Анатомия и физиология желчевыделительной системы. Билиарная система. Анатомо-физиологические особенности. Дискинезия у детей

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Печеночный секрет, необходимый для пищеварения перемещается через жёлчный пузырь к кишечной полости по желчным протокам. Различные болезни провоцируют изменения в функционировании желчевыводящих каналов. Перебои в работе этих путей отражаются на работоспособности всего организма. Желчные протоки отличаются своими особенностями строения и физиологии.

Перебои в работе желчных протоков отражаются на работоспособности всего организма

Для чего нужен желчный пузырь

За секрецию жёлчи в организме отвечает печень, а какую функцию выполняет в организме желчный пузырь? Билиарная система образуется жёлчным пузырем и его протоками. Развитие в ней патологических процессов грозит серьезными осложнениями и отражается на нормальной жизнедеятельности человека.

Функции желчного пузыря, находящегося в организме человека заключаются в:

накапливании в полости органа жёлчной жидкости;
сгущении и сохранении печеночной секрета;
выведении по протокам жёлчи в тонкий кишечник;
защите организма от раздражающих компонентов.

Выработка желчи выполняется клетками печени и не прекращается ни днем, ни ночью. Зачем нужен желчный пузырь человеку и почему при транспортировке печеночной жидкости нельзя обойтись без этого связующего звена?

Выделение желчи происходит постоянно, но обработка пищевой массы желчью требуется только в процессе пищеварения, ограниченного по продолжительности. Поэтому роль желчного пузыря в организме человека - накапливать и хранить секрет печени до нужного времени. Выработка желчи в организме – бесперебойный процесс и образуется ее во много раз больше, чем позволяет вместить объем грушевидного органа. Поэтому внутри полости происходит расщепление желчи, удаление воды и некоторых веществ, необходимых в других физиологических процессах. Таким образом, она становится более концентрированной, а ее объем значительно уменьшается.

Количество, которое выбросит пузырь, не зависит от того, сколько его произведет самая крупная железа – печень, отвечающая за выработку желчи. Значение в данном случае играет количество потребляемой пищи и ее питательный состав. Прохождение едой пищевода служит сигналом к началу работы. Для переваривания жирной и тяжелой пищи потребуется большее количество секрета, поэтому орган будет сокращаться сильнее. Если количество желчи в пузыре оказывается недостаточным, то в процесс напрямую включается печень, где секреция желчи никогда не прекращается.

Накопление и выведение желчи осуществляется следующим образом:

Поэтому роль желчного пузыря в организме человека - накапливать и хранить секрет печени до нужного времени

общий печеночный проток передает секрет в желчевыводящий орган, где она накапливается и хранится до нужного момента;
пузырь начинает ритмично сжиматься;
происходит открытие пузырного клапана;
провоцируется раскрытие внутриканальных клапанов, расслабляется сфинктер большого дуодендрального сосочка;
жёлчь по холедоху направляется к кишечнику.

В тех случаях, когда пузырь удаляется, билиарная система не перестает функционировать. Вся работа ложится на желчевыводящие протоки. Иннервация желчного пузыря или соединение его с ЦНС происходит через печеночное сплетение.

Дисфункции жёлчного пузыря отражаются на самочувствии и могут вызывать слабость, тошноту, рвоту, кожный зуд и другие неприятные симптомы. В китайской медицине принято рассматривать жёлчный пузырь не как отдельный орган, а как составляющую одной системы с печенью, которая отвечает за своевременный выброс желчи.

Меридиан желчного пузыря считается Янским, т.е. парным и проходит по всему телу от головы до пальцев ног. Меридиан печени, относящейся к Инь-органам, и жёлчного тесно связаны между собой. Важно понимать, как он распространяется в человеческом теле, чтобы лечение патологий органа с помощью китайской медицины было результативным. Различают два пути канала:

внешний, проходящий от уголка глаза через височную область, лоб и затылок, затем опускающийся к подмышке и ниже по передней части бедра до безымянного пальца ноги;
внутренний, начинающийся в районе плеч и идущий сквозь диафрагму, желудок и печень, заканчивающийся разветвлением в пузыре.

Стимулирование точек на меридиане желчевыводящего органа помогает не только улучшить пищеварение и наладить его работу. Воздействие на точки головы избавляет от:

мигреней;
артритов;
болезней зрительных органов.

Также через точки туловища можно улучшить сердечную деятельность, а с помощь. Областей на ногах - мышечную активность.

Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей

Меридиан желчного пузыря затрагивает многие органы, это говорит о том, что нормальное функционирование билиарной системы крайне важно для работы всего организма. Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей является сложной системой каналов, обеспечивающих передвижение желчи внутри организма человека. Понять, как работает желчный пузырь, помогает его анатомия.

Что из себя представляет желчный пузырь, каковы его строение и функции? Этот орган имеет форму мешочка, который располагается на поверхности печени, точнее, в нижней ее части.

В некоторых случаях во время внутриутробного развития орган не выходит на поверхность печени . Внутрипеченочное расположение пузыря повышает риск развития ЖКБ и других заболеваний.

Форма желчного пузыря имеет грушевидные очертания, зауженный верх и расширение внизу органа. Различают три части в строении жёлчного пузыря:

узкая шейка, куда через общий печеночный проток поступает желчь;
тело, наиболее широкая часть;
дно, которое без труда определяется при ультразвуковом исследовании.

