סוגי שלשולים. שלשול וסוגיו. תסמיני שלשול אוסמוטי

לציטוט:פרפנוב א.י. שלשול // לפני הספירה. 1998. מס' 7. ס' 6

האטיולוגיה והמנגנונים הפתוגנטיים של שלשול הפרשתי, אוסמוטי, דיסקינטי ואקסודטיבי נחשבים. אלגוריתמים מוצעים לזהות את המחלה שגרמה לשלשול חריף או כרוני. מומלצת תכנית לטיפול בשלשולים, בהתאם למנגנון הפתוגני השולט.

האטיולוגיה והמנגנונים הפתוגנטיים של שלשול הפרשתי, אוסמוטי, דיסקינטי ואקסודטיבי נחשבים. אלגוריתמים מוצעים לזהות את המחלה שגרמה לשלשול חריף או כרוני. מומלצת תכנית לטיפול בשלשולים, בהתאם למנגנון הפתוגני השולט.

המאמר עוסק באטיולוגיה ובמנגנונים פתוגנטיים של שלשול הפרשתי, אוסמוטי, דיסקינטי ואקסודטיבי, מציע אלגוריתמים לאיתור מחלה העומדת בבסיס שלשול חריף או כרוני, ממליץ על משטר טיפול בשלשולים ביחס למנגנון פתוגני נפוץ.

א.י. פרפנוב - דוקטור למדעי הרפואה, ראש. המחלקה לפתולוגיה של המעי הדק, מכון המחקר המרכזי לגסטרואנטרולוגיה

א.י. פרפנוב, ד"ר, ראש המחלקה לפתולוגיה של המעי הדק, מכון המחקר המרכזי לגסטרואנטרולוגיה

מבוא

הרעיון המסורתי לפיו התדירות הרגילה של הצואה צריכה להיות פעם אחת ביום, בבוקר, רחוק מלהיות נכון. עשיית הצרכים כפופה לשונות ניכרת ולהשפעות חיצוניות רבות. תפקוד מעיים זה משתנה מאוד עם הגיל, מושפע מגורמים פיזיולוגיים, תזונתיים, חברתיים ותרבותיים אינדיבידואליים. בְּ אנשים בריאיםתדירות הצואה יכולה להשתנות בין 3 פעמים ביום ל-3 פעמים בשבוע, ורק שינויים בנפח ובעקביות של הצואה, כמו גם בתערובת של דם, מוגלה או פסולת. אוכל לא מעוכלמעידים על מחלה.

הַגדָרָה

מסת הצואה של מבוגרים בריאים נעה בין 100 ל-300 גרם ליום, תלוי בכמות הסיבים בתזונה ובנפח המים והחומרים הבלתי מעוכלים שנותרו בה. שלשול - יציאות תכופות או בודדות עם שחרור צואה נוזלית. שלשול יכול להיות חריף אם משך הזמן שלו אינו עולה על 2-3 שבועות, וכרוני אם צואה נוזליתנמשך יותר מ-3 שבועות. הרעיון של שלשול כרוני כולל גם צואה בשפע באופן שיטתי, שמסתה עולה על 300 גרם ליום. עם זאת, אצל אנשים שאוכלים מזונות עשירים בסיבים צמחיים, מסת צואה זו עשויה להיות תקינה. שלשול מימי מתרחש כאשר כמות המים בצואה עולה מ-60% ל-70%. בחולים עם ספיגה לקויה של חומרים מזינים, השולט החומר הפוליפאקלי, כלומר. כמות גדולה מהרגיל של צואה, המורכבת משאריות מזון לא מעוכלות. במקרה של הפרות של התפקוד המוטורי של המעי, הצואה יכולה להיות תכופה ונוזלית, אך הכמות היומית שלה לא תעלה על 200-300 גרם. לפיכך, כבר ניתוח ראשוני של המאפיינים של שלשול מאפשר לקבוע את הסיבה של העלייה בכמות הצואה ויכולים להקל על האבחון ובחירת הטיפול.

פתופיזיולוגיה של שלשולים

שלשול הוא ביטוי קליני לחוסר ספיגה של מים ואלקטרוליטים במעי. לפתוגנזה של שלשולים של אטיולוגיות שונות יש הרבה במשותף. היכולת של המעי הדק והגס לספוג מים ואלקטרוליטים היא עצומה. כל יום עם אוכל אדם מקבל כ-2 ליטר מים. נפח הנוזל האנדוגני הנכנס לחלל המעי כחלק מהפרשות העיכול מגיע לממוצע של 7 ליטר (רוק - 1.5 ליטר, מיץ קיבה- 2.5 ליטר, מרה - 0.5 ליטר, מיץ לבלב - 1.5 ליטר, מיץ מעיים - 1 ליטר). מתוך כמות הנוזל הכוללת, שנפחו מגיע ל-9 ליטר, רק 100 - 200 מ"ל, כלומר. כ-2% מופרשים בצואה, שאר המים נספגים במעיים. רוב הנוזל (70 - 80%) נספג במעי הדק. במהלך היום, 1 עד 2 ליטר מים נכנסים למעי הגס, 70% מהם נספגים, ורק 100 - 150 מ"ל אובדים עם צואה. אפילו שינויים קלים בכמות הנוזלים בצואה מובילים לשינוי בעקביות שלה (לא מעוצב או קשה מהרגיל).
טבלה 1. פתוגנזה של שלשולים

