются реже, чем непрерывные серозно-мышечные швы.
Рис. 20.48 Анастомоз кишки «конец в конец»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера
Узловые швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Излишки нитей двух крайних узлов используют как держалки, остальные срезают.
Свободные части задней стенки анастомоза сшивают непрерывным обвивным швом через все слои органа (например, швом Реведена-Мультановского) (рис. 20.49). При этом стежки шва не должны захватывать 1-й ряд серозно-мышечных швов. После формирования задней стенки анастомоза этой же нитью прошивают его переднюю стенку.
Рис. 20.49 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского
Используют один из вворачивающих швов (например, Шмидена, Коннеля), которые обеспечивают соединение серозных оболочек (рис. 20.50). Поверх сквозного вворачивающего накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.51).
Рис. 20.50 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена
Рис. 20.51 Анастомоз кишки «конец в конец»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза
Для формирования задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных с успехом можно использовать отдельные узловые швы Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука. Использование отдельных узловых швов позволяет уменьшить сужение анастомоза.
Непосредственное сшивание концов кишки сопровождается рядом неудобств:
- нужно очень тщательно прилаживать сшиваемые края, поскольку их легко перекосить и шов будет лежать неравномерно;
- легко получить сужение на месте шва;
- при сшивании частей кишки с разными диаметрами один край нужно растягивать, а другой суживать, что не всегда выполнимо;
- для наложения такого анастомоза требуется много швов и времени.
Гораздо проще сделать боковой анастомоз, при котором не возникает подобных неудобств. Чаще всего анастомоз «бок в бок» накладывают в тех случаях, когда просветы сшиваемых участков кишки узки и существует опасность сужения соустья. Кроме этого боковой анастомоз накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой).
Операция эта делается следующим образом. Сначала производят зашивание «наглухо» центрального и периферического концов кишки. Затем их располагают изоперистальтически и на протяжении 6-8 см соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 20.52).
Рис. 20.52 Анастомоз кишки «бок в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера
Скальпелем вдоль линии шва в пределах 0,8-1 см вскрывают просвет обоих участков кишки. Впрочем, длину разрезов на боковых стенках выбирают произвольно, поэтому опасность сужения при этом виде анастомоза незначительна. На задние губы накладывают сквозной непрерывный обвивной («взахлестку») шов (рис. 20.53). Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) сшивают передние губы. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке.
Вворачивающий шов на передней стенке анастомоза накрывают серозно-мышечными швами Ламбера (рис. 20.54). Таким образом, формируют большое отверстие, соединяющее обе кишечные петли и обшитое двумя этажами швов: глубоким (проникающим через все слои кишечной стенки) и поверхностным (сближающим над ним серозный покров и проникающим только до клетчатки между слизистой и мышечной оболочками).
Анастомозы «конец в бок» и «бок в коней» формируют при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой). Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера со стенкой толстой кишки. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки (рис. 20.55). Длина разреза должна соответствовать диаметру тонкой кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 20.56).
Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов сшивают передние губы. После ушивания обеих стенок нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.57)
Нычик А.3.