Орган имеет небольшой объем и способен удерживать около 50 мл жидкости. Излишки желчи выводятся посредством малого протока.

Стенки пузыря имеют следующее строение:

Серозную внешнюю оболочку.
Эпителиальный слой.
Слизистую оболочку.

Слизистая оболочка жёлчного пузыря устроена таким образом, что поступающая желчь очень быстро всасывается и перерабатывается. В складчатой поверхности находится множество слизистых желез, интенсивная работа которых концентрирует поступающую жидкость и уменьшает ее объем.

Протоки выполняют транспортную функцию и обеспечивают передвижение желчи от печени через пузырь к двенадцатиперстной кишке. Справа и слева от печени идут протоки и формируются в общий печеночный проток.

Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей является сложной системой каналов, обеспечивающих передвижение желчи внутри организма человека

Анатомия желчевыводящих путей включает два вида протоков: внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки.

Строение жёлчных путей вне печени состоит из нескольких каналов:

Пузырный проток, связывающий печень с пузырем.
Общий желчный проток (ОЖП или холедох), начинающийся в месте, где соединяется печеночный и пузырный протоки и идущий к двенадцатиперстной кишке.

Анатомия желчных путей различает отделы холедоха. Сначала желчь из пузыря проходит по супрадуодендральному отделу, переходит в ретродуодендральный, затем по панкреатическому отделу попадает в дуодендральный. Только по этому пути желчь сможет попасть из полости органа к двенадцатиперстной кишке.

Как работает желчный пузырь

Процесс передвижения желчи в организме запускают внутрипеченочные маленькие канальцы, которые объединяются на выходе и образуют печеночные левый и правый протоки. Дальше они формируются в еще более крупный общий печеночный проток, откуда секрет попадает в жёлчный пузырь.

Как работает желчный пузырь, и какие факторы влияют на его деятельность? В периоды, когда не требуется переваривание пищи, пузырь находится в расслабленном состоянии. Работа желчного пузыря в это время заключается в накапливает секрета. Прием пищи провоцирует запуск множества рефлексов. Включается в процесс и грушевидный орган, что делает его подвижным из-за начинающихся сокращений. К этому моменту он уже содержит обработанную желчь.

Необходимое количество желчи выбрасывается в общий желчный проток. По этому каналу жидкость попадает в кишку и способствует пищеварению. Ее функция заключается в расщепление жиров, посредством входящих в ее состав кислот. Помимо этого обработка пищи желчью приводит к активизации ферментов, требуемых для переваривания. К ним относятся:

липаза;
аминолаза;
трипсин.

Желчь появляется в печени. Проходя по желчегонному каналу, она меняет свой цвет, структуру и уменьшается в количестве. Т.е. в пузыре образовывается желчь, отличная от печеночного секрета.

Концентрация поступающей желчи из печени происходит путем удаления из нее воды и электролитов.

Принцип работы желчного пузыря описывается следующими пунктами:

Сбор желчи, производство которой осуществляет печень.
Сгущение и хранение секрета.
Направление жидкости по протоку в кишку, где происходит обработка пищи и ее расщепление.

Орган начинает работать, а его клапаны открываться только после получения питания человеком. Меридиан желчного пузыря, наоборот, активизируется только поздним вечером с одиннадцати до часа ночи.

Диагностика желчных протоков

Сбой в работе билиарной системы происходит чаще всего из-за образования какого-либо препятствия в каналах. Причиной этому может стать:

желчекаменная болезнь
опухоли;
воспаления пузыря или желчевыводящих каналов;
стриктуры и рубцы, которыми может быть поражен общий желчный проток.

Выявление заболеваний происходит при помощи врачебного осмотра пациента и пальпации области правого подреберья , что позволяет установить отклонение от нормы размеров желчного пузыря, лабораторных исследований крови и кала, а также с применением аппаратной диагностики:

Ультрасонография показывает наличие камней и то, сколько их образовалось в протоках.

Рентген. Не способен дать конкретики о патологии, но помогает подтвердить наличие подозреваемой патологии.
УЗИ. Ультрасонография показывает наличие камней и то, сколько их образовалось в протоках.
РХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое обследование и является наиболее эффективным методом исследования заболеваний билиарной системы.
КТ. При желчекаменной болезни это исследование помогает уточнить некоторые детали, которые нельзя определить при ультразвуке.
МРТ. Схожий с КТ метод.

Помимо этих исследований может применяться малоинвазивный способ обнаружения закупорки желчегонных протоков - лапароскопия.

Причины заболеваний желчных протоков

Нарушения в функционировании пузыря имеют различные причины и могут быть спровоцированы:

Любые патологические изменения протоков нарушают нормальный отток желчи. Расширение, сужение желчных протоков, утолщение стенок холедоха, появление в каналах различных образований указывает на развитие заболеваний.

Сужение просвета желчных протоков нарушает обратный отток секрета к двенадцатиперстной кишке. Причинами заболеваний в этом случае могут стать:

механическая травма, нанесенная в ходе хирургического вмешательства;
ожирение;
воспалительные процессы;
появление раковых опухолей и метастаз в печени.

Стриктуры, образующиеся в желчных протоках, провоцируют холестаз, болезненные ощущения в правом подреберье, желтуху, интоксикации, лихорадку. Сужение желчных протоков приводит к тому, что стенки каналов начинают утолщаться, а область выше – расширяться. Закупорка протоков приводит к застою желчи. Она становится более густой, создаются идеальные условия для развития инфекций, поэтому появление стриктур часто предшествует развитию дополнительных заболеваний.