הובלה (ספיגה והפרשה) של מים במעי תלויה בהובלת אלקטרוליטים. מים ואלקטרוליטים נספגים ומופרשים על ידי אנטרוציטים וקולונוציטים. האפיתל של הווילי מבטיח ספיגת יוני נתרן, כלור ומים. באפיתל של הקריפטים מתרחשת הפרשתם. ליום עם אוכל ומיצים נכנסים למעי 800 ממול נתרן, 100 ממול אשלגן ו-700 ממול כלור. ספיגת מים היא תהליך משני פסיבי הקשור להובלת יונים, בעיקר נתרן. חומרים מסוימים, כמו גלוקוז וחומצות אמינו, ממריצים את ספיגת היונים והמים. הובלה פסיבית של מים ויונים שולטת במעי הדק, מה שנובע מהחדירות הגבוהה של ממברנות האנטוציטים. ספיגת המים והיונים מתרחשת דרך החללים הבין-תאיים. במעי הגס ובמעי הגס, נתרן נספג באמצעות מנגנון תלוי אנרגיה, כלומר. באופן פעיל. מנגנון זה מספק הובלה של נתרן כנגד שיפוע ריכוז כימי, מטען חשמלי שלילי של הקרום הרירי, במקרים מסוימים כנגד זרימת נוזלים. הובלת נתרן פעילה מגורה על ידי d-hexoses וכמה חומצות אמינו. במקרה זה, מנגנון ההובלה כולל נשא משותף מעבר לגבול המברשת עבור גלוקוז, חומצת אמינו ונתרן.
טבלה 2. תרופות הגורמות לשלשול

השמירה הסופית של נתרן ומים מתרחשת במעי הגס. עד 70% מהנתרן הנכנס למעי הגס נספג. הובלה פעילה של נתרן מתבצעת במעי הגס באמצעים אלקטרוגניים באמצעות משאבת נתרן או שילוב של נתרן עם יון מימן, כלור או ביקרבונט. נתרן, הנספג באופן פעיל מהלומן של המעי הגס לתוך תעלות המים הפרא-תאיות, מגביר את הלחץ האוסמוטי בהן, וכתוצאה מכך, את הלחץ ההידרוסטטי בהן. עלייה בלחץ הידרוסטטי גורמת ספיגת מים דרך הממברנה הנימה הנמוכה חדירת לתוך פלזמת הדם. אז, מים נספגים באופן פסיבי, בעקבות נתרן. המעי הגס יכול לספוג עד 5 ליטר מים ביום. אם נכנסים אליו יותר נוזלים, מופיע שלשול. הפרעות כאלה מתרחשות עקב הפרעות של עיכול, ספיגה, הפרשה ותנועתיות מעיים. במקרה זה, יש להתייחס למעי הדק והגדול כיחידה פיזיולוגית אחת.

אטיולוגיה ופתוגנזה

בשולחן. אחד מוצגים הסוגים העיקריים של שלשולים והמנגנונים הפתוגנטיים שבבסיסם. ארבעה מנגנונים מעורבים בפתוגנזה של שלשולים: הפרשת יתר במעיים, לחץ אוסמוטי מוגבר בחלל המעי, הפרעה במעבר של תוכן המעי והפרשת יתר במעיים. המנגנונים של שלשול קשורים קשר הדוק, אולם כל מחלה מאופיינת בסוג עיקרי של הפרעה בהובלת יונים. זה מסביר את התכונות ביטויים קליניים סוגים שוניםשִׁלשׁוּל.

שלשול הפרשתי

שלשול הפרשתי מתפתח עקב הפרשה פעילה מוגברת של נתרן ומים לתוך לומן המעי. המפעילים העיקריים של תהליך זה הם רעלנים חיידקיים (לדוגמה, אנדוטוקסין כולרה), וירוסים אנטרופתוגניים, כמה תרופות וחומרים פעילים ביולוגית. דוגמה טיפוסית לשלשול הפרשתי הוא שלשול כולרה. אפקט ההפרשה מתווך על ידי המתווך 3"-5"-AMP. אנדוטוקסין כולרה וחומרים רבים אחרים מגבירים את פעילות האדנילציקלאז בדופן המעי עם היווצרות cAMP. כתוצאה מכך, נפח המים והאלקטרוליטים המופרשים גדל. במקביל מופרשת כמות גדולה של נתרן.
טבלה 3. עקרונות טיפול בסוגים שונים של שלשול כרוני

שלשול מפריש נגרם גם מחומצות מרה חופשיות וחומצות שומן ארוכות שרשרת, סודין, פפטיד וזואקטיבי, פרוסטגלנדינים, סרוטונין וקלציטונין, וכן חומרים משלשלים המכילים אנטרוגליקוזידים (עלה סנה, קליפת אשחר, ריבס) ושמן קיק.
צורת ההפרשה מאופיינת בשלשול מימי ללא כאבים (בדרך כלל יותר מ-1 ליטר). תוך הפרה של ספיגת חומצות מרה או עניים תפקוד התכווצותצואת כיס המרה הופכת בדרך כלל לצהוב בהיר או ירוק. הלחץ האוסמולרי של תכולת המעי בשלשול הפרשתי נמוך משמעותית מהלחץ האוסמולרי של פלזמת הדם.

שלשול היפרוסמולרי

שלשול היפר-אוסמולרי מתפתח עקב עלייה בלחץ האוסמוטי של ה-chyme. עלייה בלחץ האוסמוטי בחלל המעי נצפית עם מחסור בדיסכרידאז (לדוגמה, עם אי סבילות ללקטוז), עם תסמונת ספיגה לקויה, עם כניסה אוסמוטי מוגברת למעי חומרים פעילים(משלשלים מלוחים המכילים יוני מגנזיום וזרחן, נוגדי חומצה, סורביטול וכו').
עם שלשול היפר-אוסמולרי, צואה מצויה בשפע (חומר פוליפאלי) ועשויה להכיל כמות גדולה של שאריות מזון מעוכל למחצה (סטאטורריאה, קריאטורריאה וכו'). הלחץ האוסמוטי שלו גבוה מהלחץ האוסמוטי של פלזמת הדם.