Расширение внутрипеченочных желчных протоков возникает вследствие:

Изменения жёлчных протоков сопровождают симптомы:

тошнота;
рвотные позывы;
болезненность правой стороны живота;
лихорадка;
желтуха;
урчание в желчном пузыре;
метеоризм.

Все это указывает на то, что билиарная система работает неправильно. Выделяют несколько наиболее часто встречающихся заболеваний:

ЖКБ. Образование конкрементов возможно не только в пузыре, но и в протоках. У больного во многих случаях долгое время не наблюдается никакого дискомфорта. Поэтому конкременты на протяжении нескольких лет могут оставаться незамеченными и продолжать расти. Если же камни перекрывают желчевыводящие пути или травмируют стенки канала, то развивающийся воспалительный процесс сложно оставить без внимания. Боль, высокая температура, тошнота и рвота не дадут этого сделать.
Дискинезия. Для этого заболевания характерно снижение моторной функции жёлчных протоков. Нарушение тока желчи происходит из-за изменения давления в различных областях каналов. Данное заболевание способно развиваться самостоятельно, а также сопровождать другие патологии жёлчного пузыря и его протоков. Подобный процесс вызывает боли в правом подреберье и тяжесть, возникающие через пару часов после приема пищи.
Холангит. Его обычно вызывает острый холецистит, но также воспалительный процесс способен возникать самостоятельно. К симптомам холангита относятся: лихорадка, повышенная потливости, боли в правом боку, тошнота и рвота, развивается желтуха.
Острый холецистит. Воспаление имеет инфекционную природу и протекает с болями и повышением температуры. Размеры желчного пузыря при этом увеличиваются, а ухудшение состояния возникает после употребления жирных, тяжелых блюд и алкогольных напитков.
Раковые опухоли каналов. Заболевание чаще поражает внутрипеченочные желчные протоки или пути у ворот печени. При холангиокарциноме появляется пожелтение кожных покровов, зуд в области печени, лихорадка, тошнота и другие симптомы.

Помимо приобретенных заболеваний осложнять работу пузыря могут врожденные аномалии развития, такие как аплазия или гипоплазия желчного пузыря.

Аномалии желчного

Аномалия развития протоков желчного пузыря диагностируется почти у 20% людей. Гораздо реже можно встретить полное отсутствие каналов, предназначенных для выведения желчи. Врожденные пороки влекут за собой нарушения работы билиарной системы и пищеварительных процессов. Большинство врожденных пороков не несет серьезной угрозы и поддается лечению, тяжелые формы патологий встречаются крайне редко.

К аномалиям протоков относятся следующие патологии:

появление дивертикулов на стенках каналов;
кистозные поражения протоков;
наличие перегибов и перегородок в каналах;
гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей.

Аномалии самого пузыря по своим характеристикам условно делятся на группы в зависимости от:

локализации жёлчного;
изменений строения органа;
отклонений по форме;
количества.

Орган может быть сформирован, но иметь отличное от нормального расположение и размещаться:

в нужном месте, но поперек;
внутри печени;
под левой печеночной долей;
в левом подреберье.

Патология сопровождается нарушениями сокращений пузыря. Орган больше подвержен воспалительный процессам и образованию конкрементов.

«Блуждающий» пузырь может занимать различные положения:

внутри брюшной области, но почти не соприкасающийся с печенью и покрытый брюшными тканями;
полностью отделенный от печени и связывающийся с ней посредством длинной брыжейки;
с полным отсутствием фиксации, что увеличивает вероятность перегибов и заворота (отсутствие хирургического вмешательства приводит к гибели пациента).

Крайне редко врачи диагностируют у новорожденного врожденное отсутствие желчного пузыря. Агенезия желчного пузыря может иметь несколько форм:

Полное отсутствие органа и внепеченочных желчных протоков.
Аплазия, при которой в следствии недоразвития органа присутствует лишь небольшой, не способный функционировать отросток и полноценные протоки.
Гипоплазия пузыря. Диагноз говорит о том, что орган присутствует и способен функционировать, но некоторые его ткани или области не полностью сформировались у ребенка в внутриутробном периоде.

Функциональные перегибы проходят самостоятельно, а истинные требуют медицинского вмешательства

Агенезия почти в половине случаев приводит к образованию камней и расширению большого желчного протока.

Аномальная, не грушеобразная форма желчного пузыря появляется из-за перетяжек, перегибов шейки или тела органа. Если пузырь, который должен быть грушевидной формы, напоминает улитку, значит произошел перегиб, нарушивший продольную ось. Желчный пузырь сворачивается к двенадцатиперстной кишке, а в месте соприкосновения образуются спайки. Функциональные перегибы проходят самостоятельно, а истинные требуют медицинского вмешательства.

Если грушеобразная форма меняется по причине перетяжек, то пузырное тело сужается местами или полностью. При подобных отклонениях происходит застой желчи, провоцирующий появление конкрементов и сопровождающийся сильными болями.

Помимо этих форм, мешочек может напоминать латинскую S, шар или бумеранг.

Раздвоение жёлчного ослабляет орган и приводит к водянке, конкрементам и воспалению тканей. Желчный пузырь может быть:

многокамерным, при этом дно органа частично или полностью отделяется от его тела;
двудольчатым, когда две отдельные дольки присоединяются к одной шейке пузыря;
дуктулярным, одновременно функционируют два пузыря со своими протоками;
трипликационным, три органа объединенные серозной оболочкой.