שלשול היפר והיפוקינטי

גורם חשוב בהתפתחות שלשול הוא הפרה של מעבר תוכן המעי. עלייה בקצב המעבר מקלה על ידי משלשלים וסותרי חומצה המכילים מלחי מגנזיום. עלייה וירידה בפעילות המוטורית של המעי נצפית לעתים קרובות במיוחד בחולים עם שלשול נוירוגני ותסמונת המעי הרגיז. עם שלשול היפר והיפוקינטי, הצואה נוזלית או עיסתית, לא שופעת. הלחץ האוסמוטי של תוכן המעי תואם בערך ללחץ האוסמוטי של פלזמת הדם.

שלשול היפראקסודטיבי

שלשול Hyperexudative מתרחש עקב "השלכת" מים ואלקטרוליטים לתוך לומן המעי דרך הממברנה הרירית הפגועה ומלווה בהפרשת חלבון לתוך לומן המעי. סוג זה של שלשול נצפה במחלות מעי דלקתיות: מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית, שחפת מעיים, סלמונלוזיס, דיזנטריה ושאר חריפות. זיהום במעייםאיקס. ניתן להבחין בשלשול היפראקסודטיבי גם בגידולים ממאירים ובמחלות מעי איסכמיות. עם שלשול hyperexudative, הצואה נוזלית, לעתים קרובות עם דם ומוגלה. הלחץ האוסמוטי של הצואה גבוה לרוב מהלחץ האוסמוטי של פלזמת הדם.

מאפיינים קליניים של שלשול

יש להבחין בין שלשול אקוטי לכרוני.
שלשול חריף.שלשול נחשב לאקוטי כאשר משך הזמן שלו אינו עולה על 2 עד 3 שבועות ואין היסטוריה של אפיזודות כאלה. הגורמים לה הם זיהומים, תהליכים דלקתיים במעיים וצריכה תרופות. לאקוטית שלשול זיהומימאופיין בחולשה כללית, חום, חוסר תיאבון, לפעמים הקאות. לעתים קרובות ניתן ליצור קשר עם שימוש במזון ונסיעות באיכות ירודה (שלשולים של תיירים). מוזרויות תמונה קליניתתלוי בסוג הגורם הגורם לזיהום חריף במעיים. לפיכך, הקאות אופייניות יותר להרעלת מזון הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס, וכמעט אף פעם לא מתרחשות בחולים עם סלמונלוזיס ודיזנטריה. צואה נוזלית מדממת מצביעה על נזק לרירית המעי על ידי חיידקים פתוגניים כגון Shigella Flexner and Sonne, Campylobacter jejuni או coliעם תכונות אנטרופתוגניות. שלשול דמי חריף עשוי להיות הביטוי הראשון של קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן. בצורה החריפה, מצבו של החולה חמור עקב שיכרון וכאבי בטן.

שלשול נגרם על ידי תרופות רבות. בשולחן. 2 הראשיתרופות שעלולות לגרום לשלשולים. קוליטיס פסאודוממברני עקב טיפול אנטיביוטי, מופיעה צורה חמורה של שלשול, המאופיינת בשלשול מימי חמור פתאומי, לפעמים עם כמות קטנה של דם בצואה, וחום גבוה. במקרים אחרים, השלשול אינו מחמיר את המצב הכללי ומפסיק לאחר הפסקת התרופה.
בדיקה של המטופל מאפשרת לך להעריך את מידת ההתייבשות. עם אובדן משמעותי של מים ואלקטרוליטים, העור הופך יבש, הטורגור שלו פוחת, טכיקרדיה ויתר לחץ דם נצפים. עקב איבוד גדול של סידן, קיימת נטייה לעוויתות, אשר עשויות להיות קדומות להן סימפטום של "גלגלת שרירים" הנצפה בעת צביטה או פגיעה בזרוע הדו-ראשי של הכתף. לצד הבדיקה הגופנית הרגילה, חובה לבדוק את צואת המטופל ולערוך בדיקה פרוקטולוגית. נוכחות של דם בצואה פיסורה אנאלית, פרפרוקטיטיס או דרכי פיסטול מרמזות על מחלת קרוהן בחולה. במיקרוסקופיה של צואה, ישנה חשיבות רבה לזיהוי תאי דלקת, שומן, פרוטוזואה וביצי תולעים בתוכו.
סיגמואידוסקופיה מאפשרת אבחנה של קוליטיס כיבית (דימום, קרום רירי פגיע בקלות, לעיתים קרובות עם שינויים שחיקתיים וכיביתיים), דיזנטריה (פרוקטוסיגמואידיטיס שחיקת) וקוליטיס פסאודו-ממברני על סמך זיהוי משקעים פיבריניים צפופים אופייניים בצורת פלאק. היעדר פלאקים אינו שולל את האפשרות של סיבוך זה של טיפול אנטיביוטי, שכן שינויים פתולוגיים יכולים להיות מקומיים במעי הגס הפרוקסימלי.

יַחַס

שלשול אינו מחלה, אלא סימפטום. לכן, אבחנה נוזולוגית נחוצה לטיפול אטיולוגי או פתוגנטי. בשולחן. 3 מפרט מחלות עם מנגנונים דומים של שלשול ומתאר את עקרונות הטיפול בכל סוג של שלשול. כפי שנראה מלשונית. 3 , לטיפול בשלשול יש כמה תכונות בהתאם לפתוגנזה שלו. כמה גישות טיפוליות משותפות לכל אחד מארבעת סוגי השלשול. אלה כוללים דיאטה, מינוי של תרופות אנטיבקטריאליות וסוכנים סימפטומטיים (סופחים, עפיצות וחומרים עוטפים).

דִיאֵטָה

במחלות מעי המלוות בשלשול, תזונה אמורה לסייע בבלימת פריסטלטיקה, להפחית את הפרשת המים והאלקטרוליטים לתוך לומן המעי. סט מוצרים במונחים של הרכב וכמות של חומרים מזינים צריך להתאים ליכולות האנזימטיות של המעי הדק שעבר שינוי פתולוגי. בהקשר זה, עם שלשול, עקרון החסכון המכני והכימי נשמר תמיד במידה רבה או פחותה, בהתאם לחומרת התהליך. בתקופה החריפה של שלשול, מזונות המשפרים את הפינוי המוטורי וההפרשה של המעי אינם נכללים. דיאטה מס' 4b עונה כמעט לחלוטין על הדרישות הללו. זה נקבע במהלך תקופת החמרה של שלשול. דיאטה פיזיולוגית עם הגבלה של נתרן כלורי ל-8-10 גרם ליום, הגבלה מתונה של חומרים מגרים מכניים וכימיים של מערכת העיכול, הרחקה של מוצרים המגבירים שלשול, תסיסה וריקבון במעיים, וכן ממריצים חזקים של הפרשת קיבה. כל המנות מאודות ונאכלות מחית.

תרופות אנטיבקטריאליות

תכשירים חיידקיים

ניתן לרשום כמה תכשירים חיידקיים לשלשולים ממקורות שונים כטיפול חלופי. אלה כוללים bactisubtil, lineks ו- enterol.
בקטיסובטילהיא תרבית של חיידקים IP-5832 בצורה של נבגים בתוספת של סידן פחמתי, חימר לבן, תחמוצת טיטניום וג'לטין. בְּ שלשול חריףהתרופה נרשמה כמוסה אחת 3-6 פעמים ביום, במקרים חמורים ניתן להגדיל את המינון ל-10 כמוסות ליום. בשלשול כרוני, לבקטיסובטיל רושמים כמוסה אחת 2 עד 3 פעמים ביום. יש ליטול את התרופה שעה אחת לפני הארוחות.
אנטרולמכיל תרבית מיובש בהקפאה של Saecharamyces doulardii. התרופה נקבעת 1 - 2 כמוסות 2 - 4 פעמים ביום, מהלך הטיפול הוא 3 - 5 ימים. אנטרול יעיל במיוחד בשלשולים שהתפתחו לאחר טיפול אנטיביוטי.
תכשירים חיידקיים אחרים (ביפידומבקטרין, ביפיקול, לקטובטרין, לינקס, אצילקט, נורמפלור) נרשמים בדרך כלל לאחר קורס של טיפול אנטיביוטי. מהלך הטיפול בתכשירים חיידקיים יכול להימשך עד 1-2 חודשים.
חילק-פורטההוא תרכיז סטרילי של מוצרים מטבוליים מיקרופלורה רגילהמעיים: חומצה לקטית, לקטוז, חומצות אמינו וחומצות שומן. חומרים אלו תורמים לשיקום הסביבה הביולוגית של המעי, הנחוצה לקיומה של מיקרופלורה תקינה, ומעכבים את הצמיחה של חיידקים פתוגניים.
Hilak-forte למנות 40 - 60 טיפות 3 פעמים ביום. לאחר שבועיים, מינון התרופה מופחת ל-20-30 טיפות 3 פעמים ביום והטיפול נמשך עוד שבועיים.

תרופות סימפטומטיות

קבוצה זו כוללת סופחים המנטרלים חומצות אורגניות, עפיצות ותכשירים עוטפים. אלה כוללים smecta, attapulgite ו-tanacomp.
Smectaמכיל smectite dioctahedral - חומר ממקור טבעי, בעל תכונות ספיגה בולטות ויש לו השפעה מגנה על רירית המעי. בהיותה מייצב של המחסום הרירי ובעל תכונות עוטפות, smecta מגן על הממברנה הרירית מפני רעלים ומיקרואורגניזמים. מוקצה ל-3 גרם (שקית 1) 3 פעמים ביום למשך 15 - 20 דקות לפני הארוחות בצורה של מחית (תכולת השקיק מומסת ב-50 מ"ל מים). בהתחשב בתכונות הספיגה המובהקות של התרופה, יש ליטול smectite בנפרד מתרופות אחרות.
אטפולגיטהוא סיליקט אלומיניום-מגנזיום טבעי מטוהר בצורה קולואידית. ל-Attapulgite יכולת ספיגה גבוהה גורמים פתוגנייםולקשר חומרים רעילים, ובכך לתרום לנורמליזציה פלורת מעיים. התרופה אינה נספגת ממערכת העיכול ומשמשת לשלשול חריף ממקורות שונים. המינון הראשוני למבוגרים הוא 4 טבליות, ולאחר מכן לאחר כל צואה עוד 2 טבליות. מַקסִימוּם מנה יומית- 14 כרטיסיות. יש לבלוע טבליות מבלי ללעוס, לשתות נוזל. משך הטיפול באטפולגיטיס לא יעלה על יומיים. התרופה משבשת את הספיגה של תרופות שנרשמו בו זמנית, בפרט אנטיביוטיקה ותרופות נוגדות עוויתות, ולכן המרווח בין נטילת אטפולגיט ואחרות תרופותצריך להיות מספר שעות.
Tannacomp - תרופה משולבת. הוא מכיל טאנין אלבומינאט (0.5 גרם) ו-ethacridine lactate (0.05 גרם). טאנין אלבומינאט (חומצת טאנית הקשורה לחלבון) הוא בעל תכונות עפיצות ואנטי דלקתיות. Ethacridine lactate - אנטיבקטריאלי ואנטי ספסטי. Tannacomp משמש למניעה וטיפול בשלשולים ממקורות שונים. למניעת שלשול תיירים, התרופה נקבעת בטבלה 1. פעמיים ביום, לטיפול - 1 כרטיסיה. 4 פעמים ביום. הטיפול מסתיים בהפסקת השלשול. בשלשול כרוני, התרופה נקבעת ב-2 טבליות. 3 פעמים ביום למשך 5 ימים.
סידן פוליקרבופילמשמש כסוכן סימפטומטי לשלשולים לא זיהומיים. התרופה נקבעת 2 כמוסות ביום למשך 8 שבועות.
לטיפול בשלשול הולגני הנגרם על ידי חומצות מרה, משתמשים בהצלחה בשרף חילופי יונים - כולסטירמין, וזאזן, קוסטרן.
כולסטירמיןלמנות 4 גרם 2 - 3 פעמים ביום למשך 5 - 7 ימים.