Как лечат желчевыводящие протоки

При лечении закупорки протоков пользуются двумя методами:

консервативным;
оперативным.

Основным в данном случае является хирургическое вмешательство, а консервативные средства используются в качестве вспомогательных.

Иногда, конкремент или слизистый сгусток может самостоятельно покинуть проток, но это еще не говорит о полном избавление от проблемы. Заболевание в отсутствии лечения вернется, поэтому необходимо бороться с причиной появления подобных застоев.

При тяжелых случаях, пациента не оперируют, а стабилизируют его состояние и только после этого назначают день операции. Для стабилизации состояния пациентам назначают:

голодание;
установку назогастрального зонда;
антибактериальные препараты в виде антибиотиков с широким спектром действия;
капельницы с электролитами, белковыми препаратами, свежезамороженной плазмой и другие, в основном для детоксикации организма;
спазмолитические лекарства;
витаминные средства.

Для ускорения оттока желчи прибегают к неинвазивным методам:

извлечение конкрементов с помощью зонда с последующим дреннированием каналов;
чрескожной пункции пузыря;
холецистостомии;
холедохостомии;
чрескожному печеночной дреннированию.

Нормализация состояния пациента позволяет применить оперативные методы лечения: лапаротомию, когда полностью раскрывается брюшная полость или лапароскопию, проводимую с помощью эндоскопа.

При наличии стриктур лечение эндоскопическим методом позволяет расширить суженые протоки, ввести стент и гарантировано обеспечить каналы нормальным просветом протоков. Также операция позволяет удалить кисты и раковые опухоли, поражающие обычно общий печеночный проток. Данный метод менее травматичный и позволяет проводить даже холецистоэктомию. К вскрытию брюшной полости прибегают лишь в случаях, когда лапароскопия не позволяет провести необходимые манипуляции.

Врожденные аномалии развития, как правило, не требуют лечения, но если жёлчный пузырь по причине каких-то травм деформирован или опущен, что делать? Смещение органа при сохранении его работоспособности не ухудшить здоровье, но при появлении болей и других симптомов необходимо:

соблюдать постельный режим;
употреблять достаточное количество жидкости (желательно без газа);
придерживаться диеты и продукты, разрешенные врачом, готовить правильно;
принимать антибиотики, спазмолитики и анальгетики, а также витаминные средства и желчегонные препараты;
посещать физиопроцедуры, делать лечебную физкультуру и массаж при облегчение состояния.

Несмотря на то, что органы билиарной системы имеют относительно небольшие размеры, они проделывают огромную работу. Поэтому необходимо отслеживать их состояние и обращаться к врачу при появлении первых симптомов заболеваний, особенно, при наличии каких-либо врожденных аномалий.

Видео

Что делать, если в желчном пузыре появился камень.

Source: pechen.org

Печеночные клетки вырабатывают в сутки до 1 л желчи, поступающей в кишечник. Печеночная желчь представляет жидкость желтого цвета, пузырная желчь более вязкая, темно-коричневой окраски с зеленоватым оттенком. Желчь образуется непрерывно, а ее поступление в кишку связано с приемом пищи. Желчь состоит из воды, желчных кислот (гликохолевая, таурохолевая) и желчных пигментов (билирубин, биливердин), холестерина, лецитина, муцина и неорганических соединений (фосфор, соли калия и кальция и др.). Значение желчи в пищеварении огромно. Прежде всего желчь, раздражая нервные рецепторы слизистой оболочки, вызывает перистальтику, удерживает жир в эмульгированном состоянии, что увеличивает поле влияния фермента липазы. Под влиянием желчи активность липазы и протеолитических ферментов возрастает. Желчь нейтрализует хлористоводородную кислоту, поступающую из желудка, тем самым сохраняя активность трипсина, и подавляет действие пепсина желудочного сока. Желчь обладает и бактерицидными свойствами.

К желчевыводящей системе печени следует отнести желчные капилляры, септальные и междольковые желчные протоки, правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный, общий желчный протоки и желчный пузырь.

Желчные капилляры имеют диаметр 1-2 мкм, их просветы ограничены печеночными клетками (рис. 269). Таким образом, печеночная клетка одной плоскостью обращена в сторону кровеносного капилляра, а другой - ограничивает желчный капилляр. Желчные капилляры располагаются в балках на глубине 2/3 радиуса дольки. Из желчных капилляров желчь поступает на периферию дольки в окружающие ее септальные желчные протоки, которые сливаются в междольковые желчные проточки (ductuli interlobulares). Они соединяются в правый (длиной 1 см) и левый (длиной 2 см) печеночные проточки (ductuli hepatici dexter et sinister), а последние сливаются в общий печеночный проток (длиной 2 - 3 см) (ductus hepaticus communis) (рис. 270). Он покидает ворота печени и соединяется с пузырным протоком (ductus cysticus) длиной 3-4 см. От места соединения общего печеночного и пузырного протоков начинается общий желчный проток (ductus choledochus) длиной 5 - 8 см, впадающий в двенадцатиперстную кишку. В его устье есть сфинктер, регулирующий поступление желчи из печени и желчного пузыря.

269. Схема строения желчных капилляров.
1 - печеночная клетка; 2 - желчные капилляры; 3 - синусоиды; 4 - междольковый желчный проток; 5 - междольковая вена; 6 - междольковая артерия.