ווסתי מנוע

Loperamide hydrochloride נמצא בשימוש נרחב לטיפול בשלשולים, אשר מפחיתים את טונוס המעיים ואת תנועתיותו, ככל הנראה עקב קישור לקולטנים לאופיאטים. בניגוד לאופיואידים אחרים, לופרמיד אינו מייצר השפעות דמויות אופיאטים מרכזיות, כולל חסימה של הנעת המעי הדק. ההשפעה האנטי-שלשולית של התרופה מתממשת באמצעות קולטני m-opiate של מערכת העיירה. ישנן עדויות לכך שאינטראקציה ישירה עם קולטני אופיאטים במעי הדק משנה את תפקוד תאי האפיתל, מפחיתה את ההפרשה ומשפרת את הספיגה. ההשפעה האנטי-הפרשה מלווה בירידה בתפקוד המוטורי של המעי. בשלשול חריף, המינון הראשוני של לופרמיד הוא 2 כמוסות, ולאחר מכן 1 (0.002 גרם) כמוסה נקבעת לאחר כל פעולת עשיית צרכים; במקרה של צואה רופפת - עד לצמצום מספר פעולות הצרכים ל-1 - 2 ליום. המינון היומי המרבי למבוגרים הוא 8 כמוסות. עם הופעת צואה תקינה והיעדר פעולות של עשיית צרכים תוך 12 שעות, יש להפסיק את הטיפול בלופרמיד. תופעות לוואי אפשריות: יובש בפה, כאבי בטן, נפיחות, בחילות, הקאות, עצירות, חולשה, נמנום, סחרחורת ו כְּאֵב רֹאשׁ. התוויות נגד: קוליטיס כיבית, קוליטיס פסאודוממברני, דיזנטריה חריפה. בזהירות רבה, יש לרשום לופרמיד לחולים עם תפקוד כבד לקוי.
כיום מתבצע חיפוש אחר תרופות המשפיעות על תהליכי הספיגה וההפרשה במעי. לסומטוסטטין יש תכונות אלה. הורמון זה מגביר את קצב ספיגת המים והאלקטרוליטים, מפחית את ריכוז הפפטידים של המעי הוסואטיביים בדם ומפחית את תדירות העשיית צרכים, מסת צואה.
אוקטראוטיד- אנלוגי סינטטי של סומטוסטטין - ניתן להשתמש בהצלחה בשלשולים מפרשים ואוסמוטיים חמורים ממקורות שונים, הוא נקבע 100 מק"ג תת עורית 3 פעמים ביום.
עם שלשולים ממקורות שונים, ניתן להשתמש באנטגוניסטים של סידן - ורפמיל וריודיפין.
במקרים מסוימים, הטיפול יכול להימשך מספר שבועות או אפילו חודשים. במקרים של שלשול לאחר כריתה של המעי או היפרקינזיה של המעי הגס, הטיפול נמשך עד 3-4

שִׁלשׁוּל(שלשול) - יציאות תכופות או בודדות עם שחרור צואה נוזלית.

מסת הצואה של מבוגרים בריאים נעה בין 100 ל-300 גרם ליום ותלויה בכמות הסיבים במזון ובכמות המים והחומרים הבלתי מעוכלים שנותרו בהם. שלשול יכול להיות חריף אם משך הזמן שלו אינו עולה על 2-3 שבועות, וכרוני אם צואה רופפת נמשכת יותר מ-3 שבועות. הרעיון של שלשול כרוני כולל גם צואה בשפע באופן שיטתי, שמסתה עולה על 300 גרם ליום. שלשול מופיע כאשר כמות המים בצואה עולה מ-60 ל-90%. בחולים עם ספיגה לקויה של חומרים מזינים, השולט החומר הפוליפאקלי, כלומר. כמות גדולה מהרגיל של צואה, המיוצגת על ידי שאריות מזון לא מעוכלות. במקרה של פגיעה בתנועתיות המעי, הצואה יכולה להיות תכופה ונוזלית, אך הכמות היומית שלה לא תעלה על 200-300 גרם. לפיכך, ניתוח ראשוני של מאפייני השלשול כבר מאפשר לקבוע את הגורם הפתופיזיולוגי לעלייה ב נפח הצואה ויכול להקל על האבחון ובחירת הטיפול.