270. Желчный пузырь и вскрытые желчные протоки (по Р. Д. Синельникову).

1 - ductus cysticus;
2 - ductus hepaticus communis;
3 - ductus choledochus;
4 - ductus pancreaticus;
5 - ampulla hepatopancreatica;
6 - duodenum;
7 - fundus vesicae fellae;
8 - plicae tunicae mucosae vesicae fellae;
9 - plica spiralis;
10 - collum vesisae fellae.

Все протоки имеют идентичное строение. Они выстланы кубическим эпителием, а крупные протоки- цилиндрическим эпителием. У крупных протоков соединительнотканный слой также выражен значительно лучше. В желчных протоках практически отсутствуют мышечные элементы, только в пузырном и общем желчном протоках имеются сфинктеры.

Желчный пузырь (vesica fellea) имеет форму вытянутого мешка объемом 40-60 мл. В желчном пузыре происходит концентрация желчи (в 6-10 раз) за счет всасывания воды. Желчный пузырь располагается в передней части правой продольной борозды печени. Его стенка состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Часть стенки, обращенная в брюшную полость, покрыта брюшиной. В пузыре различают дно, тело и шейку. Шейка пузыря обращена к воротам печени и вместе с пузырным протоком располагается в lig. hepatoduodenale.

Топография пузыря и общего желчного протока . Дно желчного пузыря соприкасается с париетальной брюшиной, проецируясь в углу, образованном реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота или при пересечении с реберной дугой линии, соединяющей верхушку подмышечной ямки с пупком. Пузырь соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка и верхним отделом двенадцатиперстной кишки.

Общий желчный проток залегает в латеральной части lig. hepatoduodenale, где он может легко пальпироваться на трупе или во время операции. Затем проток проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки, располагаясь справа от воротной вены или в 3-4 см от пилорического сфинктера, проникая в толщу головки поджелудочной железы; его конечная часть прободает внутреннюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В этой части кишечной стенки формируется сфинктер общего желчного протока (m. sphincter ductus choledochi).

Механизм желчеотделения . Так как желчь в печени вырабатывается постоянно, то в период между пищеварением сфинктер общего желчного протока сокращен и желчь поступает в желчный пузырь, где происходит концентрация ее путем всасывания воды. В период пищеварения наступает сокращение стенки желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока. Концентрированная желчь пузыря примешивается к жидкой печеночной желчи и вытекает в кишечник.

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник физиологически важного секрета гепатоцитов - желчи, имеющего сложный состав и выполняющего ряд специальных функций: участие в переваривании и всасывании липидов в кишечнике, перенос ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также некоторых конечных продуктов метаболизма, предназначенных для выделения во внешнюю среду.

Общая схема строения желчевыделительной системы . Анатомия желчевыделительной системы к настоящему времени достаточно хорошо изучена. Внутрипеченочные протоки из левой квадратной и хвостатой долей печени, сливаясь, образуют левый печеночный проток (ductus hepaticus sinister). Внутрипеченочные протоки правой доли печени образуют правый печеночный проток (ductus hepaticus dexter).

Правый и левый печеночные протоки соединяются и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), в него впадает пузырный проток (ductus cysticus), соединяющий систему желчных протоков с желчным пузырем (vesica felleae), который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (ductus choledochus).

Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку (наиболее часто в средней трети нисходящей ее части), притом не просто в стенку кишки, а в центр особого «сосочкообразного выбухания» (papilla duodeni major, фатеров сосок, дуоденальный сосочек). Перед этим в большинстве случаев (около 75%) конечная часть общего желчного протока соединяется с основным протоком поджелудочной железы, на месте их слияния образуется ампулоподобное расширение фатерова соска, в котором происходит смешивание желчи и панкреатического сока, что имеет определенное физиологическое значение.

В стенке дуоденального сосочка имеются кольцевидные гладкие мышечные волокна, образующие сфинктер (сфинктер печеночноподжелудочной железы большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди), выполняющий важную функцию: с одной стороны, он регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая экономное поступление этих ценных пищеварительных секретов преимущественно в фазу пищеварения. С другой стороны, этот сфинктер препятствует обратному поступлению дуоденального содержимого в основной панкреатической и общий желчный протоки.

При некоторых патологических состояниях, например при дискинезии двенадцатиперстной кишки, после оперативных вмешательств в области дуоденального сосочка и др., подобное обратное поступление возможно, но чревато неблагоприятными последствиями, возможен заброс активных пищеварительных ферментов, пищевых частиц, микрофлоры с развитием последующих воспалительных осложнений - холангита и панкреатита. Ближайшая складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, свисающая над отверстием дуоденального сосочка, в какой-то степени создает дополнительное препятствие для заброса кишечного содержимого в его ампулу.

Следует отметить, что все отделы желчевыделительной системы анатомически часто весьма вариабельны (число печеночных протоков, длина отдельных участков, места соединения, расположение и т.д.), что следует учитывать при выполнении некоторых диагностических исследований.

Внепеченочные желчные протоки имеют почти одинаковую структуру. Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзно-мышечной) и серозной оболочек, их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Стенка состоит из однослойного высокого призматического эпителия (с отдельными бокаловидными клетками), соединительнотканного слоя, содержащего большое количество эластических волокон, располагающихся продольно и циркулярно, и гладкомышечные пучки, располагающиеся в наружном слое (малые мышечные пучки располагаются и во внутренних слоях).