כל שלשול הוא ביטוי קליני לפגיעה בספיגה של מים ואלקטרוליטים במעי. לכן, לפתוגנזה של שלשולים של אטיולוגיות שונות יש הרבה במשותף. היכולת של המעי הדק והגס לספוג מים ואלקטרוליטים היא עצומה. כל יום, אדם צורך כ-2 ליטר מים עם האוכל. נפח הנוזל האנדוגני הנכנס לחלל המעי כחלק מהפרשות העיכול מגיע לממוצע של 7 ליטר (רוק - 1.5 ליטר, מיץ קיבה - 2.5 ליטר, מרה - 0.5 ליטר, מיץ לבלב - 1.5 ליטר, מיץ מעיים - 1 ליטר). מתוך כמות הנוזל הכוללת, שנפחו מגיע ל-9 ליטר, רק 100-200 מ"ל, כלומר. כ-2% מופרשים בצואה, שאר המים נספגים במעי. רוב הנוזלים (70-80%) נספג במעי הדק. במהלך היום, 1 עד 2 ליטר מים נכנסים למעי הגס, 90% מהם נספגים ורק 100-150 מ"ל הולכים לאיבוד עם צואה. גם עם שינוי קל בכמות הנוזלים בצואה, היא הופכת ללא צורה או קשה מהרגיל.

ליום עם אוכל ומיצים נכנסים למעי 800 ממול נתרן, 100 ממול אשלגן ו-700 ממול כלור. ספיגת מים היא תהליך משני פסיבי הקשור להובלת יונים, בעיקר נתרן.

במעי הגס, הספיגה הסופית של נתרן ומים מתרחשת בצורה היעילה ביותר. הוא סופג עד 90% מנתרן ועד 5 ליטר מים ביום. אם יותר נוזלים חודרים למעי הגס, מתרחש שלשול. הפרעות כאלה מתרחשות עקב הפרעות של עיכול, ספיגה, הפרשה ותנועתיות מעיים. במקרה זה, יש להתייחס למעי הדק והגדול כיחידה פיזיולוגית אחת.

גורמים לשלשולים

ארבעה מנגנונים מעורבים בפתוגנזה של שלשולים: הפרשת מעיים, לחץ אוסמוטי מוגבר בחלל המעי, הפרעה במעבר של תוכן המעי והפרשת מעיים. אין ספק שמנגנוני השלשול קשורים קשר הדוק, עם זאת, כל מחלה מאופיינת בסוג דומיננטי של הפרעה בהובלת יונים. זה מסביר את המאפיינים של הביטויים הקליניים של שלשול מסוגים שונים.

שלשול הפרשתי מתפתחת עקב הפרשה פעילה של נתרן ומים לתוך לומן המעי. המפעילים העיקריים של תהליך זה הם רעלנים חיידקיים (לדוגמה, בכולרה), וירוסים אנטרופתוגניים, כמה תרופות וחומרים פעילים ביולוגית. כתוצאה מכך עולה נפח המים והאלקטרוליטים המופרשים, בעוד מופרשת כמות גדולה של נתרן.

שלשול מפריש נגרם גם מחומצות מרה חופשיות וחומצות שומן ארוכות שרשרת, סודין, פפטיד vasoactive, prostaglancins, סרוטונין וקלציטונין, כמו גם משלשלים המכילים אנתרגליקוזידים (עלה סנה, קליפת אשחר, ריבס) ושמן קיק. צורת ההפרשה מאופיינת בשלשול מימי ללא כאבים (בדרך כלל יותר מ-1 ליטר). כאשר ספיגה לקויה של חומצות מרה או התכווצות לקויה של כיס המרה, הצואה הופכת לרוב בצבע צהוב או ירוק עז (שלשול הולגני). הלחץ האוסמולרי של תכולת המעי בשלשול הפרשתי נמוך מהלחץ האוסמולרי של פלזמת הדם.

שלשול אוסמולרי מתפתח עקב לחץ אוסמוטי מוגבר של ה-chyme. בחלל המעי, זה נצפה:

עם מחסור בדיסכרידאז (לדוגמה, עם היפו-לקטזיה);

עם תסמונת ספיגה לקויה;

עם צריכה מוגברת של חומרים פעילים אוסמוטיים לתוך המעי: משלשלים מלוחים המכילים יוני מגנזיום וזרחן, נוגדי חומצה, סורביטול וכו'.

עם שלשול אוסמולרי, צואה מצויה בשפע (פוליפקליה) ומכילה כמות גדולה של שאריות של מזון מעוכל למחצה (סטאטורריאה, קריאטורריאה וכו'). הלחץ האוסמוטי שלו גבוה מהלחץ האוסמוטי של פלזמת הדם.

שלשול היפר והיפוקינטי. גורם חשוב בהתפתחות שלשול הוא הפרה של מעבר תוכן המעי. עלייה בקצב המעבר מקלה על ידי משלשלים וסותרי חומצה המכילים מלחי מגנזיום. עלייה וירידה בפעילות המוטורית של המעי נצפית לעתים קרובות במיוחד עם שלשולים תפקודיים ותסמונת המעי הרגיז. עם שלשול היפר והיפוקינטי, הצואה נוזלית או עיסתית, לא שופעת. הלחץ האוסמוטי של תוכן המעי תואם בערך ללחץ האוסמוטי של פלזמת הדם.

שלשול אקסודיטיבי מתרחשת עקב "הפרשה" של מים ואלקטרוליטים לתוך לומן המעי דרך הממברנה הרירית הפגועה ומלווה בהפרשת חלבון לתוך לומן המעי. סוג זה של שלשול נצפה במחלות מעי דלקתיות: מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית, שחפת מעיים, סלמונלוזיס, דיזנטריה ודלקות מעיים חריפות אחרות.

עם שלשולים מפרקים, הצואה רופפת, לעתים קרובות עם דם ומוגלה. הלחץ האוסמוטי של הצואה גבוה לרוב מהלחץ האוסמוטי של פלזמת הדם.

מאפיינים קליניים של שלשול. יש להבחין בין שלשול אקוטי לכרוני.

שלשול חריף. שלשול נחשב אקוטי כאשר משך הזמן שלו אינו עולה על 2-3 שבועות. זה נגרם על ידי זיהומים תהליך דלקתיבמעיים ובתרופות. שלשול זיהומי חריף מאופיין בחולשה כללית, חום, חוסר תיאבון ולעיתים הקאות. קשור לעתים קרובות לשימוש במזון באיכות ירודה ובנסיעות (שלשולים של תיירים). צואה רפויה מדממת מעידה על נזק לרירית המעי על ידי חיידקים פתוגניים כמו Shigella Flexner ו-Sonne, קמפילובקטר ג'יוניאו E. coli עם תכונות אנטרופתוגניות. שלשול דמי חריף עשוי להיות הביטוי הראשון של קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן. בצורה החריפה, מצבו של החולה חמור עקב תסמיני ספיגה וכאבי בטן.

שלשול נגרם על ידי תרופות רבות. להלן תרופות עיקריות שעלולות לגרום לשלשולים :

משלשלים.

אנטיביוטיקה: קלינדמיצין, לינקומיצין, אמפיצילין, צפלוספורינים.

תרופות נגד הפרעות קצב: כינידין, פרופרנולול.

דיגיטליס.

תרופות המכילות מלחי אשלגן.

סוכר מלאכותי: סורביטול, מניטול.

חומצה צ'נודיאוקסיכולית.

כולסטירמין.

סולפסאלזין.

נוגדי קרישה.

בדיקה של המטופל מאפשרת לך להעריך את מידת ההתייבשות. עם אובדן משמעותי של מים ואלקטרוליטים, העור הופך יבש, הטורגור שלו פוחת, טכיקרדיה ויתר לחץ דם נצפים. עקב איבוד גדול של סידן, ישנה נטייה לפרכוסים, אשר עלולים להיות מקדימים סימפטום של "גלגלת שרירים", המופיעה כאשר צביטה או מכה לשריר הדו-ראשי של שריר הכתף. לצד הבדיקה הגופנית הרגילה, חובה לבדוק את צואת המטופל ולערוך בדיקה פרוקטולוגית. נוכחות של דם בצואה, בפיסורה בפי הטבעת, בפרפרוקטיטיס או בדרכי הפיסטולות מעידה על כך שהחולה סובל ממחלת קרוהן. כאשר מיקרוסקופיה של צואה, קביעת תאי דלקת, שומן, פרוטוזואה וביצי תולעים בו היא בעלת חשיבות רבה.

סיגמואידוסקופיה מאפשרת אבחון קוליטיס כיבית (דימום, קרום רירי פגיע בקלות, לעיתים קרובות עם שינויים שחיקתיים וכיביים), דיזנטריה (פרוקטוסיגמואידיטיס ארוזיב) וקוליטיס פסאודו-ממברני על בסיס רובד פיבריני צפוף אופייני בצורת פלאק. היעדר פלאקים אינו שולל את האפשרות של סיבוך זה של טיפול אנטיביוטי, שכן שינויים פתולוגיים יכולים להיות מקומיים במעי הגס הפרוקסימלי.

ישנן מחלות דלקתיות של אטיולוגיה ידועה ולא ידועה. מחלות שלשולים בעלות אטיולוגיה ידועה כוללות שיגלוזיס, דיזנטריה אמבית, סלמונלוזיס ודלקות מעיים חריפות אחרות. מחלות דלקתיות של אטיולוגיה לא ידועה - קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן.

בהיעדר שינויים דלקתיים במעיים, סביר להניח ששלשולים יהיו קשורים לחוסר ספיגה של אטיולוגיות שונות. צורות מסוימות של שלשול חריף יכולות להיגרם על ידי אנטרוווירוסים. תכונות מאפיינותדלקת מעיים ויראלית הן:

היעדר דם ותאים דלקתיים בצואה;

יכולת התאוששות ספונטנית;

אין השפעה של טיפול אנטיביוטי.

יש לקחת בחשבון תכונות אלו מתי אבחנה מבדלתמדבק ולא מדבק מחלות דלקתיותקְרָבַיִם.

שלשול כרוני. שלשול נחשב לכרוני אם הוא נמשך יותר מ-3 שבועות. שלשול כרוני הוא סימפטום של מחלות רבות, ומציאת הסיבות לכך צריכה להתבסס בעיקר על נתוני האנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקה מאקרו ומיקרוסקופית של צואה. במקביל, מוקדשת לעקביות של צואה, ריח, נפח, נוכחות של דם, מוגלה, ריר או שומן בו. לעיתים ניתן לקבוע את האבחנה של שלשול כרוני הקשור לחוסר ספיגה על ידי היסטוריה ובדיקה גופנית. בעת איסוף אנמנזה, יש לשים לב למשך השלשול, למאפייני הופעתו, לנפח הצואה לאורך היום, לנוכחות טנסמוס ועשיית צרכים בלילה, לקשר של שלשול עם כאבי בטן או גזים, נוכחות של דם בצואה, תדירות וחומרת תנועתיות המעיים, משקל משנה גוף. במחלות של המעי הדק, הצואה נפחית, מימית או שומנית. במחלות של המעי הגס, הצואה תכופה אך פחות שופעת ועשויה להכיל דם, מוגלה וליחה. שלא כמו אנטרוגני, שלשול הקשור לפתולוגיה של המעי הגס, ברוב המקרים, מלווה בכאבי בטן. במחלות של פי הטבעת, האחרון הופך רגיש יותר למתיחה והצואה הופכת תכופה ודלה, יש טנסמוס ודחף כוזב לעשות צרכים. זָהִיר בדיקה מיקרוסקופיתצואה מאפשרת לך לזהות סימנים של דלקת של הצטברות של לויקוציטים ואפיתל מפורק, האופייניים למחלות דלקתיות בעלות אופי זיהומיות או אחר. בדיקה קופרולוגית מאפשרת לזהות עודפי שומן (סטאטורריאה), סיבי שריר (קריאטורריאה) וגושים של עמילן (אמילוריאה), המעידים על הפרה של עיכול המעי. חשיבות רבה היא זיהוי ביצי תולעים, ג'ארדיה ואמבות. שימו לב ל-pH של הצואה, שהוא בדרך כלל > 6.0. הירידה ב-pH מתרחשת כתוצאה מתסיסה חיידקית של פחמימות וחלבונים לא נספגים. אחד הגורמים לשלשול כרוני עשוי להיות שימוש לרעה בחומרים משלשלים, כולל. ושימוש סודי. עלייה ב-pH בצואה נובעת בדרך כלל משימוש לרעה בחומרים משלשלים ומתגלה באמצעות פנולפתלין - צובע את הצואה בוורוד.