Выраженный мышечный слой определяется в стенке пузырного и особенно общего желчного протока (мышечные волокна расположены продольно и преимущественно циркулярно). Мышечные пучки сфинктера Одди частично кольцевидно охватывают конечную часть общего желчного протока, частично - конечную часть выводного протока поджелудочной железы, а основная их часть окружает эти протоки после их слияния. Кроме того, в подслизистом слое верхушки дуоденального сосочка также имеется тонкий циркулярный слой гладкомышечных волокон.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы. Внутренняя поверхность протоков в основном гладкая, но в некоторых участках имеются складки, например спиральная складка (plica spiralis) в пузырном протоке. Некоторые анатомы и гистологи в пузырном протоке (ductus cysticus) выделяют: шеечный, промежуточный, полулунный, спиральный Гейстера (Heistery) и конечный клапаны (которые четко выявляются, правда, не всегда). Несколько карманообразных складок обнаруживается в дистальной части общего желчного протока.

По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров или сфинктероподобных образований: сфинктер Мирицци - при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер Люткенса - циркулярный пучок гладкомышечных волокон в шейке желчного пузыря - в месте перехода шейки в пузырный проток, сфинктер дистальной части общего желчного протока и сфинктер Одди.

Значение системы этих складок слизистой оболочки, сфинктеров и сфинктероподобных образований заключается в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи и иногда (в основном в патологических условиях - при рвоте, дискинезии двенадцатиперстной кишки и др.) попадающего в общий желчный проток дуоденального содержимого и панкреатического сока, а следовательно, в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим путем.

Слизистая оболочка желчных протоков обладает как всасывательной, так и секретирующей способностью. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр от 3 до 9 мм. Иногда он отсутствует, и правый, и левый печеночные протоки непосредственно сливаются с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Длина пузырного протока 3-7 см, ширина - около 6 мм. Общий желчный проток обычно имеет длину около 2 – 9 см и диаметр 5 – 9 мм.

В прежние годы существовало мнение, что после операции холецистэктомии (например, по поводу желчнокаменной болезни) общий желчный проток в какой-то мере «берет на себя» функцию «резервуара желчи» (с целью ее экономного расходования, в основном в периоды пищеварения) и диаметр его увеличивается, порой вдвое. Так как при этом скорость продвижения желчи в этом расширенном участке желчевыделительной системы заметно снижается, это имеет клиническое значение: при предрасположенности желчные камни образуются вновь в расширенном протоке.

В последнее десятилетие от этого мнения отказались. Расширение общего желчного протока после холецистэктомии связано чаще всего с наличием стенозирующего дуоденального папиллита. Поэтому хирурги, выполняя холецистэктомию, часто сочетают эту операцию с папиллосфинктеротомией или наложением дополнительного холедоходуоденоанастомоза.

Общий желчный проток проходит между листками брюшины вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, обычно вправо от воротной вены, далее проходит поперек задней поверхности верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, залегает между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и в большинстве случаев, соединяясь с панкреатическим протоком, впадает в печеночно-поджелудочную ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Изредка дистальная часть общего желчного протока перед впадением в печеночно-поджелудоную ампулу проходит на некотором расстоянии не сзади, а через толщу головки поджелудочной железы. В этом случае раньше и более выраженно проявляются симптомы сдавления желчного протока воспалительно измененной или опухолево измененной поджелудочной железой.

Иногда общий желчный и панкреатический протоки не сливаются и не образуют ампулу, а открываются на большом дуоденальном сосочке раздельными отверстиями; возможны и другие варианты (например, слияние общего желчного протока с добавочным протоком поджелудочной железы). Знание деталей анатомического строения и расположения желчных протоков имеет определенное значение при анализе причин конкретных особенностей заболеваний желчевыделительной системы.

Иннервация желчных путей осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения, кровоснабжение - мелкими ветвями собственной печеночной артерии, венозный отток идет в воротную вену, лимфоотток - к печеночным лимфатическим узлам ворот печени. В качестве аномалий, наблюдавшихся у взрослых, описаны врожденное расширение общего желчного протока, дивертикулы и удвоения протоков.

Желчный пузырь - часть желчевыделительной системы, небольшой полый орган, служащий для накопления желчи в межпищеварительный период, ее концентрирования и выделения концентрированной желчи во время приема пищи и пищеварения. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок (его размеры весьма вариабельны - длина 5-14 см, наибольший диаметр 3,5- 4 см), вмещающий около 30-70 мл желчи. Поскольку стенка желчного пузыря (без выраженных склеротических изменений вследствие хронического холецистита и спаек с окружающими органами) легко растяжима, его вместимость у некоторых лиц может быть и значительно большей, достигая 150-200 мл и более.

Желчный пузырь прилегает к нижней поверхности печени, располагаясь в ямке желчного пузыря, в отдельных случаях желчный пузырь полностью погружен в паренхиму печени. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку (переходящую в пузырный проток). Дно желчного пузыря направлено кпереди, у большинства обследованных находится несколько ниже переднего края печени и нередко соприкасается с передней брюшной стенкой чуть ниже края реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота.

Тело желчного пузыря направлено кзади, шейка в большинстве случаев (около 85%) - кзади, вверх и влево, при этом переход тела в шейку пузыря происходит под некоторым, иногда довольно острым, углом. Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к печени, отделяясь от нее слоем рыхлой соединительной ткани; нижняя, свободная, покрытая брюшиной, прилежит к пилорическому отделу желудка, верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке.