שינוי בתזונה מועיל לרוב בביסוס האבחנה. לדוגמה, השפעה טיפולית טובה לאחר העברת מטופל לדיאטת אלקטוז מאפשרת לקבוע אבחנה של היפו-לקטזיה ללא מספר גדולבדיקות אבחון פולשניות.

שלשול הוא סימפטום, אז בשביל טיפול אטיולוגי או פתוגני יש צורך באבחנה נוזולוגית

טיפול בשלשולים

מספר גישות טיפוליות משותפות לכל אחד מ-4 סוגי השלשול. אלה כוללים דיאטה, תרופות אנטיבקטריאליותו תרופות סימפטומטיות(סופחים, קלסרים וחומרים עוטפים).

דִיאֵטָה. במחלות מעי המלוות בשלשולים, תזונה תזונתית אמורה לסייע בבלימת פריסטלטיקה, להפחית את הפרשת המים והאלקטרוליטים לתוך לומן המעי. סט המוצרים צריך להתאים בהרכב ובכמות של חומרים מזינים ליכולות האנזימטיות של המעי הדק שעבר שינוי פתולוגי. בהקשר זה, עם שלשול, העיקרון של חסכון מכני וכימי הוא ציין. בתקופה החריפה של שלשול, מזונות המשפרים את הפינוי המוטורי ותפקוד ההפרשה של המעי אינם נכללים במידה רבה מהתזונה. דרישות אלה מתקיימות כמעט לחלוטין על ידי דיאטה מס' 4b, אשר נקבעת במהלך החמרה של המחלה.

תרופות אנטיבקטריאליות. טיפול אנטיבקטריאלי הוא prescribed כדי לשחזר eubiosis המעי. בשלשול חריף של אטיולוגיה חיידקית משתמשים באנטיביוטיקה, אנטי מיקרוביאליםמקבוצת הקינולונים (ניטרוקסלין, 5-NOC), פלואורוקינולונים (טריוויד, ציפרן וכו'), תכשירי סולפנילאמיד (ביספטול, פטלאזול וכו'), נגזרות של ניטרופורן (פוראדונין, פוראזולידון) וחומרי חיטוי. עדיפות ניתנת לתרופות שאינן מפריעות לאיזון הפלורה המיקרוביאלית במעי (intetriks, ercefuril, enterosediv).

תכשירים חיידקייםנקבעים עבור שלשולים ממקורות שונים כטיפול אלטרנטיבי. אלה כוללים bactisubtil, linex, bifiform ו-enterol. תכשירים חיידקיים אחרים (bifidumbacterin, lactobacterin, linex, acilact, normaflor) נרשמים בדרך כלל לאחר קורס של טיפול אנטיביוטי. מהלך הטיפול בתכשירים חיידקיים יכול להימשך עד 1-2 חודשים.

תרופות סימפטומטיות - סופחים המנטרלים חומצות אורגניות, קלסרים, תכשירים עוטפים (secta, neointestopan, tanacomp, polyphepan).

ווסתי מנוע. לופרמיד (מודיום) מפחית את הטונוס והתנועתיות של המעיים עקב קישור לקולטני אופיאטים של מערכת העי. ישנן עדויות לכך שאינטראקציה ישירה עם קולטני אופיאטים במעי הדק משנה את תפקוד תאי האפיתל, מפחיתה את ההפרשה ומשפרת את הספיגה. ההשפעה האנטי-הפרשה מלווה בירידה בתפקוד המוטורי של המעי.

לסומטוסטטין (אוקטראוטיד), אנלוגי סינטטי של סומטוסטטין, יש אפקט אנטי שלשולים (אנטי הפרשה) עוצמתי.

ריידציה מתבצע על מנת לחסל התייבשות והפרעות נלוות של חילוף החומרים האלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס. בדלקות מעיים חריפות, יש לבצע ריהידרציה בדרך הפה ורק 5-15% מהחולים דורשים עירוי תוך ורידי. עבור rehydration תוך ורידי, פתרונות קריסטלואידים polyionic משמשים: trisol, quartasol, chlosol, acesol. הם יעילים הרבה יותר מתמיסת מלח רגילה (תמיסת נתרן כלורי 0.9%), תמיסת גלוקוז 5% ותמיסת רינגר. תמיסות קולואידיות (המודז, reopoliglyukin) משמשות לניקוי רעלים בהיעדר התייבשות.