Эти особенности расположения желчного пузыря объясняют возможность возникновения свищей из желчного пузыря (при гнойном воспалении, некрозе стенки или образовании пролежней при переполнении желчного пузыря конкрементами и постоянном давлении одного или нескольких камней на слизистую оболочку пузыря) в соприкасающуюся с ним стенку этих отделов пищеварительной системы.

Форма, расположение желчного пузыря имеют нередко значительные индивидуальные вариации. В редких случаях наблюдается агенезия (врожденное недоразвитие) или удвоение желчного пузыря.

Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной; нижняя стенка его покрыта брюшиной. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет множественные складки (что в известной мере и позволяет желчному пузырю значительно растягиваться при переполнении желчью и сокращаться). Многочисленные выпячивания слизистой оболочки желчного пузыря между мышечными пучками стенки называются криптами, или синусами Рокитанского-Ашоффа.

В стенке желчного пузыря также располагаются слепо заканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные, канальцы - «ходы Лушки». Их функциональное предназначение не совсем ясно, но крипты и «ходы Лушки» могут быть местом скопления бактерий (а многие виды бактерий выделяются из крови с желчью) с последующим возникновением воспалительного процесса, а также местом внутристеночного камнеобразования. Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высокими призматическими эпителиальными клетками (на апикальной поверхности которых находится масса микроворсинок, чем объясняется их значительная способность к всасыванию); доказано, что эти клетки обладают также секреторной способностью.

Встречаются отдельные клетки с более темной окраской ядра и цитоплазмы, а при воспалении желчного пузыря обнаруживаются и так называемые карандашные клетки. Эпителиальные клетки расположены на «подэпителиальном слое» - «собственном слое слизистой оболочки». В области шейки желчного пузыря располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.

Иннервация желчного пузыря происходит из печеночного нервного сплетения, образованного нервными ветвями от чревного и желудочного сплетений, от переднего блуждающего ствола и диафрагмальных нервов.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из желчнопузырной артерии, в 85% случаев отходящей от собственной печеночной артерии, в редких случаях - от общей печеночной артерии. Вены желчного пузыря (обычно 3-4) впадают во внутрипеченочные разветвления воротной вены. Отток лимфы осуществляется в печеночные лимфатические узлы, расположенные в шейке желчного пузыря и в воротах печени.

Функция желчевыделительной системы изучена Г. Г. Брюно, Н. Н. Кладницким, И. Т. Курциным, П. К. Климовым, Л. Д. Линденбратеном и многими другими физиологами и клиницистами. Движение желчи по желчным капиллярам, внутри- и внепеченочным протокам осуществляется в первую очередь под влиянием суммарного давления, образованного секрецией желчи гепатоцитами, которое может достигать приблизительно 300 мм вод. ст.

Дальнейшее продвижение желчи по более крупным желчным протокам, особенно внепеченочным, определяется их тонусом и перистальтикой, состоянием тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). Заполнение желчного пузыря желчью зависит от уровня давления желчи в общем желчном протоке и тонуса сфинктера Люткенса.

Существует 3 типа сокращений желчного пузыря:

небольшие ритмические с частотой 3-6 раз в 1 минуту во внепищеварительном периоде;
перистальтические различной силы и продолжительности, сочетающиеся с ритмическими;
сильные тонические сокращения в период пищеварения, вызывающие поступление значительной порции концентрированной желчи в общий желчный проток и затем - в двенадцатиперстную кишку.

Время от начала приема пищи до сократительной (тонической) реакции желчного пузыря («латентный период») зависит от характера пищи и составляет от 1 /2-2 до 8-9 мин. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратник. Время тонического сокращения желчного пузыря зависит от объема и качественного состава принятой пищи. При обильной еде, особенно жирной, сокращение желчного пузыря длится до полного опорожнения желудка.

При приеме небольшого количества пищи, особенно с небольшим содержанием жиров, сокращение желчного пузыря кратковременное. Из пищевых веществ, принимаемых приблизительно в равноценных по калорийности весовых количествах, наиболее сильное сокращение желчного пузыря вызывают яичные желтки, способствуя (у здоровых лиц) выделению из пузыря до 80% содержащейся в нем желчи.

После сокращения тонус желчного пузыря снижается и наступает период его наполнения желчью. Запирательный механизм пузырного протока постоянно функционирует, то открывая доступ небольшого количества желчи в пузырь, то вызывая ее обратный отток в протоковую систему. Эти смены направлений потока желчи чередуются каждые 1-2 мин.

В дневные часы у человека при приемах пищи и в промежуточные интервалы наблюдается чередование периодов опорожнения и накопления желчного пузыря; в ночное время значительное количество желчи скапливается и концентрируется в нем.

Регуляция функций желчного пузыря и протоков (как и других отделов пищеварительной системы) осуществляется нейрогуморальным путем. Гастроинтестинальный гормон холецистокинин (панкреозимин) стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, выделение желчи гепатоцитами (а также панкреатических ферментов и бикарбонатов).

Холецистокинин выделяется особыми клетками (J-клетки) слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку. Некоторые гормоны эндокринных желез (АКТГ, кортикостероиды, адреналин, половые гормоны) влияют на функцию желчного пузыря и желчных путей.

Холиномиметики усиливают сокращение желчного пузыря, антихолинергические и адреномиметические вещества - тормозят. Нитроглицерин расслабляет сфинктер Одди и снижает тонус желчных протоков, в связи с чем врачи скорой помощи иногда используют его для снятия приступа желчной колики (хотя бы кратковременно, облегчая страдания больного на период его транспортировки в больницу). Морфин повышает тонус сфинктера Одди, в связи с чем его введение при подозрении на приступ желчной колики противопоказано.

Желчные кислоты образуются в гладком эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях гепатоцитов из холестерина. Считается, что в этом процессе участвуют НАДФ, АТФ. Желчные кислоты затем активно транспортируются в межклеточные канальцы. Секреция желчных кислот осуществляется через микроворсинки и регулируются Na/К-АТФазой. Секреция воды и некоторых ионов в желчные канальцы происходит в основном пассивно и зависит от концентрации желчных кислот. Однако в интерлобулярных протоках в желчь также поступает некоторое количество воды и ионов. Предполагается, что в этом процессе важную роль играет фермент На4/К+-АТФаза.

В желчных протоках также происходит секреция воды и электролитов, но может быть и обратный процесс (всасывание), что проявляется в более выраженной форме у больных после холецистэктомии. Таким образом, в конечном итоге желчь состоит из двух фракций: печеночно-клеточной и протоковой. Секретин вызывает увеличение объема желчи, повышает содержание в ней бикарбонатов и хлоридов.

Внепеченочная билиарная система включает:

Ø общий печеночный проток, образующийся из слияния правого и левого печеночных протоков. В месте слияния печеночных протоков концентрические скопления мышечных волокон формируют сфинктер Миризи;

Ø желчный пузырь и его пузырный проток со сфинктером Люткенса;

Ø общий желчный проток (ОЖП), начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков;

Ø печеночно-поджелудочную ампулу (ампула большого дуоденального сосочка – БДС) со сфинктером Одди.

Желчный пузырь имеет иногда у новорожденных веретенообразную, а в последующем грушевидную или воронкообразную форму, с возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются. У новорожденных длина в среднем 3,4 см, у взрослых – 9 см, объем – 50 мл. Дно желчного пузыря располагается спереди, тело переходит в узкую шейку и пузырный проток.

В области шейки желчного пузыря в месте перехода в пузырный проток имеется сфинктер Люткенса в виде циркулярных мышечных волокон. Шейка желчного пузыря имеет просвет 0,7 – 0,8 см, в области шейки и пузырного протока имеются спиралевидные складки – заслонки Хайстера. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Хартмана. Изгиб пузырного протока следует сверху вниз и кнутри, в результате образуется угол с желчным пузырем.желчного пузыря увеличиваются. ных веретенообразную, а в последующем грушевидную или воронкообразную форму, с возрастом размеры

Длина ОЖП – 8-12 см, диаметр составляет – 0,5 – 1 см, при УЗИ – 0,2 – 0,8 см. ОЖП открывается в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) в области большого дуоденального сосочка. Дистальный конец ОЖП расширен, в его стенке имеется слой гладкой мускулатуры. Перед впадением в ДПК ОЖП в 80 % случаев сливается с вирсунговым протоком поджелудочной железы. Сфинктер Одди – это фиброзномышечное образование, окружающее конечные отделы ОЖП и вирсунгова протока, а также их канал в толще стенки ДПК.

В настоящее время этот сфинктерный механизм признается ответственным за регуляцию желчеотделения и опорожнения желчного пузыря, а также защиту внепеченочной желчной системы от инфицирования дуоденальным содержимым. Внутристеночная часть ОЖП имеет длину 1-2 см, при прохождении через мышечный слой ДПК просвет протока суживается, после чего формируется воронкообразное расширение, именуемое ампулой Фатера. В состав сфинктера Одди входит и общий сфинктер ампулы – сфинктер Вестфаля.

Стенка желчного пузыря представлена мышечными и эластическими волокнами без четко выделенных слоев, ориентация их самая разная. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая, не содержит желез, имеет углубления, проникающие в мышечный слой (крипты Люшки) и инвагинации, доходящие до серозной оболочки. Стенки желчного пузыря легко растяжимы, его размеры и емкость меняются в зависимости от условий и патологии.

Основные функции желчного пузыря:

Ø концентрация и депонирование желчи между приемами пищи;

Ø эвакуация желчи посредством сокращения гладкомышечной стенки в ответ на стимулирующие импульсы;

Ø поддержание гидростатического давления в желчных путях.

Желчный пузырь обладает способностью десятикратно концентрировать желчь, в результате этого образуется пузырная, изотоничная плазме желчь, но содержащая более высокие концентрации Na, K, Ca, желчных кислот и более низкие концентрации хлоридов и бикарбонатов, чем печеночная желчь.

Сокращение может быть как всего пузыря, так и его отдельных частей; сокращение в области тела и дна вызывает одновременное расширение шейки. При сокращении всего пузыря в теле развивается повышение давления до 200 – 300 мм вд. ст.

Тонус сфинктеров ОЖП вне пищеварения повышен; под влиянием холецистокинина, вызывающего одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, желчь выбрасывается в ДПК. Рефлексогенной зоной для сфинктера Одди является ДПК. Деятельность сфинктерных устройств строго синхронизирована с датчиком ритма, обнаруженном на уровне открытия ОЖП.